Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика субклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний и стратификация риска осложнений у государственных служащих в амбулаторных условиях (результаты 10-летнего наблюдения)

На правах рукописи

ДОКИНА ЕЛЕНА ДМИТРИЕВНА

ДИАГНОСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (РЕЗУЛЬТАТЫ Ю-ЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ)

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 б ДПР 2012

Москва - 2012

005019197

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Мартынов Анатолий Иванович

д. м. н., профессор, руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Калинина Анна Михайловна

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Мелентьев Александр Серафимович

Ведущее учреждение - Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «л/»<г'/<->2012 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д. 121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (Москва 103875,, ул. Воздвиженка, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

Автореферат разослан » /т-СЛ2012г.

/

Ученый секретарь Диссертационного совета

д. м. н., профессор

М.Д. Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. В нашей стране 38% летальных исходов в трудоспособном возрасте обусловлено болезнями системы кровообращения [Оганов Р.Г. и соавт., 2009]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) -основного фактора риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО) -достигает в России 40% [Шальнова С.А. и соавт., 2001]. За последние годы осведомленность пациентов о наличии АГ выросла до 77,9%, антигипертензивные препараты принимают 59,4% больных, но только 21,5% лечатся эффективно [Шальнова С.А. и соавт., 2001, 2006].

Распространенность ожирения и сахарного диабета (СД) 2 типа -других ведущих ФР ССО, также значительна. По данным ВОЗ, 30% населения планеты страдает ожирением и каждые 10 лет эта цифра возрастает на 10% [1998]. В XXI веке прогнозируется эпидемия СД.

Одной из причин высокой заболеваемости и смертности от ССЗ лиц трудоспособного возраста является недостаточная осведомленность врачей и пациентов о прогностической значимости основных модулируемых ФР ССО и неудовлетворительная их коррекция.

Для амбулаторного звена здравоохранения наиболее актуально развитие и совершенствование стратификации риска ССО, так как участковым терапевтом или врачом общей практики на основании степени риска определяется объем профилактических рекомендаций, включая применение медикаментозных средств.

Проблема амбулаторной диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на степень риска ССО, в настоящее время является наименее изученной.

Все вышеизложенное делает актуальным проведение настоящего исследования.

Цель исследования - изучить распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней по данным неинвазивных методов функциональной диагностики и информативности стратификации риска ССО у практически здоровых государственных служащих на основании 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику выявляемое™ ФР ССЗ у государственных служащих за период с 2000 по 2009 гг. по результатам статистического учета согласно МКБ-10.

2. Оценить информативность методов неинвазивной функциональной диагностики для определения субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих, а также уточнить влияние избыточного веса, ГБ 1 степени, пола на результаты исследований.

3. Изучить распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих по данным обследования сердечно-сосудистой системы методами функциональной диагностики в амбулаторных условиях.

4. Определить структуру нефатальных и фатальных ССО у государственных служащих с ФР ССО и сопоставить расчетную (по шкале SCORE, 2003) и фактическую частоту летальных исходов при 10-летнем проспективном наблюдении.

5. Изучить влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у детей государственных служащих в подростковом возрасте.

Научная новизна

Изучена частота статистически учитываемых ФР ССЗ по МКБ-10 у государственных служащих за 10-летний период наблюдения в поликлинике. Стабильно высокой оставалась распространенность атерогенной дислипидемии при тенденции к снижению частоты ожирения и курения.

Определена диагностическая значимость неинвазивных методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ, ЦДС БЦА, ПАР, СМАД, стресс-ЭхоКГ) для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, установлено влияние избыточного веса, ГБ 1 степени на результаты исследований. Показаны тендерные различия в состоянии жесткости сосудистой стенки.

Впервые при амбулаторном обследовании сердечно-сосудистой системы неинвазивными методами функциональной диагностики у половины практически здоровых государственных служащих выявлены субклинические формы ССЗ: более чем у трети - ГБ, почти у четверти -бессимптомный ЦА, у каждого шестого обследованного - БИМ, более чем у трети - признаки поражения органов-мишеней.

Показано по результатам 10-летнего проспективного наблюдения, что в структуре нефатапьных и фатальных ССО у практически здоровых государственных служащих лидировали осложнения ИБС.

Определено соответствие расчетной (по шкале SCORE, 2003) и фактической частоты летальных исходов у лиц с низким и умеренным риском. Малая информативность расчета риска смерти по шкале SCORE для лиц с высоким и очень высоким риском ССО обусловлена большей приверженностью пациентов этих групп профилактическому лечению. Доказано, что многофакторная профилактика позволяет снизить риск ССО у 41% лиц с высоким риском за счет уменьшения числа ФР и/или их выраженности.

Установлена высокая распространенность ФР и субклинических форм ССЗ среди детей государственных служащих с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа.

Усовершенствована и научно обоснована программа обследования сердечно-сосудистой системы с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней при диспансерном обследовании практически здоровых государственных служащих с ФР ССЗ и СД 2 типа в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

Проведенное исследование оптимизирует объем и последовательность использования неинвазивных методов функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и стратификации риска ССО у государственных служащих в амбулаторных условиях.

В связи с большой распространенностью субклинических форм ССЗ и признаков поражения органов-мишеней, выявляемых при амбулаторном обследовании практически здоровых государственных служащих, обоснована необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы при проведении диспансеризации лиц трудоспособного возраста с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики.

Доказано, что информирование о высоком риске ССО стимулирует к изменению образа жизни и повышает приверженность превентивному лечению, о чем свидетельствуют более значимые результаты многофакторной профилактики у государственных служащих с высоким риском ССО по данным 10-летнего проспективного наблюдения.

Обоснована необходимость первичного обследования сердечнососудистой системы у детей государственных служащих с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа в подростковом возрасте для

выработки индивидуальных рекомендаций по профилактике ССЗ и СД 2 типа.

Внедрение в амбулаторную практику усовершенствованной программы неинвазивного амбулаторного обследования сердечнососудистой системы для выявления субклинических форм ССЗ и поражения органов-мишеней позволяет оптимизировать диспансеризацию государственных служащих трудоспособного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для практически здоровых государственных служащих характерна высокая распространенность статистически учитываемых ФР ССЗ и СД 2 типа, среди которых лидирующие позиции в период с 2000 по 2009 гг. занимали атерогенная дислипидемия, ожирение и курение.

2. Включение в программу неинвазивного амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы ЦДС БЦА и ИАР способствовало совершенствованию диагностики субклинических форм атеросклероза мозговых артерий и/или начальных изменений эластических свойств аорты, выявляемых более чем у половины практически здоровых государственных служащих.

3. Для диагностики субклинических форм ГБ у лиц с нормальными офисными показателями АД и избыточным весом наиболее информативен метод СМАД, регистрировавший изменения, соответствующие критериям ГБ, более чем у половины обследованных. Использование метода стресс-ЭхоКГ при сомнительных данных ХМ ЭКГ и/или ТТ увеличивало выявляемость БИМ в поликлинической практике.

4. При амбулаторном обследовании практически здоровых государственных служащих неинвазивными методами функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ, ЦДС БЦА, ИАР, СМАД, стресс-ЭхоКГ) у половины практически здоровых государственных

служащих выявлены субклинические формы ССЗ и почти у половины обследованных признаки поражения органов-мишеней.

5. В структуре нефатальных и фатальных ССО, по данным проспективного 10-летнего наблюдения практически здоровых государственных служащих, лидировали осложнения ИБС (среди нефатальных осложнений - операции реваскуляризации миокарда и ИМ, среди фатальных осложнений - внезапная сердечная смерть).

6. Прогнозируемый риск смерти (по шкале SCORE) соответствовал клиническим исходам у лиц с низким и умеренным риском. Недостаточная информативность расчетных показателей риска смерти у лиц с высоким и очень высоким риском обусловлена большей приверженностью этих лиц к выполнению врачебных рекомендаций и снижением степени риска при проведении эффективной многофакторной профилактики.

7. Отягощенность государственных служащих ССЗ и/или СД 2 типа существенно влияла на риск наследования ФР ССЗ детьми, что выявлялось при их обследовании в подростковом возрасте и определяло показания для персонифицированной профилактики и активного наблюдения.

Внедрение

Результаты работы и программа неинвазивной диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней внедрены в систему диспансерного обследования практически здоровых государственных служащих в условиях ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, а также используются в лекционном курсе, практических занятиях с курсантами на циклах усовершенствования врачей на кафедре кардиологии и общей терапии, кафедре семейной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, с участием врачей ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ 23 декабря 2011 г. Материалы докладывались на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003, 2007, 2010) и Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, среди которых 15 в рецензируемых медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах, включает 35 рисунков и 16 таблиц. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, список литературы, содержащий 501 источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Первая часть исследования

1. Изучение динамики выявляемое™ ФР ССЗ по данным статистического учета согласно МКБ-10 у государственных служащих за 2000-2009 гг. Ежегодное число лиц с ФР ССЗ, без ССЗ, колебалось от 980 до 1509.

2. Оценка информативности методов неинвазивной функциональной диагностики, включенных в программу амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы у 11762 практически здоровых государственных служащих, для выявления субклинических форм ССЗ и

поражений органов-мишеней, а также изучение влияния отдельных ФР ССЗ (избыточного веса, ГБ 1 степени, пола) на результаты исследований.

3. Изучение распространенности субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у 354 практически здоровых государственных служащих по результатам использования программы неинвазивного амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы.

Вторая часть исследования

1. Изучение структуры и частоты нефатальных и фатальных ССО у 211 государственных служащих с ФР ССО при 10-летнем проспективном наблюдении. Указанную группу составили только мужчины.

2. Сопоставление расчетного (по шкале SCORE, 2003) риска смерти лиц с ФР ССО с результатами 10-летнего проспективного наблюдения.

Третья часть исследования

Изучение влияния отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у 102 подростков -детей государственных служащих.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для регистрации ФР ССЗ в отделении статистики использовались коды: Е 66.0 - ожирение; Е 78.0 - чистая гиперхолестериемия; Е 78.2 — смешанная гиперлипидемия; R 73.0 - нарушенная толерантность к глюкозе; Z 72.0 - табакокурение (согласно МКБ-10).

Изучались анамнестические данные о повышении АД, курении, регулярности физических нагрузок; оценивалась отягощенная наследственность по ССЗ, в том числе по внезапной сердечной смерти (для женщин до 65 лет, для мужчин до 55 лет), а также СД, подагре или гиперурикемии.

Определялись антропометрические данные: рост и вес, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Критерии избыточной массы тела, ожирения, АГ, нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), дислипидемии соответствовали Российским рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008, 2010). Для диагностики метаболического синдрома (MC) использовали критерии NCEP-ATP III (2001).

Функциональные методы исследования

ЭКГ проводилась по стандартной методике в 12 общепринятых отведениях на аппаратах «Cardiognost ЕК-413, ЕК-56, ЕК-43,ЕК-34» фирмы Hellige. Изучались нарушения ритма и проводимости, признаки ГЛЖ согласно критериям Соколова - Лайона >38 мм у лиц старше 30 лет с изменениями конечной части комплекса QRST и без них. Оценивалась продолжительность интервалов PQ, ОТ, наличие синдрома ранней реполяризации желудочков.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось на аппаратах «HDI-5000» и «In Visor» фирмы Filips USA, в В- и М-режимах. Определялись конечные объёмы и размеры полости левого желудочка в систолу и диастолу в стандартной позиции по методу Teichholtz, размеры левого предсердия и аорты. За норму принимали диаметр корня аорты до 37 мм, размер левого предсердия - 40 мм. Оценивалось нарушение диастолической функции левого желудочка по форме и характеристикам трансмитрального кровотока. ГЛЖ определяли при толщине миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки >11 мм в диастолу, индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.B. Devereux и N. Reicheck и индексировалась к площади тела пациента [Devereux R.B., 1994]. Критерием ГЛЖ считали ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для

женщин. Давались унифицированные заключения с помощью компьютерной системы «ЭХОДАТА».

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводилось в течение суток на записывающем устройстве в режиме обычных повседневных нагрузок с последующей компьютерной обработкой и визуальным контролем на приборах фирмы «Медэксперт» Россия. Фиксировались нарушения ритма и проводимости, определялась максимальная, минимальная и средняя ЧСС днем, ночью и за сутки. Оценивались интервалы PQ, QT, изменения конечной части комплекса QRST. Диагностически значимой считали депрессию сегмента ST на 1 мм и более горизонтального или косонисходящего типа со смещением точки j на 80 мс продолжительностью не менее 1 мин., неспецифическими изменениями - смещение сегмента ST менее 1 мм и/или появление глубоких симметричных инвертированных зубцов Т. К опасным для жизни нарушениям ритма относили короткие пробежки желудочковой тахикардии.

Пробу с нагрузкой - тредмил-тест (ТТ) проводили на тредмиле «Quinton-4500» USA по стандартному протоколу Брюса [Аронов Д.М. и соавт., 2002] до достижения субмаксимальной физической нагрузки (75-85% максимальной ЧСС). Осуществлялся постоянный ЭКГ контроль по экрану монитора, каждые 3 мин. измерялось АД и регистрировалась ЭКГ. Восстановительный период составлял 10-12 мин.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий головного мозга выполнялась согласно стандартному протоколу на приборе «Pioneer ТС-2020» фирмы (Transcranial Doppler System Germany). Использовались датчики 4 и 8 МГц. Состояние мозгового кровотока оценивалось по качественным и количественным характеристикам.

Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ЦДС БЦА) на экстракраниальном уровне проводилось на ультразвуковом сканере «HDI - 5000», США и «Vivid 5» General Electric, США.

Определялась толщина комплекса интима-медиа (ТИМ), за норму принималось значение до 1,0 мм, а с 2007 г. - до 0,9 мм. Бляшкой считали фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой >1,3 мм. Гемодинамически незначимыми считали стенозы БЦА до 30% и от 30 до 60%, значимыми - стенозы более 60%. Регистрировались прочие изменения магистральных сосудов: патологическая извитость, врожденная гипоплазия артерий и особенности развития.

Исследование артериальной ригидности (ИАР) проводили на артериографе Тензио Клиник Венгрия. Эластические и функциональные свойства аорты оценивали при анализе пульсовой волны. Определяли форму пульсовой волны, ее амплитуду, длительность периода изгнания левого желудочка, время прохождения пульсовой волны по аорте, АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС). Регистрировали следующие показатели: офисное систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД), среднее АД, пульсовое АД (ПАД), центральное давление в аорте, ЧСС, индекс аугментации (ИА), скорость пульсовой волны в аорте (СПВА), систолический и диастолический индексы площади сердечного цикла. ИА определяли по формуле и выражали в %.

ИА= (Р2 — Р1)/ПАДх100, где Р1 - 1-й систолический пик, Р2 - 2-й пик отраженной пульсовой волны [1УПк1оя I., 2005].

СПВА рассчитывали по формуле и выражали в м/сек.

СПВА=8/Т, где Б - анатомическое расстояние от дуги до бифуркации аорты, Т - время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте.

Суточное моииторирование АД (СМАД) осуществлялось на системах: «АВРМ» (Медитех, Венгрия). Автоматически регистрировались и сохранялись в памяти величины АД на протяжении 24 часов с интервалами 15 мин. днем и 30 мин. ночью. Определялись скорость и величина предутреннего подъема АД, индексы времени гипертензии по систолическому и диастолическому давлению (ИВ САД, ИВ ДАД) днем,

ночью и за сутки, вариабельность АД, нарушения циркадного ритма. «Нагрузка давлением» за сутки оценивалась по индексу времени гипертензии для САД и ДАД на 25%. «Нагрузка давлением» за день рассчитывалась по индексу времени гипертензии на 20% для САД и на 15% для ДАД. «Нагрузка давлением» за ночь определялась по индексу времени гипертензии на 10% для САД и ДАД. За нормальные величины раннего утреннего подъема АД и его скорости принимали 56,5 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст./ч [Кобалава Ж.Д., 2004]. Нормальными значениями суточной вариабельности АД у лиц в возрасте от 20 до 60 лет считали отклонения не менее чем на 10% от среднего уровня систолического (диастолического) давления [Кобалава Ж.Д., 2004]. Оценку суточного ритма АД проводили по степени снижения САД и ДАД днем и ночью с расчетом суточного индекса (СИ) по формуле: СИ (САД/ДАД)=(дневное САД/ДАД - ночное САД/ДАД):дневное САД/ДАДх 100%. Оптимальной считали величину СИ в пределах 10-20%.

Основным условием для проведения СМАД было соблюдение режима привычных рабочих нагрузок.

Критерием ГБ (при исключении симптоматической АГ) считали повторную регистрацию офисного АД>140/90 мм рт. ст. или среднесуточное АД при СМАД>125-135/70 мм рт. ст. или нагрузочный индекс >50% (днем и/или ночью).

Стресс - ЭхоКГ проводили на ультразвуковом сканере «In Visor» фирмы Filips USA по стандартному 2-х ступенчатому протоколу. Анализ локальной сократимости проводился в 16 сегментах левого желудочка, 4-х позициях [Алехин М.Н. и соавт., 2005]. Критериями положительного теста считали: снижение фракции выброса до 35%; нарушение локальной сократимости на низкой ступени до ЧСС менее 120 уд. в мин; появление нарушений локальной сократимости в более чем 2-х сегментах.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием компьютерной программы "STATISTICA" (StatSoft, version 6.0) и пакета средств Microsoft Office 2010.

Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных пациентов. При описании выборок использовали данные описательной статистики, вычисляя среднее значение ± стандартное отклонение (М ± SD).

Анализ распределения и его соответствия нормальному проводился с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для величин с нормальным распределением при анализе различий между группами использовался критерий Стьюдента (t-тест для независимых выборок), для величин, отклоняющихся от нормального типа распределения, и выборок малого объема использовались методы непараметрической статистики (критерий Пирсона х2 с поправкой Йетса, U-тест Манна-Уитни).

Для всех видов анализа статистически считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Динамика выявляемости ФР ССЗу государственных служащих

За период 2000-2009 гг. по результатам статистического учета, проводимого в поликлинике, распространенность основных ФР ССЗ представлена на рис. 1.

Наибольшую частоту среди изученных ФР имела гиперхолестеринемия (32% - 61,3%), далее в порядке убывания следовали ожирение (33% - 23,5%), курение (26,9% - 20%), смешанная гиперлипидемия (11,3% - 14,3%) и нарушение толерантности к глюкозе (2,9% - 3,8%). Увеличение распространенности гиперхолестеринемии с 32% до 61,3%, смешанной

гиперлипидемии с 11,3% до 14,3% обусловлено изменениями критериев диагностики этих нарушений

70%

0°А

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис.1. Распространенность основных факторов риска у практически здоровых государственных служащих

Примечание: частота гиперхолестеринемии после изменения верхней границы нормы в сторону снижения обозначена штриховой линией.

Итак, на протяжении 10-летнего мониторинга основных учитываемых

ФР ССЗ установлена стабильная распространенность атерогенной дислипидемии, нарушенной толерантности к глюкозе и тенденция к снижению распространенности ожирения и курения табака в последние годы.

2. Информативность методов неинвазивной функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, а также влияние ряда ФР (избыточный вес, АГ, пол ) на результаты исследований

Комплексное неинвазивное обследование лиц с высоким риском ССЗ (имеющих 3 и более ФР ССЗ) проводилось в поликлинике с 1995 г. Более информативные методы сменяли менее информативные. До 2005 гг.

использовались следующие методы функциональной диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ артерий головы, ХМ ЭКГ, ТТ. С 2005 г. лицам с эпизодами повышения АД в анамнезе, при подозрении на АГ «белого халата» дополнительно проводилось СМАД. С 2006 г. в случаях затрудненной интерпретации ЭКГ, наличии выраженных изменений конечной части желудочкового комплекса, а также при сомнительных результатах ХМ ЭКГ и/или ТТ выполнялась стресс-ЭхоКГ. С 2007 г. в диагностическое обследование для всех лиц включено проведение ЦДС БЦА, сменившее УЗДГ, а также ИАР.

Таблица 1

Число выполненных исследований с применением неинвазивных методов функциональной диагностики у 11762 практически здоровых государственных служащих за период с 2000-2009 гг.

ЭКГ ЭхоКГ ХМ ЭКГ TT УЗДГ ЦЦС БЦА ИАР СМАД Стресс-ЭхоКГ

11762 11762 7656 2232 9870 1892 687 4159 741

Оценка влияния избыточной массы тела на различные показатели функциональных методов обследования выполнена у 150 государственных служащих, средний возраст которых составил 47,9+0,9 года. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от ИМТ: 115 лиц с избыточной массой тела (ИМТ 29,16+0,49 кг/м2) и 35 лиц с нормальной массой тела (22,95+0,37 кг/мг,р <0,001). Средние офисные уровни АД были в пределах нормальных величин и различий в группах не имели (САД - 130,15±1,04 и 120±0,1 мм рт. ст., ДАД - 83,51±0,8 и 83,75±3,75 мм рт. ст. соответственно, р>0,05).

Оценка влияния ГБ на различные показатели функциональных методов обследования проведена у 138 государственных служащих. Из общей группы выделены 34 пациента с ГБ и 104 без ГБ, средний возраст - 53,59±4,08 г. и

48,4±9,55 г. соответственно (р>0,05), соотношение полов м/ж - 50%.

17

Оценка влияния пола на показатели ригидности сосудистой стенки проведена у 134 государственных служащих: 63 мужчин (средний возраст составил 48,96±8,53 г.) и 71 женщины (средний возраст - 49,45±8,8 г.), группы не различались по возрасту (р>0,05).

Результаты исследований

На ЭКГ (п= 11762) в 4,5% случаев выявлена ГЛЖ, у 12,5% обследованных зарегистрированы нарушения внутрижелудочковой проводимости, у 11% - неспецифические изменения конечной части комплекса С^БТ. У лиц с избыточной и нормальной массой тела достоверные различия отмечены лишь по частоте неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса (10,2%/6,7%, р<0,05). У пациентов с ГБ 1 степени в 4,5 раза чаще выявлялись признаки ГЛЖ, чем у лиц с нормальным уровнем АД (8,6/1,9%, р=0,001).

При ЭхоКГ (п= 11762) наиболее часто встречались признаки ремоделирования сердца: ГЛЖ (2,8%), нарушение диастолической функции левого желудочка (6,1%), дилатация левого предсердия (6,6%). Реже определялись признаки дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС): пролапс митрального клапана (4,5%), расширение корня аорты (3,3%), дополнительные хорды, аневризма межпредсердной перегородки без сброса крови. Признаки перенесенного эндокардита без формирования порока сердца отмечены в 0,66% случаев.

У лиц с избыточной и нормальной массой тела при ЭхоКГ исследовании различий в размерах левых камер сердца, корня аорты, толщины миокарда левого желудочка не выявлено. ММЛЖ была достоверно больше у лиц с избыточной массой тела - 200,8+3,64 и 173,9+4,6 г и ИММЛЖ составил - 98,05+1,75 г/м2 и 94,86+2,85 г/м2 соответственно, (р<0,01). ПМК чаще встречался у государственных служащих с нормальной массой тела (3,2%/4,4%, р<0,001), различия в частоте нарушений диастолической

функции левого желудочка (9,6%/8,8%), уплотнении и склерозе фиброзных колец клапанов (10,5%/8,8%) были не достоверны.

По результатам ЭхоКГ исследования у лиц с ГБ 1 степени по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД в 3 раза чаще определялась ГЛЖ (5,8/1,96%, р=0,003) и в 4,7 раза чаще регистрировалось нарушение диастолической функции левого желудочка (22,9/4,9%, р=0,001).

При ХМ ЭКГ (п=7656) БИМ при эмоциональной или физической нагрузке была выявлена у 15% обследованных. Нарушения сердечного ритма зарегистрированы в 27,9%, в том числе опасные для жизни нарушения ритма в 1,3%, нарушения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости - в 1% случаев, преимущественно в ночные часы. У 10,4% лиц отмечались неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Удлинения или укорочения интервала С?Т не выявлено. Средняя ЧСС за сутки у лиц с избыточной и нормальной массой тела не различалась (74/75 уд. в мин.). У лиц с увеличенным ИМТ чаще регистрировались нарушения ритма (83,8%/77,4%, р<0,001). Патологическая депрессия сегмента БТ отмечалась в 1% случаев в обеих группах. Изменения конечной части желудочкового комплекса сомнительного характера в три раза чаще встречались у лиц с нормальным весом (12,9% и 4%, р<0,05).

При проведении ТТ (п=2232) признаки БИМ в ответ на физическую нагрузку зафиксированы у 11,3% пациентов, в 5,7% случаев отмечалась гипертоническая реакция, в 10,4% - проба была сомнительной (депрессия сегмента БТ не превышала 1 мм). Влияние избыточной массы тела на показатели ТТ изучено у 42 пациентов с ИМТ>25 кг/м2 и 10 пациентов с ИМТ<25 кг/м2. Пациенты с избыточной массой тела имели достоверно более высокие цифры АД на каждой ступени нагрузки. У всех мужчин с нормальной массой тела реакция на нагрузку была физиологическая, тест отрицательный, в то время как у 19% лиц с избыточным весом отмечена

сомнительная реакция на пробу, в 4,6% - гипертоническая реакция и в 2,3% случаев выявлена патологическая реакция на нагрузку.

При УЗДГ (п=9870) сосудов головного мозга в 21% случаев обнаружены гемодинамически незначимые изменения скорости кровотока по внутренним сонным артериям (ВСА) ив 1% случаев по позвоночным артериям. Гемодинамически значимые нарушения кровотока в системе ВСА составили 0,3% и прочие изменения (асимметрия, усиление кровотока и др.) - 11,2%. По данным УЗДГ лица с избыточной и нормальной массой тела не имели различий. Частота регистрируемых изменений, выявляемых при УЗДГ, существенно не отличалась у лиц с ГБ и нормальным АД (14,28/12,62%, р=0,1).

ЦДС БЦА (п=1892) выявляло различные изменения артерий в 74,2% случаев (табл. 2). Увеличение ТИМ отмечено у 40,7% и атеросклеротические бляшки в БЦА у 23,5% обследованных. Преобладали гемодинамически незначимые стенозы БЦА. У лиц с ГБ начальные проявления атеросклероза встречались в 3 раза чаще, чем у лиц с нормальным уровнем АД (11,43/3,59%, р=0,002). У 55,8% пациентов с ГБ выявлено увеличение ТИМ более 0,9 мм.

Таблица 2

Частота различных изменений БЦА по данным ЦДС у практически здоровых

государственных служащих (п=1892)

Выявленные изменения Абс. %

Увеличение ТИМ 770 40,7

Атеросклеротические бляшки БЦА, в т.ч.: 445 23,5

сужение до 30% просвета артерии, 350 18,5

сужение на 30-60% просвета артерии, 76 4

сужение более 60% просвета артерии 19 1

Прочие изменения (извитость, гипоплазия и др.) 189 10

Норма 488 25,8

При сочетании изменений для анализа выбирался один наиболее выраженный или значимый признак.

Итак, метод ЦДС являлся высокоинформативным для выявления субклинических форм атеросклероза БЦА и увеличения ТИМ, как маркера поражения органа-мишени.

При И АР (п=687) повышение ИА было выявлено у 37,6% и увеличение СПВА более 12 м/с - у 9,3% практически здоровых государственных служащих.

Оценка влияния ГБ на показатели ригидности аорты проведена у 138 лиц, среди которых 34 имели ГБ 1 степени и 104 - нормальный уровень АД. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, проценту курящих (22,9%/25,9%), не имели различий по уровню ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, МК и глюкозы плазмы крови натощак (р>0,05). В группе с ГБ 1 степени 80% лиц имели избыточную массу тела, в сравнении с 48,5% в группе без ГБ. ИМТ составлял соответственно - 28,91/25,88 кг/м2 (р=0,005). Достоверные различия зарегистрированы по офисным цифрам АД как по САД (140,5/127,2 мм рт. ст., р=0,0001), так и по ДАД (84,53/77,2 мм рт. ст., р=0,0002). При ИАР уровни среднего гемодинамического давления (103,23/93,85 мм рт. ст., р=0,0002) и центрального давления в аорте (139,87/120,35 мм рт. ст., р<0,0001) были достоверно выше у лиц с ГБ. Уровень ПАД (55,94/50,09 мм рт. ст., р=0,35) превышал норму, но различия были не достоверны. СПВА была существенно выше у лиц с ГБ, в сравнении с пациентами с нормальным уровнем АД (9,14 и 7,86 м/с, р=0,01), хотя этот показатель еще не выходил за пределы нормы (<9,7 м/с). У большинства пациентов с нормальным АД СПВА была ближе к оптимальному значению (<7 м/с) (рис. 2). ИА превышал норму (< - 10%) у 61,8% лиц с ГБ и только у 17,9% обследованных без ГБ. У лиц с нормальным уровнем АД в 82,1% случаев ИА оставался в пределах нормальных значений (- 5,43 % против - -24,29%, р=0,0006). На момент исследования ЧСС в изучаемых группах не отличалась (65,96/65,4 уд. в мин.).

м/с

9,2

9 -8,8 -8,6 8,4 -8,2 -8 -7,8 -7,6 -7,4 -7,2 1

Рис. 2. Показатели ригидности аорты в сравниваемых группах Примечание: СПВА - скорость пульсовой волны в аорте, ИА - индекс аугментации

Итак, в проведенном исследовании у пациентов с уровнем АД в пределах градаций «высокое нормальное» и «ГБ 1 степени» средняя СПВА не превышала нормативных показателей. При этом ИА был достоверно выше в группе лиц с ГБ, что свидетельствует о большей чувствительности этого показателя для выявления начальных изменений ригидности сосудистой стенки.

Оценка влияния пола на показатели ригидности аорты Обследовано 134 государственных служащих до 60 лет: 63 мужчины (средний возраст составил 48,96±8,53 г.) и 71 женщина (средний возраст -49,45±8,8 г.), р>0,05. Достоверно у мужчин цифры офисного САД были выше, чем у женщин (132,11±18,94 и 124,9±16,10 мм рт. ст. соответственно, р<0,05). Средняя ЧСС в группах различий не имела. Среди мужчин было больше куривших (22,73% против 14,73%, р=0,44). Избыточный вес имели 80,8% мужчин и 52,5% женщин.

В биохимических показателях крови у мужчин по сравнению с женщинами значительно выше был уровень ТГ (2,03±1,02 и 1,24±0,72

22

СПВА ИА

р<0,05

ммоль/л, соответственно, р<0,001), мочевой кислоты (394,72±115,36 и 296,53±79,79 ммоль/л соответственно, р<0,05) и индекс атерогенности (5,58±1,82 и 4,07±1,68, р<0,05). У женщин достоверно выше был уровень ХС ЛВП (1,59±0,4 против 1,12±0,58 ммоль/л, р<0,05). Уровни глюкозы крови натощак, ОХС и ХС ЛНП в группах не отличались.

Средние значения ИА у мужчин не выходили за границы нормы, в то время как у женщин отмечались патологические значения ИА (-8,9% и -34,3%, соответственно, р<0,001). Кроме того, у женщин показатель СПВА был достоверно выше, чем у мужчин (9,59±3,27 и 7,69±1,96 м/с соответственно, р<0,001). Патологическое повышение СПВА (более 12 м/с) имели 29,58% женщин в сравнении с 12,7% мужчин (р=0,02). Центральное давление в аорте, систолический и диастолический индексы площади сердечного цикла не отличались. Для изучения влияния ГБ на артериальную ригидность у женщин были изучены ИА и СПВА в группах с ГБ и нормальным уровнем АД. Действительно, у пациенток с ГБ достоверно выше были показатели ИА (р<0,05), но и при нормальном АД патологическое увеличение СПВА встречалось в 2,3 раза чаще у женщин по сравнению с мужчинами одной и той же возрастной группы (23,1% против 10%, р = 0,04).

Таким образом, среди государственных служащих сопоставимых по возрасту, средней ЧСС, уровню ОХС, ХС ЛНП, уровню глюкозы натощак, были выявлены значимые различия в офисных цифрах САД между пациентами разного пола (у мужчин достоверно выше). Напротив, у женщин чаще регистрировалось повышение ИА и СПВА, что, возможно, обусловлено ремоделированием сосудистой стенки и изменением ее функции в менопаузе в большей степени, чем под влиянием ГБ 1 степени.

СМАД (п=4159). Наиболее сложной является диагностика начальной стадии ГБ у пациентов с хорошим качеством жизни и соответственно с отсутствием мотивации для углубленного обследования, повторного посещения врача и самоконтроля АД в домашних условиях. Показаниями для

выполнения СМАД являлись указания на повышение АД в анамнезе, подозрение на гипертонию «белого халата» и гипертонию «на рабочем месте», гипертоническая реакция на нагрузочный тест. В обследованной группе изменения суточного профиля АД отмечены в 99% случаев. Эпизоды повышения АД в течение суток зарегистрированы у 33%, стойкая гипертензия - у 9%, нарушения циркадного ритма - у 12% и сочетание различных нарушений суточного ритма АД у 45% обследованных. Критериям диагностики ГБ (Российские рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» 2008, 2010) соответствовали результаты СМАД у 42% обследованных.

Оценка влияния избыточной массы тела на показатели СМАД

У лиц с ИМТ>25 кг/м2 достоверно выше была скорость предутреннего подъема АД, чем у лиц с нормальной массой тела. У пациентов обеих групп этот показатель превышал норму, но в большей степени у лиц с избыточным весом (19,73 против 12,75 мм рт. ст./час, р<0,001). Среднее АД за сутки у лиц с избыточным весом было достоверно выше (табл. 3).

Таблица 3

Основные показатели СМАД у государственных служащих с избыточной и нормальной массой тела

Показатели ИМТ>25кг/м2 (п=115) ИМТ<25кг/м2 (п=35)

Среднее САД за сутки мм рт. ст. 136,5±18,62* 132,2±18,26

Среднее ДАД за сутки мм рт. ст. 85,43±9,62* 79,01±7,78

Скорость утреннего подъема А/Д мм рт. ст./час 19,73+1,33* 12,75+1,89

Величина утреннего подъема А/Д мм рт. ст. 44,85+3,72* 36,1±4,03

Вариабельность САД мм рт. ст 13,4+1,0* 9,8+1,03

*р< 0,001 24

Величина утреннего подъема АД не выходила за пределы нормальных значений, но была достоверно выше у лиц с избыточной массой тела (44,85 против 36,1 мм рт. ст., р<0,001). Частота нарушений циркадного ритма - 38% и 31%, соответственно. В изучаемых группах существенно отличалась суточная вариабельность САД (13,4/9,8 мм рт. ст., р<0,001).

ИВ ДАД за сутки, за день и за ночь у государственных служащих с избыточным весом превышал аналогичные показатели у лиц с нормальным весом (р<0,001). ИВ САД за сутки в сравниваемых группах не различался. ИВ САД дневной был выше у лиц с нормальным весом, а ИВ САД ночной -у лиц с избыточным весом (табл. 4). Нарушения циркадного ритма регистрировались одинаково часто у лиц с избыточной и нормальной массой тела. По показателям АД в ночные часы пациенты с избыточной массой тела разделились следующим образом: дипперы - 50%, нон-дипперы - 21,4%, овер-дипперы - 28,6%; а лица с нормальной массой тела: дипперы -56,2%, нон-дипперы - 25% и овер-дипперы - 18,8%.

Таблица 4

Частота нагрузки повышенным АД по данным СМАД у государственных

служащих с избыточной и нормальной массой тела

Показатели ИМТ>25кг/м2 (п=115) ИМТ<25кг/м2 (п=35)

ИВ САД (сутки) % 31,8+4,46 32,5+7,1

ИВ ДАД (сутки) % 40,19+3,7* 25,2+6,85

ИВ САД (дневной) % 29,5+3,9 31,58+7,84*

ИВ ДАД (дневной) % 43,3+4,48* 31,08+8,37

ИВ САД (ночной) % 29,7+7,2* 26,5+11,85

ИВ ДАД (ночной) % 26,2+6,3* 7,67+2,67

р <0,001

Сохранялся нормальный уровень АД за весь период СМАД только у

3,6% лиц 1 гр. и 14,8% лиц 2 гр. У лиц с избыточной массой тела ГБ

выявлялась в 58,2% случаев, а у лиц с ожирением - в 83,9%.

25

Таким образом, избыточная масса тела влияет на суточный профиль АД у государственных служащих, относящихся к группе практически здоровых. На ранних стадиях ГБ при СМАД отмечается увеличение нагрузки в первую очередь диастолическим давлением на протяжении всех суток. Скорость раннего утреннего подъема и его величина достоверно выще у лиц с избыточной массой тела, чем у пациентов с нормальным весом. Среди мужчин с избыточной массой тела чаще встречаются лица с чрезмерным падением давления ночью.

Итак, СМАД, выполняемое по показаниям (подозрение на АГ «белого халата», указания на эпизоды повышения АД в анамнезе, гипертоническая реакция на нагрузку) выявляло ГБ согласно критериям ВНОК у 42% практически здоровых государственных служащих по группе в целом, у 58,2% лиц с избыточной массой тела и у 83,9% лиц с ожирением.

При проведении Стресс-ЭхоКГ (п=741) в случаях сомнительных данных ХМ ЭКГ и/или ТТ нарушения локальной сократимости в ответ на физическую нагрузку выявлены в 1,4% случаев. Трудности визуализации, не позволившие оценить результаты теста, встретились в 3,3% случаев, в 1,4% проба - не была доведена до диагностических критериев, в остальных случаях проба была отрицательная (93,9%).

Таким образом, стресс-ЭхоКГ выявляла БИМ у части практически здоровых государственных служащих с сомнительными результатами ХМ ЭКГ и/или ТТ.

3. Изучение распространенности субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих

Распространенность субклинических форм ССЗ анализировалась по данным историй болезни 354 мужчин, прошедших диспансеризацию в 20062007 гг. с использованием программы неинвазивного обследования сердечно-

сосудистой системы, включавшей методы функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ артерий головы, ЦДС БЦА, по показаниям СМАД и стресс-ЭхоКГ). Возраст обследованных лиц - от 24 до 60 лет, средний возраст составил 48,18±6,92 г.

ССЗ в различных сочетаниях диагностированы у 50,4% пациентов, включая ГБ I ст. - у 33%, ГБ II ст. - у 9%, ЦА - у 23,5%, БИМ - у 16,4%, признаки дисплазии соединительной ткани сердца - у 7,8%, прочие заболевания сердца - у 3,7% практически здоровых лиц трудоспособного возраста (рис. 3). Важно отметить, что ЦА в 66% случаев сочетался с БИМ.

Рис. 3. Распространенность субклинических форм ССЗ у практически здоровых государственных служащих

Примечание: ЦА - церебральный атеросклероз, ДСТС - дисплазия соединительной ткани сердца.

Различные признаки поражения органов-мишеней выявлялись у 43,5% государственных служащих, в том числе увеличение ТИМ обнаружено у 40,7%, повышение СПВА - у 10,9% и ГЛЖ - у 2,8% обследованных лиц (рис.4).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 4. Частота поражения органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих

Итак, обследование сердечно-сосудистой системы с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики выявляет у половины практически здоровых государственных служащих субклинические формы ССЗ и у 43,5% обследованных поражения органов-мишеней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВТОРОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Структура и частота нефатальных и фатальных ССОу государственных служащих с ФР ССО при 10-летнем проспективном наблюдении

Проспективно с 2000 по 2009 г. наблюдались 211 практически здоровых государственных служащих в возрасте от 24 до 60 лет с различным риском ССО. Критерии исключения: диагностированные ранее ИБС, ГБ II ст., симптоматическая АГ, СД 1 и 2 типа; АДЭ I-II ст. и сопутствующие хронические заболевания с неблагоприятным прогнозом. В 2000 г. включены в исследование 268 пациентов, которые были разделены на 2 группы: 168 пациентов, без выделения МС, составили 1 гр. и 100 пациентов с МС - 2 гр. Средний возраст 1 и 2 гр. не различался (47,76 ± 6,9 и 47,73±7,97 лет, соответственно, р=0,61). Учитывались следующие факторы: отягощенный семейный анамнез по ССЗ и СД, курение табака, гиподинамия,

гиперхолестеринемия, АГ, избыточная масса тела и ожирение. Всем

28

/ 40,7%

10,9%

У f—-"1 2,8%

У —■ 1 J t-Э /

ТИМ>0,9 мм СПВА>12 м/с ГЛЖ

пациентам наряду с биохимическим анализом крови (глюкоза, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, МК) проводилось обследование сердечно-сосудистой системы неинвазивными методами функциональной диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ артерий головы, ЦДС БЦА, по показаниям СМАД и стресс-ЭхоКГ. Оценивались объем выполненного обследования, приверженность к терапии.

За периоды 5, 10 лет регистрировались выявленные ССЗ, нефатальные и фатальные ССО, рассматриваемые в качестве конечных точек исследования. За «мягкие» (mild end points) конечные точки принимали впервые выявленные ГБ, ИБС (стенокардия, БИМ). К «жестким» конечным точкам (strong end points) относили ИМ, операции реваскуляризации миокарда, ОНМК, летальный исход от ССЗ. Распространенность основных ФР была более выражена у лиц с МС (табл.5.).

Таблица 5

Распространенность основных ФР ССО в сравниваемых группах

(данные анамнеза)

1гр. 2гр. Р

Факторы риска (п=168) в % (п=100)в %

Гиперхолестеринемия 61,3 64 0,06

Эпизоды повышения АД 42 58 0,04

Ожирение (ИМТ>30кг/м2) в т. числе 33,9 52 0,02

АО 30,1 50 0,02

Курение 28,74 44 0,02

Гиподинамия 10,98 54 0,001

Уровень глюкозы натощак>6,1 ммоль/л 3,8 35 0,001

Отягощенный семейный анамнез по ССЗ 26,45 60 0,001

Отягощенный семейный анамнез по СД 13,17 22 0,087

Уровень офисного АД как САД (130,47 и 137,9 мм рт. ст., р=0,004), так

и ДАД (79,01 и 88,61 мм рт. ст., р=0,001) был достоверно выше во 2 гр., так

же как ИМТ (26,35±3,44 против 30,36±3,35 кг/м2, р=0,001).

29

На момент обследования в обеих группах лабораторные показатели не различались, за исключением уровня мочевой кислоты (346,01±77,17 ммоль/л -1 гр. и 393,16±108,02 ммоль/л - 2 гр„ р<0,05).

Пациенты 2 гр. (с МС) выполнили лабораторное обследование в 100% случаев, в то время как в 1 гр. в 100% случаев была определена только глюкоза плазмы крови натощак. Остальные биохимические показатели исследовались значительно реже: ОХС - у 84,7%, ХС ЛВП - у 30,6%, МК - у 44,9% (р<0,001) практически здоровых лиц.

Объем выполненных исследований также различался в группах. У 100% пациентов в 1 гр. и 2 гр. проведено ЭКГ в 12 отведениях, остальные исследования составляли Эхо КГ - 79,4% и 75% (р>0,05), ХМ - 58,2% и 100% (р<0,001), ТТ - 24,5% и 100% (р<0,001), СМАД - 17,3% и 76,7% (р<0,001), ЦДС БЦА - 11,2% и 82,4% (р<0,001), соответственно.

В течение 5 летнего наблюдения 33 (20%) пациента 1 гр. не выполнили минимальной программы обследования и 122 (72,6%) не соблюдали сроков активного наблюдения, напротив лица с МС почти полностью выполнили все исследования (99%) и соблюдали сроки активного наблюдения.

По результатам обследования назначалось превентивное лечение, проводимое в обеих группах, но лекарственные рекомендации и приверженность к терапии в группах отличались. В 1 гр. медикаментозное лечение получали 30% пациентов, основными препаратами были р-адреноблокаторы - 26,5% и ингибиторы АПФ - 17,3%. Во 2 гр. с МС более половины пациентов получали терапию, - антигипертензивную - 56% (р<0,0001), статины - 37% (р<0,0001), бигуаниды - 29%, гипоурикемические средства - 21%. У пациентов 2 гр. целевые уровни АД по САД были достигнуты в 50% случаев и по ДАД - в 33% случаев, снижение уровня глюкозы плазмы крови натощак отмечалось в 15%, снижение веса - в 50% и в 5% - отказ от курения.

Изменение образа жизни, приверженность к выполнению врачебных рекомендаций привели к уменьшению количества основных ФР и/или их выраженности в течение 5 лет наблюдения у 41% пациентов второй группы.

За 5 лет частота большинства учитываемых «мягких» конечных точек (впервые выявленных ССЗ) в сравниваемых группах различий не имела, за исключением ГБ. Частота впервые выявленной ГБ в 1 гр. составила 10,7%, а во 2 гр. - 58,6% (р<0,001).

За 10-летний период наблюдения распространенность ГБ 1-2 ст. увеличилась (в 1гр. и 2 гр. соответственно 26,02% и - 70,25%, р=0,001) (рис.5).

Рис. 5. Выявляемость ГБ у государственных служащих за 5 и 10 лет наблюдения (1 гр. и 2 гр. р <0,001)

ИБС сочеталась с ГБ в 72,7% у лиц 1гр. и в 100% - во 2 гр. Стенокардия в течение 5-летнего периода появилась у 4,1% лиц 1 гр. и у 2% лиц 2 гр. Частота БИМ составляла 9,5% и 10%, соответственно. СД 2 типа диагностирован в 4% и 5% у лиц 1 и 2 групп соответственно, сочетание ИБС и СД 2 типа отмечалось в 1% случаев в обеих группах.

За 10 лет частота большинства «мягких» конечных точек (впервые выявленных ССЗ), кроме ГБ, в анализируемых группах достоверно не различалась. Стенокардия зарегистрирована у 23,58% лиц 1 гр. и 25% лиц 2 гр. Частота БИМ в 1 гр. составила 11,38%, во 2 гр. - 13,6% (р>0,05). СД 2

типа диагностирован в 5,7% и 11,6% случаев в 1 и 2 гр. соответственно, включая СД без ИБС и СД с ИБС (рис.6).

Рис. 6 «Мягкие» конечные точки, за исключением ГБ, за 5 и 10 лет наблюдения (1 гр. и 2 гр. р>0,05)

«Жесткие» конечные точки (ССО) в течение первых 5 лет наблюдения

преобладали в 1 гр.: у 5 пациентов (2,98%) выполнены операции реваскуляризации миокарда, 2 пациента (1,2%) перенесли ОНМК и 1 пациент (0,6%) умер (внезапная сердечная смерть). Во 2 гр. только у 1 (1%) пациента выполнено стентирование коронарных артерий (р>0,05).

За 10-летний период общее число нефатальных сердечно-сосудистых событий в группе 10-летнего наблюдения (211 государственных служащих) составило 25 случаев (11,85%): ИМ - 7 (3,3%), операции реваскуляризации миокарда - 12 (5,7%), ОНМК - 6 (2,8%). В 1 гр. перенесли ОНМК и ИМ по 5 пациентов (4,1%), у 8 (6,5%) проведены операции реваскуляризации миокарда. От ССО умерли 3 пациента (2,4%) и 3 (2,4%) - от заболеваний, не связанных с атеросклерозом. Во 2 гр. за 10-летний период «жесткие» конечные точки: ИМ и внезапная сердечная смерть (по 2 пациента) зарегистрированы в одинаковом проценте случаев - по 2,3%, операции

реваскуляризации миокарда были выполнены у 4 пациентов (4,6%), ОНМК перенес 1 пациент (1,1%), р>0,05 (рис. 7). Общее число фатальных ССО за 10-летний период составило 5 случаев (2,4%).

1 гр. 2гр. 1гр. 2гр.

Рис. 7. «Жесткие» конечные точки (ССО) за 5 и 10 лет в сравниваемых группах (1 гр. и 2 гр. р>0,05)

Примечание: ОРМ - операции реваскуляризации миокарда

Достоверных различий по частоте фатальных сердечно-сосудистых

событий в двух группах (1гр. без МС и 2 гр. с МС) за 10 лет наблюдения не

было. Среди причин летальных исходов преобладала внезапная сердечная

смерть (табл.6).

Таблица 6

Частота фатальных осложнений в сравниваемых группах за 10-летний период

Группы 1 гр. (п=123) 2 гр. (п=88) Всего (п=211)

ССО Абс. % Абс. % Абс. %

ИМ 2 1,6 - - 2 0,94

ВСС 1 0,8 2 2,3 3 1,42

Всего сердечно-сосудистые осложнения 3 2,44 2 2,3 5 2,4

Летальные исходы от прочих заболеваний 3 2,44 1 1.14 4 1,9

ВСС-внезапная сердечная смерть, р>0,05

Итак, на протяжении 10-летнего периода наблюдения отмечена

большая распространенность ГБ у лиц с МС. В структуре «мягких» конечных

33

точек (впервые выявленных ССЗ) у практически здоровых государственных служащих лидировали ГБ и сочетание ГБ с ИБС, в том числе у трети лиц с безболевой формой и у каждого тридцатого с СД 2 типа. Среди нефатальных и фатальных ССО преобладали осложнения ИБС. Изменение образа жизни, приверженность к выполнению врачебных рекомендаций привели к снижению ССО у пациентов с МС, имевших более высокий исходный риск осложнений.

2. Сопоставление расчетного (по шкале SCORE, 2003г.) риска смерти лиц с ФР ССО с результатами 10-летнего проспективного наблюдения

Ретроспективно была проведена стратификации риска по Европейской шкале SCORE в двух анализируемых группах государственных служащих с ФР ССО. Оценка прогностической значимости шкалы SCORE изучалась по результатам 10-летнего проспективного наблюдения лиц с ФР в условиях поликлиники. В конце проспективного наблюдения сопоставлялись расчетная и фактическая частота летальных исходов от ССО. В 1 гр. (без МС) риск колебался от 0 до 11%, во 2 группе (с МС) от 0 до 24%. По результатам первичной оценки риска ССО достоверно больше пациентов с очень высоким риском было во 2 гр. (р=0,001) (табл.7).

Таблица 7

Риск ССО 1гр. (п=168) абс. % 2гр. (п=100) абс. % Р

Низкий риск 13 7,74 5 5 0,36

Умеренный риск 125 74,4 63 63 0,7

Высокий риск 29 17,26 21 21 0,45

Очень высокий риск 1 0,6 11 11 0,001

Сопоставление расчетной по шкале SCORE и фактической частоты летальных исходов у лиц 1 гр. за 10 лет показало, что смертельные случаи

регистрировались только в группах умеренного риска ССО (2,6/3 и 1,8/2 соответственно, р>0,05) (рис. 8).

1 группа (п=123) 2 группа (п=88)

Рис. 8. Расчетная и фактическая частота смерти от ССО у государственных служащих с различным риском осложнений за 10-летний период (р>0,05)

У лиц с МС оба фатальных исхода были случаями внезапной сердечной смерти.

Итак, совпадение прогнозируемых событий и фактических итогов 10-летнего проспективного наблюдения отмечалось у лиц с низким и умеренным риском по шкале SCORE в обеих сравниваемых группах. Несоответствие расчетной и фактической частоты летальных исходов в группах высокого риска объясняется большей приверженностью лиц с высоким риском к выполнению врачебных рекомендаций, направленных на коррекцию модулируемых факторов риска, включая лекарственные назначения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРЕТЬЕЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ Влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у подростков -детей государственных служащих

В рамках Федеральной целевой программы по профилактике АГ за период 2003-2005 гг. проведено обследование сердечно-сосудистой системы у 102 подростков в возрасте от 15 до 19 лет с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа. Наряду с оценкой наследственности, анамнеза и результатов стандартного диспансерного обследования, всем подросткам выполнены биохимические анализы крови для выявления метаболических нарушений, ЭКГ и ЭхоКГ в 100% случаен. При аритмии проводилось ХМ ЭКГ (48%). СМАД выполнено у 37% подростков.

Отягощенную наследственность по ССЗ имели все подростки, в том числе по ГБ - 38,7%, по СД 2 типа - 29,4% обследованных подростков, у 46,1% из них отмечалась избыточная масса тела. Офисное измерение АД показало, что у 40,7% подростков цифры АД превышают нормативы для 95 перцентиля распределения АД у подростков [Кобалава Ж.Д, 2004]. О курении сообщили 4% подростков (рис.9).

Рис. 9. Распространенность основных ФР ССЗ у подростков

Наиболее распространенным из модифицируемых ФР ССЗ оказался

избыточный вес, поэтому всех подростков разделили на 2 группы: 1 гр. с

ИМТ>25 кг/м2 - 47 подростков ( ИМТ=27,1+0,5 кг/м2) и 2 гр. с ИМТ<25 кг/м2

36

- 55 подростков (ИМТ=24,3±0,25 кг/м2). Средний возраст пациентов 1 гр. составил 16,76±2,24 лет, 2 гр. - 16,33±2,67 лет (р>0,05).

Только у подростков с избыточным весом регистрировалось повышение АД (42,86% и 0% соответственно, р<0,001), повышенные уровни глюкозы плазы крови натощак (4,8% и 0,%, р<0,001) и ОХС (28,6% и 0%, р<0,001). Почти в 2 раза чаще отмечалось повышение уровня ТГ и МК в 1 гр. по сравнению со 2 гр. (33,3% и 16,67%, р>0,05), но различия были не достоверны (рис.10).

□ 1 гр. (п=47) В2гр. (п=55)

Рис.10. Частота изменений биохимических показателей в сравниваемых группах (*р<0,001)

Примечание: 1гр. - подростки с избыточной массой тела, 2гр. — подростки с нормальной массой тела. НГН - нарушенная гликемия натощак.

Таким образом, у трети детей государственных служащих с

отягощенной наследственностью выявлялась гиперурикемия и

гипертриглицеридемия, у четверти - гиперхолестеринемия. Повышение

уровня глюкозы натощак отмечалось почти у каждого двадцатого подростка

с избыточным весом.

На ЭКГ у подростков 1 гр. определялись нарушения ритма

(экстрасистолия, миграция водителя ритма по предсердиям) в 4,8% случаев и

в 4,8% - нарушение внутрижелудочковой проводимости. Синдром ранней

реполяризации желудочков почти в 3,5 раза чаще фиксировался у лиц 2 гр. (33,3% против 9,5%, р<0,001).

При ЭхоКГ во 2 гр. достоверно чаще выявлялись признаки ДСТС: ПМК (28,8% против 3,8% в 1 гр., р<0,001), дополнительные хорды (33,3% против 9,5%, р<0,05). Дилатация левого предсердия и уплотнение створок аортального клапана регистрировались у подростков 1 гр. (0,5%). Врожденный порок сердца дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и открытое овальное окно обнаружены у 0,2% подростков во 2 гр.

По данным ХМ ЭКГ, эпизоды синоаурикулярной блокады и атриовентрикулярной блокады 2 ст. зарегистрированы чаще во 2 гр. (в 19,0% и 13,45%, р=0,41). Горизонтальная депрессия БТ сегмента до 2,5-3 мм обнаружена у одной девушки 2 гр., которая испытывала болевые ощущения за грудиной при нагрузке. В стационаре выявленные изменения рассматривали как проявления коронариита.

При СМ АД у подростков 1 гр. с АГ в анамнезе в 23,8% случаев отмечались эпизоды повышения АД в течение суток, в 9,5% регистрировалось нарушение циркадного ритма.

По результатам проведенного обследования в сравниваемых группах подростков выявлены субклинические формы ССЗ (рис.11).

ИМТ>25 кг/м2 ИМТ<25 кг/м2

Рис.11. Сердечно-сосудистые заболевания у подростков с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа с нормальной и избыточной массой тела ( *р<0,001)

Примечание: ВПС - врожденный порок сердца.

38

Очевидно, что подростки с отягощенной наследственностью и избыточным весом нуждаются в активном профилактическом вмешательстве для коррекции факторов риска, которые повышают вероятность развития ССЗ и их осложнений. Распространенность и разнообразие патологических изменений сердечно-сосудистой системы у подростков с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа диктуют необходимость первичного обследования сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте для выработки целенаправленных профилактических рекомендаций.

XXX

Таким образом, использование усовершенствованной нами программы неинвазивного амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы у практически здоровых государственных служащих с ФР ССЗ показало широкую распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на точность стратификации риска ССО и объем профилактических рекомендаций, включая применение лекарственных средств. Мотивацией к изменению образа жизни и проведению превентивного лечения являлась информация практически здоровых лиц о результатах проведенного обследования и расчетном риске ССО. Наибольшую приверженность к выполнению врачебных рекомендаций по данным 10-летнего проспективного наблюдения имели государственные служащие с высоким и очень высоким риском осложнений, что явилось причиной большей эффективности профилактических вмешательств у этих лиц по сравнению с лицами, имеющими меньший расчетный риск ССО.

выводы

1. На первом месте по распространенности среди регистрируемых согласно МКБ-10 ФР ССЗ у практически здоровых государственных служащих на протяжении 10-летнего периода оставалась атерогенная дислипидемия (75,6%, в том числе, изолированная гиперхолестеринемия -61,3%, смешанная гиперлипидемия - 14,3%). Распространенность ожирения и курения имела тенденцию к снижению: ожирения с 33% до 23,5% и курения с 26,9% до 20%. Нарушенная толерантность к глюкозе составляла 3,8%.

2. Методы ХМ ЭКГ и ТТ являлись основными для диагностики БИМ в амбулаторных условиях и выявляли патологическую депрессию сегмента ЯТ в 15% и 11,3% случаев соответственно. Метод стресс-ЭхоКГ при затрудненной интерпретации изменений ЭКГ или сомнительных данных ХМ ЭКГ и/или ТТ регистрировал нарушения локальной сократимости у 1,4% обследованных лиц.

3. Высокоинформативным методом выявления субклинических форм атеросклероза и изменений сосудистой стенки с увеличением ТИМ являлось ЦДС БЦА. По данным этого метода у 18,5% практически здоровых государственных служащих определялись атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерий на 30%, у 4% - на 30-60% и у 1% - более чем на 60%. Увеличение ТИМ отмечалось у 40,7% обследованных.

4. Метод исследования ригидности аорты выявлял повышение ИА у 37,6% практически здоровых государственных служащих, в то время как увеличение СПВА более 12м/с регистрировалось у 9,3% обследованных. При ГБ 1 степени ИА был достоверно выше, чем у лиц с нормальным уровнем АД. У женщин существенно чаще, чем у мужчин, отмечалось повышение ИА и СПВА, независимо от уровня АД.

5. Метод СМАД, назначаемый по определенным показаниям (эпизоды повышения АД в анамнезе, исключение АГ «белого халата» и др.) выявлял

ГБ у 42% обследованных лиц и значительно чаще при избыточной массе тела (в 58,2% случаев) и ожирении (в 83,9% случаев).

6. В результате использования неинвазивных методов функциональной диагностики ССЗ в амбулаторных условиях (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ, ЦЦС БЦА, ИАР, СМАД и стресс-ЭхоКГ) выявлены субклинические формы ССЗ у 50,4% практически здоровых государственных служащих, признаки поражения органов-мишеней - у 43,5 % обследованных. Среди субклинических форм ССЗ по частоте распространения первое место занимала ГБ - 42% (ГБ I- 33%, ГБ II ст. - 9%), далее в порядке убывания следовали ЦА - 23,5%, БИМ - 16,4%, дисплазия соединительной ткани сердца - 7,8%.

7. У государственных служащих с ФР ССО при проспективном 10-летнем наблюдении в структуре нефатальных ССО лидировали осложнения ИБС (операции реваскуляризации миокарда - 5,7%, ИМ - 3,3%), далее следовали ОНМК (2,8%). Частота фатальных осложнений составила 2,4%. Среди фатальных ССО преобладала внезапная сердечная смерть.

8. Совпадение прогнозируемой (по шкале SCORE, 2003) и фактической частоты летального исхода при 10-летнем проспективном наблюдении зарегистрировано у лиц с низким и умеренным риском, в то время как при высоком и очень высоком риске летальных исходов не было, что обусловлено большей приверженностью лечению лиц с высоким и очень высоким риском.

9. Среди подростков с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа и избыточной массой тела выявлена высокая распространенность АГ (42,9%), гиперурикемии и гипертриглицеридемии (33% и 33%), гиперхолестеринемии (28,6%). Нарушенная гликемия натощак зарегистрирована у 4,8% подростков с избыточной массой тела. Подростки с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа и нормальной массой тела имели в 28,8% случаев признаки ДСТС.

Практические рекомендации

1. Всем практически здоровым государственным служащим с ФР ССЗ и СД 2 типа следует проводить неинвазивное амбулаторное обследование сердечно-сосудистой системы для диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, ЦДС БЦА, ИАР и, по показаниям СМАД, стресс-ЭхоКГ).

2. При выявлении субклинических форм ССЗ и/или признаков поражения органов-мишеней необходимо провести стратификацию риска ССО и уточнить программу профилактических рекомендаций, включая лекарственные назначения. Пациенты с субклиническими формами ССЗ должны переводиться в группы активного наблюдения с диагностированными заболеваниями.

3. Для повышения мотивации лиц с ФР к изменению образа жизни и приверженности к медикаментозной терапии необходимо информировать обследованных об индивидуальном расчетном риске ССО.

4. Результаты многофакторной профилактики ССО (коррекция веса, достижение целевых уровней АД, показателей липидного профиля, нормализация уровня глюкозы, мочевой кислоты) должны обсуждаться с лицом, имеющим ФР, так как информированность о возможном снижении степени риска способствует повышению приверженности врачебным рекомендациям.

5. Подросткам с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа необходимо контролировать метаболические ФР ССЗ (избыточный вес, нарушения углеводного и липидного обмена, гиперурикемию) и выполнять неинвазивное обследование сердечно-сосудистой системы для диагностики субклинических форм ССЗ и выработки целенаправленных профилактических рекомендаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойкова О.И., Гасилин B.C., Чернышева Г.В, Вахлаков А.Н., Докина Е.Д. Значение Эхо-КГ для скрининга в условиях поликлиники // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1996. - №1. - С. 1314.

2. Роль функциональных методов исследования при длительном лечении ишемической болезни в многофункциональной поликлинике // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1996. - №1 - С.7-10.

3. Докина Е.Д., Бойкова О.И., Гасилин B.C., Чернышева Г.В, Вахлаков А.Н., Алексеева Л.А. Многолетний опыт использования функциональных методов диагностики для выявления доклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний в условиях поликлиники // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1999. - №2 - С. 6-9.

4. Гирченко Е.В., Вахлаков А.Н., Докина Е.Д., Алексеева Л.А. Совершенствование реабилитационных программ для больных программ для больных ИБС с сопутствующей вегетативной дисфункцией. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов « От исследований к стандартам лечения» - 2003. - С. 84.

5. Гасилин B.C., Стеценко Т.М., Преображенский Д.В., Ушакова Т.И., Докина Е.Д. К вопросу о гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. -2003. - №9 - С. 6-7.

6. Вахлаков А.Н., Солозобова С.Е., Кукушкин А.Л., Алексеева Л.А., Докина Е.Д. Суточное мониторирование артериального давления у первично обследованных лиц с транзиторными подъемами давления в анамнезе // Избранные вопросы клинической медицины, Т. 1, М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ 2003г. - С. 110 - 112.

7. Гирченко Е.В., Моисеева И.В., Вахлаков А.Н., Докина Е.Д., Алексеева JI.A Влияние коррекции мышечного тонуса средствами лечебной физкультуры на проявление вегетативной дисфункции. // Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ. - 2002. - С. 176 - 178.

8. Гирченко Е.В., Моисеева И.В., Вахлаков А.Н., Докина Е.Д., Алексеева JI.A Синдром вегетативной дистонии и физические тренировки // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2003г. - №3. - С. 69-71.

9. Вахлаков А.Н., Баринова И.С., Докина Е.Д. Влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на результаты пробы с физической нагрузкой у практически здоровых лиц // Избранные вопросы клинической медицины, Т. 1. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ. - 2003. - С. 112 -115.

10. Докина Е.Д., Вахлаков А.Н., Екимова О.В., Сидоренко Б.А., Алексеева Л.А. Использование комплекса методов функциональной диагностики для выявления начальных стадий сердечно-сосудистых заболеваний при первичном диспансерном обследовании // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию учебно-научного медицинского центра УД ПРФ, Москва. - 2003. - С. 19-20.

11. Докина Е.Д., Григорьева И.В., Кукушкин А.Л., Алексеева Л.А. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у практически здоровых лиц трудоспособного возраста с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Избранные вопросы клинической медицины. Т. 2. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ. - 2004. - С. 71-73.

12. Гирченко Е.В., Моисеева И.В., Докина Е.Д., Алексеева Л.А. Метод аутомиокоррекции в лечении больных с синдромом вегетативной дисфункции и дорсопатиями. // Избранные вопросы клинической

медицины. Т. 2. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ. - 2004. - С. 7375.

13. Докина Е.Д., Бойкова О.И., Вахлаков А.Н., Волкова H.A., Комарова JI.E. Алгоритмы диагностики доклинических форм сердечнососудистых заболеваний в условиях поликлиники. // Сборник научно-практических работ, посвященный 75-летию Поликлиники Медицинского центра. М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ. - 2000. - С. 31-37.

14. Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин A.JL, Алексеева JI.A. Влияние пола, возраста и характера сердечно-сосудистого заболевания на частоту патологических изменений в сердце по данным эхокардиографического исследования. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - №2. - Приложение 3. - С. 106.

15. Докина Е.Д., Шаронов М. Б., Кукушкин A.JL, Алексеева JI.A. Состояние сердечно-сосудистой системы подростков по результатам диспансерного обследования в условиях поликлиники. // Актуальные вопросы клинической медицины. - 2006. - Том 1. - С. 46-48.

16. Алексеева Л.А., Бабанин B.C., Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин А.Л. Изменения клапанных структур сердца и тактика активного наблюдения пациентов в поликлинике. // Актуальные вопросы клинической медицины. - 2006. - Том 2. - С. 276-279.

17. Докина Е.Д., Зинченко Т.Я., Дмитриева E.H., Боброва Л.С., Алексеева Л.А. Диагностика доклинических форм атеросклероза церебральных артерий в условиях поликлиники. // Актуальные вопросы клинической медицины. - 2006. - Том 2. - С. 274-276.

18. Алексеева Л.А., Докина Е.Д., Полубоярова Н., Кукушкин А.Л. Трудности диагностики и лечения начальной стадии гипертонической болезни в поликлинических условиях. // Врач. - 2007. - №4. - С. 6-9.

19. Кукушкин A.Jl., Докина Е.Д., Алексеева Л.А. Избыточная масса тела и особенности суточного профиля артериального давления у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - С. 167-168.

20. Докина Е.Д., Кукушкин А.Л., Алексеева Л.А. Диагностика начальной стадии гипертонической болезни в поликлинических условиях. // Клиническая медицина. - 2008. - Kai. С. 47-51.

21. Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин А.Л., Сидоренко Б.А., Алексеева Л.А. Факторы риска и распространенность субклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц трудоспособного возраста. // Клиническая медицина. - 2009. - №1. — С. 21-24.

22. Алексеева Л.А., Бабанин B.C., Докина Е.Д., Дорофеева Е.В. Неревматические пороки сердца в амбулаторной практике // Врач. -2009. -№ 11. -С. 27-29.

23.Бабанин B.C., Алексеева Л.А., Докина Е.Д. Кальцинированный аортальный стеноз и первичный остеопороз у женщин. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. М., 2010. - С. 140-141.

24. Докина Е.Д., Алексеева Л.А., Дубровина Е.В.. Результаты многолетнего наблюдения практически здоровых мужчин трудоспособного возраста с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. №9 (6). -С. 171.

25. Докина Е.Д., Емчинова Н.В., Петлева Ю.А., Алексеева Л.А. Оценка состояния жесткости аорты у лиц с факторами риска сердечнососудистых заболеваний без ассоциированных клинических состояний // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2010. - № 3. - С. 47-49.

26. Бабанин B.C., Докина Е.Д., Берестовая H.A., Алексеева JI.A. Распространенность кальцификации кдапанных структур у женщин с первичным остеопорозом // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2010. - № 3. - С. 32-34.

27. Докина Е.Д, Дорофеева Е.В., Дубровина Е.В., Алексеева JI.A., Сидоренко Б.А. Выявление факторов риска и начальных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний при амбулаторном обследовании лиц трудоспособного возраста // Кардиология. - 2011. - № 10. - С. 7581.

28. Докина Е.Д., Кравцова H.H., Дубровина Е.В., Сидоренко Б.А. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у государственных служащих трудоспособного возраста и результаты 10-летнего проспективного наблюдения // Кардиология. -2011.-№11,-С. 74-79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД — артериальное давление АО - абдоминальное ожирение

БИМ - безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДСТС - дисплазия соединительной ткани сердца

ИА - индекс аугментации

ИАР - исследование артериальной ригидности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ САД - индекс времени гипертензии по САД

ИВ ДАД - индекс времени гипертензии по ДАД ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

МС - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС - общий холестерин

ПМК - пролапс митрального клапана

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СПВА - скорость пульсовой волны в аорте

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФР - фактор риска

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЦДС БЦА - цветовое дуплексное сканирование

брахиоцефальных артерий ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография

Заказ № 59-П/04/2012 Подписано в печать 12.04.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Ежегодно наша страна теряет 1 млн. 300 тыс. человек, при этом значительную часть составляют лица трудоспособного возраста (25-64 года). В этом возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 38% населения, что в 2,5 раза выше, чем в среднем по Европе и почти в 3-4 раза выше, чем в Финляндии [114, 117, 356].

За период 1991-2003 годы смертность мужского населения от ССЗ в возрасте от 45 до 59 лет выросла почти в 2 раза (1,8-1,7 раза). Общая смертность мужчин трудоспособного возраста превышает смертность женщин этого возраста более чем в 4 раза, смертность мужчин в этом возрасте от ИБС превышает смертность женщин в 6,2 раза, а от цереброваскулярных заболеваний почти в 3 раза [121]. Россия занимает одно из первых мест в мире по ежегодной смертности от мозгового инсульта (МИ) 1,23 на 1000 [148, 356].

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) - основного фактора риска ССЗ - приобрела в России характер эпидемии, достигнув 40%, в то время как во всем мире составляет 20% [171]. За последние годы выросла до 77,9% осведомленность пациентов о наличии у них АГ, 59,4% больных принимают антигипертензивные препараты, но только 21,5% из них лечатся эффективно [165, 172].

Распространенность ожирения и сахарного диабета (СД) 2 типа -других ведущих ФР ССО, также значительна. По данным ВОЗ, 30% населения планеты страдает ожирением и каждые 10 лет эта цифра возрастает на 10%. В XXI веке прогнозируется эпидемия СД [12].

Одной го причин высокой заболеваемости и смертности от ССЗ лиц трудоспособного возраста является недостаточная осведомленность врачей и 7 пациентов о прогностической значимости основных модулируемых ФР ССО и неудовлетворительная их коррекция.

Для амбулаторного звена здравоохранения наиболее актуально развитие и совершенствование стратификации риска ССО, так как участковым терапевтом или врачом общей практики на основании степени риска определяется объем профилактических рекомендаций, включая применение медикаментозных средств.

Проблема амбулаторной диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на степень риска ССО, является наименее изученной в настоящее время. Материалы по оценке информативности стратификации риска ССО при длительных проспективных наблюдениях ограничены [219].

Все вышеизложенное делает актуальным проведение настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней по данным неинвазивных методов функциональной диагностики и информативность стратификации риска ССО у практически здоровых государственных служащих на основании 10-летнего проспективного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить динамику выявляемое™ ФР ССЗ у государственных служащих за период с 2000 по 2009 гг. по результатам статистического учета согласно МКБ-10.

2. Оценить информативность методов неинвазивной функциональной диагностики для определения субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих, а также уточнить влияние избыточного веса, ГБ 1 степени, пола на результаты исследований.

3. Изучить распространенность субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней у практически здоровых государственных служащих по данным обследования сердечно-сосудистой системы методами функциональной диагностики в амбулаторных условиях.

4. Определить структуру нефатальных и фатальных ССО у государственных служащих с ФР ССО и сопоставить расчетную (по шкале SCORE, 2003) и фактическую частоту летальных исходов при 10-летнем проспективном наблюдении.

5. Изучить влияние отягощенной наследственности по ССЗ и СД 2 типа на распространенность ФР и субклинических форм ССЗ у детей государственных служащих в подростковом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена частота статистически учитываемых ФР ССЗ по МКБ-10 у государственных служащих за 10-летний период наблюдения в поликлинике. Стабильно высокой оставалась распространенность атерогенной дислипидемии при тенденции к снижению частоты ожирения и курения.

Определена диагностическая значимость неинвазивных методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ, НДС БЦА, ИАР, СМАД, стресс-ЭхоКГ) для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней, установлено влияние избыточного веса, ГБ 1 9 степени на результаты исследований. Показаны тендерные различия в состоянии жесткости сосудистой стенки.

Впервые при амбулаторном обследовании сердечно-сосудистой системы неинвазивными методами функциональной диагностики у половины практически здоровых государственных служащих выявлены субклинические формы ССЗ: более чем у трети - ГБ, почти у четверти -бессимптомный ЦА, у каждого шестого обследованного - БИМ, более чем у трети - признаки поражения органов-мишеней.

Показано по результатам 10-летнего проспективного наблюдения, что в структуре нефатальных и фатальных ССО у практически здоровых государственных служащих лидировали осложнения ИБС.

Определено соответствие расчетной (по шкале SCORE, 2003) и фактической частоты летальных исходов у лиц с низким и умеренным риском. Малая информативность расчета риска смерти по шкале SCORE для лиц с высоким и очень высоким риском ССО обусловлена большей приверженностью пациентов этих групп профилактическому лечению. Доказано, что многофакторная профилактика позволяет снизить риск ССО у 41% лиц с высоким риском за счет уменьшения числа ФР и/или их выраженности.

Установлена высокая распространенность ФР и субклинических форм ССЗ среди детей государственных служащих с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа.

Усовершенствована и научно обоснована программа обследования сердечно-сосудистой системы с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней при диспансерном обследовании практически здоровых государственных служащих с ФР ССЗ и СД 2 типа в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование оптимизирует объем и последовательность использования неинвазивных методов функциональной диагностики для выявления субклинических форм ССЗ и стратификации риска ССО у государственных служащих в амбулаторных условиях.

В связи с большой распространенностью субклинических форм ССЗ и признаков поражения органов-мишеней, выявляемых при амбулаторном обследовании практически здоровых государственных служащих, обоснована необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы при проведении диспансеризации лиц трудоспособного возраста с использованием неинвазивных методов функциональной диагностики.

Доказано, что информирование о высоком риске ССО стимулирует к изменению образа жизни и повышает приверженность превентивному лечению, о чем свидетельствуют более значимые результаты многофакторной профилактики у государственных служащих с высоким риском ССО по данным 10-летнего проспективного наблюдения.

Обоснована необходимость первичного обследования сердечнососудистой системы у детей государственных служащих с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа в подростковом возрасте для выработки индивидуальных рекомендаций по профилактике ССЗ и СД 2 типа.

Внедрение в амбулаторную практику усовершенствованной программы неинвазивного амбулаторного обследования сердечнососудистой системы для выявления субклинических форм ССЗ и поражения

11 органов-мишеней позволяет оптимизировать диспансеризацию государственных служащих трудоспособного возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для практически здоровых государственных служащих характерна высокая распространенность статистически учитываемых ФР ССЗ и СД 2 типа, среди которых лидирующие позиции в период с 2000 по 2009 гг. занимали атерогенная дислипидемия, ожирение и курение.

2. Включение в программу неинвазивного амбулаторного обследования сердечно-сосудистой системы ЦДС БЦА и ИАР способствовало совершенствованию диагностики субклинических форм атеросклероза мозговых артерий и/или начальных изменений эластических свойств аорты, выявляемых более чем у половины практически здоровых государственных служащих.

3. Для диагностики субклинических форм ГБ у лиц с нормальными офисными показателями АД и избыточным весом наиболее информативен метод СМАД, регистрировавший изменения, соответствующие критериям ГБ, более чем у половины обследованных. Использование метода стресс-ЭхоКГ при сомнительных данных ХМ ЭКГ и/или ТТ увеличивало выявляемость БИМ в поликлинической практике.

4. При амбулаторном обследовании практически здоровых государственных служащих неинвазивными методами функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ, ЦДС БЦА, ИАР, по показаниям СМАД, стресс-ЭхоКГ) у половины практически здоровых государственных служащих выявлены субклинические формы ССЗ и почти у половины обследованных признаки поражения органов-мишеней.

12

5. В структуре нефатальных и фатальных ССО, по данным проспективного 10-летнего наблюдения практически здоровых государственных служащих, лидировали осложнения ИБС (среди нефатальных осложнений - операции реваскуляризации миокарда и ИМ, среди фатальных осложнений - внезапная сердечная смерть).

6. Прогнозируемый риск смерти (по шкале SCORE) соответствовал клиническим исходам у лиц с низким и умеренным риском. Недостаточная информативность расчетных показателей риска смерти у лиц с высоким и очень высоким риском обусловлена большей приверженностью этих лиц к выполнению врачебных рекомендаций и снижением степени риска при проведении эффективной многофакторной профилактики.

7. Отягощенность государственных служащих ССЗ и/или СД 2 типа существенно влияла на риск наследования ФР ССЗ детьми, что выявлялось при их обследовании в подростковом возрасте и определяло показания для персонифицированной профилактики и активного наблюдения.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы и программа неинвазивной диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней внедрены в систему диспансерного обследования практически здоровых государственных служащих в условиях ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, а также используются в лекционном курсе, практических занятиях с курсантами на циклах усовершенствования врачей на кафедре кардиологии и общей терапии, кафедре семейной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

ВЫВОДЫ

1. На первом месте по распространенности среди регистрируемых согласно МКБ-10 ФР ССЗ у практически здоровых государственных служащих на протяжении 10-летнего периода оставалась атерогенная дислипидемия (75,6%, в том числе, изолированная гиперхолестеринемия - 61,3%, смешанная гиперлипидемия - 14,3%). Распространенность ожирения и курения имела тенденцию к снижению: ожирения с 33% до 23,5% и курения с 26,9% до 20%. Нарушенная толерантность к глюкозе составляла 3,8%.

2. Методы ХМ ЭКГ и ТТ являлись основными для диагностики БИМ в амбулаторных условиях и выявляли патологическую депрессию сегмента ST в 15% и 11,3% случаев соответственно. Метод стресс-ЭхоКГ при затрудненной интерпретации изменений ЭКГ или сомнительных данных ХМ ЭКГ и/или ТТ регистрировал нарушения локальной сократимости у 1,4% обследованных лиц.

165

3. Высокоинформативным методом выявления субклинических форм атеросклероза и изменений сосудистой стенки с увеличением ТИМ являлось ЦДС БЦА. По данным этого метода у 18,5% практически здоровых государственных служащих определялись атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерий на 30%, у 4% - на 30-60% и у 1% - более чем на 60%. Увеличение ТИМ отмечалось у 40,7% обследованных.

4. Метод исследования ригидности аорты выявлял повышение ИА у 37,6% практически здоровых государственных служащих, в то время как увеличение СПВА более 12м/с регистрировалось у 9,3% обследованных. При ГБ 1 степени ИА был достоверно выше, чем у лиц с нормальным уровнем АД. У женщин существенно чаще, чем у мужчин, отмечалось повышение ИА и СПВА, независимо от уровня АД.

5. Метод СМАД, назначаемый по определенным показаниям (эпизоды повышения АД в анамнезе, исключение АГ «белого халата» и др.) выявлял ГБ у 42% обследованных лиц и значительно чаще при избыточной массе тела (в 58,2% случаев) и ожирении (в 83,9% случаев).

6. В результате использования неинвазивных методов функциональной диагностики ССЗ в амбулаторных условиях (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, УЗДГ, ЦДС БЦА, ИАР, СМАД и стресс-ЭхоКГ) выявлены субклинические формы ССЗ у 50,4% практически здоровых государственных служащих, признаки поражения органов-мишеней - у 43,5 % обследованных. Среди субклинических форм ССЗ по частоте распространения первое место занимала ГБ - 42% (ГБ I- 33%, ГБ II ст.

166

- 9%), далее в порядке убывания следовали ЦА - 23,5%, БИМ - 16,4%, дисплазия соединительной ткани сердца - 7,8%.

7. У государственных служащих с ФР ССО при проспективном 10-летнем наблюдении в структуре нефатальных ССО лидировали осложнения ИБС (операции реваскуляризации миокарда - 5,7%, ИМ - 3,3%), далее следовали ОНМК (2,8%). Частота фатальных осложнений составила 2,4%. Среди фатальных ССО преобладала внезапная сердечная смерть.

8. Совпадение прогнозируемой (по шкале SCORE, 2003) и фактической частоты летального исхода при 10-летнем проспективном наблюдении зарегистрировано у лиц с низким и умеренным риском, в то время как при высоком и очень высоком риске летальных исходов не было, что обусловлено большей приверженностью лечению лиц с высоким и очень высоким риском.

9. Среди подростков с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа и избыточной массой тела выявлена высокая распространенность АГ (42,9%), гиперурикемии и гипертриглицеридемии (33% и 33%), гиперхолестеринемии (28,6%). Нарушенная гликемия натощак зарегистрирована у 4,8% подростков с избыточной массой тела. Подростки с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа и нормальной массой тела имели в 28,8% случаев признаки ДСТС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем практически здоровым государственным служащим с ФР ССЗ и СД 2 типа следует проводить неинвазивное амбулаторное обследование сердечно-сосудистой системы для диагностики субклинических форм ССЗ и поражений органов-мишеней (ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, ТТ, НДС БЦА, ИАР и, по показаниям СМАД, стресс-ЭхоКГ).

2. При выявлении субклинических форм ССЗ и/или признаков поражения органов-мишеней необходимо провести стратификацию риска ССО и уточнить программу профилактических рекомендаций, включая лекарственные назначения. Пациенты с субклиническими формами ССЗ должны переводиться в группы активного наблюдения с диагностированными заболеваниями.

3. Для повышения мотивации лиц с ФР к изменению образа жизни и приверженности к медикаментозной терапии необходимо информировать обследованных об индивидуальном расчетном риске ССО.

4. Результаты многофакторной профилактики ССО (коррекция веса, достижение целевых уровней АД, показателей липидного профиля, нормализация уровня глюкозы, мочевой кислоты) должны обсуждаться с лицом, имеющим ФР, так как информированность о возможном снижении степени риска способствует повышению приверженности врачебным рекомендациям.

5. Подросткам с отягощенной наследственностью по ССЗ и СД 2 типа необходимо контролировать метаболические ФР ССЗ (избыточный вес, нарушения углеводного и липидного обмена, гиперурикемию) и выполнять неинвазивное обследование сердечно-сосудистой системы для диагностики субклинических форм ССЗ и выработки целенаправленных профилактических рекомендаций.