Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Гуржий, Анна Александровна

Диссертации по медицине → Гематология и переливание крови

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гуржий, Анна Александровна Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.29

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

На правах рукописи УДК 616.13-004.6:616.13:611.98

ГУРЖИЙ Анна Александровна

ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной кандидата медицинских на;

□□3451Тиь

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003451705

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Шмелёва Вероника Михайловна доктор биологических наук Рыбакова Лариса Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Козлов Антон Владимирович доктор медицинских наук Ремизова Марина Иосифовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный

Медицинский Университет им. академика И. П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (193024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии. Автореферат разослан «_»_

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Глазанова Т.В.

Актуальность темы.

Атеросклероз - распространенное и социально значимое заболевание сердечно-сосудистой системы. Самым частым проявлением системного атеросклероза является атеросклероз артерий нижних конечностей (ААНК), который составляет более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии. ААНК - полиэтиологическое заболевание, в возникновении и прогрессировании которого большое значение имеют такие факторы риска, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение (ТпЪошИоу С.М., 2000). В последние годы одним из новых факторов риска развития атеросклероза признана гипергомоцистеинемия (Наца1 КЛ. 1999; Ьепгг 8.Я., 2001; 1л Н. 2002). Гомоцистеин (ГЦ) является метаболитом, оказывающим одновременно атерогенное и тромбогенное действие. Повышение уровня ГЦ индуцирует избыточное образование активных форм кислорода, которое может приводить к развитию и прогрессированию атеросклеротического процесса (ЬоБса1го I., 1996; Климов А.Н. и др., 1999; 1асоЬзеп БЛУ.ДООО). В мета - анализе 27 работ, посвященных исследованиям связи нарушений обмена гомоцистеина с

атеросклеротическим повреждением артерий различной локализации, было показано, что при ГГЦ в большей степени увеличивается риск развития ААНК - в 6,8 раз, нежели коронарного и церебрального атеросклероза - в 2,3 и 1,8 раз, соответственно (ВоизЬеу СЛ.,1995).

К гипергомоцистеинемии (ГГЦ) приводит уменьшение активности основных ферментов, принимающих участие в метаболизме гомоцистеина - метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР) и цистатионин-Р-синтазы (ЦРС), и/или недостаток витаминов В)2> В5 и фолиевой кислоты. В настоящее время описано две формы ГГЦ: явная и скрытая (8е1Ьшп I е1 а1, 1992). Явная ГГЦ возникает при снижении активности ферментов Ц|ЗС и МТГФР более чем на 50%. Повышение уровня ГЦ при данной форме ГТЦ выявляется в плазме крови, взятой натощак. Определённые трудности представляет диагностика скрытой ГГЦ, которая

возникает при менее выраженном снижении активности ферментов, обеспечивающих метаболизм ГЦ. В этом случае повышение уровня ГЦ обнаруживается после метиониновой нагрузки. В настоящее время вопрос о влиянии скрытой ГГЦ на развитие атеросклероза и диагностической значимости метионинового нагрузочного теста (МНТ) остаётся дискуссионным. Если по поводу расчёта дозы метионина (0,1 г/кг массы или 3,8г/м2 поверхности тела) разногласия практически отсутствуют, то по выбору временных интервалов, их числа, а также пределов допустимых колебаний уровня ГЦ, единой точки зрения нет (Dudman N.P. et al., 1993; Mazongiu F., Fenu L. et al., 2003; Ozkan M. et al., 2003; Bleie Q. et al., 2004; Gerdes L.E. et al.,2004; O'Dochartaigu C. et al., 2004). Для эффективного использования теста в клинической практике методику его проведения необходимо оптимизировать так, чтобы она была удобна для пациента и практической работы, а также информативна для врача.

Частота встречаемости явной ГТЦ и её влияние на систему гемостаза и оксидантно-антиоксидантную систему у больных атеросклерозом достаточно хорошо изучена (Шмелёва В.М., 2002, Шмелёва В.М., 2007, Jacobsen D.W., 2000, Chambers J.C. et al., 2001, Hajjar K.A., 2001, Gerdes L.E. et al., 2004, Davi G. et al., 2005). Число работ посвященных изучению скрытой ГГЦ у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы крайне ограниченно. В России подобных исследований не проводилось. Всё вышеизложенное и явилось основанием для данной работы. Цель исследования.

Выявить частоту встречаемости скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и оценить состояние системы гемостаза и оксидантно-антиоксидантной системы при латентных нарушениях обмена гомоцистеина. Задачи исследования.

1. Оптимизировать методику выявления скрытой гипергомоцистеинемии для применения в клинической практике.

2. Определить частоту встречаемости скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. Оценить изменения показателей системы гемостаза и окислительно-антиокислительной системы в ходе проведения метионинового нагрузочного теста у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

4. Оценить состояние системы гемостаза у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой гипергомоцистеинемией.

5. Оценить состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой гипергомоцистеинемией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение уровня ГЦ через 4 и 24 часа после нагрузки метионином позволяет эффективно диагностировать скрытую ГГЦ.

2. Скрытая ГГЦ является достаточно распространённым фактором риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей.

3. У больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой ГГЦ более выражены гиперкоагуляционные изменения по сравнению с больными без скрытой ГГЦ.

4. Напряжение оксидантно-антиоксидантной системы более выражено у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой ГГЦ по сравнению с больными без таковой.

Научная новизна.

Разработана модифицированная методика проведения метионинового нагрузочного теста, позволяющая диагностировать латентные нарушения метаболизма гомоцистеина.

Обнаружено, что скрытая ГЩ, как и явная является достаточно частым фактором риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей и его прогрессирования.

Показано, что общая частота встречаемости ГГЦ (явной и скрытой) у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей в популяции СевероЗападного региона составляет 79%, из которых 18% приходится на долю скрытой ГГЦ.

Практическая значимость.

Проведённое исследование продемонстрировало значимость выявления скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. Применение метионинового нагрузочного теста даёт возможность улучшать диагностику гипергомоцистеинемии в клинической практике и выявлять не только явную, но и скрытую её форму.

Показано, что пациенты со скрытой гипергомоцистеинемией составляют группу риска неблагоприятного течения атеросклероза.

Своевременная диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей позволит проводить патогенетическое лечение и профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на третьей научно-практической геронтологической конференции, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007 год), на конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2007 год), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007 год), на XXI международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Женева, Швейцария, 2007 год), на третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 год), на-хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 год), на научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития

амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008 год).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Внедренне в практику.

Результаты работы использованы при написании медицинской технологии «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гапергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.). Материалы исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка используемой литературы (74 отечественных и 109 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа была выполнена на основании результатов, полученных при обследовании 110 больных атеросклерозом артерий нижних конечностей (97 мужчин и 13 женщин, средний возраст составил 58,7±7,9 лет), обратившихся для лечения в ФГУ «РосНИИГТ» или Больницу им. Петра Великого в течение 2005-2007 гг. Все больные были с установленным диагнозом, подтвержденным методом ангиографии и/или ультразвуковым дуплексным сканированием. У всех обследуемых отмечался синдром хронической артериальной недостаточности разной степени тяжести (ХАН, по классификации Фонтейн - Покровского) - I ст. - 10 человек, II ст. - 51 человек (ПА - 11 человек, ПБ - 40 человек), III ст. - 29 человек, IV ст. - 20

человек (в прошедшие 5-10 лет была ампутация одной или двух нижних конечностей). В контрольную группу вошли 65 здоровых лиц (44 мужчины и 21 женщина, средний возраст которых составил 53,4±8,2 года). Из общей контрольной группы 15 человек составили группу, в которой проводился МИТ. На основании данных обследования контрольной группы в лаборатории свёртывания крови РосНИИГТ в качестве верхней границы базального уровня ГЦ было установлено значение -13,5 мкмоль/л (Шмелёва В.М., 2004).

Уровень ГЦ определялся методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением (Fiskerstrand Y. et al., 1993). Исследование плазменного звена гемостаза включало в себя определение АПТВ, протромбинового теста (ПТ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, активности факторов VIII и Виллебранда, активности антитромбина (AT), времени Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (Петрищев H.H., Папаян Л.П., 1999). Для оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза определялась внутрисосудистая активация тромбоцитов (Щитикова A.C., 1991). Интенсивность процесса перекисного окисления липидов определялась по уровню малонового диальдегида в плазме крови колориметрическим методом (Арутюнян A.B. и др., 2000.). Для оценки состояния ферментативного антиоксидантного звена оксидантно-антиоксидантной системы (ОАС) определялись: активность каталазы, по её способности разлагать перекись водорода (Королюк В.А. и др., 1988); содержание церулоплазмина по реакции окисления фенилендиаминдигидрохлорида (Ravin H. et al., 1956). Метиониновый нагрузочный тест проводился утром после 10-12 часового голодания пациентам с нормальным базальным уровнем ГЦ. Образцы крови в ходе МНТ отбирались до приёма таблетированного метионина в дозе 0,1г/кг массы тела, а также через 4 и 24 часа после приёма. Пациенты и лица контрольной группы во время проведения МНТ находились на стандартной структуре и режиме питания.

Перед исследованием все больные ААНК и здоровые лица были ознакомлены с методикой проведения МНТ, после чего ими было подписано информированное согласие на его проведение.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий между группами был использован параметрический t-критерий Стьюдента. Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых отвечал условию р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Прежде всего, мы оценили частоту встречаемости нормального базального уровня ГЦ и явной ГГЦ у обследованных больных ААНК и в контрольной группе. Число больных ААНК с нормальным базальным уровнем ГЦ составило 43 человека (39% случаев). Явная ГГЦ в контрольной группе была отмечена у 5 человек (в 8% случаев). Среди больных ААНК явная ГГЦ была выявлена у 67 человек (в 61% случаев). Частота встречаемости явной ГГЦ, по зарубежным данным, в контрольных группах составляет 5-7%, у пациентов с ААНК от 13 до 47% (Malinov М. R., 1995; Loscalzo J., 1996; Graham I.M. et al., 1997; Chambers J.C. et al., 2001; Refsum H.A. et al., 2004). Возможно, высокая частота встречаемости явной ГГЦ у исследуемых нами пациентов связана с тем, что практически у половины (в 45% случаев) была тяжёлая степень ХАН (III и IV ст., по классификации Фонтейн - Покровского). Частота встречаемости явной ГТЦ у этих больных составила 65% случаев. В доступных нам материалах по определению частоты встречаемости ГТЦ у больных ААНК авторами не представлены данные о распределении пациентов по степени тяжести ХАН.

С целью выявления скрытой ГГЦ 43 пациентам с нормальным базальным уровнем ГЦ был проведён МНТ. В настоящее время предлагаются различные схемы проведения МНТ, в которых уровень ГЦ после нагрузки рекомендуется измерять через 2, 4, 6, 8, 12 и 24 часа, или через 4 и 8 часов и/или через 2 и 4 часа, или только через 2 часа или только

через 4 или 6 часов (Dudman N.P. et al., 1993; Fenu L. et al., 2003; Ozkan M. et al., 2003; Bleic Q. et al., 2004; Gerdes L.E. et al.,2004; Mazongiu F., O'Dochartaigu C. et al., 2004). Так как данные литературы достаточно противоречивы, на начальном этапе проведения МЫТ мы предприняли попытку установить оптимальные временные интервалы измерения уровня ГЦ после нагрузки метионином. Для этого у 5 человек уровень ГЦ после приёма метионина определялся в наиболее часто предлагаемые временные интервалы, т.е. через 2, 4, 6 и 24 часа. Уровень ГЦ через 2 часа после приёма метионина был выше исходного уровня в 2 раза, а через 4 и 6 часов -в 3 раза. При этом между значениями ГЦ через 4 и 6 часов достоверных различий не отмечалось. Через 24 часа после нагрузки уровень ГЦ не только не вернулся к исходным значениям, но и превышал их в 2 раза (рис. 1).

О 2 4 6 24

время, ч

Рисунок 1. Изменения уровня гомоцистеина в ходе проведения метионинового нагрузочного теста.

По мнению большинства зарубежных исследователей, изменение уровня ГЦ в ходе МНТ через 2 часа после нагрузки метионином не отражает истинной картины имеющихся нарушений метаболизма гомоцистеина, т.к. за это время метионин ещё не метаболизирован, а уровень ГЦ продолжает нарастать - максимальное увеличение уровня ГЦ происходит через 4-6

часов, а затем его уровень снижается (БагсйатаНа I. В. е! а1, 1974; Оискпап Ы.Р.й а1., 1993; БаБэ! Б. е1 а1., 2002). Хотелось бы отметить, что изменения уровня ГЦ через 24 часа после нагрузки метионином в некоторых публикациях описаны, но при трактовке результатов теста эти данные авторами не принимаются во внимание (Бота§а1а Т. й а1., 1997; БиЦтап М.Е. е1 а1., 2005).

Опираясь на собственные данные, полученные в ходе проведения МНТ, и принимая во внимание результаты зарубежных исследований, мы посчитали оптимальным измерять уровень ГЦ после метиониновой нагрузки через 4 и 24 часа. Представленные временные интервалы являются наиболее значимыми для диагностики скрытой ГГЦ, а также учитывают интересы пациентов и лаборатории.

Для получения пределов допустимых колебаний постнагрузочного уровня ГЦ МНТ был проведён 15 здоровым лицам. Верхние границы допустимых колебаний рассчитывались как среднее значение уровня ГЦ в исследуемых точках плюс два стандартных отклонения (М+28Б) и составили 30,3 мкмоль/л через 4 часа и 20,4 мкмоль/л через 24 часа. Соответственно, у каждого конкретного больного подъём уровня ГЦ выше указанных значений интерпретировался нами как положительный метиониновый тест (МНТ+), который свидетельствовал о наличии скрытой (постнагрузочной) ГГЦ.

У 23 больных (в 53% случаев) уровень постнагрузочного ГЦ не превышал допустимых пределов колебаний, что указывало на отсутствие у них скрытой ГГЦ - МНТ- (рис. 2а). У 20 человек (в 47% случаев) нами был зафиксирован МНТ+, который имел три варианта патологического течения: 1) превышение пределов допустимых колебаний через 4 часа в 9% случаев (рис. 26), 2) превышение пределов допустимых колебаний через 24 часа в 17% случаев (рис.2в), 3) превышение пределов допустимых колебаний и через 4 и через 24 часа в 21% случаев (рис.2г).

Рис.2а

Рис. 26

Рисунок 2. Варианты течения метионинового нагрузочного теста у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. МНТ - метиониновый нагрузочный тест

На наш взгляд оценка результатов МНТ через 24 часа после нагрузки имеет принципиальное значение, т.к. с учётом измерения уровня ГЦ в этой точке, скрытая ГГЦ была выявлена у 16 человек с исходно нормальным уровнем ГЦ (в 38% случаев).

Частота встречаемости скрытой ГГЦ у больных ААНК с нормальным базальным уровнем ГЦ составила 47%. Полученные нами данные не противоречат зарубежным (Clarke R et al., 1985; Marcucci R.et al., 2001; Key N.S. et al., 2002).

Хотелось бы отметить, что латентные нарушения обмена ГЦ у больных ААНК с нормальным базальным уровнем ГЦ были чаще зафиксированы у наиболее клинически тяжёлых больных - с ХАН IV ст. (рис. 3).

100% -I

90% -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

XAHI-III ст. ХАН IVст.

|а Нет скрытой ГТЦ а Скрытая ГГЦ |

Рисунок 3. Частота встречаемости скрытой ГТЦ у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью разной степени тяжести с нормальным базальным уровнем ГЦ. ХАН - хроническая артериальная недостаточность

Таким образом, в настоящей работе впервые установлена частота встречаемости обеих форм ГГЦ (явной и скрытой) у больных ААНК в Северо-Западном регионе. Она составила 79% случаев, из которых на долю скрытой ГГЦ пришлось 18%.

Патогенетические механизмы, способствующие развитию атеросклероза и его осложнений при ГГЦ, в полной мере ещё не объяснены. На данном этапе активно обсуждается влияние явной ГТЦ на систему гемостаза (Шмелёва В.М., 2003, Шмелёва В.М. 2006, Jacobsen D.W., 2001, Higel S. et al., 2002, Key N.S., 2002, Gerdes L.E. et al., 2004, Ling Q. et al., 2005, Lijfering W.L., 2007). У обследуемых нами больных ААНК скрининговые показатели коагулограммы (АПТБ, ПТ, ТВ), а также активность антитромбина исходно и в ходе МНТ у всех больных были в пределах нормальных колебаний. Общим для больных ААНК было достоверное увеличение, по сравнению с контролем, активности факторов V1H и Виллебранда, времени ХЗЛЭФ и концентрации фибриногена, а также показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ), р<0,005. У больных с явной ГГЦ изменения в системе гемостаза были выражены в

большей степени. Исходя из поставленных задач, представлялось важным оценить состояние системы гемостаза у больных ААНК, имеющих скрытую ГГЦ.

Для оценки влияния транзиторного повышения уровня ГЦ после приёма метионина на состояние системы гемостаза у больных показатели измерялись до приёма метионина и через 4 и 24 часа после. Значения активности факторов VIII и Виллебранда, времени ХЗЛЭФ и САФТ в группе больных со скрытой ГГЦ имели тенденцию к повышению по сравнению со значениями в группе больных без ГГЦ. Концентрация фибриногена исходно и во всех точках измерения в группе больных со скрытой ГГЦ статистически значимо превышала значения в группе больных без таковой (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели системы гемостаза у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей без ГГЦ и со скрытой ГТЦ (М±т)

Плазменный гемостаз Тромбоцитарный гемостаз

Врем; Активность фУШ,% Активность ф Виллебранда, % Концентрация фибриногена, г/л ХЗЛЭФ, с САФТ, % ЧТВвА, %

Больные без ГГЦ

Оч 167,0±22,9 162,8±12,4 4,1 ±0,3 840,0±88,0 30,3±2,7 9,3±0,4

4ч 179,3±21,9 147,9±10,9 3,8±0,2 840,0±102,0 28,3±2,4 12,9±0,8

24 ч 166,2±20,6 166,4±14,7 3,9±0,2 780,0±98,0 29,8±2,8 8,1±0,6

Больные со скрытой ГГЦ

Оч 175,8±25,1 167,8±14,6 4,7±0,3* 900,0±114,0 33,0±3,4 9,2±0,6

4ч 194,0±21,5* 167,3±14,9* 4,4±0,3* 960,0±110,0 29,3±2,9 9,8±0,9

24 ч 202,8±34,6* 178,9±11,4* 4,5±0,3* 1020,0±128,0* 27,0±2,9 8,9±0,5

* - р<0,05, достоверное различие с группой больных без ГГЦ в аналогичных точках. ХЗЛЭФ - время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, САФТ -сумма активных форм тромбоцитов, ЧТВвА - число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты.

Полученные данные свидетельствует о более выраженной активации системы гемостаза у больных со скрытой ГТЦ по сравнению с больными без ГГЦ и согласуются с литературными, в которых выделяют несколько путей протромботического действия ГЦ: активация коагуляционного каскада; угнетение системы фибринолиза; повышение агрегационной способности тромбоцитов и усиление их адгезивных свойств (Lentz S.R. et ah, 1991; Di Minno G. et al., 1999; Ling Q. et al., 2000; GawazM. et al., 2005).

Представляется важным отметить, что использование Дозированной метиониновой нагрузки в ходе проведении теста ни у одного из 43 больных не усугубляло исходно имеющиеся прокоагулянтные нарушения, о чём судили по отсутствию достоверных изменений в контрольных точках (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели системы гемостаза в ходе МНТ у больных атеросклерозом

артерий нижних конечностей с нормальным базальным уровнем ГЦ (М±т)

[ Время Плазменный гемостаз Тромбоцитарный гемостаз

Активность фУШ,% Активность ф Виллебранда, % Концентрация фибриногена, г/л ХЗЛЭФ, с САФТ, % ЧТВвА, %

0ч 170,4±13,9 164,7±8,4 4,3±0,2 840,0±84,0 31,3±1,9 9,3±0,4

4ч 185,2±15,2 155,5±8,6 4,0±0,1 900,0±84,0 30,0±1,9 11,7±3,0

24 ч 180,4±19,4 171,2±9,3 4,1 ±0,2 900,0±108,0 28,7±2,0 8,4±0,4

ХЗЛЭФ - время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, САФТ -сумма активных форм тромбоцитов, ЧТВвА - число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты.

Таким образом, можно говорить о том, что диагностика скрытой ГТЦ с использованием дозированной метиониновой нагрузки не провоцирует развитие и/или усугубление гиперкоагуляционного синдрома.

Важным патогенетическим механизмом развития атеросклероза при ГГЦ является формирование оксидантного стресса, связанное с

гиперпродукцией активных форм кислорода и декомпенсацией антиоксидантного звена ОАС. Превышение физиологических концентраций Щ приводит к его высвобождению из клетки в кровь. В присутствии ионов железа и меди он быстро подвергается аутоокислению. Эти химические реакции сопровождаются избыточным образованием перекиси водорода (Jacobsen D. W. 2001; Шевченко О.П. и др., 2006). Показано, что при явной ГГЦ происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), а вследствие этого повышается активность антиоксидантного звена ОАС \ (Jacobsen D. W., 2000; Key N.S.et al., 2002). При выраженном напряжении всех звеньев ОАС и снижении её компенсаторных механизмов развивается её дисбаланс, что может приводить к повреждению клеточных мембран (Рыбакова Л.П. и др., 2004; Davi G. et al., 2005; Tyagi N. et al., 2005).

Исходя из вышеизложенного, большой интерес представляло исследование состояния ОАС у больных со скрытой ГГЦ. Для выполнения этой задачи нами проводилось измерение уровня малонового диальдегида (МДА), который является маркёром ПОЛ и несёт в себе информацию о глубине и степени выраженности процесса окисления липидов. Из ферментов антиоксидантной защиты нами исследовалась активность каталазы (КАТ), т.к. она является основньм внутриклеточным ферментом, инактивирующим избыток перекиси водорода, и относится к ферментам, наиболее длительно сохраняющим высокую активность. Также нами измерялось содержание церулоплазмина (ЦП), который считается внеклеточным антиоксидантом.

У всех больных ААНК с нормальным базальным уровнем ГЦ значения исследуемых нами показателей ОАС статистически значимо превышали таковые в контрольной группе, что свидетельствовало о дисбалансе в ОАС.

У больных без нарушений в обмене ГЦ (как явных, так и скрытых) в ходе МНТ значения показателей ОАС практически не изменялись (рис. 4).

Уровень малоноаогодаальдегица

20 18,6 I

* 1Ь- I «-1 16,11 116,5

5 :|11|| 1111

р Оч 4ч время, 24ч

з 2,5 -£ 2 • Й 1,5 -£ 10,50 -

Активность кзталазы

2,6

4ч время ,4

2,5

Содержание церулоплазмина

0,73

Рисунок 4. Динамика изменения показателей оксидантно-антиоксидантной системы у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей без ГГЦ.

В группе больных ААНК со скрытой ГГЦ через 24 часа после нагрузки метионином отмечалось увеличение уровня МДА, которое статистически значимо превышало исходные значения, р<0,005 (рис.5).

Уровень малонового диальдегида

25 20 -| 15 -

1 ю -

5 -

17,6

0ч

20,1

22,2*

4ч время, ч

24ч

Рисунок 5. Динамика изменения МДА у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой ГГЦ.

Это согласуются с рядом зарубежных публикаций. Так в работе Боп^а1а с соавт. (Ооп^а1а Т. е! а1., 1997) было показано, что у больных с разными формами атеросклероза (коронарных артерий и артерий нижних конечностей), имеющих скрытую ГГЦ, через 24 часа после нагрузки метионином уровень МДА возрастал.

Логично предположить, что в ответ на усиление процессов ПОЛ у больных ААНК со скрытой ГГЦ происходит повышение активности ферментов антиоксидантной защиты, в частности каталазы и церулоплазмина. Действительно, у больных с латентными нарушениями обмена ГЦ активность КАТ и содержание ЦП через 24 часа после нагрузки имели тенденцию к повышению по сравнению с исходным значением (рис.6).

Активность каталазы

3 т

Оч 4ч 24ч

время ,ч

0,85 0,8 0,75 £ 0,7 - 0,65 0,6 0,55 0,5

Содержание церулоплазмина

0,77

0,8

0,82

4ч 24ч

Рисунок 6. Динамика изменения активности КАТ и содержания ЦП у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой ГТЦ.

Повышение активности КАТ у больных со скрытой ГТЦ может быть обусловлено увеличением субстрата (перекиси водорода) при окислении ГЦ. Также увеличение активности КАТ может быть связано с усилением процессов перекисного окисления липидов, которые, в свою очередь, могут быть спровоцированы нарастанием уровня ГЦ. В своём экспериментальном исследовании 81агкеЬашп в. с соавт. ^агкеЬаит в. й а1., 1986) обнаружили, что при росте уровня ГЦ, за счёт избыточного образования

перекиси водорода, происходит повышение активности КАТ. В этом же исследовании авторами было показано, что при ГГЦ увеличивается также и содержание ЦП, что может являться компенсаторной реакцией на усиление формирования АФК.

В то же время в литературе имеются сведения о том, что ЦП в присутствии гомоцистеина может проявлять и прооксидантные свойства, ускоряя окисление липопротеинов низкой плотности, тем самым, инициируя реакции свободнорадикального окисления (Ohara Y. et al., 1993; Exner H. et al., 1998; Вавилова Т.П. и др., 2005; Шевченко О.П. и др., 2006). В рамках данной работы не представлялось возможным ответить на вопрос проявляются при скрытой ГГЦ антиоксидантные или прооксидантные свойства ЦП.

В целом по результатам исследования можно говорить о том, что у больных ААНК со скрытой ГГЦ по сравнению с больными без ГГЦ, наблюдается более выраженное напряжение ОАС. Полученные данные могут внести дополнительный вклад в понимание патогенеза развития атеросклероза артерий нижних конечностей.

В нашем исследовании показано, что скрытая ГГЦ является достаточно распространённым фактором риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей. У больных ААНК со скрытой ГГЦ, по сравнению с больными без ГГЦ отмечается более выраженная активация системы гемостаза и оксидантно-антиоксидантной системы. Таким образом, диагностика скрытой ГГЦ позволяет выявлять пациентов, входящих в группу риска неблагоприятного течения атеросклероза артерий нижних конечностей.

Выводы.

1. Разработана модифицированная методика проведения метионинового нагрузочного теста. Оптимальным для выявления латентных нарушений метаболизма ГЦ после приёма метионина является измерение его уровня через 4 и 24 часа, что позволяет эффективно диагностировать скрытую гипергомоцистеинемию.

2. Транзиторный подъём уровня ГЦ в ходе метионинового нагрузочного теста не усугубляет имеющиеся у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей исходные прокоагулянтные изменения.

3. Общая частота встречаемости гипергомоцистеинемии (явной и скрытой) у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей составляет 79%, из которых на долю скрытой гипергомоцистеинемии приходится 18%.

4. Скрытая гипергомоцистеинемия ассоциирована с активацией системы гемостаза: повышением активности факторов VIII и Виллебранда, концентрации фибриногена, ингибированием фибринолиза.

5. У больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой гипергомоцистеинемией наблюдается более выраженное напряжение оксидантно-антиоксидантной системы по сравнению с больными атеросклерозом артерий нижних конечностей с нормальным уровнем ГЦ: повышение уровня малонового диальдегида, активности каталазы и содержания церулоплазмина.

Практические рекомендации

1. Больным ААНК с нормальным базальным уровнем ГЦ целесообразно проведение МНТ.

2. Оптимальная схема проведения теста подразумевает контроль уровня ГЦ через 4 и 24 часа после перорального приёма таблетированного метионина (регистрационный номер: ЛС-001630 от 02.06.2006) из расчёта 0,1 г/кг массы тела.

3. Для адекватной оценки результатов МНТ рекомендуется сравнение данных полученных у пациентов, с результатами контрольной группы, сопоставимой по возрасту и полу.

4. Диагностика скрытой ГГЦ позволяет выделить группу риска пациентов со склонностью к прогрессированию атеросклероза, которым показана соответствующая патогенетическая терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуржий A.A. Изменение активности каталазы на фоне транзиторной гипергомоцистеинемии // Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. -№ 16. - С. 68.

2. Гуржий A.A. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей / A.A. Гуржий, В.М. Шмелёва, Н.Б. Салтыкова, Л.П. Папаян // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 1. - С. 96-99.

3. Салтыкова Н.Б. Гипергомоцистеинемия и атеротромботические заболевания артерий нижних конечностей / Н.Б. Салтыкова, В.Д. Каргин, A.A. Гуржий // Вестник гематологии. - 2007. - T.III. - № 2. -С.80.

4. Смирнова O.A. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии у лиц пожилого и старческого возраста / O.A. Смирнова, В.М. Шмелёва A.A. Гуржий, А.Н. Богушевич // Пушковские чтения. Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. -СПб, 8-9 ноября 2007. - С. 123-124.

5. Шмелёва В.М. Роль базальной и постнагрузочной гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / В.М.Шмелёва, A.A. Гуржий, O.A. Смирнова, Л.П. Папаян // Проблемы патологии системы гемостаза: Сб. науч. тр. - Барнаул, 2007. -С. 279-283.

6. Шмелёва В.М. Оксидантный стресс - основа эндотелиальной дисфункции при гипергомоцистеинемии / В.М. Шмелёва, A.A. Гуржий, Л.П. Рыбакова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии: Материалы конференции. - М., 2007. - С. 64-65.

7. Шмелёва В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечнососудистых заболеваний / В.М. Шмелёва, O.A. Смирнова, A.A. Гуржий A.A., Л.П. Папаян // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда: Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Больница № 46 Святой Евгении - лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда». - СПб, 2007. -С. 109-111.

8. Шмелёва В.М. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии / В.М. Шмелёва, A.A. Гуржий // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции - СПб, 2008.- С. 58-61.

9. Шмелёва В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии артериальных и венозных тромбозов / В.М. Шмелёва, O.A. Смирнова, A.A. Гуржий, С.И. Капустин, Л.П. Папаян // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Материалы 2-го Беломорского симпозиума. -Архангельск, 28-29 июня 2007. - С. 114-115.

10.Gyrgy A.A. Influence of hyperhomocysteinemia on the activity of catalase / A.A. Gyrgy, L.P. Ribakova, V.M. Shmeleva // XXIst Congress of the International society on thrombosis and heamostasis. Geneva from 6-12 July 2007. - Abstract № 822.

Подписано в печать 20. 10. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1012.

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Гуржий, Анна Александровна :: 2008 :: Санкт-Петербург

Введение 4—

Глава 1. Обзор литературы. 9—

Глава 2. Объекты, материалы и методы исследования 33—

2.1. Объекты исследования

2.2. Характеристика групп больных

2.3. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты исследования 41—

3.1. Анализ традиционных факторов риска ^ ^ атеросклероза артерий нижних конечностей

3.2. Исследование уровня гомоцистеина у больных ^ атеросклерозом артерий нижних конечностей

3.3. Проведение метионинового нагрузочного теста у больных атеросклерозом артерий нижних 48 конечностей

3.4. Исследование системы гемостаза у больных ^ атеросклерозом артерий нижних конечностей

3.5. Исследования оксидантно-антиоксидантной системы у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей

Глава 4. Обсуждение 65—

Выводы 82—

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Гуржий, Анна Александровна, автореферат

Атеросклероз - распространенное и социально значимое заболевание сердечно-сосудистой системы. В настоящее время он принимает характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе (включая Россию) за XX век от последствий атеросклероза погибло более 360 млн. человек [2,110]. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипедимических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонической болезни. Поражение жизненно важных органов вследствие атеросклероза участилось не только у лиц среднего и пожилого возраста, но и стремительно возросло у молодых [1,21].Атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, в возникновении и прогрессировании которого имеют значение факторы риска. Наиболее значимыми из них являются следующие: немодифицируемые - возраст старше 50-60 лет, мужской пол, отягощенная наследственность; модифицируемые - гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение, сахарный диабет [176]. В настоящее время одним из новых факторов риска признали повышение уровня гомоцистеина -гипергомоцистеинемию (ГГЦ) [115, 131, 132].Гомоцистеин (ГЦ) является метаболитом, оказывающим одновременно атерогенное и тромбогенное действие. При гипергомоцистеинемии в мембранах клеток и межклеточном пространстве накапливаются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), что приводит к отложению в стенке сосуда холестерина и липидов, снижению его эластичности, активации процессов пролиферации гладкомышечных клеток и тромбогенезу [32,123,136]. Повышение уровня ГЦ индуцирует также избыточное образование активных форм кислорода, которое может приводить к развитию эндотелиальной дисфункции.Увеличение содержания ГЦ ведёт к повышению риска развития коронарной, цереброваскулярной патологии и облитерирующих сосудистых заболеваний [86,170].К гипергомоцистеинемии приводит снижение активности основных ферментов, принимающих участие в метаболизме гомоцистеина — метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР) и цистатионин-Р-синтазы (ЦРС), и/или недостаток коферментов - витаминов BJ 2, В 6 и фолиевой кислоты. В настоящее время показано, что существует две формы ГГЦ: явная (базальная), которая выявляется в плазме крови, взятой натощак, и скрытая, которая выявляется после нагрузки метионином [168]. На данный момент является актуальным вопрос о влиянии скрытой ГГЦ на развитие сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и диагностической значимости метионинового нагрузочного теста (МНТ). По данным ряда зарубежных авторов применение МНТ даёт возможность дополнительно выявлять до 40 % лиц, находящихся в группе риска по развитию и прогрессированию атеросклероза [83,84,87]. В отечественной литературе имеются единичные публикации, затрагивающие частоту встречаемости явной ГГЦ у больных с коронарным и периферическим атеросклерозом. При этом исследования, посвященные скрытой ГГЦ, крайне ограничены. Данные о частоте встречаемости этой формы ГГЦ при ССЗ и, в частности атеросклерозе артерий нижних конечностей (ААНК), в Российской популяции отсутствуют. Одной из основных причин, затрудняющих использование МНТ в клинической практике, является продолжительность и трудоемкость теста. В связи с этим актуальной представляется оптимизация МНТ. Модифицированный тест должен быть удобен для применения в амбулаторных и в стационарных условиях, и давать при этом адекватную оценку нарушениям метаболизма ГЦ и метионина.Использование метионинового нагрузочного теста в клинической практике позволит усовершенствовать диагностику ГГЦ и более эффективно выявлять пациентов, входящих в группу риска неблагоприятного течения ССЗ. Цель исследования.Выявить частоту встречаемости скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и оценить состояние системы гемостаза и оксидантно-антиоксидантнои системы при латентных нарушениях обмена гомоцистеина.Задачи исследования.1. Оптимизировать методику выявления скрытой гипергомоцистеинемии для применения в клинической практике.2. Определить частоту встречаемости скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.3. Оценить изменения показателей системы гемостаза и окислительноантиокислительной системы в ходе проведения метионинового нагрузочного теста у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.4. Оценить состояние системы гемостаза у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой гипергомоцистеинемией.5. Оценить состояние оксидантно-антиоксидантнои системы у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой гипергомоцистеинемией.Положения, выносимые на защиту.1. Определение уровня ГЦ через 4 и 24 часа после нагрузки метионином позволяет эффективно диагностировать скрытую ГГЦ.

2. Скрытая ГГЦ является достаточно распространённым фактором риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей.3. У больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой ГГЦ более выражены гиперкоагуляционные изменения по сравнению с больными без скрытой ГГЦ.

4. Напряжение оксидантно-антиоксидантнои системы более выражено у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытой ГГЦ по сравнению с больными без таковой.Научная новизна.Разработана модифицированная методика проведения метионинового нагрузочного теста, позволяющая диагностировать латентные нарушения метаболизма гомоцистеина.Обнаружено, что скрытая ГГЦ, как и явная является достаточно частым фактором риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей и его прогрессирования.Показано, что общая частота встречаемости ГГЦ (явной и скрытой) у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей в популяции Северо-Западного региона составляет 79%, из которых 18% приходится на долю скрытой ГГЦ. Практическая значимость.Проведённое исследование продемонстрировало значимость выявления скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. Применение метионинового нагрузочного теста даёт возможность улучшать диагностику гипергомоцистеинемии в клинической практике и выявлять не только явную, но и скрытую её форму.Показано, что пациенты со скрытой гипергомоцистеинемией составляют группу риска неблагоприятного течения атеросклероза.Своевременная диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей позволит проводить патогенетическое лечение и профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса.Апробация работы.Результаты работы доложены и обсуждены на третьей научнопрактической геронтологической конференции, посвященной памяти Э. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007 год), на конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и J 8 ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2007 год), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007 год), на XXI международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Женева, Швейцария, 2007 год), на третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 год), на хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 год) на научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008 год).Внедрение в практику.Результаты работы использованы при написании медицинской технологии «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.). Материалы исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета последипломного образования СПбГМУ им.И.П. Павлова.Структура и объём диссертации.Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка используемой литературы (74 отечественных и 109 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей."

Выводы.

Практические рекомендации

1. Больным атеросклерозом артерий нижних конечностей с нормальным базальным уровнем ГЦ целесообразно проведение метионинового нагрузочного теста.

3. Для адекватной оценки результатов метионинового нагрузочного теста рекомендуется сопоставление данных полученных у пациентов, с результатами контрольной группы, сопоставимой по возрасту и полу.

4. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии позволяет выделить группу риска пациентов со склонностью к прогрессированию атеросклероза, которым показана соответствующая патогенетическая терапия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гуржий, Анна Александровна

1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х. -2000. - 411с.

2. Аронов Д.М. Социальные аспекты атеросклероза и методы его лечения // РМЖ. 2000. - Т.- 8. - № 7. - С. 14-17.

3. Арутюнян A.B., Дубинина Е.Е., Зыбина H.H. Методики оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма. -СПб.-2000.- 103 с.

4. Бабак О.Я., Топчий И.И. Окислительный стресс, воспаление и эндотелиальная дисфункция — ключевые звенья патогенеза сердечнососудистой патологии при прогрессирующих заболеваниях почек // Украинский терапевтический журнал. 2004. - № 4. - С. 10-16.

5. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и патологии // Кардиология. 2002. - №3.-С. 28-34.

6. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза // М., 2001.- 285 с.

7. Баркаган З.С., Рудницкая Т.А., Колпакова H.A. Нарушение обмена гомоцистеина у больных сахарным диабетом 2 типа // Тромбоз, гемостаз и реология. 2006. - № 3 (27).- С. 9-12.

8. Белов Ю.В., Кочетков А.Н., Баяндин Н.Л. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей // Хирургия.- 1999. № 4. - С. 4-9.

9. Болдырев A.A., Кяйвяряйнен Е.И., Илюха В.А. Биомембранология. -Петразоводск. 2006. - 220 с.

10. Вавилова Т.П., Гусарова Ю.Н., Королёва О.В. с соавт. Роль церулоплазмина при развитии неопластических процессов // Мед. Хим. -2005. -Т. 51. Вып.З. - С.263-275.

11. Васильева В.Б., Качурин A.M., Сорока H.B. Дисмутирование супероксидных радикалов церулоплазмином — детали механизма // Биохимия. 1988. - Т.-53. - № 12. - С. 2051-2058.

12. Вихерт A.M. Атеросклероз. Руководство по кардиологии. Под редакцией Чазова Е.И. М.: Медицина. - 1982. - Т.1. - С. 417-443.

13. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1989. - № 4. - С. 7-19.

14. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах // СОЖ.-2000.-Т.-б.-№12.

15. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты //1998 г. Вестник РАМН. № 7; С. 43-47.

16. Владимиров Ю.А., Азизова O.A., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. 1991. - Т.-29. - С. 249-254.

17. Воробьёва Е.Н, Воробьёв Р.И. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе болезней системы кровообращения // Бюллетень СО РАМН. — 2005.- №4(118).

18. Гемостаз. Руководство для врачей. Под редакцией Мамаева H.H., Рябова С.И. - СПб. - 2008. - 543 с.

19. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. Под редакцией H.H. Петрищева, Л.П.Папаян. - СПб - 1999. - 153 с.

20. Головина О.Г. Роль фактора Виллебранда в реакциях, гемостаза и тромбоза // Учёные записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 2004.-Т.Х1.-№ 3.-С. 37-45.

21. Готто A.M. Развитие концепции дислипидемии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. — 2006. Т.- 14, № 17.

22. Гусева С.А., Петруша А.О., Гончаров Я.П. Церулоплазмин: физико-химические свойства, функции в организме, клиническое применение //

23. Украинский журнал гематологии и трансфузиологии. 2004. - № 4 (4). - С. 46-51.

24. Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции. Под ред. профессора Н.Н.Петрищева. — СПб. - 2007.- 250 с.

25. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы обшей патологии. Часть I «Основы обшей патофизиологии». Санкт-Петербург «Элби-СПб». — 1999. -С. 185-192.

26. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Степанов Н.В., Золкин Н.И. Облитерирующие заболевания аорты и нижних конечностей // РМЖ.- 2001. -Т.-9. № 3-4.

27. Зборовская И.А., Банникова М.В. Антиоксидантная система организма, её значение в метаболизме. Клинические аспекты // Вестник РАН.- 1995. № 6.-С. 53-60.

28. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Всё ли мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов // РМЖ. 2000. - Т. 8. - №4. — С. 182184.

29. Климов А.Н., Нагорнев В.А. Методологические аспекты этиологии и патогенеза атеросклероза // Кардиология. 1983.- № 3; С. 5-10.

30. Климов А.Н., Васильева Л.Е., Маковейчук Е.Г. и др. Зависит ли содержание холестерина в клетках крови от его уровня в плазме //Биохимия. 1994. - Т.-59; С. 69-77.

31. Климов А.Н., Нагорнев В.А. Взгляд на решение проблемы атеросклероза // Вестн. РАМН. 1999. - № 9. - С. 33-37.

32. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.- СПб. 1995. - 298 с.

33. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб «Питер». - 1999. - 547 с.

34. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Обыночная Е.Г. Применение антиоксидантов в педиатрической практике // Consilium medicum. — 2003. -Т.-5. № 9.

35. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г., Токарева В.Е. Метод определения активности каталазы // Лаб. Дело. 1988. - №1. - С. 16-48.

36. Крайнова Т.А., Ефремова Л.М. Церулоплазмин биологические свойства и клиническое применение. Нижний Новгород. - 2002. - 30 с.

37. Крицкая С. И. Основные патогенетические механизмы повреждения нейрона и нейропротекторная терапия // Вестник КРСУ. 2003. - № 7. - С. 712.

38. Кулинский В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация // СОЖ. 1999. - №1. - С.2-7.

39. Лазарев С.М. Артериопатии // Мир Медицины. 2000. - № 11-12.

40. Ленинджер А. Основы биохимии. М. «Мир». - 1985. - Т.-1-3. - 724с.

41. Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на атеросклероз // Украинский Медицинский журнал. 2003. - № 4. - С. 17-24.

42. Лутай М.И., ' Слободский В.А. Дисфункция эндотелия при ишемической болезни сердца: значение и возможные пути коррекции // Укр. кардюл. журнал. 2001. - № 4. - С. 91-96.

43. Макацария А. Д., Белобородова Е.В., Баймурадова С.М. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. М.- 2005. - 215 с.

44. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. — М. «Мир» 1996.-Т.-1.- 381с.

45. Махнов H.A. Роль эндотелия в атерогенезе:, механизмы развития заболевания // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология. Сборник докладов Второй международной дистанционной научно-практической конференции. 2004.- С.47-52.

46. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. «Новая волна». -2001. - Т.-1.-608 с.

47. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов. //М. «Медицина». 1985. - С. 347-369.

48. Никитин Ю.П. Новые фундаментальные и прикладные основы атерогенеза // Бюллетень СО РАМН. 2006. - № 2 (120). - С. 6-14.

49. Никитин Ю.П., Душкин М.И., Рагино Ю.И., Ромащенко А.Г., Воевода М.И. Некоторые молекулярно-биологические механизмы атеросклероза и его осложнений// Бюллетень СО РАМН. 2002. - № 2 (104). - С. 14-20.

50. Николаев А.Я. Клиническая биохимия. М. «Высшая Школа». - 1989. 425с.

51. Останин А.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И. и др. Хирургический сепсис. Эффективность иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином 2 // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т.- 131. -№ 2. - С. 79-84.

52. Остерман JI.A. Хроматография белков и нуклеиновых кислот. — М. -1985.-536 с.

53. Панин JI.E. Обмен липопротеинов и атеросклероз // Бюллетень СО РАМН. 2006. -№ 2 (120). - С. 15-22.

54. Папаян Л.П. Метод исследования активности фактора Виллебранда // Лаб. дело.- 1982.-№ 5.-С. 19-25.

55. Папаян Л.П. Особенности диагностики тромбофилии // Лаборатория.-2000.-№3.-С. 12-13.

56. Папаян Л.П. Современное представление о механизме регуляции свёртывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. - № 2(14). - С. 38.

57. Папаян Л.П., Хролова П.В. Метод определения коагуляционной активности фактора VIII антигемофильного глобулина // Лаб. дело.-1983.-С. 45-48.

58. Папаян Л.П., Хролова П.В. Оптимальный метод исследования активированного парциального тромбопластинового времени //Лаб. дело.-1980.-№ 11.-С. 666-668.

59. Перова Н.В. Расширение механизмов действия медикаментозных средств, нормализующих уровень холестерина // Кардиология. 2005. - № 2. - С. 9-16.

60. Петрищев H.H., Васина JI.B., Власов Т.Д. и др. Типовые формы дисфункции эндотелия // Клинико-лабораторный консилиум. — 2007. №18. — С.31-35.

61. Подопригорова В.Г. Оксидативный стресс и язвенная болезнь. М. «Медицина». - 2004. - 175 с.

62. Покровский A.B., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М. - 1996. - 192 с.

63. Расин A.M., Кайдашев И.Л., Расин М.С. Пероксисом пролифератор-активирующие рецепторы и их роль в системном воспалении, атерогенезе, артериальной недостаточности и ХОБЛ //Украинский терапевтический журнал. 2006. - № 2. - С. 102-108.

64. Рыбакова Л.П., Егорова Л.В., Алексанян Л.Р., Блинов М.Н., Каргин В.Д. Свободнорадикальные и антиокислительные процессы при гемофилии. // Медицинский Академический журнал. 2004. - Т.- 4. № 1. - С. 14-20.

65. Сазонова Т.Г., Архипенко Ю.В., Значение баланса прооксидантов и антиоксидантов равнозначных участников метаболизма // Пат. физиол. и экпер. терапия. -2007. - №3. - С.2-18.

66. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Тромбозы и тромбоэмболии при хронической сердечной недостаточности и их профилактика. М.-2004.- 85 с.

67. Тодуа Ф.И., Белая М.В. Вертикальный круговой кровоток в дуге аорты и инициирующие факторы атеросклероза // Тромбоз, гемостаз и реология.-2006.-№ 3(27) С. 8-13.

68. Федин А.И. Оксидантный стресс и применение антиоксидантов в неврологии // Нервные болезни. 2000. - № 1. - С. 12-17.

69. Фокин A.A. Мультифокальный атеросклероз как причина высоких ампутаций нижних конечностей // Украинский медицинский журнал. 2006. -№ 2 (52).- С. 24-29.

70. Шевченко О.П., Олифиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцистеин. М. - 2002. - 47 с.

71. Шевченко О.П., Орлова О.В. Клинико-диагностическое значение церулоплазмина // Клиническая лабораторная диагностика. — 2006. № 7. -С. 23-33.

72. Шитикова А.С Тромбоцитарный гемостаз.- СПб. 2000. - 222 с.

73. Шитикова А.С. Изменение формы тромбоцитов как показатель их внутрисосудистой активации. Сборник «Клинико-лабораторная диагностика тромбофилических состояний».- СПб. - 1991.- С. 38-52.

74. Шмелёва В.М. Значение гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза // Учёные записки СПбГМУ им. И.П. Павлова, 2004.-Т.Х1.-№ З.-С. 25-31.

75. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. СПб. -2005.- 160 с.

76. Aglarr М., Jouyr R., Viel Е.С. Involvement of oxidative stress in the profibrotic action of aldosterone: interaction with the renin-angeotensin system // Am. J. Hypertension. 2004. - Vol. 17. - P. 597-603.

77. Angelo A.P., Mazzola G., Grippa L., et al. Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolic disease // Hematologica. 1997. - Vol. 82. - P. 211-219.

78. Aruoma O.I. Free radicals, oxidative stress, and human health and disease // JAOCS. 1998. - Vol. 75(2). - P. 199-212.

79. Bellamy M.F., McDowell I.F.W., Ramsey M.W. et al. Hyperhomocysteinemia after an oral methionine load acutely impairs endothelial function in healthy adults // Circulation. 1998. - Vol. 98.- P. 1848-1852.

80. Blann A. Von Willebrand factor and the endothelium in vascular disease // British Journal of biomedical Science. 1993. - Vol. 157. - P. 125-134.

81. Blann A., Lip C.Y. The endothelium in atherosthrombotic disease assessment of function, mechanisms and clinical implications // Blood Coagul. Fibrinolysis. 1998. - Vol. 9. - P. 297-306.

82. Bleic Q., Refsum H., Ueland M. et al. Changes in basal and post-methionine load concentration of total homocysteine and cystathionine after В vitamin intervention // Am J Clin Nutr. 2004. - Vol. 80. - P. 641-648.

83. Boers G.H., Schoonderwaldt H.C., Trijbels J.M. et al. Heterozygosity for homocysteinemia: a risk factor of occlusive cerebrovascular disease? // Clin Genet. 1983.-Vol. 24. - P. 300-301.

84. Boers G.H., Smals A.G., Trijbels J.M. et al. Heterozygosity for homocysteinemia in premature peripheral and cerebrovascular occlusive arterial disease //NEJM. 1985. - Vol. 313. - 709-715.

85. Bostom A.G., Jacques P.F., Nadeau M.R. et al. Post-methionine load hyperhomocysteinemia in persons with normal fasting total plasma homocysteine: initial results from the NHLBI Family Heart Study // Atherosclerosis. — 1995. -Vol. 116.-P. 147-151.

86. Bots M., Launer L., Lindemans O Homocysteine, atherosclerosis and prevalent cardiovascular disease in the elderly // J Intern Med. 1997. — Vol. 242. -P. 339-347

87. Boushey C.J., Beresford S.A., Omenn G.S. et al. A quantitave assessment of plasma homocysteine as risk factor for vascular disease // JAMA. 1995. — Vol. 274 (13). -P.1049-1057.

88. Brattstrom L., Israelsson B., Norrving B. et al. // Impaired homocysteine metabolism in earlyonset cerebral and peripheral occlusive arterial disease effects of pyridoxine and folic acid treatment // Atherosclerosis. 1990. - Vol. 81. - P. 51-60.

89. Byung P. Cellular defenses against damage from reactive oxygen species // Physiol. Re Vol. 1994. - Vol. 74. - P. 139-157.

90. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, atherosclerosis and thrombosis // Thromb Haemost. 1999. - Vol. 81. - P. 165-176.

91. Chambers J.C., Seddon M.D., Shah S. et al. Homocysteine — a novel risk factor for vascular disease // J. Royal Society Med. 2001. - VOL.94. - P. 10-13.

92. Clarke R., Daly L., Robinson K et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease // NEJM. 1985. - Vol. 324. - P. 1149-1155

93. Cooke J.P., Tsao P.S. Is NO an endogenous antiaterogenic molecule? // Arterioscler. Throm. 1994. - Vol. 14.- P.653-655.

94. Criqui M. Peripheral arterial disease epidemiological aspect // Vascular Medicine. -2001. Vol. 6 (suppl.l). - P. 3-7.

95. Crowther M.A. Patogenesis of Atherosclerosis // Hematology.- 2005.- P. 436-441.

96. Davi G., Falco A. Oxidant stress, inflammation and,atherogenesis // Lupus. 2005. - Vol. 14. - P. 760-764.

97. Davi G., Minno G.D., Coppola A., et al. Oxidant stress and platelet activation in homozygous homocysteinuria // Circulation.- 2001.- Vol. 104.- P. 1124-1128.

98. Di Minno G., Coppola A., Mancini F., Margaglione. Homocysteine, platelet function and thrombosis // Haematologica. 1999. - Vol. 84. - P.61-63.

99. Domagala T., Liburaand M., Szczeklik A. Hyperhomocysteinemia following oral methionine load is associated with increased lipid peroxidation // Throbosis Research. 1997. - Vol. 87. - № 4. - P. 411-416.

100. Dormandy J.A., Meeck L., Vig S. The fate of patients with critical led ischemia // Semin. Vase. Surg. 1999. - Vol. 12. - P. 142-147.

101. Dudman N.P., Wilcken D.E., Wang J. et al. Disordered methionine/homocysteine metabolism in premature vascular disease // Arterioscler. Thromb. 1993. - Vol. 13. - P. 1253-1260.

102. Esterbauer H., Wang G., Puhl IT. Lipid peroxidation and it's role in atherosclerosis // Br. Med Bull. 1993. - Vol. 49. - P. 566-576.

103. Exner H., Hermann M., Hofbauer R. et al. Homocysteine promotes the LDL oxidase activity of ceruloplasmin // FEBS Lett. 1998. - Vol. 531. - P. 402-408.

104. Fiskerstrand Y., Refsum H., Ucland P. et al. Homocysteine and other thiols in plasma and urine: automated determination and sample stability // Clin. Chem. -1993. Vol. 39. - P. 263-271.

105. Gawaz M., Langer H., May A. E. Platelets in inflammation and atherogenesis J Clin Invest. 2005. - Vol. 115. - P. 3378-3384.

106. Gerdes L.E., Kremer H.A., Ten K.C. et al. Homocysteine and marker of coagulation and endothelial cell activation // Thromb Haemost. — 2004. Vol. 2. -P. 445-451.

107. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK et al. Compensatoiy enlargement of human atherosclerotic coronary arteries // NEJM. 1987. - Vol. - 316. - P. 13711375.

108. Graham I.M, Daly L.E, Refsum H. et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project // JAMA. -1997.-Vol. 277. P. 1775-1781.

109. Griend R., Biesmab D.H., Bangac JD. Postmethionine-load homocysteine determination for the diagnosis hyperhomocysteinaemia and efficacy of homocysteine lowering treatment regimens // Vas. Med. 2002. — Vol. 7. - P. 2933.

110. Growther M.A. Pathogenesis of atherosclerosis // Hematology. — 2005. -Vol.-1.-P. 436-441.

111. Hajjar K.A. Homocysteine: a sulph'rous fire // J.Clin. Invest. 2001. - Vol. 107.-№6.-P. 663-664.

112. Hanratty C G, McGrath L T, McAuley D F. et al. The effects of oral methionine and homocysteine on endothelial function // Heart. 2001. - Vol. 85. -P. 326-330.

113. Harjai KJ. Potential new cardiovascular risk factors: left ventricular hypertrophy, homocysteine, lipoproteine(a), triglycerides, oxidative stress, and fibrinogen // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 131. - P. 376-386.

114. Harker L.A., Ross R., Slichter S.J., Scott C.R. Homocysteine — induced arteriosclerosis. The role of endothelial cell injury and platelet response in it's genesis//J. Clin. Invest. 1976.-Vol. 58.-P. 731-741.

115. Harrison D.G. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction // J Clin. Invest. 1997. - Vol. 19. - P. 23-27.

116. Hiatt W.R. Medical treatment of peripheral disease and claudication // N. Engl. Med. J. -2001.- Vol. 344.- P. 1608-1621.

117. Hiatt W.R., Krantz M.J. Master class series in asymptomatic peripheral arterial disease // Vascular Medicine. 2006. - Vol. 11. - P. 55-60.

118. Higel S., Key M.B., Ronald C. et al. Hyperhomocyst(e)inemia and thrombophilia // Arch Pathol. Lab. Med. 2002. - Vol. 126. - P. 1367-1375.

119. Hirsch W.A Treatment of peripheral arterial disease — extending «Intervention» to «Therapeutic choice» // N. Engl. Med. J.- 2006. Vol. 354. -P. 1944-1947.

120. Jacobsen D. W. Homocysteine in health and disease // 2001. 536 p.

121. Jacobsen D. W. Hyperhomocysteinemia and oxidative stress. Time for reality cheek? // Arterioscl. Thromb. Vase. Biol. 2000. - Vol. 20. - P. 1118.

122. Jacques PF, Bostom AG, Wilson PW,et al. Determinants of plasma total homocysteine concentration in the Framingham Offspring cohort // Am J Clin Nutr.- 2001. -Vol. 73. -P.613-21.

123. Kang S.S., Wong P.W., Malinov M.R. Hyperhomocysteinemia a risk factor for occlusive vascular disease // Ann Rev.Nutr. 1992. - Vol. 12. - P. 279-98.

124. Key N.S., McGlennen R.C. Hyperhomocyst(e)inemia and Thrombophilia // Arch Pathol Lab Med. 2002. - Vol. 126. - P. 1367-1375.

125. Kluijtmas L.A., Boers G.H., Stivens E.M. et al. Defective cystathionine(3-synthase regulation by S-adenosylmethionine in a partially pyridoxine responsive homocysteinuria patient // J Clin. Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 285-289.

126. Lentz S.R. Does homocysteine promote atherosclerosis? // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2001. - Vol.21. - P. 1385.

127. Li H. Homocysteine induces 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase in vascular endothelial cells. A mechanism for development of atherosclerosis // Circulation. 2002. - Vol. 105. - № 4. - P. 1037-1042.

128. Liauder L., Soriano F.G., Szabo C. Biology of nitric oxide signaling // Crit Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 37-52.

129. Lijfering W.L., Veeger N., Brouwer J-L. et al. The risk of venous and arterial thrombosis in hyperhomocysteinemic subjects may be result of elevated factor VIII levels // Haematologica. 2007. - Vol. 92. - P. 1703-1706.

130. Ling Q., Hajjar K.A. Inhibition of endothelial cell thromboresistance by homocysteine // J. Nutr. 2000. - Vol. 130. - P. 373-376; Lentz SR. Mechanisms of homocysteine-induced atherothrombosis // J Thromb Haemost. - 2005. - Vol. 3. -P. 1646-1654.

131. Loscalzo J. The oxidative stress of hyperhomocyst(e)inemia // J Clin. Invest. 1996. - Vol. 1. - P. 5-7.

132. Luscher T.F., Tschudi M.R., Wenzel R.R. et al. Endothelial dysfunction and nitrogen monoxide (NO, Nitric oxide)// Interrist. 1997. - Vol. 38. - P.411-413.

133. Madamanchi N.R., Vendrov A., Runge H.S. Oxidative stress and vascular disease // Arterioscl. Thromb. Vase. Biol. 2005. - Vol. 25. - P.29.

134. Malinov M. R. Plasma Homocysteine and Arterial Occlusive Diseases: A Mini-Review// Clin Chem. 1995. - Vol. 41. - P. 173-176

135. Malinov M.R., Duell P.B., Fess D.L. et al. Reduction of plasma homocysteine levels by breakfast cereal fortified with folic acid impatiens with coronary heart disease //NEJM.- 1998. -Vol. 338. -P. 1009-1015.

136. Marcucci R., Brunelli T., Giusti B. et al. The Role of Cysteine and Homocysteine in Venous and Arterial Thrombotic Disease // Am J Clin Pathol. -2001.-Vol. 116. -P.56-60.

137. Martinez Cayuela M. Oxygen free radicals and human disease // Biochimie.- 1995.-Vol. 77.-№ 3.-P.147-161.

138. Mazongiu F., Fenu L., Pisu G. et al. Hyperhomocysteinemia: could the post-methionine oral loading test sometimes be avoided // Heamatologica. — 2003. -Vol. 88(2). — P. 186-191.

139. McCully K.S. Homocysteine, folate, vitamin B6 and cardiovascular disease //JAMA. 1998. - Vol. 279(5). - P. 392-393.

140. McCully K.S. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of atherosclerosis // Am. J. Pathol. 1969. - Vol. 56. - P. 111-128.

141. Mclntyre M., David F., Dominicrak A. Endothelial function in hypertension. The role of superoxide anion // Hypertension. Vol. 34. - № 4. - P. 539-543.

142. Mezzano D., Pais E.O., Aranda E. Inflammation, not hyperhomocysteinemia, is related to oxidative stress and hemostatic and endothelial dysfunction in uremia // Kidney Intern. 2001. - Vol. 60. — P. 18441850.

143. Miller J.W., Nadeau M.R., Smith D. et al. // Vitamin B6 deficiency vs. folate deficiency: comparison of responses to methionine loading in rats // Am J Clin Nutr. 1994. - Vol. 59. - 1033-1039.

144. Mudd S.H., Finkelstein J.P., Irreverr F. et al. Transsulfuration in mammals. Microassays and tissue distribution of three enzymes of the pathway // J Biol. Chem. 1965. - Vol. 240. - P. 4382-4392.

145. Nedeljkovic Z.S., Gokce N., Loscalzo J. Mechanism^ of oxidative stress and vascular dysfunction // Postgrad Med J. 2003. - Vol. 79. - P. 195-200.

146. Neki N.S. Hyperhomocysteinemia — An independent risk factor for cardiovascular diseases // JIACM. 2003. - Vol. 4(1). - P. 55-60.

147. Nygard O., Refsun H., Vallser S. et al. Major life-style determinations of plasma total homocysteine distribution: The Hordaland Homocysteine Study // Am. J.Clin Nutr. 1998. - Vol. 67. - P. 163-170.

148. Nygard O., Vollset S.E., Refsum H. Total homocysteine and cardiovascular disease // J.Intern. Med. 1999. - Vol. 246. - P.425-454.

149. O'Dochartaigu C., Ong H., Lovell S. et al. Changes in pulmonary vascular function after acute methionine loading in normal men // Clinical Science. — 2004. -Vol. 106.-P. 413-419.

150. Ohara Y., Peterson T.E., Harrison D.O. Hypercholesterolemia increases endothelial superoxide anion production // J. Clin. Invest. 1993.- Vol. 91.-P.2546-2551.

151. Ozkan M., Ferbil M., Rashed M. et al. Fasting and post-methionine load plasma homocysteine levels in patients with angiographically defined coronary artery disease // Turk J Med Sei. 2003. - Vol. 33. - P. 161-165

152. Prapti M. Kanani, MD; Christine A. et al. Role of oxidant stress in endothelial dysfunction produced by experimental hyperhomocyst(e)inemia in Humans//Circulation.- 1999.-Vol. 100. -P. 1161-1168.

153. Ravin H., Harvard M. Rapid test for hepatolenticular degeneration // Lancet. 1956. - Vol. 1. - P. 726-727.

154. Refsum H.A. Smith D., Ueland M. et al. Facts' and Recommendations about Total Homocysteine Determinations: An Expert Opinion //Clin. Chem — 2004.- Vol. 50.-P.3-32.

155. Reilly P., Schiller H., Bulkely J. Pharmacologic approach to tissue injury mediated by free radicals and other reactive oxygen metabolites // Am. J.Surg. 1991.-Vol. 161.-P. 488-503.

156. Robinson K., Arheart K., Refsum H. et al. Low circulating folate and vitamin B12, B6 concentrations: risk factors for stroke, peripheral vascular disease and coronary artery disease // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 421-424.

157. Rodgers G.M., Kane W.H. Activation of endogenous factor V by homocysteine induced vascular endothelial cell activator // J. Clin. Invest. -1986.-Vol. 77.-P. 1909-1916.

158. Samokyszyn V.M., Miller D.M., Reif D.W. et al. Inhibition of superoxide and ferritin-dependent lipid peroxidation by ceruloplasmin // J Biol. Chem. 1989. -Vol. 264.-P. 21-26.

159. Sardharwalla I. B., Fowler B., Robins A. J. Detection of heterozygotes for homocystinuria. Study of sulphur-containing amino acids in plasma and urine after L-methionine loading // Arch of Dis. in Child. 1974. - Vol. 49. - P. 553-559

160. Sardi I., Pepe G., Murcucci R. et al. The high prevalence of thermolabile 5-10-methylenetetrahydrofolat reductase (MTHFR) in not associated to an increased risk of coronary artery disease (CAD) // Thromb Haemost. 1998. - Vol. 79. - P. 727-730.

161. Sassi S., Cosmi B., Palareti G. et al. Influence of age, sex and vitamin status on fasting and post-methionine load plasma homocysteine levels // Haematologica. 2002.-Vol. 87.-P. 957-964.

162. Selbum J., Miller J.W. The pathogenesis of homocysteinemia: interruption of the coordinate regulation by S-adenosylmethionine of the remethilation and transsulfuration of homocysteine // Am J Clin Nutr. 1992. - Vol. 55. - 133-138.

163. Shan X., Dunbrack R.L., Christopher S.A. et al. Mutation in the regulatory domain of cystathionine-|3-synthase can functionally suppress patient-derived mutations in cis // Hum Mol Genetic. 2001. - Vol. 10 (6). - P. 635-643.

164. Standi V., Bautmann G., Standi K. Coronary atherogenic risk factors in women // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23(22). - P. 1738-1752.

165. Starkebaum G., Halman J.M. Endothelial cell injury due to copper -catalyzed hydrogen peroxide generation from homocysteine // J Clin. Invest. — 1986. Vol. 77. - P. 1370-1376.

166. Stehbens W.E. The oxidative stress hypothesis of atherosclerosis: cause of product? // Med. Hypotheses. 1999. - Vol. 53(6). - P. 507-515.

167. Steinberg D. Oxidative modification of LDL, and atherogenesis // Circulation.- 1997.- Vol. 95.- P. 1062-1071.

168. Stocker R., Keaney J.F. Role of oxidative modification in atherosclerosis // Physiol. Rev. 2004. - Vol. 84. - P. 1381-1478.

169. Suliman M.E., Barany P., Lindholm B., et al. Homocysteine in uremia a puzzlingand confliction story // Nephrol. Dial. Transplant. — 2005. - Vol. 20. - P. 16-21.

170. Tribouillov C.M., Peltier H., Iannetta H.C. et al. Plasma homocysteine and severity of thoracic aortic atherosclerosis // Chest. 2000. - Vol. 118. — P. 16851689.

171. Tsai M.Y., Bignell M., Schwichtenberg K. et al. High prevalence of a mutation in the cystathionineP-synthase gene // Am J Hum Genet. 1996. - Vol. 59.-P. 1262-1267.

172. Tyagi N., Sedoris K.C., Steed M. et al. Mechanisms of homocysteine-induced oxidative stress // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005. - Vol. 289. -P. H2649-H2656,

173. Ungvari L., Csisrar A., Kaminski P.M. et al. Chronic high pressure-induced arterial oxidative stress: involvement of protein kinase C-dependent NAD(P)H oxidase and rennin-angeotensin system // Am. J. Pathology. — 2004. — Vol. 165. -P. 219-226.

174. Ventura P., Panini R., Verlato C. et al. Peroxidation indices and total antioxidant capacity in plasma during hyperhomocysteinemia induced methionine oral loading // Metabolism. 2000. - Vol. 49. - P. 225-228.

175. Violi F., Cangemi R., Brunelli A. Oxidative stress, antioxidants and cardiovascular disease 11 Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2005. - Vol. 25. — P.37.

176. Welch G.N., Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis // NEJM. -1998. Vol. 338. - P. 1042-50.

177. Wilcken D., Wilcken B. The pathogenesis of coronary artery disease. A possible role for methionine metabolism // J Clin. Invest. — 1976. Vol. 57. - P. 1079-1082.