Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса

На правах рукописи

Гребешок Вячеслав Владимирович

ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БИЛИАРНОГО СЕПСИСА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Якутск-2010

004604764

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Игнатьев Виктор Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Балицкий Борис Хрисанфович ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, профессор Винокуров Михаил Михайлович ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова»

доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «10» июня 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета

Автореферат разослан <е?^> года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Вот уже несколько десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которая варьирует от 30 до 90% (Багненко С.Ф., Гринев MB., 2005; Руднов В.А., 2006; Плоткин Л.Л., 2007; Baue А.Е., Durham R., 1998). Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Савельев B.C., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Летальность при данных патологических состояниях варьирует от 30 до 90% (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2006; Marshall J.C., 2005). Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в период интенсивной терапии в шесть раз выше стоимости лечения больного с другим вариантом критического состояния (Zimmerman I.I., Ringer T.V., 1992). В медицинской литературе часто встречается термин «Билиарный сепсис» (БС), чаще всего его используют для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите (Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Deitch Е.А., Goodman E.R., 1999). Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Данные о частоте возникновения ГХ разноречивы: от И до 60% больных с нарушением проходимости желчевыводящих протоков (Жерлов Г.К., Тарасевич И.С., 1999; Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 2006). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Ермолов А.С, 1998; Ермаков ЕА, Лищенко АН, 2007). При этом основная причина гнойного холангита - холедохолитиаз, который занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1-26,8% больных ЖКБ (Рутенбург Г.М. и соавт., 2008; Ташкинов Н.В. и соавт., 2009; Paganini A.M., Lezoche Е., 1998). Даже при своевременно выполненных хирургических операциях частота летальных исходов при манифестирующем гнойном холангите с выраженной желтухой и полиорганной недостаточностью по 3^4 системам достигает 60% (Лотов А.Н., 1998). Объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса (АС), для которого характерна гетерогенность клинических проявлений (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Проблема объективной оценки операционного риска, поистине, является краеугольным камнем медицины (Бокерия Л.А., 2007). Большое разнообразие методов прогнозирования и профилактики АС, небольшое количество публикаций по тактике хирургического лечения Б С еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желче-выводящих протоков.

Задачи исследования.

1. Определить особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков в общей структуре абдоминального сепсиса за 25 лет (1985-2009 гг.).

2. Усовершенствовать методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.

3. Разработать систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом.

4. Изучить характер нарушений иммунологической реактивности больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и разработать способ иммунокоррегирующей терапии в до- и послеоперационном периоде.

5. Обосновать выбор методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, основанный на разработанной системе оценки тяжести состояния больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.

7. Произвести анализ летальности среди больных с билиарным сепсисом.

Научная новизна исследования.

Полученные данные позволили впервые разработать способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных, а также программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.

Усовершенствованы методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.

Впервые разработаны принципы прогнозирования развития билиарного сепсиса у больных до- и после операций на магистральных желчевыводящих протоках, основанные на изучении иммунологической реактивности больных с использованием антител кластерной дифференцировки.

Впервые определены показания к профилактическим мероприятиям в зависимости от степени иммунологической недостаточности Т-клеточного иммунитета, противовоспалительных интерлейкинов при холедохолитиазе, осложненном острым гнойным обтурационным холангитом.

Усовершенствованы способы повышения иммунологической реактивности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом применением фармакоиммунотера-пии в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Впервые разработаны алгоритмы действий к одно- или двухэтапному способу лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков миниинвазивными хирургическими способами в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных.

Практическая ценность результатов исследования.

Результаты исследований могут быть использованы в клинической практике у больных после открытых и эндоскопических операций на магистральных желчевыводящих протоках. Возможно использование предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в научных исследованиях и при разработке новых скрининговых методов исследования АС, а также для обоснования целесообразности различных способов профилактики и лечения у больных с тяжелым БС. Изучение и систематизация причин неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с тяжелым БС с помощью предложенной программы для ЭВМ позволило разработать новые малотравматичные способы и устройства для лечебно-диагностических мероприятий при БС в сочетании с методами повышения иммунологической реактивности больных. Научные данные исследования могут быть использованы при преподавании хирургии студентам 4-6 курсов медицинских ВУЗов и слушателям циклов повышения квалификации.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Возникновению и тяжелому течению билиарного сепсиса у больных с доброкачественными заболеваниями магистральных желчевыводящих протоков способствуют выраженный вторичный иммунодефицит, механическая желтуха и полиорган-

ная недостаточность, основным компонентом которой является повреждающее действие цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла.

2. Выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем оценки тяжести состояния больных.

3. В прогностические тесты для выявления степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом в сочетании с клиническими целесообразно включить иммунологические критерии, отражающие Т-клеточный иммунитет, уровень провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов, клинико-психологические показатели, данные интраоперационных и инструментальных исследований.

4. Способ выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом целесообразно осуществлять в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных.

5. Использование методов, направленных на повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом с синдромом вторичного иммунодефицита в сочетании с оптимальной хирургической тактикой, позволяет снизить частоту летальных исходов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы применяются для прогнозирования, профилактики и хирургического лечения абдоминального сепсиса в хирургических и реанимационных отделениях муниципальной клинической больницы г. Благовещенска (корпус № 1 и № 3), в республиканской больнице № 2 центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия), в центральных районных больницах Амурской области. Результаты исследования используются в учебном и научном процессе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Амурской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы исследования представлены на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996), областном научном обществе иммунологов и аллергологов (Благовещенск, 1999), VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), краевом научном хирургическом обществе (г. Хабаровск, 2001), XI Международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 2004), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004»

(Москва, 2004), научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 2005), XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), II Российско-Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005), XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008), областном научном хирургическом обществе (Благовещенск, 2000,2005,2006,2009).

Публикации.

По материалам работы опубликованы 35 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 177 отечественных и 144 иностранных источников. Работа содержит 41 рисунок и 35 таблиц.

Личный вклад автора.

Сбор и анализ материала у всех больных основной и контрольных групп произведен лично автором в полном объеме. Автор лично выполнил 70% оперативных вмешательств у больных с тяжелым АС при различных локализациях первичного воспалительного очага в брюшной полости, 50% оперативных вмешательств у больных с тяжелым БС и 75% операций у больных второй контрольной группы. Проводил динамическое наблюдение за всеми больными основной и контрольных групп на протяжении всего послеоперационного периода. Лично разработал, предложил и применил в клинике: способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом, систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом, способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом, способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе муниципальной клинической больницы (корпус № 1 и № 3) г. Благовещенска.

2 Зак. 0784. 7

1. Для выявления тяжелого абдоминального сепсиса ретроспективному анализу подвергнуты 2200 историй болезни больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений с 1985 по 1996 гг. При этом комплексно исследованы причины тяжелого АС у 50 больных осложненной желчнокаменной болезнью. В результате ретроспективного анализа тяжелый АС отмечен у 30 больных при подпеченочных абсцессах (12), разлитом гнойном перитоните (18). Тяжелый БС верифицирован у 20 больных с острым гнойным обтурационным холанги-том при холедохолитиазе общего желчного протока. Тяжелым абдоминальным сепсисом считали сепсис (наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции), сочетающийся с органной дисфункцией, артериальной гипотензией, нарушениями тканевой перфузии (Белобородое В.Б. и соавт., 2002; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., 2005). Диагностика тяжелого АС при ретроспективном анализе осуществлялась на основании протоколов хирургических операций, карт реанимационного отделения, дневников наблюдений с результатами клинической, лабораторной, инструментальной диагностики и на основании патологоанатомических исследований.

2. Обобщены и систематизированы результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения у 110 больных с тяжелым АС, оперированных с 1997 по 2009 гг.: 1) у 60 больных с тяжелым БС при холедохолитиазе общего желчного протока с острым гнойным обтурационным холангитом, подвергшихся операции холецистэктомии (лапаротомной - 30 и лапароскопической - 30) с коррекцией желчной гипертензии лапаротомным или эндоскопическим способом; 2) у 50 больных с тяжелым АС при: инфицированном панкреонекрозе - 15, гангренозно-перфоративном аппендиците - 10, перфорации хронической язвы желудка - 7 и двенадцатиперстной кишки - 8, острой спаечной тонкокишечной непроходимости- 10.

3. Основную группу составили 80 больных: 40 с тяжелым БС и 40 с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости с предложенной тактикой хирургического лечения. Первую контрольную группу составили также 80 больных: 40 с тяжелым БС и 40 с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости, но без предложенной тактики хирургического лечения. Во вторую контрольную группу включены больные с неосложненной желчнокаменной болезнью - 20 и с неосложненными паховыми грыжами - 20. Данная контрольная группа была предназначена для изучения иммунологической реактивности

больных в до- и послеоперационном периоде при различной травматичности хирургических операций.

4. Все пациенты с тяжелым АС, оперированные с 1997 по 2009 гг., были в возрасте от 21 года до 93 лет (средний возраст 53±0,7 года), из них мужчин было 40 (36%), женщин — 70 (64%). Больные по возрасту разделены на три группы: первая (40 больных) от 21 до 59 лет, вторая (45) 60-74 лет, третья (25) от 75 до 93 лет. 46 больных на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ишемической болезни сердца (стабильной стенокардии напряжения, ФК I, II, III), из них инфаркт миокарда перенесли 8 больных. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 10 больных (пароксизмальная тахикардия - у 5, мерцательная аритмия - у 3, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2). Гормонозависимая бронхиальная астма отмечена у 10 больных. Кроме того, у 19 было выявлено ожирение III—IV степени и сахарный диабет 2 типа различной степени тяжести, компенсации и длительности заболевания (из них у 10 с тяжелым билиарным сепсисом). Хронический пиелонефрит с нефротическим синдромом выявлен у 13 больных. Не имели сопутствующих заболеваний 22 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом.

5. Для решения поставленных задач использованы клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, инструментальные и статистические методы исследования. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы StatSoft Statistica 6.0 for Windows с проверкой показателей на нормальность согласно критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Рассчитаны следующие параметры: средняя статистическая, медиана, парный критерий Стьюдента. Меры центральной тенденции и рассеяния описаны, в случае нормально распределенных признаков, средним их значением (М) и средним квадратичным отклонением (±ö), а параметры, не имеющие нормального распределения - медианой (Me), нижним (LQ) и верхним квартилем (UQ). Достоверность отличий оценена по критериям Манна-Уитни (в независимых группах) и Вилкоксона (в зависимых группах). Наличие связей между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.1. Системная воспалительная реакция и хирургическая операция-стресс, способствующий снижению иммунологической реактивности больных

В отделении хирургии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелу-

домной железы клинической больницы № 3 г. Благовещенска (с 1996 г. хирургическое отделение) с 1985 по 2009 гг. выполнено 5950 операций на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих протоках по поводу желчнокаменной болезни: острого (2000) и хронического (3950) калькулезного холецистита (ОКХ и ХКХ), при этом 1322 (22,2%) больных с механической желтухой оперированы по поводу холе-дохолитиаза и других доброкачественных заболеваний магистральных желчевыводящих протоков. Из всех 1322 больных с механической желтухой доброкачественной этиологии у 300 (22,6%) отмечен острый гнойный обтурационный холангит, который у 80 больных (26,6%) осложнился тяжелым БС с органной дисфункцией. Критериями органной дисфункции (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., 2005) при тяжелом БС и тяжелом АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости считали: 1) сердечно-сосудистая система - систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, несмотря на коррекцию гипово-лемии; 2) мочевыделительная система - мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч при адекватном волемическом восполнении или повышении уровня креатинина в 2 раза больше нормального значения; 3) дыхательная система - pa02/Fi02 < 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ; 4) печень - увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в 2 раза и более; 5) свертывающая система - количество тромбоцитов менее 100х109/л, или его снижение на 50% по отношению к наивысшему значению в течение 3 дней; 6) метаболическая дисфункция - рН < 7,3, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы; 7) ЦНС - менее 15 баллов по шкале Глазго.

Для диагностики тяжелого БС и билиарного септического шока, согласно рекомендациям С.Ф. Багненко и соавторов (2008), мы учитывали: 1) наличие клинических признаков синдрома системной воспалительной реакции; 2) развитие синдрома полиорганной недостаточности; 3) значения шкалы SOFA более 1 балла; 3) ультразвуковые признаки билиарной гипертензии; 4) воспалительные изменения в магистральных желчевыводящих протоках; 5) гипербилирубинемию более 22 мкмоль/л; 6) уровень прокальцитонина плазмы более 5,9 нг/мл.

За период с 1985 по 1996 гг. 480 (21,8%) операций сопровождались вмешательствами на внепеченочных желчевыводящих протоках (ЖВП): холедохолитото-мия - 200 (9,0%), билиодигестивные анастомозы - 215 (9,8%), трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ) - 19 (0,9%), двойное внутреннее дренирование желчевыводящих протоков (ТДПСТ + холедоходуоденоанастомоз (ХДА)) -

ю

17 (0,8%), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - 30 (1,4%) (рис. 1). С внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии, ЭПСТ, операций из мини-доступа значительно сократилась частота вмешательств на внепеченочных желчевыводящих протоках при осложненной ЖКБ лапаротомным способом. С 1985 по 1996 гг. выполнено 30 эндоскопических папиллосфинктеротомий, а с 1997 по 2009 - 470, из них 94 супрапапиллярных холедоходуоденостомий. Частота (%) большинства гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) после операции холецистэктомии и вмешательств на магистральных желчевыводящих протоках уменьшилось с внедрением в клинику клинической больницы № 3 г. Благовещенска лапароскопической холецистэктомии, но частота острого обтурационного холангита и его осложнения - тяжелого БС увеличилась с 0,9% до 1,7 % (рис. 2).

Рис. 1. Частота лапаротомных оперативных вмешательств на магистральных желчевыводящих протоках с 1985 по 2009 гг.

Данные клинические наблюдения показывают, что несмотря на значительное снижение частоты некоторых ГВО осложнений с внедрением миниинвазивных операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, частота тяжелого БС

увеличилась с 0,9 до 1,7%. Это, по-видимому, обусловлено значительным снижением иммунологической реактивности больных в последние годы в борьбе с абдоминальной хирургической инфекцией.

□ 19351996 ® 19972009

Рис. 2. Частота гнойно-воспалительных осложнений после операций на желчном пузыре и магистральных желчевыводящих протоках с 1985 по 2009 гг.

1.2. Динамика показателей иммунологической реактивности у больных с тяжелым билиарным сепсисом

Изучена иммунологическая реактивность организма у 60 больных с тяжелым БС при остром гнойном обтурационном холангите при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков. Анализируя иммунный статус больных на вторые, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода, мы отметили, что во всех случаях прогрессирования тяжелого БС и септического шока основным изменениям подвергались следующие иммунологические показатели: лимфоциты, Т-лимфоциты (СОЗ+), Т-хелперы (С04+), Т-супрессоры (СБ8+), СЭ4+/СБ8+, НСТ-тест, индекс активации нейтрофилов (ИАН), имела место выраженная Т-клеточная иммунодепрессия (табл. 1).

Таблица 1

Изменение иммунологической реактивности у 60 больных _ с тяжелым билиарным сепсисом_

Иммунологические показатели больных второй контрольной группы до операции После операции, сутки

2 7 10

Лимфоциты, % (19,5 ±2,4) 7,б±1,6 6,3±1,9 6,5±2.0 7,2±1,7

СОЗ+, % (54,3±2,7) 42,8±2,8* 40,8±2,7* 40,4±2,5* 40,4±2,5*

СБ4+, % (36,2±0,4) 26,8±2,3* 26,4±2,4* 26,0±1,9* 26,6±2,6*

СБ8+, % (22,4±2,7) 18,2±2,1* 18,0±2,4* 22,4±2,2 22,2±2,5

СБ4+/СБ8+ (1,59±0,27) 1,38±0,26 1,36±0,26 1,18*±0,28 1,18*±0,29

^ А/сыв., г/л (1,32±0,24) 1,08±0,24 0,66±0,22* 0,72±0,20* 0,78±0,22

^ М/сыв., г/л(1,32 ±0,24) 1,18±0,32 1,00±0,24 1,22±0,27 1,20±0,32

^ О/сыв., г/л (11,5±2,24) 6,9±1,8* 6,4±1,6* 6,2±1,7* 6,0±2,2*

Фагоцитарное число (7,2±0,4) 4,2±0,2* 4,4±0,1* 4,0±0,3* 4,4±0,2*

Фагоцитарный индекс (72,4±3,6) 32,6±3,6* 30,0±2,8* 32,9±3,2* 33,6±3,1*

ИАН в базальных условиях (0,12±0,04) 0,08±0,03 0,07±0,05 0,06±0,04 0,06±0,02

ИАН в стимул, условиях (1,20±0,03) 0,24±0,04* 0,20±0,05* 0,22 ±0,05* 0,22±0,04*

НСТ-тест в базальных условиях, % (12,0±1,4) 6,8±0,9* 6,2±1,2* 6,8±1,3* 6,9±1,2*

НСТ-тест в стимул, условиях, % (46,0±1,4) 22,9±0,9* 20,8±1,2* 20,6±1,4* 22,0±1,2*

Примечание: * р <0,05 по отношению к больным второй контрольной группы

Таким образом, очевидным является тот факт, что в зависимости от течения послеоперационного периода к 3-7 суткам после оперативного вмешательства иммунодефицит может либо частично компенсироваться, либо прогрессировать, несмотря на проводимое лечение, что связано с возникновением или прогрессирова-нием гнойно-воспалительных осложнений.

1.3. Система определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом

На основании данных дисперсионного и корреляционного анализов результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований у 160 больных с тяжелым АС (80 - БС и 80 - при других локализациях очага инфекции в брюшной полости), мы разработали способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий (патент РФ на изобретение № 2196330 от 10.01.2003) и систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом. В основание данной системы положен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (патент РФ на изобретение №2385150 от 27.03.2010) (табл. 2).

Данный способ заключается в суммарной оценке показателей клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных исследований. Три степени тяжести предложены нами для выбора оптимальной тактики хирургического лечения у больных с тяжелым БС в зависимости от каждой из степеней. По полученным результатам мы прогнозировали степень тяжести состояния септических больных, основу которой составлял относительный риск летального исхода от 10 до 90 %. Относительный риск летального исхода определялся по данному способу с учетом выполнения больному лапаротомии и ликвидации источника инфекции в брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. В 30,0% наших исследований (33 пациента) показатели, соответствующие III степени тяжести состояния больных по таблице 2, определялись у больных с I и II степенью тяжести состояния за исключением высокого уровня рецепторного антагониста 1Ь-1. Показатели ЯА 1Ь-1 более 3000 пг/мл во всех наших наблюдениях соответствовали III степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода от 61% до 90%. По нашим данным показатели рецепторного антагониста ИЛ-1 в случае летального исхода составляли более 2000 пг/мл. Состояние 90% наших больных тяжелым БС соответствовало П-Ш степени тяжести с относительным риском летального исхода 60,7±2,54%. В иммуно-граммах больных с тяжелым БС отмечена выраженная иммунодепрессия, характеризующаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2%, Т-хелперов (СБ4+) до 25% и менее. При других формах тяжелого АС состояние 90% больных соответствовало 1-П степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода 413±2,73%, что свидетельствовало о более тяжелом течении БС с прогрессирующей печеночной недостаточностью, по сравнению с другими формами АС.

Таблица 2

Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом

Факторы риска прогресснровання абдоминального сепсиса I степень тяжести состояния больных 11 степень тяжести состояния больных 111 степень тяжести состояния больных

Относительный риск летального исхода от 10 до 30% Относительный рнск летального исхода от 31 до 60% Относительный риск летального исхода от 61 до 90%

Возраст Старше 65 лет % Старше 65 лет % Старше 65 лет %

1,7 1,7 1,7

АД Артериальная гипертензия (АДа«т>150 мм.рт.ст.) или артериальная гипотония (АДсист < 90 мм.рт.ст.) 1,7 Артериальная гипертензия (АДс«ст>150 мм.рт.ст.) или артериальная гило-тензия (АДсИСГ < 90 мм.рт.ст.) 1,7 Артериальная гилертеюия (АДс„„> ¡50 мм.рт.ст.) или артериальная гилотеизм (АДсист < 90 мм.рт.ст.) 1,7

Гиперфибриноген-емия + . 1,7 + 1,7 + 1,7

Протеинурия + . 1,7 + 1,7 + 1,7

Ленкопнтурия + 1,7 + 1.7 +■ 1,7

Снижение гемато-крнта, % До 30 1,7 26-29 3,2 <25 4,76

Лейкоцитоз, х10*/л До 11 1,7 ¡2-20 3,2 >20 4,76

Юные нейтрофилы в периферической крови, % 1% ■1,7 >1% 3,2 >1% 3,2

Повышение СОЭ, мм/ч До 30 1,7 3,2 >30 3,2

С04+/СР8+ >2:1 1,7 2-1,5:1 3,2 <1,5:1 4,76

Изменение психического статуса (по шкале \У.К. ZuDg, 1980) От 51 до 59 баллов 1,7 От 60 до 69 баллов 3,2 Выше 70 баллов 4,76

Высокий уровень ЯА 1И, пг/мл 2000-2500 пг/мл 1,7 ; 2501-3000 пг/мл : гл >3000пг/мл ; 4,76

Анемия + 3.2 + 3,2 ■

П/я или с/я сдвиг, % П/я до 20% иди ; с/я 73-80% : 3,2 П/я >20% или с/я 4,76

Гипергликемия, ммоль/л До 15 3,2 ■■' >15 4,76

Лимфоцнтопения, % 10-15 3,2 <10 4,76

Гематурия . Микрогематурия 3,2 Макрогематурия 4,76

Изменение процессов проводимости по ЭКГ Замедление процессов проводимости 3,2 Блокада ножек пучка Гиса 4,76

Миелоцнты в периферической крови -.'■ 4,76

Интраоперационные факторы 1. парапанкреати -ческий абсцесс, 2. : забрюшинная флегмона, 3 гнойный холангит, 4. разлитой гнойный перитонит. ■ 4,76

Гипербилирубин-емия ; >22 мкмоль-'л 4,76

3 Зак. 0784.

1.4. Особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков

За период 1997-2009 гг. мы определяли в периферической крови уровень провоспалительных (ТКТ-а, и 1Ь-8) и противовоспалительных (1Ь-4 и 1Ь-1 ИА) цито-кинов у 110 больных с тяжелым АС. У всех больных с тяжелым БС отмечалось повышение уровня рецепторного антагониста 1Ь-1 в 2-3 раза, как в до-, так и в послеоперационном периоде, при этом изменения показателей коррелировали с исходом заболевания и степенью тяжести сепсиса (при уровне 11А 1Ь-1 более 3000 пг/мл наступал летальный исход). У умерших больных с тяжелым БС в дооперационном периоде также отмечалось повышение уровня 1Ь-8 более чем в 3 раза. Подобного высокого уровня рецепторного антагониста 1Ь-1 в до- и послеоперационном периоде, а также высокого уровня 1Ь-8 в дооперационном периоде не отмечено у больных с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости (табл. 3). Таким образом, повышение уровня 1Ь-8 в 3 и более раза в дооперационном периоде может являться прогностическим фактором летального исхода. Повышение уровня ЯА 1Ь-1 до 2000-3000 пг/мл в сыворотке крови больных АС в до- и послеоперационном периоде является прогностическим фактором развития тяжелого абдоминального сепсиса, а более 3000 пг/мл - септического шока и летального исхода.

Таблица 3

Показатели интерлейкинов у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом

Название интер-лейкина, Интерлейкин 8 (1Ь-8) не превышает 30 пг/мл Интерлейкин 4(1Ь-4) не превышает 0-13 пг/мл Рецегтгорный антогонист интерлейкина 1(ЯА II.-1 ) не превышает 50-1000 пг/мл

нормальные показатели в сыворотке крови (у здоровых людей) до операции 3-7 сутки после операции 7-10 сутки после операции 1421 сутки после операции до операции 3-7 сутки после операции 7-10 сутки после операции 1421 сутки после операции до операции 3-7 сутки после опе-раиии 7-10 сутки после операции 1421 сутки после операции

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

больные с тяжелым билиарным сепсисом, п = 60 1 108,6± 1 6,7 ^ Н- К) V "чо Н- ы 1 "оо Но ю V} Но "ы Оч Во V 1 ы >- чо О О ^ О! ЧЛ н- 2475,5± 208,3 2194,0± 235,40 2035,0± 230,0

больные с тяжелым абдоминальным сепсисом при других локализа циях первичного очага инфекции, п = 50 м м н-© и> 00 V о 40 ьп но "чО ■У1 Ъч нС) "чО но ы о V но о "чО но и> ЕГ о К) 00 к> о о й <> о £ ы V« © оо оо £ К) м оо оо о Й ю о

1.5. Способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом

Дефицит продукции IL-2 выявляется с первых часов развития системной воспалительной реакции, увеличивается по мере углубления фазы SIRS (синдрома системного ответа на воспаление) и становится особенно ощутимым в течение следующей фазы CARS (синдрома компенсаторного антивоспалительного ответа), приводя к неспособности больного сепсисом противостоять микробной агрессии (Bone R.C., 1996). Поэтому абсолютно показанным является проведение у септических больных цитокиновой терапии в до- и раннем послеоперационном периоде препаратом интерлейкина 2 - ронколейкином для установления динамического равновесия воспалительного и антивоспалительного ответа при развитии сепсиса. Уже сам факт необходимости проведения хирургического вмешательства является сильным эмоциональным стрессом для пациента. При стрессовых воздействиях концентрация кортикостероидов может достигать величин, вызывающих резкую стимуляцию апоптоза лимфоцитов и регуляторных клеток с супрессорной активностью и значительную лимфоцитопению, причем как Т-, так и В-клеток, что и отмечено в наших исследованиях. Нами установлено развитие нарушений соотношения различных цитокинов IL-1 RA, IL-4, IL-8, TNF-a. В результате этих событий снижается синтез антител и фагоцитарная активность нейтрофилов (Гришина Т. И., 2006).

Мы считаем целесообразным применение синтетического аналога соматоста-тина (как ингибитора выработки АКТГ при операционном стрессе) - препарата сан-достатина у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в до- и раннем послеоперационном периоде для купирования отрицательных последствий гиперпродукции АКТГ (апоптоза лимфоцитов и Т-клеточной иммунодепрессии). В связи с этим мы предлагаем способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом (заявка на изобретение № 2009105960/14(007989) от 19.02.2009), заключающийся в применении препаратов ронколейкина, сандостатина и гипербарической оксигенации. Предложенный способ фармакоиммуномодуляции у больных с абдоминальным сепсисом осуществляли следующим образом: больным с тяжелым АС в течение двух дней до операции, трех дней после операции и через 1 и 2 недели послеоперационного периода вводили сандостатин по 100 мкг 5 раз в сутки (подкожно) с одновременным подкожным введением ронколейкина по 500 000 ME 1 раз в сутки и гипербарической оксигенацией (при парциальном давлении кислорода 1,3 атмосферы в течение 1 часа). В наших клинических наблюдениях при введении ронколейкина и сандостатина на фоне всего комплекса консервативной терапии (в том числе имму-

3*

17

нозаместительной терапии при использовании ^ в и ^ М) и хирургических пособий отмечено более быстрое восстановление баланса провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов по сравнению с больными без цитокиновой терапии (23 из 34 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком на фоне цитокиновой терапии и предложенной нами хирургической тактики выздоровели). Наиболее показательное восстановление цитокинового дисбаланса отмечено у больных с тяжелым панкреатогенным и билиарным сепсисом. У 15 наших больных с геморрагическим панкреонекрозом, разлитым гнойным перитонитом, тяжелым панкреатогенным сепсисом в результате применения предложенного способа иммуномодуляции в сочетании с рациональным хирургическим лечением в послеоперационном периоде отмечено значительное повышение 1Ь 4 с 2,5 до 3,8 пг/мл, снижение 1Ь-ША с 3000 пг/мл до 1000 пг/мл и 1Ь-8 с 108 пг/мл до 50 пг/мл (в 3-5 раз более чем у септических больных без применения данного способа). Подобная динамика восстановления структуры связей между элементами иммунореактивнос-ти отмечена также у 15 больных с тяжелым БС - все данные больные выздоровели.

Таким образом, считаем целесообразным в комплекс методов иммунокоррек-ции при тяжелом АС включить цитокиновую терапию препаратом интерлейкина 2 -ронколейкином в сочетании с применением сандостатина и гипербарической окси-генацией.

1.6. Способы уменьшения травматичности лечебно-диагностических мероприятий у больных с тяжелым билиарным сепсисом

На прогрессирование вторичного иммунодефицита у больных с тяжелым БС и развитие послеоперационных ГВО большую роль оказывала травматичность лечебно-диагностических мероприятий. Нами отмечено существенное уменьшение летальности при миниинвазивных методах лечения осложненной ЖКБ по сравнению с лапаротомным лечением (в 3 раза). Поэтому разработка и совершенствование методов, уменьшающих травматичность как лапаротомных, так и эндоскопических операций, является актуальной проблемой. В связи с этим мы предлагаем: 1) устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение N 2192181 от 10.11.2002 г.) (рис. 3); 2) устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение № 2304003 от 10.08.2007 г.) (рис. 4); 3) устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холе-цистэктомии (патент РФ на изобретение № 2233182 от 27.07.2004 г.) (рис. 5); 4) устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур (патент РФ на изобретение

№ 2358670 от 20.06.2009 г.) (рис. 6). Применение разработанных нами устройств у больных с тяжелым билиарным сепсисом позволило уменьшить частоту ГВО, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями с 8% до 2%. Таким образом, в многообразии методов профилактики послеоперационных ГВО желательно применение конструкций, уменьшающих травматичность лечебно-диагностических мероприятий, одними из которых являются предложенные нами устройства.

внутренняя игла 5

Рис. 3. Устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде.

Рис. 4. Устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде.

Рис. 5. Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии.

Рис. 6. Устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур.

1.7. Особенности диагностики абдоминальной хирургической инфекции у больных с тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков

По результатам диагностики и лечения 110 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом с 1997 по 2009 гг. и ретроспективного анализа 2200 историй болезни больных с ЖКБ и ее осложнений, госпитализированных в клинику факультетской хирургии с 1985 по 1996 гг., мы провели эпидемиологический анализ течения, лечения и исхода тяжелого абдоминального сепсиса у наших пациентов. В соответствии с предложениями Л.Л. Плоткина (2006), на первом этапе все больные были разделены в зависимости от первичного очага инфекции. В дальнейшем была выделена группа пациентов с абдоминальным сепсисом, внутри которой изучались причины и место его возникновения, демографические показатели (пол и возраст больных). Основными нозологическими причинами абдоминальной хирургической инфекции

явились (в соответствии с данными Савельева B.C., Гельфанда Б.Р., 2006): инфицированные формы деструктивного панкреатита (18), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (15), острый аппендицит (10), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости (12), деструктивный холецистит (6), несостоятельность ХДА (3), желчеистечение в свободную брюшную полость (16), острый гнойный обтурационный холангит (80). Нами проведена оценка этиологической значимости возбудителей и их антибиотикорезистентности в развитии абдоминальной хирургической инфекции в хирургических и реанимационном отделениях нашей клиники за период с 1997 по 2009 гг. В исследовании использовались данные первичной медицинской документации и регистрационных журналов бактериологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница» (корпус № 3). С 1985 по 1997 гг. грамотрицательные микроорганизмы в качестве этиологического фактора преобладали только при интестинальной форме абдоминального сепсиса (Е. Coli - 62,5%, Р. Aeruginosa - 24,8%). Однако, к 1997 году в этиологической структуре абдоминальной хирургической инфекции частота выявления грамотрицательных микроорганизмов стала возрастать. В 2008 г. отмечена практически равная частота выявления грамположительной и грамотрицательной флоры, а с 2009 г. отмечается увеличение этиологической значимости грамотрицательных микроорганизмов (табл. 4). При посевах крови на стерильность (результаты были положительны у 29,0% больных) наиболее часто также идентифицировали грамотрицательную флору: Pseudominas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (14,0%), Escherichia coli (12,0%).

Таблица 4

Возбудители абдоминальной хирургической инфекции у 110 больных

с тяжелым абдоминальным сепсисом, оперированных с 1997 по 2009 гг.

Es- Proteus Kleb- Pseudo- Strepto- Staphy- Es- Staphylo-

cherichia vulgaris siela monas coccus lococcus cherichia coccus sap-

coli,% et mira- pneu- aerugi- haemo- epider- coli + rophiticus,

bilis, ma- nosa, liticus, midis,% Staphylo- %

% niae, % % coccus au-

% reus^

30,2 16,8 14,3 8,7 7,7 5,9 7,7 8,7

Увеличилась частота выделения из раневого содержимого и других биологических жидкостей синегнойной палочки, которая заняла 1-2 место в структуре возбудителей с кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком. С 2008 г. про-

должалось увеличение частоты обнаружения синегнойной палочки и сапрофитного стафилококка. Увеличилась частота выделения Proteus vulgaris et mirabilis с 5,5% до 2004 г. до 16,8% и более. В 2009 г. отметили увеличение частоты выделения грибов рода Candida до 6%. Следует отметить, что в развитии абдоминальной хирургической инфекции возросла роль микст-инфекции, по сравнению с 4,6% в 2007 г, в 2009 г. ее количество составило 16,1%. Чаще были выделены ассоциации кишечной палочки с золотистым стафилококком - 7,7%. В посевах из брюшной полости, которые были взяты при первой операции, доминировала также грамотрицательная флора (Е. Coli - 34,5%, Proteus spp. -16,5%). При повторных операциях в посевах из брюшной полости отмечен преимущественный рост Pseudominas aeruginosa (37,2%), Klebsiella pneumoniae (26,3%), Staphylococcus aureus (26,5%).

За период 1997-2009 гг. изучена желчь у 160 больных, которым было выполнено хирургическое лечение холедохолитиаза, из них у 60 больных с гнойным обту-рационным холангитом, осложнившимся тяжелым билиарным сепсисом. У 70 больных желчь для бактериологического исследования получена интраоперационно (при холедохотомии, перед интраоперационной холангиографией через дренаж Холстеда - Пиковского), у других 80 - эндоскопически перед или после ЭПСТ или ЭСП ХДС. Посев материала для аэробного бактериологического исследования производили методом растирания на чашках Петри с 5% кровяным агаром и агаром Эндо. Культивацию материала для выявления облигатных анаэробов производили, помещая его в среду Кита-Тароцци. Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной интраоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 92,7% обследованных больных. Подобно данным других исследователей (Бородач В.А. и соавт., 2006), наиболее часто выявляли Е. Coli, Pseudominas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в виде монокультуры (20,2%), либо в виде микст-инфекции (73,8%) более всего в сочетании с Staphylococcus aureus. Число бактериологических тел варьировало от 1,8 х 103 до 1,27 х 108 КОЭ/г. При уровне сывороточного билирубина > 100 мкмоль/л протоковая желчь была инфицирована в 100%. Наибольшая бактериальная обсеменность и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, острым гнойным обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом (60). При этом мы не отметили существенной разницы между уровнем бактериальной обсемененности желчи и морфологическими изменениями стенки желчного пузыря. Микрофлора протоковой желчи практически всегда соответствовала пузырной желчи: монокультуры были выделены всего в 18,0% случаев

при уровне обсеменности 4,6 х 107±3,2 х 102 КОЕ/г при среднем числе ввдов в ассоциациях 5,2±2,4. Анаэробную флору выявили в 1 случае (Clostridium perfringes) у больной флегаонозным калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиа-зом с Рубцовым папиллостенозом и гнойным обтурационным холангитом. Таким образом, микробный пейзаж общего желчного протока в значительной степени зависел от характера патологического процесса в желчных путях с максимальным уровнем бактериальной обсемененности у больных с острым гнойным холангитом, осложненным тяжелым билиарным сепсисом. Наиболее частыми представителями бактериальной микрофлоры у больных тяжелым билиарным сепсисом были (как и у других больных с абдоминальным сепсисом) грамотрицательные бактерии: Е. Coli, Pseudominas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.

Изучая посевы крови у 60 больных с тяжелым БС и у 50 больных с тяжелым АС при других локализациях первичного воспалительного очага, мы убедились в необходимости «плотных» посевов крови на стерильность вне зависимости есть гипертермия с ознобами у больного или нет. Только при «плотных» посевах крови на стерильность (когда каждый день в течение 1 недели трехкратно из разных вен производили забор от 3 до 5 мл периферической крови для посева на среду для аэробов и анаэробов и при получении положительных результатов 2 раза в неделю выполняли повтор посевов) мы наиболее часто диагностировали бактериемию. По нашим данным, при обычных трехкратных посевах крови на стерильность на высоте гипертермии и озноба мы получили положительный результат всего в 8 случаях (при яркой клинике тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока), а при «плотных» посевах - в 24 случаях, что составило 29,0% диагностированной бактериемии у наших больных. Однако, несмотря на положительные или отрицательные посевы при явных клинических проявлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (полиорганная недостаточность, первичный гнойный очаг, гипотония, выраженный интоксикационный синдром) мы проводили лечение по всем правилам гнойной хирургии (радикальная санация первичного гнойного очага и массивная интенсивная терапия сепсиса в условиях реанимационного отделения). Все высеянные микроорганизмы оказались чувствительны к цефалоспоринам 3^-поколения и соответствовали госпитальным штаммам инфекции, 30% из которой принадлежало синегнойной палочке. В каждом конкретном случае изучались анти-биотикограммы выделенных возбудителей с целью назначения соответствующей антимикробной терапии. Значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков, что отражает общую тенденцию в отделениях

23

гнойной хирургии. Устойчивость микрофлоры изучалась к отдельным антибактериальным препаратам, применявшимся в отделении для лечения внебольничных и внутрибольничных гнойно-септических инфекций с 1997 по 2009 гг. При этом, как и у В. П..Сажина и соавт. (2007), акцент сделан на анализе полирезистентных штаммов. Данные 1997 г. сравнивались с данными 2009 г. По результатам наших исследований выявлено, что наибольшую полирезистентность показали грамотрицатель-ные микроорганизмы: Escherichia coli, Pseudominas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Так, например, полирезистентность штаммов Е. Coli возросла с 73,0% в 1997 г до 89,6% в 2009 г., Ps. Aeruginosa с 80,4% до 87,0% соответственно. Устойчивость изученных штаммов распространялась на традиционно применяемые антибактериальные препараты в данный период времени: ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин. В связи с чем, к 2009 г. данные препараты практически исключены из применения у септических больных. В последнее десятилетие мы наблюдали значительные изменения антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов. В 2003-2004 гг. году стафилококки и энтерококки были высоко чувствительны к ванкомицину, карбапенемам и амикацину, при этом отмечена высокая резистентность стафилококков к левомицетину. В отношении псевдомонад наиболее эффективными оказались цефалоспорины III—IV поколения и карбапенемы. Энтеро-бактерии были чувствительны к цефалоспоринам III—IV поколения, карбапенемам и амикацину, высокая резистентность энтеробактерий зарегистрирована к цефалоспоринам I—II покаления и гентамицину. В 2009 г. зарегистрировано повышение устойчивости стафилококков к цефалоспоринам, фторхинолонам (особенно ципрофлак-сацину), амикацину, эритромицину. Максимальная чувствительность сохранялась только к препаратам группы карбапенемов. Препаратами выбора были цефалоспорины III—IV поколения, к ним оказались чувствительны 70,3% выделенных штаммов стафилококков. В отношении стрептококков (Streptococcus haemoliticus) наиболее эффективными были также цефалоспорины 1П—IV поколения, тогда как к ампици-лину, ципрофлоксацину, эритромицину они оказались высоко резистентны. Препаратами выбора для этой группы стали карбапенемы и фторхинолоны (кроме ци-профлоксацина), к ним выявлена чувствительность 86,0% выделенных штаммов. Представители семейства энтеробактерий (Escherichia spp.) обладали большей устойчивостью ко всем представленным антибактериальным средствам, по сравнению с остальными группами микроорганизмов. Наибольшая их чувствительность отмечена к карбапенемам - 82,0%. Препаратом выбора в отношении данных энтеробактерий был также амикацин (79,0% чувствительности). Следует также отметить раз-

витие госпитальной пневмонии у 12,0% наших больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (связанной с длительной ИВЛ), инфекции мочевыводящих путей у 8,0% больных, нагноения послеоперационной раны у 5,0% пациентов, кишечных свищей - у 4,0%, а также тромбофлебита поверхностных вен у 3,0% больных. Таким образом, по результатам микробиологических исследований мы пришли к заключению: 1) ведущими возбудителями абдоминальной хирургической инфекции у больных, госпитализированных в хирургическое и реанимационное отделение муниципальной клинической больницы (корпус № 3) г. Благовещенска с 2008 являются грамот-рицательные микроорганизмы; 2) для эмпирической антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции могут быть рекомендованы препараты группы карбапенемов: меронем, имипенем, дорипенем и цефалоспорины Ш-1У поколения: цефоперазон, цефегаш, цефпиром; 3) для диагностики бактериемии у больных тяжелым АС целесообразно применение «плотных» посевов крови на стерильность, когда в течение 7 дней происходит ежедневный трехкратный забор периферической крови как при наличии так и при отсутствии гипертермии с ознобами.

1.8. Способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных

Мы провели статистический анализ коррелятивного соотношения фактора травматичности операций и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с тяжелым БС при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевы-водящих протоков (табл. 5). В результате дисперсионного анализа определяемых у больных клинических, биохимических, иммунологических, инструментальных и интраоперационных факторов и их корреляции с частотой летального исхода или выздоровления мы считаем, что выбор лечебно-диагностических мероприятий должен основываться на их травматичности и степени тяжести состояния больных.

Однако, в существующих в мире системах отсутствует рекомендуемая тактики в зависимости от тяжести состояния больных АС (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Учитывая данные особенности, мы разработали способ выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных. Мы предлагаем с первых минут поступления больного в стационар наряду с лечебными и диагностическими манипуляциями внимательно оценить тяжесть состояния больного на основании предложенной нами системы определения степени тяжести состояния

больных с абдоминальным сепсисом. Большинство из данных критериев возможно верифицировать сразу при поступлении больного в стационар.

Таблица 5

Данные статистического анализа коррелятивного соотношения фактора травматич-ности операций и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с тяжелым билиарным сепсисом (Summary Table: Expected Frequencies (Spreadsheet 1) Marked cells have counts > 10 Pearson Chi-square: 88,2266, df=37, p=,000005)

Varl Уат2 Var3 Выздоровление Var3 Летальный исход Row

1 лапаротомия + холецистэктомия 6,82138 3,31324 10,13462

1 холецистостомия 0,44009 0,21376 0,65385

1 ЭПСТ 0,88018 0,42751 1,30769

1 лапароскопия + холецистэктомия 1,32027 0,32064 1,96154

1 лапаротомия + холецистэктомия + 2 релапаротомии 0,44009 0,64127 0,65385

1 лапаротомия + холецистэктомия + релапаротомия 0,66013 0,32064 0,98077

1 лапароскопия + лапаротомия + холецистэктомия 0,66013 0,21376 0,98077

1 лапароскопия + холецистэктомия + релапароскопия 0,22004 0,10688 0,32692

Total 11,44231 5,55769 17,00000

2 лапаротомия + холецистэктомия 7,22263 3,50814 10,73077

2 холецистостомия 0,46598 0,22633 0,69231

2 ЭПСТ 0,93195 0,45266 1,38462

2 лапароскопия + холецистэктомия 1,39793 0,33950 2,07692

2 лапаротомия + холецистэктомия + 2 релапаротомии 0,46598 0,67899 0,69231

2 лапаротомия + холецистэктомия + релапаротомия 0,69896 0,33950 1,03846

2 лапароскопия + лапаротомия + холецистэктомия 0,69896 0,22633 1,03846

2 лапароскопия + холецистэктомия + релапароскопия 0,23299 0,11317 0,34615

Total 12,11538 5,88462 18,00000

3 лапаротомия + холецистэктомия 3,31324

3 холецистостомия 0,21376

3 ЭПСТ 0,42751

3 лапароскопия + холецистэктомия 0,32064

3 лапаротомия + холецистэктомия + 2 релапаротомии 0,64127

3 лапаротомия + холецистэктомия + релапаротомия 0,32064

3 лапароскопия +■ лапаротомия + холецистэктомия 0,21376

3 лапароскопия + холецистэктомия + релапароскопия 0,10688

Total 5,55769

Примечание: 1 - больные с I степенью тяжести состояния; 2 - больные с II степенью тяжести состояния; 3 - больные с III степенью тяжести состояния (в 3 группе больных все виды операций коррелировали с летальными исходами).

Осуществить забор крови у больного для изучения иммунного статуса с определением провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов. Большинство из данных критериев возможно верифицировать сразу при поступлении в стационар, при этом взять кровь на иммунный статус с определением провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов. Далее, в зависимости от определенного относительного риска летального исхода от 10 до 90%, целесообразно разделить все возможные манипуляции у больных тяжелым БС на 3 группы. При этом следует учитывать, что каждый метод хирургического лечения является фактором коррелятивного соотношения с частотой выздоровления и летального исхода.

1-я группа больных (относительный риск летального исхода по предложенному нами способу прогнозирования от 10% до 30%), у которых допустимы: лапа-ротомная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитото-мия, ЭПСТ, эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСП ХДС), наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, A.B. Вишневскому, лапаротомная и лапароскопическая интраоперационная холангиография, ин-траоперационная антеграцная папиллосфинктеротомия при лапаротомии или лапароскопии, холецистомия лапароскопическая или лапаротомная, лапаротомная или лапароскопическая санация брюшной полости с удалением очага инфекции через лапаротомный или мини-доступ.

2-я группа больных (относительный риск летального исхода от 31% до 60%), допустимы: лапароскопическая холецистэктомия, ЭПСТ, ЭСП ХДС, лапароскопическая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопии, лапароскопическая или лапаротомная холе-цистостомия, лапароскопическая санация брюшной полости с удалением очага инфекции через мини-доступ.

3-я группа больных (относительный риск летального исхода от 61% до 90%), допустимы холецистомия под местной анестезией, чрескожная пункционная холе-цистостомия под ультразвуковым контролем, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, лапароскопическая санация брюшной полости по жизненным показаниям (диффузный или разлитой перитонит). Применяя разработанный нами способ выбора методов хирургического лечения у больных с тяжелым билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных в сочетании с адекватной интенсивной терапией и предложенным нами способом иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом мы отметили снижение частоты летальных исходов с 60% до 30%.

Следует отметить, что у больных основной группы с тяжелым абдоминальным сепсисом при других локализациях очага инфекции мы также выбирали методы хирургического лечения в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных. Например, у больных с тяжелым пан-креатогенным сепсисом при относительном риске летального исхода от 31% до 60% мы производили санацию брюшной полости лапароскопическим методом, а дренирование сальниковой сумки осуществляли через мини-доступ. Данная тактика и у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом способствовала снижению частоты летальных исходов с 60% до 30%, в отличие от больных первой контрольной группы без предложенной тактики хирургического лечения.

Таким образом, на современном этапе лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков выбор лечебно-диагностических мероприятий целесообразно осуществлять с учетом их травматичности и степени тяжести состояния пациентов. При этом, если относительный риск летального исхода составляет от 31% до 90%, в выборе методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом должно быть отдано преимущество миниинвазивным лечебно-диагностическим мероприятиям.

1.9. Программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом

В настоящее время роли прогнозирования исходов хирургических вмешательств в оптимизации лечебной тактики придается все большее значение. Основу прогнозирования исхода любых лечебно-диагностических мероприятий составляет операционный риск. Операционный риск слагается из суммы риска анестезиологического пособия и риска хирургического вмешательства, при этом объективизация оценки тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода и оценивать эффективность проводимого лечения (Винокуров М.М., 2002; Бокерия Л.А. и соавт., 2007). На основании данных статистического анализа коррелятивного соотношения фактора травматичности операций, степени тяжести состояния и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с тяжелым БС при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков мы разработали программу действий для определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом. При этом учитывали травматичность операции, вид обезболивания

(эндотрахеальный наркоз, местная анестезия), степень тяжести исходного состояния пациентов.

Для непрерывного мониторирования состояния пациентов, создания базы данных и электронных архивов результатов лечения мы предлагаем применение данной программы действий в виде программы для ЭВМ (программа определения вероятности летального исхода и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом - свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613977 от 27.07.2009 г.). Программа предназначена для определения степени тяжести состояния по результатам обследований у больных с хирургическим сепсисом, а также для выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий, в зависимости от определенной степени, у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков.

Программа обеспечивает выполнение следующих функций: ведение карт больных, ведение карт обследований для каждого больного, построение графиков изменений результатов обследований и риска летального исхода для каждого больного, получение статистики по больным. Программа работает следующим образом: при поступлении больного с подозрением на БС мы оцениваем степень тяжесть состояния пациента на основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных данных и корреляции их с риском летального исхода или выздоровления. При этом степень тяжести состояния больного определяется программой автоматически на основании предложенного способа прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (рис. 7).

На основании определенной степени тяжести состояния практическому врачу рекомендуется определенный алгоритм действий с учетом допустимой травматич-ности операций. Необходимость единого алгоритма действий обусловлено также высокой частотой летальных исходов у наших больных с тяжелым АС, которая значительно меньше у пациентов основной группы (с предложенными методами диагностики, прогнозирования и хирургической тактики). Алгоритм хирургических лечебно-диагностических мероприятий у больных с тяжелым БС мы предлагаем на основании данных результатов хирургического лечения и профилактики тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока у 110 больных и данных ретроспективного анализа. Данный алгоритм представлен различными вариантами последовательности лечебно-диагностических мероприятий.

№ Фамш Щт 1 Отчество :Возраст;№ИБ ; Дата постут«?; Дата выбытия Резуьгаг

1 Магощеко Тамара : Федоровна 74! 18915 Ш12001 28.11.2009 выздоров/»«

1 Пфт* Амгв :^яеисге8на 74: ВО 2601200? 06.022Ю7 смерть

ЗМатвиежо Василий ПарФК>ьевич 44: 1381 31.122034 04.022015 Еызсоржяйие

Т ' 4 Раэубаее Феде Мш : 77 9063 10 05 2002 вызшвлеже

5 Иван» Виктор :Ащрееа« 78! 1243 0209.2003 13092009 вызаороележе

! II

: Создать | ИзмешЦ | ¡К Г Покв8ьеэть толлэ больных мшящмся «а «че^и ; $ Псш^ всех болевшая выбывших

2 Введите обспзяова!*« для выбражэп) больного З.Рехомадаюго/етюнаосюегадо&ш^

" Бошй.4 ...............................-----------

: ¡Дата/время г|Ол(И*Пи ........-■■'"■'"■'■"'Щ

На основан* «инь« абслецомий бмъюгфй} от 14.05.29021Ш36, ошгмЛ рис* легального««*» составляет58.1 К (2-ястепеньтяжестЦ

' йогчсвм*................................::................;................................................................

/ипаросишчккая холешсгактои«, ЗПСТ, (урапалиллярная хоттухтстл, лапаросшичеаая жгрэсператтяя холанг^графия. инграсгерааиожая ангегравная гигиллоо^ишеротома при латароао<И1лаГ1арост*шаяи^ юлевсгоегомиа, лапароситзсш инт, бршяй гоюи

Созссгь ! Изменгь: Копдоь Щ\ агсагю^г;^

Смертность; 20,0 X

Средний возраст вьдаадвбоялк 68,3

Сре»*й возраст ¡^ш&лньк Ш

Сре*ц«е время пргбьеамия в стационаре,дн.: ШЗцк

Средне возраст всех бодльк (вшчая

нззддаяся на /ечй*и в «стоящее 69,4 время!:

Боль«« м в настоящее время

Рис. 7. Программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом с помощью математического моделирования (на основании данных инструментальных и лабораторных исследований определена II степень тяжести состояния больного с относительным риском летального исхода 58,16%).

В зависимости от причины острого гнойного обтурационного холангита, осложненного тяжелым БС (табл. 6), анатомических данных в области предполагаемых хирургических вмешательств и I степени тяжести состояния больных мы применяем 3 варианта лечебно-диагностических мероприятий. При этом используем как лапаротомные так и эндоскопические методы хирургического лечения БС.

Таблица 6

Причины острого гнойного обтурационного холангита, осложненного тяжелым билиарным сепсисом у 80 больных с желчнокаменной болезнью

Заболевание Количество больных % к общему числу больных с билиарным сепсисом

Холедохолитиаз 60 75,0

Рубцовый стеноз терминального отдела холедоха (до 1,0 см) 10 12,5

Сочетание данных причин 10 12,5

При II степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом предпочитаем (если возможно технически) только эндоскопические методы лечения в рамках предложенных вариантов лечения: лапароскопическую холецистэктомию, лапароскопическую интраоперационную холангиографию, лапароскопическую интраопера-ционную антеградную папиллосфинктеротомию, ЭПСТ, эндоскопическую супрапа-пиллярную холедоходуоденостомию (рис. 8).

При III степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом преимущественно применяем 1 вариант лечения до этапа «холецистэктомия не менее 14 дней после ЭПСТ», которую заменяем декомпрессивной холецистостомией под местной анестезией и литоэкстракцией из желчного пузыря.

При III степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом с относительным риском летального исхода от 80% до 90% после эндоскопического восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку выполняем чрескожную пункцион-ную холецистостомию под ультразвуковым контролем или отказываемся и от холе-цистостомии (если нет клинических проявлений острого калькулезного холецистита). Все варианты действий мы предлагаем также сочетать с разработанными нами устройствами и способами, позволяющими уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при БС.

Данная программа для ЭВМ в наших исследованиях способствовала непрерывному мониторированию состояния больных БС на основании построения графиков: 1) результатов лабораторной и инструментальной диагностики; 2) риска летального исхода в любой момент наблюдения, статистических данных.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при желчнокаменной болезни, осложненной тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков, применяемый в клинике факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская

академия»

Больные желчнокаменной болезнью, осложненной билиарным сепсисом

ФГДС (пролабирование БДС в просвет двенадцатиперстной кишки, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке)

ЭПСТ, ЭСП ХДС, ревизия холедоха в течение первых 6 часов с момента госпитализации, МРХПГ

Купирование признаков механической желтухи, острого гнойного обтурационного холангита

Холецистэктомия при ХКХ - через 14 суток после ЭПСТ, при ОКХ - в течение 24-48 часов (если нет эффекта от консервативной терапии)

Рис. 8. Вариант 1 лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной острым гнойным обтурационным холангитом и тяжелым билиарным сепсисом (II степень тяжести состояния больных с билиарным сепсисом).

Таким образом, любой алгоритм действий с выбором оперативного вмешательства у септического больного должен исходить из допустимой травматичности возможных операций и тяжести состояния больных. Достоверная прогностическая оценка операционного риска (относительного риска летального исхода) на основании предложенной нами программы определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с тяжелым би-лиарным сепсисом позволила: 1) оценить операбельность пациентов различными видами хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать процессы отбора больных с билиарным сепсисом, принятия клинического решения врачом и информированного согласия пациентом; 2) определить направленность хирургической тактики предложенными алгоритмами лечебно-диагностических мероприятий с учетом степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом, полученной на основании разработанного способа; 3) снизить среднюю частоту летальных исходов у больных с тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков с 60% до 30%.

ВЫВОДЫ

1. Одной из основных особенностей возникновения и прогрессирования билиарного сепсиса в общей структуре абдоминального сепсиса является выраженная иммуно-депрессия, характеризующаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2%, Т-хелперов (CD4+) до 25% и менее. При этом двухкратное повышение уровня противовоспалительного интерлейкина IRA в до- и послеоперационном периоде и интерлейкина 8 в дооперационном периоде достоверно коррелирует с тяжелым билиарным сепсисом, а трехкратное повышение и более - с септическим шоком и летальным исходом на фоне адекватной интенсивной терапии и оперативного лечения.

2. Применение разработанных устройств и способов для атравматичного удаления и временной фиксации дренажа пузырного протока, экстракорпоральной фиксации лигатур в сочетании с разработанным способом прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий позволило уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями у больных с тяжелым билиарным сепсисом с 8% до 2%.

3. Разработанная система определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом позволила своевременно прогнозировать относительный риск

летального исхода и возможный выбор лечебно-диагностических мероприятий у 97,0% больных с тяжелым билиарным сепсисом в основной группе.

4. Предложенный способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом, в сочетании с разработанными миниинвазивными лечебно-диагностическими мероприятиями при рациональной тактике лечения, способствовал уменьшению частоты летальных исходов в послеоперационном периоде на 30%.

5. Применение предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом, основанного на разработанной системе оценки тяжести состояния септических больных и допустимой травматичное™ лечебно-диагностических мероприятий, позволило устранить субъективный фактор в определении показаний и объема хирургических вмешательств.

6. Разработанная программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом способствовала непрерывному мониторированию тяжести состояния больных с билиарным сепсисом и позволила выбирать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от ее степени.

7. Предложенная тактика хирургического лечения билиарного сепсиса, основанная на определении степени тяжести состояния больных, позволила уменьшить частоту летальных исходов от тяжелого билиарного сепсиса с 60% до 30%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор современной тактики лечения больных с билиарным сепсисом должен быть основан на допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных, мониторинг которой целесообразно осуществлять с помощью предложенной компьютерной программы.

2. В многообразии хирургических аспектов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с билиарным сепсисом целесообразно применение предложенных устройств, уменьшающих травматичность лечебно-диагностических мероприятий: 1) для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде; 2) для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии; 3) для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде; 4) для экстракорпоральной фиксации лигатур.

3. Определение уровня рецепторного антагониста интерлейкина 1 необходимо использовать как фактор прогнозирования исхода заболевания у больных с тяжелым билиарным сепсисом.

4. Определение показателей Т-клеточного иммунитета наряду с данными клинического минимума должно быть обязательным в оценке тяжести состояния септических больных и определения относительного риска летального исхода. При этом лимфо-цитопению наряду с уровнем рецепторного антагониста IL-1 - 2500 пг/мл и более необходимо рассматривать как угрозу летального исхода без иммунокоррегирую-щей терапии.

5. Повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом обязательно в до- и послеоперационном периодах, при этом рациональны: применение предложенного способа иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом и выполнение второго этапа хирургического лечения (лапаротомной или лапароскопической холецистэктомии) не ранее 14 суток после эндоскопического восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку.

6. Учитывая преобладание у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в бактериемии и при посевах из гнойного очага госпитальных штаммов инфекции (синег-нойной палочки, протея, сапрофитного стафилококка, кишечной палочки), целесообразно в антибактериальной терапии использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении данных микроорганизмов (цефалоспорины 4 поколения -максицеф и карбапенемы -дорипенем).

7. Для диагностики холедохолитиаза и Рубцовых стриктур у больных с билиарным сепсисом ультразвуковому исследованию и магнитно-резонансной холангио-панкреатографии должно отдаваться предпочтение в связи с неинвазивностью, отсутствием рентген-нагрузки, высокой информативностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребенюк В.В., Рябов Е.В., Назаров A.A. Профилактика осложнений после экстренных холецистэктомии // Тезисы докладов III Научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы клинической .и экспериментальной хирургии». - Иркутск. - 1996. - С.22.

2. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Решетникова JI.K., Назаров A.A. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники // Тезисы докладов VIII Российско-Японского медицинского симпозиума. - Благовещенск. -2000.-С. 333-334.

3. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Решетникова JI.K., Назаров A.A. Профилактика, прогнозирование гнойно-септических осложнений после холецистэктомий у больных в пожилом и старческом возрасте // Тезисы докладов VIII Российско-Японского медицинского симпозиума. - Благовещенск. - 2000. - С. 493-494.

4. Гребенюк В.В., Сысолятин A.A. Диагностический алгоритм прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии // Дальневосточный медицинский журнал. - 2001. - № 4. - С. 15-17.

5. Гребенюк В.В. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии Медицинских наук. - Иркутск. - 2001. -Т2.-С. 73-74.

6. Решетникова JI.K., Гребенюк В.В., Сысолятин A.A., Назаров A.A., Кулеша В.Ф., Тоцкий A.A., Торбик В.Н., Замаряхин Б.П. Иммунологический статус больных с желчекаменной болезнью в пожилом и старческом возрасте // Материалы V конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармако-логии». - Москва. - 2002. - С. 47-49.

7. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Сысолятин A.A. Профилактика осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. - Благовещенск, 2002.-С. 380-382.

8. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин A.A., Назаров A.A. Прогнозирование билиарного сепсиса у больных после холецистэктомии // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. - Благовещенск, 2002.-С. 381-383

9. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин A.A. Иммунореабилитация больных с билиарным сепсисом при неопухолевых поражениях внепеченочных желче-выводящих протоков в до и послеоперационном периоде // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», -Чита, 2003.-С. 67-68.

10. Сысолятин A.A., Закрыжевский K.M., Гранкин В.О., Гребенюк В.В. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза и аггьвеококкоза печени // Дальневосточный медицинский журнал. - 2003. - № 4. - С. 42-43

11. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин A.A., Кулеша В.Ф., Назаров A.A. Иммунокоррекция у больных сахарным диабетом с билиарным сепсисом при неопу-

холевых поражениях желчевыводящих протоков // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 24-27 мая 2004. - С. 32-34.

12. Гребенюк В.В., Решетникова JI.K., Сысолятин A.A., Кулеша В.Ф., Назаров A.A. Преимущества малоинвазивных операций в лечении билиарного сепсиса у больных сахарным диабетом // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. -24-27 мая 2004. - С. 45-47

13. Гребенюк В.В., Сысолятин A.A., Кулеша В.Ф., Смолин В.Г., Дудакова И.В., Назаров A.A. Применение миниинвазивных методов лечения больных с тяжелым билиарным сепсисом при неопухолевых поражениях магистральных желчевыводящих протоков // Тезисы докладов XI международной конференции гепатологов. -Омск. - 15-17 сентября 2004. - С. 73-74.

14. Сысолятин A.A., Кулеша В.Ф., Закрыжевский K.M., Гребенюк В.В., Дудакова И.В. К хирургической тактике в лечении больных острым холециститом лапароскопическим методом // Тезисы докладов XI международной конференции гепатологов. - Омск. -15-17 сентября 2004. - С. 96-97.

15. Гребенюк В.В., Сысолятин A.A., Смолин В.Г., Дудакова И.В. Использование миниинвазивных методов хирургического лечения у больных механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной билиарным сепсисом // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» Москва. - 1-4 ноября 2004. - С. 46.

16. Ташкинов Н.В., Сысолятин A.A., Смолин В.Г., Гребенюк В.В., Дудакова И.В. Дооперационная и интраоперационная коррекция холедохолитиаза у больных калькулезным холециститом // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» Москва. - 1-4 ноября 2004. - С. 189.

17. Гребенюк В.В., Сысолятин A.A., Дудакова И.В., Смолин В.Г., Назаров A.A. Миниинвазивные методы в лечении больных пожилого и старческого возраста с тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных поражениях магистральных желчевыводящих протоков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 105-летию городской клинической больницы № 3. - Благовещенск, 2004. -С. 79-80.

18. Grebenyuk V.V., Sysolyatin A.A., Reshetnikova L.K., Zamaryachin B.P., Dudakova I.V., Nazarov A.A., Kulesha V.F. The immune-modelling effect of interleukin-2 (ronkoleukin) in treatment patients with biliary sepsis and malignant tumor stages III-IU // Abstrakts: II Russia and China International Pharmaceutical Forum. - Blagoveshensk. -2005.-P. 80-81.

19. Taschkinov N.V., Sysolyatin A.A., Smolin V.G., Dudakova I.V., Grebenyuk V.V., Endoscopic choledochoduodenostomy in correction mechanical jaundice // Abstracts: The XII Symposium of Russia - Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk. - 2005. - P.93-94.

20. Назаров A.A., Гребенюк B.B., Замаряхин Б.П., Торбик В.Н., Тоцкий А.А. Решетникова JI.K. Иммуномодулирующий эффект интерлейкина - 2 (ронколейкина) в лечении больных с колоректальным раком III—IV стадии, резистентным к стандартной химиолучевой терапии: Сб.: Материалы региональной научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов «Актуальные вопросы ургентной колопрокгологии». - Благовещенск. - 8-9 сентября 2005. - С. 73-74.

21. Сысолятин А.А., Дудакова И.В., Гребенюк В.В., Смолин В.Г. Малоинвазивные методы хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста: Сб.: Материалы региональной научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов «Актуальные вопросы ургентной колопрокгологии». -Благовещенск. - 8-9 сентября 2005. - С. 17-74.

22. Nazarov А.А., Grebenyuk V.V. The postoperative immune-modeling treatment of in-terleukin-2 (ronkoleukin) in patients with colorectal canger stages III-IU and surgical sepsis // Abstracts: The XII Central European Congress of coloproctology. - Moscow, 6th- 8th May. - Prokologia - 2008. - № 9 - P. 99.

23. Гребенюк B.B., Макарова Г.А., Юсан H.B. Высокий уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1 как фактор летальности у больных с хирургическим сепсисом // Медицинская Иммунология. - 2009, Т. 11, № 2-3. - С. 287-288.

24. Гребенюк В.В. Способ одноэтапного лечения больных с билиарным сепсисом при остром гнойном обтурационном холангите // Якутский медицинский журнал. -2009.-№3(27).-С. 117-119.

25. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Игнатьев В.Г. Способ фиксации дренажа Холстеда - Пиковского в лечении больных желчнокаменной болезнью // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 4(28). - С.119-121.

26. Гребенюк В.В., Игнатьев В.Г. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений и хирургического сепсиса после холецистэктомий // Якутский медицинский журнал. - 2010. -№ 1(29). - С. 101-103.

27. Гребешок В.В., Юсан Н.В., Игнатьев В.Г., Яновой В.В., Сысолятин A.A., Назаров АА Способ определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 40-42.

28. Сысолятин A.A., Гребенюк В.В. Желчнокаменная болезнь: учебно-методическое пособие. - Благовещенск, 2010.-132 с.

29. Патент РФ на изобретение № 2192181: МПК А61В17/12. Устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде / Кулеша В.Ф., Гребенюк В.В., Кулеша И.В., Закрыжевский K.M., Назаров A.A. -№ 2000118468/14; заявл. 11.07.2000; опубл. 10.11.2002, Бюл. № 31. - 1 с.

30. Патент РФ на изобретение № 2196330: МПК G01N33/50. Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий / Гребенюк В.В., Сысолятин A.A., Решетникова JI.K. - № 2000118469/14; заявл. 11.07.2000; опубл. 10.01.2003, Бюл. № 1 - 2 с.

31. Патент РФ на изобретение № 2233182: МПК А61В17/12. Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецист-эктомии / Кулеша В.Ф., Кулеша Н.В., Гребенюк В.В. - № 2003106100/14; заявл. 03.03.2003; опубл. 27.07.2004, Бюл. № 21 - 1 с.

32. Патент РФ на изобретение № 2304003: МПК А61М27/00 (2006.01). Устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде / Назаров A.A., Гребенюк В.В. Сысолятин A.A., Кулеша В.Ф., Замаряхин Б.П., Дудакова И.В. - № 2006109790/14; заявл. 10.082007; опубл. 10.082007, Бюл. № 22 - 2 с.

33. Патент РФ на изобретение № 2358670: МПК А61В17/04 (2006.01). Устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур / Назаров A.A., Гребенюк В.В. -№ 2008106297/14; заявл. 18.02.2008; опубл. 20.06.2009, Бюл. № 17 - 2 с.

34. Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2009613977. Программа определения вероятности летального исхода и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом / Олейников Д.А., Гребенюк В.В., Юсан Н.В. - № 2009612846; заявл. 9.06.2009; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 27.07.2009; опубл. 20.12.2009, Бюл. №4(69)- 1 с.

35. Патент РФ на изобретение № 2385150: МПК А61В 5/0402 (2006.01), G01N 33/48 (2006.01). Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом / Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Назаров A.A., Макарова Г.А. - № 2008144265/14; заявл. 07.11.2008; опубл. 27.03.2010, Бюл. № 9 -1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - абдоминальный сепсис

БС - билиарный сепсис

Б ДА - билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГВО - гнойно-воспалительные осложнения

ГХ - гнойный холангит

ЖВП - желчевыводящие протоки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИАН - индекс активации нейтрофилов

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ЭПСТ- эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭСП ХДС - эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия

ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

CD 3+ - зрелые Т-клетки

CD 4+ - маркер Т-хелперов

CD 8+ - маркер Т-супрессоров и цитотоксических лимфоцитов

IL-IRA - рецепторный антагонист интерлейкина 1

IL-4 - интерлейкин 4

IL-8 - интерлейкин 8

TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

Подписано к печати 29.03.10 Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага офсетная. Усл. печ. листов 2. Тираж 100 экз. Заказ № 0784.

Отпечатано в ОАО «ПКИ «Зея», 675000, Амурская обл., г. Благовещенск, ул. Калинина, 10. Тел.: 52-30-64,52-50-35.

Актуальность исследования. Вот уже несколько десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности. Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии [3, 38, 278]. Летальность при данных патологических состояниях варьирует от 30,0% до 90,0% [65, 186, 264]. Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в период интенсивной терапии в шесть раз выше стоимости лечения больного с другим вариантом критического состояния [320].

В медицинской литературе часто встречается термин «Билиарный сепсис» (БС), чаще всего его используют для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите [7, 34, 210]. Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Данные о частоте возникновения ГХ разноречивы: от 11% до 60% больных с нарушением проходимости желчевыводящих протоков [8, 35, 66]. Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи [61, 62]. Оно бывает стационарным (стеноз), колеблющимся (подвижный камень) и прогрессирующим при опухолях [126, 135]. При этом основная причина гнойного холангита - холедо-холитиаз, который занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1%-26,8% больных желчнокаменной болезнью [135, 149, 277]. Даже при своевременно выполненных хирургических операциях частота летальных исходов при манифестирующем гнойном холангите с выраженной желтухой и полиорганной недостаточностью по Ъ-^е системам достигает 60,0% [96]. От обычного раневого сепсиса билиарный сепсис отличается не только тем, что первичный гнойный очаг располагается в печени, но и более глубокими патогенетическими факторами. Развившийся билиарный сепсис -это принципиально новое патологическое состояние, требующее особых подходов к лечебной тактике [96]. В связи с этим, объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения билиарного сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений [39]. Проблема объективной оценки операционного риска поистине является краеугольным камнем медицины [20].

На современном уровне развития хирургии существует два основных способа лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков, миниинвазивными методами: 1) двухэтапный способ, заключающийся в проведении эндоскопической коррекции нарушенной проходимости магистральных желчевыводящих протоков с последующей (через 2-30 суток) лапароскопической или из мини-доступа холе-цистэктомией [63]; 2) одноэтапный способ, заключающийся в проведении лапароскопической или из мини-доступа [94] холецистэктомии в сочетании с хирургическим вмешательством на общем желчном протоке [156].

Данные литературы свидетельствуют о разноречивом мнении по вопросу об общепризнанной тактике лечения больных желчнокаменной болезнью с нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков, осложненным механической желтухой, острым гнойным обтурационным холангитом и тяжелым билиарным сепсисом [55, 94, 108]. Данное положение подтверждают разные мнения по вопросу о времени проведения радикальных хирургических вмешательств после выполненных первым этапом миниинвазивных операций, направленных на декомпрессию и купирование явлений механической желтухи и гнойного холангита. Эти сроки варьируют от 2 до 30 суток и более [175].

Решение вопроса о сроках радикальных оперативных вмешательств при тяжелом билиарном сепсисе возможно только с учетом травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Без учета иммунологических аспектов развития билиарного сепсиса, его стадийности и рационального фармакологического вмешательства на каждом этапе этой тяжелой патологии даже радикальное оперативное вмешательство может усугубить имеющуюся патологию и привести к летальному исходу. Об этом свидетельствуют показатели послеоперационной летальности у больных с гнойным холангитом, которые достигают 27%-80% [101]. В связи с этим, в последнее время внимание вновь обращено на функцию макрофагов и вырабатываемых ими и другими иммунокомпетентными клетками цитокинов, роль которых в формировании защитной реакции организма несомненна. Концентрация противовоспалительных цитокинов, к которым относятся IL-4, IL-10, IL-IRA, определяет течение воспалительного процесса, возможно, даже в большей степени, чем провоспалительные факторы [49, 218].

Учитывая данные научные исследования, представляется целесообразным изучить и систематизировать причины неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков в зависимости от степени иммунологического дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов в до- и раннем послеоперационном периодах.

Большое число и разнообразие методов прогнозирования, профилактики и лечения сепсиса, отсутствие в доступной литературе данных об общепризнанной тактике в лечении больных с тяжелым билиарным сепсисом еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков.

Задачи исследования.

1. Определить особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков в общей структуре абдоминального сепсиса за 25 лет (1985-2009 гг.)

2. Усовершенствовать методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.

3. Разработать систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом.

4. Изучить характер нарушений иммунологической реактивности больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и разработать способ иммунокоррегирую-щей терапии в до- и послеоперационном периодах.

5. Обосновать выбор методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, основанный на разработанной системе оценки тяжести состояния больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.

7. Произвести анализ летальности среди больных с билиарным сепсисом.

Научная новизна исследования.

Полученные данные позволили впервые разработать способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных, а также программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.

Усовершенствованы методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.

Впервые разработаны принципы прогнозирования развития билиарного сепсиса у больных до- и после операций на магистральных желчевыводящих протоках, основанные на изучении иммунологической реактивности больных с использованием антител кластерной дифференцировки.

Впервые определены показания к профилактическим мероприятиям в зависимости от степени иммунологической недостаточности Т-клеточного иммунитета, противоспалительных интерлейкинов при холедохолитиазе, осложненном острым гнойным обтурационным холангитом.

Усовершенствованы способы повышения иммунологической реактивности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом применением фармакоим-мунотерапии в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Впервые разработаны алгоритмы действий к одно- или двухэтапному способу лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков миниинвазивными хирургическими способами в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных.

Практическая ценность результатов исследования.

Результаты исследований могут быть использованы в клинической практике у больных после открытых и эндоскопических операций на магистральных желчевыводящих протоках.

Возможно использование предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в научных исследованиях и при разработке новых скрининговых методов исследования абдоминального сепсиса (АС), а также для обоснования целесообразности различных способов профилактики и лечения у больных с тяжелым БС.

Изучение и систематизация причин неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с тяжелым БС с помощью предложенной программы для ЭВМ позволило разработать новые малотравматичные способы и устройства для лечебно-диагностических мероприятий при БС в сочетании с методами повышения иммунологической реактивности больных. Научные данные исследования могут быть использованы при преподавании хиру-гии студентам 4-6 курсов медицинских ВУЗов и слушателям циклов повышения квалификации, а также для клинико-иммунологических исследований развития синдрома системной воспалительной реакции у септических больных. и

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возникновению и тяжелому течению билиарного сепсиса у больных с доброкачественными заболеваниями магистральных желчевыводящих протоков способствуют выраженный вторичный иммунодефицит, механическая желтуха и полиорганная недостаточность, основным компонентом которой является повреждающее действие цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла.

2. Выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем оценки тяжести состояния больных.

3. В прогностические тесты для выявления степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом в сочетании с клиническими целесообразно включить иммунологические критерии, отражающие Т-клеточный иммунитет, уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, клинико-психологи-ческие показатели, данные интраоперационных и инструментальных исследований.

4. Способ выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом целесообразно осуществлять в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных.

5. Использование методов, направленных на повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом с синдромом вторичного иммунодефицита в сочетании с оптимальной хирургической тактикой, позволяет снизить частоту летальных исходов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы применяются для прогнозирования, профилактики и хирургического лечения абдоминального сепсиса в хирургических и реанимационных отделениях городской клинической больницы г. Благовещенска (корпус № 1 и № 3), в республиканской больнице № 2 центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия), в центральных районных больницах Амурской области. Результаты исследования используются в учебном и научном процессе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Амурской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы исследования представлены на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996), областном научном обществе иммунологов и аллергологов (Благовещенск, 1999), VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), краевом научном хирургическом обществе (г. Хабаровск, 2001), XI Международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 2004), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), научно-практической конференции колопрок-тологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 2005), XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), II Российско -Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005), XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов' (Москва, 2008), областном научном хирургическом обществе (Благовещенск, 2000, 2005, 2006, 2009).

Публикации.

По материалам работы опубликовано 35 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на изобретения и 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 177 отечественных и 144 иностранных источников. Работа содержит 41 рисунок и 35 таблиц.

234 ВЫВОДЫ

1. Одной из основных особенностей возникновения и прогрессирования били-арного сепсиса в общей структуре абдоминального сепсиса является выраженная иммунодепрессия, характеризующаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2,0%, Т-хелперов (CD4+) до 25,0% и менее. При этом двухкратное повышение уровня противовоспалительного интерлейкина IRA в до- и послеоперационном периоде и интерлейкина 8 в дооперационном периоде достоверно коррелирует с тяжелым билиарным сепсисом, а трехкратное повышение и более — с септическим шоком и летальным исходом на фоне адекватной интенсивной терапии и оперативного лечения.

2. Применение разработанных устройств и способов для атравматичного удаления и временной фиксации дренажа пузырного протока, экстракорпоральной фиксации лигатур в сочетании с разработанным способом прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий позволило уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями у больных с тяжелым билиарным сепсисом с 8,0% до 2,0%.

3. Разработанная система определения степени тяжести состояния'больных с абдоминальным сепсисом позволила своевременно прогнозировать относительный риск летального исхода и возможный выбор лечебно-диагностических мероприятий у 97,0% больных с тяжелым билиарным сепсисом в основной группе.

4. Предложенный способ иммуномодуляции у больных с хирургическим сепсисом, в сочетании с разработанными миниинвазивными лечебно-диагностическими мероприятиями при рациональной тактике хирургического лечения, способствовал уменьшению частоты летальных исходов в послеоперационном периоде на 30,0%.

5. Применение предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом, основанного на разработанной системе оценки тяжести состояния септических больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий, позволило устранить субъективный фактор в определении показаний и объема хирургических вмешательств.

6. Разработанная программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом способствовала непрерывному мониторированию тяжести состояния больных с билиарным сепсисом и позволила выбирать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от ее степени.

7. Предложенная тактика хирургического лечения билиарного сепсиса, основанная на определении степени тяжести состояния больных, позволила уменьшить частоту летальных исходов от тяжелого билиарного сепсиса с 60,0% до 30,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор современной тактики лечения больных с билиарным сепсисом должен быть основан на допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных, мониторинг которой целесообразно осуществлять с помощью предложенной компьютерной программы.

2. В многообразии хирургических аспектов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с билиарным сепсисом рационально применение предложенных устройств, уменьшающих травматичность лечебно-диагностических мероприятий: 1) для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде; 2) для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии; 3) для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде; 4) для экстракорпоральной фиксации лигатур.

3. Определение уровня рецепторного антагониста интерлейкина 1 необходимо использовать как фактор прогнозирования исхода заболевания у больных с тяжелым билиарным сепсисом.

4. Определение показателей Т-клеточного иммунитета наряду с данными клинического минимума должно быть обязательным в оценке тяжести состояния септических больных и определения относительного риска летального исхода. При этом лимфоцитопению наряду с уровнем рецепторного антагониста 1Ь-1 — 2500 пг/мл и более необходимо рассматривать как угрозу летального исхода без иммунокоррегирующей терапии.

5. Повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом обязательно в до- и послеоперационном периодах, при этом рациональны: применение предложенного способа иммуномодуляции у больных с хирургическим сепсисом и выполнение второго этапа хирургического лечения (лапаро-томной или лапароскопической холецистэктомии) не ранее 14 суток после эндоскопического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

6. Учитывая преобладание у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в бактериемии и при посевах из гнойного очага госпитальных штаммов инфекции (синегнойной палочки, протея, сапрофитного стафилококка, кишечной палочки), целесообразно в антибактериальной терапии использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении данных микроорганизмов (цефалоспорины 4 поколения - максицеф и карбапенемы — дорипенем).

7. Для диагностики холедохолитиаза и рубцовых стриктур у больных с билиарным сепсисом ультразвуковому исследованию и магнитно-резонансной холан-гио-панкреатографии должно отдаваться предпочтение в связи с неинвазивно-стью, отсутствием рентген-нагрузки, высокой информативностью.