Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

На правах рукописи

КУЗОВЛЕВ Артем Николаевич

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О «ЮН 2010

Москва-2010

004604996

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН на базе ФГУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко" Минобороны РФ.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор

Мороз Виктор Васильевич Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Хапий Халид Хамедович

Доктор медицинских наук,

профессор Еременко Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 2 ( » 2010 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских Наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, Россия, г. Москва, Петровка ул., д.25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Учреждения Российской Академии Медицинских Наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Автореферат разослан «__»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В. И.

Актуальность темы

Согласно классификации, предложенной в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, выделяют три стадии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (Мороз В.В., Голубев А.М., 2007).

Нозокомиальные пневмонии (НПн) составляют 20% всех пневмоний (Пн) в отделениях реаниматологии и определяют более чем летальность (Карпун H.A. и соавт., 2007).

У 12-33% больных НПн осложняются ОРДС, что значительно ухудшает прогноз и повышает летальность до 80% (Ashbaugh D. et al., 1967; Bauer Т. et al., 2006).

В доступных отечественных и иностранных источниках нами не было найдено современных клинических исследований по ОРДС при НПн с применением методики транспульмональной термодшпоции у онкологических больных и травмированных с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) в критических состояниях.

Диагностика ОРДС при НПн имеет не только фундаментальное, но и прикладное значение: лечение ОРДС принципиально отличается от лечения НПн. В настоящее время существуют возможности для дифференцированной терапии прямого и непрямого ОРДС, первой и второй стадии данного синдрома (Власенко A.B. и соавт., 2009; Pelosi Р. et al., 2003). Протективная искусственная вентиляция легких, кортикостероиды в ранней стадии снижают летальность при ОРДС (Erickson S. et al., 2009). Для проведения столь сложных лечебных мероприятий требуются надежные методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Работа посвящена актуальной проблеме - диагностике ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и травмированных с ТСТ в критических состояниях.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Задачи исследования

1. Обосновать с применением новых технологий диагностику ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

2. Изучить информативность диагностических признаков, включенных в шкалу Murray, индекса оксигенации и данных рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

3. Изучить распространенность, летальность и влияние микробиологических факторов на развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии в подгруппе онкологических больных с нозокомиальной пневмонией.

4. Изучить распространенность, летальность и влияние микробиологических факторов на развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии в подгруппе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и нозокомиальной пневмонией.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Научная новизна исследования

Впервые доказано, что новые технологии оценки степени выраженности отека легких -измерение индекса внесосудистой воды легких, в комплексе с другими диагностическими признаками острого респираторного дистресс-синдрома (индекс оксигенации, параметры

центральной гемодинамики), позволяют осуществить раннюю диагностику первой обратимой стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Доказано, что стандартные диагностические признаки острого респираторного дистресс-синдрома - шкала Murray, индекс оксигенации (ИО) и данные рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции - позволяют выявить поздние стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Получены современные данные о распространенности и летальности при остром респираторном дистресс-синдроме первой и второй стадии при нозокомиальной пневмонии, и о корреляциях между выявлением в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii/calcoaceticus и развитием острого респираторного дистресс-синдрома у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Разработан алгоритм диагностики и лечения первой, обратимой стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Практическое значение исследования

Показано, что для диагностики острого респираторного дистресс-синдрома у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и нозокомиальной пневмонией следует использовать новые технологии оценки степени выраженности отека легких - измерение индекса внесосудистой воды легких в комплексе с диагностическими признаками, включенными в алгоритм НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Мороз В.В., Голубев A.M., 2006).

. Результаты исследования выявили высокую распространенность острого респираторного дистресс-синдрома первой стадии при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и связь развития острого респираторного дистресс-синдрома с определенными штаммами микроорганизмов, что необходимо учитывать в клинической практике при оценке степени риска развития острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Разработанный алгоритм позволяет диагностировать первую, обратимую стадию острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии, снизить продолжительность искусственной вентиляции легких и время пребывания в отделении реаниматологии.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Острый респираторный дистресс-синдром при нозокомиальной пневмонии - часто встречающееся осложнение у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях, развитие которого в значительной степени связано с действием определенных штаммов микроорганизмов.

2. Диагностика ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях с использованием новых технологий оценки степени выраженности отека легких - измерения индекса внесосудистой воды легких в комплексе с другими диагностическими признаками (индекс оксигенации, параметры центральной гемодинамики) - улучшает результаты лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

Реализация результатов исследования

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу отделений реаниматологии ФГУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко"

Минобороны РФ: в отделениях реаниматологии начато использование алгоритма диагностики ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях (APACHE II > 16 баллов). Практические рекомендации данной работы могут быть использованы в клинической деятельности различных лечебных учреждений, оказывающих помощь больным и травмированным с острым респираторным дистресс-синдромом и нозокомиальной пневмонией. Основные положения исследования включены в курсы лекций сертификационных циклов усовершенствования врачей, проводимых в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования были представлены на 6 Международном Симпозиуме "Острая дыхательная недостаточность" (28.06.2008-03.07.2008, Будапешт, Венгрия)', Научно-практической конференции молодых ученых "Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии" (02.12.2008, Москва)', Всероссийском Конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского (18.0320.03.2009, Москва)\ 7 Международном Симпозиуме "Острая дыхательная недостаточность" в рамках 16-го Конгресса Словацких анестезиологов с международным участием (21.05.2009, Пиештяны, Словакия); Всероссийской научной конференции с международным участием "Беломорский Симпозиум III" (25-26.06.2009, Архангельск), научно-практической конференции молодых ученых НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (02.12.2009, Москва), 30 международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (8-12.03.2010, Брюссель, Бельгия), XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (12-16.04.2010, Москва),

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них три - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты и обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации содержит 17 таблиц, 38 рисунков и диаграмм. Указатель литературы содержит 37 отечественных и 160 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

База проведения исследования. Клиническое исследование было проведено на базе отделений общей реаниматологии и реаниматологии для больных с гнойно-септическими осложнениями ФГУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко" Минобороны РФ в 2004-2010 гг. 70,7% (п=58) больных и травмированных было включено в исследование проспективно, 29,3% (п=24) - ретроспективно (анализ архивных историй болезни).

Алгоритм отбора больных и травмированных. Этапы отбора больных и травмированных, распределение по группам и подгруппам представлены на рисунке 1.

Критерии включения: 1. Возраст 18-80 лет; 2. Пострадавшие с ТСТ или онкологические больные после крупных оперативных вмешательств; 3. Показания для инвазивного мониторинга по методу транспульмональной термодилюции.

Критерии исключения: 1. Недостаточность левого желудочка (ЛЖ) по клиническим данным и показателям объемной преднагрузки; 2. Относительные противопоказания к катетеризации

бедренной артерии (тяжелое атеросклеротическое поражение бедренной артерии, АЧТВ > двух норм, MHO > 2, тромбоцитопения менее 50*109/л, пиодермия в месте пункции); 3. Внебольничная пневмония, аспирационная Пн, НПн на фоне ОРДС; 4. Травма грудной клетки; 5. Тяжесть состояния по APACHE II > 26 баллов; 6. Иммунодефицит; Пн на фоне иммунодефицита; 7. Тяжелая сопутствующая суб- и декомпенсированная патология легких, сердца, почек, печени, сахарный диабет; 8. Гипопротеинемия (общий белок <65 г/л, альбумин <20 г/л).

Все проанализированные больные и травмированные за 2004-2010 гг. N=350

Отбор по критериям включения и исключения N-82

Распределение по группам в соответствии с диагностическими критериями НПн и ОРДС

N=82

ГРУППА 1 НПн+ОРДС. п=34

ГРУППА 2 НПн, п= 24

ГРУППА 3 Ер^вн^ния. п= 24

РАК ТСТ РАК ТСТ РАК ТСТ

П=19 (1=15 п=11 п=13 п=11 п=13

Рис. 1. Этапы отбора больных и травмированных в исследование.

Распределение по группам и подгруппам. В день включения в исследование больные и травмированные (п=82) были распределены по трем группам в соответствии с диагностическими критериями ОРДС и НПн: ГРУППА 1 (диагностировались как ОРДС, так и НПн), ГРУППА 2 (диагностировалась только НПн), ГРУППА 3 (не было признаков ни ОРДС, ни НПн). В каждой группе было выделено две подгруппы: РАК (онкологические больные) и ТСТ (тяжелая сочетанная травма). Характеристики групп и подгрупп представлены в таблице 1.

Группа 1 (ОРДС+НПн), п=34 (РАК п=19,55,8%, ТСТ п=15, 44,2%)

Подгруппа онкологических больных включала в себя рак пищевода (п=8, 42,1%), рак желудка (п=5, 26,3%), рак ободочной кишки (п=6, 31,6%). Всем больным данной подгруппы были выполнены радикальные операции с соблюдением принципов онкохирургии. У ряда больных (п=8, 42,1%) при включении в исследование были зарегистрированы инфекционные осложнения, помимо НПн: гнойный медиастинит (п=4, 21,0%), панкреонекроз (п=2, 10,5%), перитонит (п=2, 10,5%).

Подгруппа с ТСТ включала в себя сочетания закрытой травмы живота и травмы конечностей (п=6, 40,0%); закрытой травмы головы и закрытой травмы живота (п=9, 60,0%). У пострадавших с закрытой травмой головы степень утраты сознания оценивалась по шкале ком Глазго и составляла 4-7 баллов. У всех пострадавших выявляли сдавление головного мозга острыми внутричерепными гематомами (эпи-, субдуральными и внутримозговыми) на фоне его тяжёлого ушиба. Всем пострадавшим выполнялись необходимые экстренные оперативные вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, фиксация переломов). У ряда травмированных (п=4, 26,7%) при включении в исследование были зарегистрированы инфекционные осложнения, помимо НПн: менингоэнцефалит(п=2,13,4%), панкреонекроз (п=2,13,4%).

Группа 2 (НПн), п=24 (РАК п=11, 45,8%, ТСТ п=13,54,2%).

Подгруппа онкологических больных включала в себя рак пищевода (п=4, 36,4%), рак желудка (п=5, 45,4%), рак гепатобилиарной зоны (п=2, 18,2%). Всем больным данной подгруппы были выполнены радикальные операции с соблюдением принципов онкохирургии. У ряда больных (п=2, 18,2%) при включении в исследование были зарегистрированы инфекционные осложнения, помимо НПн: перитонит (п=2,18,2%).

Подгруппа с ТСТ включала в себя сочетания закрытой травмы живота и травмы конечностей (п=7, 53,9%); закрытой травмы головы и закрытой травмы живота (п=6, 46,1%). У пострадавших с закрытой травмой головы степень утраты сознания оценивалась по шкале ком Глазго и составляла 4-7 баллов. У всех пострадавших выявляли сдавление головного мозга острыми внутричерепными гематомами (эпи-, субдуральными и внутримозговыми) на фоне его тяжёлого ушиба. Всем пострадавшим выполнялись необходимые экстренные оперативные вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, фиксация переломов). У ряда травмированных (п=5, 38,5%) при включении в исследование были зарегистрированы инфекционные осложнения, помимо НПн: менингоэнцефалит (п=3,23,1%), панкреонекроз (п=2, 15,4%).

Таблица 1.

Характеристики групп и подгрупп больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Группы Группа 1 (ОРДС+НПн) Группа 2 (НПн) Группа 3 (Группа сравнения)

Подгруппы Характеристики групп и подгрупп РАК ТСТ РАК ТСТ РАК ТСТ

Число больных и пострадавших (п) 19 15 11 13 11 13

Пол (муж/жен) 18/1 15/0 10/1 13/0 101 13/0

Средний возраст (лет, МНг) 57,7±17,7 35,5±10,5 63,4±9,1 28,6±5,9 60,0±9,4 36,3±9,4

APACHE II (баллы, М±а) 16,4±3,7 17,7±3,3* 13,8±2,3 15,2±3,0 11,8±5,7 12,4±3,5

CPIS (баллы, М±а) 1 сут 8,8±1,4 9,7±1,5 8,8±1,7 9,4±1,2 0 1,5±2,1

4 сут 9,2±1,6 10,0±2,0 9,0±1,4 8,8±1,3 0,25±0,5 1,9±2,0

Средняя продолжительность НПн до включения в исследование (сут, МНг) 5,2±1,2 5,8±1,8 5,9±1,7 5,4±0,9 — —

Средняя продолжительность ОРДС до включения в исследование (сут, Ммт) 1,2±0,5 1,3±0,9 — — — —

ОРДС 1 ст. (п, %) 13,68,4% 11,73,4% — — — —

ОРДС 2 ст. (п, %) 6,31,6% 4, 26,6% — — — —

Сепсис (п, %) 12, 63,1%** 7, 53,8% 2,18,2% 5, 38,5% 1,9,1% 2, 13,4%

Летальность (п, %) 4,21,0% 4,26,7% 1,9,1% 2, 15,4% 1,9,1% 2, 15,4%

Примечания. * различия между группами 1 и 3; ** различия между группами 1-2, р<0,05.

Группа 3 (группа сравнения), п=24 (РАК п=11, 45,8%, ТСТ п=13,54,2%)

Подгруппа онкологических больных включала в себя рак пищевода (п=2, 18,2%), рак желудка (п=8, 72,7%), рак ободочной кишки (п=1, 9,1%). Всем больным данной подгруппы были выполнены радикальные операции с соблюдением принципов онкохирургии. У больного, оперированного по поводу рака ободочной кишки (п=1, 9,1%), в послеоперационном периоде

отмечалось развитие калового перитонита вследствие несостоятельности анастомозов. У больного, оперированного по поводу рака желудка (п=1, 9,1%), в послеоперационном периоде отмечалось развитие панкреонекроза головки и хвоста поджелудочной железы.

Подгруппа с ТСТ включала в себя сочетания закрытой травмы живота и травмы конечностей (п=6, 46,1%); закрытой травмы головы и закрытой травмы живота (п=5, 38,4%), закрытой травмы головы и травмы конечностей (п=2, 15,5%). У пострадавших с закрытой травмой головы степень утраты сознания оценивалась по шкале ком Глазго и составляла 4-7 баллов. У всех пострадавших выявляли сдавление головного мозга острыми внутричерепными гематомами (эпи-, субдуральными и внутримозговыми) на фоне его тяжёлого ушиба. Всем пострадавшим выполнялись необходимые экстренные оперативные вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, фиксация переломов). У ряда травмированных (п=3, 23,1%) при включении в исследование были зарегистрированы инфекционные осложнения, помимо НПн: менингоэнцефалит (п=3,23,1%).

Диагностика ОРДС проводилась в два этапа.

Первый этап диагностики ОРДС осуществлялся с использованием шкалы Murray (Murray J. et al., 1988) и критериев Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (Bernard G. et al., 1994), ъторой этап диагностики ОРДС - с помощью критериев ОРДС НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Мороз В.В., Голубев A.M., 2006):

• Острое начало.

• Гипоксемия: отношение Pa0i/Fi02<300 мм рт. ст. для ОРДС 1 ст.

• ИВСВЛ>7 мл/кг

• Отсутствие признаков недостаточности ЛЖ (клинические или инструментальные данные).

• Pa02/Fi02<200 мм рт. ст. + билатеральные инфильтраты в легких на прямой рентгенограмме органов грудной клетки - для поздних стадий ОРДС.

Стадию ОРДС определяли в соответствии с классификацией НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Мороз В.В., Голубев A.M., 2007).

Диагностика нозокомиалъной пневмонии проводилась с использованием критериев, изложенных в Российских национальных рекомендациях "Нозокомиальная пневмония у взрослых" (Чучалин А.Г. и соавт., 2009) и оценки по шкале Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) (Pugin J. et al., 1991).

Диагностика системной воспалительной реакции и сепсиса осуществлялась в соответствии с общепринятыми критериями (Bone R.. et al., 1992). Во всех группах обеих подгрупп отмечался лейкоцитоз >10*106/мкл на протяжении всего периода исследования. Различий между группами по уровню лейкоцитоза не было выявлено в обеих подгруппах в течение всего периода исследования. В группе 1 на протяжении всего периода исследования регистрировалась температура тела >38,0°С. В подгруппе "РАК" была зарегистрирована более высокая температура тела в группе 1 по сравнению в группой 3 в 1-4 сут исследования (рА<0,05), в группе 2 по сравнению с группой 3 во 2 и 4 сут исследования (рА<0,05). В группе 2 на протяжении всего периода исследования регистрировалась температура тела >37,0°С, но <38,0°С. В группе 3 на протяжении всего периода исследования регистрировалась температура тела >37,0°С, но <38,0°С.

Протокол обследования больных и пострадавших с ТСТ включал в себя ежедневное проведение транспульмональной термодилюции, физикальное обследование, анализ газов артериальной и венозной крови с расчетом ИО и легочного шунта, общий анализ крови, регистрацию параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), статического комплайнса легких, гидробаланса; при включении в исследование и дачее один раз в три дня - оценку по шкале Murray, CPIS, рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции, бактериологическое исследование крови центрального венозного катетера и периферической крови, БАЛЖ; при включении в исследование - оценку по шкале APACHE И.

Ретроспективный анализ историй болезни больных и пострадавших с ТСТ включал в себя изучение сроков развития и динамики НПн и ОРДС, формулировки клинических диагнозов. Анализ газового состава артериальной и смешанной венозной крови осуществлялся с помощью

6

аппарата Bayer 865 Blood Gas Analyzer (Bayer, Германия). Индекс оксигенации рассчитывался как соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (PaCh/FiCh); легочный шунт - по общепринятой формуле. Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer, Германия). Все больные и пострадавшие при включении в исследование находились на ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких. Респираторная поддержка проводилась на аппаратах Puritan Bennett 7200, 760, 800 (Puritan-Bennett Corporation, США). Применялись вспомогательные режимы вентиляции SIMV и BiLevel в режиме с контролем по объему или по давлению. У больных с ОРДС ИВЛ проводилась в соответствии с концепцией безопасной ИВЛ. По показаниям выполнялись маневры "открытие легких", Параметры ИВЛ ежедневно регистрировались и корригировались в соответствии с клинической ситуацией. Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в палате реанимации портативным рентгеновским аппаратом Siemens Polymobil 10 (Siemens, Германия). Бактериологические исследования крови и БАЛЖ для выявления аэробов, анаэробов и грибов проводились в соответствии с общепринятыми правилами забора, хранения, транспортировки и работы с микробиологическими образцами. Забор БАЛЖ осуществлялся при проведении санационной фибробронхоскопии. Больным всех групп проводилась стандартизированная комплексная этиотропная, патогенетическая и симптоматическая интенсивная терапия и динамический мониторинг. Уровень общего белка и альбумина крови контролировался каждые 3 сут и корригировался при необходимости.

Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) и параметры центральной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, артериальное давление систолическое, артериальное давление диастолическое, артериальное давление среднее, центральное венозное давление, ударный объем, общее периферическое сосудистое сопротивление, внесосудистая вода легких, индекс npoHuijaeMocmu легочных сосудов, глобальный конечно-диастолический объем, внутригрудной объем крови и соответствующие индексированные показатели) измерялись по методике транспульмональной термодилюции с использованием модуля инвазивного мониторинга М1012А#С10 "Pulsion PiCCO Plus" (Pulsion Medical Systems, Германия), интегрированного в монитор Philips IntelliVue серии CMS2001 (Philips Medizin Systeme, Германия). Для осуществления инвазивного мониторинга производилась пункция и катетеризация бедренной артерии (набор Pulsiocath PV2015L20 + РССО Monitoring kit 5|хV/V/mmHg PV8115). Длительность нахождения катетера в бедренной артерии не превышала 10 сут. Промывание артериальной линии проводилось периодическими болюсами физиологического раствора с добавлением гепарина 1 ЕД/мл. Перед калибровкой для последующего расчета площади поверхности тела измерялись рост и вес больного с помощью кроватных электронных весов (Seca, Германия). В качестве холодового индикатора использовалось 15 мл физиологического раствора натрия хлорида t 0°С. При калибровке прибора выполнялось три последовательных холодовых термодилюции. Калибровку прибора проводили 2 раза в сут или чаще при нестабильном состоянии больного.

Статистическая обработка полученных данных. Хранение полученной информации осуществляли с помощью персонального компьютера на основе коммерческой программы Microsoft Office 2002. Статистический анализ полученных данных производился при помощи пакета Statistica 7,0. Использовались общепринятые математико-статистические методы расчета основных характеристик выборочных распределений: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (a), Newman-Keuls тест, t-критерий Стьюдента, непараметрические методы (тест Манна-Уитни). Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициентов парной линейной корреляции (г), тетрахорического показателя связи для качественных признаков и анализа уровня их статистической достоверности (р). Достоверным считалось различие при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Острый респираторный дистресс-синдром при иозокомиальной пневмонии: распространенность и летальность в подгруппах

Острый респираторный дистресс-синдром развивался на 3,2±1,2 сут НПн в подгруппе "РАК" и 3,6±1,4 сут в подгруппе "ТСТ". Различий по срокам развития ОРДС и НПн между подгруппами выявлено не было. Большинство больных (68,4%) и травмированных (69,2%) было включено в исследование на первой стадии ОРДС, что связано, вероятно, с диагностической направленностью исследования. ОРДС 2 ст. был диагностирован у 20,0% больных подгруппы "РАК" и 15,4% травмированных подгруппы "ТСТ" (% от общего числа больных и травмированных с НПн). Следует отметить низкую распространенность ОРДС 2 ст. и значительную распространенность ОРДС 1 ст. в подгруппах больных: 43,4% в подгруппе "РАК" и 32,1% в подгруппе "ТСТ" (% от общего числа больных и травмированных с НПн). Прогрессирование ОРДС 1 ст. в ОРДС 2 ст. в процессе исследования было отмечено у трех больных (15,8%) подгруппы "РАК" и трех травмированных (23,1%) подгруппы "ТСТ". У всех прогрессирование ОРДС происходило в рамках нарастания признаков полиорганной недостаточности и завершилось летальным исходом.

Ретроспективный анализ выявил значительное разнообразие формулировок диагнозов и низкий уровень выявляемое™ ОРДС при НПн. У больных и травмированных, включенных в группу 1, диагноз ОРДС при НПн был поставлен у 26,3% больных подгруппы "РАК" (п=5) и 30,7% травмированных подгруппы "ТСТ" (п=4). У 63,1% больных подгруппы "РАК" (п=12) и 53,8% травмированных подгруппы "ТСТ" (п=7) диагноз был сформулирован как "острая дыхательная недостаточность 2-3 ст.", что, вероятно, маскировало ОРДС. У остальных больных (п=2, 10,6%) и травмированных (п=2, 15,5%) была диагностирована только НПн.

Летальность в группах была в большинстве случаев обусловлена прогрессированием полиорганной недостаточности и, у ряда травмированных, отеком-дислокацией и вклинением головного мозга. Летальные исходы в подгруппе "РАК" наступили у больных с ОРДС 1 ст. (п=1, 25,0%) и ОРДС 2 ст (п=3, 75,0%); в подгруппе "ТСТ" - у травмированных с ОРДС 2 ст. (п=4, 100%).

Влияние микробиологических факторов на развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиалыюй пневмонии

Результаты микробиологических исследований БАЛЖ и крови (забор в день включения в исследование) в группе 1 представлены в таблице 2, в группе 2 - в таблице 3.

В группе 3, в подгруппах "РАК" и "ТСТ" микробиологические исследования БАЛЖ и крови были отрицательными (ниже диагностического титра).

Больные и травмированные групп 1 и 2 (подгруппы "РАК" и "ТСТ") не различались по половой и возрастной структуре, истории течения НПн и ОРДС, нозологической структуре, тяжести состояния по шкале APACHE II в день включения в исследование и тяжести НПн по шкале CPIS в 1 и 4 сут исследования (табл. 1), характеру НПн (одно- или двусторонняя). В подгруппе "РАК" различий между группами по шкале APACHE II в 1 сут исследований выявлено не было (рА<0,05). В подгруппе "ТСТ" степень тяжести травмированных по шкале APACHE II в 1 сут исследования в группе 1 была выше, чем в группе 3 (рл<0,05).

В обеих подгруппах различий по степени тяжести НПн по шкале CPIS между группами 1 и 2 выявлено не было (рд<0,05). В группах 1 и 2 оценка по шкале CPIS отражала тяжелую НПн (>7 баллов), тогда как в группе 3 оценка по шкале CPIS была минимальной (<2 баллов). Различия по шкале CPIS были выявлены в обеих подгруппах между группами 1иЗ, 2 и 3 в 1 и 4 сут исследования. В динамике оценка по шкале CPIS не изменялась.

Тем не менее, НПн у больных и травмированных группы 1 осложнилась развитием ОРДС. Одним из возможных этиопатогенетических факторов развития ОРДС при НПн в группе 1 является микробиологический. Расчет тетрахорического показателя связи для качественных признаков показал сильную положительную корреляцию между выявлением в БАЛЖ штаммов Pseudomonas aeruginosa и развитием ОРДС (подгруппа "РАК" г +0,45, р<0,02; подгруппа "ТСТ" г

+0,54, р<0,02), штаммов Acinetohacter baumanii/cakoacelicus и развитием ОРДС (подгруппа "РАК" г +0,64, р<0,02; подгруппа "ТСТ" г +0,56, р<0,02).

Таблица 2.

Результаты микробиологических исследований БАЛЖ и крови в группе 1

Подгруппы РАК ТСТ

Возбудители Среды БАЛЖ Кровь БАЛЖ ( Кровь

Значения показателей [п,(%)]

Pseudomonas aeruginosa 14 (87,5%) 1 (6,2%) 9 (90,0%) 2 (66,7%)

Acinetohacter baumanii/calcoaceticus 12 (75,0%) 2 (12,5%) 8 (80,0%) 2 (66,7%)

Klebsiella pneumonia 3 (18,7%) — 1 (10,0%) —

Proteus mirabilis 2(12,5%) — 1 (10,0%) —

Esherichia coli 1 (6,2%) 1 (6,2%) — 1 (33,4)

Staphylococcus aurerus 2 (12,5%) — — —

Candida spp. 1 (6,2%) — — —

Частота выявления [n, чел! 16 2 10 3

Таблица 3.

Результаты микробиологических исследований БАЛЖ и крови в группе 2

Подгруппы РАК ТСТ

Возбудители Среды БАЛЖ Кровь БАЛЖ Кровь

Значения показателей [п,(%)]

Pseudomonas aeruginosa 3 (37,5%) 2(100%) 2 (28,6%) —

Acinetohacter baumanii/calcoaceticus — 1 (50,0%) 1 (14,3%) 1 (100%)

Klebsiella pneumonia — — 1 (14,3%) —

Proteus mirabilis 3 (37,5%) — 2 (28,6%) —

Esherichia coli 1 (12,5%) 1 (50,0%) 2 (28,6%) —

Staphylococcus aurerus — — 2 (28,6%) —

Candida spp. 1 (12,5%) — — —

Частота выявления fn, чел! 8 2 7 1

Исследование информативности различных диагностических признаков в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

НПн была диагностирована в соответствии с критериями, изложенными в руководстве у 30 больных подгруппы "РАК" и 26 травмированных подгруппы "ТСТ". В дальнейшем проводилась микробиологическая верификация диагноза. Диагностика ОРДС проводилась в два этапа, которые отражены на рисунке 2.

1 ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ОРДС

Информативность признаков, включенных в шкалу Murray, в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

Первый этап диагностики ОРДС в группах больных и травмированных заключался в оценке по шкале Murray, в результате чего произошло разделение на две группы в каждой подгруппе: группа >2,5 баллов по шкале Murray и группа <2,5 баллов (табл. 4). Различий между группами и подгруппами выявлено не было (ра<0,05).

После второго этапа диагностики ОРДС была произведена повторная оценка больных и травмированных по шкале Murray в 1 и 4 суг исследования.

Американо-Европейская Согласительная Конференция по ОРДС, 1994

Рис. 2. Этапы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома

Таблица 4.

Распределение больных и травмированных по группам после оценки по шкале Murray

Группы (баллы по шкале Murray) Подгруппы Подгруппа "РАК" Подгруппа "ТСТ"

Murray (М+ст) (N чел, %) Murray (М±а) (N чел, %)

> 2,5 баллов 2,87+0,44 6, 14,6% 2,68+0,25 6, 14,6%

< 2,5 баллов 1,65+0,44 35, 85,4% 1,64+0,47 35, 85,4%

Подгруппа "РАК". В данной подгруппе оценка по шкале Murray была в 1 и 4 сут исследования выше в группах 1 и 2, чем в группе 3 (рд<0,05) (рисунок 3). Различий между группой 1 и 2 выявлено не было. В динамике оценка по шкале Murray не изменялась. Была выявлена сильная положительная корреляционная связь между оценкой по шкале Murray в 1 сут исследования и оценкой по шкале CPIS в 1 (г +0,59, рд<0,05) и 4 сут исследования (г +0,73, рл<0,05); между оценкой по шкале CPIS в 1 сут исследования и оценкой по шкале Murray в 4 сут исследования (г +0,68, рд<0,05). Были выявлены сильные положительные корреляции в группе 1 между оценкой по шкале Murray в 1 сут исследования и ИПЛС в 1, 3, 4 и 5 сут (г +0,52, + 0,5, +0,7, +0.7, рд<0,05), а также оценкой по шкале Murray в 1 и 4 сут и ИВСВЛ в 4 сут (г +0,63, + 0,74, Ра<0,05). В группах 2 и 3 подобной корреляционной связи получено не было.

Подгруппа "ТСТ". В данной подгруппе оценка по шкале Murray была в 1 сут исследования выше в группах 1 и 2, чем в группе 3 (рл<0,05), в 4 сут исследования была выше в группе 1, чем в группе 3 (рд<0,05) (рисунок 3). В данной подгруппе были выявлены более высокие баллы по шкале Murray в 1 и 4 сут исследования в группе 1 по сравнению с группой 2 (рд<0,05). В динамике оценка по шкале Murray не изменялась. Была выявлена сильная положительная корреляционная связь между оценкой по шкале Murray в 1 сут исследования и оценкой по шкале CPIS в 1-е (г +0,62, рд<0,05) и 4 сут исследования (г +0,70, рЛ<0,05). Были выявлены сильные положительные корреляции в группе 1 между оценкой по шкале Murray в 1 сут исследования и ИПЛС в 1, 3, 4 и 5 сут (г +0,50, + 0,57, +0,75, +0,76, рд<0,05), а также оценкой но шкале Murray в 1 и 4 сут и ИВСВЛ в 4 сут (г +0,63, + 0,74, рд<0,05). В группах 2 и 3 подобной корреляционной связи получено не было.

JSSfli

РАК ТСТ

* * достоверность различий по сравнению с группой 2 (Newman-Keuls test, р< 0.05)

* достоверность различий по сравнению с группой 3 (Newman-Keuls test. р<0.05)

Рис. 3. Оценка больных подгруппы "РАК" и травмированных подгруппы "ТСТ" по шкале Murray в 1 и 4 сут исследования.

Шкала Murray широко применяется в практике, но возможности ее использования в диагностике ОРДС при НПн не изучалась. Полученные результаты первичной оценки больных и травмированных по шкале Murray подтверждают данные ряда других работ (Чеченин М.Г. и соавт., 2001; Matthay М., 1999). Использование шкалы Murray позволило выделить подгруппу больных и травмированных с наиболее тяжелым повреждением легких (>2,5 баллов), что соответствовало ОРДС 2 ст. и было в дальнейшем подтверждено критериями Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС и критериями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.

Информативность индекса оксигенации и данных рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

Следующий этап диагностики ОРДС включал в себя оценку больных и травмированных по критериям Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (1996). В результате данного диагностического этапа была выделена группа сравнения (n=l 1 в подгруппе "РАК", п=13 в подгруппе "ТСТ"), а также группы 1 и 2. У всех больных и травмированных группы 1 острая дыхательная недостаточность развивалась остро, а также отсутствовали признаки недостаточности ЛЖ (клинические данные, рентгенография органов грудной клетки, оценка параметров преднагрузки).

Индекс оксигенации и легочный шунт

Подгруппа "РАК". В результате оценки больных данной подгруппы по критериям Американо-Европейской согласительной конференции ОРДС был диагностирован у 6 чел (20,0%, группа 1); в группу 2 вошло 24 чел (80,0%). У всех больных группы 1 был диагностирован ОРДС 2 ст., поскольку были выявлены рентгенологические критерии синдрома. Различия по ИО носили искусственный характер и были связаны с распределением на группы по данному признаку (рисунок 4). В динамике в группе 1 отмечалось нарастание ИО в течение 1-4 сут исследования на фоне проводимого лечения и разрешения ОРДС и НПн. Повышение И0>200 мм рт. ст. в группе 1 было отмечено на 3 сут исследования. ИО в группе 2 в 1 сут исследования был <300 мм рт. ст., но >200 мм рт. ст. У отдельных больных в группе 3 отмечалось снижение И0<300 мм рт. ст. в 1-4 сут исследования.

Легочный шунт (Qs/Qt) в группе 1 значительно превышал физиологические значения на протяжении всего периода наблюдения и был выше, чем в группе 2 в 1-4 сут исследования (рд<0,05), чем в группе 3 в 1-2 сут исследования (рд<0,05). Легочный шунт в группах 2 и 3

превышал физиологические значения на протяжении всего периода наблюдения. Различий между группами 2 и 3 зарегистрировано не было (рисунок 4).

При проведении корреляционного анализа в группе 1 были выявлены сильные и средние корреляционные связи между величиной легочного шунта и ИО (табл. 5).

Подгруппа "ТСТ". В результате оценки больных данной подгруппы по критериям Американо-Европейской согласительной конференции ОРДС был диагностирован у 6 чел (21,4%, группа 1); в группу 2 вошло 22 чел (78,6%). У всех больных группы 1 был диагностирован ОРДС 2 ст., поскольку были выявлены рентгенологические критерии синдрома. Различия по ИО носили искусственный характер и были связаны с распределением на группы по данному признаку (рисунок 4). В динамике в группе 1 отмечалось нарастание ИО в течение 1-4 сут исследования на фоне проводимого лечения и разрешения ОРДС и НПн. Повышение И0>200 мм рт. ст. в группе 1 было отмечено на 4 сут исследования. ИО в группе 2 в 1-е сут исследования был <300 мм рт. ст., но >200 мм рт. ст. ИО в группе 3 в 1-е сут исследования был >300 мм рт. ст. У отдельных больных | в группе 3 отмечалось снижение И0<300 мм рт. ст. в 1-4 сут исследования. ИО в группе 3 в 1-2 сут был выше, чем в подгруппе "РАК" (р<0,05).

Легочный шунт ((¿я/С}!) в группе 1 значительно превышал физиологические значения на протяжении всего периода наблюдения и был выше, чем в группе 3 в 1 сут исследования (рд<0,05). Легочный шунт в группах 2 и 3 превышал физиологические значения на протяжении всего периода наблюдения. Различий между группами 2 и 3 зарегистрировано не было (рисунок

4). |

При проведении корреляционного анализа в группе 1 были выявлены сильные и средние корреляционные связи между величиной легочного шунта и ИО (табл. 5).

* * достоверность различий по сравнению с группой 2 (Newman-Keuls test, р<0,05)

* достоверность различий по сравнению с группой 3 (Newman-Keuls test, р<0,05)

Рис. 4. Динамика индекса оксигенации и легочного шунта у больных подгруппы "РАК" и травмированных подгруппы "ТСТ".

I ■ группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) □ группа 3 (группа сравнения}]

■ группа 1 (ОРДС+Hfh) □ группа 2 (НПн) 0 группа 3 (группа сравнения)

¿300,0 ¿250,0 хЖ.О 1150,0

S 100,0

50,0 0,0

Таблица 5. Корреляционные связи между ИО и легочным шунтом в группе 1 и группе 2 (рл<0,05)

Показатели по суткам Группа 1 Группа 2

(Ь'С^ 1 сут 2 сут 3 сут 1 сут С^/СН 2 сут 3 сут

Значения г по суткам исследования

ИО 1 сут — — ... -0,60 ... ...

ИО 2 сут -0,59 -0,71 -0,82 -0,72 -0,71 -0,85

ИО 3 сут -0,60 -0,75 -0,86 -0,60 -0,73 -0,86

ИО 4 сут ... -0,63 -0,76 ... -0,65 -0,77

Данные рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции

У больных и травмированных группы 1 на первом этапе диагностики ОРДС регистрировались рентгенологические признаки НПн (двусторонней

нижнедолевой/полисегментарной, правосторонней нижнедолевой, левосторонней нижнедолевой) и ОРДС 2 ст.; у больных и травмированных группы 2 - рентгенологические признаки НПн (двусторонней нижнедолевой/полисегментарной, правосторонней нижнедолевой, левосторонней нижнедолевой). Следует отметить значительные сложности в диагностике ОРДС у больных с НПн.

ГРУППА 1. В результате второго этапа диагностики ОРДС 13 больных подгруппы "РАК" (68,4%) и 9 травмированных подгруппы "ТСТ" (69,2%) было перераспределено из группы 2 в группу 1 вследствие отсутствия у них признаков отека легких по данным транспульмональной термодилюции. У данных больных и травмированных (п=22) были рентгенологические признаки НПн (двусторонней нижнедолевой/полисегментарной (п=12, 54,5%), правосторонней нижнедолевой (п=10, 45,5%) и отсутствовали четкие рентгенологические признаки ОРДС, что позволило отнести их при первичной диагностике ОРДС в группу 2 (НПн). Пример рентгенологических изменений в легких, типичных для больных с подобными ложноотрицательными рентгенологическими признаками ОРДС, приведен на рисунке 5.

Результаты рентгенологических исследований в группе 1 после второго этапа диагностики ОРДС представлены в таблицах 6 и 7.

Рис. 5. Пример ложноотрицательной диагностики ОРДС 1 ст. при НПн (подгруппа

"РАК") - у данного больного С. по прямой рентгенограмме легких была диагностирована двусторонняя НПн. Данные транспульмональной термодилюции подтвердили наличие ОРДС. Больной был перераспределен в группу 1.

Двусторонние нижнедолевые/полисегментарные НПн проявлялись в виде двусторонних гомогенных затемнений, сливных очагов в нижних долях легких или полисегментарно на фоне усиленного легочного рисунка, расширенных и нечетких корней легких. Право- и левосторонние НПн - в виде гомогенных, сливных либо изолированных затемнений в нижних долях легких, на фоне усиленного легочного рисунка, расширения и нечеткости корня пораженного легкого, наличия незначительных количеств жидкости в реберно-диафрагмальных синусах. Отмечались

также одно- и двусторонние гидротораксы. Расширения корней легких и размеров сердца не отмечалось ни у одного больного или травмированного. Не было выявлено связи между характером НПн и стадией ОРДС.

Таблица 6.

Группа 1, подгруппа "РАК", соответствие рентгенологических признаков НПн критериям ОРДС

Нозокомиальная пневмония Острый респираторный дистресс-синдром

Локализация п (%) 1 стадия П (%) 2 стадия п (%)

Двусторонняя нижнедолевая/полисегментарная 12 (63,1%) 8(61,5%) 4 (66,7%)

Правосторонняя нижнедолевая 4 (21,0%) 2 (15,3%) 2 (33,3%)

Левосторонняя нижнедолевая 3 (15,9%) 3 (23,2%) ...

Таблица 7.

Группа 1, подгруппа "ТСТ", соответствие рентгенологических признаков НПн критериям ОРДС

Нозокомиальная пневмония Острый респираторный дистресс-синдром

Локализация п(%) 1 стадия п (%) 2 стадия п (%)

Двусторонняя нижнедолевая/полисегментарная 8 (61,5%) 6 (66,7%) 2 (50,0%)

Правосторонняя нижнедолевая 3 (23,1%) — 2 (50,0%)

Левосторонняя нижнедолевая 2(15,4%) 3 (33,3%) ...

Следует отметить значительные сложности в диагностике ОРДС 1 ст. у больных и травмированных с НПн вследствие отсутствия рентгенологических признаков данной стадии ОРДС. Об ОРДС 1 ст. можно было судить косвенно по следующим неспецифическим признакам: снижение прозрачности легочного рисунка, полнокровие легких, усиление легочного рисунка, расширение контуров сегментарных сосудов, появление малоинтенсивных очаговых затемнений в периферических отделах легочных полей, снижение структурности корней легких.

Классическая для ОРДС 2 ст. двусторонняя инфильтрация легочной ткани в виде "снежной бури" была только у одного травмированного с тотальной справа и субтотальной слева двусторонней НПн. У остальных же больных и травмированных выявлялись следующие рентгенологические признаки ОРДС 2 ст. - выраженное двустороннее прикорневое или нижнедолевое снижение прозрачности легочного рисунка, полнокровие легких, разбросанные по периферии легочных полей инфильтраты, усиление легочного рисунка, сглаженность рисунка корней легких.

В динамике у выживших регистрировалась положительная динамика по прямым рентгенограммам легких в виде разрешения двусторонней инфильтрации, связанной с ОРДС, и постепенного разрешения пневмонической инфильтрации; у умерших - отрицательная динамика в виде увеличения зон инфильтрации легочной ткани, связанных, вероятно, с нарастанием тяжести ОРДС и НПн.

ГРУППА 2. В группе 2 развились следующие варианты и рентгенологические признаки НПн (табл. 8): одно- и двусторонние гомогенные, сливные либо изолированные затемнения в нижних долях легких или полисегментарно, на фоне усиленного легочного рисунка, расширения и нечеткости корня пораженного легкого, наличия незначительных количеств жидкости в реберно-диафрагмальных синусах. Право- и левосторонние НПн диагностировались в виде гомогенных, сливных либо изолированных затемнений в нижних долях легких, на фоне усиленного легочного рисунка, расширения и нечеткости корня пораженного легкого, наличия незначительных количеств жидкости в реберно-диафрагмальных синусах. Расширения корней легких и размеров сердца не отмечалось ни у одного больного и травмированного.

Таблица 8.

Группа 2, рентгенологические варианты нозокомиальных пневмоний

Локализация НПн Подгруппа "РАК" п(%) Подгруппа "ТСТ" п (%)

Двусторонняя Нижнедолевая/полисегментарная 8 (72,7%) 7 (53,8%)

Правосторонняя нижнедолевая 2(18,2%) 4 (30,7%)

Левосторонняя нижнедолевая 1 (9,1%) 2(15,5%)

В динамике у выживших отмечалась положительная динамика по прямым рентгенограммам легких в виде разрешения двусторонней инфильтрации, связанной с ОРДС, и постепенного разрешения пневмонической инфильтрации; у умерших - отрицательная динамика в виде увеличения зон инфильтрации легочной ткани, связанных, вероятно, с нарастанием тяжести ОРДС и НПн.

ГРУППА 3. В группе 3 не было рентгенологических признаков НПн или ОРДС. У одного больного подгруппы "РАК" отмечалось развитие ОРДС на фоне сепсиса на 2-е сут исследования, что сопровождалось появлением описанных выше рентгенологических признаков синдрома.

Таким образом, использование ИО и данных рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции позволило выделить больных и травмированных группы сравнения, у которых не было признаков ОРДС и НПн, а также диагностировать ОРДС 2 ст. при НПн у 31,6% больных подгруппы "РАК" и 30,8% травмированных подгруппы "ТСТ".

Несмотря на то, что ИО является чувствительным маркером повреждения аэрогематического барьера и широко используется в практике, оценивать результаты его измерения следует с предельной осторожностью, поскольку его снижение может быть вызвано многими причинами помимо ОРДС (Мороз В.В., Голубев A.M., 2006). Различия между группами по ИО носили искусственный характер и были связаны с распределением по данному признаку. При повторном анализе ИО в течение 1-4 сут исследования отмечались более выраженные нарушения оксигенации в группе 1 по сравнению с группой 2, что связано с развитием ОРДС на фоне НПн в группе 1. Нарушения оксигенации в группе 1, обусловленные ОРДС, сохранялись более длительное время по сравнению с группой 2. Это связано с выраженным повреждением структур аэрогематического барьера при ОРДС, требующим большего времени для восстановления адекватной оксигенации.

Диагностика ОРДС при НПн с использованием анализа рентгенограмм органов грудной клетки в прямой проекции была малоинформативна и связана со значительными трудностями в интерпретации природы инфильтратов на прямых рентгенограммах при сочетании ОРДС и НПн. Ранние стадии ОРДС не удалось диагностировать по прямым рентгенограммам грудной клетки. Острый респираторный дистресс-синдром 2 ст. при НПн не проявлялся "классическими" рентгенологическими признаками у большинства больных и травмированных. Не было также связи между характером НПн (одно- или двусторонняя) и степенью тяжести ОРДС.

Таким образом, использование ИО и данных рентгенографии органов грудной клетки позволило диагностировать 31,6% случаев ОРДС 2 ст. при НПн у больных подгруппы "РАК" и 30,8% случаев ОРДС 2 ст. при НПн у травмированных подгруппы "ТСТ". Стандартные диагностические признаки ОРДС - шкала Murray, ИО и данные рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции - позволяют выявить поздние стадии ОРДС при НПн у онкологических больных и пострадавших с ТСТ в критических состояниях.

2 ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ОРДС

Индекс внесосудистой воды легких, индекс проницаемости легочных сосудов, параметры центральной гемодинамики: информативность в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

Второй этап диагностики ОРДС включал в себя оценку больных и травмированных по критериям НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2006). В результате данного диагностического этапа произошло перераспределение групп больных (рисунок 1).

Индекс внесосудистой воды легких

Подгруппа "РАК". У 13 больных группы 2 (54,1%) ИВСВЛ был вне физиологических значений (10,2±0,48 мл/кг), что было выше, чем у остальных больных (7,2±1,2 мл/кг, рд<0,05) данной группы. Наличие признаков отека легких у данных больных наряду с другими критериями ОРДС 1 ст. (ИО 232±24 мм рт. ст., что ниже, чем у остальных больных с НПн группы 2) позволило диагностировать ОРДС 1 ст. в соответствии с критериями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2006) и перераспределить их в группу 1 (ОРДС при НПн).

После перераспределения групп ИВСВЛ в группе 1 был >10 мл/кг в течение всего периода исследования, что в течение 1-3 сут исследования было выше, чем в группах 2 и 3 (рд<0,05). В 1-4 сут исследования ИВСВЛ в группе 1 оставался без динамики (>12 мл/кг). В группе 2 и 3 ИВСВЛ находился в пределах физиологических значений. ИВСВЛ в группе 2 в течение всего периода исследования оставался без динамики. Повышение ИВСВЛ выше физиологических значений в группе 3 на 3 сут исследования связано с развитием ОРДС у одного больного на фоне сепсиса (рисунок 6).

В группе 1 была выявлена слабая отрицательная корреляция ИО в 1 сут с ИВСВЛ в 1-2 сут (г -0,49, -0,47, рд<0,05), средняя отрицательная корреляция ИО во 2 сут с ИВСВЛ во 2-3 сут (г -0,55, -0,56, рА<0,05). Отмечались сильная и средняя положительные корреляции между ИВСВЛ по суткам исследования: ИВСВЛ в 1 сут с ИВСВЛ в 2-4 сут (г +0,89, +0,77, +0,53, рА<0,05), ИВСВЛ во 2 сут с ИВСВЛ в 3-4 сут (г +0,88, +0,57, рА<0,05), ИВСВЛ в 3 сут с ИВСВЛ в 4 сут (г +0,70, Ра<0,05). Средние и сильные положительные корреляционные связи между ИВСВЛ и ИПЛС, положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) в группе 1 представлены в таблице 9. В группе 3 была выявлена сильная положительная корреляционная связь между ИВСВЛ во 2 сут и ИПЛС во 2 сут (г +0,66, р<0,05), ИВСВЛ в 3 сут и ИПЛС в 3-4 сут (г +0,83, +0,88, р<0,05). В группах 1-3 не было выявлено корреляционной зависимости между ИВСВЛ и ИВГОК, ИГКДО, ЦВД, объемом внутривенной ипфузии в течение всего периода исследования.

Таблица 9.

Корреляционные связи между ИВСВЛ и ИПЛС, ПДКВ в группе 1 (ра<0,05)

Показатели По суткам ИВСВЛ 1 сут ИВСВЛ 2 сут ИВСВЛ 3 сут ИВСВЛ 4 сут

Значения г по суткам исследования

ИПЛС 1 сут +0,78 +0,58 +0,58 —

ИПЛС 2 сут +0,79 +0,78 +0,79 +0,56

ИПЛС 3 сут +0,74 +0,70 +0,81 +0,69

ИПЛС 4 сут ... — ... +0,77

ПДКВ 1 сут +0,50 +0,50 +0,52 —

ПДКВ 2 сут ... ... +0,55 ...

ПДКВ 3 сут ... — +0,50 —

ПДКВ 4 сут ... ... +0,53 ...

Подгруппа "ТСТ". У 9 травмированных группы 2 (40,9%) ИВСВЛ был вне физиологических значений (11,3±0,45 мл/кг), что было выше, чем у остальных травмированных (6,8±1,3 мл/кг, Ра<0,05). Наличие признаков отека легких наряду с другими критериями ОРДС 1 ст. (ИО 232±24 мм рт. ст., что ниже, чем у остальных травмированных с НПн группы 2) позволило диагностировать ОРДС 1 ст. в соответствии с критериями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2006) и перераспределить их в группу 1 (ОРДС при НПн).

После перераспределения групп ИВСВЛ в группе 1 был >10 мл/кг в течение всего периода исследования и был выше, чем в группе 2 в 2-3 сут исследования (рд<0,05), чем в группе 3 в течение 1-3 сут исследования (рл<0,05). В 1-4 сут исследования ИВСВЛ снижался на фоне проводимого лечения. ИВСВЛ в группе 1 в подгруппе "ТСТ" был ниже, чем в подгруппе "РАК" во 2-3 сут исследования (рц<0,05). В группе 2 и 3 ИВСВЛ находился в пределах физиологических

значений. ИВСВЛ в группе 2 в течение всего периода исследования оставался без динамики. ИВСВЛ в группе 2 был выше, чем в группе 3 в 1-2 сут исследования (рд<0,05) (рисунок б).

В группе 1 была выявлена слабая отрицательная корреляция ИО в 1 сут с ИВСВЛ в 1-3 сут (г -0,48, -0,41, ра<0,05), средняя отрицательная корреляция ИО в 2 сут с ИВСВЛ во 2-3 сут (г -0,58, -0,57, ра<0,05). Отмечалась сильная положительная корреляция между ИВСВЛ в 1 сут с ИВСВЛ во 2-4 сут (г +0,91, +0,79, +0,56, рА<0,05), ИВСВЛ во 2 сут с ИВСВЛ в 4 сут (г +0,87, рА<0,05). Средние и сильные положительные корреляционные связи между ИВСВЛ и ИПЛС, ПДКВ в группе 1 представлены в Таблице 10. В группе 3 была выявлена сильная положительная корреляционная связь между ИВСВЛ во 2-3 сут и ИПЛС во 2-3 сут (г +0,66, +0,65 р<0,05). В группах 1-3 не было выявлено корреляционной зависимости между ИВСВЛ и ИВГОК, ИГКДО, ЦВД, объемом внутривенной инфузии в течение всего периода исследования.

Корреляционные связи между ИВСВЛ и ИПЛС, ПДКВ в группе 1 (ра<0,05)

Таблица 10.

Показатели По суткам ИВСВЛ 1 сут ИВСВЛ 2 сут ИВСВЛ 3 сут ИВСВЛ 4 сут

Значения г по суткам исследования

ИПЛС 1 сут +0,79 +0,68 +0,61 ...

ИПЛС 2 сут +0,80 +0,78 +0,79 +0,66

ИПЛС 3 сут +0,75 +0,70 +0,82 +0,69

ИПЛС 4 сут — ... — +0,77

ПДКВ 1 сут +0,51 +0,50 +0,51 ...

ПДКВ 2 сут +0,56 +0,60 +0,53 ...

ПДКВ 3 сут +0,55 — +0,52 ...

ПДКВ 4 сут ... ... +0,50 ...

Индекс проницаемости легочных сосудов

При анализе ИПЛС не было выявлено различий между группами в подгруппах "РАК" и "ТСТ" в течение всего периода исследования. Следует отметить, что в группе 1 обеих подгрупп ИПЛС в течение всего периода исследования находился в пределах физиологических значений и не превышал 2 усл. ед. (рисунок 6). При проведении корреляционного анализа в группах 1-3 не было выявлено корреляций между ИПЛС и ИВГОК, ИГКДО, ЦВД, объемом внутривенной инфузии в течение всего периода исследования.

Параметры центральной гемодинамики

Подгруппа "РАК". При анализе СИ, ЧСС, АДср, ЦВД, ИВГОК, ИГКДО не было выявлено различий между группами и в динамике. СИ в группе 1 был у верхнего предела физиологических значений. ЧСС в группе 1 превышала физиологические значения и была в пределах 90-100/мин. АДср, ЦВД, иОПСС в группах были в пределах физиологических значений в течение всего периода исследования. иОПСС в группе 1 был ниже, чем в группе 2 во 2-е сут исследования; чем в группе 3 в 3-4 сут исследования (р<0,05). ИВГОК и ИГКДО в группе 1 незначительно превышали физиологические значения в течение всего периода исследования (рисунки 7-9).

[■ группа 1 (ОРДС+НГЦ □ группа 2 (НПн)~В группа 3 (группа сравнения) |

■ группа 1 (ОРДС+НГУ) О группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения) |

|и группа 1 (ОРДС+НГУ) □ группа 2 (НПн) В группа 3 (фуппа сравнения) |

■ группа 1 (ОРДС+НПн) О группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения) |

достоверность различий по сравнению с группой 2 (Newman-Keuls test, р< 0,05) * достоверность различий по сравнению с группой 3 (Newman-Keuls test, р< 0,05) Рис. 6. Динамика ИВСВЛ (верхний ряд) и ИПЛС (нижний ряд) у больных подгруппы "РАК" и травмированных подгруппы "ТСТ".

РАК

TCT

[■ группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения)]

шш

2 3

¡1 группа 1 (ОРДС+НГУ) □ фуппа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения) |

I--1

i группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения) |

Рис. 7. Динамика СИ и ЧСС у больных подгруппы "РАК" и травмированных подгруппы "ТСТ"

| Ш группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) ЕЗ группа 3 (группа сравнения)

6,0

5,0

|4,0

I 3,0

з= 2,0 о

1,0 0,0

РАК

ТСТ

сутки

■ группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения)

2 3 4

сутки

I группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения) |

Ш группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НГЫ) В группа 3 (группа сравнения) |

■ группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) В группа 3 (группа сравнения)

достоверность различий по сравнению с группой 2 (Newman-Keuls test, р< 0,05) достоверность различий по сравнению с группой 3 (Newman-Keuls test, р<0,05)

Рис. 8. Динамика АД ср и иОПСС у больных подгруппы "РАК" и травмированных подгруппы "ТСТ".

РАК

ТСТ

■ группа 1 (ОРДС+НПн) О группа 2 (НПн) Ш группа 3 (группа сравнения)

■ группа 1 (ОРДС+НПн) □ группа 2 (НПн) @ группа 3 (группа сравнения)

■ группа 1 (ОРДС+НПн) ИВГОК □ группа 2 (НПн) ИВГОК S группа 3 (группа сравнения) ИВГОК В группа 1 (ОРДС+НГЪ) ИГКДО □ группа 3 (группа сравнения) ИГКДО 0 Рядб

■ группа 1 (ОРДС+Hm) ИВГОК EJ группа 2 (НПн) ИВГОК Ш группа 3 (группа сравнения) ИВГОК В группа 1 (ОРДС+НПн) ИГКДО □ группа 3 (группа сравнения) ИГКДО Ш группа 3 (группа сравнения) ИВГОК

Рис. 9. Динамика ЦВД, ИВГОК и ИГКДО у больных подгруппы "РАК" и травмированных

подгруппы "ТСТ".

Подгруппа "ТСТ". При анализе СИ, ЧСС, АДср, ЦВД, ИВГОК, ИГКДО не было выявлено различий между группами и в динамике. СИ в группе 1 был у верхнего предела физиологических значений. ЧСС в группе 1 превышала физиологические значения и была в пределах 90-100/мин. АДср, ЦВД, иОПСС в группах были в пределах физиологических значений в течение всего периода исследования. Отмечалось постепенное нарастание ЦВД в группе 1 в течение 1-4 сут исследования, что связано, вероятно, с коррекцией гиповолемии в процессе лечения. ИВГОК и ИГКДО в группе 1 не выходили за пределы физиологических значений в течение всего периода исследования. ИВГОК в группе 1 и группе 2 был в 1,3,4 сут исследования ниже, чем ИВГОК в соответствующих группах подгруппы "РАК" (рц<0,05). ИГКДО в группе 1 был ниже, чем ИГКДО в соответствующих группах подгруппы "РАК" в 1-е и 4-е сут исследования (ри<0,05). ИГКДО в группе 2 был ниже, чем ИГКДО в соответствующих группах подгруппы "РАК" в 1-е и 2-е сут исследования (рц<0,05) (рисунки 7-9).

Некардиогенный отек легких - ключевой элемент патогенеза и важный диагностический признак ОРДС. Повышение ИВСВЛ >10 мл/кг сопровождается более чем 60% летальностью (Вегко\укг Б. е1 а1., 2008). Eisenderg Р. и соавт. (1987) показали, что измерение ИВСВЛ наряду с лечебньми мероприятиями, направленными на ее снижение, ускоряет разрешение отека легких и улучшает исход заболевания. Снижение ИВСВЛ менее 7,5 мл/кг приводит к достоверному росту ИО (Власенко А.В. и соавт., 2008). При ИВСВЛ >15 мл/кг летальность составляет 65%, при ИВСВЛ <10 мл/кг - 33% (Эакка в. й а1., 2002). У больных с ОРДС 2 ст., выявленных на первом этапе диагностики ОРДС, индекс внесосудистой воды легких был значительно выше физиологических значений. Рост ИВСВЛ вызывает нарушение оксигенации, что было доказано сильными отрицательными корреляционными связями между ИО и ИВСВЛ.

Измерение ИВСВЛ позволило выявить ряд больных и травмированных, у которых стандартные диагностические критерии ОРДС не зарегистрировали ОРДС 1 ст. на фоне НПн. У 54,1% больных группы 2 подгруппы "РАК" и 40,9% травмированных группы 2 подгруппы "ТСТ" было выявлено повышение ИВСВЛ выше физиологических значений, т.е. отек легких. Патогенез неосложненной НПн не связан с развитием отека легких. У данных больных и травмированных отмечалось снижение И0<300 мм рт. ст. и другие признаки ОРДС 1 ст. в соответствии с критериями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Полученные данные позволили диагностировать у данных больных и травмированных ОРДС 1 ст. на фоне НПн в соответствии с критериями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.

В исследовании были исключены кардиогенные причины отека легких. ЦВД и показатели объемной преднагрузки были в пределах физиологических значений и не коррелировали с ИВСВЛ. Отсутствие кардиогенных причин отека легких, а также корреляций с объемом внутривенной инфузии и уровнем общего белка плазмы крови доказывает некардиогенную природу отека легких в группе 1. Отсутствие корреляционной зависимости ИВСВЛ с легочным шунтом показывает, что влияние шунтирования крови на уровень ИВСВЛ было незначительным.

Оценка ИВСВЛ в динамике позволила осуществлять мониторинг состояния больных и травмированных и корригировать лечение: ОРДС при НПн сопровождается признаками отека легких в течение как минимум 4 сут. Прогрессирование ОРДС 1 ст. в ОРДС 2 ст. в процессе исследования было отмечено у 3 больных (15,8%) подгруппы "РАК" и 3 травмированных (23,1%) подгруппы 'ТСТ". У всех из них прогрессирование ОРДС происходило в рамках нарастания полиорганной недостаточности и завершилось летальным исходом. Не было выявлено различий по ИВСВЛ между больными и травмированными с ОРДС 1 ст. и 2 ст. Таким образом, ИВСВЛ не позволяет дифференцировать стадии ОРДС.

В данном исследовании было показано, что оценка ИПЛС по методике транспульмональной термодилюции неинформативна: ИПЛС находился в пределах физиологических значений и не различался между группами больных и травмированных на протяжении всего периода исследований; достоверной динамики по суткам выявлено не было. Подобная закономерность была отмечена и другими исследователями и объяснялась синхронным нарастанием ИВСВЛ и легочного кровотока в очаге воспаления. Наличие корреляционных связей между ИВСВЛ и ИПЛС связано с методикой расчета ИПЛС.

Оценка параметров центральной гемодинамики играет важную роль в лечении больных в критических состояниях и влияет на исход. Однако трудно предположить, что параметры центральной гемодинамики будут информативны в диагностике ОРДС при НПн. В данной клинической ситуации полезными могли бы быть параметры легочной гемодинамики, но их измерение не входило в задачи нашего исследования. Измерение параметров центральной гемодинамики использовалось в мониторинге и коррекции терапии больных и травмированных в данном исследовании.

Лечение и исходы больных и травмированных с острым респираторным дистрссс-спндромом при нозокомнальной пневмонии.

Диагностика ранних, обратимых стадий ОРДС при НПн у больных и пострадавших с ТСТ дала возможность начать специфическое лечение ОРДС. Были использованы следующие методики лечения (табл. 11).

Таблица 11.

Использованные методики лечения ОРДС при НПн в подгруппах больных и травмированных

Подгруппы Подгруппа "РАК" Подгруппа "ТСТ"

- Методики лечения по стадиям ОРДС ОРДС 1 ст. п (%) ОРДС 2 ст. п (%) ОРДС 1 ст. п (%) ОРДС 2 ст. п (%)

"Безопасная " ИВЛ 13 (100%) 6(100%) 11 (100%) 4 (100%)

"Открытие альвеол " 13 (100%) 4 (66,7%) 11 (100%) 2 (50,0%)

Кортикостероиды 9 (69,2%) 1 (16,7%) 8 (72,7%)

Ы-ацетилщстеин 8 (61,5%) 3 (75,0%) 7 (63,4%) 1 (25,0%)

Ограничение инфузионной терапии 13 (100%) 6 (100%) И (100%) 4(100%)

Альбумин + фуросемид 5 (38,5%) 1 (16,7%) 5 (45,5%) 1 (25,0%)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация - - - 1 (25,0%)

Примечания. "Безопасная" ИВЛ проводилась в соответствии с общепринятой концепцией. "Открытие альвеол" осуществлялось по методике 40/40 или по пошаговой методике 4-5 р/сут. Кортикостероиды использовались в виде коротких курсов в течение первых 24-48 ч. ОРДС (метилпреднтолон, 30 мг/кг/сут в/в болюсно). Ы-ацетшцистеин - 300 мг в/в 2 р/сут. Альбумин - 200-400 мл 20% раствора, в/в ипфузия в течение 24 ч. Фуросемид - 50-100 мг в/в в течение 24 ч.

Динамический мониторинг и лечение больных и пострадавших с ТСТ позволили избежать прогрессирования ОРДС 1 ст. в ОРДС 2 ст. у 10 (76,9%) больных подгруппы "РАК" и 8 (72,7%) травмированных подгруппы "ТСТ".

Для оценки влияния лечения на продолжительность ИВЛ и пребывания в отделении реаниматологии было произведено сравнение больных и травмированных, включенных в исследование ретроспективно (диагностика ОРДС 1 ст. при НПн не проводилась, несмотря на наличие данных транспульмональной термодилюции) и проспективно (диагностика и лечение ОРДС 1 ст. проводились). В подгруппе "РАК" продолжительность ИВЛ (п=9, 21,3±3,8 сут) и пребывания в отделении реаниматологии (34,6±7,5 сут) в ретроспективной группе были выше, чем в проспективной группе (п=10, 12,5±2,2 сут; 15,5±2,6 сут, рА<0,05). В подгруппе "ТСТ" продолжительность ИВЛ (п=7, 18,4±5,2 сут) и пребывания в отделении реаниматологии (30,5±2,6 сут) в ретроспективной группе были выше, чем в проспективной группе (п=8, 10,1±2,1 сут; 16,2±2,4 сут, рд<0,05). Летальность в группах больных и травмированных (21,0% в подгруппе "РАК", 26,7% в подгруппе "ТСТ"), у которых осуществлялись диагностика и лечение ранней, обратимой стадий ОРДС, была сопоставима с описанными в доступной нам литературе результатами в аналогичных категориях больных и травмированных.

Таким образом, диагностика ранней, обратимой стадии ОРДС при НПн у больных и травмированных в критических состояниях позволила улучшить результаты лечения: снизить

продолжительность ИВЛ и пребывания в отделении реаниматологии, а также добиться уровней летальности, сопоставимых с описанными в доступной нам литературе.

Выводы

1. Новые технологии оценки степени выраженности отека легких — измерение индекса внесосудистой воды легких в комплексе с другими диагностическими признаками острого респираторного дистресс-синдрома (индекс оксигенации, параметры центральной гемодинамики) - позволяют осуществить диагностику ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях, что дает возможность начать своевременное лечение острого респираторного дистресс-синдрома.

2. Стандартные диагностические признаки острого респираторного дистресс-синдрома -шкала Murray, индекс оксигенации и данные рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции - позволяют выявить поздние стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

3. У онкологических больных с нозокомиальной пневмонией отмечается корреляция между выявлением в бронхоальвеолярной лаважной жидкости полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii/calcoaceticus и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. В данной группе больных острый респираторный дистресс-синдром I стадии развивается у 43,4% больных, 2 стадии - у 20,0% на 3,2±1,2 сут. течения нозокомиальной пневмонии. Летальность в данной группе составляет 21,0%.

4. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нозокомиальной пневмонией отмечается корреляция между выявлением в бронхоальвеолярной лаважной жидкости полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii/calcoaceticus и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. В данной группе больных острый респираторный дистресс-синдром 1 стадии развивается у 34,6% больных, 2 стадии - у 15,4% на 3,б±1,4 сут. течения нозокомиальной пневмонии. Летальность в данной группе составляет 30,7%.

5. На основании полученных результатов разработан алгоритм диагностики и лечения ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, который позволил снизить продолжительность искусственной вентиляции легких (с 21,3±3,8 сут до 12,5±2,2 сут в подгруппе "РАК", с 18,4±5,2 сут до 10,1±2,1 сут в подгруппе "ТСТ") и время пребывания в отделении реаниматологии (с 34,6±7,5 сут до 15,5±2,6 сут в подгруппе "РАК", с 30,5±2,6 сут до 16,2±2,4 сут в подгруппе 'ТСТ").

Практические рекомендации

Алгоритм диагностики ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

I. Показания:

онкологические больные с нозокомиальной пневмонией в послеоперационном периоде (тяжесть состояния по APACHE II > 16 баллов);

■S пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой и нозокомиальной пневмонией (тяжесть состояния по APACHE II > 16 баллов).

Возможны два варианта диагностики ранней стадии ОРДС при НПн:

начало мониторинга с первых суток развития НПн - для своевременной диагностики ранней стадии ОРДС (риск развития ОРДС максимален на 3-4 сут течения НПн); S начало мониторинга при нарастании признаков острой дыхательной недостаточности на фоне НПн - диагностика уже развившегося ОРДС.

II. Противопоказания: мониторинг ИВСВЛ по методике транспульмональной термодилюции не рекомендован при наличии относительных противопоказаний к катетеризации

магистральной артерии: тяжелое атеросклеротическое поражение артерий, АЧТВ > двух норм, MHO > 2, тромбоцитопения менее 50*10 /л, пиодермия в месте пункции, сахарный диабет. Риск развития осложнений в данном случае будет превышать пользу от полученных результатов инвазивного мониторинга.

III. Методика. Производится оценка больного или травмированного по критериям ОРДС НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2006).

Оценка остроты развития дыхательной недостаточности производится в соответствии с клиническими данными.

S Оценка индекса оксигепации осуществляется путем вычисления соотношения напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (РаОг/РЮг).

Индекс внесосудистой воды легких рекомендуется измерять по методике транспульмональной термодилюции с использованием монитора "Pulsion PiCCO Plus" (Pulsion Medical Systems, Германия) любой модификации. Для осуществления инвазивного мониторинга производится пункция и катетеризация магистральной артерии (бедренной, лучевой, локтевой, плечевой). Длительность нахождения катетера в артерии не должна превышать 10 сут. Промывание артериальной линии следует проводить периодическими болюсами физиологического раствора с добавлением гепарина 1 ЕД/мл. Перед калибровкой для последующего расчета площади поверхности тела рекомендуется измерять рост и вес больного. Термодилюцию проводить холодным раствором (15 мл физиологического раствора натрия хлорида t 0°С). При калибровке прибора выполнять три последовательных холодовых термодилюции с последующим расчетом средних величин. Калибровку прибора проводить 34 раза в сут или чаще при нестабильном состоянии больного.

S Оценка параметров центральной гемодинамики рекомендована для исключения кардиогенных причин отека легких.

S Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять в прямой проекции, на высоте вдоха. Более достоверным методом лучевой диагностики ОРДС при НПн является мультиспиральная компьютерная томография легких.

IV. Оценка результатов мониторинга:

■S Острое развитие, И0<200 мм рт. ст., ИВСВЛ >7 мл/кг, отсутствие признаков кардиогенного отека легких, признаки ОРДС на прямой рентгенограмме органов грудной клетки - острый респираторный дистресс-синдром 2 стадии на фоне нозокомиалъной пневмонии.

S Острое развитие, ИО 200-300 мм рт. ст., ИВСВЛ >7 мл/кг, отсутствие признаков кардиогенного отека легких, отсутствие признаков ОРДС на прямой рентгенограмме органов грудной клетки - острый респираторный дистресс-синдром 1 стадии на фоне нозокомиалъной пневмонии.

S Острое развитие, И0<300 мм рт. ст., ИВСВЛ < 7 мл/кг, отсутствие признаков кардиогенного отека легких, отсутствие признаков ОРДС на прямой рентгенограмме органов грудной клетки - другие причины нарушения оксигенации, помимо ОРДС.

V. Комментарии.

S Повышение ИВСВЛ может быть связано с гипопротеинемией и избыточной/слишком быстрой внутривенной инфузией растворов. Трактовку результатов измерения ИВСВЛ в данной ситуации следует осуществлять в соответствии с клинической ситуацией и опытом врача.

J Индекс проницаемости легочных сосудов не рекомендуется использовать для оценки степени проницаемости при отеке легких на фоне НПн.

S Для диагностики ОРДС при НПн следует исключить признаки недостаточности левого желудочка, т.е. кардиогенные причины отека легких. Для этого следует оценить клинические признаки сердечной недостаточности, данные инструментальных исследований (электрокардиография, эхокардиография), параметры преднагрузки (ЦВД, ИВГОК, ИГКДО).

S Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции информативна исключительно в диагностике поздних стадий ОРДС при НПн. Кроме того, ОРДС при НПн в большинстве случаев не проявляется типичными рентгенологическими изменениями.

VI. Лечение ранних стадий ОРДС при НПн необходимо проводить под контролем ИВСВЛ и параметров центральной гемодинамики (минимум 4 р/сут). Оно должно включать в себя следующие элементы: "безопасная" ИВЛ, "открытие альвеол" (4-5 р/сут, любая методика), кортикостероиды (метилпреднизолон 30 мг/кг/сут в/в в течение первых 24-48 ч.), N-ацетилцистеин (300 мг в/в 2 р/сут), ограничение инфузионной терапии (под контролем ИВСВЛ, показателей преднагрузки и параметров центральной гемодинамики), продленная инфузия альбумина и фуросемида (альбумин 200-400 мл 20% раствора, в/в инфузия в течение 24 ч; фуросемид- 50-100 мг в/в в течение 24 ч.)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мороз В.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Смелая Т.В. Острое повреждение легких при пневмониях (обзор) // Общая реаниматология. 2008. - т. IV. - №3. - С. 77-82.

2. Мороз В.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н. Отек легких: классификация, механизмы развития, диагностика // Общая реаниматология. 2009. - т. V. - №1. - С.83-89.

3. Kuzovlev A.N., Moroz V.V., Golubev А.М., Zarjecky Yu.V. Extravascular lung water index to play a significant role in differential diagnosis of acute lung injury and pneumonia // Мат. конф. Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine. Zbornik vychadza pri prilezitosti 16. medzinarodnego kongresu Slovenskej spolocnosti anesteziologie a intensivnej mediciny komanom v Piestanoch 20-22 maja 2009. 2009. Пиештяны. С. 236-237.

4. Golubev A.M., Smelaya T.V., Moroz V.V., Popov A.A., Kuzovlev A.N., Tolbatov A.A. Primary and nosocomial pneumonias: clinical and morphological analysis // Мат. конф. Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine. Zbornik vychadza pri prilezitosti 16. medzinarodnego kongresu Slovenskej spolocnosti anesteziologie a intensivnej mediciny komanom v Piestanoch 20-22 maja 2009. 2009. Пиештяны. С. 64-65.

5. Кузовлев A.H., Мороз В.В., Голубев A.M., Заржецкий Ю.В. Дифференциальная диагностика пневмонии и острого повреждения легких // Мат. Всероссийской конференции с международным участием "Беломорский Симпозиум III". 2009. Архангельск. С. 81.

6. Кузовлев А.Н. Острый респираторный дистресс-синдром при нозокомиальной пневмонии // Мат. конф. "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии". 2009. М. С. 41.

7. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев A.M., Половников С.Г., Смелая Т.В. Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии // Общая реаниматология. 2009. - т. V. - №6. - С. 5-12.

8. Kuzovlev A.N., Moroz V.V., Golubev A.M. On the diagnosis of acute respiratory distress syndrome in nosocomial pneumonias. Мат. конф. 30th International Symposium on intensive care and emergency medicine. 2010. Брюссель. S29.

Список сокращений

CPIS - Clinical Pulmonary Infectious Score (шкала оценки инфекционного процесса в легких). АДср - среднее артериальное давление. БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость. ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови. ИВЛ - искусственная вентиляция легких. ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких. ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема. ИО — индекс оксигенации. иОПСС - индекс общего периферического сопротивления сосудов.

ИПЛС - индекс проницаемости легочных сосудов.

ЛЖ — левый желудочек.

НПн — нозокомиальная пневмония.

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром.

ПДКВ - положительное давление конца выдоха.

Пн - пневмония.

СИ - сердечный индекс.

ТСТ—тяжелая сочетанная травма.

ЦВД - центральное венозное давление.

ЧСС - частота сердечных сокращений

Актуальность темы исследования

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и нозокомиальные пневмонии (НПн) остаются актуальной проблемой реаниматологии.

Встречаемость ОРДС остается высокой: 17,9-78,9% при первой стадии ОРДС, 13,558,7% при второй стадии по данным различных исследований. Первая стадия ОРДС более распространена, чем вторая стадия ОРДС. Летальность достигает 50,0% при первой стадии ОРДС и 77,0% при второй стадии ОРДС [1-5].

Внутрибольничные инфекции развиваются в среднем у 8,7-7,7% больных в странах Западной Европы. В России ежегодно регистрируется 60000 внутрибольничных инфекций. Нозокомиальные пневмонии (НПн) составляют 20% всех пневмоний (Пн) в отделениях реаниматологии и определяют более чем 70% летальность [1-14].

Острый респираторный дистресс-синдром и нозокомиальные пневмонии — тесно связанные патологические процессы. Нозокомиальные пневмонии на фоне искусственной вентиляции (ИВЛ) более 7 сут диагностируются у 34-60% больных с ОРДС. У 12-33% больных нозокомиальные пневмонии осложняются ОРДС, что значительно ухудшает прогноз и повышает летальность до 80%. Острый респираторный дистресс-синдром — фактор, повышающий риск выявления полирезистентных микроорганизмов и летальность больных с НПн [1-14].

Диагностика ОРДС при НПн имеет не только фундаментальное, но и прикладное значение: лечение острого респираторного дистресс-синдрома принципиально отличается от лечения нозокомиальной пневмонии [15-16]. В настоящее время существуют возможности для дифференцированной терапии прямого и непрямого ОРДС, первой и второй стадий данного синдрома. Протективная искусственная вентиляция легких и кортикостероиды в ранней стадии снижают летальность при ОРДС. Высокочастотная ИВЛ, кинетическая терапия, прон-позиция, ингаляции оксида азота улучшают оксигенацию при ОРДС, но не влияют на исходы. Для проведения столь сложных лечебных мероприятий требуются надежные методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии [5, 14-15].

Несмотря на значительную актуальность проблемы ОРДС при НПн, современных данных об эпидемиологии ОРДС при НПн, а также оригинальных клинических исследований с использованием методики транспульмональной термодилюции у онкологических больных и травмированных с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) в критических состояниях в доступных нам отечественных и иностранных источниках найдено не было. Большинство исследований по ОРДС и Пн посвящено ОРДС при внебольничных Пн. Существует ряд экспериментальных работ, в которых проанализированы аспекты этиологии и патогенеза ОРДС при Пн.

Работа посвящена актуальной проблеме — диагностике ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и травмированных с ТСТ в критических состояниях, что будет способствовать улучшению результатов лечения больных и травмированных с ОРДС при НПн.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Задачи исследования

1. Обосновать с применением новых технологий диагностику ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

2. Изучить информативность диагностических признаков, включенных в шкалу Murray, индекса оксигенации и данных рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

3. Изучить распространенность, летальность и влияние микробиологических факторов на развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии в подгруппе онкологических больных с нозокомиальной пневмонией.

4. Изучить распространенность, летальность и влияние микробиологических факторов на развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии в подгруппе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и нозокомиальной пневмонией.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Научная новизна результатов исследования

Впервые доказано, что новые технологии оценки степени выраженности отека легких — измерение индекса внесосудистой воды легких, в комплексе с другими 4 диагностическими признаками острого респираторного дистресс-синдрома (индекс оксигенации, параметры центральной гемодинамики), позволяют осуществить раннюю диагностику первой обратимой стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Доказано, что стандартные диагностические признаки острого респираторного дистресс-синдрома - шкала Murray, индекс оксигенации (ИО) и данные рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции — позволяют выявить поздние стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Получены современные данные о распространенности и летальности при остром респираторном дистресс-синдроме первой и второй стадий при нозокомиальной пневмонии, и о корреляциях между выявлением в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) полирезистентных штаммов Pseudomoncis aeruginosa и Acinetobacter baumanii/calcoaceticas и развитием острого респираторного дистресс-синдрома у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Разработан алгоритм диагностики и лечения первой, обратимой стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях.

Практическое значение работы

Показано, что для диагностики острого респираторного дистресс-синдрома у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и нозокомиальной пневмонией следует использовать новые технологии оценки степени выраженности отека легких - измерение индекса внесосудистой воды легких в комплексе с диагностическими признаками, включенными в алгоритм НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Мороз В.В., Голубев A.M., 2006).

Результаты исследования выявили высокую распространенность острого респираторного дистресс-синдрома первой стадии при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и связь развития острого респираторного дистресс-синдрома с определенными штаммами микроорганизмов, что необходимо учитывать в клинической практике при оценке степени риска развития острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии.

Разработанный алгоритм позволяет диагностировать первую, обратимую стадию острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии, снизить продолжительность искусственной вентиляции легких и время пребывания в отделении реаниматологии.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Острый респираторный дистресс-синдром при нозокомиальной пневмонии — часто встречающееся осложнение у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях, развитие которого в значительной степени связано с действием определенных штаммов микроорганизмов.

2. Диагностика ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях с использованием новых технологий оценки степени выраженности отека легких — измерения индекса внесосудистой воды легких в комплексе с другими диагностическими признаками (индекс оксигенации, параметры центральной гемодинамики) — улучшает результаты лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

Реализация результатов работы

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу отделений реаниматологии ФГУ "Главный Военный Клинический Госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны РФ: в отделениях реаниматологии начато использование алгоритма диагностики ранних стадий ОРДС при НПн у онкологических больных и травмированных с ТСТ в критических состояниях (APACHE II > 16 баллов). Практические рекомендации данной работы могут быть использованы в клинической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих оказание помощи больным и травмированным с ОРДС и НПн. Основные положения исследования включены в курсы лекций сертификационных циклов усовершенствования врачей, проводимых в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН и на кафедре анестезиологии-реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования были представлены на 6 Международном Симпозиуме "Острая дыхательная недостаточность" (.28.06.20086

03.07.2008, Будапешт, ВенгрияНаучно-практической конференции молодых ученых "Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии" (02.12.2008, Москва)-, Всероссийском Конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского (18.03-20.03.2009, Москва)-, 7 Международном Симпозиуме "Острая дыхательная недостаточность" в рамках 16-го Конгресса Словацких анестезиологов с международным участием (21.05.2009, Пиештяны, Словакия); Всероссийской научной конференции с международным участием "Беломорский Симпозиум III" (25-26.06.2009, Архангельск), научно-практической конференции молодых ученых НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (02.12.2009, Москва), 30 международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (8-12.03.2010, Брюссель, Бельгия), XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (12-16.04.2010, Москва).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них три — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Новые технологии оценки степени выраженности отека легких — измерение индекса внесосудистой воды легких в комплексе с другими диагностическими признаками острого респираторного дистресс-синдрома (индекс оксигенации, параметры центральной гемодинамики) — позволяют осуществить диагностику ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в критических состояниях, что дает возможность начать своевременное лечение острого респираторного дистресс-синдрома.

2. Стандартные диагностические признаки острого респираторного дистресс-синдрома - шкала Murray, индекс оксигенации и данные рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции — позволяют выявить поздние стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

3. У онкологических больных с нозокомиальной пневмонией отмечается корреляция между выявлением в бронхоальвеолярной лаважной жидкости полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii/calcoaceticus и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. В данной группе больных острый респираторный дистресс-синдром 1 стадии развивается у 43,4% больных, 2 стадии — у 20,0% на 3,2±1,2 сут. течения нозокомиальной пневмонии. Летальность в данной группе составляет 21,0%.

4. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нозокомиальной пневмонией отмечается корреляция между выявлением в бронхоальвеолярной лаважной жидкости полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii/calcoaceticus и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. В данной группе больных острый респираторный дистресс-синдром 1 стадии развивается у 34,6% больных, 2 стадии — у 15,4% на 3,6±1,4 сут. течения нозокомиальной пневмонии. Летальность в данной группе составляет 30,7%.

5. На основании полученных результатов разработан алгоритм диагностики и лечения ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у онкологических больных и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, который позволил снизить продолжительность искусственной вентиляции легких (с 21,3±3,8 сут до 12,5±2,2 сут в подгруппе "РАК", с 18,4±5,2 сут до 10,1±2,1 сут в подгруппе "ТСТ") и время пребывания в отделении реаниматологии (с 34,6±7,5 сут до 15,5±2,6 сут в подгруппе "РАК", с 30,5±2,6 сут до 16,2±2,4 сут в подгруппе "ТСТ").

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Алгоритм диагностики и лечения ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

I. Показания:

•S онкологические больные с нозокомиальной пневмонией в послеоперационном периоде (тяжесть состояния по APACHE II > 16 баллов);

S пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой и нозокомиальной пневмонией (тяжесть состояния по APACHE II > 16 баллов).

Возможны два варианта диагностики ранней стадии ОРДС при НПн:

•S начало мониторинга с первых суток развития НПн — для своевременной диагностики ранней стадии ОРДС (риск развития ОРДС максимален на 3-4 сут течения НПн);

S начало мониторинга при нарастании признаков острой дыхательной недостаточности на фоне НПн — диагностика уже развившегося ОРДС.

II. Противопоказания: мониторинг ИВСВЛ по методике транспульмональной термодилюции не рекомендован при наличии относительных противопоказаний к. катетеризации магистральной артерии: тяжелое атеросклеротическое поражение артерий, АЧТВ > двух норм, MHO > 2, тромбоцитопения менее 50*109/л, пиодермия в месте пункции, сахарный диабет. Риск развития осложнений в данном случае будет превышать пользу от полученных результатов инвазивного мониторинга.

III. Методика. Проводится оценка больного или травмированного по критериям ОРДС НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2006).

S Оценка остроты развития дыхательной недостаточности проводится в соответствии с клиническими данными.

У Оценка индекса оксигенации осуществляется путем вычисления соотношения напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (Pa02/Fi02).

S Индекс внесосудистой воды легких рекомендуется измерять по методике транспульмональной термодилюции с использованием монитора "Pulsion PiCCO Plus" (Pulsion Medical Systems, Германия) любой модификации. Для осуществления инвазивного мониторинга производится пункция и катетеризация магистральной артерии (бедренной, лучевой, локтевой, плечевой). Длительность нахождения катетера в артерии

107 не должна превышать 10 сут. Промывание артериальной линии следует проводить периодическими болюсами физиологического раствора с добавлением гепарина 1 ЕД/мл. Перед калибровкой для последующего расчета площади поверхности тела рекомендуется измерять рост и вес больного. Термодилюцию проводить холодным раствором (15 мл физиологического раствора натрия хлорида t 0°С). При калибровке прибора выполнять три последовательных холодовых термодилюции с последующим расчетом средних величин. Калибровку прибора проводить 3-4 раза в сут или чаще при нестабильном состоянии больного.

Оценка параметров центральной гемодинамики рекомендована для исключения кардиогенных причин отека легких.

•S Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять в прямой проекции, на высоте вдоха. Более достоверным методом лучевой диагностики ОРДС при НПн является мультиспиральная компьютерная томография легких.

IV. Оценка результатов мониторинга:

S Острое развитие, ИО 200-300 мм рт. ст., ИВСВЛ >7 мл/кг, отсутствие признаков кардиогенного отека легких, отсутствие признаков ОРДС на прямой рентгенограмме органов грудной клетки — первая стадия острого респираторного дистресс-синдрома на фоне нозокомиальной пневмонии.

S Острое развитие, И0<200 мм рт. ст., ИВСВЛ >7 мл/кг, отсутствие признаков кардиогенного отека легких, признаки ОРДС на прямой рентгенограмме органов грудной клетки — вторая стадия острого респираторного дистресс-синдрома на фоне нозокомиальной пневмонии.

S Острое развитие, И0<300 мм рт. ст., ИВСВЛ < 7 мл/кг, отсутствие признаков кардиогенного отека легких, отсутствие признаков ОРДС на прямой рентгенограмме органов грудной клетки — другие причины нарушения оксигенации, помимо ОРДС.

V. Комментарии. Повышение ИВСВЛ может быть связано с гипопротеинемией и избыточной/слишком быстрой внутривенной инфузией растворов. Трактовку результатов измерения ИВСВЛ в данной ситуации следует осуществлять в соответствии с клинической ситуацией и опытом врача.

•/ Индекс проницаемости легочных сосудов не рекомендуется использовать для оценки степени проницаемости при отеке легких на фоне НПн.

•S Для диагностики ОРДС при НПн следует исключить признаки недостаточности левого желудочка, т.е. кардиогенные причины отека легких. Для этого следует оценить клинические признаки сердечной недостаточности, данные инструментальных исследований (электрокардиография, эхокардиография), параметры преднагрузки (ЦВД, ИВГОК, ИГКДО).

S Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции информативна исключительно в диагностике поздних стадий ОРДС при НПн. Кроме того, ОРДС при НПн в большинстве случаев не проявляется типичными рентгенологическими изменениями.

VI. Лечение ранних стадий ОРДС при НПн необходимо проводить под контролем ИВСВЛ и параметров центральной гемодинамики (минимум 4 р/сут). Оно должно включать в себя следующие элементы:

Безопасная" ИВЛ — в соответствии с общепринятой концепцией [15].

•S "Открытие альвеол " — 4-5 р/сут, любая методика.

•S Кортикостероиды — метилпреднизолон 30 мг/кг/сут в/в в течение первых 24-48 ч.

S N-ацетилцистеин — 300 мг в/в 2 р/сут.

S Огрганичение инфузионной терапии — под контролем ИВСВЛ, показателей преднагрузки и параметров центральной гемодинамики.

•S Продленная инфузия альбумина и фуросемида — альбумин 200-400 мл 20% раствора, в/в инфузия в течение 24 ч; фуросемид — 50-100 мг в/в в течение 24 ч.