Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика, прогнозирование исходов и лечение холедохолитиаза его осложнений

На правах рукописи

ЯРОШ

Андрей Леонидович

ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О ИЮН 2013

Москва-2013

005061922

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинский наук,

профессор Куликовский Владимир Федорович

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Афанасьев Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России,

Шаповальянц Сергей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России,

Дибиров Магомед Дибирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Наиболее грозными и частыми осложнениями холедохолитиаза являются механическая желтуха и гнойный холангит. Так, по данным различных авторов, механическая желтуха развивается у 13-43% больных с желчнокаменной болезнью, а частота развития гнойного холангита при холедохолитиазе составляет 66,4-88,1% (В.К. Гостищев с соавт., 2005; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2011; Tanaka, Е. Takada, Y. Kawarada, 2007). Механическая желтуха, возникающая при обструкции желчных протоков, приводит к холемии и ахолии (Э.И. Гальперин с соавт., 2009). В случае присоединения к непроходимости желчных протоков гнойного холангита, ситуация ещё более усугубляется. Связано это не только с высокой летальностью, составляющей при холангите 15-60 %, но и с его ключевой ролью в развитии «билиарного» сепсиса (Б.С. Брискин 2006; Э.И. Гальперин с соавт., 2009; К. Wada et al., 2007). Конкременты, оказавшиеся в просвете общего желчного протока, могут как самостоятельно «выходить» в просвет двенадцатиперстной кишки, если их диаметр позволяет миновать большой сосочек двенадцатиперстной кишки, так и вызывать его острую блокаду (А.Е. Борисов с соавт., 2009; K.R. Joo et al., 2010). В этих условиях часто развивается острый билиарный панкреатит - одно из самых скоротечных и непредсказуемых осложнений холедохолитиаза (А.Е. Борисов с соавт., 2009; С.Ф. Багненко с соавт., 2009; Y. Fujii et al., 2011). При этом глубина патоморфологических изменений в поджелудочной железе зависит от множества факторов: помимо размеров и формы конкремента, определяющее значение приобретают анатомические варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку (Д.П. Назаренко, 2006; C.B. Иванов, 2009; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2009; L. Gullo et al., 2002).

Несмотря на значительные достижения в исследовании этиопатогенеза, диагностики, принципов лечения и профилактики описанных осложнений холедохолитиаза, уровень летальности при данных состояниях остаётся высоким и варьирует от 20 до 80% (A.M. Шулутко с соавт., 1999, А.Н. Лотов с соавт., 2003; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров с соавт., 2008; B.C. Савельев с соавт., 2009; А.Н. Афанасьев с соавт., 2010). До настоящего времени не раскрыты механизмы отдельных звеньев патогенеза механической желтухи и гнойного холангита, закономерностей и прогноза развития острого панкреатита при ущемлённом конкременте БСДПК -

решению этих и других вопросов были посвящены проходившие в 2007 году Согласительная конференция в Токио и в 2009 году - Пленум правления и XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ.

Нарушения функционирования иммунной системы являются одним из основных факторов, влияющих на частоту развития тяжёлых гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля (Г.Г. Ахаладзе, 2009; В.А. Ступин с соавт., 2009; В.К. Гостищев с соавт., 2011; S. Uehara et al., 2003). Результаты исследований свидетельствуют о выраженном нарушении иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицита как у пациентов с механической желтухой, так и у больных с гнойным холангитом и острым билиарным панкреатитом (Г.Г. Ахаладзе, 2009; H.H. Крылов, 2009; Д.П. Назаренко, 2006; В.А. Ступин с соавт., 2009). Определение уровня и степени поражения иммунной и антиоксидантной систем является одним из важнейших этапов в подборе препаратов для иммуннокорригирующей терапии (Л.Г. Прокопенко с соавт., 2008). Однако до настоящего времени в существующих протоколах и стандартах лечения осложненных форм холедохолитиаза, практически не встречаются патогенетически обоснованные и эффективные фармакологические способы коррекции иммунометаболических нарушений.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения больных с холедохолитиазом и его осложнениями путём разработки и внедрения достоверных дифференциально-диагностических критериев заболевания, прогнозирования его исходов, а также применения патогенетически обоснованных способов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ изменений основных биохимических параметров в крови и протоковой желчи больных с холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, и на основании полученных результатов предложить новые патогенетически обоснованные критерии степени выраженности внепеченочного холестаза и показатели эффективности проводимого лечения.

2. Провести оценку основных параметров печёночной гемодинамики, морфологических изменений слизистой оболочки желчных протоков и состава протоковой желчи у больных с холедохолитиазом, осложнённым острым гнойным холангитом. На основании полученных данных предложить новые

4

патогенетически обоснованные критерии диагностики острого гнойного хо-лангита у больных с холедохолитиазом.

3. Изучить биохимический спектр желчи больных с ущемлённым конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выявить диагностические маркёры и прогностические факторы развития острого билиарного панкреатита. На основании полученных данных предложить новый способ диагностики острого билиарного панкреатита при ущемлённом конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать вероятностную модель прогнозирования острого билиарного панкреатита при ущемлённом конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе результатов исследования ферментного спектра крови и желчи, создать компьютерную базу данных больных с реализацией функции расчёта вероятности развития острого панкреатита.

5. Установить характер и степень выраженности нарушений физико-химических свойств эритроцитов при остром гнойном холангите и пpdдлo-жить эффективные фармакологические способы коррекции выявленных нарушений.

6. Оценить влияние иммуномодулирующих средств (имунофан, иммуномакс, глутоксим, полиоксидоний, деринат), антиоксидантов (гипоксен, мексидол) и стабилизаторов клеточных мембран (фосфоглив, эссенциале Н) на показатели иммунного и оксидантного статусов у больных с холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, острым гнойным холангитом и острым билиарным панкреатитом. На основе полученных данных предложить эффективные способы коррекции иммунометаболических нарушений при данных состояниях.

7. Экспериментально и клинически обосновать возможность длительного внутреннего дренирования желчных протоков при «крупном» холедохоли-тиазе, осложненном механической желтухой, предложить устройство (эндо-билиарный стент с наноуглеродным покрытием) для его осуществления.

8. Выработать лечебно-диагностический алгоритм при ущемлённом конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи.

Научная новизна.

Установлена диагностическая ценность определения в протоковой желчи больных с холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, концентрации общего билирубина и щелочной фосфатазы с целью оценки степени выраженности внепеченочного холестаза и эффективности проводимого лечения.

Разработан способ диагностики острого гнойного холангита у больных с холедохолитиазом, заключающийся в оценке концентраций провоспалительных цитокинов ЮТа, 1Ь 1р и 1Ь 6 в протоковой желчи больных, полученной интраоперационно («Способ диагностики гнойного холангита», Патент РФ № 2466409).

Определено прогностическое значение роста уровня а-амилазы и липазы в протоковой желчи больных на фоне острой калькулёзной блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки в отношении развития острого билиарного панкреатита («Способ диагностики острого билиарного панкреатита», Патент РФ № 2395095).

Предложена модель прогнозирования острого билиарного панкреатита при ущемлённом конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе результатов исследования ферментного спектра крови и желчи, создана компьютерная база данных больных с реализацией функции расчёта вероятности развития острого панкреатита.

Экспериментально и клинически обоснован выбор консервативных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений со стороны физико-химических свойств эритроцитов у больных острым гнойным холангитом желчнокаменного генеза.

Обосновано использование иммуномодулирующих средств (имунофан, иммуномакс, глутоксим, полиоксидоний, деринат), антиоксидантов (гипоксен, мексидол) и стабилизаторов клеточных мембран (фосфоглив, эссенциале Н) в комплексном лечении больных с холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, острым гнойным холангитом и острым билиарным панкреатитом.

Экспериментально и клинически обоснована возможность длительного внутреннего дренирования желчных протоков при «крупном» холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и предложен эндобилиарный стент с наноуглеродным покрытием для его осуществления («Устройство для

6

длительного внутреннего дренирования желчных протоков», Патент РФ № 84226).

Выработан лечебно-диагностический алгоритм при ущемлённом конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи.

Практическая значимость работы.

Концентрации общего билирубина и щелочной фосфатазы в протоковой желчи больных с холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, можно использовать для оценки степени выраженности внепеченочного холестаза и эффективности проводимого лечения.

Включение в комплекс диагностических мероприятий определения концентрации провоспалительных цитокинов ЮТа, 1Ь 1р и 1Ь 6 в протоковой желчи больных с холедохолитиазом позволяет улучшить результаты диагностики острого гнойного холангита.

Определение активности а-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемлённым конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты диагностики острого билиарного панкреатита. Созданная компьютерная база данных даёт возможность достоверно прогнозировать развитие острого панкреатита у больных с ущемлённым конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде.

Разработано устройство «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ полезную модель № 84711), позволяющее проводить изолированный забор протоковой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах. Разработано «Устройство для получения цитологического материала при холангите» (Патент РФ № 2223694), позволяющее проводить соскоб слизистой оболочки желчных протоков при эндоскопических транспапиллярных манипуляциях.

Определена эффективность применения иммуномодулирующих средств (имунофан, иммуномакс, глутоксим, полиоксидоний, деринат), антиоксидантов (гипоксен, мексидол) и стабилизаторов клеточных мембран (фосфоглив, эссенциале Н) в комплексном лечении больных данной категории.

Обоснована возможность длительного внутреннего дренирования желчных протоков при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой

с помощью эндобилиарного стента с наноразмерным алмазоподобным углеродным покрытием.

Выработан лечебно-диагностический алгоритм при ущемлённом конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика концентрации общего билирубина и щелочной фосфатазы в протоковой желчи больных с холедохолитиазом является критерием оценки степени выраженности внепеченочного холестаза и может служить одним из показателей эффективности проводимого лечения.

2. Способ диагностики острого гнойного холангита, заключающийся в определении концентраций провоспалительных цитокинов ТОТа, 1Ь 1[5 и 1Ь 6 в протоковой желчи, позволяет повысить достоверность ранней диагностики заболевания у больных с холедохолитиазом.

3. Показатели а-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемлённым конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются предикторами развития острого билиарного панкреатита.

4. Предложенная математическая модель прогнозирования острого билиарного панкреатита и функционирующая на ее основе электронная база данных «Панкреатит-прогноз» позволяют провести расчёт вероятности развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемлённым конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки по результатам оценки ферментного спектра крови и желчи.

5. При остром гнойном холангите желчнокаменного генеза установлены коррелирующие с изменениями клинических и традиционных лабораторно-инструментальных показателей нарушения физико-химических свойств эритроцитов: уменьшение прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, снижение общей сорбционной способности эритроцитов и их метаболической активности.

6. Схема применения глутоксима в комплексном лечении больных с холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, способствует более быстрому и полному восстановлению изменённых показателей иммунного статуса по сравнению с традиционным лечением.

7. У больных с острым гнойным холангнтом желчнокаменного генеза использование сочетания препаратов деринат, мексидол и эссенциале Н в комплексе с традиционными консервативными и оперативными мероприятиями эффективнее корригирует нарушенные показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов и быстрее нормализует параметры иммунного и оксидантного статусов на системном уровне.

8. Имунофан эффективнее иммуномакса корригирует иммунные нарушения у больных лёгким острым билиарным панкреатитом. Использование галавита в комплексном лечении больных с тяжёлым острым билиарным панкреатитом, по сравнению с глутоксимом и имунофаном, более эффективно нормализует нарушенные показатели иммунитета на системном уровне.

9. Эндобилиарный стент с наноразмерным алмазоподобным углеродным покрытием позволяет осуществлять длительное внутреннее дренирование желчных протоков при неразрешенном холедохолитиазе, осложненном механической желтухой.

10. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи, позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данной категории больных.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Под руководством автора и при его непосредственном участии выполнены экспериментальные исследования на лабораторных животных и опыты in vitro, проведены общеклиническое обследование больных, рандомизация больных по группам исследования, забор материала для исследований. Участвовал в выполнении большинства эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций. Проведена статистическая обработка и научный анализ полученных результатов.

Внедрение результатов в практику..

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургического отделения № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», отделение общей хирургии ОГБУЗ «Курская областная клиническая больница». Материалы диссертации вошли в рабочие

9

программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ и кафедры хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007 г.), 72-ой итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007 г.),

I Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2007), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика HAH и АМН Украины, профессора A.A. Шалимова (Харьков, 2008),

II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), I республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Гомель, 2009 г.), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009), Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Механическая желтуха доброкачественного генеза» (Рязань, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010), научно-практической конфренеции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010) - Звание лауреатов II премии журнала «Анналы хирургической гепатологии» за цикл работ по лечению заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной

80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 2012), XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургических болезней №2 и внутренних болезней №1 медицинского факультета, кафедры хирургических болезней института последипломного медицинского образования ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации и кафедры биологической химии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (23.11.2012, протокол №4).

Публикации. Опубликована 51 печатная работа, 18 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, практическое руководство для врачей-хирургов, 3 монографии, 5 патентов РФ на изобретения и полезные модели.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 301 источник, из них 212 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа изложена на 329 странице компьютерного текста, иллюстрирована 89 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период 2005-2012 гг на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа находились 2098 пациентов с холедохолитиазом, в том числе, осложненным механической желтухой, гнойным холангитом и острым билиарным панкреатитом. Исходя из поставленных в работе цели и задач, из общего числа больных с холедохолитиазом, нами избирательно были выделены следующие группы пациентов по нозологиям:

1. Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой без явлений гнойного холангита и острого билиарного панкреатита -128 больных.

2. Холедохолитиаз, осложненный гнойным холангитом - 114 больных.

3. Холедохолитиаз, осложненный развитием острого билиарного панкреатита -127 больных.

4. Ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

• 102 больных, находившихся на лечении в клинике в 2005-2010 гг.

• 32 пациента, находившихся на лечении в клинике в 2011-2012 гг.

5. «Трудный» холедохолитиаз, осложненный механической желтухой -23 пациента.

В лечении больных с холедохолитиазом придерживались широко распространенной двухэтапной тактики: первым этапом производилась декомпрессия и санация желчных путей эндоскопическими методами, полное устранение причины нарушения проходимости желчных протоков и холангита; вторым этапом выполнялась плановая холецистэктомия, преимущественно лапароскопическим методом. Дополнительно к традиционной терапии больные в зависимости от поставленных цели и задач получали иммуномодуляторы (имунофан, иммуномакс, глутоксим, полиоксидоний, деринат), антиоксиданты (гипоксен, мексидол) и стабилизаторы клеточных мембран (фосфоглив, эссенциале Н). Препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в прилагаемых инструкциях и аннотациях.

Всем больным было проведено комплексное клиническое и лабораторно-интсрументальное обследование по общепринятым стандартам. Аспирацию желчи для исследования проводили разработанным нами устройством «Назобилиарный катетер-дренаж» (Патент РФ № 84711). Ферментный спектр желчи определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400» после разведения физиологическим раствором в пропорции 1:1. Микроскопию осадка желчи проводили в течение 1-2 часов с момента получения материала с использованием фазово-контрастной микроскопии. Качественный состав микробной флоры определяли с помощью биохимических тестов идентификации. Для количественного определения обсемененности микроорганизмами в единице объема использовали метод секторных посевов. Соскоб слизистой общего желчного протока производили разработанным нами «Устройством для получения цитологического материала при холангите» (Патент РФ № 2223694).

Экспериментальная часть исследований проведена на 180 крысах Вистар массой 180-200 г. Гнойный холангит моделировали по методике Г.Г. Ахаладзе (1994) с небольшими изменениями. В эксперименте на животных исследовалась эффективность использования сочетаний иммунотропных, антиоксидантных и мембранопротективных препаратов.

12

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2007 SP-1 и Statistica 7.0. Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий.

Работа поддержана государственным контрактом на выполнение научно-исследовательских работ по теме: «Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при хирургической патологии органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны» в рамках мероприятия 1.2.1 «Проведение научных исследований научными группами под руководством докторов наук» федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы» (Госконтракт № 16.740.11.0430).

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ изменений основных биохимических параметров в крови и протоковой желчи больных с холедохолитиазом. Анализу были подвергнуты результаты биохимических исследований трех групп больных с холедохолитиазом: механическая желтуха (п=128), гнойный холангит (п=114) и острый билиарный панкреатит (п=127). Установлено, что в крови повышено содержание общего билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз и а-амилазы. После проведенного лечения, на фоне полного купирования клинической и инструментальной симптоматики, у больных в крови все еще оставались несколько повышенными концентрации билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз (табл. 1). Это обстоятельство и натолкнуло нас на мысль о том, что традиционные биохимические параметры в крови больных с холедохолитиазом, характеризующие синдром механической желтухи, не отражают в полной мере «истинного положения дел» и не могут являться единственными достоверными критериями оценки степени выраженности внепеченочного холестаза.

Таблица 1

Характеристики распределения основных биохимических показателей больных с холедохолитиазом в крови

Показатель, ед.изм. Период (до/ после лечения) Среднее значение Стандартное отклонение Минимум Максимум

1 2 3 4 5 6

общий белок, г/л до 70,0 7,0 57,2 82,0

после 69,1 7,7 51,3 81,1

аспартатаминотрансфераза, ед/л до 246,9 170,8 22,1 739,0

после 78,2 59,5 15,2 217,4

1 2 3 4 5 6

аланинаминотрансфераза, ед/л до 306,8 183,5 18,3 586,0

после 133,5 114,0 20,2 384,0

щелочная фосфатаза, ед/л до 389,0 299,1 70,2 1390,0

после 234,0 184,7 25,6 691,0

общий билирубин, мкмоль/л до 126,5 70,8 8,6 278,0

после 35,4 27,1 3,7 105,9

а-амилаза, ед/л до 387,8 696,8 6,4 2735,0

после 80,5 64,0 14,0 376,0

мочевина ммоль/л до 7,9 6,6 2,0 44,7

после 6,4 3,1 0,7 13,5

креатинин мкмоль/л до 110,5 91,5 48,8 606,8

после 81,4 17,6 54,0 150,0

холестерин мкмоль/л до 5,5 1,6 3,2 12,8

после 5,5 1,7 2,5 12,4

Анализ основных биохимических параметров больных с холедохолитиа-зом в протоковой желчи показал, что к моменту выписки больных из стационара происходило достоверное снижение уровня общего белка, трансаминаз, а-амилазы, мочевины и креатинина, при значительном повышении концентрации билирубина и щелочной фосфатазы (табл. 2).

Для выявления статистически значимых различий в значениях анализируемых показателей до и после лечения нами использовался ^критерий для зависимых выборок. Установлены следующие закономерности (р<0,05): снижение параметров в крови - трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, а-амилазы; снижение параметров в протоковой желчи - общий белок, трансаминазы, а-амилазы, мочевина и креатинин; повышение параметров в протоковой желчи - билирубин и щелочная фосфатаза; однонаправленные изменения в крови и желчи - трансаминазы и а-амилаза; разнонаправленные изменения в крови и желчи - билирубин и щелочная фосфатаза.

Таблица 2

Характеристики распределения основных биохимических показателей больных с холеохолитиазом в желчи

Показатель Период (до/ после лечения) Среднее значение Стандартное отклонение Минимум Максимум

1 2 3 4 5 6

общий белок, г/л до 1,3 1,5 0,1 9,4

после 0,2 0,5 0,1 2,2

аспартатаминотрансфераза, ед/л до 61,5 51,6 4,2 282,5

после 16,8 28,6 0,2 163,0

аланинаминотрансфераза, ед/л до 14,5 18,0 0,1 87,9

после 3,9 4,6 0,1 26.0

1 2 3 4 5 6

щелочная фосфатаза, ед/л ДО 91,0 84,7 14,4 407,3

после 414,4 385,6 40,8 2707,2

общий билирубин, мкмоль/л ДО 275,3 393,5 12,6 1816,3

после 1001,2 471,0 196,9 2460,2

а-амилаза, ед/л ДО 292,7 573,2 12,9 2769,5

после 68,7 76,6 0,1 456,0

мочевина ммоль/л ДО 4,0 3,1 0,7 17,3

после 2,3 0,9 1,1 6,5

креатинин мкмоль/л ДО 31,7 20,2 17,6 132,0

после 18,0 0,6 15,6 19,2

холестерин мкмоль/л ДО 0,4 0,5 0,1 2,5

после 0,6 0,4 0,2 2,3

Полученные данные о состоянии основных биохимических показателей в желчи указывают на их тесную взаимосвязь с аналогичными показателями в крови, при этом, изменения общего билирубина и щелочной фосфатазы находятся в обратной зависимости. Известно, что внутрипротоковая гипертензия приводит к распространению желчи за пределы желчных капилляров в пространства Диссе, лимфатическую систему, а затем и в кровеносную (Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, 2011). В результате этого и происходит накопление билирубина и щелочной фосфатазы в крови с одновременным снижением их концентрации в желчи. При разрешении холестаза происходят обратные изменения, которые характеризуются снижением концентраций указанных веществ в крови с одновременным «накоплением» их в желчи. Таким образом, полученные данные позволяют нам заключить, что динамика концентрации общего билирубина и щелочной фосфатазы в протоковой желчи больных с хо-ледохолитиазом могут являться критериями оценки степени выраженности внепеченочного холестаза и служить одним из показателей эффективности проводимого лечения.

Оценка основных параметров печёночной гемодинамики у больных с хо-ледохолитиазом. осложнённым гнойным холангитом. В качестве группы сравнения мы использовали параметры больных с холедохолитиазом без явлений холангита и/или панкреатита. На фоне проводимого лечения в обеих группах происходила нормализация скоростных и обьемных характеристик кровотока в собственной печеночной артерии, повышение указанных показателей в селезеночной артерии при некотором снижении пульсативного индекса периферического сопротивления. При этом, показатели кровотока по воротной вене оставались сниженными (табл. 3).

Таблица 3

Параметры печеночной гемодинамики у больных с холедохолнтиазом

Область иссле-дова-ния Параметр Показатели здоровых лиц До лечения После лечения

1 группа (МЖ, п=128) 2 группа (ГХ, п~114) 1 группа (МЖ, п=128) 2 группа (ГХ, п—114)

1 2 3 4 5

Собственная печеночная артерия В 0,52±0,03 0,61±0,02*' 0,62±0,02*' 0,56±0,02*' 0,54±0,05*'

Ушах 51,3±3,61 63,66±8,51»' 67,34±6,14»' 70,67±4,77*' 65,78±11,43*'

Утт 20,1 ±1,42 23,17±2,37 19,01±3,92 21,63±5,15 24,5±5,36

ТАМХ 47,12±1,29 46,74±2,94 55,23±3,86»''2 38,17±3,18*2'3 38,1±4,37»2'3

671,67±72,8 830,6±47,4*' 961,9±67,43*''2 572,4±55,9*" 607,2±98,65*"

Р1 1,51 ±0,06 1,43±0,21 1,1±0,12*''2 0,99±0,44»''2 1,2±0,13*12'4

Ш 0,76±0,03 0,64±0,03 0,67±0,03 0,65±0,03 0,6±0,02

Селезеночная артерия и 0,61 ±0,02 0,64±0,03 0,68±0,07 0,69±0,02*' 0,72±0,05*'

Утах 96,23±13,11 81,59±7,6 87,68±18,67 71,5±4,8 89,58±2,05»4

Утт 29,31±5,11 20,93±2,49*' 18,66±6,7*' 18,7±2,72*' 24,03±2,3*"

ТАМХ 56,17±4,17 43,49±4,13*' 44,62±9,84*' 37,38±3,11*' 52,63±2,18*2"4

0 981,21±232,21 1263,4±202,5 1253,6±353,8 840,09±87,3*2'3 1304,4±203,6*'4

Р1 1,22±0,18 1,36±0,08 1,57±0,15*и 1,4±0,13 1,25±0,08*3'4

ю 0,70±0,02 0,66±0,02 0,69±0,02 0,61 ±0,03 0,58±0,02

Верхняя брыжеечная артерия О 0,59±0,03 0,66±0,03»' 0,68±0,05*' 0,71±0,03*' 0,67±0,03*'

Утах 140,2±17,45 97,3±9,35»' 100,57±10,2»1 106,7±6,45»' 103,7±13,78*'

Утт 31,45±2,92 14,72±2,2*' 18,49±3,92*' 14,69±1,77»' 20,8±1,96*'

ТАМХ 46,11±4,21 29,48±2,15*' 35,4±5,3»' 37,22±2,3*''2 36,4±4,21*и

784,31 ± 160,6 604,36±55,5 862,52±167,4 952,5±214,9 777,34±136,5

Р1 2,71±0,3 2,81 ±0,2 2,5±0,38 2,3±0,2 2,1 ±0,29

Ш 0,77±0,08 0,79±0,02 0,82±0,01 0,82±0,01 0,77±0,02

Воротная вена Б 1,0±0,01 1,06±0,03 1,1±0,05 1,1 ±0,03 1,14±0,08

Утах 32,43±3,11 24,52±1,47»' 19,2±2,2*'"! 23,34±1,24*' 24,5±2,08*'

Утт 9,12±1,21 15,83±2,85*' 19,75±1,95*''2 12,43±2,82»и 12,68±2,05»и

ТАМХ 27,11±2,1 21,77±1,23«' 20,17±1,65*' 19,56±1,01»' 18,07±3,23*'

Р 2089,2±157,5 1180,5±118,6»' 1183,5±161,3*' 1141,4±104,2*' 1115,37±244*'

Селезеночная вена П 0,87±0,01 0,98±0,04*' 0,93±0,05 0,93±0,04 1±0,07*'

Утах 24,16±2,31 29,89±2,07*' 28,4±1,6*' 24,79±2,51 28,23±4,44

Утт 10,1 (±2,12 13,24±2,64 17,1±1,5»ы 13,27±2,46 7,09±3,69*2"4

ТАМХ 19,12±1,19 23,53±1,62*' 22±2,25 20,59±1,47 23,44±3,42

0 520,25±81,34 1107,6±139,6*' 923,3±153,3*' 859,9±154,35*' 1078±169,3*'

* (здесь и в последующих таблицах) - достоверность различий средних между группами (р<0,05), цифра рядом указывает по отношению к какому столбцу данных эти различия достоверны.

Статистический анализ позволил выделить восемь показателей, для которых наблюдалась умеренная или сильная (0,3<г<1,0) статистически значимая (р<0,05) корреляционная связь с бинарной переменной, определяющей наличие морфологически верифицированного гнойнго холангита: толщина стенки общего желчного протока (г=0,4); ТАМХ собственной печеночной артерии (г=0,5); С? собственной печеночной артерии (г=0,3); Р1 собственной печеночной артерии (г=-0,3); Р1 селезеночной артерии (г=0,3); ТАМХ верхней брыжеечной артерии (г=-0,3); (3 верхней брыжеечной артерии (г=-0,3); Ушах воротной вены (г=-0,4).

В силу установленной сильной (1=0,8) статистически значимой связи между параметрами кровотока в верхней брыжеечной и собственной печеноч-

ной артерии, показатели С> собственной печеночной артерии, Р1 собственной печеночной артерии, ТАМХ верхней брыжеечной артерии были исключены из расчета для устранения эффекта мультиколлинеарности.

По знаку коэффициентов регрессионной модели (к) и величине отношения шансов (О Я) можно судить о степени «влияния» каждого исследуемого фактора на конечный результат (морфологически верифицированный холангит) (табл. 4).

Таблица 4

Отношения шансов и доверительные интервалы исследуемых факторов

№ п/п Показатели Коэффициент несогласия Доверительный интервал

1 Толщина стенки общего желчного протока 3,00 0,32-27,67

2 ТАМХ собственной печеночной артерии 0,89 0,77-1,04

3 Р1 селезеночной артерии 12,05 0,09-1618,58

4 (3 верхней брыжеечной артерии -1,00 1,00-1,00

5 Ушах воротной вены -1,41 0,84-2,34

Таким образом, для гнойного холангита при холедохолитиазе характерны рост резистивного индекса периферического сопротивления селезеночной артерии, средней линейной скорости кровотока по собственной печеночной артерии и снижение показателей максимальной скорости кровотока в систолу по воротной вене и объемной скорости кровотока по верхней брыжеечной артерии.

Морфологические изменения слизистой оболочки желчных протоков и состав протоковой желчи у больных с холедохолитиазом. осложнённым гнойным холангитом. При проведении микроскопии осадка протоковой желчи у больных с холангитом мы выявили следующие закономерности: до проведения декомпрессии у 78,9 % больных все поля зрения сплошь были покрыты лейкоцитами и измененными эритроцитами. Клетки протокового эпителия были обнаружены у 43,8 % больных. Бактериоскопия выявила выраженную обсемененность микрофлорой у 59,6% больных. После проведенного лечения при повторном исследовании лейкоциты были обнаружены в 66,6 % случаев, измененные эритроциты у -27,9 %, эпителий - у 76,6 %, бактерии - у 66,6 % больных.

Микробиологическое исследование желчи до проведения декомпрессии желчных путей обнаружило рост микрофлоры в 100% случаев, а уровень микробной обсемененности колебался от 105 до 109 КОЕ/мл. Основную массу в структуре возбудителей составляли представители рода энтеробактерий (35,1 %) и псевдомонад (35,1 %). Вторым по частоте встречаемости был штамм

e.coli- 32,5 % больных. В 26,3 % случаев микроорганизмы определялись в виде микробных ассоциаций. При контрольном исследовании желчи после лечения также был выявлен рост микрофлоры в 100% случаев, а уровень микробной об-семененности колебался от 104 до 107 КОЕ/мл. Основную массу в структуре возбудителей составляли представители рода энтеробактерий (38,6 %) и e.coli (38,6 %). Вторыми по частоте встречаемости были бактерии рода псевдомонад - 22,8 % больных. Следует отметить и появление грибов рода Candida у 16,6 % больных. Микробные ассоциации выявлены у 28 % больных.

Анализ цитограмм соскобов слизистой оболочки ОЖП, полученных нами до лечения, выявил большое количество нейтрофильных гранулоцитов с различной степенью деструкции, измененных эритроцитов, значительное количество микрофлоры, тканевого детрита. В этот период преобладали некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм (52,6 % и 44,7 % и соответственно). После проведенного лечения в цитограммах больных происходило снижение числа разрушенных и появление большого количества сохранных нейтрофилов, появление фибробластов, лимфоцитов и макрофагов. Микрофлора выявлялась в большом количестве как внутри-, так и внеклеточно. Клеточный состав цитограмм менялся, в большинстве случаев, на воспалительный (53,5 %) и воспалительно-регенераторный типы (21,9 %).

Для выявления наиболее значимых достоверных локальных признаков гнойного холангита у больных с холедохолитиазом, мы использовали метод ло-гит-регрессии. Исходная база исследуемых факторов включала 34 показателя (данные сонографии, дуоденоскопии, холангиографии, анализов крови и желчи), сгруппированных по характеру исследования. Проведенный анализ позволил выделить шесть показателей, для которых наблюдалась умеренная или сильная (0,3<г<1,0) статистически значимая (р<0,05) связь с бинарной переменной определяющей наличие холангита: наличие гноя в общем желчном протоке (ф=0,3); диаметр общего желчного протока при сонографии (г=0,3); величина мочевины в желчи (г=0,6); величина креатинина в желчи (г=0,5); наличие эпителия (ф=0,6) и лейкоцитов при микроскопии осадка желчи (ф=0,4). В силу установленной сильной (г=0,9) статистически значимой связи между показателями мочевины и креатинина в желчи, показатель креатинина был исключен из анализа для устранения эффекта мультиколлинеарности. Для оценки степени влияния каждого исследуемого фактора на результат нами использовались ко-

эффициенты несогласия (отношение шансов), значения которых и доверительные интервалы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Отношения шансов и доверительные интервалы исследуемых факторов

№ п/п Показатели Коэффициент несогласия Доверительный интервал

1 Наличие гноя в общем желч-

ном протоке 2,9 0,7-12,5

2 Диаметр общего желчного

протока 1,2 1,0-1,3

3 Величина мочевины в желчи 1,2 0,5-3,3

4 Наличие эпителия 47,3 10,0-223,4

5 Наличие лейкоцитов 10,2 2,3-44,7

Таким образом, наиболее значимыми диагностическим критериями гнойного холангита у больных с холедохолитиазом являются: наличие эпителиальных клеток и лейкоцитов при микроскопии осадка протоковой желчи.

Биохимический спектр желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Для получения корректных результатов больные дополнительно были разделены нами на две группы: в группу 1 вошло 60 больных, у которых при поступлении в клинику был диагностирован острый билиарный панкреатит, во группу 2 вошло 42 пациента без клинических и лабораторно-инструментальных признаков острого панкреатита на момент поступления. Установлены достоверные отличия в исследуемых группах больных до лечения по уровню активности а-амилазы (915,35±172,95 ед/л в группе 1 и 138,07±102,35 ед/ л в группе 2) и липазы (1156,7±240,22 и 443,84±258,12 ед/л соотв.). После проведенного лечения достоверные отличия выявлены по концентрациям прямой фракции билирубина (482± 157,7 мкмоль/л в группе 1 и 207,7±91,83 мкмоль/л в группе 2) и щелочной фосфатазы (659,1±204,75 ед/л и 307,67±47,57 ед/л соответственно).

Таким образом, для больных с ущемленным конкрементом БСДПК с установленным на момент поступления в клинику острым билиарным панкреатитом характерно значительное повышение уровня активности а-амилазы и липазы в протоковой желчи, по сравнению с больными без явлений панкреатита. Мы рассчитали то пороговое значение активности а-амилазы и липазы желчи, при достижении которого, вероятность наличия панкреатита у больных с ущемленным конкрементом БСДПК была бы равна 50% - 110 ед/л и 600 ед/л соответственно. С целью выявления взаимосвязи между активностью

19

а-амилазы и липазы желчи и тяжестью острого билиарного панкреатита, мы проанализировали результаты лечения больных с ущемленным конкрементом БСДПК. Для получения корректных результатов, мы дополнительно разделили больных в исследуемых группах на подгруппы: в подгруппы А (1.А и 2.А) мы отнесли больных с уровнем а-амилазы и липазы в желчи более 110 Ед/л и 600 Ед/л соответственно, в подгруппы В (2.А и 2.В) были отнесены больные, у которых уровень а-амилазы и липазь1 в желчи не превышал указанных значений.

В подгруппе 1.А после проведения декомпрессии положительная динамика наблюдалась у 2 человек (5,4%). Это характеризовалось купированием болевого синдрома, интенсивным снижением показателей а-амилазы и липазы, регрессом признаков поражения поджелудочной железы и окружающих тканей при сонографии. Больные выписаны из стационара соответственно на 10-е и 14-е сутки после операции. У 35 человек (94,6%) отмечена отрицательная динамика. Это характеризовалось усугублением клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики на 1 - 3-е сутки. У 21 больного (56,75%) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы железы. В 19 случаях выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке (12 случаев) и пара-панкреатической клетчатке (11 случаев). Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 7 пациентов (18,9%), у 2-х пациентов к 20 - 23-им суткам развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных забрю-шинных флегмон. Тяжелый панкреатит констатирован у 30 (81,1%), легкий у 7 (18,9%) больных.

В подгруппе 1.В у 20 пациентов отмечалось быстрое купирование симптоматики панкреатита. Ухудшение состояния наблюдалось у 3-х пациентов (13,04%). Ферментативный перитонит развился у 1-го больного (4,35%). У одного больного (4,35%) к 14-м суткам сформировался абсцесс сальниковой сумки. Тяжелый панкреатит наблюдался у 3 больных (17%), у 20 пациентов (83%) - легкий.

В подгруппе 2.А у 5-ти пациентов после декомпрессии наступило стойкое улучшение, что характеризовалось купированием болевого синдрома и нормализацией уровня билирубина. У 16-ти наблюдалось ухудшение, причем у 14-ти пациентов выявлена отрицательная лабораторная динамика (нарастание лейкоцитоза, повышение а-амилазы и липазы крови). Отмечено появление острых скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке.

Один больной оперирован по поводу развившихся флегмоны забрюшинной клетчатки и абсцесса сальниковой сумки. Тяжелый панкреатит мы констатировали у 14 больных (66,7%), у 2 пациентов (9,52%) - легкий.

В подгруппе 2.В у 19-ти больных (90,5%) после дикомпрессивных вмешательств отмечалось быстрое купирование болевого синдрома и нормализация показателей холестаза и цитолиза. У 2 больных (9,52%) отмечалось некоторое изменение ультразвуковой картины железы, соответствующее отеку. Тяжелый панкреатит мы не наблюдали, легкий панкреатит был у 2 больных (9,52%).

Из приведенных выше данных отчетливо видно, что у пациентов с исходными высокими показателями а-амилазы и липазы в желчи (1.А и 2.А подгруппы) частота развития острого панкреатита в целом, его тяжелых форм и осложнений (87,93%) достоверно превышает аналогичные показатели у больных (11, 36%) с исходно низкими цифрами указанных ферментов в желчи (1.В и 2.В подгруппы). Таким образом, нами показано, что при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основании достоверного роста уровня а-амилазы и липазы в протоковой желчи можно диагностировать острый панкреатит даже в тех случаях, когда клиническая картина и результаты инструментальных данных неоднозначны.

Прогнозирование развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В основу расчета вероятности развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом БСДПК нами были положены принципы логистической регрессии. В качестве признаков, введенных в регрессионную модель мы выбрали показатели а-амилазы крови, липазы крови, а-амилаза желчи, липазы желчи. Модель имела вид:

ОБП ехрГ-5,064 + 0,009.*, + 0,005x3 + 0,003л-, + 0,00 Ь4) (1+ ехр(-5,064+ 0,009л-, + 0,005х, + 0,00 Зх3 + 0,00

)

где: ОБП - вероятность развития панкреатита (панкреатит диагностируется при > 0,5; отсутствие панкреатита при < 0,5); XI - значение а-амилазы в крови; Хг - значение липазы в крови; хз - значение а-амилазы в желчи; Х4- значение липазы в желчи.

Для оценки качества построенной модели и определения ее информативности (точности прогноза), мы рассчитали вероятность развития острого билиарного панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном случае (табл. 6).

Таблица 6

Результаты апробации модели прогноза острого билиарного панкреатита

Наблюдаемый результат Предсказанный результат Всего больных

Отсутствие ОП Наличие ОП

Отсутствие ОП 22 2 24

Наличие ОП 4 74 78

Итого 26 76 102

Предложенная модель позволила правильно предсказать его развитие у 74 из 78 пациентов, а в группе больных с отсутствием панкреатита, совпадение прогнозируемых и наблюдаемых результатов отмечено в 22 из 24 случаев. Чувствительность метода составила 94,9%, специфичность - 91,7 %, достоверность положительных результатов - 97,4 %, достоверность отрицательных результатов - 84,6 %. В целом же построенная нами модель позволила правильно предсказать наличие и отсутствие острого панкреатита у 96 из 102 больных с ущемленным конкрементом БСДПК, а общая точность прогноза составила 94,1%. При этом, оценка степени «влияния» каждого изучаемого признака на развитие панкреатита позволила выделить три основных прогностических теста: параметры липазы крови, а-амилазы желчи и липазы желчи.

Мы разработали компьютерную базу данных «Панкреатит-прогноз», в которой реализована функция расчета вероятности развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте БСДПК. Она содержит все необходимые данные о пациенте, при заполнении которых и происходит автоматический расчет вероятности развития острого панкреатита с указанием количества положительных диагностических тестов (рис. 1). Отдельно следует остановиться на заполнении полей «диагностика» и «панкреатит». Они заполняются только по окончании лечения, при этом происходит автоматический расчет доли верных прогнозов наличия или отсутствия панкреатита, суммируя данные по всем больным, занесенным в базу.

Фармакологическая коррекция нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных с холедохолитиазом. осложненным гнойным холангитом. У больных с гнойным холангитом снижено количество р-спектрина, анкирина и Г-З-ФД и повышено содержание в эритроци-тарной мембране АТБ, белка полосы 4.5, концентрация малонового диальдеги-да (рис. 2).

Панкреатит-прогноз

Межтерригориальный центр хирургии печен поджелудочной железы Черноземья

В

ПиофыгаЛ Б!

...........да» !;;11>'М*

5Е.46К ПВНКрв»ТИТ

1 Панкреатит

Рис. 1. «Индивидуальная карта больного» с рассчитанными значениями вероятности развития ОБП

СЕГ

г-я-т

Анкирин

Демапш

Рис. 2. Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных ГХ

Условные обозначения: 1 - радиусом окружности отмечены показатели у здоровых доноров (1 группа); 2 --- показатели у больных с ГХ до лечения (2 группа); 3 - .............. - показатели у больных с ГХ после традиционного лечения (3 группа); 4 - О - р < 0,05 между показателями 2 и 3 группами по отношению к 1 группе; 5 - □ - р < 0,05 между показателями 3 и 2 группами.

Традиционная терапия позволила корригировать количество р-спектрина, Г-З-ФД и МДА, тогда как большинство других измененных показателей оставались на прежнем уровне (табл. 8). Таким образом, исходя из функций интегральных и периферических белков мембраны эритроцитов, можно заключить, что выявленные изменения направлены на уменьшение прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, снижение общей сорбционной способности эритроцитов, их гликолаликса и метаболической активности. При этом, традиционное лечение оказалось недостаточно эффективным в коррекции выявленных нарушений. Комплексное лечение, включающее полиоксидоний, гипоксен и фосфоглив нормализует содержание анкирина, Г-З-ФД и корригирует представительность р-спектрина, АТБ, ССЭ и МДА. Сочетание дерината с мек-сидолом и эссенциале Н, в отличие от традиционной фармакотерапии, нормализовало большинство измененных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов, за исключением анкирина и МДА (табл. 7).

Таблица 7

Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных ГХ

Показатель До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + полиоксидоний + фосфоглив для инъекций + гипоксен Традиционное лечение + деринат + мексидол + эссенциале Н

(З-Спектрин (1Р) + коррекция коррекция нормализация

Анкирин (2) 1 - нормализация коррекция

АТБ (3) t - коррекция нормализация

Белок полосы 4.5 (4.5) t - -

Г-З-ФД i коррекция нормализация

ССЭ - коррекция

МДА t коррекция коррекция

Таким образом, в коррекции нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов при гнойном холангите более эффективно использование сочетания дерината с мексидолом и эссенциале Н.

Состояние иммунного статуса и его коррекция у больных с холедохоли-тиазом. осложненным механической желтухой. Нами выявлено достоверное снижение CD8 и С095-лимфоцитов, ФИ, ФЧ, и НСТ, повышение МДА, АГП, активности каталазы и СОД. Установлено достоверное повышение уровня TNFa, IL-ip, IL-6, IL-8, IL-2, IL-4 и снижение ILRA. Отмечено снижение концентрации Сз-компонента системы комплемента и концентрации ингибиторов -фактора Н и Сгинг. (табл. 8). На фоне традиционного лечения происходила

24

нормализация уровня CD8 и CD95 лимфоцитов, показателей НСТ-сп. и НСТ-ет. Отмечено достоверное (но не до уровня нормы) повышение ФИ, ФЧ и снижение концентрации продуктов ПОЛ, при этом показатели активности ферментов оксидантной защиты достоверно не изменялись. Происходило снижение уровня TNFa, IL-6 и IL-2, но они оставались все еще довольно высокими и отличными от нормы. Происходило увеличение концентрации IL-4 и ILRA, при этом данные показатели оставались все еще отличными от группы здоровых лиц.

Включение в комплексную терапию имунофана практически не влияло на уровень лимфоцитов, активности нейтрофилов, продуктов ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов. Происходила нормализация уровня IL-6 и IL-8, СЗ-компонента комплемента и коррекция TNFa и Сгинг. Включение глуток-сима позволило нормализовать ФИ, ФЧ, IL-ip, IL-6, IL-8 и С3-компонета комплемента. Также происходила коррекция TNFa, IL-2, IL-4 и фактора Н и Сг ингибитора системы комплемента (табл. 8).

Таблица 8

Иммуный и оксидантный статус в крови больных с МЖ

: Показатели Единицы измерения 1 Здоровые 2 Ло лечения 3 тл ТЛ, ИяНВРофад ТЛ, Гшриям

CD3 % " 57,5±5,2 54,1±4,8 55,6±5,1 - -

CD4 % 45,1±2,5 43,2±!,9 42,4±1,5 - -

CD8 % 37,0±2,5 30, 1*1,3*' 36,1±2,4'г - -

CD22 % 16,1±1,2 17,9±1,2 18,3*1,9 - -

CD16 % 1Ш1.2 10,1±1,1 12,4±2,3 __........... -

CD95 % 9,3±1,1 13,9±0,82-1 10,1±0.34'2 - -

ФИ % 60,2±3,7 28,i±i,9*> 42,4±4,\"3 49,5=5,Г1-3 54,7*6.1 *2-3

ФЧ afit- 9,1 ±0,8 3,6±0,21*' 5,0±0,34*'-г 4.9:0,9Г1- 8,5±0,52*2'3

МС.Т.до, % 15,1 ± 8,9*1,1*' 14,3*2.2'2 - -

НСТ-сх % 48,7±2,8 23,1 ±3,2*' 44,2±5.9'2 - -

МДА MKMQWfa 4,1±0,11 9,5*0,6*' 6,5*0,51*'-2 7.6-.0А2'1- 6,9±0,53'1'2

лгп мкмаль/л 0,42±0,04 2,21±0,08*' 1,9±0.05'1'2 1,7±0.05*'J l,9±0,07*w

Катала?а 81,4±6,1 398,3117,7*' 345,6±31,2"' 400,4*42,4"' 346,7*48.1*'

сод усл. сд /т. 48.2±4,0 70,3±7,4*> 74,8*8,3*' 69,514,9*' 60,5±4,7*и

ОАА % 40,0±3,9 42,1 ±4,7 43,4*5,6 - -

TNFa ПКГ/мл 61,5±9,4 449,4*59,1'1 248±25"и 105,5*14,8'15 131,0*15,4*"

IL-lß ЛКГ'мл 1268,6*127,1 2770,6t 137.3*' 2397*196,3"' 19П,8±100,4*>2 1298,3*134,4"'

Il-б Лкрмл 88,1±7,8 232,9*15,9*' 149,4±13.6"1-2 104,2±10,1"' 91,018,8"'

IL-8 ¡1№'мл 172.8*12.0 244,8*17,7*' 219,3*22,4*' 168,3*14,4"3 156,2*14,0'2-3

IL-2 0,08*0,02 65,7*5,5*1 34,6*2,9"'J i2.i±i,2*1! 10,6±1,8*Ь5

IL-4 ПК|'/МЛ 0,27±0,03 54,3*5,5*' 168.5±13,4*и 168,З*^!"1-1 87,6±7,ГМ

1L-10 ПКГ/мл 39,6*4,2 35,3±5,1 40,4±4,0 38,5±4,9 41,4*5,2

ILRA lJKf/МЛ 444,7±32,1 254,1*24,7"' 316*30,5*12 368,8±41,4*2 81,2±7,3*" 336,0±2I,5*'-J

C) ьФ 92,8*8,8 37,7*3,Г1 270,9±29,4 i 40*3,7'1 86,7±4,9*:-'

231,8±26,1 , 274,5*44,2 221,8±31,2 228,2±24,5

Фактор II КС/л 112,3*13,1 72,3*6,8*' 96.249,1'2 103,9*8,I*2 99,6*7,1'2

Таким образом, использование имунофана позволило снизить количество отличных от нормы показателей с 59,3% после традиционного лечения до 55,6%, а использование глутоксима - до 44,4%.

Состояние иммунного статуса и его коррекция у больных с гнойным холангитом. В крови вьивлено достоверное снижение СБЗ, СБ4,СБ8, С1322, СЭ16 и повышение СИ95 лимфоцитов. Наряду с этим мы отметили снижение показателей ФИ, ФЧ, НСТ, и повышение МДА, АГП и активности каталазы, ОАА плазмы снижалась. Также происходило повышение уровня ТОТа, 11.-1(3, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-2, 1Ь-4 и снижение 1Ь-10 и 1Ы1А. Дополнительно отмечено снижение концентрации С3-компонента и ингибиторов системы - фактора Н и Сгинг. (табл. 9).

Таблица 9

Иммуный и оксидантный статус в крови больных с гнойным холангитом

1 2 3

Лекаже.™ Ssiunii ТЛ, ТЛ, ТЛ,

■змерени Ьоршые До лпмм ТЛ Глутокпм Полкоьхионжй, Гмвшй, ДЧ>ии, Мекшдол,

СЮ Фосфоглжв Эищкцс Н

% 28,1*2,5" 31,412,8" 52,314,4"" 60,7*5.8"' 61Д*4.0"«

ГО» % 45.1 *2,5 18,9il.S'' 33.711 ,«"■» 40,2l3.<>':J 423«3"у 43,7*43""

CD8 37.012,5 15.HU" ггз^з"-1 33,113.2*" 34.9*3,7*" 40,2*3,7"1

CD22 % 16,ни I2.3t0,9" ls.ui.r1 17.711,8" 16,9*0,96*' 17,1*23"

CDI6 % II,«»и 4.81032" 5,110,7*' 8,0*1,1"" 8,2*0,89"» 8,411,4*"

CW5 % 93И.1 20,111,8" 223*3,0" 14,911,Г'-' 15.012.0"' 13 Jil.«""

ФИ % 60,2+3,1 22,612.6" »0,8*3,3'" 43,3*5,1"^ 57,314,2,;1 62,7*4,Г-'3

ФЧ абс. 9.11.0,8 3,110,14" 43Ю.86"« 6.0103 Г" 6,2*1,0"" 6,<Н0,45">

НСТ-сп. % IS.HI.S 7,611.2" 15,7*2,4"г I931U*'-» 16.21 1,5'« 16,812,4"«

ЛСТ-сг, 48,7*2.» 25,113.5" 33.913,7*'-! 42.5IJ,8*!J 43,114,0"1 47,1*3,8""

МДА МКМОЛУЛ 4,1*0,11 8.810.82" 9JlU"' 6,9IO,7I">> 6,210,61"'1 5.0t0,l3"

ДТП UKualL'.l 0,4210.04 3,6ioji" 2,910,09*" 2 Л ¡0,04"1 1.110,03" 0,6410,04"

Каталаш кзт/д 81,416,1 289,7131,1" 345,6t40.i"- 365,8133.1"'" 398,»*3I,0'-1 4563127,2"

СОД усл. ад. /мл. 48,2*4,0 51,2*43 52,4*2.9 60,2i3.l"> 64,716.6-" ' 67,9*3,7*'1

ОЛА % 40,013,9 30,4*3,7" 31,7*4,0" 39,6l3.2"IJ 41,8*3,6'" 42,4*4,б"2-'

TNFa шсг/ш 61,5*9.4 473,5158.1" 4493145,6" 461,2+543" 361,5+55.8"" 2DI,8i57,r"

lL-lp НЮ/МЛ 1268,61127,1 2916,61204,8" 2673,71109,6" 2825,01200,5"' 2714,01167.9"' I9;2,6il99,6"'

IL-6 ГШ/МЛ 88,1 »7,8 225,4123,5" 232,5*27,8*' 237,9.33,6" 15l,7l40,2"" ]39,0i3l,7" >

11-8 [11СГ/М.1 172,8112,0 245,0U7,4" 234,9*22,3" 255,0i3l,3"1 262,4* 18.5"' 201,8*26,2'"

1L-2 mcr/itt 0.0810.02 65,0*7,1" 65,217.7" 56,516,9"' 72,0*8.0 29,3i9,8"-i

1L-4 [ТКГ/и.1 0,2710,03 529,41573*' 600,2171,2" : 581,2*67,2*' 5713*58,9" 356,9*338""

IL-10 [1КГ/МЛ 39.614.2 15.2*1,9" 343t3,7*3 423H1*3 6I3H9"'1 68,4*53""

ILRA racial 444,7*32,1 263,4i303"' 251.0128,1*' 258,9124,6*' 249.8*27,9" 321,0133.$""

Ci ыг'л 92,818,8 96,914.2 95.018,1 97,9*93 96,9110,5 90,7*10,7

с. j мг/л 231.8126.1 283,6i22,0" 279,0*233" 262.6119,7"' 273.2*24,7 224,4*34,8"«

Фаггор И МП 112,3113,1 73,9.19,7*' 67,016,1*' 773*83"' 74.3*7,Г' 99,0il2,2"!>

Cj-ииг. мг/л 222,1*28,2 113,817,6*' 114,9*12.1*' 223,7118,0"" 205,4114.3"" 210,8*39,9""

На фоне традиционного лечения происходила нормализация уровня CD22 лимфоцитов и НСТ-сп. Также отмечено (но не до уровня нормы) повышение показателей CD4, CD8, ФИ, ФЧ, НСТ-ст и снижение АГП. При этом показатели активности ферментов актиоксидантной защиты и МДА достоверно не

изменялись. Происходила нормализация уровня IL-10, остальные параметры не изменялись. Схема включения глутоксима позволила дополнительно нормализовать показатели CD3, CD4,CD8 и CD95 лимфоцитов, НСТ-ст., ОАА, и С]-ингибитора системы комплемента. Включение сочетания полиоксидония, гипоксена и фосфоглива, позволило нормализовать уровни CD3, CD4, CD8 и CD95 лимфоцитов, показатели ФИ, НСТ, ОАА. Также данная схема позволила корригировать показатели CD 16 лимфоцитов, ФЧ, АГП, МДА. Данная схема лечения приводила к снижению уровня TNFa, IL-6 и IL-10, по сравнению как с показателями группы традиционного лечения, так и группы с включением глутоксима. На фоне применения сочетания препаратов деринат, мексидол и эссенциале Н, происходила нормализация показателей CD3, CD4, CD8, CD95, показателей ФЧ, НСТ и ОАА. Отмечена нормализация параметров IL-8 и IL-2, С4- компонента комплемента и фактора Н. Также выявлено достоверное, по сравнению с группой традиционного лечения, снижение концентрации основных провоспалительных цитокинов TNFa, IL-ip, IL-6 и IL-4 (табл. 10).

Сравнительный анализ включения различных схем фармакологической коррекции иммунных и оксидантных нарушений в комплекс консервативных мероприятий у больных с гнойным холангитом желчнокаменного генеза выявил наибольшую эффективность сочетания дерината, мексидола и эссенциале Н (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная эффективность различных схем коррекции иммунных

и оксидантных нарушений у больных с гнойным холангитом

Показатели (% от общего количества показателей) Традиционное лечение Традиционное лечение + глугоксим Традиционное лечение + полиоксидоний, гипоксен и фосфо-глив Традиционное лечение + деринат, мекисдол,эссенциале Н

1 2 3 4

Нормализованные 11,1 25,9*' 29,7*' 44,4*'-'

Корригированные 22,2 14,8*' 22,2*2 33,3*'-J

Неизмененные 66,6 59,3 48,1*и 18,5*'-J

Состояние иммуного и оксидантного статусов и их коррекция у больных с острым билиарным панкреатитом. У больных с легким панкреатитом по сравнению со здоровыми донорами снижена представительность CD3, CD8, CD16-лимфоцитов и повышено количество СБ95-лимфоцитов (табл. 11).

Таблица 11

Иммуный и оксидантный статус в крови больных с легким панкреатитом

Единицы измерения 1 2 3 4 5

Показатели i Здоровые До лечения тл ТЛ, Имуиофан ТЛ, Имуномакс

CDS % 37,0*2,5 24,5*2,4*' 24,1*1,2'' 25,7*14'' 34,5*3,Г1"4

CD95 % 9,3*1,1 14,3*0,91*' 14,5*1,2'' 10,0*1,4-" 9,1*0,97"'

HCT-сп. % ;i5,i±u 19,7±U-1 20,4*1,9*' 14,0*1,1-" 21,4*1,8''-4

НСТ-ст. % 148,7*2,8 Sl^ii,!'1 58,7*5,1*' 49^*3,Г" 55,8*3,З'1-4

ЮТа пкг/мл 61,59,4 135,8*15,Г1 92,1*7,1'« 89,7±8Ги 94,9*7,7'1J

IL-ip пкг/мл 1268,6*127,1 1734,2*191,3"' ■1430,1*81,О*'-2 14074±9U-'.! 1578,2*101,4''

IL-2 пкг/мл 0,08*0,02 25,8*2,2'' !103±U'U 12,4*1,1'« 11,2*1,9''J

IL-4 пкг/мл 0,27*0,03 инодг' 24.8*3.3"U 31,8*4,0-" 23,8*2,7''•"

IL-I0 пкг/мл 39,6*4,2 41,8*5,1 44,2*5.1 40,1*6,8 47,2*8,3

ILRA пкг/мл 444,7*32,1 347,8i35,r' 42U130.8-3 400,1*48,3-3 448,5±41,3*1

С, мг/л 231,8*26,1 404,1*47,8'' 333,1*24,2*1-3 289,9*17,7"и 356,1*20,Г'-'

Фактор Н мг/л 112,3*13,1 89,1*9,2'U :107,8±10,1 34,8*10,5« 121,9*9,1'г

Ci-кнг. мг/л 222,1*28,2 164,7*283'' 1183,3*19,1'' 231,3*21,5-" 202,1*19,4'!

У пациентов с тяжелым панкреатитом дополнительно снижается количество CD4 и CD22, а представительность CD3, CD8, С095-лимфоцитов достоверно выше, чем у пациентов с легким панкреатитом (табл. 12).

Таблица 12

Иммуный и оксидантный статус в крови больных с тяжелым панкреатитом

; Показатели Единицы 1 i 1 ! 3

измерении Здоровые Ло .1СЧСННВ тл i ТЛ 1 имунофаи : ТЛ + глутокош 1 ТЛ + |а.ив»х

CD8 % 37,0*2,5 i6,3±i,9*' 22,7*1,7'" 33W" 36.912Д*" 34,8*2,1*«

CD22 % 16,1±U 23,4±2Д'> 24,111,9'1 114,110,8*" 16,312,1'" 15,111,8"«

GDI6 % 11,8*1,2 7,2*0,43*' 7,911,0*' 11,9*0,8*" 8.7Ю Xй 12,411,1*«J

CD95 % 9,3±l,l !8,3±2,0М 14,2iU'IJ 110, UW" 17,4*1,5*1'4 SJiU'«5

ФИ % 60,213,7 42,1*2,1*' 50,312 52,115,2'г 51,1*4, Г" 58,513Д*«

ФЧ абс. 9,1Ю,8 3.1ЩГ1 5,7Ю,43*и 9,9Ю,7'" 8,5*0,9'" 11,8*1,

НСТ-сп. % 15,111,5 11,5*1,0-' 26,2i2,4'u 15,611,Г" ll,8*l,riw 17,411,

НСТ-ст. % 48,7*2,8 ЗО.ШД*1 56,9*4Д'1-г 43,313,8 42,113,5 44,112,5

TNFa пкг/мл 61,59,4 368,5*40,8*' 156,9141,в'1'2 100,3121,4м'1 156Д127Д*'А4 108,5119.1''»

IL-ip пкг/мл 1268,61127,1 2356.11217Д*1 шипя,«'1'» 1723,7*99,3*" 1823,8*104,7* 1864.6И21,5'1J

1L-6 пкг/мл 88,117,8 276Д142Д*' 131.4132Д'1'3 115,7±10Д*и ИЗ,6113,в*« 93,718,1'«

IL-8 пкг/мл 172,8*12,0 212,4±27,1 231,4137,4'' 166,8117,1'« 202днз,9*>'4 ■151,6118,0*«'s

IL-2 пкг/мл 0,0810,02 61,718Д*' 54,217,0'' 13,4fU''-i 28,412,4'" 12,511,7*'-«

JL4 шсг/мл 0,27*0,03 38,4*5,1'' 40,114,7'' 186,81183''' 99,9*8,4*'-' 114,4*10,Гм

1L-10 пкг/мл 39.614Д 18,113,3*' 27,112,5*^ 62,9*7,1''° 33,2*5,1*" 71,818,0''«

ILRA пкг/мл 444,7132,1 221,4123,2'1 3002*32,4*« 424,1*42,8'" 360,9* 19,6'" 438,3*33д*«-5

C. мг/л 231,8126,1 731,8186,1'' 58U±78 Xй 362Д127.Г'*3 5lO,7±58^'iJ-4 319_5120,5*'-5

Фактор tl мг/л 112,3113,1 63,6±6i"' 80,317 Xй 105,6*8, I*" 102^*7,9*и 137,9110,1*1S

Ci-инг. мг/л 222,1128,2 163Д±10,1*' 192,4112,STW 221,3118,1'! lse^tu,?'1-3^ 228,5123,7'1А!

При легком панкреатите повышены концентрации ЮТа и 1Ь-1(3, 1Ь-2, 1Ь-4 и 1ЬЯА, тогда как при тяжелом дополнительно повышались концентрации 1Ь-6, 1Ь-1р, и снижался уровень 1Ь-10. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов отмечено как у пациентов с легким, так и у пациентов с тяжелым панкреатитом. При легком панкреатите происходило повышение концентрации

Сз-компонента системы комплемента, а у больных с тяжелым — дополнительно и С4-компонента, при этом в обеих группах были повышены фактор Н и Сгинг.

Традиционное лечение приводило к нормализации CD3, CD16, ФЧ и концентрации ILRA. Кроме этого снижалась, но не до уровня нормы, концентрация TNFa, IL-ip, IL-2, С4-компонента комплемента. У пациентов с тяжелым панкреатитом полностью нормализовались параметры CD3, С04-лимфоцитов, концентрация С4-компонента комплемента и частично количество CD8, CD95. Также отмечена коррекция показателей ФИ и ФЧ, концентрации IL-10, ILRA, фактора Н, Сринг. и повышение НСТ-сп. и НСТ-ст. Применение у больных с легким панкреатитом имунофана оказалось более эффективным, т.к. его использование позволило нормализовать в крови количество СЭ95-лимфоцитов, показатели НСТ, концентрацию Сгинг. Применение же иммуномакса позволило нормализовать лишь количество CD8 и С095-лимфоцитов, тогда как большинство других показателей не изменялись.

Сравнивая эффективность иммуномакса и имунофана у пациентов с легким острым билиарным панкреатитом можно заключить: использование имунофана позволило снизить количество измененных показателей с 52,5% после традиционного лечения до 31,6%, использование имуномакса - до 42,1%.

Использование глутоксима у больных тяжелым панкреатитом позволило нормализовать CD-8 и В-лимфоциты, ФЧ, концентрацию IL-10, ILRA и фактора Н. Данная схема дополнительно корригировала показатели Ci-инг., НСТ-сп., повышала концентрацию IL-4 и снижала IL-2. Применение имунофана у пациентов данной группы нормализовало представительность всех иммунофеноти-пированных лимфоцитов, ФИ, ФЧ, НСТ-сп., концентрацию IL-8, ILRA, фактор Н, Cl-инг. и частично концентрацию TNFa, IL-2, С4-компонента комплемента, повышало концентрацию IL-4. Применение галавита у больных тяжелым панкреатитом позволило нормализовать не только ФМА нейтрофилов, представительность иммунофенотипированных лимфоцитов, но и концентрацию IL-6, IL-8, ILRA и Сгинг., корригировать концентрацию TNFa, IL-2, С4-компонента комплемента.

Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности глутоксима по сравнению с имунофаном и галавитом у пациентов с тяжелым панкреатитом. Так использование первого позволило снизить количество измененных после традиционного лечения показателей с 84,2% до 63,2%, тогда как использование последних уменьшает их количество до 36,8% и 31,6%.

29

Таким образом, применение галавита в составе комплексной терапии больных с тяжелым острым билиарным панкреатитом среди изученных препаратов является приоритетным.

Сравнительный анализ изменений параметров иммунного и оксидантного статусов у пациентов исследуемых групп на местном уровне (в желчи). Основной задачей работы на данном этапе, явилось определение достоверных критериев развития острого гнойного холангита у больных с холедохолитиазом. С этой целью мы сравнили основные параметры иммунного статуса в желчи до проведения лечения (табл. 13). Для выявления наиболее значимых достоверных признаков холангита мы использовали метод логистической регрессии. В качестве признаков, включаемых в регрессионную модель, определили совокупность параметров, имевших статистически значимые, достоверные отличия от параметров двух других исследуемых групп: ЮТа, 1Ь-1р, 1Ь-6, 1Ь-4, 1Ь-10, 1Ы1А и активность каталазы.

Таблица 13

Иммунный и оксидантный профиль желчи больных исследуемых групп

при поступлении в клинику

Показатели Единицы измерения 1 2 1 3 4

МЖ ОБП ГХ

Легкий Тяжелый

ЮТа пкг/мл 267,7±26,7 355,5±45,б'' 403,3±45,2*1 567,6±65,5''"3

[1.-1р пкг/мл 1467,7±157,7 1789,9±145,1 2345,7±254,4-1'2 2897,7±321,1"'"3

11.-6 пкг/мл 225,6±35,6 289,9±36,5 304,6±31,Г 456,6±56,9'1"1

[Ь-8 пкг/мл 345,6±23,3 402,2±31,3 278,8±29,7'1Д 356,5±45,6'3

1Ь-2 пкг/мл 58,8±5,7 47,7±7,б'' 43,4±5,7"' 67,9±7,8'"

ГЬ-4 пкг/мл 237,7±25,1 202,1±25,4 167,7±20,1'' \26,1±\Ь,1'1-'

ГЬ-10 пкг/мл 300,1±20,9 307,2±18,1 236, Ш1,7'и 181,3±16,Г'"3

П-ЯА пкг/мл 387,8±27,1 276,7±18,9'' 202,7±25,6-1'2 135,6±21,2'1"'

С3 мг/л 103,4±9,8 102,3±15,1 156,ШвУ1,2 169,8±25,5"1'2

С4 мг/л 467,8±58,8 289,6±27,Г' 389,9±46,6-2 421,2±41,1'2

Фактор Н мг/л 229,9±35,6 302,2±20,3"' 345,5±21,7*и 348,5±32,2*''2

С г инг. мг/л 245,6±34,4 307,8±24,1 186,6±18,Г1,2 246,5±27,7"'!

МДА мкмоль/л 13,4±0,9 18,2±3,4 25,4±4,1'м 29,5±3,5'и

АГП мкмоль/л 3,6±0,35 5,6±0,93*' 7,2±0,98"и 7,9±0,89'1'2

Катал аза кат/л 345,5±24,4 434,4±56,6*' 436,7±54,4*1 236,7±22,3*'"э

СОД усл. ед. /мл. 281,3±24,8 221,2±14,9'1 201,3±19,7"' 187,3±10,4"'"

ОАА % 30,6±4,0 20,5±4,Г 21,7±3,9"' 23,1±4,1*1

Анализ показал, что из всех выделенных нами факторов, статистически достоверными являются ТОТа, 1Ь-1(3 и 1Ь-6 (р<0,05). Не встретив в литературе данных об уровне указанных веществ в протоковой желчи в норме, мы рассчи-

тали те пороговые значения TNFa, IL-ip и IL-6, при достижении которых, вероятность наличия гнойного холангита у больных с холедохолитиазом была бы равна 50%. В соответствии с этим рассчитано, что критическому уровню вероятности наличия острого гнойного холангита 50% - соответствует уровень TNFa - 448,5 пкг/мл, IL-ip - 2621 пкг/мл, IL-6 - 335,7 пкг/мл (Патент РФ № 2466409 «Способ диагностики гнойного холангита»).

Экспериментальное и клиническое обоснование возможности длительного внутреннего дренирования желчных протоков при холедохолитиазе. разработка устройства для его осуществления. С целью профилактики ранней дисфункции пластиковых стентов при длительном внутреннем дренировании желчных протоков у больных с холедохолитиазом, нами предложено следующее решение: модификация поверхности стента наноразмерным алмазоподоб-ным углеродным покрытием, разработанным в НИУ «БелГУ» (А.Я.Колпаков). При длительной (90 суток) инкубации разработанных нами стентов in vitro при температуре 36,6° С с желчью, полученной от больных с холедохолитиазом, отмечено достоверно меньшее количество твердых отложений и очагов инкрустации желчными солями на их поверхности по сравнению со стентами без покрытия. Рентгеновский энергодисперсионный анализ показал, что на поверхности стентов с покрытием - достоверно ниже содержание кальция, по сравнению с образцами стентов без покрытия (табл. 14).

Таблица 14

Элементный состав поверхности исследуемых стентов

Элемент Wt, % At, % K-Ratio Z А F

Контр Опыт Контр Опыт Контр Опыт Контр Опыт Контр I Опыт Контр Опыт

С 59,8 73,35 66,44 79,72 0,398 0,419 1,005 1,005 0,567 ¡0,569 1,000 1,000

О 27,43 23,40 22,55 19,10 0,038 0,031 ] 0,991 0,991 0,141 0,135 1,000 1,000

Р 0,24 0,32 0.11 0,13 0,002 0,002 | 0,926 0,926 0,890 [ 0,903 | 1,002 1,002

S 0,94 1,15 ! 0,39 0,47 0,008 0,010 | 0,951 0,951 j 0,967 0,975 1,001 1,002

Ca 11,54 1,78* j 10,51 0,58* 0,015 0,017 0,922 0,922 | 1,063 1,064 1,000 1,000

Итого 100 100 j 100 100 - 1- 1- I" i"

Обозначения в табл.: Wt, % - общая весовая доля элемента, At, % - атомная весовая доля элемента, K-Ratio, Z, А, F - программные статистические коэффициенты, Контр - образец стента без покрытия, Опыт - опытный образец стента с углеродным покрытием.

Мы провели оценку клинической эффективности стентов с углеродным покрытием. С этой целью больных разделили на две группы: в контрольную -отнесли 11 пациентов, стентирование которым выполняли традиционными пластиковыми стентами, в основную - 12 больных, стентирование которым выполняли разработанными нами стентами с покрытием. Первоначально мы проанализировали температурную реакцию на всем протяжении послеоперационного периода. В среднем, повышенная температура тела была зарегистрирована в течение 3,6±1,5 суток в группе контроля и 4,8±1,4 суток - в основной группе (р>0,05). На 1-е сутки уровень лейкоцитов в периферической крови у пациентов обеих групп был выше нормы. На 3-е сутки происходило снижение уровня лейкоцитов в крови у больных основной группы до 9,7± 1,3x10%, у больных контрольной - до 8,7±1,1х109/л (р>0,05). К 7-м суткам уровень лейкоцитов крови больных обеих групп соответствовал норме. Анализ отдаленных результатов стентирования показал, что средний срок функционирования стентов у больных основной группы составил - 145,5±32,4 суток (максимально - 386 суток), в контрольной группе, соответственно, 105,3±32,4 и 127 суток (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют, что разработанный нами оригинальный билиарный стент, поверхность которого модифицирована нанораз-мерным алмазоподобным углеродным покрытием, значительно расширяет функциональные возможности эндобилиарного стентирования путем ограничения процессов обструкции внутреннего просвета стента содержимым желчных протоков, обеспечивая, при этом, более длительный срок службы устройства.

Лечебно-диагностический алгоритм при остром панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Больным с жалобами на боли в правом подреберье и наличием иктеричности склер и кожных покровов, проводится УЗИ органов панкреатодуоденальной зоны. При этом особое внимание уделяется наличию билиарной гипертензии в сочетании с признаками острого панкреатита. Наряду с этим, проводится анализ биохимического спектра крови с выявлением гипербилирубинемии, амилаз-и липаземии. Сочетание хотя бы двух вышеуказанных параметров, по нашему мнению, является показанием к экстренной эндоскопической ревизии зоны БСДПК (рис. 3). Всем больным с наличием ущемленного конкременета БСДПК выполняется экстренное эндоскопическое транспапиллярное декомпрессивное вмешательство, осуществляется аспирация протоковой желчи для исследований. Наряду с этим проводится оценка дополнительных данных клинических,

32

лабораторных и инструментальных методов исследования, основная цель которых - выявить больных с признаками острого панкреатита. Все больные с диагностированным острым панкреатитом подвергаются комплексному лечению, согласно принятым стандартам с включением при легком панкреатите «Иму-нофана», при тяжелом - «Галавита».

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом БСДПК

Больным без явлений острого панкреатита проводится оценка ферментного спектра протоковой желчи. Далее возможны два варианта:

• вероятность развития панкреатита равна или больше 50%.

• вероятность развития панкреатита менее 50%.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что именно больные с вероятностью развития острого панкреатита при ущемленном конкременте БСДПК равной или больше 50 % представляют особую опасность в плане развития грозных осложнений со стороны поджелудочной железы и окружающих тканей. В связи с этим, данные пациенты должны быть незамедлительно отнесены к первой группе и пройти весь комплекс обозначенной ранее терапии. В случаях, когда вероятность развития острого панкреатита при ущемленном конкременте БСДПК менее 50 % - рекомендуется выполнение холецистэкто-мии. Сроки операции определяются индивидуально.

Эффективность предложенного алгоритма оценивали по результатам диагностики и лечения 32 больных с ущемленным конкрементом БСДПК, находившихся на лечении в клинике в 2011-2012 гг. (основная группа). В качестве группы сравнения использовали результаты диагностики и лечения 102 пациентов с ущемленным конкрементом БСДПК, находившихся на лечении в 2006-2009 гг. (контрольная группа), описанных и проанализированных ранее.

Первоначально мы провели анализ результатов диагностики и лечения больных контрольной группы. В послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 46 человек (45,1%). Это характеризовалось купированием болевого синдрома, снижением в крови показателей а-амилазы, липазы и маркеров холестаза, регрессом признаков поражения поджелудочной железы и окружающих тканей при ультрасонографии. Большей части из них на 3-е - 5-е сутки послеоперационного была выполнена холецистэктомия. Осложнений отмечено не было. У 56 (54,9%) больных отмечена отрицательная динамика. Это характеризовалось усугублением клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики на 1-е - 3-е сутки послеоперационного периода. У 23 больных (22,6%) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 33 случаях выявлены острые жидкостные скопления в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке, ферментативный перитонит развился у 8 больных (7,8%). У 4 пациентов (3,9%) к 17 - 23-м суткам развились гнойно-септические осложнения в виде обширных флегмон забрюшинной клетчатки, абсцессов сальниковой сумки, корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишок. Таким образом, в данной группе больных с ущемленным конкрементом БСДПК острый панкреатит развился у 78 человек (76,47 %): легкий - у 31 (39,7%), тяжелый -у 47 (60,3%) пациента. Умерло 4 человека, летальность составила - 3,9%.

Далее мы провели сравнительный анализ результатов диагностики и лечения больных в основной группе. На момент поступления признаки острого панкреатита были выявлены в 12 случаях. У остальных 20 пациентов явлений острого панкреатита отмечено не было, что и явилось показанием для оценки ферментного спектра протоковой желчи с целью прогнозирования его развития. Данные были занесены в базу «Панкреатит-прогноз» и, исходя из полученных результатов, у 8 пациентов был диагностирован острый панкреатит и они были «отнесены» в соответствующую группу. Таким образом, на момент поступления в клинику из 32 пациентов с ущемленным конкрементом БСДПК, диагноз

34

острого панкреатита был выставлен 20 пациентам (62,5 %). В послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 22 человек (68,8%). Это характеризовалось купированием болевого синдрома, снижением в крови показателей а-амилазы, липазы и маркеров холестаза, регрессом признаков поражения поджелудочной железы и окружающих тканей при ультрасонографии. Всем больным была выполнена холе-цистэктомия уже на 2-е - 3-е сутки послеоперационного периода. Осложнений не было. У 10 (31,2%) больных отмечена отрицательная динамика. Это характеризовалось усугублением клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики острого панкреатита уже на 1-е сутки послеоперационного периода. У 6 больных (18,8%) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 8 случаях (25%) выявлены острые скопления в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке, при этом ферментативный перитонит развился у 2 больных (6,25%). У 1 пациента (3,1%) к началу второй недели развились флегмона парапанкреатической клетчатки и абсцесс сальниковой сумки. В данной группе острый панкреатит развился у 21 человека, что составило 65,6 % от общего числа больных с ущемленным конкрементом БСДПК. При этом легкий панкреатит констатирован у 13 пациентов (61,9%), тяжелый - у 8 (38,1 %).

Таким образом, использование предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило достоверно снизить число больных с тяжелым панкреатитом (60,3% в контрольной и 38,1% в основной группах) и его осложнениями (панкреонекроз - 22,6% в контрольной и 18,8% в основной; острые жидкостные скопления - 32,4% в контрольной и 25% в основной группах) (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Анализ изменений основных биохимических параметров в крови и протоко-вой желчи больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой позволил установить, что диагностически наиболее значимыми являются колебания уровней общего билирубина и щелочной фосфатазы в про-токовой желчи.

2. У больных с холедохолитиазом наиболее значимыми диагностическими критериями развития острого гнойного холангита являются: наличие эпителиальных клеток и лейкоцитов при микроскопии осадка протоковой желчи; повышение резистивного индекса периферического сопротивления селезе-

35

ночной артерии, средней линейной скорости кровотока по собственной печеночной артерии и снижение показателей максимальной скорости кровотока в систолу по воротной вене и объемной скорости кровотока по верхней брыжеечной артерии при ультразвуковой допплерографии.

3. Анализ параметров биохимического спектра протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволил установить, что критическому уровню вероятности развития панкреатита, равному 50% - соответствует уровень а-амилазы 110 ед/л (чувствительность - 84,21%, специфичность - 90,2%) и липазы 600 ед/л (чувствительность - 89,47%, специфичность - 80,6%). При этом наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности отмечены у теста «амилаза желчи + липаза желчи» - 96,7 и 90,47% соответственно.

4. Разработанная вероятностная модель прогнозирования острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе результатов исследования ферментного спектра крови и протоковой желчи позволила правильно предсказать его развитие у 74 из 78, а отсутствие — у 22 из 24 пациентов. Чувствительность модели составила 94,9%, специфичность - 91,7 %, достоверность положительных результатов — 97,4 %, достоверность отрицательных результатов - 84,6 %, при этом общая точность прогноза составила 94,1%.

5. У больных с холедохолитиазом, осложненным острым гнойным холанги-том, в эритроцитарной мембране происходит снижение содержания Р-спектрина, анкирина, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы при повышении содержания анионтранспортного белка, белка полосы 4.5; выявлено снижение общей сорбционной способности эритроцитов и повышение внутриклеточной концентрации мапонового диальдегида. В коррекции нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов более эффективно использование сочетания дерината с мексидолом и эс-сенциале Н, по сравнению со схемой, включающей полиоксидоний, фосфо-глив и гипоксен.

6. В отношении коррекции нарушенных показателей иммунного и оксидант-ного статусов у больных с механической желтухой наиболее эффективным оказался глутоксим, при остром гнойном холангите - сочетание дерината, мексидола и эссенциале Н, при остром легком панкреатите - более эффективно применение имунофана, при остром тяжелом панкреатите - галавита.

7. Наноразмерное алмазоподобное углеродное покрытие эндобилиарного пластикового стента, при инкубации в течение 90 суток с протоковой желчью, полученной от больных с холедохолитиазом, в том числе осложненным гнойным холангитом, ограничивает осаждение солей кальция на его поверхности в 6,5 раз (р<0,05). При этом средний срок функционирования стентов с наноуглеродным покрытием у больных с холедохолитиазом составил - 145,5±32,4 суток (максимально - 386 суток), в контрольной группе эти показатели были, соответственно, 105,3±32,4 и 127 суток (р<0,05).

8. Использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволило снизить частоту развития тяжелого панкреатита (с 60,3% до 38,1%) и его осложнений (панкреонекроз - с 22,6% до 18,8%; острые жидкостные скопления - с 32,4% до 25%), р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени выраженности внепеченочного холестаза и эффективности проводимого лечения при холедохолитиазе, осложнённом механической желтухой, рекомендовано определение в протоковой желчи концентрации билирубина и щелочной фосфатазы.

2. Для улучшения результатов диагностики острого гнойного холангита у больных с холедохолитиазом, рекомендовано определение концентрации провоспалительных цитокинов ТОТа, 1Ь 1р и 1Ь 6 в протоковой желчи больных. При их значении выше 448,5 пкг/мл, 2621 пкг/мл и 335,7 пкг/мл, соответственно, диагностируют гнойный холангит.

3. Для диагностики острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки рекомендовано определение концентрации а-амилазы и липазы в протоковой желчи больных. При их значении выше 110 ед/л и 600 ед/л соответственно, диагностируют острый панкреатит.

4. Для прогнозирования развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки рекомендуется использовать разработанную программу «Панкреатит-прогноз», а при невозможности - вероятностную модель, которая имеет вид:

ехр(60 + Ь,х, + Ь!х2 + Ь,х3 + Ь4х4) (\ + схр(/)„ + Ь.х. + Ь,х, + Ь.х, + Ь.х,)) ,

1 "11 2 2 ) 1 4 , (где X, - а-амилаза крови, х2 -липаза крови, х3 _ а-

амилаза желчи, Х4_липаза желчи).

5. Для изолированного забора желчи из желчных протоков оправдано использование разработанного устройства «Назобилиарный дренаж-катетер», позволяющего избежать заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации.

6. С целью коррекции иммунных нарушений при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, в комплекс консервативных мероприятий оправдано включение препарата «Глутоксим» (1% - 1,0 внутримышечно через 24 часа № 10).

7. С целью эффективной коррекции нарушенных показателей иммунного и оксидантного статусов, а также структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных с острым гнойным холангитом, следует рекомендовать сочетание следующих препаратов: «Деринат» (5,0 мл 1,5% р-ра в/м через 24 часа - 10 дней), «Мексидол» (100 мг в/в через 8 часов - 10-14 дней) и «Эссенциале Н» (250 мг через 12 часов - 10-14 дней).

8. Для эффективной коррекции иммунных нарушений, рекомендуется включать в комплексную фармакотерапию пациентам с легким острым билиар-ным панкреатитом «Имунофан» (50 мкг в/м через 24 часа № 15), а тяжелым - «Галавит» (100 мг в/м через 12 часов первые сутки, через 24 часа -2-4 сутки, через 48 часов - до № 10).

9. При неразрешенном холедохолитиазе у пациентов пожилого старческого возраста с множеством тяжелых сопутствующих заболеваний и абсолютными противопоказаниями к выполнению "открытой" хирургической операции, с целью декомпрессии рекомендуется протезирование общего желчного протока с помощью эндобилиарного стента с наноразмерным алмазо-подобным углеродным покрытием.

10. При ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки целесообразно использование лечебно-диагностического алгоритма, включающего результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоко-вой желчи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Ярош A.JI. Перекисное окисление липидов

и мембрана эритроцитов в условиях экспериментальной хирургической патологии // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - T. XIV, № 2. - С. 7-9.

2. Седов А.П., Парфенов И.П., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Ярош A.JI. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г. : тез. докл. / Правительство Москвы, Деп. здравоохранения г. Москвы. - М., 2007. - С. 102-103.

3. Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачев A.A., Солошенко A.B., Ждановский О.М., Францев С.П., Мишустин A.M., Сергеев О.С., Ярош A.JI., Парфенов Е.И. Лечение обтурационого билиарного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12, № 3. - С. 226.

4. Гаврилюк В.П., Ярош А.Л. Структура клеточных мембран эритроцитов и их иммуномодулирующие свойства в условиях экспериментального гнойного холангита // Молодежная наука и современность : 72-я итоговая межвуз. конф. студентов и молодых ученых : в 2 ч. / Центр.-Чернозем, науч. центр РАМН, РАЕН, Курский гос. мед. ун-т ; отв. ред. В. А. Лазарен-ко. - Курск, 2007. - Ч. 1. - С. 88.

5. Ярош А.Л., Жарко C.B. Конопля А.И., Назаренко П.М., Сергеев О.С. Структурно-функциональные свойства эритроцитов при экспериментальном гнойном холангите // Инновации в медицине : материалы I междунар. дистанц. науч. конф., Курск, 1-31 окт. 2008 г. / Курский гос. мед. ун-т, Центр.-Чернозем, науч. центр РАМН, Рос. союз молодых ученых. - Курск, 2008. - С. 273-274.

6. Жарко C.B. Ярош А.Л., Сергеев О.С., Гаврилюк В.П. Фармакологическая коррекция нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных с гнойным холангитом // Инновации в медицине : материалы I междунар. дистанц. науч. конф., Курск, 1-31 окт. 2008 г. / Курский гос. мед. ун-т, Центр.-Чернозем, науч. центр РАМН, Рос. союз молодых ученых. - Курск, 2008. - С. 109-110.

7. Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачев A.A., Солошенко A.B., Ждановский О.М., Францев С.П., Ярош А.Л., Балакирева О.В. Тактика и принципы ле-

чения острого билиарного панкреатита // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2008. - № 6 (46), вып. 6. - С. 50-54.

8. Ярош A. JI. К вопросу о продолжительности декомпрессии желчных путей при остром гнойном холангите // Харювська xipypri4Ha школа. - 2008. -№ 2 (29). - С. 359-360.

9. Ярош A. JI. Диагностико-лечебный алгоритм при остром гнойном холангите неопухолевого генеза // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых медиков, Курск, 21-22 февр. 2008 г. : в 3 т. / КГМУ, ВГМА им. Н.Н.Бурденко, Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН, Рос. союз молодых ученых. - Курск 2008. - Т. 2. - С. 283-286.

10. Гаврилюк В.П., Ярош A.JL, Долгарева С.А., Конопля А.И., Жарко C.B., Сергеев О.С. Коррекция нарушений физико-химических свойств эритроцитов при экспериментальном гнойном холангите // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 49.

11. Ярош А. Л. Нарушения структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов и способы их коррекции в условиях гнойного холангита // Эритроцитзависимые эффекты лекарственных и физиотерапевтических средств / ГОУ ВПО КГМУ; под ред. Л. Г. Прокопенко. - Курск, 2008. -С. 280-295.

12. Седов А.П., Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Судаков М.В., Балакирева О.В. Оценка изменений слизистой оболочки желчных протоков и состава желчи при остром холангите // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. -Т. 14, № 2. - С. 22-27.

13. Ярош АЛ., Сергеев О.С., Жарко C.B., Конопля А.И. Структурно-функциональные свойства эритроцитов, цитокиновое звено иммунитета и перекисное окисление липидов у больных гнойным холангитом // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 229.

14. Парфенов И.П., Ярош АЛ., Карпачев A.A., Солошенко A.B., Сергеев О.С., Балакирева О.В. Хирургическое лечение механической желтухи у больных с холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. Приложение. -2009.-Т. 14, № 1.-С. 17.

15. Долгарева С.А., Конопля А.И., Гаврилюк В.П., Солошенко A.B., Жарко C.B., Ярош АЛ., Быстрова H.A. Взаимосвязь мембранных белков эритроцитов с их иммуномодулирующей активностью на фоне воздействия физических факторов // Человек и его здоровье. - 2009. - № 3. - С. 26-30.

16. Полянский В. Д., Ярош A.JL, Битенская Е.П. Морфологические изменения в желчных протоках при остром холангите // Проблемы и перспективы развития современной медицины : сб. науч. ст. I респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием студ. и молодых учен., Гомель, 26-27 марта 2009 г. : в 3 т. / Гомель, гос. мед. ун-т ; редкол. А. Н. Лызиков [и др.]. - Гомель, 2009. -Т. 2, вып. 1. - С. 164-165.

17. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Судаков М.В., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Жарко C.B., Балакирева О.В. Малоинвазивная хирургия в лечении больных острым гнойным холангитом желчнокаменного генеза // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федер. округа Рос. Федерации, Орел, 28-29 мая 2009 г. / РГМУ [и др.] ; под общ. ред. В. С. Савельева - Орел, 2009. - С. 149-150.

18. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Сергеев О.С., Балакирева, Битенская Е.П. Иммунокоррекция при остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом БСДК // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федер. округа Рос. Федерации, Белгород, 27-28 мая 2010 г. / РГМУ [и др.] ; под общ. ред.

B.C. Савельева. - Белгород, 2010. - С. 252-255.

19. Парфенов И.П., Солошенко A.B., Ярош А.Л., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Францев С.П., Ждановский О.М., Жарко C.B., Балакирева О.В., Быстрова H.A. Оценка вероятности развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Человек и его здоровье». - 2009. - № 3. - С. 71-74.

20. Жарко C.B., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Конопля А.И., Гаврилюк В.П. Фармакологическая коррекция нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях экспериментального острого гнойного хо-лангита // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 292-293.

21. Долгарева С.А., Ярош А.Л., Жарко C.B., Сергеев О.С., Конопля А.И., Гаврилюк В.П. Взаимосвязь иммунных нарушений и структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях экспериментального гнойного холангита // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 4-5. -

C. 312.

22. Парфенов И.П., Судаков М.В., Ждановский О.М., Карпачев A.A., Ярош А.Л. И др., Францев С.П., Сергеев О.С., Солошенко A.B., Мишустин A.M., Хлебников Н.И., Копылов A.A. Организация лечебно-диагностической по-

41

мощи при неотложных заболеваниях органов брюшной полости : практ. руководство. - Белгород : Изд-во Белгор. ун-та потреб, кооп., 2009. - 91 с.

23. Ярош A.JI., Долгарева С.А., Сергеев О.С., Конопля А.И., Парфенов И.П., Гаврилюк В.П., Суняйкина O.A., Азарова Ю.Э. Ферровир и иммунофан в лечении острого билиарного панкреатита // International Journal of Immunoreabilitation. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 156.

24. Парфенов И.П., Солошенко A.B., Ярош A.JL, Битенская Е.П. Прогнозирование развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Прил. : Актуальные вопросы ургентной хирургии : материалы межрегион, науч.-практ. конф., Воронеж, 16-17 марта 2010г.-С. 84-86.

25. Парфенов И.П., Карпачев A.A., Солошенко A.B., Ярош A.JL, Ждановский О.М., Полянский В.Д. Тактика и принципы лечения осложненной желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Прил. : Актуальные вопросы ургентной хирургии : материалы межрегион, науч.-практ. конф., Воронеж, 16-17 марта 2010 г. - С. 86-88.

26. Солошенко A.B., Ярош A.JL, Битенская Е.П. Коррекция иммунного статуса при остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом большого сосчка двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ [и др.]. - Уфа, 2010. -С. 294-295.

27. Солошенко A.B., Ярош АЛ., Битенская Е.П., Герасименко Д.В. Прогностические критерии развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ [и др.]. - Уфа, 2010.-С. 295.

28. Долгарева С.А., Ярош A.JL, Конопля А.И., Гаврилюк В.П. Изменения физико-химических свойств и функций эритроцитов в условиях гнойного хо-

лангита // International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 233-234.

29. Долгарева С.А., Конопля А.И., Ярош A.JL, Гаврилюк В.П. Коррекция нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов при экспериментальном гнойном холангите // International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 234.

30. Ярош А.Л., Долгарева С.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И. Коррекция нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и иммунного статуса у больных с острым билиарным панкреатитом// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4. -С. 847-851.

31. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Солошенко A.B., Карпачев A.A. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 87-91.

32. Ярош А.Л., Сергеев О.С., Долгарева С.А. Фармакологические способы коррекции нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях экспериментального гнойного холангита // Человек и его здоровье. - 2010. -№ 1.-С. 91-96.

33. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Солошенко A.B. Иммунный статус и его коррекция при остром билиарном панкреатите // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2010. - № 10 (81), вып. 10. -С. 68-72.

34. Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Белоусов В.А., Зорбасов М.А., Герасименко Д.В. Острый панкреатит при вклиненном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Фундаментальные исследования. -2011. -№ 9. - С. 575-578.

35. Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A. Лечебно-диагностический алгоритм при ампулляром холедохолитиазе // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. - Режим доступа: www.science-education.ru/100-5003.

36. Парфенов И.П., Белоусов В.А., Ярош А.Л., Карпачев A.A., Солошенко A.B. Современные представления о роли цитокинов в патогенезе острого панкреатита // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. -2011.-№ 16(111), вып. 15.-С. 40-45.

43

37. Парфенов И.П., Зорбасов М.А., Ярош A.JI., Карпачев A.A., Солошенко A.B. Современные представления об этиопатогенезе желчнокаменной болезни // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. -

2011,- № 16 (111), вып. 15.-С. 27-32.

38. Лазаренко В.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И., Парфенов И.П., Ярош А.Л. Лонгидаза и рефортан в коррекции функциональной активности перитоне-альных макрофагов при остром панкреатите // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2011. - № 4 (99), вып. 13. - С. 42-49.

39. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С. Прогноз развития острого билиарного панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 8. - С. 47-50.

40. Карпачев A.A., Солошенко A.B., Ярош А.Л. Оперативная эндоскопия при осложненной желчнокаменной болезни. — Saarbrucken, Germany : LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012.-172 c.

41. Ярош А.Л. Ущемленный конкремент БСДК и острый билиарный панкреатит: диагностика, прогнозирование и лечение. - Saarbrucken, Germany : LAP LAMBERT Academic Publishing, 2011. - 92 c.

42. Куликовский В.Ф., Карпачев A.A, Ярош А.Л., Солошенко A.B. Малоинва-зивные методы лечения осложненной желчнокаменной болезни // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2. - Режим доступа: www.science-education.ru/102-5958.

43. Ярош А.Л., Солошенко A.B., Битенская Е.П. Инновационные подходы при лечении холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XIX междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Иркутск, 19-21 сент. 2012 г. : сб. материалов / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатолов России и СНГ [и др.]. - Иркутск, 2012. - С. 248.

44. Куликовский В.Ф., Карпачев A.A., Солошенко A.B., Ярош А.Л., Францев С.П. Оперативная эндоскопия при заболеваниях органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны; под ред. В.Ф. Куликовского. - Белгород : [б. и.],

2012. - 280 с. : ил., табл., фот.

45. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Белоусов В.А., Герасименко Д.В. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 1. -С. 19-21.

46. Куликовский В.Ф., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Колпаков А.Я., Карпачев A.A., Францев С.П., Битенская Е.П., Власюк Ю.Ю. Инновационные подходы в лечении механической желтухи желчнокаменного генеза // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение. - 2012. -С. 44-46.

ПАТЕНТЫ

1. Костин C.B., Иванов C.B., Конопля А.И., Ярош А.Л., Шевченко А.Н., Бе-лозеров В.А. Устройство для получения цитологического материала при холангите : пат. 2223694 Рос. Федерация: МПК7 А 61 В 10/00; заявитель и патентообладатель Курский гос. мед. ин-т. - № 2002122167/14; заявл. 15.08.2002; опубл. 20.02.2004.

2. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Жарко C.B. Назобилиарный катетер - дренаж : пат. 84711 Рос. Федерация : МПК А 61 M 27/00; заявитель и патентообладатель ФГАОУ Белгор. гос. нац. исслед. ун-т. - № 2008143099/22; заявл. 30.10.2008; опубл. 20.07.2009, Бюл. № 20. - 2 с.

3. Парфенов И.П., Колпаков А.Я., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Жарко C.B. Устройство для длительного внутреннего дренирования желчных протоков : пат. 84226 Рос. Федерация : МПК А 61 M 25/04, А 61 M 1/00; заявитель и патентообладатель Белгор. гос. ун-т. -№ 2008151933/22; заявл. 29.12.2008; опубл. 29.12.2009, Бюл. № 19.-1 с.

4. Парфенов И.П., Карпачев A.A., Солошенко A.B., Ярош А.Л., Сергеев О.С. Способ диагностики острого билиарного панкреатита: пат. 2395095 Рос. Федерация : МПК G 01 N 33/573; заявитель и патентообладатель Белгор. гос. ун-т. - № 2009107958/15; заявл. 05.03.2009 ; опубл. 20.07.2010, Бюл. № 20. - 5 с.

5. Куликовский В.Ф., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Линьков H.A. Способ диагностики гнойного холангита: пат. 2466409 Рос. Федерация : МПК G 01 N 33/53; заявитель и патентообладатель ФГАОУ Белгор. гос. нац. исслед. ун-т. - № 2011137598/15; заявл. 12.09.2011; опубл. 10.11.2012, Бюл. №31.-5 с.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГХ - гнойный холангит

МДА - малоновый диальдегид

МЖ - механическая желтуха

НСТ - тест восстановлений нитросинего тетразолия

ОБП - острый билиарный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТЛ - традиционное лечение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ - фагоцитарный индекс

ФМА — фагоцитарная макрофагальная активность

ФЧ - фагоцитарное число

CD - кластеры дифференцировки лимфоцитов.

Подписано в печать 30.04.2013. Гарнитура Times New Roman Формат 60*84/16.Усл. п. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 187. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85