Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Синдром Мириззи: диагностика и дифференцированное хирургическое лечение

На правах рукописи

ГЛЕБОВА АННА ВАЛЕРЬЕВНА

СИНДРОМ МИРИЗЗИ: ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук "] у [ "ОН 2015

005570096

Санкт-Петербург - 2015

005570096

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

Коханенко Николай Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Корольков Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук заведующий отделением неотложной хирургии клиники госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.И. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Котив Богдан Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель начальника по учебной и научной работе.

Ведущая организация

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита состоится «//» сеегкгф^ 20/^г. в лГ? о О часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.07 при ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан «25» 20//г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук доцент

ГОРБУНОВ Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В связи с увеличением числа операций на желчных путях увеличивается и число ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков (Борисов

A.Е. и соавт., 2003; Дряженков Г.И., Дряженков И.Г., 2009; Gomez D. et al., 2006). Одним из осложнений желчнокаменной болезни, повышающих риск травмы холедоха, является синдром Мириззи, который представляет собой своеобразную «ловушку» для хирурга (Tan K.-Y., 2004). В настоящее время по данным большинства авторов синдром Мириззи встречается у 1-5% больных, которым была выполнена холецистэктомия (Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2008; Hunt D.R., 2004; Lay Е.С.Н, Lau W.Y., 2006; Safioleas M. at al, 2008). Увеличение числа наблюдений синдрома Мириззи за последние годы связано с увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью, снижением хирургической активности на высоте приступа при остром холецистите и обследованием больных, прогрессом хирургии желчных путей, лучшим знанием хирургов этого осложнения.

В диагностике синдрома некоторые авторы наиболее информативным методом считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) (Ревякин В.И. и Савельев B.C., 2003; Лотов А.Н. и соавт, 2004; Ку-лезнева Ю.В. и соавт, 2008; Майзельс E.H., 2010), другие - указывают на чувствительность и безопасность метода магнитно-резонансной холангиопанкреа-тографии (МРХПГ) (Lay Е.С.Н, Lau W.Y, 2006; Hasan D.I., Almassry H.N, 2010). Однако, все авторы сходятся во мнении о трудностях дооперационной и даже интраоперационной диагностики данного синдрома (Ревякин В.И. и Савельев B.C., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт, 2003; Дряженков Г.И, Дряженков И.Г, 2009, Назыров Ф.Г. и соавт, 2010).

В ряде случаев свищ определяют только когда камень выходит в общий желчный проток, обусловливая его блокаду и желтуху. Такая ситуация на операции может дезориентировать хирурга и создать опасность ранения холедоха, ошибочно считаемого желчным пузырем или широким пузырным протоком (Магомедов М.С. и соавт, 2007).

Несмотря на актуальность проблемы, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь скудные описания данной патологии, основанные, как правило, на небольшом числе наблюдений. Также сильно разнятся способы оперативного доступа и варианты операций при синдроме Мириззи: так, многие авторы относят данный синдром к абсолютным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии (Борисов А.Е. и соавт, 2003; Тимербулатов

B.М. и соавт, 2003; Дряженков Г.И, Дряженков И.Г, 2009; Lay Е.С.Н, Lau W.Y, 2006; Rohatgi A, Singh К.К, 2006); другие же, напротив, разрабатывают методы лапароскопической холецистэктомии при дефекте холедоха не более 1/3 диаметра протока (Егиев В.Н. и соавт, 1997; Шейко С.Б. и соавт, 2008; Kwon А-Н, Inui H, 2007; Antoniou S.A. et al, 2010).

Для лечения желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи, предложены различные виды операций. Наиболее часто применяются холецистэктомия с наружным дренированием холедоха (Тимербулатов В.М. и со-

авт., 2003; Aydin U. et al., 2008; Safioleas M. et al., 2008), различные варианты билиодигестивных анастомозов, пластика холедоха оставленной стенкой желчного пузыря (Al-Akeely М.Н.А. et al., 2005; Lay Е.С.Н., Lau W.Y., 2006). В качестве одного из способов закрытия дефекта холедоха после холецистэктомии B.C. Савельев, В.И. Ревякин (2003) предлагают пластику гепатикохоледоха на так называемом потерянном дренаже.

При стриктуре большого дуоденального сосочка и значительной деформации желчного пузыря Б.В. Петровский и соавт. (1980), В.И. Ревякин и B.C. Савельев (2003) рекомендуют производить эндоскопическую папиллосфинкте-ротомию в послеоперационном периоде. В тоже время эндоскопическая папил-лосфинкгеротомия (ЭПСТ) опасна развитием грозных осложнений, связанных с разрушением сфинктера Одди, таких, как острый панкреатит, рефлюкс-холангит, рецидивный холедохолитиаз. Несмотря на большой выбор оперативных приемов при данном синдроме, результаты лечения на сегодняшний день остаются не вполне удовлетворительными (Ахаладзе Г.Г. и соавт., 2006; Девятое А.В. и соавт., 2006; Aydin U. et al., 2008; Zaliekas J., Munson J.L., 2008; Waisberg J., 2009).

Степень разработанности темы исследования

Трудности дооперационной диагностики синдрома Мириззи, опасность повреждения желчного протока, немногочисленные наблюдения, а также достаточно широкий спектр методов хирургического лечения обусловливают актуальность дальнейшего изучения данной проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения синдрома Мириззи (СМ) путем внедрения современных методов исследования и разработки рациональной хирургической тактики в зависимости от его типа.

Задачи исследования

1) Оценить возможности общеклинических, лабораторных методов исследования в выявлении пациентов с синдромом Мириззи.

2) Выявить наиболее информативные методы инструментальной дооперационной диагностики синдрома Мириззи.

3) Применить специальный диагностический коэффициент при синдроме Мириззи и рассчитать информативность основных клинических, лабораторных, инструментальных признаков заболевания.

4) Определить методологические и технические особенности оперативного лечения синдрома Мириззи в зависимости от его типа.

5) Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Мириззи.

Научная новизна исследования

Доказано, что среди инструментальных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи наиболее информативен и безопасен метод МРХПГ с построением 3D изображения. Его чувствительность составляет 77,8%.

Выявлено, что применение специального диагностического коэффициента при синдроме Мириззи позволяет с точностью до 95% выявить заболевание до операции, информативными признаками являются: наличие периодических желтух в анамнезе, крупного конкремента в шейке желчного пузыря (по данным УЗИ), конкрементов в пузырном протоке, дефекта наполнения в холедохе и желчном пузыре одновременно (по данным МРХПГ). По этим данным создана таблица для расчета вероятности наличия у больного СМ.

Разработана классификация СМ и в соответствии с ней предложен объем операции в зависимости от степени изменения внепеченочных желчных протоков.

Установлено, что разработанная хирургическая тактика лечения больных синдромом Мириззи, основанная на комплексном применении информативных признаков, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, избежать летальных исходов и повреждений желчных протоков, увеличить количество удовлетворительных результатов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что при СМ из всех инструментальных методов диагностики наибольшей чувствительностью обладает методика МРХПГ с построением трехмерного изображения желчных протоков. Для расчета вероятности риска наличия у больного СМ рекомендовано применение разработанной таблицы с наиболее информативными клинико-инструментальными признаками.

Предложенные методы диагностики и лечения синдрома Мириззи, учитывающие суммарный диагностический коэффициент, позволили уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха при проведении холецистэкгомии, улучшить послеоперационные результаты лечения этих пациентов.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов страдающих синдромом Мириззи при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения у разных групп больных с синдромом Мириззи. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Для дооперационной диагностики синдрома Мириззи необходимо комплексное обследование пациента, включающее в себя УЗИ брюшной полости, как скрининговый метод исследования, МРХПГ с построением ЗБ изображения желчных путей, как наиболее информативный и безопасный способ.

2. При подозрении на синдром Мириззи следует использовать предложенную таблицу с информативными клиническими, ультразвуковыми и магнитно-резонансными признаками.

3. При наличии суммарного диагностического коэффициента более чем +12 вероятность синдрома Мириззи превышает 95% . При этом следует выполнять «открытое» хирургическое вмешательство.

4. При суммарном диагностическом коэффициенте (ДК) менее -13 следует предполагать наличие холедохолитиаза. При ДК равном от -13 до +13, необходима высокая настороженность в отношении синдрома Мириззи. В этих случаях возможно применение диагностической лапароскопии.

5. При синдроме Мириззи I типа адекватной операцией является холецистэк-томия. У больных со IIa типом синдрома Мириззи при дефектах гепатикохо-ледоха до 1/5 возможно его ушивание. При дефектах до "Л необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря. При разрушении более половины стенки протока следует накладывать билиодигестив-ный анастомоз, в том числе и на сменных транспеченочных дренажах.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведённого исследования определяется большим количеством больных, включенных в исследование (71 пациент с синдромом Мириззи), наличием групп сравнения, обработкой полученного материала методами статистического анализа.

Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию Покровской больницы (Санкт-Петербург, 2009); на втором Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии «Umbría Region of Science between East and West» (Санкт-Петербург, 2011); на научно-практической конференции Мариин-ской больницы (Санкт-Петербург, 2012); на научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов «Избранные вопросы неотложной хирургической и терапевтической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2013); на научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2013); на межкафедральном совещании СПбГПМУ кафедры факультетской хирургии имени проф. A.A. Русанова, кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическими больными, кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2014); на XXI международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Пермь, 2014).

Личное участие автора в получении результатов

Автор провел аналитический обзор литературы по теме диссертации, самостоятельно набирал клинический материал для исследования, проводил комплексное обследование больных до операции, участвовал в оперативных вмешательствах, а также наблюдал больных как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки. Систематизировал клинические наблюдения, произвел их обоб-

щение, анализ, выбор методов исследования и интерпретация полученных данных, а также статистическую обработку полученных результатов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова (СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб ГБУЗ «Николаевская больница»).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, двух приложений. Список использованной литературы представлен 154 источниками, из которых 61 отечественных и 93 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 26 рисунками, приведены 3 формулы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 71 пациента с СМ, которые были оперированы за период с 1995 по 2012 гг на базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова. Среди пациентов было 57 женщин (80,3%) и 14 мужчин (19,7%). Все больные были в возрасте от 24 до 91 года, средний возраст составил 69,5+7,9 лет. Большинство обследуемых - старше 60 лет: 12 мужчин (18,3%) и 48 женщин (64,8%).

Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины, абс.кол-во(%) Женщины, абс.кол-во(%) Всего, абс.кол-во(%)

до 50 лет 1 (7,1%) 3 (5,3%) 4 (5,6%)

50-60 лет 1 (7,1%) 6 (10,5%) 7 (9,9%)

старше 60 лет 12 (85,7%) 48 (84,2%) 60 (84,5%)

Итого 14 (100,0%) 57(100,0%) 71 (100,0%)

При работе с пациентами была использована разработанная нами классификация СМ.

Тип I - сдавление общего желчного протока извне конкрементом, вклиненным в шейку желчного пузыря или пузырный проток; Тип II - наличие холецисто-билиарного свища;

Тип IIa — холецисто-билиариый свищ с вовлечением до 1/5 окружности желчного протока («точечный» дефект);

Тип IIb — холецисто-билиарный свищ с разрушением до Уг стенки желчного протока.

Тип Пс — холецисто-билиарная фистула с вовлечение более половины окружности холедоха.

Среди оперированных с первым типом СМ было 22 пациента, со IIa типом - 29, IIb типом - 13, Не - 7 больных. При I типе СМ острый холецистит наблюдался у 9 больных (40,9%), хронический - у 13 (59,1%). У пациентов с холецисто-холедохеальным свищом с вовлечением до 1/3 окружности холедоха острый холецистит отмечен у 11 (37,9%), хронический - у 18 (62,1%), с СМ IIb типа острый - у 4 (30,8%) пациентов, хронический - у 9 (69,2%). Все больные со Пс типом СМ были с хроническим воспалением желчного пузыря.

Таблица 2. Распределение больных по типу СМ и характеру воспаления желчного пузыря ____

Характер воспаления желчного пузыря СМ I типа СМ IIa типа СМ IIb типа СМ Пс типа

Число больных Отн. кол-во Число больных Отн. кол-во Число больных Отн. кол-во Число больных Отн. кол-во

Острый каль-кулезный холецистит 9 40,9% 11 37,9°/« 4 30,8% 0 0%

Хронический калькулезный холецистит 13 59,1% 18 62,1% 9 69,2% 7 100%

Всего 22 100% 29 100% 13 100% 7 100%

В связи с тем, что диагностика СМ до операции крайне трудна и нередко окончательный диагноз устанавливался только во время операции или после повреждения внепеченочных желчных протоков, возникала необходимость в улучшении дооперационной диагностики СМ. Учитывая то, что наиболее частое осложнение ЖКБ, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику при СМ, является холедохолитиаз, в работу включены пациенты с этой патологией, которые и составили группу сравнения для вычисления ДК. В нее вошли 112 пациентов с холедохолитиазом. Все они были оперированы. Отбор больных был случайный, дискретный. Среди пациентов было 78 женщин (69,6%) и 34 мужчины (30,4%). Все больные были в возрасте от 28 до 79 лет, средний возраст составил 65,3+5,7 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном анализе наших данных частота болевого синдрома у пациентов с СМ I и II типов, а также у больных холедохолитиазом существенно не отличалась. По частоте наличия желтухи и признаков холангита также существенные различия в этих группах не были выявлены, что представлено на рисунке 1.

УЗИ брюшной полости было выполнено всем пациентам. В экстренном порядке в стационар поступили 78% больных, им выполнено УЗИ брюшной полости в течение первых двух часов от момента поступления. Также в течение двух суток производилось контрольное исследование. Остальным пациентам -в течение первых суток. По данным УЗИ брюшной полости признаки СМ были заподозрены у 19 (26,7%). Это были больные только со II типом СМ.

100 80 60 40 20 0

боль в желтуха лихорадка правом подреберье

Рисунок 1. Основные клинические симптомы у пациентов с СМ I и II типов при поступлении в стационар (%).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была выполнена 29 (40,8%) пациентам. Еще трем больным не удалось канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) по причине наличия парапапиллярного дивертикула у одного больного и невыраженности продольной складки у двух других. Еще у двух пациентов контрастировали только Вирсунгов проток и исследование было прекращено. Таким образом, ЭРХПГ удалось выполнить только 24 (82,8%) больным.

При помощи ЭРХПГ диагноз до операции был поставлен 17 пациентам (58,6%). Среди этих больных у двух выявлен СМ I типа, у 27 - II типа. Диагноз СМ основывался на следующих признаках: расширение проксимальных отделов желчных протоков, наличие патологического соустья между желчным пузырем и общим желчным протоком, сдавление холедоха извне в верхней трети, гладкие контуры стенок холедоха, сужение (стриктура) гепатикохоледоха в области впадения пузырного протока.

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) выполнили 23 пациентам. Сначала проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, затем - МРХПГ. На основании данных МРХПГ строили трехмерную реконструкцию желчного дерева. По данным трехмерной модели МРХПГ диагноз СМ установлен у 14 больных из 16 (чувствительность метода -77,8%, специфичность -73,3%). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования.

Во время операции выполняли или интраоперационную холангиографию (п=26) или фиброхолангиоскопию (ФХС) через холедохотомическое отверстие (п=10). При интраоперационной холангиографии в двух случаях снимки оказались неинформативными. ФХС более эффективный метод исследования желчных протоков, так как позволяет визуально осмотреть внутрипеченочные протоки до сегментарных, сам холедох и его дистальные отделы вместе с ампулой фатерова соска. Техническое выполнение данной процедуры требует меньше интраоперационного времени, чем холангиография.

При обследовании пациентов с СМ до операции в 7 случаях столкнулись с тем, что при наличии признаков, указывающих на данное осложнение ЖКБ, они не были учтены врачами диагностики и хирургами и не поставлен соответствующий диагноз. Были выделены наиболее информативные признаки диагностики СМ, необходимо было рассчитать их диагностическую значимость. Для этого использовали статистико-математический метод Кульбака. В отличие от других вероятностных методов математической статистики он является надежным и не требует применения специальной электронно-вычислительной техники. Поэтому доступен для практического использования в условиях клиники. Так как чаще всего у этих пациентов был поставлен диагноз холедохоли-тиаз, то соответственно взята также группа для сравнения с этим осложнением ЖКБ.

Обследованы пациенты с холедохолитиазом (п=112). Был изучены жалобы, анамнез заболевания и перенесенные ранее абдоминальные хирургические вмешательства, наличие сопутствующей соматической патологии, данные фи-зикального обследования. Всем больным провели лабораторные обследования по общепринятым методикам. Также пациенты обследованы при помощи современных инструментальных методов исследования, таких как УЗИ брюшной полости (п=112), КТ брюшной полости (п=18), ЭРХПГ (п=35), МРХПГ (п=28).

При исследовании двух сравниваемых групп (пациенты с СМ и с холедохолитиазом) были отобраны признаки, наиболее значимые для постановки диагноза.

Информативность всех изучаемых признаков оценивалась по формуле Кульбака, которая исходит из разности в частотах встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оппонентных группах (в данном исследовании это пациенты с ЖКБ, осложненной СМ и холедохолитиазом). При нахождении критерия информативности Кульбака (I) более 0,5 вычисляли ДК. Положительный ДК от +1 до +13 соответствовал риску интересующего признака от 55 до 95%. Соответственно ДК с отрицательным знаком от -1 до -13 сни-

жает степень возникновения риска признака с 45 до 5%. При использовании метода Кульбака шаги значений диапазонов диагностических коэффициентов являются заданными величинами.

При анализе клинических методов больных с ЖКБ выделены наиболее информативные признаки (р<0,05). Было оценено значение каждого из них в вероятность наличия СМ.

Признаки были объединены в группы:

1) клинико-анамнестические;

2) сонографические;

3) на основе данных МРХПГ.

Среди анамнестических наиболее информативными оказались такие признаки, как длительность ЖКБ в анамнезе более 7 лет (ДК=+3), приступы болей до 3-4 раз в год (ДК=+2), периодическое пожелтение кожных покровов или потемнение цвета мочи (ДК=+5), чувство дискомфорта в правом подреберье в течение нескольких месяцев (ДК=+3), периодические ознобы (ДК=+3).

К информативным сонографическими признакам, свидетельствующим о высоком риске наличия СМ у пациента, относятся сморщенный желчный пузырь (ДК=+8), расширение внутрипеченочных протоков при нормальном диаметре дистального отдела холедоха (ДК=+12), крупный конкремент в пузырном протоке (ДК=+8), крупный конкремент в верхней трети холедоха (ДК=+10).

Наиболее информативными дифференциально-диагностическими признаками при МРХПГ являются: сужение гепатикохоледоха в проксимальных его отделах (ДК=+10), гладкость контуров стенки холедоха на уровне его сужения (ДК=+5), наличие протяженного пузырного протока, содержащего конкременты (ДК=+12), дефект наполнения холедоха, общий с желчным пузырем (ДК=+15), расширение проксимальных отделов холедоха при наличии нормального размера дистального его отдела (ДК=+6).

Вышеперечисленные признаки были отобраны для составления диагностической таблицы (таблица 3). Основанием для отбора послужил уровень информативности более 0,5, в соответствии с рекомендациями автора метода.

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностические коэффициенты наличия или отсутствия выбранных признаков у пациентов с СМ.

Таблица 3. Клинические и аппаратные информативные признаки СМ.

№ п/п Исследуемый признак Информа тивность* ДК (в баллах)

А) Клинико-анамнестические данные

1. Длительность ЖКБ более 7 лет 2,8 +3

2. Приступы болей до 3-4 раз в год 3,1 +2

3. Периодическое пожелтение кожных покровов или потемнение цвета мочи в анамнезе 3,9 +5

4. Чувство дискомфорта в правом подреберье более месяца 1,0 +3

5. Периодические ознобы 1,0 +3

6. Первый приступ печеночной колики 1,2 -3

Б) Сонографические признаки

7. Сморщенный желчный пузырь 2,5 +8

8. Расширение впутрипеченочных протоков при нор-мальпом диаметре дистального отдела холедоха 3,1 +12

9. Крупный конкремент в шейке пузыря или в пузырном протоке 4,5 +8

10. Крупный конкремент в верхней трети холедоха 3,7 +10

11. Нефункционирующий (отключенный) желчный пузырь 2,8 +4

12. Равномерное расширение холедоха на всем протяжении 3,3 -5

В) Признаки, выявленные при помощи МРХПГ

13. Сужение гепатикохоледоха в проксимальных его отделах 4,5 +10

14. Гладкость контуров стенки холедоха на уровне его сужения 3,1 +5

15. Наличие конкрементов в пузырном протоке 6,8 +12

16. Дефект наполнения холедоха, общий с желчным пузырем 12,0 +15

17. Нефункционирующий (отключенный) желчный пузырь 3,0 +3

18. Расширение проксимальных отделов холедоха при наличии нормального размера дистального его отдела 4,8 +6

19. Наличие дефекта наполнения в проксимальных отделах холедоха 2,8 +5

20. Равномерное расширение холедоха на всем протяжении 3,3 -5

^Примечание: Информативность представлена в единицах, рассчитанных по формуле Кульбака I (х^) = ДК (х^) 14 [ Р (х'/А) - Р (х'/В)], где А - заболевание синдром Мириззи, В- заболевание холедохолитиаз, Р (А) и Р (В) - априорные вероятности заболеваний А и В, т.е. частоты болезней А и В среди больных, обращающихся в данное лечебное учреждение, 1 -градация .¡-ого признака при заболевании А или В.

С помощью диагностической таблицы вычисляли сумму баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков у обследуемых больных. Затем проводили сравнение суммы баллов с заданными по формуле А.Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов), позволяющих отнести пациента к той или иной группе с вероятностью 95%.

После обследования пациента, располагая информативными клинико-инструментальными признаками, считали суммарное значение диагностических коэффициентов (ДК). В случае наличия признаков с высокой вероятностью, значение суммарного ДК (£ДК) будет большим или равным +13 (£ДК >+13). Таких пациентов следует относить к группе больных с СМ (вероятность >95%).

Если же у пациента имеется сочетание признаков с низкими или отрицательными ДК, то суммарное значение ДК «попадает» в диапазон ДК менее или равным -13. Такого больного следует относить к группе с холедохолитиазом. Если же сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне от -13 до +13, то пациент относится к группе риска наличия СМ.

Таким образом, для принятия решений по выбору хирургической тактики врачу следует опираться на информативные диагностические критерии (клини-ко-инструментальные) и диапазоны ДК, значимые для принятия этого решения. В результате, с достоверной точностью (р<0,05) можно предполагать наличие синдрома Мириззи у конкретного пациента. Применение метода не связано с какими-либо техническими сложностями. Напротив, имея таблицы со значениями ДК для каждого информативного признака и располагая значимыми диапазонами для принятия решений (ДК меньше -13 и ДК больше +13), врач-хирург может уверенно опираться на предложенный метод. Таким образом, высокой степенью вероятности наличия СМ до операции является значение ДК свыше +13 (риск 95% и более. Низкой степенью являются значения ДК <-13 (риск 5% и менее).

Всем пациентам с СМ основной группы (п=19) до операции рассчитывали ДК, то есть вероятность наличия у них СМ. Для того, чтобы операцию выполнили в дневное время, оперировал опытный хирург, готовый выполнить необходимый объем операции, операцию сразу начинали с лапаротомии и у оператора была настороженность выявления СМ.

Лечение синдрома Мириззи.

В связи с тем, что СМ нередко диагностировали только во время операции до или после обнаружения дефекта холедоха или даже после травмы вне-печеночных желчных протоков, для сравнения взяты две группы больных с подтвержденным диагнозом:

1) группа пациентов, которые до операции исследованы только при помощи инструментальных методов обследования (контрольная),

2) группа больных, данные обследований которых рассчитаны по формуле Кульбака (основная).

Исследовано 22 пациента с СМ I типа. Среди них в основную группу вошли 6 больных, в контрольную — 16.

В контрольной группе у 10 пациентов, которым до хирургического вмешательства предполагали диагноз холедохолитиаз, операция начата с лапароскопического доступа. У 7 из них ввиду выраженных воспалительных и Рубцовых изменений в области гепато-дуоденальной связки, невозможности дифференцировать элементы треугольника Кало, была произведена конверсия доступа. Кроме того, у 2 из этих пациентов имелся острый холецистит и распространенный перитонит. У одной больной переход на лапаротомию осуществлен только после выявления пересечения холедоха.

Двум больным с СМ первого типа контрольной группы выполнена лапароскопическая холецистэктомия, наружное дренирование холедоха. Однако у одного из них через несколько дней пришлось выполнить релапаротомию по поводу резидуального холедохолитиаза, так как эндоскопическую папиллос-финктеротомию (ЭПСТ) технически было выполнить невозможно из-за наличия парапапиллярного дивертикула.

Пациентам с первым типом СМ контрольной группы произведены следующие виды операций: у 16 больных выполнена холецистэктомия, дополнен-

ная наружным дренированием холедоха. Двум пациентам сформировали би-лиодигестивный анастомоз ввиду наличия протяженной стриктуры терминального отдела холедоха. В одном случае лапаротомии предшествовала лапароскопическая холецистостомия, осложнившаяся выпадением холецистостомы и развитием желчного перитонита. У одной больной во время лапароскопической холецистэктомии произошло пересечение холедоха, после чего выполнена ла-паротомия и формирование бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на сменных транспеченочных дренажах. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больная выписана на 14 сутки после операции. Один больной умер на 6-е сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал без осложнений и составил в среднем 12+2 дней.

Пациентам основной группы с СМ I типа до операции произведен анализ данных инструментальных обследований по формуле Кульбака. Рассчитана вероятность наличия СМ у этих пациентов, что в 83,3% (у 5 больных из 6) можно было предположить с вероятностью 95%. Всем больным этой группы была выполнена холецистэктомия, наружное дренирование холедоха.

При лечении пациентов с СМ I типа в контрольной группе у 7 больных была выполнена попытка лапароскопической холецистэктомии и конверсия доступа. Вследствие нехватки данных дооперационной диагностики у одной больной контрольной группы это привело к повреждению внепеченочных желчных протоков. В основной группе частота осложнений статистически ниже, чем в контрольной: 31,25% и 16,7% (р<0,05) соответственно в контрольной и основной группах. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ I типа составил в среднем 12+2 и 8+2 соответственно.

Всего пациентов с СМ На типа было 29. Среди них в основную группу вошли 7 больных, в контрольную - 22. Всем пациентам с СМ Па типа контрольной группы была выполнена холецистэктомия от шейки или дна (восьми), при сопутствующем холедохолитиазе — холедохолитотомия. Операция была завершена ушиванием холедоха, наружным его дренированием. У 10 пациентов предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии с дальнейшей конверсией доступа у 9 пациентов. Из них у семи больных переход на лапарото-мию осуществлен ввиду выраженных воспалительных изменений и невозможности четко дифференцировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. У двух других - во время операции замечена травма холедоха. Выполнена конверсия доступа. Одному из них при наличии краевого дефекта холедоха выполнен шов общего желчного протока, наружное дренирование гепатикохоле-доха. У другого - сформирован холедохоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле с дренированием по Фелькеру. В послеоперационном периоде у последнего отмечено нагноение раны. Только у одной пациентки операция завершена лапароскопически, но это завершилось трагически, так как были повреждены внепеченочные желчные протоки, и замечено это было на 3 сутки послеоперационного периода.

Среди пациентов контрольной группы с СМ Па типа восьми больным выполнялось двухэтапное лечение с применением миниивазивных вмешательств

до или после холецистэктомии. У семи (22,6%) - была предпринята попытка эндоскопической папиллосфинктеротомии, однако у пяти из них ввиду различных анатомических особенностей или по причине значительных размеров конкремента (до 3,5 см) выполнить данное вмешательство не представлялось возможным. Одному пациенту до операции было произведено чрескожно-чреспеченочное дренирование холедоха на высоте желтухи, осложнившееся внутрибрюшным кровотечением из места пункции печени. На 5 сутки выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, гемостаз. Смерть наступила на 11-е сутки после операции от нарастающей полиорганной недостаточности.

Инфекционно-гнойные раневые осложнения в контрольной группе отмечены у 5 пациентов. В одном наблюдении имел место летальный исход: 83-х летняя пациентка скончалась от диффузного внутрибрюшного кровотечения через 10 часов после лапаротомии.

Средние сроки госпитализации при применении двухэтапного подхода к лечению составили 27 суток, при выполнении только хирургического вмешательства - 18 суток. Также из вышесказанного следует, что при наличии крупного конкремента в проксимальных отделах внепеченочных желчных протоков, в частности в холецисто-холедохеальном свище, затруднено извлечение конкремента эндоскопическим методом. У 5 пациентов из 7 попытки извлечения конкремента оказались безуспешными, выполнялись неоднократно, что затягивало течение болезни, время пребывания больного в стационаре.

Пациентам основной группы с СМ На типа перед планированием операции рассчитывали вероятность наличия СМ методом Кульбака. Всем больным этой группы выполнена лапаротомия, холецистэктомия, ушивание дефекта холедоха, наружное его дренирование по Керу. Послеоперационное течение гладкое, койко-день в среднем составил 12+2 дней. У двух больных отмечено нагноение послеоперационной раны. Повреждений холедоха не было.

В контрольной группе среди пациентов с СМ IIa типа у 9 из 10 пациентов была выполнена конверсия доступа, у трех больных - повреждение внепеченочных желчных протоков. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ IIa типа составил в среднем 23+2 и 12+2 соответственно. В основной группе процент осложнений статистически ниже, чем в контрольной (р < 0,05), в контрольной группе - 43,8%, в основной - 33,3%.

Всего пациентов с СМ IIb типа было 13. Среди них в основную группу вошли 4 больных, в контрольную - 9.

Семи пациентам контрольной группы при холецистобилиарном свище до Уг диаметра желчного протока выполнена пластика холедоха стенкой желчного пузыря и двум больным, когда желчный пузырь был полностью удален, стенкой тощей кишки, отключенной по Ру. У пациентов основной группы при вовлечении в фистулу до половины диаметра общего желчного протока - резекция желчного пузыря, восстановление целостности холедоха тканью желчного пузыря. Всем пациентам было выполнено наружное дренирование холедоха через отдельное холедохотомическое отверстие.

Среди больных с СМ IIb типа в контрольной группе у 7 была выполнена конверсия доступа. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы составил в среднем 14+2 и 12+2 соответственно, что не имеет статистически значимого различия.

Всего пациентов с CM Ile типа было 7. Среди них в основную группу вошли 2 больных, в контрольную - 5.

Больным с СМ Ис типа контрольной группы с вовлечением в свищ более половины окружности стенки холедоха у двоих больных операция начата с лапароскопического доступа с дальнейшей его конверсией вследствие невозможности дифференцировки анатомических структур треугольника Кало. Четырем пациентам контрольной группы выполнена холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза. Еще у одного больного - холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах.

Пациентам основой группы выполнено формирование холедохоеюноанастомоза у одного пациента, в том числе на сменных транспеченочных дренажах у одной больной. Средние сроки послеоперационного периода - 14 дней. В одном случае отмечена серома послеоперационной раны.

Среди пациентов с CM Ile типа в контрольной группе у 2 больных была выполнена конверсия доступа. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ Не типа составил в среднем 15 и 14 соответственно, что не имеет статистически значимого различия.

В основной группе больных со всеми типами СМ частота осложнений статистически ниже, чем в контрольной (р<0,05): в контрольной — 23,1%, в основной- 15,8%.

Наиболее тяжелым осложнением лапароскопической холецистэктомии при СМ в контрольной группе явилось интраоперационное повреждение холедоха, что у трех пациентов замечено во время операции, у одной больной - в раннем послеоперационном периоде.

При сравнении ближайших послеоперационных результатов основной и контрольной групп, отмечено, что применяя методику оценки признаков диагностической информативности по Кульбаку и, в соответствии с ней, выбирая хирургическую тактику, происходит не только значительное улучшение доопе-рационной диагностики, но и снижение травмы внепеченочных желчных протоков во время операции (р<0,05), уменьшение послеоперационного койко-дня.

Миниинвазивные вмешательства при СМ имеют ограниченное применение ввиду наличия, как правило, крупного конкремента, расположенного в проксимальных отделах желчного протока и высокого риска осложнений, таких как панкреатит, кровотечение из места пункции печени. Однако, применение ЭПСТ возможно при наличии холедохолитиаза, как один из этапов хирургического лечения СМ. Лапароскопическая холецистэктомия повышает риск травмы холедоха при наличии СМ.

Учитывая высокую чувствительность дооперационной диагностики стати-стико-математического метода Кульбака для пациентов с СМ, предложен алгоритм лечения:

1) при наличии признаков высокой вероятности СМ, значение суммарного ДК будет большим или равным +13. В таких случаях больного следует относить к группе наличия СМ (вероятность >95%) и следует выполнять «открытое» хирургическое вмешательство для полноценной дифференцировки анатомических структур и предупреждения повреждения холедоха.

2) у пациента имеется сочетание признаков с низкими или отрицательными ДК, суммарное значение ДК «попадает» в диапазон ДК меньше -13. Такого пациента следует относить к группе больных с холедохолитиазом, тогда необходим принятый в этом случае подход к лечению. Допустимыми вариантами являются лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и/или эндоскопическое удаление конкрементов из холедоха.

3) пациенты, у которых суммарное значение ДК попадает в группу сомнительных результатов, то есть ДК находится в диапазоне от -13 до +13, в этом случае необходима высокая настороженность в отношении СМ. В ряде случаев возможно применение диагностической лапароскопии.

Таким образом, для принятия решения по выбору хирургической тактики предлагаем опираться на наиболее информативные диагностические критерии (клинико-инструментальные) и диапазоны ДК. В результате, с достоверной точностью (р<0,05) можно предполагать наличие СМ и, основываясь на этом, применять либо «классическую» хирургическую операцию, либо лапароскопическую холецистэктомию и ЭПСТ, как это выполняют при холедохолитиазе. Применение метода не связано с какими-либо техническими сложностями. Напротив, применяя простую таблицу со значениями ДК для каждого информативного признака и располагая значимыми диапазонами для принятия решений (ДК < -13 и ДК >+13), врач-хирург может уверенно опираться на предложенный метод.

Среди больных со всеми типами СМ в отдаленном послеоперационном периоде обследовано 57 (80,3%), среди них 40 пациентов контрольной группы и 17 основной. Больные были оперированы с 1995 по 2012 гг. Средняя продолжительность наблюдения составила 7,2 + 3,5 лет, минимальная продолжительность наблюдения составила один год, максимальная — 17 лет. У пациентов оценено наличие жалоб, состояние желчных протоков по данным ультразвукового исследования брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреа-тографии, компьютерной томографии брюшной полости.

В отдаленные сроки после операции результаты в контрольной группе по количеству гастроэнтерологических жалоб и развитию послеоперационных осложнений хуже, чем в основной. Эта разница отмечена преимущественно за счет пациентов с интраоперационной травмой внепеченочных желчных протоков. Что еще раз подчеркивает значение предоперационной диагностики СМ, а также необходимость выбора правильной хирургической тактики.

Больные основной (п=17) и контрольной (п=40) групп с СМ, обследованные в отдаленные сроки после операции, были опрошены для изучения качества жизни с использованием общего опросника SF-36 и специфического гастроэнтерологического GSRS. По данным общего опросника SF-36 в обеих группах пациентов отмечены невысокие показатели средних значений по всем парамет-

рам (Рисунок 2). Что, по нашему мнению связано со средним возрастом в обеих группах больных 71,2+9,8 лет. На качество жизни пациентов старшей возрастной группы в значительной степени оказывает сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата. По четырем из пяти шкал специализированного опросника (здесь меньшие значения отражают лучший результат) получены статистически значимые свидетельства лучшего качества жизни, связанного с состоянием органов брюшной полости в основной группе пациентов. Отмечено, что различие в группах обусловлено преимущественно за счет пациентов контрольной группы с травмой внепече-ночных желчных протоков.

80

РР РР VI БР РЕ МН ВР вН

Рисунок 2. Показатели качества жизни пациентов по данным опроса БР-Зб у пациентов с СМ.

Таким образом, в связи с хорошими и удовлетворительными результатами лечения 76,5% пациентов основной группы и 67,5% контрольной группы, можно рекомендовать выбранный объем операции пациентам с СМ в зависимости от морфологических изменений внепеченочных желчных протоков. При I типе СМ требуется только холецистэктомия, наружное дренирование холедоха. При II типе патологии выбор интраоперационной тактики зависит от степени разрушения холедоха, то есть насколько стенка холедоха вовлечена в холеци-сто-холедохеальный свищ. У больных со На типом СМ при дефектах гепатико-холедоха до 1/5 его окружности («точечный» дефект) рекомендована холецистэктомия, разобщение холецисто-холедохеального свища, ушивание дефекта холедоха, наружное дренирование последнего через отдельный холедохотоми-ческий разрез. При дефектах до '/г необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря. При разрушении более половины стенки протока необходимо накладывать билиодигестивный анастомоз, в том числе на сменных транспеченочных дренажах.

ВЫВОДЫ

1.В клинической картине синдрома Мириззи следует выделять следующие общеклинические признаки: женский пол, возраст - старше 60 лет, длительность холелитиаза более 7 лет, повторные приступы обострения хронического холецистита (более 2-3 раз в год), наличие механической желтухи.

2. Среди инструментальных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи наиболее информативен и безопасен метод МРХПГ с построением ЗЭ изображения. Его чувствительность составляет 77,8%, а диагностическая чувствительность УЗИ брюшной полости при синдроме Мириззи составила всего 26,7%.

3. Применение специального диагностического коэффициента при синдроме Мириззи позволяет с точностью до 95% выявить заболевание до операции, информативными признаками являются: наличие периодических желтух в анамнезе, крупного конкремента в шейке желчного пузыря (по данным УЗИ), конкрементов в пузырном протоке, дефекта наполнения в холедохе и желчном пузыре одновременно (по данным МРХПГ).

4. При подозрении на синдром Мириззи во избежание травмы холедоха следует использовать традиционный доступ. При синдроме Мириззи I типа адекватной операцией является холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков при необходимости. У больных со На типом синдрома Мириззи при дефектах гепатикохоледоха до 1/5 возможно его ушивание. При дефектах до 'Л необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря или кишечной стенкой. При разрушении более половины стенки протока следует накладывать билиодигестивный анастомоз на сменных транспеченочных дренажах.

5. Разработанная хирургическая тактика лечения больных синдромом Мириззи, основанная на комплексном применении информативных признаков, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений с 21,2% до 15,8%, избежать летальных исходов и повреждений желчных протоков, увеличить количество удовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1)Для дооперационной диагностики синдрома Мириззи необходимо комплексное обследование пациентов, включающее в себя УЗИ брюшной полости, как скрининговый метод исследования, МРХПГ с построением ЗБ изображения желчных путей, как наиболее информативный и безопасный способ.

2)При наличии сомнительных результатов обследования пациентов с синдромом Мириззи необходимо использовать предложенную таблицу с наиболее информативными клиническими, ультразвуковыми и магнитно-резонансными симптомами. При наличии признаков высокой вероятности синдрома Мириззи значение суммарного диагностического коэффициента будет большим или равным +13. В таких случаях больного следует относить к группе наличия синдрома Мириззи (вероятность более 95%) и выполнять «открытое» хирургическое вмешательство.

3)При суммарном значении диагностического коэффициента менее 13 у больного с вероятностью более 95% имеется холедохолитиаз.

4)Если значение диагностического коэффициента находится в диапазоне от -13 до +13, то необходима высокая настороженность в отношении синдрома Ми-риззи.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости желчнокаменной болезнью и ее осложнений, в том числе синдрома Мириззи. Развиваются малоинвазивные методики лечения больных, лапароскопическая техника операций при ЖКБ. Перспективы связаны с улучшением качества предоперационного обследования, внедрением точных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи, расширением приемов операции при наличии синдрома Мириззи.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность доктору медицинских наук, профессору Н.Н.Артемьевой за предоставленный материал.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Коханенко Н.Ю. Опыт лечения синдрома Мирицци / Н.Ю. Коханенко, Н.В. Ананьев, A.B. Глебова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию Покровской больницы. - СПб., 2009. - С.59-60.

2. Коханенко Н.Ю. Хирургическая тактика при синдроме Мирицци / Н.Ю. Коханенко, Н.В. Ананьев, Ю.Н. Ширяев, A.B. Глебова // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Сборник тезисов Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Александра Андреевича Русанова. - СПб., 2009. - С. 140-142.

3.Коханенко Н.Ю. Хирургическая тактика при повреждении желчных протоков при холецисто-гепатико-холедохеальном свище - синдроме Мирицци / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, Н.В. Ананьев, A.B. Глебова // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Сборник тезисов Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Александра Андреевича Русанова. - СПб., 2009. - С. 145.

4. Коханенко Н.Ю. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения / Н.Ю. Коханенко, A.B. Глебова // Медицинская газета. - 2 марта 2011. - №15.- с. 8-9.

5.Ширяев Ю.Н. Acute acalculous cholecystitis complicated by MRCP-confirmed Mirizzi syndrome: a case report / Y.N. Shiryajev, A.V. Glebova, T.V. Koryakina, N.Y. Kokhanenko // International Journal of Surgery Case Reports. - 2012. - V. 3(5). - P.193-195.

6. Коханенко Н.Ю. Классификация и определение синдрома Мириззи / Н.Ю. Коханенко, A.B. Глебова, Ю.Н. Ширяев // Сборник трудов Мариинской больницы. Выпуск IX. - СПб, 2012. - С.159-161.

7.Коханенко Н.Ю. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи / Н.Ю. Коханенко, Ю.Н. Ульянов, АЛ. Луговой, A.B. Глебова // Сборник научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов «Избранные вопросы неотложной хирургической и терапевтической гастроэнтерологии» - СПб, 2013 г. — С.152-156.

8. Коханенко Н.Ю. Выбор объема операции при синдроме Мириззи в зависимости от его типа / Н.Ю. Коханенко, Ю.Н. Ульянов, А.Л. Луговой, A.B. Глебова // Труды Мариинской больницы. Вып. X. - СПб, 2013. - С. 184-187.

9.Коханенко Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома Мириззи / Н.Ю. Коханенко, A.B. Глебова // Фундаментальные исследования. - 2013. - №12. -С.473-576.

10. Коханенко Н.Ю. Выбор хирургической тактики у больных с синдромом Мириззи при помощи МРТ диагностики / Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, A.B. Глебова, Т.В. Корякина // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2014. - Вып. 2. - С.130-137.

11. Коханенко Н.Ю. Хирургическая тактика при «свежих» повреждениях желчных протоков / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, Ю.Н. Ширяев, C.B. Петрик, М.А. Бернштейн, A.B. Глебова // Актуальные проблемы гепатопанкреато-билиарной хирургии. Материалы конгресса. 9-12 сентября. Пермь. - 2014. - С. 127-128.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК - диагностический коэффициент

КЖ - качество жизни

KT - компьютерная томография

СМ — синдром Мириззи

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать 18.05.2015 Формат 60x84Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ №08/05 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)