Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Возможности оптимизации диагностики туберкулеза органов дыхания у детей (на примере Северо-Западного региона Российской Федерации)

На правах рукописи

Корнева Наталья Вячеславовна

Возможности оптимизации диагностики туберкулеза органов дыхания у детей (на примере Северо-Западного региона Российской Федерации)

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[1 1 А В Г 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

4852019

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Петр Казимирович Яблонский

доктор медицинских наук, профессор Ирина Федоровна Довгалюк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валентина Александровна Аксенова

доктор медицинских наук, профессор Марина Эдуардовна Лозовская

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «27» сентября 2011г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвитиг. России (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4, тел. (812)579-25-54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Мин-здравсоцразвития России (191036, г. Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2-4, тел.(812)579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан « 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Виноградова Татьяна Ивановна

Актуальность проблемы. Заболеваемость туберкулезом как взрослого населения страны, так и детей в Российской Федерации сохраняется высокой [Аксенова В.А. и соавт., 2010; Перельман М.И. и соавт., 2008; Овсянкина Е.С. и соавт., 2008]. При этом уровень заболеваемости туберкулезом детей Северо-Западного региона в последнее десятилетие остается выше Федерального (в 2009 г. 16,0 и 14,7 на 100 тысяч детского населения соответственно). В отдельных территориях СЗФО отмечается дифференциация показателя заболеваемости туберкулезом детей от 65,4 на 100 тысяч детского населения в Калининградской области до 3,3 - в Мурманской [Левашев Ю.Н., 2008; Шилова М.В., 2010]. В структуре клинических форм у детей преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), удельный вес которого составляет 72-78% [Довгалюк И.Ф. и соавт., 2007]. Основной характеристикой ТВГЛУ является отсутствие клинической симптоматики, а убедительных диагностических критериев рентгенологической и лабораторной диагностики не существует, что создаст трудности диагностики этой формы туберкулеза [Старши-нова A.A. и соавт., 2007]. В самом деле, традиционное рентгено-томографическое исследование не всегда позволяет выявить туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов, и, наоборот, аденопатии иной этиологии часто принимают за специфический процесс. Частично эту проблему могло бы разрешить массовое применение компьютерной томографии [Гаврилов П.В., 2010; Михайлова Ю.В.и соавт., 2009; Лазарева Я.В. и соавт., 2008], однако, публикации на эту тему все ещё единичны.

До настоящего времени ведущим методом раннего выявления туберкулеза у детей в нашей стране является ежегодная массовая туберкулинодиагностика с применением пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л (RM2TE) [Александрова E.H. и соавт., 2009]. Влияние на результат ряда факторов, таких как аллергические заболевания, перенесенные инфекции, возраст, индивидуальные характеристики чувствительности кожи, снижают информативность метода в дифференциальной диагностике туберкулеза и при определении активности специфического процесса, что требует разработки новых диагностических тестов [Бородулина Е.А. и соавт., 2006; Слогоцкая Л.В. и соавт., 2010; Тюлькова Т. Е. и соавт., 2008]. В России впервые в мировой практике на базе двух рекомбинантных белков ESAT-6/CFP-10 разработан препарат Диаскинтест (ДСТ) [Киселев В.И. и соавт., 2008; Медников Б.Л. и соавт., 2009].

Результаты исследований отечественных ученых обосновывают применение препарата Диаскинтест с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной гипсрчувствительности замедленного типа, дифференциальной диагностики туберкулеза и оценки активности специфического процесса [Аксенова В.А. и соавт., 2010; Литвинов В.И. и соавт., 2010; Лозовская М.Э. и соавт., 2010]. Применение препарата регламентировано приказом № 855 от 29.10.09, но ограничено в связи с его новизной и отсутствием разработанных диагностических алгоритмов использования ДСТ в учреждениях практического здравоохранения. Вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего научного исследования.

Цель работы

Улучшение качества диагностики туберкулёза органов дыхания у детей путем создания диагностического алгоритма с применением Диаскинтеста.

Задачи исследования

1. Оценить эпидемические тенденции заболеваемости туберкулёзом детей в территориях Северо-Западного региона в 2004-2008 гг.

2. Оценить качество диагностики и изучить структуру клинических форм туберкулёза органов дыхания у детей в территориях Северо-Западного региона в 2007-2008 гг.

3. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей внутрикож-ной пробы с препаратом ДСТ и 1Ш2ТЕ у детей.

4. Разработать алгоритм диагностики туберкулёза органов дыхания у детей с применением ДСТ.

Научная новизна исследования. Впервые доказано существование обратной корреляционной зависимости между показателем заболеваемости туберкулезом детей и удельным весом осложненных и распространенных форм, что затрудняет объективную оценку тяжести эпидемической ситуации. Доказана необходимость комплексного применения 1Ш2ТЕ и ДСТ у детей в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинной аллергии и диагностике туберкулёза органов дыхания. Проведена сравнительная оценка информативности результатов использования ДСТ и КМ2ТЕ как методов раннего выявления туберкулеза у детей. Установлено, что туберкулинодиагностика утрачивает свои позиции как метод раннего

выявления. Предложен диагностический алгоритм, позволяющий улучшить качество диагностики туберкулеза органов дыхания у детей.

Практическая значимость. Сопоставление отчетных статистических показателей со структурой клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей, сроками диспансерного наблюдения до постановки диагноза и объемом проводимого обследования позволяет объективно оценивать эпидемиологические тенденции заболеваемости туберкулезом детей в анализируемый период времени.

Сравнение диагностической эффективности ДСТ и КМ2ТЕ позволяют рекомендовать применение ДСТ в практике работы врача-фтизиатра для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии. Отрицательная реакция на ДСТ исключает наличие инфекционной аллергии у детей с изменением туберкулиновой чувствительности. Сомнительная и положительная реакции на ДСТ диктуют необходимость обследования пациентов в ПТД. Положительная реакция на ДСТ является свидетельством активности туберкулезной инфекции и требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением компьютерной томографии, что необходимо для своевременной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей на ранних фазах развития специфического процесса в оптимальные сроки.

Разработанный диагностический алгоритм с использованием ДСТ рекомендован для улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания у детей путем снижения частоты гипо- и гипердиагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей не отражает истинной тяжести эпидемической ситуации.

2. Объем проводимого обследования в исследованных регионах РФ, в том числе, доступность компьютерной томографии, влияют на структуру клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей.

3. Гипердиагностика туберкулезной инфекции, связанная с ложно-положительной 1Ш2ТЕ у детей с поствакцинной аллергией, требует повсеместного внедрения Диаскинтеста.

4. Результаты применения ДСТ свидетельствуют о его высокой диагностической специфичности и эффективности в сравнении с RM2TE, что позволяет рекомендовать его для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии, для использования в комплексе диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и определения активности специфического воспаления.

5. Разработанный диагностический алгоритм с применением ДСТ позволит повысить качество диагностики туберкулёза органов дыхания у детей.

Реализация результатов работы Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения детской фтизиатрии ФГУ «СПбНИИФ» Минздравсоцразви-тия России, детского отделения СПб ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», ГУЗ Калининградской области «Областной противотуберкулезный диспансер» и ГУЗ "Новгородский областной противотуберкулезный диспансер", используются в учебных программах тематических циклов усовершенствования на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «СПбМАПО» Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы обсуждены на научно-практических конференциях регионального и федерального значения, форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, 2010), 10-й и 11-ой научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), III ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011); IX съезде фтизиатров России (Москва; 2011).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 169 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 источников, в том числе 137 отечественных и 38 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения эпидемиологического раздела настоящего исследования были проанализированы показатели заболеваемости, распространенности туберкулеза среди населения, в т.ч. с бактериовыделени-ем; удельного веса МБТ МЛУ, заболеваемости туберкулезом детей в территориях СЗФО РФ (Архангельская, Калининградская, Мурманская, Новгородская, Псковская области и Санкт-Петербург) за период 2004-2008 гг.

В качестве клинического материала изучались данные медицинской документации 1009 детей от 1 до 14 лет, из них 831 - ретроспективно, 178- проспективно. Распределение по полу и возрасту обследованных детей представлено в таблице

№1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

1-3 года 4-6 лет 7-11 лет 12-14 лет всего

мальчики 18,1% (90) 38,6% (192) 31,8% (158) 11,5% (57) 49,3% (497)

девочки 15,6% (80) 40,8% (209) 29,5% (151) 14,1% (72) 50,7% (512)

итого 16,8% (170) 39,7%* (401) 30,6%* (309) 12,8% (129) 1009

*р<0,05 при сравнении между возрастными группами.

Из таблицы 1 видно, что удельный вес мальчиков и девочек среди обследованных оказался приблизительно одинаков, в том числе в каждой из возрастных групп. Преобладали пациенты в возрасте 4-6 лет (39,7%) и 7-11 лет (30,6%). Характеристика методов выявления представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Методы выявления пациентов для обследования у фтизиатра

Метод выявления 1-3 года 4-6 лет 7-11 лет 12-14 лет Всего

Туберкулиноди агностика 49,4% (84) 64,8% (260) 67,3% (208) 58,9% (76) 62,2% (628)

Контакт с больным туберкулезом 46,5% (79) 30,7% (123) 28,5% (88) 33,3% (43) 33,0% (333)

Жалобы 4,1% (7) 4,5% (18) 3,9% (12) 6,2% (8) 4,5% (45)

ФЛГ обследование 0 0 0,3% (1) 1,6% (2) 0,3% (3)

итого 16,8% (170) 39,7% (401) 30,6% (309) 12,8% (129) 1009

Из таблицы 2 следует, что поводом для направления детей к фтизиатру в большинстве случаев являлись результаты туберкулинодиагностики, кроме детей раннего возраста, которых в равной степени выявляли по результатам туберкулинодиагностики и контакту с больным туберкулезом. Самый низкий удельный вес выявления - по жалобам и ФЛГ, которое имело место преимущественно в группе 12-14 лет (6,2 и 1,6% соответственно).

Структура клинических форм и качество диагностики туберкулеза органов дыхания изучены ретроспективно у 831 пациента от 1 до 14 лет, находившихся под наблюдением в противотуберкулезных диспансерах изучаемых территорий в 20072008 гг. Из них 320 - дети с активным туберкулезом органов дыхания (I группа диспансерного учета), 511 - здоровые дети, наблюдаемые по 0, IV, VI группам диспансерного учета. В Архангельской (37), Мурманской (13), Новгородской (15) и Псковской (9) проведено сплошное исследование случаев заболевания туберкулезом органов дыхания (ТОД) за 2 года, в Калининградской области (135) и Санкт-Петербурге (111) - охват 82,3% и 81% случаев соответственно. Сбор материала проводился в ходе командировочных выездов. Проведено единовременное ретроспективное исследование путем выкопировки данных из медицинской документации (карты диспансерного наблюдения, стационарные истории болезни) методом основного массива.

Для сравнительной оценки диагностических возможностей ДСТ и 1Ш2ТЕ в СПбНИИФ проспективно обследовано 178 детей в возрасте от 1 до 14 лет в период 2009-2010 гг., из них девочек - 88 (49,4%), мальчиков - 90 (50,6%); 1-3 года -26,4% (47), 4-6 лет - 39,3% (70), 7-11 лет -18,6% (33), 12-14 лет - 15,7% (28), средний возраст составил 6,2±0,3 лет.

94 пациента с подозрением на первичное инфицирование МБТ обследованы в условиях амбулаторно-консультативного отделения СПбНИИФ. 84 пациента с подозрением на туберкулез органов дыхания обследованы стационарно. В результате обследования у 43 пациентов был подтвержден диагноз туберкулез органов дыхания (I группа). У 41 пациента с различной степенью выраженности специфической сенсибилизации туберкулез органов дыхания удалось исключить (II группа).

Методы исследования. Оценка эпидемиологических показателей проводилась на основании изучения данных официальных статистических форм №№8,33.

8

Обработка ретроспективного материала (831) проводилась в соответствии с перечнем вопросов, характеризующих фтизиатрический анамнез, данных об эпидемических, социальных, соматических факторах риска; профилактических мероприятиях; методах раннего выявления туберкулезной инфекции и объеме диагностических мероприятий заболевания туберкулезом, регламентированных приказом №109 на этапе противотуберкулезного диспансера и стационара.

Всем детям, обследованным в условиях СПбНИИФ, обязательно проводились RM2TE и ДСТ. Постановка пробы и оценка результатов RM2TE проводились в соответствии с Приказом Минздрава России №109 от 21.03.2003, пробы с Диаскинте-стом - в соответствии с инструкцией к препарату. Стандартный комплекс обследования включал клинические, лучевые (обзорная рентгенография, томография средостения, компьютерная томография) и лабораторные (углубленная туберкулино-диагностика, серологические реакции крови) методы исследования. 37 пациентам выполнена фибро-бронхоскопия.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы для статистического анализа (Microsoft Exel 2007). Применялся непарный критерий Стьюдента (t), критерий хи-квадрат (х2), коэффициент корреляции Пирсона (г) для количественных данных, многофакторный корреляционный анализ. Различия считались значимыми при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика изученных эпидемиологических показателей в СЗФО представлена на Рис.1.

На рисунке 1 наглядно показано, что только в Калининградской области адекватно общему неблагополучию отмечалась высокая заболеваемость туберкулезом детей (68,1 на 100 тыс. детского населения). В Санкт-Петербурге, на фоне относительного благополучия, в сравнении с остальными территориями и средним показателем по СЗФО, заболеваемость детей приближена к региональной (в 2008 г. -17,9 на 100 тыс. детского населения). В Архангельской, Мурманской, Новгородской и Псковской областях, несмотря на более тяжелую эпидемическую обстановку, чем в Санкт-Петербурге и СЗФО, отмечались более низкие показатели заболеваемости детей (9,4;3,3; 9,1 и 5,5 на 100 тыс. детского населения соответственно). Выявленное несоответствие послужило поводом для изучения структуры клинических форм и качества диагностики ТОД у детей в территориях. Структуру клинических форм ТОД изучили у 320 детей (Табл. 3).

100

Лскоаская область-

JSfe.

'"Ш^Ж

2006

2007

2008

ICO 80 60 40 20 0

Архангельская область

-----—1ЛХ

2.6

13.9 12.5 од

100 80 60 40 20 0

____—

.8.7

—2005™

OQÜL

ЖС-

_ЛЮА~

-ЯЮ8-.

100 80 60 40 20 0

Мурманская область

*................................

* ér *» 5.4

3.2

-8v9~

3.3

2004 2005 2006 2007 2008 — -распространенность МБТ+ среди населения(ф-ЗЗ) ---- удельный вес МЛУ МВТ среди населения (%)

100 80 60 40 20

Санкт-Петербург

........^«я'я^да'^^ЖяиЛЯЙ^йвЖи^^^м««^^^-......-

2005

2006

2007

""❖""заболеваемость населения (ф-8) -♦"заболеваемость детей (ф-В)

Рис.1. Характеристика эпидемической ситуации в территориях СевероЗападного региона в 2004-2008 гг.

Таблица 3.

Характеристика структуры клинических форм туберкулёза органов дыхания у детей с полным и неполным обследованием

Всего Структура клинических форм

ТВГЛУ Туб. интокс. птк Формы вторичного туберкулеза Генерализованный

320 детей сТОД 85,9% (275) 5,6% (18) 3,8% (12) 1,6% (5) 0,9% (3)

Как видно из таблицы №3, преобладающим в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания являлся туберкулез внутригрудных лимфатических уз-

рализованный туберкулез и формы вторичного туберкулеза. Структуру клинических форм в отдельных территориях иллюстрирует рисунок №2.

1СО% -

(0%> ис%

т

■Генерализованный туберкулез

Иформы вторичного туберкулеза

шптк

■ Ту б.иитокси ка ци я □ТВГЛУ

Рис.2. Структура клинических форм ТОД детей в территориях СЗФО в 2007-2008 гг.

Как видно из рисунка 2, самый высокий удельный вес ТВГЛУ (95,8%) - в Калининградской области. В Санкт-Петербурге (82,5%), Архангельской (83,8%) и Мурманской (84,6%) областях удельный вес ТВГЛУ был ниже, чем в Калининградской области, но выше, чем в Новгородской и Псковской областях, составив 83-85%. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости туберкулезом детей и удельным весом ТВГЛУ в структуре клинических форм (г=0,99 ± 0,01, р<0,01). Исключение составила Мурманская область, где отмечался высокий удельный вес ТВГЛУ (84,6%) при низком показателе заболеваемости детей (6,1 на 100 тыс. детского населения). Самый высокий удельный вес форм вторичного туберкулеза (р<0,05) отмечен в территории с самой низкой заболеваемостью (Псковская область - 4,9), что свидетельствует о несвоевременной диагностике заболевания у детей. Выявленные различия в структуре клинических форм ТОД продиктовали необходимость изучения диагностических мероприятий, проводимых в противотуберкулезных диспансерах исследуемых территорий. Согласно приказу М.З РФ от 21.02.03. №109 при первичном обследовании в ПТД всем детям должен проводиться комплекс туберкулиновых проб - ЯМ 2ТЕ и определение порога чувствительности с применением градуированной кожной пробы (ГКП), а также лучевое обследование (обзорная рентгенография и томография средостения). Полноту первичного обследования изучили у 831 пациента в исследуемых территориях. Оказалось, что полный комплекс обследования проведен только у 43,2% (359), в 56,8% (472) комплекс диагностических мероприятий был не полным (р<0,001; ^2=24,55). В таблице №4 представлены результаты изучения первичного обследования детей в ПТД.

Таблица 4.

Сравнительный анализ объема первичного обследования при поступлении в ПТД (п=831)

Территория Полнота проводимого обследования % (абс.)

Полный комплекс: 1Ш2ТЕ+ГКП; Б^+ТГ Не полный комплекс обследования Дост. различий

всего ТОД всего ТОД

Калининградская (п=208) 69,7% (145) 82,8% (120)* 30,3% (63) 23,8% (15) р<0,05

Санкт-Петербург (п=208) 79,3% (165) 61,8% (102)* 21,2% (44) 20,5% (9) р<0,05

Архангельская (п=136) 13,2% (18) ** *** 83,3% (15)* 86,8% (118) 18,6% (22) р<0,05

Новгородская (п=123) 24,4% (30) ** *** 26,7% (8)* 75,6% (93) 7,5% (7) р<0,05

Мурманская (п=79) - - 100% (79) 16,5% (13) р<0,05

Псковская (п=77) 7,8% (6) ** *** 100% (6)* 92,2% (71) 4,2% (3) р<0,05

Всего (831) 43,2% (365) 68,8% (251)* 56,8% (472) 14,6% (69) р<0,05

Достоверность различий * р<0,05 при сравнении между полным и не полным комплексом обследования; ** р<0,05 при сравнении с Калининградской областью ** *р<0,05 при сравнении с Санкт-Петербургом

Как видно из таблицы №4, полнота проводимого обследования во всех исследуемых территориях напрямую влияла на диагностику ТОД. Достоверно чаще ТОД диагностировали при проведении полного комплекса диагностических методов, что указывает на высокий риск недовыявления при не соблюдении рекомендаций приказа №109. Самый высокий удельный вес обследования в соответствии с рекомендациями приказа №109 отмечен в Калининградской области (69,7%) и Санкт-Петербурге (78,8%). В Новгородской области из 123 обследованных пациентов полный комплекс обследования проведен только 25,4%, в Архангельской области -10,3% (14). В Псковской области полный комплекс обследования проведен только в 7,8% случаев. В Мурманской области ни в одном из 77 изученных случаев не получено данных о проведении градуированной кожной пробы.

Принципиально важное значение имели сроки наблюдения в ПТД, т.к. определяли своевременность постановки диагноза. Рисунок №3 иллюстрирует взаимосвязь объема первичного обследования и сроков наблюдения в ПТД у детей с диагностированным ТОД.

69,7

78.8,

■удельный вес полного обследования (%)

О срок наблюдения (мес.)

2,Змее.

Рис. 3. Сроки наблюдения до постановки диагноза у детей с ТОД в территориях с различной полнотой объема обследования в ПТД

Как видно из рисунка №3, в территориях с высоким удельным весом обследования в соответствии с рекомендациями приказа №109 в Калининградской области (5,7 ± 0,7 месяцев) и Санкт-Петербурге (7,7 ± 0,8 месяцев), а также в Архангельской (7,7 ±1,2 месяцев) области средняя длительность наблюдения составляла около полугода, в го время как в Новгородской (16,2±6,3 месяцев) и Мурманской (22,3±4,8 месяцев) областях сроки увеличивались до 1,5-2 лет. В то же время отмечено, что срок наблюдения достоверно выше в территориях с низким удельным весом полноценного первичного обследования. Исключение составила Псковская область, где при самой высокой доле осложненных и распространенных форм средняя длительность наблюдения составила 1,8±0,3 мес., что указывает на недостатки выявления в общей лечебной сети. Установленная закономерность позволяет сделать вывод о том, что первичное обследование в ПТД в полном объеме позволяет сократить сроки постановки диагноза. Удельный вес осложненных и распространенных форм ТОД при различном объеме обследования в ПТД представлен на рисунке №4.

юР,

. /О.О у л т г Г п

61.5

Шкш^

□удельный вес пациентов с полным комплексом обследования

с^6

I удельный вес осложненных и распространенных форм

Рис. 4. Удельный вес осложненных и распространенных форм ТОД в территориях с различным объемом обследования

13

Таким образом, рисунки №№3 и 4 наглядно демонстрируют, что в территориях, где не учитывались рекомендации приказа №109 по обследованию детей, на фоне удлинения сроков наблюдения до постановки диагноза отмечался высокий удельный вес осложненных и распространенных форм ТОД. Установленные закономерности потребовали сопоставления тяжести диагностируемых форм ТОД с регистрируемыми показателями заболеваемости туберкулезом детей в исследуемых территориях (Рис.5).

,68.1 61 66.7 Передний показатель

| 46.7 1 | заболеваемости

24.4 26.1 1 " 1 I I туберкулезом детей в

.1 АЖт^^ 2007-2008 гг (на 100

" т"""..........т....." "' .................!.......... г тыс.дет.нас.)

л* ^ л* л* ^ ■ удельный вес

^ # ¿«Р* осложненных и

^ ^ распространенных

^ с^ ^ форм (%)

Рис. 5. Удельный вес осложненных и распространенных форм в территориях с различными показателями заболеваемости туберкулезом детей (320).

Как видно на рисунке №5, при сравнении частоты осложненных и распространенных форм ТОД установлено, что низкий удельный вес отмечался в территориях с высокой заболеваемостью детского населения, с уменьшением показателей регистрируемой заболеваемости отмечался рост частоты осложненных и распространенных форм (р<0,05). Установлена обратная корреляционная зависимость (г = -0,53) между показателем заболеваемости детей и удельным весом выявления осложненных форм. Также проанализирована частота распространенных форм туберкулеза органов дыхания у детей (п=302) и выявлена обратная корреляционная связь (г = - 0,71) между показателем заболеваемости и удельным весом распространенных форм, что свидетельствовало о несвоевременной диагностике заболевания. Также была проанализирована частота применения компьютерной томографии в комплексе обследования пациентов с подозрением на ТВГЛУ, что позволяло объективно судить о поражении внутригрудных лимфатических узлов (Рис.6).

%

100 80 -

60 -40 -20 -0 +

1

□удельный вес ТВГЛУ

■ удельный вес СКТ-обследования

Рис. 6. Удельный вес проведения СКТу пациентов с диагнозом ТВГЛУ.

Как видно на рисунке 6, только в Мурманской области всем пациентам с ТВГЛУ проведена компьютерная томография, что исключает факт гипердиагностики. Однако высокий удельный вес осложненных и распространенных форм (61,5%) и дли, тельность диспансерного наблюдения (22,3 мес.) свидетельствовали о несвоевре-' менном проведении компьютерной томографии. В то же время самый низкий удельный вес КТ (15,5%) зарегистрирован в Калининградской области, территории с самой высокой заболеваемостью туберкулезом детей, что создает риск гипердиагностики специфического процесса. В Санкт-Петербурге и Архангельской области исследование выполнили 38% и 37,8% пациентов с ТВГЛУ соответственно, в Новгородской и Псковской областях - не проводилось.

Найденные закономерности взаимосвязи объема диагностических мероприятий и тяжести проявлений туберкулеза органов дыхания у детей подтвердили проведением многофакторного корреляционного анализа. Определяли наличие связи частоты осложненных (У1) и распространенных (У2) процессов с длительностью обследования (XI), полнотой комплекса туберкулинодиагностики (Х2) и объемом лучевого ) обследования (ХЗ). Выявлена выраженная корреляционная связь частоты ослож-

ненных и распространенных процессов с длительностью наблюдения и объемом проводимого обследования. Коэффициент корреляции составил 0,66 при уровне значимости 0,0018 (р<0,002). Следовательно, вывод о статистической значимости связи указанных направлений заслуживает более чем 98%) доверия. Указанную зависимость выразили формулой: 0,766475*Х1 - 0,33098*Х2 + 0,493558*ХЗ = 0,580486*У1+0,624795*У2.

Сравнительная оценка диагностических возможностей ДСТ и 1Ш2ТЕ у детей

Для сравнения диагностических возможностей исследуемых тестов были изучены результаты КМ2ТЕ и ДСТ в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии, диагностике ТОД и оценке активности специфического процесса. Результаты КМ2ТЕ и ДСТ в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии представлены в таблице №5.

Таблица 5.

Результаты КМ 2 ТЕ и ДСТ у детей с поствакцинной и инфекционной

аллергией МБТ(94)

Результат 1Ш2ТЕ ДСТ

Поствакцин, аллергия (80) Инфекц. аллергия (14) всего Поствакцин, аллергия (80) Инфекц. аллергия (14) всего

Отрицат. 5% (4) 0 4 100% (80)* ** 0 * 80

Положит. 95% (76)** 100% (14) 90 0** 100% (14) 14

* р<0,05 при сравнении результатов ДСТ у детей с поствакцинной и инфекционной аллергией ** р<0,05 при сравнении результатов ДСТ и ЯМ2ТЕ

Из таблицы №5 видно, что но данным ИМ2ТЕ выявить поствакцинную аллергию удалось только у четырех (5%) из 80 пациентов, у 76 (95%) положительный результат ЯМ2ТЕ не исключал ранний период инфицирования МБТ. ДСТ показал отрицательный результат у 80 пациентов с виражом туберкулиновых проб, что позволило в 100% достоверно судить о наличии поствакцинной аллергии. Факт инфицирования МБТ подтвержден лишь у 14 из 90 (15,6%) детей с положительным результатом 1Ш2ТЕ. Таким образом, анализ результатов показал, что ЛМ2ТЕ и ДСТ оказались высокочувствительны к туберкулезной инфекции. Вместе с тем гипердиагностика первичного инфицирования МБТ по данным 11М2ТЕ составляла 84,4%), что доказало ее низкую информативность в раннем выявлении первичной туберкулезной инфекции. Расчет показателей достоверности различия сравниваемых тестов представлен в таблице №6.

Таблица 6.

Показатели достоверности ДСТ и ИМ2ТЕ в дифференциальной диагностике поствакциннон и инфекционной аллергии

Показатель ДСТ ЯМ2ТЕ Достоверность различий

Диагностическая чувствительность (ДЧ) 100% 100% -

Диагностическая специфичность (ДС) 100% 5% р<0,001

Диагностическая эффективность (ДЭ) 100% 52,5% р<0,001

Предикт. ценность полож. результата (ПЦПР) 100% 15,6% р<0,001

Предикт. ценность отриц. результата (ПЦОР) 100% 100% -

Из таблицы 6 следует, что ДЧ и ПЦОР сравниваемых тестов достоверных различий не имела, в то время как ДС, ДЭ и ПЦПР ДСТ были равны 100%, что достоверно выше соответствующих показателей для КМ2ТЕ. Учитывая сказанное, можно сделать вывод о 100% информативности ДСТ в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии и рекомендовать применение ДСТ у детей с изменением чувствительности по результатам 1Ш2ТЕ.

Для сравнительной оценки диагностических возможностей ДСТ и ЯМ2ТЕ в диагностике туберкулеза органов дыхания первым этапом исследования было сравнение их результатов у больных и здоровых детей (инфицированных МБТ). У больных ТОД в структуре клинических форм преобладал ТВГЛУ - у 41 из 43 пациентов (97,7%), по одному пациенту - с очаговым и инфильтративным туберкулезом легких. Результаты ЯМ2ТЕ и ДСТ у больных и инфицированных МБТ представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Результаты КМ 2 ТЕ и ДСТ у больных и инфицированных МБТ(84)

Результат Больные туберкулезом (43) Инфицированные МБТ (41)

ЯМ2ТЕ ДСТ ЫМ2ТЕ ДСТ

Отрицат. 0 20,9% (9)** 0 58,5% (24) *, **

Сомнит. 0 4,7% (2) 2,4% (1) 29,3% (12)*, **

Положит. 72,1 (31) 13,9% (6) 75,6(31) 4,9% (2)

Гиперергич. 27,9% (12) 60,5% (26)* 22% (9) 7,3% (3)

* р<0,05 при сравнении результатов ДСТ у больных и инфицированных МБТ ** р<0,05 при сравнении результатов ДСТ и ЯМ2ТЕ

Из таблицы 7 видно, что при постановке ДСТ у больных ТОД достоверно чаще, чем у инфицированных МБТ отмечалась положительная и гиперергическая реакция (р<0,05), а у инфицированных МБТ - отрицательная и сомнительная реакции (р<0,05). Согласно данным литературы, экспрессия и секреция белков ЕБЛТ-б и СРР-10, входящих в состав ДСТ, тесно связаны с процессом активного размножения МБТ [Б1до1 Я., 2000; Уогс1еггшег Н., 2002], следовательно положительные результаты ДСТ свидетельствовали об активной туберкулезной инфекции в организме. Результаты 11М2ТЕ у больных туберкулезом и здоровых детей достоверных различий не имели, у больных в большинстве случаев зарегистрирован положительный результат (72,1% против 75,6%, р>0,05). Высокий уровень специфической сенсибилизации по ИМ2ТЕ, позволяющий заподозрить специфический процесс, встречался только у 27,9% больных ТОД, что свидетельствует о низкой информативности 11М2ТЕ в дифференциальной диагностике туберкулеза. Вместе с тем, в 20,9% случаев у больных туберкулезом при постановке ДСТ получен отрицательный результат, что связано с фазой обратного развития воспаления и отсутствием активности туберкулезной инфекции. Расчет показателей достоверности сравниваемых тестов представлен в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели достоверности ДСТ и 1Ш2ТЕ в диагностике туберкулеза

Показатель ДСТ ИМ2ТЕ Достоверность различий

Диагностическая чувствительность (ДЧ) 72,1% 100% -

Диагностическая специфичность (ДС) 87,8% 0% р<0,001,х2=64,17

Диагностическая эффективность (ДЭ) 80,0% 50% р<0,001,Х2=15,4

Предикт. ценность полож. результата (ПЦПР) 86,5% 51,8% р<0,001,х2=13,1

Предикт. ценность отриц. результата (ПЦОР) 76,6% 100% -

Как видно из таблицы 8, ДЧ ДСТ в диагностике туберкулеза органов дыхания (72,1%) ниже ДЧ 11М2ТЕ (100%), т.к. ответ на 11М2ТЕ у всех пациентов был положительным. ДС и ДЭ ДСТ (87,8% и 80,0%) соответственно) достоверно выше соответствующих показателей для 11М2ТЕ. ПЦПР ДСТ (86,5%) достоверно выше ЯМ2ТЕ (51,8%).

Низкая ДЧ и ПЦОР ДСТ обусловлены низкой чувствительностью теста у детей с

ТОД на фазе обратного развития при отсутствии активного размножения МБТ. В связи с этим следующим этапом исследования была сравнительная оценка диагностических возможностей ДСТ и ЯМ2ТЕ в определении активности туберкулезной инфекции у больных и инфицированных МБТ.

По результатам комплексного обследования в I группе наблюдения (43) активный специфический процесс отмечался у 33 (76,7%) - 1А подгруппа, в фазе обратного развития без признаков активности - у 10 (23,3%) - 1Б подгруппа. Результаты ДСТ и ЯМ2ТЕ у пациентов с активным и неактивным ТОД представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Результаты ДСТ и 1Ш2ТЕ у пациентов с ТОД

Результат

1Ш2ТЕ

Активный ТОД (п=33) % (Абс.)

Неактивный ТОД (п=10) % (Абс.)

Дет

Активный ТОД (п=33) % (Абс.)

Неактивный ТОД (11=10) % (Абс.)

отрицательный

3,0(1)

80,0 (8)'

сомнительный

20,0(2)

положительный

69,7 (23)*

80,0 (8)*

18,2 (6)*

гиперергический 30,3 (10)

20,0 (2) 78,8 (26) * **

*р<0,05 при сравнении результатов ДСТ и 1Ш2ТЕ

*р<0,05 при сравнении результатов больных активным и неактивным ТОД

Как видно из таблицы 9, выявлена отчетливая дифференциация результатов ДСТ у пациентов с активным и неактивным ТОД. Активный специфический процесс сопровождался положительной (18,2%) и гиперергической (78,8%) реакциями на ДСТ, в то время как при ТОД в фазе обратного развития регистрировали отрицательные (80%) и сомнительные (20%) результаты. Ложноотрицательный результат зафиксирован у одного ребенка (3%) с ТВГЛУ (малая форма). Результаты ИМ2ТЕ у пациентов с активным и неактивным ТОД достоверных различий не имели, были преимущественно положительными (69,7% и 80,0% соответственно), что снижает специфичность ЯМ2ТЕ в оценке уровня активности туберкулезной инфекции. Расчет показателей достоверности метода представлен в таблице 10.

Таблица 10.

Показатели достоверности ДСТ и 1Ш2ТЕ в определении активности специфического процесса

Показатель ДСТ 1Ш2ТЕ Достоверность различий

Диагностическая чувствительность (ДЧ) 97% 30,3 % р<0,001, у2-Ъ\,1

Диагностическая специфичность (ДС) 100% 80% -

Диагностическая эффективность (ДЭ) 98,5% 55,2 % р<0,001,х2=17,9

Предикт. ценность полож. результата (ПЦПР) 100% 83,3% -

Предикт. ценность отриц. результата (ПЦОР) 90,9% 25,8% р<0,001,х2=14,1

Как видно из таблицы 10, отмечается достоверно более высокая ДЧ (97%) и ДЭ (98,5%) ДСТ при определении уровня активности туберкулезной инфекции в сравнении с 11М2ТЕ. ПЦПР тестов была сопоставима, ПЦОР ДСТ (90,9%) достоверно превышала ГШ2ТЕ (25,8%). На основании результатов проведенных исследований предложен алгоритм оптимальной диагностики первичного инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом органов дыхания у детей (рис.7).

ТУБЕРКУЛИНОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДИНАМИКИ Ш 2ТЕ

Отрицательный

результат

0^1

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

НАБЛЮДЕНИЮ

ВПТД НЕ ПОДЛЕЖИТ

птд

ДИАСКИНТЕСТ®

НАБЛЮДЕНИЕ ПО «0»ГРУППЕ ДУ

Повторная постановка ДСТ через 3 месяца

Положительный

результат

Комплексное обследование с включением методов лучевой диагностики

±

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Рис. 7. Алгоритм диагностики ТОДу детей с применением ДСТ.

20

Высокая информативность ДСТ в диагностике первичного инфицирования МБТ и определении активности туберкулезной инфекции позволяет рекомендовать его в обязательный комплекс обследования в противотуберкулезном диспансере. Положительный и гиперергический результаты ДСТ, требуют проведения углубленного лучевого обследования с целью своевременной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей.

ВЫВОДЫ

1. В территориях с высокими показателями заболеваемости туберкулезом детского населения (Калининградская область и Санкт-Петербург) в структуре клинических форм преобладают ограниченные и неосложненные формы, что свидетельствует об успешно проводимой работе по раннему выявлению туберкулеза. В территориях с низкими показателями заболеваемости (Архангельская, Псковская, Новгородская, Мурманская области) - высокий удельный вес распространенных и осложненных форм свидетельствует о недостатках раннего выявления;

2. Установлена корреляционная связь между тяжестью структуры клинических форм, объемом проводимого обследования и сроками наблюдения в ПТД до постановки диагноза. При проведении полноценного обследования у детей чаще диагностируют ограниченные, неосложненные процессы. Сокращение объема обследования приводит к росту удельного веса распространенных и осложненных форм, увеличению сроков наблюдения. Полноценное обследование достоверно сокращает сроки наблюдения в ПТД (р<0,05);

3. Диаскинтест обладает высокой информативностью в сравнении с 11М2ТЕ в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии, что снижает гипердиагностику инфицирования МБТ на 84,4%;

4. Высокая информативность ДСТ в диагностике туберкулеза и определении активности специфического воспаления в сравнении с 11М2ТЕ позволяет рекомендовать его к использованию в обязательном комплексе обследования в противотуберкулезном диспансере;

5. Разработанный диагностический алгоритм с применением ДСТ снижает гипердиагностику первичного инфицирования и повышает качество диагностики туберкулёза органов дыхания у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эпидемиологических тенденций заболеваемости туберкулезом детей в территориях необходимо кроме отчетных показателей учитывать структуру клинических форм, сроки диспансерного наблюдения до постановки диагноза и объем проводимого обследования.

2. Необходимо проводить дифференциальную диагностику поствакцинной и инфекционной аллергии с применением ДСТ при подозрении на инфицирование МБТ но результатам динамики 11М2ТЕ. Наблюдению в противотуберкулезном диспансере подлежат пациенты с сомнительной и положительной реакцией на ДСТ.

3. Положительная реакция на ДСТ является маркером высокого риска развития туберкулеза ц требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением лучевых методов.

4. Необходимо широкое использование предложенного диагностического алгоритма с целью повышения качества диагностики туберкулеза органов дыхания у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петлюк, Н.В. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей в отдельных территориях Северо-Западного Федерального округа / Н.В. Петлюк, И.Ф. Довгалюк // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №1. - С. 3-4.

2. Корнева, Н.В. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диа-скинтест) в диагностике и оценке активности туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Корнева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010: материалы юбил. 10-й науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. 125-летию основания Академии. - СПб.: МАПО, 2010. - С. 184.

3. Старшинова, A.A. Диаскинтест - опыт применения в диагностике туберкулеза внутригруд-ных лимфатических узлов у детей / A.A. Старшинова, Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк // Актуальные проблемы педиатрической науки и практики: материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - Курск, 2010. - С. 295-297.

4. Современный подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / A.A. Старшинова, Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк, А.Н. Ялфимов // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы Рос. форума. - СПб., 2010. - С.181.

5. Корнева, Н.В. Особенности выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания у детей в территориях Северо-Запада и их влияние на эпидемические показатели / Н.В. Корнева // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 90-летию ЦНИИТ РАМН и Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2011. - С. 41^4.

6. Старшинова, A.A. Применение иммунологических тестов в диагностике туберкулеза внутри-грудных лимфатических узлов у детей / A.A. Старшинова, Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк // Материалы III Ежегодного Всерос. Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - С. 352-353.

7. Корнева, Н.В. Клинико-эпидемическая характеристика территорий Северо-Запада РФ / Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк // Туберкулез и болезни легких. - 2011.-№3. - С. 12-16.

8. Старшинова, A.A. Новый подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов у детей / A.A. Старшинова, Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2011: материалы 11-й науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - СПб.: МАПО, 2011. - С. 82.

9. Корнева, Н.В. Клинико-эпидемические особенности туберкулеза у детей в территориях Северо-Западного региона / Н.В. Корнева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2011: материалы 11-й науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. -СПб.: МАПО, 2011.-С. 75.

10. Корнева, Н.В. Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания у детей в территориях Северо-Западного региона / Н.В.Корнева, Д.Н. Афонин // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 100-101.

11. Старшинова, A.A. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / A.A. Старшинова, Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк // Туберкулез и болезни легких. - 2011 .-№5. - С. 170-171.

12. Старшинова, A.A. Комплексный подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением современных методов диагностики / A.A. Старшинова, Н.В. Корнева, И.Ф. Довгалюк // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. -2011,-№2(78).-С.258-259.

13. Корнева, Н.В. Особенности выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания у детей в территориях Северо-Западного региона / Н.В.Корнева, Д.Н. Афонин, И.Ф. Довгалюк // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - №2(78). - С.245-246.

Подписано в печать 18.07.2011 Формат 60x90/16. Объем 0.75 усл. п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 197.

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Заболеваемость туберкулезом как взрослого населения страны, так и детей в Российской Федерации сохраняется высокой [Перельман М.И. и соавт., 2008 ; Овсянкина Е.С. и соавт., 2008 ; Аксенова В.А. и соавт., 2010]. При этом уровень заболеваемости туберкулезом детей Северо-Западного региона- в последнее десятилетие остается выше Федерального (в 2009 г. 16,0 и 14,7 на 100 тысяч детского населения соответственно). В отдельных территориях СЗФО отмечается дифференциация показателя заболеваемости туберкулезом детей от 65,4 на 100 тысяч детского населения в Калининградской области до 3,3 - в Мурманской [Левашев Ю.Н., 2008 ; Шилова М.В., 2010]. В структуре клинических форм у детей преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), удельный вес которого составляет 72-78% [Довгалюк И.Ф. и соавт., 2007]. Основной характеристикой ТВГЛУ является отсутствие клинической симптоматики, а убедительных диагностических критериев рентгенологической« и лабораторной диагностики не существует, что создает трудности диагностики этой формы туберкулеза [Старшинова A.A. и соавт., 2007]. В самом деле, традиционное рентгено-томографическое исследование не всегда позволяет выявить туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов, и, наоборот, аденопатии иной этиологии часто принимают за специфический процесс. Частично эту проблему могло бы разрешить массовое применение компьютерной томографии [Лазарева Я.В. и соавт., 2008 ; Михайлова Ю.В.и соавт., 2009 ; Гаврилов П.В., 2010], однако, публикации на эту тему все ещё единичны.

До настоящего времени ведущим методом раннего выявления туберкулеза у детей в нашей стране является ежегодная массовая туберкулинодиагностика с применением пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л (RM2TE) [Александрова E.H. и соавт., 2009]. Влияние на результат ряда факторов, таких как аллергические заболевания- перенесенные инфекции, возраст, индивидуальные характеристики чувствительности кожи, снижают информативность метода в дифференциальной диагностике туберкулеза и при определении активности специфического процесса, что требует разработки новых диагностических тестов-[Бородулина1 Е.А. и соавт., 2006 ; Тюлькова Т. Е. и соавт., 2008: ; Слогоцкая Л.В. и соавт., 2010]. В России впервые в мировой практике, на базе двух рекомбинантных белков, ЕБАТ-6/СРР-10 разработан препарат Диаскинтест (ДСТ). [Киселев В.И. и соавт., 2008 ; Медников БЛ. и соавт., 2009]. Результаты исследований отечественных ученых обосновывают, применение: препарата: Диаскинтест с целью; дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной гиперчувствительности замедленного^ типа, дифференциальной! диагностики туберкулеза и оценки активности специфического процесса [Аксенова:В.А. и соавт;, 2010 ; Литвинов В .И. и соавт., 2010 ; Лозовская?М:Э. шсоавт., 2010]; Применение препарата: регламентировано, приказом № 855 от 29:10.09, но ограничено в, связи- с его новизной и отсутствием разработанных диагностических алгоритмов -использования; ДСТ в учреждениях практического5 здравоохранения- Вышеизложенное- явилось,, основанием для; проведения настоящего научного исследования;

Цель работы

Улучшение качества- диагностики туберкулёза органов дыхания у детей путем создания диагностического алгоритма с применением Диаскинтеста.

Задачи исследования.

1. Оценить эпидемические тенденции заболеваемости туберкулёзом детей в территориях Северо-Западного региона в 2004-20081 гг.

2. Оценить качество диагностики и изучить структуру клинических форм туберкулёза органов, дыхания у детей в территориях Северо-Западного региона в 2007-2008 гг.

3. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей, внутрикожной пробы с препаратом, ДСТ и ЯМ2ТЕ у детей.

4. Разработать алгоритм диагностики туберкулёза органов дыхания у детей с применением ДСТ.

Научная новизна исследования

Впервые доказано существование обратной корреляционной зависимости между показателем заболеваемости туберкулезом детей и удельным весом осложненных и распространенных форм, что затрудняет объективную оценку тяжести эпидемической ситуации. Доказана необходимость комплексного применения КМ2ТЕ и ДСТ у детей в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинной аллергии и диагностике туберкулёза органов дыхания. Проведена сравнительная оценка информативности результатов использования ДСТ и 11М2ТЕ как методов раннего выявления туберкулеза у детей. Установлено, что туберкулинодиагностика утрачивает свои позиции как метод раннего выявления. Предложен диагностический алгоритм, позволяющий улучшить качество,диагностики туберкулеза органов дыхания у детей.

Практическая значимость

Сопоставление отчетных статистических показателей со структурой клинических форм' туберкулеза органов дыхания у детей, сроками диспансерного наблюдения до постановки диагноза и объемом проводимого обследования позволяет объективно оценивать эпидемиологические тенденции заболеваемости туберкулезом' детей в анализируемый период времени.

Результаты сравнения диагностической эффективности ДСТ и Б1М2ТЕ позволяют рекомендовать применение ДСТ в практике работы врача-фтизиатра. для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии. Отрицательная реакция на ДСТ исключает наличие инфекционной аллергии у детей с изменением туберкулиновой чувствительности. Сомнительная и положительная реакции на ДСТ диктуют необходимость обследования пациентов в ПТД. Положительная реакция на ДСТ является свидетельством активности туберкулезной инфекции и требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением компьютерной томографии, что необходимо для своевременной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей на ранних фазах развития специфического процесса в оптимальные сроки.

Разработанный диагностический алгоритм с использованием ДСТ рекомендован для улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания у детей путем снижения частоты гипо- и гипердиагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей не отражает истинной тяжести эпидемической ситуации.

2. Объем проводимого обследования в исследованных регионах РФ, в том числе, доступность компьютерной томографии, влияют на структуру клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей.

3. Гипердиагностика туберкулезной инфекции, связанная с ложно-положительной ИМ2ТЕ у детей с поствакцинной аллергией, требует повсеместного внедрения Диаскинтеста.

4. Результаты применения ДСТ свидетельствуют о его высокой диагностической специфичности и эффективности в сравнении с КМ2ТЕ, что позволяет рекомендовать его для дифференциальной» диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии, для использования в комплексе диагностики туберкулеза органов дыхания-у детей и определения активности специфического воспаления.

5. Разработанный диагностический алгоритм с применением ДСТ позволит повысить качество диагностики туберкулёза органов дыхания у детей.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в< практику работы отделения детской фтизиатрии ФГУ «СПбНИИФ» Минздравсоцразвития России, детского отделения СПб ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», ГУЗ Калининградской области «Областной противотуберкулезный диспансер» и ГУЗ "Новгородский областной противотуберкулезный диспансер", используются в учебных программах тематических циклов усовершенствования на кафедре фтизиатрии ГОУ ДНО «СПбМАПО» Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы обсуждены на научно-практических конференциях регионального и федерального значения, форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, 2010), 10-й и 11-ой научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), III ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011); IX съезде фтизиатров России (Москва; 2011).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 169 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 источников, в том числе 136 отечественных и 39 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В-территориях с высокими показателями заболеваемости туберкулезом детского населения (Калининградская область и Санкт-Петербург) в структуре клинических форм преобладают ограниченные и неосложненные формы, что свидетельствует об успешно проводимой работе по раннему выявлению туберкулеза. В территориях с низкими показателями заболеваемости (Архангельская, Псковская, Новгородская, Мурманская области) - высокий-удельный вес распространенных и осложненных форм свидетельствует о недостатках раннего выявления;

2. Установлена корреляционная, связь между тяжестью структуры клинических форм, объемом проводимого обследования и сроками, наблюдения» в ПТД до постановки диагноза. При проведении полноценного обследования у детей чаще диагностируют ограниченные, неосложненные процессы. Сокращение объема обследования1 приводит к росту удельного веса распространенных и- осложненных форм, увеличению * сроков наблюдения. Полноценное обследование достоверно сокращает сроют наблюдения в ПТД (р<0,05);

3. Диаскинтест обладает высокой-информативностью в сравнении с КМ2ТЕ в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии, что снижает гипердиагностику инфицирования МБТ на-84,4%;

4. Высокая информативность ДСТ в диагностике туберкулеза и определении активности^ специфического • воспаления в сравнении с ИМ2ТЕ позволяет рекомендовать его к использованию в обязательном комплексе обследования в противотуберкулезном диспансере;

5. Разработанный диагностический алгоритм с применением ДСТ снижает гипердиагностику первичного инфицирования и повышает качество диагностики туберкулёза органов дыхания у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эпидемиологических тенденций заболеваемости туберкулезом детей в территориях необходимо кроме отчетных показателей учитывать структуру клинических форм, сроки диспансерного наблюдения до постановки диагноза и объем проводимого обследования.

2. Необходимо проводить дифференциальную диагностику поствакцинной и инфекционной аллергии с применением ДСТ при подозрении на инфицирование МБТ по результатам динамики ЯМ2ТЕ. Наблюдению в противотуберкулезном диспансере подлежат пациенты с сомнительной и положительной реакцией на ДСТ.

3. Положительная реакция на ДСТ является маркером высокого риска развития туберкулеза и требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением современных лучевых методов.

4. Необходимо широкое использование предложенного диагностического алгоритма с целью повышения качества диагностики туберкулеза органов дыхания у детей.