Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания. Клинико-экспериментальное исследование

РГо СП

п

' о

ЯП

На правах рукописи

Виноградова Татьяна Леонидовна

ДИАГНОСТИКА ПОДОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Российского государственного медицинского Университета.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Анохин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Е.Е.Гогин доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор А.В.Маколкин доктор медицинских наук, профессор В.В.Мурашко

Ведущая организация - НИИ профилактической кардиологии ВКНЦ

Специализированного совета Д-084.14.03 при Российском государственном медицинском Университете.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского Университета.

Защита состоится

1996г. в "__"час. на заседании

Автореферат разослан.

,1996г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

II X Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционный эндокардит, несмотря а прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении этого завоевания, представляет собой сложную и во многом нерешенную проб-ему в клинике внутренних болезней. Даже в экономически развитых транах ИЭ встречается в настоящее время весьма часто, так, в США жегодно регистрируется до 8000 случаев заболевания /P.Francioli t.al. 1993/. Наиболее остро стоят такие проблемы, как ранняя диаг-остика ИЭ, дифференциация его клинико-патогенетических вариантов, азличных "масок" болезни. Актуальной является проблема патогенеза [Э, различия острой и подострой его форм. Необходимо внесение сности в суждение о патоморфозе ИЭ, обсуждавшееся в 60-70 годы.

монографиях А.А.Дёмина, Ал.А.Дёмина /1978/, S.Rahimtooia / 978/, кардиологическом руководстве "Heart Deaseas" /1980, 1984/ од ред. Браунвальда Е., на основании наблюдений двух предшест-ующих десятилетий, указывается на отличие клинических проявлений [Э от классических описаний начала века. Однако, обращаясь к писанию характерных симптомов современного ИЭ /Буткевич О.М. Э93/, можно констатировать, что основные, диагностически значимые ризнаки болезни объективно присутствуют в современной клинике, "новым" признакам ИЭ можно отнести лишь те, что связаны с прогрес-зм кардиохирургии /ИЭ оперированного сердца/ или характерные эизнаки ИЭ при ультразвуковом исследовании больных.

Для адекватного лечения различных форм ИЭ, наряду с поиском эзбудителя болезни, необходимо создание системы представлений о атогенезе ИЭ, чёткость в различении острых и подострых форм ¡болевания, создание общепринятой классификации. До сих пор в гечественных руководствах по кардиологии /90-ые годы / приводятся жие характеристики течения ИЭ, как затяжной, латентный, хропичес-

кий, абортивный, что безусловно, спорно. По рекомендации ВОЗ / 1984/острый и подострый ИЭ различают по временному фактору, одна ко, учитывая полиморфность течения подострого ИЭ, разнообрази его дебютов и манифеста, изолированное временное отличие острог ИЭ от подострого, кажется нам недостаточным. Заслуживает перес мотра понятие о степени активности ИЭ, присутствующее только отечественных классификациях.

Необходимы дальнейшие исследования патогенеза ИЭ, т.к. настоящее время его сводят к фактору бактериемии и наличию небакте риального тромбоэндокардита /НТЭ/, физическим, механически! факторам. Для более глубокого изучения патогенеза ИЭ требуется н один цикл экспериментальных исследований, которые продолжили 6i работы D.Durack /1972/, P.Sullam et. al. /1985/ и другие. Таки исследования являются в настоящее время весьма актуальными, t.i патогенетическая терапия ИЭ практически не разработана.

Для определения предрасполагающих факторов, формирования пре; ставлений о группах повышенного риска ИЭ, особенно первичноп своевременными являются ретроспективный анализ случаев ИЭ, катал нез больных с рецидивами болезни, а также экспериментальные исслед( вания ситуаций и факторов, инициирующих болезнь. Принципиальн важным в диагностике ИЭ является продолжение работы по выработк критериев диагноза заболевания, т.к. имеющиеся в литературе критери Van Reyn /1992/ и DUKE /1994/ не свободны от недостатков.

Материалы наших исследований базируются на наблюдении 135 больнь ИЭ, анализе 150 архивных историй болезни больных ИЭ, а также г проведении экспериментальных исследований по воспроизведению нача; и течения ИЭ и сепсиса с клапанным повреждением у лабораторнь животных. Работа проводилась на базах кафедры факультетской терапк лечебного факультета РГМУ /зав. кафедрой - профессор Анохин В.Н./ ГКБ N55 и ГКБ N1, а также на базе НИЧ МЛК РГМУ /лаборатор1-биомоделей, экспериментальной хирургии и микробиологии/. Клинически часть работы проводилась в течение 15 лет / 1980-1995гг/ экспериментальная - 1,5 года.

Целью нашей работы является совершенствование диагностики по острого инфекционного эндокардита - разработка критериев диагно: заболевания и представлений о механизмах его возникновения.

В задачи нашего исследования входило:

1. По результатам клинико-экспериментальных исследований в сопс тавлении с данными литературы, проанализировать патогенетические ос бенности течения подострого ИЭ и их отражение в клинике заболевани

2. Внести коррективы в действующие в отечественной практике ;лассификации ИЭ, с обсуждением вопросов стадийности болезни, .онкретизации понятия активности ИЭ, возможности хронического ечения эндокардита. Дополнить классификацию выделением форм ИЭ

зависимости от присутствия иммунологических феноменов.

3. Предложить диагностические критерии подострого ИЭ на сновании собственных наблюдений, учитывая и критически оценивая [аиболее популярные из существующих в настоящее время критериев .иагноза ИЭ.

4. Проанализировать полиморфное течение подострого ИЭ у ¡аблюдавшихся больных, варианты дебюта и манифеста болезни, [ногочисленные признаки ИЭ, в том числе и отнесённые к критериям иагноза, обсудить проблему патоморфоза ИЭ в антибиотическую эру.

5. Суммировав анамнестические данные у больных подострым ИЭ и го рецидивами, фоновую или сопутствующую патологию, социальный татус больных, оценить значение условий жизни и преморбидного остояния у лиц без предшествующей кардинальной патологии с целью рофилактики развития ИЭ у отдельных контингентов населения.

Научная новизна работы. Предложение новых критериев иагноза подострого ИЭ на основании статистической обработки часто стречающихся признаков болезни. Коррекция принятой в нашей стране лассификации ИЭ: обоснованный отказ от понятий стадийности ИЭ, тепени активности ИЭ. Исключение из классификации терминов -ронический, затяжной, абортивный ИЭ. Внесение в классификацию юрм ИЭ с наличием иммунологических феноменов. При анализе кспериментальных данных выделение ведущих факторов инициации 1Э: нарастание концентрации вводимого микроорганизма, стрессовые оздействия: иммобилизационный /эмоциональный / стресс, холодовой тресс.

Для получения модели сепсиса, в том числе с клапанным овреждением, показано принципиальное значение не только арастающих концентраций микроорганизмов, но и пути введения -ерез некротизированную мышцу, а не внутривенно, как для остальных ариантов моделирования.

При анализе социального статуса и преморбидного состояния боль-ых ИЭ показано принципиальное значение социальной дезадап-ированности, нередко в сочетании с хроническими интоксикациями. Соответствующие контингента населения угрожаемы по развитию лю-ых инфекций, тем более, появление у них длительных немотиви-ованных лихорадочных состояний требует исключения ИЭ ещё на эгоспитальном этапе.

Практическое и теоретическое значение работы. Результаг проведенных исследований позволяют улучшить диагностику подостро ИЭ путём применения предложенных диагностических критерие Коррективы, внесённые в отечественную классификацию ИЭ, буд способствовать унификации диагноза и представлений о заболевани Клинико-экспериментальные исследования позволяют уточни патогенетические отличия подострого ИЭ, следовательно, терапевтическ режимы, основанные на этих представлениях, будут отличаться от режим ведения острых форм, что до настоящего времени чётких ограничений литературе не имело.

Выделение в классификации варианта ИЭ с иммунологическш феноменами позволяет лучше диагностировать само заболевани совершенствует лечебные подходы, уточняет показания /вернее, ] ограничение/ к хирургическому лечению ИЭ. Отказ от представлений возможности хронического течения ИЭ более правильно ориентирует врач в тактике ведения больных подострым ИЭ и его рецидивами. Изучен социального статуса больных ИЭ может определять более раннюю совершенную диагностику ИЭ в соответствующих группах населения.

Внедрение.

1. Справка о внедрении результатов исследования в практику рабо' терапевтических и кардиологического отделений ГКБ N55. 2. Справка внедрении новых положений диссертации /критерии диагноза подострс ИЭ, классификация ИЭ/ в преподавание и лекционный курс для студент РГМУ и слушателей ФПК.

Публикация и апробация работы. Материалы диссертац] доложены и обсуждены на IX Европейском конгрессе ревматологов Москва, 1983/, на 18 Всесоюзном съезде терапевтов /Ленинград, 1985 , на 15 Всероссийском съезде терапевтов /Горький, 1983/, Плену: научного совета АМН СССР /Тбилиси, 1981 /, Съезде терапевтов Киргиз /1978/, Пленуме Всесоюзного общества кардиологов /Краснодар, 197^ , Симпозиуме по септикологии /Тбилиси, 1991/, ПленумеВсероссийсс общества ревматологов /Архангельск, 1991/, 1 Съезде Российскс ревматологического общества /Оренбург, 1992/, Юбилейной конференщ посвященной 70-летию кафедры факультетской терапии 2 МОГЛМИ 1980/, на кардиологической секции Московского терапевтическс общества /1984/.

В завершённом виде диссертационная работа обсуждена на совмести заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета сотрудников 55-й городской клинической больницы, и рекомендована защите. По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация написана по традиционному плану, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах машинописи, иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками, 9 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 220 публикаций, в том числе 61 отечественных и 159 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены многолетние /1980-1995/ комплексные клинико-инструментальные и клинико-экспериментальные исследования. Обследовано 135 больных ИЭ и проанализировано 150 архивных историй болезни больных ИЭ Распределение обследованных больных по возрастным группам: возрастные группы 16-25 26-45 46-60 61-80 число больных в % 10% 30% 32% 28% Распределение больных по клиническим формам ИЭ: первичный ИЭ - 82 случая вторичный ИЭ - 53 случая

У больных с первичным ИЭ локализация процесса была •.ледующей: аортальный клапан - 49 больных митральный клапан - 23 больных трикуспидальный клапан - 3 больных более 1 клапана - 7 больных

Вторичный ИЭ развился на фоне следующих заболеваний: ревматический митральный порок сердца - 28 больных ревматический митрально-аортальный порок сердца - 10 больных врождённые пороки сердца - 6 больных пролапс митрального клапана - 2 больных протезирование, комиссуротомия - 6 больных. У 45 больных ИЭ сопровождался иммунологическими еноменами: гломерулонефрит - 21 больной серозиты - 17 больных геморрагический васкулит - 23 больных миокардит - 8 больных

Наиболее часто системные иммунокомплексные поражения 1блюдались при первичном ИЭ - 29 из 45 случаев.

Возбудители ИЭ у больных с положительной гемокультурой /91 больной/

Гемокультура Частота обнаружения

золотистый стафилококк 21

белый стафилококк 16

зеленящий стрептококк 10

энтерококк 18

грамотрицательная флора 14

редкие возбудители 11

По степеням недостаточности кровообращения больные распре делялись до начала лечения таким образом: НК 11 А - 57 больных; Н1 11 Б - 69 больных; НК 111-9 больных. Наиболее частыми осложнениям ИЭ, кроме застойной сердечной недостаточности были тромбоэмболш преимущественно артериальные. Из 23 случаев артериальных эмболш эмболии в коронарные сосуды - 4 эмболии в сосуды ЦНС - Ю эмболии в сосуды почек - 5 эмболии в сосуды селезёнки - 4.

Кроме того, у умерших больных были найдены признаки инфаркт почки - 6, селезёнки - 3, прижизненно, из-за отсутствия чётш-клинических проявлений эти осложнения не диагностированы. Из 1 эмболий в малый круг кровообращения, в 2 случаях они были связан с правосердечной локализацией ИЭ, в 16 случаях, по-видимом обусловлены наличием длительно существующих митральных пороке тромбообразованием в полостях сердца, нарушениями ритма.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кроме общеклинических, при обследовании больных ИЭ применяла следующие методики. Всем больным проводилось ультразвуков исследование сердца в М-, В-режимах и Допплер-эхокардиограф! Проводилось исследование гемокультуры с троекратным забором крови высоте лихорадки и посевом на мясо-пептонный бульон и кровяной аг

Доводились скрининговые исследования иммунологического статуса юльных ИЭ: количественная и функциональная характеристика Т- и В-леток, уровень иммуноглобулинов крови /по Манчини/, определение 'ровня циркулирующих иммунных комплексов с применением разных шцентраций полиэтиленгликоля.

Исследовалась фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов по ¡етодикам Скоробогатовой О.В. /1982/ и Р. Хейхолд /1983/, а также 1СТ-тест по общеизвестной методике. Характерные диагностические признаки подострого ИЭ анализировались применением статистической обработки для получения данных о увствительности, специфичности и информативности конкретного приз-ака. Эти исследования проводились и в группах сравнения: лихорадки ругого генеза для первичных форм ИЭ и ревматические пороки сердца с ризнаками активности ревматизма или сопутствующей инфекции для горичного эндокардита.

По результатам этих разработок были предложены критерии диагноза здострого ИЭ.

Экспериментальная часть работы заключалась в воспроизведении ИЭ у 1бораторных животных /белые беспородные крысы самцы в возрасте 1 да/. Мы пользовались методиками й.Оигаск /1972/, В.Г.Теплякова с с завт. /1992/, Г.Н.Дурновой с соавт./1983/, М.Н.Сатозаха, [.Т.Тургибаева /1991 /. Проведено 6 серий эксперимента: воспроизведе-5е небактериального тромбоэндокардита катетеризацией сонной артерии повреждением эндотелия аортального клапана; в последующих 5 сериях ивотным внутривенно вводился золотистцй стафилококк / штамм- АТСС I 38 Р/ в концентрациях 10, 10, 10 микробных тел. Животные двергались стрессовым воздействиям /холодовой стресс, иммобилиза-юнный стресс/ и иммуносупресии внутримышечным введением 'еднизолона - доза экстраполировалась на среднюю клиническую. Последняя - 6-я серия производилась без повреждения клапанного дотелия, золотистый стафилококк вводился в концентрации 10^ пробных тел, само введение осуществлялось не внутривенно, а через кротизированную введением хлорида кальция мышцу бедра. Животные забивались на 7-10 день от заражения, гистологическому следованию подвергались аортальный клапан, селезёнка, почки, дпочечники.

При забое брались посевы крови и посевы с клапанов, культура севалась на кровяной агар и желточно-солевой агар. 141 больной подострым ИЭ анализировался в плане социального статуса. Золеваний, непосредственно предшествующих развитию ИЭ. Также

гробио анализировался анамнез и катамнез у больных с рецидивами >

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе данных по обследованию больных подострим ИЭ, одно из основных задач перед нами стояла разработка собственных критерие диагноза подострого ИЭ. Это связано с тем, что в литературе последни лет наиболее популярные критерии Van Reyn и DUKE, заслуживающи высокой оценки, все же не свободны от недостатков: главными претеь зиями к этим критериям является примат инструментальных и лабор; торных методик в диагностике ИЭ. Между тем, столь разнообразн клинически протекающее, разнообразно дебютирующее заболеванш как подострый ИЭ, в первую очередь должно диагностироваться п клиническим проявлениям, даже назначения соответствующи исследований должны рождаться из концепции диагноза. С цель: разработки собственных критериев диагноза подострого ИЭ, мы, ка было указано в методах исследования, произвели статистическу; обработку признаков первичного и вторичного ИЭ для получени признаков специфичности, информативности и чувствительност каждого признака, также определялись показатели прогностическо значимости и прогностической ошибки для каждого признак; Результаты представлены в таблицах 1 и 2 для первичного и дл вторичного ИЭ, и приведены ниже. По полученным результатам клиническим наблюдениям в течение 15 лет, мы предлагаем следуют)-критерии диагноза подострого ИЭ.

Клинические:

1. Основные - лихорадка свыше 38° С с ознобами

- шум клапанной регургитации

- васкулиты

- спленомегалия.

2. Дополнительные - гломерулонефрит, тромбоэмболии

Параклинические: позитивная гемокультура с соблюдением npaBi

забора крови, идентичности получаемых данных в неоднократнь заборах; ЭХОКГ - признаки ИЭ /М-режим, В-режим, Доппле эхокардиография/: вегетации на створках клапанов, клапанн. деструкция, подвижность вегетаций, изменения эхокардиографическ< картины после состоявшейся тромбоэмболии: анемия /нормо-, реж< гипохромная/, повышение СОЭ свыше 30 мм/час. Сочетание 2 основных критериев, одним из которых является шум регургитации одним дополнительным, делает диагноз ИЭ вероятным, даже П[ отсутствии параклинического подтверждения. Сочетание 2-х основнь клинических критериев с .одним дополнительным и не менее, чем двумя параклиническими, позволяет считать диагноз ИЭ достоверны

Различные сочетания клинических и параклинических критериев без >сновного клинического-формирования клапанной регургитации -юзволяет говорить о возможном ИЭ.

По результатам анализа течения ИЭ в его подостром варианте, мы [редлагаем внести изменения в классификацию ИЭ, принятую в нашей тране на основании работ А.А.Дёмина. Предлагается исключить из классификации понятия хронического, затяжного и абортивного ИЭ. хли последний вариант не требует комментариев, то первые 2 в них уждаются. Анализируя в специальной главе диссертации рецидивы 1Э, мы, катамнестически и проспективно проследили больных с ранними поздними рецидивами ИЭ. Всего обследовано 42 больных с 66 ецидивами. У 35 больных рецидивы были ранними /до 6 месяцев от ачала болезни/ и у 7 - поздними - через год и более после первого пизода. В том числе из группы ранних рецидивов - один рецидив был 28 больных, два - у 7. У 7 больных рецидивы возникали с разной астотой, хотелось бы выделить 2-х больных, перенесших 4 рецидива 1Э. Большинство больных с ранними и поздними рецидивами катам-естически прослежены до 1994-95гг /от 70-ых, 80-ых гг/. В периоды тсутствия клиники ИЭ, никаких проявлений, говорящих о прогрес-нровании клапанной патологии не наблюдалось, не говоря уже о том, то нормальными были показатели крови и другие параклинические сследования. Известна прогрессия пороков сердца при текущем ИЭ, эк что, если представить себе хроническое течение заболевания, то рогноз у всех больных станет пессимальным. Мы полагаем, что каждый эцидив ИЭ, ранний иди поздний - по сути является или недолеченным грвым эпизодом ИЭ, или развивается по закономерностям вторичного Э на имеющемся пороке сердца. Термин - "рецидивирующий ИЭ", эторым мы пользовались в своё время, не обозначает классифика-•гонной рубрики, а просто в каждом отдельном случае констатирует акт рецидива.

Сложнее объяснить отрицание термина "затяжной септический щокардит".

В своё время именно этот термин обозначал нозологическую форму, которой идёт речь. Но, если сейчас мы приняли международную ¡ассификацию, где существует термин "подострый ИЭ" в отличие от :трого, есть все основания, с целью унификации, использовать более >щепринятое название болезни. В этой ситуации, противостояние щострого и затяжного ИЭ поставит врачей в трудное положение: все жтерии подострого ИЭ приложимы к затяжному, но затяжное течение ¡удобно к выделению, т.к. нередко затяжным ИЭ делаем мы сами -¡здняя диагностика, неадекватная терапия и т.д. Кроме того, в временной клинике не должно быть "затяжных ИЭ" - если меди-

каментозная терапия не даёт эффекта, полагается оперировать больног или, если есть протшюпоказания к операции протезирования - рад кально менять медикаментозный режим. В любом случае, нельзя дл тельное, неконтролируемое течение ИЭ "списывать" на изначалы затяжное течение болезни.

Вряд ли целесообразно в настоящее время, говорить о ранее принять терминах и понятиях: стадийность ИЭ, степени активности ИЭ. П[ иммунологическом обследовании больных ИЭ, а также по даннь литературы, мы можем констатировать, что иммунологические фен мены, свойственные ИЭ в известном проценте случаев, появляются клинической картине с самого начала болезни: васкулиты, нефри серозиты - демонстративны с начала клиники ИЭ, и именно они делан нередко столь сложным дифференциальный диагноз: от тромб цитопенической пурпуры до СКВ.

О степенях активности при ИЭ говорить просто невозможно, потог* что нет точки отсчёта: какая активность обсуждается - интенсивное клапанной деструкции или экстракардиальная симптоматика, ил наконец, тяжёлые осложнения в рамках любого течения ИЭ: НК, ХП1 ОНМК.

Предлагаемая нами унифицированная классификация ИЭ - приведе] в таблице 4.

Исследования, посвящённые предрасполагающим факторам социальной структуре ИЭ, свидетельствуют о том, что и это заболевани по крайней мере в наше время, является социально обусловленным достаточно высоком проценте случаев. Из 141 больного ИЭ, у которь анализировался социальный статус и заболевания предшественник распределение по половому и возрастному признаку мало отличало' от ранее приведённого. Наличие признаков социальной дезадаптащ присутствовало у 45 человек. К этим признакам мы относили плох] жилищные условия, низкую заработную плату, непостоянную работ нерегулярное, низкокалорийное питание, для больных юношеско возраста - неполные семьи. 38 больных ИЭ злоупотребляли алкоголе из них 8 в разные сроки лечились у нарколога, имелись и соматическ] эквиваленты алкоголизма - дистрофия миокарда, стеатоз и цирро; печени, энцефалопатия, полинейрорадикулопатия. Указанные состояни несомненно, ослабляли иммунный и неиммунный механизмы загщп от любой инфекции. У больных, злоупотребляющих алкоголем, неред; трудно было решить вопрос о происхождении патологии почек. Сре, умерших больных этой группы гломерулопатия алкогольно происхождения могла сочетаться с иммунокомплексным гломерулоне ритом. По-видимому, есть все основания у лиц с признаками социальт дезадаптации при длительных немотивированных лихорадках, прицелы

проводить обследование для исключения /или подтверждения/ диагноза ИЭ ещё на догоспитальном этапе. Касаясь результатов иммунологического обследования больных ИЭ, а также состояния фагоцитарной функции и цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов, можно сделать следующее заключение. Специфические изменения в иммунной системе при подостром ИЭ отсутствуют. Повышение уровня иммуноглобулинов, преимущественно М и С, изменение соотношения Т- субклассов, повышение титров иммунных комплексов свойственны различным заболеваниям, в том числе, системным /ДБСТ/. Состояние фагоцитарной защиты /положительный 4СТ-тест в 86%/ и цитохимическая активность гранулоцитов не сличаются от компенсированных септических состояний /в отличие >т острого ИЭ, протекающего по клиническим и патогенетическим ¡акономерностям сепсиса/. Наибольший интерес для обсуждения штогенеза подострого ИЭ представляет 100%-е повышение титров ДИК, причём, как известно оно не обязательно реализуется в ¡линические синдромы. Во всяком случае, больные с [ммунокомплексными синдромами /иммунологическими феноменами/ оставляют особую группу в структуре подострого ИЭ. По-видимому, олжен обсуждаться и вопрос о применении у них ¡ммуномодулирующей терапии. Однако, на современном уровне знаний, днозначного ответа на этот вопрос нет. В наших наблюдениях рименение, например, Тактивина, ни разу принципиально не меняло линической ситуации, в ряде случаев можно было лишь констатировать овладение во времени выхода в ремиссию на фоне применения активина при различной продолжительности курса. Все оличественные характеристики, относящиеся к вышесказанному редставлены в таблицах 5, 6 и диаграмме.

В таблицах 7 и 8 суммированы результаты эксперимента. Из 7 эблицы видно, что исследование включало собственно 5 серий, 2-6, зрвая серия была выполнена для воспроизведения небактериального юмбоэндокардита.

В таблице 8 приведено количество животных,умерших в разных ;риях на фоне интоксикации и стрессовых воздействий. Анализируя ;зультаты экспериментальной части нашего исследования, можно сде-1ть следующее заключение. Ведущим в развитии ИЭ или сепсиса с [апанным повреждением имеет во-нервых, концентрация вводимого жроорганизма, и во-вторых - путь введения, т.е. создание "ворот (фекции". Стрессовые воздействия увеличивая число возникших апанных локализаций инфекции, влияли и на танатогенез Наиболее льное в негативном смысле воздействие оказал иммобилизационный ресс, который принято рассматривать как эмоциональный. Наимень-

шее влияние на количество воспроизведенных эндокардитов и состояни животных оказало предварительное введение преднизолона в доза: эквивалентных средним клиническим, что противоречит данным С Оигаск. Возможно, это противоречие объясняется разными срокам: наблюдения за животными. Значение холодового стресса не требуе особых комментариев. Все факторы дополнительного, кроме НТ2 воздействия на животных, в принципе, могут быть экстраполирован! на клинические, "человеческие" ситуации, однако в выводах дис сертации такое утверждение не содержится, т.к. по нашему мненик нужно увеличение объёма исследований, как за счёт увеличени количества экспериментальных животных и сроков наблюдения за ним! так и исследований гемореологии.

ВЫВОДЫ

1. Предлагаются для использования в клинической практике от дующие критерии диагноза подострого ИЭ. Клинические критерш основные - лихорадка неправильного типа свыше 38 С, шум per ргитации, спленомегалия, кожные васкулиты; дополнительные гломерулонефрит, тромбоэмболический синдром. Параклинические кр: терии: позитивная гемокультура, вегетации и признаки клапаннс деструкции при ультразвуковом исследовании. Правила пользован!-критериями изложены в соответствующей главе диссертации. Пре, полагается возможность диагностирования определённого, вероятно! и возможного ИЭ.

2. С целью унификации классификации ИЭ, наиболее существеннь№ являются: выделение острой и подострой формы ИЭ не только г временному признаку. Если подострый ИЭ диагностируется i основании вышеизложенных критериев, то острый протекает i закономерностям сепсиса.

3. Активный ИЭ, в связи с полиморфозом его проявлений, i позволяет выделять степени активности процесса. В течении подостро ИЭ отсутствует стадийность в развитии иммунологических феномене системная иммунокомплексная патология присутствует в клинике начала заболевания, или же эндокардит протекает без клиническ: признаков иммунопатологии. Наличие иммунокомплексных синдром должно отражаться в диагнозе.

4. Инфекционному эндокардиту подострого течения свойствен! ранние и поздние рецидивы заболевания. По сути это вторичные форр подострого эндокардита. В промежутках между рецидивами признак

вной клапанной инфекции не выявляется. Сами рецидивы достаточно едки, у большинства больных при катамнестическом наблюдении егистрируется не более одного эпизода ИЭ. Таким образом, при аличии рецидива ИЭ, нет оснований называть течение заболевания роническим.

5. Основываясь на результатах экспериментального исследования, акторами, инициирующими процесс развития ИЭ, наряду с эщеизвестными - небактериальным тромбоэндокардитом и бактерие-ией, мы считаем иммобилизационный /эмоциональный/ стресс и злодовой стресс, меньшее значение имеет предшествующая заражению иеренная иммуносупрессия. Ведущую роль в развитии эндокардита та сепсиса с поражением клапанов, играет количество микробных ;л, вводимых экспериментальным животным, а также путь введения: эстоянно присутствующие "ворота" инфекции или разовое внутривен->е введение микроорганизмов.

6. Из изучаемых нами показателей гомеостаза больных подострым Э, патогенетическое значение имели иммунологические феномены: омерулонефрит, васкулит, серозит, миокардит, представленные менее, ;м у половины больных. Скрининговое исследование показателей [стемы иммунитета не выявили специфичных для подострого ИЭ ;менений. У больных с нарушениями соотношений Т х и Т с, а также >и нехарактерном для этого заболевания снижении уровня иммуно-обулинов, проводилась иммуномодулирующая терапия.

7. При исследовании фагоцитарной активности - НСТ-тест, мы случили 86% положительных результатов. При исследовании 1тохимической активности ферментов нейтрофилов / щелочная фо-)атаза и миелопироксидаза/ - были получены показатели, характерные я септических состояний и, в частности, эндокардита, что соот-тствует компенсации защитных функций организма на этапе иммунных реакций.

8. Среди заболеваний, непосредственно предшествующих появлению инических признаков подострого ИЭ, выявлено отчётливое евалирование инфекций респираторного тракта, включая пневмонию, уппа больных с ИЭ оперированного сердца значительно уступает казателям мировой статистики, что свидетельствует о сравнительно ньшем охвате населения кардиохирургической помощью.

9. В группе больных подострым ИЭ, специально анализируемой с зиций социального статуса /141 больной/ в 45 случаях выявлена диальная дезадаптация, в 38 случаях - хроническое злоупотребление «оголем, причём 8 больных в разные сроки наблюдались наркологом, происхождении заболевания у этих больных играли роль неблагопри--ше гигиенические условия, белково-витаминная недостаточность,

поражение печени. Указанные контингенты больных можно от нести группе повышенного риска заболеваемости ИЭ, как и другим: инфекциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в диагностике подострого ИЭ, первичных вторичных его форм, ориентироваться на предложенные нами диагнос тические критерии, клинические, лабораторные, инструментальные по рекомендованной схеме.

2. Рекомендуется обследование больных подострым ИЭ дл выявления клинических иммунологических феноменов, исследуя такж иммунный статус больного. Больные ИЭ с иммунологическими фене менами составляют особую группу, что и позволило отразить это классификации, требующую внесения коррективов в терапевтическу! тактику.

3. Экспериментально подтверждённое значение стрессовых воз действий, наряду с инфекционным началом, данные нашей работы п социальному статусу больных ИЭ, заставляют относить к групп повышенного риска первичного ИЭ не только наркоманов и хронически алкоголиков, но и шире - людей, социально дезадаптированных. Эт диктует проведение соответствующих исследований на уровн поликлиник при лихорадочных эпизодах у указанного контингента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика современного течения бактериальных эндокардитов./ / В сб. "Труды Всесоюзного съезда ревматологов". Москва, 1978, 78-7

2. О некоторых особенностях течения бактериальных эндокардитов.; / Вопросы ревматизма, 1979, 1, 55-61.

3. Эхокардиография в диагностике поражения клапанов аорты у больны бактериальным эндокардитом./ / Вопросы ревматизма, 1978,4, 17-20.

4. Ранняя диагностика поражения митрального и аортального клапано при ревматизме и бактериальном эндокардите.// Труды 1 Съезд терапевтов Киргизии, 1978, 67-68.

5. Клиническая и патологоанатомическая характеристика инфекционног эндокардита в период 1960-80гг./ / Архив патологии, 1982, 3, 27-38.

6. Инфекционный эндокардит-диагностика, особенности современног

течения и вопросы терапии.// Терапевтический архив, 1981, 7, 53-58.

7. Актуальные вопросы инфекционного эндокардита - обзор литературы и собственные наблюдения.// Терапевтический архив, 1982, 6, 147-151.

8. Экстракардиальная симптоматика инфекционного эндокардита./ Клиническая медицина, 1982, 8, 15-18.

9. Особенности современного течения и диагностика инфекционного эндокардита.// Труды 18 Всесоюзного съезда терапевтов., Ленинград, 1982, 73-74.

10. Трудности диагностики современного инфекционного эндокардита. / / Труды 15 Всероссийского съезда терапевтов., Горький, 1983, 56-57.

11. Инфекционный эндокардит - изменение течения и трудности диагностики.// IX Европейский конгресс ревматологов, Москва, 1983, 1463.

12. Инфекционный эндокардит - современное течение и вопросы терапии.//Пленум научного совета АМН СССР, Тбилиси, 1977, 6, 54-55.

13. Дифференциальная диагностика инфекционных эндокардитов.// Терапевтический архив, 1984, 8, 33-36.

14. Клиническая оценка циркулирующих иммунных комплексов при инфекционном эндокардите.// Клиническая медицина, 1984, 9, 64-67.

15. Глюкокортикоиды в лечении инфекционных эндокардитов.// В сб.: "Глюкокортикоиды в клинике ревматических болезней". Труды 2 МОЛГМИ, 1985, 125-126.

16. Инфекционный эндокардит - исходы и возможности прогнозирования.// Ревматология. 1986, 2, 11-14.

17. Инфекционный эндокардит - проблема резистентности к терапии и пути её преодоления./ / Терапевтический архив, 1986, 10, 129-132.

18. Поражение почек при современном течении инфекционного эндокардита.// Терапевтический архив, 1986, 8, 43-47.

19. Диагностика инфекционного эндокардита и оценка эффективности зго лечения.// Кардиология, 1985, 2, 32-35.

20. Клиническое испытание нового антибиотика /эремомицина/ //НИИ по изысканию новых антибиотиков АМН СССР, 1988.

21. Экспериментальное изучение патогенеза инфекционного >ндокардита /обзор/.// МРЖ, деп. МПО СОЮЗ. мед. информ. ЧЦ-»1844 от 11.91.

22. Клиника и диагностика инфекционного эндокардита./ / Сардиология, 1990, 12, 96-100.

23. Анализ течения инфекционного эндокардита за 1983-90гг./ / В б. Трудов Пленума Всероссийского общества ревматологов, Архангельск, 1991, 77-78.

24. Инфекционный эндокардит - проблема дифференциального иагноза.// Тезисы Симпозиума по септикологии., Тбилиси, 1991,

67-68.

25. Инфекционный эндокардит - особенности течения и вопросы терапии.//Кардиология, 1991, 12 и 1992, 1 /лекция/.

26. Диагностические критерии инфекционного эндокардита.// Тезисы докладов 1 Съезда Российского ревматологического общества., Оренбург, 1992, 76-78.

27. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста./ / Терапевтический архив, 1993, 9, 44-47.

28. Рецидивирующий инфекционный эндокардит.// Терапевтический архив, 1991, 9, 23-26.

29. Анализ течения и результаты терапии инфекционного эндокардита за последние 10 лет.// Кардиология, 1995, 6, 46-49.

РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ГРУПП БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ ИЭ И ЛИХОРАДКАМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА (п,_ 80, п2 - 86)

Признак Чувстви- Специфич- Прогности- Прогности- Информа-

тельность, ность, ческая зна- ческая тивность, % % чимость, % ошибка % бит.

1. Лихорадка 100 100 50 0 0

2. Лихорадка 38° С 100 100 60.7 0 0.33

3. Ознобы 97,6 97,6 83.3 2.9 2.73

4. СОЭ 30 97,6 97,6 69.6 4.1 0.99

5. Анемия 86,6 86,6 70.3 17.5 0.94

6. (+) гемокультура 61,0 61,0 98.0 28.3 5.1

7. Спленомегалия 93.9 93.9 97.5 5.9 7.28

8. Шум в сердце (регургитация) 100 100 97.6 0 7.9

9. Позитивные данные ЭХОКГ 100 100 98.8 0 9.48

10. Появление ЗНК (или нарастание) 100 100 91.1 0 4.5

11. Триомбоэмбонефрит 25.6 25.6 100 42.7 >10

12. Гломерулонефрит 34.1 34.1 73.7 42.9 0.49

13. Петихин 62.2 62.2 97.1 27.5 5.23

14. с-м Лукина 76.8 76.8 100 18.8 >10

15. с-м Ослера 48.8 48.8 100 33.8 >10

16. Артрит, артралгии 15.9 15.9 61.9 48.2 0.02

17. Миокардит 12.2 12.2 100 46.7 >10

18. Перикардит 7.3 7.3 100 48.1 >10

СТАТИСТИЧЕСКИ ОБРАБОТАННЫЕ ПРИЗНАКИ ВТОРИЧНОГО ИЭ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

КРИТЕРИЕВ (ГРУППА СРАВНЕНИЯ - БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА), п, - 50; п2 - 50

Признак

Чувстви- Специфич- Прогности- Прогности- Информа-

тельность, /0 ность, /о ческая значимость, % ческая ошибка, % тивность, бит.

1. Лихорадка 98 2 50 50 1

2. Лихорадка 38° С 70 74 73 28.8 1

3. Ознобы 92 94 94 7.8 5.1

4. Шум регургитации 100 4 51 - 1

5. Спленомегалия 64 100 100 26.6 >10

6. Гломерулонефрит 24 100 100 46.2 >10

7. Петехин 20 100 100 44.4 >10

8. с-м Ослера 20 100 100 44.4 >10

9. с-м Лукина 24 100 100 43.2 >10

10. Артриты и артралгии 26 78 54.2 48.7 1

11. Миокардит 14 50 7.4 65.8 1

12. Перикардит 8 43 90 - 1

13. СОЭ 30 мин/час 80 62 67.8 24.4 1

14. Анемия 68 98 97.1 39.4 5.1

15. (+) гемокультура 44 100 100 2.8 >10

16. Вегетации и регургитация на ЭХОКГ 84 100 100 13.8 >10

17. Тромбоэмболии 24 98 92.3 43.7 1.2

18. Появление ЗНК (или нарастание) 76 78 77.6 23.5 1.5

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДОСТРОГО ИЭ

Клинические 1. Основные Лихорадка свыше 38"С, шум регургитации спленомегалия кожные васкулиты

2. Дополнительные Гломерулонефрит тромбоэмболический синдром

Параклинические 1. ЭХОКГ - вегетации, значительная клапанная деструкция, нарастающая регургитация

2. Положительная гемокультура, ускорение СОЭ свыше 30 ми/час, нормо-или гипохромная анемия

Сочетание 2 основных критериев, одним из которых является шум регургитации с одним дополнительным, делает диагноз ИЭ вероятным, п,аже без параклинических подтверждений. Сочетание 2 основных с одним дополнительным и не менее, чем с двумя параклиническими критериями, позволяет считать диагноз ИЭ достоверным. О возможном диагнозе ИЭ можно говорить при разнообразном сочетании основных и дополнительных признаков, но без шума регургитации и ЭХОКГ-тозитивной картины, в этом случае, наряду с дальнейшим диагностическим поиском, возможна, как диагностический приём и терапия ех пуап^Ьиэ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1 ИЭ острый - манифестное начало, быстрое разрушение клапана, генерализованный сепсис подострый - см. критерии подострого ИЭ

2 ИЭ - по выделенному возбудителю (чаще из групп, характерных для ИЭ)

3 ИЭ - по первичный и вторичный - с указанием формы порока сердца или ее изменения

4 ИЭ с наличием иммунокомплексных синдромов (феноменов)

без клинических признаков иммунокомплексной патологии

5 ранний - до 3 мес. Рецидивы ИЭ поздний - свыше 6 мес.

6 ИЭ протеза (оперированного сердца)

7 ИЭ наркоманов (при правосердечной локализации)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОПОСТАВЛЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (ЦИК) С КЛИНИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ ИЭ

ПЕГ-методы

Группы Число 2.5 % ПЕГ_2.5 % ПЕГ

больных М +м % М +м %

Инфекционный эндокардит 26 0.170*0.02 50 0.315-0.04 70

ИЭ первичный 19 0.176±0.03 53 0.33710.05 84

ИЭ вторичный 7 0.156*0.04 57 0.267 ^0.04 71

Миокардит (+) 10 0.189*0.04 60 0.375-0.07 80

(-) 16 0.158-0.02 50 0.297*0.05 81

Нефрит (заскулит) (+) 7 0.253'-0.05 88 0.481 ±0.07 100

(-) 19 0.13940.03 50 0.275^0.04 88

Гемокультура (+) 12 0.21840.03 75 0.378 ±0.05 100

(-) 14 0.130*0.04 36 0.231 ±0.05 64

Вегетации (+) 11 0.195*0.04 54 0.359±0.07 91

на клапанах (-) 14 0.164*0.03 57 0.290-0.04 71

Показан более высокий титр циркулирующих имунных комплексов у больных с положительной гемокультурой, системными проявлениями.

го го

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУММОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ИЭ (81 человек)

Таблица 6

Т-Кл% Т-Кл абс В-Кл% В-Кл абс Тс% Тх% Тс-Тх ЦИК

До начала лечения 48.5+4.1 670.8 10.3Н4 140.0+11.3 13.810.9 32±3.7 1 : 3.2 153.0+12.4

На фоне лечения 57.1+3.8 756.8110.4 8.2+0.8 116.418.7 11.8Ю.8 38+2.9 1 : 3.6 216.0117.3

РТМЛ-Сп ТМЛ-ФГА РТМЛ-КонА РТМЛ-рм РТМЛ-ФАс РТМЛ-ЭЭ РТМИ-ЭМ Лимфоциты крови

До начала лечения 82+11.3 0.751:0.09 0.7510.07 0.5810.04 0.7710.2 0.6410.1 0.83-0.1 21.511.0

На фоне лечения 97.019.4 0.74Ю.11 0.6540.09 0.7710.08 0.8110.1 0.68+0.1 0.9210.05 2511.2

БТЛ-Сп БТЛ-ФГА БТЛ-ФАстр БТЛ-ЭС БТЛ-ЭМ 1 М 9

До начала лечения 14.2*2.3 51.6+4.3 13.112.5 15.713.4 13.813.2 2235+32 508115 1297113

На фоне лечения 21.214.5 46.515.6 21.815.5 11.4+3.1 13.0+3.2 2727+21 645111 1199116

Примечание: 1. для показателей ЦИК, лимфоцитов крови - р<0.05, для остальных показателей - р>0.1

2. все показатели за исключением лимфоцитов даны в условных единицах.

ЧАСТОТА ВОСПРОИЗВЕДЕНИЯ ИЭ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У КРЫС В РАЗЛИЧНЫХ СЕРИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА

Серия Условия эксперимента Результаты

Серия 2 НТЭ + инфицирование ИЭ развился у 2 из 15 животных при максимальной и средней концентрациях микроорганизма

Серия 3 НТЭ + иммуносупрессия + инфицирование ИЭ развился у 3 из 15 крыс при средней и минимальной концентрации микроорганизма

Серия 4 НТЭ + иммобилизацион-ный стресс + инфицирование Т.к. 3 животных умерло в процессе эксперимента до заражения, их можно отнести к умершим от стресса. ИЭ из 8 инфицированных животных развилось у 4.

Серия 5 НГЭ + холодовой стресс + инфицирование ИЭ развился у 4 из 13 животных при средней и минимальной концентрации инфекционного агента.

Серия 6 Катетеризация поверхности аортального клапана отсутствует. Микроорганизмы в высокой степени концентрации, максимальной для проводимого эксперимента, вводятся в некротизированную часть бедра Первичный ИЭ при картине острого сепсиса развился у 4 животных.

Примечание: абсцессы органов имелись во свех сериях (почки, селезенка), в серии 6 у 2 животных была картина гнойного плеврита, перитонита, перикардита.

КОЛИЧЕСТВО УМЕРШИХ ЖИВОТНЫХ НА ФОНЕ ИНТОКСИКАЦИИ В ТАЗНЫХ СЕРИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА

Серия Условия эксперимента Результаты

СЕРИЯ 2 НТЭ + инфицирование Спонтанных смертей не было

СЕРИЯ 3 НТЭ + иммуносупрессия Спонтанных смертей не было

СЕРИЯ 4 НТЭ + иммобилизацион-ный стресс 4 из 11/3 от острого стресса до инфицирования/

СЕРИЯ 5 НТЭ -4- холодовой стресс 4 из 13 (не исключен механизм диспрессового охлаждения)

СЕРИЯ 6 СЕПСИС 4 из 12 на фоне септикопиемии, интоксикации, гнойных серозитов.

Примечание: гибель животных не от собственно стрессовых факторов, а не на фоне инфекционного процесса, была максимальной при иммобилиза-ционном стрессе и сепсисе, как это видно из предыдущей таблицы.

ФАГОЦИТАРНАЯ ЕМКОСТЬ КРОВИ (ФЕК), НСТ-тест, ЦИТОХИМИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МП, ЩФ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ ИЭ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ

ФЕК

75x103

50x103

25х103

<0.01

2

НТС-тест

+

МП

11

!+

<0.01

<0.01

ЩФ

<0.01

- у здоровых (п=40)

- у больных ИЭ (п=36)

3

5

1