Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения диастолической функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом в процессе развития сердечной недостаточности и возможности их коррекции с помощью лотензина

Министерство здравоохранения Российской Федерации ОГК л Саратовский Государственный Медицинский университет Г I и иН специализированный совет К. 084.37.04

-о ЙКВ ЬоЗ

На правах рукописи УДК 616.12-005.4-06:616.12-008.4 6-085.22

БАСТРУКОВ АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ ЛОТЕНЗИНА

Специальность 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1995

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского Государственного Медицинского университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Юданова Л.С.

Официальные оппоненты: Начальник кафедры Военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета при Саратовском Государственном Медицинском университете, доктор медицинских наук, профессор Грицингер В.Р.,

зав. кафедрой постдипломного образования врачей, кандидат медицинских наук, доцент Головачева Т.В.

Ведущее учреждение - Российская государственная медицинская академия постдипломного образования (г.Москва).

Защита состоится"_"_1996г.в_ часов

на заседании специализированного совета К.084.37.04 при Саратовском Государственном Медицинском университете.(410710 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан"_"_1996г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Адекватная оценка функционального состояния сердечной мышцы является важнейшей задачей эффективной и своевременной диагностики сердечной недостаточности (СН). Долгие годы при ее решении центральную роль отводили анализу систолической функции сердца. Однако, в результате многочисленных исследований последних 15-ти лет показано, что важный, а порой и решающий вклад в развитие и прогрессирование СН у больных ИБС могут вносить нарушения диастолической функции (ДФ) сердца. (Агеев Ф.Т. и соавт., 1994; Lorell В.Н., 1991; Carroll J.D. et al., 1991) В настоящее время общепризнано, что нарушения ДФ являются одними из самых ранних и надежных маркеров СН, закономерно инволюционирующих в процессе прогрессирования последней. (Данилова И.В., 1988; Денисюк В.И., 1991) Более того, рядом авторов было продемонстрировано, что появление клинических признаков застойной СН, ассоциировавшейся ранее исключительно с систолической дисфункцией миокарда, может быть обусловлено его изолированной диастолической дисфункцией. (Esheverria Н.Н. et al., 1983; Dougherty A.M. et al., 1984)

Таким образом очевидно, что выявление диастолической дисфункции сердца имеет важнейшее практическое значение с точки зрения диагностики ранних стадий СН, существенной объективизации клинической симптоматики у пациентов с застойным характером последней, возможности прогнозирования течения заболевания и динамического контроля за больным. В связи с этим, актуальность изучения ДФ в клинике, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом, у которых СН развивается наиболее часто, не вызывает сомнений.

С чисто практической точки зрения простое обнаружение диастолической желудочковой дисфункции принесет мало пользы, если нет эффективных способов ее коррекции. Несомненными фаворитами в благоприятном влиянии на ДФ сердца считаются антагонисты кальция. В отношении других лекарственных средств, в том числе и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), являющихся препаратами "номер один" в лечении СН, литературные данные крайне скудны и противоречивы. (Добротворская Т.Е. и соавт., 1994; Eberly F.R. et al., 1992; Traub Y.M. et al., 1990) Вместе с тем, изучение особенностей влияния ИАПФ на ДФЛЖ представляет большой практический интерес, обусловленный знанием высокого места этих препаратов в арсенале современного врача.

- г -

Цель исследования состоит в изучении нарушений ДФЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом в процессе развития и прогрес-сирования СН и возможностей их коррекции с помощью ингибитора ангиотензин-превращающего фермента лотензина.

Задачи исследования:

(1) Изучить возможные варианты диастолической дисфункции ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом на основе комплексного клинико-ДопплерЭхоКГ анализа ДФЛЖ.

(2) Изучить место и значимость нарушений ДФЛЖ в процессе формирования СН от бессимптомных до клинически манифестированных форм у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

(3) Исследовать возможные связи между выявляемым вариантом диастолической дисфункции, этапом формирования СН и функциональным классом (ФК) последней.

(4) Изучить роль некоторых важных факторов в формировании того или иного варианта диастолической дисфункции у больных с постинфарктным кардиосклерозом, в том числе концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ, локализации и глубины постинфарктного рубца, выраженности митральной регургитации, величины АДср, ЧСС и возраста больных.

(5) Исследовать влияние лотензина на ДФЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом в острой пробе и при курсовом приеме. Определить его важнейшие механизмы.

Новизна исследования. Впервые проведено комплексное клини-ко-ДопплерЭхоКГ исследование нарушений ДФЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом. На основе полученных данных выделено четыре варианта диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от степени сохранности его диастолического резерва. Изучена связь нарушений ДФЛЖ с ФК СН, а также влияние различных факторов на формирование варианта диастолической дисфункции. Доказана значимость и необходимость исследования ДФЛЖ для своевременной диагностики СН, существенной объективизации клинических данных и назначения наиболее эффективной терапии. Всесторонне изучены важные аспекты влияния лотензина на ДФЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Практическая ценность работы. Результаты работы позволяют рекомендовать обязательную оценку ДФЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом, значительно облегчающую своевременную диагностику СН. Знание возможных вариантов диастолической дисфункции ЛЖ позволит практическому врачу лучше ориентироваться в патофизио-

логических особенностях развития СН, прогнозировать ситуацию, осуществлять динамический контроль за больным и эффективностью его лечения. Выявление изолированной диастолической дисфункции ЛЖ имеет важнейшее практическое значение в выборе наиболее эффективного лечения. Выделение вариантов нарушения ДФЛЖ, базирующееся на комплексной клинико-инструментальной основе развивает клиническое мышление врача в лучших традициях российской терапевтической школы.

Данные о характере влияния лотензина на функцию сердца позволяют рекомендовать его для коррекции нарушений ДФЛЖ.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научной конференции кафедры госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского Медицинского Университета 05.XII.95r, совместной научной конференции кафедры госпитальной терапии и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Саратовского Медицинского Университета, на научно-практической конференции (кардиологической секции) Саратовского Медицинского Университета 20.XII.95r, заседании научного общества кардиологов г. Саратова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы. Работа наложена на 142 страницах машинописи, иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Приведено 3 клинических примера. Перечень использованной литературы включает 168 источников, в том числе 136 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 137 больных ИБС ( 112 мужчин и 25 женщин ) в возрасте от 36 до 73 лет ( средний возраст 60.5+-1.3 года ).

Все больные в сроки от 3-х месяцев до 8 лет ( в среднем 2.3+-1.3 года ) перенесли инфаркт миокарда : 82 - крупноочаговый ( КрИМ ) и 55 - трансмуральный { ТрИМ ) . У 51-го из 137 пациентов постинфарктный рубец локализовался в передней стенке, у 78-ми - в нижней стенке ЛЖ.

Среди обследуемых у 26 больных отмечались признаки СН I ФК, у 32 - II ФК, у 62 пациентов - III ФК и у 17 - IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ИУНА).

Все больные в течение обследования имели синусовый ритм и частоту сердечных сокращений не более 100 ударов в минуту.

Оценка эффективности лотензина проводилась у 45 больных ( 25 мужчин и 5 женщин ) в возрасте от 43 до 73 лет ( средний воз-

раст 62.4+-1.2 года ). Исходный уровень АД 140.9+-4.07 и 91.3+-1.9 мм.рт.ст.. У 10-ти пациентов СН I ФК, у 11-ти II ФК, у 14-ти III ФК и у 10-х IV ФК.

ЭхоКардиография. Одномерная ( М-ЭхоКГ ), двухмерная ( 2Д-ЭхоКГ ) и допплерэхокардиография ( ДопплерЭхоКГ ) выполнялись по общепринятым методикам на аппарате " Apogee " СХ ( фирма Interspec, Inc,' США.) . Для М-ЭхоКГ и 2Д-ЭхоКГ использовались датчики с частотой 2.5 МГц или 3.5 МГц.

Расчет параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики производили по данным 2Д-ЭхоКГ из апикального доступа по длиной оси ЛЖ. Определялись следующие показатели : конечно-диастоличес-кий и конечно-систолический объемы полости ЛЖ ( КДО и КСО, соответственно ) . При этом использовалась формула " площадь-длина " : V=8AA2/3*3.14*L, где V - объем полости ЛЖ; А - площадь полости и L - длина полости ЛЖ/ ударный объем ( УО=КДО-КСО ) ЛЖ; фракция выброса ( ФВ=УО/КДО*ЮО ); минутный объем ( МО=УО*ЧСС ); Среднее АД (АДср) рассчитывали по формуле: АДср = АДд + АДс -АДд / 3, где АДд и АДс - диастолическое и систолическое давление, соответственно.

М-ЭхоКГ ЛЖ регистрировали непосредственно ниже створок митрального клапана из парастернального доступа по короткой оси ЛЖ. Определялись следующие показатели : конечно-диастолический и конечно-систолический размеры полости ЛЖ ( КДР и КСР, соответственно ) . Массу ЛЖ (Млж) вычисляли по формуле :

Млж = 1.04*1 (Тшл+Тзслж+КДР) "3 - (КЦР) "3 } -13.6 грамм, где Тмжп - толщина межжелудочковой перегородки, Тзслж - толщина задней стенки ЛЖ, КДР - конечно-диастолический размер полости ЛЖ. Объем ЛЖ (Олж) вычисляли по формуле : 3.14*КДР"3/3 смл3 Индекс массы ЛЖ (ИМлж) и индекс объема ЛЖ (ИОлж) вычисляли по формулам : ИМлж=Млж/5 и ИОлж=Олж/S, соответственно. Гипертрофия ЛЖ диагностировалась если ИМлж превышал 131 г/мл2 у мужчин и 108 г/мл2 у женщин. Дилатация ЛЖ диагностировалась если ИОлж превышал 90 мл/мл2. Использовалась Фремингемская классификация гипертрофии ЛЖ у больных с заболеваниями сердца, основанная на данных М-ЭхоКГ {Huwer F.U., Pringle S.D., Macfarlauc P.W., 1992.).

Допплерэхокардиография. Для ДопплерЭхоКГ использовались датчики с частотой 2.0 мГц или 2.5 МГц. Исследование трансмитрального диастолического потока проводили в импульсном режиме (PW ) с расположением контрольного объема на уровне митрального кольца. Вычислялись средние параметры по трем наиболее предста-

вительным комплексам. Определялись следующие показатели доппле-ровского трансмитрального потока : максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердия (А), отношение скоростей Е и А (E/A), отношение Е к средней скорости раннего диастолического наполнения (Е/М), интегральные скорости раннего (Ei) и пресистолического (Ai) наполнения и их отношение (Ei/Ai) , общая интегральная скорость наполнения (TVi), скорость ускорения волны Е (AF), скорость замедления волны Е (DF).

Оценка эффективности лечения ингибитором ангиотензин - превращающего фермента лотенэином ( беназеприла гидрохлорид, фирма CIBA, США ) осуществлялась открытым способом в условиях острой пробы и после 2-х недельной терапии. В обоих случаях исследования выполнялись после 48 часового перерыва в приеме всех препаратов за исключением нитроглицерина во время приступов стенокардии.

Доза лотензина при проведении острой пробы составляла 20 мг.. ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ выполнялись до и непосредственно через 1.5 часа после приема лотензина. Через день после острой пробы начинали 2-х недельный курс терапии лотензином (per os) . Начальная доза лотензина составляла 5 мг в сутки. Постепенно дозу препарата увеличивали до 10 - 40 мг в сутки (в среднем 20 мг), что зависело от клинического эффекта и уровня артериального давления. Препарат принимался в качестве монотерапии. До и после лечения проводилось общеклиническое обследование, ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ.

Статистический анализ. Все полученные данные подвергались вариационной статистической обработке. О достоверности различий судили по критерию t Стъюдента. Кроме того, рассчитывали коэффициент парной корреляции г между различными показателями. Все расчеты проводили на ПВЭМ AT 286 DX-40.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Варианты нарушения ДФЛХ. Комплексное клинико-инструмен-тальное обследование 137 больных с постинфарктным кардиосклерозом, анализ нарушений ДФЛЖ, важнейшим моментом которого явилось определение сохранности его диастолического резерва, позволили выделить четыре варианта диастолической дисфункции ЛЖ (Рисунок 1) .

I. Сохранный диастолический резерв ЛЖ. ( 18.2%, 25 больных ). Суть данного варианта отражена в названии и заключается в нали-

Рисунок 1

I - IV Варианты днастолкческои дисфункции левого желудочка у 137 больных с поспшфарктным кардиосклерозом

Е

А

А

НОРМА

Е

А

Д

I

II

Е

Е

А

А

А

А

А

А

III

* Объяснение в тексте.

чии у больных, его имеющих, минимальных нарушений ДФЛЖ, не требующих включения резервных возможностей сердца для обеспечения адекватного ударного объема ЛЖ. Функция левого предсердия как дополнительного насоса не задействована, т.е. оно, как и в норме, продолжает играть незначительную роль в наполнении ЛЖ. При сравнении ДопплерЭхоКГ-показателей больных с данным вариантом нарушения ДФЛЖ с таковыми у 20-ти практически здоровых людей, регистрируются статистически достоверные отклонения лишь со стороны двух изучаемых параметров. А именно, уменьшаются скорость ускорения (с 13.1+-1.2 м/с до 8.07+-0.5 м/с, р<0.001) и скорость замедления (с 8.01+-0.7 м/с до 5.4+-0.4 м/с, р<0.001) волны раннего диастолического наполнения ( на 38.4% и 33.3%, соответственно ). Каких-либо других отличий не выявляется.

При ЭхоКГ обследовании больных с сохранным диастолическим резервом регистрируются нарушения локальной сократимости ЛЖ в зоне перенесенного ИМ, наряду с нормальными значениями всех определяемых показателей.

На наш взгляд существует три важных аргумента в пользу выделения данного варианта. Исследования некоторых авторов, а также наш предыдущий опыт показывают, что уменьшение величин скоростей ускорения и замедления волны раннего диастолического наполнения, является наиболее ранним маркером диастолической дисфункции, регистрируемым еще до изменения формы спектра трансмитрального диастолического потока. Из первого аргумента следует, что нормальная форма наполнения отнюдь не означает отсутствие диастолической дисфункции ЛЖ. Поэтому при простом ориентировании на форму трансмитрального потока, без учета его качественных характеристик в поле зрения врача не попадает часть больных с начальными нарушениями ДФЛЖ. Выделение данного варианта позволяет врачу охватить практически все категории больных, включая и тех, у которых диастолическая дисфункция носит минимальный и обратимый характер. Целесообразность этого с точки зрения наиболее раннего начала лечения больного не вызывает сомнений. Первый вариант диастолической дисфункции наиболее характерен для больных на доклинической стадии СН (16 человек). У части обследованных нами больных с данным вариантом нарушения ДФЛЖ выявляются признаки СН XI ФК (9 человек). Как известно, заключение о наличии у больного II ФК СН носит в большинстве случаев очень субъективный характер. Именно поэтому это заключение достаточно редко врачами выносится в диагноз, но самое главное остается без

должного внимания начальный этап развития сердечной недостаточности, на котором терапевтическое вмешательство наиболее эффективно. Выделенный нами впервые вариант диастолической дисфункции позволяет существенно объективизировать клинические данные о наличии у больного II ФК СН.

Прогрессирование диастолических расстройств приводит к включению диастолического резерва ЛЖ, изменению формы трансмитрального диастолического потока. Качественное изменение состояния ДФЛЖ диктует необходимость выделения следующего варианта.

II. Классический вариант нарушения ДФЛЖ. ( 81 человек, 59.1%) .

Основная ДопплерЭхоКГ характеристика классического варианта нарушения ДФЛЖ - преобладание наполнения ЛЖ в систолу предсердия, снижение скорости и объема раннего диастолического кровотока. Отношение А/Е больше 1. В пределах указанной формы наполнения выявляются существенные различия в степени компенсации нарушений ДФЛЖ, и, как следствие этого, в клиническом статусе больных. У одной части пациентов клинические признаки СН отсутствуют, у другой они соответствуют III ФК. Явный дисонанс между однотипностью формы наполнения ЛЖ и большими различиями в клиническом статусе больных послужил основанием к выделению двух групп :

II-A - больные, имеющие изменения ДФ, характеризующиеся уменьшением диастолического резерва, но сохранной функцией левого предсердия как дополнительного насоса (стадия компенсации). (33 пациента, 40.7%)

II-B - больные с классической диастолической дисфункцией, характеризующейся уменьшением диастолического резерва и снижением функции левого предсердия, как дополнительного насоса (стадия субкомпенсации). (48 больных, 59.3% )

Кардинальным признаком, позволяющим отнести больного к той или иной группе является наличие или отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности III ФК. У больных II-A группы их не было (у 10-ти человек клинических признаков СН не отмечалось, у 23-х они соответствовали II ФК), у больных 11-Б группы они имелись.

Статистически значимые различия между II-A группой и здоровыми лицами регистрируются со стороны практически всех ДопплерЭхоКГ параметров. А именно, достоверно снижены максимальная и интегральная скорости раннего диастолического наполне-

кия (с 0.55+-0.03 м/с до 0.72+-0.07 м/с, р<0.02 и с 2.8+-0.2 до 5.3+-0.3 м/с, р<0.001, соответственно), отношение интегральных скоростей раннего и пресистолического наполнения ( с 2.3+-0.1 отн.ед. до 0.77+-0.06 отн.ед., р<0.001), общая интегральная скорость наполнения (с 7.9+-0.4 см до 6.4+-0.3 см, р<0.05), ускорение и замедление потока раннего наполнения (с 13.1+-1.2 м/с до 5.93+-0.6 м/с, р<0.001 и с 8.1+-0.7 м/с до 3.6+-0.4 м/с, р<0.001, соответственно). Увеличены максимальная и интегральная скорости пресистолического наполнения (с 0.52+-0.05 м/с до 0.65+-0.04 м/с, р<0.05 и с 2.3+-0.1 см до 3.6+-0.4 см, р<0.02, соответственно ), процентное участие систолы левого предсердия в наполнении ЛЖ (с 29+-2% до 58.2+-5%, р<0.001 ). При сравнении различий значений параметров ДФЛЖ между II-A и I группой выявляется аналогичная картина, лишь с некоторой разницей в процентах выявляемых сдвигов. Так, максимальная и интегральная скорости быстрого наполнения снизились с 0.74+-0.02 м/с до 0.55+-0.03 м/с, р<0.001 и с 5.1+-0.2 см до 2.8+-0.2 см, р<0.001, соответственно, отношение интегральных скоростей с 2.4+-0.2 см до 0.77+-0.06, р<0.001, ускорение и замедление потока раннего наполнения ЛЖ с 8.07+-0.5 м/с до 5.93+-0.6 м/с, р<0.05 и с 5.4+-0.4 м/с до 3.6+-0.4 м/с, р<0.002, соответственно. Максимальная и интегральная скорости пресистолического наполнения увеличились с 0.54+-0.03 м/с до 0.65+-0.04 м/с, р<0.05 и с 2.1+-0.3 см до 3.6+-0.4 см, р<0.02, соответственно, процентное участие систолы левого предсердия в наполнении ЛЖ с 28.3+-4% до 58.2+-5%, р<0.001.

При сравнительном ЭхоКГ исследовании больных II-A группы и пациентов контрольной группы, у первых регистрируется достоверное увеличение КДО ЛЖ (с 113+-8 мл до 149+-7 мл, р<0.001). Со стороны других показателей какой-либо статистически значимой динамики не наблюдается. Кроме того, у больных II-A группы, отмечается достоверное увеличение КДО Л* по сравнению с величинами этих параметров у пациентов I группы (с 119+-4 мл до 149+-7 мл, р<0.001). Со стороны размера ЛП, КСО ЛЖ и ЧСС прослеживается тенденция к увеличению, а со стороны ФВ к уменьшению, однако не доходящая до степени достоверной. ДЦср и ударный объем ЛЖ оставались практически неизменными у всех трех сравниваемых групп.

У больных II-Б группы при ЭхоКГ исследовании регистрируются достоверно большие значения КДО и КСО ЛЖ (с 149+-7 мл до 176+-5 мл, р<0.02 и с 54+-9 мл до 88+-6 мл, р<0.02, соответственно ),

по сравнению с данными показателями у пациентов II-А группы. Отмечается дальнейшее увеличение размера ЛП, который достоверно больший, нежели у больных I группы (с 3.3+-0.3 см до 4.2+-0.2, р<0.002). ФВ и ЧСС статистически значимо не изменялись, однако прослеживается несомненная тенденция к снижению первого показателя и росту последнего.

При сравнении ДопплерЭхоКГ показателей ДФЛЖ больных II-Б и II-А групп существенных различий не отмечается.

III. Третий вариант нарушения ДФЛЖ характеризуется выраженными диастолическими расстройствами (начало декомпенсации).

Основная ДопплерЭхоКГ характеристика данного варианта нарушения ДФ - " псевдонормализация " трансмитрального диастолическо-го потока. Наполнение ЛЖ в основном происходит в фазу раннего диастолического наполнения. Отношение А/Е меньше 1. Функция левого предсердия как дополнительного насоса значительно снижена. Регистрируются выраженные нарушения со стороны большинства ДопплерЭхоКГ и ЭхоКГ показателей.

В эту группу вошли 23 пациента ( 16.8% ). У 14 больных имелись признаки сердечной недостаточности III ФК, у 9-ти IV ФК.

Сравнение ДопплерЭхоКГ параметров ДФЛЖ у больных III и II-A групп показывает, что у первых достоверно выше максимальная скорость раннего диастолического потока (0.76+-0.04 м/с и 0.55+-0.03 м/с, р<0.02) и отношение интегральных скоростей раннего и пресистолического наполнения ЛЖ ( 1.65+-0.4 отн.ед. и 0.77+-0.06 отн.ед., р<0.05), скоростей ускорения и замедления волны раннего наполнения (7.8+-0.3 м/с и 5.93+-0.6 м/с, р<0.02, и, 5.9+-0.2 м/с и 3.6+-0.4м/с, р<0.02, соответственно). Статистически значимо снижены максимальная скорость пресистолического наполнения (с 0.65+-0.04 м/с до 0.54+-0.06 м/с, р<0.05) и интегральная скорость волны А (с 3.6+-0.4 см до 2.0+-0.1 см, р<0.02), а также процент участия систолы предсердия в наполнении ЛЖ (с 58.2+-5% до 40+-3%, р<0.05). Отношение А/Е уменьшено на 50% (с 1.2+-0.08 отн.ед. до 0.6+-0.06 отн.ед., р<0.002). Указанные сдвиги являются отражением процесса перераспределения трансмитрального диастолического потока в сторону формы, характерной либо для здоровых людей, либо для пациентов, у которых СН находится на начальных этапах своего развития. Действительно, достоверных различий максимальных скоростей раннего и пресистолического наполнения, а также величин отношений А/Е и Ei/Ai у пациентов III, I и контрольной групп не регистрируется. Однако вся схо-

жесть ДопплерЭхоКГ картины у больных из указанных групп заканчивается формой трансмитрального диастолического потока. У пациентов III группы регистрируется снижение общей интегральной скорости наполнения ЛЖ, что отчетливо видно даже в сравнении с величиной TVI у больных II-Б группы (с 6.3+-0.1 см до 5.1+-0.4 см, р<0.001).

При сравнении ЭхоКГ-показателей у больных с III вариантом с таковыми у пациентов II-Б группы регистрируется увеличение размера ЛП (с 4.2+-0.2 см до 5.4+-0.2 см, р<0.002), статистически достоверное увеличение ЧСС (с 75.2+-1.5 уд. в мин. до 91.1+-3.4 уд. в мин., р<0.001), КСО (с 88+-6 мл до 117+-9 мл, р<0.05), уменьшение АДср (с 97+-3 мм.рт.ст. до 82+-4 мм.рт.ст., р<0.05) . Прослеживается тенденция к увеличению КДО, уменьшению ФВ и УО.

IV. Декомпенсация ДФЛЖ. В группу вошли 8 больных (5.8% ), перенесших передний трансмуральный ИМ. У всех больных отмечались признаки СН IV ФК.

Эхо- и ДопплерЭхоКГ исследования у больных IV группы выявляют грубейшие диастолические расстройства, характеризующиеся прогрессирующим перераспределением трансмитрального потока в сторону раннего наполнения при продолжающемся увеличении объемов ЛЖ. Значение отношения А/Е резко снижено до 0.4-0.3 и ниже, что характеризует практически полное отсутствие функции левого предсердия как дополнительного насоса. Сравнение допплеровских показателей больных IV и III групп показывает, что у первых отмечается тенденция к увеличению максимальной и интегральной скоростей раннего диастолического потоха, отношения Ei/Ai, уменьшению интегральной скорости пресистолического наполнения, отношения А/Е. Регистрируются статистически значимо сниженные значения максимальной скорости пресистолического наполнения (с 0.54+-0.06 м/с до 0.33+-0.05, р<0.05), процента участия систолы предсердия в наполнении ЛЖ (с 40+-3% до 28+-3%, р<0.05). Общая интегральная скорость наполнения практически не меняется. Достоверно увеличены скорость ускорения (с 7.8+-0.3 м/с до 12+-1.4 м/с, р<0.001) и скорость замедления (с 5.9+-0.2"м/с до 7.8+-0.3 м/с, р<0.001) волны раннего диастолического наполнения. При ЭхоКГ выявляютя достоверно большие величины КДО (с 188+-7 мл до 238+-8 мл, р<0.001) и КСО ЛЖ (с 117+-9 мл до 162+-4 мл, р<0.05). Со стороны ФВ наблюдается тенденция к снижению, а со стороны ЧСС к увеличению. УО остается на прежнем уровне.

Обращает на себя внимание то, что подавляющее большинство больных с Ш-м и IV-м вариантами перенесли инфаркт миокарда с локализацией в передней стенке ЛЖ. Кроме того, у 80.6% больных инфаркт был трансмуральным.

Из 137 обследованных больных 74% (101 человек) имели изолированные изменения ДФЛЖ, причем у 35-ти из них отмечались признаки СН III ФК, а у 8 человек они соответствовали IV ФК. У 36 пациентов (26%), наряду с диастолической дисфункцией регистрировались нарушения систолической функции ЛЖ (ФВ<50-55%). У 23 из них найдены грубые диастолические расстройства (III и IV варианты), 13 имели классическую диастолическую дисфункцию. Полученные данные указывают на то, что традиционные представления о СН у больных с постинфарктным кардиосклерозом как обусловленной исключительно систолической дисфункцией миокарда нуждаются в некоторой коррекции. Дисфункция сердца у таких больных носит комбинированный характер, а СН проходит три этапа своего развития -диастолический, систоло-диастолический и систолический, связанных с функционированием и сменой ведущих факторов компенсации.

2. Влияние различных факторов на вариант нарушения ДФЛХ. Функциональный класс сердечной недостаточности. В нашем исследовании первый вариант нарушения ДФ, т.е. "сохранный диастолический резерв ЛЖ" наиболее часто выявлялся у больных без каких-либо клинических признаков СН. Однако часть пациентов ( 36% ) с данным вариантом нарушения ДФЛЖ имели II ФК СН. Больные с классическим вариантом нарушения ДФЛЖ наиболее часто имели III ФК СН (59.3% ). Однако данный вариант отнюдь не исключает возможности отсутствия каких-либо клинических признаков СН или их соответствие ее II ФК. Кроме того, у больных с III ФК СН может быть найдено несколько вариантов нарушения ДФЛЖ. Так, из 62 обследованных пациентов, имеющих III ФК СН, у 77.4% выявлен второй, у 22.6% третий варианты нарушения ДФЛЖ. Отметим, что ни у кого из больных с классическим вариантом нарушения ДФЛЖ не было признаков СН IV ФК. Из 23-х пациентов с третьим вариантом нарушения ДФЛЖ у 60.9% выявлялся III ФК и у 39.1% IV ФК СН. Четвертый вариант нарушения ДФЛЖ всегда ассоциировался с наличием у больных IV ФК СН.

Мы выявили статистически достоверную связь величины А/Е как одного из основных показателей, используемых для выделения вариантов нарушения ДФЛЖ с ФК СН ( г=0.58, р<0.05 ) . На наш взгляд, это объясняется тем, что именно ФК СН суммирует наруше-

ния различных детерминант состояния сердечно-сосудистой системы. Отсутствие полного соответствия конкретного варианта диастоли-ческой дисфункции конкретному ФК СН обусловлено большой индивидуальностью темпов развития диастолических рассройств ЛЖ, не всегда равных темпам прогрессировать сердечной декомпенсации. Кроме того, нарушение ДФЛЖ важный, но не единственный фактор, определяющий степень выраженности функциональной неполноценности сердца, клиническим выражением которой является ФК СН.

Нами найдена тесная связь выявляемого варианта нарушения ДФЛЖ с локализацией и глубиной рубцовых изменений в миокарде. Так, подавляющее большинство больных с первым вариантом диастоличес-кой дисфункции ЛЖ перенесли крупноочаговый нижний ИМ (76%). Аналогичная, но менее тесная связь выявлена у больных с классическим вариантом нарушения ДФЛЖ. Больные с третьим вариантом в своем большинстве перенесли трансмуральный передний ИМ (61%). Четвертый вариант нарушения ДФЛЖ всегда ассоциировался в нашем исследовании с перенесенным трансмуральным передним ИМ.

Нами выявлена статистически достоверная, но весьма умеренная зависимость между ДФЛЖ и ФВ, отражающей сократительную способность миокарда ( г=0.38, р<0.05 ). Наиболее выраженное снижение ФВ найдено у больных с четвертым вариантом нарушения ДФЛЖ.

На форму трансмитрального диастолического потока, являющуюся основой для выделения вариантов нарушения ДФЛЖ очевидное и существенное влияние оказывает наличие выраженной митральной ре-гургитации. Однако исключительно ее наличием нельзя полностью объяснить появление данных вариантов нарушения ДФЛЖ, т.к. она регистрируется не у всех больных. Так, из 31-ти одного пациента с III и IV вариантами выраженная митральная регургитация найдена только у 19-ти ( 61.3% ). У 7-ми больных ( 22.5% ) она была умеренно выраженной и у 5-ти ( 16.1% ) минимальной.

Результаты нашего исследования показывают, что у пациентов, имеющих концентрическую гипертрофию ЛЖ (п=42, ИМлж 177.7+-12.3 г/мл2 и ИОлж 63.4+-10.2 мл/мл2) диастолическая дисфункция была статистически более выраженной, чем у больных с нормальной массой ЛЖ (п=31, ИМлж 96.2+-Э.6 г/мл2 и ИОлж 57.8+-Э.8 мл/мл2) или с изолированной перегрузкой ЛЖ объемом (п=26, ИМлж 93.5+-10.4 г/м"2 и ИОлж 127+-11.7 мл/мл2). У больных с концентрической гипертрофией ЛЖ мы зарегистрировали достоверно более высокие чем у пациентов с нормальной массой ЛЖ максимальную скорость пресисто-лического наполнения (на 19.5%), величину отношения А/Е (на

26.2%). Найдена статистически значимо более низкая величина отношения Ei/Ai (на 27.5%) . У больных с нормальной массой ЛЖ и пациентов с изолированной перегрузкой ЛЖ объемом каких-либо различий в величинах показателей ДФЛЖ не выявлено. Следует отметить, что для больных из рассматриваемых групп характерен классический вариант нарушения ДФЛЖ. Наиболее выраженная диастолическая дисфункция найдена' у больных с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (п-38, ИМлж 224.1+-15.2 г/мл2 и ИОлж 136.9+-14.3 мл/мл2). Она соответствует у них третьему и четвертому вариантам нарушения ДФЛЖ.

Нами выявлена достаточно тесная связь величины А/Е с ДДср (г=0.52, р<0.05, соответственно ). Это вероятно обусловлена тем, что состояние постнагрузки, одной из оценочных характеристик которой и служит АДср, является важной детерминантой диастодических свойств ЛЖ. (Nishimura R.A. et al., 1989)

Менее тесная, но также статистически достоверная связь обнаружена между величиной А/Е и ЧСС ( г=0.45, р<0.05 ).

Нами не найдено сколько-нибудь существенной связи выявляемого варианта нарушения ДФЛЖ с возрастом больных ( г=0.21, р>0.05).

3. Влияние ингибитора ангиотенэин - превращающего фермента Лотензина на ДФЛХ у больных ИБС.

Из 45 больных, включенных в исследование, у 35 (77.8%) имелась изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ (ФВ>50-55%), у 10 (22.2%) отмечалась смешанная систоло-диастолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<50%) по данным Эхо- и ДопплерЭхоКГ.

Нами выявлено благоприятное влияние лотензина на ДФЛЖ, умеренное при проведении острой пробы и более выраженное при курсовом приеме. При анализе показателей трансмитрального диастоли-ческого потока, полученных через 2 часа после приема лотензина наблюдалось достоверное уменьшение отношения А/Е (с 1.41+-0.1 отн.ед. до 1.14+-0.05 отн.ед., р<0.05) и увеличение отношения Ei/Ai (с 0.64+-0.04 отн.ед. до 0.71+-0.07 отн.ед., р<0.05). Отмечалась тенденция к увеличению максимальных и интегральных скоростей быстрого наполнения (на 11.9% и 8%, соответственно), общей интегральной скорости наполнения (на 4.9%), снижению степени участия предсердия в наполнении ЛЖ (на 10.4%) . Однако изменения величин этих параметров были статистически не достоверными. Со стороны других показателей ДФЛЖ динамики практически не отмечалось.

После 2-х недельной терапии регистрировалось достоверное увеличение максимальной и интегральной скоростей быстрого наполнения (с 0.52+-0.03 м/с до 0.64+-0.01 м/с, р<0.05 и с 2.1+-0.19 см до 3.27+-0.11 см, р<0.05), отношения интегральных скоростей быстрого и пресистолического наполнения (с 0.64+-0.04 отн.ед. до 0.94+-0.03 отн.ед., р<0.05) уменьшение отношения максимальных скоростей пресистолического и быстрого наполнения {с 1.41+-0.1 отн.ед. до 1.02+-0.04, р<0.05), процента участия систолы предсердия в наполнении ЛЖ (с 63.4+-1.7% до 52.2+-2.3%, р<0.05). Со стороны максимальной и интегральной скоростей пресистолического наполнения, общей интегральной скорости наполнения, скоростей ускорения и замедления волны раннего диастолического наполнения статистически достоверной динамики не выявлено, однако отмечалась несомненная тенденция к улучшению этих показателей.

У пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности в течение первых двух суток после начала приема лотензина отмечалось улучшение самочувствия в виде уменьшения чувства нехватки воздуха, особенно в горизонтальном положении. В результате 2-х недельной терапии препаратом положительный клинический эффект зарегистрирован у всех больных, имевших признаки СН 11-1У ФК. Он проявлялся в уменьшении одышки и отеков, общей слабости, увеличении диуреза и урежении ЧСС.

Основными механизмами положительного влияния лотензина на ДФЛЖ, зарегистрированными нами в настоящем исследовании служат хорошо известные на сегодняшний день нейрогуморальные и гемоди-намические эффекты ИАПФ. Лотензин, действуя на оба колена сосудистого русла, приводит к снижению пред- и постнагрузки. Однако наиболее выгодным с точки зрения нормализации диастолического наполнения ЛЖ является преобладающее влияние лотензина на постнагрузку. Обусловленные последним снижение системного артериального давления (диастолического АД, с 100.5+-7.1 мм.рт.ст. до 85.2+-3.9 мм.рт.ст., р<0.05; систолического АД, с 163.7+-9.5 мм.рт.ст. до 131.7+-6.7 мм.рт.ст, р<0.05) , уменьшение КСО (с 88.4+-3.3 мл до 64.2+-5.7 мл, р<0.05), служат ведущими гемодина-мическими причинами регистрируемого нами в результате курсового приема лотензина достоверного увеличения кровотока в фазу быстрого наполнения ЛЖ. Умеренное влияние лотензина на преднагруз-ку, не проявляющееся явно в острой пробе и наблюдавшееся нами после 2-х недельной терапии (КДО ЛЖ снизилось с 166.6+-8.7 мл до 148.7+-6.5 мл, р<0.05) также имеет важный положительный аспект.

Необходимо помнить, что чрезмерное снижение преднагруэки, особенно у больных с изолированной диастолической дисфункцией ЛЖ может существенно уменьшить сердечный выброс. Известно, что увеличение преднагруэки является важным компенсаторным механизмом, направленным на сохранение нормального ударного объема ЛЖ.

Несомненно, вызываемая лотензином гемодинамическая разгрузка сердца имеет большое значение в его благоприятном влиянии на ДФЛЖ. Вместе с тем, антигипертензивный эффект препарата - не единственное условие улучшения ДФ, что со всей очевидностью проявляется у больных с исходно низкими цифрами артериального давления, без существенной динамики последних в процессе лечения.

Зарегистрированное нами достоверное уменьшение объемов полости ЛЖ, особенно выраженное после двухнедельной терапии лотензином, является одним из ведущих механизмов благоприятного влияния препарата на ДФ и сократимость сердечной мышцы у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Следующим важным механизмом благоприятного влияния лотензина на ДФЛЖ, отмеченным нами в результате 2-х недельной терапии является достоверное урежение ЧСС (с 75.4+-3.7 до 61.1+-4.3 уд. в мин., р<0.05).

Благоприятное влияние лотензина на ДФЛЖ, выявленное нами в настоящем исследовании, является одной из важнейших сторон высокой эффективности этих препаратов при лечении больных с СН. Кроме того, это подчеркивает важное значение нарушений ДФЛЖ в развитии и прогрессировании СН у больных ИБС. Особенно заметно последнее проявляется у больных с клинически манифестированной СН и нормальной фракцией выброса, т.е. при изолированной диастолической дисфункции ЛЖ. Улучшение диастолического наполнения ЛЖ, регистрируемое нами после 2-х недельной терапии лотензином у больных с изолированными нарушениями ДФЛЖ, приводило к уменьшению одышки, тахикардии и других признаков СН.

ВЫВОДЫ

1) У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявлено четыре варианта диастолической дисфункции ЛЖ, частично или полностью соответствующих имеющимся ФК СН.

2) Нарушения ДФЛЖ имеют важное значение в формировании СН у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Изолированная диасто-лическая дисфункция ЛЖ регистрируется у пациентов с 1-1У ФК СН.

3) Между выявляемым вариантом диастолической дисфункции ЛЖ, этапом развития СН и ФК СН существует несомненная и достаточно тесная связь.

4) Наиболее тесная зависимость регистрируемого варианта диастолической дисфункции ЛЖ выявлена с ФК СН, локализацией и глубиной постинфарктного рубца, величиной эксцентрической гипертрофии ЛЖ, АДср и выраженностью митральной регургитации. Концентрическая гипертрофия ЛЖ оказывает очевидное, но умеренное влияние на ДФЛЖ. Не выявлено существенной зависимости между вариантом диастолической дисфункции ЛЖ и возрастом больных.

5) Применение лотензина в индивидуально подобранной дозе (10-40 мг) у больных с постинфарктным кардиосклерозом приводит к улучшению показателей диастолической и систолической функций ЛЖ.

6) Данные острой лекарственной пробы совпадают с результатами курсового лечения у всех больных, что позволяет индивидуально прогнозировать эффективность терапии лотензином.

7) Улучшение клинической симптоматики у больных с изолированной диастолической дисфункцией ЛЖ под влиянием лотензина указывает на важное значение нарушений ДФ сердца в развитии СН и необходимость их коррекции у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексную клинико-ДопплерЭхоКГ оценку ДФЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом необходимо использовать в качестве скрининг-теста для выявления доклинической сердечной недостаточности, объективизации клинических данных при их наличии, прогнозирования ситуации, динамического контроля за больныи и эффективностью проводимого лечения.

2. Лотензин рекомендуется для лечения больных с постинфарктным кардиосклерозом в качестве высокоэффективного средства, улучшающего функцию миокарда, как при наличии изолированной диастолической дисфункции, так и при сочетании последней с систолическими расстройствами ЛЖ.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического, терапевтического, сосудистого, нефрологического и гинекологического отделений ММУ "1-я городская клиническая больница", что подтверждается соответствующим актом. Основные положения

диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ с 1994/95 учебного года.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Баструков А.Й. Нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ИБС и возможности их коррекции с помощью ло-тензина.// Современные проблемы медицинской науки. Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. Часть II.- Саратов, 1994,- С. 59-61.

2. Баструков А.И. Влияние капотена на диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стойкой артериальной гипертензией.// Кардиология - 1993.-N 4.- С.30-32.

3. Баструков А.И. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающе-го фермента лотензина на диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.// Актуальные проблемы кардиологии. Сборник научных трудов.- Саратов, 1995.- С. 117-120.

4.- Юданова Л.С., Баструков А.И., Снежинская А.Ю., Филатова И.И., Юзбашев З.Ю.// Материалы Всероссийской научной конференции "кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии)". - Санкт-Петербург. - 1993.- С. 228-229.