Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На правах рукописи

ФРОЛОВ ДЕНИС ВЛАДИМИРОВИЧ

ПАТОГЕНЕЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНИХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ РЕОККЛЮЗИЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 СЕН 2011

Москва-2011

4852547

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН

Защита состоится «10» октября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_2011

Мозговой Павел Вячеславович

Полянцев Александр Александрович

Гавриленко Александр Васильевич

Батрашов Владимир Алексеевич Кунгурцев Владимир Владимирович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М. Ш. Цициашвили

Список

ЛББШ(П) - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (протезирование) АБШ(П) - аорто-бедренное уинлатеральное шунтирование (протезирование) АБС. - абсолютное число АФС - антифосфолипидный синдром

БПШ(П) - бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) В А - волчаночный антикоагулянт ГАБ - глубокая бедренная артерия ГМК - гладкомышечные клетки ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

Л ПИ - лодыжечно-плечевой индекс ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень

низкой плотности

МТФР

метилентетрагидрофолатредуктаза ОБА - общая бедренная артерия ПА - подколенная артерия ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ИБП - подвздошно-бедренное

протезирование

ПГ - плазменный гемостаз

ППИ - плече-подколенный индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СРО - свободно-радикальное

окисление

СТГ - сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

ТГ - триглицериды ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ХИН К - хроническая ишемия нижних конечностей ХС - холестерин

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование N0 - окись азота - иммуноглобулин

Актуальность исследования. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Покровский А.В., 2004; TASC II, 2007) и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии (Бокерия JI.A., 2003; Абалмасов К.Г., 2004).

Хирургическое лечение аорто-бедренных окклюзий с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после реконструктивных операций. В то же время, возникновение местных поздних осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств (Белов Ю.В. и соавт., 2002; Абалмасов К. Г. и соавт., 2004, Caps М. et al., 2006). Самым частым среди местных осложнений является тромбоз сосудистого трансплантата (от 60 до 90 %), проявляющийся клинической картиной ишемии конечности (Затевахин И. И. с соавт. 1993, Покровский А. В., Зотиков А. Е. 1996, Goeau-Brissonniere О. et al., 2006).

Патологоанатомические исследования при отрицательных исходах операций выявляют возникновение утолщения неоинтимы, сужение просвета сосуда или его тромбоз (Шехонин Б. В. с соавт. 2001). Нельзя не согласиться с мнением И. И. Затевахина с соавт. 1993 г., что появление поздней реокклюзии после реконструктивных сосудистых операций неизбежно, так как оно заложено в самой природе хронических окклюзирующих заболеваний аорты и периферических артерий, отличающихся генерализацией и склонностью к прогрессированию. Пролиферативная • активность субэндотелиальных клеток и повышенный синтез ими

компонентов экстрацеллюлярного матрикса объединяют интимальную гиперплазию различного генеза и процессы развития атеросклеротических поражений (Затевахин И.И. и соавт., 1993).

В работе Казакова Ю. И. и соавт., 1999 г. показано, что результаты пластических операций на аорте и артериях нижних конечностей прямым образом зависят от активности течения облитерирующего атеросклероза на момент реконструктивной операции. Частота оюслюзий аутовенозных шунтов, возникающих в течение года после коронарного шунтирования, по данным Акчурина Р. С. с соавт. 1996 г., в значительной степени зависит от уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что обосновывает необходимость снижения их уровня.

Некоторые исследователи обратили свое внимание на скрытые тромбофилические состояния в патогенезе атеросклероза и, соответственно, увеличение риска сосудистых катастроф [Калашникова Л. А. 2005, Капустин С.И. 2006, Мач Э. С. 2002).

В литературе на сегодняшний день недостаточно данных об агрессивности атеросклеротического процесса, его патоморфологических критериях и его влиянии на осложнения после реконструктивных операций в отдаленном периоде. В ходе изучения свойств крови у данной категории больных определяется высокая распространенность различных тромбофилических состояний, однако влияние данных изменений в целом на результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей практически не исследовалось.

Понимание механизмов развития поздних реокклюзий позволит хирургам позаботиться о длительном функционировании протеза или реконструированной артерии. Терапия, направленная на предотвращение рестенозов после ангиопластики, или возникновение стенозов при шунтирующих операциях, сегодня пока не даёт обнадёживающих результатов. Связано это, по-видимому, с многофакторностью патогенеза атеросклероза в целом и поздних тромботических реокклюзий в частности. Средством профилактики данного осложнения не может быть только фармакотерапия, необходимо многокомпонентное лечение, которое должно подбираться индивидуально.

Цель исследования: Получение новых данных о патогенезе и патоморфологии поздних тромботических реокюпозий и улучшение отдалённых результатов реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проследить изменения агрегационной активности и реологии крови, показателей липидного спектра, коагуляционного гемостаза, перекисного окисления липидов в отдалённом послеоперационном периоде, выявить особенности регионарной гемодинамики оперированных артерий, определить зависимость частоты и времени наступления поздних тромботических реокюпозий от этих показателей.

2. Выявить связь между различивши морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения артерий и поздними тромботическими реокклюзиями.

3. Разработать программный комплекс по прогнозированию исходов реконструктивных операций в отдаленном послеоперационном периоде, оценить его эффективность в профилактике поздних тромботических реокюпозий.

4. Изучить распространенность отдельных форм тромбофилических состояний у больных облитерирующей болезнью магистральных сосудов и оценить их влияние на частоту поздних тромботических реокюпозий.

5. Выявить связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения артерий, выраженностью гиперлипидемии и тромбофилическими состояниями.

6. Оценить эффективность методов коррекции тромбофилических состояний, патогенетического лечения атеросклероза и принципов вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокюпозий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях.

Научная новизна: Выявлена связь агрегационной активности, реологии крови, гиперлипидемии, перекисного окисления липидов в отдалённом послеоперационном периоде и регионарной гемодинамики в оперированных артериях.

Выявлена связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения аорты, магистральных артерий и поздними тромботическими реокюпозиями, разными типами гиперлипидемии, а также различными вариантами претромботических состояний в артериях нижних конечностей и других артериальных бассейнах. Разработан программный комплекс и оценены его возможности по прогнозированию отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций.

Определен риск развития тромбогеморрагических осложнений при различных формах тромбофилических состояний (антифосфолилидный синдром, гипергомоцистеинемия, в том числе и наличие полиморфизма Ala222Val в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы, полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм G20210A в гене протромбина, полиморфизма G10976A в гене VII фактора свертывания, полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена, аспиринорезистентность тромбоцитов) в позднем послеоперационном периоде у больных при операциях на аорто-подвздошном артериальном сегменте. Также впервые проведена оценка эффективности коррекции выявленных тромбофилий для профилактики поздних тромбозов зон реконструкций у оперированных больных.

Выполнен сравнительный анализ амбулаторной терапии, основанной на данных о патогенезе поздних тромботических реокюпозий у пациентов, оперированных по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей. Определены критерии наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде, так же определены показания к повторной операции в качестве вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Дизайн исследования - проспективное, открытое, контролируемое, рандомизированное. Исследование было проведено в условиях морфологического и естественного клинического эксперимента с соблюдением всех принципов биоэтики, конфиденциальности, уважения автономии пациента, не нанесения вреда, не вызванного необходимостью.

Практическая значимость. Расширение знаний о патогенезе поздних тромботических реокклюзий дает возможность разработать комплекс мероприятий, улучшающий проходимость оперированных артерий в отдаленном периоде. Патогистологическое исследование препаратов артерий позволяет судить об агрессивности атеросклеротического процесса и способах воздействия на него. Изучение изменений агрегационного, коагуляционного потенциала и реологии крови в отдалённом послеоперационном периоде, исследование разных способов лечения и коррекция тромбофилических состояний у больных после операции необходимы для целенаправленного воздействия на прогрессирование основного заболевания, процессы тромбообразования и неоинтимальной гиперплазии. Созданы рекомендации по выбору технологии вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий, показаниям к повторному вмешательству, позволяющие уменьшить частоту поздних осложнений после операции.

Выявленные патогенетические взаимосвязи позволяют создать прогностическую модель, определяющую отдаленные результаты, выработать индивидуальные схемы амбулаторного лечения, а также дают возможность значительного снижения частоты тромбозов в послеоперационном периоде.

• Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с атеросклерозом артерий нижних конечностей имеют прогрессирующие изменения гемостаза, гемореологии, нарушения липидного состава крови, перекисной активности крови, нарушения гемодинамики в областях реконструкции и воспринимающего артериального

русла, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне операции и для прогрессировать заболевания.

2. Активность и агрессивность атеросклероза непосредственно взаимосвязаны с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокюпозий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), субтотальные или тотальные явления субатрофии и слоистости мышечных элементов, а так же высокая пролиферативная активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты. Данные параметры морфометрии могут быть использованы для эффективного прогнозирования поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных на аорте и подвздошных артериях.

3. У пациентов с поздними тромбозами оперированных артерий тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%). Больные атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий реконструированных артерий. В случае же сочетания нескольких тромбофилических состояний, вероятность данного осложнения значительно выше, а время функционирования протеза меньше.

4. Ключевые звенья патогенеза поздних тромботических реокклюзий после операций на аорте и подвздошных артериях, такие как активность атеросклеротического процесса и пролиферативная активность гладкомышечных и эндотелиальных клеток в зоне анастомоза, уровень атерогенных липопротеинов, параметры регионарной гемодинамики, тромбофилические состояния, параметры гемостаза, гемореологии, перекисной активности крови взаимосвязаны друг с другом. Это дает основания полагать, что большинство из них участвует в процессе

атерогенеза и патогенезе поздних тромботических реоккшозий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Использование методов коррекции факторов риска поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях эффективно, позволяет сократить количество тромбозов оперированных магистралей в отдаленном периоде после операции в шесть и более раз.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры общей хирургии с курсом урологии ВолгГМУ и сотрудников отделения сосудистой хирургии ГУЗ ВОКБ № 1 от 18 марта 2011 г.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации по профилактике поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей внедрены в практическую деятельность отделений сосудистой хирургии Клиники № 1 ГОУ ВПО ВолгГМУ и ГУЗ ВОКБ № 1. Так же результаты диссертационной работы «Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» используются в процессе обучения студентов 3 курса лечебного факультета на кафедре общей хирургии с курсом урологии.

Публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 37 печатных работах, из них 16 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 223 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц, 37 рисунков. Библиография включает 365 работ, в том числе 189 отечественных и 176 зарубежных авторов.

Изобретения. Получен приоритет на изобретение № 2010123539 от 11.06.10 на прогностическую модель поздних тромботических реокклюзий на основании данных морфометрии.

Материалы и методы, клиническая характеристика обследованных больных. В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева и отделении сосудистой хирургии клиники № 1 Волгоградского государственного медицинского университета в период с 2001 по 2011 годы. Для решения поставленных задач было обследовано 843 пациента, страдающих облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Распределение пациентов по группам представлено следующим образом: 372 пациента, на которых изучался патогенез поздних тромботических реокклюзий (модификация факторов риска поздних послеоперационных осложнений им не проводилась), и 467 человек, на которых проверялась методика профилактики тромбозов оперированных артерий конечностей в отдаленном послеоперационном периоде (группа 2).

Из 372 пациентов группы изучения патогенеза основу составили 209 человек - группа 1 (характеристика которых представлена ниже) + подгруппа 2 и подгруппа 3.

Из группы 1 были взяты 98 пациентов (подгруппа 1), которым было выполнено открытое оперативное лечение или гибридная операция на аорте и подвздошных артериях, сюда были включены практически все пациенты с поздними тромботическими реокюпозиями (исключая больных, которым была выполнена изолировано эндоваскулярная операция).

Дополнительно изучена подгруппа 2-70 больных, на которых проверялась эффективность прогностической модели, и подгруппа 3-93 пациента с тромботическими реокюпозиями в позднем послеоперационном периоде, у которых изучалась эпидемиология тромбофилических состояний

(характеристика подгрупп 1, 2, 3 представлена в подглавах 3.3 и 3.4, соответственно). Далее приведена характеристика 680 пациентов.

Группа 1 разделена на основную и контрольную подгруппы по следующему принципу: в основную включены пациенты только с поздними тромботическими реокклюзиями в течение 5 лет наблюдения - 34 человека, в контрольную - 179, соответственно без тромбозов в пятилетнем послеоперационном периоде.

Группа 2 так же разделена на основную подгруппу - 228 человек и контрольную - 239 пациентов, по принципу проведения консервативной терапии и тактике лечения после первичной операции на аорте и подвздошных артериях. Период наблюдения за пациентами группы 2 - три года.

Среди всех больных абсолютное большинство составили мужчины - 673 (99%), женщин было 7 (1%) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу в исследуемых группах

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Мужчины 177 (98,9%) 34 (100%) 236 (98,8%) 226 (99,1%)

2 Женщины 2(1,1%) 0 (0%) 3 (1,2%) 2 (0,9%)

3 Всего 179(100%) 34 (100%) 239 (100%) 228 (100%)

Возраст больных колебался от 39 до 77 лет (в среднем 57,25±2,54 лет) (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту в исследуемых группах

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

Возраст 57,81±5,6 58,9±7,5 56,26±3,8 56,94±3,6

Все пациенты были оперированы. Больные, которым была выполнена реконструкция аорты и подвздошных артерий, имели следующие нозологические формы: облитерирующий атеросклероз - у 598 (87,9%) пациентов, атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты в сочетании с окклюзией артерий нижних конечностей - у 82 (12,1%) (таблица

3).

Таблица 3

Распределение больных по нозологическим формам в исследуемых группах.

Груша 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 171 (95,5%) 31 (91,2%) 231 (96,7%) 221 (96,9%)

Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты с окклюзией артерий нижних конечностей 8 (4,5%) 3 (8,8%) 8 (3,3%) 7 (3,1%)

Всего 179(100%) 34 (100%) 239 (100%) 228(100%)

Распределение больных по стадиям заболевания (по классификации А.В. Покровского, 1979): НБ стадия - 272 пациентов (40%), III стадия - 275

(40,4%), IV - 133 (19,6%) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных по стадиям заболевания в исследуемых группах.

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 НБ 69(38,5%) 13 (38,2%) 101 (42,3%) 89 (39,1%)

2 III 76 (42,5%) 16 (47,1%) 89 (37,2%) 94(41,2%)

3 IV 34 (19%) 5 (14,7%) 49 (20,5%) 45(19,7%)

4 Всего 179(100%) 34 (100%) 239 (100%) 228 (100%)

Все 680 пациентов имели атеросклеротическое поражение аорты и

подвздошных артерий. В дополнение к этому у 385 человек (56,6%) были

поражены бедренные, подколенные артерии и артерии голени. Распределение больных в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в области аорты и артерий нижних конечностей представлено в

таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по локализации патологического процесса.

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Субреналышй отдел аорты 5 (2,8%) 1 (2,9%) 5 (2,1%) 3 (1,3%)

2 Субренальный отдел аорты + бедренно-подколенный сегмент 24(13,4%) 5 (14,7%) 23 (9,6%) 25 (11%)

3 Подвздошные артерии изолированно 75 (41,9%) 13 (38,3%) 98 (41%) 95 (41,7%)

4 Подвздошные и бедренные артерии 75 (41,9%) 15 (44,1%) 113 (47,3%) 105 (46%)

5 Всего 179 (100%) 34 (100%) 239(100%) 228(100%)

Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на аорте и подвздошных артериях. Классификация окклюзионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации ТАЭС. Класс А поражения подвздошных артерий выявлен в 148 случаях (21,8%) - всем выполнено эндоваскулярное вмешательство - баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий (таблица 8).

Таблица 8

Частота встречаемости поражения подвздошных артерий класса А (ТАБСII) - эндоваскулярные операции._

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Одно- или двусторонний стеноз О ПА 13 (41,9%) 1 (50%) 31(53,4%) 28 (49,1%)

2 Одно- или двусторонний стеноз НПА 18 (58,1%) 1 (50%) 27 (46,5%) 29 (50,9%)

3 Всего 31 (100%) 2 (100%) 58 (100%) 57 (100%)

Класс В поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 126 случаях (18,5%) - 87 пациентам (69,1%) выполнено эндоваскулярное вмешательство - баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий. В случае неудачи реканализации окклюзии подвздошной артерии или первично (в группе 1), выполнялось подвздошно-бедренное протезирование - у 39 пациентов (30,9%) (таблица 9).

Таблица 9

Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса В (ТАБСII).

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Стеноз брюшного отдела аорты (менее 3 см) -эндоваскулярные операции 0 (0%) 0 (0%) 1 (2,3%) 0 (0%)

2 Односторонняя окклюзия ОПА -эндоваскулярные операции. ПБП (АБШ(П)) 3(9,1%) 9 (27,3%) 0 (0%) 2 (40%) 11 (25,6%) 1 (2,3%) 15 (33,3%) 4 (8,9%)

3 Единичный или множественный стеноз НПА -эндоваскулярные операции. ПБП (АБШ(П)) 6(18,1%) 3 (9,1%) 0 (0%) 1 (20%) 14 (32,6%) 12 (26,7%)

4 Односторонняя окклюзия НПА -эндоваскулярные операции. ПБП (АБШ(П)) 4(12,1%) 8 (24,2%) 0 (0%) 2 (40%) 13 (30,2%) 4 (9,3%) 9 (20%) 5(11,1%)

5 Всего | 33 (100%) 5 (100%) 43 (100%) 45 (100%)

Класс С поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 248 случаях (36,5%) у 175 (70,6%) выполнены открытые операции, у 13 (5,2%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование

и стентирование с другой стороны), в 60 наблюдениях (24,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 10).

Таблица 10

Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса

С (TASC И).

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Двухсторонняя окклюзия ОПА -АББШ (П) 26 (38,2%) 4 (25%) 21 (24,7%) 19 (24%)

2 Двухсторонний стеноз НПА без участия ОБА -АББШ (П) Гибридные операции Эндоваскулярные операции 13 (19,1%) 4(5,9%) 0 (0%) 3 (18,7%) 1 (6,3%) 0 (0%) 2 (2,3%) 4 (4,7%) 28 (32,9%) 1 (1,3%) 4 (5,1%) 32 (40,5%)

3 Односторонний стеноз НПА с вовлечением ОБА. ПБП (АБШ(П)) 14 (20,6%) 6 (37,5%) 13 (15,3%) 11(13,9%)

4 Односторонняя окклюзия НПА с вовлечением ОБА или внутренней подвздошной, или выраженным кальцинозом ПБП (АБШ(П)) 11(16,1%) 2 (12,5%) 17 (20%) 12 (15,2%)

5 Всего 68 (100%) 16(100%) 85 (100%) 79 (100%)

Класс D поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 158 случаях (23,2%) у 147 (93%) выполнены открытые операции, у 11 (7%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны) (таблица 11).

Таблица 11

Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса

D (TASC И).

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Субренальная окклюзия аорты -АББШ(П) 9(19,1%) 2(18,2%) 6(11,3%) 8(17%)

2 Двухсторонний стеноз ОПА, НПА и брюшной аорты - АББШ(П) 12 (25,5%) 1 (9,1%) 14 (26,4%) 13 (27,7%)

3 Односторонний стеноз ОПА, НПА с вовлечением ОБА. ПБП (АБШ(П)) 6(12,8%) 2(18,2%) 7 (13,2%) 5 (10,6%)

4 Односторонняя окклюзия ОПА, НПА. ПБП (АБШ(П)) 8(17%) 2(18,2%) 9 (17%) 7 (14,9%)

5 Двухсторонняя окклюзия НПА АББШ(П) Гибридные операции 4 (8,5%) 0 (0%) 1 (9,1%) 0 (0%) 3 (5,7%) 6(11,3%) 2 (4,2%) 5 (10,6%)

6 Окклюзионно- стенотическое поражение подвздошных артерий и аневризма аорты АББШ(П) 8 (17%) 3 (27,3%) 8(15,1%) 7 (14,9%)

7 Всего 47 (100%) 11 (100%) 53 (100%) 47 (100%)

Всего открытых операций (в том числе и 24 гибридных) на аорте и подвздошных артериях выполнено - 385 (55,6%). В качестве пластического материала в 322 (83,6%) наблюдениях использовались отечественные тканные фторлонлавсановые протезы НПО «Север», в 25 (6,5%) -зарубежные политетрафторэтиленовые протезы «Gore-Tex» фирмы Gore, в 33

(8,6%) - отечественные политетрафторэтиленовые протезы ЗАО «НПК "Экофлон"», в 7 (1,8%) - зарубежные дакроновые протезы «МегОагс!». Характер реконструктивных вмешательств представлен в таблице 12.

Таблица 12

Виды реконструктивных сосудистых операций на АПС.

Виды операций Абс. %

1 Аорто-бедренное бифуркационное протезирование (шунтирование) 190 49,4

2 Аорто-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование) 57 14,8

3 Подвздошно-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование) 138 35,8

Всего выполненных операций 385 100,0

Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных артериях выполнены у 319 пациентов (46,9%), включая гибридные операции. Во всех случаях ангиопластика заканчивалась стентированием оперированного участка артерии. Использовались стенты от 7 до 10 мм диаметром, длиной от 20 до 60 мм, не покрытые, баллонорасширяемые (Palmaz Genesis) и саморасширяющиеся (S.M.A.R.T. Control), фирмы Cordis; саморасширяющиеся (ZILVER) фирмы Cook.

385 больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на бедренной и подколенной артериях, направленных на ликвидацию второго блока, из них 92 пациентам (23,9%) вмешательства на инфраингвинальной зоне выполнялись с двух сторон. Всего реваскуляризировано 477 конечностей. Классификация окюпозионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации TASC. Класс А поражения бедренной артерии выявлен в 112 бассейнах (23,5%) - всем выполнено эндоваскулярное вмешательство (таблица 13).

Таблица 13

Частота встречаемости поражения бедренных артерий класса А (ТА 8 С II) - эндоваскулярные операции.

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Стеноз ПБА менее 10 см 17 (85%) 3 (100%) 29 (60,4%) 25 (61%)

2 Окклюзия ПБА менее 5 см 3(15%) 0 (0%) 19 (39,6%) 16 (39%)

3 Всего 20(100%) 3 (100%) 48 (100%) 41 (100%)

Класс В поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 117 бассейнах (24,5%) - на 60 конечностях (51,3%) выполнено эндоваскулярное вмешательство, у 57 пациентов (48,7%) (таблица 14).

Таблица 14

Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса В (ТАБСII). _

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Множественный стеноз ПБА эндоваскулярные операции. БПШ(П) 0 (0%) 9 (29%) 0 (0%) 1 (16,7%) 7(18%) 0 (0%) 8 (19,5%) 0(0%)

2 Стеноз или окклюзия ПБА более 15 см -эндоваскулярные операции. БПЩП) 0 (0%) 8 (25,8%) (0%) 2 (33,3%) 11(28,2%) 8 (20,5%) 10(24,4%) 4 (9,8%)

3 Единичный или множественный стеноз ПБА с окклюзией артерий голени эндоваскулярные операции. БПШ(П) 0 (0%) 5 (16,2%) 0(0%) 1 (16,7%) 8 (20,5%) 0 (0%) 11(26,8%) 0 (0%)

4 Окклюзия ПБА менее 5 см с выраженным кальцинозом эндоваскулярные операции. БПШ(П) 0(0%) 9 (29%) 0(0%) 2 (33,3%) 2(5,1%) 3 (7,7%) 3 (7,3%) 5 (12,2%)

5 Всего 31 (100%) 6(100%) 39(100%) | 41 (100%)

Класс С поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 109 случаях (22,8%) - 63 (57,8%) выполнены открытые операции, 46 (42,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 15).

Таблица 15

Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса С (ТАБСII).

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная Основная Контрольная Основная

подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

1 Протяженная окклюзия или

стеноз ПБА (более 15 см) Эндоваскулярные 0 (0%) 0 (0%) 24 (72,7%) 22 (62,9%)

операции БПШ(П) 34(100%) 7(100%) 9 (27,3%) 13 (37,1%)

2 Всего 34(100%) 7 (100%) 33 (100%) 35 (100%)

Класс Б поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 134 бассейнах (23,2%) - всем выполнены открытые операции (таблица 16).

Таблица 16

Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса Б (ТА8С И).

№ Группа 1 Группа 2

Контрольная подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Основная подгруппа

1 Окклюзия ПБА 35 (74,5%) 8 (72,7%) 40 (75,5%) 34 (72,3%)

2 Окклюзия ПБА и ПА выше щели коленного сустава 4 (8,5%) 2 (18,2%) 5 (9,4%) 6 (12,8%)

3 Окклюзия ПБА и ПА 5 (10,6%) 1 (9,1%) 6(11,3%) 4 (8,5%)

4 Окклюзия ПА, берцовых артерии 3 (6,4%) 0 (0%) 2 (3,8%) 3 (6,4%)

7 Всего 47 (100%) 11(100%) 53 (100%) 47 (100%)

Всего для ликвидации второго блока на уровне бедренной и подколенной артерий выполнено 254 (53,2%) открытых артериальных реконструкций, характер которых представлен в таблице 17. Данные

операции выполнялись одновременно с первичной операцией в случае сочетания: открытой операции на аорте и подвздошных артериях (гибридная) + открытой операции на ниже паховой складки и эндоваскулярной на подвздошных артериях + эндоваскулярной дистальнее. В случае сочетания эндоваскулярной операции на подвздошных артериях и открытой на бедренной и подколенной артериях и, наоборот открытой на аорте и подвздошных артериях и эндоваскулярной на периферическом русле, хирургическое вмешательство выполнялось в два этапа в сроки одной госпитализации или не позднее 2 месяцев с момента первичной операции.

Таблица 17

Виды реконструктивных сосудистых операций на бедренной и подколенной артериях.

Виды операций Абс. %

1 Бедренно-подколенное протезирование (шунтирование) выше щели коленного сустава 181 71,3

2 Бедренно-подколенное протезирование (шунтирование) ниже щели коленного сустава 49 19,3

3 Бедренно(полколенно)-берцовое шунтирование 24 9,4

4 Всего выполненных операций 254 100,0

В качестве пластического материала для операций на бедренной и подколенной артериях использовалась аутовена в 163 (64,2%) случаях, в том числе в 33 операциях in situ (13% от общего числа бедренно-подколенных операций); политетрафторэтиленовые протезы «Gore-Tex» фирмы Gore - 69 (27,2%); ксено-транспланты «Кем-ангиопротез», фирма «Неокор» - 22 (8,7%).

Эндоваскулярные вмешательства на бедренных артериях выполнены на 223 конечностях (47,4%), баллонная ангиопластика 114 бассейнов (51,1%), стентирование 109 (48,9%). В тех случаях, когда ангиопластика заканчивалась стентированием, оперированного участка артерии, использовались стенты от 6 до 8 мм диаметром, длиной от 20 до 80 мм, не покрытые, саморасширяющиеся (S.M.A.R.T. Control), фирмы Cordis; саморасширяющиеся (ZILVER) фирмы Cook.

Всем пациентам при выписке из клиники был рекомендован амбулаторный осмотр ангиохирурга 1 раз в 6 месяцев. В осмотр ангиохирурга включался сбор жалоб (дистанция перемежающей хромоты и др.), анамнеза (регулярность приема препаратов, курение, нарушение диеты, заболевания за истекший период), объективных данных (внешний вид конечностей, пульсация и аускультация магистральных артерий), регистрация ЛПИ, выполнение УЗДС аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, лабораторный контроль - общий анализ крови, коагулограмма, агрегатограмма тромбоцитов и эритроцитов, вязкость крови, печеночные ферменты, липидный спектр, ПОЛ.

Обязательным условием для всех пациентов было возвращение в клинику через 6 мес. после выписки при благоприятном течении болезни, при ухудшении состояния в виде рецидива ишемии нижних конечностей, соответственно, раньше. Течение позднего послеоперационного периода в обеих группах оценивали по частоте тромботических осложнений со стороны зоны реконструкции и по прогрессированию атеросклероза в периферическом артериальном русле на фоне амбулаторной терапии.

Методы исследования. Больным, поступившим в отделение сосудистой хирургии, проводилось изучение параметров регионарной гемодинамики, состояния системы гемостаза, гемореологии, концентраций общего ХС и других фракций липопротеидов, так же исследовались другие параметры у отдельных групп пациентов в зависимости от поставленных задач. У всех пациентов данные показатели исследовались после реконструкции, то есть в раннем послеоперационном периоде (начальная точка исследования), и при последующих посещениях клиники: через 0,5 - 1 год до 5-го года наблюдения (группа 1) и до 3-го года (группа 2), то есть в отдаленном послеоперационном периоде.

Ангиографическое исследование выполнялось всем пациентам только перед планируемым оперативном вмешательством или во время него (при эндоваскулярных реконструкциях). С целью получения гемодинамической

информации о состоянии регионарного русла нами применялся метод ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Регистрируемые допплерографические параметры кровотока: диаметр сосуда, площадь сосуда; объёмная, пиковая скорость кровотока; скорость кровотока в диастолу; индекс резистентности, ЛПИ и 1111И.

С целью оценки состояния периферического русла мы упростили классификацию путей оттока по Rutherford et al, 1997, и предложили индекс состояния периферического русла, который определялся следующим образом: 0 - проходимы все артерии нижних конечностей; 0,5 - окклюзия одной из артерий голени; 1 - окклюзия обеих артерий голени; 2 - окклюзия подколенной и (или) поверхностной артерии бедра; 3 - тромбоз бранши протеза или стентированной подвздошной артерии; 4 - тромбоз всего протеза, включая центральный анастомоз, или бифуркации брюшной аорты.

Агрегационную активность тромбоцитов изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов/счётчике (модель 220 LA) научно-производственной фирмы "Биола" (г. Москва) по методу G. Born (1962) в модификации 3. А. Габбасова и соавторов (1989). Для изучения антиагрегационных свойств в пробирку с обогащенной тромбоцитами плазмой предварительно вносили раствор аспирина (аспизол) в конечной концентрации в кювете 25 мМ и инкубировали при перемешивании в течение 10 мин. Эта концентрация условно соответствует ее концентрации в плазме после приема 325 мг ацетилсалициловой кислоты, после чего вносился индуктор (адреналин). Результаты сравнивались с показателями агрегации, вызванной индуктором без предварительного воздействия аспирина.

Подсчёт тромбоцитов проводился на счётчике модели 230 LA НПФ "Биола" по методу 3. А. Габбасова, Е. Г. Попова и соавт., 1989. Агрегационную активность эритроцитов также изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов/счётчике (модель 220 LA) научно-производственной фирмы "Биола" (г. Москва). Использовали метод, предложенный В. А. Люсовым (1993). Измерение вязкости крови

производилось на вискозиметре АКР-2 (Россия). Принцип действия прибора основан на методе ротационной вискозиметрии со свободно плавающим цилиндром-ротором (Н. А. Добровольский, 1989). Перекисное окисление липидов плазмы крови (ПОЛ) осуществлялось на хемилюминомере «ХЛ-003» по методике Р.Р. Фархутдинова и В.А. Лиховских (1995).

Для проведения гистологического исследования использовали материал, полученный в ходе оперативных вмешательств от пациентов с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Во время операции производился забор ткани стенки аорты в области проксимального анастомоза и, если оперативное лечение проводилось только в области дистального анастомоза, то забиралась часть стенки общей бедренной артерии. Морфометрия проводилась по методике, предложенной Г.Г.Автандиловым. Определялись следующие морфометрические показатели: Макрофагальное присутствие. По этому признаку все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные, в препаратах которых макрофаги не были обнаружены или встречались единично, у пациентов второй группы макрофаги встречались в большем количестве и образовывали ассоциации из 2-3 клеток, и в третью группу включены наблюдения, в которых выявлялись скопления макрофагов из пяти и более клеток; Состояние интимы. Выделяли три типа дефекта интимы: первый тип характеризовался наличием участков поверхностной десквамации эндотелия, при втором типе наблюдалась изолированная гиперплазия интимы, при третьем типе имелась гиперплазия интимы с элементами дегенерации; Характеристика включений. В первую группу вошли пациенты с сомнительным содержанием включений, во вторую - с единичными включениями кальция и элементов соединительной ткани, и в третью -больные, в препаратах которых соединительнотканные и кальциевые включения занимали большую часть или были близки к замещению; Состояние мышечных элементов. В зависимости от состояния мышечных элементов больные были разделены на три группы. В первую группу

включены пациенты, в препаратах сосудов которых явления субатрофии и слоистости мышечных элементов не выявлены или сомнительны. У больных второй группы имелись очаговая субатрофия и слоистость мышечных элементов сосудистой стенки. В третьей группе наблюдений явления субатрофии и слоистости мышечных элементов в препаратах имели тотальный или близкий к тотальному характер.

Для иммуногистохимического исследования использовали моноклональные антитела к каспазе 3 и эндотелиальной NO-синтазе (Novocastra, Великобритания), а так же к ядерному антигену пролиферирующих клеток (PCNA) и протеину Ki-67 (Lab Vision, США). Для визуализации использовали непрямой иммунопероксидазный метод с высокотемпературной демаскировкой антигенов с использованием позитивного и негативного контроля. Осуществляли оценку интенсивности иммуногистохимической реакции с использованием полуколичественной шкалы. Морфометрический анализ производили с использованием компьютерной системы «ВидеоТестМорфо-4» (Россия, СПб). Определяли индекс пролиферативной активности (процент иммунопозитивных клеток на 100 исследуемых клеток).

Характеристика и использованные методы идентификации изученных ДНК-полиморфизмов - врожденный полиморфизм в гене протромбина (G20210A), генов VII (G10976A) и V (Agr506Gln - мутация Лейдена) факторов свертывания и гена тромбоцитарного рецептора фибриногена (L33P), в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (Ala222Val). Амплификацию участков геномной ДНК, содержащих указанные полиморфизмы, осуществляли на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для диагностики волчаночного антикоагулянта были применены коагулологические методы, утвержденные Стандартами Предприятия ГНЦ РАМН и панель реагентов (производство НПО РЕНАМ). Для определения волчаночного антикоагулянта использовали тесты АЧТВ, ПВ

(протромбиновое время с разбавленным тромбопластином), время разбавленного яда гадюки Рассела (dRWT или ВА).

Определение антител к фосфолипидам: исследования антифосфолипидных антител проводили на полуавтоматическом мшфопланшетном анализаторе «Multiscan MS» фирмы «Labsystems», Финляндия. Для определения концентрации гомоцистеина использован набор компании «PLIVA-Lachema Diagnostika».

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta. Для оценки признаков, измеренных в количественных шкалах, применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента, Колмогорова-Смирнова. Для характеристики распределения признаков, измеренных в номинальных или порядковых шкалах, использовали метод таблиц сопряжённости с вычислением %2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера. Использовали элементы корреляционного анализа с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований:

После реконструкций на магистральных сосудах в период до двух лет после операции имеются максимальные изменения во всех системах гемостаза, в реологических свойствах крови, сдвиги в липидном составе плазмы, приводящие к росту тромботических осложнений в оперируемой зоне. Это происходит как за счёт прогрессирования неоинтимальной гиперплазии в зоне анастомоза, так и за счёт прогрессирования атеросклероза в периферическом артериальном русле. Мы провели исследование ведущих звеньев патогенеза поздних тромботических реокклюзий: 1) состояние регионарной гемодинамики непосредственно оперированных артерий и воспринимающего артериального русла, 2) коагуляционно-агрегационное

состояние крови, её реология, нарушения липидного обмена и свободно-радикальное окисление липидов крови, 3) определение активности атеросклеротического процесса различными методами морфометрии, 4) эпидемиология тромбофилических состояний у пациентов с поздними тромботическими реокклюзиями и степень их участия в данной проблеме.

Показатели функционального состояния регионарной гемодинамики у всех исследуемых пациентов в позднем послеоперационном периоде отличались от нормальных показателей. Особенно это отмечалось у больных с тромбозом оперированных артерий. ЛПИ у пациентов с поздними тромботическими реокклюзиями достоверно ниже, чем у пациентов без указанных осложнений уже через 1 год после операции. Аналогичные изменения выявлены при УЗДС артерий нижних конечностей. Из всего многообразия артерий нами была взята глубокая артерия бедра, как наиболее стабильная и ключевая артерия на бедре, по которой удается отследить все изменения параметров УЗДС в отдаленном послеоперационном периоде. Нами получены достоверные различия в диаметре ГАБ: средняя разница до 0,9 мм ± 0,4 у пациентов без тромбозов по сравнению с больными с данным осложнением в отдаленном послеоперационном периоде. При проведении корреляционного анализа нами отмечена слабая корреляция (коэффициент корреляции Пирсона) диаметра ГАБ с длительностью функционирования зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде 0,34 (р<0,05).

Для оценки состояния периферического русла нами использован индекс состояния периферического русла, который в процессе наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде имел отрицательную динамику и достоверную разницу у пациентов с тромботическими реокклюзиями в отдаленном послеоперационном периоде от больных без тромбозов с первого года наблюдения.

При измерении процента стеноза оперированного участка нами получены однородные данные и достоверные отличия в группах. У пациентов без поздних реокклюзий неоинтимальная гиперплазия в зоне

операции ко второму году наблюдения стабилизируется в среднем около 30%, а в основной подгруппе к третьему году достигает 70%. В процессе наблюдения за больными нами было замечено, что при стенозе более 70%, состояние оперированной артерии не поддается дальнейшему контролю, т. е. вероятность тромбоза на данной степени стеноза предсказать и контролировать не возможно.

Таким образом, периферическое русло оперированной артерии - это основной звено в патогенезе поздних тромботических реоюслюзий. Однако, наблюдение и контроль за его состоянием, из-за многообразия форм поражения и возможных методов предпринятого лечения, сложная задача. И наиболее простыми и надежным методами контроля, по материалам нашего исследования, является ЛПИ, индекс состояния периферического русла, диаметр ГАБ и процент стеноза в зоне реконструкции. Опираясь на эти данные, не сложно проводить контроль за состоянием пациента после операции в амбулаторных условиях, выставлять показания к повторной операции в качестве вторичной профилактики поздних тромботических реоюслюзий.

Пациенты с атеросклерозом после реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях в отдаленном послеоперационном периоде имеют сдвиги в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с тенденцией к развитию гиперагрегационного состояния. Максимальные изменения в данном звене гемостаза прослеживаются у пациентов с тромботическими осложнениями оперированных артерий уже через 6 месяцев после операции. Далее активность тромбоцитов не имеет тенденции к снижению, с достоверным увеличением показателей у тромбоопасных пациентов.

Гемореологические показатели у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей с течением времени тоже претерпевают изменения в сторону уменьшения суспензионной стабильности красных клеток крови, уменьшения способности эритроцитов к деформации. У пациентов, предрасположенных к тромбозу шунта, показатели агрегационной

активности эритроцитов возрастают уже к первому полугодию и в последующем не имеют тенденции к снижению. Достоверные показатели гипервязкости крови у пациентов с тромботическими осложнениями были получены уже через 1 год.

Динамика изменений концентрации общего холестерина и ХС ЛПНП в плазме, индекса атерогенности в позднем послеоперационном периоде выявила, что пациенты с тромботическими реокклюзиями имеют повышенные показатели, причем данные параметры слабо коррелируют с временем наступления позднего тромбоза, индексом состояния периферического русла после операции, ЛПИ.

Увеличение агрегационной активности эритроцитов с течением времени, гипервязкость крови отрицательно сказываются на величине ЛПИ в позднем послеоперационном периоде. Сила корреляционных взаимоотношений между данными параметрами достоверно колебалась от умеренно до сильно выраженной.

Интересные данные были получены при проведении корреляции между показателями, характеризующими активность процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне оперативного вмешательства, и функционального состояния клеток крови. Так, просвет сосуда на уровне дистального анастомоза (при его наличии) через 6 мес. после операции зависел от скорости образования тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов в раннем послеоперационном периоде. Это подтверждает участие форменных элементов крови в процессах неоинтимальной гиперплазии. Полученная достоверная зависимость диаметра ГБА от агрегационной активности клеток крови еще раз подтверждает факт влияния функционального состояния тромбоцитов и эритроцитов на атеросклеротический процесс в периферическом артериальном русле.

Повышенная активность свободно-радикального окисления в организме больного также является одним из доминирующих факторов, приводящих к отдалённым тромботическим осложнениям. Хемилюминесцентное свечение

плазмы, при добавлении различных индукторов, отражает интенсивность данных цепных реакции окисления. Полученная зависимость между перекисным окислением липидов плазмы больных и длительностью функционирования оперированных артерий показала, что, чем сильней будет изменена антиокислительная активность крови больного, тем в большей степени будет оказано влияние на функционирование протеза.

Мы провели исследование на наличие тромбофилических состояний у больных с поздними тромботическими реокклюзиями зон реконструкций. Проведен диагностический поиск следующих тромбофилий: наличие антифосфолипидного синдрома: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные иммуноглобулины в и М; определялся уровень гомоцистеина в крови и наличие полиморфизма А1а222Уа1 в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы (МТФР); поиск полиморфизма А^50601п (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; поиск полиморфизмов 020210А в гене протромбина; поиск полиморфизма ОЮ976А в гене VII фактора свертывания; поиск полиморфизма ЬЗЗР в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; определение

аспиринорезистентности тромбоцитов.

Мы получили данные, свидетельствующие о том, что тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%) среди пациентов с тромботическими реокклюзиями и играют значительную роль в патогенезе данного осложнения. Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций, чем без них. Более того, многие пациенты имеют сочетание различных видов тромбофилий, при этом вероятность тромбоза еще выше, а время функционирования протеза меньше.

Многие хирурги отмечают разную макроскопическую внутрисосудистую и периартериальную картину при операциях на аорте и артериях нижних конечностей - наличие свежих тромботических масс,

гиалинового тромба, атероматоза с распадом, кальциноза стенки артерии, выраженного периартериального воспаления или рубцового процесса. Все вышеперечисленные данные - это звенья или стадии одного заболевания -атеросклероза, течение которого у каждого пациента индивидуально. Мы исследовали препараты стенки аорты (артерии) в зоне проксимального анастомоза на предмет активности атеросклероза.

Активность воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе напрямую взаимосвязана с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокклюзий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), явлений субтотальной или тотальной субатрофии и слоистости мышечных элементов. На основании вышеизложенного построена прогностическая модель:

\У=АхВ*СхВх100,где

W - вероятность появления поздних тромботических реокклюзий;

А - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью макрофагального присутствия (макрофагальное присутствие не обнаружено или встречались единичные клетки макрофагов, в этом случае присваивается коэффициент вероятности - 0,12, макрофаги образовывали ассоциации из 2 - 3 клеток - коэффициент 0,53, скопления макрофагов в перпарате из пяти и более клеток - 0,33);

В - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью дефекта интимы (при наличии участков поверхностной десквамации эндотелия коэффициент вероятности - 0, изолированная гиперплазия интимы - коэффициент 0,4, и гиперплазии интимы с элементами дегенерации - 0,43);

С - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различными включениями сосудистой стенки (при обнаружении в

препаратах стенок артерий сомнительного содержания включений коэффициент вероятности - 0,1, единичные включения кальция и элементов соединительной ткани имеют коэффициент 0,25, и когда соединительнотканные и кальциевые включения занимали большую часть или были близки к замещению - 0,44);

Б - вероятность появления тромботических реокюпозий у больных с различным состоянием мышечных элементов сосудистой стенки (явления субатрофии и слоистости мышечных элементов не выявлены или сомнительны, коэффициент вероятности в этом случае - 0,26, очаговая субатрофия и слоистость мышечных элементов сосудистой стенки имеют коэффициент - 0,33, явления субатрофии и слоистости мышечных элементов в препаратах имели тотальный или близкий к тотальному характер - 0,5).

В случае, когда № от 1,1 до 5%, то прогнозируется высокий риск развития поздних тромботических реокклюзий;

При № от 0 до 1%, соответственно имеется низкий риск развития поздних тромботических реокклюзий.

Вывод о том, что активность воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе напрямую взаимосвязана с поздними тромботическими осложнениями, мы так же проверили с использованием иммуногистохимического анализа препаратов стенок артерий. При выборе антигенов для иммуногистохимического исследования руководствовались тем, что пролиферативная активность является одним из ведущих факторов атерогенеза. Определение ядерного антигена пролиферирующих клеток (РСКА) позволяет судить не только об индексе пролиферативной активности, но и определять популяции клеток, участвующих в репаративных процессах. Высокоинформативным способом определения индекса пролиферативной активности является регистрация экспрессии протеина Кл-67, так как последний выявляется только в пролиферативной фазе клеточного цикла (01). Каспаза-3 (эффекторная каспаза из семейства цистииновых протеаз) играет важную роль в разрушении клетки при

апоптозе. Изменение экспрессии эндотелиальной ИО-синтазы лежит в основе дисфункции эндотелия, атерогенезе, артериосклерозе и многих других патологических процессах, возникающих в сосудистой стенке.

Мы получили результат, что пролиферативная активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты, агрессивность и активность атеросклероза у больных с тромботическими реокклюзиями в отдаленном послеоперационном периоде превышает таковую у больных без тромбозов, и способствует наступлению данного осложнения после операции.

В дальнейшем, чтобы иметь более отчетливое представление о патогенезе окклюзий зон реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде мы объединили полученные данные и выявили умеренную связь между морфометрическими показателями воспаления, активностью атеросклеротического процесса в зоне анастомоза, уровнем атерогенных липопротеинов, параметрами регионарной гемодинамики и частотой развития тромботических реокклюзий в отдаленном послеоперационном периоде. Хочется заметить, что, несмотря на выявленные взаимосвязи отдельных звеньев патогенеза данного осложнения, каждый существует по отдельности и связан с другим. Например, агрегация тромбоцитов зависима от гиперхолестеринемии, но может так же являться проявлением одного из тромбофилических состояний. Или отдельный вид тромбофилического состояния, например, гипергомоцистеинемия, как самостоятельный фактор способствующий тромбозу, может быть отдельным звеном в патогенезе атеросклероза, способствующим его быстрому прогрессированию и без гиперлипидемии.

Полученные данные позволяют нам сделать вывод, что, воздействуя на атерогенные липопротеины крови, тромбофилические состояния, можно улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. Причем, подбор терапии (дозировка гиполипидемического средства, комбинации лекарств) должен быть

индивидуальным, в зависимости от морфометрической активности атеросклероза и выявленной тромбофилии.

Основываясь на наших данных о патогенезе атеросклероза, были разработаны следующие принципы профилактики тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде:

1. Патогенетическое лечение атеросклероза. При назначении терапии была использована прогностическая модель, основанная на данных морфометрии и уровне холестерина крови. Пациентам с низким прогнозируемым уровнем тромботической реокклюзии в отдаленном послеоперационном периоде и уровнем ХС крови менее 6,4 ммоль/л назначалась базисная терапия - аспирин 125 - 150 мг/сут и симвастатин 20 мг/сут (преследовалось значение общего холестерина 2,6 ммоль/л). Пациентам с высоким риском тромбоза и уровнем ХС крови 6,4 ммоль/л и более - начальная дозировка симвастатина была 40 мг/сут. При последующем наблюдении за пациентом, если уровень печеночных ферментов повышался в 2 раза или превышал нормальные показатели, дозировка симвастатина уменьшалась до 20 мг/сут и в лечение добавлялся ниацин в дозировке 1,5-3 г/сут (преследовалось значение общего холестерина 1,8 ммоль/л). Пациентам с высоким прогностическим индексом поздних тромботических реоюслюзий и гиперхолестеринемией рекомендовалась явка для контрольного осмотра ангиохирурга клиники 1 раз в 3 месяца.

2. Коррекция тромбофилического состояния, при его выявлении. Нами был разработан алгоритм лечения больных со скрытыми тромбофилическими состояниями. При выявлении лабораторных признаков АФС назначался -программный плазмоферрез 3-4 р/год и непрямые антикоагулянты (варфарин) в лечебных дозировках (MHO - от 2 до 3-х) пожизненно. В лечении гипергомоцистеинемии, в том числе и при обнаружении полиморфизма Ala222Val в гене МТФР, мы использовали фолиевую кислоту в дозировке 400 - 600 мкг/сут, обязательно с витаминами группы В (наличие

вит. В6 и В12 обязательно). При выявлении полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена пациентам в комплексе стандартной терапии увеличивалась дозировка аспирина до 300 мг/сут, в случае выявления аспиринрезистентности добавлялся клопидогрел 75 мг/сут. В остальных наблюдениях (полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм G20210A в гене протромбина, полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания) назначался варфарин (MHO удерживалось от 2 до 3). При выявлении двух или более тромбофилий у одного пациента рекомендовалась посещение ангиохирурга клиники 4 раза в год.

3. Регулярная диспансеризация пациентов после операции (1 раз в 6 месяцев, по отдельным показаниям (при высоком прогнозируемом риске тромботической реокклюзии в отдаленном послеоперационном периоде и дооперационном уровне общего холестерина более 6,4 ммоль/л; выявлении двух и более тромбофилий у одного пациента - 1 раз в 3 месяца)), с регистрацией клинических симптомов, лабораторных показателей, ЛПИ, параметров УЗДС зоны операции и периферического русла; при регистрации стеноза зоны реконструкции, бедренных артерий и (или) окклюзии одной из артерий конечности, проводилась вторичная профилактика поздних тромботических реокхлюзий - оперативное лечение. При УЗДС первым критическим значением была регистрация стеноза зоны реконструкции и артерий дистального русла 50% и более - пациенту рекомендовалось являться в клинику 1 раз в 3 месяца. Следующим критическим значением был стеноз 70% и более и (или) окклюзия оперированной артерии, одной из воспринимающих артерий - предпринималось повторное оперативное лечение.

Были получены следующие результаты профилактики отдаленных осложнений после операций на аорте и подвздошных артериях. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с течением времени после хирургического вмешательства можно охарактеризовать как снижение

функциональной активности тромбоцитов. При этом степень изменения показателей агрегационной активности разная, у пациентов без модификации факторов риска изменения можно охарактеризовать, как некоторое снижение или стабилизация, а у пациентов с примененной методикой профилактики тромбозов через год после операции степень агрегации тромбоцитов меньше на 9,9±3,2 усл. ед. (р<0,05), чем без неё. В эту же точку исследования отмечается снижение скорости образования агрегатов у пациентов с агрессивной тактикой лечения после операции на 12,0±3,6 усл. ед. (р<0,05), по сравнению с контрольными параметрами.

При исследовании гемореологических параметров в отдалённом периоде после операции выявлено наличие отчетливой тенденции в сторону улучшения реологических свойств крови в виде увеличения способности эритроцитов к деформации, уменьшения агрегационного состояния красных клеток крови, уменьшения вязкости крови пациентов, у которых применялись активные методы профилактики поздних тромботических реокюпозий. Все это говорит о стабильном состоянии микроциркуляции и может являться благоприятным фоном для длительного функционирования оперированного артериального сегмента конечности.

Таким образом, воздействуя на липиды крови и тромбофилии, мы получаем отчетливый гипоагрегационный эффект, нормализацию гемореологических параметров крови в послеоперационном периоде.

Анализируя липидный спектр, были так же получены достоверные различия у пациентов с модификацией факторов риска тромбоза в отдаленном периоде после операции от пациентов без активной профилактики, по таким параметрам, как общий холестерин, ХС ЛПНП и индекс атерогенности. Соответственно, свободно-радикальное окисление липидов плазмы крови было достоверно ниже у пациентов получавших, патогенетическое лечение атеросклероза.

Мы выявили различия между результатами лечения пациентов с примененной методикой лечения после операции и без нее. Критерием

клинической эффективности в данном случае послужили ЛПИ, а также данные дуплексного сканирования зоны реконструкции и диаметра ГБА на 1,0 см ниже бифуркации. ЛПИ в отдаленном после операции периоде имеет тенденцию к снижению у пациентов со стандартной терапией, у пациентов, которым применялись указанные принципы лечения, ЛПИ остается относительно стабильным после операции и достоверно (р<0,05) различаются к третьему году наблюдения: ПЛИ - 0,68±0,09 и 0,79±0,08.

Клиническая эффективность использования разработанной методики лечения прослеживается и при проведении дуплексного сканирования ГАБ. Разница при исследовании диаметра просвета ГБА составила ~ 0,6±0,23 мм к третьему году наблюдения. С учетом того, что основным принципом вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий являлось поддержание достаточного просвета зоны реконструкций и воспринимающего русла, а так же примененных методов лечения, то индекс состояния периферического русла и стенотическое поражение оперированных артерий так же достоверно отличались.

Таким образом, предложенные принципы лечения больных значительно снижают прогрессирование атеросклероза у больных ХОЗАНК в зоне реконструкции и в особенности периферическом артериальном русле, позволяют сохранить достаточный функциональный класс ХИНК не ниже ПА.

Поздние тромботические реокклюзии у пациентов с модификацией факторов риска данного осложнения зарегистрированы в 1,3% случаев. У больных, которым модификация указанных факторов риска не проводилась, тромботические реокклюзии в отдаленном периоде после операции выявлены в 8,8%. Пациенты по количеству поздних тромботических реокклюзий достоверно отличались (р<0,001,

Таким образом, при использовании интенсивного лечения атеросклероза с коррекцией тромбофилических состояний и методов вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий, отдаленные результаты

операций на аорто-подвздошном артериальном сегменте становятся более чем оптимистичными, позволяя не только сохранить функциональными оперированные артерии, протезы, но поддержать проходимость периферического артериального русла, высокий функциональный класс ХИНК после операции, сохранить конечности наших пациентов.

Выводы:

1.У большинства больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей имеются изменения гемостаза и гемореологии, нарушения липидного состава крови, которые с течением времени прогрессируют. Перекисная активность крови больных атеросклерозом артерий нижних конечностей примерно в 1,5 - 2 раза больше, чем у здоровых лиц, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции и для прогрессирования заболевания. Антиперекисное состояние крови имеет достоверное влияние на функциональную активность тромбоцитов и на стабильность плазменных факторов свёртывания, что предопределяет отдалённый результат операции.

2. Активность воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе напрямую взаимосвязана с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокклюзий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), субтотальные или тотальные явления субатрофии и слоистости мышечных элементов, а так же высокая пролиферативная активность эвдотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты.

3. Морфометрические параметры - макрофагальное присутствие, состояние интимы, характеристика включений, состояние мышечных элементов стенки брюшной аорты в зоне проксимального анастомоза могут быть использованы для эффективного прогнозирования поздних

тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных на аорте и подвздошных артериях. А предложенная прогностическая модель эффективно использована в прогнозировании поздних тромботических реокклюзий и, соответственно, в профилактике данного осложнения.

4. Тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%) среди пациентов с тромботическими реокклюзиями. Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий оперированных артерий. В случае же сочетания нескольких тромбофилических состояний, вероятность данного осложнения еще выше, а время функционирования протеза меньше.

5. Выявлена связь между морфометрическими показателями воспаления, активностью атеросклеротического процесса и пролиферативной активностью гладкомышечных и эндотелиальных клеток в зоне анастомоза, уровнем атерогенных липопротеинов, параметрами регионарной гемодинамики и частотой развития тромботических реокклюзий в отдаленном послеоперационном периоде. Так же имеется взаимосвязь отдельных звеньев патогенеза поздних тромботических реокклюзий с тромбофилическими состояниями и морфологией атеросклеротических поражений. Это дает основания полагать, что большинство из них участвует в процессе атерогенеза и патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

6. Использование предложенных нами методов коррекции тромбофилических состояний, патогенетического лечения атеросклероза и принципов вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях эффективно и позволяет сократить количество тромбозов зон реконструкции в отдаленном периоде после операции в шесть и более раз.

Практические рекомендации.

1. При выполнении открытых реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях следует использовать часть стенки аорты (артерии) в зоне проксимального анастомоза для гистологического исследования и определения активности атеросклеротического процесса у каждого пациента. Полученные данные необходимо использовать для прогнозирования вероятности поздних тромботических реокклюзий зоны реконструкции. В случае высокой вероятности данного осложнения, пациенту в послеоперационном периоде должно быть назначено интенсивное лечение атеросклероза (симвастатин 40 мг/сут, если уровень печеночных ферментов повысится в 2 раза или превысит нормальные показатели, дозировка симвастатина должна быть уменьшена до 20 мг/сут, и в лечение добавлен ниацин в дозировке 1,5-3 г/сут (преследуемое значение общего холестерина 1,8 ммоль/л)).

2. У пациента с гиперлипидемией (общий холестерин выше 6,4 ммоль/л) должно быть использовано интенсивное лечение гиперлипидемии (симвастатин 40 мг/сут, если уровень печеночных ферментов повышается в 2 раза или превышает нормальные показатели, дозировка симвастатина должна быть уменьшена до 20 мг/сут, и в лечение добавлен ниацин в дозировке 1,5 -3 г/сут (преследуемое значение общего холестерина 1,8 ммоль/л)).

3. Всем пациентам целесообразно проводить дополнительное исследование крови на наличие тромбофштай (антифосфолипидный синдром: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные иммуноглобулины в и М; уровень гомоцистеина в крови и наличие полиморфизма А1а222Уа1 в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы; полиморфизм Аг§50601п (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; полиморфизм 020210А в гене протромбина; полиморфизм ОЮ976А в гене УП фактора свертывания; полиморфизм ЬЗЗ Р в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; аспиринорезистентность тромбоцитов). При выявлении лабораторных признаков АФС необходимо использовать -

программный плазмоферрез 3-4 р/год и непрямые антикоагулянты (варфарин) в лечебных дозировках (MHO - от 2 до 3-х) пожизненно. В лечении гипергомоцистеинемии, в том числе и при обнаружении полиморфизма Ala222Val в гене МТФР, необходимо использовать фолиевую кислоту в дозировке 400 - 600 мкг/сут, обязательно с витаминами группы В (наличие вит. Вб и В]2 обязательно). При выявлении полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена пациентам в комплексе стандартной терапии необходимо увеличить дозировку аспирина до 300 мг/сут, в случае выявления аспиринрезистентности добавить клопидогрел 75 мг/сут. В остальных случаях (полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм G20210A в гене протромбина, полиморфизм G10976А в гене VII фактора свертывания) необходимо назначать варфарин (MHO от 2 до 3).

4. Регулярная диспансеризация пациентов после операции - 1 раз в 6 месяцев, по отдельным показаниям (прогнозируемом высоком риске поздних тромботических реокюпозий, высоком дооперационном уровне общего холестерина крови, и (или) выявлении у пациента двух и более тромбофилических состояний) - 1 раз в 3 месяца, с регистрацией клинических симптомов, лабораторных показателей, ЛПИ, параметров УЗДС зоны операции и периферического русла. При УЗДС первым критическим значением считать - стеноз зоны реконструкции и артерий дистального русла 50% и более, тогда пациенту необходимо рекомендовать являться в клинику 1 раз в 3 месяца. Следующим критическим значением считать стеноз 70% и более и (или) окклюзия зоны реконструкции, одной из воспринимающих артерий, тогда следует предпринять повторное оперативное лечение. В качестве вторичной профилактики поздних тромботических реокюпозий в предпочтение следует отдавать эндоваскулярным операциям, а при наличии противопоказаний и осложнений внутрисосудистой процедуры - открытую операцию.

Список опубликованных работ

1. Полянцев А. А., Спасов А. А.. Мозговой П. В., Кучерявенко А. Ф.. Дегтярев А. Н., Фролов Д. В.. Сидоров Д. Н., Володкина А. А. Состояние систем гемостаза и гемореологии у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2001 г.. № 7 , С. 147 -149.

2. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Карпенко А. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Володкина А. А. Результаты лечения травматических повреждений сосудов и их последствий // Материалы научной конференции: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов, г. Красногорск, 2002, С. 169 - 170.

3. Полянцев А. А.. Мозговой П. В.. Фролов Д. В., Карпенко А. В.. Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М. Пути улучшения результатов реконструктивных операций при бедренио-подколенных окклюзиях // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2002 г., № 8, С. 121 -123

4. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Карпенко А. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Моисеев А. В. Влияние поясничной симпатэктомии на частоту тромботических реокклюзий после бедренно-подколенных артериальных реконструкций // Материалы международного хирургического конгресса 22 -25.02.03 МОСКВА, С.263

5. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Карпенко А. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Моисеев А. В. Антикоагулянтная терапия и тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей // Материалы международного хирургического конгресса 2225.02.03 МОСКВА, С. 262

6. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В. Влияние активности тромбангиита на результаты реконструктивных операций // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград. 2003 г. С. 138 -140

7. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В. Опыт использования реконструктивных операций у больных с ишемической формой диабетической стопы // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2003 г.. № 10, С. 138 -140

8. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Фролов М. В. Сочетание пролонгированной открытой эндартерэктомии и аутовенозного шунтирования как способа реконструкции бедренно-подколенного артериального сегмента. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной медицины». Волгоград. 2004 г. Том 2 - С. 46 - 47.

9. Полянцев А. А.. Мозговой П. В., Фролов Д. В., Карпенко А. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И.. Хомутникова А. И., Аль-Джабри М. Влияние активности облитерируюшего эндартериита на результаты восстановительных сосудистых операций // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004 г. № 4. С. 91 - 96.

10.Полянцев А. А.. Мозговой П. В.. Фролов Д. В., Камаев В. А., Щербаков М.В. Прогнозирование осложнений после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте // Хирургия. 2004 г. № 4. С. 9 -11

11 .Полянцев А. А.. Мозговой П. В.. Фролов Д. В.. Аль Джабри Мунасар, Щербаков М. В. Прогнозирование ранних тромбогеморрагических осложнений после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей II Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. № 11, 2004 г. С. 68-72

12.Полянцев А. А., Мозговой П. В.. Фролов Д. В.. Карпенко А. В., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Моисеев А. В.

Влияние режима антикоагулянтной терапии на частоту ранних тромбогеморрагнческих осложнений после операций на магистральных артериях нижних конечностей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, т. 162. №4.2004 г.. С. 56 - 60

13.Полянцев А.А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Мунасар А.Д. Прогнозирование результатов реконструктивных операций при эндартериите // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной медицины». Волгоград. 2004 г. С. 88 - 89

14.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Аль-Джабри М. Влияние активности облитерирующего тромбангиита на результаты восстановительных сосудистых операций // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Волгоград. 2004 г. С. 85 - 87

15.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Мунасар А. Д. Состояние системы гемостаза и гемокоагуляции у пациентов, страдающих облитерирующим тромбангиитом // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Волгоград. 2004 г. С. 88-89

16.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Мунасар А. Д. Влияние непрямого электрохимического оксиления крови на показатели системы гемостаза у пациентов, страдающих облитерирующим тромбангиитом // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологию). Волгоград. 2004 г. С. 85 - 87

17.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Моисеев А. В. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов // Научно-практический сборник «Областной клинической -100». Волгоград. 2005 г. С. 40-43

18.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Моисеев А. В. Первый

опыт хирургического лечения заболеваний и повреждений брахиоцефальных артерий // Научно-практический сборник «Областной клинической - 100». Волгоград. 2005 г. С. 43 - 47

19.Фролов Д. В., Фролов М. В., Кравченко А. А. Актуальность регулярного консервативного лечения и динамического наблюдения за больными после реконструкций в аорто-подвздошном артериальном бассейне. // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2006 г. -С. 69-70.

20.Фролов Д. В., Поройская А. В., Тарасов Д. А. Воздействие пробукола на клеточный состав сосудистой стенки после реконструктивных операций в эксперименте. // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2006 г. -С. 68-69.

21.Фролов Д. В., Фролов М. В., Кравченко А. А. Актуальность регулярного консервативного лечения и динамического наблюдения за больными после реконструкций в аорто - подвздошном артериальном бассейне И Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2006 г. -С. 69-70.

22.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Щербаков В. Н., Кузнецов В. И., Хомутникова А. И., Кириченко О. М., Моисеев А. В. Результаты хирургического лечения повреждения магистральных сосудов // Материалы Всероссийской конференции хирургов. Астрахань. 2006 г. С. 39 -40.

23.Фролов Д. В., Кулакова А. М., Доронин М. Б. Воспалительные изменения в стенке артерий в патогенезе поздних тромботических реокюпозий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных в аорто-подвздошной артериальной позиции // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы

экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2008 г. - С. 78 -79.

24.Фролов Д. В., Кулакова А. М., Панчишкин А. С. Воспалительные изменения в стенке артерий в патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных в бедренно-подколенной артериальной позиции // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2008 г. - С. 79-80.

25.Фролов Д.В., Наумов В.В., Спельчук А.М., Дука Е.В., Мяконысий Р.В. Зависимость поздних тромботических реокклюзий у больных с облитерирующим атеросклерозом от наличия антифосфолипидного синдрома // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2009 г. - С. 92.

26.Фролов Д.В., Наумов В.В., Спельчук А.М., Дука Е.В., Ломовцев Е.С. Зависимость поздних тромботических реокклюзий у больных с облитерирующим атеросклерозом от наличия гипергомоцистеинемии // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2009 г. - С. 91.

27.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (клиника, диагностика, методы хирургического лечения) // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. № 1,2009 г. С. 6 -10

28.Фролов Д. В., Спельчук А. М., Рыбакова Е. Ю. Влияние специфических инфекций на частоту поздних тромботических реокклюзий у пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2010 г. - С. 94

29.Полянцев A.A., Мозговой П. В., Фролов Д. В. Варианты морфологии атеросклероза и их связь с отдельными формами тромбофилических

состояний в патогенезе поздних тромботических реоюслюзий у больных, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей. // Сборник научных трудов 57-й регионарной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области». Волгоград. 2010 - С. 273 - 276

30.Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В., Перина В. А., Луковскова А. А. Эффективность патогенетического лечения атеросклероза с коррекцией тромбофнлических состояний у пациентов с гибридными операциями на артериях нижних конечностей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2011 г., Т. 38, № 2, С. 23 - 27

31.Полянцев А. А.. Мозговой П. В.. Фролов Д. В., Снигур Г. Л. Влияние активности воспаления сосудистой стенки на отдаленные результаты реконструктивных операций у пациентов, страдающих облитерируюшим атеросклерозом. // Medline.ru - 2011 г. Т.12 - С.343 - 351

32. Полянцев А. А.. Мозговой П. В., Фролов Д. В.. Спельчук А. М. Состояние регионарной гемодинамики у больных, оперированных по поводу атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей, в зависимости от морфологических вариантов его течения и выраженности гиперлипидемии. // Medline.ru - 2011 г. Т.12 - С. 494 - 503

33. Полянцев А. А.. Мозговой П. В.. Фролов Д. В., Спельчук А. М. Выбор метода послеоперационной терапии больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей, в зависимости от прогнозируемой степени риска тромботической реокклюзии // Medline.ru -2011 г. Т.12-С. 575-584

34. Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В.. Наумов В. В., Щелоков Р. В.. Поликарпов И. А., Спельчук А. М.. Щелокова Ю. В. Прогнозирование отдаленных результатов реконструктивных операций

в аортоподвздошной зоне у папиеитов. страдающих облитерируюшим атеросклерозом, с использованием морфометрии сосудистой стенки // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011 - Т. 4 - № 1 -С. 67-70

35. Мозговой П. В., Шукуров Б. М.. Спиридонов Е. Г.. Фролов Д. В.. Перина В. А.. Луковскова А. А. Сравнительная эффективность открытых и гибридных операций при поражении аорто-подвздопжпго

сегмента-И-Международный журнал интервенционной

кардиоаигиологии - 2011 - № 24 - С. 91 - 92.

36. Полянцев А. А.. Мозговой П. В.. Фролов Д. В.. Новочадов В. В.. Спельчук А.М. Опенка прогностической значимости морфометрическит параметров воспаления сосудистой стенки на отдаленные результаты ^конструктивных операций в аортоподвздошной зоне у пациентов,

страдающих_облитерируюшим атеросклерозом // Ангиология и

сосудистая хирургия. 2011 г. № 1. С. - 42 - 46.

37. Полянцев А. А., Мозговой П. В.. Фролов Д. В.. Наумов В. В.. Поликарпов И. А. ТромбоФилические состояния в патогенезе поздних Тромботических псокклгознй у больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011 - Т. 4 - № 2 - С. 208 -211

Заказ № 257. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Покровский A.B., 2004; Гавриленко A.B. и соавт., 2002; TASC II, 2007) и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии, уступая «первенство» ишемической болезни сердца (Бокерия JI.A., 2003; Абалмасов К.Г., 2004). Прогноз при естественном течении атеросклероза неблагоприятный, это обусловлено, прежде всего, системным характером заболевания (Anthony Т. et al., 2006). Наличие симптома перемежающей хромоты увеличивает риск смертельных исходов в 2 - 4 раза (Smith I. et al., 1996). По данным Максимова А. В., Викторовой С. В. 2004 г., продолжительность жизни больных с окклюзией артерий нижних конечностей на 10 лет меньше, чем в среднем по популяции, при этом выживаемость больных после реконструктивной операции оказывается выше, чем у неоперированных. В случае выполнения ампутации, в течение первых 2 лет погибают, по данным разных авторов, от 40 до 68 % пациентов. Качество жизни пациентов с ампутированной конечностью неудовлетворительное (Степанов Н. Г., 2004, Барбараш Л, 2010).

Хирургическое лечение аорто-бедренных окклюзий с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после реконструктивных операций. В то же время, возникновение местных поздних осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств (Золоев Г.К. и соавт, 2001; Белов Ю.В. и соавт., 2002; Абалмасов К. Г. и соавт., 2004, Caps М. et al., 2006). Самым частым среди местных осложнений является тромбоз сосудистого трансплантата (от 60 до 90 %), проявляющийся клинической картиной ишемии конечности (Затевахин И. И. с соавт. 1993, Покровский А. В., Зотиков А. Е. 1996, Goeau-Brissonniere О. et al., 2006).

Разработка хирургических методов лечения атеросклероза и его осложнений связана с применением синтетических и биологических протезов. Причинами неудачных исходов артериальных реконструкций служат технические погрешности, возникновение рестенозов или прогрессирование атеросклероза (Затевахин И. И. с соавт. 1993, Покровский А. В., Зотиков А. Е. 1996, Goeau-Brissonniere О. et al., 2006, Ашера Э., 2010). Патологоанатомические исследования при отрицательных исходах операций выявляют возникновение утолщения неоинтимы, сужение просвета сосуда или его тромбоз (Шехонин Б. В. с соавт. 2001). Гиперплазия неоинтимы является одной из причин отдалённых осложнений (Зубилевич Т. с соавт. 1999 г., Ашера Э. 2010). Нельзя не согласиться с мнением И. И. Затевахина с соавт. 1993 г., что появление поздней реокклюзии после реконструктивных сосудистых операций неизбежно, так как оно заложено в самой природе хронических окклюзирующих заболеваний аорты и периферических артерий, отличающихся генерализацией и склонностью к прогрессированию. По мнению некоторых исследователей, эндотелий, появившийся в результате миграции гладкомышечных клеток, наиболее подвержен аккумуляции липидов (Rice-Evans К. 1993). Пролиферативная активность субэндотелиальных клеток и повышенный синтез ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса объединяют интимальную гиперплазию различного генеза и процессы развития атеросклеротических поражений (Затевахин И.И. и соавт., 1993).

В работе Казакова Ю. И. и соавт., 1999 г. показано, что результаты пластических операций на аортобедренном сегменте прямым образом зависят от активности течения облитерирующего атеросклероза на момент реконструктивной операции. Сочетание различных неблагоприятных факторов, упомянутых выше, приводит к сокращению продолжительности функционирования эксплантатов в 5,6 раза. Частота окклюзий аутовенозных шунтов, возникающих в течение года после коронарного шунтирования, по данным Акчурина Р. С. с соавт. 1996 г., в значительной степени зависит от уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что обосновывает необходимость снижения их уровня.

Некоторые исследователи обратили свое внимание на скрытые тромбофилические состояния в патогенезе атеросклероза и, соответственно, увеличение риска сосудистых катастроф [Калашникова Л. А. 2005, Капустин С.И. 2006, Мач Э. С. 2002).

Однако, в литературе недостаточно данных об агрессивности атеросклеротического процесса, его патоморф о логических критериях и его влиянии на осложнения после реконструктивных операций в отдаленном периоде. Нет отчетливых рекомендаций по лечению пациентов после операций на артериях, которые бы позволили снизить частоту поздних реокклюзий. В ходе изучения свойств крови у данной категории больных определяется высокая распространенность различных тромбофилических состояний, однако влияние данных изменений на результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей практически не исследовалось.

Понимание механизмов развития поздних реокклюзий позволит хирургам позаботиться о длительном функционировании протеза или зоны реконструкции. Фармакотерапия, направленная на предотвращение рестенозов после ангиопластики, или возникновение стенозов при шунтирующих операциях, сегодня пока не даёт обнадёживающих результатов. Связано это, по-видимому, с многофакторностью патогенеза атеросклероза в целом и поздних тромботических реокклюзий в частности. Средством профилактики данного осложнения не может быть только фармакотерапия, необходимо многокомпонентное лечение, которое должно подбираться индивидуально.

Цель исследования: Получение новых данных о патогенезе и патоморфологии поздних тромботических реокклюзий и улучшение отдалённых результатов реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проследить изменения агрегационной активности и реологии крови, показателей липидного спектра, коагуляционного гемостаза, перекисногс окисления липидов в отдалённом послеоперационном периоде, выявить особенности регионарной гемодинамики в зоне реконструкции, определить зависимость частоты и времени наступления поздних тромботических реокклюзий от этих показателей.

2. Выявить связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения артерий и поздними тромботическими реокклюзиями.

3. Разработать программный комплекс по прогнозированию исходов реконструктивных операций в отдаленном послеоперационном периоде, оценить его эффективность в профилактике поздних тромботических реокклюзий.

4. Изучить распространенность отдельных форм тромбофилических состояний у больных облитерирующей болезнью магистральных сосудов и оценить их влияние на частоту поздних тромботических реокклюзий.

5. Выявить связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения артерий, выраженностью гиперлипидемии и тромбофилическими состояниями.

6. Оценить эффективность методов коррекции тромбофилических состояний, патогенетического лечения атеросклероза и принципов вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорто-подвздошном артериальном сегменте.

Научная новизна: Выявлена связь агрегационной активности, реологии крови, гиперлипидемии, перекисного окисления липидов в отдалённом послеоперационном периоде и регионарной гемодинамики в зоне реконструкции.

Выявлена связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения аорты, магистральных артерий и поздними тромботическими реокклюзиями, разными типами гиперлипидемии, а также различными вариантами претромботических состояний в артериях нижних конечностей и других артериальных бассейнах. Разработан программный комплекс и оценены его возможности по прогнозированию отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций.

Определен риск развития тромбогеморрагических осложнений при различных формах тромбофилических состояний (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, в том числе и наличие полиморфизма А1а222Уа1 в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы, полиморфизм Аг§506С1п (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм 02021ОА в гене протромбина, полиморфизма ОЮ976А в гене VII фактора свертывания, полиморфизма ЬЗЗР в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена, аспиринорезистентность тромбоцитов) в позднем послеоперационном периоде у больных при операциях на аорто-подвздошном артериальном сегменте. Также впервые проведена оценка эффективности коррекции выявленных тромбофилий для профилактики поздних тромбозов зон реконструкций у оперированных больных.

Выполнен сравнительный анализ амбулаторной терапии, основанной на данных о патогенезе поздних тромботических реокклюзий у пациентов, оперированных по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей. Определены критерии наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде, так же определены показания к повторной операции в качестве вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Дизайн исследования — проспективное, открытое, контролируемое, рандомизированное. Исследование было проведено в условиях морфологического и естественного клинического эксперимента с соблюдением всех принципов биоэтики, конфиденциальности, уважения автономии пациента, не нанесения вреда, не вызванного необходимостью. Методика исследования и лечения разрешены к использованию, получено добровольное информированное согласие от каждого пациента — форма информированного согласия соответствует принципам биоэтики.

Практическая значимость. Расширение знаний о патогенезе поздних тромботических реокклюзий дает возможность разработать комплекс мероприятий, улучшающий проходимость зон артериальных реконструкций в отдаленном периоде. Патогистологическое исследование препаратов артерий позволяет судить об агрессивности атеросклеротического процесса и способах воздействия на него. Изучение изменений агрегационного, коагуляционного потенциала и реологии крови в отдалённом послеоперационном периоде, исследование разных способов лечения и коррекция тромбофилических состояний у больных после операции необходимы для целенаправленного воздействия на прогрессирование основного заболевания, процессы тромбообразования и неоинтимальной гиперплазии. Созданы рекомендации по выбору технологии вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий, показаниям к повторному вмешательству, позволяющие уменьшить частоту поздних осложнений после операции.

Выявленные патогенетические взаимосвязи позволяют создать прогностическую модель, определяющую отдаленные результаты, выработать индивидуальные схемы амбулаторного лечения, а также дают возможность значительного снижения частоты тромбозов в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с атеросклерозом артерий нижних конечностей имеют прогрессирующие изменения гемостаза, гемореологии, нарушения липидного состава крови, перекисной активности крови, нарушения гемодинамики в областях реконструкции и воспринимающего артериального русла, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне операции и для прогрессирования заболевания.

2. Активность и агрессивность атеросклероза непосредственно взаимосвязаны с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокклюзий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), субтотальные или тотальные явления субатрофии и слоистости мышечных элементов, а так же высокая пролиферативная активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты. Данные параметры морфометрии могут быть использованы для эффективного прогнозирования поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных в аорто-подвздошной зоне.

3. У пациентов с поздними тромбозами оперированных сегментов артерий тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%). Больные атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций. В случае же сочетания нескольких тромбофилических состояний, вероятность данного осложнения значительно выше, а время функционирования протеза меньше.

4. Ключевые звенья патогенеза поздних тромботических реокклюзий после операций на магистральных артериях аорто-подвздошного сегмента, такие как активность атеросклеротического процесса и пролиферативная активность гладкомышечных и эндотелиальных клеток в зоне анастомоза, уровень атерогенных липопротеинов, параметры регионарной гемодинамики, тромбофилические состояния, параметры гемостаза, гемореологии, перекисной активности крови взаимосвязаны друг с другом. Это дает основания полагать, что большинство из них участвует в процессе атерогенеза и патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Использование методов коррекции факторов риска поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорто-подвздошном артериальном сегменте эффективно, позволяет сократить количество тромбозов зон реконструкции в отдаленном периоде после операции в шесть и более раз.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры общей хирургии с курсом урологии ВолгГМУ и сотрудников отделения сосудистой хирургии ГУЗ ВОКБ № 1 от 18 марта 2011 г.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации по профилактике поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей внедрены в практическую деятельность отделений сосудистой хирургии Клиники № 1 ГОУ ВПО ВолгГМУ и ГУЗ ВОКБ № 1. Так же результаты диссертационной работы «Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» используются в процессе обучения студентов 3 курса лечебного факультета на кафедре общей хирургии с курсом урологии.

Публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 37 печатных работах, из них 16 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 226 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц, 37 рисунков. Библиография включает 365 работ, в том числе 189 отечественных и 176 зарубежных авторов.

Выводы:

1. У большинства больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей имеются изменения гемостаза и гемореологии, нарушения липидного состава крови, которые с течением времени прогрессируют. Перекисная активность крови больных атеросклерозом артерий нижних конечностей примерно в 1,5 - 2 раза больше, чем у здоровых лиц, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции и для прогрессирования заболевания. Антиперекисное состояние крови имеет достоверное влияние на функциональную активность тромбоцитов и на стабильность плазменных факторов свёртывания, что предопределяет отдалённый результат операции.

2. Активность воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе напрямую взаимосвязана с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокюиозий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), субтотальные или тотальные явления субатрофии и слоистости мышечных элементов, а так же высокая пролиферативная активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты.

3. Морфометрические параметры - макрофагальное присутствие, состояние интимы, характеристика включений, состояние мышечных элементов стенки брюшной аорты в зоне проксимального анастомоза могут быть использованы для эффективного прогнозирования поздних тромботических реокюиозий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных в аорто-подвздошной зоне. А предложенная прогностическая модель эффективно использована в прогнозировании поздних тромботических реокклюзий и, соответственно, в профилактике данного осложнения.

4. Тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%) среди пациентов с тромботическими реокклюзиями. Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций. В случае же сочетания нескольких тромбофилических состояний, вероятность данного осложнения еще выше, а время функционирования протеза меньше.

5. Выявлена связь между морфометрическими показателями воспаления, активностью атеросклеротического процесса и пролиферативной активностью гладкомышечных и эндотелиальных клеток в зоне анастомоза, уровнем атерогенных липопротеинов, параметрами регионарной гемодинамики и частотой развития тромботических реокклюзий в отдаленном послеоперационном периоде. Так же имеется взаимосвязь отдельных звеньев патогенеза поздних тромботических реокклюзий с тромбофилическими состояниями и морфологией атеросклеротических поражений. Это дает основания полагать, что большинство из них участвует в процессе атерогенеза и патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

6. Использование предложенных нами методов коррекции тромбофилических состояний, патогенетического лечения атеросклероза и принципов вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорто-подвздошном артериальном сегменте эффективно и позволяет сократить количество тромбозов зон реконструкции в отдаленном периоде после операции в шесть и более раз.

Практические рекомендации.

1. При выполнении открытых реконструктивных операций на аорто-подвздошном артериальном сегменте следует использовать часть стенки аорты (артерии) в зоне проксимального анастомоза для» гистологического исследования и определения активности атеросклеротического- процесса у каждого пациента. Полученные данные необходимо использовать для прогнозирования вероятности поздних тромботических реокклюзий зоны реконструкции. В случае высокой вероятности данного осложнения, пациенту в послеоперационном периоде должно быть назначено интенсивное лечение атеросклероза (симвастатин 40 мг/сут, если уровень печеночных ферментов повысится в 2 раза или превысит нормальные показатели, дозировка симвастатина должна быть уменьшена до 20 мг/сут, и в лечение добавлен ниацин в дозировке 1,5-3 г/сут (преследуемое значение общего холестерина 1,8 ммоль/л)).

2. У пациента с гиперлипидемией (общий холестерин выше 6,4 ммоль/л) должно быть использовано интенсивное лечение гиперлипидемии (симвастатин 40 мг/сут, если уровень печеночных ферментов повышается в 2 раза или превышает нормальные показатели, дозировка симвастатина должна быть уменьшена до 20 мг/сут, и в лечение добавлен ниацин в дозировке 1,5 -3 г/сут (преследуемое значение общего холестерина 1,8 ммоль/л)).

3. Всем пациентам следует проводить дополнительное исследование крови на наличие тромбофилий (антифосфолипидный синдром: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные иммуноглобулины О и М; уровень гомоцистеина в крови и наличие полиморфизма А1а222Уа1 в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы; полиморфизм Аг§50601п (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; полиморфизм 020210А в гене протромбина; полиморфизм в 10976А в гене VII фактора свертывания; полиморфизм ЬЗЗР в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; аспиринорезистентность тромбоцитов). При выявлении лабораторных признаков АФС необходимо использовать — программный плазмоферрез 3

4 р/год и непрямые антикоагулянты (варфарин) в лечебных дозировках (МНО — от 2 до 3-х) пожизненно. В лечении гипергомоцистеинемии, в том числе и при обнаружении полиморфизма А1а222Уа1 в гене МТФР, необходимо использовать фолиевую кислоту в дозировке 400 - 600 мкг/сут, обязательно с витаминами группы В"(наличие'вит. В6 и В]2 обязательно). При выявлении полиморфизма ЬЗЗР в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена пациентам в комплексе стандартной терапии- необходимо увеличить дозировку аспирина до 300' мг/сут, в случае выявления аспиринрезистентности добавить клопидогрел 75 мг/сут. В остальных случаях (полиморфизм Аг§50601п (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм 020210А в гене протромбина, полиморфизм в10976А в гене VII фактора свертывания) необходимо назначать варфарин (МНО от 2 до 3).

4. Регулярная диспансеризация пациентов после операции - 1 раз в 6 месяцев, по отдельным показаниям (прогнозируемом высоком риске поздних тромботических реокклюзий, высоком дооперационном уровне общего холестерина крови, и (или) выявлении у пациента двух и более тромбофилических состояний) - 1 раз в 3 месяца, с регистрацией клинических симптомов, лабораторных показателей, ЛПИ, параметров УЗДС зоны операции и периферического русла. При УЗДС первым критическим значением считать - стеноз зоны реконструкции и артерий дистального русла 50% и более, тогда пациенту необходимо рекомендовать являться в клинику 1 раз в 3 месяца. Следующим критическим значением считать стеноз 70% и более и (или) окклюзия зоны реконструкции, одной из воспринимающих артерий, тогда следует предпринять повторное оперативное лечение. В качестве вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий в предпочтение следует отдавать эндоваскулярным операциям, а при наличии противопоказаний и осложнений внутрисосудистой процедуры — открытую операцию.