Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Диагностика и лечение.

Гомжин, Андрей Иванович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Диагностика и лечение.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гомжин, Андрей Иванович Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Диагностика и лечение.

На правах рукописи

Гомжин Андрей Иванович

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.01.23 - урология

- 4 ФЕЗ

Саратов - 2010

003491854

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Франк Михаил Александрович

Борисов Владимир Викторович Морозов Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2010 г. в 13-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, Д.И2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Более 30% мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют эректильную дисфункцию (ЭД) разной степени выраженности (Lauman Е.О., Paik А, 1999). По сообщению H.A.Feldman, I.Goldstein, D. G.Hatzichristou et al., в 1995 году более 152 миллионов мужчин в общей популяции имели эректильную дисфункцию. ЭД является крайне распространенной медицинской проблемой, которая выходит за рамки урологии.

Причины возникновения эректильной дисфункции принято делить на органические и функциональные, причем доля органических причин более значительна и составляет 85% случаев (H.A. Лопаткин, В.А. Ковалев, 1998). В реальной практике врача основными причинами ЭД являются такие заболевания, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипогонадизм, атеросклероз и ожирение. Абдоминальное ожирение, наряду с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и дислипидемией, является метаболическим синдромом, который впервые был описан Reaven (1988). Метаболические факторы риска выступают в качестве объединяющего звена между развитием эректильных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой системы и андрогено-дефицитного состояния. В 70% случаев метаболическому синдрому сопутствует синдром обструктивного апноэ сна (Чазова И.Е., 2007). Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спаданием

верхних дыхательных путей па уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault С., 1976). Метаболический синдром и СО АС являются достаточно часто сочетающимися и взаимоотягощающими состояниями.

Распространенность СО АС составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет. Данные показатели сопоставимы с распространенностью бронхиальной астмы (Stradling J.R., 1991; Young Т., 1993).

По литературным данным, от 10 до 60% пациентов с СО АС имеют эректильную дисфункцию той или иной степени выраженности (Margel, 2004; Shin H.V., 2008). Существует высокая степень корреляции между тяжестью синдрома ночного апноэ и эректильной дисфункцией. В свою очередь, около 50 % больных с нарушением эрекции имеют синдром ночного апноэ (Teloken РЕ, Smith ЕВ, Lodowsky С., 2006).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выяснить возможные причины и механизмы возникновения эректильной дисфункции у пациентов с СОАС.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и эректильной дисфункции.

3. Определить индивидуальные показания к тому или иному методу лечения эректильной дисфункции у пациентов с СОАС.

4. Обосновать возможность и целесообразность проведения заместительной терапии препаратами тестостерона у пациентов с СОАС и гипогонадизмом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые проанализирован уровень тестостерона у пациентов с ночным апноэ, выявивший гипогонадизм у 41,3 % больных.

2. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом ночного анноэ и эректильной дисфункцией.

3. Определены индивидуальные показания к предложенному методу лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

4. Впервые предложен способ заместительной терапии пациентам с синдромом ночного апноэ, имеющим эректильную дисфункцию и гипогонадизм, позволяющий избежать нежелательных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Доказано, что полисомнографическое исследование по своей диагностической ценности для выявления эректильной дисфункции сопоставимо с исследованием уровня тестостерона. На основании полисомнографического исследования можно выделять группу больных СОАС как группу риска по ЭД. Обоснована возможность проведения СРАР-терапии и заместительной терапии препаратами тестостерона у больных с синдромом ночного апноэ, имеющих эректильную дисфункцию и гипогонадизм.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Причинами эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна являются: низкий уровень тестостерона; тяжелые формы СОАС; ночная гипоксемия. 41,3 % пациентов с синдромом ночного апноэ имеют гипогонадизм.

2. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна позволяет систематизировать диагностику и выбрать наиболее адекватный метод лечения.

3. Для лечения ЭД у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и отсутствием гипогонадизма необходимо применение ингибиторов ФДЭ-5 типа. В случае наличия у пациентов с СОАС гипогонадизма для лечения ЭД

необходимо использование заместительной терапии андрогенами и назначением ингибиторов ФДЭ-5 типа.

4. Проведение заместительной терапии препаратами тестостерона у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипогонадизмом, следует осуществлять только с применением СРАР-терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты клинических исследований, предложенный алгоритм обследования и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и эректильной дисфункцией применяются в работе урологических отделений ОКБ №1 г. Екатеринбурга; урологических отделений ЦГБ №7 и ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. Результаты работы включены в педагогический процесс кафедры урологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества урологов (2007, 2009); на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, Башкортостан, 2007); на Первом образовательном сертификационном курсе «Мужское здоровье -междисциплинарная проблема» (Кисловодск, 2007); на 4-й Всероссийской паучно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, Башкортостан, 2009).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материал изложен на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами и 27 рисунками.

Список литературы содержит 98 отечественных и 38 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование проведено в период с 2004 но 2009 гг. на базе кафедры урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: в урологическом отделении муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга; в автономной некоммерческой организации «Клинический Институт Мозга» Средне-Уральского научного Центра Российской Академии медицинских наук.

В исследовании приняли участие 92 пациента с синдромом обструктивного апноэ сна. Основная часть пациентов относилась к возрастной группе от 30 до 59 лет (91,3%). Средний возраст больных составил 43,6 года (рис. 1).

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет Возрастные группы

Рис. 1. Возрастные подгруппы пациентов

В стационаре и амбулаторно-поликлинических условиях проводились клинико-лабораторные, ультразвуковые и рентгеновские исследования,

анкетирование пациентов по МИЭФ; обязательным условием было проведение полисомнографического исследования (ПСГ), а у пациентов с жалобами на эректильную дисфункцию - проведение полисомнографического исследования с мониторингом ночной пенильной тумесценции (НПТ) в условиях сомнологической лаборатории «Aurora» -производитель Grass Telefactor (США).

ПСГ выполнен у 100% пациентов. На основании полисомнографии синдром обструктивного апноэ сна доказан и стадирован. Легкая степень СОАС выявлена у 41,3 % пациентов; умеренная степень СОАС - у 20,6 % пациентов, и тяжелая степень СОАС у 38,1% больных (табл.1).

Таблица 1

Степени СОАС в общей группе больных (11=92)

Степени СОАС п (чел.) %

Легкая 38 41,3

Умеренная 19 20,6

Тяжелая 35 38,1

-pi

= А,. I I

+1»

уйгТ"Т

4___U '--L .

.С"-

?|ГТ|

.'■'■■и Вда

!'; Ftrv

:1L

■ V.-'if.l-if,' , , л .

f----—I! Г

t ff

itUJi

"' ti^./i

fti-

Рис. 2. Пятиминутный фрагмент полисомнографического исследования пациента с СОАС

На рис. 2 представлен пятиминутный фрагмент ПСГ, позволяющий исследовать следующие функции:

1) электроэнцефалограмму;

2) электроокулограмму (движения глаз);

3) электромиограмму (тонус подбородочных мышц);

4) носо-ротовой поток воздуха;

5) дыхательные движения грудной клетки;

6) дыхательные движения брюшной стенки;

7) степень насыщения крови кислородом;

8) электрокардиограмму и мониторинг пульса;

9) датчик положения тела обследуемого.

Все пациенты (100%) анкетированы с использованием опросника «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ). Сумма баллов по МИЭФ колебалась от 6 до 25. В результате больные разделены на две группы (рис.3):

1. СОАС с эректильной дисфункцией - 50 человек (54.40 %).

2. СОАС без эректильной дисфункции - 42 человека (45.60 %).

Ш отметившие ЭД (50 человек)

В не отмечающие ЭД (42 человека)

Рис. 3. Процентное взаимоотношение групп пациентов по наличию или отсутствию эректильной дисфункции (п=92)

В первой группе пациенты имели легкую степень ЭД - 16 человек; умеренную степень ЭД - 17 человек и значительную ЭД - 17 человек (рис.4).

17,2 т

СО

и 16,8 +

3 16,6 • га

С 16,4 • О

2 16,2

16 ■ 15,8 • 15,6 --

15,4 ■

к*ш

Лёгкая ЭД

Рис. 4. Степень выраженности эректильной дисфункции (п=50)

На рисунке 5 представлены основные жалобы пациентов на сексуальные нарушения.

60 т

Характер жалоб

К Недостаточность

эрекции 8 Снижение либвдо

0 Нарушэния эякуляции И Стёртость оргазма

Умеренная ЭД Значительная ЭД Баллы по МИЭФ

Рис. 5. Основные жалобы на сексуальные нарушения (п=50)

Из сопутствующих заболеваний у 52,2 % пациентов с синдромом ночного апноэ выявлено ожирение различной степени. 70,1 % пациентов

имели артериальную гипертонию и 23, 9 % - сахарный диабет (табл.2).

Таблица 2

Сопутствующие заболевания в общей группе больных (п=92)

Сопутствующее заболевание Количество (чел.) %

Ожирение 48 52,2

Артериальная гипертония 65 70,1

Сахарный диабет 22 23,9

Кроме того пациенты имели сочетание сопутствующих заболеваний (рис. 6).

г^г-аг.) I г ,аш аздр II , ' - ^ г

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

лет лет лет лет лет Возраст

Рис. 6. Сопутствующие заболевания у пациентов общей группы (п=92)

При клинико-лабораторном обследовании (выполнены у 100% больных) прослежена сильная степень корреляции между уровнем гемоглобина и значением гематокрита (коэффициент корреляции 0.878 и р<0.001). Уровень гемоглобина достоверно коррелирует с показателями ПСГ: индексом апноэ/гипопноэ и уровнем минимальной ночной сатурации (табл. 3). Чем больше выражены проявления ночной гипоксии, тем больше

уровень гемоглобина (гематокрита), и наоборот. То есть, хроническая гипоксия, в которой пребывают больные с синдромом ночного апноэ, стимулирует эритропоэз и приводит к повышению уровня гемоглобина.

Таблица 3

Корреляционная таблица уровня гемоглобина и гематокрита

в общей группе пациентов (п=92)

Параметры Общая группа больных, п=92

Коэф.корреляции Р

Тестостерон и НЬ -0,388 0,000

Тестостерон и № -0,399 0,000

Индекс А/Г и НЬ 0,626 0,000

Индекс А/Г и № 0,733 0,000

МНС и НЬ -0,447 0,000

МНС и № -0,527 0,000

Отмечена корреляционная связь гемоглобина с уровнем тестостерона (табл.3). Высокий уровень гипоксии, приводящий к повышению гемоглобина, отражает высокую степень выраженности СОАС. Более тяжелые формы синдрома ночного апноэ приводят к еще большему снижению уровня тестостерона за счет полного отсутствия у этих пациентов фаз глубокого сна, в которые происходит циркадный выброс тестостерона.

Уровень общего ПСА колебался в пределах нормы, то есть не более 4,0 нг/мл. Лишь в одном случае у пациента 52 лет мы наблюдали повышение уровня общего ПСА до 8,02 нг/мл. Пациенту выполнены ТрУЗИ и секстантная биопсия простаты. Диагностирована аденокарцинома простаты, потребовавшая радикальную простатэктомию. Какой-либо зависимости общего ПСА ни с уровнем тестостерона, ни с показателями полисомнографии мы не наблюдали.

При исследовании уровня общего тестостерона мы выявили, что 4! ,3 % пациентов общей группы (п=92) имели гипогонадизм (рис. 7).

И Нормальный Т СЗ Низкий Т

Рис. 7. Уровень тестостерона в плазме крови в общей группе (п=92)

Особый интерес представляет уровень тестостерона в двух исследуемых группах по отдельности. Так, в 1-й группе пациентов с СОАС и ЭД низкий уровень тестостерона выявлен у 58,0 % пациентов (рис.8), во 2 группе, где пациенты имели СОАС и не имели ЭД, гипогонадизм выявлен нами лишь у 17,0 % больных (рис. 9).

а Нормальный Т

(п=21) □ Низкий Т (п=29)

Рис. 8. Уровень тестостерона в плазме крови в 1-й группе (п=50)

17,0%

ИНормальный Т

(п=35) □ Низкий Т(п=7)

83,0% -

Рис. 9. Уровень тестостерона в плазме крови во 2-й группе (п=42)

Диагностическая значимость полисомнографического исследования

ПСГ позволяла нам оценивать состояние различных функциональных систем организма во время сна, кроме того, мы определили следующие функции у наших пациентов за весь период сна:

1. Количество эпизодов апноэ и гипопноэ в течение часа (индекс

апноэ/гипопноэ).

2. Уровень минимальной ночной сатурации за весь период сна.

3. Эффективность сна.

Индекс апноэ/гипопноэ позволяет определить тяжесть течения синдрома обструктивного апноэ сна. Уровень минимальной ночной сатурации позволяет количественно определить степень ночной гипоксемии пациента. У пациентов 1-й группы синдром ночного апноэ имеет более тяжелые формы, что видно из представленных диаграмм (рис. 10 и 11). Тяжелая степень синдрома ночного апноэ в 1-й группе отмечена у 50% больных. Во 2-й группе СОАС тяжелой степени выявлен лишь у 19% больных, что позволяет доказать взаимосвязь эректильной дисфункции и степени выраженности СОАС.

□ Лёгкая степень СОАС (п=12)

0 Умеренная степень СОАС (п=13)

И Тяжёлая степень СОАС (п=25)

Рис. 10. Степени выраженности СОАС у пациентов 1-й группы

□Лёгкая степень СОАС (п=26)

¡Умеренная степень СОАС (п=6)

¡Тяжёлая степень СОАС (п=8)

Рис. 11. Степени выраженности СОАС у пациентов 2-й группы

Уровень ночной гипоксии (эпизоды минимальной ночной сатурации) в первой группе колебался от 64 до 84%; средняя МНС=77%. Во 2-й группе эти показатели соответственно 78-89%; средняя МНС=85% (р=0,001) (рис. 12).

86% т

О X

3 а

74% 72%

- 85%

77%

—-———1

Irpynna 2 группа

Рис. 12. Средний уровень минимальной ночной сатурации в общей

группе (п=92)

Отмечена достоверная сильная корреляция между степенью выраженности синдрома обструктивного апноэ сна и уровнем минимальной ночной сатурации (коэффициент корреляции -0,75; р=0,001). Чем тяжелее синдром обструктивного апноэ сна у пациента, тем меньше уровень минимальной ночной сатурации.

Эффективность сна в нашей работе соответствовала 85% в 1-й группе и 83% во 2-йгруппе. Достоверной корреляции между эффективностью сна, индексом апноэ/гипопноэ и с минимальной ночной сатурации не отмечено.

Ниже представлен ROC-аналнз (Receiver Operating Characteristic) следующих параметров полисомнографии: индекс апноэ/гипопноэ и уровень минимальной ночной сатурации. Анализ проведен в сравнении с уровнем тестостерона плазмы крови пациентов (табл. 4).

Таблица 4

ROC анализ

Критерий Площадь под кривой (AUC) р=*

Тестостерон 0,75 (0,63; 0,83)

Индекс А/Г 0,67 (0,54; 0,77) 0,731

МНС 0,70 (0,57; 0,80) 0,512

*в сравнении с АиС тестостерона

На основании анализа доказано, что оба критерия нолисомнографии статистически имеют одинаковую прогностическую ценность. Но индекс апноэ/гипопноэ критерий более убедительный клинически. Отмечена достоверная сильная корреляция между уровнем тестостерона и показателями ПСГ. Следовательно, у пациентов с тяжелыми формами СОАС распространенность гипогонадизма более очевидна.

ROC анализ

1.00

£ 0.75

g 0.50 ü л

j? 0.25

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75

1-Специфичность

1.00

Тестостерон

МНС

НАГ

Рис. 12. ROC анализ

Чувствительность ROC анализа равна 76% (ДИ 63%; 86%), специфичность - 64% (ДИ 49%; 77%), диагностическое отношение шансов 5.7 (ДИ 2.3; 14.1) (рис.12). Это позволяет сделать вывод, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна с индексом А/Г > 20 риск

гипогонадизма и эректильной дисфункции в 5,7 раза выше, чем у пациентов, имеющих СОАС с индексом апноэ/гипопноэ менее 20 событий в час.

Ценность ПСГ для выявления эректильной дисфункции у пациентов с СОАС сопоставима с исследованием уровня общего тестостерона, то есть после проведения полисомнографии уже возможно заподозрить низкий уровень тестостерона у пациента с синдромом ночного апноэ и направить на консультацию к урологу для выявления эректильных нарушений.

Результаты мониторирования ночной пенвльной тумесценции

При проведении ПСГ с мониторированием ночной пенильной тумесценции (выполнен у всех пациентов 1-й группы 54,3%) относительно нормальные показатели отмечены у 6 пациентов (12%). У 44 пациентов (88%) обнаружены признаки снижения эректильной функции. Это выразилось в сокращении времени продолжительности одной эрекции менее 10 минут, увеличении длины окружности полового члена в области основания менее 3 сантиметров и в снижении времени общей тумесценции менее 20% от всего времени сна, причем у 21 (47.7%) пациента ночные спонтанные эрекции отсутствовали вообще.

?н

к;<Й-1Г ........об........_ я

Рис. 13. ПСГ с мониторингом НПТ у пациента В., 46 лет, с СОАС легкой степени (вариант нормы)

На рисунках 13 и 14 показаны полисомнограммы у пациентов с СОАС вариант нормы и с полным отсутствием ночных спонтанных эрекций.

РО«Шоп

Ьо ___01 РЯ_ ОЗ (¿» __ОЬ

Рис. 14. ПСГ с НПТ у пациента С., 49 лет, с СОАС тяжелой степени (полное отсутствие ночных эрекций)

Результаты фармакодоиплерографии пенильных сосудов

Скорость и степень развития эрекции при интракавернозном введении вазоактивных препаратов нами оценивались по шкале .Гипетапп.

Артериальный генсз эректильной дисфункции выявлен и доказан ультразвуковым допплеровским сканированием у 15 (37,5%) наших пациентов. Венооклюзивная недостаточность пенильных сосудов выявлена у 14 (35,0%). Смешанная артериальная и венокорпоральная недостаточность - у 7 (17,5%). У 4 (10,0%) пациентов гемодинамически значимых нарушений мы не наблюдали.

Результаты кавернозографического исследования

Мы выполнили 11 кавернозографических исследований (11.9%) у пациентов с подозрением на веноокклюзивную эректильную дисфункцию. Во всех 11 исследованиях мы подтвердили этот диагноз. В 2 случаях мы имели патологическую венозную утечку по системе глубокой дорсальной

вены. В 9 случаях потологический венозный отток наблюдался по глубоким пенильным венам. Это исследование проводилось только при подозрении на патологический венозный дренаж, выявленный при предварительном обследовании. Учитывая возможности ультразвуковых методов диагностики, необходимость проведения фармакокавернозографии значительно снижается.

Сравнительная статистика основных параметров обоих групп

Мы рассмотрели следующие параметры: возраст больных, степень эректильной дисфункции, а также показатели полисомнографического исследования и уровень тестостерона (табл.5).

Таблица 5

Описательная и сравнительная статистика параметров групп с СОАС и _ ЭД, СОАС без ЭД__

Параметр 1-я группа, п=50 2-я группа, п=42 Р=

Возраст 48,4 (9.5) 41,5 (8.1) <0,001

ЭД 14 (10;17) 22 (21;23) <0,001

Индекс А/Г 41 (20;66) 13 (8; 30) 0,002

Тестостерон 11,0(8.7; 14.1) 14,3(12,5; 16,6) <0,001

М.Н.С. 77 (64;84) 85 (78;89) 0,001

Эффективность сна 85 (75;88) 83 (75; 89) 0,577

В первой группе пациенты были старше, средний возраст 48,4 года. Во второй группе средний возраст равнялся 41,5 года (р<0.001). Пациенты 1-й группы имели эректильную дисфункцию, средний балл по шкале МИЭФ -14. Пациенты 2-й группы ЭД не имели, средний балл по шкале МИЭФ - 22 (р<0.001). У пациентов 1-й группы синдром обструктивного апноэ сна был достоверно тяжелее, средний индекс апноэ/гипопноэ равнялся 41 событию, у пациентов 2-й группы средний индекс А/Г был равен 13 (р=0,002).

Пациенты с СОАС и ЭД имели более выраженную ночную гипоксемию (средняя МНС - 77%), во 2-й группе больных этот показатель равен 85% (р= 0,001).

У больных 1-й группы уровень тестостерона был достоверно ниже, чем во 2-йгруппе. Средний уровень тестостерона в 1-й группе - 11,0 нмоль/л, во 2-й группе - 14,3 нмоль/л (р<0,001).

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЭД и СОАС

Мужчины с СОАС и ЭД

•

Анкетирование МИЭФ

Полисомног эафия с НПТ

Общеклиническое обследование + ПСА

Уровень ПСА в пределах

Уровень тестостерона

Уровень ПСА выше нормы

Биопсия простаты

Уровень тестостерона в пределах нормы

Лечение СОАС по общей схеме

Уровень тестостерона ниже нормы

Лечение СОАС по общей схеме либо CPAP

!--------------------------1 !--------

| Нормализация уровня тестостерона , | Сохранение гилогонадкзма

Ингибиторы ФДЭ- 5 типа

Препараты тестостерона + CPAP -терапия+ингибиторы ФДЭ- 5 типа

Рис. 15. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с СОАС и ЭД

Нами создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с эректильной дисфункцией в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, который

мы использовали в данной работе (рис. 15). По нашему мнению, представленный алгоритм позволяет оптимизировать подходы к решению проблемы у данной категории больных.

Результаты лечения ЭД у пациентов с синдромом ночного апноэ После проведенного обследования пациенты 1-й группы (п=50) в зависимости от уровня общего тестостерона и от метода лечения синдрома ночного апноэ разделены на 3 подгруппы:

1. СО АС с ЭД и нормальным уровнем тестостерона получающие лечение ночного апноэ по общей схеме (п=21).

2. СОАС с ЭД и гипогонадизмом, получающие лечение ночного апноэ по общей схеме (п=23).

3. СОАС с ЭД и гипогонадизмом, получающие лечение ночного апноэ СРАР-терапией (п=6).

В 1-й подгруппе для лечения ЭД пациентам назначены препараты первой линии (ингибиторы ФДЭ-5типа).

Во 2-й подгруппе лечение СОАС проводилось по общей схеме, пациентам этой подгруппы были назначены ингибиторы ФДЭ-5типа. Зная, что эффективность ингибиторов ФДЭ у пациентов с гипогонадизмом значительно снижается, мы не ожидали хороших результатов лечения ЭД в этой подгруппе.

Пациенты 3-й подгруппы дали согласие на лечение синдрома ночного апноэ постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия). Для лечения ЭД назначены ингибиторы ФДЭ-5 типа. Как известно, СОАС является относительным противопоказанием для заместительной терапии препаратами тестостерона из-за возможного усиления апноэ. Мы посчитали возможным андрогенозаместительную терапию именно в этой подгруппе, так как СРАР-терапия не позволит спадаться верхним дыхательным путям и усиливать ночное апноэ.

Контроль уровня тестостерона и анкетирование по МИЭФ проводились через 3 и 6 месяцев. В первой подгруппе через 3 и 6 месяцев 19

человек отметили эффект от проводимой терапии, а у 57% больных этой группы через 6 месяцев произошла полная нормализация эректильной функции по шкале МИЭФ (р<0.001).

Во 2-й подгруппе лишь 9 человек отметили улучшение качества эрекций на фоне терапии ингибиторами ФДЭ-5 типа, однако полной нормализации эректильной функции через 3 и 6 месяцев не отмечено ни у одного пациента. Это касается и динамики уровня тестостерона. На фойе приема ингибиторов ФДЭ-5 типа уровень тестостерона за 6 месяцев наблюдения практически не изменился.

В 3-й подгруппе, пациенты которой получали СРАР-терапию, заместительную терапию препаратами тестостерона и ингибиторы ФДЭ через 3 месяца положительную динамику эректильной функции отметили все 6 пациентов, через 6 месяцев у 100% пациентов отмечена полная нормализация эрекций по МИЭФ (р<0,001). Через 3 месяца уровень тестостерона нормализовался, он был в среднем 14,6 нмоль/л; через 6 месяцев - 21,0 нмоль/л. Наряду с улучшением эректильной функции все пациенты 3-й подгруппы отметили улучшение качества жизни. В процессе полугодового наблюдения достоверно значимых изменений простато-специфического антигена не наблюдалось. Последний находился в пределах нормы.

ВЫВОДЫ

1. Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом ночного апноэ зависит от уровня тестостерона, тяжести СОАС и от степени ночной гипоксемии. 41,3 % пациентов с синдромом ночного апноэ имеют низкий уровень общего тестостерона.

2. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна позволяет (по показаниям) с максимальной эффективностью использовать имеющиеся методы обследования для постановки диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения.

3. Для лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и отсутствием гипогонадизма, необходимо применять препараты первой линии (ингибиторы ФДЭ-5 типа). Для лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипогонадизмом необходимо применение заместительной терапии андрогенами и назначением ингибиторов ФДЭ-5 типа.

4. Проведение заместительной терапии препаратами тестостерона у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипогонадизмом, достаточно эффективно. Андрогенотерапию следует проводить только с применением СРАР-терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике эректильной дисфункции у пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, имеются некоторые характерные особенности, которые должны быть учтены урологом. Это можно осуществить, используя предлагаемый алгоритм диагностики и лечения этой категории больных, где предусмотрены конкретные мероприятия и последовательность их проведения.

2. Считаем необходимым для уролога любому пациенту, имеющему эрсктильную дисфункцию, задавать вопрос о характере его сна и возможных остановках дыхания во сне. При положительном ответе пациента необходимо направить на полисомнографическое исследование с мониторингом ночных спонтанных эрекций.

3. Врачу-сомнологу необходимо помнить, что пациенты с синдромом ночного апноэ в общей массе в 54,3 % случаев имеют эректильную дисфункцию, поэтому на основании полисомнографического исследования можно проводить скрининг - диагностику пациентов с СОАС на предмет наличия у них эректильной дисфункции. При выявлении среднетяжелых и тяжелых форм СОАС риск возникновения ЭД у этих пациентов в 5,7 раза больше, чем у пациентов с легкой степенью синдрома ночного апноэ.

4. Несмотря на относительные противопоказания синдрома ночного апноэ для заместительной терапии андрогенами необходимо шире применять гормональные препараты, но с обязательным проведением СРАР-терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гомжии, А.И. Сексуальная реабилитация больных после травмы органов таза / А.И.Гомжин, М.А.Франк //Материалы IX Всероссийского съезда урологов. Курск, 1997. -С. 451.

2. Гомжин А.И. Сексуальная реабилитация после политравмы органов малого таза / А.И.Гомжин, М.А. Франк //Материалы второго симпозиума по мужской генитальной хирургии//Сборник трудов,- М., 1999.-С. 65.

3. Гомжин, А.И. Медикаментозная эрекция как метод устранения функциональной эректильной дисфункции / А.И.Гомжин, М.А. Франк //Материалы III Дальневосточной региональной конференции урологов,-Владивосток, 2003. -С. 267.

4. Гомжин, А.И. Терапия выбора у больных с функциональной эректильной дисфункцией / А.И.Гомжин, М.А.Франк //Мужское здоровье: Материалы Всероссийского конгресса.- М., 2003. -С. 149-150.

5. Особенности диагностики эректильной дисфункции у больных с синдромом обструктивного апноэ сна / Л.А.Белкин, М.А.Франк, А.И.Гомжин, Е.В. Алексеева //Уральский медицинский журнал - 2006. -№ 8. - С. 38-42.

6. Гомжин, А.И. Возрастной гипогонадизм - медицинская и социальная проблема / М.А.Франк, А.И.Гомжин //Уральский медицинский журнал -2006.-№8.-С. 51-53.

7. Гомжин, А.И. Мониторинг ночной пенильной тумесценции в дифференциальной диагностике органической и функциональной эректильной дисфункции /А.И.Гомжин, М.А.Франк, Е.В.Алексеева //Мужское здоровье: Материалы 3-й Всероссийской конференции.- М., 2006.-С. 190-191.

8. Гомжин, А.И. Эректильная дисфункция и синдром ночного апноэ / В.Н.Журавлев, М.А.Франк, А.И.Гомжин // Урология. - 2008. - № 2. - С. 35-39.

9. Gomzhin, A.I. Sexual functions of men with obstructive sleep apnoea syndrome and hypogonadism may improve upon testosterone administration: a pailot stady / V.N.Zhuravlev, M.A.Frank, A.I. Gomzhin // J. Androl.- 2009. -41.-P. 191-195.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

COAC - синдром обструктивного апноэ сна ЭД - эректильная дисфункция МС - метаболический синдром НГ1Т - ночная пенильная тумесценция ПСГ - полисомнографическое исследование ЦНС - центральная нервная система ФДЭ-5- фосфодиэстераза 5-го типа ГЦ - гуанилатциклаза цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

CP АР - Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

ЛОД - локальное отрицательное давление

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

МНС - минимальная ночная сатурация

Индекс А/Г - индекс апноэ/гипопноэ

Подписано в печать 19.01.2010г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 10. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Оглавление диссертации Гомжин, Андрей Иванович :: 2010 :: Саратов

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Физиологические аспекты эрекции.

1.1.1. Эпидемиология эректильной дисфункции.

1.1.2. Этиология эректильной дисфункции.

1.1.3. Лечение эректильной дисфункции.

1.2. Синдром обструктивного апноэ сна (определение, эпидемиология, классификация).

1.2.1. Этиопатогенетические аспекты синдрома обструктивного апноэ сна.

1.2.2. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна.

1.3. Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом ночного апноэ.

1.3.1. Влияние гипогонадизма на эректильную функцию при синдроме обструктивного апноэ сна.

1.3.2. Влияние гипоксии на эректильную функцию при синдроме ночного апноэ.

1.3.3. Влияние метаболических нарушений на эректильную функцию при синдроме обструктивного апноэ сна.

Введение диссертации по теме "Урология", Гомжин, Андрей Иванович, автореферат

Полноценная и естественная сексуальная жизнь — важная составляющая здоровья мужчины, независимо от его возраста. Каждому мужчине хочется выглядеть в глазах женщины молодым, сильным, активным, сексуальным и уверенным в своих силах. Именно нарушения эрекции нередко приводят к снижению самооценки мужчины, ухудшению или даже разрыву отношений в семейной паре. Расстройства половой функции являются крайне актуальной проблемой для любого мужчины (Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л., 2005). Понятие «эректильная дисфункция» было предложено вместо термина «импотенция» в 1988 году на заседании специальной согласительной конференции Национального Института Здоровья США. К 1992 году оно было принято международными организациями и обществами урологов, андрологов и других специалистов, занимающихся данной проблемой. Эректильная дисфункция определяется как неспособность достижения или поддержания эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительных половых сношений. Следует отметить, что в отличие от предыдущих определений, это более "размытый" термин. Применявшиеся ранее оценки достижения интроитуса, количества фрикций и/или учет относительного числа неудачных попыток интроитуса были исключены из определения эректильной дисфункции. Не являясь угрожающим для жизни состоянием, эректильные расстройства, как никакие другие, способны ухудшить качество жизни и привести к социальной дезадаптации личности. Частота встречаемости ЭД в отдельных исследованиях сильно варьирует. Это связано с различиями в определении эректильной дисфункции, методах и критериях ее диагностики, возрастным составом групп. Однако общепринятым следует считать, что более 30% мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют нарушения половой функции разной степени выраженности (Ъаитап Е.О., Ра1к А, 1999). По сообщению

Feldman H.A., et al, в 1995 году более 152 миллионов мужчин в общей популяции имели эректильную дисфункцию.

ЭД является крайне распространенной медицинской проблемой, которая порой, выходит за рамки лишь урологии. Особый интерес к этому заболеванию возник после появления в арсенале врача ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Эти высокоэффективные лекарственные препараты открыли новую эру лечения эректильной дисфункции и привлекли к данной проблеме врачей разных специальностей. Доказана эффективность лечения силденафилом цитратом (виагра) эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом (Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2003). Эректильная дисфункция нередко является ранним маркером заболеваний сердечно-сосудистой системы (Montorsi Р., 2006). Сегодня возможно безопасное лечение проблем с потенцией и у этой группы пациентов с помощью ингибиторов фофодиэстеразы 5 типа (Пушкарь Д.Ю., Верткин A.JI. 2005).

Причины возникновения эректильной дисфункции принято делить на органические и функциональные. Причем доля органических причин более значительна и составляет 85% случаев (H.A. Лопаткин и соавт. 1998). В реальной практике врача основными причинами ЭД являются такие заболевания как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипогонадизм, атеросклероз и ожирение. Абдоминальное ожирение, наряду с артериальной гипертонией, предциабетом или сахарным диабетом и дислипидэмией является метаболическим синдромом. Впервые подобный комплекс метаболических нарушений был описан Reaven (1988 г), который назвал его синдромом X (смертельный квартет). Важность составляющих метаболический синдром в патогенезе нарушений эрекции, привлекает к нему все большее внимание урологов. Частота ЭД у больных с метаболическим синдромом варьирует от 26,7 до 76,2% (Esposito К,

Giugliano F, Martedi E et al. 2005). Метаболические факторы риска выступают в качестве объединяющего звена между развитием эректильных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой системы и андрогено-дефицитного состояния. В 70% случаев метаболическому синдрому сопутствует синдром обструктивного апноэ сна, сочетание этих состояний принято обозначать как синдром Z (Чазова И.Е. и соавт., 2007). Метаболический синдром и синдром ночного апноэ являются достаточно часто сочетающимися и взаимоотягощающими состояниями.

Вопросы, связанные с медициной сна, в настоящее время привлекают повышенное внимание врачей разных специальностей. Это не случайно, т.к. расстройства сна широко распространены среди населения и оказывают существенное влияние на продолжительность и качество жизни. По данным Национальной комиссии по исследованию расстройств сна в США, 36% взрослых американцев имеют проблемы, связанные с нарушениями сна. В результате нарушений сна около 40 000 человек в год умирает, и 250 000 получают травмы, заснув за рулем. В Японии 18,7% мужчин и 20,3% женщин имеют выраженные проблемы со сном. Население Австрии в 14% случаев отмечает неудовлетворенность своим сном (J. Bloom et. al., 1988). Диапазон расстройств сна широк и разнообразен по своей природе. Расстройства сна тесно связаны с неврологическими, сердечнососудистыми и психическими заболеваниями, являются причиной роста заболеваемости и смертности, снижения производительности труда, увеличения катастроф на производстве и на транспорте. Нарушения сна представляют собой широкий спектр проблем, многие из которых для своего исследования требуют глубоких клинических и клиникоинструментальных методов исследования (Бузунов Р.В. и соавт., 2007). Наиболее яркий представитель этой группы заболеваний - синдром обструктивного апноэ сна. (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault С., 1976). Распространенность СОАС составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц (Stradling J.R. и соавт., 1991; Young Т. и соавт., 1993).

Нарушение дыхания у спящего человека приводит к резкому ухудшению качества сна. Головная боль, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, эректильная дисфункция, снижение либидо и ночная поллакиурия - это лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек. По литературным данным от 10 до 60% пациентов с СОАС имеют эректильную дисфункцию той или иной степени выраженности (Margel D., и соавт. 2004; Shin H.V. и соавт. 2008). Существует высокая степень корреляции между тяжестью синдрома ночного апноэ и эректильной дисфункцией. В свою очередь, около 30-50% больных с нарушением эрекции имеют апноэ во время сна (Teloken РЕ, Smith ЕВ, Lodowsky С, Freedom Т, Mulhall., 2006).

К настоящему моменту нет четких представлений о механизме развития эректильной дисфункции у больных с синдромом ночного апноэ, однако показано, что в этот процесс вовлечены как нарушения в эндокринной, так и сосудистых системах. Эндокринологические проблемы связаны со сниженным уровнем тестостерона, который возникает у больных синдромом апноэ во сне. Гипогонадизм, в свою очередь, может проявляться любыми клиническими симптомами, связанными со снижением уровня тестостерона, в том числе и эректильной дисфункцией у мужчин (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006). За счет эпизодов ночного апноэ, за счет ночной десатурации пациент испытывает острую и хроническую гипоксемию, которая так же оказывает негативное действие на эректильную составляющую копулятивного цикла мужчины (Оопса1уез М.А., и соавт. 2005).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о влиянии синдрома обструктивного апноэ сна на состояние эректильной функции, что является основанием для дальнейшего изучения сексуальных возможностей у пациентов с этим заболеванием.

Цель настоящего исследования:

Улучшение результатов лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Задачи:

1. Выяснить возможные причины и механизмы возникновения эректильной дисфункции у пациентов с СОАС;

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и эректильной дисфункции;

3. Определить индивидуальные показания к тому или иному методу лечения эректильной дисфунккции у пациентов с СОАС;

Для выполнения настоящего исследования проведено клиническое обследование и лечение 92 пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна на базе урологического отделения МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга и автономной некоммерческой организации «Клинический Институт Мозга» Средне-Уральского научного Центра Российской Академии медицинских наук.

Научная новизна:

1. Впервые проанализирован уровень тестостерона у пациентов с ночным апноэ, выявивший гипогонадизм у 41,3 % больных;

2. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом ночного апноэ и эректильной дисфункцией;

3. Определены индивидуальные показания к предложенному методу лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна;

4. Впервые предложен способ заместительной терапии пациентам с синдромом ночного апноэ имеющих эректильную дисфункцию и гипогонадизм, позволяющий избежать нежелательные осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причиной эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна является: низкий уровень тестостерона; тяжелые формы СОАС; ночная гипоксемия. 41,3 % пациентов с синдромом ночного апноэ имеют гипогонадизм.

3. Для лечения ЭД у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и отсутствием гипогонадизма, необходимо применение ингибиторов ФДЭ-5 типа. В случае наличия у пациентов с СОАС гипогонадизма, для лечения ЭД необходимо применение заместительной терапии андрогенами и назначением ингибиторов ФДЭ-5 типа.

4. Проведение заместительной терапии препаратами тестостерона у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипогонадизмом, следует проводить только с применением СРАР-терапии.

Практическая значимость работы:

Доказано, что полисомнографическое исследование, по своей диагностической ценности для выявления эректильной дисфункции сопоставима с исследованием уровня тестостерона. На основании полисомнографического исследования можно выделять группу больных СОАС как группу риска по ЭД. Обоснована возможность проведения СРАР-терапии и заместительной терапии препаратами тестостерона у больных с синдромом ночного апноэ имеющих эректильную дисфункцию и гипогонадизм.

Внедрение в практику:

Результаты клинических исследований, предложенный алгоритм обследования и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и эректильной дисфункцией применяются в работе урологических отделений ОКБ №1, урологического отделения ЦГБ №7 и урологического отделения ГКБ №40 г. Екатеринбурга. Результаты работы включены в педагогический процесс кафедры урологии ГОУ ВПО УГМА, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы:

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества урологов (2007 и 2009 г), на 3 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Абзаково, Башкортостан, 2007 г., на Первом образовательном сертификационном курсе «Мужское здоровье — междисциплинарная проблема» г. Кисловодск, 2007 г., на 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Абзаково, Башкортостан, 2009 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Диагностика и лечение."

ВЫВОДЫ

2. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна позволяет (по показаниям), с максимальной эффективностью использовать имеющиеся методы обследования для постановки диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения.

3. Для лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и отсутствием гипогонадизма, необходимо применять препараты первой линии (ингибиторы ФДЭ-5 типа). Для лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипогонадизмом, необходимо применение заместительной терапии андрогенами и назначением ингибиторов ФДЭ-5 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике эректильной дисфункции у пациентов страдающих синдромом обструктивного апноэ сна имеются некоторые характерные особенности, которые должны быть учтены урологом. Это можно осуществить, используя предлагаемый алгоритм диагностики и лечения этой категории больных, где предусмотрены конкретные мероприятия и последовательность их проведения.

2. Считаем необходимым для уролога любому пациенту, имеющему эректильную дисфункцию задавать вопрос о характере его сна и возможном присутствии остановок дыхания во сне. При положительном ответе, пациента необходимо направить на полисомнографическое исследование с мониторингом ночных спонтанных эрекций.

3. Для врача — сомнолога необходимо помнить, что пациенты с синдромом ночного апноэ в общей массе в 54,3 % случаев имеют эректильную дисфункцию. Что на основании полисомнографического исследования можно проводить скрининг диагностику пациентов с СОАС на предмет наличия у них эректильной дисфункции. При выявлении средне-тяжелых и тяжелых форм СОАС риск возникновения ЭД, у этих пациентов в 5,7 раза более, чем у пациентов с легкой степенью синдрома ночного апноэ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гомжин, Андрей Иванович

1. Аль-Шукри С. X. Сексуальная функция у мужчин с сопутствующими урологическими заболеваниями / Аль-Шукри С. X., Корнеев И.А. // Урология. 2005. - № 3. - С. 18-22.

2. Аляев Ю.Г. Опыт длительного и непрерывного лечения Варденафилом тяжелых форм нарушения эрекции / Аляев Ю. Г., Винаров А. 3., Ахвледиани Н. Д. // Урология. 2005. - № 5. - С. 64-66.

3. Аляев Ю. Г. Возрастной андрогенный дефицит и современные методы его медикаментозной коррекции / Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Чалый М. Е. // Врачебное сословие. 2006. - № 5. -С. 50.

4. Андрология : клинич. рекомендации / под ред. Щеплева П. А., Аполихина О. И. — М. : Медпрактика-М, 2007. — 161 с.

5. Ахметов А. С. Некоторые аспекты патогенеза и лечения эректильной дисфункции у больных с ожирением / Ахметов А. С., Теодорович О. В., Кондратьева Л. В. // Терапевтический архив. 2006. - № 2. - С. 9294.

6. Белов А. М. Обструктивные нарушения дыхания сна: методологические основы диагностики, синдром "перекреста", кардиоваскулярные проявления : автореф. дис. .д-ра мед. наук : 14.04.43 / А. М. Белов. М., 1998. - 50 с.

7. Белов А. М. Анализ процесса сна при полисомнографии / А. М. Белов. -М., 2000.-С. 9-18.

8. Беюл Е. А. Ожирение / Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников

9. B. А. М. : Медицина, 1986. - 189 с.

10. Божедомов В. А. Мужская сексуальность и простата: мифы и реальность / Божедомов В. А., Теодорович О. В. // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы (Саратов, 8-10 июнь 2004 г.).-М., 2004.-С. 187-188.

11. Бойко Н. И. Центральные и механические механизмы регуляции эрекции / Бойко Н. И., Нуриманов К. Р. // Андрология и генитальная хирургия. -2001. № 1. - С. 15-24.

12. Борисов В. В. Диагностика и терапия возрастного дефицита андрогенов у мужчин мультидисциплинарная проблема // Рациональная фармакотерапия в урологии. - 2006. - № 2. - С. 26.

13. Буртянский Д. Л. Первично проявляющиеся нарушения половой потенции у мужчин / Буртянский Д. Л. , Кришталь В. В.,Филатов А. Г. -М., 1978.-С. 58-59.

14. Вагнер Г. Импотенция : физиология, психология, хирургия, диагностика и лечение / Г. Вагнер, Р. Грин. М. : Медицина, 1985. -240 с.

15. Васильченко Г. С. Квалифицированные характеристики некоторых сексологических проявлений у мужчин : автореф. дис. д-р. мед. наук : (14.762) / Г. С. Васильченко ; Моск. науч.-исслед. ин-т психиатрии. -М., 1970.-37 с.

16. Вейн А. М. Медицина сна // Терапевтический архив. 1992. - № 10.1. C. 4-6.

17. Вейн А. М. Особенности синдрома апноэ во сне в неврологической клинике / Вейн А. М., Елигулашвили Т. С. // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 1992. - № 2. - С. 6669.

18. Вейн А. М. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение / Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. М. : Эйдос Медиа, 2002. — 308 с.

19. Верткин A. JI. Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция / Верткин А. Д., Пушкарь Д. Ю. М. : Гэотар-Медиа, 2009.- 170 с.

20. Виагра (силденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией / Лоран О. Б., Аляев Ю. Г., Щеплев П. А. и др. // Урология. 2000. - № 1. - С. 30-32.

21. Гипогонадизм у мужчин, больных сахарным диабетом 2 типа: эпидемиология, клиника, диагностика, возможности медикаментозной терапии / Дедов И. И., Калинченко С. Ю., Есауленко Д. И., Роживанов Р. В. // Consilium medicum. 2006. - Т. 8, № 9. - С. 158-162.

22. Гормональная регуляция в норме и патологии / отв. ред. Гладкова А. И. Харьков, 1989. - 149 с.

23. Гунниус П. Синдром ночного апноэ // Пульмонология. 1992.- №1.- С. 65-69.

24. Давидов М. И. Терапия сексуальной дисфункции у больных хроническим простатитом / Давидов М. И., Лодатко Д. И., Филимонов Д. В. // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы (Саратов, 8-10 июнь 2004 г.). М., 2004. - С. 191-192.

25. Дедов И. И. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / Дедов И. И., Калинченко С. Ю. М. : Практическая медицина, 2006. - 239 с.

26. Диагностика и аппаратное лечение синдрома сонного апноэ на базе санатория: организационные и методические вопросы / Арцыбашев В.

27. B., Бузунов Р. В., Козлова Л. И., Зимин Ю. В., Ерошина В. А. // Клинический вестник. 1996. - № 4. - С. 40-42.

28. Ерошина В. А. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании / Ерошина В. А., Бузунов Р. В. // Терапевтический архив. 1999. - № 4.1. C. 18-21.

29. Ефремов Е. А. Медикаментозная терапия эректильной дисфункции / Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д. // Русский медицинский журнал. — 2003.- Т. 11, №24.-С. 1373-1376.

30. Живов А. В. Кавернозный фиброз и эректильная функция / Живов А. В., Плеханов А. Ю. //Андрология и генитальная хирургия. — 2004.-№4.-С. 36-41.

31. Жуков О. В. Стандартизация ультразвуковых методов обследования у больных с васкулогенной эректильной дисфункцией / Жуков О. В., Зубарев А. Р. //Андрология и генитальная хирургия. 2001. - № 2. - С. 15-22.

32. Журавлев В.Н. Эректильная дисфункция и синдром ночного апноэ / Журавлев В.Н., Франк М.А., Гомжин А.И. // Урология. 2008. - № 2. -С. 35-39.

33. Зелвеян П. А. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония / Зелвеян П. А., Ощепкова Е. В., Арабидзе Г. Г. // Терапевтический архив. 1997. - № 9. - С. 76-80.

34. Зилов А. В. Возрастной гипогонадизм : особенности диагностики, клиники и лечения / Зилов А. В., Шейлор И. М., Гусова А. А. // Фарматека. 2007. - № 11. - С. 1-5.

35. Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ / Зильбер А. П. — Петрозаводск: Издательство 111 У, 1994. 184 с.

36. Зицман М. Длительный опыт (более 8 лет) применения новой лекарственной формы тестостерона ундеканоата(Ъ1еЫс!о) для заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом / Зицман М., Саад Ф., Нишлаг Э. // Врачебное сословие. 2007. - № 7. - С. 62-64.

37. Импотенция: интегрированный подход к клинической практике / Дж. Банкрофт, Г. Д. Уилсон, М. Мерфи и др. ; под ред. А. Грегуара, Д. Прайора. М. : Медицина, 2000. - 236 с.

38. Калинкин А. Л. Роль синдрома апноэ во сне в течении гипертонической болезни : автореф. дис. .канд. мед. наук : (14.00.06) / А. Л. Калинкин ; Учеб-науч. центр Мед. центра управления делами Президента Рос. Федерации. М., 1997. - 21 с.

39. Калинченко С. Ю. Влияние коррекции гипогонадизма на состояние углеводного обмена у мужчин с сахарным диабетом 2 типа / Калинченко С. Ю., Титова Ю. А. //Русский медицинский журнал. -2006. Т. 14, № 13. - С. 941-945.

40. Калинченко С. Ю. Гормональная терапия — патогенетическая терапия лечения нарушения половой функции у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом / Калинченко С. Ю., Титова Ю. А. // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 13. - С. 1001-1004.

41. Климактерические расстройства у мужчин / Сегал А. С., Годунов Б. П., Дунаевский Я. Л., Ахтаев Г. Г. // Второй симпозиум по мужской генитальной хирургии : сборник трудов. М., 1999. - С. 81.

42. Клинические аспекты применения современных препаратов тестостерона у мужчин : (обзор литературы) / Камалов А. А., Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д., Климкин Д. А. // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 12. - С. 1-7.

43. Ковалев В. А. Импотенция // Руководство по урологии. В 3 т. / под ред. Н. А.Лопаткина. М. : Медицина, 1998. - Т. 3. - С. 590-625.

44. Ковалев В. А. Опыт применения простагландина Е1 (Эдекс, Каверджект) для диагностики и лечения эректильной дисфункции /

45. Ковалев В. А., Королева С. В. // Урология и нефрология. 1997.- № 2. С. 41-44.

46. Коган М. И. Эректильная дисфункция (текущее мнение) / Коган М. И.- Ростов-на-Дону, 2005. 336 с.

47. Коган М. И. Артериальные факторы в механизме эрекции полового члена / Коган М. И., Крупин В. Н., Шахов Б. Е. // Урология и нефрология. 1995. - № 2. - С. 37-40.

48. Козлова JI. И. Хронические обструктивные болезни легких у больных ишемической болезнью сердца: 15 летнее наблюдение / Козлова JI. И., Бузунов Р. В., Чучалин А. Г. // Терапевтический архив. 2001. - № 3. -С. 27-32.

49. Кон И. С. Введение в сексологию / Кон И. С. М. : Олимп : ИНФРА-М, 1999.-284 с.

50. Королева С. А. Эффективность и безопасность применения сиалиса при эректильной дисфункции / Королева С. А., Аполихин О. И., Ковалев В. А. // Урология. 2003. - № 6. - С. 1-5.

51. Кротовский Г. С. Медикаментозное лечение эректильных дисфункций / Кротовский Г. С. М. : БИНОМ, 1998. - 127 с.

52. Курбатов Д. Г. Влияние препаратов тестостерона на эффективность терапии хронической тазовой боли в сочетании с андрогенодефицитом / Курбатов Д. Г., Кузнецкий Ю. Я., Калинченко С. Ю. //Андрология и генитальная хирургия. 2008. - № 2. - С. 46-51.

53. Курбатов Д. Г. Современные представления о распространенности, структуре и прогностическом значении эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом / Курбатов Д. Г., Роживанов Р. В. //Андрология и генитальная хирургия. 2008. - № 3. - 12-15 С.

54. Левитра в лечении больных хроническим простатитом, ассоциированным с сексуальной дисфункцией / Есилевский Ю. М., Аляев Ю. Г., Крупинов Г. Е. Жученко Т. Д., Ахвледиани Н. Д. // Урология. 2006. - № 6. - С. 18-22.

55. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным положительным давлением в воздухоносных путях / Бабак С. JL, Белов А. М., Бузунов

56. Р. В. , Григорьянц Р. А., Козлова JI. И., Стеблецов С. В., Чучалин А. Г. // Пульмонология. 1997. - № 2. - С. 86-92.

57. Либих С. С. Психотерапия функциональных сексуальных расстройств у мужчин // Руководство по андрологии / под ред. Тиктинского О. Л. -Л. : Медицина, 1990. С. 234-234.

58. Лоран О. Б. Простагландин Е1 в диагностике и терапии нарушений эрекции / Лоран О. Б., Сегал А. С., Щеплев П. А. // Урология и нефрология. 1995. - № 4. - С. 35-38.

59. Мазо Е. Б. Аспекты патогенеза и особенности клинического течения эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом / Мазо Е. Б., Гамидов С. И., Гасанов Р. В. // Consilium medicum. — 2008. — Т. 4. №4.-С. 62-65.

60. Мазо Е. Б. Прогнозирование клинической эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении эректильной дисфункции / Мазо Е. Б., Гамидов С. И., Иремашвили В. В. // Врачебное сословие. 2007. -№ 7.-С. 8-11.

61. Мазо Е. Б. Неинвазивный способ модуляции эрекции в ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции / Мазо Е. Б., Жуков О. В., Зубарев А. Р. // Российский медицинский журнал. — 2000. -№8/9.-С. 418-419.

62. Мазо Е. Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции / Мазо Е. Б., Зубарев А. Р., Жуков О. Б. М. : Медицина, 2003.- 111 с.

63. Мамедов М. Н. Эректильная дисфункция, андрогенодифицитное состояние и сердечно-сосудистые заболевания: комплексный подход к проблемам мужского здоровья / Мамедов М. Н. М. : Медицина, 2008. -56 с.

64. Мартынова М. М. Комплексное ультразвуковое исследование полового члена при половых дисфункциях / Мартынова М. М.,

65. Петричко М. И. // Материалы III Дальневосточной региональной конференции урологов: материалы (Владивосток, 29-30 сент. 2003 г.). -Владивосток, 2003. С. 246-249.

66. Метаболический синдром / под ред. Ройтберга Г. Е. М. : «МЕДпресс-информ», 2007. - 224 с.

67. Методические рекомендации по диагностике и лечению эректильных дисфункций / Лоран О. Б., Щеплев П. А., Нестеров С. Н., Кухаркин С.

68. A., Абдулаев И. А., Сидоров Д. В. М., 1999. - С. 5-6.

69. Общая сексопатология : руководство для врачей / И. Л. Ботнева, Г. С. Васильченко, А. Нохуров и др.. М. : Медицина, 1977. - 487 с.

70. Пальман А. Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике / Пальман А. Д. М., 1999. - 46 с.

71. Полуэктов М. Г. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом : автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 1997. — 25 с.

72. Полуэктов М. Г. Лечение синдрома апноэ во сне продолжительным положительным воздушным давлением / Полуэктов М. Г., Елигулашвили Т. С. // Терапевтический архив. 1994. - № 3. - С. 85-87.

73. Посткомпрессионный тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции / Мазо Е. Б., Гамидов С. И., Овчинников Р. И., Гасанов Р.

74. B., Андранович С. В., Иремашвили В. В. // Урология. 2005. - № 4.1. C. 64-69.

75. Пушкарь Д. Ю. Эректильная дисфункция: кардиологические аспекты / Пушкарь Д. Ю., Верткин A. JI. М. : МЕДпресс-инфо, 2005. - 143 с.

76. Пушкарь Д. Ю. Ингибиторы фофодиэстеразы пятого типа: новые данные / Пушкарь Д. Ю., Носовицкий П. Б. // Фарматека. 2005. - № И.-С. 21-25.

77. Пушкарь Д. Ю. Медикаментозное лечение эректильной дисфункции: предварительное сравнение существующих методов / Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. // Фарматека. 2004. - № 3/4. - С. 82-85.

78. Рафальский В. В. Подходы к рациональному выбору ингибиторов фофодиэстеразы 5 типа // Фарматека. 2004. - №19/20. - С. 64-71.

79. Результаты мониторирования артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна / Каллистов Д. Ю., Семенов В. Н., Романов А. И., Белов А. М. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. - № 2. - С. 38-42.

80. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов / Камалов А. А., Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д., Охоботов Д. А. // Consilium medicum. 2003. - Т. 7. - С. 422-426.

81. Современные методы коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией / Носовицкий П. Б., Тополянский А. В., Пушкарь Д. Ю., Верткин A. JI. // Фарматека. 2005. - № 11. - С. 31-36.

82. Тарасов Н. И. Эректильная дисфункция. Диагностика и лечение / Тарасов Н. И., Бавильский В. Ф. Челябинск, 2007. - 224 с.

83. Тер-Аванесов Г. В. Клиническая эффективность препарата Левитра (варденафил) у мужчин с эректильной дисфункцией различнойэтиологии / Тер-Аванесов Г. В., Сухих Г. Т., Голубева Е. J1. // Врачебное сословие. 2000. - № 3. - С. 2-7.

84. Тиктинский О. J1. Роль тестостерона ундеканоата в коррекции нарушений копулятивной функции / Тиктинский О. Л., Калинина С. П., Зубовский К. Ю. // Урология и нефрология. 1996. - № 5. - С. 47-48.

85. Хирманов В. Н. Эректильная дисфункция у больных сердечнососудистыми заболеваниями // Фарматека. 2004. - № 14. - С. 26-31.

86. Храп во сне с синдромом апноэ. Возможности хирургического лечения в JIOP-клинике / Овчинников Ю. М., Цукербергер Л. И., Нерсесян С. А., Елигулашвили Т. С. // Кардиология. 1995. - № 8. - С. 43-48.

87. Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия / Чазова И.Е., Литвин А.Ю. // Consilium medicum. 2006. - Т. 7. № 1. - С. 60-65.

88. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: современные методы лечения / Мазо Е. Б., Гамидов С. И., Овчинников Р. И., Иремашвили В. В. // Фарматека. 2005. - № 5. - С. 52-57.

89. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Роль силденафила цитрата (виагры) в диагностике и лечении / Калинченко С. Ю., Козлов Г. И., Дедов И. И., Мельниченко Г. А. // Пособие для врачей. М., 2003. - 45 с.

90. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом и особенности ее клинического течения / Коган М. И., Фомкин Р. В., Селезнев Г. Г., Сизякин Д. В. // Материалы III Конгресса урологов Казахстана. Алматы, 2000. - С. 174-175.

91. Эректильная дисфункция у больных хроническим простатитом / Абоян И. А., Павлов С. В., Грачев С. В., Шестель А. Н., Ромоданов Д. А. // Пленум Правления Всероссийского общества урологов: материалы

92. Саратов, 8-10 июнь 2004 г.).- М., 2004. С. 178-179.

93. Юнда И. Ф. Структура сексуальной патологии у мужчин старших возрастных групп / Юнда И. Ф., Горпинченко И. И. // 3-я обл. науч. -практ. конф. по сексопатологии и актуальным вопросам урологии. — Днепропетровск, 1984.-С. 141-145

94. Analysis of Inspiratory Flow Shapes in Patients With Partial Upper-Airway Obstruction During Sleep / Aittokallio T., Saaresranta T., Polo-Kantola P. et al. // Chest. 2001. -Vol. 119, № 1. - P. 37-44.

95. Association between erectile dysfunction and sleep disorders measured by self-assessment questionnaires in adult men / Heruti R.,

96. Shochat T., Tekes-Manova D., Ashkenazi I., Justo D. // J. Sex

97. Med. 2005. - Vol. 2, № 4. - P. 543-50.

98. Balfors E. M. Impairment of cerebral perfusion during obstructive sleep apneas / Balfors E. M., Franklin K. A. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -1994. Vol. 150, № 6 (Pt 1). - P. 1587-1591.

99. Buzunov R. V. New oral appliance which cause reflex advancement of the tongue showed effectiveness in treatment of snoring and OSAS / Buzunov R. V., Eroshina V. A. // 6-th World Congress on Sleep Apnea, Sidney, March 12-15. Sidney, 2000. - P. 126.

100. Cure of sleep apnea syndrome after long-term nasal continuous positive airway pressure therapy and weight loss / Aubert-Tulkens G., Culee C., Rodenstein D. O. // Sleep.- 1989. Vol. 12.- P. 216- 222.

101. Defining association between sleep apnea syndrome and erectile dysfunction / Teloken P .E., Smith E. B., Lodowsky C., Freedom T., Mulhall J. P. // Urology. 2006. - Vol. 67, № 5. - P. 1033-7.

102. Does caffeine confound relationships among adrenergic tone, blood pressure and sleep apnoea? / Bardwell W. A., Ziegler M. G., Ancoli-Israel S. et al. // J. Sleep Res. 2000. - Vol. 9. - P. 269-272.

103. Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment / Gonsalves M. A, Guilleminault C., Ramos E., Palha A., Paiva T. // Sleep Med. 2005. - Vol. 6, № 4. - P. 333-9.

104. Erectile dysfunction and symptoms of sleep disorders / Seftel A. D, Strohl K. P, Loye T. L, Bayard D., Kress J., Netzer N. C. // Sleep. 2002. -Vol. 25, №6.-P. 643-7.

105. Feinsilver S. H. Erectile dysfunction in obese men // JAMA. 2004. - Vol. 292, № 20. - P. 2466-7.

106. Fogel R. B. Obstructive sleep apnea / Fogel R. B., White D. P. //Adv. Intern. Med. — 2000. — Vol. 45. — P. 351-389.

107. Guilleminault C. The sleep apnea syndromes I Guilleminault C., Tilkian A., Dement W. C. // Am. Rev. Med. 1976. - Vol. 27. - P. 465 -484.

108. Harbison J. Cardiac Rhythm Disturbances in the Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy / Harbison J., O'Reilly P., McNicholas W. T. // Chest. 2000. -Vol. 118.-P. 591-595.

109. Impotence and its medical and physiologican correlation: results of the Massachusetts Male Aging Study / Feldman H. A., Goldstein I., Hatzichristou D. G., Krane R. J., McKinlay J. B. // J. Urol. 1994. - Vol. 151.-P. 54-61.

110. Laumann E. Sexual disfunction in the United States: prevalence and predictors / Laumann E., Paik A., Rosen R. // J. Am. Med. Assoc. 1999. -Vol. 281.-P. 537-44.

111. Long-term follow-up of untreated patients with sleep apnoea syndrome / Fisher D., Pillar G., Malhotra A. et al. // Respir. Med. 2002. -Vol. 96, №5. - P. 337-343.

112. Obesity and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome / De Sousa A. G., Cercato C., Mancini M. C., Halpern, A. // Obes Rev. 2008. - Vol. 9. -P. 340-54.

113. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease / Lopez-Jimenez F., Sert Kuniyoshi F. H., Gami, A., Somers V. K. // Chest. 2008. - Vol. 133. - P. 793-804.

114. Obstructive sleep apnea and erectile dysfunction / Yu D. P., Wei A. Y., Zhan J. C., Zhang P. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005. - Vol. 85, № 2. -P. 141-2.

115. Predictors of erectile function improvement in obstructive sleep apnea patients with long-term CPAP treatment / Margel D, Cohen M, Livne PN, Pillar G. // Int. J. Impot. Res. 2005. - Vol. 17, № 2. -P. 186-90.

116. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome / Engleman H. M, Kingshott R. N., Wraith P. K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol. 159.-P. 461-467.

117. Shabsigh R. Hypogonadism and erectile dysfunction: the role testosterone therapy // Int. J. Impot. Res. 2003. - Vol. 15 (Suppl 4). - P. 9-13.

118. Sleep apnea and cardiovascular disease. Implications for understanding erectile dysfunction / Arruda-Olson A. M, Olson L. J, Nehra A., Somers V.K. // Herz. 2003. - № 28, № 4. - P. 298-303.

119. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study / Marshall N. S., Wong K. K., Liu P. Y., Cullen S. R., Knuiman M. W. Grunstein R. R. // Sleep. 2008. -Vol. 31.-P. 1079-85.

120. The Dark Side of Testosterone Deficiency:I. Metabolic Syndrome & Erectile Dysfunction / Traish A. M., Guay A. T., Feeley R., Saad F. // J. Androl. 2008. - Vol. 30. - P. 10-22.

121. The short-term effects of high-dose testosterone on sleep, breathing, and function in older men / Liu P. Y., Yee B., Wishart S. M., Jimenez M., Jung D. G., Grunstein R. R., Handelsman D. J. // J. Clin Endocrinol Metab. 2003. - Vol. 88. - P. 3605-13.

122. The triad of erectile dysfunction, hypogonadism and the metabolic syndrome / Shabsigh R., Arver S., Channer K. S., Eardley I., Fabbri A., Gooren L., Heufelder A., Jones H., Meryn S., Zitzmann M. // Int. J. Clin Pract. Vol. 62.-P. 791-8.

123. Three definitions of metabolic syndrome applied to a sample of young obese men and their relation with plasma testosterone / Goncharov N. P., Katsya G. V., Chagina N. A., Gooren L. J. // Aging Male. 2008. - P. 1-5.

124. Traish A. M. Testosterone and erectile function: from basic research to a new clinical paradigm for managing men with androgen insufficiency and erectile dysfunction / Traish A. M., Goldstein I., Kim N. N. // Eur. Urol. -2007.-Vol. 52.-P. 54-70.

125. Treatment for erectile dysfunction patients with obstructive sleep apnea syndrome by nasal continual positive airway pressure / Li F, Feng O, Zhang X, Liu O. // Zhonghua Nan Ke Xue. 2004. - Vol. 10, № 5. - P. 3557.t>

126. Vascular reactivity in obstructive sleep apnea syndrome / Duchna H.W., Guilleminault C., Stoohs R. A. et al. // Am J. Respir. Crit. Care. Med. 2000. - Vol. 161. - P. 187-191.

127. Zhuravlev V.N. Sexual functions of men with obstructive sleep apnoea syndrome and hypogonadism may improve upon testosterone administration: a pailot stady /Zhuravlev V.N., Frank M.A., Gomzhin A.I. // J. Androl. 2009. 41: P. 191 - 5.