Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Дифференциальная диагностика и лечение пациентов с постназальным синдромом



На правах рукописи

АВЕРБУХ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТНАЗАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ 14.01.03.- болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Москва-2010

004608948

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шелудченко Татьяна Петровна

доктор медицинских наук, профессор Юиусов Аднан Султанович

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится « 20 » сентября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Платонова Валентина Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К врачам самых различных специальностей постоянно обращаются за помощью пациенты с жалобами на ощущение скопления слизи в задних отделах полости носа и стекание ее по задней стенке глотки. В англоязычной литературе для определения данного состояния используют термин "postnasal drip". В русском языке пока не существует общепринятого аналога данного термина. Одним из вариантов перевода является «постназальный синдром» (ПНС), им и будем пользоваться и в данной работе.

Актуальность проблемы дифференциальной диагностики и лечения ПНС подчеркивает тот факт, что данное состояние характеризует не самостоятельную нозологическую форму, а целый ряд клинических ситуаций, при которых в результате воспалительного процесса в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке или без явной причины отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в нижележащие отделы дыхательных путей (А.И. Крюков и соавт., 2006). Часто, при наличии явных жалоб пациента, эндоскопически подтвердить факт патологического скопления слизи в носоглотке не удается.

А.В.Аверьянов (1999) подчеркивает клиническую значимость ПНС тем фактом, что он изолированно или в сочетании с другими заболеваниями является одной из самых распространенных (54%) причин хронического кашля.

С учетом неспецифичности клинической симптоматики, лечение данной категории больных представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью выявления основного заболевания, а во многих случаях -нескольких нозологий, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту и проведения комплексного лечения. Однако в связи с отсутствием должного внимания к этой патологии со стороны врачей, тактика лечения больных ПНС на сегодняшний день остается неясной.

Эти обстоятельства требуют разработки и внедрения единого алгоритма диагностики и выявления причин данного патологического состояния, а также

критической оценки с позиций современной доказательной медицины существующих терапевтических протоколов и хирургических методов лечения ПНС в различных клинических ситуациях, как при наличии ответственных за его развитие ЛОР-заболеваний, так и в тех случаях, когда патология расценивается как идиопатическая.

Вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования Совершенствование методов обследования и лечения больных с постназальным синдромом при различных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ПНС среди взрослого контингента в амбулаторной оториноларингологической практике, определить удельный вес различной ЛОР-патологии, обуславливающей его развитие.

2. Изучить видовой и количественный состав микрофлоры носоглотки у больных с ПНС, оценить ее потенциальную роль в развитии данного синдрома.

3. Изучить пути транспорта секрета в полости носа и в носоглотке у больных с идиопатическим ПНС.

4. Изучить эффективность ирригационной терапии и топической кортикостероидной терапии при идиопатическом ПНС, а также ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита.

5. Изучить влияние внутриносовых хирургических вмешательств (септопластики, эндоскопической полисинусотомии и др.) на течение ПНС.

6. Изучить эффективность шейверной резекции и биполярной коагуляции задних концов нижних носовых раковин у больных с идиопатическим ПНС.

7. Разработать способ эндоскопической шейверной экстирпации (марсупиализации) кисты Торнвальдта и оценить его эффективность. Научная новизна работы

1. Впервые изучена эпидемиология ПНС и его потенциальные причины среди взрослого контингента в амбулаторной оториноларингологической практике.

2. Предложен термин «идиопатический ПНС» для характеристики случаев длительного постназального стекания в отсутствии установленной ЛОР-патологии.

3. Определены особенности мукоцилиарного транспорта и бактериального биоценоза носоглотки у пациентов с идиопатическим ПНС.

4. Разработан оригинальный способ эндоскопической шейверной марсупиализации кисты Торнвальдта у больных ПНС.

5. Изучена клиническая эффективность щадящей эндоскопической ШР и ВПК задних концов ННР у больных с нарушением транспорта слизи в задних отделах полости носа.

6. Разработан алгоритм комплексного обследования и лечения больных с ПНС в зависимости от факторов этиологии и патогенеза. Практическая значимость работы

1. Доказано положительное влияние коррекции внутриносовых структур и лечения патологических состояний ОНП на проявления ПНС.

2. Изучение эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения позволило разработать алгоритм, помогающий практическому врачу в выборе оптимальной тактики лечения больных с ПНС.

3. Оценена эффективность топической кортикостероидной терапии в отношении выраженности проявлений идиопатического ПНС, а также ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита.

4. Разработан оригинальный способ эндоназального эндоскопического удаления кисты Торнвальдта н доказана целесообразность его применения у больных с ПНС, обусловленным данной патологией.

5. Доказано, что шейверная резекция или биполярная коагуляция задних концов ННР способствует уменьшению выраженности проявлений идиопатического ПНС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ПНС среди взрослого контингента в амбулаторной оториноларингологической практике составляет 1,1%.

2. Отоларингологический этап обследования больных с ПНС должен проводиться с использованием объективных , диагностических методов: эндоскопии и компьютерной томографии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

3. В зависимости от причины ПНС могут применяться как консервативные, так и хирургические методы, направленные, прежде всего, на лечение основного заболевания. Лечение интраназальными кортикостероидами при ПНС на фоне вазомоторного или аллергического ринита эффективно устраняет его проявления только в период их применения и в течение короткого срока после его окончания. Аналогичный эффект отмечен при лечении идиопатического ПНС.

4. При ПНС у пациентов с сумкой Торнвальдта эффективным методом лечения является эндоскопическая шейверная резекция (марсупиализация) сумки.

Внедрение в практику

Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ПНС внедрен в практику клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова, БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница».

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-

интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа ММА им.И.М.Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, на конференции по фармакотерапии болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины в г. Москве (март 2008), на ежегодной конференции Российского общества ринологов в г. Калуге (май 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г.Москве (ноябрь 2008), на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г.Оренбурге (июнь 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано б печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающей 102 публикации, из которых 50 отечественных и 52 иностранных источников. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

На первом этапе настоящего исследования впервые была изучена распространенность ПНС среди всех обращений в поликлиническое отделение клиники болезней уха, горла и носа, что позволило косвенным образом оценить распространенность ПНС в популяции. При анализе амбулаторных карт за 2007-2008г.г , на основании жалоб и детального обследования пациентов на поликлиническом этапе, в том числе с применением эндоскопической техники, распространенность ПНС составила 11,01 ±0,46 на 1000 чел., а в процентном

соотношении - 1,1%. При этом, средняя распространенность вторичного ПНС, обусловленного различными заболеваниями носа, носоглотки и ОНП составила 0,84%. Наиболее частыми заболеваниями ВДП, обусловливающими развитие ПНС являлись аллергический и вазомоторный ринит, ответственные соответственно за 0,14% и 0,12% случаев ПНС в исследуемой выборке. Далее по убывающей следовали хронический бактериальный риносинусит (0,11%) и полипозный риносинусит (0.1%). Наименьшее количество диагнозов среди контингента клиники при вторичном ПНС приходилось на сумку Торнвальдта -0,06%, и новообразования полости носа, ОНП и носоглотки (ангиофиброма, инвертированная папиллома) - 0,04%, ввиду их меньшей распространенности (рис.1).

¡23456789

1 - аллергический ринит

2 - вазомоторный ринит

3 - хронический бактериальный риносинусит +сопутствукяцая патология

4 - полипозный риносинусиг+солугсгв^тощая патология

5 - искривление перегородки носа+сопутствующая патология

6 - гипертрофия задних концов нижних носовых раковин

7 - аденоиды

В - сумка Торнвальдта

9 - новообразования полости носа, ОНП и носоглотки Рис.1. Структура причинной ЛОР-патологаи у больных с ПНС в 2007 и 2008гг. в пересчете на 1000 контингента.

В 0,26% случаев причину объективно подтвержденного ПНС установить не удалось. Для описания таких клинических случаев предложен термин «идиопатический ПНС».

Практическую часть исследования составили результаты обследования 142 больных (средний возраст - 45 ± 20,62 лет; женщин - 98, мужчин - 44) с жалобами на ощущение стагнации или стекания слизи по задней стенке глотки, а также 10 здоровых добровольцев у которых исследовали мукоцилиарный транспорт для установления референсных значений. Больные были распределены на следующие группы (рис.2):

• Группа I: пациенты с «эндоскопически позитивным» ПНС идиопатического генеза- 40 человек;

• Группа П: пациенты с «эндоскопически позитивным» ПНС вторичного генеза, вызванным различной патологией носа, околоносовых пазух и носоглотки - 70 человек;

• Группа Ш: пациенты с «эндоскопически негативным» ПНС на фоне субатрофического ринофарингита - 25 человек;

• Группа IV: пациенты с «эндоскопически негативным» ПНС на фоне неустановленной патологии носа, ОНП и носоглотки - 7 человек.

Группа 4 Группа 2

Групп» 1 40(28%)

Рис.2. Распределение больных по группам.

J

Третья группа представляла совокупность больных с субатрофическим ринофарингитом. Несмотря на наличие большого количества таких пациентов в ежедневной практике отоларинголога, установленные нами критерии определения ПНС не позволяли рассматривать данную патологию в том же контексте. Группа IV включала аналогичных пациентов с отсутствием объективных критериев ПНС, у которых при доскональном отоларингологическом обследовании не была выявлена патология носа, ОНП и носоглотки, что наводило на мысль о необходимости психосоматического обследования. Учитывая цель настоящей работы, пациенты групп III и IV были включены лишь в описательную часть диссертации и итоговый алгоритм обследования и ведения больных с ПНС.

В процессе обследования пациентов мы следовали следующему порядку:

• стандартный отоларингологический осмотр

• эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки;

• компьютерная томография ОНП и носоглотки;.

• исследование мукоцилиарного транспорта;

• микробиологическое исследование;

• консультация аллерголога (по показаниям);

• морфологическое исследование участков слизистой оболочки задних концов ННР, полученных интраоперационно (у 10 больных 1 группы).

При этом наибольший интерес представляли результаты исследования больных с идиопатическим ПНС, в связи с отсутствием подобных данных в доступной литературе. Предложенный термин «идиопатический ПНС» мы не нашли в доступных нам литературных источниках, что может быть обусловлено бытующим предположением о том, что какие-либо заболевания ВДП той или иной степени обязательно присутствуют при любом случае ПНС, не обусловленного патологией нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. В нашей работе проведено морфологическое исследование участков слизистой оболочки задних концов ННР, взятых в ходе операции на гистологическое исследование у 10 пациентов с идиопатическим ПНС,

которым проводилась ШР и БПК задних концов ННР. При этом ни в одном случае признаки гипертрофии слизистой оболочки не были установлены.

Результаты и их обсуждение. Группу пациентов с идиопатическим ПНС составили 40 человек с единственной жалобой на скопление слизи в задних отделах полости носа и/или ее стекание по задней стенке глотки в отсутствие какой-либо патологии носа, ОНП и носоглотки. Отличительной особенностью этой группы больных, явилось статистически достоверное превалирование женщин возрастной категории 51-60 лет по сравнению с остальными возрастными группами обоих полов (р=0,003).

Для оценки скорости и направлений мукоцилиарного транспорта у этих пациентов применялось эндоскопическое наблюдение за движением кусочков полимерной пленки на основе оксимегилцеллюлы (среднее пороговое значение времени появления сладкого привкуса во рту составило 6,3±1,2 мин; а появления синей окраски в носоглотке - 17,1±0,8 мин). У пациентов с идиопатическим ПНС сладкий привкус появлялся в среднем через 7,2±0,8 мин, а появление подкрашенной синим цветом слизи за пределами хоан было отмечено в среднем через 28,4±2,7 мин. Помимо временной характеристики мукоцилиарного транспорта изучались пути эвакуации слизи из полости носа в носоглотку. Доминирующим вариантом при идиопатическом ПНС являлся транспорт слизи по боковой стенке глотки с переходом на заднюю, отмеченный у 38(95%) пациента, в то время как у здоровых добровольцев в 90% случаев эвакуация слизи осуществлялась по задней поверхности мягкого неба.

Интересным представлялось определение путей перехода слизи с нижнего края хоан на стенки носоглотки с формированием того или иного пути ее транспорта. У здоровых добровольцев слизь непосредственно от нижнего края хоан переходила на заднюю поверхность мягкого неба и, достигая его свободного края, заглатывалась во время акта глотания. Переход слизи на заднюю стенку глотки осуществлялся посредством двух различных механизмов: в первом случае отмечался заброс слизи с нижнего края хоан непосредственно на заднюю стенку глотки во время акта глотания или

форсированного вдоха. Такая ситуация была характерна для пациентов со стагнацией большого количества густой слизи в задних отделах полости носа (преимущественно у больных вазомоторным ринитом). При втором варианте осуществлялся спиралевидный переход слизи от нижнего края хоан по боковой стенке носоглотки ниже боковых валиков на заднюю стенку глотки. Такая ситуация была характерна для пациентов с избыточным скоплением слизи (преимущественно у больных аллергическим ринитом и у пациентов с идиопатическим ПНС), когда она не успевая эвакуироваться по задней поверхности мягкого неба, транспортировалась по вышеописанному пути.

Одной из задач нашего исследования явилось изучение возможной роли микробного фактора в этиопатогенезе идиопатического ПНС. Для этого при помощи специальной методики, уменьшающей возможность попадания путевой микрофлоры передних отделов полости носа, мы провели забор и микробиологическое исследование содержимого носоглотки у всех пациентов с идиопатическим ПНС. Результаты этого исследования показали, что во всех случаях выделенные микроорганизмы не отличались от тех, которые можно выявить в носоглотке у практически здоровых людей, более того, степень обсемененности (<104) также не позволяла предположить возможную микробную этиологию при идиопатическом ПНС.

Лечение идиопатического ПНС представляло особую задачу нашего исследования, ввиду того, что в настоящее время отсутствуют четкие представления о его патогенезе и не существует эффективных методов его лечения.

На первом этапе проводилось медикаментозное лечение, включающее ирригационную терапию в течение 14 дней и через 2 недельный перерыв -терапию ИГКС также в течение 2 недель. Согласно полученным результатам, как в течение курса ирригационной терапии, так и через 2 недели после его окончания, уровень субъективных ощущений на постназальное стекание, а также объективная визуализация количества слизи в полости носа и носоглотке, выраженные в баллах регистрировались на практически исходном уровне

(р>0,05). При использовании ИГКС отмечено статистически достоверное субъективное уменьшение выделений в носоглотку и количества слизи в

г

полости носа и носоглотке по данным эндоскопического исследования через 2 недели на фоне лечения (р<0,01). Однако спустя 2 недели после лечения отмечалась тенденция к возобновлению исходной картины ПНС, характеризовавшаяся увеличением параметров как субъективной, так и объективной оценки выраженности синдрома (р<0,05).

Динамика скорости мукоцилиарного транспорта коррелировала с результатами последовательных этапов консервативного лечения: отсутствие статистически достоверных изменений времени прохождения красителя в полости носа на фоне ирригационной терапии и уменьшение его в период применения ИГКС. Также статистически достоверно не менялось направление мукоцилиарного транспорта. У подавляющего количества пациентов сохранялся путь транспорта слизи по боковой стенке носоглотки с переходом на ее заднюю стенку (р>0,05).

Итоговая эффективность последовательных этапов консервативного лечения идиопатического ПНС была сравнительно низкой - 25%.

В связи с недостаточной эффективностью консервативного лечения в отношении стойкого устранения проявлений ПНС, на втором этапе лечения использовались хирургические методики: ШР задних концов ННР или их Б ПК. При этом отмечено статистически достоверное уменьшение неприятных ощущений стекания выделений в глотку и объективное уменьшение количества слизи в полости носа и носоглотке по данным эндоскопического исследования через 30 дней после хирургического лечения, независимо от вида применяемой методики (р<0,01). Положительный эффект от хирургического лечения спустя б месяцев наблюдения продолжал сохраняться на достаточно стабильном уровне (р<0,05). Полученные результаты подтверждались достоверным улучшением временной характеристики мукоцилиарного транспорта: через 6 месяцев время прохождения красителя полости носа приближалось к нормальным значениям независимо от применяемой методики (р<0,05). Кроме того, на фоне

хирургического лечения улучшалась не только временная характеристика мукоцилиарного клиренса, но и изменялось его направление. У большинства пациентов (62,5%) спустя 30 дней после операции эвакуация слизи из полости носа осуществлялась по задней поверхности мягкого неба. Общая эффективность хирургического лечения при идиопатическом ПНС составила 70% (рис.3).

□ задняя поверхность мягкого неба В боковая в задам стенки глотки

Рис.3. Изменение маршрутов транспорта слизи в носоглотке у пациентов 1 группы после ШР и БПК.

При сравнительном анализе эффективности применяемых методик лечения установлена статистически достоверно большая эффективность как ШР так и БПК задних концов HHP по сравнению с медикаментозным лечением (р<0,01), при статистически недостоверных различиях между собой (р>0,05%).

Мы провели ретроспективный анализ возможных причин, влияющих на эффективность консервативных и хирургических методов лечения ПНС. Рассматривались случаи эффективного лечения ПНС в течение 6 месяцев наблюдения (пациенты с положительным и удовлетворительным результатом лечения) и неэффективного лечения (пациенты с отрицательным результатом лечения) (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов с положительным результатом лечения в зависимости от применяемых методов

Параметр ШеИверная резекция и/п раковин Биполярная коагуляция в/ч раковин Коасервативное лечение р<0,05

Э (п=9) НЭ (п=4) Э ("=12) НЭ (п=5) Э (п=10) НЭ (п=30)

А В С О Е Г

Средний возраст, лет 45±8,62 44±8,53 41±7Д4 43±8,27 3917,01 42±8,13

Пол муж/жен, чел 1/8 -/4 2/10 1/4 2/10 7/23

Длительность анамнеза, мес 24±7,4 28±8,3 21±6,28 25±6,17 4±1,2 16±5,2 АиЕ СиЕ ЕиР

Сезонность да/нет, чел -/9 1/3 1/11 1/4 -/10 3/27

Характер в течение суток пост/период, чел 3/6 1/3 2/10 1/4 2/8 2/28

Условные обозначения: Э - лечение эффективно в течение 6 мес наблюдения; НЭ - лечение неэффективно в течение б мес наблюдения.

При анализе результатов лечения установлено, что консервативное лечение идиопатического ПНС было достоверно эффективным при длительности типичных жалоб менее 4±1,2 мес, независимо от его характера, а также возраста и пола пациентов. Хирургическое лечение было достоверно эффективным у больных с более длительным анамнезом, также независимо от его характера, возраста и пола пациентов.

При сравнении применяемых хирургических методов между собой, отмечен ряд технических моментов, наряду с особенностями течения послеоперационного периода позволяющих определить предпочтительную

методику в каждом конкретном случае. Так, преимуществом биполярной коагуляции задних концов ННР отмечено отсутствие необходимости тампонады общих носовых ходов. Однако операция сопровождается длительным образованием слизисто-геморрагических корок в послеоперационном периоде, раннее удаление которых может сопровождаться кровотечением. В случае ШР задних концов ННР отмечаются умеренные реактивные послеоперационные явления, не сопровождающиеся выраженным образованием корок, а послеоперационный уход значительно менее длительный, чем при БПК, однако необходимость установки гемостатических губок или тампонирования носа в раннем послеоперационном периоде требует наличия стационарных условий для проведения данной операции.

Лечение 70 пациентов группы II со вторичным ПНС варьировалось в зависимости от характера ЛОР-патологии. Так, лечение ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита складывалось из последовательных этапов консервативного лечения, аналогичных таковым в случае идиопатического характера синдрома, при неэффективности которых переходили к хирургическим методам.

Согласно полученным результатам, ирригационная терапия у больных с ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита, также как и при идиопатическом ПНС, была неэффективной (р>0,05), в то время как эффективность ИГКС подтверждена только в период их применения. У 15 пациентов, не отметивших положительного результата по окончании курса консервативной терапии мы применяли хирургическое лечение -подслизистую вазотомию ННР. Итоговая эффективность консервативного лечения ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита составила 37,5%, а хирургического - 87,5%.

В следующей части исследования объединены результаты лечения 35 пациентов с комбинированной патологией ЛОР-органов (различные сочетания полипозного или хронического бактериального риносинусита, искривления

перегородки иоса, гипертрофического ринита, анатомических нарушений ОМК), основная роль, при которой отводилась хирургическому методу (табл.2).

Таблица 2.

Распределение пациентов по ЛОР-нозологиям и характеру выполненных хирургических вмешательств

Нозология л Количество больных (п-35) Вид операции

Хронический бактериальный риносинусит в сочетании с искривлением перегородки носа, аномалиями ОМК и гипертрофическим ринитом 13(18,6%) Эндоскопическая полнсинусотомия, септопластика, подслизнстая конхотомия

Полипозный риносинусит в сочетании с искривлением перегородки воса, аномалиями ОМК и гипертрофическим ринитом 8(11,4%) Эндоскопическая полнсинусотомия, септопластика, подслизнстая конхотомия

Искривление перегородки носа в сочетании с аномалиями ОМК и гипертрофическим ринитом 14(20%) Септопластика, подслизистая конхотомия

Суммируя все положительные и удовлетворительные результаты, можно заключить, что хирургическое лечение заболеваний полости носа, носоглотки и ОНП в различных комбинациях, являющихся потенциальными причинами развитая ПНС, позволяет купировать или, по крайней мере, уменьшить его проявления у 82,8% больных.

Особый интерес настоящего исследования представляла группа больных, у которых в ходе обследования по поводу ПНС была выявлена сумка/киста Торнвальдта, ввиду редкой встречаемости данной патологии и отсутствия достаточной информации по лечению в доступных источниках литературы.

По данным гистологического исследования подтвердилось мнение ряда авторов (У.Р.СЬоп& У.Р.Рап, 2000), о том, что эпителий слизистой оболочки

сумки Торивальдта является продолжением респираторного эпителия носоглотки: эпителий коркового типа сумки Торнвальдта представлял собой псевдомногослойный цилиндрический эпителий с умеренным количеством субэпителиальной ткани.

У 11 пациентов с сумкой Торнвальдта коркового типа применялось эндоскопическое трансназальное удаление ее стенок микродебридером после рассечения ее выводного отверстия по типу марсупиализации. Интраоперационных осложнений не было отмечено ни в одном случае. В послеоперационном периоде у 1 больного возникло паренхиматозное кровотечение из раневой поверхности, которое было связано с ранним удалением (на 3 сутки) слизисто-геморрагических корок из носоглотки. Кровотечение было остановлено путем анемизации кровоточащей области ватным тампоном с раствором деконгестанта.

Особенностью заживления раневой поверхности в носоглотке являлась длительность этого процесса. Гранулирование и эпителизация зоны операции продолжалось в среднем в течение месяца, после чего формировался тонкий слой эпителия. Окончательное образование рубца происходило в течение 6 месяцев, при этом ощущение дискомфорта в носоглотке не было столь же длительным и значительно уменьшалось спустя месяц после операции.

Итоговая эффективность трансназального удаления стенок сумки Торнвальдта в отношении устранения проявлений ПНС составила 100% и сохранялась в течение 6 месяцев наблюдения.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлены следующие положения, характеризующие ПНС: • Существует форма ПНС этиопатогенетически не обусловленная ни патологией ВДП, ни заболеваниями желудочно-кишечного тракта и нижних дыхательных путей, для описания которой предложен термин идиопатический ПНС.

• Клинические проявления идиопатического ПНС сочетают в себе признаки аллергического риносинусита - обильное слизистое отделяемое и вазомоторного ринита - густая консистенция слизи.

• Патогенез идиопатического ПНС может быть обусловлен нарушением путей эвакуации слизи из полости носа в носоглотку, чем объясняется высокая эффективность хирургических методик - ШР и БПК задних концов ННР, при идиопатическом ПНС (70%), при этом причиной указанных нарушений не является гипертрофия задних концов ННР.

• Низкая эффективность традиционных медикаментозных методов -ирригации и терапии ИГКС, составившая при идиопатическом ПНС лишь 20%, сравнима с таковой при вторичном ПНС, обусловленным вазомоторным и аллергическим ринитом (17%).

• Эффективность хирургических методов лечения идиопатического ПНС достоверно выше, чем эффективность медикаментозной терапии, что позволяет рассматривать указанную форму синдрома как хирургическую патологию, лечение которой направлено, прежде всего, на нормализацию путей мукоцилиарного транспорта из полости носа в носоглотку.

На основании анализа результатов исследования сформулирован алгоритм обследования и лечения пациентов с ПНС (рис.4):

Больной с жалобами на скопление слизи к задних отделах полости носа и/ или ее стскание по задней стене глотки

Первичное обследование: Стандартное оториноларингологическое обследование Эндоскопия полости носа Оцени жалоб по визуальной аналоговой шкале

Дополнительные методы обследования (по показаниям):

> Компьютерная томографии ОНП

> Кожные пробы с аллергенами

' Обследование ЖКТ (ЭГДС, суточное могалорирование рН)

Постановка клинического диагноза

Вторичный ПНС на фоне патологии

носоглотки

Хирургическое лечение основного

заболевания ▼

Положительная

динамика симптомов ПНС после устранения основного заболевания

гг

да

нет

да

Консервативное лечение: ИПСС интр&назально в течение 2 недель

Положительная

динамика симптомов ПНС

Да

(идиопатический1 ПНС

Длительность синдрома менее 4 мес.

«Эндоскопически позитивный» ПНС

да

«Эндоскопически негативный» ПНС при неоднократном эндоскопическом исследовании

да

Субатрофический

ринофарингит

Ирригационная терапия,

смазывание йод-гляцерином, масляные капли с ретинол ацетатом

Отсутствие патологии носа. ОНП и носоглотки

ж

Консультация психоневролога

нет

=Ш=

Хирургическое лечение

• Амбулаторное лечение

• Возможность и готовность к длительному послеоперационному уходу

да

нет

Биполярная коагуляция задних концов НИР Шейверная резекция задних концов ННР

-т---т- Положительная динамика симптомов ПНС

да

Динамическое наблюдение

нет Т~

Использование ИГКС интраназально в периоды наибольшей выраженности синдрома

Рис. 4. Алгоритм обследования и лечения пациентов с ПНС.

21

ВЫВОДЫ

1. Постназальный синдром среди взрослого контингента в амбулаторной отоларингологической практике составляет 1,1%. При этом, на долю идиопатического ПНС приходится 0,26% случаев, а вторичного ПНС, обусловленного различными заболеваниями полости носа, ОНП и носоглотки - 0,84% пациентов. Наиболее частой ЛОР-патологией, обусловливающей развитие ПНС, является аллергический и вазомоторный ринит, ответственные соответственно за 0,14% и 0,12% случаев ПНС в популяции.

2. Видовой и количественный состав микрофлоры носоглотки у больных с идиопатическим ПНС в целом соответствует нормальному микробному пейзажу, что не позволяет сделать заключение о возможной роли микробного фактора в патогенезе идиопатического ПНС.

3. При идиопатическом ПНС существенно снижено время мукоцилиарного транспорта (28,4±2,7 мин) по сравнению со здоровыми добровольцами (17,1±0,8 мин) (р<0,05), а также отмечается изменение маршрутов транспорта слизи из полости носа в носоглотку.

4. Терапия ИГКС устраняет или уменьшает жалобы на ощущения скопления слизи в задних отделах полости носа и ее стекание по задней стенке глотки у 25% больных с идиопатическим ПНС и у 37,5% с ПНС при вазомоторном и аллергическом рините.

5. Хирургическое лечение по поводу причинной патологии полости носа и ОНП (септопластика, эндоскопическая полнсинусотомия и др.) позволяет устранить или уменьшить клинические проявления ПНС у 82,8% больных.

6. Шейверная резекция и биполярная коагуляция задних концов ННР позволяют добиться клинического улучшения соответственно у 69,2% и 70,6% больных при идиопатическом ПНС.

7. Разработанный способ эндоскопической шейверной резекции (марсупиализации) кисты Торнвальдта устранял или значительно уменьшал проявления ПНС у всех 11 оперированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Отсутствие выявленной ЛОР-патологии при наличии жалоб на скопление слизи в задних отделах полости носа и ее стекание по задней стенке глотки не должно являться основанием исключения пациента из дальнейшего диагностического поиска. В таких случаях рекомендовано использование предложенного алгоритма обследования и лечения пациентов с ПНС. Терапия ИГКС является первым этапом лечения больных с идиопатическим ПНС и ПНС при вазомоторном и аллергическом ринитах. При ее неэффективности рекомендовано использование хирургических методов лечения: в случае вазомоторного или аллергического ринита -подслизистой вазотомии ННР, в случае идиопатического ПНС -шейверной резекции и биполярной коагуляции задних концов ННР. У пациентов с жалобами на скопление слизи в задних отделах полости носа и ее стекание по задней стенке глотки при установленной патологии полости носа, ОНП и носоглотки (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, хронический бактериальный риносинусит, полипозный риносинусит, аденоиды, сумка Торнвальдта) показано хирургическое лечение, направленное на устранение причин ПНС. При ПНС у пациентов с сумкой Торнвальдта рекомендуемым методом лечения является эндоскопическая шейверная резекция (марсупиализация) сумки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Авербух В.М., Лопатин A.C. Исследование эффективности флугихазона пропионата при поста аз альном (postnasal drip) синдроме // Российская ринология. - № 2 - 2008. - С. 20-21.

2. Авербух В.М., Лопатин A.C. Постназальный синдром (postnasal drip) // Consilium medicum. - № 10 -том 10 - 2008. - С. 101-106.

3. Авербух В.М., Лопатин A.C. Постназальный синдром: диагностика и возможности терапии // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. - № 5 -2008. - С. 133-134.

4. Авербух В.М. Лопатин A.C. Сумка Торнвальдта // Российская ринология. -№2-2009.-С. 66- 67.

5. Авербух В.М. Сумка Торнвальдта: клинические проявления, методы визуализации и результаты хирургического лечения // Российская ринология. - № 2 - 2010. - С. 24-28.

6. Авербух В.М., Лопатин A.C. Медикаментозная терапия при постназальном синдроме на фоне аллергического и вазомоторного ринита // Российский аллергологический журнал. - № 3 - 2010. - С. 19-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВПК - биполярная коагуляция (задних концов нижних носовых раковин)

ВДП - верхние дыхательные пути

ИГКС - интраназальные глгококортикостероиды

КТ - компьютерная томография

ННР - нижние носовые раковины

ОНП - околоносовые пазухи

ПНС - постназальный синдром

ШР - шейверная резекция (задних концов нижних носовых раковин)

ММЛ им.И.М.Сеченова Подписано п печать

Тираж 100 экземпляров

Актуальность проблемы

К врачам самых различных специальностей постоянно обращаются за помощью пациенты с жалобами на ощущение скопления слизи в задних отделах полости носа и стекание ее по задней стенке глотки. В англоязычной литературе для определения данного состояния используют термин "postnasal drip". В русском языке пока не существует общепринятого аналога данного термина. Одним из вариантов перевода является «постназальный синдром» (ПНС), им и будем пользоваться и в данной.работе.

Актуальность ^проблемы дифференциальной диагностики и лечения ПНС подчеркивает тот факт, что данное состояние характеризует не самостоятельную \ нозологическую форму, а целый ряд клинических ситуаций, , при ¡которых в результате воспалительного процесса ¡в1 полости! носа^околоносовых пазухах,1 ¡носоглотке или без явной причины отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в нижележащие-отделы-, дыхательных-путей. (А.И. Крюков и соавт., 2006). 1 . • - Долгое. время s эта ¡.категория > больных оставалась без должного внимания. . Наиболееi1»распространёнными ¡, объяснениями причин подобного состояния в устах большинства врачей обычно бывают ссылки на пожилой возраст пациента^ ¡недавно перенесенную простуду, либо оно просто трактуется каювариант нормы (A.Sanu, R.Eccles, 2008). 11 j к» I it А.В.Аверьянов 11 (>1999)«подчеркивает: клиническую значимость постназального синдрома v тем и г фактом, что он изолированно или в сочетании с другими заболеваниями является одной из самых распространенных (54%) причин хронического кашля.

Часто,, прим наличии пявцых жалоб пациента, эндоскопически подтвердить факт >патолргическогоi скопления. слизи в. носоглотке не

М( ,||К'М| 1 М).М П.1 ¡ОЛОГПЧССКО! <.> V и" .чм V. II.! }. , .и : > 6 удается. В этом случае говорят об эндоскопически негативном ПНС и, наоборот, при объективном выявлении патологических слизистых или слизисто-гнойных выделений состояние определяют как эндоскопически позитивное.

Учитывая неспецифичность клинической .симптоматики лечение данной категории больных представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью выявления основного, заболевания, а во многих случаях - нескольких нозологий, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту и проведения комплексного лечения., п .Однако в связи с отсутствием должного внимания к этой патологии. со. стороны врачей, тактика лечения больных ПНС на сегодняшний день остается неясной. <\;. ■ * .

Этш обстоятельства требуют разработки и внедрения единого алгоритма диагностики и выявления причин данного патологического состояния, а также критической оценки с позиций современной доказательной- медицины существующих терапевтических протоколов и хирургических методов ¡ лечения . постназального синдрома в различных клинических ситуациях, как при наличии ответственных за его развитие ЛОР-заболеваний^ктакгщ в тех случаях, когда патология расценивается как идиопатическая. ^. • •. V ы <. Вышеизложенные • •: • положения . и обусловили выбор темы настоящего исследования. ч к> I г:

1 < 1 '

Цель исследования 1 ¡¡ .мм;--п

Совершенствование методов,-обследования и лечения больных с постназальным синдромом5 при! различных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. • - .•.-•(, , 1НИ'1, ;;•!<■ М '— . .

1 1 • I¡о.-ю'.кетЪ! , .

Задачи исследования:

1 Изучить распространенность ПНС среди взрослого контингента в амбулаторной оториноларингологической практике, определить удельный вес различной JIOP-патологии, обуславливающей его развитие.

2 Изучить видовой и количественный состав микрофлоры носоглотки у больных с ПНС, оценить ее потенциальную роль в развитии данного синдрома.

3 Изучить пути транспорта секрета в полости носа и в носоглотке у больных с идиопатическим ПНС.

4 Изучить эффективность кирригационной—терапии и топической кортикостероидной терапии при идиопатическом ПНС, а также ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита.

5 Изучить влияние внутриносовых хирургических вмешательств (септопластики, эндоскопической полисинусотомии и др.) на течение ПНС. .л.,, с 'Iii«.

6 Изучить эффективность, л шейверной резекции и биполярной л коагуляции заднихсконцов 'нижних носовых ¡раковин у больных с идиопатическим ПНС.1 кмм ! П К '

7 Разработать способ эндоскопической шейверной экстирпации (марсупиализации) кисты > Торнвальдта и оценить его эффективность.^ m^io , ^.¡üü ч ^ . , , о I' Ч ipilllO » . , , , ä, К л. 1 | ■ i ' г » I .ii^i I' i/i'itjii г uns\ ¡го'щон liiucn, t (»ЮМ. , üiif.

1 Ы !

Научная новизна работы:

Впервые изучена эпидемиология ПНС и его потенциальные причины среди взрослого контингента в амбулаторной

4» — — - *- ■• оториноларингологической практике.

Предложен термин «идиопатический ПНС» для характеристики случаев длительного постназального стекания в отсутствии установленной JIOP-патологии.

Определены особенности мукоцилиарного транспорта и бактериального биоценоза носоглотки у пациентов с идиопатическим.ПНС.)«и?:

Разработан оригинальный!»способ эндоскопической шейверной марсупиализации кисты Торнвальдта у больных ПНС. Изучена клиническая1 эффективность щадящей эндоскопической резекции и биполярной и коагуляции задних концов нижних носовых раковин .у t больных; с нарушением транспорта слизи в задних отделах полости носа. •

Разработан алгоритм:¡комплексного обследования и лечения больных с ПНС "в зависимости от факторов этиологии и патогенеза.* -к ш ;. Ч u/v up.il üi'U lL:rb!Ü Ui('Oo • '.Mi*:1'. t

Практическая значимость работы:

Доказано положительное с влияние коррекции внутриносовых структур и лечения ь патологических состояний ОНП на проявленцягПНСи > больпыч с nv> . - . v ¡s,.,. ь

Изучение эффективности^ различных методов консервативного и хирургического ; лечения позволило разработать алгоритм, помогающий практическому1 врачу в выборе оптимальной тактики лечения больных с ПНС.

Оценена эффективность топической кортикостероидной терапии в отношении выраженности проявлений идиопатического ПНС, а также ПНС на фоне вазомоторного и аллергического ринита. Разработан оригинальный способ эндоназального эндоскопического удаления кисты Торнвальдта и доказана целесообразность его применения ' у больных с ПНС, обусловленным данной патологией.

Доказано, что резекция или коагуляция задних концов" нижних носовых раковин способствует уменьшению выраженности проявлений идиопатического ПНС.

•, I •

Основные положения, выносимые на защиту:

Распространенность п ПНС ¡-¡среди взрослого контингента в амбулаторной оториноларингологической практике составляет

1,1%. • ■ ">о .

Отоларингологический этап обследования больных с ПНС ,должен проводиться tuс использованием объективных -диагностических-' методов: в -эндоскопии и компьютерной томографии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. В зависимости от причины ПНС могут применяться как консервативные,-так.и^хирургические методы, направленные, I прежде ' всего,; i «на ■. лечение .основного-1 заболевания. * < Лечение интраназальными кортикостероидами при ПНС на фоне вазомоторного или аллергического ринита эффективно устраняет его проявления только в период их применения и в течение короткого. срока после его окончания. Аналогичный эффект отмечен пр^ лечении идиопатического ПНС.

I (■! i'j и' iü!iь ; '

I . i I M i, ) ,

1./к,|е ,-v.cu). n.i лечение шп. мим ) • . к-'нм.ь

U Illl.O« 1

4. При ПНС у пациентов с сумкой Торнвальдта эффективным методом лечения является эндоскопическая шейверная резекция (марсупиализация) сумки.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, на конференции по 1; • ¡ПН* ) ¡КиПК'П IС > £$ С О*'!' : \ > - -'.] Л" ' . ; . фармакотерапии болезней уха, горла, носа с позиций доказательной

1 с■1 • ш.>|ме:0> ы:кч'-(.ч 1 .ч'^г' мь медицины в г. Москве (март 2008), на ежегодной конференции »I

Российского общества ринологов в г. Калуге (май 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологрвквчг.Москве (ноябрь 2008), на VIII конгрессе Российского общества «ринологов! в т^Оренбурге (июнь 2009). ! ! .,< II 1! . I

Внедрение в.практикумсП >ч. ; м Лечебно-диагностический алгоритм! ведения больных с ПНС - внедрен , в л практику. :; клиники ;болезней ^уха,п торла . и носасММА им.ИМ1. Сеченова, БУ ¡ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». - .

Научно-практические ¡-положения диссертации используются в лекционном^-, ¡курсеу' практических ¡¡и;.; семинарских занятиях со студентами,)< врачами-цнтернами ни .'-клиническими!; ординаторами на кафедре болезней.уха, горла и носа ММА им.И.М.Сеченова. I (• ч ' >.' \ 1 П'п |!|К\ К' !! ! МШч'П ОП.1С. .4, Ч . / . <.\ .: »«.( • 1Г> • \МАО-Ь":

Структура и объём работы:

Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающей 102 источника, в том числе 50 - отечественных авторов. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 22 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Постназальный синдром среди взрослого контингента в амбулаторной отоларингологической практике составляет 1,1%. При этом, на долю идиопатического ПНС приходится 0,26% случаев, а вторичного ПНС, обусловленного различными заболеваниями полости носа, ОНП и носоглотки - 0,84% пациентов. Наиболее частой JIOP-патологией, обусловливающей развитие ПНС, являются аллергический и вазомоторный риниты -0,14% и 0,12% случаев соответственно.

2. Видовой и количественный состав микрофлоры слизистой оболочки носоглотки у больных с идиопатическим ПНС в целом соответствует нормальному микробному пейзажу, что не позволяет сделать заключение о возможной роли микробного фактора в патогенезе идиопатического ПНС.

3. При идиопатическом ПНС существенно увеличено время мукоцилиарного -транспорта (28,4±2,7 мин) по сравнению '.со здоровыми добровольцами (17,1±0,8 мин) (р<0,05), а также отмечается изменение маршрутов транспорта слизи из полости носа в носоглотку.

4. Терапия интраназальпыми глюкокортикостероидами устраняет или уменьшает жалобы на ощущения скопления слизи в задних отделах полости носа и ее стекапие по задней стенке глотки у 25% больных с идиопатическим ПНС и' у 37,5% с ПНС при вазомоторном и аллергическом рините.

5. Хирургическое»лечение по поводу причинной патологии полости носа и ОНП (септопластнка, эндоскопическая полисинусотомия и др.) позволяет уменьшить клинические проявления ПНС у 82,8% больных.

Шейверная резекция и биполярная коагуляция задних концов ННР в 69,2% и 70,6% наблюдений соответственно, позволяют добиться клинического улучшения у больных при идиопатическом ПНС. Разработанный способ эндоскопической шейверной резекции (марсупиализации) кисты Торпвальдта устранял или значительно уменьшал проявления ПТ ТС у всех 11 оперированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие выявленной JIOP-патологии при наличии жалоб на скопление слизи в задних отделах полости носа и ее стекание по задней стенке глотки не должно являться основанием исключения пациента из дальнейшего диагностического поиска. В таких случаях рекомендовано использование предложенного алгоритма обследования и лечения пациентов с ПНС.

2. Терапия ИГКС является первым этапом лечения больных с идиопатическим ПНС и ПНС при вазомоторном и аллергическом ринитах. При ее неэффективности рекомендовано использование i хирургических^-методов лечения: в случае- вазомоторного -или аллергического ринита — подслизистой вазотомии HHP, в случае идиопатического ПНС — шенверпой. резекции и биполярной коагуляции задних концов НИР.

3. У пациентов с жалобами на скопление слизи в задних отделах полости носа и • ее стекание по задней стенке глотки при установленной патологии полости носа, ОНП и носоглотки (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, хронический бактериальный риносинусит, полипозный риносинусит, аденоиды,. сумка Торнвальдта) показано' хирургическое лечение, направленное на устранение причин ПНС.

4. При ПНС у пациентов с сумкой Торнвальдта рекомендуемым методом лечения является эндоскопическая шейверная резекция (марсупиализация) сум к'и. ■