Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Дифференциальная диагностика и обоснование тактики лечения эндометриоза и миомы матки у женщин репродуктивного возраста (по данным клинических, магнитно-резонансно-томографических и допплерометрических исследований)

МІРРЗГЕРСО'ЙО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

_ о г: /о-,-«

и /* І

МЕРЦАЛОВА ОЛЬГА ВЛАДИСЛАВІВІІА

УДК 618.14-002:616-079.4-08:616-073.756.8

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА І ОБГРУНТУВАННЯ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕГРЮЗУ І МІОМИ МАТКИ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ (ЗА ДАНИМИ КЛІНІЧНИХ, МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНО ТОМОГРАФГЧНИХ ТА ДОПЛЕРОМЕТРИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ)

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків 1997

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник:

Дійсний член Академії наук України,

професор ГРИЩЕНКО Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології №1. ,

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ДУБОССАРСЬКЛ Зінаїда Михайлівна, Дніпропетровська медична академія, завідуюча кафедрою акушерства, гінекології і перінаталогії факультету післядипломної підготовки лікарів;

доктор медичних наук, професор

ПАРАЩУК Юрій Степанович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства і гінекології №2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти,

кафедра акушерства і гінекології №1

Захист відбудеться "____"___________199____року о______годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.02.38.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, Харків, пр. Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 310022, Харків, пр. Леніна, 4 Автореферат розіслано______________________

Кандидат медичних наук

Вчений секретар спеціалізованої вченої р;

О.П.Танько

(У

ВСТУП

В останні роки особлива увага приділяється проблемі репродуктивного здоров'я жінок. Свідоцтвом цього с численні фундаментальні дослідження з діагностики, лікування та профілактики гінекологічних захворювань (А.Н.Стрижаков, 1990, 1995; Л.В.Адамян, 1990; В.І.Грищенко, 1991; Л.Б.Маркін, 1993; Л.В.Тимошенко, 1993; В.М.Запорожан, 1994; Б.М.Венцьковський, 1994; Ю.С.Паращук, 1994; З.М.Дубосарська, 1995; М.С.Іощ, 1989; К.Бетпіа, 1991).

У структурі патологічних процесів жіночих статевих органів генітальному ендометріозу та міомі матки відводиться третє місце. Зараз ця патологія є однією із актуальних медико-соціальних проблем. Вказана обставина обумовлена низкою факторів, серед яких необхідно виділити зростання частоти генітального ендометріозу та міоми матки, їх довгий та ре-цидивуючий перебіг, що часто приводить до пригнічення репродуктивної функції та до зниження працездатності жінки.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність проблеми. Концепції пато-, морфогенезу, діагностики та лікування ендометріозу і міоми матки широко обговорювались у літературі (Є.М.Віхляєва, 1980; К.В.Воронін, 1988; С.С.Лецис, 1989; Ю.П.Вдовиченко, 1990, 1991; О.В.Грищенко, 1993; Б.М.Венцьковський, 1994; В.І.Грищенко, 1996). Разом з тим, багато питань, що стосуються даної проблеми, залишаються спірними або мало вивченими.

Відсутні загальновизнані критерії оцінки ефективності консервативної терапії і ступеня функціональних порушень щодо ендометріозу матки. В цьому відношенні перспективним вважається використання "ультразвукової доплерометрії". В гінекології ультразвукова доплерографія як

метод діагностики захворювань матки та її придатків використовується порівняно недавно (А.Н.Стрижаков, 1994; О.В.Мерцалова, 1997). Викликають численні дискусії і різні аспекти діагностики і диференційної діагностики ендометріозу та міоми матки.

Існує думка про те, що діагноз ендометріозу може бути поставлено лише приблизно. Ще зовсім недавно діагностика ендометріозу грунтувалась, як правило, на клінічних даних і даних ультразвукового обстеження або гистероскопічних та гистеросальпинографічних дослідженнях. Проте, інформативність цих методів у ряді випадків невисока. Вони часто мають неоднозначне діагностичне трактування при остаточному вирішенні питання про характер патологічного процесу.

Діагностичні помилки при застосуванні стандартних методів діагностики складають від 23 до 45 %, а при диференційній діагностиці вузлуватої форми ендометріозу і міоми матки вони зростають до 70 %.

Сучасна клінічна медицина характеризується поширенням впровадження нових неінвазивних методі діагностики, одним з яких є метод магнітно-резонансної компьютерно ї томографії. Цей метод дозволяє одержати анатомічне зображення внутрішніх органів в будь-яких проекціях (фронтальній, сагітальній, аксіальній). Відмічено 93 %

співпадань анатомічного зображення, яке одержано на МР-томограмі, з патоморфологічними даними.

Однією з головних переваг МР-томографічного дослідження у порівнянні з методами, які широко застосовуються в гінекології, є те, що вони дозволяють виявити поширеність процесу, взаємовідношення із суміжними органами. При цьому метод є неінвазивним і не має протипоказань.

Питання комплексної та диференційної діагностики і вибору відповідної тактики лікування хворих на ендометріоз і міому матки до цього часу не були предметом спеціального дослідження, що визначає актуальність і новизну цієї роботи.

з

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до республіканської комплексної програми “Охорона здоров'я материнства і дитинства” і плану наукових досліджень кафедри акушерства і гінекології лікувального факультету Харківського державного медичного університету. Все це свідчить про необхідність даного дослідження і визначає його мету і завдання.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є вивчення клініки, доплерографічних та МР-томографічних даних у жінок, хворих на ендометріоз і міому матки, і на цій підставі розробити систему діагностики і диференційної діагностики цих захворювань, обгрунтувати тактику лікування хворих на ендометріоз і міому матки.

У відповідності до основної мети були поставлені такі задачі:

— вивчити особливості клінічного перебігу ендометріозу і міоми матки у хворих з різним ступенем розповсюдженості патологічного процесу;

— встановити характер порушень периферичного кровообігу за даними ультразвукової доплерографії у хворих на ендометріоз і міому матки з різним ступенем важкості захворювання;

— визначити МР - томографічні характеристики ендометріозу і міоми матки;

— визначити диференційно-діагностичні критерії ендометріозу та міоми матки за даними доплерометрїї та МР - томографії;

— розробити систему обстеження і тактику вибору лікування хворих на ендометріоз і міому матки з урахуванням даних ультразвукової доплерографії та МР - томографії.

Наукова новизна. Вперше в Україні і країнах СНД проведено комплексне клініко-МР-томографічне вивчення стану ендометрія у хворих

на ендометріоз і міому матки в залежності від ступеню поширення патологічного процесу. Вивчено стан периферичного кровообігу за допомогою ультразвукової доплерометрії клубових, маткових і яєчникових артерій при ендометріозі і міомі матки. Встановлено особливості спектральних характеристик кривих кровотоку в зазначених судинах при цих захворюваннях, в тому числі - в залежності від ступеня поширеності ендометріоїдних гетеротопій в міометрії. Розроблені доплерометричні і МР-томографичні критерії ендометріозу та міоми матки дозволяють не тільки поліпшити діагностику патологічних процесів, але і в значній мірі сприяють вибору раціональної тактики (консервативної чи хірургічної) лікування цих великих, соціально значущих груп хворих. Уточнена важливість магнітно-резонансної томографії для діагностики ендометріозу і міоми матки. Вперше визначено МР-томографічну семіотику ендометріозу і міоми матки і на цій засаді виділено діагностичні і диференційно-діагностичні критерії цих захворювань. Показано, що МР-томографія підвищує точність діагностики ендометріозу і міоми матки, в порівнянні з іншими методами досліджень, до 90,56%.

Практичне значення одержаних результатів. На основі одержаних даних розроблено і запропоновано систему обстеження і лікування хворих на ендометріоз і міому матки. Визначені МРТ діагностичні критерії при цих захворюваннях. Доведено доцільність застосування відносно простого, неінвазивного та інформативного методу ультразвукової доплерометрії для оцінювання ступеня порушень периферійного кровообігу в артеріях, що кровопостачають матку, уражену ендометріозом і міомою. Визначено критичні значення показників судинної резистентності в артеріях, кровопостачаючих матку, що свідчить про декомпенсаторні зміни. На основі доплерометричних і МРТ даних визначено диференційно-діагностичні критерії ендометріозу і міоми матки. За матеріалами

дисертації зроблено 6 наукових доповідей. Результати роботи впроваджено в навчальний курс кафедр акушерства та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів. В лікувальній практиці результати роботи використовуються в базових акушерсько-гінекологічних відділеннях цих кафедр, в 1-му пологовому відділенні м.Харкова, в акушерсько-гінекологічному відділенні обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок пошукача. Дисертантом особисто проведені клінічні, доплерометричні і магнітно-резонансно-томографічні дослідження. Нею виконано многофакторний кореляційний аналіз клінічних, доплерометричних і магнітно-резонансно-томографічних даних, на засаді чого виділені високоінформативні диференційно-діагностичні критерії ендометріозу та міоми матки. Обгрунтовано критерії вибору тактики (терапевтичної чи хірургічної) лікування хворих на ендометріоз та міому матки.

Апробація роботи. Результати проведених досліджень були викладені і обговорені на: міжнародній конференції по неонатології, м. Херсон, 1995 р.; міжнародній конференції "Магнітно-резонансна томографія в медичній практиці", м. Москва (Росія), 1995 і 1997 роки; на засіданні Товариства акушерів і гінекологів, м. Харків, 1996 р.; міжнародній конференції по ендометріозу з курсом ендоскопії, м. Москва (Росія), 1996 р.; міжнародній конференції “Ультразвукові дослідження в медичній практиці”, м. Харків, 1997 р.

Публікації та інші форми впровадження. За матеріалами дослідження видано 9 друкованих робіт, з них 3 статті в наукових журналах, 5 - в матеріалах наукових конференцій, 1 - в збірнику наукових праць.

Структура і обсяг роботи. Робота викладена на 138 сторінках друкованого тексту і містить вступ, огляд літератури, характеристику методів дослідження, результати власних досліджень, закінчення і висновки. Текст ілюстровано 23 малюнками і 25 таблицями. Перелік літератури вміщує 185 найменувань, у тому числі 85 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Загальна характеристика хворих. Методи обстеження.

В основу роботи покладено аналіз спостережень за 92 жінками, хворими на ендометріоз матки, та 45 жінками з міомою матки. Всі обстежені були у репродуктивному віці (середній вік становив 33,9 і 1,25). Як контроль використовувались результати обстежень 20 здорових жінок тієї ж вікової групи.

Діагнози ендометріозу та міоми матки у обстежених жінок були веріфіковані у процесі хірургічного лікування і лапароскопічних досліджень.

Доплерометричні дослідження периферичного кровообігу матки проведено із застосуванням трансвагінального датчика на доплерографі “Мссіаіа” (Швеція). Оцінювалися сисголо-діастолічний коефіцієнт (СДК), пульсаційний індекс (ПІ) та індекс резистентності (ІР). Саме ці показники в великій мірі відображають стан кровообігу в периферичних артеріях, кровопостачаючих матку. Ехографічні дослідження проведено на апараті “А1оса-88В-280” (Японія). Магнітно-резонансно-томографічні дослідження було співставлено з ехографічними дослідженнями матки. Магнітно-резонансна комп’ютерна томографія проводилася на томографі “Образ-2” (Росія) за напруженістю магнітного поля 0,12 Т.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась за допомогою персонального комп'ютера фірми ІВМ (США). Було використано 5азу даних “Медстат”.

Результати власних досліджень, їх аналіз та обговорення

Епдометріоз, як правило, характеризувався повільним, поступовим юзвитком, наростанням симптомів, постійністю їх проявів. Звичайно. Спочатку у хворих з’являвся біль перед менструацією та під час неї. Іерідко біль супроводжувався нудотою, блювотою, часто цисталгією, іизурієїо, іррадіацією в спину, пряму кишку, пах. Дуже часто обстежені <інки пред’являли скарги на упорні, тривалі мено- і метроррагії, що оєднувались з анемією різного ступеня вираженості. В ході розвитку ахворювання відмічалося збільшення розмірів матки. Матка ставала дебільш округлою та щільною і досягала розмірів 8-9 тижневого строку агітності.

Основними і найбільш ранніми симптомами міоми у обстежених :інок були порушення менструальної функції - маткові кровотечі в огляді мено- і метроррагій або мізерні тривкі кров’янисті виділення, асто також відмічалися болі, які були локалізовані внизу живота і в зпереково-крижовій області. Біль звичайно був постійного ниючого ірактеру. В деяких випадках був гострий, переймоподібний. Дуже часто зстежені жінки виказвали скарги на дизурнчні розлади, які виражалися греважно частішанням сечовипускання.

Проведений співставлюючий клінічний аналіз показав, що ідометріоз і міома матки - це захворювання, що часто зустрічається в продуктивному віці. Обидва захворювання дуже часто перебігають з інакового клінічною картиною, яка характеризується упорними, ивалими мено- і метроррагіями, яким супутня анемія різного ступеня іраженості, і збільшенням матки.

У таблицях 1, 2, 3 представлені доплерометричні параметри у нормі, при ендометріозі та при міомі матки. .

Таблиця 1 - Доплерометричні параметри у нормі

Доплерометрическнй показник Досліджувана судина (норма)

ЗКА ВКА МА

СДК (м/сек) 3,21±0,01 3,42±0,11 3,26±0,12

ПІ (м/сек) 0,64±0,04 0,84±0,02 0,46±0,07

ІР (м/сек) 0,70±0,11 0,79±0,04 0,61±0,01

СДК - систоло-діастолічний коефіцієнт, ПІ - пульсаційний індекс;

ІР - індекс резистентності;

ЗКА - зовнішня клубова артерія;

ВКА - внутрішня, клубова артерія;

МА - маткова артерія.

Таблиця 2 - Доплерометричні параметри при ендометріозі

Досліджувана судина (ендометріоз)

Доплеро- ЗКА ВКА МА

мстріїчні Ендометріоз матки

ІІНКІІ Ісг. Па. III сг. Ісг. II сг. Піст. Ісг. II сг. III сг.

СКД (м/сек) 3,47± 0,01 3,91± 0,72 6Д5± 0,41 3,51± 0,03 4,2&±: 0,49 7,0І± 0,02 3,40± 0,62 4Д6± 0,41 5,61± 0,42

ПІ (м/сек) 0,64t 0,07 0,56t 0,02 0,49± 0,03 0,85± 0,01 0,51± 0,02 0,46t 0,03 0ДЫ: 0,03 0,41± 0,01 OßSt 0,03

ІР (м/сек) 0,74± 0,05 0,77± 0,04 0,83+ 0,05 0,77± 0,01 0,82± 0,01 0,92± 0,03 0,65± 0,03 0,73t 0,01 0,79± 0,02

Таблиця 3 - Доплерометричні параметр» при міомі матки

Доплерометричні показники Досліджувана судина (міома)

ЗКА ВКА МА

СДК (м/сек) 3,2І±0,04 2,91±0,12 2,27±0,07

ПІ (м/сек) 0,42±0,07 0,49±0,02 0,31±0,03

IP (м/сек) 0,72±0,10 0,62±0,03 0,51±0,04

Із наведених таблиць видно, що:

— спектр кривих швидкості кровотоку зовнішних клубових і яєчникових артерій, а також їх числові значення при ендометріозі матки, не відрізняються від нормованих параметрів; ця обставина, певно, пояснюється тим, що згадані судини приймають лише опосередковану участь у кровопостачанні матки, органічні зміни якої не впливають на ступінь їх крово-наповнення;

— при ендометріозі матки зменшується амплітуда хвильових коливань (як максимальна систолічна, так і кінцева діастолічна швидкість кровотоку) у внутрішніх клубових і маткових артеріях;

— відзначається вірогідне збільшення судинної резистентності внутрішніх иіубових і маткових артерій, що живлять матку, уражену ендометріозом, в юрівнянні з нормованими показниками;

— у хворих на ендометріоз матки змінюється зображення доплеровського :игналу, віддзеркаленого від внутрішніх клубових і маткових артерій; ¡'являється додатковий згладжений зубець А, внаслідок цього різко ростає тривалість полуперіоду фази систоли (РНТ);

— тривалість систолічного періоду (Time) та прискорення (Асс) в судинах іалого тазу при ендометріозі матки і в нормі вірогідно не відрізняються.

Порівняльний аналіз результатів доплерометрії внутрішніх клубових маткових артерій у пацієнток з різним ступенем поширення ендометріозу іатки довів, що при першому ступені поширення ендометріоїдпих

гетеротопій в міометрії абсолютні показники швидкостей кровотоку (А;В), а також показники судинного опору (А/В; IR) суттєво не відрізняються від нормованих параметрів. В той же час, у цього контингенту хворих простежуються зміни характеру спектру кривих швидкостей кровотоку у внутрішніх клубових і маткових артеріях, що ідентичні таким у пацієнток з ендометріозом матки 2-3-го ступеня поширення - поява додаткового згладженого зубця А і, як наслідок цього, подовження ВНТ. На початковій стадії ендометріозу матки показники резистентності периферійного кровообігу не відрізняються від нормованих параметрів. Разом з тим, в цих випадках вже намічується тенденція до зростання судинного опору у внутрішніх клубових і маткових артеріях. При 2-3-му ступені ендометріозу матки різко зростає хвильова резистентність в зазначених судинах, проте збільшення індексу Halte (періоду, протягом якого тиск у судині, що вивчається, знижується вдвічі) може вказувати на включення компенсаторних механізмів, дія яких спрямована на корекцію гемодинамічних порушень. Слід відзначити з'ясовану вірогідність відмін між показниками периферійного кровообігу у хворих з 2-м та 3-м ступенями поширення ендометріозу матки (р<0,05). Ця обставина доводить, що з прогресуванням патологічного процесу погіршується кровообіг в основних артеріях, що кровопоста-чають матку (знижується їх кровонаповнення і зростає судинна резистентність), і захисні механізми не спроможні повністю компенсувати порушення периферійної гемодинаміки. Не виявлено вірогідної відмінності між доплерометричними показниками кровообігу в артеріях малого тазу у пацієнток з дифузною та вузлуватою формами ендометріозу матки (Р>0,05).

Порівняльний аналіз результатів доплерометрії периферійного кровообігу, проведений у пацієнток, що хворіли на міому, продемонстрував, що вірогідно характеристики спектрального сигналу відрізняються лише при дослідженні внутрішніх клубових і маткових артерій. Особливостями

цих змін, як зазначалось попереду, є зниження амплітуди хвильових коливань, підвищення судинної резистентності і збільшення РНТ при внутрішньому ендометріозі і, навпаки, зростання швидкостей кровотоку в артеріях, що живлять матку, зниження еластичності їх стінок, при незмінному РНТ, у хворих на міому матки.

Виходячи з викладеного, доплерометричне дослідження кровообігу в артеріях, що постачають матку, є якісно новим методом діагностики її функціонального стану. Доплерометрія надає можливість об’єктивно оцінювати ступінь гемодинамічних порушень в артеріях малого тазу при доброякісних ураженнях міометрію і, тим самим, сприяти вибору оптимальної тактики лікування хворих на ендометріоз матки.

При оцінці МР-томограм обстежених хворих особливо відмічалась локалізація, розмір, форма ураження і ступінь поширення ураження; інтенсивність сигналу, одержаного на Т2- виваженому зображенні як у центру, так і на периферії ділянки, яку аналізували; однорідність та інтенсивність сигналу по відношенню до суміжних органів.

Основоположними МРТ-критеріями ендометріозу матки виявилось збільшення її розмірів переважно у передньо-задньому напрямку, округлість.її форми та виявлення в міометрії аномальних зон поодиноких або численних осередків низької інтенсивності різних розмірів, в середньому 5-Ю мм.

МР-томографічні дані дозволили проводити диференціальну діагностику як дифузної, так і вузлуватої форм ендометріозу.

Для дифузної форми ендометріозу на МР-томограмі характерне потовщення міометрію, що обумовлено гіперплазією м'язової тканини і ендометріоїдними змінами. При цьому стінка тіла матки характеризувалась пористою будовою за рахунок наявності осередків зниженої інтенсивності. В ряді випадків у зонах зниженої інтенсивності відмічались ділянки підвищеної інтенсивності. Можна думати про наявність в цих випадках в

ендометріоїдних гетеротопіях геморрагічного вмісту. Дифузна форма ендометріозу матки в нашому дослідженні відмічалась у 79 жінок. Значно рідше (у 13 випадках) у обстежених хворих було відмічено вузлувату форму ендометріозу. Для вузлуватої форми була характерна наявність у потовщеному міометрії вогнищевого утворення зниженої інтенсивності або з включенням зон підвищеної інтенсивності, різної форми і розміру, що відрізнявся пористою будовою і відсутністю чітких меж з оточуючою тканиною. Можна виділити такі МР-томографічні ознаки ендометріозу матки: товщина ендометрію дорівнює або більша 12 мм, осередки зниженої щільності із слабо окресленими межами, лінійна структура осередків зниженої щільності, що виходять з ендометрію і простягаються до міометрію, мінімальний мас-ефект на ендометрій.

Для хворих з міомою матки також було характерно збільшення її розмірів, причому це збільшення було виражено значніше. На Т2-виважених зображеннях всі міоми виглядали як характерні чітко окреслені маси, що були виразними на фоні оточуючого міометрію, причому інтенсивність сигналу може варіювати від однорідно низької до однорідно високої.

На MPT-зображеннях добре визначається тип міоми в залежності від напрямку росту. При локалізації у товщі стінки матки міоми визначаються як інтрамуральні, що ростуть в бік ендометрію - субмукозні, і ті, що ростуть у бік черевної порожнини - субсерозні міоми.

При розмірах міоми більше 10 тижнів вагітності на МРТ добре визначається мас-ефект міоми на інши органі малого тазу з виразною томографією мас-ефекту.

Крім цього, тільки МР-томографія дозволяє діагностувати сполучені форми ендометріозу і міоми матки.

7 При співставленні УЗД -даних з даними МРТ можно відзначити такі недоліки УЗ-дослідження. Це, насамперед, одержання зображень в одній

п

площині і більш висока вирішальна спроможність ЯМР при вивченні м'яких тканин. Необхідно зазначити, що інтерпретація УЗД-даних виявляється надто складною через помилкові ехо-сигнали, які часто виникають в міометрії. Окрім цього, УЗД не виявляє характерні структурні розповсюдження ендометріоїдних гетеротопій в міометрії і, відповідно, на відміну від МРТ, не дозволяє встановити глибину ураження, його локалізацію, об'ємну щільність і кількість осередків, що суттєво обмежує діагностичні можливості УЗД, в порівнянні з МРТ- даними.

Проведені дослідження дозволили встановити, що МР-томографія є важливою ланкою в комплексному обстеженні жінок з підозрою на ендо-метріоз і міому матки, що сприяє визначенню раціональної тактики лікування цих хворих і уточненню діагнозу в 90,56% випадків, в той час як УЗ обстеження тільки в 60,01% випадків співпадає із справжнім діагнозом.

Здійснене дослідження клінічних, доплерометричних і МРТ-особливостей перебігу ендометріозу і міоми матки дозволило розробити методику обгрунтування тактики лікування (консервативне чи хірургічне), засіювану на аналізі сукупності діагностичних симптомів- ознак різного класу.

Для проведення такої класифікації використано метод дискримі-нантного аналізу, суть якого налягає в побудові на основі даних кожної групи хворих з відомою застосованою тактикою лікування деякої гіперплощини, що найкращим ( в статистичному розумінні) способом розділяє ці групи у відповідному просторі параметрів. На першому етапі визначалась інформативність кожної ознаки. Потім визначали їх інформаційну значущість і умовну вірогідність ознаки для консервативної чи хірургічної тактики лікування, частота появи у всьому досліджуваному масиві хворих і ранг по відношенню до своєї підгрупи ознак.

Подальша процедура обгрунтування тактики лікування визначалась вичислюванням значення

Б = 4,2 + £ Хі • Р].

Від'ємні значення Б визначають перевагу хірургічного лікування, а позитивні - консервативне лікування. Це однаково стосується як хворих на ендометріоз, так і на міому матки.

Оцінка вірності методики обгрунтування тактики лікування жінок, хворих на ендометріоз і міому матки, показала, що вона становить 84,4 % вірних співпадань по групі у цілому. Таким чином, запропонована методика дозволяє лікарю з високою точністю визначити тактику лікування жінок, хворих на ендометріоз і міому матки вже на початкових етапах їх перебування у стаціонарі.

ВИСНОВКИ.

1. Проведений співставлюючий клінічний аналіз показав, що ендометріоз і міома матки - це захворювання, що часто зустрічається в репродуктивному віці. Обидва захворювання дуже часто перебігають з однаковою клінічною картиною, яка характеризується упорними, тривалими мено- і метроррагіями, яким супутня анемія різного ступеня вираженості, і збільшенням матки. Помилка в діагностиці ендометріозу і міоми матки тільки на основі клінічних даних досягає 23-47% випадків, що потребує подальшої розробки точної диференціальної діагностики цих захворювань. В цьому відношенні перспективним є використання для діагностики ендометріозу і міоми матки ультразвукової доплерометрії і магнітно-резонансної томографії.

2. Ультразвукова доплерометрія являє собою якісно новий метод, який дозволяє оцінити ступінь вираженості порушень периферичного кровообігу у артеріях, що кровопостачають матку, у хворих на ендометріоз і міому матки і розробити на цій основі нові диференційно-діагностичні критерії цих захворювань.

і. При ендометріозі матки зменшується амплітуда хвильових коливань (як іаксимальна систолічна, так і кінцева діастолічна швидкість кровотоку) у ювнішніх, внутрішніх клубових і маткових артеріях. Відмічається іірогідне збільшення резистентності цих судин, що постачають матку, ражену ендометріозом, в порівнянні з нормативними показниками. Зміни іих показників збільшуються із зростанням ступеню вираженості індометріозу.

І. Особливостями доплерометричних змін у жінок з міомою матки є ростання швидкості кровотоку в артеріях, що живлять матку, зниження ластнчності їх стінок при незмінюваності в порівнянні з нормою ривалості напівперіоду фази систоли.

. Принципово новим методом, що використовується для диференціальної ііагностики ендометріозу і міоми матки, є метод магнітно-резонансної омографії. Цей метод дозволяє одержувати анатомічне зображення інутрішніх органів у будь-яких проекціях (фронтальній, сагітальній, ксіальній). Відмічається 93% сгіівпадань анатомічного зображення, ідержаного на МР-томограмі, з патоморфологічними даними. Однією з оловних переваг МР-томографічного обстеження, у порівнянні з широко ідомими у гінекології методами, є те, що воно дозволяє виявити юширєність процесу, взаємовідношення із суміжними органами,

і. Аналіз магнітно-резонансно-томографічних досліджень довів, що існовоположними МТ- критеріями ендометріозу матки були збільшення її юзмірів, переважно в передньо-задньому напрямі, круглястість її форми та иявлення в міометрії аномальних зон поодиноких або численних ісередків низької інтенсивності різних розмірів, в середньому 5-10 мм.

Для дифузної форми ендометріозу матки на МР-томограмі харак-ерне потовщення міометрія, що обумовлено гіперплазією м'язової ткани-іи. При цьому стінка тіла матки характеризувалася ніздрюватою будовою, а рахунок наявності осередків зниженої інтенсивності. Вузлуватій формі

була притаманна наявність в потовщеному міометрії вогнищевого

утворення зниженої інтенсивності, або включення зон підвищеної

• : і -

інтенсивності, різної форми і величини, які відрізняються ніздрюватою будовою та відсутністю чітких меж з оточуючою тканиною.

7. Для хворих з міомою матки також було характерне збільшення розмірів матки, причому це збільшення було виражене значніше, ніж у хворих на ендометріоз. На Т2-виважених зображеннях усі міоми мали вигляд характерних, чітко відокремлених на фоні оточуючого міометрію, мас, причому інтенсивність сигналу може змінюватися від однорідно низької до однорідно високої.

Така відміна в МР- зображенні міоми від ендометріозу може пояснюватися наявністю тонкого капсулярного шару міоми та дифузним розповсюдженням тканини ендометрію поза маткової порожнини при ендо-метріозі.

8. При співставленій УЗД -даїшх з даними МРТ можно відзначити такі недоліки УЗ-дослідження. Це, насамперед, одержання зображень в одній площині і більш висока вирішальна спроможність ЯМР при вивченні м'яких тканин. Необхідно зазначити, шо інтерпретація УЗД-даних виявляється надто складною через помилкові ехосигнапи, які часто виникають в міометрії. Окрім цього, УЗД не виявляє характерні структурні розповсюдження ендометріоїдних гетеротопій в міометрії і, відповідно, на відміну від МРТ, не дозволяє встановити глибину ураження, його локалізацію, об'ємну щільність і кількість осередків, що суттєво обмежує діагностичні можливості УЗД, в порівнянні з МРТ- даними.

9. Розроблено методику обгрунтування тактики лікування (консервативне або хірургічне), засновану на аналізі сукупності діагностичних симптомів-ознак різного класу. Оцінка вірності методики обгрунтування тактики лікування жінок, хворих на ендометріоз і міому матки, показала, що вона становить 84,4 % вірних співпадань по групі у цілому. Таким чином,

запропонована методика дозволяє лікарю з високою точністю визначити

тактику лікування жінок, хворих на ендометріоз і міому матки вже на

початкових етапах їх перебування у стаціонарі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Диференційна діагностика ендометріозу та міоми матки за даними клінічних, доплерометричних і магнітно-резонансно-томографічних досліджень.// Педіатрія, акушерство та гінекологія, №6, 1997. С.65-68.

2. Діагностика ендометріозу матки у жінок репродукційного віку за даними магнітно-резонансно-томографічних досліджень. // Український Радіологічний Журнал, №4, 1997. С.48-50.

3. Стан периферичного кровообігу матки у жінок, хворих на ендометріоз і міому. //Український Радіологічний Журнал, №4, 1997. С.64-66.

4. Магнитно-резонансная компьютерно-томографическая диагностика внутреннего эндометриоза матки у женщин репродуктивного возраста. // Український вісник психоневрології. Том 3, вип. З (7). - Харків,-1995,- С.70-72 /співавтор - Грищенко В. 1.1.

5. Состояние репродуктивной функции и периферического кровообращения матки у больных с внутренним эндометриозом.// Український вісник психоневрології. Том 3, вип. З (7). - Харків,- 1995,- С.123-125.

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике внутреннего эндометриоза матки. // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике: Материалы научно-практической конференции. 15-17 ноября 1995 г. - Россия. Москва. - С.69.

7. Современные концепции обследования больных с внутренним эндометриозом. // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. Москва, 25-26 апреля 1996 г. С.186 /соавторы -Грищенко В.И., Козуб Н.И./

8. Дифференциально-диагностические критерии эндометриоза и миомі матки по данным магнитно-резонансной томографии и допплерогра фии. //Медицина сегодня и завтра. - Харьков. - 1996. - С.186-187.

9. Магнитно-резонансная томография в диагностике акушерско гинекологической патологии. //Тезисы научно-практической конферен ции "Магнитно-резонансная томография. Клиническое применение і методологические аспекты". - Москва, 3-4 апреля 1997 г. С.24-25.

АНОТАЦІЇ

МЕРЦАЛОВА О.В. “Диференційна діагностика і обгрунтуванні тактики лікування ендометріозу і міоми матки у жінок репро дуктнвного віку (за даними клінічних, магнітно-резонансно томографічішх та доплерометричних досліджень)” - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних науі за спеціальністю 14.01.01 -Акушерство та гінекологія. - Харківськиі державний медичний університет, Харків, 1997 р.

На підставі комплексного обстеження жінок, хворих на ендометріо та міому матки, виділено диференційно-діагностичні критерії цих захво рювань. Показано, що, якщо при ендометріозі відмічаються підвищенн резистентності периферичних судин, що постачають кров'ю матку, то прі міомі судинна резистентність знижується. Встановлено МРТ-критерії ди фузної та вузлуватої форм ендометріозу. Основною відзнакою ендс метріозу матки та міоми є те, що при ендометріозі вогнища знижене щільності не мають чітких меж, в той час як міома характеризується ш явністю тонкого капсулярного шару. На підставі використання дис кримінантного аналізу сукупності діагностичних симптомів-ознак різног класу розроблено методику обгрунтування тактики лікування - консерва

тивного чи хірургічного. Розроблена методика дозволяє з високою точністю визначити тактику лікування жінок, хворих на ендометріоз і міому матки, на початкових етапах їхнього перебування в стаціонарі.

Ключові слова: ендометріоз матки, міома матки, МРТ,

доплерометрія, тактика лікування.

МЕРЦЛЛОВА О.В. "Дифференциальная диагностика и обоснование тактики лечения эндометрноза п миомы матки у женщин репродуктивного возраста (по данным клинических, магнитно-резонансно-томографнческих и допплерометрическнх исследований)" - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — Акушерство и гинекология. -Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1997 г.

На основании комплексного обследования женщин, больных эндо-метриозом и миомой матки, выделены диффренциально-диагностические критерии этих заболеваний. Показано, что, если при эндометриозе отмечается увеличение резистентности периферических сосудов, кровоснабжающих матку, то при миоме сосудистая резистентность снижается. Установлены MPT-критерии диффузной и узловой формы эндометрноза. Основным отличительным признаком эндометрноза матки и миомы является то, что при эндометриозе очаги пониженной плотности не имеют четких границ, в то время как миома характеризуется наличием тонкого капсулярного слоя. На основании использования дискриминантного анализа совокупности диагностических симптомов-признаков различного класса разработана методика обоснования тактики лечения - консервативного или

хирургического. Эта методика позволяет с высокой точностью определить тактику лечения женщин, больных эндометриозом и миомы матки, на начальных этапах их пребывания в стационаре.

Ключевые слова: эндомегриоз матки, миома матки, МРТ, допллеро метрия, тактика лечения.

MERTSALOVA O.V. “Differential diagnosis and foundation of the tactic: of treatment of endometriosis and uteral mioma in women of reproductivi age (as to the clinical, MRI and Doppler sonography data)” - Manuscript.

Dissertation for a degree of candidate of medical sciences in speciality

14.01.01 - Obstetrics and gynaecology. - Kharkov State Medical University Kharkov, 1997.

On the basis of complex investigation of women suffering from endome triosis and unterl mioma the differential diagnosis criteria of these diseases hav been worked out. It has been shown that at endometriosis an increase of vascula resistance of peripheral vessels is registered, while at mioma the vascular resis tance is decreased. MRI criteria of diffuse and nodular forms of emdometriosi are worked out. The main distinguishing feature between uteral endometriosi and moima is the fact that at endometriosis the foce of low density have no dis tinct boundaries, while moima is characterised by the presence of a thin capsula layer. Basing on the discriminant analysis the techniqued of foundation of th treatment tactics 9conservative or surgical) is developed, founded on hte analy sis of the set of diagnositc symptom-digns of various classes. The develope technique makes it possible to determine very accurately the tactics of treatmer of women suffering from endometriosis at initial stages of their hospital trea ment.

Key words: uteral endometriosis, uteral mioma, MRI, Doppler sonograph; treatment tactics.