Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика, прогнозирование и лечение острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Ои-з4-'—

Солошенко Александр Валентинович

Диагностика, прогнозирование и лечение

острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки

14.01.jjl7 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2009

1 7 ДЕК 2009

003490050

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Парфенов Игорь Павлович кандидат медицинских наук, доцент Ярош Андрей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение "Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

с) О

Защита состоится ««{У» 2010 года в /2 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «/ » г,

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ведущих клиник, острый панкреатит твердо занял второе место в структуре ургентной патологии, «обойдя» в последние годы острый холецистит, уступая только острому аппендициту (Гостищев В.К., Глуш-ко В .А., 2003; Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., 2007; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Кабанов М.Ю. и др., 2009).

Одними из основных этиологических факторов в развитии острого панкреатита являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится, по данным разных авторов, до 37-45% наблюдений (Брискин Б.С., Эктов П.В., 2006; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Сергеев П.В. и др., 2009). В этих условиях формируется острый билиарный панкреатит, ведущими факторами патогенеза которого служат: нарушение оттока панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы и внепеченочным желчным путям, возникновение билиар-но-панкреатического рефлюкса, развитие внутрипротоковой гипертензии в результате обструкции БСДК конкрементом или его «транзиторным» прохождением (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова С.Р., Алтунин А.И., 2007; Иванов C.B., 2009; Migliori M., Olah A. et al, 2002).

Трудности диагностики и лечения больных с ущемленным конкрементом БСДК связаны с отсутствием специфических симптомов и бурным развитием тяжелых осложнений, в первую очередь, острого панкреатита (Нестерен-ко Ю.А., Михайлусов C.B., Бурова В.А. и др., 2003; Gupta R., S.K.C. Toh, Johnson C.D., 1999). Не случайно, еще в середине прошлого века W. Hess (1959) отметил, что за исключением нервной системы, в организме нет такого другого места, где минимальные изменения способны вызвать столь серьезные расстройства,

С другой стороны, очевидно, что глубина патоморфологических изменений в поджелудочной железе зависит от множества факторов, совокупность которых может привести к частичной или полной блокаде протока ПЖ. Помимо размеров и формы конкремента, определяющее значение приобретают анатомические варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в ДПК, наличие органических изменений в БСДК, парапапиллярной области и поджелудочной железе (Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Д.П., 2005; Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю. и др., 2009; Buchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. et al., 2004). Вместе с тем остаются дискутабельными данные, касающиеся частоты, характера и прогноза развития ОБП у больных с ущемленным конкрементом БСДК.

В связи с этим возникает необходимость оценки вероятности развития ОБП при ущемленном конкременте БСДК, поиска прогностических факторов и

диагностических маркеров, а также оптимизации лечебных мероприятий при данной патологии.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить биохимический спектр желчи у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выявить прогностические критерии развития острого билиарного панкреатита.

2. Разработать вероятностную модель прогнозирования развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. Создать компьютерную базу данных больных с реализацией функции расчета вероятности развития острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить характер нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и изучить эффективность их коррекции препаратом «Галавит».

5. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

Установлено прогностическое значение роста уровня альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных на фоне острой калькулезной блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки в отношении развития острого панкреатита.

Разработана вероятностная модель прогнозирования острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, на основе которой создана компьютерная база данных больных с реализацией функции расчета вероятности развития панкреатита.

Установлены характер и степень нарушений показателей иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Определена эффективность использования препарата «Галавит» в коррекции иммунных и оксидантных нарушений у пациентов с острым билиарным панкреатитом.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследова-

ний и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи.

Практическая значимость.

Определение активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить качество диагностики острого билиарного панкреатита.

Созданная компьютерная база данных на основе вероятностной модели логит-регрессии дает возможность достоверно прогнозировать развитие острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Разработано устройство «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711), позволяющее проводить изолированный забор протоковой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.

Обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных острым билиарным панкреатитом иммунотропных препаратов.

Определена клинико-иммунологическая эффективность использования препарата «Галавит» в лечении больных острым билиарным панкреатитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются предикторами развития острого билиарного панкреатита.

2. Разработанная математическая модель прогнозирования острого билиарного панкреатита и созданная на ее основе компьютерная база данных «Панкреатит-прогноз» позволяют провести расчет вероятности развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. Использование в комплексной фармакотерапии препарата «Галавит» у больных острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в послеоперационном периоде позволяет адекватно корригировать нарушенные показатели иммунного и оксидантного статусов.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данной категории больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского, «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 1-2 октября 2006 г.), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая

2007 г.), на заседании Белгородского научно-практического общества хирургов и реаниматологов (Белгород, 23 мая 2008 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1 и № 2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры клинических дисциплин института последипломного образования ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию (Белгород, 2 октября, 2009 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, № 2, ФПО, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Курск, 21 октября 2009 г.).

Внедрение результатов работы.

Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г, Белгорода, ГУЗ «Курская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» г. Москвы.

Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, ГОУ ДПО СпбМАПО Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в одном издании, определенном ВАК для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Под постоянным наблюдением находились 102 пациента с ущемленным конкрементом БСДК, госпитализированные в 2006-2008 гг. в Межтерриториальный центр хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья (руководитель - д.м.н. И.П. Парфенов) на базе Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа (главный врач - профессор В.Ф. Куликовский).

Основным критерием включения больных в исследуемую группу являлась визуализация конкремента в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования.

Всех больных разделили на две группы. В первую группу вошли 60 больных, у которых при поступлении в клинику был диагностирован острый били-арный панкреатит. Во вторую группу вошли 42 пациента, у которых ОБП не был выявлен. Параллельно с диагностикой острого панкреатита определяли тя-

жесть заболевания согласно критериям, принятым на международной конференции в Атланте в 1992 году.

Распределение больных по полу и возрасту в исследуемых группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по пол у и возрасту

Возраст, лет (ВОЗ, 1963) 1 группа(п=60) 2 группа(п=42)

М уж. Жен. М /ж. Жен.

абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., %

30-44 2 12,5 4 9.1 - - 2 6,7

45-59 8 50 2 4,5 6 50 3 10

60-74 6 37.5 18 40.9 4 33,3 12 40

75-89 - - 20 45,5 2 16,7 13 43,3

90 и более - - - - - - - -

ВСЕГО: 16 100 44 100 12 100 30 100

Основная масса больных поступала в стационар в сроки до 72 часов от момента начала заболевания. Выявленная закономерность характерна как для больных первой группы (68,3%), так и для больных второй группы (69%).

При поступлении болевой синдром различной интенсивности был отмечен во всех наблюдениях (п=102), желтушность кожных покровов наблюдалась у 48 больных первой группы (80%) и 35 больных второй группы (83,3%). Повышение температуры тела выявлено у 9 больных (37,4±0,45°С) первой группы и у 6 больных (37,6±0,7°С) второй группы.

Диагноз «ущемленный конкремент БСДК» считали показанием для выполнения транспапиллярного декомпрессивного вмешательства в кратчайшие сроки от момента госпитализации (5,9±1,45 часов). При этой манипуляции у всех больных осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней биохимического спектра. С целью профилактики заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации желчи использовали разработанное нами устройство «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711). Устройство состоит из полихлорвиниловой трубки с наружным диаметром до 4 мм, внутри которой имеется два канала. Один из каналов, меньший по диаметру, служит для раздувания воздухом латексной манжеты, закрепленной в 50-60 мм от дистального конца трубки (рис. 1).

Ферментный спектр желчи определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400» (Швейцария-Германия, фирма «F. Hoffmann-La Roche Ltd/ Roche Diagnostics») после разведения физиологическим раствором в пропорции 1:1.

Исходя из наличия в желчи повышенных цифр альфа-амилазы и липазы, исследуемые группы были разделены нами на две подгруппы каждая. В подгруппу А мы отнесли больных с уровнем альфа-амилазы и липазы в желчи более 110 Ед/л и 600 Ед/л соответственно. В подгруппу В вошли больные, у которых уровень альфа-амилазы и липазы в желчи не превышал указанных значений.

Рис. 1. Назобилиарный катетер-дренаж (3 - латексная манжетка, 5 - дистальный конец трубки с отверстиями, 8 - эндоскоп).

У больных первой группы (ОБП) дополнительно проводили изучение характера и степени нарушений показателей иммунного статуса и процессов пе-рекисного окисления липидов с оценкой эффективности использования препарата «Галавит» в коррекции выявленных нарушений. Препарат вводили внутримышечно, предварительно разведя в 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия, по 0,1 г через день. На курс 10 инъекций.

Фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксиче-ские клетки), CD 16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD22 (В-лимфоциты) (Лесков В.П. и др., 1997).

Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, рецеп-торного антагониста ИЛ-1, ИЛ-4, С3, ^-компонентов системы комплемента, фактора H и С,-ингибитора проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного им-муноферментного анализа.

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по проценту фагоцитоза, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991; Фримель Г., 1987). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зи-мозаном, с расчетом функционального резерва (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989).

Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в крови малонового диальдегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В.И.,

Идельсон Л.И., 1973; Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Кроме этого определяли активность каталазы (Королюк М.А., 1988).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Результаты представлены в виде среднеарифметической и стандартной ошибки средней (М±т). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, критерия Крускала-Уолиса, дисперсионного анализа, критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Мы провели сравнительный анализ изменений основных биохимических показателей протоковой желчи в исследуемых группах больных до и после лечения (табл. 2).

Таблица 2

Основные биохимические показатели желчи у больных УКБСДК

при поступлении в клинику

Показатель, ед. ш». До лечения После лечения

1 группа (ОБП +) 2 группа (ОБП -) 1 группа (ОБП +) 2 группа (ОБП -)

Общий белок, г/л 1,15±0.85 0,82±0,23 0,12±0,05 0,2*0,13

Амилаза, ед/л 915,35*172,95 138,07±102,35*' 58,32±21,03 76,06*32,09

Липаза, ед/л 115б,7±240,22 443,84±258,12*' 74,35*26,12 112,18*50,75

Общий билирубин, мкмоль/л 191,43±37,25 t82,83±63,31 772,86±131,14 685,1*282,14

Прямой билирубин, мкмоль/л 114,4±22,4 108,16±48,81 482±157,7 207,7±91,83*'

ACT, ед/л 51,88±19,18 70,66±16,37 48,86±30,14 48,6±19,83

АЛТ, ед/л 5,8±3,28 15,14±7,41 8.24*5,32 б,13±3,5

1ЦФ, ед/л 77,98±13,42 128,96±47,57 659,1 ±204,75 307,67±47,57»'

Мочевина, ммоль/л 2,0]±0,47 2,09±0,5 2,25*0,32 !,6±0,5

Креатинин, мхмоль/л 20,18±1,8 18,28*0,29 18,25*0,25 19,5±1,5

Примечание: здесь и в последующих таблицах * - достоверность различий средних в сравниваемых группах, цифра рядом указывает по отношению к какой группе эти отличия достоверны, р < 0,05

Из приведенных в таблице данных видно, что достоверные отличия в исследуемых группах больных до лечения были только по уровню активности альфа-амилазы (915,35±172,95 ед/л в первой и 138,07±102,35 ед/л во второй группе) и липазы (1156,7±240,22 ед/л в первой и 443,84±258,12 ед/л во второй группе). Остальные биохимические параметры в исследуемых группах достоверно друг от друга не отличались.

После проведенного лечения при исследовании биохимического спектра желчи у больных исследуемых групп достоверные отличия получены по кон-

центрациям прямой фракции билирубина (482±157,7 мкмоль/л в первой и 207,7±91,83 мкмоль/л во второй группе) и щелочной фосфатазы (659,1±204,75 ед/л и 307,67±47,57 ед/л соответственно). Остальные показатели достоверно друг от друга не отличались.

Таким образом, для больных УКБСДК с установленным на момент поступления в клинику ОБП характерно значительное повышение уровня активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи, по сравнению с больными без явлений ОБП.

Не встретив в литературе данных об уровне активности альфа-амилазы и липазы протоковой желчи в норме и сознательно отказавшись от попытки исследования биохимического спектра протоковой желчи у здоровых лиц, мы рассчитали то пороговое значение активности альфа-амилазы и липазы желчи, при достиженйи которого вероятность наличия панкреатита у больных УКБСДК была бы равна 50%. Установлено, что критическому уровню вероятности наличия панкреатита 50% соответствует уровень альфа-амилазы 110 ед/л и липазы 600 ед/л.

С целью выявления взаимосвязи между активностью альфа-амилазы и липазы протоковой желчи и развитием острого билиарного панкреатита у больных УКБСДК мы проанализировали результаты лечения больных исследуемых групп (табл. 3).

В подгруппе 1А после проведения эндоскопических транспапиллярных вмешательств на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 2 человек (5,4%). Это характеризовалось купированием болевого синдрома, отсутствием лейкоцитоза в общем анализе крови, интенсивным снижением показателей альфа-амилазы и липазы крови, отсутствием признаков поражения поджелудочной железы и окружающих органов и тканей при ульт-расонографии. Больные выписаны из стационара соответственно на 10-е и 14-е сутки послеоперационного периода с рекомендациями выполнения ВЛХЭ через 2-3 месяца.

У 35 человек данной подгруппы (94,6%) отмечена отрицательная динамика. Это характеризовалось усугублением клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики на 1-3 сутки послеоперационного периода. У 21 больного (56,75%) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 19 случаях выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке (12 случаев) и парапанкреатической клетчатке (11 случаев). Эти осложнения потребовали выполнения в 33 случаях (89%) пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультрасонографии.

Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 7 пациентов (18,9%). Данным больным проведена видеолапароскопическая санация брюшной полости, холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду. У 2 пациентов к 20-23 суткам развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных парапанкреатических флегмон, которые потребовали выполнения «открытых» вмешательств, а именно: лапаротомии, некрэктомии, дренирования забрюшинного пространства и сальниковой сумки.

Таблица 3

Распределение больных исследуемых групп по тяжести _панкреатита и наличию осложнений_

Показатель (Атланта, 1992) I А подгруппа (амилаза и липаза «+») IB подгруппа (амилаза и липаза «-») IIA подгруппа (амилаза и липаза «+») ив подгруппа (амилаза н липаза «-»)

Абс., чел Отн., % Абс., чел Отп., % Абс., чел Оти., % Абс., чел Отн., %

Легкий панкреатит 7 18,9 20 87 2 9,52 2 9,52

Тяжелый панкреатит 30 81,1 3 13 14 66,7 - -

Острые скопления жидкости 19 51,35 - - 14 66,7 - -

Панкреатический и инфицированный некроз 21 56,75 I 4,35 1 4,76 - -

Панкреатический абсцесс 2 5,4 1 4,35 1 4,76 - -

В данной подгруппе тяжелый панкреатит констатирован у 30 (81,1%), легкий у 7 (18,9%) больных. Умер один больной, при этом летальность составила 2,7%, Смерть больного наступила на 34-е сутки от прогрессирующих явлений полиорганной недостаточности в фазе гнойно-септических осложнений. Данный больной поступил в клинику с картиной панкреатогенного шока и явлениями полиорганной недостаточности на фоне тяжелой соматической патологии (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IV ст.,

III ст., риск 3, с поражением сосудов сердца и головного мозга. Ожирение

IV ст.).

У 20 пациентов подгруппы IB на фоне комплексной консервативной терапии также отмечалось быстрое купирование клинико-лабораторной симптоматики острого панкреатита. Ухудшение состояния в данной группе наблюдалось у 3-х пациентов (13,04%). Ферментативный перитонит развился у 1-го больного (4,35%) на 2-е сутки послеоперационного периода. Данная ситуация потребовала выполнения оперативного вмешательства в объеме видеолапароскопической санации брюшной полости, холецистэктомии с дренированием желчевыводящих путей по Холстеду. У одного больного (4,35%) к 14-м суткам

сформировался абсцесс сальниковой сумки, который был дренирован под УЗИ контролем.

При этом тяжелый панкреатит наблюдался у 3 больных (17%), у 20 пациентов (83%) - легкий. Летальности в данной подгруппе не наблюдалось.

В подгруппе IIA у 5 пациентов после декомпрессии наступило стойкое улучшение состояния в течение первых трех суток, что характеризовалось купированием болевого синдрома и нормализацией уровня билирубинемии. У 16 больных наблюдалось ухудшение, причем у 14 пациентов на фоне относительно удовлетворительного состояния отмечалась отрицательная динамика в лабораторных показателях (постепенное нарастание лейкоцитоза, повышение альфа-амилазы и липазы крови). Отрицательная динамика при этом выявлена и по данным ультрасонографии - отмечено появление острых скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. Это в свою очередь потребовало выполнения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ.

Один больной, оперированный по поводу развившихся флегмоны забрю-шинной клетчатки и абсцесса сальниковой сумки, умер на 52 сутки от нарастающих явлений полиорганной недостаточности. Общая летальность при этом составила 4,35%.

Тяжелый панкреатит мы констатировали у 14 больных (66,7%), у 2 пациентов (9,52%) - легкий.

В подгруппе IIB у 19 больных (90,5%) отмечалось быстрое купирование болевого синдрома фактически сразу после эндоскопического вмешательства и нормализация биохимических показателей крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза) на следующие сутки после операции. У 2 больных (9,52%) отмечалось некоторое изменение ультразвуковой картины поджелудочной железы, соответствующее отеку паренхимы, на фоне удовлетворительного состояния и незначительного болевого синдрома. Данная симптоматика купирована на фоне консервативной терапии к 3-м и 5-м суткам соответственно.

При этом тяжелый панкреатит у больных данной подгруппы мы не наблюдали, легкий панкреатит имел место у 2 больных (9,52%).

Из приведенных выше результатов лечения больных с ущемленным конкрементом БСДК отчетливо видно, что у пациентов с исходными высокими показателями активности альфа-амилазы и липазы в желчи (IA и НА подгруппы) частота развития панкреатита в целом, его тяжелых форм и осложнений (87,93%) достоверно превышает аналогичные показатели у больных (11,36%) с исходно низкими цифрами указанных ферментов в желчи (I В и II В подгруппы).

Все вышеописанное и предопределило необходимость прогнозирования развития панкреатита и его осложнений у больных УКБСДК.

В основу расчета вероятности развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом БСДК нами были положены принципы уравнений логит-регрессии. В нашем случае модель имела следующий вид: ехр (Ь0 + ¿>рс, + Ь!х1 + Ь,хг + Ь,х,)

У (\ + ехрф,, + Ь^с, + Ь,хг + Ь,ху + ))'

(где Х| - альфа-амилаза крови, Хг - липаза крови, Хз - альфа-амилаза желчи, Х4 - липаза желчи).

Далее мы провели стандартные оценки параметров полученной модели и представили их в таблице 4.

Таблица 4

Оценки параметров вероятностной модели прогнозирования ОБП на основе ферментного спектра кровн и желчи

Ьо Амилаза кровн Липаза крови Амилаза желчи Липаза желчи

Оценки параметров -5,06369 0,00944 0,00495 0,00281 0,00136

Стандартная ошибка 2,58586 0,00737 0,00269 0,00271 0,00118

»(24) -1,95822 1,28030 1,83853 1,03834 1,14932

Уровень значимости 0,06193 0,21267 0,04839 0,30946 0,26175

Значения параметров, указанные в таблице, свидетельствуют о том, что все выделенные переменные оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита. При этом статистически значимой является оценка влияния липазы крови.

Для оценки качества построенной модели нами использовались наблюдаемые и предсказанные значения результативной переменной модели. Сводная характеристика результатов апробации модели представлена в таблице 5.

Таблица 5

Результаты апробации модели_

Наблюдаемые значения Предсказанные значения Процент соответствия

0 1

0 32 4 90,0

1 4 62 94,7

Примечание: 0 - отсутствие панкреатита, 1 - наличие панкреатита.

Таким образом, представленная модель позволила нам на основании исходных данных верно предсказать отсутствие панкреатита в 90% случаев и его наличие в 94,7% случаев.

Далее мы построили и оценили логит-модели, отражающие влияние на исследуемый результат как групп факторов (ферменты крови и желчи), так и по отдельности (амилаза, липаза).

Резюмируя полученные данные, мы можем заключить, что построенная нами вероятностная модель позволяет прогнозировать развитие ОБП у больных УКБСДК в послеоперационном периоде, При этом предсказательная сила модели достоверно возрастает при изолированной оценке влияния следующих факторов: липаза крови, амилаза желчи, липаза желчи, амилаза и липаза желчи в комбинации.

Далее мы создали компьютерную базу данных больных «Панкреатит-прогноз», в которой реализована функция расчета вероятности развития ОБП при УКБСДК. Она содержит все необходимые клинические и лабораторно-инструментальные данные о пациенте, при заполнении которых и происходит автоматический расчет вероятности развития острого панкреатита с указанием количества положительных диагностических тестов (рис. 2).

т—

Панкреатит-прогноз

МежтерриториальныП центр хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья

И.П. Парфенов, A.B. Солошенко, А.Л. Ярош, Д.С. Терновский

Добавить пациента

УЗИ Биохимия крови Биохимия желчи

Билирубин общий Билирубин прямой Амилаза Липаза

423,3

Вероятность развития панкреатита по анализу амилазы и липазы

|58,46% | Панкреатит |

Вероятность развития панкреатита по анализу амилазы

69,07%

Панкреатнт

Вероятность развития панкреатита по анализу липазы

50,66%

Панкреатнт

Номер истории болезни: 4050 ФИО: Светличная Ф.В Вероятность

Возраст: 84 Врач: Попов А.С, v развития 4 теста ш 4

Сроки ущемления, сут.: 7 Желтуха: V панкреатита

Чэгы до операции. ЧСС: 2 Диагностика: V

86 Панкреатит: V

ЧДД; 16

Доля верны« прогнозов наличия панкреатит*

Доля верных прогнозов отсутствия панкреатита

Доля верных прогнозов наличия панкреатита

Доля верных прогнозов отсутствия панкреатита

Доля верных прогнозов наличия панкреатита

Доля верных прогнозов отсутствия панкреатита

82,35%

66,67%

82,35%

75,00% 1

94,12%

66,67%

Рис. 2. База данных «Панкреатит-прогноз» с рассчитанными значениями вероятности развития ОБП.

Отдельно следует остановиться на заполнении полей «диагностика» и «панкреатит» в окне индивидуальной карты больного. Они заполняются только по окончании лечения и при выписке больного, когда известен конечный результат. Далее происходит автоматический расчет доли верных прогнозов на-

линия или отсутствия панкреатита, суммируя данные по всем больным, занесенным в базу. Таким образом, проводится статистическая оценка достоверности вероятности полученных прогностических расчетов в реальном времени, что, несомненно, позволяет адекватно воспринимать полученные результаты и дифференцированно определять дальнейшую тактику ведения больного.

Далее мы изучили степень и характер нарушений иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов у больных острым билиарным панкреатитом. При изучении данных показателей у больных ОБП до проводимого лечения были выявлены нарушения целого ряда показателей иммунного статуса и состояния ПОЛ, проявляющиеся активацией В-звена иммунитета, провос-папительного цитокинового звена, метаболичесокой активности нейтрофилов периферической крови и супрессией клеточного звена, фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, системы комплемента и активности катапазы.

Использование традиционного комплексного лечения у больных ОБП к моменту выписки из стационара позволило нормализовать количество в крови Т-хелперов и Т-супрессоров/цитотоксических Т-клеток, снизить, но не до уровня нормы концентрацию провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-2), ИЛ-4, АГП и повысить концентрацию РАИЛ, (^-компонента системы комплемента, фактора Н. Наряду с этим происходит повышение количества СЭЗ-лимфоцитов, снижение показателей метаболической активности нейтрофилов ниже контрольных значений и активности каталазы (табл. 6).

Таким образом, использование только традиционной фармакотерапии в послеоперационном периоде у больных ОБП не позволяет адекватно корригировать нарушенные показатели иммунного статуса и состояния ПОЛ, что диктует необходимость использования дополнительных методов и способов имму-нокоррекции у данной категории больных.

Введение в схему традиционной терапии препарата «Галавит» позволяет достоверно повысить представительность в периферической крови общего количества Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров/цитотоксических Т-клеток и МК-клеток до уровня здоровых доноров, при этом приводя до уровня нормы количество В-лимфоцитов и клеток маркеров ранней активации (рецепторов ИЛ-2). Снижается концентрация ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-2, не достигая при этом уровня здоровых доноров, но достоверно отличаясь от традиционного лечения. Наряду с этим концентрации ИЛ-6, ИЛ-4 снижаются до уровня здоровых доноров, и происходит нормализация уровня РАИЛ.

Таблица б

Состояние иммунного статуса и продуктов ПОЛ у больных ОБП _до и после традиционного лечения__

Показатель, ед. им. Здоровые ОБП

До лечения Традиционное лечение

1 2 3

CD3, % 57,5*5,2 31,5*4,5* 73,l*3,6*'J

CD4, % 45,1±2,5 18,0=Ы,1'» 46,5*2,1 *J

CD8, % 37,0*2,5 15,1*3,5* 31,6*2,7*'

CD22, % 16,1*1,2 21,8*3,0* 25,6±1,9*'

CD16, % 11,8*1,2 8,1±1,1* 8,8*0,9*'

CD25, % 10,5*0,8 14,8*1,0* 13,7*1,1*'

ФНОа, пкг/мл 61,5*9,4 459,5*59,8* 244,1*33,8*'-'

ИЛ-ip, пкг/мл 1268,6*127,1 2819,1*217,2* 2421,6*334,1*'

ИЛ-6, пкг/мл 88,1*7,8 228,2*52,2* 151,4*32,8*'д

ИЛ-8, пкг/мл 172,8*12,3 242,1*17,1* 225,4*11,5*'

ИЛ-2, пкг/мл 0,08*0,02 66,5*8,2* 35,8*3, I*'"1

ИЛ-4, пкг/мл 95,0*8,5 543.1*51,1* 164,5*21,1*'"'

РАИЛ, пкг/мл 447,7*32,1 265,4*23,2* 311,1±22,2*и

СЗ, мг/л 92,8*8,8 38,1*4,1* 41,5*5,2*'

С4, мг/л 731,8*62,1 281,1*25,2* 481,3*51,1*'"'

Фактор Н, мг/л 112,3*8,1 71,1*3,8* 89,9*4, I*1"1

О-инг., мг/л 222,1±20,2 113,2*10,1* 98,2*8,2*'

ФИ, % 61,2*1,2 35,1*2,1* 19,2*1,5*'-'

ФЧ, абс. 9,1 ±0,8 7,1*0,5* 3,0*0,4*и

ИАФ 5,6*0,4 2,5*0,2* 8,8*1,1*''

НСТ-сп., % 15,1*1,5 19,5*1,0* 25,1*2,1*'''

НСТ-стим., % 48,7*2,8 58,1±3,2* 9,1*0,6"

ФРН, % 33,6*2,8 38,6*2,7 2,1*0,08*'-'

МДА, мкмоль/л 4,1*0,11 11,4*1,4* 164,3*17,7*'"'

АГП, мкмоль/л 0,42±0,04 2,9±0,11 * 73,1*3, 6*м

Катал аза, кат/л 810,4*66,1 316,3*26,5» 46,5*2,1*'

Изучение концентрации основных компонентов системы комплемента выявило нормализацию концентрации Сз и С4-компонентов системы комплемента. При этом, оценивая компоненты ингибирующей системы контроля данной системы, выявлена нормализация в крови уровня Сгинг.

На фоне проводимой терапии также происходила нормализация всех изученных параметров фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофи-лов периферической крови.

Кроме того, применение в схеме терапии «Галавита» нормализовало в плазме крови содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также уровень активности основного фермента антиоксидантной защиты каталазы (табл. 7).

Таблица 7

Показатели иммунного и оксндантного статусов у больных ОБП на фоне терапии галавитом

Показатель, ед. нзм. Здоровые Больные ОБП

До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение +галавит

1 2 3 4

CD3, % 57,5±5,2 31,5±4,5"' 73,l±3,6"w 61,5*2,1""

CD4, % 45,1 ±2,5 18,0*1,1"' 46,5*2, l'J 49,1*1,8'2

CD8, % 37,0±2,5 15,1±3,5'' 31,6*2,7''' 34,8*2,1"''

CD22, % 16,1±U 21,8*3,0"' 25,6*1,9"' 15,1*1,8""

CD 16, % 11,8*1,2 8,1±1,Г1 8,8±0,9"' 12,4*1,1""

CD25, % 10,5*0,8 14,8±1,0"' 13,7±1,1"' 12,1*1,Г"

ФНОа, пкг/мл 61,5*9,4 459,5±59,8"' 244,1*33,в"'*' 111,7*13,l'1"'1

ИЛ-1(3, п кг/мл 1268,6*127,1 2819,1*217,2"' 2421,б±334,Г' 1621,4*181,Г'°

ИЛ-6, пкг/мл 88,1 ±7,8 228,2*52,2"' 151,4*32,8"'* 87,5*5,2'"

ИЛ-8, пкг/мл 172,8*12,3 242,1±17,1"' 225,4±11,5"' 105,7*14,1''-J

ИЛ-2, пкг/мл 0,08*0,02 66,5±8,2'' 35,8*3,1"и 10,9*0,9"'"3

ИЛ-4, пкг/мл 95,0*8,5 543,1*51,1'' 164,5*21,Г1,2 99,5*10,2""

РАИЛ, пкг/мл 447,7±32,1 265,4*23,2"' 311,1±22,2"1"1 381,1*38,9'"

СЗ, мг/л 92,8±8,8 38,1±4,1"' 41,5*5,2"' 79,4*10,1""

С4, мг/л 731,8±62,1 281,1*25,2'' 481,3*51,Г'2 782,1*80,2""

Фактор Н, мг/л 112,3*8,1 71,1*3,8'' 89,9*4,Г1,2 149,9*11,3"'"J

С1-инг., мг/л 222,1*20,2 113,2*10,1'' 98,2*8,2"' 189,6*16,1""

ФИ, % 61,2*1,2 35,1±2,Г' 19,2*1.5'1'2 58,5*5,1""

ФЧ, абс. 9,1±0,8 7,1*0,5'' ЗДЮД''"1 11,8*1,1""

НСТ-сп., % 15,1±1,5 19,5±1,0"' 8,8±1,Г1,2 18,4*1,1'"

НСТ-стим., % 48,7±2,8 58,1*3,2'' 25,1±2,Г1"1 44,1*2,5'"

МДА, мкмоль/л 4,1±0,11 11,4*1,4"' 9,1±0,6"' 4,4*0,3""

АГП, мкмоль/л 0,42±0,04 2,9±0,П"' 2,1*0,08'и 0,41*0,02'"

Каталаза, хат/л 810,4±66,1 316,3*26,5'' 164,3*17,7"и 969,7*28,2"'-?

Таким образом, применение в схеме лечения больных острым билиарным панкреатитом, вызванным острой калькулезной блокадой большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дополнительно «Галавита» нормализует значения большинства изученных показателей иммунного и оксидантного статусов. Этот факт, несомненно, указывает на необходимость применения данной схемы фармакотерапии в лечении такого рода больных.

Накопленный клинический опыт и результаты проведенных исследований позволили нам выработать лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом БСДК (рис. 3).

Жалобы

(боль+желтуха)

УЗИ

(билиарная гипертенэия+лризнаки панкреатита)

Лаборатория

(билирубинемия, амилаз-, липаземия)

Эндоскопическая ревизия зоны 6СДК, папиллотомия на конкременте. Аспирация протоковой желчи для исследования ее ферментного спектра.

1

Расчет вероятности развития ОБП на основе ферментного спектра желчи при помощи программы «Панкреатит-прогноз»

Традиционное комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений с включением препарата «ГДЯАВИТ».

Холецистэктомия

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом БСДК.

Данный алгоритм применен в клинике у 12 больных. Осложнений, связанных со структурной организацией алгоритма, нами отмечено не было.

Выводы

1. Уровень активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи свыше 110 и 600 ед/л соответственно является прогностическим критерием развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. Разработанная вероятностная модель позволяет предсказать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 94,7% случаев и его отсутствие в 90%.

3. Созданная компьютерная база данных «Панкреатит-прогноз» позволяет производить расчет вероятности развития острого билиарного панкреатита с определением количества положительных прогностических тестов и доли верных прогнозов.

4. Разработанное устройство «Назобилиарный дренаж-катетер» позволяет осуществлять изолированный забор протоковой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.

5. Включение в комплекс традиционного лечения «Галавита» нормализует и корригирует 73% нарушенных иммунных и оксидантных показателей у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты диагностики и лечения больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки путем прогнозирования развития острого панкреатита, а также включения в комплекс традиционной фармакотерапии «Галавита».

Практические рекомендации

1. Для диагностики и прогнозирования острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует использовать способ определения активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных.

2. Для прогнозирования развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует использовать разработанную программу «Панкреатит-прогноз», а при невозможности -вероятностную модель логит-регрессии, которая имеет вид:

ехр(Ь„ + Ь,х, + Ь,х2 + Ь,х, -уЬ.х.)

у ~ ——-2-, (где XI - альфа-амилаза крови, х2 - липаза крови, X] - апьфа-

(\ + ехр (Ьа + Ь,Х\ + Ь,х2 +Ь,х,+ Ь<х,))

амилаза желчи, х< - липаза желчи).

3. Для изолированного забора желчи из желчных протоков использовать разработанное устройство «Назобилиарный дренаж-катетер», позволяющее избежать заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации.

4. Рекомендовать включение в комплекс фармакотерапии у больных острым билиарным панкреатитом препарата «Галавит».

5. При остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рекомендуется использовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лечение ампулярного холедохолитиаза, осложненного острым били-арным панкреатитом / А.П. Седов, И.П. Парфенов, A.B. Солошенко [и др.] // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клин, больницы № 2 им. К.В. Федяевского, Воронеж, 1 окт. 2006 г. / ВГМА. - Воронеж, 2006.-С. 178-180.

2. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / А.П. Седов, И.П. Парфенов, A.B. Солошенко [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая

2007 г.: тез. докл. 1 Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы, Информ.-выстав. агентство «ИнфоМедФарм Диалог». - М., 2007. -С. 102-103.

3. Оперативная эндоскопия в лечении острого билиарного панкреатита / А.П. Седов, И.П. Парфенов, A.B. Солошенко [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г.: тез. докл. / Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы, Информ.-выстав. агентство «ИнфоМедФарм Диалог». - М.,

2007.-С. 103-104.

4. Эндоскопические вмешательства в неотложной хирургии осложненной желчекаменной болезни / А.П. Седов, И.П. Парфенов, A.A. Карпачев, A.B. Солошенко // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г.: тез. докл. / Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы, Информ.-выстав. агентство «ИнфоМедФарм Диалог». - М., 2007. - С. 172-173.

5. Лечение острого обтурационного билиарного панкреатита / А.П. Седов, И.П. Парфенов, A.B. Солошенко [и др.] // Анналы хирургической гепато-логии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 226.

6. Лечение острого билиарного панкреатита / A.B. Солошенко, A.A. Карпачев, Е.П. Битенская // Украшений науково-медичный молод1жный журнал. -

2008.-№3.-С. 272-273.

7. Тактика и принципы лечения острого билиарного панкреатита / А.П. Седов, И.П. Парфенов, A.B. Солошенко [и др.] И Научные ведомости Бел-ГУ. Сер. Медицина и фармация. - 2008. - № 6. - С. 86-87.

8. Лечение острого билиарного панкреатита / Е.П. Битенская, A.B. Солошенко, A.A. Карпачев // Актуальные проблемы современной медицины: материалы I (62) междунар. науч.-практ. конгр. студентов и молодых ученых и 5 междунар. съезда представителей студ. о-в мед. вузов, Киев, 5-7 ноября

2008 г. / Нац. мед. ун-т им. A.A. Богомольца. - Киев, 2008. - С. 272.

9. Роль оперативной эндоскопии в лечении острого билиарного панкреатита / A.A. Карпачев, A.B. Солошенко, Е.П. Битенская // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 1. - С. 25-26.

10. Организация лечебно-диагностической помощи при неотложных заболеваниях органов брюшной полости: практ. руководство / Адм. Белгор. обл., Департамент здравоохранения и соц. развития; сост.: И.П. Парфенов, М.В. Судаков, A.B. Солошенко [и др.]. - Белгород: БУПК, 2009. - 91 е.: табл.

11. Оценка вероятности развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки / И.П. Парфенов, A.B. Солошенко, А.Л. Ярош [и др.] // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2009. - № 3. - С. 70-73.

12. Пат. 84711 Российская федерация, МПК7 А 61 М27/00 Назобилиар-ный катетер-дренаж I Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Жарко C.B.; патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию». -2008143099/22; заявл. 30.10.2008; опубл. 20.07.2009, Бюл. № 20 - 2 с, ил.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГП - ацилгидроперекиси

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия

ГПДЗ - гепатодуоденапьная зона

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИАФ - индекс активности фагоцитов

ИЛ - интерлейкин

МДА - малоновый диальдегид

НСТ-тест - тест восстановлений нитросинего тетразолия

ОБП - острый билиарный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РАИЛ - рецепторный антагонист интерлейкина

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКБСДК - ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки

ФИ - фагоцитарный индекс

ФМА - фагоцитарная макрофагальная активность

ФМИ - фагоцитарный макрофагальный индекс

ФИО - фактор некроза опухоли

ФРН - функциональный резерв нейтрофилов

ФЧ - фагоцитарное число

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

Сз, С4 - компоненты комплемента

CD - кластеры дифференцировки

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 03.12.2009 г. Подписано в печать 07.12.2009 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 113А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность проблемы.

В настоящее время ОП является одной из наиболее важных и нерешенных проблем неотложной хирургии. По данным ведущих клиник, он твердо занял второе место в структуре ургентной патологии, «обойдя» в последние годы острый холецистит, и уступая только острому аппендициту. Высокая летальность, достигающая при деструктивных формах 40 - 60 %, большое количество осложнений и длительные сроки госпитализации являются важнейшими медико-социальными проблемами в лечении ОП (16, 50, 59, 66, 89).

Основным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится, по данным разных авторов, до 37 - 45 % наблюдений (85, 87, 112). В этих условиях формируется острый «билиарный» панкреатит, ведущими факторами патогенеза которого служат: нарушение оттока панкреатического секрета по внепеченочным желчным путям и протоковой системе поджелудочной железы; возникновение билиарно-панкреатического рефлюкса; развитие внутрипротоковой гипертензии в результате обструкции БСДК конкрементом или его «транзиторным» прохождением (50, 74, 115).

Трудности диагностики и лечения больных с ущемленным конкрементом БСДК связаны с отсутствием специфических симптомов и бурным развитием тяжелых осложнений, в первую очередь, острого панкреатита (21, 49, 65, 80). Не случайно, еще в середине прошлого века W.Hess отметил, что за исключением нервной системы, в организме нет такого другого места, где минимальные изменения способны вызвать столь серьезные расстройства (147).

С другой стороны, очевидно, что глубина патоморфологических изменений в поджелудочной железе зависит от множества факторов, совокупность которых может привести к частичной или полной блокаде протока ПЖ. Помимо размеров и формы конкремента, определяющее значение приобретают анатомические варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в ДГЖ, наличие органических изменений в БСДК и парапапиллярной области (56, 107, 133). Вместе с тем, в доступной литературе мы практически не встретили убедительных данных, касающихся частоты, характера и прогноза развития ОБП у больных с ущемленным конкрементом БСДК.

В связи с этим возникает необходимость в оценке вероятности развития ОБП при ущемленном конкременте БСДК, поиска прогностических факторов и диагностических маркеров, а также оптимизации лечебных мероприятий при данной патологии.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить биохимический спектр желчи у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выявить прогностические критерии развития острого билиарного панкреатита.

2. Разработать вероятностную модель прогнозирования развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. Создать компьютерную базу данных больных с реализацией функции расчета вероятности развития острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить характер нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и изучить эффективность их коррекции препаратом «Галавит».

5. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

Установлено прогностическое значение роста уровня альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных на фоне острой калькулезной блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки в отношении развития острого панкреатита.

Разработана вероятностная модель прогнозирования острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, на основе которой создана компьютерная база данных больных с реализацией функции расчета вероятности развития панкреатита.

Установлены характер и степень нарушений показателей иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Определена эффективность использования препарата «Галавит» в коррекции иммунных и оксидантных нарушений у пациентов с острым билиарным панкреатитом.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи.

Практическая значимость.

Определение активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить качество диагностики острого билиарного панкреатита.

Созданная компьютерная база данных, на основе вероятностной модели логит регрессии, дает возможность достоверно прогнозировать развитие острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Разработано устройство «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ полезную модель № 84711), позволяющее проводить изолированный забор протоковой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.

Обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных острым билиарным панкреатитом иммунотропных препаратов.

Определена клинико-иммунологическая эффективность использования препарата «Галавит» в лечении больных острым билиарным панкреатитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются предикторами развития острого билиарного панкреатита.

2. Разработанная математическая модель прогнозирования острого билиарного панкреатита и созданная на ее основе компьютерная база данных «Панкреатит-прогноз» позволяют провести расчет вероятности развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом-большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. Использование в комплексной фармакотерапии препарата «Галавит» у больных острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде позволяет адекватно корригировать нарушенные показатели иммунного и оксидантного статусов.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данной категории больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 1-2 октября 2006 г), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная- и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая 2007 г.), на заседании Белгородского научно-практического общества хирургов и реаниматологов (Белгород, 23 мая 2008 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1 и №2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры клинических дисциплин института последипломного образования ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию (Белгород, 2 октября, 2009 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, ФПО, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Курск, 21 октября 2009 г).

Внедрение результатов работы.

Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №1» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Белгорода, ГУЗ «Курская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина» г. Москвы.

Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, ГОУ ДПО СпбМАПО Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в одном издании, определенном ВАК для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

Выводы:

1. Уровень активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи свыше 110 и 600 ед/л соответственно, является прогностическим критерием развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. Разработанная вероятностная модель позволяет предсказать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 94,7% случаев и его отсутствие в 90%.

3. Созданная компьютерная база данных «Панкреатит-прогноз» позволяет производить расчет вероятности развития острого билиарного панкреатита с определением количества положительных прогностических тестов и доли верных прогнозов.

4. Разработанное устройство «Назобилиарный дренаж-катетер» позволяет осуществлять изолированный забор протоковой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.

5. Включение в комплекс традиционного лечения «Галавита» нормализует и корригирует 73% нарушенных иммунных и оксидантных показателей у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты диагностики и лечения больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки путем прогнозирования развития острого панкреатита, а также включения в комплекс традиционной фармакотерапии «Галавита».

Практические рекомендации.

1. Для диагностики и прогнозирования острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует использовать способ определения активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных.

2. Для прогнозирования развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует использовать разработанную программу «Панкреатит-прогноз», а при невозможности — вероятностную модель логит регрессии, которая имеет ехр(Ъ0 + b,x. +b2x2 + Ь.х.)

ВИД: у =-, (где х/ - альфа-амилаза крови, х? -липаза крови, х} + ехр(b0 + Ь1х] + Ъ2хг + Ь3хз + Ь4хА)) альфа-амилаза желчи, х4-липаза желчи).

3. Для изолированного забора желчи из желчных протоков использовать разработанное устройство «Назобилиарный дренаж-катетер», позволяющее избежать заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации.

4. Рекомендовать включение в комплекс фармакотерапии у больных острым билиарным панкреатитом препарата «Галавит».

5. При остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рекомендуется использовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм.