Острый холангит и билиарный сепсис(патогенез, диагностика, профилактика и лечение)

Корольков, Андрей Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый холангит и билиарный сепсис(патогенез, диагностика, профилактика и лечение)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Корольков, Андрей Юрьевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Острый холангит и билиарный сепсис(патогенез, диагностика, профилактика и лечение)

На правах рукописи

КОРОЛЬКОВ Андрей Юрьевич

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ И БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

003482946

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Борисов Александр Евгеньевич Гранов Дмитрий Анатольевич Королев Михаил Павлович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

на заседании диссертационного со 1 Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д 1/82).

Защита диссертации состоится

¿<2009 г. в П

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивньш процессом, но и системными расстройствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассматривается как холангит, тяжесть морфологических и клинических проявлений которого весьма разнообразна. Послеоперационная летальность у таких больных колеблется в широких пределах и составляет от 12 до 60% (Ыеор1:о1етоз 1Р. е1 а!., 1998; Такес1а К. е1 а1., 1998).

Столь широкий диапазон статистических показателей свидетельствует об отсутствии точных критериев диагностики, общепринятой терминологии и классификации, а также конкретных методов лечения острого холангита и билиарного сепсиса. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не унифицировано понятие билиарного сепсиса в соответствии с решениями Согласительной Конференции АССР/БССМ 1991 г., что в значительной степени затрудняет обобщение имеющихся данных и выработку лечебной тактики.

Определение взаимосвязи холангита, как патоморфологического процесса в желчевыводящих путях, и различных форм септических реакций (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) и выработка на этой основе современных классификационных признаков явились целью настоящего исследования.

Только такое понимание данной проблемы позволит организовать современную, основанную на доказательных данных, грамотную лечебную тактику и приведет к снижению летальности при данной патологии.

Цель исследования

Выработать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм, позволяющий снизить частоту осложнений и летальность у больных острым холангитом и билиарным сепсисом.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь и различия между острым холангитом и билиарным сепсисом.

2. Изучить эффективность использования определения уровня прокальцитонина крови для диагностики различных форм холангита и билиарного сепсиса.

3. Сравнить результаты различных видов хирургического лечения, острого холангита и билиарного сепсиса.

4. Выработать оптимальную хирургическую тактику в комплексном лечении и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса.

5. Изучить эффективность каркасного транспеченочного стента в сравнении с каркасным транспеченочным дренажом в целях профилактики острого холангита и билиарного сепсиса.

6. Исследовать морфологические и ультраструктурные изменения в печени у больных острым холангитом и билиарным сепсисом и их динамику после устранения желчной гипертензии.

7. Разработать стандарты диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса.

Научная новизна исследования

между холангитом и бшшарным сепсисом. Разработан новый способ каркасного транспеченочного стентирования для профилактики острого холангита и билиарного сепсиса при некоторых операциях на желчных протоках. Определено, что после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункционалышх изменений в печени.

Практическая значимость работы

Выявленные диагностические критерии и особенности различных методов комплексного лечения острого холангита и билиарного сепсиса позволили создать протокол диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса, использование которых привело к снижению числа диагностических и тактических ошибок, уменьшило частоту осложнений и летальность.

Основные положения выносимые на защиту;

1. Острый холангит и билиарный сепсис являются, соответственно, морфологической и системно-функциональной компонентами инфекционного процесса в желчевыводящих путях.

2. Предлагаемые критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса являются классифицирующими признаками воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков.

3. Определение уровня прокальцитонина плазмы или сыворотки крови, является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса.

4. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков при остром холангите и билиарном сепсисе, являются наиболее целесообразными, так как сопровождаются меньшим количеством осложнений и более низкой летальностью.

5. Способ каркасного транспеченочного стентирования является эффективным методом профилактики холангита и билиарного сепсиса при рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов.

6. Использование протоколов диагностики и лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса улучшает результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества осложнений и летальности.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автор активно участвовал в разработке классификации, предлагаемых методов диагностики, профилактики и лечении острого холангита и билиарного сепсиса. Им же проведена статистическая обработка и анализ материала.

Апробация работы

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Результаты исследований доложены на Х1-ХУ Конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Ташкент, 2005; Алма-Ата, 2006, Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008), VIII Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи" (Самарканд, 2008), Всероссийском пленуме проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с У-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008), заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург 2008).

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических клиник ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и СПб ГУЗ больницы №20, учебный процесс 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. На основании диссертационного исследования были разработаны «Протоколы диагностики и лечения острого холецистита», которые были утверждены Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга в 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе участие в написании 2 методических рекомендаций и 7 публикаций в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент (Пат. 2286807 -№2005115145/14).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 228 страницах машинописного текста. Работа содержит 49 таблиц, 30 рисунков библиографический указатель, в котором представлены 133 отечественных и 221 иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на материале клиник НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 2003 по 2008 годы. Были изучены 1291 история болезни пациентов, находящихся на лечении по поводу острых воспалительных заболеваний

желчных путей. У всех больных была выявлена механическая желтуха. Большинство больных составляли женщины 894 человек, мужчин было 397 человек. Средний возраст обследованных больных составил 64,8±9,4 лет. Лабораторная и инструментальная диагностика, помимо общепринятых клинических анализов крови и мочи, включала следующие методики.

Мы определяли динамику следующих показателей: наряду со стандартными биохимическими исследованиями, изучались признаки ССВР (системной воспалительной реакции), (количество лейкоцитов и их формула, частота пульса, дыхания, уровень температурной реакции), уровень билирубина в сыворотке. Степень органной дисфункции определялась по шкале SOFA, (J-L. Vincent, 1996). Начиная с 2006 года определяли концентрацию прокальцитонина плазмы крови (PCTAnalyzer Lumat LB 9507). Основанием для выбора именно этого метода определения прокальцитонина стало то, что среди всех лабораторных маркеров бактериального воспаления определение уровня прокальцитонина плазмы в последнее время стало ведущим. По данным многих авторов он обладает максимальной чувствительностью и специфичностью при диагностике бактериальных инфекционных процессов.

Интраоперационно, во всех группах производили забор жёлчи из внепечёночных жёлчевыводящих протоков, которую сеяли на селективные питательные среды (кровяной агар, висмут сульфит агар, среду Эндо). Кроме того, проводили бактериологическое исследование крови. Все исследования по выделению и идентификации возбудителей были выполнены в бактериологической лаборатории НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Забор, доставка и исследование гемокультуры у больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом проводились до операции, на первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода, в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от^/22.04.85 г. «Об унифицированных микробиологических (бактериологических) методах исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Определение чувствительности

микроорганизмов к антибиотикам производилось методом диффузии в питательный агар, выполняемом in vitro с использованием бумажных индикаторных дисков, пропитанных антибиотиками (приказ МЗ СССР № 250 от 13/П1 1975).

Исследования выполнялись в период нахождения пациента в стационаре: в момент поступления больного, в первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода.

Неинвазивные методы дооперационной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса, помимо физикального обследования, включали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ). Ультразвуковое исследование проводилось на универсальном эховизоре "ALOKA SSO -180" в режиме "реального времени" с использованием обычного и секторного датчиков с частотой 3,0 МГц. Компьютерная томография выполнялась на аппарате "SOMATOM -2"(Siemens) при следующих технических условиях сканирования: 125 кВ с экспозицией 230 мАс, толщиной слоя 8 мм.

Эндоскопические исследования включали холедохоскопию, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, РХПГ. Все виды эндоскопий, кроме лапароскопии, осуществлялись при помощи эндоскопов фирмы "OLEMPUS" (Япония). Для ЭПСТ использовали папиллотомный нож типа "Erlanger" фирмы "Olimpus".

Биопсия печени проводилась как пункционная, так и краевая инцизионная во время операции. Кусочек ткани печени лезвием бритвы разделяли на две части. При этом один кусочек предназначался для гистологического исследования и помещался в 10% нейтральный раствор формалина, другой для электронно-микроскопического исследования помещался в префиксатор. Срезы печени окрашивались гематоксилин-эозином с предварительной фиксацией в 10% нейтральном растворе формалина и 96° спирте с последующей проводкой и заливкой в парафин. Гистологические

исследования проводили на микроскопе МББ-1. Микрофотографирование производили на универсальном фотомикроскопе "JENAMED-2" (Германия).

Для электронно-микроскопического исследования кусочек ткани фиксировали в течение 1-3 часов в 2,5% растворе глютаральдегида на фосфатном буфере (pH- 7,2-7,4) с последующей дофиксацией в 1% забуференном растворе четырехокиси осмия. После обезвоживания в спиртах восходящей концентрации материал заключался в смесь аралдитов с последующей полимеризацией при температуре 5б°С в течение 3 суток. Срезы изготавливались на ультратоме "Ultracut-E" фирмы "Reichert" (Австрия). После этого срезы контрастировались уранил-ацетатом и цитратом свинца и просматривались в электронном микроскопе IEM-100CX фирмы "JEOL" (Япония) при увеличении 5000 раз.

Для ультраструктурной диагностики степени повреждения гепатоцитов использовали методику вычисления интегрального ультраструктурного показателя, предложенного Л.Б.Беляевым и К.К.Зайцевой в 1991 году. При этом проводился стереометрический анализ удельного объема в цитоплазме митохондрий, лизосом, липидов, депозитов желчи путем дифференциального подсчета точек квадратной морфометрической решетки, попавших на профили этих органелл. Количественный и стереометрический анализ проводился не менее чем на 25 электроннограммах, полученных со случайно выбранных ультраструктурных срезов. Для каждой клетки подсчитывали число точек решетки, попавших на митохондрии, лизосомы, липиды, депозиты желчи, цитоплазму. Удельный объем митохондрий оценивался в каждой клетке по формуле:

Р МИТ.

V у.мит=-----------х100%=/

Р цит.

где Vv.MiiT.- удельный объем митохондрий; Р цит.- число точек, попавших на всю цитоплазму исследуемой клетки; Р мит. - число точек , попавших на митохондрии. Так же оценивались удельный объем лизосом, липидов. Для полуколичественной оценки качественных изменений степени повреждения отдельных компонентов гепатоцитов (митохондрий, ядра, эндоплазматического ретикулума, как гладкого, так и шероховатого, гиалоплазмы, лизосом, липидов) использовалась шкала учетных признаков, в которой от (-) до (5+) отмечалась степень повреждения компонентов гепатоцитов. На основании обобщенной по всем структурам и клеткам количественной характеристики вычисляли интегральный ультраструктурный показатель (ИУП).

Методика каркасного транспеченочного стентирования заключалась в следующем. Заменяется полихлорвиниловый дренаж с боковыми отверстиям на каркасный транспеченочный неперфорированный стент. Для этого на 7-10 сутки послеоперационного периода к дистальному концу полихлорвинилового дренажа с боковыми отверстиями фиксируют каркасный транспеченочный неперфорированный стент равного диаметра. Протягивая полихлорвиниловую дренажную трубку через внутрипеченочные желчные протоки мы устанавливаем на ее место каркасный транспеченочный стент, в котором нет боковых отверстий.

При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, метод логистической регрессии, значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента. Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для ЮМ PS/AT "Statistica for Windows" и модулем анализа данных "Microsoft Excel 2000".

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно полученным результатам все больные были разделены на четыре группы.

• Группа 1 - пациенты с механической желтухой без признаков воспалительной реакции (SIRS = 0) - 684 больных.

• Группа 2 - пациенты с механической желтухой и незначительно выраженной воспалительной реакцией (SIRS один признак) (острый холангит) - 607 больных.

• Группа 3 - пациенты с двумя или более признаками SIRS (билиарный • сепсис) -153 больных.

• Группа 4 - пациенты с двумя или более признаками SIRS и органной дисфункцией SOFA >0 (тяжелый билиарный сепсис) - 39 больных.

В таблице №1 представлены характеристики для каждой группы.

Таблица 1

Характеристика групп больных с гипербилирубинемией

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Билирубин >22 мкмоль/л Билирубин >22 мкмоль/л Билирубин >22 мкмоль/л Билирубин >22 мкмоль/л

SIRS* - 0 SIRS -1 SIRS >2 SIRS >2

SOFA** -0 SOFA-O SOFA-O SOFA >0

УЗИ признаки билиарной гипертензии УЗИ признаки билиарной гипертензии УЗИ признаки билиарной гипертензии УЗИ признаки билиарной гипертензии

* - SIRS - синдром системной воспалительной реакции

** - SOFA - sepsis organ failure assessment

Для каждой из групп нами был проведен анализ результатов лечения, а именно, исследован уровень летальности, длительность и стоимость лечения. Полученные результаты отражены в таблице №2.

Та0лица2

Показатели летальности, стоимость и длительность лечения больных различных групп

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

(механическая (острый (билиарный (тяжелый

желтуха) холангит) сепсис) билиарный сепсис)

Летальность 0 11,8 29,4 58,8

Стоимость 30241 32984 57153 91092

лечения ±412 ±437 ± 1160 ±1586

(руб.)

Длительность 17 18 23 29

(сутки)

Как видно из представленной таблицы, имеет место достаточно высокий процент летальности во второй, третьей и четвертой группа. Кроме того, достаточно высока стоимость и продолжительность лечения данной категории пациентов. Все это послужило мотивацией для проведения дальнейшего исследования.

При поступлении пациентов с гипербилирубинемией они распределялись на четыре группы по ранее описанным признакам. Далее для больных каждой группы проводили комплексные исследования биохимических показателей, включая уровень прокальцитонина, крови до оперативного вмешательства, на первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода. В таблице №3 представлены значения прокальцитонина в исследуемых группах.

Таблица 3

Динамика уровня прокальцитонина

Уровень прокальцитонина (нг/мл)

Группы больных До операции Первые сутки п/о Третьи сутки п/о Пятые сутки п/о

Группа 1 0,2 ± 0,04 0,09 ± 0,004 0,07 ±0,03 0

Груша 2 1,3±0,05 0,8±0,05 0,5±0,04 0,3±0,03

Группа 2 5,9±0,3 4,2±0,3 2,4±0,2 0,9±0,1

Группа 4 8,0±1 5,9±0,9 3,7±0,3 2,2±0,8

Из таблицы видно, что среднее значение уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с механической желтухой до операции составляет 0,2 ± 0,04 нг/мл, у пациентов с острым холангитом - 1,3 ± 0,05 нг/мл, у больных с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом достигает 5,9 ± 0,3 нг/мл и 8,0 ±1,0 нг/мл соответственно. Следует отметить, что мы получили достоверно значимые различия в 1руппах пациентов с механической желтухой и острым холангитом (р<0,001), различия так же достоверно значимы в группах с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом (р<0,001). В первые сутки послеоперационного периода уровень прокальцитонина у больных с механической желтухой составил 0,09 ± 0,04 нг/мл, у больных с острым холангитом 0,8 ± 0,05 нг/мл, в группе с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом равнялся 4,2 ± 0,3 нг/мл и 5,9 ± 0,9 нг/мл. Здесь также мы получили достоверно значимые различия в каждой группе (р<0,001). На третьи сутки послеоперационного периода уровень прокальцитонина у больных с механической желтухой составил 0,07 ± 0,03 нг/мл, у больных с острым холангитом 0,5 ± 0,04 нг/мл, в группе с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом равнялся 2,4 ± 0,2 нг/мл и 3,7 ± 0,3 нг/мл. Полученные различия были достоверно значимы (р<0,001). Из таблицы видно, что прокальцитонин крови у больных с механической желтухой на

пятые сутки послеоперационного периода не определяется, у пациентов с острым холангитом составил - 0,3 ± 0,03 нг/мл, у больных с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом достигает 0,9 ± 0,1 нг/мл и 2,2 ± 0,8 нг/мл соответственно. Следует отметить, что мы получили достоверно значимые различия в группах пациентов с механической желтухой и острым холангитом (р<0,001), различия так же достоверно значимы в группах с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом (р<0,001).

Таким образом, происходит снижение уровня прокальцитонина в группе с механической желтухой от 0,2 ± 0,04 нг/мл до операции, до 0 на пятые сутки послеоперационного периода. В группе с острым холангитом этот показатель уменьшается с 1,3 ± 0,05 нг/мл, до 0,3 ± 0,03 нг/мл. У пациентов с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом от 5,9 ± 0,3 нг/мл и 8,0 ± 1 нг/мл, до 0,9 ±0,1 нг/мл и 2,2 ± 0,8 нг/мл соответственно.

Исходя из полученных данных, следует отметить, что динамика уровня прокальцитонина имеет важное значение для мониторинга эффективности проводимого лечения, а также снижение его концентрации отражает уменьшение выраженности воспалительного ответа.

Таким образом, величина уровня прокальцитонина прямо пропорциональна выраженности воспалительных изменений в желчных путях и уровню эндогенной интоксикации. Полученные значения прокальцитонина можно рекомендовать как контрольные величины для дифференциальной диагностики механической желтухи, острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса. Следовательно, в соответствии с результатами проведенного исследования, ключевым признаком для отнесения пациента в ту или иную группу, помимо исходных, является значение уровня прокальцитонина плазмы крови. Исходя из этого, сформулированы следующие критерии отнесения больных к каждой из групп. К первой группе: уровень прокальцитонина от 0 до 0,2 нг/мл, температура тела в пределах нормальных значений, лейкоциты крови до 9х109/л, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л, ультразвуковые признаки билиарной гипертензии. Во вторую группу вошли

пациенты с ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, уровнем прокальцитонина от 0,2 до 1,3 нт/мл, количеством лейкоцитов в крови до 12х109/л, гипербилирубинемией > 22 мкмоль/л, температурой тела до 38°С. Билиарный сепсис, третья группа, устанавливали при наличии на момент поступления двух или более признаков SIRS, значениях прокальцитонина крови от 1,3 до 5,9 нг/мл и без признаков полиорганной недостаточности (SOFA - 0), ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, гипербилирубинемией > 22 мкмоль/л. Тяжелый билиарный сепсис диагностировали при наличии клинических признаков острого холангита, двух признаков или более синдрома системной воспалительной реакции, уровне прокальцитонина плазмы крови более 5,9 нг/мл, положительных значениях шкалы SOFA, ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, гипербилирубинемией > 22 мкмоль/л. В таблице №4 представлены сформулированные критерии диагностики.

Таблица 4

Критерии диагностики групп больных с механической желтухой, острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

ПКТ от 0 до 0,2 ПКТ от 0,2 до 1,3 ПКТ от 1,3 до 5,9 ПКТ более 5,9

нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл

Билирубин >22 мкмоль/л Билирубин >22 мкмоль/л Билирубин >22 мкмоль/л Билирубин>22 мкмоль/л

SIRS-0 SIRS -1 SIRS >2 SIRS >2

SOFA - 0 SOFA - 0 SOFA - 0 SOFA > 0

УЗИ признаки билиарной УЗИ признаки билиарной УЗИ признаки билиарной УЗИ признаки билиарной

гипертензии гипертензии гипертензии гипертензии

Далее для каждой из этих групп была разработана соответствующая лечебная тактика.

Группа 1 - в эту группу вошли пациенты с гипербилирубинемией без признаков системной и местной воспалительной реакции. Эти пациенты госпитализировалась в хирургические отделения, где проводилось дообследование и оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке.

Особого внимания заслуживают пациенты второй, третьей и четвертой групп. Больные с острым холангитом (с одним признаком системной воспалительной реакции) (группа 2), госпитализируются в

специализированные отделения для проведения комплексного обследования и консервативной инфузионно-детоксикационной и антибактериальной терапии, как правило, цефалоспоринами Ш поколения. Показания к оперативному лечению ставили не позднее чем через 6 часов, при отсутствии положительной динамики от проводимой терапии. Пациенты с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом (группы 3 и 4) госпитализируются в отделения хирургической реанимации, в условиях которой осуществляется дообследование на фоне проводимой интенсивной терапии. В качестве антибактериальной терапии у больных третьей группы использовались цефалоспорины Ш поколения, у пациентов четвертой группы цефалоспорины IV или карбапенемы. Больные третьей группы подвергались оперативному лечению в течение первых 6 часов с момента госпитализации. Оперативное лечение в группе 4 выполнялось после стабилизации витальных функций.

Хирургическая тактика у больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом зависит, прежде всего, от морфологического субстрата билиарной гипертензии, но основным направлением ее является немедленная декомпрессия желчных протоков. Характер оперативных вмешательств определялся в зависимости от этиологии обструкции желчных протоков. Наиболее распространенной является безусловно холедохолитиаз. Изучив структуру оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза с 2002 года по 2007 год, было отмечено, что возросла доля лапароскопических и эндоскопических вмешательств.

Таблица 5

Структура оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза за период с 2002 по 2007 год'

Количество операций

Вид операции 2002 г. 2003 г. 2004г. 2005 г. 2006 г. 2007г.

Холецистэктомия + холедохостомия 89 58 43 29 17 12

ЛСХЭ + холедохостомия 9 17 23 30 33 37

ЭПСТ 12 19 26 34 43 47

ЛСХЭ + ЭПСТ - - - 2 6 9

ЧЧХД - - - 11 16 15

Всего 80 94 92 106 115 120

Как видно из таблицы 5, в 2002 году предпочтение отдавалось традиционным вмешательствам, в 2007 году доля лапароскопических и эндоскопических вмешательств для декомпрессии билиарного тракта у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом возросла в четыре раза. Проанализировав структуру осложнений и летальность, было отмечено, что наименьший процент осложнений и летальности отмечен в группе больных, которым для декомпрессии билиарного тракта использовались малоинвазивные технологии, а именно, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и чрезкожное чрезпеченочное холангиодренирование (ЧЧХД). Летальность в группе, где выполнялась ЭПСТ составила 0,4%, в группе с ЧЧХД летальность отсутствовала. Наименьший процент осложнений был также зафиксирован в этах группах, 4% и 2,4% соответственно. В таблице №6 представлены

результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом.

Таблица б

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом

№ подгруппы Вид операции К-во больных Число осложнений Госпитальная летальность Повторные операции

А Холедохолитотомия, холедохостомия 107 9 (8,4%) 6 (5,6%)- 16 (15%)

Б ЭПСТ 227 9 (4%) 1 (0,4%)

В Трансдуоденальная папиллохоледохопластика 8 3 (37,5%) 3 (37,5%) 2 (25%)

Г Холедохолитотомия, холедоходуоденостомия 15 3 (20%) 2 (13,3%) 5 (33,3%)

Д Терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле 32 3 (9,3%) 2 (6,25%)

Е ЧЧХС 32 1 (2,4%) - -

Всего 431 28 (6,7%) 15 (3,5%) 23 (5,3%)

Особого внимания заслуживают пациенты с острым холангитом и билиарным сепсисом, развившимся на фоне острого холецистита. При верификации острого холангита и билиарного сепсиса на основании отмеченных критериев диагностики, на фоне острого холецистита, и отсутствии положительной динамики в клинике острого холецистита от проводимой консервативной инфузионно-детоксикационной и

антибактериальной терапии в течение 6 часов, больные были оперированы. Данной группе пациентов выполнялась ЛСХЭ с дренированием холедоха по Холстеду и выполнением интраоперационной холангиографии. Если в гепатикохоледохе при холангиографии обнаруживались множественные конкременты или если диаметр конкремента был более 1,5 см, то выполнялась конверсия с открытой ревизией желчных протоков, операцию заканчивали наружным дренированием гепатикохоледоха по Керру. При одиночном конкременте диаметром до 1,5 см оперативное вмешательство заканчивали дренированием желчных протоков по Холстеду. При невозможности выполнить дренирование по Холстеду, либо если данный вид дренирования не обеспечивал должной декомпрессии билиарного тракта, так же выполнялась конверсия с дренированием желчных протоков по Керру. С использованием сформулированной тактики было прооперировано 316 больных, из них конверсия в случае множественного холедохолитиаза или крупного конкремента выполнена у 43 больных (13,6%). В тех случаях, когда оперативное вмешательство заканчивалось дренированием желчных протоков по Холстеду на 5 сутки послеоперационного периода после выполнения фистулографии, выполнялась ЭПСТ с удалением конкремента.

Стриктура большого дуоденального сосочка так же довольно часто является причиной развития острого холангита и билиарного сепсиса. Так, среди анализируемых нами 607 больных с острым холангитом и билиарным сепсисом стриктура БДС являлась основной причиной развития данной патологии у 43 (7%) больных.

Наиболее частыми хирургическими вмешательствами у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктурах БДС являются вмешательства на самом большом дуоденальном сосочке. Таковыми у нас были трансдуоденальная папиллохоледохопластика и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Кроме результатов этих вмешательств нами проанализированы результаты использования холецистоеюностомии (у 11-и больных), а также результаты использования диссоциации общего желчного и

панкреатического протоков (у 7-и больных). Результаты этих исследований представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и били арным сепсисом при стриктуре большого дуоденального сосочка

№ группы Вид операции К-во больных Число осложнений Число повторных операций

А Холецисгоеюностомия 11 2 3

Б ЭПСТ 17 1 4

В Трансдуоденальная ПХП 8 4 3

Г Ассоциация 7 1 - .

Всего 43 8(18,6)% 10(23,2)%

Как видно из представленной таблицы, осложнения среди всех пациентов этой группы составили 18,6%. Наиболее тяжелыми операциями явились трансдуоденальные вмешательства на БДС. При этом различные осложнения развились у 4 из 8 больных, и у одной больной привели к острому деструктивному панкреатиту, потребовавшему срочной релапаротомии. Поэтому в настоящее время мы отказались от этих вмешательств у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктурах БДС. В остальных анализируемых подгруппах осложнения распределились довольно равномерно, при этом не было летальных исходов. Характерным среди больных этой группы является довольно высокая частота повторных оперативных вмешательств 10 (23,2%) в отдаленные сроки после операции. Следует отметить, что из 10 больных, подвергшихся повторным операциям, 8 были с изолированными стриктурами БДС. То есть из 8 больных с "бескамерными" стриктурами БДС у 8 развился рецидив заболевания с прогрессированием острого холангита и

билиарного сепсиса, что в различные сроки от 4 месяцев до 2 лет привело к повторным операциям.

Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах большого дуоденального сосочка, можно сделать следующие выводы.

1. При развитии острого холангита и билиарного сепсиса на фоне стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС) операцией выбора для декомпрессии желчных протоков является ЭПСТ.

2. При рецидиве стриктуры БДС и повторных приступах острого холангита и билиарного сепсиса наилучшие отдаленные результаты получены после выполнения диссоциации общего желчного и панкреатического протоков.

Стриктуры терминального отдела холедоха в подавляющем большинстве случаев являются несомненной причиной развития острого холангита и билиарного сепсиса и показанием к оперативному лечению. Поскольку при продленных стриктурах вмешательства на БДС неприменимы, то способом лечения таких больных является создание билиодигестивных анастомозов.

Под нашим наблюдением находилось 57 больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при тубулярной стриктуре терминального отдела холедоха, что составило 9,4% всех анализируемых больных. При этом у 20 из этих больных острый холангит и билиарный сепсис протекал на фоне холелитиаза. Оставшиеся 37 больных перенесли холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита ранее. Все больные со стриктурами терминального отдела холедоха составили третью группу больных. В зависимости от вида оперативного вмешательства было выделено 4 группы (А, Б, В и Г), после чего были оценены результаты их хирургического лечения по стандартным критериям.

Кроме того, среди этих больных мы выдели две подгруппы, в первой оперативное лечение проходило в два этапа. Во второй в один этап. В первой подгруппе, состоявшей из 20 больных, в качестве декомпрессии желчных

протоков у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом, первым этапом выполнялось ЧЧХД.

Осложнения возникли у двух больных (7,4%), повторная операция выполнена у одного больного (3,7%) в раннем послеоперационном периоде. В данной группе пациентов умер один больной (3,7%) от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне тяжелого сепсиса. В одном случае в раннем послеоперационном периоде произошло выпадение установленного дренажа. Осложнение устранено повторным ЧЧХД. И у одного больного в послеоперационном периоде диагностирована пневмония.

Вторым этапом данной группе пациентов был сформирован один из видов бнлиодигестивных анастомозов. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктуре терминального отдела холедоха

а Вид операции Количество Число Число повторных

к В- больных осложнений операций

А. Холецистоеюностомия 7 - 1

Б. Холедоходуоденостомия 8 3 3

В. Холедохоеюностомия 5 2 -

Г. Диссоциация 7 - -

Всего 27 5(18,5%) 4 (14,8%)

Как видно из таблицы, летальных исходов в данной группе пациентов не было, количество повторных операций составило 14,8% и были связаны со стриктурой сформированного билиодигестивного анастомоза. Осложнения возникли у 5 больных (18,5%). Нагноение послеоперационной раны у двух

больных, пневмония у двух пациентов и у одного подтекание желчи, которое прекратилось самостоятельно к пятым суткам.

Во второй подгруппе оперативное лечение проходило в один этап. Данной категории больных с острым холангатом и билиарным сепсисом на фоне продленной стриктуры терминального отдела холедоха, в целях декомпрессии желчных протоков формировался один из видов билиодигестивных анастомозов.

Как видно из представленной таблицы, осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 8 из 30 больных (26,7%). Летальность составила 10%. В отдаленном периоде повторные операции потребовались 6 больным (20%).

Таблица 9

№ группы Вид операции К-во больных Число осложнений Госпитальная летальность Повторные операции

А Холецистоеюностомия 4 1 1 2

Б Холедоходуоденостомия 9 2 2 4

В Холедохоеюностомия 6 3 - -

Г Диссоциация 11 2 -

Всего 30 8 (26,7%) 3 (10%) 6 (20%)

Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах терминального отдела холедоха, можно сделать следующее заключение.

1. Стриктуры терминального отдела холедоха в абсолютном большинстве случаев приводят к развитию острого холангита и билиарного сепсиса, в связи, с чем требуется экстренная декомпрессия желчных протоков.

2. Наилучшие результаты получены при лечении больных в два этапа. Первым этапом для декомпрессии желчных протоков целесообразно выполнять ЧЧХД, вторым этапом выполнять один из видов билиодигестивных анастомозов. Это подтверждается уровнем осложнений и летальности. Летальность и осложнения в первой подгруппе составили 3,7% и 18,5%, во второй 10 % и 26,7% соответственно.

3. Диссоциация общего желчного и панкреатического протоков в отдаленные сроки является более перспективной операцией, поскольку исключает образование повторной стриктуры и развитие, соответственно, острого холангита и билиарного сепсиса.

Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны были причиной обструкции желчных протоков у 39 пациентов (6,4%). Все больные были разделены на три группы (А, Б, В.) в зависимости от локализации опухоли. Группа А - больные с опухолью общего печеночного протока, группа Б - больные с опухолью БДС, группа В - больные с опухолью головки поджелудочной железы.

Таким образом, было выделено три группы больных, у которых оценка результатов хирургического лечения была проведена по традиционным параметрам (частота и структура осложнений, летальность, частота повторных операций). Данные три группы были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе оперативное лечение проходило в два этапа 20 больных. Во второй -в один этап 19 больных.

Всем больным первой подгруппы в качестве первого этапа декомпрессии желчных протоков выполнялось ЧЧХД. Госпитальная летальность составила 5%, умер один больной с опухолью общего печеночного протока, причиной

смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Осложнения развились в 10% случаев, у одного больного выявлено подтекание желчи, другой больной самопроизвольно удалил дренаж из протоков. Во втором случае сразу же выполнено повторное ЧЧХД. Второй этап оперативного вмешательства выполнялся после купирования симптомов холангита и билиарного сепсиса.

Таблица 10

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

№ группы Вид операции Количество больных Число осложнений Госпитальная летальность

А Холецистоеюностомия 3 - -

Б Резекция внепеченочного желчного протока с формированием гепатикоэнтероанастомоза 3 1 1

В Панкреатодуоденальная резекция 5 1

Г Терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки 5

Всего 16 2 (12,5%) 1 (6,25%)

Как видно из таблицы, летальность в данной группе составила 6,25%, а осложнения возникли в 12,5% случаях, у одного больного диагностировано в послеоперационном периоде несостоятельность швов

панкреатикоеюноанастомоза, у другого подтекание желчи по дренажу. Оба осложнения не потребовали проведения релапаротомии и были купированы

консервативными мероприятиями. Во второй подгруппе больных оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков, выполнялись в один этап. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

№ группы Вид операции Количество больных Число осложнений Госпитальная легальность

А Холецистоеюностомия 5 1 1

Б Резекция внепеченочного желчного протока с формированием гепатикоэнтероанастомоза 4 2 2

В Панкреато дуоденальная резекция 4 2 1

Г Терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки 6 2 2

Всего 19 7 (36,8%) 5 (26,3%)

Как видно из таблицы, летальность во второй подгруппе составила 26,3%, осложнения развились у 36,8% больных, у четверых больных диагностировано в послеоперационном периоде несостоятельность швов панкреатикоеюноанастомоза, у одного подтекание желчи по дренажу, пневмония в послеоперационном периоде так же выявлена у одного больного и

б одном случае развился послеоперационный панкреатит. У троих больных выполнялись релапаротомии по поводу возникших осложнений.

Таким образом, проведя анализ результатов хирургического лечения у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны можно сделать следующие заключения.

1. Наилучшие результаты получены при лечении больных в два этапа. Первым этапом для декомпрессии желчных протоков целесообразно выполнять ЧЧХД, вторым этапом радикальную или паллиативную операцию в зависимости от локализации и структуры опухоли. Это подтверждается уровнем осложнений и летальности. Летальность и осложнения в первой подгруппе составили 6,25% и 12,5%, во второй 26,3% и 36,8% соответственно.

2. Принципиальной разницы среди паллиативных операций по числу осложнений и летальности мы не получили. Поэтому целесообразно выбирать ту операцию, которой лучше владеет оперирующий хирург.

Следует отметить, что при развитии острого холангита и билиарного сепсиса на фоне стриктуры гепатикохоледоха или стриктуры билиодигестивного анастомоза, для профилактики прогрессирования воспалительного процесса в желчных протоках было использовано формирование терминолатеральных гепатикоеюностомий на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Сгое12-Зауро1-Кшап сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7-10 сутки мы производили замену перфорированного транспеченочного дренажа на каркасный транспеченочный неперфорированный стент. Положительный эффект от использования данного способа выражается в том, что за счет отсутствия боковых отверстий в каркасном транспеченочном стенте устраняется застой желчи в дренаже и развитие там инфекции, что исключает, в свою очередь, возникновение холангита и билиарного сепсиса (патент 2286807 Российской Федерации, МПК А 61 М 27/00.). Исследовав гистологические и ультраструктурные изменения в ткани печени у данной группы больных, было отмечено, что происходят выраженные дистрофически-дегенеративные

изменения. Ультраструктурное исследование гепатоцитов показало, что в них происходит дезинтеграция органелл, в основе которой лежит внутриклеточный и внеклеточный холестаз. Степень этой дезинтеграции может быть различной. Для оценки степени дезинтеграции использовался интегральный ультраструктурный показатель (ИУП), который позволил оценить удельный объем основных клеточных органелл. Наиболее выраженная степень дезинтеграции органелл наблюдалась в исходном материале группы больных с острым холангитом и билиарным сепсисом. ИУП у них составил 2,51 + 0,59 (норма 0,51±0,08). При холестазе, отчетливо выявляемом при световой микроскопии, обнаруживаются митохондрии с особыми включениями. На продольных срезах внутримитохондриальные включения располагаются по всей длине митохондрий, на поперечных - собраны в пакета. Последние состоят из многочисленных трубочек. На поперечных срезах эти включения имеют ориентированную кристаллоидную структуру. Липидных включений мало (24%), в основном единичные, мелкие. Лизосомы содержатся в 56% гепатоцитов, единичные, мелкие и крупные, встречаются липофусцин и отдельные депозиты желчи. Шероховатый эндоплазматический ретикулум изменен в 48% гепатоцитов, что проявляется в виде легкого расширения цистерн и очаговой слабой везикуляции. Указанные изменения в гепатоцитах в свою очередь приводят к хроническому полифункциональному нарушению деятельности печени. Устранение холестаза посредством каркасного транспеченочного стентирования сопровождалось обратным развитием морфофункциональных изменений в печени. Интегральный ультраструктурньгй показатель в отдаленные сроки после операции нормализовался и составил 0,48 ± 0,23, что статистически достоверно (р<0,001) отличается от исходных показателей. Выявляемые ультраструктурные изменения у большинства больных сочетались с уменьшением клинических проявлений заболевания. Таким образом, следуя выше принятой тактике лечения, удается добиться, снижения летальности, сокращения койко-дня и уменьшения стоимости лечения для каждой группы. В таблице №6 представлены эти данные в

сравнении с теми показателями, которые были до утверждения новой тактики лечения данных пациентов.

Таблица 12

Сравнительный анализ показателей летальности, стоимости и длительности лечения

Показа Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

тели (механическая (острый холангит) (бшшарный (тяя селый

желтуха) сепсис) бшшарный сепсис)

Преды- Новая Преды- Новая Преды- Новая Преды- Новая

дущая тактика дущая тактика дущая тактика дущая тактика

тахтика тактика тактика тактика

Леталь- 0 0 11,8 5,9 29,4 11,2 58,8 35,3

ность

Стои- 30241 15374 32984 16255 57153 33619 91092 52479

мость ± ± ± ± ± ± ± ±

лечения 412* 395* 437* 458* 1160* 653* 1586* 1086*

(руб.)

Длитель 17 10 18 10 23 16 29 21

ность

(сутки)

Примечание: * - р<0,001 достоверность различий

Как видно из таблицы, применение новой тактики лечения привело к снижению летальности во второй группе с 11,8% до 5,9%, в третьей и в четвертой с 29,4% до 11,2% и с 58,8% до 35,3% соответственно. Кроме того существенно сократились затраты на лечение и уменьшился койко-день, в первой группе с 30241 р. до 15374 р., с 17 сут. до 10 сут., во второй группе с 32984 р. до 16255 р., с 18 сут. до 10 сут., в третьей группе с 57153 р.до 33619 р. с 23 сут. до 16 сут., и в четвертой группе с 91092 р., до 52479 р, с 29 сут. до 21 сут.

Таким образом, разделение пациентов с гипербилирубинемией на четыре предложенные группы по выработанным критериям и применения обоснованной тактики лечения приводит к снижению летальности, сокращению койко-дня и уменьшению экономических затрат.

ВЫВОДЫ

1. Острый холангит и билиарный сепсис - это взаимосвязанные патологические состояния, возникающие вследствие инфицирования желчи в условиях билиарной гипертензии. Под острым холангатом целесообразно понимать морфологические изменения во вне- и внутрипеченочных желчных протоках, развивающиеся в ходе инфекционного процесса, а билиарный сепсис рассматривать как совокупность системных воспалительных реакций, возникающих в ответ на развитие этого процесса.

2. Уровень содержания прокальцитонина является контрольной величиной для дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса, а именно: острый холангит - от 0,2 до 1,3 нг/мл, билиарный сепсис - от 1,3 до 5,9 нг/мл, тяжелый билиарный сепсис - более 5,9 нг/мл.

3. Наиболее перспективным для декомпрессии желчных протоков при билиарной гипертензии является использование малоинвазивных технологий (ЭПСТ, ЧЧХС), так как это сопровождается более низким, по отношению к другим видам оперативных вмешательств, числом осложнений и летальности.

4. Оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию желчных протоков, целесообразно выполнять в экстренном порядке не позднее чем, через шесть часов с момента постановки диагноза острого холангита и билиарного сепсиса. Целесообразность данного подхода подтверждается снижением летальности в сравниваемых группах фактически в два раза.

5. Замена каркасного транспеченочного дренажа на каркасный транспеченочный стент приводит к предотвращению развития холангита и

билиарного сепсиса у пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде.

6. Острый холангит и билиарный сепсис сопровождаются выраженными дистрофически-дегенеративными изменениями в печени, что при ультраструктурном исследовании гепатоцитов проявляется различной степенью дезинтеграции органелл, в основе которой лежит внутриклеточный и внеклеточный холестаз. В послеоперационном периоде после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункциональных изменений в печени. Это приводит к уменьшению клинических проявлений заболевания и может служить критерием качества хирургического лечения.

7. Разработанные протоколы диагностики и лечебной тактики при остром холангите, билиарном сепсисе и тяжелом билиарном сепсисе позволяют улучшить результаты лечения данной группы пациентов, что подтверждается снижением летальности, сокращением койко-дня и уменьшением экономических затрат фактически в два раза, по сравнению с традиционной тактикой лечения подобных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса необходимо применять разработанные критерии, а именно:

1. - острый холангит - ультразвуковые признаки билиарной гипертензии, уровень прокальцитонина от 0,2 до 1,3 нг/мл, лейкоциты крови до 12х109/л, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л, температура тела до 38°С;

2. - билиарный сепсис - при наличии на момент поступления двух или более признаков SIRS, значениях прокальцитонина плазмы крови от 1,3 до 5,9 нг/мл и без признаков полиорганной недостаточности (SOFA - 0), ультразвуковые признаки билиарной гипертензии, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л;

3. - тяжелый билиарный сепсис - наличие клинических признаков острого холангита, двух признаков или более синдрома системной воспалительной

реакции, уровень прокальцитонина плазмы крови более 5,9 нг/мл, значения шкалы БОРАХ), ультразвуковые признаки ~ билиарной гипертензии, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л.

Больные с острым холангитом должны проходить предоперационную подготовку, включающую в себя: инфузионно-детоксикационную терапию и антибактериальную терапию в условиях отделения. Препаратами выбора для антибактериальной терапии являются цефалоспорины III поколения. Пациенты с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом должны госпитализироваться в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Препаратами выбора для антибактериальной терапии билиарного сепсиса являются цефалоспорины III поколения, для тяжелого билиарного сепсиса цефалоспорины IV поколения или карбапенемы.

При оперативном вмешательстве предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения, а именно, ЭПСТ, ЧЧХС, так как использование данных технологий сопровождается низким количеством осложнений и меньшей летальностью.

При сочетании острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса с острым холециститом операцией выбора следует считать ЛСХЭ с дренированием желчных протоков по Холстеду и интраоперациооной холангиографией. При одиночном конкременте и его диаметре до 1,5 см в послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ с удалением конкремента. Если конкременты множественные или диаметр более 1,5 см, то выполняется конверсия, производится традиционная холедохолитотомия и холедохостомия по Керру.

При стриктурах гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов операцией выбора следует считать терминолатеральный гепатакоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Сгоей-ЗауроЬКипап сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7-е сутки послеоперационного периода целесообразна замена перфорированного дренажа

на неперфорированный каркасный транспеченочный стент в целях профилактики холангита в послеоперационном периоде.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БДС - большой дуоденальный сосочек ВЖП - внепеченочные желчные протоки ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКБ - желчно-каменная болезнь ИУП - интегральный ультраструктурный показатель КТ - компьютерная томография РХПГ - ретроградная холангаопанкреатография УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС -фиброгастродуоденоскопия ХДА - холедоходуоденоанастомоз ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита. Методические рекомендации/ С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Ю. Курыгин, А.Д. Слобожанкин, А.Ю. Корольков // С-Петербургский Гос. НИИ СП им. И.И. Джанелвдзе. - СПб., 2003. - 23 с.

2. Башенко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита / С.Ф. Багненко В.Ф.Сухарев, В.Р. Гальцов, М.Ю.Кабанов, А.Ю. Корольков // Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПБ., 2004. - 13с.

3. Багненко С.Ф. Тактика реконструктивных операций при «свежих» повреждениях гепатикохоледоха / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, А.Ю.

Корольков // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, № 5. -С. 110.

4. Багненко С.Ф. Хирургическая тактика при стриктурах общего печеночного протока неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, А.Ю. Корольков II Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2005.-Т. 164, №5.-С. 110.

5. Багненко С.Ф. Сравнительная оценка различных вариантов транспеченочного дренирования у больных с высокими стриктурами общего печеночного протока / С.Ф. Багненко, М.Ю.Кабанов, А.Ю. Корольков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, № 5. -С. 110-111.

6. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого калькулезного холецистита. / И.А.Ерюхин, М.ВГринёв, В.Ф.Сухарев, А.Ю. Корольков // Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. -СПб., 2006.-13с.

7. Багненко С.Ф. Применение сменных каркасных стентов у больных с доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха / С.Ф. Багненко, А.Ю. Корольков // Материалы XII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2005. - Т. 10, №2. - С. 49.

8. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис - этиопатогенез и лечебная тактика / А.Ю.Корольков // Инфекции в хирургии. - 2005. - Т. 3, №1-4.-С.20-24.

9. Багненко С.Ф. Диагностика и лечение больных острым холециститом, осложнённым механической желтухой и холангитом / С.Ф. Багненко, И.А.Ерюхин, А.Ю. Корольков // Материалы XIII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2006. — С. 17-19.

10. Багненко С.Ф. Диагностика и лечение осложнённых форм желчнокаменной болезни / С.Ф. Багненко, И.А.Ерюхин, М.В.Гринев,

А.Ю. Корольков // Материалы VI республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: высокие технологии в экстренной медицине», 2006. - С. 24-26.

11. Багненко С. Ф. Современные методы лечения больных с острым холангитом / С. Ф. Багненко, М.И.Кузьмин-Крутецкий, М.Ю.Кабанов, Д.Б. Дектерев, А.Ю. Корольков // Клиническая хирургия. - 2006.- № 9. -С. 85 -89.

12. Багненко С.Ф. Бактериостатический эффект колебательных движений жидкости. Способ лечения пареза кишечника / С.Ф.Багненко, М.И. Громов, Л.П.Пивоварова, Л.Н.Попенко, А.Ю. Корольков // Конференция РАН «Фундаментальная наука и клиническая медицина»: Тез. докл. -СПб, 2007.-С. 7-8.

13. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис - современные подходы к лечебной тактике / А.Ю.Корольков // Материалы XIV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2007. - Т. 12, №3.-С. 276.

14. Багненко С.Ф. Применение сменных транспеченочных каркасных стентов у больных с посправматическими стриктурами печеночного и общего желчного протока / С.Ф. Багненко, В.Е. Савелло, М.Ю.Кабанов, Д.М.Яковлева, А.Ю. Корольков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2008.-Т. 167, №2.-С. 69-71

15. Багненко С.Ф. Воспалительные заболевания внепеченочных желчных путей. Взгляд с современных позиций / С.Ф. Багненко, С.А Шляпников, А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 13 -17.

16. Багненко С.Ф. Микробиологическая характеристика желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 39 - 41.

17. Багненко С.Ф. Холангит и билиарный сепсис. Проблемы и пути решения / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // Всероссийский пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и CP И РАМН совместно с V-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием: Тез. докл. - Ростов-на-Дону., 2008. - С. 27-28.

18. Багненко С.Ф. Современная концепция лечения острого холангита и билиарного сепсиса / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // VIII Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы назокомиальной инфекции в экстренной медицине»: Тез. докл. -Самарканд., 2008. - С. 11-12.

19. Корольков А.Ю. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах терминального отдела желчного протока / А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. - 2009. - Т. 7, № 1. -С. 13-15.

20. Корольков А.Ю. Ультраструктурные изменения печени при остром холангите, билиарном сепсисе и после каркасного транспеченочного стентирования / А.Ю.Корольков. II Инфекции в хирургии. - 2009. - Т. 7, № 1.-С. 16-19.

21. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения / А.Ю. Корольков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. -Т. 187, №3,-С. 17-19.

22. Пат. 2286807 Российской Федерации, МПК А 61 М 27/00. Способ каркасного транспеченочного дренирования / С.Ф. Багненко, А.Ю.Корольков: заявитель и патентообладатель ГУ СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе. - № 20055115145/14; заявл.18.05.2005; опубл. 10.112006, Бюл.№31-2с.

Подписано в печать 22. 10.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 2.0-п.л. Тираж 100 экз. Заказ 550. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.4]

Оглавление диссертации Корольков, Андрей Юрьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Терминология и классификация острого холангита и билиарного сепсиса

1.2. Современные представления о механизмах противо- 23 инфекционной защиты печени и билиарного тракта

1.3. Холангит и билиарный сепсис: взаимосвязь и различия, 27 современные способы профилактики и лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы клинической, лабораторной и 55 инструментальной диагностики

2.3. Техника выполнения каркасного транспеченочного 60 дренирования

2.4. Математическая обработка результатов

ГЛАВА 3. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ В 62 ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

3.1. Исследование внепеченочных желчных протоков у больных острым холангитом и билиарным сепсисом

3.1.1. Ультразвуковое исследование в диагностике поражений 63 внепеченочных желчных протоков

3.1.2. Компьютерная томография в диагностике поражений 66 внепеченочных желчных протоков

3.1.3. Возможности ретроградной холангиопанкреатографии в 71 выявлении патологии внепеченочных желчных протоков

3.1.4. Чрескожная чреспеченочная холангиография в 78 диагностике поражений внепеченочных желчных протоков

3.1.5. Интраоперационная холангиография и холедохоскопия в 85 диагностике патологии внепеченочных желчных протоков

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И 91 КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО

ХОЛАНГИТА, БИЛИАРНОГО СЕПСИСА И ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА

4.1. Критерии диагностики острого холангита, билиарного 93 сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса

4.2. Определение прокальцитонина крови у больных с 99 острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом

4.3. Протокол лечебной тактики больных с острым 108 холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

ХОЛАНГИТА, БИЛИАРНОГО СЕПСИСА И ТЯЖЕЛОГО БИЛИАРНОГО СЕПСИСА

5.1. Результаты хирургического лечения острого холангита, 117 билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса у больных с холедохолитиазом

5.2. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного 135 сепсиса при стриктурах большого дуоденального сосочка

5.3. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного 139 сепсиса при стриктурах терминального отдела холедоха

5.4. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного 148 сепсиса при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны

ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНО

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛАНГИТА И БИЛИАРНОГО СЕПСИСА

6.1. Причины развития острого холангита и билиарного 156 сепсиса при ранее сформированных билиодигестивных анастомозах и посттравматических рубцовых стриктурах

6.1.1. Микробиологическая оценка желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым-билиарным сепсисом

6.2. Профилактика холангита у больных, с реконструктивно 163 — восстановительными операциями на внепеченочных желчных протоках

6.2.1. Применение сменных транспеченочных каркасных стентов

6.3. Гистологическая и ультраструктурная картина печени при остром холангите и билиарном сепсисе, развившимся на фоне стриктуры гепатикохоледоха и ее изменения после каркасного транспеченочного стентирования

Введение диссертации по теме "Хирургия", Корольков, Андрей Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивным процессом, но и системными расстройствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассматривается как холангит, тяжесть морфологических и клинических проявлений которого весьма разнообразна. Послеоперационная летальность у таких больных колеблется в широких пределах и составляет от 12 до 60% (ТМеорЫетоБ .Т.Р. et а1., 1998; Такес1а К. е1 а1., 1998).

Цель работы.

Задачи исследования.

1. Определить взаимосвязь и различия между острым холангитом и билиарным сепсисом.

3. Сравнить результаты различных видов хирургического лечения острого холангита и билиарного сепсиса.

7. Разработать стандарты диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса.

Научная новизна.

В процессе исследования разработана классификация воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков. Определен лечебно-диагностический стандарт при остром холангите и билиарном сепсисе. Выработаны показания к малоинвазивным и традиционным методам хирургического лечения. Показана взаимосвязь и кардинальные различия между холангитом и билиарным сепсисом. Разработан новый способ каркасного транспеченочного стентирования для профилактики острого холангита и билиарного сепсиса при некоторых операциях на желчных протоках. Определено, что после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункциональных изменений в печени.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту:

5. Способ каркасного транспеченочного стентирования является эффективным методом профилактики холангита и билиарного сепсиса при Рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов.

Апробация и реализация результатов работы.

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Результаты исследований доложены на XI-XV Конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Ташкент, 2005; Алма-Ата, 2006, Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008), VIII Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи" (Самарканд, 2008), Всероссийском пленуме проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и CP и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008), заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург 2008).

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Острый холангит и билиарный сепсис(патогенез, диагностика, профилактика и лечение)"

ВЫВОДЫ

1. Острый холангит и билиарный сепсис - это взаимосвязанные патологические состояния, возникающие вследствие инфицирования желчи в условиях билиарной гипертензии. Под острым холангитом целесообразно понимать морфологические изменения во вне- и внутрипеченочных желчных протоках, развивающиеся в ходе инфекционного процесса, а билиарный сепсис рассматривать как совокупность системных воспалительных реакций, возникающих в ответ на развитие этого процесса.

5. Замена каркасного транспеченочного дренажа на каркасный транспеченочный стент приводит к предотвращению развития холангита и билиарного сепсиса у пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса необходимо применять разработанные критерии, а именно: 1. - острый холангит - ультразвуковые признаки билиарной гипертензии, уровень прокальцитонина от 0,2 до 1,3 нг/мл, лейкоциты крови до 12x109/л, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л, температура тела до 38°С;

3. - тяжелый билиарный сепсис - наличие клинических признаков острого холангита, двух признаков или более синдрома системной воспалительной реакции, уровень прокальцитонина плазмы крови более 5,9 нг/мл, значения шкалы SOFA>0, ультразвуковые признаки билиарной гипертензии, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л.

При сочетании острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса с острым холециститом операцией выбора следует считать ЛСХЭ с дренированием желчных протоков по Холстеду и интраоперационной холангиографией. При одиночном конкременте и его диаметре до 1,5 см в послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ с удалением конкремента. Если конкременты множественные или диаметр более 1,5 см, то выполняется конверсия, производится традиционная холедохолитотомия и холедохостомия по Керру.

При стриктурах гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов операцией выбора следует считать терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Groetz-Saypol-Kurian сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7-е сутки послеоперационного периода целесообразна замена перфорированного дренажа на неперфорированный каркасный транспеченочный, стент в целях профилактики холангита в послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Корольков, Андрей Юрьевич

1. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. М.: Медгиз,1954,- С. 227.

2. Артемьева H.H. Повреждение желчных протоков во время операции испособы их исправления // Анн. хир. гепатол. 1996. - Т.1 (приложение). - С. 269.

3. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патогенеза, клиническиеформы, определение тяжести течения и стадии болезни, дифференцированное лечение: Дис.: д-ра мед. наук. М., 1994.- С. 356.

4. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Пинегин Б.В. и др. Клинические стадиигнойного холангита // Анн. хир. гепатол. 1997. - № 2. - С. 103-109.

5. Баиров Г.А. Об оперативном лечении врожденной атрезии желчныхпутей // Вестн. хир. -1957. Т. 78, №1. - С. 104-107.

6. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Алимов Н. и др. О поврежденияхмагистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. 2000. - С.8-9.

7. Балашов Г.В. Организация лечения больных с обтурационнойжелтухой // Клин. хир. 1988. - Т 11. - С. 30-32.

8. Башкиров А.Ф. К вопросу о патогенезе кист общего желчного протока // Хирургический архив Вельяминова. 1911. - Т. 27. кн. 1. - С. 63-75.

9. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Диагностическая ценность некоторых маркеров инфекции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных // Анестезиол. и реанимат. 2005. № 3. С. 45-49.

10. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - С. 185.

11. Бобырин A.B., Шемонаев Ю.Ф., Бедарев C.B. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп, хир. 2000. - № 2. -С. 10-12.

12. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия, 2003. - Т. 1. - С. 293; Т. 2. - С. 524-529.

13. Борисов А.Е., Левин Л.А., Кубачев К.Г., Лисицин A.A. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп, хир. 2001. - № 3. -С. 34-35.

14. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Кожемякин С.А. Множественные мелкие абсцессы печени // Клин. мед. 1988. - №9. - С. 91-94.

15. Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В. и др. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга // Эндоскоп, хир. 2002. - №6. - С. 40-44.

16. Буеверов А.О. Аутоиммунные перекрестные синдромы в гепатологии // Юж.-Рос. мед. журн. 2002. - №2. - С. 34-40.

17. Бурневич 3.3., Тимошина Е.В., Крель П.Е. и др. Первичный склерозирующий холангит, сочетающийся с аутоиммунным гепатитом // Тер. арх. 2005. - Т. 73, №2. - С. 61-63.

18. Василенко В.Х., Гребнев A.JI. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1981,- С. 207.

19. Виноградов В.В. Заболевания фатерова соска. М.: Медицинская литература, 1962. — С. 263.

20. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М., Медицина, 1959. - С. 284.

21. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич З.В., Данилов М.В. Хирургия панкреатита. Ташкент: Медицина, 1974. - С. 204.

22. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. С. 218.

23. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Гришкевич З.В. Рентгеноманометрическое исследование желчных путей. Л.: Медицина, 1966.- С. 224.

24. Вишневецкая Л.О., Жуковская А.И. К морфологии пороков развития желчных протоков у детей // 1-я Белорусская конференция патологоанатомов-. Тезисы докладов 17-19 ноября. Гродно, 1970. - С. 37-40.

25. Вишневский В.А., Тарасюк Т.Н. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков // Анн. хир. гепатол. 2003. - Т. 8, N 22. - С. 33-42.

26. Волкова Н.В. Стеноз фатерова соска: Дис.: канд.мед.наук. М., 1970. С. 195

27. Гаврилин A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатобилиарной зоны. Автореф. Дис.: д-ра. мед. наук. М. - 1999. - С.- 29.

28. Галлингер Ю.И. Интраоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии, их предупреждение и лечение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол колопроктол. 1994. - № 4. - С. 7781.

29. Галлингер Ю.И., Хрусталева В.И., Карпенкова В.И. и др. Эндоскопическое лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и папиллостенозом. Материалы конференции «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны». М., 2000. С. 140-141.

30. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Мовчун A.A. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии // Эндоскопическая хир. 1999. - № 6. - С. 30-32.

31. Гальперин З.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. - №1 О. - С. 16-19.

32. Гальперин З.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. С. 244-261.

33. Гальперин З.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. - С. 184200.

34. Гальперин З.И., Котовский А.Е. Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом. Пленум эндоскопической хирургии СПб., 2003. С. 56-60.

35. Гальперин З.И., Кузов лев Н.Ф. Узловые вопросы хирургии общего желчного и печеночного протоков при повторных и реконструктивных операциях // Хирургия. 1976. № 11. - С. 52-60.

36. Гальперин З.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков // Анн. хир. гепатол. 2000. - Т 5, № 2. -С. 105-111.

37. Гальперин Э.И., Дюжева Г.Г., Чевокин А.Ю., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 64-70.

38. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 21-23.

39. Гельфанд Б.Р., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А., Бурневич С.З. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина // Инфекции в хирургии. 2003 № 1.с. 8-13.

40. Гончарова Л.С., Рыбус М.Я., Черникова В.Е. Морфологические изменения в поджелудочной железе при заболеваниях желчевыводящих путей // 1-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: Тезисы докладов к съезду 30 января-2 февраля 1973 г. . 1973. - С. 408-409.

41. Гращенко С.А. Эндоскопические и диагностические вмешательства при остром холангите: Автореф. Дис.: канд. мед. наук. М., 2003 - С. 20.

42. Громова И.В., Кузовлев Н.Ф. и др. Эндоскопические и диагностические лечебные вмешательства при парапапиллярных дивертикулах // Анн. хир. гепатол. 2006. Т. 5, № 1. - С. 109-113.

43. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.; Л.: Медгиз, 1938.- С. 301.

44. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анн. хир. гепатол. 1997. - Т. 2, №21. - С. 110-116.

45. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Диагностика склерозирующего холангита // Актуальные проблемы патологии и хирургии желчевыводящих путей: Сборник науч. работ // Под ред. Я.Д. Витебского. Свердловск, 1976.-С. 46-48.

46. Едемский А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки: Дис.: д-ра. мед. наук. Курск, 1987.-С. 249.

47. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой. Саратов, 1992.- С. 167.

48. Звоян С.Г. К материалам об идиопатическом кистовидном расширении общего желчного протока // Тринклер Н.П.: Сборник в честь 40-летия науч., врач, и педагог, деят. ГОС. из-во Украины, 1925. - С. 139-154.

49. Земляной А.Г. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы // Вестн. хир. 1987. №8. - С. 33-40.

50. Земсков H.H., Аблицов Н.П. Врожденное расширение общего желчного протока//Клин. хир. 1975. - №24. - С. 61-62.

51. Зыков Ю.А., Никитченко С.А. Диагностика и лечение рака.большого дуоденального сосочка//Хирургия. 1989. - №7. - С. 25-28.

52. Ибрагимова Т.В., Халиков Т.Х., Тураева Р.Б. Лучевая диагностика первичного склерозирующего холангита // IV Всесоюзный съездгастроэнтерологов: Материалы съезда, 17-20 октября. М.; Л., 1990. -Т.2. - С. 111-112.

53. Ившин В.Г., Лукечов О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула, 2007. - С. 122-160.

54. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула, 2005.- С. 312.

55. Изотова А.А, Валыка E.H., Вартанов С.З., Симонянц A.M. О трансдуоденальной папиллэктомии при аденоме большого соска двенадцатиперстной кишки // Хиругия. 1970. - №2. - С. 126-127.

56. Кан В.К. Первичный склерозирующий холангит // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1994. - Т. 3, № 2. - С. 47-54.

57. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков // Анн. хир. гепатол. 1997. - Т.2, №1.- С. 123-131.

58. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель-Бук, 1997. - С. 129-140.

59. Кашех А.Х. Профилактика острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств: Автореф. Дис.: канд. мед. наук. М., 2000.- С. 22.

60. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. М.: Медицина, 2000.- С. 144.

61. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки: Монография / Под ред. A.A. Должикова,

62. А.Д. Мясникова, А.И. Едемского A.JI. Седова, В.Д. Луценк. -Белгород, 2002.- С. 128.

63. Котовекий А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение папиллостеноза. Материалы 10-й Международной конференции гепатологов. М., 2003. - С. 14-17.

64. Кубышкин В.А. Хирургия рака поджелудочной железы // 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. М.: Media Medica, 2003. - С. 185192.

65. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2003.- С. 314.

66. Кубышкин В.А., Дауда М. Диагностика периампулярных опухолей, осложненных механической желтухой // Хирургия. 1993. - №3. - С. 98-102.

67. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1985. - С. 208.

68. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени. Современные проблемы хирургической гепалогии: Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов., 1996. С. 232-233.

69. Кузовлев Н.Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура О). Прецизионный желчно-тонкокишечный анастомоз без дренажа -каркаса//Анн. хир. гепатол. 1996. Т. 1. С. 108-114.

70. Кунцевич Г. И. (ред.). Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск, 2006. - С. 189.

71. Кущ Н.Л., Ткаченко Л.И., Тимченко А.Д. Атрезия желчных протоков // Вестн. хир. 1974. Т. 112, №2. - С.82-86.

72. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Геотар-Мед, 2001.- С. 235.

73. Лишенко А.Н., Петров Ю.И. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах ДПК: Тезисы Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2001. - № 2. - С. 37-38.

74. Лобаков А.И. и др. Минимально инвазивные операции на внепеченочных желчных протоках // Анн. хир. гепатол. 2002. - Т. 7, № 2.- С. 58-63.

75. Майстренко А.И., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб., 2000.-С. 334.

76. Малле-Ги П., Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии: Пер. с франц. Б.В. Милонова и О.Б. Милонова. М.: Медицина, 1973.- С. 202.

77. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний вне печеночных желчных протоков. М., 2002.- С. 271.

78. Мание М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени // Рос. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т 11, №4. - С. 49-51.

79. Напалков П.Н., Артемьева H.H., Качурин B.C. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. Л.: Медицина, 1980.-С. 192.

80. Нечитайло М.Е., Скумс A.B. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях // Анн. хир. гепатол.-2007. Т.4, № 1. - С. 49-55.

81. Панченков Д.H., Мамалыгина JI.A. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургия на современном этапе // Анн. хир. гепатол:2007. № 1. - С. 156-163.

82. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т 3, №1. С. 96-111.

83. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян Х.В., Сагайдак И.В. Пути улучшения отдаленных результатов лечения резектабельного рака поджелудочной железы //Вопр. онкол. 1998. - Т. 44(5). - С. 628-631.

84. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смиронов В.А., Мовчун A.A. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. М.: Медгиз, 1980.-С.251.

85. Петровский Б.В., Цацаниди К.Н., Богомолова Н.С. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции при гнойном холангите // Хирургия. 1984. - №12. - С. 3-7.

86. Подымова С.Д., Буданов C.B. Первичный склерозирующий холангит // Тер. арх. 1988. Т. 60, №7. - С. 139-141 .

87. Пономарев A.A. Лечение первичного склерозирующего холангита // Клин. хир. -1990. №9. - С. 48-50.

88. Попов Д.А., Белобородова Н.В., Черневская Е.А. Роль теста на прокальцитонин в процессе оптимизации антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. // Сб. тез. IX Ежегодной научной сессии

89. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН М., 2005 С. 149.

90. Руденская И.Н., Гаврюшов В.В., Жуковская А.И. Клиника-морфологическая характеристика атрезии желчных путей и врожденного гепатита // Педиатрия. -1973. №1. С. 37-42.

91. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 1976. - С. 387.

92. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова. СПб., 2003. - С. 295-501.

93. Савельев B.C., Балалыкин A.C., Шукшина И.В., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение аденом большого соска двенадцатиперстной кишки //Хирургия. 1985. - №4. - С. 40-43.

94. Савельев B.C., Ревякин В.И. Синдром Миризи (диагностика и лечение). М.: Медицина,2003. -С. 208.

95. Сажин В.П., Савельев В.М. и др. Роль транспапиллярных ренгеноэндоскопических методов на этапах диагностики и лечения механической желтухи. 7-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2003. - С. 353-355.

96. Сапожников В.Г. О возможностях эхографической диагностики атрезий желчных ходов // Здравоохр. Беларуси. 1990. - №1. - С. 6061.

97. Северов М.В. Первичный склерозирующий холангит // Сов. мед. -1988.-№1.-С.37-42.

98. Северов М.В., Лебедев С.П., Григорьева Г.А., Заводнов В.Я. Возможности диагностики первичного склерозирующего холангита в терапевтической клинике //Клин.мед. 1988. -Т.6, №9. - С. 95-101.

99. Семенова Е.И. Атрезии желчных путей у детей // Педиатрия. 1957. -№1.С.43-47.

100. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция, лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004.- С. 67.

101. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1972. - С. 341.

102. Ситников А.Г., Травина JI.A., Багирова В.Л. ЛАЛ-тест. Современные подходы к определению пирогенности. М.,2007.- С. 251.

103. Смирнов Е.В. Хирургическое лечение рубцовых стенозов внепеченочных желчных протоков // Хирургия. 1974. - № 6. - С. 96101.

104. Смирнов Е.В. Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Хирургия. 1959. - № 3. - С. 1622.

105. Смирнов Е.В., Попов С.Д. // Вестник хирургии. 1962. - Т.9, №7. -С.146.

106. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. - С. 349.

107. Соколов H.H. К вопросу о дуоденпанкреатэктомии // Новый хир. арх. 1931. Т.24 (1). - С. 58-71.

108. Соколов Ю.Ю. Диагностика и хирургическое лечение билиарных кист у детей // Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник науч. трудов. Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1996. - С. 254-258.

109. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах папиллярной области ДПК // Анн. хир. гепатол. -2006. Т. 4, №2. С.32-36.

110. Татаршаов М. Х.-Б. Диагностика и хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков // Анн. хир. гепатол. 2001. - Т. 6, № 2. -С. 90-94.

111. Ташкинов Н.В. Современные принципы лечения доброкачественных поражений терминального отдела ОЖП: Дис.: д-ра. мед. наук. -Хабаровск, 1994. С. 233.

112. Телков H.A., Калиев К.Т., Телков E.H. Рак поджелудочной железы // Вестн. хир. 1981. Т. 126, №4. - С. 132-136.

113. Терновский С.Д. Врожденное расширение общего желчного протока // Хирургия. 1959. №23. - С. 9-16.

114. Третьяков A.A., Слепых Н.И., Корнилов А.К., Каримов З.Х. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Хирургия. 1998. - № 10.-С. 46-51.

115. Федоров И.В., Славин Л.Е., Чугунов А.Н. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. М., 2003.- С. 189.

116. Филипцова Л.А., Редькин Л.Н. и др. Наиболее частые осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии: Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2001. - № 3. - С. 81.

117. Шалимов A.A., Копчак В.М., Сердюк В.П. и др. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения // Анн. хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 1. - С. 85-89.

118. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчных протоков. Киев: Здоровье, 1993. - С. 493-494.

119. Шаповальянц С.Г. и др. Эндоскопические методы в лечении Рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков // Анн. хир. гепатол. 2007. - Т. 7, № 2. - С. 70-77.

120. Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Федоров С.Г Эндоскопическое лечение рубцовых послеоперационных стриктур желчных протоков // Эндоскоп, хир. 2004. - № 3. С.85-86.

121. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анн. хир. гепатол. 1997. - Т 2, №1. - С. 117-122.

122. Эктов П.В., Карцев А.Г. и др. Осложнения эндоскопической папиллотомии. 7-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2003. - С. 464.

123. Ярема Н.В., Шевченко В.П. и др. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза // Эндоскоп, хир. М., 2003. - С. 306.

124. Aadland Е., Schrumpf Е., Fausa О. et al. Primary sclerosing cholangitis: a long-term low-up study // Scand. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 22. - P. 655-664.

125. Abouchacra S., Toumeh S., Boobes Y. et al. An atypical course of Caroli's disease in a renal transplant patient case report and review of the literature // Clin. Nephrol. -2004. Vol. 61(4). - P. 282-288.

126. Adams E.B., MacLeod I.N. Invasive amebiasis: 11. Amebic liver abscess and its complication // Medicine. 1977. - Vol. 56. - P. 325.

127. Adema G.J., Baas P.D. A novel calcitonin-encoding mRNA is produced by alternative processing of calcitonin/calcitonin gene-related peptide-I pre-mRNA / / J. Biol. Chem. 1992. Vol. 267, N11. P.7943-7948.

128. Altemeier W.A., Gall E.A., Zinnenger M.M., Hoxworh P.L. Sclerosing carcinoma of major intrahepatic bile duct // Arch. Surg. 1957. - Vol. 75. -P.450-461.

129. Alvarez L., Jara P., Sanchez-Sabate E. et al. Reduced hepatic expression of farnesoid X receptor in hereditary cholestasis associated to mutation in ATP8B1 // Hum. Mol. Genet. 2004. Vol. 13(20). - P. 2451-2460.

130. Alvarez Perez J.A., Gonzalez J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess // Am. J. Surg. 2001. Vol. 181(2). - P. 177-186.

131. Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver transplantation // J. Clin. Gastroenterol. 1997. Vol. 2. - P. 176.

132. Arima E., Akita H. Congenital biliary tract dilatation and anomalous junction of the pancreatico-biliary ductal system II J. Pediatr. Surg. 1979. -Vol. 14(1).-P. 9-15.

133. Assicot M., Gendrel D., Carsin H. et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection / / Lancet. 1993. Vol. 341, N8844. P. 515-518.

134. Bachellier P., Nakano H. et al. Is pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? // Am. J. Surg. -2001. Vol. 182(2). - P 120-129.

135. Balasubramaniam K., Wiesner R.H., LaRusso N.F. Primary sclerosing cholangitis with normal serum alkaline phosphatase activity // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95. - P. 1395-1398.

136. Baquero F., Fernandez-Jorge A., Vicente M.F. et al. Diversity analysis of the human faecal flora: a simple method based on bacterial morphotypes // Microb. Ecol. Health Dis. 1988. Vol. 1. P. 101-108.

137. Becker K.L., O'Neil W.J., Snider R.H. Jr. et al. Hypercalcitonemia in illhalation burn injury: a response of the pulmonary neuroendocrine cell // Anat. Rec. 1993. Vol. 236, № 1. P. 136-138, 172-173.

138. Bedford R.A., Howerton O.H., Geenen J.E. The Current Role of ERCP in the Management of Benign Pancreatic Disease // Endoscopy. 1994. - Vol. 26, - N 1. - P. 113-119.

139. Benson M.O., Gandhi M.R. Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system // World J. Surg. 2000. - Vol. 24(2). - P. 166-170.

140. Bettini G., Mandrioli L., Morini M. Bile duct dysplasia and congenital hepatic fibrosis associated with polycystic kidney (Caroli syndrome) in a rat // Vet. Pathol. 2003. Vol. 40(6). - P. 693-694.

141. Beuers U., Spengler U., Krais W. et al. Ursodeoxycholic acid for treatment of primary sclerosing cholangitis: a placebo-controlled trial // Hepatology. -1992.-Vol. 16. -P.707-714.

142. Bismuth H., Kunziger M.B. Coriette Cholangitis with Acute Renal Failure//Ann. Surg 1975. - Vol. 181, -№ 6. - P. 881-887.

143. Blumgart L.H., Kelley C.J., Benjamin I.S. Benign bile duct stricture following cholecystectomy: critical factors in management // Br. J. Surg. -1984. Vol. 71, N 11. - P. 836-843.

144. Boopathy Vijayaraghavan B., Kamalam M., Raman M.L. Prenatal sonographic appearance of congenital bile duct dilatation associated with renal-hepatic-pancreatic dysplasia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. -Vol. 23(6).-P 609-611.

145. Boraschi P., Neri E., Braccini G. et al. Choledocolithiasis diagnostic accuracy of MR cholangiopanceatography // Magn.Reson.lmaging. 1999. -Vol. 19,№9.-P 1245-1253.

146. Bowers O.E., Robinson D.J., Doberneck R.C. Pyogenic liver abscess // World J. Surg. 1990. Vol. 14. - P. 128-132.

147. Bracq S., Machairas M., Clement B. et al. Calcitonin gene expression in normal human liver//FEBS Lett. 1993. Vol. 331, № 1-2. P. 15-18.

148. Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A. et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management // Ann. Surg. 1990. - Vol. 212. -P. 655-662.

149. Brini C., Boglioto G., Pietropaolo V. et al. It riolo della sfincterotomia endoscopica nella calcolosi coledocica // G. Chir. 2006. - Vol. 21. - P. 121-123.

150. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response // Intens. Care Med. 2005. Vol. 26. Suppl. P. 664-674.

151. Braillon G., Roche M. Traitment chirurgicali palliatif des icteres neoplasiques. A Propos d'cune serie retrospective de 100 malades // Lyon. Chir. 2007. Vol. 84(2).

152. Broome U., Olsson A., Loof L. et al. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients with PSC // Gut. 1996. - Vol. 38. - P. 610.

153. Callery M. P., Strasberg S. M. et al. Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography: optimizing respectability in hepatobiliary and pancreatic malignancy // J. Am. Coll. Surg. 1997. Vol. 185( 1). - P. 33-39.

154. Caroli J., Rosner O. Chronic sclerosing cholangitis // Ed. H.K. Bockus. Gastroenterology. Vol. 3. Philadelphia: W.B. Saunders, 1976. P. 868-873.

155. Caroli J., Supoult R. et al. La dilatation polykystique congenitale des voies biliaires intrahepatique. Essai de classification // Sem. Hop. Paris. 1958. -Vol. 14. P. 128-135.

156. Caroli-Bosc Fr.-X., Demarquay J.-F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointest. Endoscopy. 2006. - Vol. 51.-P. 152-156.

157. Casadei R., Ghigi G. et al. Role of color Doppler ultrasonography in the preoperative staging of pancreatic cancer. Pancreas. - 1998. - Vol. 16(1). -P. 26-30.

158. Champan R., Kelly P., Heryet A. et al. Expression HLA-DR antigens on bile duct epithelium in primary sclerosing cholangitis // Gut. 1998. - Vol. 29. - P. 422.

159. Chang W.T Bacteriology and antimicrobial susceptibility in biliary tract disease: an audit of 10-year's experience // Kaohsiung J. Med. Sci. 2002. -Vol. 18(5).-P. 221-228.

160. Chapman R.W.G., Arborgh B.A., Rhodes J.M. et al. Primary sclerosing cholangitis: a review of its clinical features, cholangiography, and hepatic histology // Gut.-1980.-Vol. 21. P.870-877.

161. Chazouilleres O., Poupon A., Capron J.P. et al. Ursodeoxycholic acid for treatment of primary sclerosing cholangitis // J. Hepatol. 1990. - Vol. 120, N 11.-P. 123.

162. Chen C.H., Tseng L.J., Yang C.C., Yeh Y.H. Preoperative evalution of periampullary tumors by endoscopic sonography, transabdominal sonography and computed tomography // J. Clin. Ultrasound. 2007. - Vol. 29(6).-P. 313-321.

163. Chowbey P.K., Soni V., Sharma A. ' et al. Laparoscopic hepaticojejunostomy for biliary strictures: the experience of 10 patients // Surg. Endosc. 2004. - Dec. 9. P. 212-221.

164. Classen M., Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus deT Ductus choledochus // Dtsch. Med. Wochenschr. 1974. Vol. 99. - P 496-497.

165. Coffey A.C. Pancreato-enterostomy and pancreatectomy. A preliminary report // Ann. Surg. 1909. - Vol. 50. - P. 1238.

166. Cole W.H., Reynolds J.J. Strictures of the common bile duct // Ann. Surg. 1948. - Vol. 128. - P. 332-347.

167. Coppola A., Riccioni M.E. et al. Analysis of complicacions of endoscopic sphincterotomy for billiary stones in a consecutive series of 546 patiens // Surg.Endosc. -2006. N 11. P. 120-132.

168. Corazziari E., Jeusen P.F., Hogan W. et al. Functional disorders of the biliary tract // Gastroenterol. Int. 1993. - N 6. - P. 129.

169. Corcos V. La dilatation congenitale des voies biliaikes intrahepatiques: These pour 'e doctorat en medicine: Ois. 1963.- Vol. 114. - P. 209.

170. Czerniak A., Soreide O., Gibson R.N. et al. Liver atrophy complicating benign bile duct strictures. Surgical and interventional Kadiologic approaches // Am. J. Surg. 1986. Vol. 152, N 3. - P. 294-300.

171. Dandona P., Nix D., Wilson M.F. et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects / / J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. Vol. 79, N6. P. 1605-1608.

172. Diamantis L., Karamitopoulou E., Perentes E. et al. p53 protein immunoreactivity in exctrahepatic bile duct and gallbladder cancer: correlation with tumor grade and survival / Hepatology. 1995. - Vol. 22. -P. 774-779.

173. Dixon J.M., Armstrong C.P., Duffy S.W., Davies G.C. Factors affecting morbidity and tortality after surgery for obstructive jaundice: a review of 373 patients // Gut. 1983. Vol. 24. - P. 845-852.

174. Espinoza A., San Martin S., Court F. et al. Hepatic resection in localized Caroli disease / Rev. Med. Chil. 2007. - Vol. 131(2). - P. 183-189.

175. Faria G., de Aretxabala X., Sierralta A. et al. Primary cholangiocarcinoma associated Caroli disease // Rev. Med. Chil. 2001. - Vol. 129( 12). - P. 1433-1438.

176. Ferlisch A., Oesterreicher C., Dumonceau J.M. et al. Diamond Stents for Papillation of Malignant Bile Duct Obstruction: A Prospective Multicenter Evaluation. 2008. Vol. 33(8). - P. 645-650.

177. Fernandez E., La Vecchia C., Di Avanzo B. et. al. Cane. Epid. Biomark. Prev. 1994. Vol. 3. - P. 209-219.

178. Fjaer A.B., Bruu A.L., Nordbo S.A. Extrahepatic bile duct atresia and viral involvement / Pediatr. Transplant. 2005. - Vol. 9( 1). - P. 68-73.

179. Flynn O.M., Nijjar S., Hubscher S.G. et al. The role of Notch receptor expression in bile duct development and disease // J. Pathol. 2004. - Vol. 204(1). - P. 55-64.

180. Folsch U.R., Nitsche R., Ludtke R. et al. Early ERCP and papillotimy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336.- P. 237-242.

181. Fraquelli M., Conte O., Camma C. et al. Quality-related variables at hepatological websites // Dig. Liver Dis. 2004. - Vol. 36(8). - P. 533-538.

182. Friess H., Kleeff J., Silva J.C. et al. The role of diagnostic laparoscopy in pancreatic and periampullary malignancies // J. Am. Coll. Surg. 1998. -Vol. 186(6).-P. 675-682.

183. Freeman M., Oi Serio J.A. et al. Risk factor for post EACP pancreatitis a prospective, multicenter study // Gastroint. Endosc. 2005. - Vol.54. - P 425-435.

184. Funabiki T, Matsubara T, Ochiai M. Symptoms, diagnosis and treatment of pancreaticobiliary maljunction associated with congenital cystic dilatation of bile duct // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996. - Vol. 97(8). -P. 582-588.

185. Fusaroli P., Caletti G. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2005. -Vol. 37,Nl.P.l-7.

186. Gall B.M., Madziga A.G., Hamid A.U. Choledochal cyst: a case report and review of literature // Niger J. Med. 2004. - Vol. 13(3). - P. 295-299.

187. Gavazza A., Gallo M., Valcavi R. et al. Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Ampu a of Vater // Arch. Pathol. Lab. Med. 2003. - Vol. 127, N2.-P. 221-223.

188. Gendrei D., Assicot M., Raymond J. et al. Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection // J. Pediatr. 1996. Vol. 128, N 4. P.570-573.

189. Giovanardi A.O. Monolobar Caroli's disease in an adult. Case report // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50(54). - P. 2185-2187.

190. Goetze O. Die transhepatische Dauerdrainage bei der hohen Gallengangsstenose // Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1951. - Vol. 270. -P. 97-101.

191. Gogas H., Lofts F.J. et al. Are serial measurements of CA 19-9 useful in predicting response to chemotherapy in patients with inoperable adenocarcinoma of the pancreas? / / Br. J. Cancer. -2003. Vol. 77(2). - P. 325-328.

192. Gorolis L., Gold E.B. Epedemiology of pancreatic cancer // World J. Surgery. 1984. Vol. 8. - P. 807.

193. Gozzetti G., Mazziotti A., Jovine E.et al. Intraoperative Ultrasonography in surgery of liver tumors. Rays, 1990. - Vol. 15(3). - P. 399-403.

194. Gramm H.J., Hannemann L., Reinhart K, Lode H. Sepsis: a conception in change. Possibilities and limitations of diagnosis based on clinical criteria // Dtsch. Med. Wochenschr. 1995. Vol. 120, N 14. P. 498-502.

195. Greenlee A.T, Hill-Harmon M.B., Murray T, Thun M. / Cancer statistics, 2001 // CA Cancer J. Clin. 2001. - Vol.51 (15). - P. 36.

196. Guy F., Cognet F., Oranssart M. et al. Caroli's disease: magnetic resonance imaging features // Eur. Radiol. 2002. - Vol. 12( 11). - P. 2730-2736.

197. Halvorsen R.A., Korobkin M., Foster W.L. Jr. et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses // Am. J. Roentgenol. 1984. - Vol. 142. -P. 941-946.

198. Hanau L.H., Steigbigel N.H. Acute (Ascending) Cholangitis // Infect. Dis. Clin. North Am.2000. Vol. 14. - P. 3.

199. Hanbidge A.E. Cancer of the pancreas: the best image for early detection -CT, MRI, PET or US? // Can. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 16(2). - P. 101-105.

200. Hess W. Diagnostik, Klinik u chirurgische Therapie. Stuttgart: Thieme, 2000. - Vol.24. - P.64-69.

201. Holzinger F., Zgraggen K., Buchler M.W. Mechanisms of biliary carcinogenesis: a pathogenetic multi-stage cascade towardscholangiocarcinoma // Ann. Oncol. 2006. - Vol. 1 O (Suppl. 4). - P. 122126.

202. Huang C.-J., Pitt HA, Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years // Ann. Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 600609.

203. Hui C.K., Lai K.C. et al. A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones // Gut. 2007. - Vol. 51. - P 287-289

204. Hussain S.Z., Bloom O.A., Tolia V. Caroli's disease diagnosed in a child by MRCP // Clin Imaging. 2000. - Vol. 24(5). - P. 289-291.

205. Hann L.E., Conlon K.C., Dougherty E.C. et al. Laparoscopic sonography of peripancreatic tumors: preliminary experience // Am. J. Roentgenol. -1997. Vol. 169(5). P.1257-1262.

206. Harrison L.E., Brennan M.F. Portal vein involvement in pancreatic cancer: a sign of unresectability? // Adv. Surg. 1997. - Vol. 31. - P. 375-394.

207. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 14 (12). - P. 1397 - 1399.

208. Jacobs J.W., Lund P.K., Potts J.T. Jr. et al. Procalcitonin is a glycoprotein // J. Biol. Chem. 1981. Vol. 256, N 6. P. 2803-2807.

209. Jia J., Li L., Liu G., Huang L.M. Total cyst exicision with ultrasonic scalpel under the laparoscope for choledochal cyst // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004. - Vol. 42(17). P. 1056-1059.

210. John TG., Greig J.O., Carter O.C., Garden O.J. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography / Ann. Surg. 1995. - Vol. 221(2). - P. 156-164.

211. John Y., Kim J., Debra A. Imaging and management of leaks and fistulas // Semináis Intervent. Radiol. 2003. - Vol. 20. - P. 217-224.

212. Kaneko K, Ando H., Seo T. et al. Bile infection contributes to intrahepatic calculi formation after excision of choledochal cysts // Pediatr. Surg. Int. -2005.-Vol. 21 (1 ).-P. 8-11.

213. Kaneko T, Inoue S. et al. Intraoperative diagnosis of pancreatic cancer extension using IVUS // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48(40). - P. 944-948.

214. Karzai W., Oberhoffer M., Meier-Hellmann A, Reinhart K. Procalcitonin -a new indicator of the systemic response to severe infections // Infection. 1997. Vol. 25, N 6. P. 329-334.

215. Katz A., Hanlon A. et al. Prognostic value of CA 19-9 levels in patients with carcinoma of the pancreas treated with radiotherapy // Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998. Vol. 41 (2). - P 393-396.

216. Kent-Man Chu, Edward C.S.Lai, Sabah AI-Hadeedi et al. Intrahepatic Cholangiocarcinoma // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 301-306.

217. Kim J.H., KiT M.J. et al. Using kinematic MR cholangiopancreatography to evaluate biliary dilatation // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178(4). - P 909-914.

218. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis // Am. J. Med. 1965. - Vol.34. - P. 241-256.

219. Kozicki L., Bielecki K., Kawalski A., Krolicki L. Repeated reconstruction for recurrent benign bile duct stricture // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, N 5. - P. 677-679.

220. Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary-intestinal anastomosis // Hepatogastroenterology. -2006. Vol. 46(25). - P. 116-120.

221. Kucukaydin M., Kocaoglu C., Koksal F, Kontas O. Detection of intestinal bacterial translocation in subclinical ischemia-reperfusion using the polymerase chain reaction technique // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. 35, N 1. P. 41-43.

222. Kuroda C., Mihara N. et al. Spiral C.T during pharmacoangiography with angiotensin I patients with pancreatic disease. Technique and diagnostic efficacy//Acta. Radiol 1998. Vol. 39(2). - P. 138-143.

223. Lavonius M.I., Laine S. et al. Role of laparoscopy and laparoscopic ultrasound in staging of pancreatic tumours // Ann. Chir. Gynaecol. 2001. - Vol. 90(4). - P. 252-255.

224. Le Moullec J.M., Jullienne A, Chenais J. et al. The complete sequence of human preprocalcitonin// FEBS Lett. 1984. Vol. 167. N 1. P. 93-97.

225. Lee D.W., Chan A.C., Lam Y.H. Billiary decompression by nasobilliary catheter or billiary stent in acute suppurative cholangitis a prospective randomized trial // Gastroint Endosc. 2002. - Vol. 48, N 3. - P 361-365.

226. Lee K.F., Lai E.C., Lai P.B. Adult choledochal cyst // Asian J. Surg. -2005. Vol. 28(1). -P. 29-33.

227. Lee M.G., Lee H.J., Kim M.N. et al. Extrahepatic biliary diseases: 30 MR cholangiopancreatography compared with endocopic retrograde cholangiopancreatography Radiology. 1997. - Vol. 202, N23. - P. 663669.

228. Levy A.O., Rohrmann C.A. Jr. Biliary cystic disease // Curr Probl. Diagn. Radiol. 2003.Vol. 32(6). - P. 233-263.

229. Li L., Feng W., Jing-Bo F. et al. Laparoscopic-assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepatoenterostomy // J. Pediatr. Surg. -2004. Vol. 39( 11). - P. 1663- 1666.

230. Madhotra A., Lombard M. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should no longer be used as a diagnostic test the case against // Oig.Liver Ois. 2002. - Vol. 34. - P. 375-380.

231. Marshall J., Sweeney D. Microbial infection and the septic response in critical surgical illness. Sepsis, not infection, determines outcome // Arch. Surg. 1990. Vol. 125.-P. 17-22.

232. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med Vol. 348. 16. P. 1546-1554.

233. Mattig H. Papilla Vateri. Normale und patologische Function. Leipzig: Barth, 1977. P. 278.

234. McSherry C.K., Gleen F. Biliary Tract Obstruction and Duodenal Diverticula // Surg. Gynec.2007 Vol. 21, № 2. - P. 175-180.

235. Meisner M. Procalcitonin (PCT) A new, innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects. Stuttgart.- 2000. Vol. 21. - P. 115-117.

236. Meisner M., Lohs T., Huettemann E. et al. The plasma elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function renal function // Eur.J. Anaesthesiol. 2001.- Vol. 18. P. 79-87.

237. Menack M.J., Spitz J.O., Arregui M.E. Staging of pancreatic and ampullary cancers for resectability using laparoscopy with laparoscopic ultrasound// Surg. Endosc. 2001. Vol. 15(10). - P. 1129-1134.

238. Metreweli C., So N.M., Chu W.C., Lam W.W. Magnetic resonance cholangiography in children // Br. J. Radiol. 2004. - Vol. 1059-1064.

239. Meyers W.C., Krr R.D. Pyogenic and amebic liver abscess // Sabiston Textbook of Surgery. 16-th Ed. - 2001. - P. 1043-1055.

240. Minnard E.A., Conlon K.C. et al. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer // Ann. Surg. -1998.-Vol. 228(2).-P 182-187.

241. Miyata T., Tomiyama T., Tano S. Differential diagnosis of pancreatic tumor by contra enhanced color Doppler ultrasonography // Nippon. Rinsho. 1998. - Vol. 56(4). P. 1024-1029.

242. Mongenroth K., Kozuschek W. Pancreatitis. Walter de Gruyter. Berlin; New York, 1991. P. 264.

243. Monneret G., Pachot A., Laroche B. et al. Procalcitonin and calcitonin gene-related peptide decrease LPSinduced TNF production by human circulating blood cells // Cytokine. 2000. Vol. 12. P. 762-764.

244. Morgenroth K., Kozuschek W. Pancreatitis. Berlin; New- York: Walter de Gruyter, 1991. P. 309.

245. Mortele K.J., Ros P.A. Cystic focalliver lesions in the adult: differential CT and MA imaging features // Radiographics. 2001. - Vol. 21 (4). - P. 895-910.

246. Mu D.Q., Peng Y,S., Wang F.G., Xu O.J. Significance of perigastric lymph node involvement in periampullary malignant tumor // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10(4). P.614-616.

247. Murugiah M., Paterson-Brown S. et al. Early experience of laparoscopic ultrasonography in the management of pancreatic carcinoma // Surg. Endosc. 1993. - Vol. 7(3). P 177-181.

248. Mahajani R.V., Cotler S.J., Uzer M.F. Efficacy of endoscopic management of anastomotic strictures after hepatic transplantation // Endoscopy. 2000.- Vol.32. P. 943-949

249. Nakagohri T., Konishi M., Inoue K. et al. Inferior head resection of the pancreas and cyst resection for choledochal cyst with chronic calcifying pancreatitis // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51(59). - P 15041505.

250. Nakanuma Y., Terada T., Ohta G. et al. Caroli's disease in congenital hepatic fibrosis and infantile polycystic disease // Liver. 1982. - Vol. 2(4).- P. 346-354.

251. Nakayama T., Ikeda A., Okuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases // Gastroenterology. -1978.-Vol. 74, P.554-559.

252. Nijsten M.W., Olinga P., The T.H. et al. Procalcitonin behaves as a fast responding acute phase protein in vivo and in vitro // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, N2. P. 458-461.

253. Nimura Y. Staging of biliary carcinoma: Cholangiography and Cholangioscopy // Endoscopy. 1993. - Vol. 25. - P. 76-80.

254. Nylen E.S., Whang K.T., Snider R.H. Jr. et al. Mortality is increased by procalcitunin and decreased by-an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis // Crit. Care Med. 1998. Vol. 26, N 6. P. 1001-1006.

255. Nylen E.S., O'Neill W., Jordan M.H. et al. Serum procalcitonin as an index of inhalation injury in burns // Horm. Metab. Res. 1992. Vol. 24, N 9.P. 439-443.

256. Nylen E.S., Snider R.H. Jr., Thompson K.A. et al. Pneumonitis-associated hyperprocalcitoninemia // Am. J. Med. Sci. 1996. Vol. 312, N 1. P. 12-18.

257. Oberhoffer M., Stonans L., Russwurm S. et al. Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopulysaccharides and sepsis-related cytukines in vitro // J Lab. Clin. Med. 1999. Vol. 134, N 1. P. 49-55.

258. Obertop H., Gouma D.J. Staging laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in more than 400 patients with upper gastrointestinal carcinoma // J. Am. Coll. Surg. 1999. - Vol. 189(5). - P 459-465.

259. Obstet. 1970. - Vol.1 30, N.5. - P 829-836.

260. Ochsner A., DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A s based on 4,484 collected and personal cases // Am. J. Dig. Dis. 1935. - N2. - P. 47

261. Oetinger W., Paskar B.A., Beger H.G. Profiles of Prostaglandin F2a, Throboxane A2 and Prostacyclin with Regard to Cardiovascular and Organ Functions in Early Septic Shock Man // Eur. Surg. Res. 1987. - Vol. 19, N2. - P. 65-77.

262. Okada A. Pancreatico-biliaiy malfunction and congenital dilatation of bile duct // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996. - Vol. 97(8). - P. 589-593.

263. Pain J.A., Cahill C.J., Bailey M.E. Perioperative Complications in Obstructive Jaundice Therapeutic Considerations // Brit. J. Surg. 1985. -Vol. 72.-P. 942-945.

264. Park J.H., Lee O.H., Kim H.J. et al. Unilocular extrahepatic biliary cystadenoma mimicking choledochal cyst: a case report // Korean J. Radiol.- 2004. Vol. 5(4). - P 287-290.

265. Parkin O.M., Ohshima H., Srivatanakul P. et al. Cholangiocarcinoma: epidemiology, mechanisms of carcinogenesis and prevention // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prevention. 1993. - Vol. 17. - P. 179.

266. Pavone P., Laghi A., Passariello R. MR cholangiopancreatography in malignant biliary obstruction // Seminars Ultrasound CT MR. 1999. - Vol. 20(5). - P. 317-323.

267. Pennington L., Kaufman S., Cameron J.L. Intrahepatic abscess as a complication of longterm percutaneous internal biliary drainage // Surgery.- 1982. Vol. 91. - P. 642-648.

268. Perissat J. Laparoscopic Treatment of Common Bile Duct Stones // Laparo-Endoscopic Surgery / Ed. I.Brune. 2-nd Ed. - 1996. - P 57-63.

269. Pitt HA Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses // World J. Surg. 1990. Vol. 14. - P. 498-504 .

270. Podnos Y.O., Jimenez J.C., Zainabadi K. et al. Carcinoid tumors of the common bile duct: report of two cases // Surg. Today. 2003. - Vol. 33(7). -P. 553-555.

271. Ponchon T., Baillie J. An Elderly man with a postcholecystectomy bile leak. // Endoscopy.- 2000. Vol. 32. - P. 585-588.

272. Ponsioen C.Y., Vrouenraets S. M. E., van Milligen de Wit A. W. M. et al. Value of Brush Cytology for Dominant Strictures in Primary Sclerosing Cholangitis / / Endoscopy. 1999. Vol. 31, N 4. - P. 305-309.

273. Praderi R.C. Twelve years experience with transhepatic intubation // Ann. Surg. 1974. Vol. 179, N 6. - P. 937-940.

274. Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver // Radiol. Clin. North Am. 1998. Vol. 36. - P. 377-389.

275. Ralls P.W. Inflammatory disease of the liver // Clin. Liver Dis. 2002. - N 6. - P. 1.

276. Rangel- Frausto M.S., Pittet D., Costigan M. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study //JAMA. 1995. Vol. 273, N2. P. 117-123.

277. Raughneen P.T., Kumar S.C., Pellis N.R., Rowlands B.J. Endotoxemia and Cholestasis Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - Vol. 167, - N9. - P. 205-210.

278. Reiter J.J., Bayer H.P., Mennicken C., Manegold B.C. Results of Papillotomy: A Collective Experience from Nine Endoscopic Centrs in West Germany // Wld J. Surg. -1978. Vol. 2, N 4. - P. 505-508.

279. Rerknimitr R., Fogel E. L., Kalayci C. et al. Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis with and without plastic biliary endoprosthesis // Gastrointest. Endoscopy. 2002. Vol. 56, - N6. - P. 12.

280. Reynolds B.M., Dargan E.L. Acute Obstructive Cholangitis: A Distinct Clinical Syndrome Ann. Surg. 1959. - Vol. 150. - P. 299-305.

281. Rickes S., Neye H., Wirth J. et al. Improved accuracy in the diagnosis of intrahepatic bile duct ectasia in Caroli's disease by combination of ultrasound and endoscopic retrograde cholangiography // Ultraschall. Med. 2000. - Vol. 21 (5). - P. 223-225.

282. Riter J.J., Bayer H.P., Mennicken C., Manegold B.C. Results of endoscopic papillotomy: A collective experience from nine endoscopic centers in West Germany // World J. Surg. 1978. Vol. 2, N 4. - P. 338343.

283. Rogers L. Biliary Abscesses of Liver with Operation // Brit. Med. J. -1903. -N2. P.706-712.

284. Rollhauser C., Steinberg W. Tumor antigens in pancreatic cancer // Pancreatic Cancer / Ed. HA Reber. Totowa, NJ: Humane Press, 1998.-Vol. 7.-P. 254-257.

285. Rosenberg J., Welch J. P., Pyrtek L. et al. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater Cancer. 1986. - Vol. 58. - P. 1563.

286. Sano T, Kamiya J. et al. Bile duet carcinoma arising in metaplastic biliary epithelium of the intestinal type: a case report // Hepatogastroenterology. -2003. Vol. 50(54). P. 1883-1885.

287. Sato Y., van Gulik T.M., Bosnia A. et al. Prognostic significance of tumour DNA content in carcinoma of the hepatic duct confluence // Surgery. 1994. - Vol. 115. - P.488.

288. Saypol G., Kurian K. A technique of repair of stricture of the bile duct // Surg. Gynec.Obstet. 1969. - Vol. 128. - P. 1071-1076.

289. Schwartz L. H., Coakley F.V. et al. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography // Am. J. Roentgenol. 1998. Vol. 170(6). - P. 1491-1495.

290. Seeto R.K., Rockey O.C. Pyogenic liver abscess changes in etiology, management, and outcome // Medicine. 1996. - Vol. 75. - P. 99-113.

291. Sgro M., Rossetti S., Barozzino T. et al. Caroli's disease: prenatal diagnosis, postnatal outcoTe and genetic analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 23( 1). - P.73-76.

292. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 9-th Ed. / Blackwell Scientific Publications. - Oxford, 1993.-Vol. 31. - P. 137.

293. Sivak M. Gastroenterology Endoscopy. Philadelphia: W.B. Saunders, 1987.-Vol. 56. P. 145-149/

294. Sivelli A., Del Rio P. One-lobe Caroli's disease (report of a clinical case // ActaBiomed. Ateneo Parmense. 1999. -Vol. 70(5-6). - P. 81-86.

295. Smith R. Benign bile duct stricture following cholecystectomy: critical factors in management // Br. J. Surg. 1985. - Vol. 72. - P. 327-328.

296. Smith R. Strictures of the bile ducts // Proc. Roy Soc. Med. 1969. - Vol. 62.-P. 131-137.

297. Smits N.J., Reeders J.W. Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: role of ultrasound // Ann. Oncol. 1999. - Vol. 10(4). - P. 2024.

298. Sperti C., Pasquali C., Piccoli A., Pedrazzoli S. Survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83(5). -P. 625-631.

299. Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Raghavendra B.N. et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses // Radiology. 1983. - Vol. 146. - P. 487-491.

300. Sugimoto L., Yamagiwa L., Obata K. et al. Choledochal cyst and duodenal atresia: a care combination of malformations // Pediatr. Surg. Int. 2004. -Vol. 20(9) - P. 724-726.

301. SugiyamaM., Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older // Gastrointest. Endoscopy. 2000. - Vol. 52.- P. 79-83.

302. Sugiyama M., Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones // Am. J. Gastroenterol. -2002. Vol. 97. N 11. P. 2699-2701.

303. Suresh Khandekar, James A. DiSario Endoscopic therapy for stenosis of the biliary and pancreatic duct orifices // Gastrointest. Endosc. 2000. -Vol. 52,N4.-P. 500-505.

304. Sillenoe K.D. et al. Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Follow-Up After Combined Surgical and Radiologic Management // Ann. of Surg. 1997. Vol. 225. - P. 459-471.

305. Surgery of the liver and biliary tract / Ed. L.H. Blumgart. Churchhill Livinstone, 1994. Vol. 2. - P. 972-979.

306. Suskind D.L., Rosenthal P., Heyman M.B. Maternal microchimerism in the livers of patients with biliary atresia // BMC Gastroenterol. 2004. -Vol. 4(1).-P. 14.

307. Safrany L. Endoscopic treatment of billiary tract disease // Lancet. 1978. -Vol. 33. P. 983-988.

308. Takatsuki M., Uemoto S., Inomata Y. et al. Living-donor liver transplantation for Caroli's disease with intrahepatic adenocarcinoma // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001. Vol. 8(3). - P. 284-286.

309. Tarcoveanu E., Niculescu O., Georgescu S. et al. Congenital cystic disease of the biliary system in adults // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. -2003. Vol. 107(4). - P. 817-821.

310. Taylor A.C.F., Palmer K.A. Euro J.Gastoenterol. Hepatol. 1998. - Vol.10. -P. 105-108.

311. Thompson H.H., Pitt H.A., Tompkins R.K., Longmire W.P. Primary Sclerosing Cholangitis // Ann.Surg. 1982. - Vol. 196, N 2. - P. 127-136.

312. Tisdale M.J. Biology of cachexia // J. Natl. Cancer. Inst. 1997. - Vol. 89(23). P. 1763-1773.

313. Todani T., Narusue M., Watanabe Y. Management of congenital choledochal cyst with intrahepatic involvement // Ann. Surg. 1978. - Vol. 187(3).-P. 272-280.

314. Tompkins R.K., Saunders K.O., Roslin J.J. et al. Changing patterns in diagnosis and management of bile duct cancer // Ann. Surg. 1990. - Vol. 211.-P. 611.

315. Tooli J. Evaluation of sphincter of Oddi function // Aust. N.Z. J.Surg. -1989.-Vol. 59. P. 445-448.

316. Trerotola S.O., Savader S.J., Lund G.B. et al. Biliary tract complications following laparoscopic cholecystectomy: imaging and intervention // Radiology. 1992. - Vol. 184. P. 195-200.

317. Ueno N., Tomiyama T. et al. Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of portal vein invasion in patients with pancreatic cancer // J. Ultrasound. Med. 1997. - Vol. 16(12). P. 825-830.

318. Vaidya M., Mistry A., Sen P. Estimation of immunoglobulins in malignanciens of the gastrointestinal tract // Indian J. Cancer. 1979. - Vol. 16(3).-P. 47-52.

319. Valera M., Scolfaro C., Cappello N. et al. Nosocomial infections in pediatric cardiac surgery, Italy // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2001. Val. 22, N12. P. 771-775.

320. Vails C., Andia E. et al. Oual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessme of respectability before surgery // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178(4). - P. 821-826.

321. Viceconte G., Micheletti A. Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi: its usefulness for the diagnosis and treatment of benign papillary stenosis // Scand. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 30 - P 797-803.

322. Visser B.C., Suh L., Way L.W., Kang S.M. Congenital choledochal cysts in adults // Arch. Path. Lab. Med. 2002. Vol. 124(6). P. 121-126.

323. Waechter F.L., Sampaio J.A., Pinto A.O. et al. The role of liver transplantation in patients with Caroli's disease // Hepatogastroenterology. -2001. Vol. 48(39). - P. 672-674.

324. Wang H.L. Carcinomatous arteriopathy as an unusual feature of pulmonary spread of cholangiocarcinoma arising in Caroli disease // Arch. Path. Lab. Med. 2002. Vol. 126(6). - P. 717-720.

325. Warren K.W., Athanassiades S., Monge J.I. Primary Sclerosing Cholangitis / A Strdn Forty-Two Cases // Am.J.Surgery. 1966. - Vol. Ill, N 1. - P. 23-38.

326. Warren K.W., Jefferson M.F. Prevention and repair of strictures of the extrahepatic bile ducts // Surg. Clin. N. Am. 1973. - Vol. 53, N 5. - P. 1169-1190.

327. Watanabe M., Asaka M., Tanka J. et al. Point mutation of K-ras gene codon 12 in biliary tract tumors // Gastroenterology. 1994. - Vol. 107. - P. 1147.

328. Wu K.L., Changchien C.S., Kuo C.M. et al. Caroli's disease a report of two siblings // Eur. - 1992. - Vol. 62. - P. 247.

329. Yeh S.H., Stadalnik A.C., DeNardo G.L., Chau W.K. Definitive diagnosis of choledochal cyst by 99mTc-pyridoxylideneglutamate sequential scintiphotography // Clin. Nucl. Med. 1978. Vol. 3(2). - P. 49-52.

330. Yusoff I.F., Barkun J.S., Barkun A. N. Diagnosis and management of cholecystitis ana cholangitis // Gastroenterol. Clin. 2003. - Vol. 32. - P. 4.

331. Zadorova Z., Dvorak M., Hajer J. Endoscopic Therapy of Benign Tumors of the Papilla o Vater 11 Endoscopy. 2001. - Vol. 33(4). - P. 345-347.

332. Zimmon O.S. Endoscopic management of billiary calculi // Hosp. Pract. -1978.-Vol. 45. P.46-47.

333. Amae S., Kamiyama T., Nio M. et al. Biliary atresia with associated complicated anorectal and urogenital malformations // Pediatr Surg. Int. -2004. Vol. 20(5). - P. 380-383.