Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами

Бахарев, Александр Владимирович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бахарев, Александр Владимирович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами

БАХАРЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

7 ДПР 2011

4842328

Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: доктор мед. наук, профессор

Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор д.м.н., профессор д.м.н., профессор

Амосов Виктор Иванович Савелло Виктор Евгеньевич Сорока Владимир Васильевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» (634012, Томск, ул. Киевская, 111-А)

Защита состоится 27 апреля 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Адрес: 197758, С-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан /6 марта 2011 года

Ученый секретарь , „ ,

„ v v ' Мус В.Ф.

Диссертационного совета J

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ атеросклеротическая бляшка

БЦА брахиоцефальные артерии

ВСА внутренняя сонная артерия

ДИ доверительный интервал

ИИ ишемический инсульт

ИМ инфаркт миокарда

КО коэффициент ослабления рентгеновских лучей

КАГ каротидография рентгеноконтрастная;

КТ компьютерная томография

КЭ каротидная эндартерэктомия

ЛЦК ликвороцеребральный коэффициент

МАГ магистральные артерии головы

МРА магнитно-резонансная ангиография

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТА многосрезовая спиральная КТ ангиография

ОСА общая сонная артерия

ПА позвоночная артерия

ПИ патологическая извитость

ПКА подключичная артерия

ПНМК преходящее нарушение мозгового кровообращения

ТИА транзиторные ишемические атаки

ТКД транскраниальная допплерография

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ХНМК хроническая недостаточность мозгового кровообращения

HU единица Хаунсфилда

CEMRA МРА с внутривенным контрастеным усилением

ECST Европейский трайл каротидной эндартерэктомии

NASCET Североамериканский трайл каротидной эндартерэктомии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемический инсульт - важнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч инсультов [Е.И. Гусев, 2003; В.И. Скворцова, 2004]. Заболеваемость прогрессирует: в 1990 году в Российской Федерации фиксировалось 300 000 инсультов [Ю.Я. Варакин, 1990]. В структуре общей летальности в РФ сосудистые поражения головного мозга в XXI веке прочно занимают второе место (23,4 %), уступая лишь ИБС (25,7%), и опережая онкологические заболевания (14,7%) [А.П.Савченко, 2007; В.И. Скворцова, 2007]. В 2004 году ранняя 30-тидневная летальность после инсульта, по данным Национального регистра, составляла 34,6 %, и в течение ближайшего года умирает каждый второй заболевший. В структуре инвалидизации инсульт прочно занимает первое место. Среди выживших 20 % не могут самостоятельно передвигаться, 31 % требуют посторонней помощи для ухода, и только 20 % ограничиваются временной утратой трудоспособности [В.И. Скворцова, 2004].

По данным многоцентровых исследований, в России соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет до 5 к 1 [Е.И. Гусев, 2001; В.И. Скворцова, 2007]. Ведущей причиной ишемического инсульта (ИИ) является атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), под которыми понимаются экстра- и интракраниальные сонные и позвоночные артерии [C.M.Fisher, 1951; Е.В.Шмидт, 1963; Н.В.Верещагин, 1974]. Чаще всего, в 65 % наблюдений, атеросклеротические бляшки (АСБ) развиваются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) [Н.К. Боголепов, 1971 ; Н.В. Верещагин, 1980 , P.C. Карпов, 1991; A.B. Покровский, 2004]. До 40% ИИ происходят только по вине бляшки в области устья внутренней сонной артерии (ВСА) [Д.Н. Джибладзе, 1984; Н.В.Верещагин и др., 2006]. И наиболее эффективным способом превентивного лечения ишемического инсульта является операция каротидной эндартерэктомии (КЭ). Впервые КЭ успешно выполнил в 1953 г. M. DeBakey в Хьюстоне, а опубликовал результаты первым в 1954 г. H.H.G. Eastcott из Лондона. Но лишь спустя 37 лет, после ряда продолжительных мультицентровых исследований [NASCET, 1991; ECST, 1991; CASANOVA, 1991] было достоверно доказано высокое профилактическое значение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВСА. И по сей день КЭ остается

«золотым стандартом» лечения каротидных стенозов [Ch.К. Zarinset al., 2001; J.U. Harrer et al., 2008]. К сожалению, в России масштабы этого вида хирургического лечения не соответствуют насущной потребности в нем. По оценкам неврологов, в РФ ежегодно можно было бы предотвратить не менее 112 000 инфарктов мозга своевременным хирургическим вмешательством, успех которого во многом зависит от результатов обследования [A.B. Покровский 2003; 2004; Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2004].

«Золотым стандартом» диагностики каротидных стенозов сейчас, как и ранее, является рентгеноконтрастная цифровая субтракционная ангиография [W.S. Moore et al., 1995; Д.В. Свистов, 2001; Р. Rothwell, 2005; E.S. Barnett, 2007; С.F. Bladin, 2007]. Но проведение этой процедуры связано с риском серьезных осложнений. По данным статистики, число грозных осложнений при ангиографии колеблется от 0,9 до 8,5 %, составляя в среднем от 2,63 % [J.C. Pryor et al., 1996] до 4,7 % [Т.Е. Рамешвили и др., 2003]; риск летального исхода от 0,06% [J.C. Pryor et al., 1996] до 0,1 % [G.J. Hankey, С.P. Warlovv, R.J. Sellar, 1990]. Поэтому ангиографию нельзя применять как скрининг, и в большинстве медицинских центров традиционная каротидография (КАГ) для диагностики стенозов сонных артерий уже не используется [A.B. Покровский, 2004]. Ангиография направлена сегодня на интервенционные вмешательства [А.Г. Осиев, 2007].

В этой ситуации важнейшее значение приобретает развитие достоверных минимально инвазивных способов диагностики. На текущий момент во всем мире в качестве скрининга стенозирующих поражений сонных артерий и неинвазивного способа оценки мозгового кровотока применяют сочетание ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Эти методы у нас в стране очень подробно изучены [М.В. Шумилина и др., 1997; Е.К. Яковлева, 1997; О.И. Беличенко, С.А. Дадвани, Н.Н.Абрамова, С.К. Терновой, 1998; А.А.Фокин, 2001; Е.А.Бурцева, 2002; Г.И. Кунцевич, 1987; 2003; 2006; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, J.R. Jimenez, 2004; Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова, 2005; В.П. Куликов, 2007]. Несмотря на революционный прорыв в показаниях к КЭ, который произошел благодаря ультразвуку, невзирая на экономические преимущества таких технологий, необходимо признать, что МРА и УЗДС имеют физические ограничения [В. Randoux étal., 2001; 2004; L. Saba et al., 2007]. Операционные характеристики не позволяют

считать эти методы достаточно полными для определения показаний к КЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [R.H. Ackerman et M.R. Candia, 1994; J.W. Norris, et al. 2003; M.D. Hill, et al., 2007].

С 1990-хгг. в алгоритм предоперационного обследования больных с КЭ включается метод спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА) с болюсным внутривенным контрастированием [R.B. Schwartz et al., 1992; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998], затем, многосрезовая спиральная КТА (МСКТА) [М. Prokop, 2000; В. Randoux et al., 2004; L. Saba et al., 2007; T.T. de Weert et al., 2009]. С появлением МСКТА отдельные исследователи начали применять этот метод в качестве нового «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов [E.S. Bartlett et al., 2007; 2008], но это принимается далеко не всеми [J.W. Norris, F. Morriello, D.W. Rowed, 2003]. По теме определения ведущего неинвазивного метода проведено лишь одно клиническое исследование на материале 206 больных [CARMEDAS, 2004, 2008]. Этого, безусловно, недостаточно. Несмотря на то, что, начиная с 2008 года, объективно высокие характеристики метода МСКТА начали завоевывать популярность у специалистов [M.R. Jaff et al., 2008], согласно официальной медицинской позиции, МСКТА является «золотым стандартом» только для выявления каротидных кальцификаций [S.J. Yoon et al., 2008] и официальным методом окончательного диагноза каротидных стенозов по-прежнему остается традиционная КАГ [Z. Zhang et al., 2005; С.Р. Derdeyn, 2005; М.А. Saleem et al., 2008; J.S. Jeng et al., 2009]. Так как неинвазивные методы УЗДС и МРА недостаточно надежны и требуют ангиографического подтверждения, роль и место МСКТА окончательно не определены, тотальная практика уточнения каротидных стенозов на КАГ у оперируемых может привести к большему количеству осложнений, чем сама операция КЭ, ради которой ангиография проводится [G.J. Hankey, et al., 1990; В.Е. Дударев, 1992; В.В. Белоглазов, 1994; М.Н. Wholey, 1999; Т.Е. Рамешвили и др., 2003]. Тем самым, пока нет точного решения по алгоритму обследования больных со стенозирующим поражением МАГ.

Наряду с главной проблемой «золотого стандарта» диагностики, имеется еще ряд очень важных нерешенных вопросов при определения показаний к реконструктивной операции. Для измерения каротидных стенозов официальным способом является NASCET, рассчитывающий степень сужения устья ВСА по диаметру дистального, интактного просвета

[P.M. Rothwell et al., 2003]. В практической работе большинство специалистов используют методику ECST с вычислением стеноза относительно луковицы ВСА, непосредственно на уровне устьевого сужения [ECST, 1995; 1998]. Вследствие разных референтных знаменателей в формулах вычисления, результаты, измеренные этими способами, значительно разнятся. Если у симптомного больного при умеренном стенозе сужение ВСА по NASCET будет равным 40 %, КЭ не показана. По ECST у того же пациента стеноз ВСА равен 70 %, и операция необходима. Тем самым, возникает серьезное противоречие между ведущими способами измерения каротидных стенозов [N. Ross, W.Mackey, 2000]. Чтобы привести измерения на ангиографии к единым значениям с ультразвуковыми, были разработаны способы измерения стеноза ВСА относительно диаметра общей сонной артерии: почти идентичные индексы CCA [М.А. Williams, A.N. Nicolaides, 1987] и CSI [A.V. Alexandrov, C.F. Bladin, R. Maggisano, J.W. Norris, 1993; C.F. Bladin et al., 1995]. Но на.практике эти индексы должного развития не получили, и на ангиографии каротидные стенозы измеряют по NASCET, а в большинстве ультразвуковых исследований применяют методику ECST.

У симптомных больных доказанным показанием к КЭ является стеноз ВСА свыше 70% [W.S.Moore et al, 1995; N.R. Hertzer, 2009]. У асимптомных пациентов, согласно последним рекомендациям [AHA/ASA, 2008; ESO, 2008], по соотношению рисков консервативного и хирургического лечения, КЭ не показана, за исключением мужчин со стенозом ВСА свыше 80 % и с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет, оперируемых в клиниках, имеющих не более 3 % периоперационных осложнений [S. Chaturvedi et al, 2005]. Альтернатива КЭ - терапия антиагрегантами и статинами до возможного наступления ТИА или инсульта [G.H. Guyatt et al, 2008; P.A. Ringleb et al, 2008]. Тогда пациент переходит в разряд симптомных, и при стенозе сонной артерии свыше 70 % назначается КЭ [P.A. Ringleb et al, 2008, R.W. Hobson et al. 2008; R.J. Adams et al, 2008]. Тем самым, превентивный метод лечения инсульта у большинства асимптомных больных может быть назначен только тогда, когда инсульт уже случится?! В этом аспекте, в дополнение к ранее выработанным показаниям к КЭ, уже более 20 лет продолжаются исследования структуры каротидных бляшек, точнее, их потенциальной

эмбологенности, как фактора риска ИИ [А.С. Gray-Weale, et al. 1988; Ch.K. Zarins, et al., 2005; M. Ni, et al, 2008; T.T. de Weert et al., 2009]. Это обусловлено насущной необходимостью расширения показаний к КЭ в пользу более раннего удаления эмболоопасных АСБ [Д.Н. Джибладзе и др., 2005]. По данной теме проведено только одно многоцентровое исследование ACSRS [G. Geroulacos, et al, 1993; A.N. Nicolaides and ACSRS Study Group, 2005, 2006; S.K. Kakkos et ACSRS, 2009], где доказано высокое значение визуализации каротидных бляшек при определении показаний к операции, но в современном руководстве к КЭ нет прямых указаний на это [Р.А. Ringleb et al, 2008].

Не известно ни одного клинического исследования, где бы оценивалась роль патологической извитости сонных артерий при нарушениях мозгового кровообращения. Не проводилось работ по количественной оценке степени церебральной атрофии при определении показаний к реконструтивной операции МАГ. Среди огромного количества публикаций по данной теме очень мало статей, где представлено сравнение данных МСКТА с денситометрией бляшек, МРА, УЗДС и КАГ с церебральными сопоставлениями и морфологической верификацией бляшек, позволяющих сделать объективные выводы о возможностях ведущих лучевых методов для диагностики эмболоопасных АСБ, о влиянии степени каротидного стеноза и структуры бляшек на развитие ишемических повреждений мозга, частоту периоперационных осложнений.

Поэтому поиск достоверных и безопасных методов диагностики стенозирующих поражений МАГ с возможностью скрининговых и динамических наблюдений, разработка новых, точных способов измерения степени стеноза ВСА, исследования интрамуральных осложнений и достоверных маркеров эмбологенности каротидных бляшек, комплексного определения сосудистых и церебральных изменений у больных с симптомами ишемии мозга являются требованием времени.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, внедрение минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ишемией мозга, снижение риска диагностических и периоперационных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях.

Задачи исследования

1. Разработать методику исследования МАГ методом многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК), оценить степень безопасности МСКТА в сравнении с традиционной ангиографией.

2. Уточнить семиотику стенозирующего атеросклероза и патологической извитости МАГ на уровне устьев БЦА, каротидной бифуркации и в интракраниальных отделах, исследовать текущую эпидемиологическую статистику экстракраниальных, эшелонированных, тандемных и сочетанных поражений, других рентгеноанатомических нарушений МАГ у больных с симптомами ишемии мозга.

3. Изучить возможности МСКТА для выявления стенозов сонных артерий на основании результатов каротидной эндартерэктомии, уточнить вычисления степени сужения по диаметру и определить точность измерений по площади просвета ВСА, выработать оптимальный методологический подход к определению степени каротидного стеноза.

4. Сравнить чувствительность и специфичность ведущих лучевых методов при диагностике стенозирующего атеросклероза сонных артерий и оценить точность, эффективность и универсальность МСКТА МАГ в сравнении с рентгеноконтрастной каротидографией, ультразвуковым дуплексным сканированием, магнитно-резонансной ангиографией и интраоперационными данными.

5. Исследовать возможности МСКТА и ультразвукового дуплексного сканирования при определении структурного состава и эмбологенности каротидных бляшек на основании результатов хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленных препаратов.

6. Провести анализ хирургической тактики и клинического течения у больных с различными вариантами стенозирующих поражений МАГ в зависимости от данных обследования, формы и выраженности изменений, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний.

7. Оптимизировать инструментальное обследование больных с ХНМК, разработать минимально инвазивый диагностический алгоритм определения показаний к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях МАГ, основываясь на современных возможностях методов лучевой диагностики.

Научная новизна

В представленной научно-исследовательской работе впервые:

1. Представлены все ведущие методы лучевой ангиодиагностики при определении показаний к реконструктивной хирургии сонных артерий у больных с ишемической болезнью мозга.

2. Доказано: МСКТА с внутривенным контрастированием является безопасным, достоверным и наиболее информативным методом лучевой диагностики при стенозирующих поражениях МАГ.

3. Исследованы по материалам интраоперационной верификации характеристики точности, чувствительности и специфичности ведущих лучевых методов диагностики каротидных стенозов, дана их объективная оценка при определении атеросклероза и патологической извитости МАГ по данным макроскопии и результатам морфологического исследования удаленных препаратов.

4. Определено: наиболее точным показателем степени стеноза является площадь минимального просвета внутренней сонной артерии.

5. Впервые установлены на основании КТ-денситометрии структурные особенности эмболоопасных каротидных бляшек и выявлены достоверные диагностические критерии кровоизлияний в АСБ, ведущих к артерио-артериальным эмболиям и периоперационным осложнениям.

6. Уточнена текущая эпидемиологическая статистика различных стенозирующих поражений МАГ, по данным МСКТА и ангиоцеребральных сопоставлений изучены этиопатогенетические корреляции очаговых изменений головного мозга при атеросклерозе и патологической извитости, дана современная оценка одно- и мультисосудистым поражениям брахиоцефальных артерий (БЦА) при стенозирующем атеросклерозе.

7. Научно доказана по материалам открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств эффективная достоверность минимально инвазивного алгоритма диагностики при стенозирующих поражениях МАГ, установлена способность современных лучевых методов достоверно определять весь круг показаний и противопоказаний к реконструктивной операции, что позволяет отказаться от традиционной диагностической инвазии, каковой является каротидография в алгоритме предоперационного обследования больных с недостаточностью мозгового кровообращения.

Отличие полученных новых научных данных от результатов, полученных другими авторами

Материалом для исследования послужили данные инструментального обследования 1 279 пациентов с симптомами ишемии мозга, 1 257 МСКТА исследований и 486 реконструктивных операций МАГ. У наиболее известных исследователей количество наблюдений МСКТА существенно меньше. У Т.Т. de Weert методом МСКТА исследовано 406 пациентов, 448 сонных артерий прооперировано [Т.Т. de Weert et al., 2009]. L. Saba: 237 МСКТА и 103 КЭ [L. Saba et al, 2007] У E.S. Bartlett 319 сонных артерий оценено на МСКТА, данные о КЭ не сообщаются [E.S. Bartlett et al, 2008]. У других авторов максимальное число наблюдений МСКТА МАГ до 109, число операций от 13 до 57. Только один автор E.S. Bartlett в своих работах сообщает о том, что в качестве «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов у них применялась МСКТА [E.S. Bartlett et al, 2008]. В течение пятилетнего исследования мы доказали преимущества МСКТА для диагностики стенозирующих поражений МАГ, как метода выбора при определении показаний к реконструктивной операции и отошли от обязательного выполнения «золотого стандарта» - традиционной каротидографии, внедрив минимально инвазивный алгоритм предоперационного обследования пациентов с ХНМК, минимизируя тем самым диагностические осложнения при значительном подъеме качества обследования. Оперативная активность к МАГ в ННИИПК за пять лет возросла более чем в 3 раза. Процент периоперационных осложнений у симптомных больных с предварительной диагностикой на МСКТА снижен до 3,7%, что существенно превышает международный стандарт (6%). Получены новые научные данные о распространенности атеросклероза, патологической извитости (ПИ) и других стенозирующих поражениях МАГ.

Повсеместно МСКТА применяют для диагностики стенозов только сонных артерий. В исследовании разработан метод сканирования всей области интереса от интракраниальных отделов до дуги аорты включительно (патент № 2349260 по заявке 2007127732/14 от 19.072007 г.).

Из всех авторов только два считают МСКТА ведущим методом при определении структуры каротидных бляшек [L. Saba, 2007; Т.Т. Weert, 2009]. Подавляющее большинство исследователей, как критерий истины для диагностики состава АСБ применяют УЗДС. В результате сравнительного анализа методов, доказано значительное преимущество МСКТА над УЗДС.

Методом КТ-денситометрии достоверно определены критерии эмболоопасности каротидных бляшек (патент №2408268 по заявке №2008131225/14 от 28.072008 г.).

О площади сужения, как показателе стеноза ВСА в последнее время стали писать чаще [В.Ю.Усов, 2005; Г.И. Кунцевич, 2006; Куликов, 2007]. Зарубежные авторы продолжают дискутировать о сравнении площади стеноза с каротидными индексами [A.V. Alexandrov, 1993; E.S.Bartlett, 2007]. В диссертации научно доказано: соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.

Практическая значимость результатов исследования

Исследованы все главные современные методы лучевой ангиодиагностики в условиях Центров хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, а также эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ ННИИПК, что позволило на мультидисциплинарном уровне проанализировать, и по результатам исследования оптимизировать тактику обследования больных с ишемией мозга при отборе для реконструктивной операции по поводу стенозирующих поражений МАГ.

Разработан и внедрен в клиническую практику минимально инвазивный алгоритм достоверной диагностики стенозирующей патологии магистральных артерий головы у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, что дало возможность адекватно оценивать факторы риска и снизить частоту периоперационных осложнений при реконструктивных операциях МАГ.

В диссертационной работе получены новые статистические данные и научные знания о современной эпидемиологии стенозирующих поражений МАГ, уточнены показания к различным видам открытых и эндоваскулярных оперативных вмешательств у пациентов с хронической ишемией мозга.

Главная практическая значимость заключается в научно обоснованном отказе от применения «золотого стандарта» - традиционной инвазивной рентгеноконтрастной каротидной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения, заменив ее обязательным выполнением предоперационной МСКТА МАГ. Опираясь на данные предварительно выполненных УЗДС, транскраниальной допплерографии (ТКД) и МРТ, с помощью нового ведущего метода -МСКТА МАГ мы окончательно определяем показания к реконструктивной операции на качественно новом, более высоком и безопасном уровне.

Достоверность выводов и рекомендации

Выводы и рекомендации основаны на результатах статистических исследований большой базы данных, включающей 1257 исследований на МСКТА и другими лучевыми методами у 1 279 пациентов, а также материалов 486 реконструктивных операций у 442 больных, что является свидетельством высокой репрезентативности материала, достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в работе. Все основные положения диссертации опубликованы в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК и не получили критических замечаний.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения рентгеновской компьютерной томографии Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина», в практическую деятельность рентгенотомографического отделения клиники НИИ физиологии СО РАМН, многопрофильного центра современной медицины «Евромед» (г. Омск), МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Иркутская область г. Ангарск). Результаты работы преподаются студентам ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» на семинарских занятиях, в лекционном материале для врачей ординаторов и на курсах повышения квалификации.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

В настоящее исследование включено 1 279 пациентов с подозрением на ишемию мозга, проходивших в 2003-2008 гг. обследование и лечение в ФГУ «ННИИПК имени акад. E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Возраст пациентов: 9-85 лет. Средний возраст: 59,4±9,5 лет, мужчин 962 (75,2 %) женщин 317 (24,8 %).

На стационарном лечении в ННИИПК находились 996 пациентов, из них: 442 больных было прооперировано по поводу ишемической болезни мозга и 554 пациентам проведено только медикаментозное лечение. 283 пациента прошли только обследование с помощью МСКТА и других минимально инвазивных методов лучевой диагностики, все амбулаторно.

Пациенты разделены на три основные группы.

Первая группа: 442 оперированных больных с выполненными реконструктивными операциями МАГ. Мужчин 327 (74,0%); женщин 115 (26,0 %); средний возраст 59,6±8,9 лет.

Вторая группа: 554 больных, подвергнутых только медикаментозному лечению. Мужчин - 426 (76,9 %); женщин - 128 (23,1 %); средний возраст -59,3±10,1 лет.

Третья группа (сравнения): 283 пациентов с косвенными признаками ХНМК, прошедших только амбулаторное обследование, включая МСКТА МАГ, в результате которого клинически значимых стенозирующих поражений не выявлено. Мужчин - 209 (73,9%); женщин - 74 (26,1 %); средний возраст - 59,2+12,8 лет.

Из группы сравнения сформированы 2 контрольные подгруппы: п=76 пациентов без патологии МАГ, мужчин - 50 (65,8 %); женщин - 26 (34,2 %); средний возраст - 57,3±10,6 лет и п=130 человек без патологии головного мозга в возрасте 18-71 лет, мужчин - 64 (49,2 %); женщин - 66 (50,8 %).

У 442 оперированных больных выполнено 486 реконструктивных операций МАГ. Из всех проведенных операций (п=486) каротидных эндартерэктомий: 355 у 316 больных; из них по «классической методике»: 258 КЭ; эверсионная каротидная эндартерэктомия: 59; КЭ с внутренним шунтом: 38. Открытых операций по устранению патологической извитости ВСА: 62 у 57 больных. Каротидная ангиопластика со стентированием ВСА: 63 процедуры у 63 больных. Устранение экстравазальной компрессии МАГ: 3 вмешательства. Резекция аневризмы ВСА: 2; удаление хемодектомы: 1.

Среди открытых операций по поводу каротидной эндартерэктомии и устранению патологической извитости (п=417) выделено две подгруппы:

- операций, выполненных с учетом результатов МСКТА (n=321);

- оперированных без данных МСКТА (п=96);

Достоверных различий по возрасту и полу между основными и контрольными группами не выявлено: I—11 (р=0.40); П-Ш (р=0.39); 1-111 (р=0.25). Между оперированными и не оперированными больными статистически значимые различия выявлены по степени ХНМК (р=0.02); по гипертонической болезни (р=0.003); по нарушениям ритма сердца (р=0.03); по ишемии нижних конечностей (р=0.04). По сопутствующей ИБС, стенокардии, сахарному диабету, значимых различий не выявлено.

МСКТ ангиография МАГ: выполнено 1 257 исследований у 1 189 пациентов. С помощью МСКТА в режиме высокого разрешения толщиной скана от 0,5 до 1 мм оценивали все русло МАГ от интракраниальных отделов, включая исследования головного мозга (диффузные и очаговые изменения) до устьев БЦА. Степень стеноза внутренней сонной артерии вычислялась способами NASCET и ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991],

а также по площади минимального просвета. Измеряя физическую величину относительной плотности тканей - коэффициент ослабления рентгеновских лучей (КО) в единицах Хаунсфилда (HU) в интервале ot-IOOOHU до +3000HU, объективно определяли включения различного состава в структуре каротидных АСБ, и такие осложнения бляшек, как интрамуральные кровоизлияния, отслойки и подрыв интимы, изъязвления, пристеночный и восходящий тромбоз.

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием потока крови: 1 231 исследование. Оценивались: эффективный просвет МАГ, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, структура и поверхность каротидных АСБ. Для характеристики типов бляшек применяли дополненную классификацию Grey-Weal [G. Geroulacos, et al., 1993]. Степень стеноза ВСА по диаметру оценивалась согласно рекомендациям NASCET, ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991], а также по площади просвета.

Транскраниальная допплерография: 407 исследований. ТКД проводили на аппарате «Ангиодин» (СПб). Оценивали внутримозговой и коллатеральный кровоток, определялся цереброваскулярный резерв с целью уточнения степени риска возникновения пери- и послеоперационного инсульта, осуществляли регистрацию микроэмболов.

Традиционная рентгеноконтрастная каротидная ангиография: 333 исследования. Каротидографии в большинстве наблюдений проводились чрескожным трансфеморальным доступом. При наличии двусторонних окклюзий подвздошно-бедренных сегментов исследование осуществляли трансаксилярным доступом.

МРТ головного мозга: 131. МРА БЦА: 36 исследований, в большинстве наблюдений выполнялись в бесконтрастном режиме (3DTOF), а также в фазово-контрастном (PC) и с внутривенным введением гадолиниевых MP-контрастных препаратов (CEMRA).

Патоморфологическое исследование препаратов операций: 172 наблюдения. Материалом для гистологического исследования послужили атеросклеротические бляшки, удаленные в результате КЭ, и остальные фрагменты ВСА, резецированные в ходе операций устранения патологической извитости. При гистологическом анализе использовался криостат Microm «НМ 550», окраска гематоксилин-эозином. Проводилось изучение микроструктуры и химического состава атеросклеротических бляшек сонных артерий с помощью рентгеноспектрального микроанализа.

Создание электронной базы данных, первичный анализ научного материала проведены в Microsoft Excel 2007, окончательный статистический анализ и графическая статистика выполнены в программе Statistica 6.1. Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Мультиспиральную KT ангиографию выполняли на компьютерных томографах Siemens «Sensation 4» и Toshiba «Aquilion 64».

Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография БЦА: на аппарате «GE Signa Infinity» (1,5 Тл).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: GE «Vivid 7» и GE «Logic 5PRO»; SIEMENS «Acuson Séquoia» (табл. 1).

Таблица 1

Наименование оборудования Изготовитель

Страна Фирма

Ангиографический комплекс Toshiba Solution; Япония Toshiba

Ангиографический комплекс GE Innova 4100 США GE

Многосрезовый спиральный компьютерный томограф Siemens Sensation 4; Германия Siemens

Многосрезовый спиральный компьютерный томограф Toshiba Aquilion 64 Япония Toshiba

Магнитно-резонансный томограф Signa Ifinity 1,5 Тл США GE

Ультразвуковой аппарат Siemens Acuson Sequoia Германия Siemens

Ультразвуковой аппарат GE Vivid 7 США GE

Ультразвуковой аппарат GE Logic 5PRO США GE

Транскраниальный допплерограф Агиодин Россия Агиодин

Фазово-контрастная микроскопия: CARL ZEISS - Axioscope «FL-40»; электронная микроскопия: «LEO 1430 VP» с энергодисперсионным спектрометром для «OXFORD». Для количественного химического анализа состава бляшек использовалась программа INCA Energy 300 по эталонам.

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Автор разработал способ исследования всей области интереса (брахиоцефальных артерий, сосудов и вещества головного мозга) методом МСКТ ангиографии в болюсным внутривенным контрастированием за одно сканирование с каудальным направлением (патент на изобретение №2349260 позаявке 2007127732/14 от 19.072007 г.), который позволяет детально исследовать интракраниальные артерии в раннюю артериальную фазу без суперпозиции контрастированных вен головы, главную область интереса -сосуды шеи - изучать на пике контрастирования, устья БЦА исследовать

на последней части болюса, поступающего из малого круга кровообращения без артефактов от движения концентрированного контраста в брахиоцефальных венах, и дает возможность выполнять такие исследования на малосрезовых системах, включая 4-спиральные томографы со следующими параметрами:

4-срезовая МСКТА (1 мм * 4) за 32 сек. 16-срезовая МСКТА (1 мм * 16) за 8 сек. 64-срезовая МСКТА (0,5 мм • 64) за 4 сек.

Является главным разработчиком способа предоперационной диагностики эмболоопасных каротидных бляшек (патент № 2408268 по заявке № 2008131225/14 от 28.07.2008 г.).

В изучаемой группе больных методом МСКТ-ангиографии магистральных артерий головы лично выполнил 923 из 1 257 исследований. Непосредственно участвовал в проведении 27 реконструктивных операций МАГ, в анализе данных традиционной рентгеноконтрастной ангиографии у 94 больных из 333, в 16 из 36 наблюдений бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии, в 65 из 1 231 исследований МАГ ультразвуковыми методами. Лично провёл статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Непосредственное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается авторством в публикациях по теме диссертации. Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены:

■ на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003; 2005; 2009);

■ на Первом съезде врачей лучевой диагностики СФО (Новосибирск, 2010);

1 на десятом (Москва, 2004); одиннадцатом (Москва, 2005); двенадцатом (Москва, 2006); тринадцатом (Москва, 2007); четырнадцатом (Москва, 2008) Всероссийских съездах кардиохирургов в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева;

■ на восьмой (Москва, 2004); девятой (Москва, 2005) Ежегодной Сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева;

■ на 55-th European Congress of Society Cardiovascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006);

■ на Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2006);

■ наПервом съезде кардиологов СФО (Новосибирск, 2006);

■ на Региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);

■ на пятой Ежегодной Межрегиональной Конференции: «Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока» (Якутск, 2005);

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе 14 научных статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Кроме того защитил 2 патента; 1 рационализаторское предложение. Внедрил 1 новую медицинскую технологию, разработал несколько методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Указатель литературы содержит 645 наименований, в том числе 225 отечественных и 420 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 49 рисунками.

Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» с консультативной помощью д.м.н., профессора A.M. Чернявского. Для доказательства основных положений диссертации выполнялись исследования при участии специалистов Центров: Хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, Эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики; лабораторий: патоморфологии и электронной микроскопии, функциональной диагностики и клинической физиологии, клинико-биохимических исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография МАГ с болюсным внутривенным контрастированием в клинических условиях не дает осложнений, являясь безопасным и по существу неинвазивным методом диагностики, позволяющим диагностировать различные формы стенозирующих поражений МАГ от интракраниальных отделов до уровня дуги аорты включительно, объективно оценивать диффузные и очаговые поражения головного мозга, выявлять сопутствующие заболевания головы, шеи и средостения с возможностью выполнения исследований на амбулаторном этапе.

2. МСКТА является наиболее информативным методом диагностики стенозирующего атеросклероза и других анатомических изменений МАГ. При измерении каротидных стенозов мультиспиральная КТ ангиография имеет операционные характеристики выше, чем ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография и традиционная рентгеноконтрастная ангиография.

3. Определяемое на МСКТА соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.

4. Метод рентгеновской мультиспиральной КТ ангиографии позволяет объективно определять структуру АСБ и денситометрически достоверно выявлять осложненные, потенциально эмболоопасные бляшки.

5. Внедрение МСКТА в качестве ведущего метода диагностики в алгоритм минимально инвазивной диагностики больных со стенозирующими поражениями МАГ по точности не уступает, а превосходит традиционный способ определения показаний к КЭ, что позволяет обоснованно отойти от обязательного выполнения инвазивного «золотого стандарта» диагностики каротидных стенозов - традиционной рентгеноконтрастной каротидографии, определяя показания к реконструктивной операции МАГ на качественно новом, более высоком и безопасном уровне. Тем самым удается избежать диагностических и минимизировать периоперационные осложнения, сделав интегральную диагностику стенозирующих поражений МАГ более доступной, что ведет к повышению выявляемости патологии, оптимальному определению показаний к реконструктивной операции и подъему хирургической активности в отношении профилактики ишемического инсульта.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

До внедрения МСКТА в 2003 г. в ННИИПК при выполнении 180 каротидографии, в 2 (1,1 %) случаях был зарегистрирован полный инсульт, вЗ (1,7%) - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Относительное число неврологических осложнений КАГ составило 2,7%. И в 4 (2,2 %) наблюдениях отмечены наружные кровотечения с обширными гематомами бедра, в 5 (2,8 %) случаях - тяжелые аллергические реакции на рентгеноконтрастный препарат. После внедрения нового метода, при проведении МСКТ ангиографии, в большинстве случаев на догоспитальном этапе, осложнений не отмечено. У 1189 больных с выполненной МСКТА, имели место 11 (0,9 %) случаев легкой аллергической реакции

на рентгеноконтрастный препарат в виде крапивницы, 2 из них с отеком лица, все удалось купировать приемом антигистаминных препаратов в течение 2 суток. Различие между группами КАГ и МСКТА по осложнениям достоверно (р=0.008).

После внедрения МСКТА традиционная КАГ больным с ХНМК при определении показаний к реконструктивной операции выполнялась обязательно лишь в течение первых трех месяцев данного исследования параллельно с исследованиями на МСКТА. За эти три месяца КАГ и МСКТА выполнены 16 оперированным на КЭ больным. Данные, полученные методом МСКТА, интраоперационно подтвердились во всех наблюдениях (100%), результаты КАГ совпали в 54% наблюдений. Тем самым, на практике точность МСКТА диагностики оказалась значительно выше традиционной рентгеноконтрастной ангиографии сонных артерий. В дальнейшем с применением МСКТА в большинстве наблюдений показания к реконструктивным операциям МАГ определялись по данным минимально инвазивных методов лучевой диагностики.

При продолжении исследования и наборе материала до п=330 больных, корреляция данных МСКТА, УЗДС и МРА МАГ с результатами последующих операций КЭ выявила следующее: у 62 (18,8 %) пациентов при проведении дуплексного сканирования экспертного класса получено частичное несоответствие с результатами МСКТА МАГ. Наиболее частые расхождения данных УЗДС и МСКТА отмечены при оценке степени стеноза внутренней сонной артерии. Согласно протоколам КЭ, у 28 (8,5 %) пациентов УЗДС неверно отразило степень каротидного стеноза. И также у 28 (8,5 %) больных на УЗДС было неверное толкование структуры каротидных бляшек. Анализируя причины, у 26 (7,9 %) из первых 330 симптомных больных протяженность и выраженность каротидного стеноза при УЗДС артерий шеи не удалось выявить вследствие:

- экранирующих кальцинированных бляшек (п=12);

- анатомических особенностей и высокой бифуркации ОСА (п=8);

- патологической извитости с септальным стенозом выше угла нижней челюсти (п=6).

Это потребовало проведения дополнительных исследований с целью дальнейшего изучения и уточнения возможностей методов МСКТА и УЗДС.

Так как у первых 6 пациентов, оперированных затем по поводу патологической извитости ВСА, на УЗДС была отмечена различная с МСКТА интерпретация данных, это, согласно рекомендациям,

потребовало проведения магнитно-резонансной ангиографии и МРТ головного мозга для уточнения ПИ ВСА и исключения церебральных ишемических очагов. На УЗДС отмечалось неравномерное увеличение линейных скоростей в зоне перегибов и петлеобразований, на МРТ выявлены ишемические очаги головного мозга в бассейне поражения, что являлось показанием к оперативному лечению. Данные МСКТА о патологической извитости ВСА по сравнению с УЗДС и МРА были более детальными с наглядной визуализацией. Результаты МСКТ головного мозга об очаговых поражениях полностью совпадали с МРТ: обоими методами одинаково достоверно были определены постинсультные кисты, а также наличие очагов и зон ишемии с определением их топической принадлежности к тому или иному сосудистому бассейну. И в дальнейшем, при исследованиях головного мозга, постинсультные кисты определялись методами МСКТ и МРТ одинаково достоверно (100 %). Совпадение данных об очаговых сосудистых поражениях на МСКТ и МРТ отмечено в большинстве наблюдений (92,8 %).

Как «малые», так критические стенозы ВСА, окклюзии ОСА с ретроградным заполнением наружной и внутренней сонных артерий, структуры каротидных АСБ достоверно диагностировать на МРА в исследовании не удавалось. При этом результаты бесконтрастной МРА (3DTOF) на практике оказались точнее контрастной CEMRA. Но МСКТА во всех аспектах имела неоспоримые преимущества. В интракраниальных отделах метод МСКТА, в отличие от МРА, не подвержен гемодинамическим артефактам, и анализ тонких (0,5-1 мм) срезов контрастированных сосудов мозга в сочетании с объемными реконструкциями дают на МСКТА более точные данные о стенозах и окклюзиях внутримозговых МАГ, строении и числе функционирующих соединительных артерий Виллизиева круга по сравнению с МРА и ТКД. В дальнейшем данные об экстра- и интракраниальных гемодинамических нарушениях, полученные на УЗДС и ТКД, уточнялись методом МСКТА. Поэтому ультразвуковые методы были определены как скрининговые, МРА как резервный при аллергии на йод, а МСКТА, как основной метод диагностики стенозирующих поражений МАГ. Получаемые на МСКТА результаты позволили отказаться от обязательного выполнения золотого диагностического стандарта - инвазивной рентгеноконтрастной каротидографии - и, опираясь на данные скрининговых ультразвуковых исследований, внедрить в ФГУ ННИИПК новый минимально инвазивный алгоритм инструментального обследования и определения показаний к реконструктивным операциям у больных

с хронической ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях МАГ, где ведущим методом диагностики признана МСКТА (рис. 1).

Рисунок 1

Алгоритм минимально инвазивной диагностики стенозирующих поражений МАГ у больных с клиническими признаками ХНМК

Пациенты с МФ атеросклерозом или ХНМК ЭКГ. Эхо КГ. ХМ УЗИ БЦА УЗИ артерий ног

Стеноз ВСА <50% Стеноз ВСА >50% КинкингВСА Окклюзия ПКА Окклюзия ВСА

||с!гф'регистра | | | I

профилактики инсульта ТраНСКраНИаЛЬНЭЯ доплерография Консультация

р г _неирохирурга

Контрольное уЗИ БЦА

(1раз в год)

МСКТ ангиография -квитирование ПКА. СПШ

(ЭИКМА)

Асимптомный стеноз ВСА 60%

Стеноз ВСА <70% Стеноз ВСА >70%

2УЛ I

\ * 1 йог»-..

МРТ головного мозга КЭД рли Стентирование БЦ<\

Ишемических очагов ГМ нет

Ишемические очаги ГМ

КЭА или Стентивование БЦА +

■ Липидный спектр (статины). Коагулограмма (дезагреганты) ■«-

Минимально инвазивный диагностический комплекс, включающий УЗДС-МСКТА, на практике зарекомендовал себя как наиболее точный и надежный. МСКТА МАГ, проведенная у большинства пациентов на амбулаторном этапе (п=630) с госпитализацией по выявленным показаниям на следующий день, дает возможность за одно исследование выявлять стенозирующие изменения не только в сонных и позвоночных (ПА),

но в брахиоцефальном стволе (БЦС) и в подключичных артериях (ПКА) в комплексе с диагностикой церебральных поражений. Реконструктивные операции чаще всего выполнялись на второй день после госпитализации. Статистика аллергических реакций МСКТА (0,9%), не выходящая за рамки обычной лекарственной аллергии, ставит МСКТ ангиографию в разряд неинвазивных методов. Как следствие того, что значительное число пациентов было обследовано на догоспитальном этапе, и реанимационных мероприятий при проведении диагностических процедур у данной группы больных (п=1 189) не было, в ННИИПК на 1,3 дня сократились средние сроки госпитализации больных с ХНМК. С помощью

МСКТА стало возможным изучать внутрипросветные и интрамуральные изменения сосудов, очаговые и диффузные поражения головного мозга, а также сопутствующую патологию головы, шеи и средостения (табл. 2).

Таблица 2

Структура выявленной на МСКТА патологии (п=1 189)

ЭТИОЛОГИЯ Абс. Отн. Примечания:

Гемодинамически значимый АТЕРОСКЛЕРОЗ БЦА (стеноз ВСА свыше 50 %) 864 72,7 % * У других 103 (8,7 %) больных выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз МАГ

Гемодинамически значимая ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ 201 16.9% Обусловлена септапьными стенозами и/или множественным поражением МАГ

Гемодинамически значимые сочетания ПИ + АТЕРОСКЛЕРОЗ БЦА 103 8,7 % ** У других 152 (12,8 %) пациентов выявлена незначимая ПИ, включая сочетание с атеросклерозом МАГ

Аневризмы ОСА, ПА, интракраниальных ВСА 9 0,8 % *** Без признаков атеросклероза БЦА

Аневризмы экстракраниальных ВСА 4 0,3 % Без признаков атеросклероза БЦА

Неспецифнческни аортоартериит 10 0,9 % Без признаков атеросклероза БЦА

Гипоплазия ВСА 8 0,6 % Без признаков атеросклероза БЦА

Расслаивающая аневризма дуги аорты и БЦА по Де Бейки 4 0,3 % Без признаков атеросклероза БЦА

Экстравазапьные компрессии БЦА 3 0,3 % Сужены 1 ВСА, 1 ПА и 1 ПКА

Хемодектома 1 0,1 % На МРА не верифицирована. Определена на МСКТА. Оперирована успешно

Фиброзно-мышечная дисплазия 1 0,1 % Без признаков атеросклероза БЦА

Патологии БЦА не выявлено 152 12,8% У большинства диагностированы др. заболевания, симулирующие ХНМК

ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Очаговые поражения мозга 200 16,9% У 200 больных всех очаговых поражении (п=222)

Постинсультные кисты и лакунарные инфаркты 81 6,8 % У п=15 больных очаги выявлены только на фоне только ПИ

Диффузные изменения, атрофия 832 69,9 % Без очаговых поражений мозга

Опухоль головного мозга 3 0,2 % Без признаков атеросклероза МАГ

АВМ головного мозга 3 0,2 % Без признаков атеросклероза МАГ

Патологии головного мозга не выявлено 130 10,9% При сопутствующем шейном остеохондрозе и др. заболеваниях

* Всех пациентов с выявленным атеросклерозом БЦА п=967 (81,3 %).

** Всех пациентов с выявленной патологической извитостью БЦА п=456 (38,4%).

*** Всех пациентов с аневризмами МАГ п=13 (1,1 %).

Из материалов исследования следует, что в структуре стенозирующих поражений МАГ преобладал гемодинамически значимый атеросклероз: 864

(72,7 %) пациентов (табл. 2). Патологическая извитость БЦА, как отдельная гемодинамически значимая форма с септальными стенозами и/или множественными поражениями наблюдалась у 201 (16,9%) больных. Сочетание гемодинамически значимой ПИ и атеросклероза БЦА выявлено у 103 (8,7%), и 152 (12,8%) пациента имели незначимую ПИ и/или ее сочетание с атеросклерозом. Всех пациентов с патологической извитостью БЦА выявлено 456 (38,4 %). Третьей патологией по частоте встречаемости в исследовании определены аневризмы и артериовенозные мальформации в системе МАГ: 13 (1,1%) случаев. Четвертое место - неспецифический аортоартериит: 10 (0,9%). Патологии БЦА не обнаружено у 152 пациентов (12,8 %) при выявленных с помощью МСКТА других заболеваний головы и шеи, симулирующих проявления ХНМК.

В контрольной группе (п = 76) проведено исследование нормальной картины и диаметра просвета всех БЦА, определяемых на МСКТА (табл. 3).

Таблица 3

Диаметр просвета БЦА по данным МСКТА; п=76 (р « 0.005)

Диаметр просвета артерии М (мм) Станд. отклон. Мин. Макс.

Лев. ПКА 1 сегм. 9,7 1,8 3,5 14

Лев. ПКА 2 сегм. 7,1 1,4 5,3 12

Лев. ПА 3,8 0,8 1 6,7

Лев. ОСА 7,0 1,2 2.1 12

Лев. ВСА Луков. 7,6 1,6 3.5 13

Лев. ВСА Диет, просвет 4,8 0,6 2 7,9

БЦС 12,4 2,5 7 21

Пр. ВСА Диет, просвет 4,8 0,6 3,1 7.5

Пр. ВСА Луков. 7,5 1,6 2,3 12

Пр. ОСА 6,9 1,3 2,5 13

Пр. ПА 3,6 0,9 0,1 7,5

Пр. ПКА 2 сегм. 7,5 2,4 5 14.2

Пр. ПКА 1 сегм. 9,6 2,6 1,5 16,5

В результате, выявлена полная достоверность полученных измерений (р « 0.005). При сравнении просвета МАГ на КАГ и на МСКТА (п = 74) достоверных различий между диаметрами не обнаружено (р = 0.2).

Проведено исследование вариабельности и выраженности атеросклеротических стенозов в МАГ (табл. 4).

Таблица 4

Величины атсросклсротических стенозов МАГ по данным МСКТА; n=1 189 (р < 0.005)_

Артерия, отдел M (средняя стеноза) (%) Станд. отклон. Мин. стеноз Макс, стеноз

Лев. ПА устье 48,4 ±22.3 10 100

Лев. ОСА устье 47.7 ±26,0 10 100

Лев. ВСА устье 59.4 ±23,1 10 100

Лев. ВСА И/К 38.1 ±20,9 10 100

БЦС 48.7 ±23,4 10 100

Пр. ПА устье 42.6 ±20.3 10 90

Пр. ОСА устье 45.8 ±24,3 10 100

Пр. ВСА устье 61,0 ±23,4 10 100

Пр. ВСА И/К 38.2 ± 18.9 10 100

Изучена частота наблюдений полной окклюзии МАГ (табл. 5).

Таблица 5

Частота окклюзии МАГ по данным МСКТА; п=1 189; (р > 0.4)

^^^ Артерия Значение Левая ОСА Правая ОСА Левая ВСА Правая ВСА Лев ПА Пр ПА

Абс. 15 8 44 53 49 35

Оти. (%) 1.3% 0.7 % 3,7 % 4,4 % 4.1% 2,9 %

Примечание: Двусторонняя окклюзия ВСА: 7 наблюдений (0,6%), из них, 1 случай в сочетании с окклюзией правой ПА и стенозом БЦС 50 % без инфаркта мозга.

В результате определено: при атеросклерозе МАГ более значимым сужениям подвержены обе внутренние сонные артерии с преобладанием поражений правой ВСА, а также левая позвоночная артерия.

Исследована частота гемодинамически значимых высоких (субкраниальных), каскадных бифуркационных, эшелонированных,

интракраниальных и тандем-стенозов ВСА (табл. 6).

Таблица 6

Частота различных стенозов ВСА по данным МСКТА; п=1 189; (р > 0.4*)

Сторона ^^ «Высокий» Каскадный Эшелонированный Интракра-ниальный Тандем стеноз

Левая ВСА 26 (2.2 %) 46 (3.9 %) 134(11.3%) 182(15,3%) 88 (7.4%)

Правая ВСА 19(1.6%) 36 (3.0 %) 144(12.1 %) 169(14,2%)

* Различия множественных поражений справа и слева не достоверны.

Проведен анализ гемодинамически значимых атеростенозов всех БЦА и подтверждены данные о достоверном более частом поражении устьев ВСА с преимущественно правосторонним поражением (р < 0.05).

Рисунок 2

Частота гемодинамически значимых стенозов БЦА

Изучены наблюдения одно- и многососудистых атеросклеротических поражений (рис. 3).

Рисунок 3

Частота моно- и полифокальных атеростенозов МАГ; (п=1 189)

Однососудистое

поражение

Трехсосудистое

поражение Четырехсосуд истое поражение

Значимые однососудистые поражения МАГ почти с двукратным перевесом преобладают над многососудистыми. Достоверных различий в частоте наблюдений атеростенозов справа и слева не выявлено (р > 0.3).

Далее исследовано второе по встречаемости (п=456/38,4 %) стенозирующее поражение - патологическая извитость БЦА (рис. 4, табл.7).

Рисунок 4

Таблица 7

Частота симптомной. клинически значимой патологической извитости сонных артерий по данным МСКТА (п=1 189)

Артерия Всего Абс.(отн.) С септальным стенозом

Лев. ОСА 44 (3.7 %) 19 (1.6%)

Лев. ВСА 344 (28.9 %) 101 (8.5%)

Пр. ОСА 35(2.9%) 14 (1,2%)

Пр. ВСА 318(26.7%) 107 (9.0 %)

По всем наблюдениям каротид (п=820) у пациентов с выявленной патологической извитостью сонных артерий (п=410) проанализирована частота отдельных видов извитости в сонных артериях из (табл. 8).

Таблица 8

Виды патологической извитости в сонных артериях по данным МСКТА; (п=820)

Артерия С-образная Ъ-образная Б-образная 2-образная Гспиралеви дная Петлеобразование Итого

Лев.ОСА 8(1%) 16(1.9%) 19(2,3%) 1(0,1%) 0 0 44(5.3%)

Лев.ВСА 21(2.5%) 78(9.5%) 195(23.8%) 24(2.9%) 5(0,6%) 21(2,5%) 344(41,9%)

Пр.ОСА 15(1.8%) 9(1.1%) 11(1,3%) 0 0 0 35(4.3%)

Пр.ВСА 33(4%) 54(6.6%) 191(23,2%) 24(2,9%) 1(0,1%) 15(1,8%) 318(38.8%)

В результате, при анализе пациентов с клиническими проявлениями ХНМК выявлено 741 наблюдение ПИ в каротидах: 388 (52,4%) слева и 353 (47,6 %) справа (табл. 7). Среди разновидностей ПИ сонных артерий значимо преобладает Б-образная извитость обеих ВСА (23,2 % ^ 23,8 %). Вторые по частоте, Ь-образные деформации ВСА (6,6 % 9,5 %). Другие виды ПИ встречаются значительно реже: 2,5 % + 4 % наблюдений. Самой редкой является спиралевидная извитость ВСА: 1 (0,1 %) случай справа и 5 (0,6 %) слева. Отмечается практически симметричное распределение различных видов ПИ в каротидах слева и справа. Среди всех наблюдений ПИ МАГ значимо большая частота ПИ выявлена в левой ПА (24,5 %) по сравнению с правой (13,4 %), р < 0.001. Полученные данные о каротидах достоверно свидетельствуют о преобладании ПИ в левой ВСА: 37,3 % (р = 0.009), но септальные стенозы не достоверно чаще (р = 0.3) встречаются в правой ВСА: 107 (9,0 %). Не достоверны различия и по частоте ПИ в ОСА (р = 0.43).

Главным аспектом исследования была точность выявляемых показаний к КЭ. Согласно последним рекомендациям, это степень каротидного стеноза. Сужения ВСА на МСКТА можно определять как в ручном, так и в автоматическом режимах с помощью специальных программ. Автоматические измерения в исследовании дублировались ручными, т.к. анализ литературы и наша практика показали: ручные измерения стенозов сонных артерий точнее. Они проводятся не в заданной автоматически, а в оптимальной, выбранной для анализа плоскости. Стеноз ВСА измерялся по диаметру (ЕСЯТ и ЫАБСЕТ) и по площади просвета (мм2) на аксиальных, либо на ортогональных срезах, строго перпендикулярно оси артерии, а также на МРЯ реконструкциях. Измерялось значение диаметра и площади остаточного просвета в месте наибольшего сужения с определением его отношения к диаметру и площади всего просвета артерии на этом уровне.

С целью оценки точности измерений стеноза ВСА мы применили метод сравнения всех полученных диагностических показателей с интраоперационной степенью стеноза ВСА, занесенной в протоколы КЭ, согласно данным электронных историй болезни. Верификационная интраоперационная степень сужения ВСА определялась хирургами в месте его максимальной выраженности методом независимой оценки тремя экспертами. Итоговый результат вносился в протокол операции. В анализ с ДИ=95 % вошли только цифровые значения стеноза ВСА, субъективные категории (выраженный, значимый ...) были исключены (рис. 5; 6; табл. 9).

Рисунок 5

СРАВНЕНИЕ СТЕНОЗА ПО ПЛОЩАДИ НА МСКТА И НА КЭ (п=108)

КЭАЭ

Рисунок 6

СРАВНЕНИЕ СТЕПЕНИ СТЕНОЗА ВСА НА КЭ И ПРИ КАГ (п=73)

КЭАЭ

Согласно интраоперационным верификациям, измерения степени стеноза ВСА на МСКТА по площади значимо превзошли измерения «золотого стандарта»: традиционную КАГ по ЫАБСЕТ (р « 0.00001).

Таблица 9

Результаты измерений каротидных стенозов методами лучевой диагностики, _согласно интраоперационным данным, по протоколам КЭ_

МЕТОД п М (%) Коэф. корреляции (г) и к* совпадений (ДИ 95 %) Р

И/операционно стеноз ВСА (М±а) 327 76,6±11,2 Метод эталон (КЭ) -

Средняя степень стеноза на МСКТА 257 75,2±11,0 г=0,65 р<0.0001

Средняя степень стеноза на УЗДС 291 70,1±14,5 г=0,57 р<0.0001

КАГ NASCET 73 60,5±25,7 г=0,64; к=49,3% (36/73) р<0.0001

УЗДС NASCET 25 67,9±7,2 г=0,23; к=0% (0/25) р=0.008

УЗДС ECST 241 66,5±15,1 1=0,54; к=41,9% (101/241) р<0.0001

УЗДС S 39 74,1±13,8 г=0,57; к=69,2% (27/39) н/д

МСКТА NASCET 154 52,8±17,8 г=0,47;к=8.4%(13/154) р=0.001

МСКТА ECST 207 68,9±10,7 г=0,53; к=33%(67/207) р<0.0001

МСКТА SECST 108 80,3±10,9 г=0,77;к=75% (81/108) р<0.001

* Примечание: к: коэфф. совпадения диагностического и интраоперационного стеноза (ДИ 95 %).

Тем самым, реализуя идею геометрически точного определения степени каротидного стеноза на МСКТА по площади просвета ВСА, мы получили результаты, наиболее близкие к интраоперационным. Достоверно доказано: с наибольшей корреляцией (г=0,77; р < 0.001; ДИ 95 %) хирурги на операции находили стеноз, равный площади, а не диаметру минимального просвета ВСА (коэффициент совпадений Б-МСКТА 75 %; УЗДС 69,2 %; ЫАБСЕТ-КАГ 49,3 %; р<0.001). Вторая по точности методика измерения каротидного стеноза - ЕСБТ (33% 41,9% совпадений на МСКТА и УЗДС; г=0,53 - 0,54 / соотв.). Официальный способ ^БСЕТ различными лучевыми методами показал худшие коэффициенты совпадений (к): от 0 % на УЗДС до 8,4 % на МСКТА и 49,3 % на КАГ; г = 0,23 - 0,47 - 0,64 (р< 0.001).

Таким образом, по данным интраоперационной верификации, отношение площади минимального просвета ВСА в месте наибольшего сужения к площади всего просвета артерии на этом уровне - наиболее точный способ определения степени каротидного стеноза.

Протоколы МРА с указанием степени стеноза ВСА были получены только у п=20 больных из группы каротидного стентирования, и МРА верифицирована по официальному «золотому стандарту» - по данным традиционной КАГ. Чувствительность МРА составила 97,7 %, специфичность 84,3 %, и было доказано: контрастная СЕМЯА по точности

уступает 3DT0F, что соответствует данным, публикуемым большинством исследователей. Характеристики МСКТА относительно КАГ в той же группе больных были выше: чувствительность 98,0 % специфичность 90,0%.

Для получения всех операционных характеристик ведущих методов лучевой ангиодиагностики и «золотого стандарта» - рентгеноконтрастной КАГ при определении степени каротидных стенозов по интраоперационным результатам верификации использовалась традиционная схема «латинский квадрат» с подсчетом истинноположительных, ложноположительных, ложноотрицательных и истинноотрицательных случаев по известным формулам чувствительности, специфичности, диагностической точности, прогностической ценности положительного и отрицательного теста.

Согласно последним рекомендациям [ESO, 2008], КЭ может быть назначена симптомному больному при сужении ВСА на 50-69 %, если у оперирующих хирургов имеется большой опыт лечения инсультов, и количество периоперационных осложнений в клинике менее 3 %. Конечной точкой любого диагностического обследования является определение: «операбелен - неоперабелен». Поэтому в первую очередь характеристики методов были оценены по возможностям выявления минимальных операбельных стенозов ВСА на 50 % (табл. 10).

Таблица 10

Характеристики методов по измерению стеноза ВСА 50 % (р < 0.05)

Характеристика КАГ УЗДС МСКТА

Чувствительность 94,9% 94,4 % 99,6 %

Специфичность 81,3% 80% 98,1 %

Диагностическая точность 92,0 % 80,7 % 99,3 %

Прогностическая ценность положительного теста 94,9 % 91,0% 99,6 %

Прогностическая ценность отрицательного теста 81.3% 57,1 % 98,1 %

Из полученных характеристик следует достоверное преимущество МСКТА над методами УЗДС и КАГ при определении операбельности каротидных больных. При определении выраженных стенозов получено более значимое превосходство МСКТА с достоверностью р < 0.001.

Точная оценка структуры каротидной АСБ является не менее важным звеном лучевого предоперационного обследования, чем степень сужения ВСА, так как позволяет определять группу больных высокого риска в отношении ОНМК. Для идентификации разновидностей структуры

каротидных бляшек в исследовании разработана классификация АСБ, основанная на денситометрических интервалах коэффициентов ослабления рентгеновских лучей (КО), объективно выявляемых на МСКТА. МСКТА классификация каротидных бляшек:

1. Гомогенные АСБ:

1.1. Гиподенсивный липоидоз (КО: +20;+70 Ни);

1.2. Изо-гиподенсивный атерофиброз (липосклероз) (КО: +50;+70 Ни).

2. Гетерогенные АСБ:

2.1. Гиподенсивный неоднородный атероматоз (КО: +20;+50 ГШ);

2.2. Изо-гипо-гиперденсивный атерофиброкальциноз (КО: +50;+180 Н11);

2.3. Гипо-гиперденсивный атерокальциноз (КО: +20;+240 Ни);

2.4. Гиперденсивный тотальный кальциноз (КО: +180;+460 Ни).

3. Осложненные АСБ:

3.1. Бляшка с гиподенсивным кровоизлиянием, детритом;

3.2. Бляшка с разрывом интимы или изъязвлением;

3.3. Бляшка с пристеночным внутрипросветным тромбозом.

Полученные на МСКТА результаты подтверждены в ходе операций и при последующем гистологическом и электронно-микроскопическом исследовании препаратов КЭ. Расхождений не выявлено. Изучено распределение структур каротидных АСБ при различной степени стеноза, диагностированных на МСКТА и верифицированных гистологически (табл. 11).

Таблица 11

Структура атеросклеротических бляшек по данным МСКТА (п=172); р < 0.5

Состав бляшек (Ни) Стеноз >70 % (п=121) Стеноз < 70 %(п=51)

неосложненные осложненные неосложненные осложненные

Гомогенный липоидоз (КО <+50) 9 (7,5 %) - 4 (7,8 %) -

Гомогенный фиброз (КО +50;+70) 13 (10,7%) 2 (2,0 %) 5 (9,8 %) 1 (1,4%)

Гетерогенный атероматоз (К0+20;+50) 12(9,9%) 3 (3,0 %) 5 (9,8 %) 5 (7,0 %)

Гетерогенный атерофиброкальциноз (КО +50;+180) 12(9,9%) 3 (3,0 %) 8(11,8%) 1 (1,4%)

Гетерогенный атерокальциноз (КО +20;+240) 36 (29,8 %) 4 (4,0 %) 16(31,4%) 2 (2,8 %)

Гиперденсный каль-цииноз (КО >+180) 39 (32,2 %) - 15(29,4%) -

Достоверных различий по морфоструктуре и осложнениям АСБ между различными стенозами не выявлено (р=0.46). Но при наличии осложненных

бляшек в обеих группах с одинаковой частотой, независимо от степени каротидного сужения наблюдались инсульты и/или ТИА: у 4 (7,8 %) пациентов с сужением <70 % и у 9 (7,4 %) со стенозами >70 %, что подтверждено на КТ и/или МРТ. Наибольшее число эмболоопасных АСБ выявлялось при гетерогенном атеро- и фиброкальцинозе и в нестабильных «мягких» бляшках (р < 0.05). По интраоперационным данным проведено сравнение данных УЗДС и МСКТА о структуре каротидных АСБ (табл. 12).

Таблица 12

Сравнение структуры каротидных АСБ на МСКТА и УЗДС (р < 0.05)

Структура (Характеристика) МСКТА (п= 172) УЗДС (п=152)

Кальций (Чувствительность) 100,0% 64,2 %

Кальций (Специфичность) 100,0% 94,9 %

Кровоизлияние (Чувствительность) 95,8 % н/д

Кровоизлияние (Специфичность) 76.2 % н/д

Изъязвление (Чувствительность) 97,5 % 34,3 %

Изъязвление (Специфичность) 98,1 % 53,3 %

Очаговые ишемические поражения головного мозга на МСКТА МАГ были выявлены в 222 наблюдениях у 200 (16,8 %) из 1 189 больных (мужчин 168 (84 %); женщин 32 (16 %); средний возраст 59,68 ± 9,3 лет.

Правополушарные инфаркты мозга определены в 95 (42,8 %) случаях; левополушарные в 125 (56,3 %) наблюдениях, различие достоверно (п=222; р=0.05), при достоверном преобладании каротидных стенозов справа, ПИ слева. Монополушарные мультиочаговые изменения выявлены у 5 (2,5 %) больных, двусторонние моноочаговые поражения наблюдались у 22 (11 %), биполушарные мультинфарктные изменения у 1 (0,5 %). Для определения ведущей этиологии ИИ проведен корреляционный анализ потенциальных причин методами Спирмена и Кендэлла. Выявлены главные этиологические факторы, достоверность оценена по критерию Стьюдента (табл. 13; 14).

Таблица 13

Ведущая нозология ишемического инсульта (n=222; р < 0.05)_

Атеросклероз ВСА Патологическая извитость ВСА Другие причины, включая гипертонию и кардиоэмболию

Абе. 148 15 59

Отн. (66,7 %) (6.8 %) (26,5 %)

Таблица 14 Главные причины ишемического инсульта (n=222; р < 0.05)

Выраженный атеростеноз ВСА Эмбологенная АСБ ВСА Патологическая извитость + Атеросклероз

Абс. 144 106 21

Отн. (64.9%) (47,7%) (9,4%)

Резюмируя анализ очаговых поражений мозга, следует отметить, что современные сведения о распространенности и частоте встречаемости различных стенозирующих поражений МАГ, их роли в развитии ишемического инсульта противоречивы, но тенденция к наиболее высокой частоте атеросклероза в генезе ОНМК прослеживается твердо: от 40-65 % до 70-80 % [Н.В. Верещагин, Д.Н. Джибладзе, А.В.Покровский]. Результаты, полученные в исследовании, полностью подтвердили ставшую классикой высокую значимость атеросклероза. Достоверно определено, что в наше время ведущей причиной развития ишемического инсульта остается атеросклероз магистральных артерий головы: 66,7 % случаев в изолированной форме + 9,4 % в сочетании с ПИ ВСА (р < 0.05).

Вторым по значимости этиологическим фактором ОНМК стала патологическая извитость: в изолированной форме она встречается в 6,8 % наблюдений ИИ (+ 9,4 % случаев в сочетании с атеросклерозом). Другие причины инсульта, включая кардиоэмболию, болезнь Такаясу, аневризму Де Бейки, сахарный диабет, гипертонию и др., составили 26,5 % наблюдений.

Главным этиопатогенетическим фактором инфаркта мозга остается выраженный стеноз ВСА: 64,9 % наблюдений. На втором месте артериоартериальная эмболия из каротидных бляшек, на них приходится 47,7 % случаев очаговых изменений мозга, выявленных в исследовании по данным KT и МРТ (р < 0.05). При этом в современных рекомендациях КЭ нет официальных указаний на необходимость более раннего удаления эмбологенных атеросклеротических бляшек, а также на значимость патологической извитости в развитии ишемического инсульта.

В исследовании по данным KT головного мозга проведен количественный анализ атрофии при ишемической болезни головного мозга, названный ликвороцеребральным коэффициентом (ЛЦК, %): выполнялись волюметрические измерения объемов с отношением церебрального ликвора ко всему объему головного мозга и отдельно по полушариям. Также проводились линейные биполушарные измерения ширины желудочков мозга, сильвиевых щелей и конвекситальных борозд. Основную группу больных с ангиоэнцефалопатией (п=159) в результате выборки по случайному принципу при инструментально подтвержденной ишемии мозга составили 153 мужчины и 6 женщин; средний возраст 56,3±0,5 лет. В контрольную группу вошли: 130 человек без церебральных изменений в возрасте 18-71 лет (мужчин - 64, женщин - 66).

В исследовании доказано, что в процессе онтогенеза (контрольная группа) ликворные пространства головного мозга расширяются в зависимости от возраста: корреляция ЛЦК с возрастом г=0,6; р < 0.001. При линейных измерениях она различна и менее выражена: для ширины боковых и третьего желудочков г=0,6; р < 0.05; для четвертого желудочка г=0,1; н/д. При ангиоэнцефалопатии расширение ликворных пространств не связано с возрастом, волюметрические показатели атрофии мозга (ЛЦК) достоверно коррелируют только с клинической степенью ХНМК: г=0,6 (р«0.001).

У пациентов с выраженным атрофическим процессом значения ЛЦК, превышающие 5,9±2,7 % отражают значимые диффузные изменения головного мозга. У больных с одиночной постинфартктной кистой головного мозга, атрофия полушария, подверженного инсульту, даже за вычетом объема кисты во всех наблюдениях (п=45) выше, чем в интактном полушарии. Средняя разница ЛЦК составила +0,94 %; различие достоверно (р < 0.005). Данное положение сохраняется несмотря на преобладание степени стеноза ВСА, а следовательно, и ишемии мозга на интактной стороне в 32 % наблюдений. Это, на наш взгляд, иллюстрирует процессы апоптоза мозга и/или аутоимунной агрессии, и возможно, в будущем, ЛЦК станут показателями, оптимизирующими отбор на КЭ.

Анализируя частоту осложнений в группе открытых операций (КЭ и устранение патологической извитости; п=417), выявлено достоверно меньшее число осложнений в группе больных (п=321), оперированных по результатам МСКТА: 12 (3,7 %) в сравнении с группой больных (п=96), оперированных без МСКТА по данным КАГ, УЗДС и МРА: 5(5,2 %); р<0.05.

Сравнивая все периоперационные осложнения в группе открытых (п=417) операций: 17 (4,1 %) и эндоваскулярной (п=63) хирургии: 2 (3,2%), при открытом доступе в ходе этапных операций умерло 3 пациента (0,72 %), в группе ангиопластики летальности не было; полный периоперационный инсульт при открытых вмешательствах развился у 5 (1,2 %) пациентов, при эндоваскулярных у 1 (1,6 %); ПНМК при открытых операциях: 6 (1,4 %), при стентировании: 1 (1,6%); инфаркт миокарда в группе открытого доступа зарегистрирован в 3 (0,7 %) наблюдениях, при эндоваскулярных вмешательствах ИМ не было. В 12 (3,4 %) случаях при открытых операциях, и в 1 (1,6%) случае при каротидном стентировании зафиксированы рестенозы ВСА свыше 50 %. Послеоперационные парезы черепных нервов наблюдались в 37 (8,9 %) наблюдениях открытых операций и отсутствуют

при ангиопластике. В результате, по всем осложнениям получены статистически значимые различия между открытыми и эндоваскулярными операциями (р«0.05). Мы далеки от мысли противопоставлять различные хирургические методы лечения, но утверждаем, что стентирование сонных артерий с применением защиты мозга от дистальной эмболии может быть успешным и является операцией выбора, особенно у пациентов с протяженными каротидными стенозами и высоким хирургическим риском.

Эффективность хирургического лечения пациентов с ХНМК в исследовании доказана: в отдаленные сроки наблюдения, через 0,5 - 5 лет (41,1±16,8 мес.) в группе больных с КЭ (п=316) свобода от инсульта отмечена у 310 (98,1 %) пациентов, выживаемость 312 пациентов (98,7%). В группе только медикаментозного лечения (п=554) в отдаленном периоде 1 - 5 лет (46,6±15,6 мес.) у 46 (8,3 %) пациентов с каротидными сужениями на 46-66 % (56,7±9,4 %) в бассейне стенозированной артерии развился инфаркт мозга. Различие по частоте инсультов достоверно (р=0.0004).

Из результатов исследования следует отметить 16-кратное увеличение числа выполняемых МСКТА МАГ и 3-кратный рост оперативной активности в отношении больных с ишемией мозга в ФГУ ННИИПК (рис.7).

Рисунок 7

Динамика МСКТА, КАГ и реконструктивных операций

Диаграмма показывает значительный рост доверия новому методу диагностики - МСКТА МАГ. В первый год внедрения, традиционная КАГ сделана 36 обследуемым, МСКТА у 25, открытых реконструктивных операций МАГ выполнено 41. Через пять лет КАГ проведена только у 2

пациентов, МСКТА у 422, операции сделано 124. Это стало возможным в результате внедрения инновационного, минимально инвазивного алгоритма диагностики и оптимального подхода к хирургическому лечению каротидных больных с мультифокальным атеросклерозом при достоверном снижении числа периоперационных осложнений.

Из полученных данных диагностики составлена практическая шкала возможностей ведущих лучевых методов при определении показаний к реконструктивной операции стенозирующих поражений МАГ (табл. 15).

Таблица 15

Возможности методов при определении показаний к реконструктивным операциям

Показатель диагностики / Метод КАГ УЗДС МРА МСКТА

Стеноз устьев БЦА на уровне дуги аорты ++ + ++ + + +

Малые стенозы бифуркации ОСА + ++ + + + +

Умеренные стенозы бифуркации ОСА ++ +++ ++ ++ +

Критические стенозы ВСА и полные окклюзии ++ ++ + ++ +

Степень стеноза ВСА по ЫА8СЕТ +++ +++ +++ + + +

Степень стеноза ВСА по ЕСБТ ++ +++ + +++

Степень стеноза ВСА по площади + +++ ++ +++

Линейная скорость кровотока в МАГ - +++ + -

«Высокий» субкраниальный стеноз ВСА + + ++ ++ +

Интракраниальный стеноз МАГ ++ + +++ +++

Структура каротидной АСБ + ++ + +++

Патологическая извитость всех БЦА ++ + ++ + + +

Аневризмы мальформации всех МАГ ++ + ++ ++ +

Болезнь Такаясу всех БЦА + ++ + ++ +

Аномалии строения всех БЦА ++ + ++ ++ +

Очаговые поражения головного мозга - - +++ + +

Перфузия головного мозга - - +++ + + +

Количественная оценка церебральной атрофии - - + ++ +

Шейный остеохондроз, аномалии позвоночника + — +++ ++ +

Генез экстравазальной компрессии + + + ++ +

Онкозаболевания головы, шеи. средостения + + + +++

Итого 27 31 38 59

+++ : отличная визуализация (при любых условиях); ++ : хорошая визуализация (диагностика с ограничениями); + : плохая визуализация (диагностика на практике затруднена); — : отсутствие визуализации (диагностика невозможна)

Суммируя все плюсы и минусы практического сравнения методов, МСКТА более чем в 1,5 раза превосходит следующую за ней МРА, на третьем месте УЗДС, и на четвертом, по совокупным возможностям, диагностическая рентгеноконтрастная КАГ. Будущее ангиографии,

несомненно, не за диагностическими, а за лечебными вмешательствами, каковыми являются каротидная ангиопластика со стентированием ВСА и защитой мозга от эмболии, а также эндоваскулярные методы лечения стенозирующих поражений других БЦА.

По данным исследования можно с уверенностью утверждать: метод многосрезовой спиральной КТ ангиографии с болюсным внутривенным контрастированием дает возможность детально визуализировать анатомические изменения всех брахиоцефальных артерий на всех уровнях, позволяет достоверно диагностировать атеросклероз, патологическую извитость и другие стенозирующие процессы. Точно определяет степень сужения просвета МАГ и дает объективный денситометрический анализ морфоструктуры каротидных атеросклеротических бляшек, объективно выявляет очаговые и диффузные ишемические изменения головного мозга, а также сопутствующую патологию головы, шеи и верхнего средостения.

Подводя итоги работы, следует подчеркнуть основные достоинства нового ведущего метода диагностики - МСКТА МАГ:

- Безопасность: методика не дает осложнений, не провоцирует клаустрофобию и не имеет ограничений по наличию металлических инородных тел (водители ритма, клапаны, клипсы, скобки и др.);

- Высокое быстродействие: сканирование длится от 4 до 32 сек. (в зависимости от рядности решетки детекторов на томографе);

- Универсальность и информативность: возможность точно выявлять изменения МАГ в просвете, в атеросклеротических бляшках и в стенках артерий, определять поражения головного мозга, Виллизиева круга и сопутствующую патологию органов на исследуемых уровнях;

- Полная повторяемость и воспроизводимость: программа сканирования - это стандартная технология, набор аксиальных срезов. Все автоматически записывается в память компьютера с возможностью ретроспективных исследований, трехмерной постреконструкции и автоматизированного или ручного анализа выявляемой патологии;

- Малая лучевая нагрузка от 1 мЗв до 5 мЗв, в зависимости от модели томографа, однократная при выше изложенной методике исследования, которой в аспекте важности клинической задачи можно пренебречь.

Таким образом, представленная работа, посвященная исследованию возможностей методов лучевой диагностики при обследовании пациентов

с признаками сосудистой мозговой недостаточности, научно доказывает: минимально инвазивная МСКТ ангиография с внутривенным болюсным контрастированием как ведущий метод в алгоритме диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, опираясь на данные скринингового УЗДС сосудов шеи и МРТ головного мозга, позволяет определять показания к реконструктивной операции МАГ на качественно новом, более высоком, безопасном уровне и обоснованно отказаться от проведения инвазивного «золотого стандарта» диагностики каротидных стенозов - традиционной рентгеноконтрастной каротидографии.

ВЫВОДЫ

1. Многосрезовая спиральная компьютерно-томографическая ангиография с болюсным внутривенным контрастированием позволяет диагностировать различные формы стенозирующих поражений магистральных артерий головы от интракраниальных отделов до дуги аорты включительно. МСКТА по определению является минимально инвазивным методом диагностики стенозирующих поражений. В клинических условиях метод не дает осложнений и по существу безопасен с возможностью динамических исследований на догоспитальном этапе.

2. Получаемые с помощью минимально инвазивных МСКТА и магнитно-резонансной ангиографии диагностические данные позволяют по-новому оценить выявляемость стенозирующих поражений магистральных артерий головы: атеросклероза, патологической извитости и сочетанных изменений, частоту встречаемости одно- и мультисосудистых поражений в различном сочетании и в комбинации с сопутствующими заболеваниями.

3. По данным оперативных вмешательств, мультиспиральная КТ ангиография МАГ является наиболее информативным методом диагностики каротидных стенозов. Определяемое с помощью МСКТА соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.

стенозирующих поражений магистральных артерий головы, позволяет объективно оценивать диффузные и очаговые изменения головного мозга, выявлять сопутствующие заболевания головы, шеи и средостения.

5. Денситометрический анализ структуры атеросклеротических бляшек бифуркации сонных артерий, выполняемый методом мультиспиральной компьютерной томангиографии, по физическим характеристикам превосходит ультразвуковое дуплексное сканирование и приближается к морфологическому исследованию, что позволяет объективно определять гетерогенный и осложненный состав бляшек с кровоизлияниями, изъязвлениями, разрывами интимы и диссекцией у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

6. Анализ клинического течения и хирургической тактики у больных с различными вариантами и степенью ХНМК в зависимости от формы и выраженности поражения МАГ, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний показал, что наиболее опасными с точки зрения периоперационных осложнений являются оперируемые гиподенсивные-«мягкие», гетерогенные атеросклеротические бляшки ВСА в сочетании с критическим стенозом и случаи с выраженными протяженными атеростенозами в сочетании с патологической извитостью ВСА, разомкнутым Виллизиевым кругом и ишемической болезнью сердца. Объективная диагностика и учет этих особенностей ведут к достоверному снижению периоперационных осложнений у пациентов с ишемией мозга.

7. Внедрение мультиспиральной КТ ангиографии как ведущего диагностического метода в сочетании с ультразвуковым скринингом в основу минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ХНМК при стенозирующих поражениях МАГ дает возможность отказаться от обязательного выполнения «золотого стандарта» - инвазивной, диагностической каротидографии при уточнении показаний к хирургическому вмешательству. Это позволяет избежать осложнений на предоперационном этапе и интегрировать новые диагностические технологии для широких слоев населения, что приведет к повышению выявляемое™ стенозирующих поражений МАГ, оптимальному определению тактики лечения и показаний к реконструктивным операциям в целях успешной профилактики ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение МСКТ ангиографии в алгоритм диагностики стенозирующих поражений МАГ ведет к оптимальному определению показаний для реконструктивной операции с обоснованным отходом от обязательного выполнения «золотого стандарта» - инвазивной каротидографии, что приводит к повышению качества диагностики, минимизирует диагностические и снижает периоперационные осложнения.

При определении показаний к хирургическому лечению стенозирующего атеросклероза сонных артерий, необходимо учитывать не только степень стеноза внутренней сонной артерии, но и структуру каротидной атеросклеротической бляшки.

При отборе пациентов на хирургическое лечение при сочетанной с ИБС патологии всем лицам старше 50 лет целесообразно выполнять ультразвуковое и при возможности МСКТА исследование магистральных артерий головы. Решение об этапности хирургического вмешательства принимается только после комплексного обследования. При тяжелом или критическом сужении сонных артерий (клиника транзиторных ишемических атак или недавно перенесенного инсульта вследствие стеноза внутренней сонной артерии более 70 %, а также, когда резкое асимптомное сужение ВСА сочетается с контрлатеральной каротидной окклюзией) первым этапом выполняется операция на каротидном бассейне.

Для хирургической коррекции устьевых стенозов ВСА протяженностью более 20 мм и отсутствии патологической извитости, при наличии выраженного кальциноза, предпочтение следует отдавать «классической» каротидной эндартерэктомии. Эверсионную методику целесообразно применять при сочетании патологической извитости внутренней сонной артерии с атеросклеротическим стенозом при непротяженной каротидной бляшке (до 20 мм) и отсутствии выраженной кальцификации. При значительном протяженном стенозе внутренней сонной артерии в сочетании с трудностью прямого доступа при анатомических особенностях шеи методом выбора является эндоваскулярная каротидная ангиопластика со стентированием. При патологической извитости внутренней сонной артерии и наличии очаговых нарушений мозгового кровообращения показана операция устранения патологической извитости: резекция остального фрагмента ВСА с реимплантацией в старое устье.

Для уменьшения частоты периоиерационных осложнений во время КЭ необходимо особое внимание обращать на данные КТ о структуре каротидной бляшки. При наличии гиподенсивного компонента следует с большой осторожностью относиться к выделению ВСА в операционном поле. Невыполнение этого условия, приводит к артерио-артериальной эмболии в головной мозг и периоперационному инсульту.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков В.П. Компьютерно-томографическая диагностика стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий / В.П. Новиков, В.Е. Дударев, Ю.Т. Игнатьев, А.В. Бахарев // Вестник рентгенологин и радиологии. 1990. № 5. С. 160-160.

2. Новиков В.П. КТ волюметрия и транскраниальная допплерографня у больных атеросклерозом магистральных артерий головного мозга // В.П. Новиков, А.В. Бахарев, В.Э. Смяловский // Вестннк рентгенологии и радиологии. 1992. № 1. С. 56-56.

3. Savchenko Y.N. The mechanisms of pathogenesis in patients with the brain disease in the process of brain treatment and reabilitation / Y.N. Savchenko, A.Y. Savchenko, R.I. Henne [et al.] // Physiological and biochemical basis of brain activity. The internat. Symp.: Abstracts.-St.Petersburg, 1994. P. 14-14.

4. Savchenko Y.N. Cerebrovascular reserve and cerebral vessels reactivity in patients with the atherosclerosis of main arteries of the head / Y.N. Savchenko,

A.V. Bakharev // Physiological and biochemical basis of brain activity. The internat. Symp.: Abstracts.-St.Petersburg, 1994. P. 15-15.

5. Бахарев А.В. Диагностический алгоритм неинвазивных исследований при ишемических цереброваскулярных заболеваниях / А.В. Бахарев,

B.Э. Смяловский, В.В. Потапов, М.Ю. Мехонин // Возможности современных методов диагностики: Материалы юбилейной конф. Омского диагностического центра. Омск, 1993. С. 133-135.

6. Полуэктов Л.В. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий / Л.В. Полуэктов, Н.В. Кайгородова, В.Н. Даниленко, В.В. Белоглазов, А.В. Бахарев [и др.] : метод, рекомендации. Омск, 1993. 18 с.

7. Кайгородова Н.В. Уточнение хирургической тактики при атеросклерозе брахиоцефальных артерий на основании изучения морфофункциональных изменений при ишемических повреждениях головного мозга / Н.В. Кайгородова, В.Е. Дударев, А.В. Бахарев [и др.] //

Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состояний : сборник науч. трудов. Омск, 1994. С. 145-148.

8. Белоглазов В.В. Роль транскранпальнон допплерографии п компьютерной томографии в определении показании к хирургическому лечению окклюзионных поражений брахпоцефальных артерий / В.В. Белоглазов, В.Е. Дударев, В.Э. Смяловский, A.B. Бахарев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. № 1.С. 38-49.

9. Савченко А.Ю. Активация саногенетических процессов и реабилитационные мероприятия в условиях патологических состояний нервной системы / Савченко А.Ю. [и др.] // Актуальные проблемы неврологии : вып. 2. Сургут, 1998. С. 39—41.

10. Бахарев A.B. Компьютерно-томографическая ангиография и ликвороцеребральная волюметрия у больных ишемической болезнью головного мозга при окклюзирующем атеросклерозе магистральных артерий головы : автореф. дис. ... канд. мед. наук.. СПб, 1998.25 с.

11. Стороженко В.К. Количественная оценка церебральных изменений по данным компьютерной томографии / В.К. Стороженко, А.Ю. Савченко, A.B. Бахарев // Лучевая диагностика на рубеже столетий: сборник статей. СПб, 1999. С. 43^15.

12. Смяловский В.Э. Соотношение показателей церебральной гемодинамики н церебральной атрофии при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии / В.Э. Смяловский,

A.B. Бахарев [и др.| // Неврология Урала и Сибири. 2000. № 2. С. 17-21

13. Смяловский В.Э. Зависимость мпкроэмболических сигналов, регистрируемых при транскранпальнон допплерографии от характера атеросклеротического поражения сонной артерии /

B.Э. Смяловский, В.Е. Дударев, A.B. Бахарев, В.Б. Лоенко // Неврология Урала и Сибири. 2000. № 2. С. 39-42.

14. Караськов A.M. Волюметрическая характеристика очаговой ишемии мозга / A.M. Караськов, В.Г. Колоколов, A.B. Бахарев // Из будущего в настоящее. Материалы Невского радиологического форума. СПб, 2003.

C. 37-38.

15. Бахарев A.B. Возможности метода мультиспиральной КТ-ангиографии в диагностике патологии брахпоцефальных артерий / A.B. Бахарев, В.Б. Стародубцев, A.M. Чернявский // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, 2004. Т. 5. № U.C. 102-102.

16. Чернявский A.M. Успешный случай использования многобраншевого протеза "Gelweave 3 branch plexus vascutec" при остром проксимальном расслоении аорты с обструкцией брахиоцефальных артерий / Чернявский A.M. [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, 2004. Т. 5. № 11. С. 143-143.

17. Шевченко A.B. Оценка результатов каротидного стентирования методами магнитно-резонансной томографии и многосрезовой спиральной компьютерной томографии / A.B. Шевченко, А.Г. Осиев, A.B. Бахарев // Материалы Невского радиологического форума. СПб, 2005. С. 158-158.

18. Чернявский A.M. МСКТ Ангиография при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения /

A.M. Чернявский, В.П. Курбатов, A.B. Бахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, Т. 6. № 3.2005. С. 66-66.

19. Осиев А.Г. Магнитно-резонансная и мультиспиральная KT ангиография до и после каротидного стентирования у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий / А.Г. Осиев,

B.П. Курбатов, A.B. Шевченко, A.B. Бахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, Т. 6. №3.2005. С. 103-103.

20. Бахарев A.B. Опыт использования МСКТ-ангиографии в диагностики аневризм аорты / A.B. Бахарев, A.B. Гришков, В.П. Курбатов,

A.M. Чернявский // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, Т. 6. № 3. 2005. С. 155-155.

21. Клеванец Ю.Е Роль ультразвукового сканирования и МСКТ -ангиографии вхирургии стенозов сонных артерий / Ю.Е. Клеванец,

B.Б. Стародубцев, A.M. Чернявский, A.B. Бахарев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, Т. 6. №3.2005. С. 218-218.

22. Чернявский А.М. Успешный случай использования многобраньшевого протеза "Gelweave 3 branch Plexus Vascutek" при остром проксимальном расслоении аорты с обструкцией брахиоцефальных артерий / A.M. Чернявский, С.А. Альсов, A.B. Бахарев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2005. № 1. С. 84-88.

23. Chernyavsky A.M. Role of Multidetector CT Angiography in evaluation of indications for reconstructive operations on brachiocephal arteries /

A.M. Chernyavsky, V.B. Starodubcev, A.G. Osiev, A.V. Bakharev [et al.] // 55th ESCVS Congress. St.Petersburg., 2006. P. 272-272.

24. Шевченко A.B. Оценка результатов каротидного стентирования современными томографическими методами / A.B. Шевченко, А.Г. Осиев, A.B. Бахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2006. С. 247-247.

25. Чернявский A.M. Значение многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии для хирургии сонных артерий / A.M. Чернявский, A.B. Бахарев // Сборник научных трудов «Хирургия аорты, коронарных и периферических артерий», Новосибирск, 2006. С..157-165. ил.

26. Бахарев A.B. Возможности многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии при определении показании к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения / A.B. Бахарев, В.Б. Стародубцев, A.M. Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 1.С. 21-28.

27. Стародубцев В.Б. Стандарты диагностики патологии брахиоцефальных артерий / В.Б. Стародубцев, A.B. Бахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2007. Т. 8. №6. С. 139-139.

28. Амелин М.Е. Оценка кровообращения головного мозга у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии методом КТ-перфузии / М.Е. Амелин, A.B. Шевченко, В.П. Курбатов, A.B. Гришков, А.Е. Сурмава, A.B. Бахарев, А.Г. Осиев // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 4. С. 41^15.

29. Чернявский A.M. Диагностика патологии брахиоцефальных артерий методом многосрезовой спиральной компьютерной томографии: медицинская технология ФС № 2008/128 // A.M. Чернявский,

A.B. Бахарев, В.Б. Стародубцев. Новосибирск. 2008. 35 с.

30. Чернявский A.M. Отдаленные результаты классической и эверсионной каротидной эндартерэктомин у пациентов с хронической ишемией головного мозга / A.M. Чернявский,

B.Б. Стародубцев, Т.Е. Виноградова, М.С. Столяров, С.А. Альсов, A.B. Марченко, A.B. Бахарев, O.A. Синцова // Грудная и сердечнососудистая хирургия. М., 2008. № 2. С. 23-26.

31. Стародубцев В.Б. Роль мультнепнральнон компьютерной ангиографии в диагностике и лечении больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / В.Б. Стародубцев,

A.B. Бахарев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2008. Том 14. № 3. С. 39—43.

32. Чернявский A.M. Предоперационная диагностика морфоструктуры атеросклеротнческих поражений сонных артерии у пациентов с хронической ишемией головного мозга / A.M. Чернявский, A.B. Бахарев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 3. С. 8-43.

33. Караськов А.М. Диагностические характеристики ультразвукового сканирования, традиционной рентгеноконтрастной н МСКТ ангиографии в оценке стенозов внутренней сонной артерии по результатам каротидной эндартерэктомин / A.M. Караськов, A.B. Бахарев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 4. С. 54-60.

34. Чернявский A.M. Возможности мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике морфоструктуры атеросклеротнческих поражений сонных артерий / A.M. Чернявский, A.B. Бахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2008. Т. 8. № 6. С. 259-259.

35. Бахарев A.B. Площадь просвета - наиболее точный показатель степени стеноза внутренней сонной артерии / A.B. Бахарев [и др.] // Невский радиологический форум 2009 : материалы / под ред. В.И. Амосова. СПб., 2009. С. 61-63.

36. Бахарев A.B. Ведущая роль мультиспиральной КТ-ангиографии для определения показателей к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях магистральных артерий головы / A.B. Бахарев [и др.] // Невский радиологический форум 2009 : материалы / под ред. В.И. Амосова. СПб., 2009. С. 63-65.

Патенты на изобретения

1. Патент №2349260 РФ, МПК А61В 8/13. Заявка 2007127732/14,

19.07.2007 «Способ диагностики стенозов брахноцефальных и интракраниальных артерии» / Бахарев A.B., Караськов А.М., Осиев А.Г., Чернявский A.M.; опубликован 20.03.2009 Бюл.№8. 9с.

2. Патент №2408268 РФ, МПК А61В 6/03. Заявка №2008131225/14

28.07.2008 «Способ предоперационной диагностики эмболоопасных атеросклеротнческих бляшек при стенозах магистральных артерий» / Бахарев A.B., Стародубцев В.Б., Ларионов П.М., Чернявский A.M. ; опубликован 10.01.2011 Бюп.№1.9с.

Соискатель

Подписано в печать 16 марта 2011г. Формат 297 * 210/46,заказ 18, тираж 50экз.

Издательство ООО «РПК-НИКА» г.Новоснбирск, пр. Димитрова, 7 офис 8016, тел. +7(383)246-13-02, 246-13-04 e-mail: fort7777@mail.ru

Оглавление диссертации Бахарев, Александр Владимирович :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА обзор литературы).

1.1. Ишемия головного мозга как проблема.

- 1.2. Этиопатогенетические основы ишемии головного мозга.

1.2.1 Атеросклероз магистральных артерий головы.

1.2.2 Патологическая извитость брахиоцефальных артерий.

1.2.3 Неспецифический аортоартериит.

1.2.4 Другие поражения, приводящие к ишемии мозга.

1.3. Показания к каротидной эндартерэктомии по данным многоцентровых клинических исследований.

1.3.1. Рандомизированные исследования у симптомных пациентов.

1.3.2. Исследования при асимптомном каротидном атеросклерозе.

1.3.3. Современные рекомендации к лечению больных с нарушениями мозгового кровообращения.

1.4. Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы.

1.4.1. Способы измерения степени каротидного стеноза.

1.4.2. Традиционная рентгеноконтрастная ангиография.

1.4.3. Ультразвуковые методы диагностики.

1.4.4. Магнитно-резонансная томография.

1.4.5. Рентгеновская компьютерная томография.

1.5. Методы реконструктивной хирургии.

1.6. Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика пациентов и групп исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы хирургического лечения стенозирующих поражений магистральных артерий головы.

2.4. Резюме.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ

АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ (собственное исследование).

3.1. Минимально инвазивный диагностический алгоритм определения показаний к реконструктивной операции.

3.2. Возможности метода мультиспиральной КТ ангиографии для диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы.

3.2.1. МСКТА при атеросклерозе МАГ.

3.2.2. МСКТА при патологической извитости.

3.3. Сравнение методик измерения степени каротидного стеноза.

3.4. Операционные характеристики методов лучевой диагностики при определении стеноза внутренней сонной артерии.

3.5. Денситометрическое исследование структуры каротидных атеросклеротических бляшек.

3.6. Диагностика церебральной ишемии.

3.7. Резюме.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГ У ПАЦИЕНТОВ

С СОСУДИСТОЙ МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ собственное исследование)

4.1. Результаты классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии.

4.2. Результаты хирургического лечения патологической извитости

4.3. Результаты каротидной ангиопластики.

4.4. Периоперационные осложнения.

4.4.1. Осложнения каротидной эндартерэктомии.

4.4.2. Осложнения операций устранения патологической извитости

4.4.3. Сравнительный анализ осложнений открытых реконструктивных операций и каротидной ангиопластики.

4.5. Морфологическая верификация структуры каротидных бляшек

4.6. Клинико-диагностический анализ собственных наблюдений.

4.7. Резюме.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бахарев, Александр Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Ишемический инсульт - важнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч инсультов [14, 50, 168]. Заболеваемость прогрессирует: в 1990 году в Российской Федерации фиксировалось 300 000 инсультов [158]. В структуре общей летальности в РФ сосудистые поражения головного мозга в XXI веке прочно занимают второе место (23,4%), уступая лишь ИБС (25,7%), и опережая онкологические заболевания (14,7%) [126, 165, 169]. В 2004 году ранняя 30-тидневная летальность после инсульта по данным Национального регистра составляла 34,6%, и в течение ближайшего года умирает каждый второй заболевший. В структуре инвалидизации инсульт прочно занимает первое место. Среди выживших, 20% не могут самостоятельно передвигаться, 31% требуют посторонней помощи для ухода, и только 20% ограничиваются временной утратой трудоспособности [120, 121, 137, 139, 168].

По данным многоцентровых исследований в России соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет 5 к 1 [52, 169]. Ведущей причиной ишемического инсульта (ИИ) является атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), под которыми понимаются экстра- и интракраниальные сонные и позвоночные артерии [29, 122, 123, 218, 402]. Чаще всего, в 65% наблюдений атеросклеротические бляшки (АСБ) развиваются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) [20, 30, 41, 141].

Более 40% ИИ происходят только по вине бляшки в области устья внутренней сонной артерии (ВСА) [11, 27, 28, 56, 76, 81, 186, 402, 620]. Наиболее эффективным способом превентивного лечения ишемического инсульта является операция каротидной эндартерэктомии (КЭ). Впервые КЭ успешно выполнил в 1953 г. M. DeBakey в Хьюстоне, а опубликовал результаты первым в 1954 г. H.H.G. Eastcott из Лондона [380]. Но лишь в начале 1990-х годов после ряда продолжительных многоцентровых исследований [53, 258, 284, 290, 387, 389, 434, 480, 612, 639] было достоверно доказано высокое профилактическое значение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВСА. И по сей день КЭ остается золотым стандартом лечения каротидных стенозов [423, 584]. К сожалению, в РФ масштабы этого вида хирургического лечения не соответствуют насущной потребности в нем [23, 42, 141, 142, 161]. По оценкам неврологов, в РФ ежегодно можно предотвратить не менее 112 000 инфарктов мозга своевременным хирургическим вмешательством, успешность которого во многом зависит от результатов предварительного обследования [21].

В мировой практике золотым стандартом диагностики каротидных стенозов сейчас, как и ранее, является рентгеноконтрастная цифровая субтракционная ангиография [166, 255, 413, 416, 546]. Но проведение этой процедуры связано с риском серьезных осложнений. По данным статистики, число грозных осложнений при каротидной артериографии (КАГ) колеблется от 0,9 до 8,5%, составляя в среднем от 2,63% [327] до 4,7% [205]; риск летального исхода от 0,06% [327] до 0,1% [417]. Поэтому КАГ нельзя применять как диагностический скрининг, и в большинстве медицинских центров традиционная каротидография для диагностики стенозов сонных артерий уже не используется [160]. Ангиография сейчас направлена на интервенционные вмешательства [124, 596].

В этой ситуации важнейшее значение приобретает развитие достоверных минимально инвазивных способов диагностики каротидного атеросклероза [21, 141]. На текущий момент, во всем мире в качестве скрининга стенозирующих поражений сонных артерий и неинвазивного способа оценки мозгового кровотока применяют сочетание ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Эти методы очень подробно изучены [1, 2, 26, 91, 92, 93, 105, 155, 187, 194, 425, 637]. Несмотря на революционный прорыв в показаниях к КЭ, который произошел благодаря ультразвуку, невзирая на экономические преимущества таких технологий-, необходимо признать, что МРА и УЗДС имеют физические ограничения [280, 282, 349]. Операционные характеристики не позволяют считать эти методы достаточными для определения показаний к КЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [231, 428, 616., 617, 634].

Начиная с 1990-х гг. в алгоритм предоперационного обследования 1

КЭ включается метод спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА) с внутривенным болюсным контрастированием [189, 281, 317]. Затем, многосрезовая спиральная КТА (МСКТА) [251, 280, 349, 476, 529, 530]. С появлением МСКТА отдельные исследователи начали применять этот метод в качестве нового золотого стандарта для диагностики каротидных стенозов [296, 310]. Но это принимается далеко не всеми [617]. По теме определения ведущего неинвазивного метода диагностики на материале 206 больных проведено лишь одно многоцентровое исследование CARMEDAS [272, 337]. Этого, безусловно не достаточно. Несмотря на то, что начиная с 2008 года, объективно высокие характеристики метода МСКТА начали завоевывать популярность у специалистов [438], согласно официальной медицинской позиции, МСКТА является золотым стандартом только для выявления каротидных кальцификаций [369, 389]. Официальным эталоном для диагностики каротидных стенозов по-прежнему остается традиционная КАГ [255, 295, 363, 416, 541]. Так как роль и место МСКТА окончательно не определены, неинвазивные методы УЗДС и МРА не достаточно надежны и требуют ангиографического подтверждения, тотальная практика уточнения каротидных стенозов у оперируемых на КАГ может привести к большему количеству осложнений, чем сама операция КЭ, ради которой ангиография проводится [18, 66, 205, 417, 636]. Тем самым, нет четкого определения по алгоритму обследования больных со стенозирующим поражением МАГ.

Наряду с главной проблемой золотого стандарта диагностики, имеется еще ряд очень важных нерешенных вопросов при определения показаний к каротидной эндартерэктомии.

Для измерения каротидных стенозов официальным способом является Североамериканский метод NASCET, рассчитывающий степень сужения устья ВСА по диаметру интактного дистального просвета [258, 387, 403, 612]. В практической работе, большинство специалистов используют Европейский способ ECST с вычислением степени каротидного стеноза относительно диаметра луковицы, непосредственно на уровне устьевого сужения ВСА [232, 389]. Вследствие разных референтных знаменателей в формулах вычисления, результаты, измеренные этими способами, значительно разнятся [406]. Если у симптомного больного при умеренном стенозе ВСА сужение по NASCET будет равным 40%, КЭ не показана. По ECST у того же пациента стеноз 70% и операция необходима [346]. Тем самым, возникает серьезное противоречие между ведущими способами измерения каротидных стенозов [388, 544]. Чтобы привести измерения на ангиографии к единым значениям с ультразвуковыми, были разработаны способы измерения стеноза ВСА относительно диаметра общей сонной артерии (ОСА): почти идентичные индексы ССА [638] и CSI [297, 479]. Но на практике индексы ССА и CSI должного развития не получили, и на ангиографии каротидные стенозы измеряют по NASCET, а в большинстве ультразвуковых исследований применяют методику ECST [589].

У симптомных больных доказанным показанием к КЭ является стеноз ВСА свыше 70% [392, 412, 413, 414, 422]. У асимптомных пациентов, согласно последним рекомендациям, по соотношению рисков консервативного и хирургического лечения, КЭ не показана, за исключением мужчин со стенозом ВСА свыше 80% по NASCET и ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет, оперируемых в клиниках, имеющих менее 3% периоперационных осложнений [159, 253, 288, 415, 609]. Альтернатива КЭ - терапия антиагрегантами и статинами до наступления ТИА или инсульта [412, 414]. Тогда пациент переходит в разряд симптомных, и при стенозе сонной артерии свыше 70% назначается КЭ [414, 473, 549, 610]. Тем самым превентивный метод лечения инсульта у большинства асимптомных больных может быть назначен только тогда, когда инсульт уже случится!? В этом аспекте, в дополнение к ранее выработанным показаниям к КЭ, уже более 20 лет продолжаются исследования структуры каротидных бляшек, точнее, их потенциальной эмбологенности, как фактора риска ИИ [251, 276, 442, 482, 548, 641]. Это обусловлено необходимостью расширения показаний к КЭ в пользу раннего удаления эмболоопасных АСБ [Д.Н. Джибладзе и др., 2005]. По данной теме проведено одно многоцентровое клиническое исследование ACSRS [309, 560, 563, 573, 585], где доказано высокое значение визуализации каротидных бляшек при определении показаний к операции, но в современном руководстве КЭ нет прямых указаний на это [414, 624].

Не проведено ни одного серьезного клинического исследования, где бы оценивалась роль патологической извитости сонных артерий при нарушениях мозгового кровообращения. Не известно работ по количественной оценке степени церебральной атрофии при определении показаний к реконструктивной операции МАГ. Среди огромного числа публикаций по данной теме, очень мало работ где представлено сравнение МСКТА, денситометрических, МРА, ультразвуковых исследований с церебральными сопоставлениями и морфологической верификацией, позволяющих сделать объективные выводы о возможностях ведущих лучевых методов для диагностики эмболоопасных АСБ, о влиянии степени каротидного стеноза и структуры бляшек на развитие ишемических повреждений мозга, частоту периоперационных осложнений [323].

Поэтому поиск достоверных методов неинвазивной диагностики стенозирующих поражений МАГ с возможностью скрининговых и динамических наблюдений, разработка новых, точных способов измерения степени стеноза ВСА, исследования интрамуральных осложнений и достоверных маркеров эмбологенности каротидных АСБ у больных с симптомами ишемии мозга являются требованием времени.

Задачи исследования

7. Оптимизировать инструментальное обследование больных с ХНМК, разработать минимально инвазивный диагностический алгоритм определения показаний к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях МАГ, основываясь на современных возможностях методов лучевой диагностики. '

Научная новизна

В представленной научно-исследовательской работе впервые:

5. Впервые установлены на основании КТ-денситометрии структурные особенности эмболоопасных каротидных бляшек, и выявлены достоверные диагностические критерии кровоизлияний в АСБ, ведущих к артерио-артериальным эмболиям и периоперационным осложнениям.

6. Уточнена текущая эпидемиологическая статистика различных стенозирующих поражений МАГ, по данным MCKTA и ангиоцеребральных сопоставлений изучены этиопатогенетические корреляции очаговых изменений головного мозга при атеросклерозе и патологической извитости, дана современная оценка одно- и мультисосудистым поражениям брахиоцефальных артерий (БЦА) при стенозирующем атеросклерозе.

7. Научно доказана по материалам открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств эффективная достоверность минимально инвазивного алгоритма диагностики при стенозирующих поражениях МАГ, установлена способность современных лучевых методов точно определять весь спектр показаний и противопоказаний к реконструктивной операции, что позволяет отказаться от традиционной диагностической инвазии, каковой является каротидография в алгоритме предоперационного обследования больных с недостаточностью мозгового кровообращения.

Отличие полученных новых научных данных от результатов, полученных другими авторами

Материалом для исследования послужили данные инструментального обследования 1 279 пациентов с симптомами ишемии мозга, 1 257 МСКТА исследований и 486 реконструктивных операций МАГ. У наиболее известных исследователей количество наблюдений МСКТА существенно меньше. У Т.Т. de Weert с помощью МСКТА обследовано 406 пациентов, 448 сонных артерий прооперировано [251]. L. Saba: 237 МСКТА и 103 КЭ [349]. У E.S. Bartlett 319 сонных артерий оценено на МСКТА, данные о КЭ не сообщаются [310]. У других авторов максимальное число наблюдений МСКТА МАГ до 109, число операций от 13 до 57. Только один автор E.S. Bartlett в своих работах сообщает о том, что в качестве золотого стандарта для диагностики каротидных стенозов у них. применялась МСКТА [255]. В течение пятилетнего исследования мы доказали преимущества МСКТА для диагностики стенозирующих поражений МАГ, как метода выбора при определении показаний к реконструктивной операции и отошли от обязательного выполнения золотого стандарта — традиционной каротидографии, внедрив минимально инвазивный алгоритм предоперационного обследования пациентов с ХНМК, минимизируя тем самым диагностические осложнения при значительном подъеме качества обследования. Оперативная активность к МАГ в ННИИПК за пять лет возросла более чем в 3 раза. Процент периоперационных осложнений у симптомных больных с предварительной диагностикой на МСКТА снижен до 3,7%, что существенно превышает международный стандарт (6%). Получены новые научные данные о распространенности атеросклероза, патологической извитости (ПИ) и других стенозирующих поражениях МАГ.

Из всех авторов только два считают МСКТА ведущим методом при определении структуры каротидных бляшек [251, 349]. Подавляющее большинство исследователей, как критерий истины для диагностики состава АСБ применяют УЗДС. В результате сравнительного анализа методов, доказано значительное преимущество МСКТА над УЗДС. Методом КТ-денситометрии определены достоверные критерии эмболоопасности каротидных бляшек (патент №2408268 по заявке №2008131225/14 от 28.07.2008 г.).

О площади сужения, как показателе стеноза ВСА в последнее время стали писать чаще [12, 84, 86, 92, 194, 204, 413]. За рубежом продолжают дискутировать о сравнении площади стеноза с индексами [255, 365, 557]. В диссертации научно доказано: соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.

Практическая значимость результатов исследования

Исследованы все главные современные методы лучевой ангиодиагностики в условиях Центров хирургии аорты, коронарных и

12 периферических артерий, эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ННИИПК, что позволило на мультидисциплинарном уровне проанализировать, и по результатам исследования оптимизировать тактику обследования больных с ишемией мозга при отборе для реконструктивной операции по поводу стенозирующих поражений МАГ.

Получены новые статистические данные и научные знания о современной эпидемиологии стенозирующих поражений МАГ, а также уточнены показания к различным видам открытых и эндоваскулярных оперативных вмешательств у пациентов с хронической ишемией мозга.

Главная практическая значимость диссертационной работы заключается в научно обоснованном отказе от выполнения золотого стандарта - традиционной инвазивной рентгеноконтрастной каротидной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения, заменив ее обязательным выполнением предоперационной МСКТА МАГ. Опираясь на данные предварительно выполненных УЗДС, транскраниальной допплерографии (ТКД) и МРТ, с помощью нового ведущего метода ангиодиагностики -МСКТА МАГ мы окончательно определяем показания к реконструктивной операции на качественно новом, более высоком и безопасном уровне.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах статистических исследований базы данных 1279 пациентов, включающей современный комплекс лучевых исследований, среди которых 1257 процедур МСКТА и материалы 486 реконструктивных операций у 442 больных, что является свидетельством высокой репрезентативности материала, достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в работе. Все основные положения диссертации опубликованы в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК и не получили критических замечаний.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения рентгеновской компьютерной томографии Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», в деятельность рентгенотомографического отделения клиники НИИ физиологии СО РАМН, многопрофильного центра современной медицины «Евромед» (г. Омск), МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Иркутская область г. Ангарск). Результаты работы преподаются студентам ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» на семинарских занятиях, в лекционном материале для врачей ординаторов и на курсах повышения квалификации.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

На стационарном лечении в ННИИПК находились 996 пациентов, из них 442 больных было прооперировано по поводу ишемической болезни мозга, и 554 пациентам проведено только медикаментозное лечение.

283 пациента прошли только обследование с помощью МСКТА и других минимально инвазивных методов лучевой диагностики, все амбулаторно.

Пациенты разделены на три основные группы.

Первая группа: 442 оперированных больных с выполненными реконструктивными операциями МАГ. Мужчин 327 (74,0%); женщин 115 (26,0%); средний возраст 59,6+8,9 лет.

Вторая группа: 554 больных подвергнутых только медикаментозному лечению. Мужчин 426 (76,9%); женщин 128 (23,1%); средний возраст 59,3+10,1 лет.

Третья группа (сравнения): 283 пациентов с косвенными признаками ХНМК, прошедших только амбулаторное обследование, включая МСКТА

МАГ, в результате которого клинически значимых стенозирующих поражений не выявлено. Мужчин 209 (73,9%); женщин 74 (26,1%); средний возраст 59,2±12,8 лет.

Из группы сравнения сформированы 2 контрольные подгруппы: п=76 пациентов без патологии МАГ, мужчин 50 (65,8%); женщин 26(34,2%), средний возраст 57,3±10,6 лет; и подгруппа без - патологии головного мозга (п=130), мужчин 64 (49,2%); женщин 66 (50,8%) в возрасте от 18 до 71 лет.

У 442 оперированных больных выполнено 486 реконструктивных операций МАГ. Из всех проведенных операций (п=486) каротидных эндартерэктомий: 355 у 316 больных; из них по классической методике: 258 КЭ; эверсионная каротидная эндартерэктомия: 59; КЭ с внутренним шунтом: 38. Открытых операций по устранению патологической извитости ВСА: 62 у 57 больных. Каротидная ангиопластика со стентированием ВСА: 63 процедуры у 63 больных. Устранение экстравазальной компрессии МАГ: 3 вмешательства. Резекция аневризмы ВСА: 2; удаление хемодектомы: 1.

- операций выполненных с учетом результатов МСКТА (п=321);

- оперированных без данных МСКТА (п=96);

Достоверных различий по возрасту и полу между основными и контрольными группами не выявлено: I—II (р=0.40); II-III (p=r0.39); I-III (р=0.25). Между оперированными и не оперированными больными статистически значимые различия выявлены по степени ХНМК (р=0.02); по гипертонической болезни (р=0.003); по нарушениям ритма сердца (р=0.03); по ишемии нижних конечностей (р=0.04). По сопутствующей ИБС, стенокардии, сахарному диабету, значимых различий не выявлено.

МСКТ ангиография МАГ: выполнено 1 257 исследований' у 1 189 пациентов. С помощью МСКТА в режиме высокого разрешения толщиной скана от 0,5 до 1 мм оценивали все русло МАГ от интракраниальных отделов, включая исследования головного мозга (диффузные и очаговые изменения) до устьев БЦА. Степень стеноза внутренней сонной артерии вычислялась способами NASCET и ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991], а также по площади минимального просвета. Измеряя физическую величину относительной плотности тканей - коэффициент ослабления рентгеновских лучей (КО) в единицах Хаунсфилда (HU) в интервале от -1000HU до

3000HU, объективно определяли включения различного состава в

15 структуре каротидных АСБ, и такие осложнения бляшек, как интрамуральные кровоизлияния, отслойки и подрыв интимы, изъязвления, пристеночный и восходящий тромбоз.

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием потока крови: 1 231 исследование. Оценивались: эффективный просвет МАГ, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, структура и поверхность каротидных АСБ. Для характеристики типов бляшек применяли дополненную классификацию Grey-Weal (G. Geroulacos, et A. Nicolaides, 1993, 1994) [408, 608]. Степень стеноза ВСА по диаметру оценивалась согласно рекомендациям NASCET, 1991; ECST, 1991 [258, 389], а также по площади просвета.

Патоморфологическое исследование препаратов операций: 172 наблюдения. Материалом для гистологического исследования послужили атеросклеротические бляшки, удаленные в результате КЭ, и остиальные фрагменты ВСА, резецированные в ходе операций устранения патологической извитости. При гистологическом анализе использовался криостат Microm «HM 550», окраска гематоксилин-эозином. Проводилось изучение микроструктуры и химического состава атеросклеротических бляшек сонных артерий с помощью рентгеноспектрального микроанализа.

Создание электронной базы данных, первичный анализ научного материала, базовая статистика проведены в «Microsoft Excel» 2007, научный медицинский статистический анализ [167], диаграммы и графики выполнены с помощью профессионального ПО «Statistica» 6.1.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Мультиспиральную KT ангиографию выполняли на компьютерных томографах Siemens «Sensation 4» и Toshiba «Aquilion 64».

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: GE «Vivid 7» и GE Logic 5PRO; SIEMENS «Acusón Sequoia» (табл. 1).

Таблица 1

Наименование оборудования изготовитель страна фирма

Ангиографический комплекс Toshiba Solution; Япония Toshiba

Ангиографический комплекс GE Innova 4100 США GE

Многосрезовый спиральный компьютерный томограф Siemens Sensation 4; Германия Siemens

Многосрезовый спиральный компьютерный томограф Toshiba Aquilion 64 Япония Toshiba

Магнитно-резонансный томограф Signa Ifinity 1,5 Тл США GE

Ультразвуковой аппарат Siemens Acusón Sequoia Германия Siemens

Ультразвуковой аппарат GE Vivid 7 США GE

Ультразвуковой аппарат GE Logic 5PRO США GE

Транскраниальный допплерограф Агиодин Россия Агиодин

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Автор разработал способ исследования всей области интереса (брахиоцефальных артерий, вещества и сосудов головного мозга) методом МСКТ ангиографии в болюсным внутривенным контрастированием за одно сканирование с каудальным направлением (патент на изобретение №2349260 по заявке 2007127732/14 от 19.07.2007 г.), который позволяет детально исследовать интракраниальные артерии в раннюю артериальную фазу без суперпозиции контрастированных вен головы, главную область интереса - сосуды шеи изучать на пике контрастирования, устья БЦА исследовать на последней части болюса, поступающего из малого круга кровообращения без артефактов от движения концентрированного контраста в брахиоцефальных венах, и дает возможность выполнять такие исследования на малосрезовых системах, включая 4-спиральные томографы, со следующими параметрами:

4-срезовая МСКТА (1 мм * 4) за 32 сек. 16-срезовая МСКТА (1 мм * 16) за 8 сек. 64-срезовая МСКТА (0,5 мм * 64) за 4 сек.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены: на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003; 2005; 2009); на первом съезде врачей лучевой диагностики СФО (Новосибирск, 2010); на десятом (Москва, 2004); одиннадцатом (Москва, 2005); двенадцатом (Москва, 2006); тринадцатом (Москва, 2007); четырнадцатом (Москва, 2008) Всероссийских съездах кардиохирургов в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; на восьмой (Москва, 2004); девятой (Москва, 2005) Ежегодной Сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; на 55-th European Congress of Society Cardiovascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006); на пятых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006); на первом съезде кардиологов СФО (Новосибирск, 2006); на региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006); на пятой Ежегодной Межрегиональной Конференции: «Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока» (Якутск, 2005);

Публикации результатов исследования

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами"

выводы

4. МСКТА при диагностике стенозирующих поражений сонных артерий имеет характеристики чувствительности и специфичности выше, чем ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография и традиционная рентгеноконтрастная каротидография. Метод обеспечивает наиболее точный и универсальный подход к диагностике атеросклеротических изменений, патологической извитости и других стенозирующих поражений магистральных артерий головы, позволяет объективно оценивать диффузные и очаговые изменения головного мозга, выявлять сопутствующие заболевания головы, шеи и средостения.

5. Денситометрический анализ структуры атеросклеротических бляшек бифуркации сонных артерий, выполняемый методом рентгеновской мультиспиральной КТ ангиографии по физическим характеристикам превосходит ультразвуковое дуплексное сканирование и приближается к морфологическому исследованию, что позволяет объективно определять гетерогенный и осложненный состав бляшек с кровоизлияниями, изъязвлениями, разрывами интимы и диссекцией у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

6. Анализ клинического течения и хирургической тактики у больных с различными вариантами и степенью ХНМК в зависимости от формы и выраженности поражения МАГ, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний показал, что наиболее опасными с точки зрения периоперационных осложнений являются оперируемые гиподенсивные— «мягкие», гетерогенные атеросклеротические бляшки ВСА в сочетании с критическим стенозом и случаи с выраженными протяженными атеростенозами в сочетании с патологической извитостью ВСА, разомкнутым вилизиевым кругом и ишемической болезнью сердца. Объективная диагностика и учет этих особенностей ведут к достоверному снижению периоперационных осложнений у пациентов с ишемией мозга.

7. Внедрение мультиспиральной KT ангиографии как ведущего диагностического метода в сочетании с ультразвуковым скринингом в основу минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ХНМК при стенозирующих поражениях МАГ дает возможность отказаться от обязательного выполнения золотого стандарта - инвазивной, диагностической каротидографии при уточнении показаний к хирургическому вмешательству. Это позволяет избежать осложнений на предоперационном этапе и интегрировать новые диагностические технологии для широких слоев населения, что приведет к повышению выявляемости стенозирующих поражений МАГ, оптимальному определению тактики лечения и показаний к реконструктивным операциям в целях успешной профилактики ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение МСКТ ангиографии в алгоритм диагностики стенозирующих поражений МАГ ведет к оптимальному определению показаний для реконструктивной операции с обоснованным отходом от обязательного выполнения золотого стандарта — инвазивной каротидографии, что приводит к повышению качества диагностики, минимизирует диагностические и снижает периоперационные осложнения.

Для хирургической коррекции устьевых стенозов ВСА протяженностью более 20 мм и отсутствии патологической извитости, при наличии выраженного кальциноза, предпочтение следует отдавать классической каротидной эндартерэктомии. Эверсионную методику целесообразно применять при сочетании патологической извитости внутренней сонной артерии с атеросклеротическим стенозом при непротяженной каротидной бляшке (до 20 мм) и отсутствии выраженной кальцификации. При значительном протяженном стенозе внутренней сонной артерии в сочетании с трудностью прямого доступа при анатомических особенностях шеи методом выбора является эндоваскулярная каротидная ангиопластика со стентированием. При патологической извитости внутренней сонной артерии и наличии очаговых нарушений мозгового кровообращения показана операция устранения патологической извитости: резекция остиального фрагмента ВС А с реимплантацией в старое устье.

Для уменьшения частоты периоперационных осложнений во время КЭ необходимо особое внимание обращать на данные КТ о структуре каротидной бляшки. При наличии гиподенсивного компонента следует с большой осторожностью относиться к выделению ВСА в операционном поле. Невыполнение этого условия, приводит к артерио-артериальной эмболии в головной мозг и периоперационному инсульту.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бахарев, Александр Владимирович

1. Абрамова H.H. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. М., 1998.

2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. М.: Видар, 2000. 160 с.

3. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. KT и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов. СПб.: Изд. Дом СПб.МАПО, 2005. 136 е., ил.

4. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и её ветвей / B.C. Савельев, Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман и др.. М.: Медицина, 1975.267 с.

5. Аничков М.Н. Некоторые вопросы хирургии дуги аорты // Грудная хирургия. М., 1969. № 6. С. 17-20.

6. Аносов H.H., Виленский B.C. Инфаркт мозга. М., 1978.

7. Артерио-артериальные эмболии сосудов мозга при патологии магистральных артерий головы / А.Н. Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Г. Людковская и др. : в кн. Проблемы современной невропатологии. М., 1976. 119 с.

8. Асимптомное атеросклеротическое поражение сонных артерий: клинические и диагностические аспекты / И.Н. Ворожцова, И.А. Астанина, П.И. Лукьяненок и др. // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2006. Т. 21. № 4. С. 20-25.

9. Асимптомные стенозы артерий каротидного бассейна / Д.Н. Джибладзе, A.B. Красников, О.В. Лагода, Д.Ю. Бархатов // www. atmosphere-ph.ru / Нервные болезни, 2005. № 2. С. 26-31.

10. Атлас анатомии человека : в 3-х т. // под ред. Р.Д. Синельникова. М.: Медицина, Т. 2. 1966.

11. Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца. М.: Медицина, 1975. 416 с.

12. Беков А.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. М.: Медицина, 1979. С. 8-21.

13. Беленков Ю.Н. Атеробюллетень. М., 2004. № 1. С. 1-3.

14. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., СиннцынВ.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М.: Видар, 1997. 144 с.

15. Беллер A.B. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2003. 22 с.

16. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М.: Де-Ново, 2000. 448 с.

17. Белоглазов В.В. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных поражений подключичных артерий при окклюзируюгцем атеросклерозе : автореф. дис. . докт. мед. наук. Омск. 1994. 34 с.

18. Бибиков Л.Г. Особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. 20 с.

19. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. М.: Медицина, 1971. 392 с.

20. Бокерия Л.А., ГудковаР.Г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. 110 с.

21. Болезни нервной системы / H.H. Яхно, Е.И. Гусев, В.А. Карлов и др.. М: Медицина, 1995. Т. 1. 654 с.

22. Болезни сердца и сосудов : руководство для врачей в 4-х т. // под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Т 3. С. 450-451.

23. БредбериМ. Концепция гематоэнцефалического барьера. М.: Медицина, 1983. 480 с.

24. Булынин В.И., Мартемьянов С.В., Ласкаржевская М.А. Диагностика и хирургическое лечение различных вариантов патологической извитости внутренних сонных артерий / II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов// СПб., 1993. Ч. 1. С. 34-35.

25. Бурцева Е.А. Оценка гемодинамики и структуры атеросклеротической бляшки у больных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии по данным комплексного ультразвукового исследования : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 36 с.

26. Верещагин Н.В. Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997. 288 с.

27. Верещагин H.B. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. 310 с.

28. Верещагин Н.В. Патология магистральных артерий головы и нарушения мозгового кровообращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики) : автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1974. 36 с.

29. Верещагин Н.В. .Роль поражений экстракраниальных отделов магистральных артерий головы в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Сосудистые заболевания нервной системы : сб. научн. трудов. Смоленск, 1980. С. 6-12.

30. Верещагин Н.В., Клиническая ангионеврология на рубеже веков // Журнал невропатологии и психиатрии 1996. № 1 С. 11-13.

31. Верещагин Н.В., Мусатова P.A. Регионарный мозговой кровоток у больных с ЭИКМА при окклюзии ВСА // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Таллин, 1984. Т. 1. 25 с.

32. Виленский Б.С., Аносов H.H. Инсульт. JL, 1980.

33. Вилкевичус Г., ПалайкисМ., ТамонтенеИ. Каротидная хирургия без ангиографии // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 1995. №2. С. 6-9.

34. Виноградова Т.Е. Эпидемиология и хирургическая профилактика ишемического инсульта : автореф. дис. . докт. мед. наук. Новосибирск, 2006. 36 с.

35. Вознюк И.А. Церебральная доплеровская диагностика понятия «гемодинамической значимости» и «недостаточности» / И.А. Вознюк, А.Н. Кузнецов, М.М. Одинак // Мат. V международной конференции «Ангиодоп-98». М., 1998. С. 55-57.

36. Волков С.А., Зверев Л.А. МРТ-диагностика демиелинизирующих заболеваний нервной системы : мат. III научно-практич. семинара по МРТ//М., 1996. С. 19-23.

37. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. М.: Знание-М, 1999. 555 с.

38. Вопросы эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга // под ред. Е.В. Шмидта. М., 1972.

39. Выховская А.Г. Диагностика тромбоблитерирующих заболеваний артерий конечностей / из кн. Реконструктивная хирургия клинические аспекты // под ред. Г.М. Соловьева. М.: Медицина, 1968. 332 с.

40. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. СПб.: Гиппократ, 2002. 271 с.

41. Ганнушкина И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге. М.: , Медицина, 1973. 254 с.

42. Гаштов А.Х. Хирургические методы лечения окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты // М.: Сов. медицина, 1977. № 10. С. 46-51.

43. Головной мозг при неосложненной «мягкой» артериальной гипертонии (компьютерно-томографическое исследование) / А.И. Кугоев, Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, Е.В. Ощепкина // Тезисы: Всероссийский съезд неврологов. Н. Новгород, 1995. С. 253-254.

44. Грачев И.Д. Новый подход к оценке гемодинамики в сонных артериях человека с помощью метода УЗДГ // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова. СПб.: Наука, 1988. Т. 34. № 1. С. 111-113.

45. Губский Л.В., Головатенко-Абрамов К.В. Трудности и ошибки KT и МРТ диагностики заболеваний головного мозга с преимущественным поражением белого вещества // Мат. конференции «KT и МРТ в многопрофильной клинике». М., 1997. С. 33-35.

46. Гуревич М.И., Бернштейн С.А. Основы гемодинамики // Киев: Наукова думка, 1979. С. 232-245.

47. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга : актовая речь. М., 1992. 31 с.

48. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. М.: Медиа-Сфера, 2003. Вып. 9. С. 3-6.

49. Гусев Е.И., БурдГ.С., Боголепов H.H. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медицина, 1979. 142 с.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.328 с.

51. Гутников С.А., РотвеллП.М. Каротидная эндартектомия с позиций доказательной медицины // М.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2002. Т. 3. № 2. С. 24-28.

52. Дейнека И.А. Материалы к анатомии сосудистой системы у детей до 2-х лет // Труды Курского мед. института, 1940. Т. 1. Вып. 2. С. 30-33.

53. Демин В.В. Стентирование внутренних сонных артерий с применением защиты сосудов головного мозга / из кн. Сосудистое и внутриорганное стентирование : руководство // под ред. JI.C. Кокова и др.. М.: Издательский дом «Грааль», 2003. 384 с.

54. Джибладзе Д.Н. Неврологические синдромы при патологии магистральных артерий : дис. . докт. мед. наук. М., 1984.

55. Диагностика закупорок сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии / Ю.М. Никитин, Е.П. Снеткова, E.H. Стрельцова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1980. Т. 80. Вып. 1. С. 22-29.

56. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий / П.О. Казанчян, В.А. Попов, E.H. Гапонова, Т.В. Рудакова // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2001. Т. 7. № 2. С. 87-95.

57. Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости внутренних сонных артерий' / И.М. Калитко, В.И. Коваленко, Н.Ю. Березова и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2007. Т. 13. №2. С. 89-94.

58. Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом / A.B. Покровский, Г.И. Кунцевич, В.Н. Дан и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2003. Т. 9. № 2. С. 86-94.

59. Диагностика структурных изменений головного мозга у больных коронарным и бессимптомным каротидным атеросклерозом / И.Н. Ворожцова, В.А. Дудко, И.А. Астанина, П.И. Лукьяненок // Терапевтический архив. М.: Медицина, 2004. № 4. С. 37-40.

60. Дробинский А.Д. Клиника раннего церебрального атеросклероза // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. М., 1974. Т. 7. С. 996-1005.

61. Дружинин С.О., Костылев А.И. Патологическая извитость сонных артерий и мозговая гемодинамика / Тез. докл. конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Украина, 1997. С. 13-17.

62. Дударев В.Е. Обоснование хирургического лечения окклюзирующего атеросклероза сонных артерий с помощью неинвазивных методов обследования : автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск. 1992. 29 с.

63. Захаров В.В., ЛокшинаА.Б. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский медицинский журнал. Неврология. М., 2009. Т. 17. № 20. С. 1325-1329.

64. Зингерман Л.С., Голосовская М.А., Работников В.В. Окклюзионнь1е поражения ветвей дуги аорты по данным клинического, ангиографического и морфологического исследования // Грудная хирургия. М., 1968. № 2. С. 24-29.

65. Зозуля Ю.А., Педриченко Г.А., Воронин О.В. Клиника, диагностика и лечение извитости сонных артерий на шее // в кн. Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга. М., 1974. С. 462-471.

66. Игнатьев И.М., Володюхин М.Ю., Малиновский М.Н. Ангиопластика и стентирование сонных артерий у больных с высоким хирургическим риском // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2008. Т. 14. №4Ч С. 83-89.

67. Иерусалимский А.П., Фейгин B.J1. Эпидемиология мозгового инсульта в условиях крупного города Западной Сибири по данным регистра (заболеваемость и смертность) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1985. № 1. С. 20-26.

68. Инсульт в молодом возрасте / М.М. Одинак, П.А. Коваленко, В.И. Шматов и др.. М.: ГВКГ имени Бурденко, 2001. 62 с.

69. Инсульт ишемический (инфаркт мозга) электронный ресурс. // сайт http://www.medikk.ru/insultishemicheskiy.htm (дата обращения: 24.03.2009)

70. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ван Гейн и др. // под ред. A.A. Скоромца, В.А. Сорокоумова. СПб.: Политехника, 1998. 631 с.

71. Инсульт. Принципы диагностики лечения и профилактики / под ред. Н.В.Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. М.: Интермедика, 2002. 208 с.

72. Исследование CREST показывает равную безопасность и эффективность стентирования и хирургии для профилактики инсульта электронный ресурс. / Новости AV // сайт http://vascular.exten.ru/novosti? (дата обращения: 18.04.2008).

73. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста на фоне нарушения реологических свойств крови / М.М. Танашян, Н.Г. Омельченко, О.В. Лагода и др. // Атмосфера. Нервные болезни. М.: Московский комсомолец, 2007. № 4. С. 31-36.

74. Казанчян П.О., Попов В.А., Валиков Е.А. Оценка результатов хирургического лечения при патологических деформациях сонных артерий // М.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2002. Т. 3. № 2. С. 49-50.

75. Карпов P.C., ДудкоВ.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск: STT, 1998. 65б с.

76. Клинико-морфологические параллели у больных с лейкоариозом / Тез. докладов междунар. конференции «Магнитный резонанс в медицине» // В.А.Яворская, В.А.Малахов, В.В. Хвисюк и др.. Казань, 1997. С. 68-70.

77. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением. Опыт использования парамагнитного средства «Магневист» / под ред. Ю.Н. Беленкова, С.К. Тернового, О.И. Беличенко. М.: Видар, 1996. С. 8-38.

78. Количественная оценка стенозов сонных артерий по площади гемодинамического просвета сосуда при магнитно-резонансной ангиографии / А.Е. Сухарева, М.П. Плотников, О.Ю. Бородин и др. // Мед. Визуализация. М., 2004. №5. С. 87-92.

79. Комплексная терапия хронической ишемии мозга / под ред.

80. B.Я. Неретина // С.В. Котов, Е.В.Исакова, A.A. Рябцева и др.. М., 2001. 532 с.

81. Компьютерная томография в диагностике стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий. Возможности современной лучевой диагностики в медицине / Бахарев A.B. и др. // 1-ая Московская городская научн.-практ. конференция. М., 1989.1. C. 61-62.

82. Компьютерная томография мозга / Н.В. Верещагин, JI.K. Брагина, С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина. М., 1986. 256 с.

83. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар, 1997. 472 с.

84. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. 2-е изд. М., 2008. Т. 1. 455 е., ил.

85. Коровин A.M. Значение извитости внутренней сонной артерии на шее при церебральной патологии / в кн. Коровин A.M., Никифоров Б.М., Руденко И.Я. Сосудистые заболевания нервной системы : новые методы диагностики в неврологии / Смоленск, 1980. С. 21-22.

86. КунцевичГ.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы : дис. . канд. мед. наук. М., 1987.

87. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты. Минск, Аверсэв. 2006. 267 с.

88. КунцевичГ.И., ТерхачатуроваИ.Е., БурцеваЕ.А. Сопоставление данных дуплексного сканирования и трехмерного изображения в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагност. М., 2001. № 4. С. 77-81.

89. Куперберг Е.Б. Значение спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий / Жтрнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1991. Т. 91. Вып. 7. С. 43-47.

90. Куперберг Е.Б. Клиника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты : дис. . докт. мед. наук. М., 1988.

91. Куперберг Е.Б. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий (клиника, ультразвуковая допплерография, ангиография) : дис. . канд. мед. наук. М., 1981.

92. Левин О.С. Клинико-магнитно-резонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. 24 с.

93. ЛелюкВ.Г., Лелюк С.Г. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 2003. 322 с.

94. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1973. 380 с.

95. Людковская И.Г. Морфология и патогенез изменений головного мозга при поражении сонных артерий на шее : дис. . канд. мед. наук. М., 1964.

96. Магнитно-резонансная томография в диагностике и дифференциации мозговых инсультов / A.A. Михайленко и др. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. М., 1992. № 1. С. 13-17.

97. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронической недостаточности мозгового кровообращения / Е.В. Аверкиева, A.B. Воронцов, В.П. Владимирова, Ю.В. Новолодская. // Мед. визуализация. М., 2003. № 3. С. 40-48.

98. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний / О.И. Беличенко, С.А. Дадвани, H.H. Абрамова, С.К. Терновой. М.: Видар, 1998. 112 е., ил.

99. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу // под ред. П.А. Ринка. 1995. 228 с.

100. Марков Д.А., Злотник Э.И., ГиткинаА.С. Инфаркт мозга. Минск, 1973.

101. Мацкевичус З.К., Паулюкас П.А. Морфологические изменения стенки сонных и позвоночных артерий при их патологических перегибах и петлях // Архив Патологии. М., 1990. № 52. С. 53-58.

102. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна / A.A. Спиридонов, A.B. Лаврентьев, K.M. Морозов, З.К. Пирцхалаиш-вили // М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. 266 е., ил.

103. Михайлов А.Б. МРТ данные в оценке динамики мозговых инсультов // Тез. докл. междунар. конференции «Магнитный резонанс в медицине». Казань, 1997. С. 59-61.

104. МРТ в диагностике патологии центральной нервной системы. Прочие поражения головного мозга. Клиническое применение МРТ с контрастным усилением // С.К. Терновой, H.H. Абрамова, А.К. Кравцов, М.Г. Якобсон. М.: Видар, 1996. Гл. 2. С. 32-37.

105. МРТ в диагностике сосудистой деменции / О.С. Левин, И.В. Дамулин, H.H. Яхно и др. // Тез. докл. научн.-практич. конференции

106. Магнитно-резонансная томография в клинической практике». М., 1995. С. 14-15.

107. Мусин P.C., Стулин И.Д., Солонский Д.С. Клинико-инструменталь-ный мониторинг больных с острым инсультом // Русский мед. журнал. Неврология. М., 2009. Т. 17. № 20. С. 1395-1400.

108. Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение // под ред. Е.В. Шмидта. М., 1967.

109. Непосредственные результаты эндартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта / A.B. Покровский, В.Н. Дан, K.M. Нарлыев и др. // Хирургия. Журнал им. М.И. Пирогова. 1993. № 5. С. 16-23.

110. Никитин Ю.М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике закупорки и стеноза сонных артерий // Клиническая медицина. М., 1979. № 1.С. 38-41.

111. Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Метод ультразвуковой ангиографии сонных артерий / Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения сердечно-сосудистой системы // Тез. докл. Всесоюзной конференции. М., 1983. С. 192-194.

112. Никитин Ю.М., Снеткова Е.П., Стрельцова E.H. Диагностика закупорок сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1980. Т. 80. Вып. 1. С. 22-29.

113. О показаниях к каротидной эндартерэктомии при одностороннем стенозе внутренней сонной артерии / Е.Б. Куперберг, И.С. Абрамов, З.К. Пирцхалаишвили и др. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. М., 1995. № 2. С. 25-29.

114. Оганов Р.Г. Смертность от сердечнососудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. М.: Медиа-Сфера, 1994. № 35 4. С. 83-84.

115. Окклюзирующие поражения магистральных артерий головы // кн. Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение / Е.В.Шмидт, Ю.В.Богатырев, JI.K. Брагина, Д.Н. Джибладзе. М.: Медицина, 1967. С. 141-214.

116. Окклюзирующие поражения магистральных артерий головы и их хирургическое лечение / Е.В. Шмидт, И.А. Беличенко, Ю.В.Богатырев идр. // Хирургия. Журнал им. М.И. Пирогова. М.: Медиа-Сфера, 1973. № 8. С. 37-42.

117. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга / A.B. Покровский, H.H. Яхно, Г.И. Кунцевич и др. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1989. Т. 89. Вып. 9. С. 7-11.

118. Острый мозговой инсульт / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, М.Ю. Мартынов, П.Р. Камчатнов // Кремлевская медицина. Клинический Вестник. М., 2003. № 2. С. 10-15.

119. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта, оптимизация антитромбоцитарной терапии // Русский медицинский журнал. Неврология. М., 2009. Т. 17. № 20. С. 1361-1365.

120. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А.Н. Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Г. Людковская, В.А. Моргунов. М., 1975. 253 с.

121. Паулюкас П.А., Мацкевичус З.К., Баркаускас Э.М. Изменения внутренней сонной артерии при ее петлеобразных изгибах и их клиническое значение // Хирургия. Журнал им. М.И. Пирогова. М.: Медиа-Сфера, 1989. № 9. С. 47-51.

122. Периоперационная эмболизация при операциях на брахиоцефальных артериях / А.Н. Кузнецов, A.A. Ерофеев, Г.Г. Хубулава и др.. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. М.: Медиа-Сфера, 2003. Вып. 9. С. 205-206.

123. Петренко П.Н. Показания и результаты хирургического лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009.

124. Петряйкин A.B. Изучение биофизических основ отека головного мозга методами МРТ : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. 24 с.

125. Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение аномалий позвоночных артерий // М.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2002. Т. 3. № 2. С. 71-74.

126. Покровский A.B. "Классическая" каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2001. № 6. С. 101-105.

127. Покровский A.B. Возможности современной сосудистой хирургии в предупреждении ишемического инсульта : актовая речь на Ученом совете Института хирургии им. A.B. Вишневского АМН СССР. М.: 1990. 19 с.

128. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. 328 с.

129. Покровский A.B. Значение сосудистой хирургии в профилактике и лечении осложнений атеротромбоза//Атеробюллетень. М., № 1. 2004. С. 7-8.

130. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979, 368 с.

131. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. Т. 1. 808 с.

132. Покровский A.B. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии // Журнал неврологии ипсихиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. М.: Медиа-Сфера, 2003. Вып. 9. С. 96-98.

133. Покровский A.B. Эверсионная каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2001. С. 105-106.

134. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., Колосов Р.В. Что влияет на стандарты «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии? // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2003. № 3. С. 80-87.

135. Покровский A.B., Буяновский B.JI. Местная анестезия в хирургии сонных артерий // Хирургия. Журнал им. М.И. Пирогова. М.: Медиа-Сфера, 1986. С. 47-54.

136. Покровский A.B., Волынский Ю.Д., КунцевичГ.И. Ультразвуковая ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных ветвей аорты // Кардиология. М.: Медиа-Сфера, 1985. С. 82-86.

137. Покровский A.B., Дан В.Н., НарлыевК.М. и др. Непосредственные результаты эндартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта // Хирургия. Журнал им. М.И. Пирогова. 1993. № 5. С. 9-15.

138. Покровский A.B., Зотиков А.Е., ЮдинВ.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М.: Ирисъ, 2002. 224 с.

139. Покровский A.B., Кованева P.A. Показания к хирургическому лечению сосудисто-мозговой недостаточности // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1977. С. 17891797.

140. Покровский A.B., Кованева P.A., Грозовский Ю.Л. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга // Вестник АМН СССР. М.: Медицина, 1983. С. 52-61.

141. Покровский A.B., КунцевичГ.И., Лаврентьева М. А. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга // Кардиология. М.: Медиа-Сфера, 1988. С. 114-120.

142. Покровский A.B., Работников B.C. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при мозговой сосудистой недостаточности / Международный конгресс хирургов // Братислава, 1973, С. 6-9.

143. Попова С.А. МРТ-семиотика гипертонической энцефалопатии // Мед. визуализация. М., 1996. № 3. С. 59-62.

144. Практическая кардиология : в 2-х т. // под ред. В.В.Горбачева. Минск: Высшая школа, Т. 1. 1997. С. 71-73.

145. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., ГотманЛ.Н. Рентгенэндоваскулярная дйлатация брахиоцефальных ветвей аорты. М.: Медицина, 1987. С. 67-92.

146. Работников B.C. Хирургическое лечение больных ИБС с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий // Кардиология. М.: Медиа-Сфера, 1988. Т. 28. № 6. С. 22-26.

147. Рифы профилактической ангиохирургии электронный ресурс. // М., Медицинская газета. № 91. 2003. сайт http://medi.ru/doc/070012.htm> ~ (дата обращения: 18.04.2008)^

148. Робертсон-Д.Т. Каротидная эндартерэктомия и профилактика инсульта // Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. М.: Медиа-Сфера, Вып. 9. 2003. С. 90-91.

149. Руководство по ангиографии // под ред. И.Х. Рабкина. М.: Медицина, 1977. С. 58-67.

150. Руководство ПО' КЭ / website: http://www.vascular.ru/publications (request data to website: 12.03.09).

151. Савельев B.C., Рылевский C.B., Буянов B.M. К вопросу о хирургическом лечении атеросклеротических поражений дуги аорты и еёветвей // Вопросы хирургии органов средостения и магистральных сосудов. 1961. № 8. С. 26-34.

152. Савченко А.П. Атеросклероз брахиоцефальных артерий электронный ресурс. // сайт Angiography.su 2007 (дата обращения: 04.04.2008).

153. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии / электронный ресурс. www.twirpx.com/file/24412/. // СПб.: Речь, 2006. 350 е., ил. (дата обращения: 12.08.2008)

154. Скворцова В.И. Отразить удар: борьба с инсультом электронный ресурс. // сайт http://nmgazette.narod.ru/Stopstrolce.htm (дата обращения: 06.12.2008)

155. Скворцова В.И. // Инсульт: время активных действий // Человек и лекарство. № 3 (29). 2007. С. 3-5.

156. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская JI.B. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002. 118 с.

157. Скоромец A.A. Эпидемиология инсультов, организация медицинской помощи и практические рекомендации по её совершенствованию // Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998. С. 216-218.

158. Смирнов Е.В. Эпидемиологические и статистические данные. Сосудистые заболевания нервной системы / под. ред. Е.В. Шмидта // М.: Медицина, 1976. С. 19-33.

159. Смирнова Ю.В. К вопросу о целесообразности хирургического лечения патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2007. Т. 13. № 1. С. 101-107.

160. Смяловский В.Э. Состояние церебральной и центральной гемодинамики при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания у больных с атеросклеротическими поражениями дуги аорты : дис. канд. мед. наук. Омск, 1996.

161. Соловьев Г.М. О компенсации сужений на путях кровотока в патологии сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая медицина, М., I960. Т. 38. № 12. С. 52-60.

162. Состояние артериальной и венозной гемодинамики во время каротидной эндартерэктомии / И.Е. Тимина, Г.И. Кунцевич, В.Н. Дан и др.. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: Издательский Дом Видар-М, 2002. № з. с. 58-66.

163. Состояние гемостаза при окклюзирующих поражениях сонных артерий у больных артериальной гипертонией / И.В. Подсонная и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М.: Медиа-Сфера, 2003. Прил. № 9. С. 136-142.

164. Сосудистые заболевания нервной системы // под ред. Е.В.Шмидта. М.: Медицина, 1975. 663 с.

165. Сочетанное поражение магистральных артерий головы : клинико-допплерографическое сопоставление / Н.П. Кавтарадзе, Н.К. Бохуа, Ю.М. Никитин, Н.С. Хачапуридзе // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1987. Т. 87, № 1. С. 13-17.

166. Спиральная KT в диагностике опухолей и других объемных образований в развилке сонных артерий / Г.Г. Кармазановский, Н.С. Никитаев, В.Н. Дан и др. // Мед. визуализация. М., 2002. № 1. С. 39-46.

167. Спиридонов A.A., Грозовский Ю.Л., Куперберг Е.Б. Аспекты клинической классификации окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты // Грудная хирургия. М.: Медиа-Сфера, 1988. № 4. С. 19-26.

168. Стентирование сонной артерии с установкой защитного церебрального фильтра / Б. Реймерс, К. Цернетти, С. Сакка и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2002. № 3. С. 57-62.

169. Суслина З.А. Очерки ангионеврологии. М.: Атмосфера, 2005. 368 с.

170. Суслина З.А., ВаракинЮ.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 е., ил.

171. Терновой С.К., Синицын В.Е., Jimenez J.R. Imagen cardiovascular. M.: Видар. 2004. 232 е., ил.

172. Терновой С.К., Синицын В.Е. Развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии в России // Компьютерные технологии в медицине. М., 1997. № 3. С. 16-19.

173. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография. М.: Видар, 1998. 144 с.

174. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика очаговых поражений головного мозга : автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1998. 41 с.

175. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика очаговых поражений головного мозга : дис. . докт. мед. наук. СПб., 1998. 345 с.

176. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний // под ред. В.П. Куликова. M.: СТРОМ, 2007. 512 е., ил.

177. Ультразвуковая флуометрия в диагностике окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов сонных артерий / Е.И. Гусев, A.B. Покровский, А.И. Федин и др.. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. М., 1977. Т. 77. Вып. 11. С. 16391646.

178. Фокин A.A., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты различных реконструктивных операций на сонных артериях срок наблюдения более 10 лет // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2001. С. 139-146.

179. Хамитов Ф.Ф., ВерткинаН.В. Лисицкий Д.А. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий электронный ресурс. // сайт http://www.mediasphera.ru/journals/ cardsurg/ (дата обращения: 06.12.2009)

180. Хирургическая тактика при перегибах и петлях внутренних сонных артерий / А.Г. Евдокимов, H.A. Кузнецов, И.О. Рыхлов и др. //

181. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. М.: Медиа-Сфера, 2003. Вып. 9. С. 202-211.

182. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / JI.A. Бокерия, В.А. Бухарин,

183. B.C. Работников, Л.Д. Алшибая. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. 174 е., ил.

184. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / Н.Г. Хорев, A.B. Белл ер, Я.Н. Шойхет, В.П. Куликов // Барнаул: АГМУ, 2004. 110 с.

185. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности / Л.А. Бокерия, З.К. Пирихалаишвили, A.B. Лаврентьев и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. М.: Медиа-Сфера, 2003. Вып. 9, С. 92-93.

186. Холин A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 1999. 192 с.

187. Холин A.B., Мазуркевич Е.А. Общие принципы и показания к магнитно-резонансным исследованиям. СПб., 1996. 49 с.

188. Хорев Н.Г. Патологическая извитость внутренней сонной артерии и ее хирургическое лечение : автореф. дис. . докт. мед. наук. Барнаул. 2000. 42 с.

189. Хорев Н.Г., Шойхет Я.Н., Куликов В.П. Хирургическое лечение хронической ишемии мозга // М.: Бюллетень НЦССХ им.

190. A.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2002. Т. 3. № 2. С. 41-44.

191. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике патологической извитости сонных артерий / В.П. Куликов, Н.Г. Хореев, И.Н. Герасименко, и др. // Эхография. М.: Реал Тайм, 2000. Т. 1. № 2.1. C. 147-154.

192. Церебральная Ангиография : учебное пособие / Т.Е. Рамешвили,

193. B.Е. Парфенов, Г.Е. Труфанов и др.. СПб: ВМедА, 2003. 56 с.

194. Чернявский A.M. Каротидная эндартерэктомия как метод первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта / Очерки по неврологии и нейрохирургии : сб. лекций // Красноярск. 2002.1. C. 10-18.

195. Чернявский A.M. Хирургическое лечение осложнённых и неосложнённых форм ИБС методом прямой и непрямой реваскуляризации миокарда : дис. . докт. мед. наук. Москва. 1996. 309 с.

196. Чернявский A.M., Виноградова Т.Е. Программа борьбы с инсультом, преходящими нарушениями мозгового кровообращения и дисциркуляторными энцефалопатиями. Методические рекомендации. Новосибирск. 2002. 17 с.

197. Шипулин В.М. Комплексное хирургическое лечение больных с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий : дис. . докт. мед. наук. М., 1991. 287 с.

198. Широков Е.А., Леонова С.Ф. Нарушение гемостаза и реологических свойств крови у больных с высоким риском инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М.: Медиа-Сфера, 2003. Прил. № 9. С. 144-145.

199. Шмидт Е.В. К проблеме сочетанных атеросклеротических окклюзирующих поражений в каротидной и ветебробазилярной системах : в кн.: Сосудистая патология головного мозга. М., 1966. 191 с.

200. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1985. № 9. С. 1281-1288.

201. Шмидт Е.В. Коллатеральное кровообращение главный фактор, определяющий последствия окклюзии мозговых сосудов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1969. Т. 69. № 12. С. 1769-1778.

202. Шмидт Е.В. Коллатеральное кровообращение и реактивность мозговых сосудов в пожилом возрасте // Киев. 1971. С. 41—52.

203. Шмидт Е.В. Об атероматозных эмболах в мозг : в кн. Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. Свердловск, 1970. 64 с.

204. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. М.: Медицина, 1976.

205. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медгиз, 1963. 320 с.

206. Шмидт Е.В., БрагинаЛ.К. Заместительное кровообращение при закупорке снабжающих мозг сосудов (в возрастном аспекте) / Мат. V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров // М., 1969. Т. 2. С. 370-371.

207. Шмидт Е.В., Лунёв Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976. 284 с.

208. Шмидт Е.В., Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1971. № 1. С. 3-11.

209. Шмырев В.И., Миронов Н.В., Архипов С.Л. Магнитно-резонансная томография при цереброваскулярных заболеваниях головного мозга // Мед. визуализация. М., 1996. № 3. С. 50-55.

210. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий // под ред. Б.Г. Алекяна, М. Анри, А.А. Спиридонова, А.В. Тер-Акопяна. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. 136 с.

211. Яковлева Е.К. Возможности магнитно-резонансной ангиографии в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1997. 18 с.

212. Ярных В.Л., ГубскийЛ.В. Оптимизация контраста и времени сканирования в импульсной последовательности FLAIR / Тез. докладов междунар. конференции «Магнитный резонанс в медицине» //Казань, 1997. С. 70-72.

213. A comparison of Doppler flow measurements. Ultrasonic and artériographie imaging in the evaluation of stenosis of the carotid artery / M.B. Herring, M. Russ, C. Bengel et al. // Surgery, Gynecol. Obstet. 1984. V. 159. P. 67-69.

214. A Method of CT-based Stereotactic Biopsy with Artériographie Control / P.J.Kelly, G.J.Alker, B. Kail et al. // Neurosurgery. 1984. V. 14. P. 172-177.

215. A population-based study of transient ischemic attack incidence in Novosibirsk, Russia, 1987-1988 and 1996-1997 / V.L. Feigin, S.V. Shishkin, G.M. Tzirkin et al. // Stroke. 2000. V. 31. P. 9-13.

216. Accurace of combined pulsed Doppler and high-resolution real-time scanning of the extracranial carotid system / C.S. Levy, Lyons, I.M. Morrow et al. //Radiology. 1985. V. 157. (11). P. 181-190.

217. Accuracy and Precision of CT Angiography in a Model of Carotid Artery Bifurcation Stenosis / E. Dix James, J. Evans Avery, D.F. Kallmes et al. // American Journal of Neuroradiology. 1997. V. 18. P. 409-415.

218. Ackerman R.H., CandiaM.R. Identifying clinically relevant carotid disease / Editional. 1994. V. 25. № 1. P. 1-3.

219. AC ST: The Asymptomatic Carotid Surgery Trial Rationale and Design / A.W. Halliday, D.J. Thomas, A.O. Mansfield // European Journal of Vascular Surgery. 1994. V. 8. C. 703—710.

220. AkersD.L., Markowitz I.A., KersteinM.D. The value of aortic arch study in the evaluation of cerebrovascular insufficiency // American Journal of Surgery. 1987. V. 154. P. 230-232.

221. Alexandrov A.V., Pullicino P.M. Reappraisal of methods to measure carotid artery stenosis // Journal of Vascular Surgery. 1995. V. 22. (1). P. 122-124.

222. An evalution of hypocarbia an hipercarbia during carotid endarterectomy / W.H. Baker et al. // Stroke. 1976. V. 7. (5). P. 451-454.

223. Andziak P. Studies of internal carotid artery anomalies / Pol. Tyg. Lek. 1994. V. 49. (16, 17). P. 384-387.

224. Angiography: Prospective Analysis of 2899 Procedures and Review of the Literature // Radiology. 2003. V. 227. P. 522-528.

225. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary and secondary reconstructions / Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33 (3). P. 495-503.

226. Archie J.P., Edrington R.D. Carotid Surgery in book / Vascular Surgery Highlights 1999-2000 // Health press. Oxford, 2000. P. 61-68.

227. Arterial fibrodysplasia: histopathologic character and current etiologic concepts / J.C. Stanley, B.L. Gewertz, E.L. Bove et al. // Archives of Surgeru. 1975. V. 110. P. 561-566.

228. Assessment of Aortic Pathology and Peripheral Arterial Disease Using Multidetector Computed Tomographic Angiography / P.H. Lin,

229. C. Bechara, P. Kougias et al. // Vascular and Endovascular Surgery. 2009. V. 42. (6). P. 583-598.

230. Assessment of atherosclerotic carotid plaque volume with multidetector computed tomography angiography / T.T. de Weert et al. // International Journal of Cardiac Imaging. 2008. V. 24. P. 751-759.

231. Assessment of carotid artery stenosis by MR angiography: comparison with X-ray angiography and color coded Doppler ultrasound / C.M. Anderson,

232. D. Saloner, R.E. Lee et al. // American Journal of Neuroradiology. 1992. V. 13. P. 989-1003.

233. Assessment of CE-MRA for the rapid detection of supra-aortic vascular disease / V.L. Wright, W. Olan, B. Dick et al. // Neurology. 2005. V. 65. P. 27-32.

234. Assessment of Human Atherosclerotic Carotid Plaque Components with Multisequence MR Imaging: Initial Experience / V.C. Cappendijk et al. // Radiology. 2005. V. 234. P. 487^92.

235. Assessment of MR angiography versus arteriography for evaluation of cervical carotid bifurcation disease / R.E. Laster, J.D. Acker, H.H. Halford et al. //American Journal of Neuroradiology. 1993. V. 14. P. 681-688.

236. Asymptomatic carotid disease / website: http://www.vascular.co.nz/ asymptomaticcarotiddisease.htm (request data to website: 12.03.09).

237. Atheromatous extracranial carotid arteries. Computed Tomography evaluation correlated with arteriography and pathologic examination / M.D. Leeson, E.D. Cacayorin, A.R. Iliya et al. // Radiology. 1985. V. 156. (2). P. 397-402.

238. Atherosclerotic Plaque at the carotid bifurcation: CT Angiographic appearance with histopathologic correlation / T.B. Oliver, G.A. Lammie, A.R. Wright etal. // American Journal of Neuroradiology. 1999. V. 20. P. 897-901.

239. Atherosclerotic Plaque Surface Morphology in the Carotid Bifurcation Assessed With Multidetector Computed Tomography Angiography / T.T. de Weert et al. // Stroke. 2009. V. 40. P. 1334-1340.

240. Atlas S.W. MR angiography in neurologic disease / Radiology. 1994. V. 193. (1). P. 1-16.

241. Barclay L. AAN Updates Guidelines on Carotid Endarterectomy // Neurology. 2005. V 65. P. 794-801.

242. Barnes R.W., Marszalek Ph.B. Asymptomatic carotid disease in the cardiovascular surgical patient: is prophylactic endarterectomy necessary? // Stroke. 1981. V. 12. (4). P. 497-500.

243. Bartlett E.S. Letters to the editor: response to letter by Bladin et al. Stroke. 2007. V. 38. 102 p.

244. Bartlett E.S., Symons S.P., Fox A.J. Correlation of Carotid Stenosis Diameter and Cross-Sectional Areas with CT Angiography // American Journal of Neuroradiology. 2006. V. 27. P. 638-642.

245. Belloni G. Utility of multiplanar and three-dimensional reconstruction in the evaluation of common carotid artery bifurcation // Scientific review. 1996. V3. P. 10-20.

246. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis / H.J. Barnett, D.W. Taylor, M. Eliasziw et al. // The New England Journal of Medicine. 1998. V. 339. P. 1415-1425.

247. Blackshear W.M., Connar R.G. Carotid endarterectomy without angiography // Journal of Cardiovascular Surgery. 1982. V. 23. P. 477-482.

248. Bladin C. Letters to the editor: comparison of the carotid stenosis index with CT Angiography // Stroke. 2007. V. 38. P. 100-101.

249. Bluth E.L., Kay D., Merritt C.R.B. Sonographic characterization of carotid plaque //Radiology. 1985. V. 157. P. 352-359.

250. B-mode, real-time carotid ultrasonic imaging / D.S. Anderson, R. Loewenson, D. Yock et al. // Archives of Neurology. 1983. V. 40. P. 837-840.

251. Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis. 1991. № l.P. 61-68.

252. Bradac G.B., Oberson R Angiography and computed tomography in cerebro-vascular disease. N-Y., 1983.

253. Brant-Zavadsky M., Jeffrey R.B. CT with image reformation for noninvasive screening of the carotid bifurcation // American Journal of Neuroradiology. 1982. V. 3. P. 395-400.

254. Budinger Th.F., Berson A.S., Ringquist L. Noninvasive techniques for assessment of atherosclerosis in peripheral carotid and coronary arteries / N.Y. Raven. 1982. 241 p.

255. Calcified Plaque: Measurement of Area at Thin-Section Flat-Panel CT and 64-Section Multidetector CT and Comparison with Histopathologic Findings / A. Sarwar et al. // Radiology. 2008. V. 249. P. 301-306.

256. Campron H., Fontaine A.F., Cartier R. Prophylactic carotid endarterectomy without arteriography in patients without hemispheric symptoms: surgical morbidity and mortality and long-term follow-up // Annals of Vascular Surgery. 1998. V. 12. P. 10-16.

257. Can carotid angiography be performed by vascular surgeons? A critical evaluation of indications, technique, and results / T.M. Sullivan, A. Patel, E.M. Langan et al. // Annals of Vascular Surgery. 2004. V. 18 (6). P. 710-713.

258. Carcoforo P., RoccaT. Morphological anomalies of the extracranial internal carotid artery. Our experience // Minerva Cardioangiology. 1997. V. 45.(1). P. 37-41.

259. CARMEDAS: Cost-Effectiveness Analysis of Imaging Strategies in Symptomatic Carotid Stenosis / M. Nonent et al.. website: http:// clinicaltrials.gov/archive/NCT00131001 (request data to website: 12.06.08)

260. Carotid and vertebral artery dissections: three-dimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography / C.Levy, J. Laissy, V. Ravean et al. // Radiology. 1994. V. 190. (1). P. 97-103.

261. Carotid arterial stenosis: evaluation at CT angiography with the volume-rendering technique / C.D. Marcus, V.J. Ladam-Marcus, J.L. Bigot et al. //Radiology. 1999. V. 211. P. 775-780.

262. Carotid artery abnormalities and leukoaraiosis in elderly patients: Evaluation with MDCT / L. Saba, R. Sanfilippo, L. Pascalis et al. // American Journal of Roentgenology. 2009. V. 192. P. 63-70.

263. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology / A.C. Gray-Weale, J.C. Graham, J.R. Barnett et al. // Journal Cardiology Surgery. 1988. V. 29. P. 676-681.

264. Carotid artery atheroma: ultrasound appearance in symptomatic and asymptomatic vessels / C.M. Steffen, A.C. Gray-Weale, K.E. Byrne et al. //ANZ Journal of Surgery. 1989. V. 59. P. 529-534.

265. Carotid artery calcification on CT may independently predict stroke risk / K.R. Nandalur, E. Baskurt, K.D. Hagspiel et al. // American Journal of Roentgenology. 2006. V. 186. P. 547-552.

266. Carotid artery stenosis: clinical efficacy of two-dimensional time-of-flight MR angiography / J.E. Heiserman, B.R. Drayer, E.K. Fram et al. // Radiology. 1992. V. 182. P. 761-768.

267. Carotid Artery Stenosis: Competition between CT Angiography and MR Angiography / B. Randoux, B. Marro, C. Marsault et al. // American Journal of Roentgenology. 2004. V. 25 (4). P. 663-664.

268. Carotid artery stenosis: optimization of CT angiography with a combination of shaded surface display and source images / Z. Papp, M. Patel, M. Ashtari et al. // American Journal of Neuroradiology. 1997. V. 18. P. 759-763.

269. Carotid artery stenosis: prospective comparison of CT, three-dimensional gadolinium-enhanced MR, and conventional angiography / B. Randoux, B. Marro, F. Koskas et al. // Radiology. 2001. V. 220. P. 179-185.

270. Carotid artery stenosis: reproducibility of automated 3D CT angiography analysis method / Z. Zhang, M.H. Berg, A.E. Ikonen et al. // European Journal of Radiology. 2004. V. 14. P. 665-672.

271. Carotid artery surgery asymptomatic narrowing operation vs medical therapy in asymptomatic carotid stenosis / The CASANOVA Study Group // Stroke. 1991. V. 22 (10). P.1229-1235.

272. Carotid artery wall thickness and ischemic symptoms: evaluation using multi-detector-row CT angiography / L. Saba, R. Sanfilippo, L. Pascalis et al. // European Journal of Radiology. 2008. V. 18. P. 1962-1971.

273. Carotid artery: prospective blinded comparison of two-dimensional time of flight MR angiography with conventional angiography and duplexultrasound / J. Huston, B.D. Lewis, D.O. Wiebers et al. // Radiology. 1993. V. 186. P. 339-344.

274. Carotid atherosclerosis: High-resolution R-T sonography correlated with angiography / M.R. Wolverson, E. Heiberg, M. Sundaram et al. // American Journal Roentgenology. 1983. V. 140. (2). P. 355-361.

275. Carotid endarterectomy — an evidence-based review: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology / S. Chaturvedi et al. // Journal Neurology. 2005. V. 1. (27). C. 794-801.

276. Carotid endarterectomy / J.E. Thompson et al. // American Journal of Surgery. 1976. V. 184. (1). P. 1-15.

277. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group / M.R. Mayberg, S.E. Wilson, F. Yatsu et al. //JAMA. 1991. V. 266. (23). P. 3289-3294.

278. Carotid endarterectomy in patients with asymptomatic intracranial aneurysm / J.S. Ladowski, M.W. Webster, H.O. Yonas et al. // Annals of Surgery. 1984. V. 200. P. 70-73.

279. Carotid endarterectomy without angiography / E.G. Shifrin, B. Aronovich, I. Portnoi et al. // British Journal of Surgery. 1996. V. 83. P. 1107-1109.

280. Carotid Plaque Morphologic Characteristics / G. Aidinian, J.M. Weiswasser, A. Subodh et al. // Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2006. V. 18. (1). P. 63-70.

281. Carotid plaque morphology correlates with presenting symptomatology / A.E. Park, W.J. Mc Carthy, W.H. Pearce et al. // Journal of Vascular Surgery. 1998. V. 27. P. 872-879.

282. Carotid stenosis degree in CT angiography: assessment based on luminal area versus luminal diameter measurements / Z. Zhang, M.H. Berg, A.E. Ikonen et al. //European Journal of Radiology. 2005. V. 15.

283. Carotid stenosis index revisited with direct CT Angiography measurement of carotid arteries to quantify carotid stenosis / E.S. Bartlett et al. // Stroke. 2007. V. 38. (2). P. 286-291.

284. Carotid Stenosis Index: A new method of measuring internal carotid artery stenosis / C.F. Bladin, A.V. Alexandrov, J. Murphy et al. // Stroke. 1995. V. 26. P. 230-234.

285. Carotid stenosis: a comparison between MR and spiral CT angiography / N. Magarelli, T. Scarabino, A.L. Simeone et al. // Neuroradiology. 1998. V. 40. P. 367-373.

286. Carotid stenting with cerebral protection: first clinical experience using the PercuSurge GuardWire system / M. Henry, M. Amor, L. Henry et al. // Intervention. 2000. V. 4. (3). P. 88.

287. Carotid surgery without angiography / J.R. Crew, M. Dean, J.M. Johnson et al. // American Journal of Surgery. 1984. V. 148. P. 217-220.

288. Carter B.L., Ignatow S.B. Neck and mediastinal angiography by computed tomography scan // Radiology. 1977. V. 117. P. 515-516.

289. Cartier R, CartierP, Fontaine A.F. Carotid endarterectomy without angiography. The reliability of Doppler ultrasonography and duplex scanning in preoperative assessment // Canadian Journal of Surgery. 1993. V. 36. P. 411-416.

290. Castillo M. Diagnosis of disease of the common carotid artery bifurcation. CT Angiography mbi Catheter angiography // American Journal of Roentgenology. 1993. V. 161. P. 395-398.

291. Castillo M., Wilson J.D. CT Angiography of the common carotid artery bifurcation: comparison between two techniques and conventional angiography//Neuroradiology. 1994. V. 36. P. 602-604.

292. CAVATAS: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study a randomised trial // Lancet. 2001. V. 357. C. 17291737.

293. Cerebral Ischemia / W. Hacke, M. Hennerici, H.J. Gelmers, G. Kramer. Berlin: Springer-Verlag, 1991. 238 p.

294. Cerebrovascular assessment using a Doppler carotid scanner and real-time frequency analysis / K.W. Johnston, D. Morais, M. Kassam et al. // Journal of Clinical Ultrasound. 1981. V. 9. P. 443-449.

295. Changes in the Basal Ganglia and Thalamus Following Reperfusion after Complete Cerebral Ischaemia / M. Fujioka, K. Olcuchi, S. Miyamoto et al. //Neuroradiology. 1994. V. 36. (8). P. 605-607.

296. Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high resolution real time ultrasound / G. Geroulacos, G. Ramaswami,

297. A. Nicolaides et al. // British Journal of Surgery. 1993. V. 80. P. 12741277.

298. Classification of carotid stenosis by millimeter CT Angiography measures: effects of prevalence and gender / E.S. Bartlett, T.D. Walters, S.P. Symons et al. // American Journal of Neuroradiology. 2008. V. 29. P. 1677-1683.

299. Clinical carotid endarterectomy decision-making: Noninvasive vascular imaging versus angiography / G. Young, P. Humphrey, D.C. Johnston, L.B. Goldstein//Neurology. 2001. V. 56. P. 1009-1015.

300. Clinical evaluation of bone-subtraction CT Angiography (BSCTA) in head and neck imaging / M. Lell et al. // European Journal of Radiology. 2006. V. 16. (4). P. 889-897.

301. Clouse M.E., O'LearyD.H., Kane R.A. Noninvasive imaging. Carotid and peripheral arteries and veins // Radiology. 1985. V. 157. P. 162-162.

302. Colour — coded duplex sonography of preocclusive carotid stenoses / A. 316, B. Eckenweber, B. Trümmer et al. // European Journal of Ultrasound. 1998. V. 8. P. 183-191.

303. Common carotid artery bifurcation: evaluation with spiral CT / R.B.Schwartz, K.M.Jones, D.M. Chernoff et al. // Radiology. 1992. V. 185. P. 513-519.

304. Comparison Between Fast and Conventional Spin-Echo in the detection of Multiple Sclerosis Lesions / J.W. Thorpe, S.F. Halpin, D.G. MacManus et al. //Neuroradiology. 1994. V. 36. P. 388-392.

305. Comparison of magnetic resonance angiography, conventional angiography, and duplex scanning / T.S. Riles, E.M. Eidelman, A.W. Litt et al. // Stroke. 1992. V. 23. P. 341-346.

306. Complete MR Angiography and Doppler ultrasound as the sole imaging modalities prior to carotid endarterectomy / R. Saouaf, C.J. Grassi, G.G. Hartnell et al. // Clinical Radiology. 1998. V. 53. P. 579-586.

307. Complication of carotid endarterektomy and their prevention / J.E. Thompson et al. // Wold Journal Surgery. 1979. V. 3, P.T55-165.

308. Complications of catheter cerebral arteriography: analysis of 5000 procedures / R. Mani, R. Eisenberg, E.Mc. Donald et al'. // American Journal of Roentgenology. 1978. V. 131. P. 861-865.

309. Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk / F. Earnest, G. Forbes, B.A. Sandok et al. // American Journal of Roentgenology. 1984. V. 142 (2). P. 247-253.

310. Complications of diagnostic cerebral angiography and tips on avoidance / J.C. Pryor, A. Setton, P.K. Nelson, A. Berenstein // Neuroimaging Clinics of North America. 1996. V. 6. P. 751-757.

311. Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19826 consecutive patients / T.J. Kaufmann, J.III. Huston, J.N. Mandrekar et al. //Radiology. 2007. V. 243. P. 812-819.

312. Complications of intraarterial digital subtraction angiography in patients investigated for cerebral vascular disease / N.G. Warnock, M.R. Gandhi, U. Bergvall, T.Powell // British Journal Radiology. 1993. V. 66. P. 855-858.

313. Complications with outpatient angiography and interventional procedures / N. Young, K.K. Chi, J. Ajaka et al. // Journal Cardiovascular and interventional radiology. 2002. V. 25 (2). P. 123-126.

314. Composition of the Stable Carotid Plaque Insights From a Multidetector Computed Tomography Study of Plaque Volume / K.R. Nandalur, A.D. Hardie, P. Raghavan et al. // Stroke. 2007. V. 38. P. 935-940.

315. Computed tomographic angiography for the evaluation of carotid artery stenosis / X. Leclerc, O. Godefroy, J.P. Pruvo, D. Leys // Stroke. 1995: V. 26. P. 1577-1581.

316. Computed tomographic angiography for the evaluation of carotid atherosclerotic plaque. Correlation with histopatology of endarterectomy specimens / Walker L.J. et al. // Stroke. 2002. V. 33. (4). P: 977-981.

317. Computed tomographic angiography: historical perspective and new state-of-the-art using multi-detector-row helical computed tomography / G.D. Rubin, M.C. Shiau, A.J. Schmidt et al. // Journal of Computer Assisted Tomography. 1999. V. 23. P. 83-90.

318. Computed tomographic evaluation=of cervical carotid plaque complications / A. Culebras, M.D. Leeson, E.D. Cacayorin et al. // Stroke. 1985. V. 16. (4). P. 426-431.

319. Computed tomograrhic evaluation* of extracranial carotid artery disease /

320. C.J. Hodge, M.D. Leeson, E.D. Cacayorin et al. // Neurosurgery. 1987. V. 21. (2). P. 167-176.

321. Computerized Tomography in Cerebral . Diseases of White Matter / 13. Lane, B.A. Carrol, T.A. Pedley // Neurology. 1978. V. 28. P. 534-544.'

322. D.C.C. Johnston, J.D. Eastwood, T. Nguyen, L.B. Goldstein // Stroke. 2002. V. 33. P. 2834-2838.

323. Contrast-enhanced MR angiography for carotid disease / J.M. U-King-Im, R.A. Trivedi, M:J. Graves et al. // Neurology. 2004. V. 62. P. 1282-1290.

324. Cook Ed.S.D. Handbook of Multiple Sclerosis / N-Y.: Marcel Dekker, Inc., 1990. 512 p.

325. Cooperative study of hospital frequency and character of transient ischemic attacks. VIII Risk factors. / C.P. Monneally, M.L. Dyken, D.E. Futty et al. // JAMA. 1978. V. 240. P. 742-746.

326. CormanL.S. Tne preoperative patient with an asymptomatic cervical bruit //Medical Clinics of North America. 1979. V. 63. P. 1335-1340.

327. Correlation of B-mode ultrasound imaging and arteriography with pathologic findings of carotid endarterectomy / Th.F. O'Donell, J.L. Erdoes, W.C. Mackey et al. // Archives of Surgeru. 1983. V. 120. p. 443-449.

328. CREST: Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial // website http://www.strokecenter.org/trials/TrialDetail.aspx?tid=80 (request data to website: 20.09.2009).

329. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33 (3). P. 654-657.

330. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease / G.B .Anderson, R. Ashforth, D.E. Steinke et al. // Stroke. 2000. V. 31. P. 2168-2174.

331. CT angiography in vascular intervention for steno-occlusive diseases: role of multiplanar reconstruction and source images / T. Sugahara, Y. Korogi, T. Hirai et al. // British Journal Radiology. 1998. V. 71. P. 601-611.

332. CT Angiography of carotid bifurcation: artifacts and pitfalls in shaded-surface display / M. Takahashi, M. Ashtari, Z. Papp et al. // American Journal of Roentgenology. 1997. V. 168. P. 813- 817.

333. CT Angiography with spiral CT and maximum intensity projection / S.Napel, M.P.Marks, G.D.Rubin et al. // Radiology. 1992. V. 185. P. 607-610.

334. CT Angiography: application to the evaluation of carotid artery stenosis / E.H. Dillon, M.S. Van Leeuwen, M.A. Fernandez et al. // Radiology. 1993. V. 189. P. 211-219.

335. CT angiography: in vitro comparison of five reconstruction methods / K.A. Addis, K.D. Hopper, T.A. Iyriboz et al. // American Journal of Roentgenology. 2001. V. 177. P. 1171-1176.

336. CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists / E.M. Lucas et al. //Radio Graphics. 2008. V. 28. P. 1673-1687.

337. Cumming M.J., Morrow I.M. Carotid artery stenosis: a prospective comparison of CT Angiography and conventional angiography // American Journal of Roentgenology. 1994. V. 163. P. 517-523.

338. Curved planar reformatted CT angiography: usefulness for the evaluation of aneurisms at the carotid siphon / T. Ochi, K. Shimizu, Y. Yasuhara et al. // American Journal of Neuroradiology. 1999. V. 20. (6). P. 1025-1030.

339. Cutts S, Grewal R.S., Downing R. Bilateral brachial artery fibromuscular dysplasia // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2000. V. 19. P. 667-668.

340. Davis S.M., DonnanG.A. Is carotid angiography necessary? Editors disagree / Stroke. 2003. V. 34. P. 1817-1819.

341. Deep white matter infarctions: correlation of NMR imaging and histopathologic findings / W.G. Marshall, W.G. Bradley, C.E. Marshall et al. // Radiology. 1988. V. 167. P. 517-522.

342. Derdeyn C.P. Conventional Angiography remains an important tool for measurement of carotid arterial stenosis // Radiology. 2005. V. 235. P. 711-713.

343. Detection of internal carotid artery stenosis: comparison of 2D MR angiography, duplex scanning and arteriography / C. Spartera, G. Morettini, G.Marino et al. // Journal of Cardiology Surgery. 1993. V. 34. P. 209-213.

344. Diagnosing Carotid Stenosis Near-Occlusion by Using CT Angiography / E.S. Bartlett, T.D. Walters, S.P. Symons, A.J. Fox // American Journal of Neuroradiology. 2006. V. 27. P. 632-637.

345. Diagnosis of acute cerebral infarction. Comparison of CT and MR imaging / R.N. Bryan, L.M. Levy, D. Whitlow et al. // American Journal of Neuroradiology. 1991. V. 12. P. 611-620.

346. Diagnosis of carotid artery disease: Preliminary experience with maximum-intensivity-protection spiral CT-angiography / M.P. Marks, L.S. Napel, J.E.Jordan et al. // American Journal of Roentgenology. 1993. V. 160. P. 1267-1271.

347. Diagnosis of carotid artery stenosis: comparison of 2DFT time-of-flight MR angiography with contrast angiography in 50 patients / J. Linn, B. Ertl-Wagner, K. Seelos et al. // American Journal of Neuroradiology. 1991. V. 12. P. 149-154.

348. Diagnostic accuracy of panoramic radiography in the detection of calcified carotid artery / S.J. Yoon, W. Yoon, O.S. Kim et al. // Dentomaxillofacial Radiology. 2008. V. 37. P. 104-107.

349. Diagnostic Value of Multidetector-Row CT Angiography in the Evaluation of Thrombosis of the Cerebral Venous Sinuses / J. Linn, B. Ertl-Wagner, K. Seelos et al. // American Journal of Neuroradiology. 2007. V. 28. P. 946-952.

350. Doppler frequency spectrum analysis and digital subtruction angiography in capotid artery disease / M. Fischer, T. Stegmann, H. Becker et al. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1985. V. 33. P. 304-307.

351. Duncan J.S. Imaging and Epilepsy // Brain. 1997. V. 120. P. 339-377.

352. Duplex accuracy compared with angiography in the Veterans Affairs Cooperative Studies Trial for Symptomatic Carotid Stenosis / J. Srinivasan, M.R. Mayberg, D.G.Weiss, J. Eskridge // Neurosurgery. 1995. V. 36. P. 648-655.

353. Duplex carotid sonography: Correlation with digital substraction angiography and conventional angiography / V.P. Jackson, D.S. Kuehn,

354. P.J. Bendick etal. // Journal of Ultrasound in Medicine. 1985. V. 4. P. 239-249.

355. Duplex carotid sonography: Criteria for stenosis, accuracy, and pitfalls / N.M. Jacobs, E.G. Grant, D. Schellinger et al. // Radiology. 1985. V. 154. P. 385-391.

356. Duplex ultrasound scanning of the carotid arteries with velocity spectrum analysis / K.E. Gravth, B.A. Carroll, F.G. Sommer, D.A. Oppenheimer // Radiology. 1983. V. 147 (3). P. 823-827.

357. Dynamic 3D-CT Angiography / M. Matsumoto et al. // American Journal of Neuroradiology. 2007. V. 28. P. 299-304.

358. Early experience with spiral CT in the diagnosis of intracranial aneurysms / N.W.C. Dorsch, N. Young, R.J. Kingston, J.S. Compton // Neurosurgery. 1995. V. 36. P. 230-238.

359. Eastcott H.H.G., Pickering G.W., Rob C.G. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia // Lancet. 1954. V. 2. P. 994-998.

360. Ebers G.C. Genetic Epidemiology of Multiple Sclerosis // Current Opinion Neurology. 1996. V. 9. P. 155-158.

361. Edelman Eds.R., HesselinkJ. Clinical Magnetic Resonans Imaging // Philadelphia: Raven Press, 1990. V. 1. P. 431-589.

362. Effects of C02 and systemic hypertension on downstream cerebral arterial pressure during carotid endarterectomy / Ehrenfeld W.K. et al. II Surgery. 1970. V. 67. P. 87-96.

363. Efficacy and Sensitivity of Axial Scans and Different Reconstruction Methods in the Study of the Ulcerated Carotid Plaque Using Multidetector-Row CT Angiography: Comparison with Surgical Results / L. Saba,

364. G. Caddeo, R. Sanfilippo et al. // American Journal of Neuroradiology. 2007. V. 28. P. 716-723.

365. Elster A.D., Moody D.M. Early Cerebral Infarction: Gadopentenat Dimeglumin Enhancement//Radiology. 1990. V. 177. P. 627.

366. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) // JAMA. 1995. V. 273. P. 1421-1428.

367. Equivalence of methods of measuring carotid stenosis: A comparison of three methods on 1001 angiograms / P.M. Rothwell, R.J. Gibson, J. Slatter et al. // Stroke. 1994. V. 25. P. 2435-2440.

368. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe or with mild carotid stenosis // Lancet. 1991. V. 337. P. 1235-1243.

369. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. 1998. V. 351. P. 1379-1387.

370. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery // Lancet. 1995. V. 345. P. 445-453.

371. Evaluation and management of asymptomatic carotid artery stenosis / D.W. Dodick, I. Meissner, F.B. Meyer, H.J. Cloft // Mayo Clinic Proceedings. V. 79. P. 937-944.

372. Evaluation of carotid artery stenosis with multisection CT and MR Imaging: influence of imaging modality and postprocessing / M. Lell, C. Fellner, U. Baum et al. // American Journal of Neuroradiology. 2007. V. 28. P. 104-110.

373. Evaluation of carotid stenosis using CT Angiography in the initial evaluation of stroke and TIA / S.A. Josephson, S.O. Bryant, H.K. Mak et al. // Neurology. 2004. V. 63. P. 457-460.

374. Evaluation of Carotid Stenosis by Angiography: Potential Bias toward Overestimated Measurements Introduced by Prior Interpretation of Doppler Sonograms / Dix J., et al. // AJNR. 2000. V. 21. P. 639-642.

375. Evaluation of cerebral aneurysms with helical CT: correlation with conventional angiography and MR Angiography / R.B. Schwartz, H.M. Tice, S.M. Hooten et al. //Radiology. 1994. V. 192. P. 717-722.

376. Evaluation of cross-sectional luminal morphology in carotid atherosclerotic disease by use of spiral CT angiography / C. Porsche, L. Walker, D. Mendelow, D. Birchall // Stroke. 2001. V. 32. P. 2511-2515.

377. Expansion rates and outcomes for 3.0 cm. to the 3.9 cm. infrarenal abdominal aortic aneurysm / S.M. Santilli, F.N. Littooy, R.A. Cambria et al. // Journal of Vascular Surgery. 2002. V. 35 (4). P. 666-671.

378. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an international randomized trial / EC/IC Bypass Study Group // New England Journal of Medicine. 1985. V. 313. P. 1191-1200.

379. Familial fibromuscular dysplasia of bilateral brachial arteries / H. Suzuk, H. Daida, H. Sakurai, H. Yamaguchi // Heart. 1999. V. 82. P. 251-252.

380. Fisher C.M. Occlusion of the internal carotid artery // Archives of Neurology and Psychology. 1951. V. 65. P. 346-377.

381. Fisher C.M. Transient monocular blindness associated with hemiplegia // Archives Ophtalmology. 1952. V. 47. P. 167-203.

382. For the Executive Committee of the European Stroke Initiative / Detection of Intracranial Atherosclerosis Which Imaging Techniques Are Available in European Hospitals? / C. Balucani, D. Leys, E.B. Ringelstein et al. // Stroke. 2009. V. 40. P. 726-729.

383. Fox A.J. How to Measure Carotid Stenosis // Radiology. 1993. V. 186. P. 316-318.

384. Further comments on the measurement of carotid stenosis from angiograms / M. Eliasziw, R.F. Smith, D.W. Holdsworth et al. // Stroke. 1994. V. 25. P. 2445-2449.

385. Geroulacos G. Ultrasound imaging of the arterial wall and of atherosclerotic plaque // Ph.D. Thesis, University of London, 1994. P. 173-177.

386. Glover J.L., Bendick P.J., Jackson V.P. Duplex ultrasonography, digital substraction angiography, and conventional angiography in assessing carotid atherosclerosis // Archives of Surgery. 1984. V. 119. P. 664-669.

387. Goddard A.J., Mendelow A.D., Birchall D. Computed tomography angiography in the investigation of carotid stenosis // Clinical Radiology. 2001. V. 56. P. 523-534.

388. GoteR., BattistaR., Wolfson C. Stroke assessment scales: Guidelines for development, validation and reliability assessment // Canadian Journal of Neurological Sciences. 1998. V. 15. P. 261-265.

389. Grades of recommendation for antithrombotic agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) / G.H. Guyatt, D.J. Cook, R. Jaeschke et al. // Chest. 2008. V. 133. P. 123-131.

390. Guidelines for Carotid Endarterectomy A Multidisciplinary Consensus Statement From the Ad Hoc Committee, American Heart Association / W.S. Moore, H.J.M. Barnett, H.G. Beebe et al. II Stroke. 1995. V. 1. (26). P. 188-201.

391. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 // P.A. Ringleb et al. // The European Stroke Organisation (ESO) website: http://www.esostroke.org/recommendations.php?cid= 9&sid=l (request data to website: 12.06.08)

392. Guidelines for the management of carotid artery stenosis: a statement from Taiwan Stroke Society Guideline Committee of Carotid Artery Stenosis

393. Management / J.S. Jeng, H.M. Liu, T.H. Lee et al. // Acta Neurologica Taiwanica. 2009. V. 18 (1) P. 64-76.

394. Hankey G.J., Warlow C.P. Sellar R.J. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease // Stroke. 1990. V. 21. P. 209-222.

395. Heart disease and stroke statistics 2006 update a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2006. V. 113. P. 85-151.

396. Helical CT for the Diagnosis of Extracranial Internal Carotid Artery Dissection / X. Leclerc, O. Godefroy, A. Salhi et al. // Stroke. 1996. V. 27. P. 461-466.

397. Hemodynamic alteration in patients with cerebral arterial insufficiency before and after operation / E.S .Crawford, M.E. De Bakey et al. // Surgery. 1960. V. 48. P. 76-77.

398. Hennerichi M., Klemm C., Rautenberg W. The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits // Neurology. 1988. V. 38. P. 669-673.

399. Hertzer N.R. Current Concepts in the Management of Carotid Stenosis // From Faculty of 1000 Medicine, website: http://www.medscape. com/viewarticle (request data to website: 12.06.09).

400. High rate of restenosis after carotid artery stenting in patients with highgrade internal carotid artery stenosis: Medium-term follow-up / J.U. Harrer, R. Morshel, M. Mull, C.M. Kosinski // Journal Neurology. 2008. V. 255. (9). P. 1309-1314.

401. High-Resolution 3T MR Angiography of the Carotid Arteries: Comparison of Manual and Semiautomated Quantification of Stenosis / R. Habibi, M.M. Lell, R. Steiner et al. // American Journal of Neuroradiology. 2009. V. 30. P. 46-52.

402. High-Resolution CT Imaging of Carotid Artery Atherosclerotic Plaques / M. Wintermark, S.S. Jawadi, J.H. Rapp et al. // American Journal of Neuroradiology. 2008. V. 29. P. 875-882.

403. High-resolution dynamic ultrasound imaging of the carotid bifurcation: a prospective evaluation / E.M. James, F. Ernest, C.S. Forbes et al. // Radiology. 1982. V. 144, № 4. P. 853-858.

404. Hill M.D., DemchukA.M., Frayne R. Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the gold standard // Neurology. 2007. V. 68. P. 2057-2058.

405. Hillen L.H. A mathematical model of the flow in the circle of Willis // Journal of Biomechanics. 1998. P. 87-94.

406. Hokanson D.E. Ultrasonic artériographie new approach to arterial visualization // Ultrasound in Medicine & Biology. 1971. V. 6. P. 420.

407. Hollenhorst R.W. Significance of bright pluggues in the retinal arteries // JAMA. 1961. V. 178. P. 123.

408. Hounsfield G.N. Computerized transverse axial scanning (tomography) / Part 1. Description of system // British Journal of Radiology. 1973. V. 46. P. 1016-1022.

409. Howard G., Chambless L.E., Baker W.H. A multicenter validation study of Doppler ultrasound versus angiogram // Stroke. Cerebrovasc Dis. 1991. Y. l.P. 166-173.

410. Hsai D.C., Krushat W.M., Moscoe L.M. Epidemiology of carotid endarterectomy among Medicare beneficiaries: 1985-1996 update // Stroke. 1998. V. 29. P. 346-350.

411. Huk W.I., Gademann G., Friedmann G. Magnetic Resonanse Imaging of Central Nervous System Disease. Berlin: Springer. 1990. 450 p.

412. Hunter J.V. Functional Neuroimaging: Radiology // Current Opinion in Neurology. 1996. V. 9. P. 37-41.

413. Huston J., Rufenach D.A., EhmanR.L. Intracranial Aneurysms and Vascular Malformations: Comparison of Time-of-Flight and Phase-Contrast MR Angiography // Radiology. 1991. V. 181. P. 721-730.

414. Imaging of the carotid arteries: the role of duplex ultrasonography, magnetic resonance arteriography, and computerized tomographic arteriography / M.R. Jaff, G.V. Goldmakher, M.H. Lev et al. // Vascular Medicine. 2008. V. 13. P. 281-296.

415. Imaging of the peripheral vascular system / Ed.S. Pinsky, G.S. Moss, S. Strikantaswamy et al. // Grune & Stratton inc. 1985.

416. Imaging the vertebral artery / K.Y. Tay, J.M. U-King-Im, R.A. Triverdi et al. // European Journal of Radiology. 2005. V. 15. (7). P. 1329-1343.

417. ImhofH, Czemy C, Dirisamer A. Head and neck imaging with MDCT // European Journal of Radiology. 2003. V. 45. P. 23-31.

418. Incidence of contrast nephropathy from cerebral CT Angiography and CT perfusion imaging / S.A. Josephson, S.O. Bryant, H.K. Male et al. // Neurology. 2005. V. 64. P. 1805-1806.

419. Incidence trends of ischemic stroke and transient ischemic attacks in well-defined French population from 1985 through 1994 / M. Lemesle, C. Milan, J. Faivre et al. // Stroke. 1999. V. 30. P. 371-377.

420. Initial Clinical Experience in MR Imaging of the Brain with a Fast Fluid-Attenuated Inversion-Recovery Pulse Sequence / J.N. Rydberg, C.A. Hammond, R.C. Grimm et al. //Radiology. 1994. V. 193. P. 173-180.

421. Insall R.L., Chamberlain J., Loose H.W. Fibromuscular dysplasia of visceral arteries // European Journal of Vascular Surgery. 1992. V. 6. P. 668-672.

422. Internal Carotid Arterial Stenosis CT Angiography with Volume Rendering / X. Leclerc, O. Godefroy, C.Lucas et al. // Radiology. 1999. V. 210. P. 673-682.

423. Intracranial aneurysms: evaluation by MR Angiography / J.S. Ross, T.J. Masaryk, M.T. Modic et al. // American Journal of Radiology. 1990. V. 155. P.159-165.

424. Intracranial Calcification on Gradient Echo Phase Image: Depiction of Diamagnetic Susceptibility / N. Yamada, S. Imakita, T. Sakuma et al. // Radiology. 1996. V. 198. P. 171-178.

425. Is siphon disease important in predicting outcome of carotid endarterectomy? / G.O. Roederer, Y.E. Langlois, A.R.W. Chan et al. // Archives ofSurgery. 1983. V. 118.P. 1177-1181.

426. Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasu's arteriopathy // Journal of the American College of Cardiology. 1988. V. 12. P. 964-972.

427. Jeffrey S. Vega C. New Guidelines Issued for Carotid Screening // Journal Neuroimaging. 2007. V. 17. P. 19-47.

428. Johnston S.C., Easton J.D. Are patients with acute recovered cerebral ischemia more unstable // Stroke. 2003. V. 34. P. 2446-2450.

429. Joint study of extracranial arterial occlusion / W.K. Hass et al. // JAMA. 1968. V. 203. P. 961-968.

430. Joint study of extracranial arterial occlusion / W.S. Fields et al. // JAMA. 1976. V. 235. P. 2734.

431. Joint study of extracranial arterial occlusion / W.S. Fields et al. // JAMA. 1976. V. 235. P. 2608-2610.

432. Joint study of extracranial arterial occlusion as a cause of stroke / W.S. Fields et al. // JAMA. 1968. V. 203. P. 955-960.

433. Josephs S.C., Rowley C.H.A. Rubin G.D. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II Vascular Magnetic Resonance and Computed Tomographic Imaging // Circulation. 2008. V. 118. P. 2837-2844.

434. Kachel R. PTA of supra-aortic arteries, especially the ICA // Journal of Vascular Surgery. 1991. V. 33. P. 191-194.

435. Kannel W.B., Belanger A.J. Epidemiology of heart failure // American Journal of Geriatric Cardiology. 1996. V. 5. P. 10-23.

436. Kaufman Ed.H. Intracranial Hematomas. N-Y.: Raven Press, 1992. 240 p.

437. Kilgore D.P. Cranial Tissues Normal MR Appearance after intravenous injection of Gd-DTPA // Radiology. 1986. V. 18. P. 757-761.

438. Kinking of internal carotid artery in relation to cerebro-vascular disease / H.Metz, R.M. Murray-Leslie, R.G. Bannister et al. // Lancet. 1961. P. 424-426.

439. Kannel W.B. Epidemiology of cerebrovascular desease // Cerebral artery desease: Levingtone, 1976. P. 1-23.

440. Lane B., Carrol B.A., Pedley T.A. Computerized Tomography in Cerebral Diseases of White Matter//Neurology. 1978. V. 28. P. 534-544.

441. Lanzino G., Rabinstein A.A., Brown R.D. Treatment of Carotid Artery Stenosis: Medical Therapy, Surgery, or Stenting? // Mayo Clinic Proceedings. 2009. V. 84. (4). P. 362-368.

442. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 35. (3). P. 616-620.

443. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival / M. Kalra, P. Gloviczki, T.C. Bower et al. // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33 (1). P. 6-16.

444. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions / R.C.IIId. Darling, S.P. Roddy, B.B. Chang et al. // Journal of Vascular Surgery. 2002. V. 35. (4). P. 773-778.

445. Mackey W.C., O'Donnell T.F., Callow A.D. Carotid endartectomy in patients with intracranial vascular disease: short-term risk and long-term outcome // Journal of Vascular Surgery. 1989. V. 10. P. 432-438.

446. Magnetic resonance angiography of the aortic arch / J.P. Carpenter, G.A. Holland, M.A. Golden et al. // Journal of Vascular Surgery. 1997. V. 25. P. 145-151.

447. Magnetic Resonance Imaging for Evaluating Focal Cerebral Ishemia / I. Germano et al. // Journal of Neurosurgery. 1989. V. 70. P. 612-618.

448. Management of atherosclerotic carotid artery disease: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery / R.W. Hobson, W.C. Mackey, E. Ascher et al. // Vascular Surgery. V. 48. P. 480-486.

449. Maximum stenosis of extracranial internal carotid artery: effect of luminal morphology on stenosis measurement by using CT angiography and conventional DSA / T. Hirai, Y. Korogi, K. Ono et al. // Radiology. 2001. V. 221. P. 802-809.

450. McDowell F.N., Potes J., Groch S. The natural history of internal carotid and vertebral-basilar artery occlusion // Neurology. 1961. V. 11. P. 153-157.

451. MDCT Angiography for detection and quantification of small intracranial arteries: comparison with conventional catheter angiography / J.P. Villablanca et al. // American Journal of Roentgenology. 2007. V. 188. (2). P. 593-602.

452. Mead G.E., Lewis S.C., WardlawJ.M. Variability in Doppler ultrasound influences referral of patients for carotid surgery // European Journal of Ultrasound. 2000. V. 12. P. 137-143.

453. Measurement of internal carotid artery stenosis from source MR angiograms / C.M. Anderson, R.E. Lee, D.L. Levin et al. // Radiology. 1994. V. 193. P. 219-226.

454. Measuring carotid stenosis: time for a reappraisal / A.V. Alexandrov, C.F. Bladin, R. Maggisano, J.W. Norris // Stroke. 1993. V. 24. P. 12921296.

455. Methods, patient characteristics, and progress / North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) // Stroke. 1991. V 22. P. 711-720.

456. Mettinger K.L. Fibromuscular dysplasia and the brain / II. Current concept of the disease // Stroke. 1982. V. 13. P. 53-58.

457. Micro-ultrasound imaging assessment of carotid plaque characteristics in apolipoprotein-E knockout mice / M. Ni, M. Zhang, S. Ding et al. // Atherosclerosis. 2008. V. 197. (1). P. 64-71.

458. MohrA., RoemerF., GenantH. Analysis of Atherosclerosis with Micro-CT // Radiology. 2005. V. 235. P. 338-339.

459. Moll R., Dinkel H.P. Value of the angiography in the diagnosis of common carotid artery bifurcation disease: CT angiography versus digital subtraction angiography and color flow doppler // European Journal of Radiology. 2001. V. 39. (3). P. 155-162.

460. Moore W.S. For severe carotid stenosis found on ultrasound, further arterial evaluation is unnecessary // Stroke. 2003. V. 34. P. 1816-1617.

461. Moore W.S., Hall A.D. Importance of emboli from carotid bifurcation in pathogenesis of cerebral ischemic attacks // Archives of Surgeru. 1970. V. 101. P. 708-719.

462. MR angiographic and sonographic indications for endarterectomy / J. Huston, D.A. Nichols, P.H. Luetmer et al. // American Journal of Neuroradiology. 1998. V. 19. P. 309-315.

463. MR Imaging: Influence of Imaging Technique and Postprocessing on Measurement of Internal Carotid Artery Stenosis / F. Runcka, R.P. Steiner,

464. W.A. Bautz, M.M. Lell // American Journal of Neuroradiology. 2008. V. 29. P. 1736-1742.

465. MR of the Brain Using FLAIR Pulse Sequences / B. De Coene, J.V. Hajnal et al. // American Journal of Neuroradiology. 1992. V. 13. P. 1555-1564.

466. Multidetector computed tomographic angiography of the cardiovascular system / J. Burrill, Z. Dabbagh, F. Gollub, M. Hamady // Journal of Postgraduate Medicine. 2007. V. 83. P. 698-704.

467. Multidetector helical angioCT obique reconstructions orthogonal to internal carotid artery for preoperative evaluation of stenosis I M. De Monti, G. Ghilardi et al. // Minerva Cardioangiology. 2003. V. 51. P. 373-385.

468. Multi-Slice CT Angiography in Diagnosing Total Versus Near Occlusions of the Internal Carotid Artery Comparison With Catheter Angiography / C.J. Chen et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 83-86.

469. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy / T.F. Kresowik, D. Bratzler, H.R. Karp et al. // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33. (2). P. 227-235.

470. Murrie J.A., Morris P.J. Carotid endarterectomy in Great Britain and Ireland // British Journal of Surgery. 1986. V. 73. (11). P. 867-876.

471. Natural history of symptomatic and asymptomatic carotid artery occlusion contralateral to carotid endarterectomy: a prospective study / E. Ballotta et al. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007. V. 41.(3). P. 206-211.

472. Nederkoorn P.J., Van der Graaf Y., Hunink M.G.M. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis // Stroke. 2003. V. 34. P. 1324-1333.

473. Neurologic complications of cerebral angiography / J.E. Heiserman, B.L. Dean, J. Hodak et al. // American Journal of Neuroradiology. 1994. V. 15. (8). P. 1401-1407.

474. Neurologic Complications of Cerebral Angiography: Prospective Analysis of 2899 Procedures and Review of the Literature / Willinsky R.A., S.M., Taylor K. TerBrugge, R.I. Farb, et al. // Radiology. 2003. V. 227 (2). P. 522-528.

475. Neurological morbidity of arch and carotid arteriography in cerebrovascular disease. The influence of contrast medium and radiologist / J. Mclvor, T.J. Steiner, G.D. Perkin et al. // The British Journal of Radiology. 1987. V. 60. (710). P. 117-122.

476. New Technological Developments in the Clinical. Imaging of Atherosclerotic / L. Landini, M.F. Santarelli, A. Pingitore, V. Positano // Plaque Current Pharmaceutical Design. 2003. V. 9. (29). P. 2403-2415.

477. New understanding of atherosclerosis (clinically and experimentally) with evolving MRI technology in vivo / R. Corti, V. Fuster, J.J. Badimon et al. //Ann. N-Y.: Acad. Sci. 2001. V. 947. P. 181-198.

478. Norris J.W., Halliday A. Is Ultrasound Sufficient for Vascular Imaging Prior to Carotid Endarterectomy? // Stroke. 2004. V. 35. P. 370-384.

479. Olanow C.W., Hauser R.A. MRI in Neurodegenerative Diseases / Neurodegenerative Diseases // Ed.D.B. Calne, Philadelphia; W.B. Saunders Company. 1994. Ch. 27. P. 445-469.

480. O'Leary D.H., PerrsonA.V. Close M.E. Noninvasive testing for carotid artery stenosis // American Journal of Roentgenology. 1981. V. 137. (12). P.1189-1194.

481. Open infrarenal abdominal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998 / N.R. Hertzer, E.R.Mascha, M.T. Kafara et al. // Journal of Vascular Surgery. 2002. V. 35. (6). P. 1145-1154.

482. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis / T.D. Lovelace, G.L. Moneta, A.M. Abon et al. // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33. (1). P. 56-61.

483. PatlenJ. Neurological Differential Diagnosis / London: Springer-Verlag, 1996. P. 104-149.

484. Patterson J.R., Grabois M. Locked-in syndrome: A review of 139 cases // Stroke. 1986. V. 17. P. 758-764.

485. Persisting consequences of stroke measured by the Stroke Impact Scale / S.-M.Lai, S. Studenski, P.W.Duncan, S. Perera // Stroke. 2002. V. 33. P. 1840-1844.

486. Pettersson H. Общее руководство по радиологии / пер. с англ. М.: Спас, 1996. Т. 1. С. 167-229.

487. Plaque density on CT, a potential marker of ischemic stroke / J.M. Serfaty, N. Nonent, N. Nighoghossian et al. //Neurology. 2006. V. 66. P. 118-120.

488. Polak J.F. Carotid ultrasound Radiology // Clinics of North America. 2001. V. 39. P. 569-589.

489. Power Doppler imaging of carotid artery stenosis / W. Steinke, S. Ries, N. Artemis et al. // Stroke. 1997. V. 28. P. 1981-1987.

490. Precise Relaxation Time Measurements of Normal-appearing White Matter in Inflamatory Central Nervous System Disease / D.H. Miller, G. Johnson, P.S. Toffs et al. //Magnetic Resonance in Medicine. 1989. V. 11. P. 331-336.

491. Prediction of angiographic carotid artery stenosis indexes by color Doppler-assisted duplex imaging. A critical appraisal of the parameters used / L. Bonig, B. Weder, D. Schott et al. // European Journal of Neurology. 2000. V. 7. P. 182-190.

492. Preliminary Results on the management of unruptured intracranial aneurysms with magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography / M.J. Harrison, B.A. Johnson, G.M. Gardner, B.G. Welling //Neurosurgery. 1997. V. 40. P. 947-957.

493. Preoperative assessment of the carotid bifurcation: can magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography replace contrast arteriography? / M.R. Patel, K.M. Kuntz, R.A. Klufas et al. // Stroke. 1995. V. 26. P. 1753-1758.

494. Preprocedural risk stratification: Identifying an appropriate population for carotid stenting / K. Quriel, N.R. Hertzer, E.G. Beren et al. // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33 (4). P. 728-732.

495. Prevalence of carotid kinking and coiling in a population at risk / U. Oliviero, M. Cocozza, T. Picano et al. // Vascular Surgery. 1997. V. 31.(1). P. 43-49.

496. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association / L.B. Goldstein, R. Adams, K. Becker et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 163-182.

497. Prince M.R. Gadolinium-enhanced MR aortography // Radiology. 1994. V. 191. P. 155-164.

498. Prokop M., Waaijer A., Kreuzer S. CT Angiography of the carotid arteries // JBR-BTR. 2004. V. 87. P. 23-29.

499. Prokop M. Multislice CT Angiography // European Journal of Radiology. 2000. V. 36. P. 86-96.

500. Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70 % internal carotid artery stenosis / D.B. Hood, M.A. Mattos, A. Mansour et al. // Journal of Vascular Surgery. 1996. V. 23. P. 254-262.

501. Provenzale J.M., BarboriakD.P. Brain Infarction in Young Adults: Etiology and Imaging Findings // American Journal of Roentgenology. 1997. V. 169. P. 1161-1168.

502. Puzzolo D., Micali A. Embryological considerations on a multiple vascular anomaly in a child I I Italian Journal of Anatomy and Embryology. 1995. V. 100. (3).P. 125-133.

503. Quantification of Carotid Stenosis on CT Angiography / E.S. Bartlett, T.D. Walters, S.P. Symons, A.J. Fox // American Journal of Neuroradiology. 2006. V. 27 (1). P. 13-19.

504. Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease / H. Ota, K. Takase, H. Rikimaru et al. // Radiographics. 2005. V. 25. P. 1141-1158.

505. Radhi J.M., McKay R., Tyrrell M.J. Fibromuscular dysplasia of the aorta presenting as multiple recurrent thoracic aneurysms // International Journal of Angiology. 1998. V. 7. P. 215-218.

506. Rao R., Jackson S., Howard R. Neuropsychological impairments in stroke, carotid stenosis, and peripheral vascular disease. A comparison with healthy community residents // Stroke. 1999. V. 34. P. 2741-2748.

507. Reliability and validity of noninvasive imaging of internal carotid artery pseudooclusuion / G. Furst, A. Saleh, F. Wnserski et al. // Stroke. 1999. V. 30. P. 1444-1449.

508. Role of carotid duplex imaging in carotid screening programmes an overwiew / M.A. Saleem, U. Sadat, S.R. Walsh et al. // Journal Cardiovascular ultrasound. 2008. V. 6. P. 34-39.

509. Role of duplex scanning in the selection of patients for carotid endarterectomy / R.W. Farmilo, D.J.A. Scott, S.E.A. Cole et al. // British Journal of Surgery. 1990. V. 77. P. 388-390.

510. Rosenberger A., Adler O., Lichtig H. Angiographic appearance of the renal vein in a case of fibromuscular dysplasia of the artery // Radiology. 1976. V. 118. P. 579-580.

511. Ross N., Mackey W. Carotid Artery Surgery. A Problem Based Approach / под ред. A.M. Чернявского. 2000. 607 p.

512. Ross R., Morrow I.M., Cheang M.S. The relationship of brachiocephalic vessel atheroma to transient ischemia of brain and retina // The Quarterly journal of medicine. 1988. V. 67. P. 487-495.

513. Rothwell P. External validity of randomised controlled trials: "to whom do the results of this trial apply?" //Lancet. 2005. V. 365. P. 82-93.

514. Rothwell P.M. For severe carotid stenosis found on ultrasound, further arterial evaluation prior to carotid endarterectomy is unnecessary: the argument against// Stroke. 2003. V. 34. P. 1817-1819.

515. Rothwell P.M., Gibson R.J., Warlow C.P. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid stenosis // Stroke. 2000. V. 31. P. 615-627.

516. Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. A symptomatic comparison of the risks of stroke and death due to carotid endarterectomy for symptomatic and asymptomatic stenosis // Stroke. 1996. V. 27. P. 266-269.

517. Rovira A., Grive E., Alvarez-Sabin J. Distribution territories and causative mechanisms of ischemic stroke // European Journal of Radiology. 2004. V. 15. P. 416-426.

518. Rubin B.G. Impact of Plaque Characterization on Carotid Interventions // Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2006. V. 18. (4). P. 312-315.

519. Rubin G.D. Techniques for performing multidetector-row CT Angiography // Therapy Vascular Interventions Radiology. 2001. V. 4. P. 2-14.

520. Rybka S.J., Novick A.C. Concomitant carotid, mesenteric and renal artery stenosis due to primary intimal hyperplasia // Journal of Urology. 1983. V. 129. P. 798-800.

521. Saba L., Mallarini G. MDCTA of Carotid Plaque Degree of Stenosis: Evaluation of Interobserver Agreement // American Journal of Roentgenology. 2008. V. 190. P. 41-46.

522. Safe extracranial vascular evaluation and surgery without preoperative arteriography / J.C. Hill, K. Carbonneau, P.K. Baliga et al. // Annals of Vascular Surgery. 1990. V. 4. P. 34-38.

523. Sartor K. MR Imagin of the Skull and Brain // Berlin: Springer-Verlag, 808 p.

524. Schulte-Altedorneburg G., Ahlheim F.J. Simplification of the residual geometry in measuring carotid stenosis // American Journal of Neuroradiology. 2007. V. 28. P. 804-805.

525. Secondary Thalamic Degeneration after Cerebral Infarction in the Middle Cerebral Artery Distribution: Evaluation with MR Imaging / T. Ogawa, Y. Yoshida, T. Okudera et al. //Radiology. 1997. V. 204. P. 255-262.

526. Sen P. A Monograph Based on a Study of 101 Cases 7 Bombay: Tat McGraw Hill; 1973. / Conference on Comparative Studies of Takayasu Arteritis Among Asian Countries / Tokyo, Japan. 1991. // Heart and Vessels Supplement. 1992. V. 7. P. 1-178.

527. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA / S.C. Johnston, D.R. Gress, W.S. Browner, S. Sidney // JAMA. 2000. V. 284. P. 2901-2906.

528. Significance of plaque ulceration in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis / M. Eliasziw, J.Y. Streifler, A.J. Fox et al. // Stroke. 1994. V. 25. P. 304-308.

529. Spiral computed tomography: a novel diagnostic approach for investigation of the extracranial cerebral arteries and its complementary role in duplex ultrasonography / R. Corti, C. Ferrari, M. Roberti et al. // Circulation. 1998. V. 98. P. 984-989.

530. Spiral CT Angiography and selective digital subtraction angiography of internal carotid artery stenosis / J. Link, J. Brossmann, M. Grabener et al. //American Journal of Neuroradiology. 1996. V. 17. P. 89-94.

531. Spiral CT Angiography in the study of the carotid stenoses / A. Simeone, A.Carriero, M.Armillotta et al. // American Journal of Neuroradiology. 1997. V. 24. P. 18-22.

532. Spiral CT Angiography: study of stenoses and calcification at the origin of the vertebral artery // M.T. Farres, F. Grabenwoger, H. Magometschnig et al. //Neuroradiology. 1996. V. 38. P. 738-743.

533. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging / St. Louis: Mosby Year Book, 1992. 2520 p.

534. Steinke W., Kloetzsch C., Hennerici M. Carotid artery disease assessed by color Doppler flow imaging: correlation with standard Doppler sonography and angiography // American Journal of Roentgenology. 1990. V. 154. P. 1061-1068.

535. Stenosis of the internal carotid artery: assessment using color Doppler imaging compared with angiography / S.J. Erickson, M.W. Mewissen, W.D.Foley etal. // American Journal of Roentgenology. 1989. V. 152. P. 1299-1305.

536. Strandness D.E.Jr. Extracranial arterial disease / Duplex Scanning in Vascular Disorders // N-Y.: Raven Press, 1993. P. 113-158.

537. Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) http://www.medscape.com/viewarticle (request data to website: 15.03.2009)

538. Stroke Risk in Females: The ACSRS Study / A.N. Nicolaides et al. // Eur. Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006. V. 31. P. 223-231.

539. Subacute and Chronic Subarachnoid Hemorrhage: Diagnosis with Fluid-Attenuated Inversion-Recovery MR Imaging / K. Noguchi, T. Ogava, H. Seto et al. // Radiology. 1997. V. 203. (1). P. 257-262.

540. Subramanyan R., Joy J., Balakrishnan K.G. Natural history of aortoarteritis (Takayasu's disease) // Circulation. 1989. V. 80. P. 429-437.

541. Successful surgical treatment of a patient with multiple visceral artery aneurysms due to fibromuscular dysplasia / A. Kojima, S. Shindo, K. Kubota et al. // Cardiovascular Surgery. 2002. V. 10. P. 157-160.

542. Surgery of the kinking carotid artery / G. Ghilardi, F. Longhi, M. De Monti et al. // Minerva Chir. 1994. V. 49. (7, 8). P. 659-663.

543. Sutton D. Angiography in neuroradiology from Textbook of Radiology and Imaging, Fourth Edition // Edinbourgh, Churchill, Livingstone. 1987. P. 1523-1595.

544. Systematic review of computed tomographic angiography for assessment of carotid artery disease / M.J. Koelemay, P.J. Nederkoorn, J.B. Reitsma, C.B. Majoie // Stroke. 2004. V. 35. P. 2306-2312.

545. T.C. Gerber, B. Kantor, E.E. Williamson Computed Tomography of the Cardiovascular System // CRC: Press, 2007. P. 518-524.

546. Takayasu's arteritis. Clinical report of eighty-four cases and immunological studies of seven cases / K. Nakao, M. Ikeda, S. Kimata et al. // Circulation. 1967. V. 35. P. 1141-1155.

547. The Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) study. Aims and results of quality control / A.N. Nicolaides and ACSRS Study Group // International Journal of Angiology. 2003. V. 22. (3). P. 263-272.

548. The Characterisation of Gliosis by Quantitative Nuclear Magnetic Resonance Imaging / D. Barnes, W.I. McDonald, D.N. Landon, G. Johnson //Brain., 1988. V. 111. P. 83-94.

549. The clinical of methods to measure carotid stenosis / C.F. Bladin, A.V. Alexandrov, J. Murphy et al. // Angiology. 1996. V. 15.

550. The comparative evaluation of three-dimensional magnetic resonance for carotid artery disease / D.K. Wilkerson, I. Keller, R. Mezrich et al. // European Journal of Vascular Surgery. 1991. V. 14. P. 803-811.

551. The diminishing role of diagnostic arteriography in carotid artery disease: duplex scanning as definitive preoperative study / W.H. Wagner,

552. R.L. Treiman, D.V. Cossman et al. // Annals of Vascular Surgery. 1991. V. 5. P. 105-110.

553. The influence of carotid siphon stenosis on short- and long-term outcome after carotid endarterectomy / M.A. Mattos, P.S. Van Bemmelen, KJ.Hodgson et al. // Journal of Vascular Surgery. 1993. V. 17. P. 902-911.

554. The natural history of carotid fibromuscular dysplasia / M.T. Stewart, M.W. Moritz, R.B.III. Smith et al. // Journal of Vascular Surgery. 1986. V. 3. P. 305-310.

555. The role of computed tomographic angiography in the diagnosis of intracranial aneurysms and emergent aneurysm clipping / J.N.K. Hsiang, E.Y. Liang, J.M.K. Lam et al. // Neurosurgery. 1996. V. 38. P. 481-487.

556. The role of real time B-mode ultrasonography in the follow-up of patients submitted to carotid endarterectomy / F. Maiuri, B. Gallicchio, G. Iaco-netta, F. D'Andrea // Journal of Neurosurgical Sciences. 1992. V. 36. (2). P. 73-77.

557. Theron J. Subclavian Steal syndromes and their treatment by angioplasty // Neuroradiology. 1985. V. 27. P. 265-270.

558. Thomas S.M. The current role of catheter angiography // Journal Imaging. 2001. V. 13. P. 366-375.

559. Three-dimensional computed tomographic angiography in detection of cerebral aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage / A. Zouaoui, M. Sahel, B. Marro et al. //Neurosurgery. 1997. V. 41. P. 125-130.

560. Three-dimensional Computerized Tomography Angiography in the diagnosis of cerebrovascular disease / R.E. Harbraugh, O.S. Schlusselberg, R. Jeffery et al. //Journal of Neurosurgery. 1992. V. 76. P. 408-414.

561. Three-dimensional reconstructions of carotid bifurcation from CT images: evaluation of different rendering methods / Z. Tarjan, F.P. Mucelli, F. Frezza, R.P. Mucelli // European Journal of Radiology. 1996. V. 6. P. 326-333.

562. TIA Working Group Transient ischemic attack: proposal for a new definition / G.W. Albers, L.R. Caplan, J.D. Easton et al. // New England Journal of Medicine. 2002. V. 347. P. 1713-1716.

563. Tortuosity, kinking, and coiling of the carotid artery: expression of atherosclerosis or aging? / L. Del Corso, D. Moruzzo, B. Conte et al. // Angiology. 1998. V. 49. P. 361-371.

564. Transcranial Doppler sonography and magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow in patients with carotid artery disease / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni, F. Prandini // Stroke. 1995. V. 26. P. 214-217.

565. Transient neurological attacks in the general population: prevalence, risk factors, and clinical relevance I M.L .Bots, E.C. Van der Wilk, P.J. Koudstaal et al. // Stroke. 1997. V. 28. P. 768-773.

566. Tso E.L. Cranial Computed Tomography in the Emergency Department Evaluation of HIV-infected Patients with Neurologic Complains // Annals of Emergency Medicine. 1993. V. 22. P. 1169-1176.

567. Tu J.V., Austin P.C., Johnston K.W. The influence of surgical specialty training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm surgery // Journal of Vascular Surgery. 2001. V. 33 (3). P. 447-452.

568. Ulcerated atheromatous plagues of the carotid artery bifurcation / J.B. Gomensoro et al. // Stroke. 1973. V. 2. (6). P. 912-916.

569. Ultrasonic carotid plaque characterization and the risk of cerebral infarction on computed tomography / G. Geroulacos, J. Domjan, A. Nicolaides et al. //Journal of Vascular Surgery. 1994. V. 20. P. 663-266.

570. Unknown internal carotid artery atherosclerotic stenoses detected with biphasic multidetector computed tomography for head and neck cancer / N. Flor et al. // European Journal of Radiology. 2006. V. 16. P. 866-871.

571. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack / R.J. Adams, G. Albers, M.J. Alberts et al. // Stroke. 2008. V. 39. P. 1647-1652.

572. Usefulness of Multiplanar Reconstructions in Evaluation of Carotid CT Angiography / R. Corti, M. Alerci, R. Wyttenbach et al. // Drs. Hirai, Korogi respond. Radiology. 2003. V. 226. P. 290-292.

573. VA: The Veterans Affairs Cooperative Study Group. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis / R.W. Hobson,

574. D.G. Weiss, W.S. Fields et al. / New England Journal of Medicine. 1993. V. 328. P. 221-217.

575. ValkJ., Knaap M. Van Der. Selective Vulnerability in Toxic Encephalopathies and Metabolic Disoders // Rivista di Neuroradiologia. 1996. V. 9. P. 749-760.

576. Van den Dungen J.J., Boontje A.H., Oosterhuis J.W. Femoropopliteal arterial fibrodysplasia//British Journal of Radiology. 1990. V. 77. P. 396-399.

577. E.T.S.S. Smith // Stroke. 1996. V. 27. P. 467-473.

578. Vascular imaging before carotid endarterectomy. Letters to the Editor / J.W. Norris, F. Morriello, D.W. Rowed, R. Maggisano // Stroke. 2003. V. 34. P. 16-19.

579. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis / J.W. Norris, C.Z. Zhu, N.M. Bornstein, B.R. Chambers // Stroke. 1991. V. 22. P. 1485-1490.

580. Venema H.W., Hulsmans F.J.H., den Heeten G.J. CT angiography of the circle of Willis and intracranial internal carotid arteries: maximum intensity projection with matched mask bone elimination-feasibility study // Radiology. 2001. V. 218. P. 893-898.

581. Vilela P, Goulao A. Ischemic stroke: carotid and vertebral artery disease // European Journal of Radiology. 2005. V. 15. P. 427-433.

582. Vollmar J., Nadjafi A.S., Stalker C.G. Surgical treatment of kinked internal carotid arteries // British Journal of Surgeiy. 1976. V. 63. (11). P. 847-850.

583. Wackenheim A., Jeanmart L., Baert A.L. Craniocerebral Computer Tomography. Berlin.: Springer-Verlag, 1980. V. 1. 130 p.

584. Waesberghe van J.H.T.M. Triple Dose Contrast: Does it make Sense? // Advances in MRI Contrast. 1996. V. 4. (2). P. 39-45.

585. Wang K.C., Saloner D. Characteristics of Carotid Plaque as Risk Factors for Stroke // Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2004. V. 16. (3). P. 193-199.

586. Warlow C.P. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Дэнис, ВанГейн и др. : пер. с англ. // СПб.: Политехника, 1998. 629 е., ил.

587. Waugh J.R., Sacharías N. Artériographie complications in the DSA era // Radiology. 1992. V. 182. P. 243-246.

588. Weibel J., Fields W.S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery.: I. Etiology and radiographic anatomy // Neurology. 1965. V. 15. P. 7-18.

589. Weibel J., Fields W.S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery.: II. Relationship of morphological variation to cerebrovascular insufficiency // Neurology. 1965. V.15. P. 462-^468.

590. Wells R.P., Smith R.R. Fibromuscular dysplasia of the internal carotid artery: a long term follow-up //Neurosurgery. 1982. V. 10. P. 39-43.

591. Wesen C.A., Elliott B.M. Fibromuscular dysplasia of the carotid arteries // American Journal of Surgery. 1986. V. 151. P. 448-451.

592. Wessely Z., Guerry R.L., Klavins J.V. Disseminated fibromuscular hyperplasia of vascular channels // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 1973. V. 96. P. 179-182.

593. Whisnant J.P. Epidemiology of stroke: emphasis on transient cerebral ischemia attacks and hypertension // Stroke. 1974. V.5. P. 68-70.

594. White J.E., Russell W.L., Greer M.S. Efficacy of screening MR angiography and Doppler ultrasonography in the evaluation of carotid artery stenosis // American Journal of Surgery. 1994. V. 60. P. 340-348.

595. Whitty C.J.M., Sudlow C.L.M., Warlow C.R. Investigating individual subjects and screening populations for asymptomatic carotid stenosis can be harmful // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1998. V. 64. P. 619-623.

596. Wholey M.H. Do the benefits of angiography outweigh the risks in the treatment of patients with carotid artery occlusive disease? Cardiovascular and Interventional //Radiology. 1999. V. 22. (3). P. 183-184.

597. Wierks C.H., Labropoulos N. Noninvasive Carotid Imaging // Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2004. V. 16. (2). P. 89-99.

598. Williams M.A., Nicolaides A.N. Predicting the normal dimensions of the internal and external carotid arteries from the diameter of the common carotid // European Journal of Vascular Surgery. 1987. V. 1. (2). P. 91-96.

599. Wilterdink J.L., Easton J.D. Vascular event rates in patients with atherosclerotic cerebrovascular disease // Archives of Neurology. 1992. V. 49. P. 857-863.

600. Wolf P., Kannel W., McGee D. Epidemiology of stroke in North America // Stroke: pathophysiology, diagnosis and manage ment. N-Y., 1986. P. 19-29.

601. WordlowD. Neirovisualisation in stroke: achievements and advantages // Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2000. №8. С. 35-37.

602. Work in progress: Common carotid artery contours reconstructed in three dimensions from parallel ultrasonic images / D.H. Blankenhorn, H.P. Chin, S. Strikwerda et al. //Radiology. 1983. V. 148. (2). P. 533-537.

603. Young N., Soo Y.S., Fischer P. Comparison of duplex ultrasound with angiography in assessment of carotid bifurcation disease // Australas Radiology. 1992. V. 36. (1). P. 541-548.

604. Zanetti P.P., Rosa G., Cavanenghio D. Surgical treatment of carotid kinking. //Journal Cardiology Surgery. 1997. V. 38. P. 21-26.

605. Zheng D.Y., LiuL.S., Fan D.J. Clinical studies in 500 patients with aortoarteritis // Chinese Medical Journal (English Edition). 1990. V. 103. P. 536-540.