Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса

На правах рукописи

Кононенко Константин Викторович

Совершенствование диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса

Специальность 14.00.27 — хирургия Специальность 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Чухраев Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Беликов Леонид Николаевич доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Ивановна

Ведущая организация:

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится 26 февраля в 13 час. на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов АЛ.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Сепсис и его осложнения (синдром полиорганной недостаточности и септический шок) до сих пор являются основной причиной летальных исходов в хирургических отделениях многопрофильных больниц; их частота колеблется в среднем от 26,6% до 50%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 80% (А.М. Светухин и соавт., 1999, Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000, Б.С. Брискин и соавт., 2002, N.V Criston, 1995).

Поданным Н.В. Белобородовой (1996) и R.G. Bone (1993) количество больных сепсисом во всем мире постоянно увеличивается и прогрессивно возрастают затраты на их стационарное лечение и реабилитацию.

Несмотря на то, что за последнюю треть XX века произошел качественный скачок в понимании этой проблемы, она остается далекой от своего успешного разрешения.

На сегодняшний день проблема сепсиса обусловлена отсутствием чётко очерченной клинической картины сепсиса - имеются лишь более или менее часто встречающиеся симптомы, позволяющие в своей совокупности установить этот диагноз; существующими значительными трудностями в процессе поиска первичного и вторичного очагов сепсиса, особенно у пациентов с исходно измененной реактивностью организма на фоне сопутствующей патологии; неоднозначностью мнений о методах санации очагов сепсиса, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве; роли и месте различных методов иммунотерапии и эстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных сепсисом и септическим шоком и т.д.

Определенную ясность в решение этих вопросов внесли рекомендации Совета экспертов по проблеме "Сепсис" Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургической инфекции - МАСХИ, (Москва, 2002). В них особо подчеркнута значимость своевременного определения локализации и адекватной санации первичного и вторичных очагов сепсиса, отражены сложности его клинической и лабораторной диагностики, рекомендована комплексная (приоритетная и заместительная) терапия сепсиса.

Успешное лечение сепсиса не ограничивается только его медикаментозной терапией. Необходимы организационные решения целого ряда вопросов в каждом лечебном учреждении региона и потому сепсис становится проблемой не столько медицинской, сколько общебиологической, экономической,

библиотека i

СПетер 03

Поэтому разработка организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса, создание единой системы регистрации, учета больных сепсисом и схемы этапного лечения этих пациентов в регионе являются, несомненно, актуальными проблемами для врачей всех клинических специальностей, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цели и задачи исследования.

Цель исследования - совершенствование диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса.

Для достижения поставленной цели мы решали следующие задачи:

1. определить наиболее значимый метод обследования больного* для поиска первичного и вторичного очагов сепсиса в Курской областной клинической больнице;

2. создать организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса;

3. оценить практическую значимость использования организаци-

онно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса - определить влияние продолжительности периода поиска первичного и вторичного очагов сепсиса на результаты лечения и частоту развития летальных исходов;

4. установить причины развития сепсиса и структуру летальности у

пациентов отделения гнойной, хирургии Курской областной клинической больницы;

5. разработать единую систему регистрации, учета и схему этапного лечения больных сепсисом в лечебно - профилактическихуч-реждениях региона.

Научная новизна работы заключается в том, что:

Определен наиболее значимый метод обследования больного для поиска первичного и вторичного очагов сепсиса в Курской областной клинической больнице;

Создан организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса;

Установлены причины развития сепсиса у. пациентов отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы;

Разработаны единая система регистрации, учета и схема этапного лечения больных хирургическим сепсисом в регионе.

Практическая значимость работы состоит в том, что:

Наиболее значимым методом обследования для определения локализации первичного и вторичных очагов сепсиса является сонографи-ческое исследование подозрительных на формирование гнойного очага участков мягких тканей и внутренних органов;

Разработан и используется организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичных очагов сепсиса, позволяющий снизить частоту развития летальных исходов у больных сепсисом в 2,1 раза;

Основными причинами развития сепсиса у пациентов отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы являются гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

В работу лечебно - профилактических учреждений области внедрены единая система регистрации, учета и схема этапного лечения больных хирургическим сепсисом.

Положения, выносимые на защиту.

Наиболее значимым методом для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса является сонографическое исследование внутренних органов и подозрительных на формирование гнойного очага участков мягких тканей.

Организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса позволяет у 97,8% больных в течение двух суток обнаружить первичный и вторичный очага хирургического сепсиса и снизить частоту развития летальных исходов у больных сепсисом в 2,1 раза.

Наиболее частой причиной развития хирургического сепсиса у больных отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы явились гнойно - воспалительные заболевания мягких тканей, патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Единая система регистрации, учета и схема этапного лечения больных сепсисом в лечебно - профилактических учреждениях региона.

Внедрение.

Организационно - диагностический алгоритм поиска первичного очага хирургического сепсиса используется в работе отделений гнойной хирургии, стоматологического, ЛОР - отделения Курской областной клинической больницы, Орловского родильного дома и хирургическо-

го отделения Горшеченской центральной районной больницы Курской области.

Статистические талоны для создания единой системы регистрации и учета больных сепсисом и схема этапного лечения больных сепсисом внедрены во все лечебно - профилактические учреждения региона.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры общей хирургии хирургических болезней № 1 и № 2 КГМУ и курсантами кафедры хирургии ФПО КГМУ.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены на клинических конференциях Курской областной клинической больницы и заседаниях

научно - медицинского общества хирургов Курской области в 1996, 2000 и 2002 годах, Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике», Новосибирск, 7-8 октября Л 999, межкафедральной конференции с участием кафедр хирургических болезней № 1, № 2, хирургии ФПО, онкологии, оперативной хирургии и социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПО КГМУ 11.09.03.

Получены два удостоверения на рационализаторские предложения.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы методические рекомендации «Хирургический сепсис», Курск, 1997 год, монография «Избранные вопросы хирургической инфекции», Курск, 2000, методические рекомендации «Диагностика и лечение хирургического сепсиса», Курск, 2002 год, методические рекомендации «Совершенствование диагностики и лечения первичных и вторичных очагов хирургического сепсиса», 2003 год, 8 научно - практических работ в центральной и местной печати.

Объём и структура диссертационной работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Работа изложена на 138 страницах, имеет 35 таблиц, 1 схему, 8 рисунков.

Литературный указатель содержит 164 источника: 113 отечественных и 51 иностранных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для достижения цели и реализации поставленных задач нами с 1995 по 2001 годы проведен анализ обследования и лечения 105 больных сепсисом отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы.

В табл. 1 представлены общее количество пациентов и больных сепсисом за 7 лет.

Таблица 1

Общее количество пациентов и больных сепсисом за 7 лет

Годы 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Всего

Количество пациентов за год 632 636 657 650 681 770 720 4746

Количество больных сепсисом 14 15 14 17 14 16 15 105

Процентное соотношение 2,2 2,4 2,1 2,6 2,1 2,1 2,1 2,2

Из таблицы 1 видно, что в отделении гнойной хирургии находилось на лечении 4746 пациентов. Частота развития сепсиса колебалась от 2,1% до 2,6% и средняя его частота составила 2,2%. Табл. 2 отражает распределение больных по возрасту:

Таблица 2

Распределение больных сепсисом по возрасту

Возраст (в годах) 15-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Более 80

Количество больных 18*' 37* 25* 16* 4 3 2

* - отмечен работоспособный возраст.

Табл. 2 показывает, что 96 (91,43%) больных были работоспособного возраста.

По пату все больные распределились практически поровну: мужчин было 52 (49,52%), женщин - 53 (50,48%).

Для определения локализации первичного и вторичного очагов сепсиса у 105 больных была использована стандартная схема обследования пациента.

Изучались анамнез жизни, заболевания и тщательно производился объективный осмотр больного.

Исследовались результаты специальных методик оценки состояния системы кровообращения - показатели артериального давления

(систолическое, диастолическое, среднединамическое = САД), частота пульса и ЭКГ (по показаниям).

При выявлении участков кожи, подозрительных на формирование первичного или вторичных очагов сепсиса, мы выполнили 38 диагностических многоосевых толстоигольных пункций мягких тканей. Во всех случаях полученные патологические жидкости были отправлены на цитологическое и бактериологическое исследования.

Проводился анализ данных инструментального обследования больного - выполнялись сонографическое, полипозиционное рентгенологическое и рентгеновское компьютерное томографическое исследования.

Нами проведены 145 сонографических исследований мягких тканей, клапанов сердца, органов грудной и брюшной полостей и забрю-шинного пространства. Выполнены 54 пункции под сонографическим контролем подозрительных на формирование воспалительного очага участков мягких тканей и различных органов. Полипозиционная ультразвуковая эхолокация плевральной и перикардиальной полостей выполнялась на аппарате «Aloka SSD 2000», Япония; клапанов сердца - на аппарате «SONOS - 100» Hewlet Packard, США; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий - на аппарате «Angiodine-2» Франция, монитор SONI, Таиланд.

Сонографическое исследование печени, панкреато-билиарной зоны, брюшной полости, почек и забрюшинного пространства с пункцией возможного первичного очага сепсиса под сонографическим контролем на аппарате «Aloka SSD 1700», Япония.

Для диагностики первичного и вторичного очагов проведены 34 полипозиционных рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки, брюшной полости и костного скелета на аппарате ЭДР 750 (Венгрия).

Десять компьютерных рентгеновских томографических исследований органов брюшной полости, забрюшинного пространства и позвоночника выполнялись на компьютерном томографе SOMATOM CRX (Siemens, Германия) в тех случаях, когда был исчерпан весь арсенал доступных диагностических методов обследования.

Анализировались результаты клинических лабораторных методов обследования, биохимического и иммунологического исследования крови, бактериологического исследования крови, мочи, различных пунктатов, цитологические и гистологические исследования нативного материала из найденных воспалительных очагов. Клинические лабораторные методы обследования включали общий анализ крови, мочи,

уровень гликемии, протромбиновый индекс, а биохимические - оценку состояния обменных процессов.-Уровень гликемии крови определялся по методике Иендрашика с соавторами. Состояние обменных процессов исследовалось по показателям белкового, электролитного состава плазмы и кислотно-щелочного баланса. Содержание общего белка сыворотки крови определяли биуретовым методом; белковые фракции -методом электрофореза на бумаге по методу Райтмана и Френкеля (1957). Содержание калия и натрия в плазме крови определялось методом пламенной фотометрии, уровень мочевины сыворотки крови - по цветной реакции с диацетилмонооксидом. Оценка кислотно-щелочного состояния крови проводилась методом микро-Аструпа и интерпретацией показателей по шкале Siggard-Andersen.

Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась по методу Кост и Стенко (Е.Н. Кост, 1968); процентное содержание Т-лимфоцитов по методике Gondall (1972), В-лимфоцитов - по методике Gurto (1976), уровень ЦИК определяли методом Haskova (1965).

У всех больных с подозрением на сепсис нами исследовались бактериологические посевы крови и мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам при поступлении пациента в стационар, в динамике через каждые 10 суток и по показаниям. Всего выполнено 105 первичных и 286 повторных посевов крови, 60 первичных и 84 повторных посевов мочи.

Весь материал из возможных первичного или вторичного очагов сепсиса для подтверждения диагноза во всех случаях подвергался бактериологическому (ПО), цитологическому (НО) и гистологическому (30) исследованиям.

Исследования ПО посевов из найденных гнойных очагов (диагностические пункции, разрезы мягких тканей и пункции внутренних органов) на микрофлору проводились по методике И.И. Колкера и соавт. (1980) с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам с помощью стандартных бумажных дисков. Экспресс - диагностика состава микрофлоры (36 исследований) проводилась путем бактериоскопии мазков в обычном и люминесцентном освещении.

Цитологические исследования пунктатов и отпечатков с поверхности раны проводили с окраской мазков гематоксилином и эозином, азур - эозином, по Романовскому - Гимзе; на туберкулез - по Цилю -Нильсену.

Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином и по Ван - Гизону.

Полученные количественные показатели были подвергнуты статистической компьютерной обработке с использованием критериев Стьюдента и Фишера (Г.Ф. Лакин, 1990). Различия сравниваемых показателей считали достоверными при t > 1,95 и р < 0,05.

Результаты собственных исследований.

Для достижения основной цели работы - совершенствования диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса - нами предложен в 1999 году диагностический многокомпонентный комплексный метод обследования больного - организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичных очагов сепсиса.

На рис. 1 представлен организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса:

Рисунок 1. Организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса.

Составными элементами организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса являются полноценно собранный анамнез жизни и начала заболевания, данные объек-

тивного осмотра в комбинации с различными инструментальными методами обследования больного, клинические лабораторные методы обследования, биохимическое и иммунологическое исследования крови больного, бактериологические исследования крови и мочи пациента, гистологическое и бактериологическое исследования нативного материала, которые используются комплексно в определенной последовательности и в максимально коротком временном интервале (24 - 48 часов).

Основным отличием предложенного организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса от существующей схемы обследования пациента является то, что все доступные методы обследования используются в сочетании и определенной последовательности в максимально коротком временном интервале (24 - 48 часов).

Локализация первичного очага сепсиса при объективном осмотре была установлена у 90 (85,7%) больных и уточнена с помощью инструментальных методов обследования - у 15 (14,3%) больных.

В связи с использованием организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса все больные были распределены на контрольную (1995 -1998 годы) и основную (1999 - 2001 годы) группы. Выделенная нами контрольная группа включала 60 больных и основная - 45 пациентов.

Распределение больных по полу в контрольной и основной группах представлено на рис. 2:

Рисунок 2. Распределение больных по полу в контрольной и основной

группах.

Распределение больных по возрасту в контрольной и основной группах представлено на рис. 3:

В Контрольная группа □ Основная группа

Рисунок 3. Распределение больных по возрасту в контрольной и основной группах.

Из рис. 2 и рис. 3 видно, что существенного различия по полу и возрасту больных в контрольной и основной группах не выявлено.

В дальнейшем нами проводился сравнительный анализ результатов лечения сепсиса у больных контрольной и основной группы.

Наиболее частыми причинами развития сепсиса явились гнойно -воспалительные заболевания мягких тканей различной этиологии (48,4% случаев в контрольной и 42,2% случаев в основной группе), патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства (13,3% случаев и 17,8% случаев соответственно).

Из 105 первичных бактериальных посевов крови положительные посевы оказались у 71 (67,6%) пациента: в контрольной группе у 43-х (71,7%) из 60-ти и основной группе у 28-ми (62,2%) из 45-ти больных.

Клинически значимыми возбудителями сепсиса в исследуемых группах оказались золотистый стафилококк и кишечная палочка: 47% случаев и 9% случаев в контрольной группе, 44% случаев и 14% случаев соответственно в основной группе.

Распределение больных контрольной и основной групп по продолжительности периода поиска первичного очага сепсиса представлено табл. 3:

Таблица 3

Распределение больных по продолжительности периода поиска очага сепсиса в контрольной и основной группах

Продолжительность периода поиска очага сепсиса (в час) Контрольная группа N = 60 Основная группа N = 45 1

N Р±5р N Р±Бр

12 час 5 8,33% + 3,57 10 22,22% ±6,20 -1,97

24 час 12 20,00% ±5,16 29 64,44% ±7,14 -5,04

48 час 48 80% ±5,16 44 97,77% ±2,20 -3,17

72 час 11 18,33% - - -

Очаг сепсиса не найден 1 1,67% ±1,65 1 2,23% ±2,20 -0,20

Всего больных 60 100,0% 45 100,0% -

В контрольной группе у 60-ти больных первичный очаг сепсиса был обнаружен за 12 часов у 5-ти (8,3%) пациентов, за сутки - 12-ти (20%) больных, за 2-ое суток - у 48-ми (80%) пациентов и на 3-й сутки -11-ти (18,3%) больных.

V 1 (1,7%) больного первичный очаг сепсиса не был обнаружен и установлен диагноз «криптогенный» сепсис.

Первичный очаг сепсиса у 45-ти пациентов основной группы был найден за 12 часов у 10-ти (22,2%) больных, за сутки - 29-ти (66,4%) пациентов и за 2-ое суток - у 44-х (97,8%) больных.

11 (2,2%) пациента первичный очаг сепсиса также не был обнаружен и больному установлен диагноз «криптогенный» сепсис.

Следовательно, у больных основной группы первичный очаг сепсиса за 12 часов был обнаружен в 2,7 раза чаще (1 = - 1,97), за 24 часа - в 3,2 раза чаще (1 = - 5,04), а за 48 часов - в 1,2 раза чаще (1 = - 3,17), чем контрольной группе, что статистически достоверно.

Изучение продолжительности периода поиска вторичных очагов сепсиса, расположенных в мягких тканях показало, что в контрольной группе вторичные очаги были обнаружены и санированы лишь на 2-е сутки у 10-ти больных, а в основной группе за 1-ые сутки у 5-ти на 2-е сутки - у 3-х пациентов.

Локализация первичного очага сепсиса была установлена при изучении анамнеза жизни, заболевания и объективном осмотре у 53-х (83,3%) пациентов контрольной группы и 37-ми (82,2%) больных основной группы, а уточнена с помощью различных инструментальных методов обследования больного у 7-ми пациентов контрольной группы и 8-ми больных основной группы.

Использование различных инструментальных методов обследования больных основной группы позволило нам определить наиболее значимый метод обследования для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса.

На рис. 3 представлена значимость различных методов обследования для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса.

1 - сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей

2 - пункция и дренирование очага сепсиса под соногра-фическим контролем;

3 - рентгеновская компьютерная томография;

4 - рентгенологическое исследование;

5 - диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей.

Рисунок 3. Значимость различных методов обследования для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса.

Первичные и вторичные очаги сепсиса были обнаружены при выполнении сонографического исследования подозрительных участков мягких тканей и внутренних органов в 90,3% случаев; диагностической пункции подозрительных участков мягких тканей, внутренних органов (желчные пути и желчный пузырь) и забрюшинного пространства под сонографическим контролем - в 71,1% случаев; использовании рентгеновской компьютерной томографии позвоночника - в 70% случаев; рентгенологическом исследования внутренних органов и костного скелета - в 61,8% случаев и проведении диагностической толстоигольной пункции мягких тканей - в 49% случаев.

«Краеугольным камнем» среди приоритетных методов лечения хирургического сепсиса является радикальная санация выявленного первичного и вторичных очагов вне зависимости от их локализации, кото-

рая выполнялась у больных контрольной и основной группы с использованием активной хирургической тактики.

В течение последнего десятилетия XX века в связи с развитием ма-лоинвазивной хирургии (хирургической диапевтики) появилась возможность дренировать первичные очаги абдоминального сепсиса с расположением в брюшной полости и забрюшинном пространстве под со-нографическим контролем.

Вид, количество и процентное соотношение всех оперативных пособий больным контрольной и основной группы и их процентное соотношение представлены в табл. 4:

Таблица 4

Вид и количество оперативных вмешательств у больных контрольной и основной группы

Вид оперативною вмешательства Количество оперативных вмешательств

Контрольная группа N=60 Основная - группа N=45

Вскрытие, дренирование флегмоны мягких тканей 35 (44,3%) 25 (32,9%)

Вскрытие и дренирование вторичных очагов сепсиса 10 (12,7%) 8 (10,5%)

Дренирование желчного пузыря и желчных путей под сонографическим контролем 3 (3,8%) 8 " (10,5%)

Дренирование брюшной полости под сонографическим контролем 1 (1,3%) -

Дренирование забрюшинного пространства под сонографическим контролем 6 (7,6%) 12 (15,9%)

Холецистэктомия 2(2,5%) 4(5,3%)

Оментобурсостомия, некрсеквестрэктомия при деструктивном панкреатите 5 (6,3%) 4 (5,3%)

Экстирпация матки и ее придатков 4(5,1%) 5(6,6%)

Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости 10 (12,7%) 8 (10,5%)

Лапаросгомия (програмированная релапаротомия) 3 (3,8%) 2 (2,6%)

Общее количество оперативных вмешательств 79 (100%) 76 (100%)

Из табл. 4 видно, что дренирование желчного пузыря и желчных путей под сонографическим контролем выполнялось у больных основной группы в 2,8 раза чаще, чем в контрольной, а дренирование очагов в брюшной полости и забрюшинном пространстве произведено у пациентов основной группы в 2,1 раза чаще, чем контрольной группе.

Антимикробная терапия является важнейшей составной частью приоритетных методов лечения больных хирургическим сепсисом.

Для «стартовой» и «ступенчатой» антибактериальной терапии больных контрольной и основной группы мы использовали различные комбинации антибактериальных препаратов и антимикробных средств.

«Стартовая» терапия сепсиса назначалась всем больным сепсисом эмпирически и базировалась на результатах микробиологического мониторинга динамики изменений микрофлоры в нашем стационаре. Она включала в себя антибиотики фторхинолоного ряда, аминоглико-зиды II - III генерации и метрогил. Проводимая нами «стартовая» антибактериальная терапия сепсиса не отличалась впоследствии от «ступенчатой» у 15-ти (25%) пациентов контрольной группы и 15 (33%) больных основной группы.

Коррекция нарушений показателей гомеостаза, нутриционная поддержка и селективная деконтаминация кишечника у пациентов контрольной и основной группы также существенно не различались между собой, отвечали существующим требованиям и соответствовали рекомендациям современной литературы.

Для коррекции иммунного статуса в контрольной группе использовали антистафилококковую плазму у 13-ти (28,3%) больных, УФО крови с гипохло-ритом натрия у 12-ти (26%) пациентов и ЭИФТ с диу-цифоном у 9-ти (19,6%) больных.

У пациентов основной группы также нами использовались антистафилококковая плазма у 10-ти (22,2%) больных, антистафилококковый g-глобулин у 7-ми (15,6%) пациентов и ЭИФТ с диуцифоном у 6-ти (13,3%) больных.

Для снижения эндогенной интоксикации в лечении 20-ти (33,3%) больных контрольной группы мы применяли дискретный плазмаферез (по 2 - 5 сеансов) у 11-ти (18,3%) пациентов и БЛОК (по 4 - 5 сеансов) -у 9-ти (15%) больных. У пациентов основной группы нами также использовались дискретный плазмаферез у 9-ти (20%) больных и БЛОК у 6-ти (13,3%) пациентов.

Анализ изменений показателей клеточного состава крови, обмена веществ, иммунитета и кровообращения больных контрольной и ос-

новной группы показал, что существенных различий в изменении этих показателей не наблюдалось.

При этом отмечена прямая зависимость полученных результатов от продолжительности периода поиска первичного очага хирургического сепсиса и корреляция изменений этих показателей с балльной оценкой степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе (шкалой SOFA).

Основным критерием практической значимости любого метода диагнос-тики и лечения в клинической медицине является частота развития летальных исходов.

Из анализируемых 105 больных сепсисом умерло 30 (28,6%) пациентов.

В контрольной группе умерло 22 (36,7%) больных. Первичный очаг сепсиса локализовался у 8-ми больных в подкожной клетчатке; у 12-ти - в брюшной полости и забрюшинном пространстве, 1-го пациента - на клапанах сердца и 1-го больного - в глубоком межмышечном пространстве.

В основной группе погибло 8 (17,8%) больных: причинами летального исхода были тяжелый сепсис у 7-ми пациентов с расположением первичного очага в брюшной полости и забрюшинном пространстве и 1-го больного - в подкожной клетчатке.

Количество летальных исходов и частота их развития с учетом локализации первичного очага сепсиса у больных контрольной и основной группы представлены в табл. 5:

Таблица5

Летальность больных сепсисом с учетом локализации первичного очага у больных контрольной и основной группы

- Локализация первичного очага сепсиса Контрольная группа N = 22 Основная группа N = 8 t

N P+Sp N P±Sp

Кожа и подкожная клетчатка 8 13,33% ±4,39 1 2,22% ±2,20 3,28

Органы брюшной полости и забрюшинное пространство 12 20,0% ±5,16 7 15,55% ±5,40 0,59

Клапаны сердца 1 1,67% ±1,65 - - -

Костно-мышечная система 1 1,67% ±1,65 - - -

Общее количество летальных исходов 22 36,67% ±6,22 8 17,78% ±5,70 2,24

Табл. 5 показывает, что у больных основной группы частота развития летальных исходов сепсиса с локализацией первичного очага сепсиса на коже и в подкожной клетчатке оказалась в 6 раз меньше (1 = 3,28), а общее количество летальных исходов - в 2,1 раза меньше (1 = 2,24), чем у больных контрольной группы, что статистически достоверно.

В структуре летальных исходов х полиорганная недостаточность явилась непосредственной причиной смерти у 19-ти из 30-ти больных, профузное кровотечение из сосудов забрюшинного пространства - у 10-ти пациентов и острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 1-го больного.

В контрольной группе непосредственными причинами смерти больных явились полиорганная недостаточность у 15-ти больных, профузное кровотечение из сосудов забрюшинного пространства -у 6-ти пациентов и острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 1-го больного, а в основной группе - полиорганная недостаточность у 4-х пациентов и профузное кровотечение из сосудов забршинного пространства у 4-х больных.

Успешное лечение сепсиса не ограничивается только его комплексной медикаментозной терапией. Необходимы организационные решения целого ряда вопросов в каждом лечебном учреждении региона. Организационные решения этой проблемы мы увидели в разработке единой системы регистрациии и учета больных сепсисом в каждом лечебном учреждении региона, а также создании схемы этапного лечения этих пациентов.

Для создания единой системы регистрации и учета нами предложен единый статистический талон, который заполняется при поступлении больного в ЦРБ с подозрением на сепсис лечащим врачом в 2-х экземплярах - один остается в кабинете организационно -методической работы ЦРБ; второй передается в ОКБ для регистрации в автоматизированной системе управления с занесением его в базовую программу «СЕПСИС». Создание подобной системы регистрации и учета больных сепсисом позволяет получить объективную картину о частоте возникновения сепсиса во всех лечебных учреждениях региона.

Единый статистический талон представлен на схеме 1:

Наименование ЛПУ........................................................

Ф.И.О. больного..............................................................,

Возраст.......................Дата поступления в стационар,

N истории болезни..........Профильное отделение....

Диагноз при направлении.......................................,"....

Степень выраженности SIRS - синдрома (SIRS-III или SIRS-IV).

(подчеркнуть)

Обнаружен первичный очаг (указать локализацию)......................

Обнаружены вторичные очаги (указать локализацию)

Клинический диагноз....................................................

Дата заполнения.........................Подпись врача.........

Схема 1. Статистический талон для регистрациии и учета больных сепсисом в регионе.

Для успешного лечения сепсиса в регионе нами предложена» схема этапного лечения больных сепсисом.

При поступлении больного с подозрением на сепсис в ЦРБ лечащий врач совместно с заведующим профильным отделением определяют у пациента степень выраженности SIRS - синдрома (учитываются только SIRS-III и SIRS-IV).

Одновременно на фоне проводимого комплексного лечения, пациента в ОРИТ или палате интенсивной терапии с помощью организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса производится определение локализации первичного очага сепсиса. При обнаружении первичного очага сепсиса в течение 2-х суток в условиях ЦРБ выполняется его радикальная санация и проводится лечение пациента в ОРИТ или палате интенсивной терапии согласно принятой программе лечения сепсиса Советом экспертов Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургической инфекции МАСХИ, Москва, 2002 год.

При невозможности определить в условиях ЦРБ локализацию очага сепсиса в течение 2-х суток (не ожидая результатов бактериального исследования крови на микрофлору) необходима транс-

портировка пациента в профильное отделение ОКБ (по решению консилиума).

Таким образом, предложенные единая система регистрации, учета и схема этапного лечения больных сепсисом в нашем регионе позволят получить объективную картину о частоте возникновения сепсиса, упорядочить его регистрацию и проводить этапное лечения этих больных.

Выводы:

1. Наиболее значимым методом обследования больного для поиска первичного и вторичного очагов сепсиса является сонографиче-ское исследование различных органов и подозрительных участков мягких тканей.

2. Использование организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса позволило обнаружить у больных основной группы первичный очаг сепсиса за 12 часов в 2,7 раза чаще, за 24 часа - в 3,2 раза чаще, за 48 часов -в 1,2 раза чаще в сравнении с контрольной группой.

3. Применение организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса снижает летальность больных сепсисом в 2,1 раза.

4. Наиболее частыми причинами развития хирургического сепсиса у больных отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы явились гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (45,7%), патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства (28,6%).

5. Для совершенствования системы учета, регистрации и этапного лечения больных сепсисом в регионе необходимо использование единой системы регистрации, учета и схемы этапного лечения этих пациентов для всех лечебно- профилактических учреждений.

Практические рекомендации:

1. Методом выбора для определения локализации первичного и вторичных очагов сепсиса яляется сонографическое исследование мягких тканей и внутренних органов.

2. При подозрении на сепсис у больного для поиска первичного и вторичного его очагов во всех случаях следует использовать организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичных очагов сепсиса - комплексное использование в определенной последовательности в течение 24 - 48 часов полноценно собранных анамнеза жизни и начала заболевания, данных объективного осмотра и многоосевых пункций возможного первичного (вторичных) очагов сепсиса с цитологическим, гистологическим и бакисследованиями нативного материала, соногра-фического исследования с диагностической пункцией под соно-графическим контролем возможных очагов сепсиса и цитологическим, гистологическим и бакисследованием нативного мате-

риала, полипозиционной рентгенографии, томографии, рентгеновского компьютерного томографического исследования внутренних органов, забрюшинного пространства и костей, клинического лабораторного исследования крови и мочи, биохимического, иммунологического исследования крови и бактериологического исследования крови и мочи пациента;

3. Для создания системы учета и регистрации больных сепсисом в регионе необходимо четкое заполнение регистрационного талона на каждого пациента:

4. В условиях центральной районной больницы, региона следует строго соблюдать схему этапного лечения больных сепсисом:

- при обнаружении в течение 2-х суток первичного очага сепсиса выполняется его радикальная санация и проводится комплексное лечение пациента в отделении реанимации, или палате интенсивной терапии;

- при невозможности определить локализацию очага сепсиса в течение 2-х суток - транспортировка пациента в профильное отделение областной клинической больницы региона (по решению консилиума).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сепсис в хирургии // Методические указания для врачей - хирургов, терапевтов, преподавателей и студентов старших курсов КГМУ. Курск, 1997 год. Соавторы: А.М. Чухраев, СР. Истомин, А.М. Гапонов и другие.

2. Избранные вопросы хирургической инфекции // Монография. Курск, 2000 год. Соавторы: А.М. Чухраев, O.K. Кудрявцева.

3. Комплексная терапия хирургического сепсиса // Актуальные проблемы медицины и фармации. Сборник научных трудов, посвященных 65 - летию КГМУ. Курск, 2000 год. - С. 186 - 187. Соавторы: СВ. Иванов, ГА. Бондарев, СР. Истомин и другие.

4. Диагностика и лечение хирургического сепсиса // Методические

ре-комендации для врачей - хирургов, реаниматологов, травматологов. Курск, 2002 год. Соавторы: В.А. Лазаренко, ГА. Бондарев и другие.

5. Локализация вторичных септических очагов у больных хирургическим сепсисом в Курской областной клинической больнице // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико- - биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН. Курск, 2002 год. - С. 239 - 240. Соавторы: Н.Н. Григорьев, ГА. Бондарев, М.В. Лазаренко.

6. Пути снижения летальности больных хирургическим сепсисом // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико - биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН. Курск, 2002 год. - С. 241 - 242. Соавторы: Н.Н. Григорьев, ГВ. Троянов.

7. Эффективность применения алгоритма поиска первичного очага хирургического сепсиса // Сборник работ 68 - й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико - биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН. Курск, 2002 год. - С. 268.

8. Септические вторичные очаги у больных хирургическим сепсисом // Сборник работ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 2003, стр. 135 - 136. Соавторы В.А. Лазаренко, А.М. Чухраев, Н.Н. Григорьев и др.

9. Хирургический сепсис — пути снижения летальности // Сборник работ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 2003, стр. 137 - 138. Соавторы В.А. Лазаренко, А.М. Чухраев, Н.Н. Григорьев и др.

10. К вопросу об актуальности понятия «сепсис» // Сборник работ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 2003, стр. 141 - 142.

11. Иммунотерапия в лечении хирургического сепсиса // Сборник работ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 2003, стр. 166 - 168. Соавторы ВА. Лазаренко, А.М. Чухраев, Н.Н. Григорьев.

12. Совершенствование диагностики и лечения первичных и вторичных очагов хирургического сепсиса // Методические рекомендации для врачей - хирургов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медуниверситетов. Курск, 2003 год. Соавторы: В.А. Лазаренко, А.М. Чухраев., 2003 год.

Сдано в набор 16.01.2004 г. Подписано в печать 20.01.2004 г. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

I - 2573

Актуальность проблемы.

Сепсис и его осложнения (синдром полиорганной недостаточности и септический шок) до сих пор являются основной причиной летальных исходов в хирургических отделениях многопрофильных больниц. Летальность больных сепсисом в хирургическом стационаре колеблется в среднем от 26,6% до 50%, а в отделениях реанимации интенсивной терапии достигает 80% (А.А. Звягин, С. Ю. Слепнев, 1999, A.M. Светухин и соавт., 1999, Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000, Б.С. Брискин и соавт., 2002,J.W Alexander, 1974, J.P. Archie, 1977, R.G. Bone et С J. Fisher, 1989, R.G. Bone, 1991, N.V Criston, 1995).

Частота развития сепсиса зависит от профиля лечебного учреждения.

В хирургическом стационаре она составляет от 1 до 10 на 1000 госпитализированных больных (В.И. Стручков и соавт., 1991; Н. Н. Малиновский и соавт., 1992; Н. P. Schuster, 1989, 1996); в отделениях реанимации и интенсивной терапии эта цифра возрастает до 18% (M.S. Rangel - Frausto et al, 1997).

За последние 30 лет отмечается увеличение числа бактериемии с 73 до 176 на 10000 пациентов (R.G. Bone, 1991) и частоты нозокомиальных сепсисов -с 6,7 до 18,4 на 1000 больных (A.M. Корякин и соав., 1995, В.Б. Белобородов, 1999).

По мнению Н.В. Белобородовой (1996) число таких больных увеличилось с 1974 по 1996 годы вдвое (с 300 до 600 тысяч) и резко возросли затраты на стационарное (с 40000 $ до 81000 $) и реабилитационное (до 150000$) лечение (R.G. Bone, 1993, М. S. Dan et al.,1990 и D. S. Malkolm et al. 1990).

Нередко за «сепсис» принимают совершенно различные состояния: от простого нагноения раны или лихорадки неясного генеза до бактериемии или факта высевания микрофлоры из мочи, мокроты, ликвора и т.д. (Л.И. Дворецкий, 1992, А.А. Крылов и соавт. 1993, Е. Jansson, 1971).

Общепринятым на сегодня является факт, что развитие синдрома системного ответа на воспаление (инфекцию) не является специфичным только для сепсиса и наблюдается при целом ряде других заболеваний и повреждений. (Б.Р. Гельфанд, 1986, П.Г. Брюсов и соавт., 1998, R.G.Bone, 1991, R.G.Bone et al., 1992).

Своевременная диагностика сепсиса имеет решающее значение.

Раннее назначение антибиотиков больным с грамотрицательной бактериемией снижает частоту развития септического шока и летальность на 50% (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000, A.M. Светухин и соавт., 1995, 1999, J. Levin et al., 1972, P. Lundgaard - Hansen, 1974, D. Motomancea et al, 1977, J. E. Parillo, 1990, W. A. Lynn et al. 1995).

Диагностика сепсиса на стадии полиорганной недостаточности сопровождается высокой летальностью, на которую не влияет характер проводимого лечения (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000, J. Е. Parrilo et al. 1990, 1993, W. Salvo et al., 1995, P. Haraldsen et al., 1998).

Несмотря на достижения современной медицины, значительных успехов в регистрации, учете, диагностике и лечении как самого сепсиса, так и его осложнений, а также снижении летальности не отмечено (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000, R.G. Bone, 1991, N. V. Criston, 1995).

На сегодняшний день проблема сепсиса обусловлена отсутствием чётко очерченной клинической картины сепсиса - имеются лишь более или менее часто встречающиеся симптомы, позволяющие в своей совокупности установить этот диагноз; существующими значительными трудностями в процессе поиска первичного и вторичного очагов сепсиса, особенно у пациентов с исходно измененной реактивностью организма на фоне сопутствующей патологии; неоднозначностью мнений о методах санации очагов сепсиса, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве; окончательного определения роли и места различных методов иммунотерапии и эстракорпо-ральной детоксикации в комплексном лечении больных сепсисом и септическим шоком и т.д.

Определенную ясность в этих вопросах внесли рекомендации Совета экспертов по проблеме "Сепсис" Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургической инфекции - МАСХИ, (Москва, 2002).

В них особо подчеркнута значимость своевременной диагностики первичного и вторичных очагов сепсиса, отражены сложности его клинической и лабораторной диагностики, представлены приоритетная и заместительная терапия сепсиса.

Однако успешное лечение сепсиса не ограничивается только его медикаментозной терапией.

Для этого необходимы организационные решения целого ряда вопросов в каждом лечебном учреждении региона и проблема сепсиса становится не столько медицинской, сколько общебиологической, экономической, демографической и социальной.

Поэтому разработка организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса, создание единой системы регистрации, учета больных сепсисом и схемы этапного лечения этих пациентов в регионе становятся, несомненно, актуальными проблемами для врачей всех клинических специальностей, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цели и задачи исследования: Цель исследования - совершенствование диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса.

Для достижения поставленной цели мы решали следующие задачи:

1 определить наиболее значимый метод обследования больного для поиска первичного и вторичного очагов сепсиса в Курской областной клинической больнице;

2 создать организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса;

3 оценить практическую значимость использования организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса - определить влияние продолжительности периода поиска первичного и вторичного очагов сепсиса на результаты лечения и частоту развития летальных исходов;

4 установить причины развития сепсиса и структуру летальности у пациентов отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы;

5 разработать единую систему регистрации, учета и схему этапного лечения больных сепсисом в лечебно - профилактических учреждениях региона.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

1 определен наиболее значимый метод обследования больного для поиска первичного и вторичного очагов сепсиса в Курской областной клинической больнице;

2 создан организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса;

3 установлены причины развития сепсиса у пациентов отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы;

4 разработаны единая система регистрации, учета и схема этапного лечения больных хирургическим сепсисом в регионе.

Практическая значимость работы состоит в то, что:

1 наиболее значимым методом обследования для определения локализации первичного и вторичных очагов сепсиса является сонографическое исследование внутренних органов и подозрительных на формирование гнойного очага участков мягких тканей;

2 разработан и используется организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичных очагов сепсиса, позволяющий снизить частоту развития летальных исходов у больных сепсисом в 2,1 раза;

3 основными причинами развития сепсиса у пациентов отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы оказались гнойно

- воспалительные заболевания мягких тканей, патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

4 в работу лечебно - профилактических учреждений области внедрены единая система регистрации, учета и схема этапного лечения больных хирургическим сепсисом.

Внедрение.

Основные результаты диссертационной работы доложены на врачебных конференциях и заседаниях научно - медицинского общества хирургов Курской области в 1996, 2000 и 2002 годах.

Организационно - диагностический алгоритм поиска первичного очага хирургического сепсиса внедрен в работу отделения гнойной хирургии, стоматологического, ЛОР - отделения Курской областной клинической больницы, Орловского родильного дома и хирургического отделения Горшеченской центральной районной больницы Курской области.

В лечебно - профилактических учреждениях региона с 2003 года введен единый статистический талон для создания единой системы регистрации и уче та больных сепсисом и используется схема этапного лечения этой группы пациентов.

По теме диссертации опубликованы методические рекомендации «Хирургический сепсис» (Курск, 1997 год), монография «Избранные вопросы хирургической инфекции» (Курск, 2000 год), методические рекомендации «Диагностика и лечение хирургического сепсиса» (Курск, 2002 год), методические рекомендации «Совершенствование диагностики и лечения первичных и вторичных очагов хирургического сепсиса» (Курск, 2003 год), 8 научно - практических работ в центральной и местной печати.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры хирургических болезней № 1 и № 2 КГМУ и курсантами кафедры хирургии ФПО КГМУ.

Положения, выносимые на защиту: 1 наиболее значимым методом для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса является сонографическое исследование внутренних органов и подозрительных на формирование гнойного очага участков мягких тканей;

2 организационно - диагностический алгоритм поиска первичного и вторичного очагов сепсиса позволяет у 97,8% больных в течение двух суток обнаружить первичный и вторичный очаги хирургического сепсиса и снизить частоту развития летальных исходов у больных сепсисом в 2,1 раза;

3 наиболее частой причиной развития хирургического сепсиса у больных отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы явились гнойно - воспалительные заболевания мягких тканей, патология органов брюшной полости и забрюшиннного пространства;

4 единая система регистрации, учета и этапного лечения больных сепсисом в лечебно - профилактических учреждениях региона.

Объём и структура диссертационной работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 138 страницах, имеет 35 таблиц, 1 схему, 8 рисунков.

Выводы:

1. Наиболее значимым методом обследования больного для поиска первичного и вторичного очагов сепсиса является сонографическое исследование различных органов и подозрительных участков мягких тканей.

2. Использование организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса позволило обнаружить у больных основной группы первичный очаг сепсиса за 12 часов в 2,7 раза чаще, за 24 часа - в 3,2 раза чаще, за 48 часов - в 1,2 раза чаще в сравнении с контрольной группой.

3. Применение организационно - диагностического алгоритма поиска первичного и вторичного очагов сепсиса снижает летальность больных сепсисом в 2,1 раза.

4. Наиболее частыми причинами развития хирургического сепсиса у больных отделения гнойной хирургии Курской областной клинической больницы явились гнойно - воспалительные заболевания мягких тканей (45,7%) и патология органов брюшной полости (28,6%).

5. Для совершенствования системы учета, регистрации и этапного лечения больных сепсисом в регионе необходимо использование единой системы регистрации, учета и схемы этапного лечения этих пациентов для всех лечебно- профилактических учреждений.

Практические рекомендации:

1. Методом выбора для определения локализации первичного и вторичных очагов сепсиса является сонографическое исследование мягких тканей и внутренних органов.

2. При подозрении на сепсис у больного для поиска первичного и вторичного его очагов во всех случаях следует использовать организационно -диагностический алгоритм поиска первичного и вторичных очагов сепсиса - комплексное использование в определенной последовательности в течение 24 - 48 часов полноценно собранных анамнеза жизни и особенностей начала заболевания, данных объективного осмотра и многоосевых пункции возможного первичного (вторичных) очагов сепсиса с цитологическим, гистологическим и бакисследованиями нативного материала, сонографического исследования с диагностической пункцией под сонографическнм контролем возможных очагов сепсиса и цитологическим, гистологическим и бакисследованиями нативного материала, полипозиционной рентгенографии, томографии, рентгеновского компьютерного томографического исследования внутренних органов, забрю-шинного пространства и костей, клинического лабораторного исследования крови и мочи, биохимического, иммунологического исследования крови и бактериологического исследования крови и мочи пациента.

3. Для создания системы учета и регистрации больных сепсисом в регионе необходимо четкое заполнение регистрационного талона на каждого пациента.

4. В условиях центральной районной больницы региона следует строго соблюдать схему этапного лечения больных сепсисом:

- при обнаружении в течение 2-х суток первичного очага сепсиса выполняется его радикальная санация и проводится комплексное лечение пациента в отделении реанимации или палате интенсивной терапии;

- при невозможности определить локализацию очага сепсиса в течение 2-х суток - транспортировка пациента в профильное отделение областной клинической больницы региона (по решению консилиума).