Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Дифференциальная диагностика и принципы коррекции нарушений гемостаза у реанимационных больных с черепно-мозговой травмой

о

ШШЮТЕГСТВО' ЗДРАВ00ХРА 11ЕНШ РСФСР

Московский городской Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Скляфасовского

УДК 616.831-001-036.882.08:616-С05.2-079.4-08 МгМОЛИНА. Либовь Фёдоровна.

ДШЕОТЦЦШПАЯ ДИА1Н0СТИКА. И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ 1ЕМ0СТАЯА Г РЕАНИМАЦИОННЫХ. БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕГгаО-ЫОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Авт о.р в ф е .р а.т диссертации, на соискание учёной степени кандидата медицинских паук

На правах рукописи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РСФСР

Московский городской Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифасовского

На правах рукописи УДЕС 616.831-001-036.882.08:616-005.2-079.4-08

КАВЛОЛИНА Любовь Фёдоровна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГИПОСТАЗА У РЕАНИМАЦИОННЫХ. БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВНОЙ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

А в т о.р е ф в .р. а т ..........

диссертации- на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинской стоматологическом институте имени Н.А.Семашко

Научный руководитань:.

доктор медицинских наук, профессор В.Н.АЛЕКСАНДРОВ

Официальные оппоненты:......._____

доктор медицинских наук, профессор О.А.ДОЛИНА доктор медицинских наук, профессор 1Д.СТАЖАДЗЕ

Ведущее.учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности работы: Второй .Московский Ордена Ленина медицински] институт иы.Н.И.Пирогова .. ... .. ..

Защита.состоится " ... "..... . 199 .г» на заседали] специализированного Совета (шифр К 155.02.01)-при. Московской городском Ордена Ленина и Ордена ..Трудового. Красного. Знамени научно-исследовательском институте. скорой помощи ш.Н.В.Сюп фасовского (Б.Ксдхознан площадь, д.З, 295-54-05)

.С диссертацией можно.ознакомиться в библиотеке Московского городского.Ордена Ленина.и.Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского шститута скорой помощи

иы.Н.В.Склифасовского . ........

по адресу: Москва, Б.Колхозная площадь, д.З

Автореферат разослан " " 1991 года.

Учёный секретарь специализированного Совета ка1щидат медицинских наук

А.Ф.Калашник

ОЩШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы. Лечебно-диагностические аспекты тяжёлой черепно-мозговой траЕмы до настоящего времени остаются в ряду вагнейших проблей практического здравоохранения. Это обусловлено высоким удельшм весом черепно-мозговой патологии, который составляет 49^ всех травм, подлежащих госпитализации, а также высокой летальностью, достигающей 50-80%% /А.Г.Булычёв с соавт. 1987; Kd и f т га НЯ ei ¿1., (SM; Bayer М. ^ ¿t а /, /9S6-; Pti f f T.A.^t а/, /9?6; UrZeffH.6. etif/9f6/.

В настоящее время большинство исследователей считают, что тяжесть течения черепно-мозговой травмы оду словлена.двумя основными, факторами, а именно:, первичными повреждениями мозга и вторичным метаболическими, нарушениями гомеостаза /В.И.Сала-лыкин с соавт., 1978; А.А.Лебедев с соавт., 1982; К.И.Хнжня-кова, 1983; Б.Д.Комаров с соавт., 1984;.В.Н.Александров с соавт., 1984; Б.В.Артемьев с соавт., 1988; Poachzy fb f-9;

Uaterbcrg Я, с t &(., Isgb /.

. Ряд авторов считает, что при черепно-мозговой травме развитие нарушений гемостаза протекает по типу синдрома диссе-гинированного внутрисосудистого свёртывания крови /Е.М.Евсеев, 1986; l(eimowitz (¿.M-att/, /0 73 ). Однако диагностика синдрома ДВЗ крови до настоящего времени остаётся трудоёмким.!! длительным лабораторным процессом /В.С.Лычев, 1986; и др./, мало приемлемым для реанимационной практики в связи с отсутствием экспресс-методов. ........

Нет единого мнения об использовании гепарина при нарушениях гемостаза при тжёлой черепно-мозговой травме, особенно, когда у этого контингента больны;: развивается фаза гипокоагу-'ляции.

В этой связи разработка экспресс-методов исследования системы гемостаза, уточнение и обоснование показаний к гепарино-коррекции, .разработка новых видов лечения нарушений гемостаза являются актуальными для выбора тактики лечения реанимационных болышх е.. черепно-мозговой трашой как в теоретическом, так и в практическом аспектах,..-. . .. . .

Цель и задачи исследования. Целью работы, явилось обоснование и разработка современных методов.диагностики и коррекции нарушений гемостаза у больных с черепно-мозговой трашой.

Для выполнения цели.бшш поставлены задачи:

1. Изучить состояние оснобных звеньев системы гемостаза (плазменного, тромбоцитарного, фибринолитического) у больных с черепно-мозговой травмой различной степени тякести клитиче-

. ского состояния. . .

2. Определить наиболее информативные тесты лабораторной диагностики нарушений гемостаза в клинической практике у боль. ных с черепно-мозговой травмой. ....

3. Изучить возможности прогностического использования результатов геыостазиологнческого исследования у бальных с острой

, чередно-ыозговой. травмой. . ..... ....... .....

4. Определить роль профилактики и лечения гемостазиологических нарушений в комплексной терапии больных с черепно-мозговой

. трашой... ............

5. Определить влияние гепаринотерапии при многокомпонентном .' интенсивном лечении больных. ...................

6. Определить принципы коррекции гипокоагуляционных нарушений в системе.гемостаза с помощью физиотерапевтических средств в комплексной интенсивной терапии.

......... - 3 -

Научная новизна. Б работе впервые применено комплексное изучение всех основных звеньев системы гемостаза в сочетании с мониторным наблюдением у больных с черепно-мозговой.травмой.

Впервые разработаны методы лабораторной экспресс-диагностики нарушений гемостаза: "Способ определения нарушений активности фибриногена и плазцы крови" и "Способ определения гипер-

фибриногенолитической. активности крови".............. ...

Научно .разработана и. обоснована контролируемая многокомпонентная гемостазиологическая коррекция и метода её лаборатор-. ного контроля в комплексном лечении больных с черепно-мозговой

травмой.. . . ... .............

.Впервые цредложена.коррекция фазы гипокоагуляции. немедикаментозным воздействием с использованием переменного магнитного

поля. .... .....................

Изучена и показана возможность.прогностического использования гемостазиологических параметров в оценке тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой. Показана необходимость целевой гемостазиалогической терапии.

Практическая значимость. По результатам проведенных исследований разработан и внедрён в практику комплексный клинико-лабораторный подход к диагностике нарушений гемостаза у больных с черепно-мозговой травмой. Разработанные методики исследования гемостаза позволяют быстро и объективно оценить характер нарушений и уточнить причины гипокоагуляционных нарушений гемостаза, а также выбрать целенаправленную тактику корригирующей терапии с учетом вида нарушения в системе гемостаза.

Предложена схема коррекция нарушений гемостаза у больных с черепно-мозговой травмой, включаюпщя использование специфических лекарственных препаратов и немедикаментозное воздействие

электромагнитных полей, оказывающих влияние на гемостаз и устраняющие тяжёлые формы синдрома.

Выявлены прогностически значимые показатели гемостаза, которые могут быть использованы как критерии тяжести заболевания. ..

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У. больных с тяжёлой черепно-мозговой траимой выявляются нарушения коагуляции, которые могут быть оценены как различные фазы синдрома ДВС крови.

2. Для диагностики синдрома ДВС крови наиболее информативными лабораторными методами являются тромбоэластографическое исследование в сочетании с определением концентрации фибриногена, определение уровня гиперфибриногенолиза.

3. У больных в остром периоде черепно-мозговой травмы ряд гемо-сгазиопогических параметров имеет прогностическое значение; в виде следующей зависимости: чем раньше развивается гипо-коагуляционная направленность хронометрических показателей тромбоэластограммы, тем хуже прогноз, чем медленнее идет восстановление концентрации фибриногена, тем хуже прогноз.

4. При монигорном контроле за состоянием больных с черепно-мозговой и выявлении резко выраженной гиперкоагулящш /времени свёртывания крови в течение 2-х минут и менее/ в комплексную интенсивную терапию необходимо включение гепарино-коррекции, по крайней мере, одноразово, а далее в зависимости от состояния гемостаза.

5. Больным с черепно-мозговой травмой при развившейся гипокоа-гуляции целесообразно включение(магнитотерапии)немедикаментозного воздействия с использованием переменного магнитного поля с целью коррекции синдрома ДВС крови.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в практике работы кафедры анестизиологии и реаниматологии с курсом Военно-полевой терапии, скорой и неотложной помощи Московского медицинского стоматологического института им.H.A.Семашко, в отделении анестезиологии и реаниматологии ШБ & 36 г.Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами ШСИ им.H.A.Семашко. Получены авторские свидетельства: I. "Способ лечения черепно-мозговой травмы" A.C. Je II5393I от 1985 г.; 2. "Способ определения нарушений активности фибриногена плазмы крови" A.C. $ 1458824 от 1989г.; 3. "Способ определения гилерфибриногенолитической активности крови" A.C. Je 1469468 от 1989 г.

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены и обеувдены на:

I.Зональной конференции НИК скорой помощи им.Н.В.Сюшфасов-ского, 1982;

2. У республиканском съезде анестизиологов-реаниматологов УССР, 1988; Ворошиловград;

3. 1У Всесоюзном съезде анестизиологов и реаниматологов, Одесса, 1989;

4. Научно-практических конференциях 1КБ 36 г.Москвы, 1986, 1990.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 авторских свидетельства на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 127 страницах машинописи. Работа иллюстрирована

15 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы содержит III отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЕАНИЕ РАБОТЫ

I. Общая характеристика клинических наблюдений. Для изучения состояния системы гемостаза у больных с острой закрытой черепно-мозговой травмой юшнико-лабораторному обследованию подвергнуто 127 больных, из общего числа которых у 84 - диагностирована изолированная и у 43 - сочетанная черепно-мозговая травма..

Основной контингент пострадавших составляли лица молодого и трудоспособного возраста, что имеет социальное значение, из них 107 !дачин и 20 женщин. Для оценки клинического состояния больных использовалась классификация академика А.Н.Коновалова с соавт.. (1986), предустаривающая 5 градаций в определении тяжести клинического состояния и шкала комы Еиазго (ЖГ).

Тяжёлое клиническое состояние было расценено у 68 бальных, составивших I группу с угнетением сознания до сопора; крайне тяжёлое клиническое состояние с угнетением создания до комы (со средним баллом 7,7цД,2 по ШКГ) было расценено у 59 больных, составивших 2 грушу больных. Всем больным проводилось интенсивное лечение, направленное на устранение болевого синдрома, гипоксию, отёка мозга, нарушений гемодинамики и гемореологии. В комплекс интенсивной терапии включалось также проведение адекватного хирургического лечения: по поводу внутричерепных гематом и очагов размозжения оперировано 49$ больных. Под контролем и по показаниям проводилась дегидратационная терапия, коррекция лёгочного газообмена с использованием искусственной вентиляции в.специальных режимах, у 41 больного проводилась

длительная ИЫ; дезинтоксикашонная, антибактериальная терапии, коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного балансов, а также другая симптоматическая терапия.

Гемостаздологпческья^ордекгщя^ Кроме указанной терапии по показаниям у группы больных проводилась патогенетическая коррекция гепарином, как правило, при выявлении резко выраженной гиперкоагуляции, в основном у больных тяжёлого клинического состояния (3-я группа). А также по показаниям при выявлении гипокоагуляционных состояний с длительной несвёртываемостью крови ¡a vitro проводилась коррекция с помощью переменного магнитного поля, создаваемого аппаратами "Магнитер" и "Полюс-1" по разработанной нами методике (A.C. Is II5393I). Эти бальные составили отдельную группу обследуемых лиц (1У группа), которая была разделена на I и 2 подгруппы больных.

Кроме указанных групп бсльпых для получения контрольных данных и оценки исследуемых гемостазиалогических показателей, были проведены .обследования у 20 практически здоровых лиц обоего пола, составивших контрольную группу, показатели которых принимались за нормативный уровень.

Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, а также биохимическое, рентгенологическое, реовазогра-фическое и специальное гемостазиодогическое обследования.

Гемостазиологическое_обследованЕе. Исследования системы гемостаза проводились в динамике ежедневно, начиная с первых часов от момента травмы (и поступления в отделение реанимации) до 9 суток заболевания. Г ряда бальных исследования проводились по мере необходимости повторно в течение одного дня. Для изучения состояния системы гемостаза и коррекции синдрома . диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови испаль-

зовались следующие методы исследования: тромбоэластография, определение концентрации фибриногена, продуктов деградации фибрин/ фибриногена, активность антитроыбина-Ш, АДФ-агрегация тромбоцитов, время свёртывания нестабилизированной крови, определение гиперфибринолиза (A.C. & 888943, В.А.Суханов с соавт.). А также использовались разработанные нами методы: определение нарушений активности фибриногена плазмы крови (A.C. К 1458824) и определение гиперфибриногенолитическои активности крови (A.C.

1469468).

Результаты исследования. Влияние интенсивной терапии

без использования гепарина на динамку гемостаза у обеих групп больных

Проведенный анализ результатов исследования показал, что у больных с черепно-мозговой травмой на ранних этапах заболевания, уже в первые часы от момента травмы развивается сивдром ДВС крови 1-П фазы гиперкоагуляцпи в сочетании с коагулопатиёй потребления (таблица I, 2).У больных с тяжёлым клиническим течением (I группы) синдром ДВС крови характеризовался наличием хронометрической и структурной гиперкоагуляции: время "К составило 186+42 сек. /р^ 0,05/, сушарное время "R+K" составило 348+24 сек. /р 0,05/, - в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов, величина которой составляла 38,1+2,/р 0,01/. Результатом этих процессов являлось потребление факторов коагуляции, сопровождавшееся онижением концентрации фибриногена до 1,9+0,7 г/л /р 0,01/ с одновременным уменьшением активности антитромбина-Ili до 62+6,7$ /р-^ 0,05/. Высокие концентрации продуктов деградации фнбрин/фибриногена 0,4+0,05 г/л /р^0,05/ указывали на повышение активности процессов фибринслиза.

У больных с крайне тяжелым клиническим течением (2-ой

группы) синдром ДЮ крови характеризовался более выраженной хронометрической и структурной гиперкоагуляцией: время "К' составляло 132+36 сек. /рг.0,05/ время "К" составляло 126+18 сек. /р.¿0,05/, величина "МА" составляла 60,2+5 мл /р^0,05/. Интенсивность процесса гиперкоагуляции у больных 2-ой группы в отличие от первой сопровождалась массивным потреблением плазменных и клеточных факторов, что проявлялось гипоагрегацией тромбоцитов до 16,2+1,8$ /р^0,05/, а также более выраженным снижением концентрации фибриногена до 1,4+0,6 г/л /р40,01/ и активности антитромбина-Ш до 56+Щ /р^0,05/. На повышение активности процессов фибринолиза указывали высокие концентрации продуктов деградации фибрин/фибриногена до 0,5+0,06 г/л /р^.0,01/.

Таким образом, различия мех'ду группами больных с черепно-мозговой травмой наблюдались уже на этом этапе заболевания и заключались в большей выраженности коагулопатии потребления, т.е. в более остром и тяжёлом течении синдрома ДЕС крови у больных 2-ой группы.

Через 24 часа проведения интенсивной терапии у первой группы больных наблшаоась частичная нормализация хронометрической коагуляции: время "Е' составляло 222+12 сек. /р^0,05/, время "К" - 198+30 сек. /р^0,05/. Уменьшение процесса гиперкоагуляции способствовало нормализации концентрации фибриногена, величина которого составляла 3,3+1,0 г/л /ру-0,5/ и частичному восстановлению активности антитромбина-Ш до 72+7,1$ /р-^0,05/. Однако компенсации в тромбоцитарном и фибриноллти-ческом звеньях не наступало. Агрегация тромбоцитов и концентрация продуктов деградации фибрин/фибриногена оставались на повышенных уровнях и соответственно составляли: 37+2,1$ /р0,05/ и 0,6+0,12 г/л /р^0,01/. Такие изменения позволяли судить о

- 10 -

частичном.эффекте многокомпонентной интенсивной терапии на процессы .синдрома ДВС крови у больных I группы.

У.больных с крайне тяжёлым течением черепно-мозговой травмы (2—ой группы) в этом периоде лечения положительная данашка наблвдалась частично: удлинялось время "Е! и составляло 318+ +30 сек. /р> 0,5/, время "К" - 210+18 сек. /р>. 0,5/, несколько уменьшалась гипофибриногенемия и концентрация фибриногена составляла 2,5+0,3 .г/л /р¿.0,01/.. Эффективных изменений в остальных звеньях системы гемостаза, не наблвдалось, величины которых сохранялись на уровне исходного состояния.

Через 48 часов после черепно-мозговой травмы, на фоне проводимой, терапии у больных I группы.наступало уменьшение гипер-агрегации..тромбоцитов,. величина которой.составляла 28,5+2,2$ /р<0,05/. Вместе.с. тем .наблюдалось .вторичное .снижение концентрации .фибриногена, величина которого составляла 2,0+0,4 г/л /р<с0л05/г что.может быть расценено как обострение синдрома

ДВЗ крови , у. этой; группы больных,....... .....

.......У больных с крайне .тяжёлым, клиническим .течением. (2-ой)

группы), в этот, же период наблюдения развивалась третья .фаза сиццрома ДВС крови, фаза гипокоатуляции. Время "Р" составляло 942+84 сек» /р^0,05/., время "К" - 558+68 сек. /р<£0,05/.. Эта фаза .протекала на фоне нормальной концентрации фибриногена, равной 4,0+1,7-г/л./р >.0,5/, но. сниженных уровней.антитромби-на-Ш и...агрегации тромбоцитов, величины.которых, соответственно составляли 58+7$ /р^ 0,01/ а 17+1,5$ /р^0,05/. Особенности фазы хронометрической гипокоагуляции заключались в том, что она.не связана с отсутствием факторов коагуляции, а обусловлена иными, причинами.. ....

У больных с тяжёлым клиническим течением черепно-мозговой

Таблица № I

Динамика тромбоцитарно-плазменных компонентов системы гемостаза и показателей трсмбоэластограммы у бальных с черепно-мозговой травмой тяжёлого состояния в зависимости от срока заболевания. М+м.

Показатели

1-

•(контрольн.

! группа

т-1-Г---Г

|исходные ; через

! данные" ! 24 часа . 48 часов ( 72 часа \ 6 суток

; 9 суток

ЛДФ-агрегация тромбоцитов, % 24+1,9 38,1+2,7я концентрация фибриногена, г/л 3,8+0,3 1,9+0,7 Концентрация ЦЦФ/Ф, г/л 0,2+0,01 0,4+0,05*

Активность антитромбина-Ш, % 100+5 Т р омбо эла ст ография: Время "К!, сек. 276+18

Время "К", сек. 180+12

Время."!;, сек. . 1002+54

Индекс "В/К", отн.ед. 1,53+0,2

37+2,Iх 28,5+2,2 20+1,8 21,5+1,8 3,3+1

23,5+1,7

6,6+0,2^ 7ч£,7*5

■кк

0,6+0,12^ 0,5+0,07х 0,6+0,07®* 0,3+0,06

6,6+£ 0,6+0,09;

62+6,7* 72+7,Iй 60+2,I** 68+4,2й 72+6,3х 77+5,4*

ЖЕ

186±42Й 162+36 1134+48 1,1+0,2й

222+12 360+72 990+240* 222+24

198±30 126+30* ' 546+90** Эб+ЕЗ**

1026+132 1114+402 1500+138* 840+30*

1,12+0,Iй 2,85+0,2й 1,8+0,1 2,25+0,3*

Максимальная амплитуда структуры сгустка, МА, ил

Соотношение "МА" к концентрации фибриногена, отн.ед.

50,7+0.7 55,3+1,8* 44+1*

64,5+1,6®® 58+1,8* 64,5+Т

тзеег

12+0,1

28,5+0,4** 17,4+0,3Л 32,1+0,б1"1 9,2±0,1 9,1+0,Г

хзе

226+24 102+12* 702+78* 2,17+0,2*

61+0,5**

10,2+0,2

Условные обозначения: р^0,05-; р^О.ОР435 - по отношению к данным контрольной группы.

I

ы

- 12 -

травмы (1-ой группы) также наблюдалось формирование третьей сазы синдрома ДВС крови, фазы гипокоагуляции, но она наблюдалась позже, через 72 часа от начала заболевания, что указывало на меньшую остроту синдрома ДВС крови у больных этой группы

На шестые-девятые сутки на фоне комплексной интенсивной терапии у обеих групп бальных развивалась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция на фоне высокого содержания фибриногена. -Хронометрическую гиперкоагуляцию можно рассматривать, по-видимому, как результат значительного и длительного.истощения естественного антикоагуляята - антитромбина-Ш, В то время, как структурная гиперкоагуляция обусловлена, в основном, высокой концентрацией фибриногена. По характеристическим особенностям выявленные изменения гемостаза в этом периоде были отне сены к проявлениям хронической формы синдрома ДВС крови.

Таким образом, у больных с черепно-мозговой травмой с различной тяжестью клинического течения на протяжении обследования и лечения поддергивался высокий уровень концентрации пр< дуктов деградации фибрин/фибриногена, что указывало на.повышенную фибринолитическую активность. Повышенная фибриполитическая активность была оценена нами как защитно-приспособнтель-ная реакция организма, направленная, скорее всего,, на уменьшение .шперкоагултщошюто фона. Для антикоагулянгного звена эг реакция могла иметь заместительное значение, поскольку активность естественного антикоагулянта - антитромбина-Ш оставалас сниженной на протяжении всего обследуемого периода.. Динамика наблюдений за системой гемостаза у обеих клинических групп больных выявляла фазовое течение синдрома ДВС крови. Это наводит на мысль, что средства стандартной интенсивной терапии не оказывает превентивной коррекции на развитие тяжёлых фаз

Таблица У? 2

Динамика тромбоцитарно-плазменных факторов системы гемостаза и показателей тромбоаяастограммы у больных с черепно-мозговой травмой крайне тяжёлого состояния в зависимости от срока заболевания.М+м.

Показатели

1-!-

¡контрольн.¡исходные

группа

данные

л-

; через

¡24 часа

{ \ '

¡48 часов ; 72 часа I 6 суток ! 9 суток I I | I

/\ДФ-агрегация тромбоцитов, %

Концентрация фибриногена, г/л

Концентрация ПДФ/Ф, г/л

Активность антитромбина-Ш, %

Громбоэласт ография:

Время "Е!, сек.

Время "К", сек.

Время "Ъ, сек.

Индекс "В/к", отн.ед.

'лаксимальная амплитуда структуры сгустка, МА, мм

Зоотношение "МА" к концентрации фибриногена, отн.ед.

24+1,9 3,8+0,3 0,2+0,01 100+5

16,2+2,8 14+Г

■ЭЕХ

1,4+0,6

Кй

2,5+0,3

17+1,5* 4+1,7

7+1,2** 4+0,7

зоыг

4+2: 7,7+1,2—

О.Б+О.ООб3® 0,4+0,008* 0,3+0,09 0,17+0,05 0,36+0,1

56+11

61+5*

58+7*

52+8:

,5ЭЕ

62+7

5+1,9^ 9,9+0,4** 0,6+0,1" 60+6*

276+18 132+36* 318+30 942+84** 432+24* 210+6 372+32* '

180+12 126+18" 2Ю±18 558+68* 576±60** 66+18* 174±П4

1002+54 1122+24 1326+66* 2190±408к 1410+126* 990+126 1440+240*

1,53+0,2 1+0,Iя 1,5+0,2 1,69+0,2 0,75+0,01* 3,18+0,7*" 2,13+0,2х

50,710,7 60,2+5* 62+1,6* 48+1,5 64+6,2й 78+4,2х* 69+2,3**

12+0,1 32+0, б32® 24+0,2х* 12±0,1 . 16+0,1 ■ • 10+0,05 6,9+0,07**

Условные обозначения: р<0,05к; р&О, О Г**;"-.; р «¿0,001*** - по отношению к данным контрольной группы

тЭВЕ,

со I

. I -14-

синдрома, и что требуется проведение гемостазиологической коррекции.

Влияние гепаринокоррекции на состояние гемостаза.

. . Определенной эффективностью в плане предупреждения развития тяжёлых. фаз синдрома ДВС крови обладает геларинотерапия, влияние, которой на состояние гемостаза было изучено нами у 22.больных с.черепно-мозговой травмой (3 группа) тяжёлого клинического состояния (таблица 3). Гепаринокоррекция осуществлялась строго по показаниям и под обязательным контролем гемостаза. .Доза гепарина в первые сутки составляла 10-15 тыс. при • фракционном, внутривенном, введении. В дальнейшем доза гепарина снижалась ежесуточно, в среднем на 1/3 суточной дозы. Крите: риями отмены гепарина являлись отсутствие I фазы синдрома ДВС крови на..протяжении трех суток, отсутствие.активации фибрино-литических процессов .и повышение врач энного параметра " & " выше., нормативного уровня. Показаниями к гепаринокоррекции у больных с черепно-мозговой травмой тяжёлого состояния служили наличие у них I фазы синдрома. ДВС крови в..сочетании с активацией. фибринолитических процессов. Отчётливо и доступно влияние на гиперкоагуляцию процессов активации, фибринолиза выявляется при их ингибировашш, что выражается усилением степени гиперкоагуляции,, в .то время как при. отсутствии, ингибирования фибринолитических. процессов, выраженность гиперкоагуляции снижается..Так.в модифицированном способе-(при ингибировании) .время .'X' составляло 180+6 сек., меньше, чем в стандартном способе исследования (без ингибирования), величина которого составляла 300+12 сек../р^-0,05/, т.е. в модифицированном. способе выявляется большая гиперкоагуляционная направленность

крови. Это имеет ...важное значение, так как диагностика синдрома ДВС крови и показания к гепаринокоррекции основываются на величинах хронометрических параметров: и.в случае выявления их. нормы,, как правило, предполагается отсутствие синдрома ДЕС крови и коагулопатии потребления. Однако, это не всегда так, что выявлено в наших исследованиях. Процессы фибриногенолиза влияют на.коагуляцию таким образом, что удлиняют время коагуляции, что может хронометрическим показателям придавать вид нормы, как видно из приведенных выше данных.

.....Анализ результатов исследования показал, что у .больных

с черепно-мозговой травмой тяжёлого состояния в ответ на первичное введение гепарина через I час был достигнут уровень гипокоагуляции терапевтического диапазона, т.е. отмечалось увеличение уровня хронометрической коагуляции в 2 раза по сравнению с нормой. Время "Е' составляло 558+30 сек. /р^-0,05/, время "К" - 396+42 сек. /р^0,01/. Концентрация фибриногена не изменялась, однако наблюдалось снижение величин структурной коагуляции. Такая динамика указывала, на адекватность выбранной дозы гепарина. Это мнение, подтверждала динамика синдрома ДВ2 крови, наблюдаемая через 24 часа гепаринокоррекции,. проявлявшаяся в виде поддержания гипокоагуляции на уровне .предыдущего этапа исследования и. нормализации концентрации, фибриногена. Нормализация концентрации фибриногена, по-видимому, является результатом прекращения потребления его как в. процессы шкросвертывания, гак и фибриноген литические. В течение последующих сутск /48 часов/ проведения гепаринокоррекции у. больных.сохраняется уровень хронометрической коагуляции, статистически равный двум предыдущим наблюдениям, ; что было оценено как результат патогенетического воздействия

. . Таблица 3

Динамика концентрации фибриногена и показателей тромбоэласгограммы у больных с черепно-мозговой травмой тяжёлого клинического состояния прнтепаринокоррекции. М±м, Р.

Показатели, ! 1 ! исходный { через I час, 1 ! 24 часа ! | 48 часов ! ! 72 часа

в сек. • уровень, Р ; Р ■ ' Р 1 р ' ;! • Р

I ! 2 ! з 1 4 ! 5 • ! 6

Время 2т- . С

(К=276+18) М

Бремя К: С

(£=180+12) М

Время Е+К: С

(К=456+12) М

Время £: С (К=1002+54) Ы

300±12 < 0,05 180±6 <0,051 <0,05с

132+6 < 0,05* 126+12 <0,01

432+24 >0,5

306+24 <0,05*

<0,05с.

1308+132 <0,05к

1182+104 >0,5к <0,05

:-М

558^30 <0,05* 528+36 <0,05* 360+18 <0,05и 676±54 <0,05и

396+42 <0,01* 246+36 <0,01^ п 418+30 <0,01и 252+18 <0,01и

954+54 <0,01* 774+60 с0,01*

<0,05п

778+48 <0,01и 928+54 <0,01и

<0'05с-м 1440+210 <0,05к 1345+68 с0,05к

1572+182 <0,Оби 1164+54 <0,05п

498+30 <0,05*

564+24 <0,05и

240+18 <0,05*

282+18 <0,05и

738+54 <0,01*

846+42 <0,01и

1512+56 <0,05??

— * и

1752+96 <0,05и

с-м

<0,05

396+24 <0,05^п

438+24 <0,05и. .

186+12 <0,05д

180+12 <0,05и

582+30 <0,05* _ — ' И, п

618+36 <0,05и

1044+96 <0,05^

1100+72 <0,05п

с-м

I

м

Продолжение табл. !Ь 3

Амплитуда С 61,6+3,1 <0,01к 53+3,3 <0,05и 67,1+4,2 <0,01п 70+3,9 <0,05* 67,7±2,0 <0,05$

сгустка, мм • и

МА=50,7+0,7 1,1 71,4+4,1 <0,01с_ц 54+1,9 <0,05й 57+1,9 <0,05к 70,7+2,8<0,05п 68,3+3 <0,05к

.. ' к к к

Индекс элас- С 176+Н <0,01к 121+7 <0,05*; 228+14 <0,05и 256+13 <0,01и 255+10 <0,01и тичности ~ п

сгустка,отн.ед. „ „

Е=102+3 М 275+18 <0,01с_к 143+5,1<0,05с_м 144+4,9 <0,05и 228+16 <0,05с_м 259+14 <0,05к

Индекс тром- с 66,9+10 <0,05к 43,3+7,7^0,05" 86+7,9 <0,05^ п 83,2+9,1<0,05* 106+8,4 <0,05*; .

оодинамичес- ~ ~ ~ и,п - . и - и ■

кого потенцка-

ИТ^Р'З^З 3 1,1 267,8+21.0,01с_м 25,7+3,6 61,7+5,4 . 76,5+6,3 109+7,3 ^

Концентрация С 1,96+0,9 <0,01к 1,89+0,40,01к 4,6+0,3 <0,05^ 4,9+0,8 <0,05„ 5,8+0,3 <0,05^ шибриногена,г/л

СК=3,9+0,3)г/л и к у

М 2,7+0,3 <0,05с_м 4+0,7 <0,01с_м 4,42+0,9 <0,05и 5,39+0,5<0,05* 5,6+0,45 <0,051;

>0,5С_М >0'5с-м

Соотношение С 31+0,3 <0,01к 28+0,4 <0,01к 14,5+0,2 >0,5К 14,2+0,1 >0,5К 11,6+0,2 >0,5К

МА/Фибриноген •„ ~

(К=12+0,1) М 26,3+0,2 <0,05 13,5ч0,2<0,05 12,9+0,2 >0,5К 12+0,2 >0,5К 12,1+0,1 >0,5К

Условные обозначения: "С" - данные стандартного метода исследования, "М" - данные модифицированного' метода

исследования.Значения рк -по отношению к контрольной группе, ри - к данным исходного уровня, рп - предыду щего исследования, Рс_м - стандартного метода к модифицированному.

• Таблица Уе 4

Изменения концентрации, фибриногена и показателей тромбоэластограммы.у больных с черепно-мозговой травмой

крайне тяаёлого клинического состояния в зависимости от.проведения физиотерапии. М+м. Р.

Показатели i; ! Больные 1 I группы i \ Больные П группы ! ! Контрольная группа

до ' после \ до после | до после

магнитотерашш магнитотералии ( магнитотерапии

I 1 2 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7

Время "1С 900+186 264±54 489+30* 564+78 276+18 552+48

<0,01 к < 0,01д-п <0,05 к <0,05 к < 0,05д-п

Время "К" 384+54 156+18 236+36* 216+36 180+12 306+42

<0,05 к < 0,01д-п <0,05 к <0,5д-п <0,05д-п

Сушарное 1284+174 420+30 775+28* 780+84 456+12 866+48

время "^К" <0,01 к <0,01д-п <0,05 к <0,05 к < 0,05д-п

Время " £ " 1884+186 1056+54 1560+48* 1518+138 1002+54 1404+78

. <0,05 к <0,05д-п <0,05 к <0,05 к < 0,05д-п

Продолжение табл. № 4

I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7

Амплитуда структуры 40,3+2,4 ' 68,4+4 65,7+2,3* 70,3±4,9 50,7+7 60,6+2,8

сгустка "МА" <0,05 к < 0,01д-п <0,05 к > 0,5д-п < 0,05д-п

Индекс "Е" 77+6 198+12 172+9* 220+23 102+3' 153+18

отн.ед. <0,05 к <0,01д-п <0,05 к <0,05д-п < 0,05д-п

Индекс "ИНГ 17,4+2,4 98+6 43+2,7й 61*4,0 35,3+3,3 68,8+9

отн.ед. <0,05 к < 0,01д-п <0,05 к < 0,05д-п < 0,05д-п

Концентрация 1,9+0,5 6+0,5 2,6+0,7 4,8+0,5 3,7+0,3 3,6+0,3

фибриногена^ г/л <0,01 к <0,01д-п <0,05 к < 0,05д-п < 0,05д-п

Концентрация 2,5+0,3 5,9+0,4 4,9+0,5 4,8+0,2 3,6+0,3 3,5+0,2

фибриногена^, г/л <0,05 к <0,05д-п >0,5 к .ь* 0,5д-п >0,5 ^ 0,5д-п

Условные обозначения: Уровень значимости: рк - к контрольной группе, р^11 - отношение данных до и после

физиотерапии. "До", "После" проведения физиотерапии переменным магнитным полем. Знаком " - обозначены данные, полученные при разработанном нами способе исследования.

гепарином на процессы синдрома ДВС крови: время "К' сосгавл. ло 528+30 сек, /р^.0,05/, 498+30 сек. /р^.0,05/ соответстве] но через 24 и.48 часов. В ответ.на отмену гепарина через сут ки у бальных состояние .хронометрических параметров гемостазг нормализовалось, с сохранением гипокоагуляционного уровня по] зателя." К',... равного 396+24 сек. ./р ¿0,05/. Несколько увелич] лась концентрация фибриногена до 5,8+0,3 г/л /р^.0,05/.

Таким образом, динамика изменений гемостаза у больных с черепно-мозговой травмой тяжелого.,состояния.свидетельствовав о нормализующем, влиянии гепаринотералии и,. .что проявлялось, отсутствием развития Л-Ш фаз синдрома ДВС крови,. коррекцией процессов фибриногенолиза и гиперкоагуляции. Дополнение кош лексной интенсивной терапии гепаринокоррекцией.способствовав уменьшению тяжести гнойно-воспалительных процессов в легких трахеобронхиальном дереве и отсутствию тромбогеморрагическщ осложнений. 0. коррекции синдрома ДВС крови свидетельствовалс также отсутствие, так называемой "рикошетной гиперкоагуляции'1

после отмены гепарина...........• . _____ .

.'Влияние переменного магнитного поля на свертывающую активность крови при гипокоагуляционных состояния^ её

Наибольшие трудности лечения вызывает третья фаза синдрома ДВС крови, фаза гипокоагуляции, которая по нашим, данным чаще всего проявляется у больных с черепно-мозговой травмой крайне тяжёлого состояния. Как уже отмечалось, эта фаза сищ рома у больных с черепно-мозговой травмой не была связана, с отсутствием факторов коагуляции, в связи с. чем было необходимо выяснение причин гипокоагуляции. Для решения этой зада1; нами был предложен специальный метод исследования, который позволял диагностировать наличие эндогенной гепаринемии или

— ОТ —

субстанций и нарушения фушши опальной активности фибриногена. Для коррекции фазы гипокоагуляции у I и 2 подгрупп больных (1У группа) использовался разгаооташый нами способ воздействия переменного магнитного поля. При этом учитывалось, что у. этой, группы причиной развития гипокоагуляции являлось снижение свертывающей активности фибриногена и повышенный уровень эндогенной гепарннемии или генаршоподобных субстанций.- Как видно из таблицы4 до магннгогерахши время "К." составляло 900+186 сек. /р40,01/ и 489+30 сек. /рг.0,05/ у I и 2-ой подгрупп бальных соответственно. После.проведенной коррекции /A.C. М 1153931/ наступало увеличение свертывающей.активности крови, что проявлялось уменьшением выраженности хронометрической гипокоагуляции. Различия заключались в выраженности изменений гемостаза: у больных с тяжелим клиническим течением I группы наблюдалась нормализация гемостаза, время составляло 264+54 сек. /р^0,01/, в то время как у больных с крайне тяжелым клиническим течением 2 подгруппы глубокая хронометрическая пшокоагуляцпя /вплоть до несвертываемости крови в течение 1-2 часов/ сменялась менее выраженной гипо-коагуляцией, время "Е-' составляло 564+78 сек. /р^0,05/. Что касается структурной коагуляции, то у обеих групп больных и в контрольной группе.имела место гиперкоагуляционная направленность её: "МА" составляла 68,4+4 мм /рл0,01/, 70,3+4,9мм /р /10,05/ соответственно у I и 2 подгрупп больных. Концентрация свертывающегося фибриногена возрастала у обеих,подгрупп больных, что сопровождалось устранением различий в количестве фибриногена, выявляема ранее при сопоставительном анализе двух методов определения его. .Изменения хронометрической коагуляции, по-видимому, вторичны по отношению к

структурным изменениям, так как эти изменения в контрольной группе направлены противоположно по сравнению'с данными больных обеих подгрупп, и заключаются в появлении хронометрической гипокоагуляции после магннтотерашш. Изменение хронометрической коагуляции в контрольной группе, по-видимому, является защитной реакцией, направленной на предупреждение потребления фибриногена, т.к. по структурным параметрам выявляется гиперкоагуляция. Такой подход.к интерпретации имеет значение в разработке.показаний к проведению магнитотерапии у больных с черепно-мозговой травмой и предполагает, что при высокой коагулирующей активности крови применение переменного магнитного.поля нецелесообразно и, возможно, противопоказано. Однако, у больных с крайне тяжёлым клиническим течением с резко выраженной гипокоагуляцией использование магнитотерапии оказывает выраженный положительный эффект.

Таким образом,, применение переменного магнитного поля при низкой коагулирующей активности крови у больных с черепно-мозговой травмой позволяет повысить коагуляцию без дополнительного введения ингредиентов свертывания. Коррекцию гипо- . коагуляции.следует рассматривать, по-видимому, как устранение патологических проявлений, характерных для синдрома ДВС крови.

Информационная и прогностическая ценность некоторых параметров гемостаза

Сопоставительный анализ результатов обследования бояьных с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмы.наряду со сходством, касающимся фазового характера течения синдрома ДВС крови /гиперкоагуляцпя сменяется гипокоагуляцией и наоборот/, показал отличия, заглгчающиеся, в основном, в различной

степени выраженности нарушений параметров гемостаза и времени их появления. У больных с крайне тяжёлым клиническим течением черепно-мозговой травмы наиболее значимые различия с группой белее легкого течения травмы имеются в сроках появления хронометрической гипокоагуляции: наибольшая выраженность гипокоа-гуляции у более тяжёлых больных развивается раньше на 2-е сутки, а у I группы больных позднее на 3-й сутки заболевания. Это свидетельствует о различной скорости течения синдрома ДЕС крови, более остром у больных с крайне тяжёлым состоянием (2-ой группы) больных. Подтверждением этому является также то, что гипокоагуляционная направленность показателя " " " у 2 группы больных наблюдается раньше, в то время, когда этот параметр у I группы больных сохраняется еще на уровне нормы.

Таким образом, чем раньше развивается гипокоагуляционная направленность хронометрических параметров у больных с черепно-мозговой травмой, тем тяжелее прогноз заболевания и его исход. Наибольшую информационную ценность в этом аспекте представляет показатель " Ь ".

В плане прогностических возможностей структурная коагуляция обладает не в меньшей степени, чем хронометрическая. Прослеживается такая закономерность: выраженность структурной гиперкоагуляции при тяжёлой черепно-мозговой травме на протяжении всего исследования выше, чем у больных с более легким течением, что отражается в параметрах "МА", "Е". Исключение составляют 2-е сутки, когда во 2-ой группе больных наблвдает-ся снижение показателей "МА.", "Е", которые в первой группе не определяются. Структурная гиперкоагуляция может иметь место при хронометрической нормо- и/или гипокоагуляции, что иначе можно назвать диссоциацией параметров ТЭГ. То,- что диссоциа-

ция раньше и чаще наблюдается у более тяжёлых больных, по-ве димому, следует расценивать как плохой прогностический приза Таким образом, чем выше структурная гиперкоагуляция и чем раньше развивается диссоциация хронометрической и структурной, коагуляции, тем тяжелее исход заболевания. Чем метен нее наступает, компенсация.в нормализации концентрации фибриногена, тем хуже прогноз заболевания. Информационная ценност прогностических возможностей параметров гемостаза значительл возрастает при одновременном проявлении выше указанных наруи ний и позволяет проводить долгосрочный прогноз.

Изменение иоагуляционшес-свойств крови тесно связано с тяжестью черепно-мозговой травмы и развитием осложнений в посттравматическом периоде.

ВЫВОДЫ

1. У больных с черепно-мозговой травмой, независимо от тяжести клинического состояния, развивается синдром диссеминирован-ного внутрисосудистого спертнвания крови, который характеризуется лотреблением факторов свертывания, активацией процессов х'иперкоагулящш, гипсрфибринолиза. гиперагрегации. Отличительными признаками течения синдрома ДВС крови у больных с крайне тяжёлым состоянием по сравнению с.тяжёлым является более значительное потребление факторов коагуля-

. ции, вплоть, до гипоагрегации тромбоцитов......

2. Синдром диссемшшрованного внутрисосудистого свертывания крови у больных обеих групп на протяжении заболевания имеет фазное течение, при этом наиболее тяжёлым нарушением гемостаза является развитие фазы гипокоагуляции /2-3 фаз синдрома ДВС крови/, которая проявляется сшшением свертывающей активности фибриногена, наличием резкой активации, процессов .фибриногенолиза/фибринализа, эндогенной гипергепари-

. немией, . .. .. .

3. Для экспресс-диагностики и коррекции синдрома ДВС крови необходим мониторный.контроль гемостаза, основанный на оценке степени выраженности изменений показателей .тромбо-эластограммы, концентрации фибриногена, активности фибриногена и гиперфибриногенолитической активности крови.

4. Проведение комплексной, интенсивной терапии у больных с черепно-мозговой травмой без использования гепарина.приводит лишь к частичному уменьшению острых проявлений синдрома диссеминпрованного внутрисосудистого свертывания, крови, однако не предупреждает полностью развитие тяжелых наруше-

-гений гемостаза, процессов активации гшерфибриногенолиза . и пшокоагулящш. 5. Включение в комплекс интенсивной терапии мини-доз гепарина у больных с черепно-мозговой травмой тяжёлого состояния способствует устранению фазы коагулопатии потребления, процессов активации гиперфибринолиза, предупреждает развитие тяжёлых нарушений гемостаза. Б. У больных с крайне.тяжёлой черепно-мозговой травмой, нарушения гемостаза, у которых проявляются глубокой,гипо-коалуляцией, в комплекс интенсивной терапии, целесообразно, включать, переменное магнитное поле /магнитотерапия/, что приводит к восстановлению коагулирующей активности крови и уменьшению проявлений., синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания крови. 7. Наибольшей прогностической значимостью обладают хронометрические параметры,, определенные методом тромбоэласто-графии. Выявлено, что чем раньше возникает гиперкоагулЕЩ окная тправленность этих параметров и чем дольше она сохраняется или появляется повторно, тем тяжелее протекает заболевание и хуже прогноз. Не менее важным прогностическим критерием является уровень концентрации фибриногена, выраженное снижение которого отягощает клиническое течение при черепно-мозговой травме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременной диагностики нарушений гемостаза и, в частности, для уточнения дразности течения синдрома диссеми-нированного вцутрисосудистого свертывания крови у болышх с острой черепно-мозговой травмой необходимо осуществлять мои

торный контроль за состоянием гемостаза, обращая главное внимание на тесты, характеризующие активацию системы свертывания, функцию тромбоцитов, показатели, свидетельствующие о степени выраженности фибринолиза. Народу с этим оценку этих тестов следует сочетать с признаками факторов потребления свертывания крош, антитромоина-Ш и тромбоцитов. При экспресс-диагностике нарушений системы гемостаза, в первую очередь, следует учитывать изменения показателей "К', "К", "t", "НА." тромбо-эластограшы в сочетании с.определением концентрации фибриногена, позволяющие ориентировочно судить о степени выраженности и направленности изменений гемостаза,

Еольнш с тяжелым течением черепно-мозговой травмы должна осуществиться гепаринокоррекция в целях профилактики развития тяжёлых форм синдрома диссешшшсвашого внутрнсосудистого свертывания крови. Введение гепаршл производится.внутривенно, фрашдаошю на фоне интенсивной терапии. В первые сутки доза составляетЮ-15 тыс.U.E. В дальнейшем при интенсивном лечении количество гепарина снижается, и среднем, на 1/3 первоначальной суточной дозы. Ориентировочными критериями отмены гепарина. явияются нормализация показателей гемостаза,, .которые.характеризуют проявления гиперкоаг^ляцнц. и активации. фибриноли-тического процесса и увеличение времени "t'^flo появления ретракции выше нормального уровня. ... . . ...... т

Важное значение при коррекции фазы гипокоагуляции,..чаще. всего наблюдаемую у больных с крайне тяжелым течением черепно-мозговой травмы, приобретает разработанный наш "Способ определения нарушений активности фибриногена плазмы крови" /A.C. Jt 1-158824/, что позволяет исключить влияние эндогенного гепарина и определить характер целенаправленной терапии с исполь-

- -

зованием медикаментозных лекарственных препаратов пли магнкто терашш /A.C. К 1153931/. При наличии у больных с черепно-моз говоп травмой тяжёлой фюрми днссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови с развитием выраженной гппокоагуляции, корригирующее влияние на гсмостаз оказывает применение переменного магнитного поля /кагнитотерапия/, используемое на ф.он< проведения интенсивной терапии. Для этой цели следует применять аппараты типа "Подюс-I" и "Магнитер" с напряженностью ма: нитного поля 230-270 Эрстед, частотой 50 Гц, с длительностью его воздействия до 30 минут I раз в сутки, не менее. Электрод] следует накладывать на переднею поверхность грудной клетки на область легких с ориентацией их северным полюсом к голове бол] ного.

Своевременная диагностика и адекватная коррекция нарушений гемостаза в комплексе интенсивной терашш и при соблюдены! описанных нами схем лечения улучшает прогноз заболевания и снижает летальность на 5% у больных с тяжелой черепно-мозговое травмой.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. "Коагуляционные совйства крови при тяжелой черешю-мозговоь травме". Еурнал Вопроси нейрохирургии 1984, В 3 стр.19-23.

. В соавг. с В.Н.Александровым, В.В.Зверевым, Г.Н.Будяковой.

2. "Изучение патогенеза нарушении гемостаза у больных с крани< торакальной травмой". В кн. Вопросы патофизиологии и пат ort нетического лечения сочетанной травмы груди,.М., 1985,

. стр.66-68. В соавт. с В.Н.Александровым, Г.Н.Будяковой.

3. "Способ лечения черепно-мозговой травмы". Авторское свидетельство Jg II5393I, 1985, Бгол..J6 17. В соавт. с В.Н.Алек-саадровым, К.Г.Бобрииско?:, Г.Н.Будяковой, Т.И.Тагановой,

И.Ы.Воробьёвым.

4. "Коррекция аази гипокоагуллции ЛВС сивдрома у реанимационных бальных с черепно-ыи^говой травмой. В кн. У республиканский съезд анесткзи слогов-реаниматологов УССР, Воро-шиловоград, 1988, стр.580-5Ы. В соавт. с В.Н.Александровым, И.Г.Бобринской, Т.И.Тарановой.

5. "Способ определения нарушении активности фибриногена плазмы крови". Авторское свидетельство }& 1458824 от.

15.10.1988 г., Вал. Л 6, 1989 г. В соавт. с В.Н.Александровым, Г.Н.Будяковой, И.Г.Бобринской.

6. "Способ определения гипераиориногенолитической активности крови". Авторское.свидетельство Л 1469468 от. 01.12.1988.г. Бая. № 12, 1989 г. В соавт. с В.Н.Александровым, Т.И.Тарановой, И.Г.Бобринской, Г.Н.Будяковой.

7. "Роль ургентной.гемостатической коррекции в интенсивной терапии гшовсшемического ¡¡¡ока"В сб. Современные проблемы анестезии и реанимации и интенсивной терапии. УЛ. республиканская научно-практическая конф-еренция анестезиологов и реаниматологов 1Сазахстана. Алма-Ата-Чимкент, 1989,.стр.124-125. В соавт. с Т.И.Тарановой, А.В.Лаза-

. ревпч. . .

8. "Диагностика и коррекция нарушений гемокоагуляции в комплексной терапии у бальных с тяжёлой сочетанной травмой". Тез. .докладов 1У.Всесоюзного съезда анестизислогов и реаниматологов. Одесса. 1989 г. стр.388-389. В соавт. с И.Г.Бобринской, Т.И.Тарановой, И.И.Ворониной.

9. "Способ определения активности антитромбина-Ш в плазме крови"..Авторское свидетельство № 1508169. Бюллетень изобретений £ 34, 1989 г., В соавт. с В.Н.Александров«. Г.Н.Будяковой, И.Г.БобринскиН, Т.И.Тарановой.

10. "Способ определения активности.антитромбина-Ш в плазме крови". Авторское свидетельство $ 1522102, Бюллетень изобретении № 42, 1989 г. В соавг. с В.Н.Александровым, Г.Н.Будяковой, И.Г.Бобринской, Т.И.Тарановой.