Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика повреждений легких при травме груди

Р Г Б Ом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 617.24-001-07:617.541

ГОРСКИЙ Александр Николаевич

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ

14-00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль, 1994

> - <

( Г ( ■

Работа выполнена в Ярославском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

член-корреспондент МАИПНТ, доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Петренко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор В. Я. Васютков, доктор медицинских наук, профессор В. К. Миначенко.

Ведущее учреждение: Московский городской цаучно-ис-слсдовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифо-совского.

л

Защита диссертации состоится » 1^0Л гАл| 1994 г.

в еь часов на заседании специализированного совета К-084.32.02 Ярославского государственного медицинского института (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «_ з>____ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

С. В. Иванов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Травма груди (1Г) остается одной из аятуальякх проблем хирургии. йкхжая легальность, длительная нетрудоспособность и значительная шгвалщшзаши пострадавших о травмой грудя не уступают таковым при онкологических л еврдачно-оосудногых заболеваниях. Удельный вес ТГ среди других повреждений в последнее время возрастает п составляет по данным различных авторов от 3,7 % до 18 % (Е.А.Вагнер а соавт., 1985).

Повреждения легких при траста груди достигают 80 %, значительно уху тэт прогноз травмы и распознаются в 2 раза чаще на вскрытиях, чем в клинике (Е.Л.Бзпшр, 1981; М,А.Сапсгшикова, 1988), Травма легких (ТЛ) сопряжена с расстройствами дканая и кровообращения. Ироясходадяе яря »том патофгоиологияеекке сдвиги могут приводить к развитию терминального состояния, а при несвоевременной я ненталлфяинрованноЦ пошши - к смерти пострадавшего.

Проблема диагностики и лечебной тактика при ТЛ остается сложной, а результаты лечения на всегда удовлетворяют ялзницао-тоб. Как аднотагидузг Б. А .Вагнер я соавт. <1985) среди угсэршях от травм груди 15 % не имели абсолютно смертолькых повреждений, ■ ко погибали от дефектов оказанш помощи: поздней диагностики и 1 неправильной лечебной тактики. При стационарном лечения у кшдого | четвертого пострадавшего о тяжелой ТГ допускаются как диагностические, так и тактические ошибки. Поэтому изучение различных методов диагностики при ТЯ, их совершенствование является ак-туальнйм и швет большое социальное значение.

Усилия лшшшетов были поотояяно направлена на оптимиза-шго методов диагностики и совершенствование хирургический тактики. Этил вопросам неоднократно поозящальсь конференции и съезды врачей, однако до сих пор мнения специалистов остаются

раанорочтли.

Очевидно, чю повшокяв врачебной, квали^глйида реализуется не только через повыв методы исслздования, ;;о £ через <Золае рациональное клиническое мизлекие. Нередко многим врачам-практикам по объективным и субъективным причинам ив удается выявить необходимые приз лаки повреждения лагках из анамнеза г объективного обследования большее, определить решающие сютто-ш, проанализировать в рационально использовать их для диагноза а прогноза. Бое чаще встречается избыточное параклиническое исследование посградаклих ори недостаточной оценке поучаемых данных, что 1» только не уяучааег качество диагноза, но и увеличивает частоту диагностических ошибок (Ю.Н.Штейнтаря в соавт,, 1985).

Одним из путей сроодолэлкя слатаихся противоречий являат-ся создание медицинской экспертной системы (ЫЗС) по диагностика а тактике при травме легких» которая дозволит хирургу о помогало " ОШ ревать задачи, треОупда специальных эншш2 (Б.В.Солоштян и соавт., 1ВЭ8). Диагностика заболеваний является наиболее распространенной проблемой, для решения которой используются ЫЗС в качеотве систем-консультантов (З.Б.Рахшюва, 1967). В доступной зарубежкой д отечественной литературе ми нэ наши данных о суцествованил МЭС по диагностике и лечебной тактике.

цалъ исстаошш .

Разработать необходимый комплекс исследований для доагноо-тшш повреждений легких в ранние срока травмы груди; определить показания к различным методам хищнического лечения; .прогнозировать возможные осложнения в ранние сроки после травмы.

ЗАДАЧИ ИССИЩДОВШИ

2. Изучить характер диагностических и такттоокях ошибок

у пострадавши о И в лочебша учреждениях Ярославской облас.-та.

2. Провеота акалия причин ослсишевий я летальности при

ТЛ.

3. Определять особенности кшшичасках проявлений повреждений легких в зависимости о? характера греша в предаю сгву&-щих заболевший или поврездеаий легшие.

4. Разработать принципы диагностики и тактики при ТЛ на этапах .тачания: районная шш юродская больница - выездная специализированная бригада - сдециалиэирозаинов отделение.

5. Создать кибернетическую систему диагностики в тактики при ТЛ на основании проведенного клинического исследования.

. 6. Научить факторы резистентности организка, уровень интоксикации в рашшэ сроки травин лапшх для прогнозирования ноэдаих ослслнакий.

НАУЧНАЯ ШЕИЗНА

1. Впервые ввдадвны основные периода клинического течения повреаденийлегких, соответственно который определены ранние и поздние оогожаения ТЛ, а такжа сшдршныо их проявления.

2. Разработана рационаяыше диагностика и лечебная тактика в ранние сроки гращц грудя, реализованные в кибернетической диагностической системе нового поколения - "ЫЭО днаг-иостика и тактика пра ТЛ в ранние орока травин груда™,

3. Созданы две универсальные форщдизоващые цсториа болезни: "Карта ЭВМ-диагностики на бодького о ранением груди" и "Карта ЭВМ-диагностики на больного о закрытой травмой груда".

4. Доказана информативность показателей рсгкстшзтазстя организма в литохсикация в рашяе сроки тракдз ачшис прогнозирования шфвдионшх осложнения.

ПРДКШЕШЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Выделение основных дараодов клинического течения повредцаний легких при травме груда позволяет ововвременно определить ранние я поздние ошишэшш ГЛ.

2. Определенно основных синдроиов проявления ТЯ и создание клинической классификации осложнений даэг возможность рационально использовать различные диагностические метода и лечебные мероприятия.

3. Применение киберэхичвскоИ системы "ыэс диагностика

и тактика при ТЛ в ранние сроки травмы грудь" приближает специализированную хирургическую помощь к первым этапам лечения, что позволяет снизить количество поэдаях осложнений в 3 раза я летальность в 10 раз.

4. Исследование резистентности организш и уровня интоксикации позволяет прогнозировать течение ТЛ а корреги-роват! лечение.

осноше пслошщ, ндаташш ш. защиту

1. Травма легких выаат периода клинического течения, соответственно которым развиваются ранние и поздние осложнения, проявлявдиася характерными синдромами.

2. Ввделенив основных сявдрошв проявления ТЛ позволяет применять рациональную диагностику и лечебную тактику в ранние орски транш груди и реализовать их в кибернетической экспертной системе.

3„ Состояние резистентности организма и уровень интоксикаций з ранние срока тракли легких позволяют прогнозировать хшфеяцронше ослокнецяя я корретировать лочение.

АПРОБАЦИЯ РАБОШ

Уаториалы диссертация долояеш на Всероссийской' конференция хирургов, Пермь, 19Ь5; на заседали! Ярославского областного хирургического обцоствас ISB7; на 30-3 научно-лршстнчос-кой конференции Ярославской областной клинической бодышцц, IDfc6j на областной сошшарз хирургов "Состояние экстренной хирургической помощи в Ярославской области"0 1989; на 1*оы Всо— союзном конгрессе по болезням органов дахшшя, Кйев0 1990; на 2-ом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дахашш, Челябинск,, ,19915 на 4-ом национальном конгрессе но болезням органов дахания, '¿оскш, ISS4.

ЛИШШАЦИИ

По тема дассертацди опубликовано 8 работ з центрально!! пзчата, в том числе католические рокомэвдацяя МЗ РСОТ.

ШЕЛ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация налога ж на 199 страницах машнописксго текста. Состоят аз введения,, поста глав, заклачония, лмзодов, указателя литературы (172 отэчествеишх и 94 идосураншас источников) и приложения). Работа иллюстрирована 22 таблицами,23 ри-

сушсами, 13 ллшическша примерами.

СОДБЕШШЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

В работо представлен ретроспективный анализ лечения и исходов у 1031 пострадавшего с травмой груди, которые лечились в общехирургических стационарах Ярославской области (ЦГБ, городские больницы) за 1985-198Э годи (из них повреждение легкого било у 370 человак - 35,9 а также изучены результаты комплексного лечошш 132 пострадавших с травмой легкого, лечившихся в специализированном отделении или специализированной бригадой хирургов в других стационарах с 1У36 по 1391 года. Исследование выполнено в клинике хирургга '.факультета усовершенствования врачей Ярославского государственного медицинского института на база областной клинической большом.

По возрастному сосжщ, характеру трасот, основном раиш к поздним осложнила обе группн изучаемое больных оказались адеягичшащ. В обеих группах преобладали «ужчкны преимущественно трудоспособного возраста (иг,4 % - а?, 9 ;»).

Ранние осдогшсния (гемоторакс, пневмоторакс, гемопневглото-ракс, контузия легкого) при закрытой травме груди (ЗТГ) наблюдалась у 85,4 % в первой группе больных и 91,9 ^ - .во второ!;, при ранениях груди (ГГ): 98,2 % - б первой ц 37,8 2 - во второй группе. Поздние осложнения: (свсрнушхйся гемоторакс, ин£вк-циошшо осложнения): при ЗТГ - 18,1 % г. 20,7 % пациентов, при ЕР - 33,2 % и 20,0 % соответственно.

Основными причинами летальных исходов в ранние сроки лялясь: дыхательная недостаточность, сопутстяугешв поврелиения. Обшая летальность в первой группе составила 18,1 в то время как при лечении в специализировали!©:»; стационаре .- 1,25 %.

На основании проведенного исследования клиники, структуры и динамики летальности в ранние сроки после травмы легкого (первые 5 суток) нами виделены 4 периода клинического течения травки легкого:

I период - острый (первые сутка);

П параод - подостри! (вторые-третьи сутки);

Ш - период - отдаленный (четвэртие-пятие сутки);

1У период - поздний (после пяти суток).

В осзрсм периоде травма легкого отмечалась кадбетеиая лэ-талькосяь, чго было связано о вознлкновеиаьм и.прзгресоярога--адем трашатического, гвморра гйческого я плъягющхьиоиаяыюго Ш01Ш, а з ряде случаев с нвссшестимой а алзкью трашой. Если ваталькне функции скомпенсарошин, то настуаает второй - зод-острый период клинического точенш травма легкого, так называв-

юй период мнимого благополучкя. Одыко в этой периоде при отсутствии квалифицированной помоги и наблздопая за пострадавшим наблюдались леталышо исходи из-за да:сльпах ±;.сстро2ств при ноустраношюЛ или усилившейся компрессии легкого а органов средостения воздухом идя кровоизлиянием, а такко при обструкции бронхов»

Отдалешшй период (период инфицирования) опасен развитием внесенной извне (при РЛ) или активизацией эндогенной шфекпия при отсутствия долкиой профилактики и на фоне имунной депрео-сии. Поэтоцу отмечалось увеличение косгасства летальных исходов на четвертые сутки после ТГ при РЛ и но пятне сутки - при ЗТЛ.

Поздний период характеризуется развитие:.! восстановительных процессов либо прогросскрокшаем шфглия с развитием тя-яеянх гкоГшо-септических ослолшсинй и возрастанием летальности на второй-третьей недоле после транш, особенно при сочеташю" травме.

1 Метода исследования

Объаи обследования сострадашдх с травмой легкого зависал от целесообразности использования того или иного метода для уточнения диагноза.

Всем бояыам при поступлении в специализированный стационар проводилось клишгчасхоо, лабораторное и рентгенологическое обследовании, позволявшие оценить тяеосгь трагми, характер пов-рааздення легкого, осуществлять динамический контроль за течением цравмагичаокого процесса, выработать рациональную тактику лечения.

Клиническое обследование позволяло, заподозрить травму легкого и еа осложнения. Рентгенологическое исследование являлось ведущим методом диагностики гравлы груди и легкой©. Противопо-

казанизм к исследования слуэшлв пред- дли атональное состояние поотрадаваего. Пуакцаонно- асшфацяонн&я проба явдглась одной из основных. двагностшсо-лэчебных манипуляций. Она позволяла . определить наличие в характер содержимого плевральной долоста, наличие брояхо-плеьрального сообщения. По показаниям выполнялись эндоскошчаскяз метода исоледованш (бронхоскопия, торакоскопия) .

Для изучения возисшюсти прогнозирования инфекционных оо-лоанеияй использовались метода доследования ооновнше параметров наспевдфической резистентности в эндотоксакоза у пострадавших о травной легкого. С цалыэ выявления возможности ранней диагностики инфекционных соволненй! применялась икмунологдчеокиа и токсикологические метода иооледованяя.

Ошибка на этапах лечения травмы легкого

Диализ лечения а исходов у 370 пострадавших о травмой легкого, находившихся на лечэшш в общехирургнчеаких стационарах Яроолавской облаотя в 198&-1989 годы показал значительное коли- ' чество осложнения - 21,1 Причиной этого норедао являлись ошибки врачей хиотгов пра оказании медицинской помощи в ранние срока травма гщжя - 33 Тррцоета диагностика лог ли быть обуоловлеш сочзтанксЗ траалой, наличием сопутотнувдах заболеваний» алкогояышм опьянением. Билл выявлены характерные яэчоб-по-диагностическиз ошибки (табшща I).

Объективные причини олибок била обусловлены слоикоетью анатош-физиололгнюкях ларуизшй ари ТГ, а такхэ яеудовлазвора-тельной материальной оснащенность» большого чяо.та райокнш: больниц.

Однако наиболее чаотши являлись оубъэктивнке причини, , зависящие от знаний, опыта, умения, мышления хирургов неоаеиа-алцзировашшх стационаров.

„ Табдша I

Структура врачебшх ошябов при оказании медпомощи при ÎI

в нвсзецаадаярошнша: хярургетвсиа отделениях области

Ошибки : К-во s Продает

о э I. Несвоевременное использование санетарной авиации

Î с привлечением специализированных хирургов. 27 14,9

i г. Недостаточное использование рентгеновского катода 37 2S,2

1' с в с 3. Неправильная интерпретация клпшкесхих данных. 65 60,3

о S в ? 4. Неправильная оценка рентгенологических лзнннх. 9 6,4

г £ 5. Кеполаоз испольэоааяиэ диагностических возможностей

8 и •• пувкцйонно-асЕДрацаонноа пробы. 7 4,9

» 6. Неадекватное обезболивание а несвоевременно

Jj I О начатая йеЗузеонезя терапия. IS 12,7

7. Отсутствие динамического ¿»блеявши за пострадавши 5 3,5

© S 8. Длительная ввэ#ектшиая пуккцноннгд терапия. 15 10,6

9. Длительное неадекватное дренирование плевральной

f-í 10. погости. Неправильная техника пункции и дренирования 10 7.1 '

о «• плевральной полости 26 18,4

1 ' II. Несзоавремснноа устранение осложнений травма. G 4,2

■о о 12. Несвоевременное в необоскоЕЗИвоа шподненае

5! CÎ i оперативного виапательства. 12 8,4

о в» 13. Í4. Техническая оиибка во время выполнения операции. Недооценка травматических повреждений при интра- II 7.7

£ операцг-онной диагностике, включая ПХО ран груди 7 4,9

П 16. Неправильное ведение послеоперационного периода 19 13,4

Организационные ошибка были связаны о отсутствием готовности лечэбшх учреждений к приему пострадавших с ТТ. Кроме того» s некоторых ожшшх случаях * диагностическая я лечебному процессу не привлекались спэцшяясги - торакальные хирурга.

Диагностические ошибки - результат недостаточной компетенция в отсутствия практического опыта:при правильном описания симптомов повреждения хирург ез может объединить их в тот ияа иной сшдрои, что приводит к неправильной интерпретации полу-чешшх давних а в итоге к неадекватному лечении.

Кроме того, характерная тактическая ошибка хирургов обце-хврургдческях стационаров - отсутствие четкого плана обследования пострадашего о травмой легкого.

Лечебные ошибки - это следствие неправильной организация хирургической помощи диагностических а тактически ошибок, а токае йе достаток специальной хирургической техшшн .

Провадеинцй детальный анализ дгэгносгечэсйзх и лечебных ошибок явился основой. для напасания ттодстеоках рякоиэнда-циЛ "Диагностика н лечебная тактика при поггяддеяиях легких" (Ярославль, 1990) да хирургов кзспещагкзировашшх стационаров, 11а кафедре хирургии ФУВ Ярославского гооударстаешого ие-двцинокого института о 1987 года проводятся циклы тематического усовэрленствовацдя : ".Хирургия органов грудноЛ я бршксй подсети" а Наотядаая хирургия органов грудной а <5рпшо2 полости" дая врачей обцахдрургическяг стационаров. Повшениэ врачебной хтя&Ъещш в настоящее время реакззуетея не только •: через . болов совораепшго катода обследования, но а через более рациональное клиническое шаленив. Прлмзнеика одиюй котодшш оболе доваияя пострадаших о ТГ при пошда формализованной коториа

болезни« использование ЭВМ-консулы актов значительно уменьшит кодячеотво врачвбшх ошибок.

Диагностика повреждений легких л лечебная тшлакг, при травме груда в ранние сроки

Основной прикида диагностики заключается в определении ведущего клинического синдрома в выявлении причин, его вызвавших, то есть ранних осложнений травш легкого, связанных с оп-редоленньш морфологическими изменениями в нем (таблица 2).

Таблица 2

Основной принцип диагностики поврезденпй легких в ранние сроки треачк груди

Морфология : повреждения: Характер травин :Ведущий кли-: :ничаский : : синдром : Проявления синдрома

"газовый" пневмоторакс

ранения летальная под-

разрыв груда кожная эмфизема

легкого закрытая «гравгга груди "хомнресса-ошшй" ваиражошшй пневмоторакс распространен- днха-

ная подминая

аг4изе:.'Л ере- х

достония ная

"геморрагический" гемоторакс яогочнее кровотечение цэдо-оха-

уцдб легкого

закрытая "контузлои-хравма Ш1й" груда

острый альвеолярный отек травматическая асептическая

кношонвя "шоковое легкой' бронхиальная обструкция

точность

"Газовый* синдром возникает в результате повреждения вио-церальной плевры, легочной паренхимы я бронхов различного порядка я проявляется пневмотораксом у 9 состраданиях, а при повреждения и париетальной шювры - локальной подкожной эхфзешй у 23 пациентов.

"Компрессионный" сиедрон включает всэ случаи смешения и «давления повременного легкого я органов средостения газет ила кровью в здоровую сторону. Напряженный пиэпкоторако диагностирован у 26 человек. Распространенная подногаая эмфизема - у 20 пострадавшие. Эмфизема средоствния отмоталась у 25 пациентов.

ТеморрагяческяЯя сапдроа проявляется гпутрнплевральвыц хзлл внутрзбронхавльныа кровотечением. Гемоторакс на&вдаэтея у 71 пострадашего, прачом з 58 случаях ои сочетался с шегаю-тораксоУ (гомопазваотораксеы). Кровохаркальо отмочалось у 3 пациентов. Логочноа кровотечение возникло у I башгаго прз довроздеиил хрупшх сосудов а бронхов при отострэльнса рало-пил. ,

"Конту злотый" -сквдрсм имоат краЗгю сяозшй гонез. В пси яграпт роль нарувения каркасисста годной клетки, бронхиальная обструкция кровьо, еллзьэ,. погроадзязюя ткаяяма, парупэ-нио длЗфузки и пер$узли легочной ткана, унэпыишив дыхательной псвэрхноста легкого из-за. ого коллапса, атолектаза дли тяжелого услба. Одна из форд прояалошш контузия легкого - реактивный альвеолят найлвдался у 7 пострадавши. Трат,этическая асептическая лневаог , рзявялась раятхеяологдчэски у 32 пациентов абялзя поврежденных робор. Логочши ослогнакая дкф$узнога характера по типу "шокового легкого" у 3 лострадавяшх развились в перше сутки лосяе хяаолой закрытой травмы груда. Рефлектор-

иая гипорсекрэция внутрибронхиальной слизи я спазм брокхо», ба~ лзпоо торможение кашлевого рефлекса правело к нарушению бронхиальной проходимости у 9 человек.

Ддхатэльная недостаточность наблхщалаоь практически у всех больных с поврвздошими легких при всех синдромах а их сочетания . Ео тяжесть зависела от выраженности имевшихся синдромов.

Осношны методом диагностики траш* легких являлся рентгенологический,, позволявший объективно диагностировать повреждение легкого и ого осложнения. Для уточнения диагноза больную роль играли пуикциошо-йспираиионная проба и эндоскопические «входы.

СиндроминД подход к диагностике повреждений легкого и его осложнений позволил облегчить выбор лечебной тактики, снизить число поздних ослажнашЛ на 6,1 %, уменьшить летальность на 16,Ь Сокрачанне среднего койко-дня на 12 даеС позволило уменьшить затраты ва мэдицанское обслуживание на 31.140.000 рублей на 100 болышх (1994 г.).

В ршшем периоде транш груда с повреждением легкого диагностические л лечебные мероприятия должны проводиться параллельно. Необходимо интенсивно бороться с расстройствами дыхания и кровообраданая, грашаткчаским и геморрагическим совой,- уделять большое вш1?.й!120 профшиягяке гнойно-септических осложнений. В комплексном лечоюш повреэдонпй легких попользовались как консервативные, так и хирургачэскив метода лечения.

Консервативное лечешю включало:

I* ЛротиЕоиокоше мероприятия;

2. Восстановление ткапавой перфузии в логких л других органах;

3. Иовыэеше имаунной защита и общей розистантшсти организма;

4. Антибактериальная терапия.

Консервативное лечение без использования хирургических методов проводилось у 29 пострадавших с ТЛ.

Хирургическая тактика зависела от характера травш„ кср£о-логиа повреждения легкого, вида возникших осложнений, определяющих ведущий клинический синдром.

Первичная хирургическая обработка ран имела как диагностическое, так и лечебно-профилактическое значение. Выполнена как самостоятельная операция у 22 пациентов а во время торокотомил у 18 пострадавших.

Плевральная пункция с диагностической и лечебной цольи при поступлении в клинику выполнена 105 больнаи а гемотораксом, пневмотораксом и гамопиешото.ракссм.

Дренирование плевральной полости выполнено 54 пострадавши после проведения пушшасино-аспярациошой проба. Оно позволяло не только эвакуировать содержимое плевральной полости, но и проведать ддначлчоский контроль за количеством п скоростью выделения кропи и воздуха.

' Торакотомия шполнена у 28 пострадавших. Она позволяла провести тщательную ревизии шюиралыюй патооти и объективно выявить псврездедаз легкого и другах органов грудной полости.

Объом диагностических и лочэбннх мероприятий, шполкеншх в общэхлрургических стационарах выездной торакальной бригадой санитарной с (САС) я в спецпалязарозацном отделении представлен и таблица 3.

Твйюш 3

Объем диагностическах в лечебных мероприятий на этапах ивдишшской поиоm при грааде легких

Этап ыед.поыаци : Общая Бригада Спец,хвр.

о Мероприятия : хлрурпйя . (ЗТОтал.) % . v (52 |ол.) отдолэндв (Ь0 |ед.)

I. Ддагяостаческпа:

I, Рентгенологическое

исследование

е) помпроекцаошая

раитгеногра^ия Э6 7&.Б 95

ö) тоиографая » 1,9 6.3

в) латерография 5,8 6.3

г) электроронтгеао-

графш - 1,9 3.8

д) другие рентг.

исследоваядя - - 2,5

2. Пунвдиондо-асшрацаонная

проба 50.3 60,6 ?Ье8

Бронхосковая ■ - 7,7 6,3

4. Торакоскопия - - - 10

Q. Лечебные:

1, Консервативное лачеше 22.3 19,2 23,В

2. Цунвдвя плевральной

полости 50,3 £5,4 •П.З

Э. Драная плевральной

полости 15,4 32,7 46,3

4, Ошративноо дочонпс 12 i 16.3

Ш. Резудьтати лечения:

I. Поэддае осдашедля 21,1 17,3 15,0

2. Детальность общая 18 Л 15,4 1,25

3. Детальность после-

операционная 31,6 Л7.6 -

СредоШ койко-дань 27.4 15,5

Сяндрошнй подход к диагностике повроздоний легкого и ого осложнения позволил облегчить шбор лечебной тактики, снизить число поздних ослсяизний на 6,1 %, уменьшить общую'летальность на 1С „Ь В настоящоо время сокродоина среднего коЕко-дня на 12 дней позволяет умопькить затрата на модацинскоо обслуживание в сродном на 31.240.000 рублэй na ICO большее»

Построение экспертной спстоглп диагностики л тактики яра повреждения логхях в ранние срока

Розультати статистического анализа 370-тии историй болезга из общохирургяческих стационаров Ярославской области и 132 наблюдений из отделений грудной хярурпш за IÜS5—ХЭШ года позволили' сошостио с Ярославским ШО "Э.теетронлрлборя я ОКБ "О;,юга" создать программа ЭЕМ-диагяостики и тактики п ралшш сроки ТГ при ранении ¡¡ закрытой травь» груди (¿.ГЭС 2ТЭС).

Основой 1,КЭС 2ТЭС являются база знаний - совокупность логических связей комплекса "имтом-диагиоз-тактика", представля-юаого собой фориадазовашшо званая» ошт л интуиции группы высококвалифицированных прапой-экспортоз. Исходя из ведущих сш-дромоэ травин легкою, э базу зпагай экспортной система било заложено бсизо 40 возмодаш экстренных ситуаций „ возникающих в рашшо cpoia тровг.51 груда, для которгх дана необходим» так-тяческио рекомендация.

Далее, для использования сиилтокатшси травма легкого методом экспертной оценки проводилась глакеш,зальная формализация симптомокоипл* . „оа поврозданиИ. Для представления иифорглацпя о пострадавшем в МЭС разработали соответственно характеру травмы дво формализованные истории болезни: "Карта ЭВМ-диагностики на банного с ранением в груди" и "Карта ЭКЛ-дпапюстикя на

Сольного с закрытой травной груда". Карта эал-диагностзкй является обязательной практической программой обследования пострадавшего с раненном и закратой травмой груди и включают: дшншо анамнеза, клинического и ронтголологическо1'о обследования, ЭКГ, цункциошю-асшрационной проба, формализованно истории болезни предназначены для работы с ЭВМ или, при их отсутствии, для дкст&нционшй диагностика.

Проверка ЫЭС 2'ГЭС по данным историй болезни пострадавших с травмой груда показала высокое совпадение акснертншс и ЭШ-даагнозов в тактика лечения - 97-99 %.

Изменение резистентности организма и показателей

интоксикации у больных с травмой легкого

Повреждение легкого опасно не только развитием общих стрессовых реакций, сопровождающих любую тяжелую травцу, но и возникновение« ранних и поздних осложнений. Своевременная диагностика и устранение раняих осложнений Т1, прогнозирование в профилактика поздних осложнений яьлявтся критерием качества медицинской иомощ ка ее первих этапах после травы. Неадекватное лечение пострадавшие в остром периоде - основная причина поздоХр преимущественно инфекционных осложнений.

I 64 пострадавшие с II выполнено исследование факторов естес?8ешо£ резистентности в янтоассакацка для шработкн яыцу-нсшогкчесши в токаташдашсжах кратерией прогноза XI.

Вадздэкн дм грушы посяредетет?'

I» Травка легкого без оождаенаЖ - 24|,

2, Трацоа легкого с аоэдшг® орошениями - 40.

В рэзультате врзведшязах исследований ишунолостчасках параметров уешюашга,, что треща легких сопровождаются лаьфо-шииой. В послэдзвдш происходат шра&внное нарастание абсолютного количества лгг4°Цатов у больных с ТИН, тогда как в группе

Сольных с ПО количество лимфоцитов приближается к норме лишь х пятим суткам. Для больных с ТЛО характерна предельно высокая концентрация ШК, низкое, в сравнения с больными ТЛИ, содержание Ig А к ]gG , высокая концентрация I д М , что свидетельствует о наличии уза в первые сутки после траьш имцукоде-лрессии с извращением реакций в система В-яьгмунитота. Прясоодя-нениа к 3-5 суткам инфекционных осложнений совпадает со снижением концентраций всех классов иммуноглобулинов ,> что, по-вад-иому, связано с расходованяеы акцуноглобуллнов в р-за:шдях естественного ивдунитета.

При определении состояния показателе!! интоксикации установлено, что концентрация молекул сродней масса имеет обратную динамику в группах больных с ТЛ - снижение у больных с ТДН и повышение у больных о ТЛО к плтьм суткам. У больных с ТЛО ог-ьгачено постоянно высокое соотношение !Щ/0Я, что свидетельствует об активизация процессов леракяского окисления ляпядов с нарушенном функции aiir;iскслданткых систем. Подтверзденяем является динамика промежуточных продуктов метаболизма - карбо-иялышх соединения.

Исследование основных параметров естественной резистентности и интоксикации показали ах достаточную информативность в плане прогноза развития инфекционных осложнений при травма легких ужа с первых суток.

Таким обр ми выполнили поставленные пород собой задачи. Это способствовало создании ЗВ',¡-программ ШС 2ТЭС пря • ранениях а закрытой травме груди с повреждением легкого, Исследование остествшшой роздстеятностя я интоксикации определило . перспективы прогнозирования поздних осложнений травм? легкого.

В и В од и

1. После травин легкого целесообразно выделять четыре периода клинического течения:

- острил (1-о сутки);

- подострий (2-3-и сутки)»

- отдаленшЛ (4-5-0 сугкн);

- поздний (посла 5-тк суток).

Наибольшая деташюсть отмечается в остра.! периода. Отдаленный и поздий периоды опасны развитием инфекцаошшх осложнений.

2. ОикОил врачей-хирургов общехирургическлх стационаров при окааалш! помощи пострадавши с травмой груди составили 36 %. Это связано с оОгектившаш (неудовлетворительная материальная оснащенность) и субъективным! (недостаточная компетентность и отсутствие практического ошта) причинами. В общохирургкческих стационарах поздние оалоаненая составили 21.1 % и летальность

- 1В,1 %а в то время „ как в специализированной отдаленна -15,0 % к £,25 % соответственно.

3. Основной принщв диагностики повреждений легких п|ш транша грудг заключается в определении ведуцих клинических савдюмов; "газового"„ "кошроссиошюго", "геморрагического"„ "козгузионного", синдрома "дахателькой недостаточности". Это способствует шпсратнзацня, унифицировании диагностики д тактики леченая» • ,

4с Саддроши£ подход позволил снизить число поздних ос-лодаэнай и& БД уменьшить общую летальность на 16,Ь5 %. Сокрэщзшю среднего койка-дна на 12 дней уменьшило затрат на ыедитнское обслуживание на 31.140.000 рубдой на 100 балышх.

б. Выявление ведущих клинических синдромов травмы легкого позволило создай оригинальную медицинскую экспертную систему ЫЭО 2ТЭС по диагностике я тактике лечения больных о ранением я закрытой травмой груди. ШС 2Т30 приближает специализирован-аур медицин скуй поиаць к первым лечебным етапаи, что способствует уменьшена» количества диагностических и тактических ошбок, осложнений я летальных исходов. МЭО 2ТЭ0 обеспечивает совпадение врачебных и ЭШ-даагнозов п тактики лечения в 9799 % случаев.

6. Основные параметра естественной резистентности н интоксикации являются объективной характеристикой состояния единой задптной сястеш организма, доказывают достаточную информативность в плане прогноза развития хпфвкцнонтк осложнений при повреждении легкого уха о 1-х суток после травли. Их изучение дает возможность дая своевременного назначения коррегирующой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПЛШШЗВШШ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петренко Т.е., Зэлшшя Ц.М., Горский А.И. Диагностика и лечение тразш легких // Траша груди, релапаротомия, радио-нуклидаая диагностика в хирургии, (Материалы Всероссийской коиф. хирургов). - Пермь, 1985. - С. .107.

2. Петренко Т. Ф., Зелощш Н.Ы. , Горский А. Н. Окклюзия бронхов кок метод временной остановки массивного легочного кровотечения // Клиническая хирургия. - 3987. - Л Ю. - С. 56.

3. Петрак Золении И.И,, ГЪрский А.Н. Диагностика л лечебная тактика при повреждении легких. Методические раКо- : шзндация. - !ДЗ РСФСР, 1990. - 30 с.

1 ; ; ' г

и .

4. Зеленя» М.Ц., Горски* А.Н., Олешков Э.Г. Граша легких, Цуга улучшения иедищшской цошця // Материалы I Всесоюзного конгресса по болезням органов даханяя. - Каев, IS9Q, - С. 55Ь,

6. делении U.U., Петренко Т.е., Максимов В.Л., Горский А.Н. Временная окклюзия бронхов а хирургия легких )/ Материалы II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск, Ш1. - С. 343.

6. Горской А.Н., Петренко Т.Ф., Зеленин U.U., Шешков Э.Г. Экспертная састеыа ддя диагностики а тактики лечения повревде-няЗ легких оря травш груда // Материалы 1У национального конгресса по болезвям органов дыхания. - Пост, 1994. - С. 4S0.