Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методики и техники неотложной дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите

На правах рукописи

003450650

ЭПШТЕЙН Алексей Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ НЕОТЛОЖНОЙ

ДУОДЕНОСКОПИИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

з О опт 2008

Архангельск 2008

003450650

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Сергей Михайлович Дьшьков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Протасов

Ведущая организация:

ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «18» ноября 2008 г. в_часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.002 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета

Автореферат разослан « № » О^^^ 2008 г.

Учёный секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

ЛВ.Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) имеет тенденцию к росту, и, по мировым статистическим данным, составляет от 200 до 800 случаев на 1 млн. человек населения в год. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит некротический характер (UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005).

Острый панкреатит билиарной этиологии встречается у 45% больных (CajT-Locke D.L., 2003). Анатомическая и функциональная общность панкреа-тобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, при стенозе или спазме, воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), дискине-зии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущим фактором патогенеза является нарушение оттока панкреатического сока и развитие внутрипротоковой гилертензии (Костюченко АЛ., 2000).

Если роль внутрипротоковой гипертензии в развитии острого билиарного панкреатита (ОБП) никем не оспаривается, то способы и сроки её устранения остаются дискутабельными (Acosta J.M., 2006; Baillie J, 2008). Некоторые авторы при отсутствии вклиненного камня в БСДК при дуоденоскопии считают оптимальным вмешательством для купирования гипертензии наложение холе-цистостомы (Багненко С.Ф., 2000). Согласно другим рекомендациям выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с возможной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) показано только больным с признаками механической желтухи и расширения желчных протоков или при неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 часов (Савельев B.C., 2000). Другие авторы указывают на необходимость первым этапом в разрешении билиарной гипертензии выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (Ricci F., 2002; Oria А, 2007), что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. Поэтому особую значимость приобретают методики визуальной оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определения показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии без рентгенконтрастных исследований.

Техническая возможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии в значительной степени определяется успешной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которая возможна в 65-86% для общего желчного протока (ОЖП), и в 80-89% для панкреатического протока (Юрченко В.В., 2006), что в свою очередь зависит от возможности «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа (Тимошин А.Д., 2003).

Научный и практический интерес представляют: стандартизация эндоскопических изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляемых при дуоденоскопии и определения на их основе показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии; возможность применения эндоскопической папиллосфинктеротомии без последующей холецистэктомии в лечении острого билиарного панкреатита у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

В результате выполнения эндоскопической папиллосфинктерогомии происходит частичное разрушение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Саидмурадова А., 2005). Поэтому является актуальной проблема изучения отдалённых результатов применения эндоскопической патшюсфинктеротомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом, а именно насколько в дальнейшем дисфункция сфинктера Одди влияет на показатели качества жизни, связанные со здоровьем.

Цель исследования: усовершенствование методики и техники неотложной дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинкгеротомии в лечении больных острым билиарным панкреатитом в ранние сроки заболевания. Задачи исследования:

1. Оценить значение дуоденоскопии в выявлении изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом и разработать классификацию этих изменений.

2. Определить показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеро-томии на основе разработанной классификации.

3. Разработать модель прогнозирования возможного течения острого билиар-ного панкреатита по обтурационному или необтурационному типу на основе данных клинической картины, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводягцей системы и поджелудочной железы, общего билирубина

1фОВИ.

4. Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

5. Оценить результаты лечения пациентов с перенесенным острым билиарным панкреатитом в отдалённом периоде наблюдения и влияние неотложной эндоскопической пагшллосфинктеротомии на качество жизни.

Научная новизна:

Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность результатов неотложной дуоденоскопии у больных с острым билиарным панкреатитом, основанных на разработанной классификации зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Впервые предложена модель прогнозирования обтурационной и необтура-ционной формы острого билиарного панкреатита на основе минимума клини-ко-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).

Определено влияние эндоскопической паниллосфинктеротомии, у пациентов, перенесших острый билиарный панкреатит, на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдалённом периоде. Практическое значение работы:

Определены показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеро-томии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рационализаторское предложе-

ние №17/07, выданное 09.10.2007; приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008).

Предложен способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при дуоденоскопии в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективность канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки 94%, что подтверждено рационализаторским предложением №18/07, выданным 10.10.2007.

Обоснована возможность отказа от холецистэкгомии при эффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом в группе высокого операционного риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неотложная дуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является наиболее объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необтурационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

2. Существует возможность прогнозирования (чувствительность модели 77,6%, специфичность 78,4%) формы острого билиарного панкреатита (обтурационная и необтурационная) на основе минимума клинико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не оказывает отрицательного влияния в отдалённом периоде на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, у пациентов, перенесших приступ острого билиарного панкреатита.

Апробация работы и реализация результатов исследования. Материалы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных (2006 г, 2008 г., СГМУ, г. Архангельск); на IX научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России (2008 г., г. Северодвинск); на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (ноябрь, 2007 г.); на городской конференции хирургов г. Архангельска (март, 2007), на российско-норвежской рабочей группе, посвященной проблеме патологии гепатопанкреатобилиарной зоны (май 2007 г., Осло).

Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" Г. Архангельска (акт внедрения от 23.06.2008), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200501990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций. Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эн-

доскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств» № 18/07 от 26.10.2007; «Способ классификации обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым били-арным панкреатитом по данным фибродуоденоскопии» № 17/07 от 26.10.2007. Подана заявка на изобретение «Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуодено-скопии при остром билиарном панкреатите», приоритет на изобретение 200В105566 от 13.02.2008.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 80 отечественных и 169 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 34 таблицами и 20 рисунками.

Объект и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения пациентов, получавших лечение в хирургических отделениях МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (главный врач, народный врач СССР, Волосевич Е.Е.). В качестве объекта исследования принимались больные с острым пашфеатитом, поступившие в срочном порядке в 2002-2005 гг. в количестве 247 человек в возрасте от 19 до 90 лет, средний возраст 55,6±17,1 года, в том числе 163 женщины (66%) и 84 мужчины (34%). У 30 (12,1%) пациентов была выявлена деструктивная форма ОП. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь (13,4%), ишемическая болезнь сердца (12,9%) и сахарный диабет (6%).Пациенты были отобраны методом сплошной выборки на основании анализа журналов регистрации результатов исследований эндоскопического отделения МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Для сравнительной оценки изменений зоны БСДК при ОП и усовершенствования классификации изменений, выявляемых при ОП в этой зоне в исследование были включены все пациенты, в том числе и с алиментарно-алкогольным панкреатитом (ААП), которым выполнялась неотложная дуоденоскопия.

Пациенты были разделены на 2 группы:

1. Пациенты с ОБП - 201 человек.

1. Пациенты с ААП - 46 человек.

Средний возраст пациентов с ОБП был 58,2±16,2 лет, из них 56 мужчин (27,8%) и 145 женщин (72,2%). В группе пациентов с ААП средний возраст составил 45,0±16,9 года, мужчины 60,9 % (28 человек), женщины 39,1% (18 человек).

В группу оценки отдалённых результатов лечения больных с ОБП, с синдромом оставленного желчного пузыря (15 мужчин и 23 женщины, средний возраст 62,5±18,2 года), вошло 38 пациентов. У всех пациентов был установлен диагноз ОБП, выполнена ЭПСТ как неотложное вмешательство с целью декомпрессии протоковой системы, но холецистэктомия не проводилась по при-

чине высокого операционного риска, связанного с сопутствующими заболеваниями. Информация об отдалённых результатах лечения была получена йа основании анализа данных из амбулаторных карт наблюдения в районных поликлиниках.

Группу пациентов, у которых исследовались отдалённые результаты влияния ЭПСТ на показатели качества жизни, составили 65 человек. Средний возраст пациентов в группе обтурационного ОБП (выполнена ЭПСТ) составил 58,4±11,3 год из них мужчины 15,6% (5 человек) и женщины 84,4% (27 человек), а в группе пеобтурационного ОБП (без ЭПСТ) 57,8±11,9 лет, из них мужчины 33,3% (11 человек) и женщины 66,7% (22 человека). Анализ качества жизни выполнялся с помощью опросника SF-36 и специфического опросника для оценки качества жизни больных желудочно-кишечными заболеваниями GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) Опросники с подробными инструкциями по их заполнению направлялись пациентам по почте, заполненные опросники отправлялись пациентами в клинику также по почте.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппаратах ALOKA SSD-630 и Medison SA-8000 EX всем пациентам, у которых по данйым осмотра, предполагался острый панкреатит.

При осмотре поджелудочной железы регистрировались её размеры и структура, при исследовании желчевыводящей системы определялось наличие камней в желчном пузыре и протоках, признаки острого холецистита (увеличение размеров и утолщение стенки), диаметр общего желчного протока (ОЖП).

После госпитализации пациента в хирургическое отделение проводилось экстренное исследование биохимических показателей крови (амилаза по Кара-вею (норма 70-140 единиц), билирубин по Иендрашику (норма общий 2,5-20,5 мкмоль/л)).

Неотложная дуоденоскопия выполнялась с помощью дуоденоскопа Olympus TJF, при выполнении ЭПСТ использовались папиллотомы фирмы Olympus KD-22Q и KD-10Q.

Математическая обработка результатов

Результаты исследований сохранялись в форме электронных таблиц в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS 11.5. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, стандартного отклонения, медианы, первого и третьего квартиля. При сравнении полученных параметров использованы критерий %2 для номинальных признаков и критерий Манна-Уитни для порядковых и количественных признаков. Для выявления связей между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (р < 0,05). Отбор признаков для включения в многомерный регрессионный анализ модели проводился посредством одномерного анализа с использованием критерия £ для номинальных признаков и t-критерия для независимых групп для количественных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Усовершенствование способа выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения транспапиллярных вмешательств. Для уменьшения времени проведения дуоденоскопии и увеличения частоты успешных канюляций ОЖП и главного протока ПЖ был предложен способ выведения БСДК в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

Поставленная цель достигается в результате модификации методики следующими моментами:

После проведения фибродуоденоскопа в начальный отдел нисходящей части 12-перстной кишки, аппарат извлекается приблизительно до 60 см с ротационным движением по часовой стрелке от 90 до 180 градусов (индивидуально) с одновременным изгибом дистальной части его вправо и книзу (с максимальным поворотом большого и малого винтов по часовой стрелке). При этом аппарат устанавливается по малой кривизне желудка, а согнутая дистальная часть продвигается вперёд и устанавливается напротив и несколько ниже БСДК при его типичном расположении и БСДК выводится в позицию удобную для каню-ляции общего желчного и главного панкреатического протока.

Полезный результат:

1. После установки аппарата по малой кривизне и его «укорочения» появляется возможность для минимального раздувания двенадцатиперстной кишки воздухом, что уменьшает беспокойство больного (срыгивание) и сокращает время выполнения вмешательств на БСДК.

2. Минимальное раздувание двенадцатиперстной кишки, «укорочение» аппарата, и как следствие, уменьшение беспокойства больного, позволило в 97% случаев отказаться от проведения внутривенной седации и ограничиться местной анестезией ротоглотки лидокаином.

3. Расположение БСДК напротив и несколько выше аппарата после выведения фибродуоденоскопа облегчает селективную канюляцию протоков при минимальном изменении положения аппарата. До применения этой методики частота успешной канюляции ОЖП составляла 85%. Частота успешной канюляции ОЖП при использовании этой методики составила 94%. Данная методика дуоденоскопии была использована у всех 247 пациентов. У 3 больных (1,2%) выполнить «укорочение» аппарата не удалось из-за выраженного воспалительного перипроцесса в зоне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в этих случаях осмотр зоны БСДК выполнялся при полном введении аппарата.

Классификация обтурационных изменений зоны большого сосочка 12-перстной кишки. При эндоскопической оценке состояния зоны БСДК было отмечено, что в описательной картине встречаются разнообразные признаки, которые могут характеризовать наличие протоковой гипертензии и степень выраженности обтурации протоковой системы. Отмеченные признаки были систематизированы для комплексной оценки зоны БСДК. Это позволило разработать эндоскопическую классификацию изменений зоны БСДК:

1. Содержания желчи в двенадцатиперстной кишке (ДПК), которое оценивалось при введении аппарата в нисходящую ветвь 12-перстной кишки как:

Следы желчи Отсутствие желчи

Выбухает

Вклиненный камень БСДК

• Значительное количество

• Небольшое количество

2. Визуальная оценка БСДК:

• Без изменений

• Воспален (отек, гиперемия)

3. Визуальная оценка интрадуоденальной части ОЖП (продольная складка):

• Не выражена (менее 0,5 см длиной)

• Выражена (длиной >0,5 см)

• Выраженная продольная складка с отёком и/или напряжением.

На основе комбинации этих признаков составлена классификация обтура-ционных изменений, выявляемых при дуоденоскопии (по степеням): I. 1.наличие значительного количества желчи

2.БСДК без изменений

3.продольная складка не выражена

Можно судить об отсутствии признаков обтурации в зоне БСДК.

П. а) 1 .значительное количество желчи

2.пшеремия БСДК

3.продольная складка не выражена

6)1.небольшое количество желчи

2. БСДК без изменений

3. продольная складка не выражена

в) 1.значительное количество желчи

2. БСДК без изменений

3. продольная складка выражена

Эндоскопическая картина соответствует минимальным патологическим изменениям в зоне БСДК - признаки обтурации отсутствуют.

III. а)1. небольшое количество желчи

2.гиперемия БСДК

3.продольная складка выражена или нет

в) 1.следы желчи

2.БСДК без изменений

3.продольная складка не выражена

6)1.небольшое количество желчи.

2.БСДК без изменений или гиперемия БСДК.

3.Продольная складка выражена.

Эндоскопическая картина умеренно выраженных патологических изменений зоны БСДК, сохраняется пассаж желчи - относительные признаки обтурации.

IV. 1 .отсутствие желчи, небольшое количество желчи или следы желчи

2.или гиперемия или выбухание БСДК

3.Продольная складка выражена, возможно, наличие отёка или напряжения или сочетание двух из трёх признаков

V. 1 .отсутствие желчи или следы желчи

2.выбухапие БСДК с вклиненным камнем или нет, возможно, наличие гиперемии

3. выраженная продольная складка с отёком и напряжением

Изменения соответствующие IV и У степени являются абсолютными признаками обтурации.

При оценке результатов дуоденоскопии на основании данной классификации у пациентов с ОБП были выявлены разнообразные изменения. У 29,8% больных изменения соответствовали I степени, у 16,9% - II степени, у 11,9% -III степени, у 28,9% - IV степени, у 12,4%- V степени.

При проведении дуоденоскопии у пациентов с ААП картина выявленных изменений была более однородной. У 82% пациентов изменения соответствовали I и II степени, у 11% - 1П степе™, и у 7% - IV степени, т.е. у большинства пациентов признаков обтурации выявлено не было или присутствовали только относительные признаки обтурации.

На основании вышеописанной шкалы изменений, выявляемых при дуоденоскопии, группа пациентов с ОБП была разделена на 2 подгруппы: пациенты с необтурационной формой ОБП (I и II степень изменений) и пациенты с обту-рационной формой ОБП (III, IV и V степень изменений). Группу пациентов с обтурационной формой ОБП составили 107 человек, с необтурационной формой - 94 человека. Обе группы по половому составу и возрасту статистически достоверно между собой не отличались. При анализе составных частей эндоскопической картины (количество желчи, состояние БСДК и «валика»), была выявлена достоверная разница (р<0,001) группы больных с обтурационным ОБП от пациентов с необтурационным ОБП.

Прогнозирование обтурации желчевыводящих путей у больных с острым панкреатитом. Включенные в анализ больные были разделены по признаку наличия-отсутствия обтурации (по данным дуоденоскопии) следующим образом: 115 больных были определены как имеющие признаки обтурации (III, IV и V 'степень обтурации по классификации изменений зоны БСДК) и 132 человека -как не имеющие признаков обтурации (I и II степень).

Для построения модели позволяющей прогнозировать наличие или отсутствие обтурации желчевыводящих путей без разделения его на порядковые уровни был использован многомерный логистический регрессионный анализ.

В результате проведенного анализа было выявлено 6 признаков (ширина ОЖП, длина желчного пузыря (ЖП), толщина стенки ЖП, билирубин, боль в спине, наличие парапанкреатического выпота) имеющих связь (р<0,01) с прогнозируемым исходом дуоденоскопии. Эти признаки были отобраны для включения в многомерный логистический регрессионный анализ в качестве независимых переменных. Количественные признаки, отобранные для включения в многомерный анализ, были трансформированы в бинарные признаки. Для выбора оптимальных точек разделения анализируемых групп по катетеризируемым количественным признакам использовался анализ ROC-кривых. Оптимальными разделительными точками считались значения признаков, соответствующие наибольшим суммам чувствительности и специфичности.

Оптимальным разделительным значением групп по ОЖП стало значение 5, соответствующее 77% чувствительности и 63% специфичности признака. Для длины ЖП таким значением стало 76, соответствующее 76% чувствительности

и 50% специфичности. Для стенки ЖП оптимальной точкой разделения групп стало значение 3, обеспечивающее 60% чувствительности и 63% специфичности. Оптимальная точка разделения для билирубина крови была определена на уровне 19,7, что обеспечивало 67% чувствительности и 62% специфичности этого признака.

При проведении регрессионного анализа был применен метод пошагового исключения переменных. Исключение переменных из модели происходило, если их присутствие в модели демонстрировало значимость вклада на уровне р>0,1. В качестве критерия значимости вклада переменной в модель использовалась значимость, определяемая для статистики Вальда.

По итогам расчетов, на завершающем 2-м шаге модель была определена как статистически значимая ^=73,468, р<0,001; -2 Log Правдоподобие = 203,711; Нэйджелкерке R2=0,410. Использование критерия Хосмера-Лемешова подтвердило согласованность построенной регрессионной модели с эмпирическими данными (^=4,235; р=0,835).

В результате применения пошаговой процедуры исключения малозначимых переменных, из 6 отобранных признаков 5 остались включенными в модель. Регрессионные коэффициенты (В) для каждого из этих признаков, могущих принимать только значения 0 (отсутствие признака) и 1 (наличие признака), и уровни их статистической значимости приведены в таблице 1.

Таблица 1

Регрессионные коэффициенты для каждого из независимых прогностических

признаков обтурации

Критерии В* Значение статистики Вальда Р

ОЖП > 5 мм 1,889 28,370 <0,001

Длина ЖП > 76 мм 0,653 3,088 0,079

Билирубин > 19,7 мкмоль\л 0,872 6,045 0,014

Наличие боли в спине -0,924 6,486 0,011

Парапанкреатический выпот -2,012 9,738 0,002

Константа -1,315 11,337 0,001

На основании полученных регрессионных коэффициентов и значений взвешенных отношений шансов для каждого из признаков можно сделать заключить следующее:

- ОЖП > 5 мм, билирубин > 19,7 мкмоль\л, длина ЖП > 76 мм являются наиболее значимыми признаками наличия обтурации желчевыводящих путей.

Выбор оптимального разделительного значения для классификации больных с обтурациошюй и необтурационной формой ОБП осуществлялся с помощью анализа ЛОС-кривой, отражавшей взаимосвязь чувствительности и специфичности модели. В качестве оптимального разделительного значения прогнозируемой вероятности обтурации для классификации больных на имеющих и не имеющих обтурации, было выбрано значение равное 0,54, соответствую-

щей наибольшей сумме чувствительности и специфичности модели. Площадь под кривой ROC была определена как статистически высоко значимая (р=0,000). Чувствительность модели к выявлению больных, с обтурацией жел-чевыводящих путей, составила 77,6%, а специфичность 78,4%.

Возможность прогнозировать обтурационную форму ОБП в ранние сроки после поступления больного важна для клиник с отсутствием в дежурной бригаде врача-эндоскописта, владеющего методикой неотложной дуоденоскопии и ЭПСТ. Своевременное прогнозирование обтурационной формы ОБП позволит принять организационные меры (вызов специалиста на себя или перевод пациента в другую клинику) и осуществить декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы.

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии. ЭПСТ была выполнена 130 пациентам с ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации, и 24 пациентам с относительными признаками обтурации. 23 пациентам без эндоскопических признаков обтурации ЭПСТ была выполнена по относительным показаниям. Непосредственные результаты выполнения ЭПСТ оценивались на основании объективных критериев (получение или усиление оттока желчи, получение оттока панкреатического сока, гноя, удаление камней) и субъективного критерия (уменьшение болей).

У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами без признаков обтурации достоверно чаще после ЭПСТ усилился или был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно), и извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007 соответственно). После ЭПСТ частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа у пациентов с отсутствием признаков обтурации достоверно реже, чем при ЭПСТ у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027).

Получение оттока панкреатического сока и гноя, и частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации.

Частота непосредственных критериев эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128)) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПСТ достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=0,016).

При анализе результатов лечении пациентов, которым выполнялась ЭПСТ, выявлено, что выполнение ЭПСТ при отсутствии или наличии только относительных эндоскопических признаков обтурации не влияло на динамику биохимических показателей крови по сравнению с группой больных с необтураци-онным вариантом ОБП и не выполненной ЭПСТ. При оценке непосредственных результатов эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи и извлечение камней после ЭПСТ, частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа) пациенты с относительными и абсолютными признаками обтурации достоверно не отлича-

лись между собой и достоверно отличались от пациентов с отсутствием признаков обтурации. Поэтому показанием к проведению неотложной ЭПСТ должны служить абсолютные и относительные признаки обтурации, выявляемые при проведении дуоденоскопии. При отсутствии признаков обтурации ЭПСТ не является эффективной и не влияет на течение ОБ П.

Влияние эндоскопической папиллосфинктеротомии на показатели качества жизни, связанные со здоровьем. Пациенты, у которых исследовались отдалённые результаты влияния ЭПСТ на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, достоверно статистически не отличались по возрастному составу, полу, морфологической форме острого панкреатита, наличию желчного пузыря и длительности периода отдаленного наблюдения. Заполненные анкеты были получены у 32 пациентов группы с обтурационной формой ОБП и у 33 пациентов с необтурационной формой ОБП (ЭПСТ не выполнялась). При анализе опросника БР'-Зб были получены следующие результаты (табл. 2):

Таблица 2

Данные, полученные при анализе опросника БР-36 в группах пациентов с об-

Концепции здоровья Обтурационный ОБП. M±s Необтурационный ОБП. Mis Р

Общее здоровье 42,8±19,6 47,1±16,0 0,27

Физическое функционирование 62,9±28,5 62,5±27,4 0,94

Ролевое функционирование 31,4±43,1 41,1±43,1 0,41

Эмоциональное функционирование 48,2±44,6 44,2±42,6 0,71

Социальное функционирование 47,4±11,6 44,0± 11,4 0,19

Боль 61,8±23,7 59,8±25,4 0,64

Жизнеспособность 50,2±18,1 50,4±20,1 0,83

Психологическое здоровье 53,0±19,7 58,8±18,1 0,41

Всего 32 33

По 4 из 8 концепций здоровья (физическое, социальное и эмоциональное функционирование, боль) показатели пациентов, перенесших обтурационную форму ОБП, выше показателей пациентов, перенесших необтурационную форму ОБП. В то время как по оставшимся 4 концепциям выше показатели в группе пациентов с необтурационной формой ОБП, но достоверно обе группы между собой не отличались.

При анализе данных, полученных при помощи опросника^ GSRS были получены следующие результаты (табл. 3).

Более высокие средние показатели по 4 из 5 шкал опросника встречаются в группе больных с необтурационной формой ОБП. При проведении статистического анализа достоверного различия между группами не выявлено.

Таблица 3

Данные, полученные при анализе опросника GSRS в группах пациентов с об-

Шкала Обтурационный ОБП, M±s Необтурационный ОБП, M±s Р

Абдоминальная боль 5,0±2,5 5,9±2,6 0,21

Рефлюкс-синдром 6,9±4,2 7,2±3,2 0,49

Диарея 7,5±3,9 7,9±3,9 0,76

Диспепсия 10,5±4,4 11,1±4,1 0,51

Запоры 8,9±4,9 7,8±4,6 0,28

Суммарное измерение 38,9±17,4 40,0±14,4 0,57

Всего 32 33

Контрольное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы было выполнено у 24 пациентов. В обеих группах наблюдается тенденция к умеренной дилатации желчевыводящих путей (ширина ОЖП составляет 6,3±2,9 мм в группе обтурационного ОБП и 6,9±2,2 мм в группе необтурационного ОБП). Достоверной разницы в данных ультразвуковой диагностики состояния желчевыводящей системы и поджелудочной железы между группами пациентов выявлено не было.

Отдаленные результаты у пациентов после эндоскопической папил-лосфинктеротомии с синдромом оставленного желчного пузыря. Возможность отказа от выполнения холедистэктомии анализировалась при ретроспективном анализе отдалённых результатов лечения 38 пациентов, с синдромом оставленного желчного пузыря.

Время заболевания до момента поступления у 14 пациентов (37%) было менее 6 ч, у 7 (18%) пациентов - 7- 12 ч, у 8 (21%) - 13-24 ч, и у 9 (24%) - более 24ч.

По результатам ультразвукового исследования конкременты в желчном пузыре были выявлены у 18 человек (47%), у 12 человек (32%) - была выявлена неоднородная желчь с пристеночным сгущением, у 6 человек (16%) - просвет желчного пузыря был гомогенный, ещё у 2 человек (5%) - желчный пузырь убедительно не визуализировался. Толщина стенки желчного пузыря составила 3 (2-3) мм, продольный размер - 90 (75-110) мм, ширина ОЖП - 6 (4-8) мм.

У всех пациентов при проведении дуоденоскопии были выявлены признаки обтурационной формы ОБП, что послужило основанием для выполнения ЭПСТ. После выполнения ЭПСТ у всех пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика и снижение амилазы и билирубина: через 1 сутки после выполнения ЭПСТ показатели амилазы снизились с 544 (365-1480) до 189 (119-583) Ед, а билирубина с 38,8 (13,1-52,5) до 16,5 (10-46) мкмоль\л, что, в сочетании с наличием сопутствующих заболеваний, явилось причиной отказа от выполнения холецистэктомии.

Отдалённые результаты были отслежены у 34 (89%) из 38 человек. Средний период наблюдения после выполнения ЭПСТ составил 2,7±0,9 года (минимальный срок наблюдения - 2 года, максимальный - 6 лет).

В течение этого периода наблюдения осложнения ЖКБ развились у 3 человек (9%). Состояние 31 пациента (91%), на основании анализа амбулаторных карт пациентов в поликлиниках по месту жительства, относительно патологии панкреатобилиарной системы можно оценить как удовлетворительное. Ультразвуковое исследование было выполнено у 27 пациентов в сроки 2,1 ±0,7 года после выполнения ЭПСТ. Камни были выявлены у 20 пациентов (74%), толщина стенки желчного пузыря составила 3 (2-3) мм, продольный размер - 75 (55-85) мм, ширина ОЖП - 6 (4-9) мм, что свидетельствовало об отсутствии признаков воспаления ЖП.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с острым бшшарным панкреатитом при проведении дуодено-скопии отмечается разнообразие эндоскопической картины, которое характеризуется различными признаками патологических изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки и нарушением пассажа желчи. Частота регистрации этих признаков, характеризующих протоковую гипертензию, достоверно отличаются от данных полученных при дуоденоскопии у пациентов с алиментарно-алкогольным панкреатитом. При анализе эндоскопической картины, основанном на разработанной классификации, была выявлена статистически достоверная разница между группой больных с алиментарно-алкогольным панкреатитом и больными с острым бшшарным панкреатитом (р<0,001).

2. Выявление при неотложной дуоденоскопии изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, соответствующих IV-V степени обтурации, является абсолютным показанием для выполнения эндоскопической папил-лосфинктеротомии, при изменениях III степени - показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии необходимо определять с учетом клинических признаков механической желтухи и данных ультразвукового исследования желче-выводящей системы (расширение общего желчного протока), а при изменениях I и II степени - эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана.

3. На основании данных клинического осмотра, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, общего билирубина крови возможно прогнозирование течения острого били-арного панкреатита по обтурационному типу с чувствительностью 77,6% и специфичностью 78,4%.

4. Усовершенствование техники выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств позволило успешно выполнить канюляцию у 94% пациентов.

5. У пациентов группы высокого операционного риска с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями оправдано применение эндоскопической папиллосфинктеротомии без выполнения последующей холецистэктомии в лечении

острого билиарного панкреатита при отсутствии признаков острого воспаления желчного пузыря.

6. Выполнение неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите не оказывает отрицательного влияния на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдаленном периоде наблюдения, у пациентов, перенёсших острый билиарный панкреатит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с острым билиарным панкреатитом показано выполнение неотложной дуоденоскопии с оценкой изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной перстной кишки на основании разработанной классификации.

2. При отсутствии возможности выполнения неотложной дуоденоскопии у пациентов с острым билиарным панкреатитом в течение 1-2 ч с момента поступления больного, при использовании прогностической системы на основании данных клинического осмотра, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, показателей общего билирубина крови прогнозировать течение острого билиарного панкреатита по обтурационному типу и определять необходимость экстренной декомпрессии желчевыводящих путей.

3. При проведении неотложной дуоденоскопии использовать усовершенствованную технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

4. Целесообразно отказаться от выполнения холецистэктомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом группы высокого операционного риска с ранее выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомией и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии признаков острого воспаления желчного пузыря. Операция должна выполняться по жизненным показаниям при развитии острого деструктивного холецистита.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Значение неотложной дуоденоскопии в выборе эндоскопической тактики при остром панкреатите / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Я. А. Насонов, А. П. Совершаев, Б. JI. Дуберман // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Архангельск, 2006. - С. 50-51. - (Экология человека. Прил. 1).

2. Неотложная дуоденоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Я. А. Насонов, А. П. Совершаев, Б.Л. Дуберман // Сборник тезисов 10 юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 259.

3. Способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств: удостоверение на рационализаторское предложение № 18/07 от 26.10.2007 / А. М. Эпштейн, С.М. Дыньков, Тодрик А.Г. (СГМУ, Архангельск).

4. Способ классификации обтурациониых изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым бшшарным панкреатитом по данным фибродуоденоскопии: удостоверение на рационализаторское предложение № 17/07 от 26.10.2007 / А. М. Эпштейн, С.М. Дыньков, Соверша-ев А.П. (СГМУ, Архангельск).

5. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия как единственный метод хирургического лечения острого билиарного панкреатита и её отдалённые результаты / А. М. Эпштейн // Бюл. СГМУ. - 2007. - № 1. - С. 190-191.

6. Отдаленные результаты применения неотложной эндоскопической па-пиллосфинктеротомии у больных с острым билиарным панкреатитом / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Б. Л. Дуберман, П. Л. Горяев // Анналы хирургии. -2008,-№2.-С. 40-43.

7. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии [Электронный ресурс] / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Б. Л. Дуберман, А. П. Совершаев // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии: тез. III междунар. конф. - СПб., 2008. -Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru /doktoru/conference.php?id=4&page=4.

8. Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуоденоскопии при остром билиар-ном панкреатите: приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008 / А. М. Эпштейн, Д.В. Мизгирёв, С.М Дыньков. и др.

9. Непосредственные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от методики её выполнения при остром билиарном панкреатите / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков // Актуальные вопросы хирургии : материалы IX науч.-практ. конф. врачей-хирургов ФМБА России. - Северодвинск, 2008. - С. 76-77.

к

Подписано в печать 08.10.2008 Бумага офсетная Усл. печ. л 1 Заказ № 5128 тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Типография Пресс - Принт» Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс; 212-210,212-616

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) имеет тенденцию к росту и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [172]. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер [84, 159, 172].

Острый панкреатит билиарной этиологии встречается у 45% больных [155]. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущим фактором патогенеза является нарушение оттока панкреатического сока и развитие внутрипротоко-вой гипертензии [20, 53, 172].

Если развитие внутрипротоковой гипертензии считается общепризнанным моментом в развитии острого билиарного панкреатита (ОБП), то способы и сроки её разрешения остаются дискутабельными [92, 125]. Некоторые авторы при отсутствии вклиненного камня в БСДК при дуоденоскопии считают оптимальным для купирования гипертензии наложение холецистостомы [3, 62]. Согласно другим рекомендациям, выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с возможной эндоскопической папиллос-финктеротомией (ЭПСТ) показано только больным с признаками механической желтухи и расширения желчных протоков или при неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 часов [9]. Многие авторы указывают на необходимость первым этапом в разрешении билиарной гипертензии выполнять ЭРХПГ [117, 159, 236], что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. Поэтому особую значимость приобретают методики визуальной оценки состояния БСДК и определения показаний к ЭПСТ без рентгенконтра-стных вмешательств.

Техническая возможность выполнения ЭПСТ в значительной степени определяется успешной канюляцией БСДК, которая возможна в 65-86% для общего желчного протока (ОЖП), и в 80-89% для панкреатического протока [79], что в свою очередь зависит от возможности «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа [60].

Научный и практический интерес представляют: стандартизация эндоскопических изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляемых при дуоденоскопии, и определение на их основе показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии; возможность применения эндоскопической папиллосфинктеротомии без последующей холецистэктомии в лечении острого билиарного панкреатита у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

В результате выполнения ЭПСТ происходит частичное разрушение сфинктерного аппарата БСДК [55]. Поэтому приобретает актуальность проблема изучения отдалённых результатов применения ЭПСТ у пациентов с ОБП, а именно насколько в дальнейшем дисфункция сфинктера Одди влияет на аспекты качества жизни, связанные со здоровьем.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - усовершенствование методики и техники неотложной дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных острым билиарным панкреатитом в ранние сроки заболевания.

Для её достижения сформулированы основные задачи исследования:

1. Оценить значение дуоденоскопии в выявлении изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом и разработать классификацию этих изменений.

2. Определить показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на основе разработанной классификации.

3. Разработать модель прогнозирования возможного течения острого билиарного панкреатита по обтурационному или необтурационному типу на основе данных клинической картины, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, общего билирубина крови.

4. Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

5. Оценить результаты лечения пациентов с перенесенным острым билиарным панкреатитом в отдалённом периоде наблюдения и влияние неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на качество жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность результатов неотложной дуоденоскопии у больных с острым билиарным панкреатитом, основанных на разработанной классификации зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Впервые предложена модель прогнозирования обтурационной и необту-рационной формы острого билиарного панкреатита на основе минимума кли-нико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).

Определено влияние эндоскопической папиллосфинктеротомии, у пациентов, перенесших острый билиарный панкреатит, на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдалённом периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рационализаторское предложение №17/07, выданное 09.10.2007; приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008).

Предложен способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при проведении дуоденоскопии в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки 94%, что подтверждено рационализаторским предложением №18/07, выданным 10.10.2007.

Обоснована возможность отказа от холецистэктомии при эффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом в группе высокого операционного риска

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Неотложная дуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является наиболее объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необту-рационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

2. Существует возможность прогнозирования (чувствительность модели 77,6%, специфичность 78,4%) формы острого билиарного панкреатита (обтура-ционная и необтурационная) на основе минимума клинико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не оказывает отрицательного влияния в отдалённом периоде на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, у пациентов, перенесших приступ острого билиарного панкреатита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных (2006 г, 2008 г., СГМУ, г. Архангельск); на IX научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России (2008 г., г. Северодвинск); на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (ноябрь, 2007 г.); на городской конференции хирургов г. Архангельска (март, 2007), на российско-норвежской рабочей группе, посвя-щённой проблеме патологии гепатопанкреатобилиарной зоны (май 2007 г., Осло).

Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Архангельска (акт внедрения от 23.06.2008), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200501990).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций. Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств» № 18/07 от 10.10.2007; «Способ классификации обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом по данным фибродуоденоскопии» № 17/07 от 09.10.2007. Подана заявка на изобретение «Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуоденоскопии при остром билиарном панкреатите», приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 80 отечественных и 169 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 34 таблицами и 20 рисунками.

102 ВЫВОДЫ

1. У пациентов с острым билиарным панкреатитом при проведении дуоденоскопии отмечается разнообразие эндоскопической картины, которое характеризуется различными признаками патологических изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки и нарушением пассажа желчи. Частота регистрации этих признаков, характеризующих протоковую гипертензию, достоверно отличается от данных, полученных при дуоденоскопии у пациентов с алиментарно-алкогольным панкреатитом. При анализе эндоскопической картины, основанном на разработанной классификации, была выявлена статистически достоверная разница между группой больных алиментарно-алкогольным панкреатитом и больными острым билиарным панкреатитом (р<0,001).

2. Выявление при неотложной дуоденоскопии изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, соответствующих IV-V степени обтурации, является абсолютным показанием для выполнения эндоскопической па-пиллосфинктеротомии, при изменениях III степени — показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии необходимо определять с учетом клинических признаков механической желтухи и данных ультразвукового исследования желчевыводящей системы (расширение общего желчного протока), а при изменениях I и II степени - эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана.

3. На основании данных клинического осмотра, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, общего билирубина крови возможно прогнозирование течения острого билиарного панкреатита по обтурационному типу с чувствительностью 77,6% и специфичностью 78,4%.

4. Усовершенствование техники выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств позволило успешно выполнить канюляцию у 94% пациентов.

5. У пациентов группы высокого операционного риска с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями оправдано применение эндоскопической папиллос-финктеротомии без выполнения последующей холецистэктомии в лечении острого билиарного панкреатита при отсутствии признаков острого воспаления желчного пузыря.

6. Выполнение неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите не оказывает отрицательного влияния на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенёсших острый билиарный панкреатит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с острым билиарным панкреатитом показано выполнение неотложной дуоденоскопии с оценкой изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной перстной кишки на основании разработанной классификации.

2. При отсутствии возможности выполнения неотложной дуоденоскопии у пациентов с острым билиарным панкреатитом в течение 1-2 ч с момента поступления больного, при использовании прогностической системы на основании данных клинического осмотра, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, показателей общего билирубина крови прогнозировать течение острого билиарного панкреатита по обтурационному типу и определять необходимость экстренной декомпрессии желчевыводящих путей.

3. При проведении неотложной дуоденоскопии использовать усовершенствованную технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

4. Целесообразно отказаться от выполнения холецистэктомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом группы высокого операционного риска с ранее выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомией и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии признаков острого воспаления желчного пузыря. Операция должна выполняться по жизненным показаниям при развитии острого деструктивного холецистита.

105