Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диаскинтест® в диагностике туберкулеза у детей с атопическими заболеваниями

На правах рукописи

СУЮНДУКОВА Алия Сагитовна

ДИАСКИНТЕСТ® В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.01.08-Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ 2015

Москва-2015

005562937

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Блохин Борис Моисеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель детско-подросткового отдела НИИ Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии Российской Медицинской Академии Последипломного образования

Ведущая организация:

ФГБНУ «Научный центр здоровья детей»

Аксенова Валентина Александровна

Захарова Ирина Николаевна

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 при ФНКЦ "ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ" Минздрава России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ "ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ" Минздрава России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность аллергических заболеваний в мире существенно увеличивается как в развитых так и в развивающихся странах. Проблема интенсивного роста атопических заболеваний в детском возрасте, появившаяся в последние два десятилетия остается в настоящее время нерешенной (WAO, R. Pawankar et al., 2011).

Рост полисенсибилизации в детской популяции, реализуясь в виде аллергических заболеваний, повышает туберкулиновую чувствительность, затрудняя диагностику туберкулезной инфекции (Гуцуляк С.А, 2008; Бородулина Е.А., 2005; Козлова О.Ф с соавт., 2003; Чугаев Ю.П., Дьячкова Г.К., Бовыкина Р.Н., Шахматинова И.В., Сазонова Н.И., Козлова В.А., с соавт., 2003).

Вопросы о взаимосвязи атопических заболеваний и туберкулезной инфекции ведутся на протяжении длительного времени (Gande J.M., 1998; Гуцуляк С.А., 2008).

В литературе существует большое количество противоречивых сведений о туберкулиновой чувствительности детей с атопическими заболеваниями (Shirikawa Т., 1997; von Hertzen et al.,1999;Von Mutius et al.,2000;Sole D et al.,2005). Некоторые авторы расценивают атопические заболевания в качестве причины повышения туберкулиновой чувствительности (Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дьячкова Г.К, 2003).

По данным других авторов у пациентов с атопическими заболеваниями существует обратная взаимосвязь между заболеванием и реактивностью к туберкулину, что проявляется меньшей выраженностью кожной реакции на туберкулиновую пробу (Shirikawa Т.,1997; von Mitius Е et al., 2000).

В детской популяции от 55,7 до 72,4% реагирует на туберкулин (Лебедева Л.В., Грачева С.Г., 2007; Александрова E.H. с соавт., 2008; Долженко E.H., 2012).

В Российской Федерации иммунодиагностика (туберкулинодиагностика) проводится ежегодно приблизительно 20 млн детей и подростков с использованием туберкулиновой пробы (пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л), которая несмотря на простоту и доступность обладает низкой чувствительностью. Об этом свидетельствует тот факт, что из всей когорты пациентов - приблизительно из 20 млн - 37% направляют на консультацию в противотуберкулезные диспансеры, в 63% констатируют развитие ложноположительных реакций и только 10% направляются на прием к фтизиатру для уточнения диагноза и характера туберкулиновой чувствительности, что ведет к необходимости в проведении дополнительных методов диагностики, а в ряде случаев, и к назначению химиопрофилактического лечения, в результате возможны побочные эффекты.

Данный способ диагностики туберкулезной инфекции негативно отражается на качестве жизни детского и подросткового населения и их родителей и требует более четкой верификации туберкулезной инфекции.

Существующая в детском возрасте проблема диагностики туберкулезной инфекции определяет несомненную актуальность данного исследования, что позволило сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Определить значимость Диаскинтеста® у детей с атопическими заболеваниями. Задачи исследования

1. Сопоставить вероятность возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов туберкулиновых проб у детей с аллергическими заболеваниями.

2. Сравнить результаты иммунодиагностики при различных атопических заболеваниях.

3. Оценить эффективность Диаскинтеста® у детей с атопическими заболеваниями.

4. Определить качество жизни детей с атопическими заболеваниями.

5. Определить алгоритм иммунодиагностики у детей с атопическими заболеваниями.

6. Провести фармакоэкономический анализ применения Диаскинтеста® и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с атопическими заболеваниями.

Научная новизна

На 450 пациентах, доказано преимущество использования аллергена туберкулезного рекомбинантного Диаскинтеста®, который способствует повышению эффективности диагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями.

Оценка качества жизни пациентов с атопическими заболеваниями, имеющими ложноположительный результат туберкулиновой пробы проводилась с помощью опросника Ре&СЗЬ™ 4.0, а уровня тревожности - с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии Гамильтона. Научно обосновано и доказано влияние ложноположительных результатов туберкулиновых проб на снижение качества жизни и повышение уровня тревожности пациентов с атопическими заболеваниями.

Проведен сравнительный анализ двух методов иммунодиагностики с использованием 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста® у детей с атопическими заболеваниями.

Доказано, что при использовании Диаскинтеста® возможна верификация диагноза, снижается уровень тревожности и улучшается качество жизни пациентов с атопическими заболеваниями.

Отмечена высокая клиническая эффективность Диаскинтеста® в диагностике туберкулезной инфекции у пациентов с атопическими заболеваниями.

Доказана экономическая целесообразность Диаскинтеста® в сравнении с традиционным методом с использованием туберкулиновой пробы с 2ТЕ ППД-Л. При проведении фармакоэкономического анализа использован метод «затраты-эффективность». Показано, что внедрение Диаскинтеста® является экономически целесообразным и способствует улучшению качества диагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями в рамках лечебно-профилактических учреждений.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм иммунодиагностики рекомендуется для проведения дифференцированного подхода к диагностике туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями.

Проведенное исследование показывает целесообразность, клиническую и экономическую эффективность проведения диагностики туберкулезной инфекции Диаскинтестом®, снижения уровня тревожности, повышения качества жизни детей с атопическими заболеваниями и внедрение его в деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Основные положения, выиосимые на защиту

■ Отмечена высокая распространенность ложноположительных реакций у детей с атопическими заболеваниями при иммунодиагностике с использованием 2 ТЕ ППД-Л и обеспокоенность родителей в отношении возможного инфицирования туберкулезом.

■ Применение Диаскинтеста® оптимизирует алгоритм диагностики туберкулезной инфекции у диспансерной группы пациентов с атопией на амбулаторно-поликлиническом этапе за счет снижения количества ложноположительных реакций.

■ Использование в клинической практике Диаскинтеста® является клинически и фармакоэкономически целесообразной альтернативой ранее используемой туберкулиновой пробе.

Внедрение результатов исследования

Разработанная программа диагностики туберкулезной инфекции с использованием Диаскинтеста® используется в противотуберкулезных учреждениях города Москвы в качестве скринингового метода у детей, страдающих атопическими заболеваниями.

Данный метод внедрен в филиале ГКУЗ «МНПЦ по борьбе с туберкулезом по ЦАО ДЗМ» (ПТД №7), детских городских поликлиниках: ГБУЗ «ДГП 39 ДЗМ» CAO, ГБУЗ «ДГП 10 ДЗМ» ЮЗАО, и ГБУЗ «ДГП 103 ДЗМ» ЮЗАО.

Результаты, полученные при проведении исследования с применением Диаскинтеста®, включены в практические занятия со студентами и практическими врачами на кафедре поликлинической и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на совместном научно-практическом заседании кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, кафедры факультетской педиатрии №2, кафедры детских инфекционных болезней, кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ФГБУ ДМЦ УДП РФ от 24 апреля 2015г., XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (14-17 февраля 2011), X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (1820 октября 2011), VII Международной научно-практической конференции «Найновите постижения на европейската наука» (София, 17-25 июня 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных в перечне ВАК.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками, включая схемы. Библиографический указатель содержит 319 источников (194 отечественных и 125 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Блохин Б.М.) Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Минздрава России (и.о. ректора - академик РАН, профессор Лукьянов С.А), ГБУЗ ДГП №39 ДЗМ CAO (главный врач км.н. Павлова C.B.) и ГБУЗ ДГП №140 филиал №2 СЗАО (главный врач Чередникова Т.А.).

Подбор пациентов проводился в соответствии с поставленной целью и задачами исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование 450 детей. Возраст пациентов варьировал от 5 до 15 лет. Средний возраст пациентов 10,2±0,8 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основную группу включены дети с атопическими заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом), вакцинированные БЦЖ-м в родильном доме и ревакцинированные БЦЖ в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. N 125н). В контрольной группе находились дети без атопических заболеваний, были исключены дети с отягощенным аллергоанамнезом.

Контрольную группу составили 162 ребенка I и II группы здоровья 5-15 лет.

Критериями включения в группу контроля являлось: отсутствие атопического заболевания, способность пройти процедуры исследования функции внешнего дыхания, наличие вакцинации в роддоме БЦЖ-М, нормальные показатели ЭКГ. Из группы также были исключены дети с отягощенным аллергоанамнезом.

В исследовании участвовали пациенты с контролируемым течением бронхиальной астмы, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом в стадии ремиссии, после подписания родителями пациента информированного согласия на участие в исследовании.

Отказ родителей и/или пациента от подписания информированного согласия на участие в исследовании, несоответствие критериям включения в начале исследования или в ходе проведения исследования, отказ родителей и/или пациента от проведения тех или иных манипуляций на любом этапе исследования служили критериями исключения детей из исследования.

Для получения наиболее полной информации о состоянии здоровья пациентов осуществлялся анализ медицинской документации всех детей, включенных в исследование.

Из 288 пациентов, с установленным диагнозом аллергического заболевания, 108 (37,5%) пациентов страдали атопической бронхиальной астмой, 92 (32%) - аллергическим ринитом, 88 (30,5%) - атопическим дерматитом.

В процессе обследования были изучены анамнестические данные пациентов: оценивалась тяжесть и длительность течения заболевания, объем базисной терапии, причинно-значимая сенсибилизация и сопутствующая патология.

В группу пациентов с атопической бронхиальной астмой включены пациенты с установленным диагнозом, согласно критериям GINA (Global Initiative for Asthma, 2014) и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012). Были выделены группы с легкой, среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.

Диагностика аллергического ринита основывалась на рекомендациях ARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma), 2010.

Для диагностики атопического дерматита использовались международные диагностические критерии, а оценка степени тяжести атопического дерматита проводилась с помощью шкалы SCORAD (scoring atopic dermatitis).

Аллергодиагностика проводилась кожно-скарификационными пробами с помощью стандартного набора аллергенов (НПО «Аллерген», г. Ставрополь и ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Москва; «Allergopharma», Германия). Определение общего IgE и IgG< производилось методом иммуноферментного анализа (ImmunoCap, Швеция).

Пациентам, принимавшим участие в исследовании, проводилась постановка туберкулиновых проб, которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином ППД-JI в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл и постановку Диаскинтеста® (ЗАО «JIEKKO», Россия). Иммунодиагностика у детей с аллергической патологией проводилась в периоды ремиссии, после предварительного осмотра врачом аллергологом и педиатром.

Для изучения качества жизни детей с атопическими заболеваниями нами использовалась русская версия общего опросника PedsQL™ 4.0 (Varni J et al., USA,2001), адаптированная специалистами Межнационального центра исследования качества жизни под руководством Новика А.А (Новик A.A., Ионова Т.И., 2012). Опросник предназначен для оценки качества жизни детей и подростков от 2 до 18 лет и состоит из 23 вопросов, сгруппированных по 5 шкалам: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), функционирование в школе (ФШ), психическое здоровье (ПЗ). Опросник разделен на блоки по возрастам - 5-7, 8-12 и 13-18 лет (формы для детей и родителей) и блок для детей 2-4 лет (заполняется только родителями). Общее количество баллов рассчитывается по 100-балльной шкале

8

после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.

Уровень тревожности оценивался с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (Hamilton М, 1960).

В работе проводился фармакоэкономический анализ пяти схем иммунодиагностики с использованием метода «затраты-эффективность»:

1. иммунодиагностика с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ ППД-Л (согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации»);

2. комбинированная иммунодиагностика с использованием туберкулиновой пробы и Диаскинтеста® (согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации»; согласно Приказу МЗ РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109»);

3. иммунодиагностика с использованием Диаскинтеста® (согласно Приказу МЗ РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу МЗРФ от21 марта2003 г. № 109»);

4. иммунодиагностика с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД - у детей 1-7 лет (согласно Приказу МЗ РФ от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»);

5. иммунодиагностика препаратом Диаскинтест® детей 8-17 лет (согласно Приказу МЗ РФ от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»).

Суть метода «затраты-эффективность» (Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А., 2012) при проведении фармакоэкономического анализа состоит в определении соотношения количества денежных средств, затраченных на использование лекарственного препарата к полученному в результате его применения эффекту. В нашем исследовании было проведено сравнение методов иммунодиагностики: традиционного, с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ ППД-Л и, новой методики, препаратом Диаскинтест®. Используемый для сравнения коэффициент «затраты-эффективность» (CER) представляет собой отношение стоимости лечения к

9

показателю эффективности, достигаемому в результате лечения. В качестве показателя эффективности было принято количество пациентов 8-15 лет с положительными туберкулиновыми пробами и диагностированной туберкулезной инфекцией. При проведении расчетов коэффициент «затраты-эффективность» не рассчитывался для схемы с использованием 2 ТЕ ППД-Л у детей 1-7 лет, так как в данной возрастной группе туберкулезной инфекции не зарегистрировано.

Статистический анализ

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения (Гланц С., 1999; Петри А. и соавт., 2003; Плавинский С.Л., 2005; Зайцев В.М. и соавт., 2006; Медик В.А. и соавт., 2007). Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20 (Наследов А.Д., 2011).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной целью нами проведено изучение инфицированности микобактериями туберкулеза (МБТ) детей с аллергическими заболеваниями и в контрольной группе. Инфицированность МБТ определялась по результатам иммунодиагностики в момент обследования и в динамике по годам.

В процессе обследования мы использовали два метода иммунодиагностики: пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтест®.

Характер и выраженность туберкулиновой чувствительности определяли с помощью туберкулиновой пробы с 2 ТЕ ППД-Л. Проба оценивалась в динамике с первого года жизни пациента до обследования. В качестве основного показателя принимали результат последней туберкулиновой пробы, который фиксировался врачом поликлиники, школы, противотуберкулезного диспансера и исследователем.

Средний размер папулы при бронхиальной астме составил 8,21±2,3 мм, гиперемии 7,4±1,2 мм; при аллергическом рините - 10,3± 1,8мм и 6,3±2,1мм соответственно; при атопическом дерматите - 11±2,8мм и 6,9±1,2 мм. В контрольной группе средний размер папулы составил 7,4±0,8 мм, гиперемии - 5,9± 1,2 мм.

С целью установления первичного инфицирования при массовой иммунодиагностике согласно федеральному закону от 18 июня 2001 №77-фз «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на

10

территории Российской Федерации» необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

- с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб;

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;

- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

При интерпретации туберкулиновой пробы следует учитывать, что на интенсивность реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л могут влиять различные неспецифические факторы, в том числе наличие соматической патологии и общая аллергическая настроенность организма

Инфицированными МБТ согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации» следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:

- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);

- стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и

более;

- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);

- постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Вираж был отмечен у 23 (21,2%) детей с бронхиальной астмой, у 24 (26,1%) с аллергическим ринитом, у 16 (18,2%) детей с атопическим дерматитом. В контрольной группе вираж выявлен у 32 (19,7%) пациентов.

Ревакцинацию БЦЖ, согласно федеральному закону №77-фз от 18 июня 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации», проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Ревакцинация БЦЖ в возрасте 7 лет проведена 98 (34%) детям основной группы и 53 (32,7%) - в контрольной группе. Большое количество положительных реакций по результатам туберкулиновых проб у детей основной и контрольной группы, которые трактуются как «инфицирование МБТ» не позволяет проводить ревакцинацию в декретированные сроки и приводит к назначению комплексного обследования у врача-фтизиатра.

В нашем исследовании мы проследили взаимосвязь между характером туберкулиновой чувствительности и вариантом атопического заболевания. В результате проведенного клинического обследования у 4 (0,9%) из 450 пациентов был выявлен туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Пациенты наблюдались у аллерголога с тяжелой бронхиальной астмой, результаты иммунодиагностики с использованием как реакции Манту (РМ) с 2 ТЕ ППД-Л, так и Диаскинтеста® которых были положительными. В контрольной группе пациентов туберкулез не выявлен.

Для оценки доли отрицательных результатов применяемых методов иммунодиагностики у детей, страдающих атопическими заболеваниями, нами было проведено сравнение результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста® у пациентов основной группы с достоверным отсутствием туберкулеза, число которых составило 284 человека. В качестве оцениваемого показателя рассчитывался процент отрицательных результатов.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1111111111111111 ■И!» ■ИДИ

............................................

Ш Отрицательный результат

Я Положительный / сомнительный результат

Реакция Манту

Диаскинтест

Рис.1. Распределение результатов иммунодиагностики с использованием реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста® (в %).

По результатам проведенного анализа (рис.1) доля отрицательных результатов среди всех исследуемых при использовании Диаскинтеста® составила 95,1% (428 случаев из 450). Доля отрицательных результатов при использовании реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л составила всего 33,5% (151 случай из 450). Различия между суммарными результатами двух тестов являются существенными с высоким уровнем статистической значимости = 433; р<0,01). Показательно распределение результатов иммунодиагностики в контрольной группе относительно здоровых детей: РМ с 2 ТЕ ППД-Л была отрицательной только в 32,7% случаев, в то время как при использовании Диаскинтеста® отрицательный результат зафиксирован у всех детей контрольной группы - 162 (100%) пациентов.

При сравнении результатов иммунодиагностики, нами были установлены статистически значимые различия между двумя методами для каждой нозологии (р<0,01 во всех случаях).

Процент положительных результатов реакции Манту (РМ) с 2 ТЕ ППД-Л при бронхиальной астме составил 63,9%, при аллергическом рините - 68,5%, а при атопическом дерматите - 65,9%. При сравнении результатов РМ с 2 ТЕ ППД-Л при различных заболеваниях, статистически значимые различия отсутствовали (х2 = 0,466; р<0,05).

Процент сомнительных результатов при использовании Диаскинтеста® при аллергическом рините - 13,0%, при бронхиальной астме и атопическом дерматите, соответственно, 3,7 и 2,3%.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий туберкулиновой чувствительности при бронхиальной астме, аллергическом рините и атопическом дерматите.

При сравнении результатов РМ с 2 ТЕ ППД-Л у пациентов с БА в зависимости от тяжести заболевания, статистически значимые различия отсутствовали (х2 = 0,86; р>0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния степени тяжести БА на результаты данного диагностического теста.

При оценке влияния тяжести БА на результаты диагностики Диаскинтестом® статистически значимые различия распределения данных также не были выявлены (х2 = 5,598; р>0,05).

Анализ особенностей результатов иммунодиагностики в зависимости от тяжести атопического заболевания выявил статистически значимые различия доли отрицательных результатов РМ с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста® при любом из изучаемых заболеваний. Частота отрицательных результатов диагностики Диаскинтестом® была значительно выше (р<0,01 во всех случаях).

При аллергическом рините выявлены статистически значимые различия результатов иммунодиагностики при помощи реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста® (р<0,01).

При оценке влияния степени тяжести аллергического ринита на результаты РМ с 2 ТЕ ППД-Л статистически значимые различия отсутствовали (х2 =3,27; р<0,05). Для Диаскинтеста® влияние степени тяжести на результаты теста также оказались несущественными (х2 = 0,06; р>0,05).

У пациентов с атопическим дерматитом при оценке зависимости от степени тяжести как результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (х2 = 0,62; р>0,05), так и диагностики

13

при помощи Диаскинтеста® статистически значимых различий не получено (у? = 0,21; р>0,05). При этом статистически значимые различия при сравнении результатов обоих тестов при любой степени тяжести атопического дерматита также отсутствовали (р<0,01).

Таким образом, данный этап исследования позволил установить существенно более высокую долю отрицательных результатов при использовании Диаскинтеста® - 95,1% (р<0,01), по сравнению с РМ с 2 ТЕ ППД-Л - 33,5% (р<0,01), при их проведении у пациентов с атопическими заболеваниями. При этом результаты обоих тестов не имели статистически значимых зависимостей от нозологии и степени тяжести изученных заболеваний (р>0,05).

Определение качества жизни и уровня тревожности у пациентов с атопическими заболеваниями

В результате проведенного исследования выявлено снижение качества жизни по всем шкалам опросника РескС^Ь™ 4.0 у родителей и детей, страдающих атопическими заболеваниями, с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в представленном диапазоне: ФФ - 66,2-73,54 баллов у детей; -70,1-65,17 баллов у родителей; ЭФ - 59,1-66,45 баллов у детей и 58,3-60,55 баллов у родителей; СФ - 70,385,1 баллов у детей и 70,3-78,49 баллов у родителей; ФШ - 56,1-67,08 баллов у детей и 54,1-56,41 баллов у родителей, ПЗ - 61,3-73,96 баллов у детей и 60,1-64,7 баллов у родителей; СБ- 63,1-73,07 баллов у детей и 62,3-65,08 баллов у родителей.

У 42,2% семей основной группы выявлена обеспокоенность за здоровье ребенка, которая проявляется повышением тревожности у детей в изучаемой группе.

Ложноположительные реакции на туберкулин пациентами с атопическими заболеваниями воспринимаются в виде серьезной патологии, влияющей на их адаптацию в физических, психологических и социальных сферах жизни.

Направление детей на консультацию в противотуберкулезные учреждения крайне негативно воспринимается не только детьми, но и их родителями, в результате растет число отказов от посещения данных учреждений. В нашем исследовании 63 человека (14%) отказались от посещения противотуберкулезных учреждений: из них 46 (14,6%) человек с атопическими заболеваниями, 17 (10,5%) - без атопических заболеваний.

В связи с данными обстоятельствами для оценки эффективности диагностики туберкулезной инфекции нами использована русская версия общего опросника для оценки качества жизни Реск(ЗЬ™4.0, разделенная на блоки по возрастам: 5-7 лет, 8-12 лет, 13-15 лет.

При оценке качества жизни детьми 5-7 лет с атопическими заболеваниями, имеющими положительный результат туберкулиновых проб отмечен высокий уровень по

14

шкале СФ - 70,3±0,1 балла, в контрольной группе данный показатель был выше и составил 79,2±0,6 балла. Наименьший показатель по оценке детей зафиксирован по шкале ШФ- 56,1±0,7 баллов. Показатели по шкалам физического функционирования, эмоционального функционирования и функционирования в школе в основной группе были ниже, чем в группе контроля.

При оценке качества жизни родителями детей 5-7 лет с атопическими заболеваниями и положительными результатами туберкулиновых проб наивысшим баллом оценен уровень ФФ - 70,1±1,2 балла Параметры ЭФ, СФ, ШФ, ПЗ и СБ в основной группе были ниже, чем при оценке детьми. Наименьший показатель по оценке родителей зафиксирован по шкале ШФ и составил 54,1±0,2 балла, что в 0,9 раз меньше значения этого показателя у детей. Данное изменение может свидетельствовать о наличии гиперпротекции в семьях.

При оценке качества жизни детьми 8-12 лет с атопическими заболеваниями наиболее высокий показатель в основной группе зафиксирован по шкале СФ - 76,08±0,4 балла, в контрольной группе данный показатель составил 78,7±0,6 баллов. Наименьший показатель в основной группе отмечен по шкале ШФ и составил 64,42±0,2 балла, в контрольной группе - 66,3±0,3 балла. По оценке детей показатели по шкалам физического, эмоционального, социального функционирования, функционирования в школе, психического здоровья и суммарного балла в основной группе были ниже, чем в группе контроля.

Родители оценили качество жизни детей данной возрастной группы ниже, чем дети. Наибольший балл в основной группе зафиксирован по шкале СФ — 74,12±1,1 балла в основной группе и 78,6±0,9 балла в контрольной группе соответственно. Наименьший балл в основной группе по шкале ШФ - 60,72±1,4 балла и 66,3±1,3 балла в контрольной группе.

В группе детей 13-15 лет с атопическими заболеваниями и положительными результатами туберкулиновых проб наибольший балл выявлен по шкале СФ и составил -85,1±0,9 балла, в контрольной группе данный показатель составил — 86,3±1,2 балла Наименьший показатель отмечен по шкале ЭФ в основной группе - 66,45±0,4 балла, в контрольной группе данный показатель составил - 68,8±0,3 балла

Родители детей 13-15 лет оценили качество жизни детей ниже, чем дети. Наибольший показатель был отмечен по шкале СФ в основной группе - 78,49±0,4 балла и 81,6±0,1 балла в контрольной группе. Наименьший показатель отмечен по шкале ЭФ в основной группе и составил 60,55±1,2 баллов в основной группе и 67,2±1,3 баллов в контрольной.

По результатам проведенной оценки во всех возрастных группах пациентов с атоническими заболеваниями как по результатам детских, так и родительских оценок было отмечено снижение параметров качества жизни в сравнении с контрольной группой.

Во всех возрастных группах отмечено возрастание показателей социального функционирования и физического функционирования на фоне снижения эмоционального функционирования и функционирования в школе.

Таким образом, наличие ложноположительных результатов туберкулиновых проб у детей с атопическими заболеваниями негативно влияет на качество жизни ребенка, отражаясь и на психоэмоциональном статусе пациентов, в виде снижения настроения, повышенной тревожности и беспокойства, что подтверждается более низкими показателями по шкалам «Эмоциональное функционирование» - 58,3 балла и «Психическое здоровье» - 60,1 балл.

Нами были обследованы психологические особенности детей, страдающих атопическими заболеваниями: эмоциональное напряжение выявлено у 93% детей, выраженная тревожность - у 99,2%, боязливость, неуверенность в себе - 88,2%, быстрая утомляемость - 86,7%, зависимость от мнения окружающих (прежде всего от мнения матери)-98,3%.

С целью изучения возможного влияния информации о результатах иммунодиагностики у детей с атопическими заболеваниями было предложено оценить уровень тревожности детей и их родителей с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, которая является «золотым стандартом» клинических научных исследований и позволяет клинически достоверно оценить выраженность тревожных расстройств.

Нами было проведено сравнение уровня тревоги в зависимости от результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста®.

Вначале нами была проведена оценка уровня тревоги в зависимости от результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Согласно полученным результатам, средняя оценка по госпитальной шкале тревоги и депрессии Гамильтона при положительном результате пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л по оценке детей составила 10,8±0,4 балла, что соответствует выраженной тревожности. Средняя оценка данного показателя у родителей составила 11,3±1,2 балла, что также говорит о наличии выраженной тревожности. У детей с отрицательными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л средние результаты при анкетировании по шкале выявили отсутствие тревожности - 6,4±0,3 балла. У родителей также отмечено отсутствие тревоги- 7,1±0,2 балла.

Таким же образом был проведен анализ тревоги у детей, прошедших диагностику Диаскинтестом® и их родителей.

Исходя из полученных данных, при положительном результате Диаскинтеста® средняя оценка по шкале Гамильтона у детей и родителей соответствовала выраженной тревожности 13,2±1,2 и 14,2±1,3 балла соответственно.

При отрицательном результате Диаскинтеста® средний балл по шкале Гамильтона у детей - 6,1±0,3 балла и 7,1±0,2 баллов родителей, что свидетельствует об отсутствии признаков тревожности.

Таким образом, согласно проведенному статистическому анализу данных, нами было установлено наличие выраженной тревоги, связанной с получением ложноположительных результатов иммунодиагностики у родителей и пациентов с атопическими заболеваниями.

Появление ложноположительных реакций у пациентов с атопическими заболеваниями, возможно связано с перекрестной сенсибилизацией организма вакцинным штаммом М. bovis BCG и М. tuberculosis, во время проведения массовой иммунодиагностики с использованием кожной туберкулиновой пробы с 2 ТЕ ППД-Л.

Кроме того, ложноположительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л может наблюдаться при инфицировании нетуберкулёзными микобактериями или у детей, вакцинированных БЦЖ.

Полученные нами данные приводят к необходимости назначения большого количества дополнительных исследований, посещению фтизиатра для подтверждения диагноза и свидетельствуют о недостаточной эффективности данного метода диагностики.

Учитывая данные обстоятельства, нами был проведен фармакологический анализ эффективности двух препаратов, предназначенных для диагностики туберкулезной инфекции с внутрикожным способом введения.

Фармакоэкономический анализ применения Диаскинтеста® и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

В исследовании участвовали пациенты, страдающие атопическими заболеваниями в стадии ремиссии (основная группа) и пациенты без атопических заболеваний (контрольная группа) с положительными результатами туберкулиновых проб, выявленных при проведении массовой иммунодиагностики.

В нашей работе проводился анализ эффективности 5 схем диагностики туберкулезной инфекции:

1. иммунодиагностика с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ ППД-Л (согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации»);

2. комбинированная иммунодиагностика с использованием туберкулиновой пробы и Диаскинтеста® (согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации»; согласно Приказу МЗ РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109»);

3. иммунодиагностика с использованием Диаскинтеста® (согласно Приказу МЗ РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109»);

4. иммунодиагностика с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД - у детей 1-7 лет (согласно Приказу МЗ РФ от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»);

5. иммунодиагностика препаратом Диаскинтест® детей 8-17 лет (согласно Приказу МЗ РФ от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»).

При анализе учитывались прямые затраты, необходимые для проведения иммунодиагностики с использованием двух препаратов: аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой -ППД-Л) в дозе 0,2 мкг в 0,1 мл (пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л) и аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (белок СРРЮ-ЕБАТб 0,2 мкг) (Диаскинтеста®) с учетом Приказа МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации»; Приказа МЗ РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109» и Приказа МЗ РФ от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

В структуру затрат вошло: а) проведение первичной иммунодиагностики в амбулаторно-поликлинических условиях, включающее в себя прием педиатра, постановку и чтение проб; б) проведение дополнительных исследований (клинического анализа

18

крови, клинического анализа мочи, рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки, повторных постановок проб и консультации фтизиатра). Стоимость рассчитывалась согласно ценам ОМС (02.2015г.);

Нами был проведен расчет стоимости диагностики туберкулезной инфекции на одного пациента у детей страдающих атопическими заболеваниями (основной группы) и без атопических заболеваний (контрольная группа) (схемы 1-5).

По результатам иммунодиагностики у 4 (1,4%) пациентов основной группы 12-15 лет был выявлен туберкулез внутригрудных лимфоузлов, в контрольной группе туберкулезная инфекция не выявлена.

При положительном результате пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л пациента ставили на диспансерный учет по «0» либо по VI группе и проводили комплекс дополнительных обследований согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации».

В случае виража туберкулиновой пробы в комплексное обследование входило проведение рентгенографии грудной клетки, а при гиперергическом характере туберкулиновой пробы проводилась КТ грудной клетки. При снятии с диспансерного учета повторно проводили комплекс дополнительных обследований.

Иммунодиагностика пациентов основной группы с использованием 2 ТЕ ППД-Л (схема 1) дороже в 0,35 раз, в сравнении с комплексной иммунодиагностикой с использованием 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста®. Иммунодиагностика с 2 ТЕ ППД-Л (схема 1) в контрольной группе в 0,07 раз дороже комплексного исследования с использованием 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста® (схема 2).

Диагностика туберкулезной инфекции Диаскинтестом® (схема 3) у пациентов, страдающих атопическими заболеваниями в 1,4 раза дешевле проведения иммунодиагностики с 2 ТЕ ППД-Л (схема 1). В группе пациентов без атопических заболеваний иммунодиагностика по схеме 3 (Диаскинтестом®) дешевле иммунодиагностики по схеме 1 (2 ТЕ ППД-Л) в 17 раз.

Проведение иммунодиагностики у детей 1-7 лет 2 ТЕ ППД-Л (схема 4) и 8-15 лет (схема 5), страдающих атопическими заболеваниями (основной группы) с использованием Диаскинтеста® в 4,5 раза дешевле проведения иммунодиагностики 2 ТЕ ППД-Л (схема 1), В контрольной группе при применении 2 ТЕ ППД-Л в возрасте 1-7 лет и Диаскинтеста® в возрасте 8-15 лет (схема 5) у детей без атопических заболеваний (контрольной группы) стоимость сокращается в 18 раз.

Таким образом, при использовании Диаскинтеста® для диагностики туберкулезной инфекции (с учетом Приказа МЗ РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в

19

приложение № 4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109» и Приказа МЗ РФ от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания») происходит сокращение затрат и необходимость в проведении дополнительной диагностики, что позволяет в дальнейшем уменьшить количество обращений пациентов с атопическими заболеваниями во фтизиатрические учреждения.

Использование Диаскинтеста® в качестве скринингового метода диагностики туберкулезной инфекции у пациентов с атопическими заболеваниями при массовых осмотрах повысит диагностическую эффективность и возможно сократит расходы на проведение процедуры, а легкость и простота применения данного метода, возможно, позволит внедрить его также в амбулаторно-поликлинические учреждения. Выводы

1. У пациентов с атопическими заболеваниями при проведении иммунодиагностики с использованием пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л количество ложноположительных реакций составило 66%, что затрудняет выявление группы риска по туберкулезной инфекции у данной категории пациентов.

2. При сравнительном анализе результатов двух методов иммунодиагностики (пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста®) статистически значимых различий результатов туберкулиновых проб от нозологии и/или степени тяжести атопических заболеваний не получено.

3. У пациентов с атопическими заболеваниями выявлен высокий уровень тревожности, что влияет на психологический статус пациентов.

4. Выявлено наиболее выраженное влияние уровня качества жизни при положительном результате пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Доказана фармакоэкономическая эффективность применения Диаскинтеста® при диспансерном наблюдении у детей с атопией.

Практические рекомендации

1. В практику работы лечебно-профилактических учреждений рекомендовано внедрить Диаскинтест® в комплексную программу диагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями.

2. При аллергических заболеваниях для диагностики туберкулезной инфекции целесообразно использовать Диаскинтест®. При положительном ответе на пробу необходима консультация фтизиатра с проведением дополнительных методов исследования.

3. Детей, с аллергическими заболеваниями и положительными результатами туберкулиновых проб рассматривают как инфицированные МВТ и направляют для углубленного обследования к фтизиатру.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Суюндукова A.C. Особенности интерпретации реакции Манту у детей с атопическими заболеваниями// XV конгресс педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М. -2011. - С. 85

2. Блохин Б.М., Каграманова К.Г., Полунина В.В., Суюндукова A.C. Анализ факторов, влияющих на интенсивность туберкулиновых реакций у пациентов с бронхиальной астмой// XV конгресс педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М. -2011. -С.86

3. Блохин Б.М., Каграманова К.Г., Суюндукова A.C. Особенности течения аллергических заболеваний и респираторных инфекций у детей, родившихся в условиях аномальной жары//Х Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», II конгресс детских врачей союзного государства. - М. -Т. 11, 2011. - С.23-24

4. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Каграманова К.Г., Полунина В.В., Киселевич O.K. Сравнительная эффективность различных методов туберкулинодиагностики у детей с атопическими заболеваниями// X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», II конгресс детских врачей союзного государства. - М. -Т. 11, 2011.-С.37

5. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Полунина В.В., Киселевич O.K., Каграманова К.Г. Инфицированность микобактериями туберкулеза у детей с аллергической патологией//Х конгресс детских инфекционистов. — М. — 2011.-С. 104-105

6. Суюндукова A.C., Каграманова К.Г., Киселевич O.K., Полунина В.В., Блохин Б.М. Особенности проведения скринингового исследования туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями/А^П Международная научно-практическая конференция «Найновите постижения на европейската наука». - София. - Т.ЗО, лекарство, 2011. - С. 21-23

7. Каграманова К.Г., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б., Суюндукова A.C., Потапова Е.А. Особенности течения респираторных и аллергических заболеваний у детей, родившихся в период воздействия экстремальных природных факторов//Х1Х Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М. -2012. - С.264

8. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K. Интерпретация результатов внутрикожных проб у детей с бронхиальной астмой// XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М. - 2012. - С. 289

9. Блохин Б.М., Суюндукова A.C., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K., Еремина С.С., Потапова Е.А. Возможности оценки внутрикожных проб у детей с бронхиальной астмой. XII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

10. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K., Еремина С. С. Спектр сенсибилизации и интенсивность туберкулиновых реакций у пациентов с бронхиальной астмой. XII

Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

11. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K., Еремина С.С. Применение Диаскинтест® в диагностике туберкулезной инфекции у детей с аллергической патологией XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии. - М. - 2012. - С. 625

12. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K., Павлова C.B. Изменение вегетативного статуса у детей с атопическими заболеваниями//Материалы VIII Международной научно-практической конференции «Дни науки». - Прага. -Т. 66, лекарства. - С. 6769

13. Суюндукова A.C., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K., Павлова C.B., Еремина С.С. Метод диагностики туберкулезной инфекции у детей с аллергическими заболеваниями// Материалы X международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук». - Белгород. - С. 274.

14. Суюндукова АС., Еремина С.С., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K. Диагностика туберкулезной инфекции у пациентов с атопическими заболеваниями// Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2012. - №1. - С. 142-144.

15. Блохин Б.М., Суюндукова A.C., Каграманова К.Г., Полунина В.В., Потапова Е.А. Взаимосвязь психологического статуса и атопического заболевания у пациентов, инфицированных микобактерией туберкулеза//Вопросы практической педиатрии. 2013. - N 2. - С.30-34.

16. Суюндукова АС., Блохин Б.М., Полунина В.В., Каграманова К.Г., Киселевич O.K. Диагностика туберкулезной инфекции у пациентов с бронхиальной астмой//Вопросы практической педиатрии. 2013. -Том 8, N 5. - С.75-78.

Список сокращений

БЦЖ -М - бацилла Кальметта-Герена ДСТ - Диаскинтест

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

KT - компьютерная томография

МБТ - микобактерия туберкулеза

МЗ РФ - Минздравсоцразвития Российской Федерации

МОС - скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли

ОФВ[ - объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного

выдоха

ПЗ - психическое здоровье

ППД -Л (purified protein derivative) - очищенный туберкулин Линниковой ПСВ - пиковая скорость выдоха ПМ - Проба Манту СБ - суммарный балл

СФ - социальное функционирование ТЕ - туберкулиновая единица ФФ - физическое функционирование

ФЖЕЛ - разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра

форсированного выдоха.

ШФ — функционирование в школе

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭФ — эмоциональное функционирование

ARIA - Allergic rhinitis and its impact on asthma

CER - коэффициент «затраты-эффективность»

GINA (Global Initiative for Asthma) - Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - шкала для определения уровня тревоги и депрессии Гамильтона

PedsQL - (Pediatrics Quality of Live Inventory) - опросник качества жизни

SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) - шкала оценки степени тяжести

атопического дерматита

WAO (World Allergy Organization) - Всемирная Федерация обществ по аллергии, астме и клинической иммунологии

Подписано в печать 21.09.2015 г. Формат 60x90/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №851.

Отпечатано в ООО «Издательство «Граница» 123007 Москва, Хорошевское шоссе, 38 Тел.: +7 495 941-26-66,941-27-49. Факс: +7 495 941-36-46. E-mail: granica_publish@mail.ru http://granicagroup.ru