Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Латентная патология миометрия (морфологическое исследование)

На правах рукописи

Малахов Роман Владимирович

«ЛАТЕНТНАЯ ПАТОЛОГИЯ МИОМЕТРИЯ» (МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■|1|||||

Волгоград - 2008

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Даниленко Виталий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Дерижанова Ирина Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор

Зайченко Светлана Ильинична

Ведущая организация:

ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Защита состоится «_»_ 2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского

университета.

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В.ГРИГОРЬЕВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Повышение рождаемости является одной из важнейших задач развернутого в нашей стране национального проекта «Здоровье» Согласно современным представлениям, эндометриоз и миома матки относятся к основным причинам бесплодия (Eeden S К, 1998, Ferroni Р, 1996 Velebil Р, Wingo Р А, Xia Z et all 1995 NaughtonMJ, 1997 ) Среди женщин страдающих бесплодием, миомы и эндометриоз матки встречаются весьма часто (Волков Н И, 1996, Леваков С А, 2001, Вихляева Е М, 2004, Barbiery R L, 1990, Mahmmod Т А, Tempbton А, 1991) Эти заболевания имеют схожие клинические проявления (боль, кровотечение, увеличение размеров матки) и многочисленные общие клинико-патогенетические особенности (Лопухов Д А , 1992, Уварова Е В, 1993, Стрижаков А Н, Давыдов А И, 1994, 1996, Сидорова И С с соавт, 2002, Дамиров М М, Шабанов А М, 2002) Сходство миом и аденомиоза создает дополнительные трудности при их диагностике и лечении (Серов В Н с соавт, 1995 )

Развитие неинвазивных методов обследования органов малого таза у женщин (УЗИ, компьютерная томография и др), постоянное улучшение разрешающей способности медицинской аппаратуры, увеличивает среди обследованных количество женщин с «малосимптомными» («маленькими») узелками в теле матки Как относиться к таким узелкам не ясно Гистологическая классификация ВОЗ не содержит понятия «латентная» или «малая» патология [World Health Organization Classification of Tumors, ВОЗ, 2003] К тому же, простые гистологические описания мало информативны при определении особенностей развития миом матки (Зайратьянц О В с соавт, 2005) Значение доклинической (латентной) узловатой

патологии матки остается не ясным, это ранние стадии морфогенеза миом (аденомиоза)9, особые формы этой патологии? завершение ее существования через атрофию?

Очевидно, что без знаний о начале развития миом и аденомиоза, диагностика и морфологическая интерпретация картин «маленьких узелков» в теле матки будет оставаться трудной задачей Анализ литературных данных показывает, что для решения этой задачи необходимо исследовать пространственную организацию ранних этапов формирования узлов миом матки и очагов аденомиоза

Цель работы

Цель исследования состояла в выяснении пространственной организации тканевых структур возникающих на самых ранних этапах морфогенеза миом матки и очагов аденомиоза

Задачи исследования

1-Разработать методику компьютерных реконструкций пространственной организации патологических изменений по всему объему тела матки,

2-Изучить морфологические изменения миом матки и очагов аденомиоза по возрасту женщин и от латентной патологии к клинически выраженной

3-Выяснить, можно ли определять этапы морфогенеза миом матки и аденомиоза по изменениям пространственных характеристик тканевых структур в очагах этой патологии

Научная новизна исследования

Впервые для выяснения морфогенеза миом матки и очагов аденомиоза разработаны и применены методы объемного компьютерного моделирования и анимации

Показано, что пространственная организация возникающих узелков позволяет выделять самые ранние этапы формирования миом матки и очагов аденомиоза

Получены новые данные о развитии узлов миом и очагов аденомиоза по всему объему миометрия.

Установлены новые данные, позволяющие относить миомы матки и очаги аденомиоза к узловатым гиперплазиям

Научно-практическая значимость Результаты исследования расширяют и уточняют современные представления о морфогенезе миом матки и аденомиоза Полученные данные можно использовать для диагностики самых ранних этапов морфогенеза миом и аденомиоза, которые могут быть спутаны с началом опухолевого роста

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко

Личный вклад соискателя

Автором лично выполнен сбор и обработка материала, приготовление серий гистотопографических срезов маток, их окраска, изготовление цифровых микрофотографий, морфометрическое исследование, статистическая обработка данных, послойная

компьютерная реконструкция пространственной организации миом матки и очагов аденомиоза

Апробация диссертации Основные положения работы докладывались на ежегодных итоговых конференциях молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии (2003-2005г), на заседании всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (2005г), на заседаниях Воронежского областного общества патологоанатомов (2005-2007г), первой Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» г Орел (2005г), Всероссийской конференции «Современные проблемы клинической морфологии» СПБ, (2005г) По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в центральной печати

Объем и структура работы Материал диссертации изложен на 102 странице машинописного текста и включает в себя следующие разделы введение, обзор литературы, описание материалов и методов работы, главу с изложением данных собственных исследований, обсуждение результатов и выводов

Список литературы включает 124 источников, в том числе 89 отечественных и 35 иностранных Иллюстративный материал представлен 12 таблицами, 15 графиками и схемами, 36 блоками микрофотографий с трехмерными компьютерными реконструкциями Основные положения, выносимые на защиту 1 - Для ранних этапов формирования узлов миом матки характерна четкая тороидально-глобулярная пространственная

организация Со временем четкость пространственной организации узелков миом, как правило, снижается из-за взаимоналожений «глобул», атрофии мышечных пучков и склероза

2 - Размеры узлов миомы матки (выраженность аденомиоза) определяется как активностью исходных фокусов роста, так и количеством взаимоналожений этих очагов гиперплазии Наслоения очагов тканевой гиперплазии может происходить как одномоментно, так и многократно

3 - Латентная патология тела матки, отличается от клинически выраженной малой «мощностью» и небольшим количеством очагов тканевой гиперплазии

Материал и методы исследования Работа основана на морфологическом исследовании маток женщин, полученные в патологоанатомических отделениях ГКБ № 3 и ОКБ № 1 г Воронежа за период с 2001 по 2006 г г Аутопсийный материал составили случаи без клинико-лабораторных признаков патологии в эндокринной и половой сфере В операционном материале были отобраны случаи с слабой и умеренной деформацией маток очагами патологических изменений Всего было исследовано 167 маток (51 аутопсийных и 116 операционных случаев) Для анализа полученных, был использован комплекс морфометрических показателей (Автандилов Г Г , 1990, Хмельницкий О К , 2002, Чумаченко П А , Панкратова Е С, 1997) Данные обрабатывались с использованием программы Microsoft Office Excel 2007

Последовательность этапов изучения материала представлена в таблице 1

Таблица 1

Последовательность обработки материала

Этапы Вид материала

Секционный Операционный

Фиксация в 10% нейтральный формалине

Измерение объема матки в мл (Ум) В мерном цилиндре, путем измерения объема вытесненной жидкости

Приготовление гистотопографическ их срезов на замораживающем микротоме серии по 400-800 срезов На санном микротоме -ступенчатые парафиновые срезы

Окраска Железным гематоксилином по Вейгерту, гематоксилином -эозином Гематоксилином Караци, гематоксилином -эозином

Фотографирование фотокамерами Olympus С-150 или С-725 UZ

Исследования анатомических показателей 1-измерение объема маток (Vm) 2-Толщина передней стенки матки (LI), 3-Толщина задней стенки матки (L2), 4-Поперечный размер матки (D1),

Компьютерная морфометрия фоновой ткани 1-Площадь миометрия -( S мт), 2-Площадь эндометрия (S э) 3-Ядерно-цитоплазматический индекс ЯЦИ = (SaA)%) 4-Показатель гетерогенности миометрия (Gg мм),

Компьютерная морфометрия зон патологии 1-Ядерно-цитоплазматический индекс ЯЦИ = (s„aP/s„)%) 2 -Протяженность капсулы миом (L кап) 4-Площадь очагов аденомиоза (S ам) 4-Глубина проникновения фокусов аденомиоза(Гпам) 5-Коэффициент оптической плотности ткани миом (КОПлм)=относительная плотность тканей миомы и окружающего миометрия 6- Показатель гетерогенности тканей y3Jioß(Gg лм)

Объемные реконструкции фокусов патологии По серийным гистотопографическим срезам По ступенчатым срезам

Каждая матка рассекалась на 400-800 поперечных

гистотопографических срезов толщиной 70 мкм По цифровым

фотоснимкам очагов патологии производилась компьютерная морфометрия тканевых структур с использованием программы Adobe Photoshop CS2 Компьютерные реконструкции пространственной организации узлов миом проводили по сериям цифровых фотографий с использованием программ 3D Studio Мах 6 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вначале работы были выяснены возрастные изменения маток и миометрия вдали от очагов патологии (таблица 2)

Таблица 2

Возрастные изменения маток и фонового миометрия

До 60 лет После 60 лет

Объем маток (мл) 70,4±2,7 55,7±2,9

Объем тела и дна (мл) 54,1 ±2,9 47,2±1,5

Объем шейки и перешейка (мл) 14,5±0,7 13,4±0,3

Площадь сечения тела матки (мм2) 823,6± 100,3 573,9±35,2

Площадь миометрия (мм2) 571Д±51,2 443,8±24,2

Ы- толщина передней стенки 9,1±0,5 7,8±0,4

Ь2- толщина задней стенки 8,2±0,6 7,1±0,3

Б - поперечный размер маток 34,0±2,3 31,2±1,1

Гмт (гетерогенность миометрия) 27,6±1,8 40,1 ±2,1

КОП (оптическая плотность) 0,9±0,3 0,93±0,04

ЯЦИ(ядерно-цитоплазматический индекс) 25,1±0,2 24,8±0,6

Как видно из полученных данных (таблица 2), после 60 лет происходит снижение массы матки и объема всех ее слоев Разные

отделы матки с возрастом изменяются неравномерно, больше всего атрофии подвергается тело и дно органа Объем тела и дна матки снижается в среднем на 13% (р<0 05) При этом объем шейки матки вместе с перешейком изменяется незначительно Почти на треть уменьшается площадь поперечного сечения тела матки (р<0 01) Это в основном вызвано атрофией миометрия По сравнению с объемом матки, поперечный диаметр органа и толщина его стенок, снижаются с возрастом более значительно Очевидно, это следствие возрастного расширения полости матки

Оптическая плотность мышечных волокон миометрия и ядерно-цитоплазматический индекс, с возрастом также изменяются мало Стереомикроскопия серий гистотопографических срезов показала, что и пространственная организация миометрия у женщин до и после 60 лет не отличается

Для прояснения морфогенеза лейомиом матки, были изучены изменения узлов этой патологии во времени и по мере укрупнения (таблицы 3, 4, 5) Из сходства характеристик гетерогенности, оптической плотности ткани узлов и ядерно-цитоплазматических соотношений мышечных клеток (таблица 3), следует, что «латентная» и «клинически выраженная» миома матки являются не столько последовательными стадиями, сколько вариантами заболевания

Таблица 3

Сравнение «латентных» и «клинически выраженных» узлов лейомиомы матки

Узлы лейомиом

«Латентные» «Клинически выраженные»

случаи с одиночными узлами 14 0

случаи с множественными узелками (узлами) \среднее количество узлов 15 \ 2,7±0,6 104 \ 4,1±0,4

Локализа ция узелков субмукозно 18,5±3,1% 5,9±3,8%

интрамурально 75,1±4,6% 90,7±5,4%

субсерозно 6,4±2,2% 3,4±1,8%

всего узлов лейомиом 65 204

диаметр узлов (Б лм) (мм) 7,2±5,2 53,7±2,9

Доля поверхности узлов с отчетливой капсулой (Ь кап) (%) 54,7±6,2 98,1±3,4

Показатель гетерогенности ткани узлов (Gg лм) 30,9±2,5 37,8±3,4

коэффициент оптической плотности ткани узлов (КОП лм) 1,3±0,1 1,4±0,21

Ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) 26,8±0,7 27,1±0,2

Сравнение миом в возрастных группах показало, что характеристики ткани узлов этой патологии во времени практически не изменяются (таблица 4) Хотя встречаемость латентных миом после 60 лет падает почти в 1,5 раза, среднее количество узелков и их размеры практически не изменяются Из этого следует, что миомы относятся к дисгормональным гиперплазиям, частота которых снижается по мере уменьшения гормональной активности яичников

Кроме того, становится ясно, что узелки миом растут неравномерно (быстро достигают предельных для себя размеров, а затем перестают укрупняться)

Таблица 4

Изменения миом матки по возрасту женщин

Возрастные группы До 60 лет После 60 лет

случаи с миомами 13 из 18 (72,2±10,5%) 16 из 33 (48,5±8,6%)

случаи с единичными \ множественными узлами 7\6 8\8

Количество узелков лейомиомы (шт) 23 42

Наибольшей диаметр узлов (мм) 7,6 ±4,4 6,4±3,0

Локализа ция узелков Субмукозные 4,3±4,2 % 7,1±3,9%

Интрамуральные 69,6±9,5% 78,57±6,3%

Субсерозные 26±9,1% 14,2±5,4%

Доля поверхности узлов с отчетливой капсулой (Ь кап) 50,5±6,2% 57,5± 5,7%

Показатель гетерогенности ткани узлов (Gg лм) 31,6 ± 2,8 30,5± 2,3

коэффициент оптической плотности ткани узлов (КОП лм) 1,26± 0,1 1,21±0,1

ЯЦИ 26,1±0,5 25,1 ±0,2

Изучение изменений миом по мере увеличения размеров их узелков показало (таблица 5)- рост выраженности капсул (соответственно от 40,3±4,1%, до 97Д±8,3% периметра узлов), увеличение доли стромы (с 44,9±4,1% до 59,2±7,1%), нарастание

Таблица 5

Характеристики узелков миом разных размеров

характеристики «Микро» узелки миом «Макро» узелки миом

В аутопсийном материале количество узелков 45 20

размеры узелков лейомиом 3,8±1,7 15,1±5,1

показатель гетерогенности ткани узлов (Gg лм) 28,8±2,5 35,4±2,7

коэффициент оптической плотности ткани узлов (КОП лм) 1,3±0,1 1Д±0,1

Ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) 26,1±0,4 26,0±0,9

доля периметра узлов с четкой капсулой (Ь кап)(%) 40,3±4,1 77,1 ±5,0

Операционный материал количество узелков По серийным срезам выяснилось, что «микро» узелки практически всегда входят в состав конгломератных «макро» узлов 204

размеры (мм) 53,7±2,9

Гетерогенность лм) 37,8±3,4

коэффициент оптической плотности ткани узлов (КОП лм) 1,4±0,2

Ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) 26,9±0,3

доля поверхности узлов имеющая капсулу (Ь кап) (%) 97,1 ±8,3%

всего узелков 45 224

локализация Субмукозные 6,7 ±2,8% 5,4±1,5%

Интрамуральные 77,7±6,2% 89,2 ±2,1%

Субсерозные 15, 6±5,4% 5,4±1,5%

гетерогенности ткани лм = с 28,8±2,5 до37,8±3,4) Активность роста миом разных размеров одинаково низкая (коэффициент оптической плотности соответственно 1,3±0,1 и 1,1 ±0,1)

Полученные данные, говорят об отсутствии прямой корреляции между временем существования и размерами узлов миомы матки. Иначе говоря, как среди крупных, так и среди маленьких узлов , преобладают «старые» миомы.

Рис.1. Глобулярность пространственной организации микро (1) и макро (2) узелков миом. (1а,2а - компьютерные реконструкции).

При стереомикроскопии удалось подметить, что примерно один из шести как микро, так и макроузелков латентных миом матки построен из однотипных «завитков» мышечной и коллагеновой ткани -«глобул» (рис. 1). При трехмерных реконструкциях хода мышечных волокон выяснилось, что мышечно-коллагеновые «ленты» начинаясь в одной «глобуле», продолжаются в соседние «глобулы», связывая их в единую группу (рис.2). Иначе говоря, миомы возникают не как сплошной «шарик», а как тороидально организованный фокус гиперплазии в котором формируется сразу несколько «глобул», объединяющихся в «субузелки», а затем и в «узлы». Таким образом, идея Савицкого Г.А. и соавт. (2000) о том, что для понимания морфогенеза миом матки необходима иерархизация изменений. Кроме уровней «клетка», «мышечный пучок», очевидно необходимо представлять изменения «глобул», «субузелков» и «узлов».

Рис.2. Глобулярная пространственная организация микро узелка миомы. Тороидальный ход мышечно-коллагеновых лент показан на компьютерных реконструкциях (б,в).

Рис. 3. Узел миомы с ориентацией «субузелков» на центр фокуса гиперплазии (А-узел миомы,Б- компьютерная ЗД реконструкция взаимоположения «субузелков»).

Расположение «глобул» весьма вариативно. Чаще они наслаиваются друг на друга формируя как бы сплошные сферы (рис. 5 б, г). Однако, послойные реконструкции хода мышечно-коллагеновых пучков иногда позволяли выявить наличие тороидально связанных «субузелков» даже в кажущихся сплошными округлых узлах (рис. 4).

Четкая глобулярность строения и тороидальность хода пучков мышечных и коллагеновых волокон обнаружена в 8 из 45 узелков латентных миом. Строма в таких «высоко организованных» узелках составила 35,9±8,9%. В узелках с «средней» четкостью организации (12 штук) доля стромы увеличивалась (47,5±16,7%).

Узелки с нечеткой глобулярностью организации (25 штук), состояли из стромы больше чем на половину своего объема (56,7±18,1%).

Рис. 5. Варианты пространственной организации узелков миомы матки. А-гистотопографический срез, б,г -варианты узелков с нечеткими «глобулами», в- фокус роста построен из тороидально растущих пучков малодифференцированных клеток (самый ранний этап морфогенеза узелка миомы матки). По краю кадров б, в, г показаны тороидальные кривые, которым соответствует направление пучков мышечных и коллагеновых волокон в узелках миом.

Получилось, что четкость пространственной организации, можно использовать как один из показателей последовательности изменений узлов миомы по этапам морфогенеза. Именно среди высоко

пространственно организованных (четко глобулярных) «микро» миом найден фокус со всеми характеристиками «активного зачатка роста» Как видно (рис 5 в), он построен из тороидально растущих пучков малодифференцированных клеток

Полученные данные показывают, что этап активного роста и формирования узелков миомы протекает очень быстро Начало узла миомы матки имеет вид некоторого множества недифференцированных клеток пролиферирующих по тороидальным кривым В зависимости от «мощности» роста возникают тороиды разных размеров с разным количеством изгибов В местах изгибов тороида мышечные и соединительнотканные элементы формируют «завихрения» - «глобулы» Размеры узла миомы определяются количеством глобул (т е «мощностью» фокуса роста) Судя по частоте встречаемости «молодых» «стареющих» и «старых» узлов, фаза активного роста весьма короткая После нее, наступает продолжительная фаза медленно прогрессирующей атрофии, склероза и гиалиноза узелков миом

В нашем материале вместе с миомами часто наблюдались картины аденомиоза (таблица 6) Изменения очагов аденомиоза по возрасту женщин представлены в таблице 7

Согласно полученным данным (таблицы б, 7), частота встречаемости аденомиоза, объем маток, толщина эндометрия с возрастом снижаются Толщина миометрия изменяется мало Глубина проникновения очагов аденомиоза в толщу матки несколько увеличивается, но средний объем очагов практически не изменяется После 60 лет матка округляется вне зависимости от того, есть или нет

Таблица 6

Общая характеристика аденомиоза в нашем материале

аденомиоз

в 25 из 35 случаев с латентной патологией в 53 из 116 случаев клинически выраженных узлов тела матки

Доля от латентной патологии Кол-во случаев Доля от к в патологии Кол-во случаев

Только аденомиоз 17,1±6,3% 6 10,4±2,8% 12

Миомы+ аденомиоз 54,2±8,4% 19 35,3±3,7% 41

Только миомы 28,6 ±7,8% 10 54,3 ±5,1% 63

Таблица 7

Морфометрия матки и очагов аденомиоза

До 60 лет После 60 лет

Встречаемость очагов аденомиоза 52,9±5,1% 27,3±6,7%

Объем маток без АМ (мл) 72,4±7,0 54,7±9,2

Объем маток с АМ (мл) 73,7±4,1 56,5±1,9

Толщина эндометрия без АМ (мм) 1,98±3,8 2,0±1,3

Толщина эндометрия с АМ (мм) 1,14±0,6 0,48±0,24

Глубина залегания очагов АМ (мм) 5,7±1,0 8,2±1,1

Объем очагов АМ(мм2) 50,1±17,5 49,9±19,0

Соотношение диаметров тела матки с АМ 2,0±0,3 1,97±0,23

Соотношение диаметров тела матки без АМ 2,8±1,5 2,0±0,03

поражение аденомиозом. Очаги аденомиоза с возрастом практически не подвергаются атрофии, как это происходит с обычным эндометрием.

Изучение серийных срезов показало, что аденомиоз развивается в результате погружного роста отдельных тяжей ткани эндометрия («каналов») в миометрий (рис.4).

Рис. 4. Начало аденомиоза: погружной рост железистых «каналов» в миометрий (наиболее отчетливо «канал» виден на срезе 051-3-97).

Начинаясь от эндометрия, «каналы» перфорируют подлежащие ткани и причудливо ветвятся в подлежащих слоях стенки матки. После периода активного роста шейки «каналов» могут атрофироваться и исчезать. По этапам морфогенеза нарастает впечатление обособленности фокусов аденомиоза. Прогрессия патологии проявляется не столько в укрупнении фокусов аденомиоза,

сколько путем «подсыпания» новых Стереомикроскопический анализ показывает, что «очаговый» и «диффузный» аденомиоз являются вариантами, а не формами заболевания

ВЫВОДЫ

1-Методики компьютерных реконструкций трехмерной организации тканевых структур позволяют объективно выделять этапы морфогенеза миомы матки и аденомиоза

2-Морфогенез миом матки и очагов аденомиоза имеет множество признаков характерных для узловатых гиперплазий, но не для истинных опухолей

3-Постулированный Серовым ВВс соавт(1973) «активный зачаток» роста с которого начинается морфогенез узлов миомы матки действительно существует, но представляет собой не простой округлый, а тороидально организованный пролиферат малодифференцированных клеток миометрия

4-Узлы миом первого порядка формируются не как сплошной «шарик», а как тороидально организованные системы из глобулярных завитков мышечно-фиброзной ткани Большинство крупных узлов миом являются конгломератами нескольких фокусов роста, качество которых в целом не может быть объективно оценено по бесприцельным тонким гистологическим срезам

5-Морфогенез аденомиоза состоит в мультифокальной гиперплазии ткани эндометрия с перфорацией базальной мембраны, врастаниями в миометрий с его перифокальной гиперплазией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При морфологической диагностике миом матки обычные гистологические заключения можно уточнять, обращая внимание на пространственную организацию узлов Глобулярность строения, склерозирование, характерны для доброкачественного роста

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Даниленко В И Новые данные о морфогенезе узлов фибромиомы матки/В .И Даниленко, А С Ягубов, Р В Малахов, А А Филин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья ежеквартальный научно-практический журнал — Воронеж ВГМА им Н Н Бурденко -2003 - № 13, - 136 с www vsma ас ru/publ/vest/O13/Site/index htm \

2 Даниленко В И Анализ трехмерной организации ранних этапов развития узлов фибромиомы матки/ В И Даниленко, Р В Малахов // Журнал теоретической и практической медицины - том 1-№1 -2003 - с 67-68 http //www vsma ас ru/publ/vestnik/theomied/002-l/html/toc3 1 htm

3 Филин А А К анализу морфологии бессимптомных мелких узлов щитовидной железы/ А А Филин, Р В Малахов, В И Даниленко // «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья»,

спец выпуск «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях» по материалам юбилейной научно-практической конференции посвященной 85-летию ВГМА им Н Н Бурденко - Воронеж ВГМА им НН Бурденко, 2003 -С 135

4 Даниленко В И Симметрия - новое основание для определения качества очагов патологического тканевого роста / В И Даниленко, А С Ягубов, А А Филин, Р В Малахов, Д И Григорьевский, Р Ю Мальцева, А Н Шмарин // Материалы междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, информатика, педагогика) конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телеметрические технологии

21 века для диагностики и лечения заболеваний человека» («НБИТТ-21») - Петрозаводск -2003 -С 8-9

5 Малахов Р В К анализу латентной патологии и возрастных изменений матки / Р В Малахов // сб Студенческая медицинская наука 2003 посвященной 85-летию Воронежской государственной медицинской академии имени Н Н Бурденко -Воронеж - 2003 -

с 264-265

6 Малахов Р В О морфологии латентного аденомиоза /Р В Малахов//Новые технологии в биологии и медицине Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых

- Воронеж, 2004 - с 229-300

7 Даниленко В И Морфология лейомиомы матки /В И Даниленко, Р В Малахов, А С Ягубов, // Акушерство и гинекология

- 2005 -№3 - с 30- 32

8 Даниленко В И Новые данные о морофологии аденомиоза / В И Даниленко, Р В Малахов // Материалы 1 всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов Актуальные вопросы патологической анатомии Орел 2005 - с 128

9 Даниленко В И Объемный и морфометрический анализ возрастной динамики аденомиоза / И Даниленко, Р В Малахов, А С Ягубов// «Новые методы и разработки в онкоморфологии» IV Конференция российских патологоанатомов ОНЦ РАМН- Москва -2005

10 Даниленко В И Морфологические особенности внутреннего эндометриоза (аденомиоза) / В И Даниленко, Р В Малахов// Материалы научн конференции, 2е Должановские морфологические чтения ВГМА ИПК - «Кириллица» - Старый Оскол -2007 -с 71-73

Подписано в печать 15 02 2008 г Формат 60x84 1/16 Печать принтерная Гарнитура «Тайме» Заказ № 4087 Тираж 100

Издательство ИПК «Кириллица» 309530, г Старый Оскол, м-н Ольминского, 7-а

Повышение рождаемости является одной из важнейших задач развернутого в нашей стране национального проекта «Здоровье». Согласно I современным представлениям, эндометриоз и миома матки относятся к основным причинам бесплодия (Eeden S. К., 1998; Ferroni Р., 1996. Velebil Р., Wingo P. A., Xia Z. et all. 1995. Naughton M.J., 1997.). Среди женщин страдающих бесплодием, миомы и эндометриоз матки встречаются весьма часто (Волков Н. И., 1996; Леваков С. А., 2001; Вихляева Е. М., 2004; Barbiery R. L., 1990; Mahmmod Т. A., Tempbton А., 1991). Эти заболевания имеют схожие клинические проявления (боль, кровотечение, увеличение размеров матки) и многочисленные общие клинико-патогенетические особенности (Лопухов Д. А., 1992; Уварова Е. В, 1993; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1994, 1996; Сидорова И. С. с соавт., 2002; Дамиров М. М., Шабанов А. М., 2002). Сходство миом и аденомиоза создает дополнительные трудности при их диагностике и лечении (Серов В. Н. с соавт., 1995.).

Развитие неинвазивных методов обследования органов малого таза у женщин (УЗИ, компьютерная томография и др.), постоянное улучшение разрешающей способности медицинской аппаратуры, увеличивает среди обследованных количество женщин с «малосимптомными» («маленькими») узелками в теле матки. Как относиться к таким узелкам не ясно. Гистологическая классификация ВОЗ не содержит понятия «латентная» или «малая» патология [World Health Organization Classification of Tumors, ВОЗ, 2003]. К тому же, простые гистологические описания мало информативны при определении особенностей развития миом матки (Зайратьянц О.В. с соавт., 2005). Значение доклинической (латентной) узловатой патологии матки остается не ясным: это ранние стадии морфогенеза миом аденомиоза)?; особые формы этой патологии? завершение ее существования через атрофию?

Очевидно, что без знаний о начале развития миом и аденомиоза, диагностика и морфологическая интерпретация картин «маленьких узелков» в теле матки будет оставаться трудной задачей. Анализ литературных данных показывает, что для решения этой задачи необходимо исследовать пространственную организацию ранних этапов формирования узлов миом матки и очагов аденомиоза.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования состояла в выяснении пространственной организации тканевых структур возникающих на самых ранних этапах морфогенеза миом матки и очагов аденомиоза.

Исходя из этого, в работе были поставлены следующие задачи:

1-Разработать методику компьютерных реконструкций пространственной организации патологических изменений по всему объему тела матки,

2-Изучить морфологические изменения миом матки и очагов аденомиоза по возрасту женщин и от латентной патологии к клинически выраженной.

3-Выяснить, можно ли определять этапы морфогенеза миом матки и аденомиоза по изменениям пространственных характеристик тканевых структур в очагах этой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые для выяснения морфогенеза миом матки и очагов аденомиоза разработаны и применены методы объемного компьютерного моделирования и анимации.

Показано, что пространственная организация возникающих узелков позволяет выделять самые ранние этапы формирования миом матки и очагов аденомиоза.

Получены новые данные о развитии узлов миом и очагов аденомиоза по всему объему миометрия.

Установлены новые данные, позволяющие относить миомы матки и очаги аденомиоза к узловатым гиперплазиям.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 - Для ранних этапов формирования узлов миом матки характерна четкая тороидально-глобулярная пространственная организация. Со временем четкость пространственной организации узелков миом, как правило, снижается из-за взаимоналожений «глобул», атрофии мышечных пучков и склероза.

2 - Размеры узлов миомы матки (выраженность аденомиоза) определяется как активностью исходных фокусов роста, так и количеством взаимоналожений этих очагов гиперплазии. Наслоения очагов тканевой гиперплазии может происходить как одномоментно, так и многократно.

3 - Латентная патология тела матки, отличается от клинически выраженной малой «мощностью» и небольшим количеством очагов тканевой гиперплазии.

НАУЧНО ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования расширяют и уточняют современные представления о морфогенезе миом матки и аденомиоза. Полученные данные можно использовать для диагностики самых ранних этапов морфогенеза миом и аденомиоза, которые могут быть спутаны с началом опухолевого роста.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные результаты работы докладывались на ежегодных итоговых конференциях молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии (2003-2005г); на заседании всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (2006г); на заседаниях Воронежского областного общества патологоанатомов (2005-2007г); первой Всероссийской научнот практической конференции патологоанатомов: «Актуальные вопросы патологической анатомии» г. Орел (2005г); Всероссийской конференции «Современные проблемы клинической морфологии» СПБ, (2005г.). Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии с секционным курсом Воронежской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1-Методики компьютерных реконструкций трехмерной организации тканевых структур позволяют объективно выделять этапы морфогенеза миомы матки и аденомиоза.

2-Морфогенез миом матки и очагов аденомиоза имеет множество признаков характерных для узловатых гиперплазий, но не для истинных опухолей.

3-Постулированный Серовым В. В.с соавт.(1973) «активный зачаток» роста с которого начинается морфогенез узлов миомы матки действительно существует, но представляет собой не простой округлый, а тороидально организованный пролиферат малодифференцированных клеток миометрия.

4-Узлы миом первого порядка формируются не как сплошной «шарик», а как тороидально организованные системы из глобулярных завитков мышечно-фиброзной ткани. Большинство крупных узлов миом являются конгломератами нескольких фокусов роста, качество которых в целом не может быть объективно оценено по бесприцельным тонким гистологическим срезам.

5-Морфогенез аденомиоза состоит в мультифокальной гиперплазии ткани эндометрия с перфорацией базальной мембраны, врастаниями в миометрий с его перифокальной гиперплазией.