Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика, профилактика и лечение нарушений гемостаза у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию

РГБ ОД

3 1 АВГ 1993

На правах рукописи УДК:[616.831—008:616—005—08—084]—053.31/.36

МЕНДЕЕВА Лилия Кавиновна

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1999

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Ивановской государственной медицинской академии и на базе 1 Детской клинической больницы г. Иваново (главный ¡врач — заслуженный врач РФ А. А. Карнеев).

Научный руководитель —

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, ¡профессор М. С. Философова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. И. Дружинина, доктор медицинских наук Л' А. Бабакова.

Ведущее учреждение — НИИ детской гематологии.

Защита диссертации состоится «"Т^Г»

1999 г.

в 10-00 часов (на заседании диссертационного совета (Д 084.33.01) лри Ивановской государственной медицинской академии (153462, г. Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « . » . . • 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л. А. ЖДАНОВА

РПЪ.ЗОХ./-¿Г2, О

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Система гемостаза (СГ) играет важную роль в сохранении постоянства внутренней среды организма, благодаря регуляции процессов гемореологнн, микроциркуляцми, свертывания крови и проницаемости сосудов (C.B. Левицкая, 1985; Б.И. Кузник с соавт., 1989; Л.З. Баркаган, 1990). Для нее характерна неравномерность или гетерохронность созревания и включения, отдельных структурных звеньев (A.A. Маркосян, 1970).

СГ новорожденного и ребенка первого года жизни характеризуется варьированием между геморрагической н тромбогической направленностью, неустойчивым равновесием, которое при воздействии неблагоприятных факторов легко нарушается, приводя к клиническим проявлениям геморрагического синдрома (Л.З. Баркаган, 1993; ГА Самсыпша, 1995; Н.П. Шабалов, 1995).

Перинатальная гипоксия продолжает занимать одно из ведущих мест среди факторов, приводящих к нарушениям процессов адаптации новорожденных к изменяющимся условиям окружающей среды, дальнейшего роста и развития и, нередко, к тяжелым последствиям в состоянии их здоровья (В.П. Бисярина, 1980; Г.М. Савельева с соавт, 1985; Д.А. Сергеева, 1995).

Известно, что гипоксия оказывает отрицательное влияние на все органы и системы новорожденного. Наибольшее клшшко-патогенетическое значение имеет поражение нервной системы (нарушение мозгового кровообращения н органов чувств, за счет которых и формируется инвалидность с детства (М.Я. Студеникин, 1984; Д.И. Зелинская, 1998; Е. Leikin et al, 1995). Более 60% всех заболеваний ЦНС детского воЗраста связаны е перинатальными гнпокснчсски-ишемическими поражениями плода и новорожденного (Л.О. Бадалян, 19781980; Е.М. Бурцев с соавт, 1998).

Под влиянием кислородной недостаточности выявлен комплекс изменений гомеостаза. Ведущими из них называют перестройку метаболизма, гемо и лимфоциркуляции, включая микроциркулятерное русло, гемокоагуляцню и реологию клеток крови (И.В. Федорова, 1983). По мнению автора, ряд этих из-

мепеннй носит компенсаторный характер, другие- являются патологическим проявлением кислородной недостаточности.

Отмечается, что острая гипоксия, являющаяся стрессовой ситуацией для .организма, вызывает напряжение системы регуляции агрегатного состояния кроан, с чем связывают состояние гиперкоагуляции (Т.Г. Баренцева, 1987; Г.А. Рябов, 1988; Г.Д. Пак, 1990) н развитие локального или диссеминированного внугрисосудистого свертывания, которое не всегда диагностируется вследствие ыалосимптомности или бессимптомное™ течения (В.П. Балуда, 1981; Е.П. Иванов, 1983; JI.3. Баркаган с соавт., 1995). Хроническая перинатальная гипоксия, кроме того, вышвает подавление белхово-синтетической функции печени и снижение выработки К-витаминозависимых факторов свертывания, фибриногена (Ш1. Шабанов, 1982). Снижение коагулирующей активности крови у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию, объясняют потреблением факторов свергывання еще в антенатальном периоде. Пусковым моментом потребления является попадание тканевого тромбопластина из плаценты в кровь плода, что имеет место при патологии материнского организма во время беременности (W. Hathaway, 1979). Изменения гемостаза рассматриваются с одной стороны, как проявление гнпоксического воздействия, с другой, как патогенетический механизм развития различной степени тяжести заболевания (В.В. Ба-канская, 1990).'

Патентный поиск показал, что участие системы гемостаза в комплексе патологических реакций при перинатальной гипоксии изучено недостаточно. Чаще приводятся исследования одного или нескольких компонентов гемостаза и противоречивый их результат. Между тем, теоретический и практический интерес представляет комплексная оценка-состояния системы гемостаза, в зависимости от формы и степени гипоксии, ее участие в адаптационных реакциях новорожденного. Нам ие встрегилось работ, отражающих особенности становления показателей гемостаза на нервом году жизни, что не позволяет до конца раскрыть участия этой системы в возникновении геморрагического синдрома и

исходе перинатальной гипоксии. Представляется, что изучение этих вопросов позволит дополнить патогенетические механизмы, критерии диагностики, прогноза и коррекции нарушений гемостаза в ходе реабилитации детей, перенесших перинатальную гипоксию. В связи с этим и предприняты настоящие исследования.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить состояние гемостаза у новорожденных и особенности станопле-ния у детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию, предложить критерии прогноза, диагностики, коррекции и профилактики егО нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и клинические проявления геморрагического синдрома у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию, их физическое, нервно-психическое развитие, заболеваемость путем лонппудиналыюго наблюдения.

2. Установить показатели мнкроциркуляторного, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в зависимости от формы, степени тяжести перенесенной гипоксии, качества жизни детей первого года в процессе роста п развития. "

3. Выявить участие системы гемостаза в гипоксическом процессе, особенности становления его отдельных показателей, патогенетические механизмы нарушений при данной патологии.

4. Рассчитать информативную ценность показателей гемостаза соотвггст-венно форме, степени тяжести гипоксии, формированию клинических проявлений геморрагического и синдромов гипоксически-ишемической энцефалопатии, предложить формализованные таблицы прогноза и диагностики нарушений с учетом возраста детей.

5. Дополнить организационные и лечебно-профилактические мероприятия при перинатальной гипоксии с учетом выявленных нарушений гемостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Показаны частота и проявления геморрагического синдрома в остром и восстановительном периодах гипоксически-ишемической энцефалопатии и дана его клиническая характеристика.

- Выявлены нарушения микрогемоциркуляторного звена гемостаза в виде повышенной проницаемости терминальных сосудов, эритроцитоза, высокой агрегациониой активности эритроцитов, особенно при острой и сочетанной средлетажелой форме перенесенной гипоксии в периоде новорожденное™, сохраняющиеся преимущественно до 3 месяцев жизни.

- Доказан тромбоцитоз и высокая агрегациопная активность этих клеток на фоне шпокоагуляции плазмы, которые более значимы в первые 6 месяцев и пролонгируются до конца первого года жизни, коррелируют с состоянием здоровья детей, перенесших перинатальную гипоксию.

- Раскрыта общая направленность нарушений системы гемостаза и представлены пути и патогенетические механизмы их развития у новорожденных, возрастные особенности становления у детей первого года жизни, перенесших перинатальную шгюксию.

- Показано положительное влияние лецитина на клинические проявления неврологических и геморрашческого синдромов за счет улучшения микроциркуляции и тромбоцитарного звена гемостаза, в меньшей степени - плазменных факторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Выделены информативные клинико-гематологические показатели оценки состояния гемостаза, тяжести гишксически-ишемического поражения нерв-

ной системы у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию.

- Дополнены объективные критерии диагностики и прогноза исхода перинатальной гипоксии с учетом нарушений системы гемостаза.

- Предложены формализованные таблицы оценки здоровья детей в зависимости от формы и тяжести гипоксии, синдромов гипокснчески-ишемической энцефалопатии и возраста детей.

- Апробирован и внедрен лецитин в комплексе лечения перинатальной гипоксии, показана эффективность его воздействия на частоту, характер энцефалопатии и геморрагического синдрома, исход заболевания в целом.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей-педиатров г. Иванова "Технология обслуживания детей в условиях г. Иванова" (1997), республиканских семинарах "Здоровье семьи в репродуктивный период" (Иваново, 1996), "Новые технологии охраны здоровья детей и подростков, безопасного материнства и планирования семьи" (Иваново, 1998), итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых ИГМА "День науки" (1997,1998), VIII съезде педиатров России (Москва, 1998), областной научно-практической конференции-симпозиуме по перинатальной психологии "Экология земли - экология лона - экология земли" (Иваново, 1998).

По материалам диссертации опубликовано 4 работы. Изданы методические разработки для врачей педиатров и лаборантов биохимиков "Методы исследования, возрастные нормы и диагностика нарушений системы гемостаза у детей первого года жизни", Иваново, 1999.

Методы диагностики, прогноза и профилактики нарушений гемостаза при гипоксически-ишемических эицефалопатиях внедрены в 1 Детской клинической больнице и поликлиниках г. Иванова.

s

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа наложена im страницах машинописи. Она состоит из введения, обзора литературы, 3 глав полученных результатов, • заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрировала рисунками, таблицами. Библиография составляет 200 источников отечественной, 80 - зарубежной литературы.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У новорожденных с перинатальной гипоксией часто развиваются различные геморрагические проявления, патогенетически обусловленные изменениями мшерогемоциркуляторного, тромбоцитврного и плазменного звеньев гемостаза, ряд нз которых сохраняется на протяжении первого года жизни, что коррелирует с формой, тяжестью и исходом перенесенной гипоксии и определяет критерии диагностики, профилактики и коррекции выявленных нарушений.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано в динамике 148 детей с рождения до одного года, которым выполнено 525 общеклинических н 2007 специальных исследований гемостаза.

В зависимости от формы перенесенной перинатальной гипоксии выделено 3 основные группы наблюдения. I группу составили 5 детей с острой интра-и постнаталыюй гипоксией, И- 60 - с хронической внутриугробной гипоксией, III- 78 детей с сочетанной формой гипоксии. Соответственно степени выраженности неврологических проявлений в острый и ранний восстановительный периоды диагностировано гмюксическое поражение нервной системы у 32 детей ле1Кой , 107 - средней, 4 - тяжелой степени тяжести.

Обследование проводилось в декретированные сроки наблюдения детей первого года жизни - ежеквартально, 3. б, 9, 12 месяцев жизни. Для верификации причины гипоксии проанализированы анамнестические данные. Проведе-

но полное клиническое обследование, включающее оценку уровня здоровья, физического, нервно-психического развития, нейрофизиологическое и нейросо-нографическое обследование. Результаты неврологического исследования проанализированы в соответствии с классификацией повреждения нервной системы у детей (ЮАЯкунин с соавт., 1976), с учетом с проектом классификации (1997).

Микрогемоциркуляцню отражали клинические и лабораторные показатели: цвет кожи, вегетативный статус, конъюнгтивальная биомикроскопия и показатели периферической крови. Состояние вегетативной нервной системы н, соответственно, сосудов, оценивались по кардиоинтерпалографни с использованием ПЭВМ. Бульбарная капилляроскопия с помощью щелевой лампы ЩЛ-3Г выявляла число капилляров в поле зрения, их морфологическую структуру, характер кровотока (Т.Н. Николаева, 1996). Для гематологических исследований использовалась периферическая и венозная кровь. Показатели периферической крови изучены унифицированными методами (В.В.Меньшиков, 1977; М.С.Философова, 1997). Общее число тромбоцитов определялось по методу Фонио. Агрегационная способность тромбоцитов изучалась с помощью гемолизат-агрегационного теста по Л.З.Баркагану (1980), в качестве индуктора агрегации берегся гемолизат эритроцитов в рабочих разведениях 10~3 (макс) и 10"* (мин). Плазменные факторы гемостаза характеризовали показатели гема-токрита (%), время свертывания крови (мин."), протромбиновый индекс (В.П. Балуда с соавт., 1980; Е.П. Иванов, 1983; Л.З. Баркагаи, 1990).

При исследовании крови соблюдались следующие условия: получение крови без жгута и массажа, стабилизация крови цитратом натрия в количестве, соответствующем показателю гематокрита, допустимые интервалы времени между получением крови и ее исследованием.

В состав контрольной группы вошли 5 здоровых детей. По ряду избранных методов в качестве контрольных использованы результаты обследований здоровых детей, выполненные в рамках комплексной темы исследований на

кафедре детских болезней лечебного факультета ИГМА (Е.В. Ситнова, 1986; Е.В. Шнигкоаа, 1986; W.B. Фуфаеаа, 1991; ЕЕ. Краснова, 1992; Л.П. Москвина, 1996; МС. Фнлософова, 1998; М.К. Елупарамбил Анну, 1999).

Математическая обработка комплекса клинико-гематологических показателей проведена с учетом особенностей вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины (Е.В. Гублер, 1978). Определялись следующие величины: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней (т), среднее квадратичное отклонение (5), достоверность различия величин признака но критерию Стьюдсша (р), коэффициент парной корреляции (Rxy) по Пирсону, показатель корреляции рангов (р) по Спирмену. Проведен мн'ого-факгорный анализ взаимосвязи состояния системы гемостаза с ведущим этио-> логическим фактором, показателями биологического, генеалогического и социального анамнезов, синдромами поражения нервной системы. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью персонального компьютера Pentium Mainboard 5 SVX Intel 430 VX MMX™ с использованием сган-дартного пакета "Excel" (1995, версия 7,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .

Анамнестические данные свидетельствуют, что в анте- и интранатальном периодах развития детей с перинатальной гипоксией воздействовали общеизвестные факюры поражения центральной нервной системы. При развитии геморрагического синдрома на фоне гипоксии обращает внимание многообразие и разнонаправленность факторов, нередко их сочетание. Среди них чаще имеют место соматическая, эндокринная патология матери, особенно заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем (11,2% и 23,0% соответственно), патологическое течение беременности на фоне гссюзов (51,7%), анемии (42,1%), у1розы прерывания (31,5%), ОРВИ (31,5%). Выявлены отклонения физического и нервно-психического развития детей к первому году жизни, которые коррелируют с формой и степенью тяжести перенесенной пшоксин.

При клиническом наблюдении выявлено частое развитие геморрагического синдрома у новорожденных (84- 60,0%), преимущественно, в раннем по-стнагальном периоде. У одного ребенка, перенесшего острую гипоксию, диагностировано желудочно-кишечное кровотечение (0,8%). При хронической форме гипоксии диагностируются точечные кровоизлияния на коже (14 - 9,8%) и в склеры (12 - 8,4%), внутрижелудочковые кровоизлияния 1-П степени (8 - 5,6%), а при сочетанной форме чаще - кефалогематомы (9 - 6,3%). Эти данные коррелирует со степенью тяжести патологии. У части наблюдаемых детей (10 -11,5%) имело место кровянистое отделяемое из пупочной ранки.

У новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию, выявлены нарушения микрогемоцнркулянии. Клинически они проявлялись изменением цвета кожи в состоянии покоя, выявлялась корреляция с формой перенесенной гипоксии. Так, более высокая частота нарушения терминального кровотока имела место при сочетанной г)юрмс гипоксии в виде локального цианоза (20 -14,0%), бледности (15 - 10,5%), мраморного рисунка (7 - 4,9%). Новорожденные, перенесшие острую и сочетанную гипоксию, имели в основном бледную кожу. Учитывая синдромы перинатального поражения ЦНС у обследованных детей и то, что тонус сосудов определяется состоянием вегетативной регуляции, нами изучены взаимоотношения этого отдела нервной системы с нарушениями микроциркуляцин. У детей (36 - 25,2%) с хронической и сочетанной формами перинатальной гипоксии зарегистрирована пптереимпатикотония. В условиях спазма сосудов при гиперсимпагккоттшии ие отрицается возможность выделения очень активного тромбопластина, соединений, подобных V, VII, X и XII факторам свертывания, веществ, вызывающих адгезию и агрегацию тромбоцитов, что вызывает локальное микротромбообразование (В.П. Скипетров, 1985). При асимпатнкотонии (28 - 19,6%) сосуды, в том числе и терминальные, склонны к дилатации, что отражается на их проницаемости, приводя к диапедезу клегок крови.

Участие клеток периферической крови в нарушении гемостаза проявляется изменением количественных и функциональных параметров эритроцитар-ной, лейкоцитарной, тромбоцитарной систем. У новорожденных детей отмечается эригроцитоз с высокой агрегационной активностью, более выраженный в острый период при среднетяжслой перинатальной гипоксии, независимо от ее формы (5,2-5,4% Т/л). Имеет место достоверное угнетение регенераторной способности эритроцитарного ростка со снижением количества ретикулоцитов (7,5-8,0 %о), что также коррелирует со степенью тяжести гипоксического воздействия, что следует рассматривать как целесообразную реакцию в условиях повышения шрешционной способности клеток (49,2 - 53,0 усл. ед.). Показатель гемагокрига также высок - до 51,9% у большинства новорожденных, независимо ог формы гипоксии, что подтверждает процессы сгущения и нарушения реологии крови в этот период жизни.

При острой форме гипоксии у наблюдаемых детей в периоде новорож-дешюстн выявляются некоторое снижение количества лейкоцитов, явления тромбоцнтоза, что, очевидно, связано с интенсивным, хотя н кратковременным гипоксическим воздействием. Агрсгационная активность тромбоцитов (ААТ) к максимальным дозам гемодизата эритроцитов - в пределах нормы, в то время как ААТ мин. к субпороговым дозам несколько повышена, что связано с циркуляцией в кровотоке активированных пластинок. Индекс агрегации тромбоцитов достоверно повышен во всех группах детей и коррелирует с формой перенесенной гипоксии. Самые высокие цифры этого показателя зарегистрированы у детей с сочетанной формой.

Плазменные показатели системы гемостаза у новорожденных детей при перинатальной гипоксии ведут себя иначе. Общей направленностью является гнпокощуляция крови при всех формах гипоксии. Замедление времени свертывания крови до 4,3-4,5 мин. (норма 3-4 мин.). Протромбиновый индекс, хотя и соответствует возрастным нормам, имеет тенденцию к понижению по сравнению с контролем (87 - 92%).

Таким образом, в периоде иоворожденнос-ги у детей с перинатальной гипоксией диагностируются разнонаправленные сдвига в системе гемостаза.

По мере роста и развития детей сохраняются те или иные синдромы ги-покеически-ишемической энцефалопатии. Наиболее часто отмечались гипер-тензивный (61,5%) и синдром двигательных нарушений (53,1%), что согласуется с данными рада исследователей (М. Доннерс с соавт., 1984; Г.В. Яцык с со-авт., 1984; Ыа1уе е1 а1„ 1987; А..Е. Новиков, 1998; Е.В. Шниткова, 1999).

У детей второго полугодия жизни оценка мнкрогемоциркуляции, проводимая с помощью бульбарной капилляроскопии, позволила выявить ряд нарушений: снижение тонуса капилляров (30 - 27,5%), мушоегь фона (27 - 24,8%), замедление кровотока (27 - 24,8%). Наиболее выраженные нарушения и их сочетания регистрировались у детей с сочетанной формой перинатальной гипоксии средней степени тяжести. У большинства детей сохранялся высокий удельный вес гиперсимпатнкотонии, причем при сочетанной форме гипоксии..

Динамика показателей эритроцитарной системы у детей, перенесших перинатальную гипоксию, на протяжении первого года соответствует возрасгным особенностям этого периода жизни, но на ином уровне; Минимальное количество эритроцитов приходится на 3-6 месяцев жизни, что пролонгирует возрастное напряжение этой системы (М.С. Философова с соавт., 1987). В дальнейшем на протяжении 6-9 месяцев жизни происходит достоверное нарастание количественного сост ава клеток красной крови и к одному году жизни практически нормализуется, за исключением этих показателей у детей, перенесших со-четанную гипоксию, с формированием гииертензивного, гипергензивно-гадроцефалыюго синдромов и вегетативно-висцеральной дисфункции. Показатель агрегационной способности эритроцитов претерпевает подобные изменения, имея минимальное значение в 3-6 месяцев с последующим достижением возрастных норм к концу первою года жизни. Выявлена взаимосвязь изменений этого показателя с формой и исходом перинатальной гипоксии.

Ретикулоциты, количество которых в периоде новорождениости было низким, к 3-му месяцу жизни резко нарастают с дальнейшей постепенной нормализацией показателей, что коррелирует с формой, тяжестью и исходом гипоксии. Подобные изменения со стороны молодых клеток красной крови, закономерно противоположные описанным со стороны эритроцитов, имеют приспособительное значение при перинатальной гипоксии, направленное на нивелирование эритроцнтоза в периоде новорождениости и преданемии и анемии в последующие возрастные периоды.

Показатели геЫатокрита у детей в течение первого года жизни изменяются аналогично числу эритроцитов, коррелируя с формой, степенью тяжести и неходом перенесенной перинатальной гипоксии.

Тромбоцитоз, определяющийся у новорожденных детей, сохраняется на протяжении всего первого года жизни. Индекс агрегации тромбоцитов остается значительно повышенным (в 2-3 раза), что наиболее выражено при етреднетя-желой ерчетанной гипоксии. ДАТ же. в периоде новороаденности соответствует норме, с 3 до 6 месяцев жизни держится на повышенном уровне, особенно при среднетяжелой хронической и сочстанной формах гипоксии, и нормализуется к первому году жизни. ААТ юш. подвергается более выраженным сдвигам. Она значительно повышена в периоде новорождениости, держится на высоком уровне (в 2-2,5 раза выше нормы) на протяжении всего первого года жизни, коррелируя со степенью тяжести гипоксии и ее исходом (гипергензивно-гидроцефальный синдром).

На протяжении всего 1-го года жизни при всех формах перенесенной перинатальной гипоксии выявляется замедление времени свертывания крови, которое держится, которое коррелирует со степенью тяжести и исходом гипокси-ческого поражения. Более выражена гипокоагуляция при гипертензивном синдроме. Протромбиноиый индекс характеризуется быстрой нормализацией, лить в 3 месяца отмечается его подъем до 110%.

Полученные данные о характере и динамике показателей микро!-емоцир-куляции, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемосгаза позволили систематизировать механизмы их нарушений у новорожденных и выявить возрастные особенности становления у детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию. Рассчитаны информативная ценность, коэффициенты корреляции, диагностические и прогностические критерии состояния гемостаза.

Оценка состояния, ранняя диагностика и прогноз нарушений системы гемостаза имеет большое практическое значение, т.к. позволяет своевременно наметить профилактические и лечебные мероприятия.

В программу лечения детей с энцефалопатиями наряду с тиранией в соответствии "Медицинским технологиям и стандартам качества лечения" (Иваново, 1993) был включен лецитин, обладающий иоотрониым, антиокси-дантным действием. Препарат назначался детям первого полугодия жизни в дозе -1/2 чайная ложка 1 раз в день в течение 14 дней с последующим увеличением дозы до 1 чайной ложки 1 раз в день в течение еще ]4 дней. У детей второго полугодия жизни лечение начиналось сразу с 1 чайной ложки в течение 1 месяца, повторные курсы проводились с перерывом в 1 месяц.

Эффективность лецитина изучена в группах сравнения детей с аналогичными формами, степенью тяжести гипоксии и теми или иными нарушениями показателей гемостаза. У большинства детей отмечалось улучшение неврологического статуса, у 8 детей к 1-му году жизни наступило полное выздоровление. Отмечались положительные сдвиги ряда показателей микрогемоцнркуляцни, тромбоцитарного звена и меньше - плазменного звена гемостаза.

ВЫВОДЫ

1. У детей с перинатальным гипоксическн-ишемичсским поражением в периоде иоворожденности часто (61,8%) диагнос1ируются различные проявления геморрагического синдрома: негехии (21, бУо), кровоизлияния и склеры (15,5%), внутрижелудочкопые кровоизлияния (9,3%), кефалогематомы (8,2%),

кропя! шстое отделяемое из пупочной ранки (6,2%), желудочно-кишечное кровотечение (1,0%) или йх сочетание. Частота, характер и выраженность геморрагического синдрома зависят от формы и степени тяжести перинатальной гипоксии.

2. По совокупности клинико-гематологических показателей у новорожденных имеет место разнонаправленный характер нарушений гемостаза: снижение тонуса или спазм периферических сосудов (бледность кожи, локальный цианоз, гипер- или асимпатикотония, снижение максимального артериального давления), снижение коагулирующих свойств плазмы (замедление теста свертывания кропи, снижение протромбннового индекса), на фоне полицитсмии (эритроцитоз, тромбоцитоз), с повышением агрегации циркулирующих клеток (гемолизат-ш-регационный тест). При острой форме гипоксии выражено состояние гиперкоагуляции, при хронической и сочетанной - гипокоагуляции.

3. В раннем восстановительном периоде формирования гипоксиче-ски-ншемичеекой энцефалопатии сохраняются нарушения микрогемоциркуля-ции в виде снижения количества функционирующих капилляров ( 11,9%), снижения тонуса капилляров (27, 5%) и нарушения их тонуса (27,5%), замедления скорости кровотока (24, 8%), периваскулярного отека (24, 8%), сладж-еивдрома эритроцитов (11,0%) при бульбарной биомикроскопии. Имеется зависимость характера геморрагических проявлений с формой и тяжестью гипоксии и клиническими проявлениями геморрагического синдрома в периоде новорожденное™. Гемоциркуляторные расстройства в позднем восстановительном периоде сочетаются с вегетативной диерегуляцией (асимпатикотония, гиперсимпатико-тония), развитием преданемии (46,7%) или анемии (14,9%) при достаточно высокой агрегационной способности эритроцитов.

4. В течение первого года жизни показатели эритроцитов, гематокрита, протромбннового индекса) нормализуются, что коррелирует с положительной динамикой гипертензивного, гипертензивно-гидроцефалъного вегето-внецеральной дисфункции синдромов гипоксически-ишсмичсской эицефалопа-

тии. Показатели тромбоцитарНого (тромбоцитоз, высокая агрегационная активность этих клеток) и коагуляциоиного (замедление времени свертывания крови) звеньев гемостаза остаются повышенными при среднетяжелых хронической и сочетанной формах перинатальной гипоксии, независимо от синдромов энцефалопатии и выраженности геморрагических проявлений в неонаталыюм периоде, что свидетельствует в пользу преимущественно повреждающего действия гипоксии на эти компоненты.

5. Учитывая зависимость состояния гемостаза от формы, тяжести заболевания и возраста детей, перенесших перинатальную гипоксию, расечмшиа информативная ценность отдельных показателей микрогемоциркуляциии, тром-боцитарного и плазменного звеньев гемостаза для диагностики и прогноза их нарушений, геморрагического синдрома и уровня' здоровья детей. Разработаны формализованные таблицы, степень совпадения которых достаточно высокад (80%). Выделены патогенетические механизмы нарушений гемостаза, их об-щаянаправленность, возрастные и индивидуальные особенности, раскрыты их пролонгирующие факторы (биологические, социальные

6. Дополнен протокол организационных, лечебно-нрофилактичсскнх мероприятий. Предложено и апробировано включение в комплекс лечения детей с гапоксически-ишемической энцефалопатией лецитина и показана его корригирующая эффективность в отношении клинических геморратческнх проявлений, показателей микрогемоциркуляции и тромбоцитарного и менее выраженной динамики показателей плазменного звена гемостаза и последствий перинатальной гипоксии в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании новорожденных детей требуется комплекс клинических, неврологических и гематологических методов с целью раннего выявлении нарушений гемостаза и профилактики геморрагического синдрома.

2. Формализованные таблицы прогноза состояния'системы гемостаза рекомендуются для своевременного выявления нарушений и детей с гипоксичс-ски-ишемической энцефалопатией. При этом необходимы прицельное изучение и регистрация вегетативного статуса, показателей мнкрогемоциркуляторного русла с оценкой цвета кожи, специальные методы исследования - 5ульбарная коныонктивальная капилляроскопия с помощью врача-офтальмолога.

3. В качество скрининг-тестов состояния системы гемостаза шире использовать анализ крови с определением эритроцитов, показателя гематокрита, времени свертывания крови, длительности кровотечения.

4. При выявлении отклонений скрининг-тестов и/или выявлении геморрагического синдрома проводить развернутый анализ периферической крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, АКЭ, ИАТ, традиционную коагуло-грамму с определением времени свертывания, тромбинового и протромбиново-го времени, тромботерга, концентрации фибриногена, фибринолитической активности и др.

5. Использовать традиционную терапию ГИЭ с учетом показателей гемостаза: при эритроцитозе с повышенной агрегационной активностью, -фомбоци-тозе - дезягреганты, средства , улучшающие микроциркуляцию и ликвидирующие сгущение крови; при тромбоцитопении - отказ от вышеперечисленных препаратов, использование ВЭК, при увеличении длительности кровотечения-дицинон, фитотерапия (отвар крапивы, лагохилус и др.); при гипокоагуляции -ВЭК.

6. Включить в лечебные протоколы лецитин в начальной дозе 1/2 ч.л. (детям первого полугодия жизни) 1 раз в день в течение 14 дней, затем по1 ч.л. в течение 14 дней, с последующим интервалом в течение месяца, рекомендуются повторные курсы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мендеева JI.K. Гемостаз, методы исследования, диагностика нарушений у новорожденных с перинатальной гипоксией н на первом году жизни // Новые технологии охраны здоровья семьи: Сборник научных трудов, посвященный 65-лешю со дня рождения основателя института профессора В.Н.Городкова. -Иваново, 1997. - С. 245-249. (Соавт. М.К. Елупарамбил Анну).

2. Мендеева JI.K. Клинико-гематологическая характеристика, прогноз, диагностика, профилактика и коррекция нарушения здоровья у новорожденных н детей первого года жизни с перинатальным инфицированием // Вестник Ивановской государственной медицинской академии. - Иваново,- 1997,- том 2.- №4.- С. 38-45. (Соавт. М.С.Философова, Е.Е.Краснова, М.К. Елупарамбил Алпу).

3. Мендеева Л.К. Показатели системы гемостаза и диагностика нарушений у детей первого года жизни с перинатальной гипоксией // Материалы VIII съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - Москва, 1998.- С.

4.. Мендеева Л.К. Экологические аспекты соматического здоровья детей и подростков, перенесших перинатальную гипоксию II Материалы областной научно-практической конференции-симпозиума "Экология земли - экология лона - экология земли". - Иваново.- 1998,- С.15-18. (Соавт. М.С.Философова, Е.В.Шннпсова, М.К. Елупарамбил Аппу).

213.

Таблица 1

СТАНОВЛЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО И ПЛАЗМЕННОГО КОМПОНЕНТОВ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦП С

новорожд. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Эритроциты (Т/л) 5,29± 1,1 3,8 ±0,9 3,8±0,9 3,9 ±1,0 3,9± 1,0

Регикулоциты <*.) 8,1 ±2,1 10,6±3,2 9,4 ±2,2 8,5+1,7 8,8+1,7

АКЭ (усл. ед.) 50,9± 12,6 38,1 ±9,3 37,0±7,8 35,7±6,6 40,2+11,7

Показатель гематокрита (%) 49,8± 14,8 35,8±11,4 34,5 ±10,3 33,3 ±9,4 36,5+9,2

Лейкоциты (Г/л) 10,96+ 2,3 9,6 ±1,9 9,1±1,6 7,5±0,7 8,7±1,3

Тромбоциты (тыс/мл) 329,8+ 102,6 364,9± 122,6 299,3 ± 99,7 283,98± 68,4 288,3 ± 71,9

ААТшах (%) 94,2 ± 1Р,3 133,5± 11,7 110,5 ± 16,8 139.0± 21,6 109,6+ 11,1

ААТпмп (%) 180,0± 21,2 200,3+ 38,4 196,1 ± 29,3 238,5 ± 36,2 205,0+ 29,7

ИАТ 2,1+0,4 2,4±0,6 1,9 ±0,3 1,8+0,3 2,1+0,4

Время свертывания по Сухареву (мин.) 4,6±1,5 4,8±2,0 4,9±2,1 5,8 ±2,4 5,3 ±2,3

Протромби-новый индекс (»/«) 96 ±10,2 106± 10,2 97±9,1 97±9,1 97±9,1