Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Туберкулинодиагностика у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией

КАЛМЫКИИ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.16 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕК

МОСКВА-2010

004614803

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Бородулина Елена Александровна Научный консультант: д.м.н., профессор

Корнилова Зульфира Хусаиновна Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Овсянкина Елена Сергеевна

д.м.н., профессор Григорьев Юрий Геннадьевич Ведущая организация: Государственное медицинское учреждение дополнительного профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится 14 декабря 2010г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза Российской Академии медицинских наук (107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «» 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Актуальность проблемы.

В последние годы в мире и России проблема роста ВИЧ-инфекции приобретает особенно большее значение в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом лиц с ВИЧ-инфекцией (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Фролова О.П., Белиловский Е.М., Шинкарёва И.Г., Якубовяк В., В. ван Гемерт, Юрасова Е.Д. 2009; John G. Bartlett, 2007; Cotten E.L., Watt C.J., Walker N., Mäher D.S., Williams B.G., Raviglione M.C., Dye C., 2003; Gadkowski L.B., Hamilton C.D., Allen M. и др., 2009). В Российской Федерации регистрация туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется с 1999 года, когда была утверждена отчётная форма государственного статистического наблюдения №61.

Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза при ВИЧ-инфекции, особенно на поздних стадиях (Фролова О.П., 1998; Кравченко A.B., Щелканова А.И., Ермак Т.Н. и др., 2005; Бабаева И. Ю., 2005; Алексеева Л.П., 2008; Хаертынова И.М., 2008; Хаертынова И.М., Валиев Р.Ш., Цибулькин А.П., Валиев Н.Р., 2009; Murray J.F., 1991; Wilkinson D„ Newman W., Reid A., 2000). Это обусловлено сходством клинической симптоматики обоих заболеваний, а также относительно низким уровнем обнаружения микобактерий туберкулёза (Вовк А.Д., Антонян С.Н., Федоченко СВ. и др., 2003; Dhungana G.P., Ghimire P., Sharma S., Rijal B.P., 2007; Garcia G.F., Moura A.S., Ferreira C.S., Rocha M.O., 2007; Lawson L., Yassin M.A., Thacher T.D. и др., 2008).

По данным О.П. Фроловой, Б.Г. Дукарского, A.A. Приймак, А.Г. Рахмановой (1998), позднее Алексеевой Л.П., Корниловой З.Х., Шмаковой Л.И. (2002) рентгенодиагностика на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, особенно при милиарных процессах, также мало информативна в связи с атипичностью локализации и в 17-19% случаев регистрацией только усиления легочного рисунка.

Одним из основных методов выявления туберкулёза, особенно у детей и подростков, является туберкулинодиагностика (приказы МЗ РФ № 109 от 21.03.03 и № 855 от 29.10.09). Для изучения туберкулиновой чувствительности использовались пробы Пирке, Манту, Трамбусти, накожная проба Моро, ма-

рочный тест (Patch-test), тест множественных уколов - тест Гиффа, и др. В настоящее время в Российской Федерации применяются внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ, накожная скарификационная проба, Диаскинтест® и подкожная туберкулиновая проба Коха. Для массовых исследований в большинстве стран мира, в том числе в РФ, используется проба Манту с 2ТЕ, поскольку обеспечивает точную дозировку туберкулина (Митинская JI.A., 2004).

В 2006 году сотрудниками кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета была предложена накожная проба «Прик-тест», основанная на модернизации теста Гиффа.

Согласно Приказа МЗ РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109» предложен к использованию диагностики туберкулёза Диаскинтест® (Аксёнова В.А., Клевно Н.И. и др., 2009).

Мнения различных авторов в отношении клинического значения туберкулиновых проб у взрослых разноречивы: одни из них придают большое значение туберкулиновым пробам в совокупности с другими клиническими данными в диагностике туберкулёза у взрослых, другие отрицают значение туберкулиновых проб на том основании, что нет существенных различий в результатах этих проб при активном и неактивном туберкулёзе у больных и инфицированных туберкулёзом (Меве Е.Б., 1970; Левтонова Е.В., Сокольская Н.С. и др., 1978; Платонова И.Л., Сахелашвили М.И., 2007).

Туберкулинодиагностика при ВИЧ-инфекции неэффективна вследствие снижения чувствительности к туберкулину (Бабаева И.Ю., Шевченко Н.П., Кондратьева Е.Г., Письменный С.Н., Вавилова ЕЛ., 2007; Хаертынова И.М., 2008; Алексеева Л.П., 2008; Menzien D., Adhikari N., Tannenbaum Т., 1996; Rodrigues С., 1996; Pettit A.C., Barkanic G., Stinnette S. и др., 2009). У больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях в 75% случаев выявлялась положительная туберкулиновая чувствительность, а на поздних стадиях положительная реакция на пробу Манту 2ТЕ отмечена только в 6,7% случаев (Фролова О.П., 1998). Алексеевой Л.П. (2008) проведена оценка диагностической значимости пробы

4

Манту 2ТЕ в зависимости от иммунного статуса - при С04<100кл/мкл отрицательная реакция на туберкулин была в 95% случаев, при С04 100- 199кл/мкл -в 64,5%; при СВА 200-399кл/мкл - в 56,0%; при СБ4 400-599кл/мкл - в 37,0%.

По данным некоторых исследований, при ВИЧ-инфекции более чувствительным является проба Манту с 5ТЕ и ЮТЕ, которая повышает эффективность туберкулинодиагностики в среднем на 15-20% (Турсунова М.А., 2006).

Таким образом, туберкулиновые пробы при ВИЧ-инфекции не имеют однозначной оценки, и ряд вопросов по выбору вида пробы и дозировке туберкулина остаются малоизученными. Отсутствие сравнительной оценки значимости проб Манту и Диаскинтест® в диагностическом минимуме обследования на туберкулез при ВИЧ-инфекции, а также возможность использования новой пробы «Прик-тест» свидетельствуют о необходимости и актуальности изучения туберкулинодиагностики при сочетанной патологии.

Цель исследования. Оценить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью стандартных туберкулиновых проб и оптимизировать диагностику туберкулеза применением накожной туберкулиновой пробы «Прик-тест» и внутрикожной пробы Диаскинтест®.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения инфильтративного туберкулёза лёгких у пациентов с ВИЧ-инфекции по сравнению с лицами без ВИЧ-инфекции.

2. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ- инфекцией с помощью внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ в зависимости от уровня С04+ лимфоцитов.

3. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью накожных проб, включая новую накожную пробу «Прик-тест», в зависимости от уровня СЭ4+ лимфоцитов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ, Пирке и «Прик-теста» с помощью ультразвукового исследования кожи и других методик.

5. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью внутрикожной пробы Диаскинтест® с учетом уровня С04+ лимфоцитов в сравнении с характером чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ.

Научная новизна исследования.

1. Впервые доказано, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне С04+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных результатов проб Манту с 2ТЕ, а также пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь, достоверно не отличается от числа положительных результатов соответствующих проб у больных с туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, соответственно 86,1% и 93%. Применение пробы Манту с ЮТЕ не повышает эффективность туберкулинодиагностики: у лиц с отрицательной пробой Манту с 2ТЕ проба с ЮТЕ также была отрицательной.

2. Впервые предложена оценка результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь, которая имеет преимущества в простоте технического исполнения и экономически более рентабельна по сравнению со стандартной пробой Манту 2ТЕ РРБ-Ь и пробой Пирке со 100% раствором РРЭ-Ь. Доказано, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких независимо от наличия ВИЧ-инфекции стандартная проба Манту с 2ТЕ, Пирке со 100% раствором РРО-Ь и накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь по результатам реакций статистически достоверно не отличаются и коррелируют между собой.

3. Впервые доказано, что Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците - СЭ4 200кл/мкл и более, - в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне СБ4 ЗООкл/мкл и более (р<0,01). Положительный Диаскинтест® при ВИЧ-инфекции независимо от уровня СБ4+

лимфоцитов свидетельствует о развитии активного туберкулёза вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста® при уровне СЭ4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.

4. Впервые для получения объективных данных значимости различных туберкулиновых проб у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией применены методы современной математической обработки: ГЮС-апализ (оценка соотношения числа истинно положительных проб и истинно отрицательных проб), корреляционный анализ, определение отношения шансов, доверительных интервалов и статистической достоверности.

Практическая значимость работы.

1. Предложена методика оценки результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь.

2. Предложена для скрининговых исследований накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь, имеющая преимущества по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ в низкой стоимости (в 11,6 раза дешевле) и в простоте технического исполнения.

3. При ВИЧ-инфекции рекомендовано проведение «Прик-теста» со 100% раствором РРО-Ь при уровне С04+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более. При положительных реакциях на пробу «Прик-тест» или при уровне С04 менее 300 кл/мкл целесообразно дообследование пациентов на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

4. При ВИЧ-инфекции рекомендуется использование Диаскинтеста® для выявления активного туберкулёза независимо от уровня иммунодефицита. Все положительные реакции будут показанием для лечения активного туберкулёза.

5. Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза по сравнению с группой ТБ протекают более остро с выраженными признаками туберку-

7

лёзной интоксикации, со снижением массы тела, изменениями в крови в виде падения числа лимфоцитов и увеличения СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения..

2. В группе ТБ/ВИЧ при уровне СБ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более применение пробы Манту с 2ТЕ и пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь столь же эффективно, как и без ВИЧ-инфекции. «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь, как скрининговый метод, имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ.

3. Диаскинтест® по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ и с пробой «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь эффективен при более выраженном иммунодефиците - (СЭ4 200 кл/мкл и более) и обладает более высокой специфичностью. Положительный Диаскинтест® свидетельствует о развитии активного туберкулёза.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из которых 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК, и получен 1 патент на полезную модель «Устройство для постановки кожной градуированной пробы Пирке» № 78429 от 27 ноября 2008г. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 16-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные в медицине».

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2006- 2010).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в ГУЗ СО «Самарский городской противоту-

8

беркулезный диспансере», в городской больнице № 4 города Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клинико-рентгенологическая характеристика групп исследования », главы «Результативность туберкулиновых тестов в группах исследования», заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе представлены 5 клинических примеров. Библиографический список содержит 343 наименований, из которых 267 отечественных авторов.

Материалы и методы исследования.

В настоящее исследование включены 274 человека, из которых 234 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких были разделены на 2 группы: 134 больных с ВИЧ-инфекцией - основная группа (ТБ/ВИЧ) и 100 пациентов без ВИЧ-инфекции - группа сравнения (ТБ). Оставшиеся 40 человек практически здоровых людей были объектом для отработки нормы и размеров туберкулиновых реакций и для расчёта специфичности туберкулиновых проб с построением ROC-кривых.

Набор больных в группы ТБ/ВИЧ и ТБ осуществлялся в течение 20072009 года в противотуберкулёзных учреждениях Самарской области: ГУЗ СОТБ г. Самары, в туберкулёзном отделении ФБУ ИЗ-63/1 ГУФСИН России по Самарской области, в ПТД г. Тольятти. Постановка туберкулиновых проб проводилась осенью 2008 года (135 человек) и осенью 2009 года (99 человек). Набор группы контроля производился осенью 2009 года на базе кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПУ «СамГМУ Росздрава».

Для обеспечения адекватного сравнения 5 видов туберкулиновых проб в исследование включены впервые выявленные больные только инфильтративным туберкулёзом, поскольку она является наиболее распространённой формой тубср-

9

кулёза в Самарской области (40-45%). В группах обследования были лица от 18 до 45 лет (29,5±5,1) с преобладанием мужчин: в группе ТБ/ВИЧ - 71,6%, в группе ТБ - 76%; достоверных различий по полу и возрасту между группами исследования не выявлено.

Методы исследования. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции с использованием метода иммунноблотгинга. Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводилось определение вирусной нагрузки и уровня CD 3, CD 4, CD 8 лимфоцитов.

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза проводили методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Jle-венштейна - Иенсена.

Туберкулинодиагностика включала:

• внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ, проведённую на правом предплечье;

• градуированную скарификационную накожную пробу с раствором PPD-L в разведениях 100%, 25%, 5% и 1%, проведённую на правом предплечье;

• градуированную накожную пробу, проведённую прик-ланцетом на левом предплечье с раствором PPD-L в разведениях 100%, 25%, 5% и 1%;

• внутрикожную пробу Диаскинтест®, проведённую на левом предплечье.

«Прик-тест» предложен сотрудниками кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета и является модернизированной пробой Гиффа, используемой в Великобритании (рис.1,2).

Диаскинтест® выполнялся согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109».

К постановке туберкулиновых проб допускались специально обученные в текущем году медицинские сестры. Результаты реакций на туберкулин оценивались через 72 часа (приказы МЗ РФ № 109 от 21.03.03 и № 855 от 29.10.09).

С помощью ультразвукового сканирования на аппарате Skin Scanner DUB ТРМ с частотой датчика 22 МГц при пробе Манту с 2ТЕ, пробах определяли толщину эпидермиса, плотность дермы, глубина инфильтрата для оценки сте-

10

пени повреждения кожи.

Рис.1. Прик-ланцет (а) и скарификатор (Ь) для накожных проб.

Рис.2. Методика постановки пробы «Прик-Тест» со 100% раствором РР1)-Ь.

Дизайн исследования был определен как аналитическое исследование типа случай - контроль. Для обработки численного материала использовались математические методы: корреляционный, 1ЮС-анализ, дескриптивная статисти-

ка, определение отношения шансов, доверительных интервалов и статистической достоверности. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. Для определения зависимости количества верно классифицированных положительных туберкулиновых проб от количества неверно классифицированных отрицательных проб применён ЯОС-анализ. Для каждого значения порога отсечения по результатам пробы с шагом 1 мм определялись чувствительность (доля истинно положительных проб) и специфичность (доля истинно отрицательных проб), выстраивалась ЯОС-кривая. Чем больше площадь под ЛОС-кривой, тем больше диагностическое значение имеет туберкулиновая проба (Рис. 3.)

При обработке данных использовался Microsoft® Office 2003 и статистические пакеты: Epi Info™ 3.5.1 и Statistica 5.5 (StatSoft®). Значение доверительной вероятности ^ = 0.95 (р=0.05).

Результаты исследования.

Особенности клинического течения инфильтративного туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В группе ТБ/ВИЧ туберкулёз чаще выявлялся при активном обращении за медицинской помощью и в течение первых 2х недель (79% и 43% случаев), в отличие от группы ТБ (58% и 16% соответственно), что связано, прежде всего, с более острым течением сочетанной патологии.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией в 5 раз регулярнее проходили профилактическое флюорографическое обследование до выявления туберкулёза, чем пациенты групп ТБ, что свидетельствует о большей приверженности лиц с ВИЧ-инфекцией к своему здоровью. Так в группе ТБ/ВИЧ '/3 больных проходит флюорографическое обследование ежегодно, 'Л обследуется в течение 2 лет, а большинство пациентов группы ТБ не проходило флюорографическое обследование 3 и более лет, что определяется неблагополучным социальным составом этой группы.

Большинство пациентов обеих групп не работали. Однако в группе ТБ/ВИЧ неработающих было достоверно меньше, чем в группе ТБ, соответственно 53,0% и 87,0%. По числу рабочих, служащих и студентов группа ТБ/ВИЧ социально более благополучна, так по профессиональной деятельности они имели более высокую рабочую квалификацию и даже высшее образование. Больные ТБ/ВИЧ чаще, чем больные ТБ, имеют постоянное место жительство, семью, заработок. Пребывание в заключение, бездомность и миграция не типичны для больных ТБ/ВИЧ.

Вредные привычки отмечались в обеих группах. Однако группа ТБ/ВИЧ по применению инъекционных наркотиков имеет более отягощённую характеристику (ТБ/ВИЧ - 82,8%, ТБ - 48,0%); курильщики встречались также достоверно чаще (ТБ/ВИЧ - 91,8%, ТБ и 71,0%). А употребление спиртных напитков в группе ТБ/ВИЧ отмечалось достоверно реже (ТБ/ВИЧ - 13,4%, ТБ - 63,0).

Контакт с больным туберкулёзом установлен достоверно чаще у больных с ко-инфекцией (ТБ/ВИЧ - 53,7%, ТБ - 27,0%), большинство из них имело контакт с бактериовыделителем в условиях следственного изолятора при этапировании на судебно-следственные действия. Это позволяет утверждать, что для группы ТБ/ВИЧ в связи с иммунодефицитом контакт с бактериовыделителем особенно опасен, что требует срочных организационных мероприятий по ранней и своевременной изоляции ВИЧ-инфицированных от бактериовыделителей, в том числе в условиях уголовно-исполнительной системы.

При изучении клинических данных было выявлено, что в группе ТБ/ВИЧ

13

половина больных имело острое начало заболевания (53%) и около половины -подострое (45,5%), бессимптомное начало было нетипично (1,5%). В группе ТБ большинство больных (66%) имело подострое начало заболевания.

У пациентов в обеих группах исследования кашель отмечался в 62-69%, однако у больных ТБ/ВИЧ чаще, чем в группе ТБ, был сухой кашель. Больные инфильтративным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией поступали с выраженными признаками интоксикации, с фебрильной и гектической температурой, в 96,3% случаях с потерей веса на 10 кг и более, с проливными потами, дезориентацией в местности и пространстве, резкой слабостью. При этом лёгочная симптоматика была весьма скудной. У больных ТБ/ВИЧ по сравнению с группой ТБ отмечается более выраженная железодефицитная анемия, снижение лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В обеих группах по локализации процесса чаще выявлялись односторонние изменения (60-80%). Однако в группе ТБ/ВИЧ чаще, чем в группе ТБ, отмечаются двухсторонние поражения лёгких (соответственно 42% и 21%), в 2,7 раз чаще средне- и нижнедолевая локализация процесса. Случаи нижнедолевой локализации значительно усложняют диагностику туберкулёза на раннем этапе. В группе ТБ/ВИЧ достоверно чаще установлено распространённое поражение лёгочной ткани, что соответствует более тяжелому течению ко-инфекции по сравнению с группой ТБ. В группе ТБ/ВИЧ в 2 раза реже процесс был с наличием деструкции.

Микобактерии в группе ТБ/ВИЧ обнаруживались несколько реже, по сравнению с группой ТБ - 45,5% и 59% соответственно. Методом микроскопии микобактерии туберкулёза чаще обнаруживали в группе ТБ/ВИЧ (31,8%) по сравнению с группой ТБ (13,6%).

Инфильтративный туберкулёз при ВИЧ-инфекции при уровне С04+ лимфоцитов 300 кл/мкл и менее осложнялся экссудативным плевритом, мили-арной диссеминацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, поражением внелёгочных органов.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялся вирусный

14

гепатит С, который у половины пациентов сочетался с гепатитом В. При этом в группе ТБ/ВИЧ достоверно чаще обнаружены вирусные гепатиты, чем группе ТБ (83% и 43% соответственно).

Основной путь передачи ВИЧ-инфекции - парентеральный (81%), при употреблении инъекционных наркотиков. Как вторичное заболевание туберкулёз в среднем развивается через 7-10 лет на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

У 67,2% пациентов группы ТБ/ВИЧ уровень абсолютного числа СБ4+ лимфоцитов был 300 кл/мкл и менее (рис. 4). В группе ТБ у всех пациентов уровень СБ4 лимфоцитов в среднем был более 600 кл/мкл.

ООО-ОЭЭ 30%

ЮО-1ЭЭ

24%,

400-4ЭЭ

6%

500 и более 11%

ЗОО-ЗЭЭ 16%

Рис.4. Уровень С04+ лимфоцитов (кл/мкл) в группе ТБ/ВИЧ.

гГМБТ

□ МБТ

000-093 100-198 200-2Э9 300-398 400-499 600 и более Количество С04+лимфоцитов, кл./мкл

Рис.5. Зависимость бактериовыделения от уровня СВ4 в группе ТБ/ВИЧ.

При снижении уровня СБ4+ лимфоцитов параллельно увеличивается число распространённых процессов и снижается число случаев с распадом и с бактериовыделением (рис. 5, 6).

□ Распространённый процесс (3 сегмента и более) I Ограниченный процесс (1-2 сегмента)

Рис.6. Зависимость объёма поражения от уровня СТ)4+ лимфоцитов в группе ТБ/ВИЧ.

Таким образом, больные инфильтративным туберкулёзом группы ТБ/ВИЧ по сравнению с группой ТБ выявляются чаще по обращаемости, в 5 раз регулярнее проходят профилактическое флюорографическое обследование, более образованы и социально более адаптированы, чаще употребляют инъекционные наркотики и реже алкоголь, чаще имеют контакт с бактериовыделите-лем.

Для больных ТБ/ВИЧ типично более острое и тяжёлое течение процесса с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации с наличием осложнений и сопутствующих вирусных гепатитов С и В (82,8%). Инфильтраты имеют чаще нижнедолевую и двухстороннюю локализацию с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и с более низкой частотой обнаружения МБТ в мокроте.

Основной путь передачи ВИЧ-инфекции в Самарской области - парентеральный. Туберкулёз, как вторичное заболевание развивается через 5-10 лет после ВИЧ-инфицирования.

Результативность туберкулиновых тестов.

Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ. В группе ТБ/ВИЧ положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была значительно реже (56,0%) чем в группе ТБ (89,0%), ОШ=6,4; р<0,001. При этом положительные реакции в группе ТБ/ВИЧ в основном представлены нормергическими (62,7%) и выраженными (25,3%) реакциями, гиперергические реакции наблюдались реже. Достоверно чаще в группе ТБ/ВИЧ выявлялись отрицательные реакции - 43,3% и 2% соответственно р<0,001 (табл. 1). Следовательно, у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией без учёта уровня СБ4+ лимфоцитов отмечается более низкая чувствительность к туберкулину по сравнению с группой ТБ (р<0,001).

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп исследования по результатам пробы Манту с 2 ТЕ

Проба Манту ТБ/ВИЧ Абс. | % ТБ Абс. | % ош 95% ди Р

Отрицательная (0-1 мм) 58 | 43,3 2 | 2,0 37,4 8,9 158 <0,001

Сомнительная (2-4 мм) 0 5 | 5,0 14,1 0,8 260 >0,05

Положительная (5-21 мм) 75 | 56,0 89 | 89,0 6,4 ЗД 13 <0,001

в том числе:

• 5-9 мм Р | <5,7 39 | 39,0 8,9 4,0 19,5 <0,001

• 10-14 мм 47 | 35,1 34 | 34,0 1,0 0,6 1,6 >0,05

• 15-21 мм 19 114,2 16 116,0 1,2 0,6_ 2,4 >0,05

Гиперергическая (>21 мм) 1 | 0,7 4 | 4,0 5,5 0,6 50,4 >0,05

Коэффициент корреляции результатов пробы Манту с 2ТЕ и уровня СБ4+ лимфоцитов в группе ТБ/ВИЧ составил г=0,73. При использовании ЯОС-анализа выявлено, что диагностическая ценность пробы Манту с 2ТЕ в группе ТБ/ВИЧ увеличивается с повышением уровня СБ4+ лимфоцитов. На левом графике (рис.7а) можно видеть, что при уровне СБ4 менее 200 кл/мкл ЯОС-кривые приближаются к прямой, следовательно проба Манту с 2ТЕ не имеет никакой диагностической ценности. В подгруппе с числом СБ4+ лимфоцитов

500 кл/мкл и более проба высоко результативна. На правом графике (рис.76) ЯОС-кривые группы ТБ/ВИЧ при уровне СБ4 300 кл/мкл и более достоверно не отличаются по площади по сравнению с контрольной ЯОС-кривой группы ТБ (пунктир). Следовательно результативность применения пробы Манту с 2ТЕ в группе ТБ/ВИЧ при уровне СБ4 ЗООкл/мкл и более будет идентична результативности использования ее в группе ТБ.

ТБ

ТБ/ВИЧ (СМ>0) ТБ/ВИЧ (СЫ>100| ТБ/ВИЧ |С04>200) ТБ/ВИЧ |СЫ>3110) ТБ/ВИЧ (СЫ>400) ТБ/ВИЧ (С04>600) Прямая

Рис.7а, 76. ЛОС-кривые для пробы Манту с 2 ТЕ у группы ТБ/ВИЧ в зависимости от уровня СБ4+ лимфоцитов (кл/мкл).

Следующий математический метод подтвердил диагностическую ценность пробы Манту с 2ТЕ в группе ТБ/ВИЧ при уровне С04 ЗООкл/мкл и более: разница в числе положительных проб у больных ТБ/ВИЧ и ТБ при уровне СБ4 300 кл/мкл и более отсутствует.

Таблица 2

Число положительных результатов пробы Манту с 2 ТЕ в группе ТБ/ВИЧ в зависимости от уровня СБ4+ лимфоцитов по сравнению с группой ТБ

Число СБ4+ лимф. ТБ/ВИЧ Абс. | % ТБ (п=100) Абс. | % ош 95% ДИ Р

СЭ4 > 0 76 | 56,7 (п=134) 93 | 93,0 10,1 4,4 23,5 <0,001

СВ4> 100 66 | 71,0 (п=93) 93 | 93,0 5,4 2,2 13,2 <0,01

СЭ4 > 200 50 | 82,0 (п=61) 93 | 93,0 2,9 1,1 8,0 <0,03

СЭ4 > 300 38 | 86,4 (п=44) 93 | 93,0 2,1 0,7 6,7 >0,05

СЭ4 > 400 20 | 87,0 (п=23) 93 | 93,0 2,0 0,5 8,4 >0,05

С04 > 500 14 | 93,3 (п=15) 93 193,0 2,0 0,1 8,3 >0,1

У 11 пациентов с отрицательными пробами Манту 2ТЕ была поставлена проба Манту с ЮТЕ, результаты реакций также были отрицательными.

18

Таким образом, без учёта уровня СБ4+ лимфоцитов число положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ в группе ТБ/ВИЧ достоверно меньше, чем в группе ТБ (56,7% и 93,0%, р<0,001).

Однако в группе ТБ/ВИЧ выявлена чёткая зависимость числа положительных проб Манту с 2ТЕ от уровня С04+ лимфоцитов. При уровне С04+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более применение пробы Манту с 2ТЕ в группе ТБ/ВИЧ столь же эффективно, как и в группе ТБ без ВИЧ-инфекции: число положительных проб в группе ТБ/ВИЧ составило 86,1%, в группе ТБ - 93,0% (р>0,05). Это свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2ТЕ для пациентов с ко-инфекцией при уровне СВ4 ЗООкл/мкл и более.

Гиперергические реакции на пробу Манту с 2ТЕ выявлялись преимущественно у больных в группе ТБ, у которых отмечался выраженный везикуло-некротический компонент, сопровождающийся сильным зудом, отёком окружающих тканей, формированием некроза в центре инфильтрата с последующим образованием рубчика. В группе ТБ/ВИЧ гиперергическая реакция была у 1 больного с папулой 22мм в диаметре.

Накожные пробы. В обеих группах исследования у лиц с отрицательной пробой Манту с 2ТЕ накожные пробы на все концентрации туберкулина были также отрицательными (отсутствие гиперемии, папула 0 мм, уколочная реакция). При положительной пробе Манту с 2ТЕ градуированные пробы Пирке и «Прик-тест» в группе ТБ/ВИЧ оказались информативны только при 100% растворе РРБ-Ь, в то время как в группе ТБ и в контрольной группе здоровых людей градуированная проба даёт информацию о степени чувствительности больных инфильтративным туберкулёзом лёгких с реакцией на все разведения.

Учитывая информативность накожных проб у больных инфильтративным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией только со 100% раствором туберкулина, в дальнейшем весь анализ накожных туберкулиновых проб проводился только по 1-му разведению со 100% раствором РРБ-Ь.

При пробах Пирке и «Прик-тесте» со 100% раствор РРЭ-Ь в обеих группах исследования достоверных различий размеров папул не выявлено, средние значения пробы Пирке и «Прик-теста» также не отличались.

Таким образом, при положительных пробах Манту с 2ТЕ у больных ин-фильтративным туберкулёзом лёгких в обеих группах исследования различия в размерах папул накожных проб Пирке и «Прик-теста» недостоверны (р>0,1).

Для отработки методики оценки «Прик-теста» в качестве эталона оценки была использована проба Манту с 2ТЕ, при которой в соответствии с приказом №109 реакция считается отрицательной (0-1 мм), сомнительной (2-4 мм), положительной (5 мм и более), в том числе слабоположительной (5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженной (15-20 мм) и гиперергической (21 мм и более или наличие везикуло-некротической реакции). Определялись средние и крайние значения размеров папулы на пробы Пирке и «Прик-тест». Достоверных различий средний значений размеров папул при пробах Пирке и «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь как в группе ТБ/ВИЧ так и ТБ не выявлено, что позволяет говорить о взаимозаменяемости этих проб (табл.3).

Таблица 3

Размеры папулы (мм) на пробы Пирке и «Прик-тест» в сравнении со стандартной пробой Манту с 2ТБ

Результат пробы Манту с 2ТЕ Проба Пирке, размеры папулы в мм «Прик-тест», размеры папулы в мм Сравн.

тш тах Средн. 1ШП тах Средн. Р

Отрицательная 0 0 0 0 0 0 >0,1

Сомнительная 1 2 1,8±0,4 1 2 1,6±0,5 >0,1

Положительная 3 9 5,3±2,2 3 9 6,3±1,8 >0,1

в том числе:

Слабоположительная 3 9 5,3±2,2 3 8 5,2±1,7 >0,1

Средней интенсивности 4 9 6,2±1,4 4 8 6,2±1,4 >0,1

Выраженная положит. 4 10 7,6±1,5 5 9 7,9±1,4 >0,1

Гиперергическая 12 13 12,6±0,5 10 13 12,0±1,2 >0,1

Всего 0 13 4,66±3,4 0 13 4,67±3,3 >0,1

Исходя из этих результатов предложена методика оценки результатов накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь. Данная интерпретация

совпадает с аналогичной оценкой пробы Пирке со 100% раствором РРБ-Ь (Туберкулинодиагностика при локальных и сочетанных формах туберкулёза у детей, 1997) (табл.4).

Таблица 4

Методика оценки реакции на пробу «Прик-тест» со 100% РРО-Ь

Результат Характер проявления пробы

Отрицательный Отсутствие папулы, возможна уколочная реакция.

Сомнительный Папула 1-2 мм.

Положительный Папула 3-9 мм.

Гиперергический Папула 10мм и более или наличие везикуло-некротической реакции при любом размере папулы.

При оценке размеров «Прик-теста» в сравнении с результатами пробы Манту с 2ТЕ, получена полная корреляция результатов проб (г=1), что свидетельствует о их взаимозаменяемости. По этому выводы об эффективности использования пробы Манту с 2ТЕ в группе ТБ/ВИЧ можно применить и для «Прик-теста»: у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких информативность пробы «Прик-тест» имеет линейную зависимость от числа СЭ4+ лимфоцитов; при уровне СЭ4+ лимфоцитов более 300 кл/мкл у пациентов с ВИЧ-инфекцией диагностическая значимость «Прик-теста» со 100% раствором РРЭ-Ь будет аналогична труппе пациентов без ВИЧ-инфекции. Это позволяет использовать «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь как метод выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных при СБ4 300 кл/мкл и более.

Проба «Прик-тест» по ряду факторов имеет преимущества перед пробами Пирке и Манту. Одним из факторов объективной оценки туберкулиновых проб является характер формы папулы, который исследовался у пациентов обеих групп с положительными результатами проб (169 человек). Папула имела неправильную овальную форму в 100% случаях при пробе Пирке, в 89,9% при пробе Манту с 2ТЕ, при «Прик-тесте» - 2,4%. Таким образом, папула имела четко округлую форму чаще при «Прик-тесте» - в 97,6% (165), ОШ>ЮО, р<0,001.

Изучались параметры нарушения техники постановки проб. При пробе

Манту с 2ТЕ имело место подкожное введение туберкулина - 6,4% (15), введение неполной дозы - 9,4% (22), соскок игла - 2,6% (6), что оценивалось как дефект постановки и сопровождалось повторной постановкой пробы. При пробе Пирке: слабое нажатие на скарификатор без повреждения эпителия - 1,3% (3), слишком сильное нажатие на скарификатор со значительным повреждением эпителия до дермального слоя - 17,5% (41). При «Прик-тесте»: непопадание в каплю с туберкулином или стекание капли при движении рукой пациентом -0,9% (2). Технические дефекты постановки пробы встречались реже при «Прик-тесте» - в 0,8% (2) - по сравнению с пробой Пирке (ОШ=27, р<0,01) и пробой Манту с 2ТЕ (ОШ=26, р<0,01).

Обследуемые по субъективным ощущениям наиболее положительно оценивали пробу «Прик-тест»: психологически комфортнее из-за отсутствия шприца, менее выражен зуд в области папулы при положительной реакции.

Изучены папулы положительных проб с помощью ультразвукового сканирования на аппарате Skin Scanner DUB ТРМ с частотой датчика 22 МГц.

Рис.8. Ультразвуковая сканограмма папулы пробы Манту с 2ТЕ

(1 - контактный гель; 2 - эпидермис; 3 - дерма; 4 - подкожно-жировая клетчатка).

Толщина эпидермиса при пробе Манту с 2ТЕ и «Прик-тесте» не отличаются. Большая толщина эпидермиса наблюдалось при пробе Пирке, что связано с большим повреждающим действием скарификатора. При пробе Манту с 2ТЕ плотность кожи незначительно снижена, а толщина инфильтрата увеличена; отсутствуют четкие границы между дермальным слоем и подкожно-жировой клетчаткой. Таким образом, «Прик-тест» обладает наименьшим повреждающим действием на кожу (на эпидермис - по сравнению с пробой Пирке, на дермаль-

ный слой - по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ).

Себестоимость медицинского инструментария и туберкулина на постановку одной пробы «Прик-теста» со 100% туберкулином РРЭ-Ь меньше одной пробы Манту с 2ТЕ в 11,6 раз (цены взяты по данным ООО «Компания Фар-мАналитик» http://fbr.info/ от 12.2009).

Медицинские сестры, ставившие пробы, отозвались о методе не только как о самом технически простом в исполнении и требующем меньших усилий для постановки, но и как о самом быстром. Время, затраченное на постановку одной пробы: Манту с 2ТЕ = 48±6 секунд; «Прик-тест» = 21±4 секунд. Проба «Прик-тест» в среднем делается быстрее пробы Манту в 2,3 раза.

Таким образом, у больных в группе ТБ/ВИЧ градуированные накожные пробы значимы только со 100% раствором РРО-Ь.

Сравнительный анализ показал, что проба Манту с 2ТЕ и накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь по результатам достоверно не отличаются и коррелируют между собой у больных обеих групп исследования. Установлено, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне СБ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных реакций «Прик-теста» достоверно не отличается от числа положительных реакций в группе ТБ.

Это позволяет рекомендовать «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь как скрининговый метод выявления туберкулёза при ВИЧ-инфекции при СЭ4 ЗООкл/мкл и более, положительные результаты «Прик-теста» будут являться показанием для проведения комплекса обследования на туберкулёз и решения вопроса о химиопрофилактике или лечения.

Выявлен ряд значимых преимуществ «Прик-теста» для массового скри-нингового применения:

• дешевле в 11,6 раза пробы Манту с 2ТЕ;

• экономит время в 2,3 раза;

• меньше повреждает кожу, чем пробы Пирке и Манту с 2ТЕ;

• папула имеет чёткие границы, округлую форму и удобнее для измерения;

23

• отсутствует везикуло-некротическоий компонент;

• реже встречаются дефекты постановки;

• оценивается лучше как пациентами, так и медицинским персоналом.

Диаскинтест®

Новая внутрикожная проба на туберкулёз Диаскинтест®, применяемая с 2009 года согласно изменениям в приказ МЗ РФ №109, была поставлена в группе здоровых лиц (100% - 40), 60 пациентам из группы ТБ/ВИЧ (44,8%) и 39 пациентам из группы ТБ (39%). У всех здоровых лиц группы контроля Диаскинтест® дал отрицательные результаты - 100% (40), что говорит о высокой специфичности пробы Диаскинтест® по сравнению с туберкулиновыми пробами РРО-Ь (45,0%) у взрослых. Диаскинтест® не дал ложно положительных результатов, что позволяет рекомендовать применение пробы для выявления случаев активного туберкулёза среди лиц с ВИЧ-инфекцией.

Положительные пробы Диаскинтест® чаще встречались в группе ТБ (ОШ=5,9; р<0,05). Среди положительных проб, умеренно выраженные чаще встречаются в группе ТБ/ВИЧ, а гиперергические пробы чаще встречаются в группе ТБ (р<0,05). Отрицательные результаты чаще встречаются в группе ТБ/ВИЧ, ОШ=9,4; р<0,05. Чувствительность пробы в группе ТБ/ВИЧ составила 48,3%, в группе ТБ - 84,6%. Таким образом, без учёта уровня С04+ лимфоцитов, проба Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ менее чувствительна по сравнению с группой ТБ (табл. 5).

Таблица 5

Результаты пробы Диаскинтест® в группах исследования

ТБ/ВИЧ ТБ

Проба Диаскинтест® (п=60) (п=39) ош 95% ДИ Р

Абс. | % Абс. | %

Отрицательн. (нет реакции) 31151,7 4 I 10,3 9,4 3,0 29,6 <0,05

Сомнительная (гиперемия) 0 2 |5,1 6,4 0,3 146 >0,1

Положительная (>1 мм) 29 | 48,3 33 | 84,6 5,9 2,1 16,1 <0,05

в том числе:

• 1-4 мм (слабо выражен.) 0 3\ 7,7 9,9 0,5 203 >0,1

• 5-9 мм (умерен, выражен.) 10 116,7 0 7,6 0,9 62,0 <0,05

• 10-14 мм (выраженная) 13 | 21,7 10 1 25,6 1,2 0,5 3,2 >0,1

• >14 мм (гиперергтеская) 61 10,0 20 | 51,3 9,5 3,3 27,1 <0,05

Выявлена зависимость результатов Диаскинтеста® от уровня С04+ лимфоцитов: при количестве СЭ4 < ЮОкл/мкл число отрицательных проб составило 94,7 %; при СВ4 от 100 до 199кл/мкл - 63,6 %; при С04 от 200 до 500кл/мкл - 0 %. Чувствительность Диаскинтеста® при С04 200кл/мкл и более составляет 80,0%, при СБ4 менее 200кл/мкл- 16,6%.

Для определения уровня С04, при котором количество положительных результатов пробы не будет отличаться от группы ТБ, проведём анализ реакций на пробу в подгруппах с вычетом пациентов с иммунодефицитом (табл.6). В группе ТБ у всех лиц уровень С04 более 500кл/мкл.

Таблица 6

Положительные результаты Диаскинтеста® в группе ТБ/ВИЧ в зависимости от уровня СЭ4+ лимфоцитов - по сравнению с группой ТБ

Число СБ4+ лимфоцитов ТБ/ВИЧ Абс. | % ТБ (п=39) Абс. | % ош 95% ДИ Р

С04>0 29 | 48,3 (п=60) 33 1 84,6 5,9 2Д 16,1 <0,01

СБ4 > 100 28 | 68,3 (п=41) 33 | 84,6 2,6 0,9 7,6 <0,05

СБ4 > 200 24 | 80,0 (п=30) 33 | 84,6 1,4 0,4 4,8 >0,05

СИ4 > 300 14 | 70,0 (п=20) 33 | 84,6 2,4 0,6 8,6 >0,05

При уровне С04+ лимфоцитов 200 кл/мкл и более различие в количестве положительных результатов Диаскинтеста® в группах исследования недостоверны (р>0,05). Таким образом доказано, что в группе ТБ/ВИЧ использование Диаскинтеста® при СБ4 200кл/мкл и более будет столь же эффективно, как в группе ТБ без ВИЧ-инфекции (табл.6).

Таким образом, Диаскинтест® обладает 100% специфичностью по сравнению с туберкулиновыми пробами РРБ-Ь (45,0%). Диаскинтест® не дал ложно положительных результатов, что позволяет рекомендовать применение пробы для выявления активного туберкулёза среди лиц с ВИЧ-инфекцией: положительная проба говорит о заболевании.

В группе ТБ/ВИЧ использование пробы Диаскинтест® при числе С04 200 кл/мкл и более будет столь же эффективно, как и группе ТБ: разница в количестве положительных проб недостоверна. Чувствительность Диаскинтеста®

25

при С04 менее 200кл/мкл снижается с 80,0% до 16,6%.

Диаскинтест® сохраняет диагностическую ценность при более выраженном иммунодефиците (С04>200кл/мкл) по сравнению с пробой Манту 2ТЕ и «Прик-тестом» со 100% раствором РРО-Ь, которые сохраняют диагностическую ценность при С04 ЗООкл/мкл и более.

ВЫВОДЫ

1. При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза протекают более остро, с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со значительным снижением массы тела, выраженным падением числа лимфоцитов и увеличением СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с развитием распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения.

2. У больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне С04+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ (86,1%) достоверно не отличается от числа положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ (93%) у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2ТЕ для больных с ко-инфекцией при СВ4 ЗООкл/мкл и более.

3. У больных ТБ/ВИЧ и ТБ накожная туберкулиновая проба «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь по результатам реакций достоверно не отличается от пробы Манту с 2ТЕ, что позволяет рекомендовать «Прик-тест» как скринин-говый метод выявления туберкулёза. При ВИЧ-инфекции диагностическая значимость «Прик-теста» сохраняется при С04 ЗООкл/мкл и более, положительный «Прик-теста» являются показанием для проведения комплекса обследования на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения.

4. «Прик-тест» по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ имеет значимые преимущества для массовых исследований: в 11,6 раза дешевле; в 2,3 раза быстрее по времени исполнения; обладает меньшим повреждающим действием; папула с более чёткими границами и округлой формой; отсутствуют реакции с везикуло-некротическим компонентом; меньше технических дефектов постановки; психологически комфортнее, лучше оценивается пациентами и медицинским персоналом.

5. Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците - CD4 200кл/мкл и более, - в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне CD4 ЗООкл/мкл и более (р<0,01). Положительный Диаскинтест® при ВИЧ-инфекции независимо от уровня CD4+ лимфоцитов свидетельствует об активном туберкулёзе вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста® при уровне CD4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана методика оценки пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L. Проба предложена для массового использования в практическом здравоохранении, т.к. имеет ряд значимых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ (в 11,6 раза дешевле, в 2,3 раза быстрее, проще в исполнении, психологически комфортнее).

2. Для формирования групп риска по заболеванию туберкулёзом при ВИЧ-инфекции рекомендовано проведение «Прик-теста» со 100% раствором PPD-L при уровне CD4+ лимфоцитов более ЗООкл/мкл. При положительных реакциях целесообразно дообследование и проведение химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

3. Рекомендуется использование Диаскинтеста® для выявления активного туберкулёза при ВИЧ-инфекции.

4. Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.

27

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бородулина Е.А., Калинкин A.B. Туберкулёз среди мед. работников г.Самара. // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии, сборник научных трудов. - Самара, ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», 2005, с.38-42.

2. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Курбатова Е.В., КалинкинА.В. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных. // Пульмонология. XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб., 2006. №608, с. 170.

3. Чижонкова Е.Б., Калинкин A.B., Бородулина Е.А, Бородулин Б.Е., Пова-ляева JI.B. Особенности объема поражения при впервые выявленном туберкулезе. // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса,- Казань.- 2007.-С.179.

4. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Куликова И.И., Курбатова Е.В., Марченко Г.Р., Калинкин A.B. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных в крупном промышленном центре. // Пульмонология.- 2007.- № 2.- С. 56-59.

5. Калинкин A.B., Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А., Галилей М.В., Амосова Е.А. Особенности туберкулезного процесса относительно способа выявления в первичном звене здравоохранения. // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров -Москва, 2007.-С. 155-156.

6. Чижонкова Е.Б., Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Амосова Е.А., Калинкин A.B. Распространенность процесса у впервые выявленных больных туберкулезом легких. // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров // Москва 2007,- С.190-191.

7. Бородулина Е.А., Бородулин Б. Е., Куликова И.И., Марченко Г.Р., Калинкин A.B. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Самарской области. // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров // Москва 2007.-С. 358-359.

8. Калинкин A.B., Хохлова Г.Я., Левагина Е.Ю., Чернышева И.О., Низамов Р. М. Анализ смерти ВИЧ-инфицированных пациентов в противотуберкулезном стационаре. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии». - Самара: ООО «Офорт», 2009. - С.72-74.

9. Левагина Е.Ю., Хохлова Г.Я., Калинкин A.B., Чернышова И.О., Низамов P.M. Туберкулез легких на стационарном этапе лечения у ВИЧ-инфицированных. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии». - Самара: ООО «Офорт», 2009. - С.74-77.

10. Калинкин A.B. Туберкулиновая чувствительность у ВИЧ-инфицированных пациентов, заболевших туберкулёзом. // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2009, с.26,

11. Borodulina Е.А., Kalinkin A.V., Borodulin В.Е., Povalyaeva L.V. Tuberculosis

in HIV infected in patients in a large industrial center (Туберкулез у ВИЧ-инфицированных в крупном промышленном центре) // European Respiratory Society Congress - Vienna, 2009, Abstract no. "2945".

12. Бородулина E.A., Бородулин Б.Е., Амосова E.A., Поваляева J1.B., Калин-кин A.B. Методы выявления и распространенность процесса у впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в первичном звене здравоохранения. // Пульмонология,-№ 3.- 2009, - С.93-96.

13. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Калинкин A.B., Левагина Е.Ю., Хохло-ва Г.Я., Чернышова И.О. Туберкулёз лёгких у ВИЧ-инфицированных. // Экран муниципального здравоохранения, №17 - Самара, 2009, с. 18-19.

14. Калинкин A.B., Хохлова Г.Я., Левагина Е.Ю., Чернышова И.О. Анализ смерти больных туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией. // Экран муниципального здравоохранения, №17 - Самара, 2009, с.19-20.

15. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Поволяева Л.В., Виктор H.H., Калинкин A.B., Амосова Е.А., Хужин H.A. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулёза лёгких диаскинтестом. // Пульмонология. - 2010, № 3, с.89-91.

16. Галилей М.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Калинкин A.B. Устройство для постановки кожной градуированной пробы Пирке. // Патент на полезную модель № 78429 от 27 ноября 2008г.

Список сокращений и обозначений

МБТ - Mycobacterium tuberculosis

PPD-L - Purifide Protein Derivat - очищенный белковый дериват Линниковой М.

ТЕ - туберкулиновые единицы

CV+ - распад лёгочной ткани

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция - заболевание, вызванное ВИЧ

CD4 - Т4-лимфоциты - хелперы

кл/мкл - число клеток в 1 микролитре (мм3)

min/max - минимальное и максимальное значение

ОШ - отношение шансов.

ДИ - доверительный интервал

р - достоверность

г - коэффициент корреляции

Подписано в печать:

09.11.2010

Заказ № 4489 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

ВИЧ-инфекция и туберкулёз — два взаимосвязанных инфекционных процесса, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу [225, 229, 281, 285, 294]. В Российской Федерации регистрация туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется с 1999 года, когда была утверждена отчётная форма государственного статистического наблюдения №61 [226].

Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза при ВИЧ-инфекции, особенно в его поздних стадиях [9, 10, 13, 90, 98, 183, 222, 229, 342]. Это обусловлено сходством клинической симптоматики обоих заболеваний [44, 278, 297]. Трудность ранней диагностики туберкулеза при ВИЧ-инфекции связана также с частым отсутствием микобактерий туберкулёза в мокроте [274, 314].

По данным исследований О.П. Фроловой, Б.Г. Дукарского, A.A. Прий-мак, А.Г. Рахмановой (1998), а позднее в исследовании Алексеевой Л.П., Корниловой З.Х., Шмаковой Л.И. (2002) на рентгенограммах органов грудной клетки больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции милиарный туберкулез легких проявляется в 19-25% случаев только усилением легочного рисунка [14, 220,287].

Одним из основных скрининговых методов выявления туберкулёза, особенно у детей и подростов, является туберкулинодиагностика. В настоящее время в РФ применяются внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ, накожная скари-фикационная проба, Диаскинтест® и подкожная туберкулиновая проба Коха [171, 172]. Для массовых исследований в большинстве стран мира, в том числе в РФ, используется проба Манту с 2ТЕ, поскольку она обеспечивает точную дозировку туберкулина [127]. При высокой заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в некоторых странах используется проба Манту с 5ТЕ и с ЮТЕ [271, 290].

В 2006 году сотрудниками кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета была предложена накожная проба «Прик-тест», основанная на модернизации теста Гиффа [15, 16, 34].

Мнения различных авторов в отношении клинического значения туберкулиновых проб у взрослых противоречивы: одни из них придают большое значение туберкулиновым пробам в совокупности с другими клиническими данными в диагностике туберкулёза у взрослых, другие отрицают значение туберкулиновых проб на том основании, что нет существенных различий в результатах этих проб при активном и неактивном туберкулёзе у больных и инфицированных туберкулёзом [108, 120, 165].

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулинодиагностика изучалась рядом авторов [9, 10, 13, 90, 222, 229]. По данным зарубежных авторов .туберкулиновая проба оказалась менее эффективной из-за анергии к туберкулину [290, 325].

По данным Фроловой О.П., у 75,1% больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулиновая проба оказалась положительной. В то же время на поздних стадиях ВИЧ-инфекции положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ была отмечена в 6,7% случаев, а отрицательная в 79,9% [222]. Алексеевой Л.П. проведена оценка диагностической значимости пробы Манту с 2ТЕ в зависимости от иммунного статуса - при С04<100кл/мкл отрицательная реакция на туберкулин была в 95% случаев, при СБ4 100-199кл/мкл - в 64,5%; при СБ4 200-399кл/мкл - в 56,0%; при СЭ4 400-599кл/мкл - в 37,0% [13].

По данным некоторых исследований, при ВИЧ-инфекции более чувствительной является проба Манту с 5ТЕ и с ЮТЕ, которая повышает эффективность туберкулинодиагностики в среднем на 15-20% [211].

Таким образом, при ВИЧ-инфекции туберкулиновые пробы в настоящее время не имеют однозначной оценки, и вопросы по выбору вида пробы и дозировки туберкулина остаются малоизученными. Учитывая неоднозначность и отсутствие сравнительной оценки значимости проб Манту и Диаскинтест® в диагностическом минимуме обследования при подозрении на туберкулез у лиц с ВИЧ-инфекцией, а также учитывая возможность использования новой пробы

Прик-тест», — можно говорить об актуальности и важности решения этих вопросов.

Цель исследования.

Оценить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью стандартных туберкулиновых проб и оптимизировать диагностику туберкулеза применением накожной туберкулиновой пробы «Прик-тест» и внутрикожной пробы Диа скинтест .

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения инфильтративного туберкулёза лёгких у пациентов с ВИЧ-инфекции по сравнению с лицами без ВИЧ-инфекции.

2. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ- инфекцией с помощью внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ в зависимости от уровня СБ4+ лимфоцитов.

3. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью накожных проб, включая новую накожную пробу «Прик-тест», в зависимости от уровня СБ4+ лимфоцитов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ, Пирке и «Прик-теста» с помощью ультразвукового исследования кожи и других методик.

5. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью внутрикожной пробы Диаскинтест® с учетом уровня CD4+ лимфоцитов в сравнении с характером чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ.

Научная новизна исследования.

1. Впервые доказано, что у больных инфильтратавным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне СЭ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных результатов проб Манту с 2ТЕ, а также пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь, достоверно не отличается от числа положительных результатов соответствующих проб у больных с туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, соответственно 86,1% и 93%. Применение пробы Манту с ЮТЕ не повышает эффективность туберкулинодиагностики: у лиц с отрицательной пробой Манту с 2ТЕ проба с ЮТЕ также была отрицательной.

2. Впервые предложена оценка результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь, которая имеет преимущества в простоте технического исполнения и экономически более рентабельна по сравнению со стандартной пробой Манту 2ТЕ РРО-Ь и пробой Пирке со 100% раствором РРБ-Ь. Доказано, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких независимо от наличия ВИЧ-инфекции стандартная проба Манту с 2ТЕ, Пирке со 100% раствором РРО-Ь и накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРВ-Ь по результатам реакций статистически достоверно не отличаются и коррелируют между собой.

3. Впервые доказано, что Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците - СБ4 200кл/мкл и более, - в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне CD4 ЗООкл/мкл и более (р<0,01). Положительный Диаскинтест® при ВИЧ-инфекции независимо от уровня СГ34+ лимфоцитов свидетельствует о развитии активного туберкулёза вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста® при уровне СБ4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.

4. Впервые для получения объективных данных значимости различных туберкулиновых проб у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией применены методы современной математической обработки: 110С-анализ (оценка соотношения числа истинно положительных проб и истинно отрицательных проб), корреляционный анализ, определение отношения шансов, доверительных интервалов и статистической достоверности.

Практическая значимость работы.

1. Предложена методика оценки результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь.

2. Предложена для скрининговых исследований накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь, имеющая преимущества по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ в низкой стоимости (в 11,6 раза дешевле) и в простоте технического исполнения.

3. При ВИЧ-инфекции рекомендовано- проведение «Прик-теста» со. 100% раствором РРБ-Ь при уровне СБ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более. При положительных реакциях на пробу «Прик-тест» или при уровне С04 менее 300 кл/мкл целесообразно дообследование пациентов на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

4. При ВИЧ-инфекции рекомендуется использование Диаскинтеста® для выявления активного туберкулёза независимо от уровня иммунодефицита: Все положительные реакции будут показанием для лечения активного туберкулёза.

5. Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза по сравнению с группой ТБ протекают более остро с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со снижением массы тела, изменениями в крови в виде падения числа лимфоцитов и увеличения СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения.

2. В группе ТБ/ВИЧ при уровне CD4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более применение пробы Манту с 2ТЕ и пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L столь же эффективно, как и без ВИЧ-инфекции. «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L, как скрининговый метод, имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ.

3. Диаскинтест® по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ и с пробой «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L эффективен при более выраженном иммунодефиците - (CD4 200 кл/мкл и более) и обладает более высокой специфичностью. Положительный Диаскинтест® свидетельствует о развитии активного туберкулёза.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из которых 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК, и получен 1 патент на полезную модель «Устройство для постановки кожной градуированной пробы Пирке» № 78429 от 27 ноября 2008г. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 16-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные в медицине».

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2006- 2010).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется * в ГУЗ СО «Самарский городской противотуберкулезный диспансере», в городской больнице № 4 города Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клинико-рентгенологическая характеристика групп исследования», главы «Результативность туберкулиновых тестов в группах исследования», заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе представлены 5 клинических примеров. Библиографический список содержит 343 наименований, из которых 267 отечественных авторов.

выводы

1. При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза протекают более остро, с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со значительным снижением массы тела, выраженным падением числа лимфоцитов и увеличением СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с развитием распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения.

2. У больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне СБ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ (86,1%) достоверно не отличается от числа положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ (93%) у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2ТЕ для больных с ко-инфекцией при СОА ЗООкл/мкл и более.

3. У больных ТБ/ВИЧ и ТБ накожная туберкулиновая проба «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь по результатам реакций достоверно не отличается от пробы Манту с 2ТЕ, что позволяет рекомендовать «Прик-тест» как скринин-говый метод выявления туберкулёза. При ВИЧ-инфекции диагностическая значимость «Прик-теста» сохраняется при СЭ4 ЗООкл/мкл и более, положительный «Прик-теста» являются показанием для проведения комплекса обследования на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения.

4. «Прик-тест» по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ имеет значимые преимущества для массовых исследований: в 11,6 раза дешевле; в 2,3 раза быстрее по времени исполнения; обладает меньшим повреждающим действием; папула с более чёткими границами и округлой формой; отсутствуют реакции с везикуло-некротическим компонентом; меньше технических дефектов постановки; психологически комфортнее, лучше оценивается пациентами и медицинским персоналом.

5. Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците - СБ4 200кл/мкл и более, - в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне СБ4 ЗООкл/мкл и более (р<0,01). Положительный Диаскинтест® при ВИЧ-инфекции независимо от уровня СБ4+ лимфоцитов свидетельствует об активном туберкулёзе вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста® при уровне СВ4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана методика оценки пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь. Проба предложена для массового использования в практическом здравоохранении, т.к. имеет ряд значимых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ (в 11,6 раза дешевле, в 2,3 раза быстрее, проще в исполнении, психологически комфортнее).

2. Для формирования групп риска по заболеванию туберкулёзом при ВИЧ-инфекции рекомендовано проведение «Прик-теста» со 100% раствором РРО-Ь при уровне С04+ лимфоцитов более ЗООкл/мкл. При положительных реакциях целесообразно дообследование и проведение химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

3. Рекомендуется использование Диаскинтеста® для выявления активного туберкулёза при ВИЧ-инфекции.

4. Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.