Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская диагностика травм от падения с высоты и столкновения автомобиля с человеком по особенностям повреждений внутренних органов груди (математические методы оценки повреждений)

г^.

сг.

г- СГ.

На правах рукописи

о

со

ГАЙВОРОНСКАЯ ВАЛЕНТИНА ИВАНОВНА

СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ОТ ПАДЕНИЯ С ВЫСОТЫ И СТОЛКНОВЕНИЯ АВТОМОБИЛЯ С ЧЕЛОВЕКОМ ПО ОСОБЕННОСТЯМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ГРУДИ ( математические методы оценки повреждений ).

14.00.24. - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - заслуженный врач РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор А. А. СОЛОХИН.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор ВЛКРЮКОВ

Доктор медицинских наук, профессор ЮЛПИГОЛКИН Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. КМ Сеченова.

Защита состоится " " 1997 года в

часов на заседании диссертационного Совета Д074.03.01 при Республиканском центре судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ по адресу: 123242, гМосква, ул. Садово-Кудринская, д. 3, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского центра судебно-медищшской экспертизы МЗ РФ.

Автореферат разослан " # " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник ОАЛанфиленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Вторая половина XX века во всем мире характеризуется резким увеличением травматизма, связанного с ускорением научно - технического прогресса и неуклонным ростом скоростей транспорта. Современный травматизм характеризуется тяжестью и множественностью поражений различных областей тела. Большинство травм наблюдается у лиц трудоспособного возраста и нередко оканчивается тяжелой инвалидностью или смертью пострадавших. Так, ВОЗ указывает, что смертность от механической травмы занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет ( Jarzynowski W., Brongel Z., Indiadek А., 1984; Weist J., 1981). Поэтому изучение различных аспектов сочетанной травмы в настоящее время является актуальным и привлекает внимание исследователей самых разных специальностей.

Наиболее частыми причинами механических травм являются автомобильный травматизм и падение с высоты ( Г.С.Бачу, 1971; А.А.Матышев, 1969; А.А.Солохин, 1968).

В Москве частота смертельных исходов от механической травмы составляет почти половину всех полученных травм: из них 40,3% приходится на автомобильную травму, 39,9% составляют падения с большой высоты и только 12,7% падает на травму тупыми твердыми предметами (Л.С.Велишева, И.М.Серебрянников, 1981; Л.С.Велишева, И.М.Серебрянников, М.М.Донская, 1982).

Как при автомобильной травме, так и в случаях падения с высоты часто возникает закрытая травма груди, которая занимает второе место по частоте, уступая лишь че-репно - мозговой травме, а на сочетание повреждений груди и живота приходится около 1/3 всех механических травм ( Е.А.Вагнер, 1981; Ф.Х.Кутушев с соавт., 1984; В.Ф.Трубников, Г.П.Истомин, 1977).

Разнообразие литературных источников, в которых представлены механизмы образования повреждений костей грудной клетки и внутренних органов груди, возникающих при автомобильной травме и при падении с высоты, подтверждает выраженное их сходство, что обусловлено сложностью и фазностью обоих процессов травмирования и наличием множественных дополнительных факторов и

з

условий, влияющих на образование различных повреждений в области груди пострадавших. В связи с этим становится актуальной проблема дифференциальной диагностики травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком.

Как показывает анализ литературы, дифференциальная диагностика повреждений груди, возникающих при этих видах травмы, чрезвычайно затруднительна. В то же время значительный вес судебно - медицинских секций, связанных с автомобильной травмой и падением с высоты как раз и обусловливают настоятельную необходимость выявления дифференциально-диагностических признаков, позволяющих разграничить повреждения в области груди, связанные с автомобильной травмой и падением с высоты Из работ, посвященных этому вопросу, можно отметить работу В.А.Чучко (1978), который занимался дифференциальной диагностикой травмы от падения с высоты и падения ие движущегося автомобиля. Однако на практике при решении вопросов дифференциальной диагностики травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком судебно-медицинские эксперты ориентируются на общеизвестные сведения о том, что к повреждениям, в той или иной степени свойственным дл£ всех видов падений с высоты, относят: несоответствие между наружными и внутренними повреждениями, наличие хорошо выраженных признаков сотрясения тела, односторонность прямых контактных повреждений, возникновение повреждений одновременно во многих, нередко во всех частях тела ( М.И.Авдеев, 1959; Р.А.Балаян, 1976; В.П.Ку-шелев, 1954; А.А.Матышев, 1982; Н.В.Попов, 1946 ГА.Савостин, 1977; А.А.Солохин, Ю.А.Солохин, 1993; К.И.Та-тиев, 1959; К.И.Хижнякова, 1978; В.И.Чарный, 1964).

В поисках решения этой проблемы мы обратила внимание на то, что в последние годы для решения вопросов дифференциальной диагностики в судебно-медицинскга научных исследованиях стали применяться математически« методы. Так, например, B.C. Дронов с соавт. ( 1971) изучал возможности и перспективы математической диагностик! автомобильной травмы. М.А.Жидовцев с соавт. (1982) использовали математические методы для обоснованю

выводов судебно-медицинского эксперта при смертельной мотоциклетной травме. З.МЛунева (1983) занималась вопросом установления вида травмы путем математического моделирования. А.П.Ардашкин ( 1986) исследовал математические методы диагностики для определения травмы водителя и пассажира внутри автомобилей. Известна также работа Н.Н.Воробьева ( 1995) об определении механизма травмирования пешехода и типа автомобиля при помощи математических методов диагностики. A.A. Солохин и A.A. Тхахаков (1996) сообщают об использовании математических методов в процессе диагностики некоторых видов автомобильной травмы по характеру повреждений внутренних органов живота. В то же время для диагностики травмы от падения с высоты и столкновения движущегося автомобиля с человеком математические методы исследования ранее не применялись. Сказанное подтверждает целесообразность исследования макроморфологических особенностей повреждений груди, возникающих при травме от падения с высоты и при травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком по повреждениям груди с использованием метода математико-вероятностного анализа их возникновения, что позволяет научно обосновать, объективизировать и упростить процесс дифференциальной диагностики этих видов травмы.

ЦЕЛЬ настоящей работы состоит в том, чтобы на основе математико - вероятностного анализа совокупности механических повреждений грудной клетки и внутренних органов груди разработать критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком для судебно-медицинской практики.

Для достижения этой цели решались такие главные задачи:

1. Изучить локализацию и морфологические особенности повреждений груди, возникающих при падении с высоты и выявить наиболее характерные для этого вида травмы признаки-повреждения.

2. Изучить локализацию и морфологические особенности повреждений груди, возникающих при столкновении движущегося автомобиля с человеком и выявить наиболее

характерные для этого вида травмы признаки-повреждения.

3. На основе применения методов математико - вероятностного анализа определить частость, диагностические коэффициенты и информативность каждого признака-повреждения для изучаемых видов травмы. Установить величины пороговых значений для последующего проведения дифференциальной диагностики видов травмы по повреждениям грудной клетки и внутренних органов груди.

4. Разработать практические рекомендации для судебно-медицинской практики по диагностике вида травматических воздействий, возникающих при падении с высоты или при столкновении движущегося автомобиля с человеком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основе метода математико-вероятностного анализа впервые разработана математическая модель повреждений груди, которые возникают при падении с высоты и автомобильной травме в случаях столкновения движущегося автомобиля с человеком. Доказана закономерность возникновения совокупности механических повреждений, характеризующих каждый вид травмы, что является основой для их дифференциальной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты настоящей работы позволяют объективно и аргументированно решить вопрос о виде травмы - падение с высоты или столкновение движущегося автомобиля с человеком. На основании математического метода разработана дифференциально-диагностическая таблица, включающая диагностические коэффициенты наиболее информативных признаков-повреждений груди. Эта таблица предназначена для использования в судебно-медицинской практике для установления конкретного вида травмы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационой работы доложены: б

- на заседании Калининградского отделения научного общества судебных медиков Российской Федерации 11.12.96 г.;

- на научной конференции кафедры судебной медицины РМАПО ( г.Москва) 7.02.97г. и 13.03.1997г.

Реализация результатов исследования.

Разработанная дифференциально-диагностическая таблица признаков-повреждений груди позволяет дифференцировать травму от падения с высоты и травму от столкновения движущегося автомобиля с человеком. Дифференциальная диагностика основывается на алгебраическом сложении диагностических коэффициентов признаков-повреждений с целью достижения установленных пороговых значений.

Этот метод дифференциальной диагностики внедрен в практическую деятельность Калининградского областного бюро судебно - медицинской экспертизы и в учебный процесс кафедры судебной медицины Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано две работы.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 207 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 4 таблицами и 32 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, представленного 217 наименованиями, в том числе 180 отечественных и 37 иностранных источников. Приложение к работе представлено перечнем 100 Актов и Заключений судебно-медицинских экспертов по исследованию трупов, использованных в диссертации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При установлении механизма травмы груди наиболее демонстративным, объективизированным и научнс обоснованным следует считать использование дифференциально - диагностических алгоритмов, основанных на математической обработке разницы в частоте возникновения отдельных морфологических проявлений повреждений и их сочетаний.

2. Частота возникновения определенных признаков-повреждений груди при травме от падения с высоты и травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком является существенным моментом, который позволяет при помощи математических методов устанавливать конкретный вид травмы при отсутствии специфических признаков, характерных для этих видов травмы.

3. Решение вопроса дифференциальной диагностики травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком требует четкой последовательности выполнения каждого отдельного отрабатываемого участка в процессе дифференциальной диагностики:

- качественное и полное судебно-медицинское исследование трупа, его одежды и обуви;

- правильное распределение обнаруженных повреждений соответственно признакам-повреждениям, указанным в диагностической таблице и определение их диагностических коэффициентов;

- алгебраическое сложение диагностических коэффициентов с учетом их знаков для достижения пороговой величины, определяющей вид травмы.

4. Использование математико-вероятностных методо! диагностики позволяет существенно расширить экспертные возможности в решении вопросов, касающихся установления механизма травмы, придает выводам эксперта необходимую обоснованность и конкретность.

Выражаю благодарность за помощь в проведении математической части исследования профессору кафедры высшей математики Калининградского Государственного Техническое Университета, доктору математических наук, Борису Аркадьевичу Альштулю.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты диссертационной работы получены на основе выполненного научного исследования, при аналитическом сопоставлении полученных данных с уже известными. Предложенные методические подходы с новым решением вопросов дифференциальной диагностики травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком созданы и отработаны исходя из данных проведенного исследования при личном выполнении практических экспертиз, а также при изучении и обобщении профессионального опыта судебно-медицинских экспертов Калининградской области.

Исследовано 100 случаев смерти от механической травмы, разделенных на две основные группы наблюдений: 50 случаев падения с высоты и 50 случаев столкновения движущегося автомобиля с человеком. В 50 случаях исследования ( экспертизы) трупов были выполнены автором лично или совместно с другими судебно-медицинскими экспертами. Остальные 50 случаев взяты из архивного материала Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета Здравоохранения Калининградской области за 1991 -1992 годы. Отбор материала производился с учетом следующих требований:

- обстоятельства травмы были точно установлены следственным путем;

- все пострадавшие в результате выше указанных травматических воздействий имели повреждения в области груди, приведшие к смерти. Из 100 исследованных случаев в 99 причиной смерти явилась сочетанная травма груди и других областей тела, в 1-м случае имела место изолированная травма грудной клетки ;

- в обеих группах наблюдений исследовали одинаковые признаки - повреждения;

- признаки-повреждения распределяли по локализации, форме повреждений, их размерам, расположению по отношению к основной оси поврежденного органа и степени проникновения повреждений через все слои органа;

- учитывали как наличие изолированных повреждений в области груди: мягких тканей, костей и внутренних органов, так и их различные сочетания между собой.

Высота падения пострадавших была различной и колебалась в пределах 3-16 этажей. При этом падение с высоты 3 этажа имело место в 5 случаях; 4 этажа - в 4 случаях; 5 этажа - в 9 случаях; 6 этажа - в 1 случае; 7 этажа - в 2 случаях; 8 этажа - в 3 случаях; 9 этажа - в 8 случаях; 10 этажа - в 3 случаях; 11 этажа - в 2 случаях, 12 и 16 этажей - по 1 случаю. В 11 случаях высота падения пострадавшего не была указана. Условия падения при исследовании не учитывали. По способу приземления пострадавшие в этой группе были распределены следующим образом: первичное соударение головой произошло в 10 случаях; первичное соударение поверхностью туловища - в 22 случаях; первичное соударение нижними конечностями - в 18 случаях. Среди пострадавших этой группы мужчины составили 58 % (29 человек), а женщины - 42 % (21 человек).

Во второй исследованной группе при травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком, 24 человека пострадали в результате столкновения с легковым автомобилем; в 22 случаях - с грузовым автомобилем; в 2-х случаях - с автобусом и в 2 случаях- с троллейбусом. Механизм образования смертельной травмы (по фазам) был различным. Случаи столкновения пешехода с автомобилем, сопровождавшиеся последующим переездом колесами автомобиля через тело пострадавших, в исследованную группу не включены. Среди пострадавших этой группы 76% составили мужчины (38 человек) и 24 % -женщины (12 человек).

Все повреждения в области груди, с учетом их характера и расположения, для дальнейшего изучения и математической обработки были обозначены, как самостоятельные признаки. Среди исследованных повреждений учитывались как переломы костей грудной клетки ( за исключением лопаток, так как среди наших наблюдений переломы лопаток встретились лишь однажды), так и повреждения внутренних органов в виде кровоизлияний (ушибов) и разрывов. В процессе анализа и математической обработки полученных результатов оказалось целесообраз-

ным учитывать не только отдельные повреждения, но и различные сочетания обнаруженных повреждений между собой. В результате для исследования с целью дальнейшего создания диагностической таблицы была предложена шкала признаков, состоящая из 100 признаков-повреждений, обозначенных от № Х^ до № X^qq. Фиксация

исследуемых признаков производилась при помощи специально разработанных кодификатора признаков и отдельных карт кодификации повреждений аорты, сердечной сорочки и сердца.

В процессе проведения настоящей работы использовали следующие методы:

1) - секционно-морфологический метод при описании локализации, формы, размера, характера, степени проникновения повреждения через все оболочки органа;

2) - статистический, с использованием специальных карт - кодификаторов для учета повреждений, обнаруженных на наружных покровах, в мягких тканях, на костях и внутренних органах груди;

3)- компьютерные технологии для выполнения кодификаторов, таблиц и графических изображений с целью обработки полученных результатов, а также распечатывания работы с применением программ "Windows 3.1", " Microsoft Word - 6.0" и " Microsoft Escel - 5.0" на ПЭВМ IT - 486 " Highscreen" с лазерным принтером " Hewlett Packard Laser Jet 4L";

4) - математико-вероятностный метод для математической обработки результатов исследования при осуществлении дифференциальной диагностики вида травмы и составления диагностической таблицы в случаях травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося атомобиля с человеком.

Обработку собранного материала с установлением диагностической значимости отдельных признаков-повреждений и их значения для дифференциальной диагностики травмы проводили с применением вероятностных методов вычислительной диагностики, а именно метода Байеса (Bayes) и опирающейся на него процедуре распознавания Вальда (Wald). Применение этих методов обусловлено тем, что исследованные виды травмы - от падения с высоты и травма от столкновения движущегося автомо-

11

биля с человеком имеют сходные морфологические проявления при очень редко возникающих специфических для них повреждениях.

В XVIII веке английский математик ТЬ.ВауеБ предложил формулу, связывающую условные (апостериорные) вероятности с априорными. Эта формула вполне применима и к задаче диагностики, т.к. позволяет выбрать одну из нескольких диагностических гипотез, основываясь на вычислении вероятностей болезни по вероятностям обнаруженных у пострадавших признаков (Е.В.Гублер, 1978).

В нашей работе все исследованные случаи разделены на две группы наблюдений. Первая группа А^ включает в

себя 50 случаев травмы от падения с высоты, вторая группа А-2 - 50 случаев травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком. Априорная вероятность Р(А^) того,

что человек пострадал в результате падения с высоты и априорная вероятность Р(А2) того, что произошло столкновение движущегося автомобиля с человеком были приняты одинаковыми и равными 0,05 каждая. Все повреждения, обнаруженные в области груди пострадавших в группах

и А-2, будем называть признаками - повреждениями и обозначать Х},..., Хю0. Всего рассмотрено 100 признаков-повреждений.

Априорную вероятность каждого из них, т.е. каждого признака XI, будем обозначать Р(Х1) при (1=1,...,100).

Условные вероятности (частоты) каждого признака-повреждения XI в каждой группе наблюдений А] и А2 обозначим, соответственно, Р(Х1/А^) и Р(Х1/А2). В процессе работы осуществляли отбор указанных выше признаков-повреждений в соответствии с выбранным кодификатором признаков, единым для обеих групп наблюдений. Следует отметить, что в процессе накопления признаков и определения частоты их возникновения было установлено, что ряд признаков встречались в отличных от нуля количествах в одной группе и полностью отсутствовали (количество их равнялось нулю) в другой группе. С целью уменьшения случайных флюктуаций в распределении было произведено устранение нулевых частот в соответствии с рекомендациями В.В. Усова ( 1972 ). Была определена 12

условная вероятность (частота) каждого из признаков-повреждений в каждой группе наблюдений Р(Х1/Ак), при к=1 и к=2, а также подсчитаны отношения

Р(Х1/А1)

---------- для каждого признака-повреждения.

Р(Х1/А2)

Приведенные вычисления дают возможность перейти к последовательной процедуре распознавания Вальда ( 1960 ), которая дает возможность при известном уровне достоверности определить, к какой из двух групп наблюдений А} или А2 относится данный диагностируемый случай. С этой целью необходимо установить так называемые диагностические пороги. Для этого ввели понятия сравнительной опасности ошибок первого и второго рода. Ошибкой первого рода а будем называть ошибку просмотра, связанную с опасностью пропуска судебно-медицинским экспертом признака-повреждения, необходимого для решения вопроса о диагностике группы наблюдений. Ошибкой второго рода Ь будем называть ошибку гипердиагностики, т.е. опасность того, что судебно-медицинский эксперт при проведении исследования трупа примет один признак за другой. Поскольку в нашей работе решение вопроса не связано с опасностью для жизни человека и не влечет за собой каких-либо последствий, связанных с неправильным оказанием помощи пострадавшим и, учитывая тем не менее нежелательность ошибок как первого, так и второго рода, автор считает величину опасности ошибок а и Ь одинаковой и условно равной 0,05. Тогда, в соответствии с методикой Вальда, порогом для группы наблюдений А^ (падение с

высоты) является величина, определяемая по формуле :

1- а 1- 0,05

-----, равная в нашем случае --------- = 19.

Ь 0,05

Порогом для второй группы наблюдений А2

(столкновение движущегося автомобиля с человеком) является величина, определяемая по формуле:

а

-------, равная в нашем случае

1- Ъ

0,05 1- 0,05

= 0,05.

Считая, что принятые нами признаки-повреждения в обеих группах наблюдений являются независимыми признаками, в соответствии с процедурой Вальда, можно сравнить отношение

Р (А^Х^.Дп)

---------------- с установленными выше порогами.

Р (А2/Х1,..,ХП)

Здесь Р(Ак/Х|,...,Хп) - вероятность принадлежности

диагностируемого случая к группе наблюдений Ак при наличии п обнаруженных признаков-повреждений Х^,....,Хп

(в нашем случае п < 100).

Фактическая реализация процедуры Вальда требует замены неизвестного отношения частот

Р(А1/Х1,.......Хп) Р(Х1/А^)

- известным отношением частот -

Р(А2/Х1.......Хп) Р(Х1/А2)

при ( 1 =1,..., п ).

Это осуществляется на основании методики Байеса. Согласно этой методике для практического использования при диагностике группы наблюдений приняты следующие неравенства:

а Р(АХ) Р(Х1/А1) Р(Х2/А!) Р^д/А^ Р(Хп/А1) 1-а

__ <-----X----------X---------X--------Х....Х----------<---(1)

1-Ь Р(А2) Р(Х1/А2) Р(Х2/А2) Р(Х3/А2) Р(Хп/А2) Ь

Учитывая то, что априорная вероятность обеих групп наблюдений нами принята одинаковой и равной 0,5, отношение

Р(Ах)

-----=1, что позволяет не учитывать его в неравенствах (1).

Р(А2)

Накопление диагностической информации продолжается, пока верны выше указанные неравенства. Когда одно из них становится неверным, т.е. когда будет достигнут один из порогов а/ (1-Ь) или (1-а)/ Ь, процедура умножения отношений вероятностей признаков-повреждений прекращается и выносится решение в пользу той группы наблюдений, порог которой достигнут. Если достигнут порог а/(1-Ь), выносится решение: рассматриваемый случай относится к группе наблюдений А2; если

достигнут порог (1-а)/ Ъ - принимается решение о принадлежности рассматриваемого случая к группе наблюдений А!.

Приведенная процедура принятия решения является достаточно громоздкой для ежедневного практического использования с целью экспресс-диагностики вида травмы. Для устранения этого недостатка можно заменить процесс умножения отношений условных вероятностей обнаруженных признаков-повреждений процессом алгебраического сложения так называемых диагностических коэффициентов.

Логарифм отношения вероятностей каждого из признаков Х.1 (¡=1,...,п) при группах наблюдений А^ и А2, умноженный на 10, был назван диагностическим коэффициентом. Вычисление диагностического коэффициента каждого признака (ДШ) (1=1,...,п.) проводилось по формуле

Р(Х1/А!)

ДК(Х1) = 10 ^------------, 1= 1,...,п.

Р(Х1/А2)

В зависимости от большей или меньшей причастности к устанавливаемым группам наблюдений диагностические коэффициенты имеют различные абсолютные величины и знаки: для группы наблюдений - знак "+", а для группы

наблюдений А2 - знак "-".

Диагностические пороги при использовании диагностических коэффициентов также должны быть заменены их логарифмами, которые будем называть пороговыми диагностическими коэффициентами. Обозначим их Дк пор (А}) и ДК пор (А2). Они соответственно равны:

1-а а

ДКпор (А1)=10 ^ —= +12,8; ДК пор (А2)=10 — =-12,8.

Ь 1 - Ъ

Используя понятие диагностических коэффициентов, мы можем заменить процедуру диагностики, опирающуюся на неравенства ( 1 ) более простой процедурой, опирающейся на неравенства:

ДК пор (А2) < ДК (ХХ) + ДК (Х2) + ДК (Х3) + ...+ ДК (Хп)

< ДКпор (А!) (2).

Решение вопроса о причастности данного диагностируемого случая к группе наблюдений А] или А2 осуществляется аналогично процессу диагностики с использованием неравенства ( 1 ).

Как показали исследования, различные признаки - повреждения XI ( 1=1,..., п ) имеют различную степень информативности (информационный вес ). Количественно величина информативности каждого признака - повреждения, которую будем обозначать Л(Х1) может быть определена формулой Кульбака ( Е.В.Гублер, 1972).

Р(Х1/А!)

3 (Х1)= 10 -------------х 0,5 [ Р(Х1/А!)- Р(Х1/А2)].

Р(Х1/А2)

Формула Кульбака позволяет устранить из перечня признаков - повреждений те из них, которые почти не имеют дифференциально - диагностического значения для установления группы наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для проведения сравнительного анализа частоты возникновения повреждений груди, возникающих у пострадавших в обеих сравниваемых группах травмы, все повреждения, обнаруженные в области груди у пострадавших при травме от падения с высоты и при травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком, были разделены на следующие основные виды:

1 - Наружные повреждения на поверхности гру-

ди в виде ссадин, кровоподтеков и ран;

2 - Кровоизлияния в мягкие ткани груди;

3 - Переломы ключиц;

4 - Переломы грудины;

5 - Разрывы грудинно-реберных сочленений;

6 - Разрывы грудинно-ключичных сочленений;

7 - Переломы грудных позвонков;

8 - Повреждения спинного мозга;

9 - Переломы ребер;

10 - Разрывы пристеночной плевры и межребер

ных мышц;

11 - Кровоизлияния в плевральные полости;

12 - Кровоизлияния в легких (ушибы);

13 - Разрывы легких;

14 - Разрывы главных бронхов;

15 - Разрывы диафрагмы;

16 - Кровоизлияния в средостение;

17 - Разрывы аорты;

18 - Кровоизлияния в сердечную сорочку;

19 - Разрывы сердечной сорочки;

20 - Кровоизлияния в сердце ( ушибы);

21 - Разрывы сердца.

С целью наибольшей демонстративности частота возникновения выше перечисленных видов повреждений в обеих сравниваемых группах, выраженная в процентах, представлена графически на рисунке 1.

Рис. 1. Частота возникновения основных видов повреждений мягких тканей, костей грудной клетки и внутренних органов груди при травме от падения с высоты (группа А^) и травме

от столкновения движущегося автомобиля с человеком (группа А2), выраженная в процентах. Нумерация основных повреждений соответствует выше указанной.

Сравнивая частоту возникновения основных видов повреждений, представленную графическими кривыми, можно получить представление об общих чертах сходства и различия частоты возникновения одних и тех же видов повреждений груди у пострадавших в результате травмы от падения с высоты (группа А^) и у пострадавших в результате травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком (группа А2). Представленные на

этом графике показатели обозначают количество случаев, при которых был установлен факт наличия каждого из повреждений без разграничения его по качественному составу. Сравнивая между собой две графические кривые, приходим к выводу, что наружные повреждения груди (1),

кровоизлияния в мягкие ткани (2), переломы грудины (4), разрывы грудинно-реберных (5) и грудинно-ключичных (6) сочленений, переломы ребер (9), кровоизлияния (ушибы) в легких (12), разрывы диафрагмы (15) и кровоизлияния (ушибы) в сердце (20) встречаются в обеих группах с близкой по величине частотой. В группе А-[ (травма от падения с высоты) значительно чаще встречаются переломы грудных позвонков (7), кровоизлияния в плевральные полости (11), разрывы легких (13), кровоизлияния в средостение (16), разрывы аорты (17), кровоизлияния в сердечную сорочку (18), разрывы сердечной сорочки (19) и разрывы сердца (20). В группе А2 ( травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком ) значительно чаще встречаются переломы ключиц ( 3). Отмечается некоторое преимущество частоты возникновения в этой группе пострадавших разрывов пристеночной плевры и межреберных мышц (10) и разрывов главных бронхов (14).

Для сравнительного анализа качественных показателей встречаемости повреждений в обеих сравниваемых группах, каждый вид повреждений груди рассматривали раздельно. При этом проводили сравнение частоты возникновения наружных повреждений, переломов костей грудной клетки и повреждений внутренних органов в обеих сравниваемых группах. Кроме того, при помощи графического метода выражения частоты возникновения признаков -повреждений, обозначенных как признаки-повреждения Х^-Х^до, каждый из них рассматривали

раздельно, с целью решения вопроса о возможности и целесообразности использования этих признаков-повреждений в создаваемой дифференциально - диагностической таблице. В процессе сравнительного анализа использовали частоту встречаемости исследованных признаков-повреждений в сравниваемых группах травмы.

Для проведения сравнительного анализа все повреждения костей грудной клетки были обозначены как самостоятельные признаки.

Процентная частота встречаемости повреждений костей грудной клетки представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Процентная частота встречаемости повреждений костей грудной клетки, возникающих при травме от падения с высоты ( группа А^) и при травме от столкновения движущегося

автомобиля с человеком ( группа А2): 1 - односторонние переломы ключиц; 2 - двусторонние переломы ключиц; 3 - переломы грудины на уровне рукоятки; 4 - переломы грудины на уровне 2 -го грудинно-реберного сочленения; 5 - переломы грудины уровне 3-го грудинно-реберного сочленения; 6 - переломы грудины на уровне 4 -го грудинно-реберного сочленения; 7 - переломы грудины на уровне 5-го грудинно-реберного сочленения; 8 - переломы грудины на уровне мечевидного отростка; 9 - множественные переломы грудины; 10 - переломы грудных позвонков, 11 - односторонние переломы ребер; 12 - двусторонние переломы ребер.

Графическое изображение частоты встречаемости переломов костей грудной клетки как самостоятельных признаков, позволяет отметить, что переломы ключиц, обнаруженные в обеих сравниваемых группах, были односторонними, но встречались вдвое чаще при травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком (группа А2), чем

при травме от падения с высоты. Переломы грудины на уровне рукоятки, 5-го грудинно-реберного сочленения и мечевидного отростка возникали в сравниваемых группах

практически с одинаковой частотой. Переломы грудины на уровне 2-го грудинно-реберного сочленения в группе А^

возникали в 2,6 раза чаще, чем в группе А2. А переломы грудины на уровне 3-го и 4-го грудинно-реберных сочленений значительно чаще возникали при травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком ( группа А2).

Наличие множественных переломов грудины более характерно для группы А}. Переломы грудных позвонков в

группе возникали в 3,6 раза чаще, чем в группе А2. Переломы ребер в сравниваемых группах возникали с близкой частотой, причем значительно преобладали множественные переломы.

Все повреждения внутренних органов груди, обнаруженные у пострадавших в обеих сравниваемых группах травмы, также были обозначены как отдельные самостоятельные признаки.

Графическое изображение процентной частоты встречаемости повреждений внутренних органов представлено на рисунке 3.

Рис. 3. Процентная частота встречаемости основных видов повреждений внутренних органов груди в сравниваемых группах травмы, обозначенных как самостоятельные признаки следу-

ющим образом: 1 - кровоизлияния в области переднего средостения; 2- кровоизлияния в области заднего средостения; 3- кровоизлияния в плевральные полости; 4 - точечные кровоизлияния под плеврой легких; 5 - пятнистые или очаговые кровоизлияния в паренхиме легких; 6 - прикорневые кровоизлияния; 7 - разрывы легких; 8 - разрывы аорты; 9 - кровоизлияния в сердечную сорочку; 10 - разрывы сердечной сорочки; 11 - кровоизлияния под эпикардом; 12 - кровоизлияния под эндокардом; 13 - кровоизлияния в сердечную мышцу; 14 - разрывы сердца.

Сравнивая графическое изображение частоты возникновения повреждений внутренних органов груди, можно сделать вывод, что кровоизлияние в заднее средостение (1) значительно чаще возникает при травме от падения с высоты, в то время как локализация кровоизлияний в переднем средостении (2) более характерна для травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком. При падении с высоты значительно чаще возникают также кровоизлияния в плевральные полости (3), разрывы легких (7) и аорты (8), кровоизлияния в сердечную сорочку (9) и разрывы сердечной сорочки (10), а также разрывы сердца (14). Для травмы столкновения движущегося автомобиля с человеком более характерны точечные кровоизлияния под плеврой легких ( 4 ) и кровоизлияния под эндокардом (12).

В процессе анализа проводилась математическая обработка каждого из обозначенных признаков для определения их диагностических коэффициентов и информационного веса, на основании которых построена дифференциально-диагностическая таблица.

Диагностические коэффициенты (ДК) признаков-повреждений, возникающих в области груди у пострадавших при травме от падении с высоты и при травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком, включенных в дифференциально - диагностическую таблицу, как наиболее информативные, приводятся ниже в извлечениях из дифференциально-диагностической таблицы.

Извлечения из дифференциально-диагностической таблицы.

№ п/п Признак-повреждение Наименование признака - повреждения ДК

1 2 3 4

1. х3 Наружные повреждения в виде ран - 4,8

2. Х4 Кровоизлияния в мягкие ткани груди по передней поверхности + 1,8

3. х5 Кровоизлияния в мягкие ткани груди по задней поверхности - 3,6

4. х7 Кровоизлияния в мягкие ткани груди по левой боковой поверхности - 1,7

5. Х9 Переломы ключиц - 3,0

6. х13 Перелом грудины на уровне 2-го грудинно-реберного сочленения + 8,5

7. х14 Перелом грудины на уровне 3-го грудинно-реберного сочленения + 1.2

8. Х15 Перелом грудины на уровне 4-го грудинно-реберного сочленения -1,7

9. Х18 Двойные переломы грудины + 3,0

10. х2з Разрывы грудинно-ключичных сочленений + 1,2

11. х26 Переломы грудных позвонков + 5,1

12. х27 Повреждения спинного мозга + 10,4

61. Х94 Сочетание разрывов сердца и сердечной сорочки -4,8

62. Х95 Сочетание разрывов сердца, сердечной сорочки и аорты + 3,0

63. х97 Сочетание разрывов легких, сердца и сердечной сорочки при отсутствии разрывов аорты + 1,8

64. х100 Сочетание разрывов легких, аорты, сердца и сердечной сорочки + 9,0

Анализ диагностических коэффициентов показывает, что для травмы от падения с высоты наиболее информативными признаками-повреждениями груди являются повреждения мягких тканей груди, переломы грудины, переломы грудного отдела позвоночника и повреждения спинного мозга, переломы ребер, разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц, кровоизлияния в плевральные полости и повреждения легких в виде кровоизлияний, расположенных в паренхиме и в прикорневой зоне легких, разрывы легких, кровоизлияния в средостение, разрывы аорты с наиболее излюбленной локализацией в нисходящем отделе, кровоизлияния в сердечную сорочку и разрывы сердечной сорочки, кровоизлияния в сердце и разрывы сердца.

Признаки-повреждения, возникающие в области груди у лиц, пострадавших в результате столкновения движущегося автомобиля с человеком, менее обширны и преимущественно представлены повреждениями отдельных костей или внутренних органов груди, причем очень часто повреждения внутренних органов имеют вид ушибов- кровоизлияний. В этой группе достаточно часто встречаются наружные повреждения в виде ран, кровоизлияния в мягкие ткани груди, переломы ключиц и грудины, переломы ребер, разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц, кровоизлияния в плевральные полости и в легких, разрывы легких, кровоизлияния в средостение и сердце.

Различие абсолютных величин и знаков диагностических коэффициентов при сравниваемых травмах с учетом порогового значения каждого отдельного вида травмы дают основание как для диагностики конкретного вида травмы, так и для их дифференциации. Так, пороговые величины равняются: для травмы от падения с высоты - + 12,8; а для травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком - -12,8. В случаях достижения и превышения пороговых величин диагностируется конкретный вид травмы.

ВЫВОДЫ.

1. Математико-статистический анализ результатов судебно-медицинских исследований трупов в случаях травмы от падения с высоты и травмы от столкновения

движущегося автомобиля с человеком позволил выявить оптимальную совокупность макроморфологических признаков повреждений, локализованных в области груди, установить их диагностические коэффициенты и степень информативности, а также пороговые величины, которые могут быть использованы в диагностике и дифференциальной диагностике.

2. Для травмы от падения с высоты наибольшей информативностью обладают следующие повреждения: переломы грудины на уровне 2-го грудинно - реберного сочленения ( признак-повреждение Х^з с ДК= + 8,5), переломы грудных позвонков ( признак-повреждение Х25 с

ДК= + 5,1), повреждения спинного мозга ( признак - повреждение Х27 с ДК= + 10,5), сочетание переломов ребер и грудных позвонков при отсутствии повреждений других костей грудной клетки ( признак - повреждение Х33 с ДК= + 5,7), сочетание переломов ребер и грудных

позвонков с повреждениями спинного мозга при отсутствии переломов других костей грудной клетки ( признак-повреждение Х34 с ДК= + 9,0), двусторонние

разрывы легких ( признак-повреждение Х^д с ДК= + 6,5), изолированные кровоизлияния в заднее средостение (признак-повреждение Хдз с ДК= + 4,8), изолированные разрывы аорты при отсутствии других повреждений внутренних органов груди ( признак-повреждение Х71 с ДК= + 6,0), множественные разрывы аорты ( признак-повреждение Х72 с ДК=+8,5), сочетание разрывов аорты и

сердечной сорочки при отсутствии разрывов других внутренних органов груди ( признак-повреждение Х74 с ДК= +

8,8), сочетание разрывов аорты и легких при отсутствии разрывов других внутренних органов груди ( признак -повреждение Х75 с ДК=+6,0), кровоизлияния в сердечную сорочку (признак-повреждение Х77 с ДК=+5,7), разрывы правого предсердия ( признак-повреждение Хдц с ДК

= + 5,7), разрывы левого предсердия ( признак - повреждение Хд2 с ДК= + 7,0), сочетание разрывов легких,

аорты, сердца и сердечной сорочки ( признак - повреждение Хюо с ДК= + 9,0).

3. Для травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком наибольшей информативностью обладают следующие повреждения: наружные повреждения в виде ран ( признак-повреждение Х3 с ДК= - 4,8), сочетание переломов ребер и ключиц при отсутствии переломов других костей грудной клетки ( признак-повреждение Х31 с ДК= - 4,8), сочетание переломов ребер,

ключиц и грудины при отсутствии переломов грудных позвонков ( признак-повреждение Х32 с ДК= - 6,0), отсутствие повреждений внутренних органов груди ( признак-повреждение Х40 с ДК= - 7,7), отсутствие разрывов

внутренних органов груди ( признак-повреждение Х41 с

ДК= - 8,5), изолированные ушибы легких при отсутствии других повреждений внутренних органов груди ( признак-повреждение Х4.4. с ДК= - 11,5), изолированные повреждения легких при отсутствии повреждений других внутренних органов груди ( признак-повреждение Х45 с

ДК= - 6,0), односторонние кровоизлияния в паренхиме легких ( признак-повреждение Х51 с ДК = - 4,8), изолированные кровоизлияния в переднее средостение ( признак-повреждение Хдд с ДК= - 4,0), сочетание разрывов сердца и сердечной сорочки ( признак-повреждение Хд^ с ДК= - 4,8).

4. Дифференциальная диагностика травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком базируется на сравнении алгебраической суммы диагностических коэффициентов (ДК) признаков-повреждений, выявляемых при исследовании трупа с пороговыми значениями для травмы от падения с высоты + 12,8 и для травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком - 12,8.

5. Если алгебраическая сумма ДК не достигает пороговых величин, то установить вид травмы предлагаемым методом не представляется возможным, что обусловливает необходимость проведения комплексного исследования.

Применение метода математического анализа повреждений, выявляемых при исследовании трупа при травме от падения с высоты и травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком позволяет провести дифференциальную диагностику, а также объективизировать и научно обосновать выводы эксперта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При пользовании дифференциально-диагностической таблицей следует изучить повреждения и их сочетания, обнаруженные в области груди трупов, сформировать их в признаки-повреждения, указанные в дифференциально- диагностической таблице и выбрать диагностические коэффициенты с условием, что каждое повреждение должно быть учтено лишь один раз. Из дифференциально-диагностической таблицы в первую очередь выбираются те признаки-повреждения, которые учитывают сочетания повреждений груди. Если в таблице отсутствует обнаруженное сочетание, то следует искать диагностический коэффициент обнаруженного признака-повреждения в том виде, в каком он представлен в таблице. Повреждения отдельных костей и внутренних органов груди ( или их отсутствие) при их фиксации в соответствии с таблицей сложностей не вызывают. Если повреждения множественные, то следует выяснить, есть ли в таблице их полное сочетание. Если обнаруженное сочетание не полностью соответствует наименованию признака-повреждения, то следует оценивать каждое повреждение отдельно. Перед началом поиска признака-повреждения, объединяющего повреждения нескольких костей или внутренних органов, следует исключить те признаки-повреждения, которые выделены отдельно ввиду их высокой информативности. Если в исследуемом случае такой отдельный признак имеется, то и все остальные повреждения внутренних органов следует рассматривать раздельно.

Обозначив повреждения, обнаруженные в области груди пострадавших в соответствии с наименованиями признаков-повреждений в дифференциально-диагности-

ческой таблице и определив величину диагностических коэффициентов (ДК) этих признаков, необходимо произвести алгебраическое сложение ДК с учетом стоящих перед ними знаков. Полученную сумму ДК нужно сравнить с величиной пороговых величин для каждой группы травмы: +12,8 - для травмы от падения с высоты и - 12,8 для травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком.

При достижении и превышении порогового значения диагностируется вид травмы. В случаях недостижения пороговых значений результат будет неопределенный, что требует и других данных: состояния одежды, обуви, повреждений в других областях трупа и т.д. Комплексный подход обеспечит полноту и объективность судебно-медицинской экспертизы трупа.

Пример использования дифференциально-диагностической таблицы.

Гр-ка ГЛ., 1903 года рождения, выпала из окна квартиры на 5 этаже. ( Акт № 835 от 28.07.1992г.)

При судебно-медицинском исследовании трупа в области груди были обнаружены следующие повреждения: кровоизлияния в мягкие ткани по передней поверхности груди, перелом правой ключицы, двусторонние переломы ребер, перелом грудного отдела позвоночника, повреждение спинного мозга, разрывы пристеночной плевры, двусторонние кровоизлияния в плевральные полости, двусторонние прикорневые кровоизлияния в легких, разрыв аорты в нисходящем отделе, кровоизлияния под эпикардом сердца.

В соответствии с признаками-повреждениями дифференциально - диагностической таблицы фиксируем следующее:

Кровоизлияния в мягкие ткани груди по передней поверхности (признак-повреждение Х4 ). Диагностический коэффициент этого признака составляет + 1,8.

Множественные переломы костей грудной клетки: ребер, ключицы, грудных позвонков с повреждением спинного мозга. Сочетание всех этих повреждений в нашей дифференциально-диагностической таблице отсутст-

вует, однако имеется признак-повреждение Х35 - сочетание переломов ребер, ключицы и грудных позвонков. Диагностический коэффициент - 3,0. Далее находим в диагностической таблице признак-повреждение Х27 -

повреждение спинного мозга с диагностическим коэффициентом + 10,4. Разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц в дифференциально-диагностической таблице отсутствуют. Далее фиксируем повреждения внутренних органов груди. Изолированные разрывы аорты при отсутствии разрывов других внутренних органов, не сопровождающиеся кровоизлиянием в заднее средостение и прикорневые кровоизлияния в легких (ушибы легких), сопровождающиеся двусторонними кровоизлияниями в плевральные полости соответствуют признаку-повреждению Х70 с диагностическим коэффициентом + 6,0. Сочетание ушибов легких с кровоизлияниями в плевральные полости соответствует признаку-повреждению Х37 с диагностическим коэффициентом -

2,0. У пострадавшей также обнаружены ушибы сердца (кровоизлияния под эпикардом), что соответствует признаку-повреждению Х§1 с диагностическим коэффициентом +3,0.

Оценивая весь комплекс повреждений в области груди, мы определили признаки-повреждения, диагностические коэффициенты которых алгебраически суммируются:

ДК Х4+ДК Х27+ДК Х35+ДК Х37+ДК Х70+ДК Х81 = 1,8 + 10,4 + (-3,0) +(-2,0) + 6,0 +3,0 = 16,2.

Учитывая, что значение диагностического порога составляет + 12,8, а сумма полученная сумма ДК значительно превышает его, приходим к выводу, что в данном случае имела место травма от падения с высоты.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гайворонська В.1. Пошкодження м"яких тканин, меток грудно1 клики та внутр1шшх оргатв грудей при травм1 падшня з висоти та травмг зггкнення тшохода з автомобилем, який рухаеться. / / Украшський судово-медичний вгеник. - № 2 (3). - 1996. - С. 8-10.

2. Гайворонська В.1. Використання математичних ме-тод1в для визначення травми падшня з висоти та травми зггкнення тшохода з автомобшем, який рухасться. // Украшський судово-медичний В1сник. - № 2 (3). -1996. - С. 12-16.

3. Солохин А.А., Гайворонская В.И., Баранов Ю.И. Применение метода последовательного математического анализа для дифференциальной диагностики травмы от падения с высоты и травмы от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом по повреждениям груди. // Судебно-медицинская экспертиза. - № 2. -1997. - С. 32-36.

4. Гайворонская В.И. Сравнительный анализ повреждений груди при различных видах травматических воздействий. // Судебно-медицинская экспертиза. - 1997. - № 2. - С. 36-38.