Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-эхографическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На

МАКУХИНАТАТЬЯНА БОРИСОВНА

КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Краснодар 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Поморцев Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович;

доктор медицинских наук, профессор Крыжановская Ирина Олеговна

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится 19 мая 2004 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета К 208.038.02 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 62-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 19 апреля 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор И.И. Куценко

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. В структуре генитального эндометриоза внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз) составляет от 15% до 90% (Ю.Д. Ландеховский, М.С. Шнай-дерман, 2000). Не установлено четкой связи между степенью распространённости и клиническими симптомами эндометриоза. В то же время уточнение степени распространенности и активности аденомиоза позволяет прогнозировать течение заболевания, что влияет на выбор рациональной лечебной тактики (А.К. Хачатрян, 1999, В.П. Баскаков и др., 2002; И.И. Куценко 2001,2003).

В настоящее время для выявления аденомиоза применяют высокоинформативные инструментальные методы (гистероскопию, гистеросальпингографию, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови, РО-тест, биопсию миометрия). Каждый из них не всегда позволяет достаточно надёжно диагностировать наличие внутреннего эндометриоза, его стадию и активность процесса (А.Н. Стрижаков, 1996; Л.В. Адамян, 1998; Л .В. Адамян, Е.Н. Андреева, 2000).

Трансвагинальная эхография в настоящее время является наиболее доступным неинвазивным методом в диагностике аденомиоза (В.Н. Демидов и др., 1997, J. Brosens et a!., 2003). Однако его диагностическая точность по данным различных авторов колеблется от 45% до 90% (С. Муштак, 1988; А.В. Ермак, 1994; L Fedele, 1992; J. Brosens, 1995). На результаты эхографии в немалой степени влияет субъективная интерпретация изображения, так как размеры гетеротопий чрезвычайно малы (М.М. Дамиров, 2002). Отмечена высокая чувствительность УЗИ в определении активных форм, а также корреляция между степенью распространенности и активностью аденомиоза (И.И. Куценко и др., 2003). По данным морфологических исследований (И.И. Куценко, 1995, М.М. Дамиров, 2002) рост гетеротопий сопровождается полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, периваскулярным отеком. Возможности доппле-

рометрии для оценки гемодинамических нарушений на тканевом уровне при данной патологии изучены недостаточно.

Поэтому актуальным является поиск новых ультразвуковых признаков аденомиоза и оценка их информативности. Среди них перспективными могут быть такие относительно малоизученные методы как допплерометрия различных сосудистых зон миометрия, а также математическая обработка изображения с построением гистограмм эхоплотности для снижения роли субъективного фактора в диагностическом поиске (С.А. Леваков, 1997; О.В. Проскурякова 2000; Н.Р. Рымашевский, 2000). Кроме того, математические методы позволяют количественно оценить информационную значимость различных клинических и эхографических признаков аденомиоза для прогнозирования вероятности данного заболевания в каждом конкретном случае (М.Б. Славин, 1989; Ю.И. Иванов, О.Н. Погорелюк, 1990; СВ. Чесноков, 1997).

Актуальность проблемы достоверной диагностики адено-миоза на основе клинической картины и неинвазивных инструментальных методов (эхографии, цветового допплеровского картирования, спектральной допплерометрии) для прогноза эффективности лечебных мероприятий определили цели и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилась разработка алгоритма клинико-эхографической диагностики внутреннего эндометриоза тела матки для выбора оптимальной тактики ведения больных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1) Осуществить количественную оценку степени неоднородности миометрия методом математической обработки изображения в режиме серой шкалы у здоровых женщин репродуктивного возраста в различные фазы менструального цикла (МЦ) (5-7, 12-14, 20-22 дни цикла);

2) Произвести количественную оценку степени неоднородности миометрия методом математической обработки изображения в режиме серой шкалы у больных аденомиозом различной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и аденомиоза различной степени распространённости;

3) Изучить динамику допплерографических показателей различных сосудистых зон матки (артериальный и венозный кровоток в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях и венах в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), спектральной допплерометрии) у здоровых женщин репродуктивного возраста в различные фазы менструального цикла (5-7, 20-22 дни цикла);

4) Изучить динамику допплерографических показателей различных сосудистых зон матки (артериальный и венозный кровоток в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях и венах в режимах ЦДК, спектральной допплерометрии) у больных аденомиозом различной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и аденомиоза различной степени;

5) Выявить эхографические маркеры, характеризующие функциональную активность аденомиоза;

6) На основе факторного и дискриминантного анализов оценить информационную значимость различных эхографиче-ских признаков для разработки комплексного клинико-эхографического алгоритма диагностики степени распространённости и активности аденомиоза.

Новизна результатов исследования

- Впервые дана количественная оценка степени неоднородности миометрия методом построения гистограмм эхоплот-ности у здоровых женщин репродуктивного возраста в различные фазы менструального цикла (5-7, 12-14, 20-22 дни цикла);

- Впервые дана количественная оценка степени неоднородности миометрия методом построения гистограмм эхоплот-ности миометрия у больных аденомиозом разной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и аденомиоза I, II и III степени;

- Впервые изучены допплерометрические показатели различных сосудистых зон матки (артериальный и венозный кровоток в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях и венах в режимах ЦДК, спектральной допплерометрии) у больных аденомиозом различной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и аденомиоза I, II и III степени;

- Впервые разработан клинико-эхографический алгоритм диагностики аденомиоза, включающий изученные показатели, что позволяет оптимизировать тактику ведения больных.

Научно-практическая значимость исследования

- получены новые данные в эхографической характеристике аденомиоза, миомы матки и её сочетания с аденомио-зом, улучшающие диагностику этой патологии;

- разработан клинико-эхографический алгоритм оценки степени распространённости и функциональной активности аденомиоза, что позволяет значительно улучшить диагностику, прогнозировать эффективность лечебных мероприятий.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 210 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. В диссертации имеются 38 таблиц, 45 рисунков. Список литературы содержит 161 отечественных и 102 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 219 женщин. Наблюдения проводились на пациентках (п=138) с гистологически верифицированным диагнозом (аденомиоз различной степени распространённости, миома матки, а также сочетание этих заболеваний) - основная группа. Контрольную группу составили женщины (п=54), обратившиеся для консультации по поводу контрацепции. Эффективность разработанного алгоритма оценивалась по результатам наблюдения проспективной группы (п=27).

В основную группу включались пациентки с гистологически подтверждённым аденомиозом, а также больные, у которых аденомиоз был заподозрен по данным клиники и/или инструментальных методов, но при гистологическом исследовании операционного материала верифицирована миома матки. В отдельные подгруппы были выделены пациентки, имевшие аденомиоз 2 степени распространённости (п=40); 3 степени

(n=26); миому матки (n=23); а также сочетание миомы (диаметр узлов свыше 25 мм) с аденомиозом 1 степени (n=17); 2 степени (n=21); 3 степени (n=11).

В проспективную группу вошли 15 пациенток, наблюдавшихся в динамике гормономодулирующей либо неспецифической терапии (сроки наблюдения от 3 месяцев до 1,5 лет), а также 12 пациенток, которым проведено оперативное лечение с гистологической верификацией диагноза.

Использовались следующие методы исследования: клиническое исследование (анамнез, жалобы, бимануальное исследование, стандартные клинико-биохимические анализы крови, мочи); жидкостная гистероскопия (жесткий гистероскоп фирмы «Karl Storz», плановая на 5-8, либо 22-26 дни МЦ, экстренная - на фоне кровотечения), диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, ультразвуковое исследование малого таза (сканеры «Aloka SSD-2000», «Combison-530D» с трансабдоминальными и трансвагинальными датчиками частотой 3,5 МГц, 5 МГц и 6,5 МГц) в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности миометрия (изображение матки в продольном сагиттальном сечении трансвагинальным доступом, в режиме «PRESET»), ЦДК (частотный фильтр 100 Гц в 100% для маточных и аркуатных артерий, 50 Гц в ряде случаев для более мелких сосудов, минимальный скоростной уровень - 3-10 см/сек; оптимальный (до появления шумов) уровень приема допплеровского блока; для оценки интенсивности кровотока использовалась шкала И.С. Сидоровой и др., 2001) и импульсноволновая допплерометрия с определением максимальной систолической скорости артериального кровотока, индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ), максимальной скорости венозного кровотока, профиля кривой скорости венозного кровотока, синхронизации с актом дыхания, дыхательной пробы Вальсальвы; пациенткам основной группы ультразвуковое исследование проводилось на 5-8 дни менструального цикла после гистероскопии, либо при поступлении в стационар для оперативного лечения; гистологическое исследование соскобов и операционного материала проводилось с окраской препаратов гематоксилин-эозином; математическая обработка проводилась методами факторного и дискриминант-

ного анализа (программа «ЭТАНЭТЮА» 6.0); достоверность различий оценивалась с помощью вычисления параметрического критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая и инструментальная диагностика аденомиоза

Анализ клинических данных показал, что распространенные формы аденомиоза (2-3 ст.), в том числе и при сочетании с миомой матки, (п=98) отличались признаками функциональной активности. Это подтверждали данные клиники: нарушения менструальной функции - 67 (68,4%) наблюдений, не связанные с субмукозной локализацией узлов, явившиеся показанием к оперативному лечению; болевой синдром различной степени выраженности - 64 наблюдения (65,3%); неэффективность гормонотерапии - в 26 наблюдениях (26,5%), увеличение размеров матки у 90 (91,89%) пациенток. Экстрагенитальная патология отягощала течение заболевания у 72 (73,5%) пациенток с распространенным аденомиозом и в ряде случаев препятствовала проведению гормономодулирующей терапии.

В то же время в подгруппе с 1 степенью распространённости аденомиоза в сочетании с миомой матки (п=17) имел место функционально неактивный эндометриоз, поскольку течение заболевания определялось наличием миомы матки: нарушения менструальной функции были обусловлены субмукоз-ной локализацией узлов (11 пациенток - 64,7%), реже, чем при распространенных формах встречался болевой синдром - у 8 (47%) пациенток. При этом интенсивность болей и нарушения менструальной функции, не связанные с деформацией полости матки, ни в одном случае не явились показанием к выбору оперативной тактики лечения. Реже встречались сопутствующие пролиферативно-гиперпластические процессы эндометрия (у 8 (47%) при 1 степени распространенности аденомиоза в сравнении с 68 (69,4%) - при 2-3 степени). Однако статистически достоверной связи между выраженностью клинических симптомов заболевания и степенью распространённости аденомиоза выявлено не было.

Данные гистероскопии в диагностике аденомиоза продемонстрировали низкую диагностическую точность метода (48,3% плановой и 70,2% экстренной гистероскопии). Чувствительность метода в уточнении степени распространённости аденомиоза составила 23,9%. Кроме того, при гистероскопии не были выявлены маркеры активности заболевания.

Ультразвуковая диагностика аденомиоза

Ультразвуковое исследование подтвердило высокодостоверное увеличение объёма матки в основной группе в сравнении с контролем. Степень шаровидности матки, а также её асимметрии, достоверно повышались у пациенток основной группы, но между вариантами патологии достоверных отличий не выявлено. При всем многообразии ультразвуковых маркеров аденомиоза ни один из них не обладал приемлемым уровнем чувствительности и специфичности для достоверной диагностики этого заболевания.

При математической обработке изображения в режиме серой шкалы строились гистограммы эхоплотности: общего контура тела матки, контура миометрия с исключением полости матки.

Среднее арифметическое ^^ эхоплотности гистограммы оказалось практически одинаково в 1 и 2 фазах менструального цикла в контрольной группе при оценке общего контура матки, а достоверных различий между различными вариантами патологии не выявлено (табл. 1). При исключении из окна опроса площади эндометрия обнаружено достоверное увеличение AV во второй фазе менструального цикла по сравнению с 1 фазой у пациенток контрольной группы, а также у больных аденомио-зом 3 ст. и при сочетании миомы с аденомиозом 2 ст., по сравнению с больными аденомиозом 2 ст., миомой и её сочетанием с аденомиозом 1 ст.

Среднеквадратическое отклонение (SD) гистограммы общего контура матки, в том числе без учёта эндометрия, в норме было практически одинаково во всех фазах цикла. Этот показатель оказался достоверно выше при аденомиозе 3 степени и при сочетании его с миомой по сравнению с нормой, аденомиозом 2 степени и миомой. Обнаружено достоверное нарас-

тание SD общего контура в пределах подгруппы сочетания миомы с аденомиозом при нарастании степени распространенности аденомиоза от 1 ко 2 и 3 (р<0,05 - 0,001).

Коэффициент вариации эхоплотности (SD/AVx100%) общего контура матки, на значения которого не влияет площадь окна опроса, практически не зависел от фаз менструального цикла. Он был достоверно выше в основной группе в сравнении с контролем, а также достоверно выше при аденомиозе 3 ст. в том числе при сочетании с миомой, чем при изолированной миоме. Коэффициент вариации эхоплотности миометрия без эндометрия в основной группе оказался достоверно выше, чем в контрольной,

Таблица 1.

Результаты математической обработки показателей эхоплотности матки у пациенток основной и контрольной групп.

Группы пациенток М о/к матки БЭ о/к матки М б/э Эй б/э БЭ/АУх 100% о/к БО/АУх 100% б/э

1 2 3 4 5 6

Норма 1 фаза А 77,74*3,44 36,35±1,56 71,06*2,98 28,85*1,14 49,24*1,85 42,46*1,81

Норма пе-риовуляция В 94,25*9,23 37*3,7 85,55*3,62 27,36*1,3 40,9*6,48 33,47*2,4

Норма 2 фаза С 78,09±3,29 35,97*1,46 81,25±3,04 29,55*0,95 47,38*1,91 38,47*1.7

Адено-миоз 2 ст. 0 56,34±3,03 36,83±1.16 49,81±3,00 33,67*1,12 71,05*3,77 70,91*2,8

Адено-миоз 3 ст. Е 56,87±2,83 40,10*1,43 62,07±1,86 37,32*0,98 76,06*4,55 61,46*2,34

Миома е 63,15±5,3 34,06±1.16 53,08±2,71 32,5*0,86 59,97*5,4 62,84*3,32

Миома + аденомиоз 1 ст. в 54,89*4,82 33,89±1,82 48,75±0,85 26,50*1,94 65,34*6,13 54,59*4,87

Миома + аденомиоз 2 ст. н 60,69*5,51 42,23±4,25 63,82*5,86 38,09*2,45 72,12*6,02 62,08*3,99

Миома + аденомиоз 3 ст. I 58.5±5,04 47,75±1,97 53,67*11,85 34*7 82,84*4,86 64,05*1,97

Продолжение таблицы 1

А1<В1, р<0,05 А1>01, р<0,0001 А1>Е1, р<0,00001 А1>Р1, р<0,05 А1>С1, р<0,001 А1>Н1, р<0,01 А1 >11, р<0,05 В1>01, р<0,001 В1>Е1, р<0,0001 В1>Р1, р<0,01 В1>01, р<0,001 В1>Н1, р<0,01 В1>11, р<0,01 С1>Ш, р<0,0001 С1>Е1, р<0,00001 С1>Р1, р<0,01 С1>С1, р<0,001 С1>Н1, р<0,01 С1>11, р<0,05 А2<Е2, р<0,05 А2<12, р<0,01 С2<Е2, р<0,05 С2<12, р<0,01 В2<12, р<0,05 02<Е2, р<0,05

02<12, р<0,01 Е2>Р2, р<0,01 Е2>С2, р<0,05 Е2<12, р<0,05 Р2<Н2, р<0,05 Р2<12, р<0,0001 02<Н2, р<0,05 С2<12, р<0,001 АЗ<ВЗ, р<0,01 АЗ<СЗ, р<0,05 А3>03, р<0,00001 АЗ>ЕЗ, р<0,01 АЗ>РЗ, р<0,0001 АЗ>СЗ, р<0,01Е-05 С3>03, р<0,01Е-06 СЗ>ЕЗ, р<0,0001 СЗ>РЗ, р<0,01 Е-06 СЗ>СЗ, р<0,01 Е-11 СЗ>НЗ, р<0,01 С3>13, р<0,05 03<ЕЭ, р<0,001 ЭЗСНЗ, р<0,05 ЕЗ>РЗ, р<0,01 ЕЗ>СЗ, р<0,01Е-04 СЗ<НЗ, р<0,05

А4<04, р<0,01 А4<Е4, р<0,01Е-04 А4<Р4, р<0,01 А4<Н4, р<0,001 С4<ОЛ, р<0,01 С4<Е4, р<0,01Е-04 С4<Р4, р<0,05 С4СН4, р<0,001 [ЖЕ4, р<0,01 1Э4Х34, р<0,05 04СН4, р<0,05 Е4>Р4, р<0,01 Е4>С4, р<0,001 Р4>С4, р<0,01 Р4<Н4, р<0,05 в4<Н4, р<0,01 А5<й5, р<0,00001 А5<Е5, р<0,00001 А5'<Р5, р<0,05 А5<С5, р<0,05 А5<Н5, р<0,01 А5<15, р<0,01Е-04 С5<05, р<0,01Е-04 С5<Е5, р<0,01Е-04 С5<Р5, р<0,05 С5<С5, р<0,01

С5<Н5, р<0,001 С5<15, р<0,01Е-04 Е5>Р5, р<0,05 Я5<15, р<0,05 А6>В6, р<0,01 А6>С6, р=0,06 А6<06, р<0,01Е-10 А6<Е6, р<0,01Е-06 А6<Рб, р<0,000001 А6<С6, р<0,05 А6<Н6, р<0,00001 А6<16, р<0,001 В6<06, р<0,01 Е-07 В6<Е6, р<0,01Е-06 В6<Р6, р<0,01Е-04 В6<С6, р<0,001 В6<Н6, р<0,00001 В6<16, р<0,0001 С6<06, р<0,01Е-14 С6<Е6, р<0,01Е-09 С6<Р6, р<0,01Е-05 С6<С6, р<0,01 С6<Н6, р<0,01 Е-04 С6<16, р<0,001 06>Е6, р<0,01 Р6>Р6, р<0,05

Примечание: Л¥- среднее арифметическое эхоплотности, Бй -среднее квадратическое отклонение эхоплотности, о/к - общий контур, б/э - без эндометрия.

а при аденомиозе 2 ст. достоверно превышал аналогичные показатели при аденомиозе 3 ст., миоме и сочетании миомы с аденомиозом.

В режиме цветового допплеровского картирования в контрольной группе миометрий характеризовался «нормальным» типом распределения сосудов с преимущественной локализацией цветовых локусов в зоне аркуатного сплетения и скудной васкуляризацией остальных зон миометрия. При распространенных клинически активных формах аденомиоза у 59 (60,2%) пациенток зоны локализации гетеротопий отличались диффуз-

ным типом умеренной преимущественно артериальной васку-ляризации без четких границ. Значимых различий в васкуляри-зации между подгруппами с различной распространённостью заболевания не выявлено. Для миоматозных узлов был характерен очаговый периферический тип васкуляризации («сосудистая ножка») и хаотичная центральная васкуляризация, степень выраженности которой зависела от морфологической дифференцировки опухоли (рис.1).

Рис. 1. Характер васкуляризации миометрия по данным ЦДК.

Спектральная допплерометрия обнаружила возрастание индексов периферического сосудистого сопротивления на уровне маточных артерий, соотносящееся со степенью ра

спространенности аденомиоза в сравнении с контролем во 2 фазе менструального цикла, а также более низкие индексы у пациенток с миомой матки в сравнении как с аденомиозом, так и с нормой во 2 фазе менструального цикла (табл. 2, 3).

Индекс резистентности у пациенток основной и контрольной групп в различных сосудистых зонах матки

ИР маточных артерий ИР аркуатных артерий ИР радиальных артерий ИР спиральных артерий

1 2 3 4

Норма 1 фаза МЦ А 0,869±0,008 0,77*0,009 0,664±0,015 -

Норма периовуляция В 0,795*0,024 0,703*0,067 - -

Норма 2 фаза МЦ С 0,808*0,012 0,732*0,014 0,656*0,014 0,628*0,016

Аденомиоз 2 степени О 0,843±0,011 0,782±0,014 0,664±0,013 0,626*0,040

Аденомиоз 3 степени Е 0,871*0,014 0,802±0,02 0,727±0,021 0,663*0,024

Миома матки Р 0,780*0,022 0,710*0,026 0,642*0,033 0,589*0,040

Миома + аденомиоз 1 степени в 0,748*0,029 0,694±0,03 0,596*0,024 -

Миома + аденомиоз 2 степени Н 0,767*0,022 0,737±0,024 0,790*0,090 0,680*0,081

Миома + аденомиоз 3 степени I 0,808±0,032 0,699*0,022 0,688*0,048 -

А1>В1, р<0,01 А1>С1, р<0,0001 А1>т, р<0,05 А1>Р1, р<0,001 А1>С1, р<0,01 А1>Н1, р<0,001 А1>11, р=0,05 С1<01, р<0,05 С1<Е1, р<0,001 С1>01, р<0,05 С1>Н1, р<0,05 01<Е1, р<0,05 Р1>Р1, р<0,01 01>С1, р<0,001 Э1>Н1. р<0,001 Е1>Р1,р<0,001 Е1>С1, р<0,001 Е1>Н1, р<0.001 Е1 >11, р<0,05 А2>С2, р<0,05 А2>Я2, р<0,05 А2>С2, р<0,01 А2>Н2, р<0,01 С2<й2, р<0,01 С2<Е2, р<0,01 Р2>Р2, р<0,01 02>С2, р<0,01 Р2>12, р<0,05 Е2>Р2, р<0,01 Е2>С2, р<0,01 Е2>Н2, р<0,05 Е2>12, р<0,05 АЗ<ЕЗ, р<0,01 АЗ>СЗ, р<0,05 АЗ<НЗ, р<0,05 СЗ<ЕЗ, р<0,01 СЗ>СЗ, р<0,05 СЗ<НЗ, р<0,01 РЗ<ЕЗ, р<0,01 03>03, р<0,05 ЭЗСНЗ, р<0,01 ЕЗ>РЗ, р<0,05 Е3>33, р<0,01 ЯЗСНЗ, р<0,05 СЗ<НЗ, р<0,05 С3<13, р=0,05

Примечание: ИР - индекс резистентности, МЦ - менструальный цикл

У пациенток, имевших сочетание миомы и аденомиоза, индексы оказались достоверно ниже, чем при «чистом» адено-миозе, без достоверной разницы внутри группы. Кроме того, указанные особенности периферического сосудистого сопротивления сохранялись и на уровне тканевых артерий (аркуат-ных, радиальных) с достоверной разницей между показателями у контрольной группы, пациенток с миомой матки и аденомио-зом (табл. 2, 3).

Пульсационный индекс в различных сосудистых зонах матки у пациенток основной и контрольной групп

ПИ маточных артерий ПИ аркуатных артерий ПИ радиальных артерий ПИ спиральных артерий

1 2 3 • 4

Норма 1 фаза МЦ А 2,511 ±0,086 1,784±0,069 1,237±0,09 -

Норма 2 фаза МЦ С 2,009±0,113 1,522±0,072 1,121±0,085 0,936±0,088

Аденомиоз 2 степени 0 2,165±0,093 1,818±0,09 1,23б±0,062 1,041 ±0,064

Аденомиоз 3 степени Е 2,384*0,105 1,928±0,111 1,627±0,110 1,282±0,068

Миома матки Я 1,682±0,21 1,368±0,137 1,119±0,114 0,808*0,054

Миома + аденомиоз 1 степени й 1,487±0,163 1,266±0,131 0,978±0,044 -

Миома + аденомиоз 2 степени Н 1,686±0,136 1,463±0,192 1,682±0,313 1,136±0,300

Миома + аденомиоз 3 степени I 2,071 ±0,349 1,3±0,131 1,296±0,281 -

А1>С1, р<0,001 А1>01, р<0,01 А1>Р1, р<0,01 А1 >01, р<0,00001 А1 >Н1, р<0,00001 С1<Е1, р<0,05 С1>С1, р<0,05 01^1, р<0,01 Ш>С1, р<0,01 01>Н1, р<0,01 Е1>П, р<0,01 Е1 >01. р<0,001 Е1>Н1, р<0.001 А2>С2, р<0,01 А2>Р2, р<0,01 А2>С2, р<0,001 А2>Н2, р<0,05 А2>12, р<0,05 С2<Э2, р<0,01 С2<Е2, р<0,01 02>Я2, р<0,01 02>С2, р<0,0Г 02>Н2, р<0,05 02>\2, р<0,05 Е2>Р2, р<0,01 Е2>С2, р<0,01 Е2>Н2, р<0,05 Е2>12, р<0,05 АЗ>СЗ, р<0,01 АЗ<ЕЗ, р<0,01 СЗ<ЕЗ, р<0,001 СЗ<НЗ, р<0,05 03<ЕЭ, р<0,001 ОЗСНЗ, р<0,05 03>03, р<0,01 ЕЗ>РЗ, р<0,01 ЕЗ>СЗ, р<0,0001 РЗ<НЗ, р<0,05 С4<Е4, р<0,01 Р4<Е4, р<0,05 [>4>Р4, р<0,05 Е4>Р4, р<0,01

Примечание: ПИ - пульсационный индекс, МЦ - менструальный цикл

При сравнении индекса резистентности на уровне маточных артерий у больных аденомиозом и у пациенток контрольной группы в 1 фазе менструального цикла достоверной разни-

цы обнаружено не было. На уровне радиальных артерий выявлено достоверное повышение уголнезависимых индексов у больных аденомиозом 3 степени по сравнению с аденомиозом 2 степени. Здесь же было выявлено достоверное возрастание ИР у пациенток с миомой в сочетанием с активными формами аденомиоза в сравнении с аденомиозом 1 ст. Анализ максимальной систолической скорости артериального кровотока на различных уровнях сосудистого русла матки обнаружил повышение скорости кровотока в основной группе по сравнению с контролем без достоверной разницы между подгруппами.

При исследовании венозного кровотока обнаружено достоверное увеличение диаметра вен околоматочного и аркуатно-го сплетений у пациенток основной группы по сравнению с контролем (р<0,01 - р<0,001). Полученные результаты совпадают с литературными данными (О.В. Проскурякова, 2000, Н.В. Ры-машевский и др., 2000), доказавшими роль гиперэстрогении в дилятации венозного сосудистого русла. Однако они не позволили достоверно дифференцировать различные варианты патологии в пределах основной группы по этому признаку.

Аналогичные выводы сформулированы при анализе максимальной скорости венозного кровотока на различных уровнях сосудистого русла матки: повышение скорости кровотока по сравнению с нормой является высокочувствительным, но низкоспецифичным признаком, который присущ целому ряду заболеваний (R.W.Beard et al., 1988; О.В. Проскурякова, 2000).

В основной группе признаки нарушения венозного оттока на уровне аркуатного сплетения были обнаружены у 47 из 78 (60,3%) пациенток. Они проявлялись двухфазным характером огибающей кривой скорости кровотока у 47 (60,3%), синхронизацией с актом дыхания у 38 (48,7%), положительной дыхательной пробой Вальсальвы (у 10 - 12,8%), нулевой скоростью венозного диастолического кровотока (у 8 - 10,3%), увеличением среднего диаметра аркуатных вен (41 - 52,6%), появлением шунтирующих венозных сосудов (11 - 14,1%).

Рис. 2. Информационные веса клинических, анамнестических и ультразвуковых признаков аденомиоза при разделении пациенток по функции Э5.

Рис. 3. Информационные веса клинических, анамнестических и ультразвуковых признаков аденомиоза при разделении пациенток по функции Э6.

Рис. 4. Информационные веса клинических, анамнестических и ультразвуковых признаков аденомиоза при разделении пациенток по функции S7.

На уровне околоматочного сплетения признаки нарушения венозного оттока были обнаружены у 41 пациентки из 97 (42,3%). Двухфазный характер кривой скорости кровотока на этом уровне не расценивался как признак затруднения оттока. В то же время положительная дыхательная проба Вальсальвы имела место у 13 (13,4%), нулевой диастолический кровоток -у 7 (7,2%), расширение вен околоматочного сплетения у 41 (42,3%), признаки шунта не обнаружены ни в одном случае.

Для оценки информативности клинических, анамнестических и ультразвуковых маркеров аденомиоза и разработки на этой основе диагностического алгоритма был использован факторный и дискриминантный анализ.

Комплексный трёхмерный клинико-анамнестическц-ультразвуковой алгоритм характеризовался дискриминантными функциями S5, S6 и S7 с переменными X, где: Х1 - AV общего контура матки; Х2 - SD общего контура матки; Х3 - SD контура матки без эндометрия; Х4 - площадь сагиттального сечения матки (S); Х5 - отношение AV/S общего контура; Х6 - отношение SD/S общего контура; Х7 - коэффициент вариации (SD/AVx100%) общего контура матки; Х8 - коэффициент вариации контура матки без эндометрия; Х - ИР маточных артерий; Х10 - ИР аркуатных артерий; Х11 - дыхательная проба Вальсальвы в околоматочных венах; Х12 - нулевой диастолический кровоток в околоматочных венах; Х13 - фазность кровотока в аркуатных венах; Х14 - синхронизация с дыханием в аркуатных

венах; Х15 - ациклические маточные кровотечения; Х16 - крово-мазания; Х17 - диагностические выскабливания полости матки в анамнезе; Х18 - артифициальные аборты в анамнезе; Х19 - самоаборты в анамнезе; Х20 - метод контрацепции; Х21 - гипертоническая болезнь; Х22 ~ ожирение; Х23 - диспареуния; Х24 -дисменорея; Х25 - тазовая боль; Х26 - шаровидная форма матки; Х27 - болезненность матки при пальпации; Х23 - ановуляция; Х24 - нарушение функции смежных тазовых органов; Х30 - наличие аденомиоза по данным гистероскопии; Х31 - объём матки; Х32 - отношение длина матки/передне-задний размер матки; Х33 - отношение толщины задней/передней стенки матки; Х34 - звукопоглощение в миометрии; Х35 - кистозные включения в эндометрии; Хз6 - неравномерность толщины базального слоя эндометрия; Х37 - зоны повышенной эхогенности в миометрии; Х38 -интенсивность васкуляризации миометрия; Х39 - тип васкуляри-зации миометрия.

Рис. 5. График распределения пациенток по клиническим группам на основе дискриминантных функций S5 и S6.

Обозначения: G_1:0 - норма; G_2:1 - аденомиоз 1 ст.; G_3:2 - аденомиоз 2 ст.; G_4:3 - аденомиоз 3 ст. Root 1 - значение функции S5; Root 2 - - значение функции S6.

Рис. 6. График распределения пациенток по клиническим группам на основе дискриминантных функций S5 и S7.

Обозначения: G_1:0 - норма; G_2:1 - аденомиоз 1 ст.; G_3:2 - аденомиоз 2 ст.; G_4:3 - аденомиоз 3 ст. Root 1 - значение функции S5; Root 3 - - значение функции S7. Норма: S5<0, S6>-1 и S7<0; Аденомиоз 1 ст.: S5<0, S6<-1 и S7>0; Аденомиоз 2 ст.: S5>0, S6>-1 и S7>0 Аденомиоз 3 ст.: S5>0, S6<-1 и S7<0

Эффективность разработанного алгоритма оценена на группе проспективного наблюдения (27 пациенток). По данным клинической оценки (прогнозировался ответ на гормономоду-лирующую терапию в зависимости от предполагаемой степени-распространённости и активности аденомиоза) точность прогноза составила 88,9%. У 12 пациенток диагноз был верифицирован гистологически. В этом случае совпадение клинического и гистологического диагноза имело место в 11 случаях (91,7%), совпадение степени распространённости аденомиоза с данными алгоритма имело место в 10 случаях (83,3%).

выводы

1. Использование разработанного комплексного клинико-эхографического алгоритма диагностики степени распространённости и активности аденомиоза позволило выделить группу пациенток высокого риска по неэффективности консервативных методов лечения. Точность прогноза данного алгоритма составила 88,9%.

2. Использование математической обработки ультразвукового изображения матки в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности миометрия позволяет получить дополнительные количественные признаки аденомиоза, указывающие на степень его распространённости. Наиболее информативными показателями являются среднее арифметическое эхоплотности (ДУ), среднее квадратическое отклонение эхоп-лотности (Эй), коэффициент вариации эхоплотности: 8й/ДУх100%.

3. В норме ДУ достоверно выше, а соответствующий коэффициент вариации эхоплотности * достоверно ниже, чем у больных аденомиозом, миомой матки или их сочетанием. Коэффициент вариации эхоплотности при миоме матки достоверно ниже, чем при аденомиозе, и чем при сочетании миомы и аденомиоза (р<0,05).

4. Допплерометрические индексы периферического сосудистого сопротивления (индекс резистентности, пульсационный индекс) у больных аденомиозом достоверно превышают (р<0,05 - р<0,01) аналогичные индексы у здоровых женщин в секреторной фазе менструального цикла на всех уровнях сосудистого русла матки, степень их повышения соотносится со степенью распространённости аденомиоза. Соответствующие допплерометрические показатели при миоме матки достоверно ниже значений аналогичных индексов в норме (р<0,05) и при аденомиозе (р<0,01).

5. При цветовом допплеровском картировании у больных с функционально активным аденомиозом обнаружено диффузное усиление васкуляризации миометрия в 60,2% наблюдений по сравнению со здоровыми пациентками контрольной группы, что расценивалось как признак функциональной активности аденомиоза.

6. Допплерометрия венозного русла матки обнаружила признаки затруднения венозного оттока у больных аденомио-зом и миомой матки в аркуатном и околоматочном сплетениях (достоверное увеличение диаметра сосудов (р<0,01 - р<0,001), возрастание максимальной скорости кровотока, «нулевой» диа-столический кровоток, положительную дыхательную пробу Вальсальвы, а для аркуатного сплетения дополнительно -двухфазный тип кровотока и синхронизация с актом дыхания). Эти признаки неспецифичны и не позволяют достоверно дифференцировать миому и аденомиоз. В отсутствие миомы матки могут быть использованы для оценки функциональной активности аденомиоза.

7. На основе дискриминантного анализа выявлено, что среди исследованных параметров наиболее информационно значимыми для диагностики аденомиоза (информационный вес более 0,25) оказались: ановуляция (0,25-0,28), зоны повышенной эхогенности в миометрии (0,29-0,44), коэффициент вариации эхоплотности миометрия (0,28), отношения AV и SD к площади сагиттального сечения матки (0,27); из допплерометриче-ских показателей: тип васкуляризации миометрия (0,28-0,33), положительная дыхательная проба Вальсальвы в околоматочных венах (0,25-0,33), синхронизация с дыханием в аркуатных венах (0,39).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Астафьева О.В, Поморцев А.В., Макухина Т.Б. Оценка информативности допплерографии в диагностике внутреннего эндометриоза. Мат. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы перинатологии», г. Анапа, 25-26 апр. 2002 г., с. 50.

2. Поморцев А.В., Астафьева О.В, Макухина Т.Б. Эхогра-фическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки с построением гистограмм тканей. Там же, с. 54.

3. Поморцев А.В., Макухина Т.Б., Князев И.О., Платонов В.П., Пенжоян А.Г.. Допплерографические и эхографические особенности аденомиоза тела матки. Мат. научно-практ. конф. «Актуал. проблемы охраны здоровья матери и ребёнка». Краснодар-Анапа, 16-17 окт. 2003 г. Успехи современного естествознания. Прил. №1, 2003, с. 242.

4. Макухина Т.Б., Поморцев А.В. Использование доппле-рографических критериев в диагностике и оценке эффективности консервативной терапии пациенток с аденомиозом. Там же, с. 280.

5. Поморцев А.В., Макухина Т.Б., Князев И.О., Платонов В.П. Кровоснабжение матки у больных внутренним эндометрио-зом по данным эхографии. Эхография, т. 4, №2, 2003, с. 208.

6. Макухина Т.Б., Поморцев А.В. Использование гистограмм эхоплотности миометрия в ультразвуковой диагностике аденомиоза. 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тез. докл., г. Москва, 27-30 окт. 2003 г., с. 16.

Для заметок

1-82 74

Сдано в набор 14.04.2004 г. Подписано в печать 15.04.2004 г. Гарнитура ИеЮЬ Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,39 Заказ 86. Тираж 120.

Отпечатано в типографии "Агропромполиграфист". Лиц. ПЛД 47-40. г. Краснодар, ул. Ковалева, 5.

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. В структуре гинекологической заболеваемости он занимает третье место (после воспалительных процессов и миомы матки).

В последние 30-40 лет отмечается неуклонно возрастающая частота обнаружения эндометриоза (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; М.М.Дамиров и соавт., 2003), что связано как с истинным ростом числа заболевших, так и с улучшением качества диагностики (В.П.Баскаков и соавт., 2002). Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста колеблется по сводным данным от 7 до 50% (C.Wellbery, 1999). В структуре генитального эндометриоза внутренний эндометриоз тела матки составляет от 15% до 90% (Ю.Д.Ландеховский, М.С.Шнайдерман, 2000).

Не установлено четкой связи между степенью распространённости эндометриоза и клиническими симптомами заболевания (А.К.Хачатрян, 1999), в то же время определение степени распространенности имеет важное значение в планировании тактики ведения пациенток В.П.Баскаков и соавт. (2002) считают, что лечение следует назначать только пациенткам, имеющим клинически активный патологический процесс, тогда как остальные нуждаются в диспансерном наблюдении. Уточнение активности внутреннего эндометриоза позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, что влияет на выбор рациональной лечебной тактики (И.И.Куценко, 2001, 2003).

В настоящее время для выявления аденомиоза применяются высокоинформативные инструментальные методы (гистероскопия, гистеросальпин-гография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, оптическая когерентная томография, соногистероскопия, определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови (СА-125, СБА, СА 19-9), РО-тест, биопсия миометрия). Каждый из них не всегда позволяет достаточно надёжно диагностировать наличие внутреннего эндометриоза, его стадию и активность процесса (А.Н.Стрижаков, 1996; Л.В.Адамян, 1998; Л.В.Адамян, Е.Н.Андреева, 2000).

Эхография в настоящее время является наиболее доступным и информативным неинвазивным методом в диагностике внутреннего эндометриоза (В.Н.Демидов и соавт., 1997, J.Brosens et al., 2003). Данные трансвагинальной эхографии в сочетании с клиническими исследованиями в 56,5% наблюдений являются основанием для выбора хирургического метода лечения (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1997). Однако до сих пор нет единого мнения об информативности эхографических признаков в его диагностике. Так, точность выявления рассматриваемой патологии эхографическими методами по данным различных авторов колеблется от 45% до 90%, ложноотрицательные результаты отмечены в 8,5% наблюдений, а ложноположительные - в 14% (С.Муштак, 1988; А.И.Давыдов, 1989; А.В.Ермак, 1994; L.Fedele, 1992; J.Brosens, 1995). На результаты эхографии в диагностике адепомиоза в немалой степени влияет субъективная интерпретация изображения, так как размеры гетеротопий чрезвычайно малы (М.М.Дамиров, 2002). Особенно затруднена диагностика при сочетании аденомиоза и множественной миомы матки (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1997; Л.В.Терская, Ю.В.Полякова, 2000; C.A.Hulka, 2002). В то же время отмечена высокая чувствительность УЗИ в определении активных форм, а также корреляция между степенью распространенности и активностью аденомиоза (И.И.Куценко и соавт., 2003). По данным морфологических исследований (И.И.Куценко, 1995, М.М.Дамиров, 2002) рост гетеротопий сопровождается полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, периваскулярным отеком. В работах А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова (1997), Н.В.Рымашевского и др. (2000),' И.И.Куценко и др. (2003) описаны особенности гемодинамики по данным допплерометрии на уровне внутренних подвздошных, маточных артерий и венозных сплетений малого таза при внутреннем эндометрргозе. Возможности допплерометрии для оценки выраженности гемодинамических нарушений на тканевом уровне при данной патологии изучены недостаточно.

Поэтому актуальным является поиск новых ультразвуковых признаков рассматриваемой патологии и оценка их информативности. Среди них перспективными могут быть такие относительно малоизученные методы как допплерометрия различных сосудистых зон миометрия с изучением особенностей артериального и венозного кровотока в здоровой ткани и патологических очагах, а также математическая обработка изображения в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности миометрия для снижения доли субъективного фактора в диагностическом поиске (С.А.Леваков, 1997; О.В. Проскурякова 2000; Н.Р.Рымашевский, 2000). Кроме того, математические методы позволяют количественно оценить информационную значимость различных клинических и эхографических признаков аденомиоза с целью создания комплексного алгоритма прогнозирования вероятности наличия данного заболевания в каждом конкретном случае (В.И.Кант, 1987; М.Б.Славин, 1989; Ю.И.Иванов, О.Н.Погорелюк, 1990; С.В.Чесноков, 1997).

Актуальность проблемы достоверной диагностики аденомиоза на основе клинической картины и неинвазивных инструментальных методов (эхографии, цветового допплеровского картирования, спектральной допплеро-метрии) для прогноза эффективности лечебных мероприятий определили цели и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилась разработка алгоритма клинико-эхографической диагностики внутреннего эндометриоза тела матки. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Осуществить количественную оценку степени неоднородности миометрия методом математической обработки изображения в режиме серой шкалы у здоровых женщин репродуктивного возраста в различные фазы менструального цикла (5-7, 12-14, 20-22 дни цикла);

2) Произвести количественную оценку степени неоднородности миометрия методом математической обработки изображения в режиме серой шкалы у больных внутренним эндометриозом тела матки различной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и внутреннего эндометриоза различной степени распространённости;

3) Изучить динамику допплерографических показателей различных сосудистых зон матки (артериальный и венозный кровоток в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях и венах в режимах ЦДК, спектральной допплерометрии) у здоровых женщин репродуктивного возраста в различные фазы менструального цикла (5-7, 20-22 дни цикла);

4) Изучить динамику допплерографических показателей различных сосудистых зон матки (артериальный и венозный кровоток в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях и венах в режимах цветового допплеровского картирования, спектральной допплерометрии) у больных внутренним эндометриозом различной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и внутреннего эндометриоза различной степени;

5) Выявить эхографические маркеры, характеризующие функциональную активность аденомиоза;

6) На основе факторного и дискриминантного анализа оценить информационную значимость различных эхографических признаков для разработки комплексного клинико-эхографического алгоритма диагностики степени распространённости и активности внутреннего эндометриоза тела матки.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

- Впервые дана количественная оценка степени неоднородности миометрия методом построения гистограмм эхоплотности у здоровых женщин репродуктивного возраста в различные фазы менструального цикла (5-7, 12-14, 20-22 дни цикла);

- Впервые дана количественная оценка степени неоднородности миометрия методом построения гистограмм эхоплотности миометрия у больных внутренним эндометриозом тела матки разной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и внутреннего эндометриоза I, II и III степени;

- Впервые изучены допплерометрические показатели различных сосудистых зон матки (артериальный и венозный кровоток в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях и венах в режимах цветового допплеровского картирования, спектральной допплерометрии) у больных внутренним эндометриозом тела матки различной степени распространённости, у больных миомой матки, а также при сочетании миомы матки и внутреннего эндометриоза I, II и III степени;

- Впервые разработан клинико-эхографический алгоритм диагностики аденомиоза, включающий изученные показатели, что позволяет оптимизировать тактику ведения больных.

НАУЧНО ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

- получены новые данные в эхографической характеристике аденомиоза, миомы матки и её сочетания с аденомиозом, уточняющие диагностику этой патологии;

- разработан клинико-эхографический алгоритм оценки степени распространённости и функциональной активности внутреннего эндометриоза, что позволяет значительно улучшить диагностику, прогнозировать эффективность гормонального лечения, оптимизировать лечебную тактику.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование комплексного алгоритма диагностики внутреннего эндометриоза тела матки позволяет уточнить степень распространённости и активности аденомиоза и оптимизировать тактику ведения больных.

2. Использование математической обработки ультразвукового изображения матки в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности миометрия позволяет получить дополнительные количественные признаки аденомиоза, указывающие на степень его распространённости.

3. Использование функций цветового допплеровского картирования и спектральной допплерометрии позволяет получить дополнительные количественные признаки выраженности гемодина-мических нарушений у больных внутренним эндометриозом матки, уточняющие степень его распространённости и активности. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Разработанный клинико-эхографический алгоритм диагностики внутреннего эндо-метриоза внедрен в городской клинической больнице № 1 г. Краснодара, в МУЗ родильном доме г. Краснодара, а также в Перинатальном центре Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения. Полученные данные используются в учебном процессе на курсе ультразвуковой диагностике ФПК и ППС КГМА. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях и съездах «Актуальные проблемы перинатологии» (г. Анапа, 2002), «Новые направления в ультразвуковой диагностике» (г. Сочи, 2002), «Стандартизация ультразвуковых исследований в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (г. Краснодар, 2002), Первом съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (г.Ростов-на Дону, 2003), на заседании научно-практического краевого общества врачей ультразвуковой диагностики (г. Краснодар, 2003), кафедральных конференциях (2002-2003).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 210 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. В диссертации имеются 38 таблиц, 45

179 ВЫВОДЫ

1. Использование разработанного комплексного клинико-эхографического алгоритма диагностики степени распространённости и активности аденомиоза позволило выделить группу пациенток высокого риска по неэффективности консервативных методов лечения. Точность прогноза данного алгоритма составила 88,9%.

2. Использование математической обработки ультразвукового изображения матки в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности миометрия позволяет получить дополнительные количественные признаки аденомиоза, указывающие на степень его распространённости. Наиболее информативными показателями являются среднее арифметическое эхоплотности (AV), среднее квадратическое отклонение эхоплотности (SD), коэффициент вариации эхоплотности: SD/AVxlOO%.

3. В норме AV достоверно выше, а соответствующий коэффициент вариации эхоплотности достоверно ниже, чем у больных аденомиозом, миомой матки или их сочетанием. Коэффициент вариации эхоплотности при миоме матки достоверно ниже, чем при аденомиозе, и чем при сочетании миомы и аденомиоза (р<0,05).

4. Допплерометрические индексы периферического сосудистого сопротивления (индекс резистентности, пульсационный индекс) у больных аденомиозом достоверно превышают (р<0,05 - р<0,01) аналогичные индексы у здоровых женщин в секреторной фазе менструального цикла на всех уровнях сосудистого русла матки, степень их повышения соотносится со степенью распространённости аденомиоза. Соответствующие допплерометрические показатели при миоме матки достоверно ниже значений аналогичных индексов в норме (р<0,05) и при аденомиозе (р<0,01).

5. При цветовом допплеровском картировании у больных с функционально активным аденомиозом обнаружено диффузное усиление васкуляризации миометрия в 60,2% наблюдений по сравнению со здоровыми пациентками контрольной группы, что расценивалось как признак функциональной активности аденомиоза.

6. Допплерометрии венозного русла матки обнаружила признаки затруднения венозного оттока у больных аденомиозом и миомой матки в аркуатном и околоматочном сплетениях (достоверное увеличение диаметра сосудов (р<0,01 - р<0,001), возрастание максимальной скорости кровотока, «нулевой» диастолический кровоток, положительную дыхательную пробу Вальсальвы, а для аркуатного сплетения дополнительно — двухфазный тип кровотока и синхронизация с актом дыхания). Эти признаки неспецифичны и не позволяют достоверно дифференцировать миому и аденомиоз. В отсутствие миомы матки могут быть использованы для оценки функциональной активности аденомиоза.

7. На основе дискриминантного анализа выявлено, что среди исследованных параметров наиболее информационно значимыми для диагностики аденомиоза (информационный вес более 0,25) оказались: ановуляция (0,25-0,28), зоны повышенной эхогенности в миометрии (0,29-0,44), коэффициент вариации эхоплотности миометрия (0,28), отношения AV и SD к площади сагиттального сечения матки (0,27); из допплерометрических показателей: тип васкуляризации миометрия (0,28-0,33), положительная дыхательная проба Вальсальвы в околоматочных венах (0,25-0,33), синхронизация с дыханием в аркуатных венах (0,39).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения степени распространённости аденомиоза рекомендуется использовать математическую обработку изображения матки в режиме серой шкалы. Гистограммы эхоплотности миометрия с вычислением среднего арифметическое эхоплотностей (AV) общего контура матки и контура матки без эндометрия, среднего квадратического отклонения эхоплотностей (SD) в соответствующих контурах, а также по коэффициенту вариации эхоплотности ткани (SD/AVX100%) позволяют отнести пациенток к группам нормы, аденомиоза 2 ст., 3 ст. распространённости, миомы матки и сочетания миомы матки с аденомиозом разной степени распространённости.

Коэффициент вариации эхоплотности общего контура матки в норме в 1 фазе МЦ составляет 49,24±1,85; в периовуляции 40,9±6,48; во 2 фазе МЦ -47,38±1,91; при аденомиозе 2 ст. - 71,05±3,77; при аденомиозе 3 ст. -76,06±4,55; при миоме матки 59,97±5,4; при сочетании миомы матки с аденомиозом 1 ст. - 65,34±6,13; при миоме с аденомиозом 2 ст. - 72,12±6,02; при миоме с аденомиозом 3 ст. — 82,84±4,86.

Коэффициент вариации эхоплотности контура матки без эндометрия в норме в 1 фазе МЦ составляет 42,46±1,81; в периовуляции 33,47±2,4; во 2 фазе МЦ - 38,47±1,7; при аденомиозе 2 ст. - 70,91±2,8; при аденомиозе 3 ст. -61,46±2,34; при миоме матки 62,84±3,32; при сочетании миомы матки с аденомиозом 1 ст. - 54,59±4,87; при миоме с аденомиозом 2 ст. - 62,08±3,99; при миоме с аденомиозом 3 ст. - 64,05±1,97.

2. Для диагностики активности аденомиоза рекомендуется определение допплерометрических показателей маточного кровотока. В режиме цветового допплеровского картирования при функционально активном аденомиозе в 60,2% наблюдений отмечается неравномерное диффузное усиление васкуляризации миометрия. При спектральной допплерометрии венозного русла при функционально активном аденомиозе обнаруживаются следующие признаки затруднения венозного оттока на уровне аркуатного и околоматочного сплетений: двухфазный характер КСК и синхронизация с дыханием в аркуатных венах, расширение аркуатных вен свыше 3 мм, околоматочных вен - 5 мм и выше, положительная дыхательная проба Вальсальвы, «нулевой» диастоли-ческий кровоток.

3. Для оптимизации диагностики степени распространённости и активности аденомиоза, а также прогнозирования эффективности консервативной терапии рекомендуется использовать комплексный клинико-эхографический алгоритм, состоящий из трёх дискриминантных функций: S5, Бб и S7 (описание на стр. 148-152).

Диагностические значения функций следующие: Норма: S5<0, S6>-1 и S7<0; Аденомиоз 1 ст.: S5O, S6<-1 и S7>0; Аденомиоз 2 ст.: Ss>0, S6>-1 и S7>0 Аденомиоз 3 ст.: S5>0, S6<-1 и S7<0

183