Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечебная тактика при остром билиарном панкреатите, вызванном обструкцией дистального отдела холедоха

На правах рукописи

0034В4750

ГЛОБИН Антон Владиленович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ, ВЫЗВАННОМ ОБСТРУКЦИЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003464750

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Кубачев Кубач Гаджимагомедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_ 2009 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым панкреатитом в последнее время существенно увеличилось и на 2007 год по Санкт-Петербургу составил около 1300-1500 больных в год на 1 млн. населения. Если в середине

XX века удельный вес острого панкреатита в общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составлял 0,83%, то в начале

XXI столетия он достиг 35% - 40%. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом, и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3% - 6%. В тоже время летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 - 55%. В большинстве стран определена роль различных причин в генезе острого панкреатита. Так в Греции, Италии ведущую роль среди этиологических факторов острого панкреатита занимает желчнокаменная болезнь, в Германии, Венгрии - алкоголь, во Франции

— алкоголь и другие причины. В сводной статистике по странам ЕЭС на первом месте среди причин развития острого панкреатита находится алкоголь, втором

- желчнокаменная болезнь и третьем - прочие причины (Coule W.J. et al., 2002; Kaw M. et al., 2002; Gullo L. et al., 2002). В нашей стране подобные эпидемиологические исследования отсутствуют.

Основным пусковым механизмом при билиарном панкреатите является протоковая гипертензия при ущемлении камня в дистальном отделе холедоха, большом дуоденальном сосочке, сдавление устья Вирсунгового протока камнем или формирование стриктуры дистального отдела холедоха. Билиарный панкреатит отличается непредсказуемым характером течения. Возможно спонтанное устранение обструкции и выздоровление пациента. Однако, в случае если причина панкреатита не устранена, рецидив наступает в течение 6-8 недель после первого приступа у 33-66% больных (Patti M.G., Pellegrini С.А., 1990; Goodman A.J. et al. 1985, Ros E. et al, 1991; Lo S.K., Chen J.1996), а летальность достигает 15-30% (Corrfield A.P., и соавт. 1985, Gullo L et al, 2002)

Традиционная тактика лечения острого панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, принятая в Санкт-Петербурге - инфузионная терапия и хо-лецистэктомия с наружным дренированием холедоха. Рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) без предварительной холангиографии, лишь при наличии убедительных признаков наличия вклиненного конкремента. В то же время наши зарубежные коллеги широко и с успехом применяют эндоскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите. При раннем использовании ЭПСТ удается снизить летальность даже у больных с тяжелым течением панкреатита до l,5%(Neoptolemos J.P. и соавт,

1988, Fan S.T.,h соавт 1993).

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом путем выполнения эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке на ранних сроках заболевания.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес билиарного генеза в структуре больных острым панкреатитом.

2. Разработать диагностический алгоритм острого билиарного панкреатита.

3. Обосновать показания и оптимальные сроки выполнения контрастной ретроградной холангиографии и папилосфинктеротомии при остром би-лиарном панкреатите.

4. Произвести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом

Научная новизна исследования

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес больных панкреатитом билиарного генеза. Обоснованы показания и противопоказания к контрастным эндоскопическим вмешательствам на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках как к окончательному виду хирургического пособия, так и эффективного способа составляющего терапии «обрыва». Определены оптимальные сроки выполнения этих вмешательств. Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем при остром билиарном панкреатите. Разработаны методики пункции жидкостных образований сальниковой сумки посредством эндоскопических вмешательств через просвет желудка и чрескожной пункции путем применения датчиков без специальных адаптеров.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите. Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения ретроградной холангиографии и пункций полостных образований. Установлено, что лечение жидкостных образований в проекции поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки посредством применения пункционных эндоскопических методик и под УЗИ-контролем у больных с острым билиарным панкреатитом способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удельный вес пациентов с острым билиарным панкреатитом среди больных острым панкреатитом составляет 29,3%. Диагностическими признаками панкреатита билиарного генеза являются быстро нарастающая гипербили-рубинемия с повышением уровня ферментов поджелудочной железы, соногра-фические признаки протоковой гипертензии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы

2. Эндоскопические вмешательства при остром панкреатите билиарного генеза должны выполняться в первые 24 часа с момента госпитализации. Критерием эффективности эндоскопических методов лечения является снижение тяжести состояния пациента, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые наиболее удобно отображать по балльной системе APACHE-II.

3. Эндоскопические манипуляции при остром панкреатите билиарного генеза способствуют регрессии симптомов острого панкреатита, снижению тяжести состояния пациента и приводят к снижению летальности более чем в 2 раза. Контрастирование внепеченочных желчных протоков не ведет к усугублению тяжести панкреатита.

4. При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств больным острым билиарным панкреатитом показано оперативное лечение, направленное на санацию и дренирование внепеченочных желчным протоков, обеспечивающее адекватный пассаж желчи и панкреатического сока. Наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические вмешательства и операции посредством мини-доступа с обязательной интраоперационной холангиоскопией.

5. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза позволяет снизить частоту развития послеоперационых осложнений острого панкреатита средней и тяжелой степени интоксикации с 26,3% до 11,8%, общей летальности - с 7,3% до 3,1% и послеоперационной летальности -с 10,1 до 2,4%.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно оперировал значительную часть больных с применением малоинвазивных технологий.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на Международном конгрессе хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), Казани (2008), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО

(2008) и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО (2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, а также используются в практической деятельности Санкт-Петербургской городской Александровской больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в список рекомендуемый ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 29 таблицами, тремя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 208 литературных источников, из которых 100 - отечественных и 108 - зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных острым панкреатитом билиарного генеза средней и тяжелой степени интоксикации, госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 2002 - 2007 гг. включительно. За это время госпитализировано 7406 больных острым панкреатитом. У 1510 (20,4%) больных выявлен панкреатит средней или тяжелой степени интоксикации. Из них у 443 (29,3%) панкреатит был билиарного генеза. Мужчин было 10,8%, женщин - 89,2%. Пациенты до 60 лет составили 23%. У мужчин превалировали больные в возрасте 51 - 70 лет (52,1%), у женщин - в возрасте 51 - 70 лет (50,7%). Удельный вес больных старше 70 лет составил 21,7%.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов острым билиарным панкреатитом больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа больных составила 219 пациентов, которая была пролечена за 2002 - 2004г.г. включительно. При лечении этих пациентов применялась консервативная терапия или, при наличии неотложных показаний, оперативное лечение традиционным либо эндовидеохирургическим способом. Показаниями к оперативному лечению служили неэффективность консервативной терапии, прогрессирование воспалительного процесса и нарастание тяжести интоксикации, гангренозный либо перфоративный холецистит, абсцессы

поджелудочной железы или парапанкреатическои клетчатки, разлитои перитонит, обструкция внепеченочных желчных протоков с нарастающей механической желтухой.

Основная группа пациентов (224 больных) проходила лечение с 2005 по 2007г.г. включительно. При лечении пациентов основной группы широко применялись эндоскопические манипуляции, пункционные вмешательства под УЗИ-контролем, которые позволяли существенно снизить оперативную активность в этой группе больных.

Для диагностики острого билиарного панкреатита, сопутствующей патологии и оценки степени декомпенсации функций различных органов и систем различные инструментальные методы исследования были выполнены у всех пациентов (табл. 1). Всего было выполнено 2741 различных инструментальных исследований (в среднем - по 6,2 исследования на одного пациента).

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирмы «Olympus», аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовидео-хирургические вмешательства - оборудованием и инструментом фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc», ультразвуковые, в том числе эхокардио-графию, на оборудовании фирмы «Lodjic - 500», «Siemens» и «Aloka». Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США). Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 (США, 1998).

Таблица 1.

Инструментальные методы исследования

Вид исследования Кол-ство (п = 443)

Рентгенография легких 443 (100%)

ЭКГ 443 (100%)

УЗИ 443 (100%)

ФЭГДС 443 (100%)

Лапароскопия 138 (31,2%)

РХГ 210 (47,4%)

Холангиоскопия (интраоперационная) 48 (10,8%)

Холангиография (интраоперационная) 12 (2,7%)

Рентгеноскопия пищевода и желудка 12(2,7%)

Исследование функции внешнего дыхания 163 (36,8%)

Эхокардиография 108 (24,4%)

Компьютерная томография 213 (48,1%)

Бронхоскопия 65 (14,8%)

Всего 2741

При сравнении выборок небольшого объема (п<35) использовались непараметрические аналоги 1-теста: и-тест Манна-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и тест Уолда-Волфовица. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

Результаты исследования

Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (р < 0,05).

Желчнокаменная болезнь имелась у всех пациентов. Продолжительность заболевания этой патологией была различной и начало болезни чаще всего связывалась с первым приступом печеночной колики или случайным обнаружением камней в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании живота по разным причинам. У 31,6% больных анамнез холелитиаза составлял 5-10 лет, у 31% - более 10 лет. 51,1% контрольной и 52,6% больных основной группы ранее неоднократно были госпитализированы по поводу печеночной колики в различные больницы, где им предлагалось оперативное лечение, однако пациенты отказались от хирургического вмешательства.

У 57 пациентов основной и 49 контрольной группы камни в желчном пузыре были обнаружены случайно (так называемые «камненосители») при ультразвуковом исследовании. 138 (31,2%) пациентов были госпитализированы в наш стационар с впервые возникшей печеночной коликой. До госпитализации в наш стационар на разных этапах лечения холедохолитиаз был диагностирован у 14,2% контрольной и у 18,8% - основной групп больных. 59 (13,3%) больных были ранее оперированы по поводу желчнокаменной болезни или острого холецистита в различных клиниках Санкт-Петербурга 1,5-37 лет назад (в среднем 8,5 лет), в том числе у 18 (4,1%) выполнялись вмешательства на внепече-ночных желчных протоках. У всех у них при госпитализации в наш стационар были обнаружены камни во внепеченочных желчных протоках. Таким образом, удельный вес острого билиарного панкреатита, развитие которого было обусловлено резидуальным холедохолитиазом, составил 13,3%, что лишний раз подчеркивает особую актуальность этой проблемы.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом острого панкреатита является высокое стояние диафрагмы, смазанность ее контуров. Выпот в плевральных полостях был обнаружен у 9,6% больных контрольной и 13% основной группы. Различные хронические заболевания дыхательных путей выявлены у 23.3% больных контрольной и 28,7% больных основной группы. Наиболее тяжелое осложнение острого панреатита в ранней фазе интоксикации - респираторный дистесс-синдром - был отмечен у 13,2% больных контрольной и 14,3% - основной группы. Все эти пациенты, вследствие выраженной дыхательной недостаточности, требовали респираторной поддержки.

При обзорной рентгенографии живота уровни жидкости, свидетельствующие о нарушении эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, выяв-

лены более чем у 50% больных обеих групп.

Патогномоничным рентгенологическим признаком острого панкреатита является симптом Гобие, в виде расширенной поперечной ободочной кишки, наблюдающийся более чем у половины больных. Причиной этого является инфильтрация корня брыжейки ободочной кишки.

Фиброгастроскопия была выполнена 443 пациентам. Выполнение фиброга-строскопии при остром панкреатите является обязательным условием. Это обусловлено не только довольно высокой частотой сочетания острого панкреатита с органической патологией пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или наличия острых повреждений их слизистой с угрозой развития кровотечения, но и необходимостью визуальной оценки состояния большого дуоденального сосочка, наличия желчи в двенадцатиперстной кишке. При тяжелом состоянии пациентов это исследование выполняли по стабилизации состояния или после интубации трахеи. Различные патоморфологические изменения были выявлены у 61,2% больных. Кроме того, у 285 (64,3%) был отмечен отек большого дуоденального сосочка и слизистой двенадцатиперстной кишки. Чаще всего наблюдались острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (у 36,8% больных). Хроническая язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки отмечена у 5,4%, грубая деформация или стеноз пилородуоденальной зоны - у 6,1%, свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой - у 0,7% больных. Патология большого дуоденального сосочка в виде аденомы или ущемленного камня обнаружена у 8,4% больных. Более чем у 87% пациентов во время исследование в двенадцатиперстной кишке отсутствовали следы желчи.

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 443 пациентам. Это исследование в диагностике острого билиарного панкреатита на сегодняшний день является ведущей инструментальной методикой. Наличие признаков желчной гипертензии в виде расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, теней конкрементов в холедохе и желчном пузыре, наряду с соногра-фическими признаками острого панкреатита и данными биохимических показателей крови позволяют с большой достоверностью подтвердить билиарный ге-нез острого панкреатита.

В большинстве случаев изменения размеров и сонографической структуры паренхимы печени, в отличие от пациентов с панкреатитом алкогольного гене-за, не наблюдаются. В то же время практически у всех больных выявляется патология желчного «дерева» в виде холелитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков. При сочетанном остром холецистите основными сонографическими маркерами являются увеличенный желчный пузырь с утолщенными слоистыми стенками и полным нарушением эвакуаторной функции. Содержимое желчного пузыря, как правило, неоднородное, в большинстве случаев в просвете пузыря выявляются конкременты, дающие характерную акустическую тень. Признаки острого воспаления стенок желчного пузыря выявлены у 4,7% больных. Перипузырный инфильтрат был диагностирован у 3,6%, в том числе с абсцедированием - у 1,1%. Кроме того, у 4 (0,9%) больных был

выявлен внуурипеченочный абсцесс. Конкременты в желчном пузыре определялись у 99,5% больных, во внепеченочных желчных протоках - у 22,1% больных. Свободная жидкость в брюшной полости на момент госпитализации была выявлена у 76 пациентов, на вторые сутки - в брюшной полости - у 21, в сальниковой сумке - у 139 больных.

Визуализировать внепеченочные желчные протоки при остром панкреатите из-за излишней пневматизации кишечника, вследствие ее пареза, удается не у всех пациентов. По результатам сонографического исследования холедох был визуализирован у 342 (77,2%) больных, в том числе у 157 (71,7%) пациентов контрольной группы и у 185 (82,6%) - основной группы. Разница в группах по визуализации холедоха, очевидно, связана с применение в последние годы более чувствительного, оборудование с большими функциями и накоплением опыта исследования

Мы считали холедох расширенной, когда его диаметр по данным УЗИ был более 8 мм. Мы констатировали, что при РХПГ, фистулографии или интраопе-рационной холангиографии диаметр холедоха оказывался на 3 - 5 мм больше, по сравнению с результатами УЗИ. Исходя из этого, мы полагаем, что диаметр общего желчного протока 8 мм и более (по данным УЗИ) следует считать превышающим верхнюю норму, и это обстоятельство должно служить мотивом к дополнительному диагностическому поиску.

Лапароскопия была выполнена 138 больным в первые 48 часов с момента поступления. Показаниями к применению лапароскопии явились наличие выпота в брюшной полости (по данным УЗИ), признаки острого холецистита и значительно реже неясный диагноз при явных признаках разлитого перитонита. 27 больным контрольной и 11 основной групп в различные сроки была выполнена релапароскопия из-за локального накопления патологического выпота. Лапароскопию проводили по общепринятой методике при давлении в брюшной полости 8-12 мм.рт.ст., в зависимости от общесоматического состояния пациента. Видеоревизию сальниковой сумки производили после рассечения желудоч-но-ободочной связки в бессосудистой зоне по большой кривизне напротив угла желудка. Выпот в брюшной полости в период первых 48 часов с момента поступления был обнаружен у 25,5% пациентов основной и у 37% контрольной групп (р < 0,05). Столь существенную разницу в наличии выпота в брюшной полости можно объяснить только ранней разгрузкой желчных протоков посредством папилотомии. Во всех случаях выполнялся посев на стерильность, результаты оказались отрицательными. Содержание амилазы и липазы в перито-неальном выпоте оказалось повышенным у всех пациентов, что свидетельствует о высокой чувствительности этой методики как диагностического теста острого панкреатита. Уровени амилазы и липазы оказались более высоким у пациентов контрольной группы (р < 0,05) по сравнению с основной группой. Так содержание амилазы и липазы до ЮООед в перитонеальном выпоте у пациентов основной и контрольной групп оказалось у 35% и 11,1% соответственно. В тоже время содержание липазы выше 3000 ед. отмечено у 12,3% пациентов основной и 30,7% контрольной групп. Особенно это заметно при сравнении

уровня содержаний ферментов у группы пациентов, которым папилотомия была выполнена в первые 12 часов после поступления. При прочих равных условиях уровень ферментов у них был на 70% - 100% (р < 0,05) ниже по сравнению с пациентами контрольной группы.

Ретроградная холангиография была выполнена 210 (93,8%) пациентам основной группы (еще у 6 попытка ее выполнения оказалась неудачной и им были выполнены малоинвазивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках). До 2003 года возможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиографии в больнице не было, в связи с чем пациентам контрольной группы она не выполнялась. Показанием к выполнению эндоскопической ретроградной холангиографии при билиарном панкреатите явились механическая желтуха или ее эпизоды в анамнезе, диаметр холедоха более чем 8 мм (по данным УЗИ), холедохолитиаз, холангит, стриктура дистального отдела холедоха.

Ретроградную холангиографию выполняли по стандартной методике. У 39 пациентов РХГ проводилась под общим обезболиванием. У 185 больных исследование было выполнено методом прямой канюляции сосочка, у 25 - после предрассечения холедоха торцевым папилотомом (в связи с невозможностью прямой канюляции). При билиарном панкреатите РХГ необходимо выполнить в максимально ранние сроки, не позднее 24 часов заболевания. Выполнение исследования после 24 часов, из-за развивающегося отека папилы и тканей стенки двенадцатиперстной кишки в околососочковой зоне, становиться технически сложным или невозможным, нередко сопровождается излишней кровоточивостью. Всем пациентам была выполнена папилосфинктеротомия. Градацию протяженности папилотомического разреза производили на основе принятой нормы Европейской Ассоциации эндоскопистов, согласно которой расстояние от устья дуоденального сосочка до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки принимается за цифру 4. В зависимости от протяженности разреза различаются следующие степени градации: 4/1 (одна четвертая часть протяженности от устья сосочка до поперечной складки и т.д.), 4/2, 4/3 и 4/4. Протяженность длины разреза зависит от конкретных анатомических особенностей в зоне большого дуоденального сосочка, в том числе от величины угла слияния медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с дистальным отделом общего желчного протока, взаимоотношений протока с паренхимой поджелудочной железы.

Папилосфинктеротомия протяженностью 4/2 была выполнена 9 больным, 4/3 - 89 больным и 4/4 - 112 больным. После папилотомии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (для исключения резидуального холедохолитиаза).

Мы не имеем опыта применения компьютерной томографии как метода диагностики острого панкреатита и применяли его для контроля эффективности лечения и выявления местных осложнений острого панкреатита

Таким образом, инструментальные исследования позволяли верифицировать сопутствующую патологию, оценить степень тяжести интоксикации,

степень декомпенсации различных органов и систем, что позволяло своевременно назначить соответствующую терапию, направленную на коррекцию выявленной патологии.

Таблица 2

Тактика лечения пациентов_

Тактика лечения Количество больных*

Осн. гр. Конт. гр.

Только консервативное лечение 4/1 82/5

Традиционная холецистэктомия, холедохолитото-мия, дренирование холедоха, сальниковой сумки, брюшной полости 2/1 51/5

Традиционная холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки, брюшной полости 14/2

Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки, брюшной полости, трансдуоденальная папилотомия - 4

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости 3/1 43/2

Лапароскопическая холедохолитотомия, дренирование холедоха и брюшной полости - 10

Холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости 3 11/1

Холедохолитотомия из мини-доступа, дренирование холедоха, брюшной полости - 4/1

РХГ, пет 34 -

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, интраоперационная ПСТ 5

РХГ, ПСТ, лапароскопическая холецистэктомия 107/3 -

РХГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа 50/1 -

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем РХГ, ПСТ 11 -

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем, РХГ, ПСТ 3 -

Пункции желчного пузыря под УЗИ - контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем 2

ВСЕГО 224/7 (3,1%) 219/16 (7,3%)

"■Примечание - в знаменателе - умершие.

С целью расчета вероятного исхода заболевания выполнялась оценка сте-

пени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шкалы APACHE-II. Интегральная оценка по этой шкале производилась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента в реанимационном отделении. В соответствии с тяжестью состояния и сумой балов пациенты были распределены на 6 групп. Удельный вес пациентов с суммой баллов более 8 по шкале APACHE-II в основной группе составила 58,9%, в контрольной - 59,8%.

Базовая тактика лечения пациентов основной и контрольной группы представлена в таблице №2. В контрольной группе только консервативное лечение применено у 82 пациентов, из которых 11 были оперированы на 10-14 сутки в связи с развитием парапанкреатических абсцессов. 137 пациентов были оперированы в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в течение первых 3 суток после госпитализации. Умерло 16 больных, в том числе после хирургического лечения 15. Общая летальность составила 7,3%, в том числе послеоперационная -10,1%.

В основной группе только консервативное лечение было выполнено у 4 (1,8%) больных. 220 больным выполнены различные виды хирургических, эндоскопических и пункционных вмешательств. Умерло 7 (3,1%) больных, в том числе после инвазивных вмешательств 6 (2,4%).

Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось в соответствии с рекомендациями, разработанными Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга.

В этот временной отрезок лечебное учреждение не располагало возможностью выполнения эндоскопических, пункционных вмешательств, что существенно ограничивал выбор той или иной тактики лечения больных острым панкреатитом. Оно сводилось к интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения с применением препаратов, угнетающих экзок-ринную функцию железы, ингибиторов протеолиза, форсированного диуреза и различных способов экстракорпоральной детоксикации и мониторной очистки кишечника. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств считали разлитой перитонит, деструктивный холецистит, доказанная обструкция камнем дистального отдела холедоха, механическая желтуха. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. Мы полагаем, что назначение антибиотиков при остром панкреатите средней и тяжелой степени интоксикации любого генеза является обязательным, так как в результате ферментной атаки происходит разрушение сурфактантных полей и интерстициальный отек легких с высоким риском развития пневмонии в ранние сроки заболевания. В качестве базовой антибактериальной терапии назначали цефалоспорины третьего поколения (или фторхинолоны), амикацин и метронидозол. У 53 пациентов сразу была предпринята деэскалационная антибактериальная терапия. 23 больных получали максипим + метронидозол, 11 -сульперазон + метронидозол и 19 - тиенам в стандартных дозировках. В качестве ингибиторов экзокринной функции поджелудочной железы у 87 больных использовали 5-фторурацил (суточная доза 10мг на кг массы тела), у 45 - рибо-

нуклеазу (Змг на кг массы тела однократно), у 28 - даларгин (по 4 мг через каждые 2 часа) и у 59 - сандостатин или октреотид (суточная доза 400-600 мкгр). С целью обезболивания, улучшения микроциркуляции и стимуляции кишечника 192 больным была выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Th-7, 10 пациентам - пролонгированная новокаиновая блокада по Роману. Для исключения повреждения почки и полых структур катетер в забрю-шинное пространство проводили под УЗИ-контролем. 17 больным, в связи с неустойчивой гемодинамикой или крайней тяжестью состояния, регионарные блокады не применяли. Желчный пузырь в разные сроки до поступления в клинику с приступом острого панкреатита был удален у 28 пациентов. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 189 больных (по данным УЗИ), у 2 больных в желчном пузыре камни не выявлены. Чувствительность теста определения амилазы в плане диагностики острого панкреатита составила 57%, липазы - 62%. Их уровень далеко не всегда не коррелирует со степенью тяжести состояния пациента, объемом поражения ткани поджелудочной или формой панкреатита. Так среди 88 пациентов с тяжестью состояния до 8 балов по шкале APACHE-II у 23 больных уровень амилазы и липазы был выше 1500 ед., тогда как среди 27 больных с тяжестью состояния более 14 баллов, у 8 пациентов уровень этих ферментов был менее 600 ед. В тоже время корреляция между уровнем билирубина и тяжестью состояния более четкая, т.е. чем выше уровень билирубина, тем тяжелее состояния пациента (р < 0,05, критерий U) .

При ультразвуковом исследовании выпот в брюшной полости в количестве более 150 мл был выявлен у 81 (37%) больного, что явилось абсолютным показанием к лапароскопии. Из них клинические признаки местного перитонита в области эпигастрия и правого подреберья наблюдали у 15 (18,5%) и разлитого перитонита -г- у 66 (81,5%) больных. 72 больным этой группы на основании результатов клинико-инструментального и лабораторного исследования был поставлен диагноз острый панкреатит. 9 пациентам диагноз до лапароскопии не был установлен и они подавались с диагнозом разлитой перитонит.

Перитонеальный выпот с высокой концентрацией ферментов является важной составляющей эндогенной интоксикации острого панкреатита, поэтому его эвакуация из брюшной полости должна выполняться как можно раньше. С этой задачей довольно успешно справляется лапароскопия, которая, наряду с диагностическими, позволяет выполнить различные лечебные манипуляции, в том числе и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и, при необходимости, внепеченочных желчных протоков. При лапароскопии серозный выпот в брюшной полости был выявлен у 11,1% больных, мутный выпот с фибрином - у 13,6%, геморрагический выпот - у 75,3%, стеатонекрозы - у 58%, стекловидный отек корня брыжеек или клетчатки боковых каналов - у 100%, геморрагическое пропитывание корня брыжеек или клетчатки боковых каналов - у 46,9%, инфильтрат в области поджелудочной железы - у 100%, инфильтрация парапанкреатической клетчатки - у 93,8%, геморрагическое пропитывание железы - у 76%, и деструктивный холецистит - у 2,5%. Диагноз острого панкреатита был верифицирован во всех случаях. Таким образом, чувствитель-

ность лапароскопии при диагностике острого панкреатита составляет 100%. Однако при ясном диагнозе и отсутствии выпота в брюшной полости лапароскопия.не показана, так как даже при визуальном осмотре поджелудочной железы судить об объеме ее поражения не представляется возможным.

При оценке тяжести состояния, которая проводилась по шкале APACHE-II, пациенты до 8 баллов включительно относили к средней степени тяжести, более 8 баллов - к тяжелой степени. Исходя из этого 88 (40,2%) больных были отнесены к группе со средней степенью тяжести и 131 (59,8%) больной к группе с тяжелой степенью интоксикации. При завершении диагностического этапа и стабилизации состояния больные переводились в профильное реанимационное отделение для дальнейшей интенсивной терапии.

Только консервативное лечение проводилось 82 пациентам контрольной группы. Оперативное лечение пациентам этой группы не выполнялась вследствие тяжести состояния из-за сопутствующих заболеваний (IY - Y степень опе-рационно-анестезиологического риска), отказа от оперативного лечения либо при хорошем эффекте от консервативной терапии и регрессии желтухи и симптомов интоксикации. Из них тяжесть состояния до 5 баллов по шкале APACHE-II оценена у 20 больных, 6-8 баллов - у 61 пациента и 9 - 10 баллов - у 1 пациента. Консервативная терапия включала в себе весь комплекс лечебных мероприятий, применяемых при остром панкреатите.

В первые сутки хорошим детоксикационным действием обладает форсированный диурез, который был осуществлен у 127 пациентов (п =219). В зависимости от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы применяли 2 методики форсированного диуреза. При первом способе давалась водная нагрузка в пределах 3-4 литров с последующим введением манитола из расчета 2 грамма на кг массы тела. В дальнейшем поддерживался темп диуреза в пределах 10мл в час на кг массы тела в течение 8—10 часов. При низких компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы параллельно с водной нагрузкой назначали лазикс, в дозах обеспечивающих диурез в вышеуказанных пределах.

Плазмаферез с плазмообменом был выполнен 47, мониторная очистка толстой кишки — 79 пациентам. Эффект от плазмафереза был выраженным при выполнении в первые сутки, при условии обмена не менее двух литров плазмы.

При консервативном лечении в первые сутки заболевания отмечается незначительное снижение уровня ферментов и билирубина. Такая же тенденция сохраняется в течение первых трех суток. Прослеживается нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы, что свидетельствует о тяжести -гепатопривного синдрома, межуточного отека паренхимы печени, способствующего сдавлению желчных капилляров и нарушению желчединамики. Подобные значения уровней ферментов в этой группе пациентов наблюдались независимо от назначения препарата, угнетающего экзокринную функцию поджелудочной железы (существующие различия снижения уровней ферментов в крови при назначении октреотида, сандостатина, 5-фторурацила, рибонуклеазы и даларгина статистически недостоверны). Эти данные свидетельствуют об отсутствии выраженно-

го эффекта препаратов в условиях сохраняющегося высокого давления в прото-ковой системе печени и поджелудочной железы.

Начиная с четвертых суток лечения отмечается быстрое снижение уровня билирубина и концентрации ферментов крови. На 6 сутки их уровень превышает норму на 11% - 28%. Нормализация уровня АЛТ и щелочной фосфатазы происходит более медленно, возвращаясь к норме на 10 -12 сутки

Поздние осложнения панкреатита в виде формирования парапанкреатиче-ских абсцессов развились у 11 (13,4%) пациентов. С целью диагностики применяли УЗИ и компьютерную томографию, которые позволяли выявить локализацию зоны деструкции. Последующая пункция под УЗИ-контролем практически всегда выявляла локализацию гнойника. У 3 больных они располагались в области тела поджелудочной железы, у 7 - в области хвоста и клетчатке левого бокового канала. Для дренирования абсцессов поджелудочной железы или па-рапанкреатической клетчатки наиболее оптимальными являются внебрюшин-ные доступы, т.е. стомы с гнойными полостями должны формироваться вне-брюшинно. Выполнение серединной лапаротомии и вскрытие гнойников через брюшную полость способствует соединению полости гнойников с брюшной полостью, которая способствует контакту гнойного экссудата с огромной ре-зорбционной поверхности брюшины, что может явиться причиной развития респираторного дистресс-синдрома или септического шока на операционном столе. Кроме того выполнение срединной лапаротомии сопровождается про-грессированием дисфункции кишечника.

При локализации гнойника в головке или теле железы мы применяли поперечный доступ. После поперечной лапаротомии желудочно-ободочная связка пришивалась к верхнему и нижнему краю раны. После этого она рассекалась поперечно, что обеспечивало хороший доступ к железе. При левосторонних локализациях гнойников они вскрывались доступом в левом подреберье. Далее, используя ретроперитонеоскоп, тупо формировали тоннель к поджелудочной железе между селезеночным изгибом ободочной кишки и паранефрием, что обеспечивало адекватное дренирование гнойников.

Из 11 пациентов трое были оперированы однократно, двое - два раза и пятеро - три раза. Следует подчеркнуть, что статистически достоверной разницы между примененным ингибитором экзокринной функции поджелудочной железы и частотой развития деструкции ткани поджелудочной железы и парапан-креатической клетчатки не выявлено (р > 0,05). В тоже время в группе пациентов, которые получали деэскалационную антибактериальную терапию, гнойно-септические осложнения острого панкреатита не были отмечены. Из 11 оперированных после операций умерло 4 пациента (36,4%). Всего в этой группе больных умерло 5. Причиной смерти одной пациентки явилась недостаточность кровообращения, обусловленная крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

137 больных были оперированы в первые 48 часов после госпитализации. Показаниями к оперативному лечению явились разлитой перитонит, деструктивный холецистит, обструкция камнем дистального отдела холедоха, нарас-

тающая механическая желтуха с сонографическими признаками обструкции дистальных отделов общего желчного протока. Из них тяжесть состояния в 6 -8 баллов по шкале APACHE-II оценена у 7 больных, 9-10 баллов - у 62 больных и 11 - 13 баллов - у 41 пациента, 14 - 16 баллов - у 18 больных и более 17 баллов - у 9 больных. Уровень амилазы, липазы и билирубина в этой группе пациентов достоверно выше (р > 0,05), по сравнению с пролеченными консервативно. Кроме того при проведении консервативной терапии не удавалось достичь клинически значимого эффекта или он был минимальным, в связи с чем пациентам предлагалось оперативное лечение. В качестве ингибиторов эк-зокринной функции применяли у 47 больных 5-фторурацил, у 33 - рибонуклеа-зу, у 37 - сандостатин или октреотид и у 20 - даларгин. При оценке клинического эффекта проводимой терапии опирались на балльную систему по шкале APACHE-II.

Показания к срочной операции (в первые 8 часов с момента госпитализации) были выявлены у 24 (17,5%) пациентов. Показаниями являлись: острый деструктивный холецистит (13), перитонит и невозможность применения лапароскопии из-за предыдущих операций на органах брюшной полости (7) и хо-лангит (4).

Оперативное лечение выполняли под общим обезболиванием, традиционным доступом. В качестве доступа применяли верхнюю срединную лапарото-мию, которая была выполнена у 67 больных. Однако при гиперстеническом типе телосложения, ожирении 3 ст., «лягушачьем» животе и при латеральном расположении желчного пузыря оказывается полезным доступ в правом подреберье (С.П. Федорова), который был применен у 2 пациентов. Операция сводилась к холецистэктомии, холедохолитотомии (в том числе и при ранее удаленном желчном пузыре), дренированию холедоха, интубации тонкой кишки (у 23больных), санации и дренированию брюшной полости. При билиарном панкреатите холедохотомию выполняли всегда, независимо от диаметра холедоха. Камни из протоков были удалены у 62 больных, у 5 - выявлена стриктура дис-тального отдела холедоха, у 4 - гнойный холангит. У 4 пациентов, в связи с ущемлением камня в дистальном отделе холедоха мы были вынуждены выполнить трансдуоденальную папилотомию. После санации протоков холедох дренировали по Керу. Назоеюнальную интубацию выполняли при перитоните в токсической или .терминальной фазе. Макроморфологическими субстратами, свидетельствующими в пользу выполнения интубации, являются отсутствие перистальтики, наличие на петлях кишечника фиксированных пленок фибрина, отек и синюшный цвет кишечных петель на фоне значительного (более 5 см) расширения диаметра тонкой кишки.

В связи с наличием секвестров или с развитием абсцессов, аррозивным кровотечением (2) и кишечной непроходимостью повторно, на 10 - 21 сутки, были оперированы 19 (28,4%) больных. Из них 1 раз - семеро, дважды - 5, трижды - 5 и четырежды - 2 больных. В послеоперационном периоде умерло 7 (38,6%) больных.

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия (в том числе и

при ранее удаленном желчном пузыре), дренирование холедоха, брюшной полости было выполнено 53 пациентам. По мере накопления опыта мы практически исключили традиционные доступы при лечении этой патологии, отдавая предпочтение малоинвазивным доступам. Камни из желчных протоков у 37 больных удаляли корзиной типа Дормиа, у 16 - катетером Фогарти. С целью контроля полноты санации протоков интраоперационную холангиоскопию выполнили 48 больным. Мы считаем холангиоскопию более эффективным методом, чем холангиографию, поскольку снимки, выполняемые на операционном столе, особенно у тучных людей, довольно часто оказываются малоинформативными. Повторно, в связи с развитием гнойно-септических осложнений острого панкреатита, были оперированы 7 (13,2%) больных. Умерло вследствие прогрессирования интоксикации 2 больных.

Холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия (в том числе и при ранее удаленном желчном пузыре), дренирование холедоха, подпеченочного пространства и сальниковой сумки выполнено у 15 пациентов. Показаниями к выполнению этого доступа является отсутствие разлитого перитонита (в том числе и ферментативного), выпота в сальниковой сумке и необходимости интубации кишки. Несомненными преимуществами этого доступа является малая травматичность и отсутствие необходимости в напряженном пневмоперитоне-уме. Методика удаления камней из протоков не отличается от таковой при лапароскопической холедохотомии. Повторно, в связи с развитием гнойно-септических осложнений острого панкреатита, были оперированы 3 (20%) пациентов. Умерло 2 больных.

В первые трое суток заболевания отмечается незначительное снижение уровня ферментов и, в тоже время, существенное снижение уровня билирубина. Такая же тенденция сохраняется в течение первых трех суток. Нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы прекращается со вторых суток после оперативного лечения. Подобные значения уровней ферментов в этой группе пациентов наблюдались независимо от назначения препарата, угнетающего экзок-ринную функцию поджелудочной железы (существующие различия снижения уровней ферментов в крови при назначении октреотида, сандостатина, 5-фторурацила, рибонуклеазы и даларгина статистически недостоверны). Однако, начиная с четвертых суток выявляется четкая зависимость сроков снижения уровня ферментов от вида препарата, угнетающего экзокринную функцию железы. Более активное снижение их уровня отмечается при назначении сандостатина или октреотида, далее - по убывающем - рибонуклеазы, 5 фторурацила и даларгина. Следовательно, активное подавление экзокринной функции железы происходить только в условиях нормализации внутрипротокового давления.

Начиная с четвертых суток лечения отмечается быстрое снижение уровня билирубина и концентрации ферментов крови. На 6 сутки их уровень превышает норму на 5% - 17%, что существенно ниже, чем в группе больных пролеченных консервативно. Нормализация уровня АЛТ и щелочной фосфатазы происходит также на 2 дня раньше, возвращаясь к норме на 8 - 10 сутки.

Таким образом, лечение пациентов острым билиарным панкреатитом по-

средством общепринятой тактики сопровождается значительным количеством осложнений и высокими цифрами летальности, достигающими 26,2% и 7,3% соответственно, что принудило нас к поиску иных тактических решений при лечении этой тяжелой категории больных.

Основная группа пациентов (224 больных) проходила лечение с 2005 по 2007г.г. включительно. При выборе тактики лечения больного острым билиар-ным панкреатитом могли обсуждаться эндовидеохирургические технологии, дополненные возможностями интраоперационной холангиоскопии, применение мини-доступа, эндоскопические вмешательства, способствующие восстановлению пассажа желчи, тем самым устраняющие механическую желтуху, либо пункционные методы лечения, которые позволяли снизить давление в билиар-ном тракте и панкреатических протоках, предотвращая дальнейшую деструкцию поджелудочной железы. Наличие в арсенале всего набора этих вмешательств позволяло подходить к лечению пациентов строго индивидуально. Традиционные вмешательства выполнялись только по очень узким показаниям.

При оценке тяжести состояния 92 (41,1%) больных были отнесены к группе со средней степенью тяжести и 132 (58, 9%) - с тяжелой степенью интоксикации. Эти данные практически совпадают с цифрами контрольной группы (п < 0,05).

Желчный пузырь в разные сроки до поступления в клинику был удален у 31 пациента. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 193 больных (по данным УЗИ).

Только консервативное лечение проводилось 4 пациентам основной группы. Инвазивные инструментальные вмешательства или оперативное лечение пациентам этой группы не выполнялась вследствие крайней тяжести состояния из-за сопутствующих заболеваний (1У - У степень операционно-анестезиологического риска) (2), или отказа от оперативного лечения (1) либо при хорошем эффекте от консервативной терапии и регрессии желтухи и симптомов интоксикации. Умерла 1 больная через 7 часов после госпитализации.

Холецистэктомия из традиционного доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки и брюшной полости выполнено у двух больных, у которых диагностирован острый гангренозный перфоративный холецистит с развитием разлитого гнойного перитонита. Одна пациентка скончалась через 3 часа после операции вследствие тяжелой интоксикации на фоне недостаточности кровообращения III степени.

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости была выполнена 3 пациентам. Изначально лапароскопия выполнялась вследствие наличия жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ). В ходе исследования выявлены признаки воспаления желчного пузыря и расширение холедоха более 1 см. Пациентам выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. Умерла 1 пациентка на 12 сутки вследствие нарастания полиорганной недостаточности на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

У 3 больных билиарным панкреатитом пожилого возраста с механической

желтухой и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ГУ - У степень опера-ционно-анестезиологического риска) при отсутствии ферментативного перитонита выполнена холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха и подпеченочного пространства. У всех пациентов это вмешательство выполнено под эпидуральной анестезией. Мы полагаем, что для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, при отсутствии перитонита, этот вид хирургического вмешательства является методом выбора, особенно если по разным причинам не удалось выполнить канюляцию большого дуоденального сосочка. Данную операцию можно выполнить в условиях эпидуральной анестезии, без пневмоперитонеума и общей анестезии с характерными для них дополнительными осложнениями. Летальных исходов и гнойно-септических осложнений не было.

Ретроградная холангиография, папилосфинктеротомия была выполнена 34 больным. У 28 из них желчный пузырь был удален в разные сроки до поступления в клинику. Мы полагаем, что это вмешательство должно быть методом выбора у пациентов с холедохолитиазом, осложненным билиарным панкреатито-том. Все вмешательства были выполнены в первые 24 часа с момента поступления. У всех пациентов были удалены конкременты из желчного пузыря корзиной Дормиа. У 4 больных был микрохоледохолитиаз, у 5 - стриктура дис-тального отдела общего желчного протока. У одной больной во время выполнения манипуляции произошла микроперфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. При лечении этих пациентов мы придерживаемся строго консервативной тактики, заключающейся в установке желудочно-дуоденального зонда с активным отсосом, назначении сандостатина не менее бООмкргр в сутки и антибиотиков. Лечение практически всегда заканчивается выздоровлением больных без развития дополнительных осложнений.

Как правило, хороший клинический эффект папиллосфинктеротомии отмечается через 6-8 часов и выражается в снижении или ликвидации болевого синдрома, быстрой нормализации биохимических параметров (амилазы, липазы, билирубина, АЛТ). В дальнейшем четыре пациента отказались от холеци-стэктомии, двоим больным хирургическое вмешательство не было выполнено из-за тяжести состояния, обусловленного сопутствующей патологией. У 31 больного наступило выздоровление, у 3 больных сформировались гнойные полости в парапанкреатической клетчатке в области хвоста (2) и под печенью (1). В двух случаях абсцессы были дренированы под УЗИ-контролем, и в одном абсцесс был вскрыт внебрюшинным доступом в левом подреберье.

У 5 пациентов для лечения билиарного панкреатита была применена комбинированная методика вмешательства на холедохе, при котором на операционном столе применяются лапароскопическая и эндоскопическая технологии. Методика встречных технологий применяются при технической невозможности канюляции большого дуоденального сосочка. Причиной невозможности каню-ляции являются ущемление камня в дистальном отделе общего желчного протока, стриктура дистального отдела протока, парафатериальные дивертикулы. Первым этапом выполняется лапароскопическая холедохолитотомия. Далее,

под контролем холангноскопии, в двенадцатиперстную кишку выводится специальный проводник, по которому в холедох проводится папилотом. Далее выполняется папилотомия, литэкстракция. После контрольной холангиоскопии операция завершается дренированием холедоха по Керу. В послеоперационном периоде у одной пациентки сформировалась ложная киста сальниковой сумки, которая была дренирована под УЗИ-контролем. Летальных исходов не было.

Ретроградная холангиография, папилосфинктеротомия, лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 107 больным. Если при холедохолитиазе очередность РХГ и холецистзктомии не имеет принципиального значения, то при билиарном панкреатите холангиографию и папилотомию необходимо выполнить в первую очередь и как можно раньше, так как при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке только дренирование холедоха не устраняет протоковой гипертензии поджелудочной железы и не предотвращает продолжение деструкции ее ткани и парапанкреатической клетчатки. Лапароскопическую холецистэктомию выполняли на 5 - 19 сутки. У 3 больных во время папи-лотомии произошла перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или желчного протока (поступление газа или контраста в забрюшинную клетчатку). Тактика во всех случаях была консервативной, которая подразумевала назначение антибиотиков, сандостатина, лосека, инфузионной терапии, с установкой зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку. Выздоровление наступило у всех трех пациентов.

После папиллотомии рост уровня ферментов в первые трое суток был отмечен у 3 пациентов, с дальнейшим возвратом к норме в течение 6-7 дней. У 99 больных явления панкреатита регрессировали и пациенты после выполнения лапароскопической холецистэктомии были выписаны домой. У 8 больных развились гнойно-септические осложнения в поджелудочной железе и парапанкреатической и паракольной (слева) клетчатке: у 2 из них поперечным доступом была сформирована оментобурсостома; у 6 больных гнойники, расположенные в области хвоста поджелудочной железы и левом боковом канале, были вскрыты внебрюшинно, доступом в левом подреберье. Из этих 8 пациентов умерло 3, вследствие прогрессирования интоксикации и нарастания полиорганной недостаточности.

Ретроградная холангиография, папилосфинктеротомия, холецистэктомия из мини-доступа была выполнена 50 больным. Первым этапом выполняли РХГ, ПСТ. Холецистэктомию из мини-доступа выполняли при полном регрессировании симптомов панкреатита и клинико-биохимических показателей крови. Показанием к применению мини-доступа явился высокий операционно-анестезиологический риск и наличие противопоказаний к лапароскопической технологии. Гнойно-септических осложнений в этой группе больных не отмечено. Умер 1 пациент вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии

Пункций желчного пузыря по УЗИ-контролем, выполнено 11, чрескожное дренирование желчного пузыря - 3 больным. Показанием к пункции явились категорический отказ от выполнения других видов вмешательств (9 больных) и тяжелые сопутствующие заболевания - (4 больных). Все манипуляции выпол-

нены в течение 4-6 часов с момента поступления. В последующем им была выполнена РХГ и папиллотомия.

Только чрескожное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем выполнено 2 пациентам (из-за отказа других видов вмешательств). Оба больных в последующем были оперированы (удаление секвестров в области тела железы - 1, и по поводу абсцесса в области хвоста — 1).

В основной группе послеоперационные осложнения развились у 26 '(11,8%) больных. Общая летальность в основной группе больных составила 3,1%, в том числе - после инвазивных вмешательств - 2,4%.

После эндоскопической папиллотомии отмечается быстрое снижение уровня билирубина в крови. На вторые сутки он составляет в среднем 59% от исходного уровня, что свидетельствует о хорошем дренирующем эффекте вмешательства. Темп снижения ферментов поджелудочной железы также превышает таковую при традиционных вмешательствах. Отсутствие нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы после эндоскопических вмешательств свидетельствует о значительно меньшей травматичности данного вида вмешательств по сравнению с традиционными операциями. Нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы прекращается с первых - вторых суток после эндоскопической папилотомии. При анализе динамики снижения ферментов поджелудочной железы выявляется еще более четкая зависимость сроков снижения их уровня от вида препарата, угнетающего экзокринную функцию железы. Более активное снижение их уровня отмечается при назначении сандостатина или ок-треотида, далее - по убывающем - рибонуклеазы, 5 фторурацила и даларгина. Следовательно, активное подавление экзокринной функции железы происходить только в условиях нормализации внутрипротокового давления. Применение малотравматичных доступов способствует нормализации параметров в более короткие сроки

Начиная с четвертых суток лечения отмечается быстрое снижение уровня билирубина и концентрации ферментов крови. На 6 сутки их уровень был представлен нормальными цифрами, что существенно сокращало сроки лечения пациентов. Нормализация уровня АЛТ и щелочной фосфатазы происходит также на 2 дня раньше, возвращаясь к норме на 8 - 10 сутки.

Таким образом, ретроградная холангиография и папилосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите являются патогенетически обоснованными вмешательствами, способствующими эффективному дренированию и нормализации внутрипротокового давления в желчных и панкреатических протоках. Введение контраста в желчные протоки позволяет контролировать полноценность санации протоков и не сопровождается нарастанием активности острого панкреатита или развитием других осложнений. В тоже время, своевременно выполненная эндоскопическая папилотомия способствует быстрому регрессу симптомов панкреатита и снижает риск развития гнойно-септических осложнений.

ВЫВОДЫ

. 1. Удельный вес пациентов острым билиарным панкреатитом среди больных панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации составляет 29,3%. Наличие признаков билиарной гипертензии, гипертензии протока поджелудочной железы в сочетании с желтухой и повышением уровня ферментов поджелудочной железы, является основанием для постановки диагноза острого билиарного панкреатита.

2. Диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите, наряду с лабораторными исследованиями, предполагает выполнение фиброгастро-дуоденоскопии, УЗИ и ретроградной холангиографии.

3. Чувствительность УЗИ при диагностике острого билиарного панкреатита составляет 82,6%, фиброгастродуоденоскопии - 87,8% и ретроградной холангиографии - 100%.

4. Эндоскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите необходимо выполнять в первые 24 часа после госпитализации. Учитывая возможность наличия микрохоледохолитиаза и дисфункции сфинктера Одди, недопустимо выполнение изолированной эндоскопической ретроградной холангиографии без папилосфинктеротомии, даже в случаях, когда конкременты в холедохе не выявляются.

5. Критериями эффективности эндоскопической папилотомии при остром билиарном панкреатите являются снижение тяжести состояния пациента, уровня панкреатических ферментов, билирубина и маркеров цитолиза гепато-цитов. При выявлении признаков холелитиаза либо микрохолелитаза эндоскопическая папилосфинктеротомия и возможные риски, связанные с манипуляцией, становятся абсолютно оправданными.

6. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений острого панкреатита более чем в 2 раза и летальность в 2.5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения повреждения почки и трубчатых структур установку катетера для проведения пролонгированной блокады по Роману целесообразно проводить под контролем УЗИ.

2. При явлениях гнойного холангита эндоскопическую папилосфинкте-ротомию необходимо дополнять назобилиарным дренированием.

3. Введение контрастного вещества при РХПГ, выполняемом по поводу острого билиарного панкреатита, должно производиться до и после выполнения ПСТ для оценки количества, размера конкрементов и полноценности эндоскопической санации холедоха.

4. Пункции жидкостных образований брюшной полости и парапанкреа-тической клетчатки под контролем УЗИ следует выполнять в максимально ранние сроки, что способствует выявлению инфицированности выпота, верифика-

ции микроорганизма и позволяет проводить этиопатогенетическую антибактериальную терапию.

5. При возникновении микроперфораций двенадцатиперстной кишки или желчных протоков при РХГ лечение должно быть консервативным, включающим в себя установку зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку, назначение антибиотиков, сандостатина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кубачев К.Г. Лечебный алгоритм при остром билиарном панкреатите / К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий, П.В. Сергеев, Е.Г. Солоницын, A.B. Глобин // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - №2. - С. 42-49

2. Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий, A.B. Глобин, П.В. Сергеев, С.Г. Солоницын //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - №3. - С. - 202-203.

3. Комарницкий В.М. Лечебная тактика при остром билиарном панкреатите / В.М. Комарницкий, A.B. Глобин, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев, Е.Г. Солоницын // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. - 2007. - С. - 16

4. Борисов А.Е. Острый билиарный панкреатит / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, A.B. Глобин, Е.Г. Солоницын, Э.П. Магомедов // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -№3. - С. - 213

5. Кубачев К.Г. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы / К.Г. Кубачев, A.B. Глобин, Э.П. Магомедов, А.П. Алборов //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №3. - С. - 237

Список сокращений:

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

РХГ - ретроградная холангиография

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 27. 02.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1-О.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 78. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность работы

Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым панкреатитом в последнее время существенно возросло и на 2007 год по Санкт-Петербургу составило около 1300 - 1500 больных в год на 1 млн. населения. Если в середине XX века удельный вес острого панкреатита в общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составлял 0,83%, то в начале XXI столетия он достиг 35% - 40%. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3% - 6%. В тоже время летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 - 55% (Багненко С.Ф. и соавт., 2007)

Главными из перечисленных выше причин развития острого панкреатита являются алкоголь и патология внепеченочных желчных протоков, чаше всего - желчнокаменная болезнь. В большинстве стран определена роль различных факторов в генезе острого панкреатита. Так в Греции, Италии ведущую роль среди этиологических факторов острого панкреатита занимает желчнокаменная болезнь, в Германии, Венгрии — алкоголь, во Франции — алкоголь и другие причины. В сводной статистике по странам ЕЭС на первом месте среди причин развития острого панкреатита находится алкоголь, втором - желчнокаменная болезнь и третьем — прочие причины (Güilo L. et al., 2002). В нашей стране подобные эпидемиологические исследования отсутствуют.

Основным пусковым механизмом при билиарном панкреатите является протоковая гипертензия при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке, сдавление устья Вирсунгового протока камнем или рубцовой стриктурой дистального отдела холедоха. Разделение острого панкреатита по этиологическому принципу имеет немаловажное значение, поскольку требует принципиально различных тактических решений при лечении пациентов на различных этапах клинического острого панкреатита.

В европейских странах наибольшая летальность отмечается при билиарном панкреатите, второе место занимает идиопатический панкреатит. Причинами идиопатического панкреатита считают дискинезига сфинктера Одди (31%), pancreas divisium (21%), микрохоледохолитиаз (20%), опухоли панкреатодуоденальной зоны (8%), невыясненные причины (20%) (Coule W.J. et al., 2002; Kaw M. et al., 2002). По мнению авторов, при эндоскопическом ультразвуковом исследовании внепеченочных желчных протоков время приступа острого панкреатита у 40% больных наблюдаются различные изменения в билиарной системе. Эпидемиологическое исследование по изучению этиологии и смертности при остром панкреатите, проведенное в пяти европейских странах показало, что наиболее частыми причинами панкреатита являются алкоголь и желчнокаменная болезнь (41% и 37%). При этом имеются значимые отличия между различными странами в преобладании той или иной формы панкреатита. В Германии алкогольный и билиарный генез панкреатита наблюдался примерно с одинаковой частотой (37% и 34%), в Венгрии отчетливо доминировал алкоголь (60 и 24%), во Франции частота алкогольного и билиарного панкреатита составляла соответственно 38 и 24%, в Греции и Италии отмечено значительное преобладание билиарного панкреатита над алкогольным (соответственно 71% и 6% и 60% и 13%). Общая летальность от панкреатита во всех пяти странах составила 7,8%. При первой атаке панкреатита летальность была одинаковой при алкогольном и билиарном генезе. При остром рецидивирующем панкреатите летальность от алкогольных форм была значимо ниже, чем при билиарных или идиопатических (соответственно 6%, 30% и 25%) (Gullo L. et al., 2002).

Билиарный панкреатит отличается непредсказуемым характером течения. Возможно спонтанное устранение обструкции и выздоровление пациента. Однако, в случае если причина панкреатита не устранена, рецидив наступает в течение 6-8 недель после первого приступа у 33 — 66% больных. Летальность при остром билиарном панкреатите достигает 15 - 30% (Güilo L. et al., 2002)

Традиционная тактика лечения острого панкреатита билиарного генеза, принятая в Санкт-Петербурге, инфузионная терапия и холецистэктомия с наружным дренированием холедоха. Выполнение ЭПСТ рекомендуется без предварительной ЭРХГ лишь при наличии убедительных признаков наличия вклиненного конкремента (Протоколы лечения острого панкреатита, 2006). В то же время наши зарубежные коллеги широко и с успехом применяют эндоскопические транспапилярные вмешательства при остром билиарном панкреатите уже в течение длительного времени. (Neoptolemos J.P. et al., 1988). При этом раннее использование ЭПСТ позволяет снизить летальность до 1,5% и предотвратить развитие гнойно-септических осложнений

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом путем выполнения эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке на ранних сроках заболевания.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес билиарного генеза в структуре больных острым панкреатитом.

2. Разработать диагностический алгоритм острого билиарного панкреатита.

3. Обосновать показания и оптимальные сроки выполнения контрастной ретроградной холангиографии и папилосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите.

4. Произвести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом

Научная новизна исследования

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес больных панкреатитом билиарного генеза. Обоснованы показания и противопоказания к контрастным эндоскопическим вмешательствам на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках как к окончательному виду хирургического пособия, так и эффективного способа составляющего терапии «обрыва». Определены оптимальные сроки выполнения этих вмешательств. Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем при остром билиарном панкреатите. Изучены непосредственные результаты лечения пациентов острым билиарным панкреатитом, пролеченных по традиционной методике и предлагаемой схеме

Разработаны методики пункции жидкостных образований сальниковой сумки посредством эндоскопических вмешательств через просвет желудка и чрескожной пункции путем применения датчиков без специальных адаптеров.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите. Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения ретроградной холангиографии и пункций полостных образований.

Установлено, что лечение жидкостных образований в проекции поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки посредством применения пункционных эндоскопических методик и под УЗИ-контролем у больных с острым билиарным панкреатитом способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Удельный вес пациентов с острым билиарным панкреатитом среди больных острым панкреатитом составляет 29,3%. Диагностическими признаками панкреатита билиарного генеза являются быстро нарастающая гипербилирубинемия, с повышением уровня ферментов поджелудочной железы, сонографические признаки протоковой гипертензии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы

2. Эндоскопические вмешательства при остром панкреатите билиарного генеза должны выполняться в первые 24 часа с момента госпитализации. Критерием эффективности эндоскопических методов лечения является снижение тяжести состояния пациента, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые наиболее удобно отображать по балльной системе APACHE-II.

3. Эндоскопические манипуляции при остром панкреатите билиарного генеза способствуют регрессии симптомов острого панкреатита, снижению тяжести состояния пациента и способствуют снижению летальности более чем в 2 раза. Контрастирование внепеченочных желчных протоков не ведет к усугублению тяжести панкреатита.

4. При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств, больным острым билиарным панкреатитом показано оперативное лечение, направленное на санацию и дренирование внепеченочных желчным протоков, обеспечивающее адекватный пассаж желчи и панкреатического сока. Наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические вмешательства и операции посредством мини-доступа, с обязательной интраоперационной холангиоскопи-ей. 5. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза, позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений острого панкреатита средней и тяжелой степени интоксикации с 26,3% до 11,8%, общей летальности - с 7,3% до 3,1% и послеоперационной летальности — с 10,1 до 2,4%.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно оперировал значительную часть больных с применением малоинвазивных технологий.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на Международном конгрессе хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), Казани (2008), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО (2008) и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО (2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, а также используются в практической деятельности Санкт-Петербургской городской Александровской больнице.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в список рекомендуемый ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 29 таблицами, тремя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 208 литературных источников, в том числе 100 — отечественных и 108 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес пациентов острым билиарным панкреатитом среди больных панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации составляет 29,3%. Наличие признаков билиарной гипертензии, гипертензии протока поджелудочной железы в сочетании с желтухой и повышением уровня ферментов поджелудочной железы, является основанием для постановки диагноза острого билиарного панкреатита.

2. Диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите, наряду с лабораторными исследованиями, предполагает выполнение фибро-гастродуоденоскопии, УЗИ и ретроградной холангиографии.

3. Чувствительность УЗИ при диагностике острого билиарного панкреатита составляет 82,6%, фиброгастродуоденоскопии — 87,8% и ретроградной холангиографии - 100%.

4. Эндоскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите необходимо выполнять в первые 24 часа после госпитализации. Учитывая возможность наличия микрохоледохолитиаза и дисфункции сфинктера Одди, недопустимо выполнение изолированной эндоскопической ретроградной холангиографии без папилосфинктеротомии, даже в случаях, когда конкременты в холедохе не выявляются.

5. Критериями эффективности эндоскопической папилотомии при остром билиарном панкреатите являются снижение тяжести состояния пациента, уровня панкреатических ферментов, билирубина и маркеров цитолиза гепатоцитов. При выявлении признаков холелитиаза либо микрохолелитаза эндоскопическая папилосфинктеротомия и возможные риски, связанные с манипуляцией, становятся абсолютно оправданными.

6. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений острого панкреатита более чем в 2 раза и летальность в 2.5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения повреждения почки и трубчатых структур установку катетера для проведения пролонгированной блокады по Роману целесообразно проводить под контролем УЗИ.

2. При явлениях гнойного холангита эндоскопическую папилосфинктеротомию необходимо дополнять назобилиарным дрен&ровВвидвние контрастного вещества при РХПГ, выполняемом по поводу острого билиарного панкреатита, должно производиться до и после выполнения ПСТ для оценки количества, размера конкрементов и полноценности эндоскопической санации холедоха.

4. Пункции жидкостных образований брюшной полости и парапанкреатической клетчатки под контролем УЗИ следует выполнять в максимально ранние сроки, что способствует выявлению инфицированности выпота, верификации микроорганизма и позволяет проводить этиопато-генетическую антибактериальную терапию.

5. При возникновении микроперфораций двенадцатиперстной кишки или желчных протоков при РХГ лечение должно быть консервативным, включающим в себя установку зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку, назначение антибиотиков, сандостатина.