Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Показания к хирургическому лечению и результаты операции у больных ишемической болезнью сердца и атеросклеротическими окклюзирующими поражениями терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей

■V. ' 41

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 016.13/14—089:/616.12+617.58/

САЛГАЛОВ Александр Васильевич

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

.Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Всесоюзного научно-

,го центра хирургии АМН СССР *

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Ю, В. Белов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ/

доктор медицинских наук, профессор Г. С. Кротовский доктор медицинских наук, профессор А. А. Спиридонов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится « »199 г. в ча-

сов на заседании специализированного Совета (K-00I.29.0I) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР

Адрес института: 119874, Москва, Абрикосовскии пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР Автореферат разослан « <¿0 » 19Э£> г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

••Г'Г"; ОЩЯ ШкШВЯЯШ РАБОТЫ

свртдс.'-"

Дальность проблемы. В настоящее время на фоне достигнутых спехов в диагностике атеросклеротических онклюзий терминального тдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей, стандартиза-,ии тактики и техники реконструктивных операций на этой зоне прибрела актуальность проблема выявления и отношения ангиологов к сопутствующей" ишеыической болезни сердца /ИБС/ у этих больных.

Учитывая, что у пациентов с ишемией нижних конечностей час-ота "сопутствующей" ИБС достигает 9<У/°, а инфаркт миокарда слу-мт причиной 50-6?,? всех смертей в госпитальном периоде и до 5(ТА етальности в отдаленном периоде после избирательной реконструкции периферического артериального бассейна, то развитие концеп-[Ш лечения распространенного атеросклероза - реальный путь не юлько снижения летальности, но и увеличения продолжительности и лучшения качества яизни этих больных /В.М.Борец с соавт,, 1989; ¡.С.Волкова, Г.С.Беляева, 1986; А.К.Садекова с соавт., 1985;

е^и.^Ш;

■еь г.{ а£., ШО, и: е£ а£., 19/. В

:вою очередь, "сопутствующая" ИБС отягощает течение атеросклеро-¡а бршной аорты и артерий нианих конечностей и сникает проходи-«ость реконструированных артериальных сегментов нинних конечностей /Ю.Р.Ерещенко, 1986; В.Т^ипонис с соавт., 1985, 1986/.

Разноречивые данные литературы о необходимом объеме обследования больных распространенном атеросклерозом, диагностической 1енности неинвазивннх методов обследования и показаниях к ангио^ графическому типированию коронарного атеросклероза потребовали разработки программ обследования этих больных / МЛ, Йс^^еЛ. 1984; М.М, Ы /. .

' Появилась настоятельная потребность с позиций накопленного эпыта уточнить показания к. одномоментным и этапным операция;; на збоих артериальных бассейнах, последовательности.этапных рекон-

струкций.

Цель -работы. Определить клинические, диагностические и хирургические аспекты при сочетанием атеросклеротическо'к поражешл коронарных артерий, терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий низних конечностей.

.Для достижения поставленной цели необходимо было решить следухицие задачи:

1. Изучить особенности клиники и диагностики сочетанного по ранения коронарных артерий, терминального отдела бршной аорты

и магистральных артерий нижних конечностей.

2. Разработать программу обследования больных, направленнук на выявление сочетанного поражения артерий.

5. Определить частоту кардиальных ослоглений у больных ИБС после операций на бршной аорте и артериях нижних конечностей.

4. Разработать.показания к одномоментным и этапным операциям.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операций.

Научная новизна. С целью комплексного подхода к решению

проблемы диагностики и хирургического лечения больных распространенны.: атеросклерозом впервые в СССР выполнено много^акторное исследование с использованием оригинальной автоматизированной ис торга болезни. Выявлены признаки, наиболее характерные для больных с недостаточностью коронарного кровообращения и ишемией низ-ню: конечностей.

Введено понятие индекса периферического атеросклеротическо-го поражения для суммарной оценки окклюзирующего атеросклероза терминального отдела бршной аорты .и магистральных артерий нш-нкх конечностей.

Определена диагностическая ценность неинваз/шкых методов исследования сердечно-сосудистой системы и на их основании уточнен: показания к проведению коронаровентрикулографии.

Уточнена и пересмотрена тактика хирургического лечения у больных с различными клиникой заболевания, состоянием коронарного русла, миокарда, степенью, локализацией и распространенностью атеросклеротического поранения артерий'нижних конечностей.

Разработана оптимальная техника одномоментных реконструкций обоих артериальных бассейнов.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты операций и выявлены факторы, влияющие на них.

Практическая ценность.На основами- комплексной оценки состояния различных групп больных разработана программа обследования, которая может быть использована в практическом здравоохранении для выявления "сопутствующей" ИБС у больных с ишемией нижних конечностей.

Уточнены клинические и ангиографические критерии, при которых больным одномоментно или этапно с хирургическим лечением ишемии нижних конечностей необходимо производить реваскуляризацию миокарда.

Главным принципом хирургического'лечения больных распространенным атеросклерозом является полная коррекция патологии сердца в Биде полной реваскуляризации миокарда, радикальной резекции аневризмы левого желудочка, а также прямая реконструкция окклюдированного сегмента периферического артериального бассейна. При необходимости одномоментных операций объем вмешательства не должен служить противопоказанием к реконструкции.

Полезными для практической хирургии представляются рекомендации по технике одномоментных хирургических вмешательств на обоих артериальных бассейнах.

Изучение результатов хирургической деятельности с анализом причин кардиальных осложнений и тромбозов реконструированных артериальных сегментов нижних конечностей, летального исхода операций и факторов, влияющих на отдаленную выживаемость и качество

жизни различных групп больных, позволили наметить практические пути улучшения результатов хирургического лечения больных распространении!,; атеросклерозом.

В заключении можно сказать, что все въпзеизлолсенные положения могут служить практическим руководством для ангиологов, за-нимакхцихся лечением больных распространенным атеросклерозом.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на Всесоюзной акгиологическсй конференции /Ростов-на-Дону, 1989/ и на науч-•ной конференции отделения хирургии сосудов ВНЦХ ALL4 СССР /2.07.90/

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы и 2 работы приняты к печати.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР и Запорожской областной клинической больницы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /<Р-S страницах машинописного текста, содержит таблиц крисунков. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержаще- . го отечественных и /W" иностранных источников.

. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Изучены данные комплексного обследования и результаты хирургического лечения 150 больных, страдающих ИБС и окклюзирую-щаа атеросклеротическим поразениеы терминального отдела брюшной аорты и артерий наших конечностей, которые в зависимости от метода лечения коронарной болезни разделены на две группы. I группу составили 45 больных, у которых произведено хирургическое лечение ИБС /45 операций/ и ишемии нгсших конечностей /60 операций/ 2 группа состояла из 105 больных, перенесших 163 операции по поводу иаемзи нижних конечностей, у которых ИБС лечилась консерва-Т;зно. У пациентов этих групп произведен сравнительный анализ как состояния кардиального статуса, так и результаты оперативно-

го лечения ишемии шкх конечностей. Результаты рэваскуляриза-цки миокарда сравнены с таковыми у 150 больных'3 группы, оперированных по поводу изолированной ИБС /150 операций/.

Среди больных трех групп было 297 иузсчин и 3 женщин. Сред-■чнй возраст больных I группы составил 49,6+0,9 года и не отличался от такового у пациентов остальных групп.

Такие ¿акторы риска атеросклероза как гипертоническая болезнь и сахарный диабет обнаружены соответственно у 31,1; 15,2 и 51,3&' больных исследуемых групп.

Длительность ИБС у больных I группы составила 4,3+0,9 года и не имела достоверных различий в контрольных группах. У 12% больных распространенным атеросклерозом выявлена безболеЕая ИБС. Основной причиной безболевого течения коронарной болезни мы считаем ограниченную активность больных из-за шести нюкнюс конечностей.

Длительность ишемии нижних конечностей у пациентов I группы составила 4,4+0,9 года и не имела разницы с таковой у больных Г группы. У 22,2% больных I группы окклюзии артерий нижних конечностей протекали бессимптомно, либо проявлялись скудной симптоматикой, причина чего, с нашей точки зрения, крылась в охранном режиме жизни, вызванным тяжелой стенокардией.

Клинические проявления распространенного атеросклероза отличались многообразием и складывались из симптомов нарушения кровообращения пораженных артериальн:.-: бассейнов. У 60» .больных Г группы заболевание качалось со стенокардии с присоединение« ишемии нижних конечностей через 6,9+1,2 года, у 24,456 пациентов стенокардия возникла через 4,5+1,0 года после появления ишемии нин-них конечностей, у 13,больных стенокардия и ишемия ниених конечностей появились одновременно и у 2,2% больных длительность коронарной болезни из-за ее безболевого течеиш проследить не удалось. У больных 2 группы получены сходные данные, ото позво-

- £ -

лило нам считать, что скорость атерогенеза не зависит от направления. его распространения. ■

Если клиническое обследование сердца не дало объективной информации ни х> одной из исследуемых груш больных, то лри .обследовании периферического артериального бассейна у зсех пациентов I л 2 групп выявлены характерные признаки окклЕзирущего поражения артерий шш конечностей. Учитывая, "что на основании втих данных нельзя объективно судить о состоянии артерий сердца, характере, степени и распространенности поражения брюшной аорты и артерий нгсйнкх конечностей, больное значение при отборе пациентов для акгиографкческого обследования мы ттрццаем таким инструменталь ныи методам диагностики, как регистрация ЭКГ в покое и при дозированной физической нагрузке, рентгенографии сердца, ультразвуковой допллерографии артерий шнн конечностей и реовазографик.

Обнаруженное шж рентгенологическом обследовании у 35,5% больных I труппе увеличение левого желудочка мы не смогли, учитывая наличие гкпертензик j всех этих больных, оценить как характерный признак ИБС.

Бо ^фитериям ЭКГ тюкоя миокард ззе имел отклонений от норш лишь у 4,4% больных 3 труппы, то есть реже, чек з контрольных группах, а ишемия и рубцовые изменения миокарда обнаружены чаще /у 26,7 и 77, больных/, чем у пациентов 2 .и 3 групп.

Функциональное состояние сердца у больных I и S групп было тяжелым соответственно 97,В и S7,ЭИ из них относились к 4-3 классу /по N/HA /, У пациентов 2 группы низкий кардиоресштаатор-ный резерв обнаружен всего у 24,4% больных.

Наши исследования подтвердили высокую диагностическую ценность нагрузочных проб з выявлении сбытых ИБС. У тех бальных безболевок 2БС, у которых гиокард не алел отклонений от нормы по 15>атерияк ЭКГ покоя, коронарная болезнь была дагностиро-ьана гок проведенж проб с дозированной физической нагрузкой.

Ультразвуковое догллерографическое обследование, проведенное 36 больныл -I и 2 групп, обнаружило суммарно стенозы и окклюзии 29 подвздошных, 48 поверхностных бедренных артерий и 22 артерий голени. Сопоставление полученных результатов с данными рентгеноконт^ растной ангиографии показало, что в диагностике поражений артерий нижних конечностей чувствительность ультразвукового исследования в зависимости от локализации патологического процесса составляет 60-8да, а специфичность 94-936, что свидетельствует о высокой информативности последнего.

При реовазографии у больных I и 2 групп субкомпенсация кро-вообращенш нижних конечностей обнаружена в 54,8 и 31,454, а декомпенсация - в 45,2 и 68,6% случаях. При сходной ангиографичес-кой семиотике поражений аорты и артерий нижних конечностей различие е состоянии кровообращения, на над взгляд, связано с более развиты:.! коллатеральным кровоснабжением нижних конечностей у больных I группы.

Ангиографическое типирование коронарного атеросклероза било произведено Есем больны,! I и 3 групп. Не найдя четкой корреляции между уровнем кардиореспираторного резерва и тяжестью поражения венечного русла, мы у 2,2^ больных I группы и у 1,36 больных 3 группы проводили коронарографию при функциональном состоянии •сердца, соответствующим 2 классу /по МУНА /. Среди пациентов 2 группы, обследованных в'традиционном объеме, коронарография проведена всего у 6,7/6 больных.

У больных ?рех групп было сравнимое среднее количество сте-нозированных артерий сердца /соответственно 2,2; 1,9 и 2,9 сосуда/. Поэтому и коронарный индекс, характеризующий суммарное поражение артерий сердца, не имел достоверных отличий в исследуезязс траншах больных /11,5+1,8; 12,5+4,1 и 12,6+0,6 баллов/.

У больных I и 2 групп было, как правило, стенозирование проксимальной части основных артерий сердца с сохранением проходимости их ветвей и дкстальной части сосудов. Плохой бассейн (Гкл

всего з 6,65 случаях - реке, чем у больных 3 группы /Ко/.

Дисфункция левого келудочка по вентрааулогршл© выявлена у 16,7; 7,1 и 23,2« больных исследуемых групп. У 20 и II,Ж больных I и 3 групп выявлена постинфарктная аневризма сердца, у пациентов 2 группы этого осложнения ИБС не было. Миокардиалъный индекс, показатель количественной оценки движения стенки левого желудочка, был сравним у пациентов всех групп /7,4+0,5; 8,0+1,3 и Ю,СЫЭ,1 баллов/.

<5ракциа изгнания 1Ш/ 'у больных I группы была в среднем 65,9+4,855, а конечное дкастоличэское давление левого желудочка /КДЦ82У - 11,8+2,1 лаг рт ст. Эти показатели насосной функции серД' ца не имели отличий в контрольных группах,

Ангиография брюшной аорты и артерий нижнах конечностей обнаружила поражение аорто-подвздооной зоны у 33,3», бедренно-под-колеяной - у 35,©а и двухэтажные пора&зния артерий нижних конечностей - у 31,1^ больных I группы. У болыаэс 2 группы отличий в локализации и распространенности периферического окклюзирующего атеросклероза не было. йнгактнш артерии голени были у 91,1?ь больных I группы и у 78* больных 2 группы. Индекс периферического атеросклеротичасяого поракекия /11ПАП/ у больных I группы составил 7,8+1,6 баллов и. не имел отличий от такового у больных • 2 группы.

Зависимости мал-'ду локализацией, распространенностью окклю-З'лруюцего атеросклероза периферического артериального бассейна и количеством стенозированных коронарных артерий у больных I груп-" пы нз было.

Изучение полученных результатов позволило разработать программу обследования больных распространенным атеросклерозом, вклю-чаюп.уй ряд этапов. После клинического обследования, больных с вы-яснзнази анамнестических данных кардиального статуса и переке:каю-';;з:":ся хромоты, регистрации 5КГ в покое, реовазаграрии и ультра-

звуковой доютлерографии артерий нижних конечностей пациентам проводятся пробы с дозированной физической нагрузкой для выявления скрытых форм ¡ЕС и определения кардиореспираторного резерва у больных с коронарной болезнью. У больных со стенокардией 1-2 класса /поМУНА / производится ангиография периферического артериального бассейна. У больных стенокардией 3-4 класса проводится коро-нарография и левая вентрикулография с одновременным или последую-"щим ангиографическим исследованием артерий нижних конечностей. При подозрении или, наличии по результатам вентрикулографии постинфарктной аневризмы левого желудочка проводится Зхокардиография и компьютерная томография сердца.

В зависимости от очередности реконструкций обоих артериальных регионов пациенты I группы разделены на подгруппы А, Б и В.

Кз 26 больных подгруппы А при первичной поступлении в стационар тяжелая стенокардия превалировала над клиникой тении нижних конечностей у 51,5^ из них, у £8,5/» перемежающейся хромоты не было. 5ункциональнкй резерв сердца у '96,2й больных соответствовал 3-4 и у 3,8-5 - 2 классу. При реовазографии компенсация, суб- и декомпенсация кровообращения нижних конечностей обнаружены у 42,3; 42,3 35 15,4?о больных. При коронаровентрикулографии обнаружено суммаоное поражение 62 артерий и 5 постинфарктных аневризм серд-•ца. Тяжелая стенокардия, толерантная к антиангинальной терапии, низкий функциональный резерв сердца, стеноз!фоваяие ствола левой коронарной артерии и основных венечных аргерш, наличие аневризм мы сердца явились показаниями к первоочередной реваскуляризации миокарда. Через 6,8+1,3 года больные повторно поступили с суб- и декомпенсацией кровообращения ниши конечностей. Окклюзии аорто-подвздошой, бедренно-подколекксй областей и двухзтакшсе поражения артерий нижних'конечностей обнаружены у 30,8; ¿6,9 и больных. Б связи с этим больгелл произведено хирургическое лечение '.шемпи к;г?.ких конечностей.

- 10 -

7 больных подгруппы Б поступили в стационар с доминирующей клиникой ишемии нижних конечностей. Суб- и декомпенсация кровообращения нижних конечностей были у 28,6 и 71,4$ больных. Функциональный резерв сердца у 85,7/6 больных соответствовал 2 и у 14,36 - 4 классу. Аорто-подвздошные, бедренно-подколенные и двухэтажные поражения артерий нижних конечностей обнаружены у 42,9; 28,6 и 28,6/6 больных. Учитывая выраженную ишемию нижних конечностей, вызванную окклюзиями магистральных артерий, сочетающуюся с высоким кардиореспираторным резервом, сначала этим больным произведено хирургическое лечение ишемии нижних конечностей. Через 3,3+1,1 года в связи с прогрессированием стенокардии больным произведена коронаровентрикулография, при которой обнаружено суммарно поражение 17 артерий и I аневризма сердца. У 87,5 больных функциональный резерв сердца соответствовал 3-4 и у 12,5 -2 классу. Поэтому больным вторым этапом произведено аортокоро-нарное шунтирование /АКШ/.

12 больных подгруппы В поступили со стенокардией 3-4 класса, сочетающейся у 83,36 из них с декомпенсацией и у 16,756 - с субкомпенсацией кровообращения нижних конечностей. При ангиографии обнаружено суммарно поражение 29 артерий и 3 аневризмы сердца. Аорто-подвздошные, бедренно-подколенные и двухэтажные окклюзии артерий нижних конечностей были у 41,7; 33,3 и 2556 больных. В связи с тяжелым поражением обоих артериальных бассейнов больным по оригинальной технике, имеющей два варианта, выполнили одномоментные операции на сердце и артериях нижних конечностей.Операции про' изводились одной бригадой хирургов. При первом варианте формирование аортокоронарных и аорто-бедренных или бедренно-подколенных шунтов выполнялось параллельно, а при втором, предназначенным только для операций на сердце и аорто-подвздошной зоне, шунтирование производилось последовательно. Помимо сокращения длительности операции достоинством разработанной техники является снижение гемодинамических нагрузок на ккокард на этапе реконструк-

-'II -

ции брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Полная- реваскуляризация шокарда произведена 84, больным I и 82,4% больншл 3 групп. Пациентам I группы наложено 89 аорто-коронарных иунтов и в 2 случаях произведена РЭД артерий сердца. Индекс реваскуляризации в I группе составил 2,0, в 3 группе был вше - 3,5.'

Резекция аневризмы сердца произведена 3 из 9 и 4 из 17 больных I и 3 групп. Остальным пациентам выполнена резекция аневризмы с АКШ. ,

В госпитальном периоде после реваскуляризации миокарда у больных I группы чаще, чем у больных 3 группы, наблюдались острая сердечная недостаточность /у 15,5' и 6,2% больных/ и инфаркт миокарда /у 4,4 и 2% больных/, а нарушения внутрисердечной проводимости и преходящая ишемия миокарда /у 8,9 и 15,Зу» больных/ встретились реже. Острая сердечная недостаточность почти с одинаковой частотой возникала при неполной /42,9 и. 60И/ и полной /57,1 и 4СЙ/ реваскуляризации миокарда. Инфаркт'миокарда у половины больных I группы и у всех больных 3 группк-возник в зоне шунтированной артерии. Большее количество инфарктов миокарда - а они-были только у больных подгруппы А - зависело от меньшей частоты полной реваскуляризации шокарда у этих больных. Чаще наблвдаемая острая ■сердечная недостаточность у больных I группы была обусловлена более тяжелым, чем у больных 3 группы, исходным поражением миокарда, в основном наличием аневризм сердца. Однако смертности от карди"-альных осложнений у больных I группы не' было, в то время как в 3 группе она обусловила всю летальность - ь i группе I боль-

ной погиб от тромбэмболии легочной артерии, летальность составила 2,2%.

Пациенты подгрупп А и Б из-за большего количества послеоперационных осложнений длительнее больных 3 группы лечились в стационаре. Больные подгруппы В также дольпе находились в стадиона -ре, но по другой'причине - необходимости комплексного обследова-

Kiis. двух артериальных бассейнов. Зато средний койко-день благодаря строгому отбору больных и рациональной технике одномоментных операций не отличался от такового у больных 3 группы.

Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС были сравнимы у больных I и 3 групп. Все пациенты этих групп выписаны из стационара без стенокардии, недостаточности кровообращения не было у 96, W больных I и.у 995» больных 3 групп.

При хирургическом лечении ишемии нижних конечностей у больных I группы реконструкции аорто-подвздошного, бедренно-подколен-ного сегментов и одномоментные вмешательства на аорто-подвздош-ном и бедренно-подколенном сегменте выполнены в 45; 53,3 и 3,32, прочие операции - в 18,36 случаях. У больных 2 группы аналогичного объема реконструкции выполнены в равном количестве.

В госпитальном периоде у больных I группы инфаркт миокарда развился peste, чем у больных 2 группы /после 1,7 и 5,5% операций/, острая сердечная недостаточность наблвдалась с одинаковой часто-то / после 5 и 6,I/á операций/, а эпизоды ишемии миокарда и нарушения внутрисердечной проводимости возникли чаще / соответственно после 6,7 и 1,86; 5 и 1,8/2 операций/. I больной I группы погиб от инфаркта миокарда, летальность составила 2,2%. У больны; 2 группы, где 6 пациентов погибли от инфаркта ¡¿кокарда и 2 от острой сердечной недостаточности, летальность от .кардиальккх осложнений была выше и составила 7,6?6.

Осложнения в зоне периферической реконструктивной сосудистой операции у больных I группа наблвдались реже, чем во 2 группе. Тромбоз шунтов в госпитальном периоде у больны;-; I группы возник ь 1,7-Л случаях, акяутаци?. не было. Во 2 группе тромбоз наступил после 9,8,6 реконструкций, a ампутацией нижних конечностей закончилось 7,4/- операции кровотечений ::з гоны сосудистых операций у вольных I группы не было, у больных 2 группа это осложнение на-Сл^алось после ltZl операций. Послеоперационная инфгкцкя у бсль-;•::•-; I гр;,~ пы воз никла, реже /после 11,7 и 17,Ш операций/. Тем не

:.:енее у больных подгруппы В был санкй внсокиЯ уровень госпитальной инфекции, что мы связываем с бользшд объемом оперативного вмешательства.

Длительность пребывания з стационаре и лечения после опетза-ции не отличались у больных подгрупп А, Б и 2 группы. Пациенты подгруппы 3 находились в стационаре тоньше больных 2 группы из-за болькего объема проводимого км обследования. Однако различия в продолжительности лечения после операции у больных этой подгруппы и 2 группы не было, что свидетельствует о правильности выбранного подхода к выполнению одномоментных операций.

Из-за меньшего количества осложнений у больных I группы до- ■ стигнути лучшие, чем у больных 2 группы. Функциональные результаты хирургического лечения metaat mszmtx конечностей.

Решающее значение в оценке эффективности лечения больных с атеросклеротическиц поражением сосудов имеет изучение отдаленных результатов. Основными критериями их оценки служили вкгиваеиость, динамика среднего функционального класса и проходимость реконструированных артериальных сегментов^

У больных I и 3 групп 5-летняя выживаемость составила ЮСЙ, а у пациентов 2 группы была ниже - 85,8/°. Это различие почти целиком зависело от развития кардиальнкх осложнений. У больных I и: •3 груш инфаркт миокарда возникал с одинаковой частотой /0,83 и 0,83 на 100 пациенто/лет/ "и не был для них татальным. У больных 2 группы это осложнение КЕС возникало гораздо чаще /7,41 на 100" пациенто/лет/ и в структуре летальности' на долю инфаркта миокарда причлось 75;-=, а экстракардиальнкх причин смерти - только 25/5.

Качество жизни оценено по динамике среднего функционального класса у больных исследуемых групп. У 8СН больных I группы к 5-1.у году наблюдения сохранился высокий функциональный резерв сердца, а рецидив стенокардии, возникший у oí,Sü из них, незначительно ограничивал привычный ритм жизни. Приступы стеискаплнн либо про-

МУНА 1г

Ж

т .....4 б2'3

.„I---------Г" . оП Р<0'05

„ рь-"*^ 81,7 80

■___Годы

I " 2 3 4 5

Рис. I. Динамика среднего функционального класса у больных

I /сплошал линия/, 2 /точечная линия/ и 3 /пунктирная линия/ групп

ПрОХОД1ШОСГЬ, 100

75,1

р <0,05

* 47,1

_ Годы

I 2 3 4 5

Рие» 2. Актуарные кривые суммарной проходимости реконструкций

артерий нижних конечностей у 'больных I /сплошная линия/ и 2 /пунктирная линия/ групп

- 15 - - " " "

ходили самостоятельно, либо хорошо поддавались лечению антианги-налылдж препарата®. Если у пациентов 5 группы получены сходные данные, то результаты консервативного лечения НЕС у больных 2 13ЧУППН были здгае. 62,2-6 больных этой группы к 5-ку год}' каблг>-ДвНЕ5 имели низкий ^яауонаяьннй резерв сердца, • заставляющий т. ограничивать физическую активность, менять привычный уклад лизни и постоянно принимать комбинации высоких доз антиангиналь-ннх препаратов.

Причины рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда у больных I группы изучены с помогаю контрольных нагрузочных проб и сравнения проходимости аортокоронарных шунтов с динамикой I функционального класса.

По данным контрольных згоранаро- т. шуктографий и удьтраззу-кового Допплеровсксго обследования проходимость аортокоронарных щитов к 5-1г;г году наблюдения составгла 71,4Тромбоз 4 шунтов наступил б первые 5 ¡¿еснцев и 2 шунтов спустя. 6 лет после операции с рецидивом стенокардии 4 функционального класса. Стенсзи-розанке аутовены, функционарующей_а.позиции, аортокоронарного цунта, наступило у пациента через В лет после реваскуляризации миокарда. Рецидив стенокардии вследствие прогрессировакия коронарного атеросклероза у остальных II больных характеризовался ■медленным снижением функционального резерва сердца, благоприятным течением ИБС и положительным эффектом анткангинальной терапии. • '

3о вр£1,1Е нагрузочных проб у больных с тромбозом шунтов возникала ишемия тех же областей миокарда левого желудочка и был. тот же функциональный_резерв сердца, что и до операции. Рецидив стенокардии, вызванный прогрессированиеы атеросклероза, сопровождался появлением ноеых зон шемга; левого желудочка н, как правило, у зткх больных был более высокий, чем до операции, кардиорес-пираторный резерв.

Анализ полученных результатов показал, что несмотря на- большее абсолютное количество больных I группы с рецидивов стенокардии вследствие прогрессирования атеросклероза основной причиной, влияющей на отдаленные результаты хирургического лечения ИБС, является проходимость аортокоронарных шунтов. Связано это с тем, что у большинства больных было множественное поражение коронарных артерий и им выполнена полная реваскуляризация миокарда. Поэтому к 5-ыу году наблюдения количество больных с I функциональным классом /63,07о/ достоверно соответствовало уровню проходимости аортокоронарных шунтов /71,4%/.

Эффективность хирургического лечения ишемии нижних конечностей в отдаленном периоде оценена по актуарной проходимости реконструированных артериальных сегментов и количеству произведенных ампутаций.

Проходимость реконструкций артерий подпаховой области к 5-ку году наблюдения у больных I группы была выше, чем у пациентов £ группы /64,9 к 55,8«/.

Тромбоз бедренно-подколенных шунтов наступил у 25,1Й больных I группы и'у 21,6% больных 2 группы. Ампутаций нижних конечностей не было. У больных I группы три четверти тромбозов были четко связаны с ишемпческой депрессией.сократимости миокарда и одна четверть тромбозов произошла при использовании в позиции бедрекно-подколенного шунта ксенопротеза. У остальных пациентов, у которых операция производилась при сохранно;/! функциональном состоянии сердца, бедренно-подколенные шунты были проходимы в течение всего периода наблюдения.

Хорошая отдаленная проходимость бедренко-дисталъных, псдко-лекно-тибпальных шунтирований, профундопластик, экцартерзктомпй ::з бодренных артерий и рентгекоээдоваскуяярннх дилатаций из-за :.:^лзч::сл5нност:: наших наблюдений не позволила сделать каких-ли-¿о собственных, вкво^оь о корреляции межщу проходимостью зтих ни-

дов реконструкций и состоянием контразгтильной Функпии миокарда.

Проходимость аорто-подвздошных реконструкций к 5-му году наблюдения у больны;-: I группы была значительно вине, чем у пациентов 2 группы /88,5 и 37,4/=/. Тромбоз аорто-подвздошкх реконструкций у больных I группы наступил всего в 5% наблюдений, в' то время, как у больных 2 группы это осложнение отмечено в 29,7?4 случаях. В результате повторных операций и ангиотропной терапии ампутаций нижних конечностей у больных I группы не было. У пациентов 2 группы частота ампутаций составила 8,155.

Суммарная проходимость реконструированных артериальных сегментов нижних конечностей у больных I группы была достоверно выше, чем у пациентов 2 группы /75,1 и 47,152/.

Анализ причин лучших, чем у больных. 2 группы, отдаленные результатов хирургического лечения ишемии нижних конечностей у пациентов I группы позволил сделать вывод о параллелизме между функциональным состоянием миокарда и проходимостью периферических реконструированных артериальных сегментов. Реваскуляризация миокарда и восстановленная ею контрактильная функция сердца - единственные параметры, по которым больные Г и 2 групп отличались друг от друга.

Таким образом, хорошие ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного бассейна, терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни свидетельствуют о высокой.эффективности разработанных методов диагностики и тактики хирургического лечения столь тяжелой.категории больных.

ВЫВОД!

I.У больных шземической болезнью сердца и ишемией нижних конечностей коронарная /у 12% больных/ и артериальная недостаточность /у 6,7?2 больных/ могут протекать бессимптомно.

...,; ... -18 - : ■ ' '-■■-■• 2.,Нагрузочные пробы позволяют выявить все случаи безболе-"вой ИБС, а клиническое обследование.и ультразвуковая допплеро- ; графин-- диагностировать окклюзии магистральных артерий нижних 'конечностей.

3. Нардиальные осложнения у больных распространенным атеросклерозом после изолированного хирургического лечения ишемии нижних конечностей наблздаются в 15,3$ случаях. В структуре госпитальной летальности эти осложнения составляют 57,194.

4. В течение 5 лет после изолированной реконструкции артерий нижних конечностей у 20,4^ больных возникает инфаркт миокарда, который является причиной смерти 75?» всех умерших за этот период. К концу 5 года после операции 62,ЗА пациентов страдают тяжелой стенокардией.

5. Больным со стенокардией 3-4 функционального класса и декомпенсацией кровообращения нижних конечностей, вызванными сте-нозированием ствола левой коронарной артерии и основных артерий сердца, аневризмой левого желудочка и окклюзиями терминального отдела брюшной аорты, артерий нжних конечностей, показана одномоментная реконструкция обоих артериальных бассейнов.

6. При подобной клинике ИБС и поражении коронарных артерий в сочетании с субкомпенсацией кровообращения нижних конечностей первым этапом показана реваскуляризация миокарда с реконструк- • цией артерий нижних конечностей вторым этапом.

7. У больных с суб- и декомпенсацией кровообращения нижних конечностей и стенокардией 1-2 функционального класса первым -этапом хирургического лечения является реконструкция артерий нижних конечностей. В случае прогрессировали! стенокардии реваску- . ляризацию миокарда необходимо выполнять вторым этапом.

8. Реваскуляризация миокарда у больных распространенным атеросклерозом приводит к.хорошим непосредственным результатам, обеспечивает стабильно высокий уровень выживаемости"и хорошие

- 19 - ■

функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде: не менее 80» больных к 5-му году после операции относятся к 1-2 классу NYHA .

9. Восстановление насосной функции сердца у больных после реваскуляризации миокарда обусловило более высокую /75,1%/ проходимость реконструированных артериальных сегментов нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с таковым у пациентов с естественным течением коронарного атеросклероза /47,1%/. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖО'ЩДАЦИИ

1. При обследовании больных ИБС и ишемией нижних конечностей следует использовать разработанную схему исследования сердечно-сосудистой системы, включаюцую сбор анамнеза, клиническое' обследование больного, регистрацию ЗХР в покое и в условиях дозированных физических нагрузок, ультразвуковую допплерографию и реовазографию артерий нижних конечностей. У больных с кардиорес-лираторныи резервом hjes 2 функционального класса NYHA в объем обследования должна входить коронаровентрикулография, а при налички аневризмы сердца - дополнительно компьютерная томография л эхокардиография. Ангиография бркпной аорты и' артерий нш-чих конечностей должна производиться при наличии признаков

их поражения.

2. Тактика хирургического лечения больных распространенным^, атеросклерозом должна зависить от степени недостаточности кровоснабжения сердца и нижних конечностей, локализации, степени и протяженности поражения артерий, обоих сосудистых бассейнов.

■- У больных с выраженной клиникой ИБС, вызванной поражением ствола левой коронарной артерии и основных артерий сердца, ьнегризмой левого желудочка и субкомпенсацией кровообращения н:гглих конечностей первым этапом рекомендуется производить ре-зас^лярхзацкю миокарда, а реконструкцию артерии шгяих конеч-

- 20 -

ностей выполнять вторым этапом.

- Больным с декомпенсацией кровообращения низших конечностей, обусловленной окклюзиями терминального отдела бршной аорты и артерий нижних конечностей в сочетании со стенокардией 1-2 функционального класса первым этапом необходимо производить реконструктивную операцию на артериях нижних конечностей. При прогрессировали!! стенокардии вторым этапом следует выполнять ре-васкуляризацию миокарда.

- Пациентам, у которых стенокардия 3-4 функционального класса сочетается с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей, необходимо производить одномоментную реконструкцию обоих артериальных бассейнов. Объем операции не должен служить противопоказанием к ней. Для уменьшения риска оперативного вмешательства предпочтительно использовать разработанную тактику одномоментных реконструкций коронарного русла и артерий нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОШШИКСШШХ ПО ТЕМЕ ДКССЕРТАЦШ

1. Одномоментная реваскуляризация сердца и нижних конечностей у больного с распространенным атеросклерозом i/ Клин. хир. -1989. - № 7. - С. 64. /Б соавт. с Ю.В.Беловым, А.Б.Степаненко, AJl.aapa23íoBiK, Б.С.Горшовым/.

2. Тактика хирургического лечения сочетакного поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. Всесоюзн. ангиологической конф. -Ростов-на-Дону, I98S. - С. Í62-I6S. /В соавт. с А.А.Мартыновым, . В.С.Горюновым, А.К.Глуховш/.

Зак- iiZS^1" Р- i SO Тип. Мнн-м куамуры СССР