Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода билиарной декомпрессии в комплексном лечении пациентов с синдромом механической желтухи

На правах рукописи

А

'ГУ

РОЗЕН Владимир Владимирович

ВЫБОР МЕТОДА БИЛИАРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Специальность 14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005569108

САРАНСК-2015

005569108

Работа выполнена на кафедре «Хирургия» Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Валерий Исаакович

Официальные оппоненты:

Мухин Алексей Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии ФПКВ, заведующий кафедрой;

Чарышкип Алексей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Защита состоится 30 июня 2015 г., в 12 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» по адресу: 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» по адресу: 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68 и на официальном сайте www.mrsu.ru; с авторефератом - на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки РФ http://vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « 12015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения механической желтухи (МЖ), объединяющая обширную группу заболеваний, в настоящее время приобрела особую актуальность и является одной из трудных задач хирургии (Гальперин Э. И., 2009; Ветшев П. С., 2011). Пациенты этой группы в хирургических стационарах составляют до 25 % всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Брискин Б. С., 2009; Пьянкова О. Б., 2009; Майстренко Н. А., 2011). Частота развития механической желтухи при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны составляет от 12,0 до 45,2 % (Ившин В. Г., 2003; Мумладзе Р. Б., 2005; Гальперин Э. И., 2009). Причём при доброкачественных заболеваниях частота развития МЖ варьирует от 4,8 до 22,5 %, а при злокачественных поражениях - от 36,6 до 47,0 % (Зюбина Е. Н., 2008; Шевченко Ю. Л., 2011). Диагностика и оперативное лечение больных с механической желтухой остаются одними из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии (Вишневский В. А., 2004; Ветшев П. С., 2008; Чарышкин А. Л., 2010; Гальперин Э. И., 2011; Фёдоров В. Э., Власов А. П., 2014).

Несмотря па значительный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а позднее выявление истинной причины заболевания приводит к задержке выполнения хирургического вмешательства (Тарасенко С. В., 2010). Диагностические ошибки, допускаемые в 12-38 % наблюдений, способствуют быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию тяжелых осложнений, таких как гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, приводящие в 14-27 % случаях к летальному исходу (Кубышкин В. А., 2003; Шаповальянц С. Г., 2006). Послеоперационная летальность остаётся также высокой: при неопухолевой желтухе она составляет 6,2-13,6 %, а при опухолевой желтухе - 15—40 % (Котовский А. Е., 2010). Хирургические вмешательства у больных с МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а легальность достигает 15-30 %, что в четыре раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удаётся устранить до операции (Борисов А. Е., Акимов В. П., 2013).

Достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с внедрением в клиническую практику таких методов исследования, как ультразвуковое сканирование (УЗИ), рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), эндоскопия, а также современных миниинвазивных технологий (Пиксин И. Н., 2011; МухинА. С., 2012).

Наиболее спорными вопросами диагностики и хирургического лечения больных с МЖ являются последовательность и целесообразность применения различных методов, в том числе и миниинвазивных. Выполнение декомпрессии при развившейся печёночной недостаточности на фоне дли-

тельной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. Поиск новых патогенетически обоснованных методов билиарной декомпрессии и принципов выбора доступа к жёлчевыводящим путям представляется актуальным.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи путём выбора оптимальных методов билиарной декомпрессии и внедрения в клиническую практику нового способа внутрипротоковой биопсии.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте способ внутрипротокового получения гистологического материала, устройство для осуществления биопсии и внедрить эту технологию в клиническую практику.

2. Провести сравнительный анализ результатов билиарной декомпрессии у больных с синдромом механической желтухи методами чрескожной чреспечёночной холангиостомии и холецистостомии.

3. Изучить качество жизни больных с синдромом механической желтухи после проведённой билиарной декомпрессии методами чрескожной чреспечёночной холангиостомии и холецистостомии.

4. Оценить клинико-экономическую эффективность различных методов билиарной декомпрессии у больных с синдромом механической желтухи.

Научная новизна. Разработан в эксперименте и внедрён в клиническую практику способ получения гистологического материала при внутрипротоковой биопсии трубчатых структур организма из внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков (патент РФ на изобретение № 2470593 от 27.12.2012).

Установлена высокая эффективность чрескожной чреспечёночной холангиостомии у больных с синдромом МЖ.

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов после чрескожной чреспечёночной холангиостомии и холецистостомии в отдалённые сроки после оперативного вмешательства.

Выполнен сравнительный клинико-экономический анализ эффективности лечения больных с синдромом механической желтухи при использовании различных методов билиарной декомпрессии.

Практическая значимость работы. Разработано и внедрено в клиническую практику гибкое биопсийное устройство для получения гистологического материала из внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков.

Чрескожная чреспечёночная холангиостомия, по сравнению с холецистостомией, существенно улучшила непосредственные результаты лечения и качество жизни больных с синдромом механической желтухи в отдалённом периоде после операции и способствовала снижению риска рецидива заболевания.

Миниинвазивные технологии билиарной декомпрессии позволили существенно повысить клинико-экономическую эффективность лечения пациентов с синдромом механической желтухи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование разработанного способа получения гистологического материала из внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков позволяет улучшить диагностику и, в конечном итоге, результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии.

2. Чрескожная чреспечёночная холангиостомия у пациентов с синдромом механической желтухи способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности по сравнению с открытой (традиционной) холецистостомией.

3. Миниинвазивные технологии билиарной декомпрессии улучшают качество жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде и повышают экономическую эффективность лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», ГБУЗ «Кузнецкая межрайонная больница», ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина», ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы. Результаты работы доложены: на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами (Казань, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Осложнённая жёлчнокаменная болезнь» (Анапа, 2012); III съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013); заседаниях научно-практического общества хирургов Пензенской области им. С. В. Кульнева (Пенза, 2013, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них три в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК; одна работа опубликована в зарубежном издании, в том числе получен патент РФ на изобретение № 2470593 от 27.12.2012.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 179 работ, в том числе 101 отечественный и 78 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками и содержит 4 формулы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор,

заслуженный врач РФ А. Н. Митрошин) Медицинского института Пензенского государственного университета - в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко». На проведение исследований было получено разрешение локального этического комитета Медицинского института Пензенского государственного университета (протокол №6 от 02.03.2012).

Экспериментальное исследование. Материалом для выполнения экспериментальной части исследования послужили шесть нефиксированных человеческих трупов, пять мужского и один женского пола второго периода зрелости (возраст - 36-60 лет), два астенического, два нормостени-ческого и два гиперстенического типов телосложения. На каждом трупе выполнена биопсия внепечёночных жёлчных протоков с искусственно созданным блоком.

В ходе выполнения экспериментальной части исследования были разработаны и научно обоснованы гибкое устройство по забору гистологического материала из внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков и способ его применения (патент РФ на изобретение № 2470593 от 27.12.2012).

В ходе проведения эксперимента на шести трупах было выполнено 12 изъятий гистологического материала, по два изъятия из каждого трупа.

Трупы укладывали на спину по линии горизонта. Послойно вскрывали брюшную полость. Тупым путём выделяли печень, гепатодуоденальную связку, треугольник Кало и холедох. Моделировали стриктуру жёлчевыво-дящих протоков путём наложения лигатуры на дистапьную часть холедоха капроном № 3 в пяти сантиметрах от двенадцатиперстной кишки. Лигатуру завязывали таким образом, чтобы сузить просвет холедоха, при этом оставляя внутренний просвет открытым без полного пережатия (рисунок 1).

Рнсунок 1 - Моделирование стриктуры днстальиой части холедоха (а) и устройство для выполнения биопсии (б)

(стрелками указаны: 1 - рассечённая поверхность правой доли печени; 2 - наложенная лигатура на дистальную часть холедоха капроном № 3; 3 - холедох)

Устройство для биопсии представляло собой трубку из термопластичного ноливинилхлорида (ПВХ). Дистальный конец трубки был усечён под углом 30 градусов от основания. На усечённом конце трубки имелась закреплённая за острый край нить, проведённая через рабочий конец трубки и выходящая из неё на проксимальном конце.

Устройство вводили через рассечённую поверхность правой доли печени в правый долевой жёлчный проток путём поэтапного подведения проводника к месту модели стриктуры и последующего проведения биопсий-ного устройства по проводнику за место моделированной стриктуры холедоха. Биопсийное устройство и способ его применения схематично представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Внутрипротоковая биопсия: I - устройство для биопсии; 2 - нить из полимерного материала; 3 - мадрен иглы «Чиба»; 4 - холедох; 5 - образование в холедохе;

6- игла типа «Чиба»; 7- мягкий металлический проводник;

8 - проводник; 9 - устройство для биопсии; 10 нить;

11 - ткань внутри устройства для биопсии; 12 - ткань в трубчатой структуре

Осуществляли забор ткани слизистой жёлчного протока путём закрытия подвижной части наконечника биопсийного устройства, натягивая проведённую через всю гибкую трубку нить. За счёт острия наконечника осуществляли забор материала из места интереса. Наконечник плотно подтягивали к верхнему краю трубки путём тракции проведённой нити, что способствовало беспрепятственному извлечению устройства. Получали по одному образцу ткани размером 1 х 1 мм, который затем помещали в 10 % раствор нейтрального забуференного формалина. Материал подвергали гистологическому исследованию.

Результаты экспериментального исследования. В ходе проведения эксперимента на шести трупах было выполнено 12 изъятий гистологического материала, по два из каждого трупа. На этане освоения методики и при моде-

лировании внутрипротоковой биопсии в связи с техническими сложностями (обрыв фиксирующей нити, надлом забирающей части дренажа) забор гистологического материала проходил в недостаточном количестве.

Ввиду отработки методики в первых четырёх случаях на двух трупах забрать материал удалось, но по объёму и качеству данный материал был не информативен. С последующей отработкой техники внутрипротокового забора гистологического материала количество и качество забранного материала стало соответствовать гистологическим нормативам для верификации внутрипротоковой патологии (таблица 1).

Таблица 1 - Результаты проведённого экспериментального исследования внутрипротоковой биопсии

Результат биопсии Количество биопсий % от выполненных биопсий

Биопсия проведена с достаточным количеством материала 8 66,6

Биопсия проведена, но материал не забран 2 16,7

Биопсия проведена с недостаточным количеством материала 2 16,7

Всего проведено биопсий: 12 100

Во всех случаях успешной биопсии в полученном материале была визуализирована слизистая жёлчевыводящих путей.

Клиническое исследование. За период с 2011 по 2014 г. наблюдали 120 больных с синдромом механической желтухи. В исследование было включено 111 пациентов с синдромом МЖ различного генеза, в том числе первично поступили 99 пациентов в ГБУЗ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко и 12 человек были переведены из других городских и районных больниц после проведения первого этапа лечения в виде жёлчной декомпрессии и дезин-токсикационной терапии по месту поступления. Из исследования были исключены девять больных: от предлагаемого метода лечения отказались четыре пациента, два пациента были с тяжёлой сопутствующей патологией (острое нарушение мозгового кровообращения), и трое больных поступили в стационар в предагональном состоянии. Мужчин было 57 (51,3 %) человек, женщин - 54 (48,7 %). Возраст больных варьировал от 19 до 87 лет, средний возраст составил 65,8±14,3 года.

Все пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу вошел 61 (55 %) пациент, в диагностике и лечении которого использовали современные миниинвазивные вмешательства (чрескожную чреспечёночную холангиостомию) и внутрипротоковую биопсию. В группу сравнения вошли 50 (45 %) пациентов, в лечении которых применяли традиционные хирургические методы (холецистостомию).

Всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, частоте выявления сопутствующих заболеваний и причине механической желтухи (Р > 0,05).

Причинами МЖ у 81 больного (72,9 %) были доброкачественные заболевания гепатопанкреатодуоденалыюй зоны (ГПДЗ), у 30 (27,1 %) - злокачественные заболевания ГПДЗ (таблица 2).

Таблица 2 — Причины механической желтухи в исследуемых группах

Причина МЖ Количество больных

Осш ГРЗ звная гона Группа сравнения Всего

абс. % абс. % абс. %

МЖ доброкачественного генеза: 45 73,8 36 72 81 73

ЖКБ 12 19,7 19 38 31 28

рубцово-воспалительные стриктуры ЖВП 26 42,6 2 4 28 25,2

индуративный панкреатит 7 11,5 15 30 22 19,8

МЖ злокачественного генеза: 16 26,2 14 28 30 27

рак головки поджелудочной железы 14 22,9 12 24 26 23,4

опухоль БСДПК 2 3,3 2 4 4 3,6

Итого 61 100 50 100 111 100

Наиболее частой причиной доброкачественной МЖ в основной группе были рубцово-воспалительные стриктуры жёлчевыводящих путей (стриктуры терминального отдела холедоха, склерозиругащий холангит, ятрогенные стриктуры жёлчевыводящих протоков (ЖВП), стриктуры билиодигестивных анастомозов) - 42,6 %, а в группе сравнения наиболее частой причиной доброкачественной желтухи была жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ) - 38 %; второе место заняли жёлчнокаменная болезнь (19,7 %) в основной группе и индурат-ивный панкреатит (30 %) - в группе сравнения. Среди причин МЖ злокачественного генеза, как в основной группе, так и в группе сравнения, чаще встречался рак головки поджелудочной железы (22,9 %).

Внутрипротоковая биопсия. При проведении наружного дренирования жёлчных протоков у 25 пациентов основной группы была выполнена биопсия печёночных жёлчных протоков. У 8 пациентов место взятия гистологического материала располагалось в дисталыюй части правого долевого жёлчного протока, у 9 пациентов - в дисталыюй части холедоха, у 8 -в проксимальной части холедоха. Изъятие гистологического материала осуществляли из стенки места сужения внутрипечёночного жёлчного протока или холедоха.

В положении пациента на спине по линии горизонта проводили визуализацию на мониторе ультразвукового сканера оптимального доступа к расширенному долевому жёлчному протоку, местную анестезию, надрез кожи, пункцию расширенного долевого жёлчного протока иглой Chiba. Корректность пункции осуществляли ультразвуковым сканированием при помощи аппарата В-К Medical MiniFocus 1402, рентгенологическим контролем на ангиографическом комплексе General Electric Innova 2100 и получением жёлчи после извлечения мадрена из пункционной иглы без геморрагического компонента (рисунок 3).

Рисунок 3 — Этапы внутрипротоковой биопсии: 1 - пункция долевого протока; 2 - проводник в расширенных жёлчных протоках;

3 - подведение биопсийного устройства к зоне интереса;

4 - забор гистологического материала

Получали по одному образцу ткани размером 1x1 мм, который отправляли на гистологическое исследование. В ходе исследования качественный забор материала получился у 23 пациентов.

Всем 111 пациентам в исследуемых группах было выполнено 200 тех или иных оперативных вмешательств (таблица 3).

В основной группе, состоящей из 61 человека, пациентов с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза было 44 (34 %). В 21 (15,3 %) случае в данной подгруппе после нормализации уровня били-

рубина был проведён второй этап хирургического лечения - стентирование стриктур жёлчевыводящих путей, а затем выполнены лапароскопическая хо-лецистэктомия, холецистэктомия с наложением билиодигестивного анастомоза - у 13 (9,5 %) пациентов. У 10 (7,3 %) больных данной подгруппы после нормализации уровня билирубина второй этап заключался в наружно-внутреннем дренировании, которое явилось окончательным паллиативным методом лечения.

Таблица 3 - Характер хирургических вмешательств в исследуемых группах больных

Характер хирургических вмешательств Основная группа Группа сравнения Всего

абс. % абс. % абс. %

ЧЧХС 71 51,8 - - 71 35,5

X ол с ц и сто сто м и и - - 51 80,9 51 25,5

МЖ доброкачественного генеза 44 32,1 5 7,9 49 24,5

Стентирование + ЛХЭ 21 15,3 - - 21 10,5

Холецистэктомия с наложением билиодигестивного анастомоза 13 9,5 - - 13 6,5

Наружно-внутреннее дренирование 10 7,3 - - 10 5

ЭПСТ + ЛХЭ - - 5 7,9 5 2,5

МЖ злокачественного генеза 22 16,1 7 11,2 29 14,5

Наружно-внутреннее дренирование 20 14,6 - - 20 10

Панкреатодуоденальная резекция - - 4 6,4 4 2

Билиодигеетивные анастомозы - - 3 4,8 3 1,5

Стентирование 2 1,5 - - 2 1

Итого 137 100 63 100 200 100

При верификации механической желтухи злокачественного генеза в 22 (16,1 %) случаях в основной группе вторым этапом было выполнено следующее: 20 (14,6 %) пациентам данной подгруппы было проведено наружно-внутреннее дренирование, а 2 (1,5 %) больным после нормализации уровня билирубина выполнено стентирование в качестве паллиативной операции.

В группе сравнения, состоящей из 50 пациентов, проведено следующее: у 5 (7,9 %) пациентов данной подгруппы с синдромом механической желтухи вторым этаном лечения выполнена эндоскопическая папиллосфинктерото-мия (ЭПСТ) с лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ). У 4 (6,4 %) больных данной группы вторым этапом проведена панкреатодуоденальная резекция, у 3 (4,8 %) пациентов на втором этапе лечения наложен билиоди-гестивный анастомоз.

Результаты клинического исследования.

Анализ результатов внутрипротоковой биопсии. Из 61 наблюдаемого пациента с механической желтухой различной этиологии, которому выполняли чрескожную чреспечёночную холангиостомию (ЧЧХС), внутрипротоко-вую биопсию провели у 25 больных (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты проведённого морфологического исследования после внутрипротоковой биопсии

Результаты гистологического исследования Количество пациентов с полученным гистологическим материалом % от количества пациентов основной группы (и = 25)

Стриктура холедоха 8 32%

Хронический холапгит 7 28%

Метастазы карциномы поджелудочной железы 5 20%

Аденома жёлчных протоков 3 12%

Всего 23 92%

При выполнении внутрипротоковой биопсии у 23 (92 %) пациентов манипуляция была проведена успешно с получением гистологического материала, достаточного для вынесения морфологического заключения; у 2 (8 %) пациентов забор материала был осуществлён, но его количества оказалось недостаточно для точной постановки гистологического диагноза. У 8 (32 %) пациентов была верифицирована рубцовая ткань жёлчных протоков и поставлен диагноз - стриктура холедоха; у 7 (28 %) пациентов были выявлены дистрофические изменения холангиального эпителия, диагностирован воспалительный процесс и поставлен диагноз — хронический холан-гит; у 5 (20 %) больных обнаружено прорастание карциномы поджелудочной железы в дистальную часть холедоха; у 3 (12 %) установлен диагноз -аденома жёлчных протоков.

Результаты хирургического лечения. При использовании чрескожной чреспечёночной холангиостомии у больных основной группы зарегистрировали 10 (14 %) интраабдоминальных осложнений, из которых миграцию дренажа наблюдали у 4 (5,6 %) больных, гемобилию выявили у 3 (4,2 %) пациентов, нарушение проходимости дренажа было у 3 (4,2 %) больных в восстановительном периоде (7-14 сутки).

Было зарегистрировано 3 (4,2 %) экстраабдоминальных осложнения: у двух пациентов развился тромбофлебит нижних конечностей, у одного пациента была выявлена пневмония.

После выполнения традиционных открытых холецистостомий у пациентов группы сравнения развилось 10 (19,7 %) интраабдоминальных осложнений: в трёх случаях наблюдали нагноение послеоперационной раны; гематомы послеоперационной области были у 3 (5,9 %) пациентов;

гнойно-резорбтивную лихорадку выявили у 2 (3,9 %) больных; миграция дренажа произошла у 1 (2 %) больного и абсцесс печени наблюдали у 1 (2 %) пациента. Было 8 (15,6 %) экстраабдоминальных осложнений: у 5 пациентов развился тромбофлебит нижних конечностей, у 1 больного была пневмония и у 2 пациентов выявили ТЭЛА (таблица 5).

Таблица 5 - Количество осложнений, развившихся у больных основной группы и группы сравнения после билиарной декомпрессии

Основная группа Группа сравнения

,_, 00 й,

и г- а н а а н л

а II ва £ а II с9 и О

Характер осложнений и \0 в Ь о « £ 5 и ю в ¡= в о « £ - О. и

м я и и я I и и о

о о. П. Щ о о. §. 1 и

С = к 5 о С в о о ч

Интраабдомипальпые 10 14 77 10 19,7 55,6 0,0156

Экстраабдомипальные 3 4,2 23 8 15,6 44,4 0,0025

Итого 13 18,2 100 18 35,3 100 0,0004

Таким образом, в основной группе послеоперационных осложнений было достоверно меньше, чем в группе сравнения (р < 0,05), что свидетельствует о большей эффективности миниинвазивных процедур.

Из 111 наблюдаемых больных с механической желтухой различной этиологии умерло четверо пациентов. Таким образом, общая летальность составила 3,6 %.

В таблице 6 представлены показатели летальности больных с механической желтухой различной этиологии в исследуемых группах.

Таблица 6 - Летальность у больных механической желтухой различной этнологии

Показатели Основная группа Группа сравнения Итого

абс. % абс. % абс. %

Оперировано боль- 61 54,95 50 45,05 111 100

ных

Выполнено операций 137 68,5 63 31,5 200 100

Умерло больных, 1* 1,6 3* 6 4 3,6

в том числе после

операции 1* 0,7 3* 4,8 4 2

Примечание. * -р< 0,05.

В основной группе умер один пациент, в группе сравнения - трое. Общая летальность в основной группе больных составила 1,6 %, в группе сравнения - 6 % (л = 3).

В послеоперационном периоде в основной группе больных умер один пациент, послеоперационная летальность составила 0,7 %. Причиной смер-

ти послужила прогрессирующая печёночно-почечная недостаточность на фоне тяжёлой сопутствующей патологии. В группе сравнения после операций умерло трое больных, послеоперационная летальность - 4,8 %. В структуре умерших больных группы сравнения у двух пациентов причиной явилась прогрессирующая печёночно-почечная недостаточность на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания), у одного больного - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне интоксикационного синдрома при абсцессе печени.

При анализе данных получено статистически достоверное снижение общей (р < 0,05) и послеоперационной (р < 0,05) летальности у больных основной группы по сравнению с группой сравнения. Снижение общей летальности пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения составило 8,1 %, а уменьшение послеоперационной летальности - 7,6 %.

Исследование качества жизни. В отдалённом периоде ретроспективно проведено изучение качества жизни у 56 пациентов через три месяца и спустя шесть месяцев после выполненного лечения. Из них 32 (52,4 %) больным (основная группа) была проведена чрескожная чреспечёночная холангиостомия; 24 (48 %) пациентам (группы сравнения) - холецистосто-мия. Оценку качества жизни выполняли с помощью русифицированного специализированного опросника GSRS при проведении контрольных осмотров пациентов и при анкетировании по почте. Результаты исследования отражены в таблице 7.

Таблица 7 - Результаты исследования качества жизни пациентов после билиарной декомпрессии через три и шесть месяцев после лечения

Группы/Период Объединённый показатель качества жизни через 3 месяца Me [LQ; UQ1 Объединённый показатель качества жизни через 6 месяцев Me 1LQ; UQ| Достоверность, Р

Пациенты основной группы 12 ]8;15] 1117; 15] 0,017

Пациенты группы сравнения 16 [12; 221 18 [12; 24] 0,024

Соотношение коэффициента качества жизни: основная группа / группа сравнения 14,28 % 24,1 % <0,05

Исследование показало, что через три месяца после билиарной декомпрессии менее выраженные симптомы и, соответственно, более высокий показатель КЖ наблюдались у пациентов, которым была выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия (12 баллов), по сравнению с

больными после холецистостомии (16 баллов). Объединённый показатель качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде оказался существенно выше у пациентов после билиарной декомпрессии методом чрескожной чреспечёночной холангиостомии по сравнению с холецисто-стомией через три месяца - на 14,28 %. Различия оказались статистически значимыми (р < 0,05). Спустя шесть месяцев после билиарной декомпрессии по результатам исследования по всем пяти шкалам опросника в основной группе выраженность симптомов была меньше, чем у больных в группе сравнения. Таким образом, более высокое значение шкалы суммарного измерения (18 баллов) свидетельствовало о более выраженных симптомах и более низком КЖ спустя шесть месяцев после лечения у пациентов, которым осуществили холецистостомию (группа сравнения). Показатель КЖ у пациентов через шесть месяцев после проведённой чрескожной чреспечёночной холецистостомии был равен 11 баллам. Объединённый показатель качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде оказался существенно выше у пациентов после билиарной декомпрессии методом чрескожной чреспечёночной холангиостомии по сравнению с холецисто-стомисй через шесть месяцев — на 24,1 %. Различия оказались статистически значимыми (р < 0,05).

Суммируя данные выполненного исследования, можно сказать, что объединённый показатель качества жизни в послеоперационном периоде оказался существенно выше у пациентов после проведённых ЧЧХС по сравнению с пациентами после проведённых холецистостомии.

Исследование клинико-экономической эффективности. В группах пациентов был проведён анализ клинико-экономической составляющей билиарной декомпрессии различными методами, который свидетельствовал о том, что, несмотря на высокую стоимость оборудования для проведения ЧЧХС, существенных затрат на его аммортизацию и дорогие расходные материалы (дренажный набор), сокращение сроков госпитализации пациентов после миниинвазивных вмешательств полностью компенсировало понесённые материальные потери.

Себестоимость холецистостомии (8167,1 руб.) была существенно ниже миниинвазивных вмешательств в виде ЧЧХС под контролем УЗИ (13 922,51 руб.). Однако увеличение сроков пребывания в стационаре и, соответственно, стоимости стационарного лечения быстро нивелировало эти затраты (стоимость лечения при холецистостомии - 16 734,9 руб., стоимость при ЧЧХС под контролем УЗИ - 9378,9 руб.).

Эта ситуация сказалась и на финансовой составляющей лечения пациентов с синдромом механической желтухи в целом: совокупная стоимость одного случая лечения с использованием чрескожной чреспечёночной холангиостомии под контролем УЗИ составлила 23 301,41 руб., а совокупная стоимость одного случая лечения с применением холецистостомии - 24 902 руб. (таблица 8).

Таблица 8 - Клинико-экономическая эффективность билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи

Вид оперативного вмешательства Себестоимость операции (руб.) Стоимость стационарного лечения (РУб.) Общая стоимость лечения на этапе билиарной декомпрессии (руб.) Отношение стоимость / эффективность

Чрескожная чре-спечёночная холангиостомии под контролем УЗИ 13922,51 9378,9 23301,41 23301,41 /429 = = 54,3*

Открытая (традиционная) холецистостомия 8167,1 16734,9 24902 24902 / 402 = = 61,95*

*р < 0,05

При помощи формулы «чем меньше соотношение "стоимость - эффективность", тем предпочтительнее метод лечения» (данное соотношение было меньше в основной группе - 54,31, по сравнению с группой сравнения -61,94) установили, что ЧЧХС под контролем УЗИ предпочтительнее при лечении пациентов, нуждающихся в билиарной декомпрессии. Клинико-экономическая эффективность ЧЧХС под контролем УЗИ оказалась на 6,6 % выше соответствующего параметра, когда использовалась холецистостомия.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны в эксперименте и внедрены в клиническую практику способ внутрипротоковой биопсии и устройство для его осуществления у больных с синдромом механической желтухи, что позволило в 92 % случаев получить гистологический материал, достаточный для вынесения морфологического заключения.

2. Билиарная декомпрессия у больных с синдромом механической желтухи методом чрескожной чреспечёночной холангиостомии, по сравнению с холецистостомией, сопровождается меньшим количеством осложнений (18,2 и 35,3 % соответственно), а также более низкой общей летальностью (на 8,1 %) и послеоперационной летальностью (на 7,6 %).

3. Объединённый показатель качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде оказался существенно выше у пациентов после билиарной декомпрессии методом чрескожной чреспечёночной холангиостомии по сравнению с холецистостомией: через три месяца - на 15,8 %, через шесть месяцев — на 24,1 %.

4. Клинико-экономическая эффективность чрескожной чреспечёночной холангиостомии с целью билиарной декомпрессии у больных с синдромом механической желтухи на 6,6 % выше аналогичного показателя при холецистостомии (коэффициент соотношения «стоимость — эффективность» составил 61,94 и 54,31 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью верификации диагноза у больных с синдромом механической желтухи при выполнении чрескожной чреспечёночной холангиосто-мии целесообразно применение гибкого биопсийного устройства для получения гистологического материала из внутрипечёночных и виепечёночных жёлчных протоков.

2. У пациентов с синдромом механической желтухи рекомендуется в качестве первого этапа лечения применение чрескожной чреспечёночной холангиостомии для выполнения билиарной декомпрессии, что существенно улучшает непосредственные результаты лечения и повышает качество жизни больных в отдалённом периоде после операции.

3. Больным с синдромом механической желтухи, госпитализированным в общехирургические стационары городских и районных больниц в тяжелом состоянии, следует выполнять билиарную декомпрессию по месту поступления специалистом по интервенционным методам дренирования под ультразвуковым контролем с последующим переводом пациента в специализированное лечебное учреждение для оказания высококвалифицированной медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климашевич, А. В. Тактика лечения пациентов с синдромом механической желтухи / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, В. В. Розен, И. Б. Ильясов // Сборник тезисов Пленума правления Ассоциации хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (Минск, 21-22 апреля 2011 г.). -Минск, 2011.-С. 123-124.

2. Климашевич, А. В. Современные возможности лечения пациентов с синдромом механической желтухи / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, В. В. Розен, И. Б. Ильясов // Материалы XI съезда хирургов РФ (Волгоград, 25-27 мая 2011 г.). - Волгоград, 2011.-С. 165-166.

3. Никольский, В. И. Тактика современного хирургического лечения больных с механической желтухой / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Актуальные вопросы хирургии и онкологии : материалы межрег. науч.-практ. конф. хирургов и онкологов, посвящ. памяти проф. К. И. Мышкина. - Саратов, 2011. - С. 125-128.

4. Розен, В. В. Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи / В. В. Розен, А. В. Герасимов // Новые задачи современной медицины : материалы Междунар. заоч. науч. конф. / под общ. ред. Г. Д. Ахметовой. - Пермь, 2012. - С. 79-82.

5. Никольский, В. И. Современный подход к методам билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицински-

ми вузами : тез. докладов / под ред. К. Ш. Зыятдинова, А. С. Созинова, И. Э. Есауленко, В. А. Лазаренко. - Казань, 2012. - С. 249-252.

6. Розен, В. В. Оптимизация подходов к лечению пациентов с синдромом механической желтухи / В. В. Розен // Молодое поколение XXI века. Будущее России в руках молодежи : сб. материалов III гор. межвуз. науч.-практ. конф. (Пенза, 9 апреля 2012 г.). - Пенза, 2012. - С. 153-155.

7. Никольский, В. И. Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Ижевск, 2012. - С. 201-203.

8. Никольский, В. И. Современные методы билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский,

A. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Молодежная наука и современность : материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Курск, 2012. - С. 212-215.

9. Никольский, В. И. Тактика ведения пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Осложненная желчнокаменная болезнь : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Анапа, 2012.-С. 140-142.

Ю.Никольский, В. И. Оптимизация алгоритма лечения пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич,

B. В. Розен, А. В. Герасимов // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVIII межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко / под ред. д.м.н., проф. В. И. Никольского. - Пенза, 2012.-С. 175-176.

П.Никольский, В. И. Выбор оптимальных методов и сроков билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Актуальные проблемы хирургической гепа-тологии : сб. материалов XIX Междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Иркутск, 2012. - С. 171-172.

12.Никольский, В. И. Осложнения чрескожных чреспечёночных вмешательств (обзор литературы) / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Климашевич, В. В. Розен // Официальный сайт общества хирургов России. — 2013. - URL: Ь«р://общество-хирургов.рф/81гап1са-pravlenija/nauchnye-razrabotki/oslozhnenija-chreskozhnyh-chrespechenochnyh-vmeshatelstv-obzor-literatury.htm.

П.Никольский, В. И. Эксперементальная разработка способа биопсии глубоких трубчатых структур организма / В. И. Никольский, М. Г. Фёдорова, В. В. Розен // Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения : материалы Всерос. конф. с междунар. участием / отв. ред. М. В. Балыкин, В. И. Мидленко. - Ульяновск : УлГУ, 2012.-С. 156-157.

М.Герасимов, А. В. Результаты применения чрескожных чреспечё-ночных вмешательств у больных механической желтухой и холангитом /

A. В. Герасимов, В. В. Розен, О. В. Давыдова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - Т. 3, № 3. - С. 505-506.

15.Розен, В. В. Причины осложнений при лечении пациентов с синдромом механической желтухи / В. В. Розен, А. В. Герасимов // Материалы VI Международной научной конференции молодых ученых-медиков / под ред. В. А. Лазаренко, И. Э. Есауленко, К. Ш. Зыятдинова. - Курск, 2013. -Т. 3. - С. 97-99.

16.Герасимов, А. В. Хирургическое лечение больных при нарастающей механической желтухе / А. В. Герасимов, В. В. Розен // Сборник тезисов 87-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155-летию со дня рождения J1. О. Дашкевича. - Казань, 2013. - С. 362-363.

17.Никольский, В. И. Устранение осложнений после выполнения чрескожных чреспечёночных миниинвазивных вмешательств у больных механической желтухой / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Клима-шевич, В. В. Розен // Материалы 111 съезда хирургов юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 40.

18.Никольский, В. II. Анализ осложненнй миниинвазивных технологии лечения пациентов с синдромом механической желтухи /

B. И. Никольский, А. В. Климашевнч, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Медицинский альманах. - 2013. -№ 5 (29). - С. 108-111.

19.Никольский, В. И. Лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Климашевнч, В. В. Розен // Новые технологии в хирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию со дня рождения засл. врача РФ, лауреата премии Правительства РФ, д-ра мед- наук, проф. А. Е. Борисова. - СПб., 2013. - С. 74-75.

20.Никольский, В. II. Чрескожные чреспечёночные вмешательства при билиарной гипертензии / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Климашевнч, В. В. Розен // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пнро-гова.-2013.-№ 10.-С. 72-76.

21.Никольский, В. II. Лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой различной этиологии / В. II. Никольский, А. В. Герасимов, В. В. Розен, А. В. Климашевнч, А. П. Фенеров // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские наукн. - 2014. - № 1 (29). - С. 62-69.

22.Nikolskiy, V. I. The choice of operative access to the intrahepatic bile ducts in patients with obstructive jaundice / V. I. Nikolskiy, А. V. Gerasimov, А. V. Klimashevich, V. V. Rozen // Euromedica Hannover 2014 : internationaler medizinischer congress. - Hannover, 2014. - P. 113-114.

23.Розен, В. В. Опыт применения способа биопсии образования правого долевого жёлчного протока у пациентки с синдромом механической

желтухи / В. В. Розен, М. Г. Фёдорова // Сборник тезисов VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 445^47.

Изобретения

24.Устройство для биопсии трубчатых структур и способ его применения: пат. № 2470593 Российская Федерация: МПК А61В 10/02 / Никольский В. И., Никольский А. В., Климашевич А. В., Розен В. В. - Заявл. 26.04.2011; опубл. 27.12.2012 ; Бюл. № 36. - 6 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки;

ГПДЗ — гепатопанкреатодуоденальная зона;

ЖВП - жёлчевыводящие протоки;

ЖКБ - жёлчнокаменная болезнь;

КЖ - качество жизни;

КТ — компьютерная томография;

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия;

МЖ - механическая желтуха;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЧЧХС - чрескожная чреспечёночная холецистостомия;

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Научное издание

Розен Владимир Владимирович

ВЫБОР МЕТОДА БИЛИАРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Специальность 14.01 Л 7 —Хирургия

Редактор Ю. В. Коломиец Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 27.04.2015. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 008755. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru