Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение раненых с боевыми повреждениями груди в локальных вооруженных конфликтах

На правах рукописи

Шабалин Александр Юрьевич

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ В ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МОЯ 2013

005538855

Москва-2013

005538855

Работа выполнена в ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Войновский Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Жесткое Кирилл Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой торакальной хирургии.

Левчук Александр Львович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится декабря 2013 г. в 14.00 часов на заседании

совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.

Автореферат разослан « 5 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Частота боевых повреждений груди в современных локальных вооруженных конфликтах остается высокой и составляет 11,6% от всех боевых ранений и травм (Ерюхин И.А., 2002; Брюсов П.Г., 2010; Clarke D.E., 2007). Не смотря на совершенствование индивидуальных средств защиты, отмечается относительное увеличение доли проникающих огнестрельных ранений груди, которые достигают 51,2 - 75,5% всех ранений груди, что обусловлено ведением прицельного огневого поражения с обеих сторон при проведении специальных операций (Ефименко H.A., 2005; Денисенко В.В., 2010; Morrison J.J., 2011). Доля множественных и сочетанных ранений и закрытых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах составляет 80,4% (Курицын А.Н., 2005; Левчук А.Л., 2007; Grau L.W., 2003; Pikoulis Е.А., 1994). Существенной особенностью огнестрельных ранений груди является значительное разрушение костного каркаса (Нечаев В.А, 1995; Бояринцев В.В., 2004; Richardson, 1997; Lomas J.W. 1993). В структуре боевых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах отмечается увеличение доли закрытой травмы до 22-33,1% (Цибуляк Г.Н., 1997; Гуманенко Е.К., 2011; Frezza E.F., 2007). Переломы ребер при закрытой травме груди достигают 35,0 - 92,0% (Паниотов А.П., 1981; Федоров В.Д., 2005; Adegboye V.O, 2002; Basoglu А., 2004), а множественные переломы ребер и грудины с нарушением целостности каркасной функции грудной клетки - 4,0-13,5 % (Вагнер Е.А., 1981; Розанов В.Е., 1998; Жестков К.Г., 2004; Маслов В.И., 2000; Bergeron Е.А., 2003).

Сокращение сроков доставки раненых на этапы оказания хирургической помощи благодаря широкому применению авиоэвакуации привела к увеличению доли тяжелораненых с боевыми повреждениями груди во входящем потоке до 53,7%. При этом уменьшился входящий поток раненых в связи с изменившимся характером ведения боевых действий, проходящих преимущественно в виде спецопераций, а также существенным улучшением условий оказания хирургической помощи в развернутых стационарных, хорошо оснащенных передовых этапах оказания хирургической помощи (Самохвалов И.М. , 2011;

Головко К.П., 2005; Liman S., 2008).

Внедрение новых технологий диагностики (спиральная компьютерная томография, ангиография, ультразвуковое исследование), и лечения (эндовидеохирургия, современный электрохирургический инструментарий, сшивающие аппараты, новые методы стабилизации грудной клетки, значительно возросшие возможности реанимации, интенсивной терапии и анестезиологического пособия, в том числе и в проведении эвакуации) изменило хирургическую тактику лечения боевых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах (Абакумов М.М., 1994; Парханов В.А., 2001; Полушин Ю.С., 2000; Villavicencio R.T., 1999;. Pad М.Е., 2002; Pons F.P., 2002).

Несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения боевой травмы груди, использование их на передовых этапах оказания хирургической помощи ограничено отсутствием необходимого оборудования, недостаточным объемом предоперационного обследования, а также отсутствием необходимой подготовки врачебного состава (Самохвалов И.М., 2011). Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди в современных локальных вооруженных конфликтах остается высокой и достигает 14,7%, а при боевой травме груди с множественными, флотирующими переломами ребер и грудины -30% (Багненко С.Ф., 2006; Кочергаев О.В, 2001; Ермолов A.C., 2006; Morrison J.J., 2011).

Таким образом, внедрение новых методов диагностики и лечения ранений и травм груди, изменение лечебно - эвакуационной системы в локальных вооруженных конфликтах диктуют необходимость совершенствования лечебно -диагностической тактики при с боевых повреждениях груди с приоритетом лечебной видеоторакоскопии и миниинвазивных методов обследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения раненых с боевыми повреждениями груди в локальном вооруженном конфликте путем совершенствования лечебно -диагностической тактики на этапах медицинской эвакуации с применением современных, в том числе миниинвазивных методов обследования и лечения.

Задачи исследования.

1. Проанализировать частоту, структуру, характер повреждений и осложнений, методы диагностики и лечения боевых повреждений груди у раненых в локальном вооруженном конфликте.

2. Разработать алгоритм диагностики боевых повреждений груди и их осложнений на этапах медицинской эвакуации с использованием высокотехнологичных методов обследования.

3. Обосновать показания и возможности видеоторакоскопии в лечении боевых повреждений груди на этапах медицинской эвакуации.

4. Разработать миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки.

5. Оценить результаты лечения раненых с боевыми повреждениями груди при применении разработанной лечебно-диагностической тактики.

Научная новизна исследования.

Проведен глубокий научный анализ частоты, структуры, характера повреждений груди и их осложнений у раненых в локальном военном конфликте. Изучена эффективность применяемых методов диагностики и хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации при боевых повреждениях груди в локальном вооруженном конфликте в системе многоэтапной хирургической тактики лечения («damage control surgery»).

Усовершенствован алгоритм диагностики боевых повреждений груди и их осложнений на этапах медицинской эвакуации с использованием современных методов обследования.

Определены показания и возможности современных эндовидеохирургических методов в лечении боевых повреждений груди на этапах медицинской эвакуации.

Разработан миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки, проведена экспериментальная и клиническая апробация данного способа стабилизации груди.

Оценена эффективность у раненых с боевыми повреждениями груди

применения современных методов диагностики и лечения на этапах медицинской эвакуации в локальном вооруженном конфликте.

Практическая значимость исследования.

Разработанная лечебно-диагностическая тактика при боевых повреждениях груди позволяет улучшить результаты лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Внедрение в практику видеоторакоскопии значительно уменьшает частоту торакотомий (с 14,8% до 5,9%) на этапе оказания специализированной хирургической помощи при сокращении сроков лечения в среднем на 9 койко-дней и уменьшении частоты осложнений у данной категории раненых на 5,2%. Миниинвазивная стабилизация груди стержневым аппаратом обеспечивает стабильную фиксацию в эксперименте, устраняет патологическую подвижность грудной стенки у раненых и пострадавших с множественными нестабильными переломами ребер и грудины, а также способствует ранней активизации и уменьшению инфекционных плевролёгочных осложнений у данной категории пострадавших по данным клинической апробации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре боевых повреждений груди у раненых в локальном вооруженном конфликте огнестрельные ранения составляют 90,7%, закрытая травма груди - , 9,3%. В 86,4% ранения и травмы груди имеют сочетанный характер, а в 42,7% являются ведущим повреждением.

2. Диагностика боевых повреждений груди на этапе квалифицированной хирургической помощи основывается на рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Наиболее достоверным методом диагностики повреждений груди является спиральная компьютерная томография, выполнение которой показано всем раненым на этапе специализированной хирургической помощи.

3. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении боевых повреждений груди является ведущим методом хирургического лечения, а в 81,4% является окончательным.

4. Разработанный миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки обеспечивает надежную

стабилизацию грудной клетки, является малотравматичным, простым в исполнении и предупреждает развитие плевролегочных осложнений.

Личный вклад соискателя.

Автором изучено 376 историй болезней раненых с боевыми повреждениями груди. Проведен анализ структуры, характера повреждений и осложнений, методов диагностики и хирургического лечения боевых повреждений груди в локальном вооруженном конфликте на этапах медицинской эвакуации. Автор патента на полезную модель № 79029 «Аппарат для фиксации костей грудной клетки и устройство для его безопасного монтажа», заявка № 2008122236 от 20.12.2008г. Выполнил экспериментальное биомеханическое исследование по стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки. Лично прооперировал 27 раненых с боевыми повреждениями груди, являлся лечащим врачом 48 раненых. Самостоятельно осуществил статистическую обработку полученных данных.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в клинической практике у раненых с боевыми повреждениями груди в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России, г. Балашиха, Главном клиническом госпитале МВД России, г. Москва, Клиническом госпитале МСЧ МВД России по г. Москве, медицинском отряде специального назначения Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России в Северо - Кавказском регионе, г. Грозный.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на XIII съезде эндовидеохирургов России (2010г.), на 24 и 25 конгрессах Российского респираторного общества (Москва, 2010; Уфа, 2011; I и II Российско-Европейском образовательном симпозиуме по торакальной хирургии (Казань, 2012, 2013), научно - практических конференциях врачей МВД России (Балашиха, 2009,20Юг).

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи в

изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки. Патент на полезную модель №79029 «Аппарат для фиксации костей грудной клетки и устройство для его безопасного монтажа» (2008г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Ее текст изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 таблицами, 32 рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 185 источников, из них 71 отечественных и 114 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационная работа включает два вида исследований: анализ клинического материала и экспериментальное исследование на аутопсийном материале.

Клинический материал. Основу работы составили клинические наблюдения и медицинская документация 227 раненых, военнослужащих внутренних войск МВД России с боевыми повреждениями груди, находившихся на лечении в медицинском отряде специального назначения Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России в Северо - Кавказском регионе (г. Грозный), отдельном медико-санитарном батальоне 46 отдельной бригады оперативного назначения внутренних войск МВД России (г. Грозный), Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России, г. Балашиха, Главном клиническом госпитале МВД России, г. Москва.

При ретроспективном анализе, в соответствии с разными подходами в хирургической тактике в разные периоды работы, раненые с боевыми повреждениями груди были разделены на две группы. В I (основную) группу включены 108 раненых, находившихся на лечении в лечебных учреждениях МВД России с 2003 по 2011гг. В этой группе применялась дифференцированная диагностическая и хирургическая тактика в зависимости от характера боевых повреждений, характера осложнений с приоритетным использованием

видеоторакоскопии на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Во II (контрольной) группе проводился ретроспективный анализ медицинских документов 119 раненых, находившихся на лечении в лечебных учреждениях МВД России с 1999 по 2002 годах. В этой группе основным доступом для проведения хирургических вмешательств на органах грудной клетки была торакотомия.

Раненые - лица преимущественно мужского пола, 226 раненых, от 18 до 49 лет, практически здоровые люди до получения ранения. Женщина - 1 в возрасте 40 лет. Средний возраст раненых составил 24,7+1,2 лет. Преобладала возрастная группа от 25 до 30 лет - 76 (33,6 %) человек.

В структуре боевых повреждений груди преобладали огнестрельные ранения, в I группе - 100 (92,5%), во II группе - 106 (89,0 %) раненых. Закрытая травма груди была в 8 (7,5%) случаях в I группе и в 13 (11,0 %) случаях во II группе (табл.1).

Таблица 1

Распределение раненых по виду боевых повреждений груди

Механизм травмы I группа(п=108) II группа(п=119)

абс. % абс. %

Закрытая травма 8 7,5** 13 11,0**

Огнестрельное пулевое ранение 51 47 2** 37 31,1**

Огнестрельное осколочное ранение 49 45,3** 69 57,9**

** Различия статистически не достоверны {р>0,05)

Проникающий характер ранений груди был в I группе у 72 (66,5%), во II группе у 79 (66,4%) раненых. Во всех случаях закрытой травмы груди имелось повреждение костного каркаса. В 7 (87,5%) наблюдениях в I группе, в 11 (84,6%) наблюдениях во II группе у были переломы ребер, из них в 1 случае в I группе и 2 раненых во II группе были множественные переломы ребер с формированием передне-бокового реберного клапана У 3 раненых был перелом грудины, из них в одном случае во II группе перелом грудины сочетался с двухсторонним переломом ребер и формированием переднего грудино-реберного клапана. Среди пулевых ранений преобладали сквозные, в то время, как среди осколочных

- 9 из 10 ранений были слепыми. У подавляющего большинства - 196 (86,4%) раненых, травмы и ранения груди имели сочетанный характер. Только у 31 (13,6%) имелись изолированные повреждения груди (табл.2).

Таблица 2

Сочетание повреждений груди

Сочетание травм I группа (п=108) II группа (п=119)

абс. % абс. %

Грудь (изолированное) 12 11,9** 19 15,9**

Грудь+голова 6 5,5** 9 7,6**

Грудь+ живот 13 12,0** 16 13,4**

Грудь+живот+таз 6 5,5** 7 5,4**

Грудь+таз 6 5,5** 5 4,2*

Грудь+живот+ конечности 19 17,6** 24 20,2**

Грудь+позвоночник 3 2,8** 6 5,0**

Грудь+позвоночник+живот 4 3,7** 3 2,5**

Грудь+конечности 27 25,0** 23 19,3**

Грудь+голова+живот+ конечности 6 5,5** 5 4,2 **

Грудь+голова+живот+таз+конечности 4 3,7** 2 1,6**

** Различия статистически не достоверны (р>0,05)

Большинство раненых в I группе (88(81,4%)) и 69(57,9%) во II группе доставлены в хирургические стационары в первые 2 часа с момента получения ранения и травмы (табл. 3).

Таблица 3

Сроки поступления раненых на этап оказания квалифицированной

# #

Сокращение сроков доставки раненых в I группе на этапы оказания

хирургическои помощи

Сроки поступления I группа II группа

(п= =108) (п=119)

абс. % абс. %

До 2-х часов 88 81,4* 69 57,9*

От 2-х до 6 часов 15 13,9** 23 19,3**

От 6 до 12 часов 6 5,6** 12 10,8**

От 12 до 24 часов 4 3,7** 7 5,8**

От 24 до 48 часов - - 2 1,7

Более 48 часов - - 1 0,8

Различия статистически достоверны (р<0,05)

* Различия статистически не достоверны (р>0,05)

хирургической помощи было обусловлено широким использованием для эвакуации вертолетов в 85,8%.

В обеих группах больше половины раненых поступили в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии, 60 (55,6%) в I группе и 63 (52,9%) во II группе (табл.4).

Таблица 4

Распределение раненых по тяжести состояния

Состояния I группа(п=108) II группа(п=119)

абс. % ВПХ-СП абс. % ВПХ-СП

Удовлетворительное 21 19,4* 8,4±3,1 22 18,5* 9,2±2,5

Средней тяжести 27 25,0** 15,1±3,5 34 28,6** 15,5±3,7

Тяжелое 37 34,3* 26,1±3,3 46 38,7** 23,5+4,8

Крайне тяжелое 20 18,5** 33,2+3,2 15 12,6** 32,4+4,4

Критическое 3 2,8* 46+1,5 2 1,6* 46,5+0,5

* Различия статистически достоверны (р<0,05)

** Различия статистически не достоверны (р>0,05)

Более половины пациентов имели объем кровопотери до 1000 мл - в I группе у 58 (53,7%), во II группе у 65 (54,5%). Количество крови в плевральных полостях зависело от степени повреждения органов грудной клетки, крупных сосудов и сердца, а также от времени, прошедшего с момента получения ранения до начала оперативного вмешательства (табл.5).

Таблица 5

Распределение пострадавших по объему кровопотери

Объем кровопотери, мл I группа (п=108) II группа (п=119)

абс. % абс. %

До 500 31 28,7** 41 34,4**

500-1000 27 25,0** 24 20,1**

1000-1500 26 24,0** 35 29,4**

2000 и более 24 22,3** 19 15,9**

** Различия статистически не достоверны (р>0,05)

Объем кровопотери от 1000 до 1500 мл был у 26 (24,0%) пострадавших в I группе и у 35 (29,4%) пострадавших во II группе. Острая массивная необратимая кровопотеря, более 2000 мл была у 43 (18,9%) раненых и потребовала проведения неотложных вмешательств, торакотомий и лапаротомий с целью

остановки продолжающегося кровотечения.

Таким образом, две группы раненых с боевыми повреждениями груди были сопоставимы по полу и возрасту, времени поступления, объему кровопотери, тяжести состояния, но различные по хирургической тактике на этапе оказания специализированной хирургической помощи.

Материалы экспериментального биомеханического исследования.

Биомеханическое экспериментальное исследование миниинвазивной стабилизации грудной клетки произведено на базе патологоанатомического отделения Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России. Исследование проведено на 15 трупах людей (14 трупах мужчин, 1 трупе женщины), умерших в возрасте 48 - 73 лет от болезней. Фиксация костей груди производилась аппаратом для фиксации костей грудной клетки и устройством для его безопасного монтажа (патент на полезную модель № 79029 от 20.12.2008 года), относящегося к стержневым аппаратам внеочаговой фиксации. Конструктивные элементы аппарата изготовлены из нержавеющей стали. Стержни из сплава титана ВТ 5-1 ГОСТ 19807 - 91. Остальные элементы из нержавеющей стали 12Х18Н10Т. Аппарат внешней фиксации состоит: из стержней с опорной резьбой на имплантируемой части стержня, наружным диаметром 6мм, глубиной 1,5мм и длиной 1см, которая создает достаточную преднагрузку на стержне введенном в оба кортикальных слоя пластинчатой кости; каркасных стрежней диаметром 6 мм; универсальных фиксаторов (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид аппарата для фиксации костей грудной клетки

Методы исследования. Осмотр раненых проводился по общепринятой методике. При сборе анамнеза выяснялись обстоятельства получения ранения и механизма получения травмы груди, наличие индивидуальных средств защиты. Оценивали общее состояние, состояние сознания, состояние органов и систем организма, производилось измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания. При осмотре особое внимание уделяли наличию ран в области грудной клетки, присасывание ранами воздуха, наличие подкожной эмфиземы, признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Лабораторные методы исследования включали: определение гемоглобина и гематокрита, количество эритроцитов, лейкоцитов, биохимические показатели. Рентгенографию органов грудной клетки выполняли рентгенаппарате «Philips» Super 50 CD (Голландия). Ультразвуковое исследование грудной клетки проводилось в режиме реального времени на аппаратах SD 800 фирмы «Philips» (Голландия). Спиральная компьютерная томография выполнялась на мультисрезовом компьютерном томографе EmotionDuo фирмы «Siemens» (Германия). Бронхоскопия выполнялась с использованием оборудования фирмы Olympus BF-40 (Япония). Видеоторакоскопия выполнена в 18 (15,7%) случаях в I группе раненых, в II группе данная технология проведения оперативного вмешательства не использовалась. Для проведения видеоторакоскопических операций использовали эндохирургический видеокомплекс фирмы «KarlStorz» (Германия) с набором инструментов. Коагуляцию тканей осуществляли с помощью электрохирургического блока «Martin ME 411» с аргон-усиленной приставкой «Martin MB 181» (Германия), ультразвукового скальпеля ULTRACISION фирмы «ETHICON», (США). Статистическая обработка данных проводилась статистической программой STATISTCA 6 - для Windows (США).

Методика проведения экспериментального биомеханического исследования. Исследование проводилось при моделировании множественных переломов ребер в передних отделах, так как задний «реберный клапан» значительно реже обуславливает дыхательную недостаточность. На первом этапе экспериментального исследования, после препаровки кожных лоскутов

определялось смещение ребер, грудины при тракции динамометром силой 78,4 Н (1кг.), что соответствует силе, определяющей экскурсию грудной клетки при дыхании. На втором этапе моделировался реберный клапан, пересечением ребер реберными кусачками без повреждения межреберных мышц в зависимости от вида реберного клапанас измерением смещения смоделированного флотирующего фрагмента грудной стенки. На третьем этапе производилась фиксация реберного клапана стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки (рис.2).

Рис. 2. Схема фиксации грудной клетки стержневым аппаратом при различных видах реберных клапанов

а) Передний двухсторонний грудино-реберный клапан;

б) Передне - боковой односторонний реберный клапан при множественных переломах ребер по двум линиям;

в) Передне-боковой односторонний грудино-реберный клапан при множественных переломах ребер по одной линии;

1- стержни, введенные в ребра. Производили измерение смещения фиксированного в аппарате флотирующего фрагмента грудной стенки при однократной тяге силой 78,4 Н.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментального исследования. Максимальное смещение неповрежденных ребер отмечено при наружной и краниальной тракциях и

составило 1,5+0,2см. Амплитуда движения неповрежденного ребра учитывая особенности биомеханики дыхательных движений, была определена как сумма краниального и каудального смещений и составила на 8-10 ребрах 2,5+0,Зсм. После десяти тракций смещение ребер увеличивалось на 0,3+0,2см. Нефиксированные флотирующие участки ребер смещались на 3,8+0,9 см. При моделировании дыхательных движений грудной клетки смещение флотирующего сегмента увеличивалось до 4,6+0,4 см. В среднем при моделировании дыхательных движений величина смещения флотирующего фрагмента увеличивалась на 1,0+0,1см. Подвижность нижних (VI-VIII) ребер была больше, чем верхних (III-V). Смещение грудины при переднем одностороннем грудино-реберном клапане составляло 3,0+0,4см и увеличивалось после десяти тракций до 3,7+0,Зсм, что в 3 раза больше чем при неповрежденной грудной клетке. Максимальное смещение грудины при переднем двухстороннем грудино-реберном клапане определялось при краниальной тяге в V межреберье и достигало 4,2+0,5 см, с увеличением смещения при моделировании дыхательных движений до 5,1+0,4см, что в 4 раза превышало подвижность грудины при неповрежденной грудной клетке. После фиксации стержневым аппаратом патологическая подвижность грудной клетки отсутствовала, подвижность флотирующих фрагментов соответствовала подвижности неповрежденных ребер (0,8-1,2 см). Таким образом, биомеханическое экспериментальное исследование показало, что фиксация стержневым аппаратом устраняла патологическую подвижность флотирующих фрагментов грудной клетки при различных видах реберного клапана и обеспечивала стабильность грудной клетки при многократных тракциях, моделирующих дыхательные движения.

По разработанной методике проведено 5 операций. В 2 случаях произведена стабилизация грудной клетки при закрытой травме груди с множественным переломом ребер с формированием передне - бокового реберного клапана; в 1 случае — при закрытой травме груди с множественными двухсторонними переломами ребер и формированием переднего билатерального грудино-реберного клапана. В одном случае произведен остеосинтез грудины при ее

закрытом поперечном переломе со смещением отломков с продолжающимся кровотечением и напряженной гематомой переднего средостения, достигнута компрессия отломков с остановкой кровотечения. Послеоперационных осложнений, в том числе нагноения ран местах стояния стержней не отмечено. Снятие аппаратов внешней фиксации производилось через 21 день после предварительного обследования, проведения клинической пробы по консолидации переломов ребер и грудины. Раны в местах стояния стержней зажили у всех пациентов в сроки до 5 дней после демонтажа аппарата внешней фиксации.

Результаты клинических наблюдений и ретроспективного анализа.

В обеих группах раненых с боевыми повреждениями груди при поступлении на этап оказания квалифицированной хирургической помощи диагностические мероприятия включали выявление жалоб, уточнение обстоятельств получения ранений и травм, объективного осмотра, предварительной оценки тяжести состояния и были направлены на выявление жизнеугрожающих повреждений, повреждений жизненноважных органов (легкие, сердце, крупные сосуды), а также жизнеугрожающих осложнений (продолжающееся внутриплеврапьное кровотечение, открытый, клапанный пневмоторакс), требующих неотложного оперативного вмешательства для спасения жизни раненых и предупреждения развития травматической болезни.

При поступлении на этап квалифицированной хирургической помощи наиболее частыми жалобами у раненых в грудь являлись: боль в грудной клетке 81 (75,0%)случаев в I группе и в 82 (68,9%) случаях во II группе (р=0,3165); одышка в 87 (80,5%) случаев в I группе и в 95 (79,8%) случаях во II группе (/>=0,8951), общая слабость 89 (82,4%) случаев в I группе и в 92 (77,3%) (/5=0,3409) случаях во II группе. В 100% случаев ранений в обеих группах при осмотре определяли наличие ран на грудной клетке. Особое внимание обращали на «присасывание» ранами воздуха, которое отмечено в I группе в 39 (36,1%) наблюдениях, во II группе в 36 (30,2%) наблюдениях, что свидетельствовало о проникающем характере ранения, наличии открытого или клапанного

пневмоторакса. Подкожная эмфиземы в области ран отмечена в I группе в 44 (40,7%) наблюдениях, во II группе в 49 (41,2%) наблюдениях, а распространенная подкожная эмфизема в I группе у 29 (26,8%) раненых, во II группе у 37 (31,1%) раненых, что также свидетельствовало о наличии пневмоторакса. Одышка в I группе была у 19(41,3 %) раненых, во II группе у - 27 (43,5%). Выраженность дыхательной недостаточности была связана не только с характером и тяжестью повреждения легких, но и наличием и степенью пневмоторакса, гемоторакса, объемом кровопотери. Ведущим симптомом при закрытой травме груди в обеих группах являлась боль в груди, в местах переломов ребер, грудины, которые отмечены у всех раненых. Одышка была в I группе у 2 (25,0%) пациентов, во II группе у - 4 (30,8%). Учитывая только данные объективного осмотра, диагноз проникающего ранения груди был установлен в 48,1% случаях в I группе и в 47,0 % - во II группе (р=0,8685), а диагноз - закрытой осложненной травмы груди установлен в 12,5% случаях в I группе и в 23,1% - во II группе. Наряду со степенью дыхательной недостаточности дыхательной недостаточности определяющими тяжесть состояния факторами являлись степень кровопотери и травматического шока.

Основой инструментальной диагностики на передовых этапах оказания хирургической помощи являлось рентгенологическое исследование грудной клетки, которое выполнялась при поступлении всем раненым в обеих группах. При удовлетворительном и среднетяжелом состоянии раненых выполнялась обзорная рентгенография в вертикальном положении, при тяжелом и крайне тяжелом состоянии рентгенография производилась в горизонтальном положении. На рентгенограммах выявлялись патогномоничные для травмы и ранений груди признаки: частичное или полное затемнение легочного поля, повышение прозрачности легочного поля, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, смещение средостения, переломы ребер, расширение средостения, отсутствие контура дуги аорты, отклонение назогастрального зонда вправо, увеличение тени сердца, выпрямление левой границы сердца, газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой, повреждения грудных и верхних поясничных

позвонков (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка рентгенологического исследования _в зависимости от положения раненого_

Показатель Рентгенография

в вертикальном положении (п=104) в горизонтальном положении (п=123)

Чувствительность 91,4%* 43,4%*

Специфичность 89,1%* 36,7%*

Удельный вес правильных результатов 90,3%* 34,5%*

* Различия статистически достоверны (р<0,05)

Полученные данные свидетельствуют о более низкой диагностической значимости рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении. Диагностическая плевральная пункция выполнялась при неясном диагнозе в шестом, седьмом межреберьях по средней подмышечной линии на стороне повреждения. В I группе кровь получена у 61 (69%)раненых и у 52 (54,9%) раненых во II группе. Большинству раненых на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи производилось дренирование плевральных полостей в 65 (60,1%)случаев в I группе и в 69 (57,9%)случаях во II группе раненых. В I группе продолжающееся внутриплевральное кровотечение диагностировано у 18 (16,7%) раненых, во II группе - у 23 (19,3%) раненых, которое явилось показанием для проведения неотложной торакотомии (табл.7).

Таблица 7

Объем вмешательств при торакотомиях

Объем хирургического вмешательства I группа (п=20) II группа(п=26)

Ушивание легкого 7(35,0%)** 15(57,7%)**

Атипичная резекция легкого 6(30,0%)** 7(26,9%)**

Пневмонэктомия 1(5,0%) -

Лобэктомия 1(5,0%)** 1(3,8%)**

Перевязка сосудов грудной стенки, внутренней грудной артерии 3(15,0%)** 3(11,5%)**

Ушивание ран сердца 2(10,0%)** 3(11,5%)**

** Различия статистически не достоверны (р > 0,05)

Средняя продолжительность торакотомии I группе раненых составила 120 + 15 минут, во II группе раненых - 135 + 20 минут. У остальных 45 (41,6%)раненых в I группе и 43 (36,1%) раненых во II группе с проникающими ранениями груди объем вмешательства ограничился дренированием плевральных полостей. После стабилизации состояния им производилась ПХО ран в отсроченном порядке. Остальным раненым - 27 (25,0%) в I группе, 37(31,1%) во II группе с непроникающими ранениями груди производилась ПХО ран после проведения неотложных вмешательств на других анатомических областях. У 3 (2,8%) раненых в I группе и 6 (5,1%) - во II группе с закрытой травмой груди объем хирургической помощи включал обезболивание, дренирование плевральных полостей. У 1 раненого в I группе и 1 раненого во II группе были множественные переломы ребер с передним билатеральным грудино - реберным клапаном проводилось вытяжение грудины пулевыми щипцами грузом 1 кг и продленная ИВЛ. Всем раненым проводилась компелексная интенсивная терапия, направленная на воспалнение объема циркулирующей крови и коррекции гиповолемии, восстановление функции внешнего дыхания.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи пролечено 227 раненых с боевой травмой груди. Статистически значимых различий в диагностике и хирургической тактике лечения раненых в основной и контрольной группах на данном этапе оказания хирургической помощи не было. Эвакуировано было 68 (62,9%) раненых в I группе и 96 (80,6%) - во II группе (р=0,0027). Выписано 32 (29,6%) раненых в I группе и 12 (10,2%) раненых во II группе (р=0.0002). Умерло 8(7,4%) раненых в I группе и 11 (9,2%) раненых во II группе (р=0,6248). На этап оказания специализированной хирургической помощи доставлено 68 (62,9%) раненых I группы и 81 (68,1%) раненый II группы. Ведущим методом диагностики повреждений груди на этапе специализированной хирургической помощи являлась спиральная компьютерная томография, которая выполнена при поступлении всем раненым в I группе и 76,5% раненых во II группы. Чувствительность спиральной компьютерной томографии грудной клетки составила 97,1%, специфичность - 98,1%, общая достоверность результатов -

98,6%. По результатам проведенных исследований определялись характер повреждения костного каркаса; характер повреждения ткани легкого, а также характер посттравматических изменений легочной ткани; наличие жидкости, ее количества и характер; воздуха в плевральных полостях; инородные тела и их точная локализация. Ультразвуковое сканирование плевральных полостей выполнялось в 64,7% случаях в I группе, в 62,9% во II группе раненых. Данный метод позволил установить наличие свободной жидкости в плевральных полостях в 78 (52,3 %) случаях и использовался как рутинный для контроля динамики течения воспалительного раневого процесса плевральных полостях в процессе лечения. Чувствительность УЗИ плевральных полостей составила 91,4%, специфичность - 73,1%, общая достоверность результатов - 90,3%.

Нуждаемость раненых в специализированной торакальной хирургической помощи определялась наличием плевролегочных осложнений (табл. 8).

Таблица 8

Структура осложнений у раненых с боевыми повреждениями груди при поступлении на этап специализированной хирургической помощи

Осложнение I группа(п=68) II группа(п=81)

абс % абс. %

Плеврит 12 17,6** 15 18,5**

Пневмония 4 5,9** 5 6,1**

Посттравматический пульмонит 61 89,7** 71 87,7**

Свернувшийся гемоторакс 5 7,3** 6 7,4**

Неполное расправление легкого 3 4 4** 2 2,5**

Острая эмпиема плевры 4 5,9** 4 4 9**

Хроническая эмпиема плевры 1 1,5** 2 2,5**

Ранение диафрагмы 2 2,9** 1 1,2**

Нагноение ран 4 5,9** 5 6,2**

** Различия статистически не достоверны (р>0,05)

В лечении I группы раненых использовалась видеоторакоскопия, в лечении раненых II группы преимущественно применялось дренирование плевральной полости, а при неэффективности проводимого лечения проводилась торакотомия (табл. 9).

Таблица 9

Структура хирургических вмешательств при боевых повреждениях

груди на этапе специализированной хирургической помощи

Показание I группа (п=68) II группа (п=81)

Д ТТ ТС д ТТ

Плевриты 5 - 1 7 -

Свернувшийся гемоторакс - - 5 6 2

Неполное расправление легкого - - 3 - 2

Острая эмпиема плевры - 2 4 4 2

Хроническая эмпиема плевры - 1 - 2 2

Ранение диафрагмы - - 2 - 1

Инородные тела легкого - 1 3 - 3

Всего 5 4 18 17 12

* Д - дренирование *ТТ - торакотомия *Тв - торакоскопия

В специализированной торакальной хирургической помощи нуждались 78

(34,4%,) раненых, в I группе - 36(30,3%) раненых, во II группе - 32(29,6%)

раненых, потребовавшие проведения хирургических вмешательств (табл. 10).

Таблица 10

Результаты хирургического лечения на этапе специализированной

хирургической помощи

Показатели 1группа (п=68) Пгруппа (п=81)

Длительность оперативного вмешательства (минуты) 84+15,2* 109+16,8*

Сроки заживления послеоперационных ран (суток) 6+1,2* 11+1,8*

Обезболивание наркотическими анальгетиками (суток) 2+1,4* 4+2,5*

Обезболивание ненаркотическими анальгетиками (суток) 5±2,4* 9+2,7*

Сроки удаления плевральных дренажей (суток) 4+1,2* 6+1,8*

Нагноение послеоперационных ран - 2

Длительность лечения (суток) 11±3,1* 20+4,3*

Заключение ВВК В- ограниченно годен к ВС 4** 5**

* Различия статистически достоверны (р<0,05)

** Различия статистически не достоверны (р>0,05)

Видеоторакоскопия как лечебный метод применен у 18 раненых I группы, носил исчерпывающий характер. На этапе специализированной медицинской помощи умер 1 раненый во II группе, причиной смерти был абдоминальный сепсис при тяжелом сочетанном ранении груди, живота. В I группе летальных исходов не было. Выработанная хирургическая тактика позволила сократить длительность применения наркотических анальгетиков с 4+2,5 суток во II группе до 2+1,4суток в I группе, ненаркотических анальгетиков с 9+2,7 до 5+2,4 суток соответственно. Средняя продолжительность лечения повреждений груди в I группе раненых составила 11+3,1 дней, во II группе 20+4,3 дней.

ВЫВОДЫ

1. В структуре боевых повреждений груди у раненых в локальном вооруженном конфликте огнестрельные ранения достигают 90,7%, доля закрытой травмы груди составляет 9,3%. В 86,4% ранения и травмы груди имеют сочетанный характер, а в 42,7% являются ведущим повреждением.

2. Диагностика боевых повреждений груди на этапе квалифицированной хирургической помощи основывается на рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Наиболее достоверным методом диагностики боевых повреждений груди является спиральная компьютерная томография, которая в 97,6% позволяет определить характер, объем повреждений органов груди и их осложнения.

3. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении боевой травмы груди является ведущим методом хирургического лечения и в 81,4% является окончательным.

4. Разработанный миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки надежно стабилизирует грудную клетку, является малотравматичным, простым в исполнении и предупреждает развитие плевролегочных осложнений.

5. В результате разработанной лечебно-диагностической тактики сократилось количество плевролегочных осложнений на 5,2%, уменьшились количество торакотомий на 33,4%, сократилась средняя продолжительность лечения в

среднем на 9 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1. Всем раненым с боевыми повреждениями груди при поступлении на этап оказания специализированной хирургической помощи показано выполнение спиральной компьютерной томографии, которая позволяет получить исчерпывающую информацию о характере ранения, объеме повреждений и их осложнений.

2. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи диагностику боевых повреждений груди следует начинать с рентгенологического и ультразвукового исследования, при неясном диагнозе показано проведение диагностической пункции и дренирования плевральной полости.

3. С целью оказания исчерпывающей помощи при боевых повреждениях груди необходимо укомплектовать компьютерными томографами и эндовидеохирургическими стойками передовые этапы оказания хирургической помощи.

4. На этапе специализированной хирургической помощи видеоторакоскопию следует рассматривать, как ведущий метод хирургического лечения при боевых повреждениях груди.

5. При технических сложностях видеоторакоскопия может быть дополнена миниторакотомией (видеоассиситированная миниторакотомия).

6. При множественных переломах ребер и грудины с нарушением каркасной функции фудной клетки необходимо выполнять раннюю хирургическую стабилизацию груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. В изданиях, рекомендованных ВАК.

1. Шабалин А.Ю. Структура огнестрельных проникающих ранений груди в современных внутренних вооруженных конфликтах / А.Е. Войновский, А.Ю. Шабалин, Д.Р. Ивченко // Медицинский вестник МВД. - 2012. - Т.63, №3. -С.14-16.

2. Шабалин А.Ю. Современные подходы в лечении боевой травмы груди с нарушением каркасной функции грудной клетки (клинический случай) / А.Е. Войновский, И.С. Обельчак, А.Ю. Шабалин, Д.Р. Ивченко, E.H. Процык .// Медицинский .вестник МВД. - 2012. - Т.63, №3. - С.16.

3. Шабалин А.Ю. Метод стабилизации грудной клетки при повреждениях груди с

нарушением каркасной функции стержневым аппаратом внешней фиксации / А.Е.Войновский, А.Ю.Шабалин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т.7, №3. - С.28-32.

4. Шабалин А.Ю. Совершенствование медико-статистического учета боевых санитарных потерь / А.Е.Войновский, А.И.Махновский, А.Ю.Шабалин и др. // Медицинский вестник МВД. - 2013. - Т. 63, №2. - С.5-8.

Патент на изобретения

5. Шабалин А.Ю. Аппарат для фиксации костей грудной клетки и устройство для

его безопасного монтажа / А.Ю. Шабалин // патент РФ на полезную модель № 79029 от 20.12.2008г.- Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели.-М.: ФГУ ФИПС. - 2008.-32. II. В других изданиях

6. Шабалин А.Ю. Принципы хирургической тактики damage control при тяжелых

ранениях груди / Е.А.Войновский, П.И.Колтович, С.Ф.Бурмистров и др. / Современные технологии лечения раненных в локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха - 2009,- С. 15-16.

7. Шабалин А.Ю. Лечение эмпиемы плевры после повреждения груди / Д.Р.Ивченко, А.Ю.Шабалин / Современные технологии лечения раненных в локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха. - 2009.- С.53-54.

8. Шабалин А.Ю. К вопросу о причинах гибели раненых в грудь / Д.Р.Ивченко,

Д.В.Шатов, А.Ю.Шабалин / Современные технологии лечения раненных в

локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха - 2009. - С.55-56.

9. Шабалин А.Ю. Способ лечения множественных двойных переломов ребер с

нарушением каркасной функции грудной клетки стержневым аппаратом внеочаговой фиксации / А.Ю.Шабалин, Д.Р.Ивченко, А.Е.Войновский и др. / Современные технологии лечения раненных в локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха. - 2009. - С.154-155.

10. Шабалин А.Ю. Применение торакоскопии при боевых повреждениях груди / Д.Р.Ивченко, А.Ю.Шабалин, А.Е.Войновский, А.П.Колтович / Современные технологии лечения раненных в локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. -Балашиха. - 2010. - С.36-37.

11. Шабалин А.Ю. Лечение боевых повреждений груди в условиях медицинского отряда специального назначения ВВ МВД России / Д.Р.Ивченко, А.Ю.Шабалин, А.Е.Войновский и др. / Современные технологии лечения раненных в локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха. - 2010. - С.37-38.

12. Шабалин А.Ю. Способ лечения множественных двойных переломов ребер с нарушением каркасной функции грудной клетки стержневым аппаратом внеочаговой фиксации / А.Ю.Шабалин, А.Е.Войновский, Д.Р.Ивченко и др. / Современные технологии лечения раненных в локальных вооруженных конфликтах: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха. - 2010. - С.118-120.

13. Шабалин А.Ю. Миниинвазивный способ лечения множественных двойных переломов ребер с нарушением каркасной функции грудной клетки стержневым аппаратом внеочаговой фиксации / А.Ю.Шабалин, А.Е.Войновский, Д.Р.Ивченко и др. // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневскош. -2010. - Т.5, №1(1). - С.69-70.

14. Шабалин А.Ю. К вопросу о неотложной торакоскопии при повреждениях

груди и эмпиеме плевры / Д.Р.Ивченко, А.Е.Войновский, А.Ю. Шабалин и др. // Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского. - 2010, Т.5, №1(1).-С. 195-196.

15. Шабалин А.Ю. Первый опыт оперативного лечения осложненного перелома грудины аппаратом внешней фиксации / В.И.Зоря, А.Е.Войновский, А.Ю.Шабалин, и др. / Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. -Балашиха. -2011,- С.48-49.

16. Шабалин А.Ю. Огнестрельные проникающие ранения груди (характер, тяжесть и особенности) / Д.Р.Ивченко, А.Ю.Шабалин, А.П.Колтович, А.А.Кукунчиков / Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха. - 2011. - С.50-51.

17. Шабалин А.Ю. К вопросу о лечении огнестрельных проникающих ранений груди / Д.Р.Ивченко, А.Ю.Шабалин, А.П.Колтович, А.А.Кукунчиков / Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха. - 2011. - С.51-52.

18. Шабалин А.Ю. Миниинвазивный способ стабилизации реберного клапана при травмах груди / А.Е.Войновский, А.Ю.Шабалин, Д.Р.Ивченко / Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний: Сборник научных трудов межведомственной научно-практической конференции. -Москва. - 2013. - С.33-34.

19. Шабалин А.Ю. Особенности и характер огнестрельных проникающих ранений груди при проведении специальных операций на Северном Кавказе / Д.Р.Ивченко, А.Е.Войновский, А.П.Колтович, А.Ю.Шабалин / Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: Сборник трудов III международного конгресса - Санкт-Петербург. - 2013. - С.80.

Отпечатано в типографии ГВКГ ВВ МВД РФ МО г.Балашиха, м-н Никольско-Архангельский, владение 101. Тираж 100 экз.