Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

На правах рукописи

ПИМЕНОВА НАИЛЯ РАФАИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

14.01.08 - «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 28 № 2013

Астрахань - 2013

005051028

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Сагитова Гульнара Рафиковна Официальные оппоненты:

- Захарова Ирина Николаевна, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра педиатрии, заведующая

- Волчанский Евгений Игнатьевич, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра детских болезней педиатрического факультета, профессор кафедры

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России»

Защита состоится « ( » ЛАбЬ^Щр 2013 г. в '[у0' часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан «%0>> г.

Учёный секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, кандидат медицинских наук, доцент Заклякова

Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Синдром дыхательной недостаточности до настоящего времени является актуальной проблемой педиатрии в связи со значительной заболеваемостью, высокой инвалидизацией и летальностью. Патологические процессы, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью, такие как асфиксия, респираторный дистресс — синдром, неонатальные пневмонии, являются наиболее частыми причинами перинатальной заболеваемости и смертности [Рюмина И.И., 2002; Сорокина З.Х., 2010].

В патогенезе острой дыхательной недостаточности новорожденных главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена [Чумакова Г.Н., 2006]. Острая дыхательная недостаточность вызывает состояние критически низкого поглощения кислорода лёгкими и опасного снижения выделения углекислого газа [Шанин В.Ю., 2003]. У новорожденных в развитии дыхательной недостаточности играют роль механизмы, приводящие к увеличению регионарных вентиляционно-перфузионных несоответствий в лёгких и усилению внутрилёгочного шунтирования венозной крови, что приводит к гипоксемии. С другой стороны, острая дыхательная недостаточность может сопровождаться альвеолярной ги-повентиляцией, в результате чего возникает гиперкапния [Палеев Н.Р., 2000; Володин H.H., 2007].

Существующие классификации острой дыхательной недостаточности далеко не всегда отражают возможные нарушения дыхания, даже у взрослых и у детей старшего возраста. Естественно, что для новорожденных, состояние которых меняется очень быстро и на дыхательную систему которых влияет масса факторов, создать единую классификацию дыхательной недостаточности, ориентирующую врача на наиболее целесообразные методы лечения, весьма трудно.

До недавнего времени у новорожденных для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности использовалась шкала Сильвермана, а в последние годы - шкала Даунса [Гребенников В.А., 2009]. При этом модифицированная шкала Даунса применяется только в первые часы и дни жизни новорожденного для оцен-

ки степени тяжести дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме. После купирования дыхательных расстройств, обусловленных чаще всего дефицитом сурфактанта эта шкала в дальнейшем не используется. Оценка по шкале Даунса имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и чаще служит критерием для применения искусственной вентиляции легких в условиях отсутствия возможности определения газового состава крови. Именно поэтому патофизиологический подход разделения острой дыхательной недостаточности является наиболее перспективным в неонатологии.

В последние годы отмечается увеличение частоты бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [Чурсина Е.С., 2008]. Инфекционно-воспалительные осложнения у новорожденных на респираторной поддержке определяют риск формирования хронической бронхоле-гочной патологии [Кешишян Е.С., 1996]. Известно, что госпитальные инфекции в неонатальном периоде характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением, большой частотой развития осложнений, высокой летальностью [Дементьева Г.М., 2005; Никулин JI.A., 2009]. Поэтому изучение особенностей микробной контаминации дыхательных путей у новорожденных имеет большое значение для практической медицины.

В настоящее время не подлежит сомнению, что иммунная система играет ведущую роль в патогенезе, клиническом течении и исходе заболеваний дыхательной системы у новорожденных [Дударова М.В., 2012; Дегтярева М.В., 2000; Mrozek J.D., 2000]. В отечественной и зарубежной литературе существует значительное количество работ, посвященных изучению роли медиаторов иммунной системы в патогенезе заболеваний перинатального периода, однако изучение роли компонентов цитокиновой регуляции в патогенезе острой дыхательной недостаточностью у новорождённых детей практически не проводилось. В исследованиях последних лет показано достоверное повышение уровней интерлейкинов при бактериальных процессах в легких у новорожденных, а сохранение их гиперпродукции в сыворотке крови расценивается как неблагоприятный прогностический признак, впоследствии часто сопровождающийся развитием септического шока и летальным исходом. Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных пневмонией показало их диагности-

ческую и прогностическую ценность [Турти Т.В., 2011; Дегтярева М.В., 2000; Солдатова И.Г., 2003; ТиПиэ К., 1996]. С этих позиций представляется перспективным изучение уровней про и противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8 и ИЛ-4, для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью у новорожденных детей. В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.

Цель исследования Разработать клинико-диагностические критерии различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке.

Задачи исследования

1. Установить этиологические факторы острой дыхательной недостаточности у новорожденных.

2. Изучить спектр микробного инфицирования дыхательных путей новорожденных в условиях респираторной поддержки.

3. Определить дифференциально-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности в зависимости от патогенетического варианта.

4. Изучить динамику содержания интерлейкинов - 4 и 8 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью и определить взаимосвязь изменений данных показателей с различными нозологическими формами, тяжестью течения и исходом заболевания.

Научная новизна

1. Впервые проведен тщательный анализ этиопатогенеза острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке.

2. Впервые проведено изучение спектра микробного инфицирования, в том числе трахеальных аспиратов в условиях периодической смены бактериальной флоры в отделении реанимации и интенсивной терапии у новорождённых, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.

3. Впервые разработаны клинико-диагностические критерии различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных на основании исследования газового состава капиллярной крови.

4. Впервые установлен уровень ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в зависимости от этиопатогенеза острой дыхательной недостаточности, тяжести течения заболевания, длительности респираторной поддержки.

Практическая значимость работы Разработанные критерии тяжести острой дыхательной недостаточности позволяют своевременно и объективно оценить степень дыхательных нарушений у новорожденных, что необходимо для назначения адекватной терапии. Предлагаемая методика отличается простотой и удобством выполнения, не несет значительной нагрузки на лечебное учреждение и может быть использована в условиях обычной лаборатории.

Установлено диагностическое значение интерлейкина-8 для выявления бактериальной пневмонии, развивающейся на фоне респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных детей. Показано прогностическое значение уровня интерлейкина-8 з отношении неблагоприятного течения и исхода пневмонии у но-зорожденных.

Полученные данные позволяют объективно решать вопрос дифференциальной диагностики и прогноза течения инфекционных заболеваний у новорождённых детей и тем самым получить максимальный эффект от лечения на ранних стадиях патологического процесса, что сократит продолжительность пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление критериев тяжести различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных на основании исследования газового состава капиллярной крови - не только простой, доступный, но и достаточно информативный ,метод оценки степени дыхательных нарушений в неонатальном периоде.

2. У новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в динамике проведения респираторной поддержки отмечается колонизация дыхательных путей грамотрицательной флорой, что ассоциировано с развитием нозокомиальных осложнений. Госпитальные возбудители представлены Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae , E.coli, Pseudomonas aeruginosa. За последние пять лет произошла смена нозокоми-

альной микрофлоры, что выражается в отсутствии в настоящее время высева Ас!пе!оЬас1ег ¡\voffi.

3. У новорожденных с внутриутробной пневмонией отмечены достоверно высокие показатели интерлейкина-8 в сыворотке крови. В случае тяжелого течения пневмонии показатели ИЛ-8 в крови остаются высокими на протяжении длительного времени. Снижение концентрации ИЛ-8 в динамике указывает на разрешение воспалительного процесса в легких и адекватность назначенной терапии.

4. Повышение уровня ИЛ-8 у новорожденных с респираторным дистресс синдромом свидетельствует о развитии бактериального воспаления в легких, в связи, с чем его определение может служить дополнительным лабораторным критерием прогнозирования развития постнатальной пневмонии.

5. Выявленная зависимость показателя ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных от гестационного возраста ребенка свидетельствует о незрелости гуморального звена иммунитета у недоношенных детей, что является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 (для новорожденных)» г.Астрахань, используются в учебном процессе при чтении лекций и проведения занятий у студентов педиатрического факультета, а также в системе послевузовской подготовки ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неонатологии» (Астрахань, 2010), Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Астрахань, 2011), Всероссийской научной конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012), Международном Конгрессе «Современная перинатология: организация, тех-

нологии, качество» (Москва, 2012), Заседании регионального отделения общества педиатров (Астрахань, 2013).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих все основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе 3 из них в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация написана в традиционном стиле и изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 118 отечественных и 63 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 21 рисунком, клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В работе представлен анализ результатов динамического наблюдения, лабораторно-инструментального обследования 126 новорожденных детей. Основную группу составили 100 детей с острой дыхательной недостаточностью. С учетом нозологических форм все обследуемые больные основной группы были разделены на три подгруппы: первую подгруппу составили 39 детей с внутриутробной пневмонией, вторую — 48 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, третью - дети с тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы (13 детей). Контрольную группу составили 26 новорожденных, у которых отсутствовали проявления острой дыхательной недостаточности. По всем основным параметрам, в том числе полу, сроку гестации, массе тела, группы были рандомизированы (табл.1).

Стратегия исследования строилась на последовательном выполнении 3 этапов исследования. На первом этапе был произведен сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матерей, выявление факторов риска развития острой дыхательной недостаточности.

На втором этапе с целью выявления критериев тяжести различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у 100 пациентов проведено исследование газового состава капиллярной крови.

Таблица 1

Основные характеристики исследуемых пациентов _

Группа Гестацион-ный возраст (нед.) Масса тела при рождении (г.) Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте (баллы) Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте (баллы)

Основная группа (п=100) 33,4±1,2 2182,3 ±126,7 5,1±1,4 6,2 ± 0,8

Группа сравнения (п=26) 34,5±1,6 2356,8±123,5 5,8±0,3 7,1±0,2

На третьем этапе у 80 пациентов с острой дыхательной недостаточностью и у 26 детей без проявлений данного синдрома определена динамика уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови.

Исследование проводилось с 2010 по 2011 год на базе ГБУЗ АО «Детская городская больница №1 (для новорожденных)» г.Астрахани.

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151). Использовались дополнительные методы исследования: 1) бактериологические - посев мазков с задней стенки глотки и трахеальных аспиратов; 2) исследование газового состава капиллярной крови; 3) иммунологические - определение уровней цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-8) в сыворотке крови.

Исследование газового состава крови осуществлялось с использованием ионоселективного анализатора газов крови «Easy blood gas». Для исследования производился забор капиллярной крови.

Уровень цитокинов определялся методом иммуноферментно-го анализа с применением тест-системы производства ООО «Цито-кин», (Санкт-Петербург) с порогом чувствительности для ИЛ-8 -9,75 пг/мл, ИЛ-4 - 2 пг/мл.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи компьютерных программ Excel for Word, STATISTICA 6.0 методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М) и стандартной ошибки среднего (т). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследования

При анализе соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей установлено, что все дети с острой дыхательной недостаточностью родились от неблагоприятно протекающей беременности. Наше исследование показало, что новорожденные с внутриутробной пневмонией чаще всего были рождены от женщин с очагами инфекций во время беременности, в том числе кольпит - 50% женщин, ОРВИ во время беременности -39% женщин, хронические воспалительные заболевания мочевой системы с обострением во время беременности - 55% женщин. У 33% женщин во время беременности были обнаружены маркеры внутриутробных инфекций, при этом в половине случаев роды были преждевременными. Недоношенные дети с респираторным дистресс синдромом чаще всего были рождены от беременности, протекавшей на фоне тяжелого гестоза (41%), экстрагенитальной патологии (37%), патологии плаценты (40%), маркеров ВУИ (35%). Пациенты с дыхательной недостаточностью центрального генеза, связанной с тяжелой церебральной ишемией, в 67% случаев имели в анамнезе хроническую внутриутробную гипоксию, обусловленную такими состояниями как, хроническая фетоплацентарная недостаточность (54%), анемия (35%), гестозы (48%).

Анализ спектра микробного инфицирования в условиях периодической смены бактериальной флоры в отделении неонаталь-ной реанимации и интенсивной терапии позволил составить представление об особенностях микробной контаминации дыхательных путей у новорожденных в современных условиях. Установлено, что у 82 новорожденных при поступлении отмечалась микробная контаминация преимущественно грамположительной микрофлорой -стафилококки (54%) и стрептококки (43% детей). Среди стафилококков преобладал эпидермальный стафилококк (80%), реже - St. saprophytics (9%) и St. aureus (11%). Стрептококковая группа бактерий была представлена Sir. viridians и Str. faecalis. У 3% детей высевались грибы рода Candida. У 18 новорождённых роста микрофлоры не обнаружено.

При бактериологическом исследовании в динамике проведения ИВЛ отмечена смена возбудителей - у 77 детей была обнаружена грамотрицательная флора, которая была представлена такими микроорганизмами как Klebsiella pneumoniae (41%),

Enterobacter cloacae (32%), E.coli (23%), Pseudomonas aeruginosa (4%).

Выявлено, что у детей с госпитальной пневмонией, которая была подтверждена клинико-лабораторными и инструментальными данными, в большинстве случаев (71%) была высеяна грамотрица-тельная флора. У 56% детей с высевами грамотрицательной флоры наблюдалось более тяжелое течение патологического процесса, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких.

При анализе результатов бактериологического обследования детей, находившихся на стационарном лечении в 2005 году, в 40% случаев был выявлен рост грамотрицательной флоры, причем в половине случаев она была представлена возбудителями, колонизация которых не отмечалась у обследованных детей в настоящее время, а именно Acinetobacter Iwoffi. У остальных детей грамотри-цательная флора была представлена Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (рисЛ).

2010-2011 г.

2005 г.

и Acinetobacter Iwoffi и Klebsiella pneumoniae S3 Pseudomonas aeruginosa a E.coli

в Enterobacter cloacae

Рис. 1. Структура госпитальных штаммов у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью

По данным литературы известны способы оценки тяжести дыхательных нарушений у детей раннего возраста на основании исследования газового состава артериальной и венозной крови [Михельсон В.А., 1980, Гребенников В.А., 2007]. В нашей работе

мы использовали капиллярную кровь, так как эта методика является менее инвазивной и в то же время достаточно информативной, что позволяет широко применять ее в неонатальной практике.

Результаты исследования позволили нам выделить критерии тяжести основных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности новорожденных: вентиляционная ОДН, при которой отмечалось увеличение парциального давления углекислоты (рС02) в крови (при недостаточности I ст. - рС02 4660 мм. рт. ст., при недостаточности II ст.- рС02 - 61-75 мм. рт. ст., при недостаточности III ст. - рС02 выше 76 мм. рт. ст.), и шунто-диффузионная ОДН, основным критерием которой явилось снижение парциального давления кислорода (р02) в крови (при недостаточности I ст. -39-35 мм рт. ст., II ст. - 34-30 мм. рт. ст. и III ст. - ниже 30 мм. рт. ст.).

В результате проведенного исследования было выявлено, что у 59 детей отмечался вентиляционный тип дыхательной недостаточности, у 32 детей - шунто-диффузионный тип ОДН. 9 детей имели смешанные нарушения дыхания, при которых отмечалось как повышение углекислоты, так и снижение парциального давления кислорода в крови (рис.2).

■ шунто-диффузионная ОДН"

И вентиляционная ОДН

S смешанная ОДН

Рис. 2. Патогенетические варианты острой

дыхательной недостаточности

Примечание: * - острая дыхательная недостаточность

Наше исследование показало, что у детей 1 подгруппы в большинстве случаев отмечался шунто-диффузионный тип дыхательной недостаточности (72%). При этом, I степень дыхательной недостаточности отмечалась у 36% детей, ОДН II степени имели 46% детей, у 18% новорожденных была диагностирована шунто-диффузионная недостаточность III степени. У детей с респираторным дистресс-синдромом (2-я подгруппа) в большинстве случаев (92%) определялся вентиляционный тип дыхательной недостаточности. При этом, у 41% детей отмечалась I степень ОДН, 50% новорожденных имели II степень ОДН, и только у 9% детей отмечалась III степень дыхательной недостаточности. Все дети с тяжелой церебральной ишемией имели вентиляционный тип острой дыхательной недостаточности. При этом ни у одного ребенка 3 подгруппы не отмечалась I ст. ОДН, тогда как, недостаточность II ст. наблюдалась у 62% детей, недостаточность III ст. имели 38% детей (рис.3).

120%

1A/W

Вентиляционная Шуито-диффузиовная

дыхательная дыхательная

недостаточность недостаточноаь

Dü респира юрный дистресс синдром SB ш [утриугробная пневмония ■ патология ЦИС

Рис. 3. Патогенетические варианты острой дыхательной недостаточности у детей различных нозологических групп

Нами установлено, что у детей с I ст. острой дыхательной недостаточности в большинстве случаев (61%) не требовалось длительного пребывания на аппаратной вентиляции и на 3-8 сутки отмечалось улучшение состояния. Затем новорожденные были пере-

ведены для дальнейшего лечения в соматические отделения. Тогда как, у большинства детей с III ст. острой дыхательной недостаточности (68%) отмечалось тяжелое течение заболевания, что требовало более длительного пребывания ребенка на искусственной вентиляции легких (табл.2).

Таблица 2

Длительность искусственной вентиляции легких в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности

Степень острой дыхательной недостаточности Средняя длительность пребывания на ИВЛ (дни)

I (п=35) 6,5 ±3,6

II (п=48) 12,8±5,3

III (п=17) 24,7+10

Наше исследование показало, что у детей с III ст. острой дыхательной недостаточности в большинстве случаев (59%) в процессе проведения искусственной вентиляции легких развивалась такое осложнение как бронхолегочная дисплазия, тогда как у новорожденных со II ст. ОДН развитие бронхолегочной дисплазии отмечалось в 10% случаев, а при I ст. дыхательной недостаточности это осложнение было вьивлено лишь у 1 ребенка (рис.4).

а I степень а II степень QUI степень

Рис. 4. Частота развития бронхолегочной дисплазии в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности

Мы изучили показатели провоспалительного ИЛ-8 и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови у 80 новорожденных,

находящихся на респираторной поддержке и 26 детей без проявления острой дыхательной недостаточности в неонатальном периоде.

При исследовании уровня ИЛ-8 установлено, что данный показатель у большинства новорожденных без острой дыхательной недостаточности, как в момент поступления, так и в динамике не превышал нормальных значений, указанных в литературе и не зависел от гестационного возраста и массы тела при рождении (р>0,05).

У детей с внутриутробной пневмонией (1 подгруппа) в большинстве случаев (78%) уровень ИЛ-8 в сыворотке крови в момент поступления в отделение реанимации был значительно повышен по сравнению с детьми контрольной группы. Этот факт можно объяснить тем, что продукция ИЛ-8 при воздействии инфекционного агента на легочную ткань необходима для привлечения в очаг воспаления нейтрофилов.

У детей с респираторным дистресс-синдромом уровень ИЛ-8 в сыворотке в момент поступления был статистически достоверно ниже по сравнению с детьми 1 подгруппы (р<0,01). У большинства, а именно у 29 новорожденных 2 подгруппы уровень ИЛ-8 не отличался от нормальных значений или незначительно превышал норму (табл.3). Выявленные нормальные значения ИЛ-8 у детей данной группы свидетельствуют об отсутствии инфекционного процесса в легких.

Таблица 3

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с дыхательной недостаточностью в момент поступления в отделение реанимации

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови, пг/мл Р

Дети с внутриутробной пневмонией (п=32) Дети с респираторным дистресс синдромом (п=35)

132±17,8 37,3±8,5 <0,01

При исследовании в динамике у большинства новорожденных 1 подгруппы (65%) отмечалось снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке, что имело прямую зависимость с разрешением воспалительного процесса в легких (табл.4).

Таблица 4

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с внутриутробной

пневмонией

ИЛ-8 в сыворотке крови в момент поступления, пг/мл ИЛ-8 в сыворотке крови в динамике, пг/мл Р

132±17,8 61,9±15,4 <0,05

Нами выявлена зависимость концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови новорожденных с пневмонией от тяжести патологического процесса. Тяжелое течение заболевания, как правило, было связано со сменой возбудителя. При этом отмечалось ухудшение состояния новорожденных в виде нарастания симптомов инфекционного токсикоза, уплощения весовой кривой, ухудшения неврологической симптоматики (угнетение центральной нервной системы), усиление дыхательной недостаточности и нарастания физикаль-ных и рентгенологических изменений в легких, а также изменения лабораторных показателей. Выявлено, что у 64% детей с тяжелым течением пневмонии уровень ИЛ-8 в динамике также оставался достоверно высоким (р<0,05).

У новорожденных с респираторным дистресс синдромом, на фоне которого наблюдалось развитие бактериальной пневмонии, отмечалось достоверное повышение концентрации ИЛ-8 в динамике по сравнению с детьми без нозокомиальной инфекции легких на фоне РДС (р<0,005) (табл.5). Очевидно, что причиной повышения этого показателя явилась повышенная бактериальная нагрузка, в ответ на которую происходит активации факторов воспаления, в том числе провоспалительных цитокинов.

Таблица 5

Уровень ИЛ-8 (пг/мл) в сыворотке крови у новорожденных с респираторным дистресс синдромом на 10-14 сутки

дети с респираторным дистресс синдромом, не осложнившимся бактериальной пневмонией дети с бактериальной пневмонией на фоне респираторного дистресс синдрома Р

28,3±5,8 104,2±16,9 <0,005

По нашему мнению, полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение концентрации ИЛ-8 в сыворотке у пациентов с респираторным дистресс синдромом может служить прогностически неблагоприятным признаком развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Среднее содержание ИЛ-8 у детей 2 группы в зависимости от исхода заболевания показано на рис.5.

РДС* не осложнившийся пневмонией

РДС

осложнившийся пневмонией

ЯВ ИЛ-8 в момент поступления

V ИЛ-8 в динамике

Примечание: * - респираторный дистресс синдром Рис. 5. Среднее содержание ИЛ-8 у детей с РДС в зависимости от исхода заболевания

Средняя концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови у пациентов с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС значительно превышала нормальные значения, указанные в литературе, как в момент поступления (92,2 пг/мл), так и в динамике (95,6 пг/мл). Полученные нами данные о стойком повышении данного показателя в сыворотке крови у новорожденных с церебральной ишемией можно объяснить тем, что в процессе гипоксического поражения головного мозга происходит активация факторов воспаления, а механизмы повреждения нервной ткани при реперфузии после длительной ишемии имеют много общих черт с воспалительным процессом.

Кроме того, мы не нашли зависимости концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови от гестационного возраста ребенка (р > 0,05). Этот факт можно объяснить тем, что фетальные моноциты и макрофаги обладают способностью к секреции провоспалительных цитокинов уже в конце первого триместра беременности. И по-

скольку эти клетки сформированы уже на ранних стадиях онтогенеза, способность моноцитов к продукции провоспалительных ци-токинов не зависит от срока гестации.

При исследовании уровня противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных выявлено, что концентрация данного цитокина была низкой и не превышала порога чувствительности как в момент поступления детей в стационар (6,2±2,8 пг/мл), так и в динамике (8,9±1,б).

Мы не получили достоверных различий показателей ИЛ-4 в зависимости от нозологической единицы и тяжести течения заболевания (табл.6).

Таблица 6

Среднее содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в зависимости от нозологиче-

ской формы

Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови, пг/мл

Дети с внутриутробной пневмонией 8,7±1,8*

Дети с респираторным дистресс синдромом 9,1 ±2,4*

Дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС 7,9±2,1*

Примечание* - р > 0,05

Интересным считаем полученные данные, о том что содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных детей напрямую зависит от гестационного возраста ребенка. Установлено, что степень снижения этого показателя прямо пропорциональна сроку гестации (рис.6). Можно предположить, что такой низкий уровень ИЛ-4 обусловлен функциональной незрелостью гуморального звена иммунитета у недоношенных новорожденных.

30 т-

0 ......

38-40недель 35-37недель 34-32недели 31-28иедель 27-26иедель !

Срок гестации

Рис. 6. Среднее содержание уровня ИЛ-1 в сыворотке

крови новорожденных в зависимости от гестационного возраста

Подводя заключительный итог результатов наших исследований, можно сказать, что предложенные нами критерии тяжести острой дыхательной недостаточности новорожденных, позволяют правильно оценить состояние ребенка, тяжесть патологического процесса, а также прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания. Все это позволяет рекомендовать внедрение данных критериев в практику работы неонатологов для диагностики тяжести острой дыхательной недостаточности и назначения своевременной адекватной терапии.

Кроме того, результаты проведенных исследований доказывают возможность использования исследования уровня ИЛ-8 в качестве маркера воспалительного процесса, а также для прогнозирования тяжести течения заболевания и наслоения инфекции у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью. Выявленная зависимость показателя ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных от гестационного возраста ребенка свидетельствует сниженном потенциале действия противовоспалительных цитокинов, а следовательно о незрелости гуморального звена иммунитета у недоношенных детей.

выводы

1. Установлено, что острая дыхательная недостаточность в неонатальном периоде чаще встречается у недоношенных детей и обусловлена такими заболеваниями как, респираторный дистресс синдром, внутриутробные пневмонии, тяжелая церебральная ишемия. При этом, недоношенные дети с респираторным дистресс синдромом чаще рождаются от матерей с экстрагенитальной патологией, маркерами внутриутробных инфекций и патологией плаценты; внутриутробная пневмония развивается у детей, рожденных от матерей с очагами инфекций во время беременности; а развитие тяжелой церебральной патологии связано с наличием в анамнезе хронической внутриутробной гипоксии.

2. В современных условиях микробная колонизация дыхательных путей у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в момент поступления в отделение реанимации представлена грамположительными микроорганизмами. В динамике проведения искусственной вентиляции легких в 77% случаев выявлено присоединение госпитальной флоры, которая представлена Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, E.coli, Pseudomonas aeruginosa. За последние пять лет произошла смена нозокомиальной микрофлоры, что выражается в отсутствии в настоящее время высева Acinetobacter Iwoffi.

3. Предложены патогенетические критерии оценки тяжести острой дыхательной недостаточности на основании исследования газового состава капиллярной крови, оптимальные и доступные для практического использования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии функции дыхания у новорожденных на респираторной поддержке. Тяжесть течения патологического процесса, длительность пребывания ребенка на искусственной вентиляции и частота развития бронхолегочной дисплазии коррелируют со степенью тяжести дыхательной недостаточности.

4. Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью зависит от наличия воспалительного процесса, тяжести течения заболевания и

развития осложнений. При внутриутробных пневмониях у новорождённых детей диагностически значимой является высокая сывороточная концентрация данного цитокина (<60 пг/мл) по сравнению с таковой у детей с респираторным дистресс синдромом (р<0,01). Повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с респираторным дистресс синдромом ( с 28,3 пг/мл до 104,2 пг/мл) является прогностически неблагоприятным признаком по развитию бактериальной пневмонии (р<0,005). По мере разрешения воспалительного процесса в легочной ткани отмечено снижение данного показателя (с 132 пг/мл до 61,9 пг/мл), что отражает адекватность терапии. Тяжелая перинатальная ишемия головного мозга сопровождается высокими значениями ИЛ-8 в сыворотке крови (<90 пг/мл).

5. Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью зависит от гестацион-ного возраста и зрелости иммунной системы ребенка. У 87,5% пациентов выявлены низкие показатели данного цитокина в сыворотке крови. Степень снижения ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных прямо пропорциональна сроку гестации, что обусловлено незрелостью гуморального звена иммунитета у недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные критерии тяжести острой дыхательной недостаточности рекомендуется включать в общий объем диагностических методов обследования новорожденных с острой дыхательной недостаточностью, поскольку они являются объективными, высокоинформативными и экономически доступными.

2. Установленная видовая контаминация микрофлоры дыхательных путей у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью позволяет рационально спланировать фар-макоэкономическую нагрузку на лечебное учреждение.

3. Полученные данные по концентрации ИЛ-8 измеренной иммуноферментным методом, рекомендуется использовать в комплексной дифференциальной диагностике и прогно-

зировании течения инфекционных заболеваний у новорождённых детей.

4. Повышение уровня ИЛ-8 на 10-14 сутки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом является прогностически неблагоприятным признаком. Этих детей необходимо выделять в группу высокого риска по развитию бактериальной пневмонии, проводить углубленное обследование и своевременно назначать адекватную терапию.

5. Снижение концентрации ИЛ-8 через 10-14 дней у новорожденных с внутриутробными пневмониями указывает на разрешение воспалительного процесса и адекватность назначенной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спектр микробного инфицирования дыхательных путей новорожденных в условиях применения респираторной поддержки/ Н.Р. Пименова, B.C. Баскаков // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 265-266.

2. Клинико-диагностическое значение про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных в условиях применения респираторной поддержки/ Н.Р. Пименова // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине. - Москва. - 2011. - С. 133.

3. Причины дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке/ Н.Р. Пименова // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии.-2011.-Т. 42.-С. 109.

4. Значение интерлейкина -8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - Т. 7. - № 5 -С. 16-18.

5. Особенности иммунного статуса у новорожденных с перинатальной патологией/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова // Коллективная монография «Наука и эпоха: теории и концепции, анализ реальности и перспективы», Воронеж. -2012.-С. 196-209.

6. Способ оценки иммунного статуса у недоношенных новорожденных/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова, B.C. Баскаков // Главный врач Юга России. - 2012. - № 30. - С. 25-29.

7. Особенности газового состава крови у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке/ Н.Р. Пименова // Материалы VII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины: Современная перинатология: организация, технологии и качество. - Москва. - 2012. - С. 32.

8. Этиологическая структура ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных/ Н.Р. Пименова // Материалы II всероссийской научной конференции молодых ученых "Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия", Спб., 2012 г. - С.337 - 339.

9. Патогенетические варианты острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова, Л.Э. Кузь-менко, М.Я. Ледяев // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. - 2012. - № 3. -С. 57-60.

10. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы/ Н.Р. Пименова // Материалы V Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатолгии». -Москва.-2012.-С. 101-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИЛ - интерлейкин

ОДН - острая дыхательная недостаточность пг/мл - пикограмм на миллилитр РДС - респираторный дистресс синдром ЦНС - центральная нервная система п - объем выборки

р - статистическая значимость различий рС02 - парциальное давление углекислого газа р02 - парциальное давление кислорода St. - Staphylococcus Str. - Streptococcus

ПИМЕНОВА НЛИЛЯ РАФАИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

14.01.08 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.02.2013 г. Тираж 100 экз. Заказ № 3403

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121