Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

На правах рукописи

Французов Виталий Николаевич

СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

G03iea сэа

Москва-2008

003169754

Работа выполнена в ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоенты

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Управление медико-социальной защиты Департамента тыла МВД РФ

Доктор медицинских наук, профессор

ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей» МО РФ

доктор медицинских наук, профессор

Городская клиническая больница № 67 г Москвы

Шевченко Юрий Леонидович

Истратов

Валерий Григорьевич

Войновский Евгений Александрович

Розанов

Валерий Евгеньевич

Беляев

Леонид Борисович

Ведущая организация 3 Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского

Защита диссертации состоится « 20 »июня 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 123 01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава» (105203, г Москва, ул Нижняя Первомайская , д.70)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан « » Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

2008 года

Матвеев С А

Актуальность темы Лечение и диагностика хирургических инфекций остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии Новые виды огнестрельного оружия, участившиеся локальные военные конфликты, терроризм, старение человечества, ухудшение экосферы, бесконтрольное применение в первую очередь антибиотиков, способствовали значительному росту числа хирургических инфекций, в том числе внутригоспитальных [Стручков ВИ, Гостищев ВК, 1991; Каншин НН., 1991, Solomkin J, 2001; Angus DC et al, 2001 , Гельфанд БР , 2002, Moss M , 2004] Летальность при тяжелых формах хирургических инфекций колеблется от 28 % до 56 % при сепсисе и более 90%- при полиорганной недостаточности по четырем и более системам [ Руднов В А, 2002]

Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей - клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще

Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин AM, 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П Г, 1994] При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 - 90 % наблюдений [Светухин А М, 2002] Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60% Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 - 12 % наблюдений [Кулешов С Е, 1987]

В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А П с соавт, 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов СВ. с соавт, 2004] Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и

неклостридиальные [ Ерюхин И А, Шляпников С А ,2003] Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С Р ,2004]

Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга

Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С А , 2003, Руднов В А , 2003]

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией АССР/БССМ (1991 г)

Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического

лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных

Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей. Цель исследования:

улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики (в том числе интраоперационной), лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи Задачи исследования

1 Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС)

2 Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ

3 Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений

4 Усовершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.

5 Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей

6 Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом

7 Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ Научная новизна

1 Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных

2 Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ, Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь -объективным критерием генерализации инфекционного процесса

3 Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ

4 Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом

5 Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями Практическая значимость

В результате проведенных исследований

1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение

2 Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом

3 Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных

клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход

4 Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им Н И Пирогова

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им В Ф Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им Н.И Пирогова, Института хирургии им А В Вишневского РАМН, ГВКГ им Н Н Бурденко Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н И Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на ГУ,У, У1 Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г Москвы и Московской области (2002,2003) Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8- в центральной печати, 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов

медицинских вузов Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса

2 В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови, анализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови, определение прокальциотонинового теста, микробиологическое исследование крови

3 Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе - интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде

4 Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать ее внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования и лечения 445 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике гнойно-септической хирургии им В Ф Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им Н Н Бурденко и Института хирургии им. А В Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО РФ в период с 1985 по 2007 гт. Все обследованные больные были разделены на следующие группы.

В первую группу (контрольную) вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг по традиционной схеме, включавшей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующей соматической патологии и местное применение мазей на водорастворимой основе

Вторую (основную) составили 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо изложенного выше комплекса лечебных мероприятий, использовали разработанные нами диагностические и прогностические тесты и методики контроля течения и исхода местного и генерализованного воспалительного процесса, а также методы управляемой абактериальной среды (УАС) с изоляцией сегмента конечности или туловища, различные методики озонотерапии, гипербарической оксигенации (ГБО), методы парентеральной и энтеральной гипералиментации и, по показаниям, имммунокоррекцию

Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте 41-60 лет (32,5%) и старше 60 лет (60,9%) 91,7% пациентов составляли мужчины, что обусловлено, в первую очередь, спецификой контингента больных в военных учреждениях У большинства из них (80,7%) была выявлена тяжелая сопутствующая патология - сахарный диабет, распространенный атеросклероз и ИБС, онкологические заболевания Существенных различий по перечисленным критериям в основной и контрольной группах больных выявилено не было

У 422 (94,9%) больных окончательный диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 - в течение 1-х и у 5 - в течение 2-х суток При этом в 20 случаях несвоевременная диагностика была затруднена из-за наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний или раковой

интоксикации

Основными причинами развития АНИМТ у пациентов обеих групп явились гнойно-воспалительные заболевания (40,0%), травмы (30,3%), послеоперационные осложнения (16,6%), огнестрельные и ножевые ранения (13,1%) Первичный очаг инфекции наиболее часто располагался на нижних и верхних конечностях (21,0%), брюшной (18,2%) и грудной (10,3%) стенках В 58 3% случаев диагностировали сочетанные формы поражения (грудная стенка + брюшная стенка, промежность +нижняя конечность и тд) ,а также такие осложнения, как анаэробный перитонит, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, медиастинит

В целом, в обеих группах больных в 72,1% наблюдений (321 пациентов) имели место распространенные формы АНИМТ с площадью поражения мягких тканей в диапазоне от 500 до 4 000 кв см , причем в 66,9% случаях у доставленных в клинику больных уже в момент поступления состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое.

Оценивая степень тяжести состяния лиц с генерализованными формами АНИМТ мы руководствовались стандартами диагностики сепсиса, утвержденными Всероссийской коференцией РАСХИ (Калуга, 2004)

Схема обследования больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, включала бактериологическое исследование биосред (в том числе, определение числа микробов в 1 гр ткани раны), срочную бактериоскопию, цито- и морфологическое исследования нативного мазка-отпечатка из очага поражения, определение уровней токсических метаболитов в тканях очага и в периферической крови ГЖХ-МС методом, ЛИИ, молекул средней массы, прокальцитонина Для оценки степени тяжести состояния больных и органной дисфункции использовали балльные системы шкал SAPS II и SOFA

Для оценки тяжести поражения мягких тканей использовали разработанную нами шкалу оценки тяжести поражения мягких тканей (суммарную балльную систему оценки формы воспаления, его глубины и площади раневой поверхности), представленную в табл 1

Табл.1

Шкала оценки тяжести поражения мягких тканей при АНИМТ

Глубина Изолированная (целлюлит) 1 балл

поражения Смешанная (целлюлофасциит, целлюлофасциомиозит) 2 балла

Форма Серозная 1 балл

воспаления Некротическая 2 балла

Площадь < 500 см кв I балл

поражения 501- 1000 см кв 2 балла

1001- 1500 см кв 3 балла

> 1500 см кв 4 балла

С целью диагностики сепсиса производили исследование крови в бактериологических анализаторах «ВАСТЕС» и «WALKAWAY», прокальцитонинового теста (ПКТ) полуколичественным методом, изучали хроматографические показатели соотношения уровней содержания токсических метаболитов (ТМ) и летучих жирных кислот (ЛЖК) в тканях очага и в крови ( Роч /кр) , активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов (АКЧ)

Тяжесть состояния больных подтверждали исследованием хроматографического показателя интоксикации (ХПИ), лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), балльной оценкой шкалы SAPS II Органная дисфункция выявлялась стандартными биохимическими показателями содержания билирубина, трансаминаз, мочевины,креатинина и тд, а также расчетом условных баллов по шкале SOFA Кроме этого с помощью ГЖХ-МС анализа мы оценивали уровни маркеров органных поражений в периферической крови больных (в ммоль/л)

Для оценки прогноза АНИМТ был применен разработанный нами коэффициент прогнозирования (К пр) течения сепсиса, который рассчитывали по следующей формуле Кпр = П х Г х Ф + 0,1В, где К -коэффициент прогнозирования, П - площадь раны в % от поверхности тела, Г -глубина поражения в баллах [изолированные формы (целлюлит) - 1 балл, комбинированное поражение (целлюлофасциомиозит) - 2 балла], Ф -форма воспаления в баллах (серозная форма - 1 балл, некротическая -2 балла), В -возраст больного в годах

С этой же целью у 151 пациентов основной группы мы использовали видоизмененный вариант стратификационной модели PIRO, а также разработанную нами бальную шкалу оценки прогноза по 15 показателям

В работе был применен мониторинг физиологических функций В частности при сепсисе выполнялся неинвазивный контроль гемодинамики, мониторинг жидкостного баланса, биохимический и коагулологический мониторинг, контроль оксигениругощей функции легких, исследование иммунного статуса При тяжелом сепсисе дополнительно производили малоинвазивный мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) и системного транспорта кислорода (СТК) При септическом шоке малоинвазивные методы мониторинга заменялись на инвазивные (Swan-Ganze)

С целью обеспечения рациональной антибиотикотерапии использовали микробиологический мониторинг при поступлении в клинику выполнялись бактериологические исследования крови, мочи, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), раневого отделяемого в готовые аэробные и анаэробные среды В процессе лечения в отделении реанимации аналогичные исследования биосред повторяли каждые 4-6 суток ( аэробы, анаэробы, грибы) с определением КОЕ Через 8-10 суток от начала антибактериальной терапии дополнительно исследовали каловые массы на дисбактериоз

В программу диагностики, по показаниям, включались лучевые методы обследования (Rg, KT, ЯМРТ)

В обеих группах клинических наблюдений комплексное лечение АНИМТ проводили по единой схеме, состоящей из активного хирургического лечения очагов инфекции и многокомпонентной интенсивной терапии

В ходе оперативного вмешательства визуально определяли характер поражения мягких тканей инфекционным процессом, при этом в 96% случаях выявляли некротические формы поражения мягких тканей с преобладанием смешанных форм анаэробного процесса (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит) , которые были зарегистрированы в 90,2% наблюдений Изолированный характер инфекционного процесса (некротический целлюлит) имел место всего у 9,8% пациентов

Радикальная хирургическая обработка была произведена у всех 445 больных, которым выполнялся различный объем хирургического вмешательства (табл 2)

Табл.2

Объем хирургического вмешательства у больных АНИМТ

Объем хирургического вмешательства Число больных %

1 Хирургическая обработка очага* 422 94,8

<500 кв см 124

501-1000 кв см 192

1001-1500 кв см 57

>1500 см 49

2 Ампутация на уровне 19 4,3

-голени 5

-бедра 11

-плеча 2

-предплечья 1

3 Экзартикуляция 4 0,9

-нижней конечности 3

-верхней конечности 1

ВСЕГО 445 100

Из данных, приведенных в табл 2 следует,что у 422 больных (94,8%) производили различную по объему хирургическую обработку очагов анаэробной инфекции Ампутации сегментов конечностей выполнены лишь у 19 (4,3%), а экзартикуляции - всего у 4 (0,9) пациентов

Предоперационная подготовка пациента проводилась в условиях реанимационного отделения При неэффективности интенсивной терапии септического шока в течение 2-3 часов вынужденно прибегали к экстренной хирургической обработке некротического очага на фоне проводимой параллельно кардиотонической терапии , считая ,что только хирургическое вмешательство в состоянии вывести пациента из шока и тем самым спасти ему жизнь

Операции выполнялись в условиях общей анестезии Пораженные ткани иссекались таким образом, чтобы обеспечить широкий доступ к очагу инфекции, который выходил за пределы визуально измененной участками некроза и очагами гиперемии кожи Разрезы нередко достигали длины 4050см и более Далее проводилась тщательная ревизия с широкой

мобилизацией кожно-жировых и фасциальных лоскутов Подкожная жировая клетчатка была отечной, серовато-грязного цвета, имбибирована мутным гноевидным эксудатом, а мелкие подкожные сосуды были тромбированы В 12% случаев в ранах определялись пузырьки газа Фасции имели темно-грязный цвет, иногда с множественными перфорациями, через которые выделялся серозно-бурый эксудат с неприятным запахом В ходе операции пораженные фасции и апоневрозы рассекались в обязательном порядке с целью ревизии мышечных массивов , отдельных мышц, а также прилегающей межмышечной, паравазальной и периневральной клетчатки Мышцы имели тусклый, «вареный» вид и были пропитаны серозно-геморрагическим эксудатом

Интраоперационно определяли площадь инфекционного поражения тканей с помощью правила «ладони» , площадь которой составляет около 1% поверхности тела (160-180 кв см )

Радикальная хирургическая обработка заключалась в иссечении всех некротизированных тканей, что не представляло особых трудностей при поражениях площадью менее 500 кв см Исключение представляли только те случаи, когда инфекционный процесс локализовался в зоне крупных сосудов (подколенная , паховая , подмышечная области, забрюшинное пространство и шея) При площади поражения более 1000 кв см дополнительно осуществляли тщательный гемостаз, тку всех пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей, как правило,диагностировались нарушения системы гемокоагуляции различной степени выраженности

В процессе операции выполнялась расширенная некрэктомия с широким рассечением и иссечением пораженных инфекционным процессом тканей При некротическом неклостридиальном целлюлите прибегали к тотальному иссечению пораженной подкожно-жировой клетчастки, а при неклостридиальном целлюлофасциите к максимально полному иссечению некротизированной клетчатки и фасции При неклостридиальном целлюлофасциомиозите объем хирургического вмешательства заключался в удалении клетчатки, фасции и мышц При тотальном поражении всех мягкотканных структур конечностей производилась их ампутация в пределах здоровых тканей, причем без наложения жгута и ушивания культей Показания к ампутации становились абсолютными и в случаях, когда перспектива

сохранения конечности после выполненной некрэктомии , но при сохраняющейся полиорганной недостаточности и тяжелого сепсиса, создавала реальную угрозу жизни пациента Мелкие нетромбированные сосуды тщательно лигировались, затем раневая поверхность обрабатывалась растворами антисептикамов (перекись водорода, водный раствор хлоргексидина и тд) В ряде случаев мы использовали ультразвуковую кавитацию или обрабатывали раневую поверхность плазменными потоками (аппараты «2оп炙 и «Плазон») Обширная раневая поверхность после хирургической обработки рыхло тампонировалась водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь, мафенид-ацетат и т д)

На завершающем этапе операции с целью экспресс-диагностики радикальности выполненного оперативного вмешательства из нескольких участков послеоперационной раневой поверхности брали кусочки тканей для выполнения ГХ-МС анализа

В зависимости от клинической формы поражения тканей ,его глубины и площади степень тяжести поражения мягких тканей оценивали в виде суммы условных баллов При серозном целюлите (менее 500 кв см ) тяжесть поражения мягких тканей составляла 3 балла, некротическом целлюлите ( менее 500 кв см ) - 4 балла, некротическом целлюлофасциомиозите менее 500 кв см или некротическом целлюлите 501-1000 кв см - 5 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите 501-1000 квсм - 6 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите 1001-1500 квсм - 7 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите более 1500 кв см-8 баллов

В послеоперационном периоде осуществляли местное лечение ран водорастворимыми мазями У 103 больных основной группы, в отличие от контрольной, проводили гнотобиологическую изоляцию пораженного сегмента конечности или туловища в условиях управляемой абактериальной среды (УАС), а также использовали различные методики озонотерапии у 59 больных и курсовое лечение гипербарической оксигенацией (ГБО) в реанимационной барокамере «Огецеп>(США) у 76 больных

Многокомпонентную интенсивную терапию начинали с момента госпитализации В первые 10 лет исследования она включала инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса,, системную антибактериальную терапию, внепочечную заместительную терапию ( гемо-

сорбцию, в том числе, в сочетании с УФО крови) В последующие годы мы использовали гемодиафильтрацию, нутритивную и иммунную терапии с обязательным контролем уровня гликемии, озонотерапию (местно, энтерально и внутривенно) у больных основной группы

Антибактериальную терапию начинали с внутривенного введения метрогила в сочетании с цефалоспоринами и/или аминогликозидами Такая тактика, с учетом широкого антимикробного спектра используемых препаратов, оправдывала себя на первом этапе лечения, когда еще по объективным причинам невозможно было получить реальную информацию о характере микробной флоры в очаге и применялоась у больных контрольной группы

С появлением на рынке антибактериальных препаратов ультраширокого спектра действия у 80% больных в основной группе использовали принцип деэскалационной терапии С этой целью применяли монотерапию карбапенемами (тиенам, меронем) или цефалоспоринами 4-го поколения (максипим) и фторхинолонами в сочетании с метрогилом После получения данных бактериологического исследования производили коррекцию антимикробной терапии

Комплекс инфузионной терапии включал в себя гиперволемическую делюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбо- и эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений Лечение сопровождалось постоянным контролем ОЦК, ЦВД, КЩР

С учетом характерного для тяжелого течения сепсиса и АНИМТ развития гиперметаболизма, обусловленного, прежде всего, огромными потерями белков, воды и электролитов, в послеоперационном периоде особое значение придавали адекватной энтералыюй и парентеральной гипералиментации Лечение начинали с полного парентерального питания, затем полностью переходили на энтеральное питание Гипералиментацию проводили с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ

Важнейшим моментом в спасении жизни больных АНИМТ и сепсисом являлось раннее закрытие раневой поверхности, которое преследовало цель сокращения сроков лечения, и, главным образом, уменьшение массивных

потерь белков, воды и электролитов , а также предупреждение вторичного инфицирования Показания к пластическому закрытию ран определяли на основании клинической оценки течения раневого процесса, количественного бактериологического анализа (снижение числа микробов в 1 г ткани менее «критического» уровня) и результатов цитологического исследования (регенераторно-воспалительный или регенераторный тип цитограммы) Важнейшим критерием для проведения пластической операции также служили благоприятные данные ГЖ-МС анализа

Аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом использовали в 45,6%, комбинированную пластику - в 31,2%, пластику местными тканями- в 17,1%, дерматотензию - в 6,1% наблюдений Структура выполненных нами операций больным обеих групп представлена в табл 3

Табл.3

Структура пластических операций у больных АНИМТ

Название операции Количество больных Количество операций

Аутодермопластика расщепленным лоскутом 203 223

Дерматотензия 27 30

Пластика местными тканями 76 83

Комбинированная пластика 139 157

Всего 445 493

Статистическую обработку производили по программе BMDS Гарвардского университета с использованием методов многомерной статистики ( корреляционного, факторного и кластерного анализа) Результаты исследования

При первичном бактериологическом анализе из патологического материала были выделены различные анаэробные микроорганизмы, причем в 73,8%) случаев - в ассоциации с другими анаэробными микроорганизмами В наших наблюдениях наиболее часто высевались Peptostreptococcus anaerobius (22,6%), Fusobactenum necroforum (17,2%), и Prevotella melamnogemca (13,4%) Исключительно анаэробы при отсутствии роста аэробной микрофлоры выявлены нами лишь в 6,3 % наблюдений Следует отметить,что у больных ,

находившихся в отделении реанимации более 10 суток, структура идентифицированных микроорганизмов была существенно иной Так, в 37,4 %случаев из ран высевалась Р Aeruginosa, в 57,9 % - Candida ssp Candida albicans, Candida glabrata

В процессе выполнения настоящей работы нам удалось также установить предельно допустимые уровни содержания наиболее значимых токсических метаболитов (ТМ) и летучих жирных кислот (ЛЖК), а также уточнить их динамику При положительной динамике течении раневого процесса их содержание постепенно снижалось, начиная с 3-5 суток лечения, и оптимизировалось уже к 7-10 суткам Так, в эти сроки уровень ЛЖК снижался с критических цифр 15,86+ 1,64 до 8,11+ 0,73 ммоль/л, фенилкарбоновых кислот - от 5,19+0,61 до 2,02+0,17, ди- и полиаминов - от 0,42+0,21 до 0,21+0,03, оксифенилкарбоновых кислот - от 0,39+0,04 до 0,15+0,02, жирных кислот и изокислот - от 0,88+0,09 до 0,52+0,06 (все р<0,05)

Такая динамика была присуща всем больным с благоприятным течением заболевания как при ограниченных, так и при распространенных его формах Напротив, при неблагоприятном течении заболевания уровни ТМ и ЛЖК оставались стабильно высокими даже до 14-20 суток лечения

Таким образом, как мы полагаем, показатели содержания ТМ и ЛЖК могут служить объективными критериями оценки степени радикальности операции, течения и исхода АНИМТ и сепсиса

Местные послеоперационные осложнения развились у 44 (9,8%) из 445 оперированных больных К ним мы отнесли частичный лизис кожного трансплантата у 32 больных, что потребовало проведения повторных вмешательств (от 2 до 5) и частичное нагноение раны у 12 пациентов Вместе с тем , более чем в 90% случаев нам удалось полностью восстановить целостность кожных покровов уже к концу 2-й недели после хирургической обработки очага инфекции на фоне интенсивного местного лечения и многокомпонентной интенсивной терапии

В анализируемых нами наблюдениях генерализация инфекции развилась у 321 (72,1%) больного из 445 сепсис в 103 (32,2%) случаях, тяжелый сепсис -в 191 (59,4%) и септический шок - в 27 (8,4%) Важно отметить, что во всех случаях развития сепсиса у больных констатировали именно обширные некротические формы заболевания, а площадь инфекционного очага

превышала 500 кв см

Нами оценена тяжесть состояния и степень органных дисфункций у 321 пациента с сепсисом (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных по тяжести состояния и органных дисфункций _(N-321)_

Форма N % SAPS II SOFA

Сепсис 103 32,2 11,8 ±1,7 4,7± 0,8

Тяжелый сепсис 191 59,4 21,2 ±1,2 10,2 ±1,1

Септический шок 27 8,4 29,1+0,6 13,1+0,7

По шкале оценки тяжести состояния больных SAPS II их значения повышались от 11,8+1,7 при сепсисе до 21,2+1,2 при тяжелом сепсисе и до 29,1+0,6 при септическом шоке При оценке по шкале SOFA, соответственно, от 4,7+0,8 до 10,2+1,1 и 13,1±0,7

Частота бактериемии от общего числа клинических наблюдений составила 26,7 % (86 пациентов), При сепсисе положительная гемокультура обнаружена в 17,9 % (18 пациентов), при тяжелом сепсисе - в 28,1 % (54 пациента), при септическом шоке - в 54 % наблюдений (14 пациентов) Анаэробная микрофлора у 5 (1,5%) больных была представлена В fragilis, у остальных 81 (25,2%) пациента выделяли из крови В Klebsiella spp, Enterococcus spp , Staphylococcus spp и др

Результаты изучения хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) показали, что после первичной операции при благоприятном течении сепсиса его уровень в крови постепенно снижался с 26,2+2,7 до 17,0+1,8 уел ед к 10-11 суткам лечения, а при неблагоприятном течении заболевания - в те же сроки оставался на стабильно повышенном уровне При этом динамика ХПИ четко коррелировала с динамикой показателей ЛИИ и МСМ

У 267 больных, клиническое состояние которых оценивали как крайне тяжелое и тяжелое, изучили хроматографический показатель Р оч/кр У 218 больных его уровень был ниже 1,6 у е, что соответствовало или тяжелому сепсису, или септическому шоку, подтвержденным одновременно данными ПКТ и лабораторных исследований У 103 больных показатель Р оч/кр колебался в пределах от 1,7 до 2,00, что соответствовало диагнозу «сепсис»

Таким образом, определение соотношения содержания токсических метаболитов в очаге инфекции и в периферической крови позволило нам достоверно диагностировать развитие острого сепсиса и прогнозировать исход заболевания показатель Р очаг/кровь четко коррелировал с показателями ХПИ, ЛИИ и МСМ

Нами установлено, что у здоровых лиц пороговые уровни содержания активаторов «кооперативной чувствительности» (АКЧ) равны 0,06 - 0,08 ммоль/л для каждого класса соединений При сепсисе уровни лактонов превышают его в 4 , хинолонов - в 2,5 и фурановых эфиров - в 3,2 раза Нами отмечено, что при благоприятном течении заболевания их содержание достоверно снижалось уже к 7 - 10 дню после хирургической обработки инфекционного очага Так, уровень лактонов за этот период уменьшался с 0,26+0,03 до 0,11+0,002 ммоль/л, хинолонов - с 0,15+0,02 до 0,08±0,007, фурановых эфиров - с 0,25±0,03 до 0,12+0,02 ммоль/л (Р< 0,05)

Мы произвели сравнительную оценку ХПИ , хроматографических маркеров сепсиса и ПКТ, которая представлена в табл 5

Табл.5

Сравнительная характеристика динамики показателей ХПИ , концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» _и прокальцитоннна плазмы_

Исх 3-5 сут 7-10 сут 14-20сут

ХПИ,у е 28,4 ±3,1 26,2 ±2,7 22,1 ±2,4' 15,7 ±0,6*

Лактоны, ммоль/л 0,26 ±0,03 0,21 ±0,03 0,11 ±0,02* 0,04 ±0,005*

Хинолоны, ммоль/л 0,15 ±0,02 0,12 ±0,02 0,08 ±0,007* 0,03 ± 0,004*

Фурановые эфиры, ммоль/л 0,25 ±0,03 0,18 ±0,02 0,12 ±0,02* 0,04 ± 0,005*

Прокальцитонино-вый тест, нг/мл > ю >2 >0,5 <0,5

* р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Очевидно, что уровни активаторов «кооперативной чувствительности» достигали максимальных значений в начале заболевания, причем они всегда коррелировали с высокими уровнями ХПИ и прокальцитонина (> 10 нг/мл). В процессе лечения их уровень в крови постепенно снижался, особенно к 7 - 10

суткам

Таким образом, исследование активаторов «кооперативной чувствительности», проводимое на этапе оказания специализированной медицинской помощи, может служить эффективным маркером генерализации инфекции у больных АНИМТ наряду с уже ставшим традиционным методом экстренной диагностики сепсиса прокальцитониновым тестом

Развитие органной дисфункции у больных сепсисом также подтверждалась в ходе исследований определением в периферической крови ряда маркеров органных поражений (МОП) Так,содержание изомерных форм высших жирных кислот ( субъединицы сурфактанта легких), у наблюдавшихся нами больных сепсисом повышалось до 7,47+0,67 ммоль/л ,что свидетельствовало о ранних проявлениях воспаления или острого повреждения легких Стабильно высокий уровень ТМ из группы фенолов и крезолов (8,4+1,12 ммоль/л) манифистировал либо воспалительное поражение почек, либо ранние проявления почечной недостаточности Маркерами поражения печени служили ароматические производные жирных кислот -фенилкарбоновые кислоты (фенилпропионовая и фенилуксусная), а также аминокислотные фрагменты Уровень содержания этой группы маркеров в крови был высоким и составлял, соответственно, 6,95+0,72 и 4,62+0,60 ммоль/л, что соответствовало клиническим проявлениям токсического гепатита и/или печеночной недостаточности , что коррелировало с патологическими изменениями биохимических показателям крови ( билирубин, трансаминазы) Уровень содержания маркеров поражения ЦНС оказался высоким и составил для изомеров галактозы - 2,68+0,47, трентола - 1,056+0,21 и инозитола -0,973+0,19 ммоль/л

В табл 6 отображена сопоставимость критериев органной дисфункции при сепсисе с данными ГХ-МС-маркеров органных поражений

Табл.6

Сопоставимость критериев органной дисфункции при сепсисе

с данными ГХ-МС-марке ров органных поражений

Система/ орган Клинико-лабораторные критерии ГХ-МС-критерии Сопоставимость в %

Сердечнососудистая система Сист АД <90 мм.рт ст., ср АД<ммртст в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию волемии Высокий уровень интоксикации (тяж и кр тяж степени), ЛЖК+ТМ>18,0 ммоль/л 71,0%

Мочевыдел ительная система (почки) Выделение мочи < 0,5 мл/ в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повыш уровня креатинина в 2 раза более N Уровень фенолов и крезолов >0,45 ммоль/л 81,2%

Дыхательн ая система (легкие) Респираторный индекс (Р, 0,^,0;, )<250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограммах Уровень изомерных форм высших жирных кислот (компоненты деструкции сурфактанта)>2,5 моль/л 61,8%

Индолы>0,40 ммоль/л 72,4%

Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз от N Уровень фенилкарбоновых и оксифенилкарбоновых кислот > 6,00 ммоль/л 94,7%

ЦНС (головной мозг) По шкапе Глазго менее 15 Фосфодиэтилинозитол и фосфатидилэтаноламин и их субъединицы Д-галактоза > 2,23 моль/л, Д-трентол >1,10 моль/л, инозитол >1,25 ммоль/л 77,6% 69,4% 81,3%

Уровень сопоставимости результатов исследования содержания в крови маркеров органных поражений с критериями классификации ACCP/SCCM (1991) и данными шкалы оценки тяжести органных дисфункций SOFA для

различных маркеров составила для маркеров поражения печени - 94,7 %, сердечно-сосудистой системы - 71 %, почек - 81,2 %, легких - 61,8 % и головного мозга - от 69,4 % до 81,3 % Таким образом, изменения уровней содержания маркеров органных повреждений, определяемый в периферической крови, также можно считать объективным методом диагностики развития полиорганной дисфункции или недостаточности при сепсисе

Нами предложен метод прогнозирования течения и исхода сепсиса , в основу которого положен анализ диагностических тестов, полученных в процессе динамического наблюдения больных основной группы При этом мы учитывали количественные значения тестов и оценивали их в условных баллах (табл 7)

Таблица 7

_Балльная оценка прогноза АНИМТ_

Баллы 0 1 2 3

Диагностические тесты

Изомеры высших жирных кислот (компоненты сурфактанта легкого), ммоль/л 0,02-4,40 4,403-6,10 6,102-9,50 9,507-11,705

Фенолы и крезолы (суммарно) (почки, ОПН), ммоль/л 0002-4,10 4,113-6,90 6,911-9,50 9,507-10,706

Фенилкарбоновые кислоты (печень), ммоль/л 0,002-4,10 4,415-5,70 5,713-6,90 6,915-8,19

Трентол (головной мозг), ммоль/л 0,002-6,1 0,619-0,95 0,956-1,10 1,10- 134

Инозол (головной мозг), моль/л 0,002 - 0,56 0,566-0,710 0,719-1,10 1,11-1,29

Роч/кр, у е >3,0 2,1-3,0 1,7-2,0 <1,6

Таблица 7 (продолжение)

Баллы 0 1 2 3

Диагностические тесты

Активаторы «кооперативной чувствительности, ммоль/л Лактоны 0,002 - 0006 0,007-0,11 0,12-0,18 0,19-0,22

Хинолоны 0,002 - 0,12 0,13-0,14 0,15-0,16 Более 0,16

Фурановые эфиры 0,002 - 0,18 0,19-0,24 0,26-0,34 Более 0,34

ХПИ, у е До 15,7 15,8-24,1 24,2-26,2 26,3-28,4

ЛИИ <1,5 1,6-3,0 4-10 >10

К пр, у е <20 20-40 40-60 >60

Прокальцитониновый тест, нг/мл > ю >2 >0,5 <0,5

SAPS И, баллы <11,5 11,8 ± 1,7 21,2 ± 1,2 29,1 ±0,6

SOFA, баллы <4,5 4,7 ±0,8 10,2 ± 1,1 13,1 ±0,7

Суммирование 15 показателей, представленных в таблице 7 показало ,что при 40--45 баллах ожидался неблагоприятный прогноз, ретроспективно подтвержденный летальными исходами в 48 случаях среди 379 больных основной группы , от 35 до 39 баллов - прогноз был сомнительным , до 35 баллов - прогноз оказался благоприятным

Используя стратификационную модель PIRO и оценивая частоту выявленных различных критериев (признаков) среди больных сепсисом мы выборочно изучили эти признаки у 151 больного основной группы Установлено, что наиболее информативными оказались ПКТ, Р очаг/кровь и коэффициент прогнозирования, посколько они позволили наиболее точно прогнозировать благоприятный исход заболевания в 88,8 %, 89,7 % и 88,1 % случаев соответственно среди больных сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком

Подчеркнем, что динамика расмотренных нами критериев позволило не только достоверно и своевременно верифицировать диагноз сепсиса , но и уверенно прогнозировать тяжесть его течения и исход заболевания, а также оперативно вносить необходимые коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию на каждом этапе лечения

Анализ полученных результатов позволил разработать алгоритм диагностики и лечения генерализованной анаэробной инфекции Он заключается в следующем

1 В предоперационном периоде оценка клинической картины заболевания и результатов общепринятых лабораторных показателей, бактериологическое исследование крови и тканей очага инфекции (видовая структура микрофлоры), оценка ЛИИ, МСМ, ПКТ, степени эндогенной интоксикации методом ГХ-МС, уровней концентрации маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности», оценка тяжести состояния больных по шкалам SAPS II и SOFA, по показаниям - проведение КТ или ЯМРТ

На этом этапе начинают проведение интенсивной терапии тотчас после поступления больного в стационар с целью предоперационной подготовки

2 В интраоперационном периоде проведение бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Граму и срочного гистологического исследования, срочный анализ концентрации токсических метаболитов в тканях очага инфекции во время операции и при ее завершении для оценки степени радикальности оперативного вмешательства, определение показателя соотношения концентрации ТМ и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови, использование разработанной нами балльной шкалы тяжести поражения мягких тканей

3 В послеоперационном периоде в динамике ГЖХ-МС, бактериологическое и гистологическое исследования, оценка показателя Р очаг/кровь, ЛИИ, МСМ, ХПИ, ПКТ, уровней маркеров органных повреждений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, показателей шкал SAPSI1 , SOFA, балльной оценке прогноза заболевания и коэффициента прогнозирования

Лечение

1 хирургическое выполнение повторных некрэктомий (в том числе -

ампутаций или экзартикуляций конечностей) и максимально раннее закрытие раневой поверхности различными методами кожной пластики,

2 местное лечение обширных раневых поверхностей мази на водорастворимой основе, УАС, озонотерапия,

3 многокомпонентная интенсивная терапия сепсиса у больных АНИМТ в условичх отделения реанимации

Помимо анализа приведенных выше исследований клинического течения, диагностики и прогнозирования заболевания нами также изучена летальность у больных АНИМТ в зависимости от площади, глубины и формы поражения мягких тканей Установлено, что разработанная нами шкала тяжести поражения мягких тканей уже на этапе поступления больного и в ходе первичной хирургической обработки облегчает прогноз вероятного летального исхода Интраоперационно подсчет суммы баллов позволял существенно повышать качество хирургической обработки инфекционного очага Доказано, что летальность среди оперированных больных возрастала по мере повышения у них балльного суммарного показателя, отражающего форму воспаления, его глубину и площадь

При этом доказано, что при оценке в 4 балла летальность составила 2,6%, 5 баллов - 4,7%, 6 баллов - 9,7%, 7 баллов - 33,3% В случаях, когда сумма баллов достигала 8, уровень летальности в наших наблюдениях достигал 48,9%

Дополнительно нами изучена частота развития летальных исходов в зависимости от объема и вида выполненного хирургического вмешательства (хирургическая обработка, ампутация, экзартикуляция)[табл 8]

Табл.8

Частота развития летальных исходов у больных АНИМТ в зависимости от объема хирургического вмешательства

Объем хирургического вмешательства Число больных % Выздоровление Летальный исход

1 Хирургическая обработка очага 422 94,8 368(87,2%) 54(12,8%)

<500 кв см 124 121(97,6%) 3(2,4 %)

501-1000 кв см 192 184(95,8%) 8(4,2 %)

Объем Число % Выздоровление Летальный

хирургического больных исход

вмешательства

1001-1500 кв см 57 38(66,7%) 19(33,3 %)

>1500 см 49 25(51,1%) 24(48,9 %)

2 Ампутация на 19 4,3 13(68,4%) 6(31,6%)

уровне

-голени 5 5(100%) -

-бедра 11 5(45,5%) 6(54,5 %)

-плеча 2 2(100%) -

-предплечья 1 1(100%0 -

3 Экзартикуляция 4 0,9 2(50%) 2(50,0%)

-нижней конечности 3 1(33,3%) 2(66,6 %)

-верхней конечности 1 1(100%) -

ВСЕГО 445 100 383(85,8%) 62(13,9%)

Очевидно, что большинство неблагоприятных исходов зарегистрировано после высокой ампутации бедра и экзартикуляции конечностей (8 случаев), а также при площади раневой поверхности после радикальной некрэктомии, превышающей 1 ООО - 1 500 кв см (43 наблюдения)

Результаты лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом представлены в табл 9

Табл.9

Результаты лечения больных анаэробной инфекцией мягких тканей, осложненной сепсисом

Группы Однократная Повторные Благоприятные Неблагоприят-

больных некрэкгомия некрэктомия результаты ные результаты

лечения лечения

контрольная 25 41 52 14

(п=66) (37,8%) (62,2%) (78,8%) (21,2%)

Основная 270 109 331 48

(п = 379) (71,2%) (28,8%) (87,3%) (12,7%)

Всего 445 295 150 383 62

(66,3%) (23,7%) (86,1%) (13,9%)

Из данных, приведенных в табл 9, следует, что благоприятные результаты лечения зафиксированы у 331 (87,3%) больного основной и у 52 (78,8 %) пациентов контрольной групп Таким образом, частота неблагоприятных исходов была выше почти в 2 раза (21,2%) в контрольной против 12,7% пациентов основной группы, в лечении которых мы использовали разработанные нами методы диагностики, комплексного лечения и прогнозирования Их практическое использование, кроме того, позволило нам заметно улучшить результаты лечения Так, число повторных некрэктомий у больных основной группы снизилось в 2,5 раза (28,8%) в сравнении с контрольной (62,2%)

Организация специализированной медицинской помощи

Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых форм АНИМТ связаны, по нашему убеждению, не только с тяжестью патологических процессов самого заболевания, но и с профессиональными ( хирургическими, анестезиологическими, реанимационными), и организационными дефектами Основным организационным недостатком является тот факт, что в российском здравоохранении до сих пор отсутствует служба хирургических инфекций Кроме того, в существующих отчетных документах МЗ РФ зачастую не учитываются все случаи хирургических инфекций, в том числе и сепсиса Патологоанатомическая служба также не учитывает случаи развития АНИМТ и сепсиса, которые явились не основным заболеванием, а осложнением В номенклатуре МЗ РФ отсутствует понятие специальности «гнойная хирургия» (или «хирургическая инфекция») В регионах (включая областные центры и крупные города) явно недостаточное число специализированных центров или отделений гнойной хирургии И, наконец, система подготовки врачей-специалистов или усовершенствования хирургов различных профилей по актуальным проблемам хирургических инфекций оставляет желать лучшего На основании изложенного анализа в медицинской службе Министерства Обороны РФ приказом начальника ГВМУ МО РФ в 1995 г была создана служба хирургических инфекций с выделением должностей зам главного хирурга МО РФ и заместителей главных хирургов округов, флотов, родов войск по данной специальности , разработана учетная документация, позволяющая регистрировать и анализировать все случаи тяжелых форм хирургических инфекций, налажена система обратной связи главных

специалистов по хирургическим инфекциям Вооруженных Сил и эвакуационных мероприятий больных с тяжелыми формами хирургических инфекций

В течение десяти лет (1995-2005), благодаря четкому функционированию созданной службы, удалось снизить число различных дефектов диагностики и лечения в 2,3 раза

Аналогичная служба хирургических инфекций была создана в Национальном медико-хирургическом Центре им Н И Пирогова в 2003 году

На основании проведенного исследования мы считаем необходимым организацию службы хирургических инфекций и в системе здравоохранения Российской Федерации по образу созданной службы в МО РФ. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных Выводы:

1 Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений) Помимо характерной клинической картины, для нее присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови

2 Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис - 32,2%, тяжелый сепсис - 59,4% и септический шок - 8,4% наблюдений)

Его особенностями являются обширная зона поражения анаэробным процессом свыше 500 кв см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока

Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27 %

3 Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и «активаторов кооперативной чувствительности» микробов Их суммарная оценка по разработанной нами балльной шкале прогноза позволяет достоверно определить форму, тяжесть течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса и прогнозировать исход заболевания

4 Основным методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции В интра- и послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной шкале тяжести поражения мягких тканей

Основным критерием радикальности оперативного вмешательства является снижение уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС) Их динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций

Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 2,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения

5 Наиболее достоверными прогностическими критериями течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются ЛИИ, прокальцитоннновый тест, ХПИ, хроматографический показатель соотношения Р очаг/кровь, уровни концентрации АКЧ и МОП в периферической крови, коэффициент прогнозирования, а также динамика показателей шкал SAPSI1 и SOFA

Прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным при сохраняющихся в динамике высоких уровней концентрации хроматографических показателей за исключением снижения показателя

Роч /кр, а также высоких цифрах ЛИИ, КП, ПКТ и баллов по шкалам SAPSII и SOFA

6 Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания к хирургическому лечению и применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии, что дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения

Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 8,5 % в сравнении с контрольной

7 В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, что позволит обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи

К таким мероприятиям следует отнести введение должностей главного специалиста МЗ РФ , регионов РФ (край, область, район, город) по хирургическим инфекциям, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургических инфекций

Подобная система организации специализированной медицинской помощи к настоящему времени внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, НМХЦ им Пирогова, что определило снижение числа дефектов ( хирургических, анестезиологических, интенсивной терапии, организационных) за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить результаты диагностики и лечения тяжелых форм хирургических инфекций

Практические рекомендации.

1 Основным методом лечения больных АНИМТ в любом клиническом наблюдении является радикальное оперативное вмешательство, которое следует выполнять в срочном порядке (в течение 1-х суток от момента поступления)

Неполноценная ревизия и нерадикальная хирургическая обработка очага анаэробной инфекции (в том числе, «малые» и даже лампасные разрезы, но без

иссечения пораженных тканей) неизбежно ведут к прогрессированию процесса развитию сепсиса и полиорганной дисфункции ( недостаточности )

2 Диагноз АНИМТ, в первую очередь, определяют клиническая картина заболевания, данные бактериологических посевов (очаг и кровь), бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, результаты морфо- и цитологического исследований, проведение которых доступно для большинства хирургических стационаров

При оказании специализированной медицинской помощи необходимо выполнение ГЖХ-МС анализа содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови

3 Для объективной оценки степени радикальности хирургической обработки очага анаэробной инфекции и показаний к выполнению повторных вмешательств или пластических операций необходим динамический анализ уровней содержания токсических метаболитов в тканях раны, а также балльная оценка формы воспаления, глубины поражения и площади раневой поверхности

4 Для объективной диагностики тяжести течения сепсиса, развившегося вследствие АНИМТ, и прогноза течения и исхода заболевания целесообразно динамическое исследование соотношения уровней токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови, ХПИ, ПКТ, маркеров органных поражений, активаторов «кооперативной чувствительности», коэффициента прогнозирования, показателей шкал SAPS И и SOFA. Их динамика определяет и эффективность проводимого лечения на каждом его этапе

5 Проведение и раннее начало многокомпонентной интенсивной терапии является обязательным для всех больных АНИМТ с площадью поражения свыше 500 кв. см , так как именно в этой группе пациентов практически всегда развивается сепсис Комплексная терапия должна включать раннюю антибактериальную, инфузионную и иммунотерапию, респираторную поддержку, коррекцию метаболических и водно-электролитных нарушений с проведением парентерального и энтерального питания

6 Для обеспечения адекватного лечения больных сепсисом и АНИМТ и его преемственности необходима организация специализированной службы по хирургическим инфекциям в регионах (область, район, город) При диагностике (или подозрении) на развитие анаэробной инфекции после

консультации специалиста показан срочный перевод больного (до или после экстренной операции) в специализированный медицинский стационар (отделение гнойной хирургии)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 О центральной гемодинамике при местной и общей гнойной инфекции В сб науч.- прак конф Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции ГВКГ им Н Н Бурденко ,М ,1986, с-80-82 (соавт Семенов СБ)

2 Гемодинамические критерии тяжести ангиогенного сепсиса В сб всесоюзной конференции " Ангиогенный сепсис" , Л , 1986, С 21-22

3 Программа диагностики септического шока В сб науч - прак конф Клиническая диагностика (состояние, возможности, перспективы) ГВКГ им Н Н Бурденко, М , 1988, С 51-54 (соавт БрюсовП Г ,КостюченкоА Л )

4 Ранняя диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции В сб науч -прак конф Клиническая диагностика ( состояние, возможности, перспективы) ГВКГ им Н Н Бурденко, М 1988 , с 55-56 (соавт Калинин В П )

5 Внутриартериальная инфузия лекарственных средств в лечении гнойно-воспалительных процессов верхних конечностей В сб науч - прак конф Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике, ГВКГ им Н Н Бурденко, М , 1989, С 65-66 (соавт Калинин В П., Сафронов В В , Помелов А В )

6 К вопросу о дифференциальной диагностике острого раневого сепсиса В сб науч - прак конф Актуальные вопросы сепсисологии Тбилиси, 1990 ,том 2, с 94-96

7 Опыт лечения пострадавших с гнойно-воспалительными осложнениями при синдроме длительного сдавления В сб науч -прак конф Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях ГВКГ им Н Н Бурденко , М , 1990, С 73-74 (соавт Калинин В П, Помелов А В )

8 Опыт лечения гнойных осложнений огнестрельных ран В сб науч -прак конф Специализированная медицинская помощь при боевой патологии ГВКГ им Н Н Бурденко, М , 1991, С 49-51 (соавт Калинин В П)

9 Химиотерапия анаэробной неклостридиальной инфекции В сб науч -прак Всесоюзной конференции Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций " М , 1991 , ч 4, с 51-52 (соавт Шестопалов А Е ,

Калинин В П)

10 Тактика хирургического лечения гнойно-септических осложнений после срединной стернотомии В сб материалов юбилейной Всесоюзной конференции " Проблемы торакальной хирургии" Л, 1991 , с31-32 (соавт Калинин В П )

11. "Ошибки при лечении неклостридиальной анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей Вестник хирургии им Грекова , 1992 , № 2 , с 210216 (соавт Брюсов П Г, Крылов Н Л , Шестопалов А Е , Калинин В П )

12 Иммуномоделирующий эффект озонотерапии при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей В сб науч -прак конф Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике М, ГВКГ им Н Н Бурденко, 1997, с 12-13 (соавт Новожилов А А, Козлов Ю А)

13 Комплексное интенсивное лечение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом В сб науч -прак конф Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике М , ГВКГ им Н Н Бурденко , М 1997 , с 92-93 (соавт. Калинин В П , Шевченко В Д)

14 Озонотерапия в комплексном лечении больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей Военно-медицинский журнал ,

1997 ,№11 , с 54 (соавт Новожилов А А )

15 Принципы интенсивной терапии тяжелой анаэробной неклостридиальной инфекции в онкогинекологии В сб научно-практической конференции врачей-гинеколов Московского гарнизона ,М , ГВКГ им Н Н Бурденко , 1998 ,с 3-5 (соавт Шестопалов А Е , Абашин В Г)

16 Современные представления о диагностике и лечении тяжелой анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей В сб науч -практ конф Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития) М , ГВКГ им Н Н Бурденко, 1998 , с 60-61 (соавт Шестопалов А Е , Костенко Н С , Новожилов А А )

17 Пути совершенствования медицинской помощи больным с хирургической инфекцией В сб науч -практ конф Неотложная медицинская помощь ( состояние, проблемы, перспективы развития) М , ГВКГ им Н Н Бурденко ,

1998 , с 62-63 (соавт Новожилов А А)

18 Прогнозирование течения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей В сб науч -практ конф Актуальные вопросы инфекции в хирургии М ГВКГ им Н Н Бурденко , 1999 , с 32-34 (соавт Шестопалов А Е, Новожилов А А)

19 Современные этиопатогенетические подходы к терминологии анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей В сб науч -практ конф Актуальные вопросы инфекции в хирургии М ГВКГ им Н Н Бурденко, 1999, с 28-30 (соавт Шестопалов А Е , Новожилов А А , Козлов Ю А )

20 Раневой сепсис при боевой хирургической травме В сб науч -практ конф Актуальные вопросы инфекции в хирургии М, ГВКГ им Н Н Бурденко, 1999 , с 14-16 (соавт Брюсов П Г , Новожилов А А )

21 Некоторые аспекты интенсивной терапии гнойных осложнений в хирургии В сб науч -практ конф Актуальные вопросы инфекции в хирургии М , ГВКГ им Н Н Бурденко , 1999, с 117-119 (соавт Шестопалов АЕ, Пасько В Г, Григорьев А И , Половников С Г)

22 Лечение и профилактика хирургической инфекции с использованием иммуномодуляторов В сб науч -практ конф Актуальные вопросы инфекции в хирургии М , ГВКГ им Н Н Бурденко , 1999 , с 146-148 (соавт Пинегин Б В , Козлов Ю А, Новожилов А А )

23 Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей "Хирургия", 1999, № 10, с 21-23 (соавт Ефименко Н А , Шестопалов А Е, Новожилов А А , Костенко НС)

24 Современные аспекты раневого сепсиса при боевой хирургической травме "Хирургия", 1999 , №10, с 35-38 (соавт Брюсов П Г, Новожилов А А )

25 Использование хроматографических и масс-спектрометрических методов оценки состояния мягких тканей у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей Военно-медицинский журнал , 2000, № 6 , с 72 ( Истратов В Г)

26 Оценка эндогенной интоксикации у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией методами хроматографии и масс-спектрометрии Военно-медицинский журнал, 2000, № 7, с 17 (соавт Истратов В Г , Зайцев С В )

27 Критерии радикальности оперативных вмешательств у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей Дисс канд мед наук , М,

2001 , с 132

28 Комплексное лечение хирургических инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом В сб науч -практ конф Инфекция в хирургии-проблема современной медицины М , ГВКГ им Н Н Бурденко , 2002, с 188-119 (соавт Новожилов А А , Шевченко В Д, Захаров А Н , Жуков С А , Томилина МВ)

29 Прогнозирование развития сепсиса при тяжелых формах анаэробной неклостридиальной инфекции В сб науч -практ конф Инфекция в хирургии-проблема современной медицины М , ГВКГ им Н Н Бурденко, 2002, с 145-146 (соавт Новожилов А А )

30 Проблема сепсиса у гематологических больных В сб науч -практ конф Инфекция в хирургии-проблема современной медицины М, ГВКГ им Н Н Бурденко , 2002 С 152-153 (соавт Белоусов ЕА, Новожилов А А, Шаманский С В)

31. Роль прокальцитонина в диагностике генерализованной бактериальной инфекции В сб науч -практ конф Инфекция в хирургии-проблема современной медицины М, ГВКГ им Н Н Бурденко, 2002, с 162 (соавт Скворцов С В , Брюсов П Г)

32 Классификация раневой инфекции В сб науч -практ конф Инфекция в хирургии-проблема современной медицины М , ГВКГ им Н Н Бурденко , 2002, с 175-176 (соавт Новожилов А А )

33 Инфекция в хирургии- проблема современной медицины В сб науч -практ конф • Инфекция в хирургии-проблема современной медицины М , ГВКГ им Н Н Бурденко , 2002, с 3-6 (соавт Ефименко НА)

34 Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций Методические рекомендации М ГВМУ МО РФ,

2002 -50с (соавт Ефименко Н А, Хрупкин В И , Гуманенко Е И,Базаров А С )

35 Инфекционные осложнения ранений и травм «Военно-полевая хирургия» под ред Н А Ефименко, М, Издательство " Медицина", 2002, с 427-450 (соавт. Новожилов А А )

36 Перспективы применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений при различных формах диабетической стопы В сб науч -практ конф Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины М , Институт

хирургии им А В Вишневского , 2003, с 42 (соавт Ефименко Н А , Чирикова Е Г , Базаров А С )

37 Первый опыт применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении анаэробных осложнений в эстетической хирургии В сб науч -практконф Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины М, Институт хирургии им А В Вишневского, 2003, с 40 (соавт Ефименко НА, Чирикова ЕГ, Базаров АС)

38 Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия - 2003 - Т 48, № 10 - С 25-31 (соавт Гучев И А , Сидоренко С В )

39 Инфекции кожи и мягких тканей, раневые инфекции В кн Инфекции в хирургии Фармакотерапия и профилактика под ред Ефименко Н А, Гучева И А ,Сидоренко С В , Смоленск, 2004, с 110-116

40 Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Методические рекомендации под редакцией В Д Федорова, В Г Плешкова, Л С Страчунского М ,2004

41 Молекулярные маркеры анаэробной инфекции и сепсиса В сб науч -практконф Молекулярная медицина и безопасность М, 2005, с 191-192 (соавт Миронов А Ю, Истратов В Г Французов В Н , Осман К А )

42 Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» ,2005, 7(3) 235-244 (соавт Хайкина Е В , Решедько Г К)

43 Алгоритм диагностики анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса В сб науч -практ конф Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии Красноярск ,2005 с 200-201 (соавт Шевченко Ю Л , Истратов В Г)

44 Комплексное лечение хирургических инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом В сб науч -практ конф Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии Красноярск,2005, с 201-202 (соавт Рябов А Л )

45 Организационные проблемы диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса В сб науч -практ конф Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии Красноярск ,2005, с 203-204 (соавт Шевченко Ю Л , Базаров АС)

46 Опыт клинического применения прокальцитонинового теста для

диагностики инфекций в ОРИТ В сб науч.-практ конф Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии Красноярск,2005, с.206-207 (соавт Белоусов Е А , Базаров А С, Кулабухов В В , Рябов АЛ)

47 Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций Русский медицинский журнал Том 14, №15(267),2006, с 1134-1140 (соавт Гучев И А )

48 Хирургические инфекции - проблема современной медицины Вестник Национального медико-хирургического Центра им Н И Пирогова,2006, том 1, №1, с 51-54

49 Гнойно-септические заболевания мягких тканей на рубеже XX-XXI веков Вестник Национального медико-хирургического Центра им Н И Пирогова,2007, том 2, №2, с 129-131 (соавт Карлов В А )

50 Хирургические инфекции мягких тканей В кн «Клиническая хирургия Национальное руководство» под редакцией Савельева В С , Кириенко А И Том I, стр 560-585, 2008 (соавт Новожилов А А )

51 Некротические инфекции мягких тканей В кн «Клиническая хирургия Национальное руководство» под редакцией Савельева В С, Кириенко А И Том 1, стр 586-599, 2008 (соавт Кулабухов В В )

52 Сепсис Современные методы диагностики и лечения Труды Национального медико-хирургического Центра им Н И Пирогова ,2008 ( соавт Карлов В А )

53 Современные перевязочные средства в гнойной хирургии Методические рекомендации под ред Н А Ефименко М ,2008, с 40

54 Parenteral- enteral hyperalimentation in intensive therapy of anaerobic nonclostridial infection of soft tissues 9 European Conqress on intensive Care Medicine, Glasgow (UK), 1996 ,p 509-512 (соавт Shestopalov A E)

55 Contemporary approaches to the treatment of anaerobic non-clostridial infection of soft tissues 7 EUROPEAN CONFERENCE on advances in wound management, Harroqate (UK), 1997 , p 16 (соавт Efimenko N A , Shestopalov A E .)

ФРАНЦУЗОВ Виталий Николаевич

СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 06 05 2008 Бумага «БуеюСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 769

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей - клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.

Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин A.M., 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 — 90 % наблюдений [Светухин A.M., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 - 12 % наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].

В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов С.В. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И.А., Шляпников С.А.,2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С.Р.,2004].

Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.

Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С.А., 2003; Руднов В .А., 2003].

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SCCM (1991 г.).

Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики (в том числе интраоперационной), лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

2. Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.

3. Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений.

4.У совершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.

5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

6.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.

7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.

Научная новизна.

1 .Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.

2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь — объективным критерием генерализации инфекционного процесса.

3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.

4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.

5.Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.

2. Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.

3. Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им.Н.И.Пирогова.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на IY,Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8в центральной печати , 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.

2.В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови; анализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови; определение прокальциотонинового теста; микробиологическое исследование крови.

3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе — интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.

Выводы:

1. Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений). Помимо характерной клинической картины, для неё присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.

2. Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис - 32,2%, тяжелый сепсис - 59,4% и септический шок - 8,4% наблюдений).

Его особенностями являются обширная зона поражения - площадь раневой поверхности свыше 500 кв. см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока.

Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27 %.

3. Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и «активаторов кооперативной чувствительности» микробов. Их суммарная оценка по разработанной нами балльной системе позволяет достоверно судить о форме и тяжести течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса.

4. Ведущим методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции. В интра- и послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной системе оценки.

Основным критерием радикальности оперативного вмешательства являются изменения уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС). Их сиюминутная и динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций.

Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 3,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения.

5. Наиболее достоверными прогностическими критериями суммарной оценки течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни молекул средней массы, прокальциотонинового теста, хроматографического показателя соотношения Р очаг/кровь, коэффициента прогнозирования, а также динамика показателей шкал SOFA и SAPS II.

При изменениях этих показателей - свыше или ниже установленных нами нормальных показателей — прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным.

6.Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического лечения, дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения. Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 3,9 % в сравнении с контрольной.

7.В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, единственно способной обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи.

К таким мероприятиям следует отнести: введение должности главного специалиста региона (область, район, город) по хирургической инфекции, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургической инфекции.

Подобная система организации специализированной медицинской помощи внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, что определило снижение числа дефектов лечения за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить его результаты.

Заключение.

Диагностика и лечение больных анаэробной неклостридиальной инфекцией и развившегося вследствие неё сепсиса является чрезвычайно актуальной и во многом нерешенной проблемой, о чем свидетельствует высокая летальность от этих заболеваний.

Несмотря на достижения современной медицины, недостаточно разработана система диагностики АНИМТ, в том числе - экспресс-методами, и с проведением комплексной интенсивной терапии, в основе которой лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. Фактически до настоящего времени эффективность хирургического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте оперирующего хирурга.

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место, так как в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько микробные факторы, сколько микробные и тканевые токсические метаболиты, вызывающие поражение всех органов и систем с развитием полиорганноой недостаточности. Поэтому на современном этапе ещё не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения, контролировать в динамике эффективность проводимого лечения, а также прогнозировать исход заболевания.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных сепсисом, развившимся вследствие АНИМТ, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения заболевания и организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

В задачи исследования входили: анализ частоты развития сепсиса и особенностей его течения у больных АНИМТ, разработка объективных критериев диагностики и прогнозирования течения и исхода заболевания, усовершенствование тактики хирургического лечения при помощи высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.

В основу работы положены результаты исследования и лечения 445 больных, находившихся в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО РФ в период с 1985 по 2005 гг.

Все обследованные больные были разделены на следующие группы.

В первую группу - контрольную - вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг. по традиционной схеме, включавшей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующей патологии и местное применение мазей на водорастворимой основе.

Во вторую - основную были включены 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо вышеописанного комплекса мероприятий, использовали современные диагностические и прогностические методы исследований, а также метод УАС с изоляцией сегмента конечности или туловища, современные методы парентеральной и энтеральной гипералиментации и, по показаниям, имммунокоррекцию, ГБО, различные методики озонотерапии.

Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте 41-60 лет (32,5%) и старше 60 лет (60,9%); большинство (91,7%) из них составляли мужчины, что обусловлено, в первую очередь спецификой военных учреждений. Возраст больных определял наличие у большинства из них (80,7%) сопутствующей патологии — сахарного диабета, распространенного атеросклероза и ИБС, онкологических заболеваний. Существенных различий по перечисленным критериям в основной и контрольной группах больных мы не выявили.

У 422 (94,9%) больных диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 - в течение 1-х и у 5 - в течение 2-х суток; в 20 случаях несвоевременная диагностика была обусловлена её трудностями у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или раковой интоксикацией.

Основными причинами развития АНИМТ у пациентов обеих групп явились гнойно-воспалительные заболевания (40,0%), травмы (30,3%), послеоперационные осложнения (16,6%) ,огнестрельные и ножевые ранения (13,1%). Первичный очаг инфекции наиболее часто располагался на нижних и верхних конечностях (21,0%), брюшной (18,2%) и грудной (10,3%) стенках. В значительном числе случаев (58,3%) диагностировали сочетанные формы поражения с такими осложнениями, как анаэробный перитонит, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, медиастинит.

Среди пациентов обеих наиболее часто — в 90,2 % случаев -наблюдали комбинированные формы поражения мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит).

В обеих группах больных в 321 (72,1%) наблюдении диагностировали распространенные формы АНИМТ с площадью поражения от 500 до 4 000 кв. см. У всех 321 пациентов развился сепсис, что позволяет считать площадь поражения свыше 500 кв. см достоверным критерием развития генерализации процесса. С этими данными коррелирует тот факт, что 66,9% больных были доставлены в клинику в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

При первичном бактериологическом анализе у всех доступных для исследования больных были выделены различные анаэробные микроорганизмы, в большинстве случаев — 73,8% - в ассоциации с другими анаэробами или аэробными микробами.

В своей работе мы руководствовались стандартами диагностики и сепсиса, утвержденными Всероссийской коференцией РАСХИ (Калуга, 2004).

Схема обследования больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, включала бактериологическое исследование (в том числе, определение числа микробов на 1 г ткани раны), срочную бактериоскопию, цито- и морфологическое исследования, определение уровней токсических метаболитов в тканях очага и в периферической крови ГЖХ-МС методом, ЛИИ, молекул средней массы, прокальциотонина. Для оценки степени тяжести состояния больных и органной дисфункции применяли балльные системы шкал SAPS и SOFA.

Для оценки тяжести поражения мягких тканей использовали разработанную нами суммарную балльную систему оценки формы воспаления, его глубины и площади раневой поверхности, которая уже интраоперационно помогала оперирующему хирургу по сумме баллов прогнозировать вероятный исход заболевания.

В процессе выполнения настоящей работы были использованы на практике оригинальные диагностические тесты и системы оценки, а именно: определение маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, соотношения уровней содержания ТМ и ЛЖК в тканях очага и в крови, расчет хроматографического показателя интоксикации, коэффициента прогнозирования.

Во всех наблюдениях комплексное лечение АНИМТ проводили по единой схеме, которая складывалась из активного хирургического лечения очагов инфекции и многокомпонентной интенсивной терапии.

Объем оперативного вмешательства заключался в радикальном иссечении всех визуально измененных тканей с обязательной ревизией фасций и мышц. Хирургическую обработку во всех наблюдениях производили через большие разрезы, фасциально-мышечные футляры в зоне поражения рассекали продольно для определения жизнеспособности мышц, а также с целью их декомпрессии. В обеих группах больных в ходе вмешательства проводили забор материала для количественного бактериологического анализа и определения видовой структуры микроорганизмов.

В основной группе больных дополнительно проводили бактериоскопическое, цитологическое, морфологическое и ГХ-МС исследования, также определяли площадь и глубину поражения мягких тканей. После выполненной некрэктомии повторно брали материал для срочного ГХ-МС анализа для экспресс-оценки степени радикальности выполненного оперативного вмешательства. Завершали операцию ультразвуковой обработкой полости раны с антисептиками и введением тампонов с мазями на водорастворимой основе. К особенностям оперативного вмешательства следует отнести технические трудности при проведении хирургической обработки в зоне предлежания крупных сосудов (подколенная и подмышечная области, шея и забрюшинное пространство), а также особую тщательность проведения некрэктомии и гемостаза при обширных по площади поражениях — 500 — 1 ООО кв. см и более. Именно в этой группе больных большая площадь поражения определяла развитие той или иной формы сепсиса. В 19 наблюдениях нами была выполнена ампутация конечности на том или ином уровне, в 4 — экзартикуляция конечности. Среди этих 23 пациентов отмечена наиболее высокая летальность, скончались 8 больных, в том числе трое после экзартикуляции, что было обусловлено тотальным поражением мягких тканей.

При этом доказано, что летальность среди оперированных больных возрастала по мере повышения балльного суммарного показателя, отражающего форму воспаления, его глубину и площадь: от 9,7% при оценке 6 баллов до 33,3% и 48,9% при оценке, соответственно, в 7 и 8 баллов. Определяющее значение в структуре летальности, помимо площади раны, имела форма поражения тканей; наибольших значений она достигала при некротических целлюлофасциите и целлюломиозите.

В послеоперационном периоде осуществляли местное лечение ран этими же мазями, также проводили гнотобиологическую изоляцию пораженного сегмента конечности или туловища в условиях УАС, использовали различные методики озонотерапии и, по показаниям, ГБО.

Многокомпонентную интенсивную терапию начинали проводить тотчас после поступления больного в клинику. Она включала: антибактериальную терапию и инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса, энтеральную и парентеральную гипералиментацию, респираторную поддержку, различные методы детоксикации (гемосорбция, в том числе, в сочетании с УФО крови, гемодиафильтрация), иммунокоррекции), озонотерапию (местно, энтерально и внутривенно), ГБО.

Антибактериальную терапию начинали сразу же после установления диагноза с внутривенного введения метрогила в сочетании в сочетании с цефалоспоринами и/или аминогликозидами. Такая тактика, с учетом широкого антимикробного спектра используемых препаратов, оправдывала себя на первом этапе лечения, когда отсутствовала информация о характере микробной флоры в очаге.В последние 10 лет использовали методику деэскалационной АБ-терапии препаратами ультраширокого спектра действия ( карбапенемы, цефалоспорины IY поколения с метрагилом).

После получения данных бактериологического исследования переходили на этиотропную антимикробную терапию.

Инфузионная терапия включала в себя, прежде всего, гиперволемическую дилюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбо- и эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений. Лечение проводили под постоянным контролем ОЦК, ЦВД, КЩР из расчета 55+10 мл/кг массы тела больного в сутки.

Исходя из того факта, что, для тяжелого течения сепсиса и АНИМТ характерно развитие гиперметаболизма, обусловленного, прежде всего, огромными потерями белков, воды и электролитов, особое значение придавали проведению энтеральной и парентеральной гипералиментации. Лечение начинали с полного парентерального питания, затем использовали комбинацию этих методов, после чего полностью переходили на энтеральное питание. Терапию проводили с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ.

Другие методы интенсивной терапии применяли по общепринятым показаниям.

Важнейшим моментом в спасении жизни больных АНИМТ и сепсисом является раннее закрытие раневой поверхности, которое преследовало сокращение сроков лечения, и, главным образом, уменьшение массивных потерь белков, воды и электролитов и предупреждение вторичного инфицирования.

В наших наблюдениях более, чем в 90% случаев, нам удалось восстановить целостность кожных покровов к концу 2-й недели после первичной операции на фоне интенсивного местного лечения и многокомпонентной интенсивной терапии.

Показания к выполнению пластических результатов определяли на основании клинической оценки течения раневого процесса, количественного бактериологического анализа (снижение числа микробов в 1 г ткани менее «критического» уровня) и итогов цитологического исследования (регенераторно-воспалительный или регенераторный тип цитограммы). Важнейшим критерием для проведения пластической операции служили и данные ГЖ-МС анализа.

Наиболее часто выполняли АДП расщепленным кожным лоскутом (45,6%) наблюдений, комбинированную пластику (31,2%), пластику местными тканями (17,1%0), дерматотензию (6,1% случаев). Из 445 оперированных больных местные послеоперационные осложнения развились у 44 (9,9%). Они заключались в частичном лизисе кожного трансплантата (32 случая), что потребовало проведения повторных вмешательств (от 2 до 5) и частичном нагноении раны (12).

Мы использовали исследование уровней содержания в тканях очага токсических метаболитов и ЛЖК в качестве объективного критерия оценки степени радикальности оперативного вмешательства и определения показаний к выполнению пластических операций. Так, во время первичного исследования во время операции мы выявили повышенное содержание ТМ и ЛЖК во всех слоях очага инфекции (кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции и мышцы). Этот факт подтверждает, что при АНИМТ тканевые и микробные метаболиты оказывают постоянное токсическое воздействие на всем протяжении тканевых структур. В свою очередь, при нерадикальном оперативном вмешательстве стойкое токсическое воздействие неизбежно должно привести к прогрессированию инфекционного процесса и к угрозе его генерализации.

Поэтому после произведенной в пределах визуально жизнеспособных тканей некрэктомии мы вновь забирали материал из тканей не менее чем из 2-3 участков раневой поверхности для срочного ГХ-МС анализа. За время, необходимое для проведения исследования, под визуальным контролем проводили санацию раны и тщательный гемостаз. При получении в лабораторном ответе высоких уровней содержания ТМ и ЛЖК дополнительно иссекали ткани «сомнительной» жизнеспособности и только после этого завершали оперативное вмешательство.

После первичной операции повторяли ГЖ-МС исследование на 3, 5, 7, 14, 20-е сутки.

В процессе выполнения настоящей работы нам удалось установить предельно допустимые уровни содержания наиболее значимых ТМ и ЛЖК и уточнить их динамику. При этом доказано, что исходные уровни токсических метаболитов в тканях очаги были достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом заболевания нежели при благоприятном его течении.

При положительном течении раневого процесса их содержание постепенно снижалось, начиная с 3-5 суток лечения, и оптимизировалось уже к 7-10 суткам. Так, в эти сроки уровень ЛЖК снижался с критических цифр 15,86+ 1,64+ до 8,11+ 0,73 ммоль/л, фенилкарбоновых кислот — от 5,19+0,61 до 2,02+0,17, ди- и полиаминов - от 0,42+0,21 до 0,21+0,03, оксифенилкарбоновых кислот - от 0,39+0,04 до 0,15+0,02, жирных кислот и изокислот - от 0,88+0,09 до 0,52+0,06 (все р<0,05).

Такая динамика была присуща всем больным с благоприятным течением заболевания как при ограниченных, так и при распространенных его формах. Напротив, при неблагоприятном течении заболевания уровни ТМ и ЛЖК оставались стабильно высокими даже до 14-20 суток лечения.

Таким образом, описанные показатели могут служить объективными критериями оценки степени радикальности операции, течения и исхода сепсиса и АНИМТ. Их использование в практике работы нашей клиники позволило в 2,5 раза снизить число повторных некрэктомий в основной группе больных по сравнению с контрольной.

Наши исследования также доказали, что изученные критерии обладают высокой степенью сопоставимости с результатами микробиологических и морфологических исследований, а также с уровнями соотношения Р очаг/кровь как в 1-й, так и во 2-й фазах раневого процесса: в 79,8 - 93,8% наблюдений.

В анализируемых наблюдениях сепсис развился у 321 (72,1%) больного из 445: сепсис в 103 (32,2%) случаях, тяжелый сепсис - в 191 (59,4%) и септический шок — в 27 (8,4%). Таким образом, большинство (67,8%) наблюдений сепсиса характеризовалось тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания.

Во всех случаях (321) развития сепсиса у больных констатировали некротические формы заболевания, а площадь инфекционного очага превышала 500 кв. см.

Критериями диагностики сепсиса являлись не только наличие обширного гнойного очага и 3-4 признаков системной воспалительной реакции, но также характерное повышение таких лабораторных показателей, как ЛИИ (более 5 усл.ед. при нейтрофилезе более 90 %), МСМ (более 0,8 усл.ед), ПКТ (от 2 до 10 нг/л и более), показателей шкал SAPS II и SOFA.

Так, при тяжелом сепсисе и септическом шоке концентрация прокальцитонина, как правило, превышала 10 нг/л и при прогрессировании заболевания стойко удерживалась на этом уровне до наступления летального исхода. По шкале оценки тяжести состояния больных SAPS II их значения повышались от 11,8+1,7 при сепсисе до 21,2+1,2 при тяжелом сепсисе и до 29,1+0,6 при септическом шоке; при оценке по шкале SOFA, соответственно, от 4,7+0,8 до 10,2+1,1 и 13,1+0,7.

Частота бактериемии среди всех больных составила 26,7 %. Из них при сепсисе положительная гемокультура обнаружена в 17,9 % наблюдений, при тяжелом сепсисе - в 28,1 %, при септическом шоке - в 54 % случаев. Аэробная микрофлора у 5 (1,1) больных была представлена В. fragilis, у остальных 57 пациентов выделяли из крови В. Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. и др.

Как видно из приведенных данных, во многих случаях диагноз тяжелого сепсиса и септического шока удавалось верифицировать на основании приведенных критериев. Однако многие результаты исследований указывают, что только по клинической картине и приведенным лабораторным признакам очень сложно диагностировать сепсис, как первую стадию генерализованного процесса. Об этом свидетельствуют показатели шкал оценки тяжести состояния больных и тот факт, что бактериемия не является частым (или патогномоничным) симптомом сепсиса.

По нашему мнению, это обусловлено тем, что в механизме развития сепсиса при АНИМТ лежит механизм эндогенной интоксикации. Поэтому одной из основных задач, стоящих перед настоящей работой, стала разработка современных объективных критериев диагностики сепсиса и оценки степени эндогенной интоксикации.

Для оценки степени эндогенной интоксикации мы использовали методику определения и формулу расчета (по балльной системе) хроматографического показателя интоксикации, основанную на исследовании уровней ЛЖК и ТМ. При этом расчет ХПИ проводили с учетом соответствующих факторному анализу (величина удельного веса, равная учитываемым условным единицам) коэффициентов для каждого из хроматографических показателей. Нами установлены 4 степени интоксикации: легкая (1-я) при концентрации ЛЖК от 0,011 до 0,10 ммоль/л; средней тяжести (2-я) - 0,10 до 0,15; тяжелая (3-я) - от 0,15 до 1,00 и крайне тяжелая (4-я) - свыше 1,0 ммоль/л.

Анализ итогов исследования ХПИ показал, что при благоприятном течении сепсиса его уровень постепенно снижается от 26,2+2,7 до 17,0+1,8 усл. ед. к 10-11 суткам после первичной операции, при неблагоприятном течении заболевания — остается на стабильно повышенном уровне. Динамика ХПИ четко коррелирует с динамикой таких показателей, как ЛИИ и МСМ.

Полученные данные о концентрации токсических метаболитов в очаге анаэробной инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь) позволили нам использовать его в качестве прогностического критерия тяжести сепсиса и прогноза заболевания. Величина показателя Р очаг/кровь, равная или выше 3,0 усл. ед., достоверно свидетельствовала о благоприятном течении заболевания; в интервале от 2,10 до 2,90 - о наличии SIRS 1-2; в интервале от 1,70 до 2,0 указывало на генерализации инфекционного процесса в виде сепсиса. Снижение значений Р очаг/кровь до 1,60 и менее свидетельствовало о тяжелом сепсисе или септическом шоке , а также указывало на высокую вероятность неблагоприятного течения сепсиса и делало прогноз его исхода пессимистичным. В наших наблюдениях такие значения констатированы у 218 (67,9%) больных из 321, что всегда соответствовало диагнозам тяжелого сепсиса или септического шока и тяжелому или крайне тяжелому состоянию больных.

Таким образом, определение соотношения содержания токсических метаболитов в очаге инфекции и в периферической крови позволяет достоверно диагностировать развитие острого сепсиса и прогнозировать исход заболевания. При этом показатель Р очаг/кровь четко коррелирует с показателями ХПИ, ЛИИ и МСМ.

Мы использовали также опыт других исследователей в диагностике полиорганной дисфункции и возможной локализации поражения при помощи оценки уровней маркеров органных поражений. Так, изомерные формы высших жирных кислот, выявленные у больных АНИМТ (субъединицы сурфактанта легких) являлись маркерами воспаления или острого повреждения легких при сепсисе. Их уровень у больных был повышен до 7,7+0,67 ммоль/л, что свидетельствовало о ранних проявлениях синдрома органной недостаточности.

Стабильно высокий уровень ТМ группы фенолов и крезолов — 8,39+1,12 ммоль/л - позволял диагностировать либо воспалительное поражение почек, либо ранние проявления почечной недостаточности.

Маркерами поражения печени служали ароматические производные жирных кислот - фенилкарбоновые кислоты (фенилпропионовая + фенилуксусная) и аминокисилотные фрагменты. Уровень этой группы маркеров был высоким и составил, соответственно, 6,95+0,72 и 4,625+0,60 ммоль/л, что коррелировало с клиническими проявлениями токсического гепатита и/или печеночной недостаточности и изменениями биохимических анализов крови.

Маркерами поражения головного мозга являлись субъединицы основных структурно-функциональных соединений ЦНС фосфолипиды -изомеры галактозы, трентол и инозитол, определяемые метом ГХ-МС. Высокий уровень их содержания в периферической крови (изомеры галактозы - 2,68+0,47, трентола - 1,056+0,21 и инозитола - 0,973+0,19 ммоль/л.) был выявлен нами у больных при тяжелом течении сепсиса и выраженной интоксикации.

Мы сопоставили результаты исследования маркеров органных поражений с критериями классификации ACCP/SCCM (1991) и данными шкалы оценки тяжести органных поражений больных SOFA. Установлено, что сопоставимость для различных маркеров составила: для маркеров поражения печени - 94,7 %, сердечно-сосудистой системы (ЛЖК+ТМ > 18,0 ммоль/л) - 71 %, почек - 81,2 %, легких - 61,8 % и головного мозга -от 69,4 % до 81,3 % (для разных показателей).

Таким образом, изменения уровней содержания маркеров органных повреждений также можно считать объективным критерием диагностики развития полиорганной дисфункции или недостаточности при сепсисе и оценки тяжести течения заболевания.

Поиск новых путей решения экстренной диагностики сепсиса при АНИМТ позволил разработать новые критерии его оценки, которые ранее не применяли в клинике гнойной хирургии. В связи с этим мы изучили динамику содержания в периферической крови активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, идентифицированных у больных сепсисом. Повышение этих показателей отражало активацию генов патогенности и острое раннее развитие генерализованного инфекционного процесса, в котором участвовали как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы.

Установлено, что при пороговом уровне содержания активаторов «кооперативной» чувствительности, равном 0,06 — 0,08 ммоль/л для каждого класса соединений, уровни лактонов при сепсисе превышали его в

4 раза, хинолонов - в 2,5 раза и фурановых эфиров - в 3,2 раза. При благоприятном течении заболевания их содержание достоверно снижалось к 7 - 10 дню после выполнения первичной операции. Так, уровень лактонов в эти сроки уменьшался от 0,53+0,06 до 0,21+0,008 и от 0,26+0,03 до 0,11+0,002 ммоль/л, хинолонов - от 0,15+0,02 до 0,08+0,007, фурановых эфиров - от 0,44+0,05 до 0,30+0,04 и от 0,25+0,03 до 0,12+0,02 ммоль/л (все р < 0,05).

При сравнительной оценке было установлено, что динамика описанных показателей достоверно коррелировало с изменениями таких объективных критериев, как ХПИ и ПКТ, что было характерно для благополучного течения сепсиса, причем их сопоставимость в начале заболевания достигало 86,1 - 99,2 %, а на 5 7 дни — от 54% до 64 %. Отсюда следует вывод о том, что исследование активаторов «кооперативной чувствительности», проводимое на этапе оказания специализированной медицинской помощи, может оказать существенную помощь в диагностике развития и оценке течения сепсиса.

Возможность и целесообразность использования описанных критериев объективной диагностики сепсиса, развившегося вследствие АНИМТ, подтверждает оценка их диагностической значимости.

Так, диагностическая чувствительность составила: для соотношения Р очаг/кровь - 90,7 %, для маркеров органных поражений (легкие, печень, почки, головной мозг) - от 75,0 до 93,5 %. Сходные данные получены и при оценке диагностической предсказуемости, которые составили: 89,4 % для Р очаг/кровь и от 78,2 до 92,3 % для различных маркеров органных поражений.

Для прогнозирования течения и исхода сепсиса мы использовали все описанные выше диагностические тесты, количественные значения которых определяли по балльной системе оценки: ЛИИ, МСМ, ПКТ, Р очаг/кровь, уровень маркеров органных поражений, динамику показателей шкал SAPS II и SOFA., коэффициент прогнозирования.

Установлено, что при нарастании ЛИИ до 15-20 усл. ед. (в некоторых наблюдениях до 40), МСМ более 1,0 ед., ПКТ свыше 10 нг/л, уровня ТМ и ЛЖК в периферической крови более 1,0 ммоль/л, снижении Р очаг/кровь менее 1,6 усл. ед., повышении показателей шкалы SAPS II более 20 баллов, а шкалы SOFA - более 10 баллов, стабильно высоком содержании в крови МОП и АКЧ прогноз течения был всегда неблагоприятным, что в ряде случаев заставляло отказаться от использования дорогостоящих медикаментов и проводить симптоматическую терапию. Подобная динамика перечисленных показателей была констатирована у всех 48 умерших больных основной группы.

При анализе частотных характеристик (PIRO) диагностических критериев было показано, что самыми информативными являются ПКТ, Р очаг/кровь и коэффициент прогнозирования, позволяющие наиболее точно прогнозировать благоприятный исход заболевания (соответственно, 88,8 %, 89,7 % и 88,1 % совпадений). Динамика данных показателей коррелирует и с клиническими результатами лечения.

Подчеркнем, что динамика описанных критериев позволяла не только достоверно верифицировать диагноз сепсиса и оценивать и прогнозировать тяжесть его течения и исход заболевания, но вносить необходимые коррективы при проведении многокомпонентной интенсивной терапии на каждом этапе лечения.

Проведенный цикл исследований позволил сформулировать алгоритм диагностики и лечения генерализованной анаэробной инфекции. Он заключается в следующем.

1. В предоперационном периоде: оценка клинической картины заболевания и результатов общепринятых лабораторных показателей; бактериологическое исследование крови и тканей очага инфекции (видовая структура микрофлоры); оценка ЛИИ и МСМ, ПКТ, степени эндогенной интоксикации методом ГХ-МС; уровней концентрации маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности»; оценка тяжести состояния больных и органных дисфункций по шкалам SAPS и SOFA, по показаниям - КТ или ЯМРТ.

На этом этапе начинают проведение интенсивной, включая антибактериальную, терапии — тотчас после поступления больного как необходимый компонент предоперационной подготовки.

2. В интраоперационном периоде: проведение бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Грамму, и срочного гистологического исследования; срочный анализ концентрации токсических метаболитов в тканях очага инфекции во время операции и при её завершении для оценки степени радикальности оперативного вмешательства; определение показателя соотношения концентрации ТМ и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови.

Радикальную хирургическую обработку очага анаэробной инфекции проводят в полном соответствии с принципами активного хирургического лечения.

3. В послеоперационном периоде в динамике: ГЖХ-МС, бактериологическое и гистологическое исследование; оценка показателя Р очаг/кровь, ЛИИ, МСМ, ХПИ, ПКТ, уровней маркеров органных повреждений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов; показателей шкал SAPS II и SOFA и коэффициента прогнозирования, бальная оценка прогноза.

Лечение:

- хирургическое: выполнение повторных некрэктомий (в том числе — ампутаций или экзартикуляций конечностей) и пластических операций с целью раннего закрытия раневой поверхности;

- местное лечение: мази на водорастворимой основе, УАС, озонотерапия;

- многокомпонентная интенсивная терапия.

Использование в повседневной практике клинической работы описанного алгоритма диагностики и лечения позволил нам заметно улучшить результаты лечения. Так, число повторных некрэктомий у больных основной группы снизилось в 2,5 раза в сравнении с контрольной.

Нам также удалось добиться снижения уровня летальности среди больных сепсисом на 8,5 % (12,7% в основной против 21,2% в контрольной группе).

Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ позволяет значительно повысить качсетво оказания медицинской помощи и улучшить результаты лечения.

В процессе выполнения настоящей работы мы постоянно проводили анализ историй болезни больных, переведенных в специализированные отделения из других лечебных учреждений, а также из неспециализированных хирургических отделений. Этот анализ позволил выявить ряд типичных — хирургических, анестезиологических и реаниматологических дефектов лечения.

К хирургическим дефектам мы отнесли диагностические и тактические. Диагностические и хирургические ошибки были связаны со следующими причинами: недостаточной клинической подготовкой дежурных хирургов, которые ошибочно констатировали обострение тромбофлебита, эритематозную рожу и т.д.; интраоперационно - с неправильной трактовкой глубины объёма и глубины поражения тканей и в недостаточной хирургической обработке раны (в том числе, нанесениии «лампасных» разрезов без радикального иссечения пораженных тканей); выполнении операции под местной анестезией.

Анестезиологические и реаниматологические ошибки заключались в неправильном выборе метода анестезии (больным АНИМТ показан эндотрахеальный наркоз), отказе от лечения больного в отделении реанимации или раннем переводе в палатное отделение, в неадекватной стартовой антибактериальной терапии и неадекватной инфузионной терапии, включая неадекватную коррекцию метаболических нарушений.

Констатированные нами дефекты лечения связаны, по нашему убеждению, связаны со следующими основными причинами. Во-первых, в существующих отчетных документах, в которых зачастую не учитывают случаи развития гнойной хирургической инфекции, в том числе и сепсиса. Во-вторых, патологоанатомическая служба также не учитывает все случаи развития АНИМТ и сепсиса, которые явились не основным заболеванием, а осложнением. В третьих, в номенклатуре МЗ РФ отсутствует понятие специальности «гнойная хирургия» (или «хирургическая инфекция») и в регионах (включая областные центры и крупные города) явно недостаточное число специализированных центров или отделений гнойной хирургии. И, наконец, отсутствует налаженная система подготовки врачей-специалистов или усовершенствования хирургов различных профилей по проблеме хирургической инфекции.

На основании изложенного анализа в 1995 г. была организована служба хирургических инфекций с выделением должности зам. Главных хирургов по данной специальности и разработана учётная документация, позволяющая регистрировать и и анализировать все случаи тяжелых форм хирургических инфекций.

Благодаря четкому функционированию созданной службы, число различных дефектов лечения удалось снизить в 2,5 раза за последнее десятилетие.

Мы считаем необходимым создание аналогичной службы в гражданской системе здравоохранения. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения его результатов.