Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Молекулярные и генетические аспекты диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии

На правах рукописи

КУЗОВЛЕВ Артем Николаевич

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 ИЮЛ 2015

005570497

Москва-2015

005570497

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А. Неговского".

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Еременко Александр Анатольевич, профессор, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского", заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии II (кардиореанимации).

Евдокимов Евгений Александрович, профессор, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, проректор по лечебной работе, заведующий кафедрой анестезиологии и неотложной медицины.

Звягин Альфред Аркадьевич, профессор, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, руководитель группы анестезиологии-реанимации отделения ран и раневой инфекции.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 001.051.01, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского", адрес: 107031, Россия, г. Москва, Петровка ул., д.25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского", адрес сайта wwvv.niiorramn.ru

Автореферат разослан «_»_2015 года

Мороз Виктор Васильевич Голубев Аркадий Михайлович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Решетияк Василий Иванович

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной реаниматологии, нозокомиальная пневмония (НП) остается одной из наиболее актуальных проблем и широко распространена в категории больных абдоминальной хирургической инфекцией. Это вторая по встречаемости нозокомиальная инфекция в отделениях реаниматология (25-44%). Нозокомиальная пневмония в значительной степени ухудшает течение абдоминальной хирургической инфекции. Около 50% антибиотиков, назначаемых в отделениях реаниматологии, используются для лечения НП. Нозокомиальная пневмония увеличивает длительность пребывания больных в отделении реаниматологии и летальность [Карпун H.A. и соавт., 2007; Чучалин А.Г., 2009; Bekaert М. и соавт., 2011; Белобородова Н.В., 2013].

Острый респираторный дистресс-синдром - частое осложнение нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. В данной категории больных ОРДС 1 стадии развивается в 43,4% случаев, 2 стадии - в 20,0% случаев, в среднем на 3,2±1,2 сут. течения нозокомиальной пневмонии. Летальность при развитии ОРДС на фоне НП составляет 21,0% [Bauer Т. et al., 2006; Мороз B.B. и соавт., 2006, 2007, 2011, 2013; Марченков Ю.В. и соавт., 2012].

В настоящее время наиболее актуальными являются проблемы диагностики нозокомиальной пневмонии и ОРДС, развивающегося на ее фоне, лечения НП и ОРДС, а также оценки рисков развития НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Диагностика НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией представляет значительные трудности. Имеющиеся в настоящее время клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Микробиологические методы являются обязательными, но всегда связаны с временной задержкой в получении результата [Чучалин А.Г., 2009; Дмитриева Н.В. и соавт. 2013; Berton D. и соавт. 2012; Zagli В. и соавт., 2014].

Молекулярные биомаркеры перспективны для диагностики и мониторинга эффективности лечения НП, так как позволяют в минимальные сроки и наименее инвазивно получить информацию о состоянии больного. Для того чтобы вещество называлось биомаркером, должно быть соблюдено несколько условий: простота забора материала и методики измерения, повторяемость результатов измерения, обоснованность использования данного вещества с позиции патофизиологии, корреляция с наличием заболевания, его стадией или степенью тяжести. Любой биомаркер должен использоваться только в сочетании с клинической оценкой больного, а не изолированно. В качестве кандидатных биомаркеров при НП рассматривают прокальцитонин, копептин, растворимый триггерный рецептор миелоидных клеток первого типа, С-реактивный протеин, интерлейкин-lß, ингибитор активатора плазминогена 1 типа, сурфактантные протеины и др. Ни один из использующихся в настоящее время биомаркеров НП не является специфичным для патологического процесса в легких, а доступных в клинике биомаркеров ОРДС не существует. Поэтому актуально изучение новых специфических для патологического процесса в легких молекулярных биомаркеров

НП и ОРДС - белка клеток Клара и сурфактантных протеинов А и D [Matthay М.А., 2015; Hellyer Т.Р. и соавт., 2015].

Вклад генетических факторов в предрасположенность, особенности течения и исходы лечения при инфекционных осложнениях критических состояний неоспорим. Предрасположенность к развитию НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией остается практически неизученной. Выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией позволит выделить группы риска, что откроет возможности для применения алгоритмов профилактики НП и ОРДС, а также для персонализированного лечения больных. Изучение генов детоксикации ксенобиотиков, окислительно-восстановительного статуса и сосудистого гомеостаза открывает перспективы в отношении прогнозирования развития и исходов лечения НП и НП, осложненной ОРДС [Голубев A.M. и соавт., 2010; Мороз В.В. и соавт., 2012; Salnikova L.E. и соавт., 2015].

Рациональная антибиотикотерапия - основа лечения нозокомиальной пневмонии. Правильный выбор эмпирического режима антибиотикотерапии в значительной степени определяет исход лечения. Доказано, что неадекватный начальный режим антибиотикотерапии при тяжелой инфекции увеличивает риск летального исхода в 2-3 раза. Рекомендованные режимы антибактериальной терапии НП включают в себя внутривенные карбаменемы, цефалоспорины III-IV поколения, защищенные пенициллины с антисинегнойной активностью, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды и их комбинации [Белобородов В.Б., 2014].

Традиционное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия не позволяет добиться их бактерицидной концентрации в легких, что приводит к увеличению резистентности микроорганизмов и длительности антибиотикотерапии. Поэтому перспективным направлением антибиотикотерапии НП является использование ингаляционных антибиотиков [Авдеев С.Н. и соавт., 2009; Белобородов В.Б., 2014; Palmer L., 2011; Zampieri F. и соавт., 2015].

Таким образом, данное исследование посвящено решению актуальной проблемы - разработке новых методов диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Задачи исследования

1. Обосновать диагностическую информативность белка клеток Клара при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

2. Доказать возможность применения сурфактантного протеина А и сурфактантного протеина D в качестве молекулярного биомаркера повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной

острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

3. Выявить генотипы предрасположенности к развитию нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.

4. Обосновать эффективность и целесообразность применения ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

5. Изучить в эксперименте протективное действие перфторана при повреждении легких, вызванном липополисахаридом.

6. Разработать на основе полученных данных алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Научная новизна

1. Доказано, что содержание в крови белка клеток Клара информативно в качестве молекулярного биомаркера наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

2. Доказано, что повышение содержания в крови сурфактантных протеинов А и D информативно в качестве молекулярных биомаркеров повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

3. Выявлены ранее не изученные влияния рисковых аллелей в генах детоксикации ксенобиотиков и ренин-ангиотензиновой системы на развитие и исходы лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.

4. Установлена эффективность ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

5. В экспериментальной модели доказано протективное действие перфторана при повреждении легких, вызванном липополисахаридом.

6. Разработан на основе результатов исследования новый алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Практическая значимость

1. Установлено, что для диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией целесообразно оценивать содержание в крови белка клеток Клара.

2. Обоснована оценка содержания в крови сурфактантного протеина Б (изолированно или в комплексе с индексом оксигенации и индексом внесосудистой воды легких) и сурфактантного протеина А для диагностики и прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

3. Выявлено, что исследование ассоциаций рисковых аллелей в генах детоксикации ксенобиотиков и ренин-ангиотензиновой системы информативно для оценки риска развития нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.

4. Разработана и внедрена методика применения ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии в лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

5. Обосновано использование перфторана в виде ингаляций в качестве цитопротектора нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

6. Разработан и внедрен новый алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Белок клеток Клара, сурфактантный протеин О и сурфактантный протеин А информативны для диагностики и прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

2. Аллельные варианты генов детоксикации ксенобиотиков и ренин-ангиотензиновой системы сопряжены с риском развития нозокомиальной пневмонии. При максимально возможном числе рисковых аллелей равном 12, увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома.

3. Ингаляционный тобрамицин эффективен в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

4. Перфторан при ингаляционном введении оказывает протективное действие при повреждении легких, вызванном липополисахаридом.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу и курсы лекций для ординаторов и врачей циклов усовершенствования Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского", Федерального государственного казенного учреждения "Главный военный клинический госпиталь им. академика

H.H. Бурденко" и Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта».

За выполнение данного научного исследования автор был дважды награжден Стипендией Президента РФ молодым ученым и аспирантам, осуществляющим перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики: на 2012-2014 гг. (Приказ №948, 21.11.2012, тема исследования "Новые биомаркеры тяжелых инфекционных осложнений критических состояний""), на 2015-2017 гг. (Приказ №184, 10.03.2015, тема исследования "Новые аспекты диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии у больных хирургической абдоминальной инфекцией").

Апробация диссертации

Работа выполнена в соответствии с планом НИР в ФГБНУ «НИИОР». Тема диссертации утверждена на заседании Учёного совета ФГБНУ «НИИОР» от 28 июня 2011 г., Протокол №10. Регистрационный номер НИОКР 01201253333.

Результаты диссертационного исследования были доложены на следующих научных мероприятиях: конференция молодых ученых "Новое в диагностике и лечении в реаниматологии" (Москва, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция "Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития" (Москва, 2011); XIX Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2012); XIV Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Казань, 2014); XIII Всероссийская конференция "Жизнеобеспечение при критических состояниях" (Москва, 2011); XV Всероссийская конференция "Жизнеобеспечение при критических состояниях" (Москва, 2013); XVI Всероссийская конференция с международным участием "Жизнеобеспечение при критических состояниях" (Москва, 2014); 30-й Симпозиум "Современные аспекты анестезиологии, хирургии и периоперационной медицины" (Пуэрто-Рико, 2012); конгресс "Евромедика" (Ганновер, Германия, 2013); конгресс "Евромедика" (Ганновер, Германия, 2014); конгресс "Евромедика" (Ганновер, Германия, 2015); 33-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2013); 34-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2014); 35-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2015).

Материалы проведенных исследований представлены в 35 научных работах (статьи, тезисы, методические рекомендации, учебные пособия), в том числе 12 из них опубликованы в журналах, входящих в перечень ВАК российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения с

микрофотографиями и указателя литературы. Указатель литературы включает 352 источника, из которых 61 отечественных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 49 рисунками, 9 микрофотографиями в приложении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное многоцентровое исследование было проведено в 2011-2015 гг. на клинических базах НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и в Лаборатории клинической патофизиологии критических состояний НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского.

Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и проведено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации, Национальными стандартами и рекомендациями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского.

Распределение больных по группам приведено на Рис. 1

Критерии включения: возраст 35-65 лет; наличие абдоминальной хирургической инфекции; проведение ИВЛ более 48 ч.; наличие нозокомиалыгой пневмонии; дополнительно для группы больных по изучению эффективности ингаляг(ионного тобрамицина - неэффективность проводимой системной антибиотикотерапии (отсутствие положительной динамики клинического течения НП).

Критерии исключения: возраст менее 18 лет; APACHE II >26 или риск летального исхода в течение 24 ч.; противопоказания к катетеризации бедренной артерии (тяжелое атеросклеротическое поражение магистральных артерий, гипокоагуляция (активированное частичное тромбопластиновое время > нормы в 2 раза, международное нормализованное отношение > 2), тромбоцитопения менее 50* 109/л); недостаточность левого желудочка (клинические данные, оценка показателей объемной преднагрузки); тяжелый неврологический дефицит (по шкале комы Глазго <8 баллов); острое повреждение почек; хронические заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез легких; муковисцидоз); болезнь Паркинсона, эпилепсия, миастения; иммунодефицит; длительный прием кортикостероидов; нарушения слуха и вестибулярного аппарата; беременность.

Рисунок J. Распределение больных по группам (Примечание: ИТ —

ингаляционный тобрамицин).

Диагностика нозокомнальной пневмонии проводилась с использованием критериев, изложенных в Российских национальных рекомендациях "Нозоко.миальная пневмония у взрослых" [Чучалин А.Г., 2009]. Тяжесть НП оценивали по шкале CPIS [Pugin J., 1991]. У всех больных, включенных в исследование, в день включения в исследование, на 5 и 7 сут. исследования был выполнен забор бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ) и венозной крови для количественного микробиологического исследования. Забор БАЛ проводился в операционной или при выполнении санационной фибробронхоскопии в отделении реаниматологии. Забор крови выполнялся в отделении реаниматологии. Взятие материала осуществляли в соответствии с правилами забора, хранения, транспортировки и работы с микробиологическими образцами (Приказ №535 МЗ СССР, 1985 г.) Для доставки материала использовали транспортные среды "MEUS S.r.l." (Piove di Sacco, Италия). Микробиологическое исследование включало в себя микроскопию окрашенного по Граму нативного препарата и культуральное исследование (посев на искусственные питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам с помощью бактериологического анализатора "VITEK Compact", Biomerieux, Франция). Предварительные результаты получали через 12 ч.; данные по виду возбудителя и чувствительности микроорганизмов - в течение 3-4 сут. Диагностическим считался титр микроорганизмов в БАЛ более 104 КОЕ/мл.

Диагностику ОРДС и определение его стадии осуществляли с использованием шкалы Murray [Murray J. et al., 1988] и критериев НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского [Мороз В.В., Голубев A.M., 2006].

Диагностика абдоминальной хирургической инфекции осуществлялась в соответствии с Национальными практическими рекомендациями, изложенными в руководстве "Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия" [Савельев B.C., 2006].

Анализ газового состава артериальной и смешанной венозной крови осуществлялся на Bayer 865 Blood Gas Analyzer (Bayer, Германия). Индекс оксигенации рассчитывался как соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси. Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer, Германия). Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer, Германия). Параметры центральной гемодинамики и индекс внесосудистой воды легких измерялись по методике транспульмональной термодилюции с использованием модуля инвазивного мониторинга М1012А#С10 "Pulsion PiCCO Plus" (Pulsion Medical Systems, Германия), интегрированного в монитор Philips IntelliVue серии CMS2001 (Philips Medizin Systeme, Германия). Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в палате отделения реаниматологии портативным рентгеновским аппаратом Siemens Polymobil 10 (Siemens, Германия), KT - на аппарате Somatom Sensation 16 (Siemens, Германия).

Больным всех групп проводилось стандартизированное комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение и динамический мониторинг. Респираторная поддержка проводилась на аппаратах Engstrom Carestation (GE Healthcare, США) в режиме SIMV с контролем по давлению (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция). При проведении респираторной поддержки обеспечивали пиковое давление в дыхательных путях не более 35 см водн. ст.; дыхательный объём не более 6-8 мл/кг должной массы тела; частоту дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаС02 на уровне 30-40 мм рт. ст.; скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин; нисходящий профиль инспираторного потока; фракцию кислорода в дыхательной смеси — минимально необходимую для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови; выбор положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) осуществлялся в соответствии с концепцией «оптимального ПДКВ»; отношение вдох/выдох не инвертировали более 1,5:1. Контроль газового состава артериальной крови осуществляли 2 р/сут. Раннее энтеральное питание с использованием специализированных питательных смесей начинали у всех больных после стабилизации гемодинамики, в течение 6-8 ч. от поступления в отделение реаниматологии.

Больные всех групп были обследованы по следу юн ¡ему алгоритму (день включения в исследование, 3, 5 и 7 сут.): оценка по шкале APACHE II (день включения в исследование), SOFA, CPIS, Murray, физикальное обследование, оценка газов артериальной крови, параметров центральной гемодинамики, индекса внесосудистой воды легких, общего анализа крови; рентгенография органов грудной клетки.

Материалы и методы генетического исследования

Выборка составила 419 больных и пострадавших. Характеристика исследованных групп представлена в Табл. 1. Группы больных были сравнимы по полу, возрасту и этнической принадлежности. В каждой из групп превалировали кавказоиды, преимущественно восточные славяне (85,6% и 80,4 %), к которым относятся русские (на 73,7% и 68,2 %).

Клинические данные были собраны проспективно. ДНК выделяли из венозной крови. Методической основой генотипирования явилась аллель-специфическая тетра-праймерная ПЦР. Дизайн исследования: случай - контроль, т.е. путем сравнения частоты распределения генотипов среди больных и здоровых. Вклады различных генотипов в риск развития болезни определяли с помощью традиционного для таких исследований показателя «odds ratio» (OR - мера коррелятивной связи). Полученные результаты трактовали следующим образом: OR=l - указывает на отсутствие корреляций между генотипом и заболеванием; 0R>1 - повышенный риск болезни; 0R<1 - протективный эффект данного генотипа относительно риска развития заболевания. Сравнение проводили по трем моделям: доминантная, рецессивная и аддитивная.

В качестве генов-кандидатов были выбраны:

• генi,i детоксикации ксенобиотиков:

о CYP1A1 (3 сайта - CYP1A1 A4889G, CYP1A1 Т3801С, CYP1A1 T606G) - ген

цитохрома Р450; о AhR (ген арил-гидрокарбонового рецептора); о GSTM1 (ген глутатион-Б-трансферазы, мю-типа); о GSTT1 (ген глутатион-Б-трансферазы, тета-типа); о АВСВ1 (ген АТФ-связывающего протеина);

• гены сосудистого гомеостаза:

о АСЕ (ген ангиотензин-превращающего фермента); О AGT(ген ангиотензиногена); о AGTR1 (ген рецептора ангиотензина II, тип 1); о NOS3 (ген синтазы оксида азота 3 типа); о VEGFa (ген фактора роста сосудистого эндотелия альфа).

Выбор данных генов был основан на проведенных ранее исследований по их информативности при внебольничной пневмонии [Salnikova L. и соавт., 2013, 2014] и ОРДС [Maatsuda А. И соавт., 2012; Ahasic А. и соавт., 2014].

Гены окислительно-восстановительного статуса [SOD2 (ген супероксиддисмутазы 2 типа), CAT (ген каталазы), GCLC (ген глутамат-цистеин лигазы, каталитической субъединицы)] были выбраны также на основании ряда исследовании по их информативности при ОРДС [Huang С. и соавт., 2014].

Таблица 1

Характеристики больных и пострадавших, включенных в генетическое _исследование

Группы больных Характеристики больных Группа "нет НП" (п=151) Группа "НП" (п=268)

значения параметров в группах

Возраст, лет 42.5 ± 1.5 43.1 ± 1.2

Мужчины, п (%) 116(76,8) 224 (85,6)

APACHE II, баллы 17.5±3.4 18.5±2.1

ПЕРВИЧНАЯ НОЗОЛОГИЯ (п (%)): • абдоминальная хирургическая инфекция • тяжелая сочетанная травма • острая кишечная непроходимость • гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки 38 (25.2) 91 (60.3) 7 (4.6) 15 (9.9) 66 (24.6) 143 (53.4) 14 (5.2) 45 (16.8)

Сопутствующие заболевания (п (%)): • нет • да 121 (80.1) 30(19.9) 189 (70.5) 79 (29.5)

Госпитализация в отделение реаниматологии (п (%)) • нет • да 16(10.6) 135 (89.4) 11 (4.1) 257 (95.9)

Время развития НП, сут. - 5.2 ±0.2

Длительность ИВЛ, сут. 6.0 ± 1.7 15.8 ±0.8*

Длительность пребывания в стационаре, сут. 44.9 ±3.4 64.5 ±3.5

Длительность пребывания в отделении реаниматологии, сут. 5.7 ±0.6 20.2 ± 1.8 *

30-дневная летальность [п] 4 (2,6%) 92 (34,3%)

Примечание. Данные представлены в виде М±сг. * - достоверность различий между группами (точный метод Фишера, р<0,05).

Материалы и методы исследования молекулярных биомаркеров нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом

Распределение больных по группам производилось в соответствии с диагностическими критериями ОРДС и НП, изложенными выше (Рис. 1).

Для исследования содержания молекулярных биомаркеров производился забор 8 мл венозной крови в стандартные пробирки с этилендиаминтетраацетатом, при включении в исследование, на 3, 5 и 7 сут. Кровь центрифугировали в течение 10 мин. со скоростью 2000 об/мин. Плазму крови в количестве 3-4 мл отделяли и замораживали в отдельных пробирках без консерванта при температуре -20°С.

Измерение содержания молекулярных биомаркеров в образцах крови проводили независимые лаборанты, не владеющие информацией о больных, включенных в исследование. Содержание БР-А определяли иммуноферментным

методом в соответствии с рекомендациями производителя с помощью набора Human Surfactant Protein A ELISA, RD191139200R, BioVendor, США; SP-D -иммуноферментным методом с помощью набора Human Surfactant Protein D ELISA, RD194059101, BioVendor, США; ССР - иммуноферментным методом с помощью набора Human Clara Cell Protein ELISA, RD191022200, BioVendor, США.

В группу сравнения были отобраны здоровые доноры, давшие свое согласие на участие в данном исследовании. Доноры не страдали хроническими заболеваниями органов дыхания и не курили. В группе сравнения был выполнен однократный забор 8 мл венозной крови для исследования физиологического уровня молекулярных биомаркеров.

Группы и подгруппы больных были сравнимы по полу, возрасту, баллам по шкалам APACHE II и SOFA, по нозологической структуре (Табл. 2, 3). Баллы по шкале CPIS были выше в группе НП+ОРДС по сравнению со всеми остальными группами. Баллы по шкале Murray были выше в группах "НП+ОРДС" и "ОРДС". Летальность в группах не различалась. В группе НП+ОРДС была зарегистрирована большая длительность ИВЛ по сравнению с остальными группами. Длительность ИВЛ была максимальной в группе больных НП, что было выше по сравнению с остальными группами больных.

Таблица 2

Характеристики больных, включенных в исследование молекулярных биомаркеров _при НП и НП, осложненной ОРДС

Группы больных НП (нет ОРДС) НП+ОРДС ОРДС (нет НП) Нет НП, пет ОРДС

Параметры Значения параметров в группах

Число больных, п 23 43 26 25

Возраст, лет 52,0 39,0-67,0 52,0 43,0-65,0 53,0 47,0-66,0 55,0 46,0-64,0

Мужчины, 11 (%) 20 (90,0) 35 (81,3) 23 (92,0) 24 (96,0)

APACHE II, баллы 14,0 12,0-18,0 17,0 12,0-20,0 14,5 12,0-19,0 14,0 12,0-18,0

CPIS, баллы (день включения в исследование) 9,0* 8,0-10,0 10,0* 8,0-11,0 4,0 3,0-4,0 3,0 2,0-4,0

SOFA, баллы (день включения в исследование) 12,0 10,0-12,0 10,0 8,0-12,0 10,0 8,0-12,0 10,0 8,0-14,0

Murray, баллы (день включения в исследование) 0,5 0,25-1,0 2,3 # 1,7-2,8 2,5# 2,0-3,0 0,5 0,25-1,25

Перевод из отделений реаниматологии других стационаров, п (%) 3(13) 6(14) 4(16) 1 (4)

Перевод из отделений реаниматологии этого же стационара, п (%) 20(87) 37 (86) 22 (84) 24 (96)

Наличие онкологического заболевания, п (%) 13 (56,5) 29 (67,5) 15 (57,8) 17(68,0)

Абдоминальная хирургическая инфекция 23 (100) 43(100) 26(100) 25 (100) (п (%)) Тяжелый острый панкреатит, перитонит 9(39,1) 12 (27,9) 10(38,4) 8 (32)

Послеоперационная несостоятельность 13 (56,5) 29(67,5) 15 (57,8) 17(68,0) анастомозов, перитонит Абсцесс печени, перитонит 1 (4,3) 2 (4,6) 1 (3,8) 0 (0)

Антибиотики широкого спектра в течение 90 сут. до включения в исследование, п (%) 23 (100) 43 (100) 26(100) 25 (100)

Системная антнбиотпкотерапня после включения в исследование (п, %) меропенем 1 г 3 р/сут имипенем 500 мг 4 р/сут пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут цефоперазон/сульбактам 2 г. 3 р/сут. цефепим 2 г 2 р/сут. линезолид 600 мг 2 р/сут. ванкомицин 1 г 2 р/сут. 15 (65,2) 2 (8,7) 3 (13,0) 3 (13,0) 0(0) 5 (21,7) 2 (8,7) 23 (53,4) 3 (6,9) 5(11,6) 4 (9,3) 8 (18,6) 10 (23,2) 5(11,6) 13 (50,0) 2 (7,7) 1 (3,8) 5 (19,2) 5(19,2) 4(15,3) 4(15,3) 11 (44,0) 2 (8,0) 2 (8,0) 5 (20,0) 5 (20,0) 3 (12,0) 2 (8,0)

ИВЛ, п (%) 23 (100) 43(100) 26(100) 25(100)

Длительность ИВЛ до включения в исследование, сут. 10,0 7,0-15,0 11,0 7,0-10,0 12,0 6,0-14,0 12,0 5,0-11,0

Длительность течения НП до включения в исследование, сут. 6,0 4,0-8,0 7,0 3,0-10,0 8,0 5,0-12,0 7,0 4,0-11,0

Длительность ИВЛ после включения в исследование, сут. 17,0* 10,0-20,0 12,0 7,0-20,0 10,0 5,0-12,0 10,0 4,0-12,0

Длительность пребывания в отделении реаниматологии после включения в исследование, сут. 19,0 10,0-25,0 19,0 12,0-22,0 12,0 8,00-18,0 14,0 10,0-19,0

Летальность, п (%) 5 (21,7) 21 (48,8) 9 (34,6) 3 (12,0)

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с остальными группами (тест Манна-Уитни, р<0,05); # - достоверность различий по сравнению с группами "НП" и "нет НП, нет ОРДС" (тест Манна-Уитни, р<0,05); данные представлены в виде медианы ± 25-75 перценттей (25-751QR).

Таблица 3

Характеристики подгрупп больных Pseudomonas aeruginosa (+) и

Pseudomonas aeruginosa (-)

Подгруппы больных Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa (-)

aeruginosa (+)

Параметр!,i Значения параметров в группах

Число больных, п 47 18

Возраст, лет 52,5 143,0-66,51 51,5 [39,0-60,0]

Мужчины, п (%) 44 (93,6) 15 (83,3)

APACHE 11, баллы 14,0* 18,5

Г11,5-17,5] [12,0-22,0]

CPIS, баллы (день включения в 10,0 10,0

исследование) [8,0-11,01 [8,0-10,01

SOFA, баллы (день включения в 10,0 12,0

исследование) [8,5-12,01 [8,5-12,01

Murray, баллы (день включения в 1,7 1,4

исследование) [0,7-2,5] [0,5-2,5]

Перевод из отделений реаниматологии 3 (6,3%) 5 (27,8%)

других стационаров, и (%)

Перевод из отделений реаниматологии этого 44 (93,6%) 13 (72,2%)

же стационара, п (%)

Наличие онкологического заболевания, 30 (63,8) 12 (66,7)

п(%)

Абдоминальная хирургическая инфекцня, 47 (100%) 18(100%)

п (%)

Тяжелый острый панкреатит, перитонит 12(25,5) 9(50)

Послеоперационная несостоятельность 35 (74,5) 7 (38,9)

анастомозов, перитонит

Абсцесс печени, перитонит 0(0) 2(11,1)

Антибиотики широкого спектра в течение 90 47(100) 18(100)

сут. до включения в исследование, п (%)

Системная антибиотпкотерапия после

включения в исследование (п, %)

меропенем 1 г 3 р/сут 28 (59,5) 10(55,6)

имипенем 500 мг 4 р/сут 3 (6,3) 2(11,2)

пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут 8(17,1) 0(0)

цефоперазон/сульбактам 2 г. 3 р/сут. 3 (6,3) 4 (22,3)

цефепим 2 г 2 р/сут. 5 (10,6) 2 (11,2)

линезолид 600 мг 2 р/сут. 10(21,2) 5 (27,8)

ванкомицин 1 г 2 р/сут. 5 (10,6) 2(11,2)

ИВЛ. п (%) 47 (100) 18(100)

Длительность ИВЛ, сут. 12,0 12,0

[6,5-20,01 [10,0-20,0]

Длительность пребывания в отделении 19,0 19,0

реаниматологии, сут. 110,0-24,51 [12,0-30,01

Летальность, п (%) 19 (40,4) 5 (27,7)

Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, р<0,05); данные представлены в виде медианы ± 25-75 перг\ентилей (25-75 М2Щ.

Материалы и методы исследования модифицированного режима антибиотикотерапии с использованием ингаляционного тобрамицина

При проведении ретроспективного анализа больные были разделены на две группы (Табл. 4):

Группа "Ингаляционный тобрамицин" - больные получали ингаляционный тобрамицин ("Брамитоб", 300 мг/4 мл, Chiesi Farmaceutici S.p.A., Италия) в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии; базовый режим антибиотикотерапии при этом оставался неизменным. Перед началом ингаляции антибиотика проводили санацию трахеобронхиального дерева и аппаратное удлинение фазы вдоха дыхательного цикла. Введение ингаляционного тобрамицина осуществлялось при помощи небулайзера "Aeroneb Pro" (Aeroneb, Ирландия) в соответствии с инструкциями производителя. Небулайзер размещали в инспираторном шланге дыхательного контура, на расстоянии 20-30 см от эндотрахеальной трубки. Во время проведения ингаляции из контура удаляли тепло-влагообменный фильтр и не проводили санацию дыхательных путей, если того не требовала клиническая ситуация. Ингаляцию тобрамицина через небулайзер проводили в течение 30 мин. После каждого использования выполняли дезинфекцию небулайзера.

Группа "Смена базового режима антибиотикотерапии" - была выполнена коррекция режима системной антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов: было выполнено добавление к терапии внутривенного амикацина 15 мг/кг/сут. (п=14, 43,7%), увеличение суточной дозировки меропенема до 6 г/сут (п=18, 56,2%).

При проведении ретроспективного анализа в качестве основного критерия эффективности лечения было принято разрешение НП на фоне проводимой антибиотикотерапии на 5-е сут. лечения: снижение температуры тела и лейкоцитоза, положительная динамика аускультативной картины легких, положительная динамика пневмонической инфильтрации по данным рентгенографии органов грудной клетки, снижение баллов по шкале CPIS, повышение индекса оксигенации. Разрешение НП служило критерием прекращения лечения ингаляционной антибиотикотерапии. Принятие решения о прекращении антибиотикотерапии принимал лечащий врач. Персистирование или прогрессирование клинических, лабораторных и инструментальных признаков НП расценивали как отсутствие эффекта лечения. Эффективность лечения оценивалась независимыми экспертами.

В качестве вторичных критериев эффективности лечения оценивали эрадикацию возбудителей из мокроты к 7-м сут. лечения (микробиологическая эффективность лечения), время перевода больных на самостоятельное дыхание, время пребывания в отделении реаниматологии и 28-суточную летальность.

Протокол профилактики НП в отделении реаниматологии включал в себя подъем головного конца кровати, обработка полости рта водным раствором хлоргекисидина (3 раза/сут.), раннее удаление назогастральных зондов.

До включения в исследование больные обеих групп получали внутривенные антибиотики широкого спектра действия с целью лечения НП и хирургической абдоминальной инфекции (Табл. 5). В процессе данного исследования течение

абдоминальной хирургической инфекции было стабильным и не требовало коррекции антибиотикотерапии.

Таблица 4

Характеристики больных, включенных в исследование эффективности __ингаляционного тобрамицина

Группы больных Группа "Ингаляционный тобрамнцин" (п=38) Группа "Смена базового режима антибиотикотерапии" (п=32)

Параметры

значения параметров в группах больных

Возраст, лет 44,6±12,2 45,4±13,5

Мужчины, п (%) 27 (71,0) 26 (81,2)

APACHE II, баллы 18.5±2.1 16.8±3.3

CPIS, баллы (день включения в 9.2±2.2 8.9±2.0

исследование)

Септический шок в день включения 18 (47,3) 14 (43,7)

в исследование, п (%)

Перевод из отделений 15 (39,4) 10(31,2)

реаниматологии других

стационаров, п (%)

Перевод из отделений 23 (60,5) 22 (68,7)

реаниматологии этого же

стационара, п (%)

Наличие онкологического 38 (100) 32 (100)

заболевания, п (%)

Абдоминальная хирургическая инфекция, п (%) 38(100) 32(100)

Тяжелый острый панкреатит, 22 (57,8) 19(59,3)

перитонит Послеоперационная 7(18,4) 4(12,5)

несостоятельность межкишечного

анастомоза, перитонит Перфорация полого органа, 9 (27,8) 9 (28,2)

перитонит

Антибиотики широкого спектра в 38 (100) 32 (100)

течение 90 сут. до включения в

исследование, п (%)

Системная антпбиотнкотерапия

до включения в исследование (п,

% от числа больных в группе) меропенем 1 г 3 р/сут имипенем 500 мг 4 р/сут пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут линезолид 600 мг 2 р/сут. 25 (65,7) 5(13,1) 8(21,2) 5(13,1) 22 (68,7) 5(15,6) 5(15,7) 4(12,5)

ИВЛ, п (%) 38 (100) 32 (100)

Длительность ИВЛ до включения в исследование, сут. 19,8±2,7 18,9±4,5

Длительность течения НП до включения в исследование, сут. 12,2±2,5 12,6±2,9

Продолжительность ингаляционной антибиотикотерапии, сут. 6.4±3.1 -

Сроки перевода на самостоятельное дыхание, сут. 8,2±1,5 * 11,1±2,8

Длительность пребывания в отделении реаниматологии, сут. 14,9±3,4 18,2±5,9

Летальность, п (%) 4(16%) 3 (12%)

Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, р<0,05). Данные представлены в виде Mía.

Таблица 5

Результаты микробиологического исследования БАЛ в группах больных, включенных в исследование эффективности ингаляционного тобрамнцнна

Микроорганизмы Группы больных

Группа "Ингаляционный тобрамицин" (п=38) Группа "Смена базового режима антибиотикотерапии" {п=32)

Число больных (п, %)

До включения в исследование

Pseudomonas aeruginosa 36 (94,7) * 29 (90,6) **

Acinetobacter baumanii/calcoaceticus 27(71,0) * 20 (62,5)

Klebsilella pneumonia 23 (60,0) * 23 (72,0) **

Proteus mirabilis 5(13,1) 5(15,6)

Escherichia coli 3 (8,0) 4(12,5)

Staphylococcus spp. 5(13,1) 4(12,5)

После смены режима антибиотикотерапии

Pseudomonas aeruginosa 11 (28,9) 14 (43,7)

Acinetobacter baumanii/calcoaceticus 8(21) 13 (40,6)

Klebsilella pneumonia 5(13,1) 10(31,2)

Proteus mirabilis 0 2 (6,2)

Escherichia coli 0 0

Staphylococcus spp. 2 (5,2) 0

Примечание. * - достоверность различий по выявляемости микроорганизмов в БАЛ до и после смены режима антибиотикотерапии в группе "Ингаляционный тобрамицин", точный тест Фишера (р<0,05); ** - достоверность различий по выявляемости микроорганизмов в БАЛ до и после смены режима антибиотикотерапии в группе "Смена базового режима антибиотикотерапии", точный тест Фишера (р<0,05).

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы Statistica 10.0. Использовались общепринятые математико-статистические методы расчета основных характеристик выборочных распределений. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Колмогорова-Смирнова. Для анализа нормально распределенных переменных использовали Т-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона, для анализа ненормально распределенных переменных - тест Манна-Уитни и коэффициент корреляции Спирмена. Категориальные признаки анализировали с помощью точного метода Фишера. Данные были представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Для определения чувствительности и специфичности молекулярного биомаркера был проведен ROC-анализ. Достоверным считалось различие при р<0,05.

Статистический анализ генетического исследования включал: для распределения генотипов проверку на соответствие распределения закону Харди-Вайнберга; для бинарных показателей точный двусторонний критерий Фишера, множественную логистическую регрессию; для количественных показателей линейную регрессию, критерий Манна-Уитни. Эффекты гаплотипов рассматривали с помощью регрессионного анализа с использованием метода максимального правдоподобия. Мультипликативная оценка эффектов аллелей в рамках метаболических путей осуществлялась с использованием подхода, базирующегося на подсчете кумулятивного эффекта рисковых аллелей. Данные исследований интерпретировали с учетом мощности теста и статистической значимости множественных сравнений. Были использованы программы и ресурсы: WinSTAT (http://www.winstat.com/), SNPStats (http://bioinfo.iconcologia.net/SNPstats') и WinPepi (http://publichealth.ibpub.com/book/gerstman/vvinpepi.cfm').

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Данный этап исследования был проведен в 2014 г. на базе Лаборатории патологии клетки при критических, терминальных и постреанимационных состояниях НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и Лаборатории клинической патофизиологии критических состояний НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского. Протокол экспериментального исследования был одобрен Локальным Этическим комитетом НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского.

Эксперимент был выполнен на 48 белых беспородных крысах-самцах массой 320-350 г. (масса животных не различалась между группами). Общую анестезию проводили хлоралгидратом (15-20 мг/кг, внутрибрюшинно, однократно). Далее выполняли интубацию трахеи трубкой 2,5 мм диаметром и осуществляли искусственную вентиляцию легких аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control Ог-25» (Technical Scientific Equipment, Германия). ИВЛ проводили в контролируемом по объему режиме: дыхательный объем 2 мл (6 мл/кг массы животного), частота дыханий 40 в минуту. Пиковое давление в дыхательных путях составляло при этом 13-15 см водн. ст.

Экспериментальные животные были распределены на следующие группы:

• группа 1 (п=12) - контрольная (наркоз, ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий). Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (п=6) и 24 ч. (п=6);

• группа 2 (п=12) - наркоз, ИВЛ, ингаляционное введение ЛИС в дозе 1,0 мг в течение 15 мин., далее ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий. Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (п=6) и 24 ч. (п=6);

• группа 3 (п=12) - наркоз, ИВЛ, ингаляционное введение перфторана в дозе 1,0 мл в течение 15 мин., далее ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий. Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (п=6) и 24 ч. (п=6);

• группа 4 (п=12) - наркоз, ИВЛ, ингаляционное введение ЛИС в дозе 1,0 мг в течение 15 мин. и затем перфторана в дозе 1,0 мл в течение 15 мин., далее ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий. Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (п=6) и 24 ч. (п=6).

В исследовании использовался ЛПС Escherichia coli (Sigma-AIdrich, Taufkirchen, Германия) и перфторан (НПФ "Перфторан"). Введение ЛПС и перфторана проводили при помощи небулайзера "Aeroneb Pro" (Aeroneb, Ирландия) в соответствии с инструкциями производителя. Небулайзер размещали в инспираторном шланге дыхательного контура, на расстоянии 10 см от эндотрахеальной трубки.

После декапитации у всех крыс проводился забор легких для гистологического исследования. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для анализа морфологических изменений использовали микроскоп OLYMPUS ВХ41 и программу анализа изображения IMAGE SCOPE.

Морфологические изменения в легких (интерстициальный отек, кровоизлияния (периваскулярных и альвеолярных), ателектазы и дистелектазы, нарушения микроциркуляции (стазы и агрегация эритроцитов), слущивание бронхиального и альвеолярного эпителия, степень выраженности клеточной реакции, наличие перфторофагов) оценивали непараметрическими методами (критерий х2)- Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

БЕЛОК КЛЕТОК КЛАРА - НОВЫЙ МОЛЕКУЛЯРНЫЙ БИОМАРКЕР

НАЛИЧИЯ PSEUDOMONAS AERUGINOSA ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ

ПНЕВМОНИИ

Содержание белка клеток Клара (ССР) у здоровых доноров.

Медиана содержания ССР в плазме крови здоровых доноров составила 3,9 нг/мл (25-75 IQR 3,4-4,0 нг/мл).

Содержание ССР у больных НИ без ОРДС.

При анализе содержания ССР в первые и третьи сут. исследования в плазме больных НП и без НП различий выявлено не было. Были получены различия между подгруппами больных по баллам по шкале CPIS во все сут. исследования; различий по температуре тела и лейкоцитозу получено не было, что связано, вероятно, с влиянием абдоминальной хирургической инфекции на динамику данных показателей в группах больных. На 5 и 7 сут. исследования баллы по шкале SOFA в группе НП были выше по сравнению с группой без НП, что связано с большей тяжестью состояния больных в данной категории. Различий между подгруппами по показателям центральной гемодинамики, ИО и ИВСВЛ получено не было.

Таким образом, полученные данные доказывают нецелесообразность использования ССР в качестве молекулярного биомаркера НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Содержание ССР у больных ОРДС.

Содержание ССР во все сут. исследования в крови больных группы "нет НП, нет ОРДС" было выше, чем у здоровых доноров (1 сут. 10,5 нг/мл, 25-75 IQR 6,322,0 нг/мл; 3 сут. 7,5 нг/мл, 25-75 IQR 4,3-12,8 нг/мл, рми=0,006), что объясняется, вероятно, активацией местной иммунной системы легких, пролиферацией клеток Клара, а также усилением синтеза ССР [Vanspauvven М. и соавт., 2011]. Не было выявлено различий между группами больных "ОРДС" и "нет ОРДС" по содержанию ССР в плазме. Различий по содержанию ССР в зависимости от стадии ОРДС зарегистрировано не было. Были получены различия между группами больных по баллам по шкале Murray, уровню ИВСВЛ и ИО во все сут. исследования.

Таким образом, полученные данные доказывают нецелесообразность использования ССР в качестве молекулярного биомаркера ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Содержание ССР у больных НП, осложненной ОРДС.

При анализе групп больных "НП+ОРДС" и "ОРДС" было выявлено, что содержание ССР в группе "НП+ОРДС" было ниже, чем в группе "ОРДС" в первые сут. (7,7 нг/мл, 25-75 IQR 6,2-17,5 нг/мл vs. 20,8 нг/мл, 25-75 IQR 11,1-45,8 нг/мл, р=0,022) (Рис. 2). Различий между группами "НП+ОРДС" и "НП" не было (1 сут. 7,7 нг/мл, 25-75 IQR 4,4-17,5 нг/мл vs. 12,0 нг/мл, 25-75 IQR 6,4-45,7 нг/мл, р=0,171; 3 сут. 7,7 нг/мл, 25-75 IQR 4,4-17,5 нг/мл vs. 6,4 нг/мл, 25-75 IQR 1,1-12,8 нг/мл, р=0,606).

Были получены различия между группами больных по ИО в 1 сут. исследования, что связано с равной долей больных ОРДС в обеих группах. Не было различий между группами по баллам по шкале Murray ИВСВЛ, что также, вероятно, связано с равной долей больных ОРДС в группах. Баллы по шкале CPIS были выше у больных с сочетанием НП и ОРДС по сравнению с больными НП без ОРДС, что, вероятно, отражает большую тяжесть НП, которая привела к развитию ОРДС.

Содержание ССР в зависимости от вида возбудителя НП.

Для дальнейшего анализа причин сниженного содержания ССР у больных НП, осложненной ОРДС ("НП+ОРДС"), данная группа больных была разделена на подгруппы в зависимости от возбудителей НП, выявленных в БАЛ. Были проанализированы различия по следующим возбудителям: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii/calcoaceticus, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis.

Различия между подгруппами были получены только в отношении Pseudomonas aeruginosa. В подгруппе больных НП, осложненной ОРДС, у которых в БАЛ была выявлена Pseudomonas aeruginosa в ассоциации с другими возбудителями (п=31) содержание ССР в 1 сут. исследования в плазме было ниже, чем у больных НП, осложненной ОРДС, у которых не было выявлено Pseudomonas aeruginosa в БАЛ (n=12) (1 сут. 6,4 нг/мл, 25-75 IQR 4,1-15,2 нг/мл vs. 19,3 нг/мл, 2575 IQR 6,9-43,2 нг/мл, р=0,004).

40

I 35

2. 30

Группы больных (1 - НП+ОРДС; 2- ОРДС)

Рисунок 2. Динамика содержания ССР в подгруппах больных "НП+ОРДС" и "ОРДС". Примечание. * - достоверность различий между подгруппами (т.ест Манна-Уитни, р<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 ¡(¿Я).

С целью увеличения объема выборки был проведен дополнительный анализ, в который включили всех больных НП, независимо от наличия или отсутствия ОРДС в качестве осложнения (т.к. на предыдущем этапе исследования было показано, что содержание ССР не зависит от наличия/отсутствия ОРДС). Данную группу больных НП разделили на подгруппу больных, у которых в БАЛ была выявлена Pseudomonas aeruginosa в ассоциации с другими возбудителями (п=47), и подгруппу больных, у которых она не была выявлена (п=18). Влияние наличия/отсутствия ОРДС на

20

различия в содержании ССР между данными подгруппами было исключено, так как доля больных с ОРДС статистически не различалась между подгруппами (подгруппа с Pseudomonas aeruginosa - п=31; подгруппа без Pseudomonas aeruginosa - n=12; точный тест Фишера р=1,0).

Таким образом, в данных подгруппах мы могли анализировать влияние наличия в БАЛ Pseudomonas aeruginosa на содержание ССР в плазме, исключая влияние ОРДС на содержание ССР. У больных, у которых НП была вызвана Pseudomonas aeruginosa, содержание в крови ССР в 1 сут. исследования в плазме было ниже, чем у больных НП, у которых не было выявлено Pseudomonas aeruginosa (1 сут. 6,4 нг/мл, 25-75 IQR 4,5-15,2 нг/мл vs. 19,3 нг/мл, 25-75 IQR 6,9-43,2 нг/мл, р=0,004) (Рис. 3).

45

та

та 40

с;

* 35

0

ш 30

5

ш | 25

Ji 20

| 15

1 10

0 1 OD ССР 1 сут.

Подгруппы больных (0 - нет Pseudomonas aeruginosa; 1 - есть Pseudomonas Lull ССР 3 сут. aeruginosa)

Рисунок 3. Динамика содержания ССР в группах больных НП, подгруппы Pseudomonas aeruginosa(+) и Pseudomonas aeruginosa(-). Примечание. * -достоверность различий между группами больных (тест Манна-Уитни, р<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентипей (25-75 IQR).

В группе больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, были получены умеренные отрицательные корреляции между содержанием ССР в 1 сут. исследования и баллами по шкале CPIS во все остальные сут. исследования (1 сут. -0,42, 3 сут. -0,46, 5 сут. -0,35, 7 сут. -0,35, корреляция Спирмена), что доказывает то, что содержание ССР у больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, отражает степень тяжести НП.

В результате проведенного ROC-анализа были получены данные о высокой диагностической информативности содержания ССР в плазме крови в отношении диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa в БАЛ при НП. Содержание ССР в 1 сут. исследования <17,5 нг/мл (диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл) обладает чувствительностью 92,7% и специфичностью 72,0% в отношении диагностики наличия в БАЛ Pseudomonas aeruginosa (площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; р=0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 90,0%, отрицательного результата - 75,1% (Рис. 4).

- г- ■-I *

—(— РГ| —'—|

100

r-J 7

Чувствительность 92,7% Специфичность 72,0% AUC 0,84

О 60

и

0

1 Л

о

I I I I I I 1 I I I I I 1 I . I I 1 I.....I.

о 20 40 60 80 100

Специфичность, %

Рисунок 4. Чувствительность и специфичность белка клеток Клара для выявления наличия Pseudomonas aeruginosa при НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Таким образом, доказано, что белок клеток Клара является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером наличия Pseudomonas aeruginosa при НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание белка клеток Клара < 17,5 нг/мл, диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл, чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%, площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; р=0,0001). Полученные данные по информативности белка клеток Клара позволяют включить его в алгоритм диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa при НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Результаты нашего исследования подтверждаются данными ряда экспериментальных работ, в которых показано, что Pseudomonas aeruginosa выражение угнетает экспрессию проксимальной части промотора гена ССР в альвеолоцитах. Угнетение активности промотора данного гена вызвано Главным образом ФНО-а, секретируемым Pseudomonas aeruginosa. Известно, что инфекция легких, вызванная Pseudomonas aeruginosa, сопровождается значительным повышением содержания в плазме и мокроте фактора некроза опухоли-а, который, в свою очередь, ингибирует синтез ССР в клетках Клара. В работе Harrod К. и соавт. показано, что нейтрализующие антитела против человеческого ФНО-а вызывают реверсию данного эффекта на промотор гена ССР. Возможно и обратное объяснение - у мышей, дефицитных по экспрессии ССР, клеточная реакция на ингаляцию ЛПС Pseudomonas aeruginosa значительно более выражена. Наше исследование впервые подтвердило результаты данных экспериментальных исследований в клинике [Harrod К. и соавт., 2002].

Использование белка клеток Клара в качестве молекулярного биомаркера обладает несомненными преимуществами по сравнению с другими молекулярными биомаркерами НП: 1. Включенность ССР в патогенез НП (специфичный для легких биомаркер). 2. Ассоциация содержания в крови ССР с наличием конкретного микроорганизма (Pseudomonas aeruginosa), что определяет тактику антибиотикотерапии. 3. Доступность методики измерения. 4. Простота забора материала для исследования (кровь).

СУРФАКТАНТНЫЕ ПРОТЕИНЫ А И D - НОВЫЕ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ЭПИТЕЛИЯ II ТИПА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

СУРФАКТАНТНЫЙ ПРОТЕИН D

Содержание сурфактантных протеинов класса D (SP-D) у здоровых допоров. Медиана содержания SP-D в плазме крови здоровых доноров составила 88,1 нг/мл (25-75 IQR 80,5-97,8 нг/мл).

Содержание SP-D у больных НП без ОРДС.

При анализе содержания SP-D в 1 и 3 сут. исследования в плазме больных "НП" и "нет НП" различий выявлено не было (1-е сут. - 70,9 нг/мл, 25-75 1QR 44,5-89,6 нг/мл vs. 59,2 нг/мл, 25-75 IQR 31,2-140,4 нг/мл, рМ-и=1,00; 3-й сут. - 66,2 нг/мл, 2575 1QR 57,4-81,9 нг/мл vs. 55,1 нг/мл, 25-75 IQR 25,7-68,3 нг/мл, рМ-и=0,31). Таким образом, SP-D неинформативен в качестве молекулярного биомаркера НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Содержание SP-Dу больных ОРДС.

При анализе групп больных "ОРДС" и "нет ОРДС" было выявлено, что содержание SP-D в 1 сут. исследования у больных ОРДС выше, чем у больных без ОРДС (Рис. 5). У больных ОРДС были выявлены средние положительные корреляции между содержанием SP-D в плазме крови и баллами по шкале SOFA (1 сут. +0,45; 3 сут. +0,46; 5 сут. +0,47), что доказывает связь содержания SP-D и

тяжести состояния больных абдоминальной хирургической инфекцией.

280 ---■-■---

360

с 220

; 200 * т .........................

I 180

в 160............... ....... .........

9

<я 40 Ü-Äj, -Г Я.................

I х s

i «го Sjijij .

£ 100 SSX

I TI

1 5 ''> 5РЧ? 3 СУТ.

б95Р-0 5суг

Группы бопвны! (1- ОРДС (нотНП);2-н«?ОРДС(и»тНП)>

Рисунок 5. Содержание ЯР-В 6 группах больных "ОРДС" и "нет ОРДС". Примечание. * -достоверность различий между группами больных ОРДС и без ОРДС (тест Манна-Уитни, р<0.05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентшей (25-75 ¡(ЦИ).

■■■■ ■

—

*

I mi

If J VI

Группы больных (1- ОРДС (нет НП); 2- нет ОРДС (нет НП))

Содержание SP-D в зависимости от стадий ОРДС.

Содержание SP-D в плазме больных с первой стадией ОРДС было в 1 сут. исследования ниже, чем у больных со второй стадией ОРДС (Рис. 6). При анализе основных юганико-лабораторных показателей было выявлено, что оценка по шкале Murray и ИВСВЛ была ниже, а ИО выше в течение всех сут. у больных ОРДС 1 ст. по сравнению с больными ОРДС 2 ст.

320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60

V "

1 2 Группы больных (1- ОРДС 1 стадия; 2- ОРДС 2 стадия)

] SP-D1 -е сут. ] SP-D 3-й сут.

Рисунок 6. Содержание SP-D в группах больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии. * - достоверность различий между подгруппами больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии (тест Манна-Уитни, р<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 2575 перцентилей (25-75 IQR).

ROC анализ. В результате проведенного ROC-анализа были получены данные об умеренной диагностической информативности SP-D в плазме крови в отношении диагностики ОРДС и его стадий. Содержание SP-D >92,9 нг/мл обладает чувствительностью 66,7% и специфичностью 73,3% в отношении диагностики ОРДС (площадь под кривой 0,71; 95% доверительный интервал 0,543-0,854; р=0,0129). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 77,8%, отрицательного результата — 61,1% (Рис. 7).

Содержание SP-D <95,0 нг/мл обладает чувствительностью 57,1% и специфичностью 100% в отношении диагностики первой стадии ОРДС (площадь под кривой 0,816; 95% доверительный интервал 0,589-0,949; р=0,0008). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 53,8%, отрицательного результата — 100,0%.

зе

100 Р

80

Чувствительность 66,7% Спвцифич ноеть 73,3% АиС 0,71

X.

20 40 60 80 Специфичность, %

100

Рисунок 7. Чувствительность и специфичность БЯ-В для диагностики ОРДС.

Таким образом, полученные данные не позволяют в настоящее время рекомендовать использование в качестве молекулярного биомаркера

ОРДС и его стадий у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Содержание БР-И у больных НП, осложненной ОРДС.

При анализе подгрупп больных "НП+ОРДС" и "НП" было выявлено, что содержание в 1 сут. исследования в группе "НП+ОРДС" было выше, чем в

группе "НП" (рМ-и=0,043) (Рис. 8).

Группы больи>1*(1- НП+ОРДС; 2- НП без ОРДС)

_] БР-О 1-есуг.

ЩЗР-ОЗ-исуг.

Рисунок 8. Динамика содержания 5Р-й в группах больных "НП+ОРДС" и "НП". Пргшечание. * - достоверность различий между группами больных ОРДС и без ОРДС (тест Манна-Уитни, р<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 1<2Я).

В группе "НП+ОРДС" корреляций между содержанием в плазме SP-D и баллами по шкале Murray обнаружено не было. В данной группе были выявлены умеренные отрицательные корреляции между содержанием SP-D в 1 сут. исследования и ИО во все остальные сут. исследования (1 сут. -0,52, 3 сут. -0,45, 5 сут. -0,47, 7 сут. -0,43, корреляция Спирмена), а также умеренная положительная корреляция с ИВСВЛ в 7 сут. исследования (+0,35, корреляция Спирмена). Выявленные корреляции доказывают диагностическую значимость SP-D в 1 сут. исследования при НП, осложненной ОРДС.

ROC анализ. В результате проведенного ROC-анализа получены данные о высокой диагностической информативности содержания SP-D в плазме крови в отношении диагностики ОРДС при НП. Содержание SP-D >111,2 нг/мл обладает чувствительностью 68,2% и специфичностью 92,3% в отношении диагностики НП, осложненной ОРДС (площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; р<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 93,1%, отрицательного результата - 63,2% (Рис. 9).

100

5? 80 л'

I

g 60 Л

ш

? 20 О

О 20 40 60 80 100 Специфичность, %

Рисунок 9. Чувствительность и специфичность БР-Б диагностики НП, осложненной ОРДС.

Поскольку в клинике общепринятым является использование ИО и ИВСВЛ для диагностики ОРДС, был проведен ЯОС-анализ диагностической информативности ИО и ИВСВЛ в первые сут. для диагностики ОРДС при НП и совместный ЯОС-анализ чувствительности и специфичности ИО, ИВСВЛ и 8Р-0 для диагностики ОРДС при НП.

Индекс оксигенации в 1 сут. исследования <280 мм рт. ст. обладает высокой чувствительностью 94,1%, но низкой специфичностью 76,9% в отношении диагностики ОРДС при НП (площадь под кривой 0,89; 95% доверительный интервал 0,744-0,952; р<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 91,4%, отрицательного результата - 83,3%.

Чувствительность 68,2% Специфичность 923% AUC0.S5

I | ; | I | 1 I I I ■ I I_ I I

ИВСВЛ в 1 сут. исследования >8,3 мл/кг обладает высокой чувствительностью 94,1% и специфичностью 92,3% в отношении диагностики ОРДС при НП (площадь под кривой 0,92; 95% доверительный интервал 0,810-0,982; р<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 97,0%, отрицательного результата - 85,7%.

При сравнении площадей под ЛОС-кривыми были получены достоверные различия между ЯОС-кривыми для НО и БР-Э (р=0,005), ИВСВЛ и ЭР-О (р=0,0006), не было достоверных различий между площадями под кривыми для ИО и ИВСВЛ (р—0,32).

Был проведен ЯОС-анализ диагностической информативности совместного использования ИО, ИВСВЛ и БР-О для диагностики ОРДС при НП. Результаты данного ЯОС-анализа показали, что комбинированный анализ БР-Б, ИО и ИВСВЛ позволяет значительно повысить площадь под ЯОС-кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности: чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, диагностический уровень 8Р-Э>93,7 нг/мл (площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; р<0,0001) (Рис. 10).

Таким образом, уже известные маркеры ОРДС (ИО и ИВСВЛ) обладают большей чувствительностью и специфичностью для диагностики ОРДС при НП. Но следует принимать во внимание, что, несмотря на более высокую информативность ИВСВЛ, получение значений данного показателя требует катетеризации магистральной артерии и специального дорогостоящего оборудования. Использование 8Р-Э представляет собой менее инвазивную методику. Но наиболее важно то, что использование 8Р-0 совместно с ИО и ИВСВЛ значительно повышает специфичность данного диагностического метода.

100

80

60

40

20

Чувствительность 81,0% Специфичность 100% АиС 0,96

_1_

О 20 40 60 80 100 Специфичность, %

Рисунок 10. Чувствительность и специфичность комбинированного анализа БР-О, ИО и ИВСВЛ в первые сутки исследования для диагностики НП, осложненной ОРДС.

СУРФАКТАНТНЫЙ ПРОТЕИН А

Содержание сурфактантных протеинов A (SP-A) у здоровых доноров.

Медиана содержания SP-A в плазме крови здоровых доноров составила 10,6 нг/мл (25-75 IQR 8,7-14,0 нг/мл).

Содержание SP-A у больных НП без ОРДС.

При анализе содержания SP-A в первые и третьи сут. исследования в группах "НП" и "нет НП" различий выявлено не было (1 сут. - 29,0 нг/мл, 25-75 IQR 25,631,9 нг/мл vs. 27,3 нг/мл, 25-75 IQR 18,1-35,4 нг/мл, рМ-и=0,77; 3 сут. - 23,4 нг/мл, 2575 IQR 19,7-24,6 нг/мл vs. 19,7 нг/мл, 25-75 IQR 15,0-34,8 нг/мл, рМ-и=0,82). Таким образом, SP-A неинформативен в качестве молекулярного биомаркера НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Содержание SP-A у больных ОРДС

При анализе подгрупп больных "ОРДС" и "нет ОРДС" не было выявлено различий по содержанию SP-A между группами больных.

Содержание SP-A в зависимости от стадий ОРДС. Не было выявлено различий по содержанию SP-A в плазме крови между стадиями ОРДС (1 сут. 40,0 нг/мл, 25-75 IQR 20,7-61,2 нг/мл vs. 46,4, 25-75 IQR 21,9-69,6 нг/мл, рМ-и=1,00; 3 сут. 33,9 нг/мл, 25-75 IQR 32,2-67,9 нг/мл vs. 26,9, 25-75 IQR 10,5-137,3 нг/мл, рМ-и=0,56).

ROC анализ. Проведенный ROC-анализ показал, что SP-A не может быть использован в качестве молекулярного биомаркера для диагностики повреждения структур аэрогематического барьера у больных ОРДС. Содержание SP-A в первые сутки исследования >36,4 нг/мл обладает низкой чувствительностью 51,2% и специфичностью 92,3% в отношении диагностики ОРДС (площадь под кривой 0,61; 95% доверительный интервал 0,474-0,745; р=0,1168).

Содержание SP-A у больных НП, осложненной ОРДС.

При анализе подгрупп больных "НП+ОРДС" и "НП" не было выявлено различий по содержанию SP-A в плазме крови больных НП+ОРДС и НП без ОРДС (1 сут. - 37,1 нг/мл, 25-75 I$R 17,1-62,7 нг/мл vs. 29,0 нг/мл, 25-75 IQR 25,6-31,9 нг/мл, рм-и=0,53; 3 сут. 39,0 нг/мл, 25-75 IQR 16,2-68,4 нг/мл vs. 23,4 нг/мл, 25-75 IQR 19,7-24,6 нг/мл, рм-и 0,60). Таким образом, SP-A неинформативен в качестве молекулярного биомаркера повреждения структур аэрогематического барьера при НП, осложненной ОРДС. В связи с полученными данными (отсутствие влияния НП на динамику содержания SP-A) дальнейший анализ проводился в подгруппах без учета наличия/отсутствия НП.

У больных НП+ОРДС были выявлены средние положительные корреляции между содержанием SP-A в плазме и баллами по шкале APACHE II (+0,39), а также с баллами по шкале SOFA на 3-й и 5-е сут. (+0,38, +0,41), что отражает прогностическую информативность данного молекулярного биомаркера.

Прогностическая значимость содержания БР-А в плазме крови больных НП+ОРДС

При сравнении подгрупп выживших (п=22) и умерших (п=21) больных группы "НП+ОРДС" было выявлено, что содержание БР-А в плазме умерших больных ОРДС было в первые сут. исследования выше, чем у выживших (рМ-и 0,027, Рис. 11).

Рисунок 11. Динамика содержания SP-A в подгруппах выживших и умерших больных группы "НП+ОРДС". Примечание. * - достоверность различий между подгруппами больных (тест Манна-Уитни, р<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 2575 перцентилей (25-75 IQR).

При анализе основных клинико-лабораторных показателей было выявлено, что оценка по шкале APACHE II была выше в группе умерших по сравнению с выжившими, по шкале Murray была выше на 7 сут. исследования у умерших по сравнению с выжившими. Индекс оксигенации был ниже на 6 и 7 сут. исследования у умерших по сравнению с выжившими. Индекс внесосудистой воды легких был выше на 4-7-е сут. исследования у умерших по сравнению с выжившими. Показатели объемной преднагрузки ИВГОК и ИГКДО были в течение всех сут. исследования выше в группе выживших по сравнению с умершими, но в обеих группах они были в физиологических пределах.

В подгруппе умерших больных НП, осложненной ОРДС, были выявлены умеренные положительные корреляции между содержанием в плазме SP-A в 1 сут. исследования и длительностью пребывания больных в отделении реаниматологии (+0,71, корреляция Спирмена), и длительностью ИВЛ (+0,65, корреляция Спирмена). Выявленные корреляции доказывают прогностическую значимость SP-A в 1 сут. исследования в отношении развития летального исхода в данной подгруппе больных.

ROC анализ. Проведенный ROC-анализ показал, что содержание SP-A в день включения в исследование (т.е. в 5-6 сут. течения НП и ОРДС) >18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 12,1% в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных (площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; р<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 84,2%, отрицательного результата - 80,0% (Рис. 12).

100

эе 80

л н

U

о х л к ¿3 н X ш

С

m >

У

60

40

20

j-r

Чувствительность 83,99 Сяечифич ность 72,7% AUC0.86

JL.

0 20 40 60 80 100

Специфичность, %

Рисунок 12. Чувствительность и специфичность БР-А для прогнозирования летального исхода при НП, осложненной ОРДС.

Для сравнения был также проведен ЯОС-анализ диагностической информативности ИО и ИВСВЛ в первые сут. для прогнозирования летального исхода в данной категории больных диагностики ОРДС при НП.

Индекс оксигенации в 1 сут. исследования обладает низкой прогностической информативностью (ИО <220 мм рт. ст., чувствительность 63,2%, специфичность 60,0%), площадь под кривой 0,57; 95% доверительный интервал 0,390-0,738; р=0,488).

ИВСВЛ в первые сутки исследования также обладает низкой прогностической информативностью (ИВСВЛ >10,3 мл/кг, чувствительность 52,6%, специфичность 93,3%), площадь под кривой 0,68; 95% доверительный интервал 0,501-0,831; р=0,06). Таким образом, ИО и ИВСВЛ неинформативны в качестве предикторов летального исхода при ОРДС на фоне НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Таким образом, установлено, что 8Р-Э является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером повреждения структур аэрогематического барьера при НП, осложненной ОРДС, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание БР-Э > 111,2 нг/мл, чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%о, площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал

0.684-0,945; р<0,0001). Комбинированный анализ содержания в крови SP-D, ИО и ИВСВЛ позволяет значительно повысить площадь под кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности: чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, диагностический уровень SP-D>93,7 нг/мл (площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; р<0,0001), ИСК280, ИВСВЛ>8,3 мл/кг.

При ОРДС повышение SP-D в плазме обусловлено двумя причинами:

1. повреждением структур аэрогематического барьера с повышением его проницаемости для SP-D, 2. пролиферацией альвеолоцитов II типа и увеличением синтеза SP-D (5-7 сут. ОРДС). Содержание SP-D в плазме крови отражает степень повреждения клеток альвеолярного эпителия II типа й повышение проницаемости аэрогематического барьера при ОРДС. Поэтому содержание SP-D в плазме значительно выше у больных с ОРДС, чем у больных без ОРДС, и выше на второй стадии ОРДС, когда степень повреждения структур аэрогематического барьера больше [Determann R., и соавт., 2010].

Сурфактантный протеин А является чувствительным и специфичным прогностическим молекулярным биомаркером повреждения структур аэрогематического барьера при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией: содержание SP-A> 18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% (площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; р<0,0001) в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных.

Участием SP-A в иммунологических и воспалительных процессах в легких можно объяснить связь динамики его содержания в плазме и исходов лечения. Сурфактантный протеин А способен связываться с толл-подобными рецепторами поверхности легочных макрофагов 2 и 4 типа, модифицируя тем самым реакции врожденного иммунитета в клетках альвеолоцитах и альвеолярных макрофагах. Препятствуя связыванию естественных провоспалительных лигандов толл-подобными рецепторами, SP-A снижает степень выраженности локального иммунного ответа против патогена. При ОРДС вследствие повреждения структур аэрогематического барьера отмечается повышение содержания SP-A в крови и снижение его содержания в БАЛ. Это, в свою очередь, может обуславливать меньшую защиту альвеолярного эпителия от чрезмерной активации бактериальными продуктами и гибель альвеолоцитов. Не исключено, что увеличение содержания SP-A в плазме крови может вызвать снижение ответа клеток иммунной системы на естественные лиганды толл-подобных рецепторов 2 и 4 типа, что приводит к снижению уровня иммунной защиты при гнойно-воспалительных осложнениях, увеличивая летальность [Cross L. и соавт., 2011; Mukherjee S. и соавт., 2012].

НОВЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ БИОМАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

Индивидуальный SNP-анализ (анализ однонуклеотидного полиморфизма) генов системы детоксикации ксенобиотиков показал, что риск развития ОРДС в

группе больных и пострадавших с НП ассоциирован с мажорным генотипом гена СУР1А1 ге2606345-Т/Т (р=0,0027, (Ж=2,38, 95% С1 1,35-4,17) (Табл. 6).

Таблица б

Распределение генотипов в группа больных "НП" и "Контроль"

Группы больных Гены и генотипы Контроль | НП P- значениея,ь (генетическа я модель)0, OR (95% CI)

N (%)

CYP1A1 rs2606345 n= 150 n = 266 0.30 (dorn) 0.80 (0.53 - 1.22)

T/T 53 (35.3) 107(40.2)

T/G 77 (51.3) 129 (48.5)

G/G 20(13.3) 30(11.3)

CYP1A1 rs4646903 n= 150 n = 263 0.40 (dorn) 1.25 (074-2.10)

T/T 124 (82.7) 208 (79.1)

T/C 26 (17.3) 54 (20.5)

c/c 0 (0.0) 1 (0.4)

CYP1A1 rsl048943 IIe462Val n= 151 n = 265 0.83 (dorn) 0.92 (0.44- 1.95)

A/A 139(92.1) 245 (92.4)

A/G 12(7.9) 20 (7.6)

G/G 0 (0.0) 0 (0.0)

AhR rs2066853 Arg554Lys n= 147 n = 261 0.42 (dorn) 1.24 (0.73 -2.10)

G/G 122 (83.0) 208 (79.7)

G/A 23 (15.7) 51 (19.5)

A/A 2(1.4) 2 (0.8)

ABCB1 rs 1045642 Ilel 145 n= 150 n = 264 0.28 (dorn) 0.75 (0.44-1.27)

T/T 51 (34.0) 90 (34.1)

T/C 70 (46.7) 133 (50.4)

c/c 29 (19.3) 41 (15.5)

SOD2 rs4880 AlalöVal n= 151 n = 268 0.077 (dorn) 1.49 (0.96-2.33)

c/c 50 (33.1) 68 (25.4)

T/C 63 (41.7) 132 (49.2)

T/T 38 (25.2) 68 (25.4)

С AT rsl7880664 n= 146 n = 260 0.42 (rec) 0.78 (0.44- 1.41)

T/T 62 (42.5) 104 (40.0)

T/A 62 (42.5) 124 (47.7)

A/A- 22(15.1) 32(12.3)

GCLC rsl7883901 n= 148 n = 262 0.84 (dorn) 0.95 (0.56- 1.59)

C/C 120 (81.1) 214(81.7)

C/T 26(17.6) 45 (17.2)

T/T 2(1.4) 3(1.1)

ACE rs4340 Alu-287 bp n= 150 n = 266 0.35 (rec) 0.80 (0.50 - 1.27)

D/D 36 (24.0) 70 (26.3)

I/D 73 (48.7) 136(51.1)

I/I 41 (27.3) 60 (22.6)

AGT rs699 Met235Thr n= 148 n = 264 0.30 (rec) 1.31 (0.79-2.18)

T/T 41 (27.7) 70 (26.5)

T/C 80 (54.0) 135 (51.1)

C/C 27(18.2) 59 (22.4)

AGTR1 rs5186 n= 149 n = 264 0.26 (rec) 1.56 (0.71 -3.45)

A1A 79(53.0) 144 (54.5)

A/C 61 (40.9) 95 (36.0)

C/C 9 (6.0) 25 (9.5)

MTHFR rsl801133 Ala222Val n= 147 n = 261 0.57 (dorn) 0.89 (0.59 - 1.34)

C/C 65 (44.2) 124 (47.5)=.

C/T 70 (47.6) 110(42.2)

T/T 12(8.2) 27 (10.3)

NOS3 rsl799983 Glu298Asp n= 150 n = 264 0.97 (dorn) 1.01 (0.67 - 1.51)

G/G 76 (50.7) 135 (51.1)

G/T 65 (43.3) 109 (41.3)

T/T 9 (6.0) 20 (7.6)

VEGF-a rs833061 n= 148 n = 264 0.29 (rec) 0.87 (0.55 - 1.39)

T/T 40 (27.0) 69 (26.1)

C/T 69 (46.6) 132 (50.0)

C/C 39 (26.4) 63 (23.9)

а множественный регрессионный анализ с учетом возраста, пола, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, применения и длительности ИВЛ

ь генотипы, ассоциированные с риском развития в соответствии с OR (протективньш эффект, если 0R<1, предрасположенность, если 0R>1); с генетическая модель: гес - рецессивная, dorn - доминантная.

Данные результатов генотипирования генов системы сосудистого гомеостаза позволил установить, что частота генотипов AhR rs2066853 G/A-A/A и ЛОТ rs699 С/С выше среди больных НП, осложненной ОРДС, по сравнению с теми, у кого данное осложнение не развилось (р=0,0012, OR=2,94, 95% доверительный интервал: 1,54-5,60). После проверки по Бонферрони эффект остался значимым для генов CYPIA1 (rs2606345) и AhR (РВопГеггош=0,038 и PB<,„ferroni=0,017, соответственно). Анализ взаимосвязей показал, что носители минорного G-аллеля гена CYP1A1T/G-G/G (rs2606345) значительно реже регистрировались в группе, где развивался ОРДС, что подтвердила оценка гаплотипов. В ходе исследования был выявлен гаплотип, продемонстрировавший протективньш эффект относительно риска развития ОРДС: CYP1A1 rs2606345-G-rsl048943-A-rs4646903-T (р=0,0024, OR=0,44, 95% доверительный интервал 0,26-0,74).

Сильная ассоциация с вероятностью летального исхода была ассоциирована с С-аллелем гена AGTR1 (rs5186), и этот результат оставался значительным даже после поправки на множественные сравнения. Среди выживших больных исследованных групп наблюдался протективньш эффект другого сайта гена CYP1A1, а именно - минорного С-аллеля гена CYP1A1 (rs4646903) (по доминантной модели).

Для поиска рисковых генотипов относительно развития у больных НП сепсиса был применен множественный регрессионный анализ, но ни один из SNPs не был достоверно ассоциирован с этими осложнениями. Частота распределения генотипов по изученным генам с поправкой на характер первичной нозологии, возраст, пол, применение и длительность ИВЛ не выявила различий среди больных и пострадавших относительно риска развития НП, ОРДС и сепсиса.

Далее были проанализированы 14 SNPs для ассоциаций с продолжительностью пребывания в отделении реаниматологии. Выявлено, что у

носителей АВСВ1 гз1045642-Т аллеля время пребывания в отделении реаниматологии было больше (Рис. 13; тест Манна-Уитни, Т/С-С/С против Т/Т, р=0,04). Учитывая выраженный аддитивный эффект (один аллель риска против двух аллелей риска), мы протестировали этот и другие ЭЫРв (линейный регрессионный анализ с поправкой на возраст, пол, применение и продолжительность ИВЛ), после чего достоверность ассоциации Т-аллеля гена АВСВ1(ге 1045642) с длительностью пребывания в отделении реаниматологии стала более выраженной (р=0,0045).

Рисунок 13. Генотипы гена АВСВ1, ассоциированные с длительностью пребывания в отделении реаниматологии. Примечание. * - достоверность различий между генотипами АВСВ1, тест Манна-Уитни, р<0,05.

Далее была проведена оценка мультипликативной генетической модели в рамках тех метаболических путей, которые продемонстрировали наибольшие эффекты в отношении развития ОРДС и летальности: детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1 и AHR) и гены ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ, AGT, AGTR1) для всех конечных точек риска.

На Рис. 14 показана восприимчивость к развитию НП и ОРДС для носителей разного количества рисковых аллелей. Определено пороговое значение для протективных и рисковых генотипов, сопряженных с НП и ОРДС. Сочетание двух и более аллелей риска в указанных генах у одного и того же пациента повышает риск развития НП (Рис. 14Б; р=0,017, OR=2,04, 95 % доверительный интервал 1,16-3,57). Увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных НП сопряжено с развитием ОРДС (Рис. 14А; р=0,0012, OR=2,56, 95 % доверительный интервал 1,46-4,49).

Таким образом, было выявлено, что сочетание двух и более рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, АСЕ, AGT и AGTR1 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, АСЕ rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) у одного и того же больного повышает риск развития НП (р=0,017, OR=2,04, 95 % доверительный интервал 1,1634

3,57). Ряд аллельных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков сопряжены с риском развития ОРДС при НП: СУР1А1 гз2606345-Т/Т (р=0,0027, (Ж=2,38, 95% доверительный интервал 1,35-4,17), АНЯ ге2066853 О/А-А/А и АвТ гэ699 С/С (р=0,0012, (Ж=2,94, 95% доверительный интервал: 1,54-5,60). При максимально возможном числе рисковых аллелей равном 12, увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома (р=0,0012, (Ж=2,56, 95 % доверительный интервал: 1,46-4,49).

НП+ОРДС (Рис. 14А) и НП (Рис. 48Б). Мультипликативный риск ог/енивали с использованием аддитивной модели: гомозиготный генотип по рисковому аллелю - два рисковых аплеля, гетерозиготный генотип - один рисковый аллель, гомозиготный протективный генотип - 0 рисковых аллелей. Рисковые аллели: СУР1А1 гз2606345-Т, АИЯ Г82066853-А, АСЕЫ340-й, АвТ Ы99-С и АвТШ гз5186-С.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ТОБРАМИЦИН В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНЕНИЯ К СИСТЕМНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Разрешение нозокомиальной пневмонин. В обеих группах была отмечена положительная динамика течения НП на фоне антибиотикотерапии, но она была более выражена в группе "Ингаляционный тобрамицин" (Рис. 15). Не было зарегистрировано достоверных различий между группами по температуре тела, лейкоцитозу, индексу оксигенации, баллам по шкале СР1Б. Частота разрешения НП была значительно выше в группе "Ингаляционный тобрамицин" - в данной группе использование ИТ было клинически эффективным — частота разрешения НП составила 84% (против 52% в группе "Смена базового режима антибиотикотерапии", р=0.0322) (Рис. 16).

группы больных

группы больных

Рисунок 15. Динамика температуры тела (А), лейкоцитоза (Б), баллов по шкале СР18 (В), индекса оксигенации (Г) в группах больных. Примечание. * - достоверность различий между группами (Т-критерий Стьюдента, р<0,05).

р=0.0322

p=0.1482

90 80

vP

^ 70 x~

3 60

i 50 о

^40

^30 о £20

10

0

52%

Разрешение пневмонии (%)

Группа "Ингаляционный тобрамицин Группа "Смена базового режима антибиотикотерапии

Я48%

Эрадикация (%)

Рисунок 16. Частота разрешения нозокомиальной пневмонии и эрадикации возбудителей в БАЛ. Примечание. * - достоверность различий между группами 1 и 2 (Критерий /2, р<0,05).

Эрадикация возбудителей. Из БАЛ всех больных были выделены ассоциации из 2-3 полирезистентных грам-отрицательных возбудителей в титре 107-108 КОЕ/мл. Достоверных различий между группами спектру микроорганизмов выявлено не было. На фоне проводимой антибиотикотерапии в обеих группах было зарегистрировано закономерное достоверное снижение титра патогенных микроорганизмов в БАЛ к 5 сут. лечения до 103-104 КОЕ/мл, а также достоверное снижение выявляемое™ ряда возбудителей в БАЛ. В группе "Ингаляционный тобрамицин" снижение титра патогенных микроорганизмов до 103"4 КОЕ/мл было достоверным (р<0,02) у 28 больных (73,6%). Эрадикация патогенных микроорганизмов к 7 сут. лечения была достигнута у 72% больных в группе "Ингаляционный тобрамицин" (п=27) и у 48% больных в группе "Смена базового режима антибиотикотерапии" (п=16) (р>0,05) (Рис. 15). Больший процент эрадикации патогенных микроорганизмов в группе "Ингаляционный тобрамицин" связан, вероятно, с воздействием высокой местной концентрации ингаляционного тобрамицина. Также следует принимать во внимание трудность интерпретации результатов микробиологического исследования БАЛ на фоне ингаляционной антибиотикотерапии.

Перевод на самостоятельное дыхание. Положительная динамика течения НП на фоне коррекции антибиотикотерапии позволила перевести больных обеих групп на самостоятельное дыхание. В группе "Ингаляционный тобрамицин" перевод на самостоятельное дыхание был выполнен достоверно раньше, чем в группе "Смена базового режима антибиотикотерапии" - 8,2±1,5 сут. против 11,1±2,8 сут. (р=0.001)

(Рис. 17). Различий по длительности пребывания больных в отделении реаниматологии не было выявлено.

13

12

11

I 10

9

8

7

1 2 группы больных

Рисунок 17. Сроки перевода больных на самостоятельное дыхание (1-Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * - достоверность различий между группами 1 и 2 (Т-критерий Стыодента, р<0,05).

Таким образом, доказано, что применение ингаляционного тобрамицина в дозе 300 мг 2 р/сут эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией и способствует более быстрому разрешению нозокомиальной пневмонии и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание. При неэффективности базового режима антибиотикотерапии нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией, вызванной полирезистентной грам-отрицательной флорой, следует в качестве дополнения к системным антибиотикам использовать ингаляционный тобрамицин 300 мг 2 р/сут.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ПЕРФТОРАНА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОМ

ЛИПОПОЛИСАХАРИДОМ

По данным морфологического исследования в Группе 1 (контроль) не было выявлено признаков повреждения структур легких. Просветы альвеол и бронхов свободны, не обнаружено признаков повреждения бронхиального и альвеолярного эпителия. Расстройства кровообращения, интерстициальный и альвеолярный отек, ателектазы и дистелектазы отсутствовали.

В Группе 2 (ингаляционное введение ЛПС) были отмечены признаки ЛПС-индуцированного повреждения легких через 3 ч. и 24 ч.

Через 3 ч. после ингаляции ЛПС отмечается периартериальный и перивенулярный отек, альвеолярные и периваскулярные кровоизлияния, расширение лимфатических сосудов. Многие альвеолы расправлены, в то же время обнаруживаются очаговые дистелектазы. В просвете альвеол встречаются клетки спущенного альвеолярного эпителия и макрофаги. Альвеолярные ходы расширены. В просветах бронхов обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, в небольшом количестве макрофаги, слущенные эпителиальные клетки, апоптотические тельца. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы лимфоцитами, небольшим количеством сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. В перибронхиальной и периваскулярной соединительной ткани также выявляются лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты и макрофаги.

Через 24 ч. после ингаляции ЛПС обнаруживается альвеолярный отек. Нарастает инфильтрация межальвеолярных перегородок сегментоядерными лейкоцитами, что приводит к утолщению межальвеолярных перегородок и уменьшению просвета альвеол. Обнаруживаются^ очаговые ателектазы и дистелектазы. В просвете бронхов отмечаются скопления сегментоядерных лейкоцитов и небольшого количества макрофагов. Отмечается полнокровие капилляров, периваскулярная лимфоидная инфильтрация.

В Группе 3 (ингаляционное ведение перфторана) спустя 3 ч. после ингаляционного введения перфторана в просвете бронхов обнаруживаются комплексы макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой (перфторофаги). В альвеолах встречаются небольшие скопления и единичные перфторофаги. Альвеолы расправлены, некоторые межальвеолярные перегородки утолщены за счет инфильтрации лимфоцитами с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Просветы бронхов и бронхиол свободны. Признаки повреждения бронхиального эпителия отсутствуют.

Через 24 ч. альвеолы расправлены, свободны, в просветах бронхиол обнаруживаются перфторофаги и небольшое количество сегментоядерных лейкоцитов. К фолликулярному эпителию прилежат скопления лимфоцитов, с небольшим числом перфторофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Миграция клеток, по всей видимости, осуществляется между клетками фолликулярного эпителия и в области контакта фолликулярного и мерцательного эпителия. Отдельные межальвеолярные перегородки утолщены за счет увеличения содержания лимфоидных клеток и в меньшем количестве сегментоядерных лейкоцитов.

В Группе 4 (сочетанное ингаляционное введение ЛПС и перфторана) через 3 ч. от начала эксперимента альвеолы в большинстве своем расправлены, воздушны. В части альвеол обнаруживаются макрофаги с вакуолизированной цитоплазмой, которые располагаются одиночно или небольшими группами. В межальвеолярных перегородках выявляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Выявляются очаговые дистелектазы. Просветы крупных бронхов и бронхиол свободны, в некоторых из них в небольшом количестве содержатся сегментоядерные лейкоциты и единичные макрофаги. В венулах отмечается краевое расположение сегментоядерных лейкоцитов.

Через 24 ч. в просвете крупных бронхов выявляются скопления сегментоядерных лейкоцитов и крупных макрофагов с мелковакуолизированной цитоплазмой (перфторофаги). Многие межальвеолярные перегородки утолщены за счет повышенного содержания клеток. В слизистой оболочке бронхов много бокаловидных клеток. В просветах бронхиол и альвеол единичные перфторофаги и сегментоядерные лейкоциты. В периартериальной и перивенулярной соединительной ткани содержится отечная жидкость, в которой видны лимфоциты, макрофаги, в небольшом количестве сегментоядерные лейкоциты. Просветы бронхов и бронхиол свободны.

Таким образом, в экспериментальной модели установлено, что перфторан оказывает протективное действие при повреждении легких, вызванном липополисахаридом: минимизирует повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, уменьшает выраженность интерстициального и альвеолярного отека легких. Рекомендовано расширить показания к использованию перфторана в комплексе лечения острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии (ингаляция через небулайзер, 15-20 мл, 2 ингаляции/сут.)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ И НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

На основании полученных экспериментальных и клинических данных разработан новый алгоритм диагностики и лечения НП и НП, осложненной ОРДС, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (Рис. 18).

Учитывая высокую распространенность НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией, необходимо ежедневно проводить оценку диагностических критериев НП и ОРДС и профилактику развития данных осложнений согласно протоколу, принятому в отделении. Минимально рекомендованный набор профилактических мероприятий включает подъем головного конца кровати, обработку ротовой полости водным раствором хлоргексидина и раннее удаление назогастральных/назоинтестинальных зондов [Gilbert D. и соавт., 2015]. Профилактика развития ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией (как без НП, так и с НП) заключается в проведении ИВЛ в безопасном режиме по общепринятой методике [Serpa Neto А. и соавт., 2014].

Полученные нами новые данные по информативности генетических биомаркеров открывают возможности для оценки риска развития НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Для этого необходимо оценить наличие у больного рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, АСЕ, AGT и AGTR1 у (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, АСЕ rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C). Сочетание двух и более рисковых аллелей в указанных генах у одного и того же больного повышает вероятность развития НП. Определение генетической предрасположенности к развитию НП дает обоснование для использования более расширенных и дорогостоящих алгоритмов профилактики НП, а также для применения ингаляционных антибиотиков на этапе развитии нозокомиального трахеобронхита с целью предупреждения развития НП [Quon В. и соавт., 2014].

Учитывая высокий риск развития ОРДС у больных НП на фоне абдоминальной хирургической инфекции, необходимо определить наличие генетической предрасположенности к развитию ОРДС - увеличение количества рисковых аллелей ОCYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) до четырех и более у больных НП сопряжено с риском развития ОРДС. Определение генетической предрасположенности к развитию ОРДС дает обоснование для применения более дорогостоящих и инвазивных методов мониторинга, а также проведения ИВЛ в безопасном режиме с целью профилактики развития ОРДС [Esteban А. и соавт., 2013].

В нашем исследовании было установлено, что сурфактантные протеины А и D наиболее информативны в качестве молекулярных биомаркеров повреждения альвеолоцитов II типа при НП, осложненной ОРДС, на 6-7 сут. течения НП. Следовательно, при неэффективности проводимого лечения НП (отсутствие положительной динамики течения НП по клиническим, лабораторным и инструментальным данным), необходимо выполнить коррекцию антибиотикотерапии, рассмотреть вопрос применения ингаляционных антибиотиков, оценить содержание в крови белка клеток Клара и сурфактантных протеинов А и D.

Содержание белка клеток Клара в крови <17,5 нг/мл (диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл) свидетельствует о наличии у больного Pseudomonas aeruginosa в качестве одного из возбудителей НП (чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%), что определяет дальнейшую тактику антибиотикотерапии, в т.ч. является показанием к использованию ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системным антибиотикам. Содержание белка клеток Клара > 17,5 нг/мл ставит под сомнение наличие у больного Pseudomonas aeruginosa в качестве одного из возбудителей НП.

Кроме того, необходимо ежедневно оценивать диагностические признаки ОРДС и содержание в крови SP-D. Использование сурфактантного протеина D в качестве молекулярного биомаркера ОРДС обладает несомненными преимуществами: 1. Отсутствие доступных в клинической практике диагностических молекулярных биомаркеров ОРДС при НП. 2. Включенность SP-D в патогенез ОРДС (специфичный для легких биомаркер). 3. Доступность методики измерения. 4. Простота забора материала для исследования (кровь), минимальная инвазивность по сравнению с транспульмональной термодилюцией. 4. Комбинированное использование SP-D с ИО и ИВСВЛ значительно повышает специфичность диагностического алгоритма ОРДС при НП.

Содержание в крови SP-D > 111,2 нг/мл подтверждает наличие ОРДС на фоне НП (чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%). Комбинированная оценка SP-D> 93,7 нг/мл, ИО <280 мм рт. ст. и ИВСВЛ> 8,3 мл/кг позволяет значительно повысить площадь под ROC-кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности (чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%). Содержание SP-D<111,2 нг/мл ставит под сомнение диагноз ОРДС, требует проведения дифференциальной диагностики и продолжения динамического мониторинга.

Диагностика ОРДС при НП дает возможность начать своевременное лечение данного состояния согласно протоколам, принятым в отделении реаниматологии. Полученные нами данные доказывают, что перфторан при ингаляционном введении

оказывает протективное действие на структуры аэрогематического барьера при ОРДС. Поэтому в комплексе лечения ОРДС при НП рекомендовано применять перфторан (ингаляция через небулайзер, 15-20 мл, 2 ингаляции/сут.; каждая ингаляция в течение 15 мин. с БЮ2 100%; синхронизировать ингаляцию с фазой вдоха респиратора). Согласно проведенным ранее клиническим исследованиям, эффективность ингаляций перфторана выше, если перед ингаляцией выполнить прием "открытие легких". Эффекты перфторана при ОРДС выражаются в увеличении индекса оксигенации, снижении фракции внутрилегочного шунтирования, снижении пикового давления в дыхательных путях, росту торакопульмональной податливости, доставки и потребления кислорода, без изменений показателей гемодинамики [Мороз В.В. и соавт., 2005].

При диагностике у больного абдоминальной хирургической инфекцией с НП острого респираторного дистресс-синдрома необходимо оценить риск развития летального исхода в данной категории больных. Для этого необходимо измерить содержание в крови БР-А - 8Р-А>18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных. Выявление более высокого риска развития летального исхода требует использования более инвазивных и дорогостоящих методов мониторинга и лечения.

Данные проведенного исследования доказывают, что если стартовый режим антибиотикотерапии НП неэффективен, то необходимо рассмотреть возможность использования ингаляционных аминогликозидов в качестве дополнения к системным. Применение ингаляционного тобрамицина в дополнение к системным антибиотикам способствует более быстрому разрешению НП и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание. Методика использования ингаляционного тобрамицина описана ниже.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО ТОБРАМИЦИНА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

1. Оценить степень тяжести и этиологическую структуру НП: клинические, лабораторные и инструментальные признаки; шкала СР18; данные количественного микробиологического исследования БАЛ.

2. Оценить наличие показаний к использованию ингаляционного тобрамицина у данного больного. Ингачягщонный тобрамицин назначается только как дополнение к системным антибиотикам!

3. Оценить наличие противопоказаний и риск развития осложнений у данного больного.

4. Перед началом ингаляции антибиотика выполнить санацию трахеобронхиального дерева (санационный катетер, при необходимости -фибробронхоскопия), использовать муколитики (флуимуцил 300 мг в/в 1-2 р/сут.)

5. При высоком риске развития бронхоспазма у данного больного — перед ингаляцией антибиотика и после нее использовать бронходилятаторы через небулайзер (ипратропия бромид 0,5 мг; беродуал 20 капель и др.). Также эффективна продленная инфузия эуфиллина 240 мг/сут.

6. Выполнить коррекцию параметров ИВЛ: удлинение фазы вдоха будет способствовать лучшему распределению ингаляционного тобрамицина в легких.

7. Подготовить стерильный небулайзер, включить его в дыхательный контур больного, заполнить лекарственным препаратом (одна доза - 300 мг тобрамицина). Не следует смешивать раствор тобрамицина для ингаляций с другими лекарственными препаратами. При работе с небулайзером следовать инструкциям производителя. Рекомендовано использовать небулайзеры с вибрирующей пластиной (mesh-небулайзеры).

8. Выполнить ингаляцию препарата через небулайзер: ингаляция проводится до тех пор, пока раствор тобрамицина в небулайзере не закончится. Выполняются 2 ингаляции в сутки (300 мг ингаляционного тобрамицина 2 р/сут.)

9. После завершения процедуры удалить небулайзер из дыхательного контура, провести его обработку в соответствии с рекомендациями производителя. Следует уделять особое внимание дезинфекции небулайзера во избежание его колонизации нозокомиальной флорой.

10. Продолжительность лечения ингаляционным тобрамицином обычно составляет 7-10 сут. Решение об отмене ингаляционной антибиотикотерапии необходимо принимать на основании оценки ее клинической эффективности (клинические, лабораторные и инструментальные признаки; шкала CPIS; данные количественного микробиологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости в динамике) и наличия побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что белок клеток Клара является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание белка клеток Клара < 17,5 нг/мл, диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл, чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%, площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; р=0,0001).

2. Установлено, что сурфактантный протеин D является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина D > 111,2 нг/мл, чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%, площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; р<0,0001). Комбинированный анализ содержания в крови сурфактантного протеина D, индекса оксигенации и индекса внесосудистой воды легких позволяет значительно повысить площадь под кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности: чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, диагностический уровень сурфактантного протеина D > 93,7 нг/мл (площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; р<0,0001), И0<280, ИВСВЛ>8,3 мл/кг. Сурфактантный протеин А является чувствительным и специфичным прогностическим молекулярным биомаркером повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии,

осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией: содержание сурфактантного протеина А > 18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% (площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; р<0,0001) в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных.

3. Выявлено, что сочетание двух и более рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, ACE, AGT и AGTR1 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) у одного и того же больного повышает риск развития нозокомиальной пневмонии (р=0,017, OR=2,04, 95 % доверительный интервал 1,16-3,57). Ряд аллельных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков сопряжены с риском развития ОРДС при НП: CYP1A1 rs2606345-T/T (р=0,0027, OR=2,38, 95% доверительный интервал: 1,35-4,17), AhR rs2066853 G/A-A/A и AGT rs699 С/С (p=0,0012, OR=2,94, 95% доверительный интервал: 1,54-5,60). При максимально возможном числе рисковых аллелей равном 12, увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома (р=0,0012, OR=2,56, 95 % доверительный интервал: 1,46-4,49).

4. Применение ингаляционного тобрамицина в дозе 300 мг 2 р/сут эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией и способствует более быстрому разрешению нозокомиальной пневмонии и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание.

5. В экспериментальной модели установлено, что перфторан оказывает протективное действие при повреждении легких, вызванном липополисахаридом: минимизирует повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, уменьшает выраженность интерстициального и альвеолярного отека легких.

6. Обоснован, разработан и внедрен новый алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные по информативности белка клеток Клара позволяют включить его в алгоритм диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание белка клеток Клара < 17,5 нг/мл, диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл, чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%, площадь под кривой 0,84; 95%> доверительный интервал 0,713-0,926; р=0,0001).

2. Сурфактантный протеин D рекомендовано включить в алгоритм диагностики нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина D > 111,2 нг/мл, чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%, площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; р<0,0001). Рекомендован комбинированный анализ содержания сурфактантного протеина D^ индекса оксигенации и индекса внесосудистой воды

легких (содержание сурфактантного протеина Э > 93,7 нг/мл, И0<280, ИВСВЛ>8,3 мл/кг, чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; р<0,0001). Информативность сурфактантного протеина А позволяет включить его в алгоритм прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной "хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина А > 18,6 нг/мл, чувствительность 88,9%, специфичность 72,7%, площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; р<0,0001).

3. Выявление у больного сочетания двух и более рисковых аллелей в генах СУРЫ 1, АИЯ, АСЕ, АвТ и АвТЯ! (СУР1А1 гз2606345-Т, АИЯ ге2066853-А, АСЕ гб4340-0, АСТ гз699-С и АСТЯ1 гз5186-С) позволяет сформировать группу повышенного риска по развитию нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома.

4. При неэффективности базового режима антибиотикотерапии нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией, вызванной полирезистентной грам-отрицательной флорой, следует в качестве дополнения к системным антибиотикам использовать ингаляционный тобрамицин 300 мг 2 р/сут.

5. Рекомендовано расширить показания к использованию перфторана в комплексе лечения острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии (ингаляция через небулайзер, 15-20 мл, 2 раза/сут.)

6. Разработанный алгоритм рекомендовано использовать для диагностики и лечения- нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Список статен, опубликованных по теме диссертации в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Kuzovlev A.N. Diagnosis of acute respiratory distress syndrome in nosocomial pneumonia. / Kuzovlev A.N., Moroz V.V., Goloubev A.M., Polovnikov S.G. // Semin. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2010. - т. 14. - №4. - С. 231-241.

2. Половников С.Г. Опыт использования ингаляционного тобрамицина в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. / Половников С.Г., Кузовлев А.Н., Ильичев А.Н. //Пульмонология. 2011. - №2. - С. 109-112.

3. Мороз В.В. Ингаляционный тобрамицин в лечении тяжелых нозокомиальных пневмоний. / Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Половников С.Г., Стец В.В., Варварин В.В. // Общая реаниматология. 2012. - т. 8. - №2. - С. 5-10.

4. Кузовлев А.Н. Ингаляционные антибиотики в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. / Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев A.M., Половников С.Г. // Общая реаниматология. 2013. - т. 9. -№6. - С. 61-70.

5. Мороз В.В. Сурфактантный протеин A (SP-A) — прогностический молекулярный биомаркер при остром респираторном дистресс-синдроме. / Мороз В.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А. // Общая реаниматология. 2013. - т. 9. - №3. - С. 5-13.

6. Мороз В.В. Сурфактантный протеин D - биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома. / Мороз В.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А. // Общая реаниматология. 2013. -т. 9,-№4.-С. 11-18.

7. Мороз В.В. Белок клеток Клара (Club Cell Protein) — новый диагностический кандидатный молекулярный биомаркер при нозокомиальной пневмонии. / Мороз

B.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Шабанов А.К., Писарев В.М. // Общая реаниматология. 2014.- т. 10. - №6. - С. 6-14.

8. Мороз В.В. Новые диагностические кандидатные молекулярные биомаркеры острого респираторного дистресс-синдрома. / Мороз В.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Писарев В.М. // Общая реаниматология. 2014. - т. 10. - №4. -

C. 6-10.

9. Кузовлев А.Н. Ингаляционный тобрамицин в лечении ИВЛ-ассоциированной пневмонии. / Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев A.M., Половников С.Г.// Клиническая фармакология и терапия. 2014. — т. 23. - №4. - С. 5258.

10. Голубев A.M. Морфологическая характеристика легких при ингаляции липополисахарида и перфторана. / Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Сундуков Д.В., Голубев М.А. // Общая реаниматология. 2015. - т. 11. - №1. - С. 6-13.

11. Кузовлев А.Н. Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной пневмонии. / Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев A.M. //Анестезиология и реаниматология. 2015. - № 4. - С. 68-74.

12. Смелая Т.В. Молекулярно-генетические маркеры нозокомиальной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома. / Смелая Т.В., Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев A.M., Белопольская О.Б., Сальникова Л.Е. // Общая реаниматология. 2015. - т. 11. - №3. - С. 24-38.

\

Абдоминальная хирургическая инфекция

1. Профилактика НП и ОРДС

2. Ежедневная оценка диагностических критериев НП и ОРДС

Нет НП

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ НП (генетические маркеры)

ВЫСОКИИ РИСК

1. Расширенная профилактика НП

2. Ингаляционные антибиотики (превентивно)

Есть НП ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ОРДС (генетические маркеры) ь. ВЫСОКИЙ РИСК —ь. 1. Профилактика ОРДС 2. Инвазивный мониторинг

—| \

Лечение НП 1 1 N Низкий _ риск Профилактика ОРДС

Неэффективно

Эффективно

Продолжить лечение НП

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ССР

ИНГАЛЯЦИОННЫМ ТОБРАМИЦИН

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ „„„„ ,

5Р-Р (+/- ИО и ИВСВЛ) ^ > Ш'2 НГ/МЛ

Лечение ОРДС (перфторан ингаляционно)

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ БР-А

> 18,6 нг/мл

1. Инвазивный мониторинг 2. Более дорогостоящие методы лечения

Рисунок 18. Алгоритм диагностики и лечения НП и НП. осложненной ОРДС, у больных абдоминальной хирургической инфекцией.

Список сокращений

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений). MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, метициллин-резистентный Staphylococc aureus.

MSSA - Methicillin-sensitive Staphylococcus

aureus, метициллин-чувствительный

Staphylococcus aureus.

CPIS - Clinical Pulmonary Infectious Score

(шкала оценки инфекционного процесса в

легких).

ССР - Club cell protein, белок клеток Клара. ROC - Receiver operating characteristic, рабочая характеристика приемника. SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция SNP - Single Nucleotide Polymorphism, однонуклеотидный полиморфизм. SOFA - Sequential Organ Failure Assessment score, шкала органной недостаточности SP-A - Surfactant protein А, сурфактантный протеин A

SP-D - Surfactant protein D, сурфактантный протеин D

АД диаст. - диастолическое артериальное давление.

АД сист. - систолическое артериальное давление.

АД ср. - артериальное давлений среднее. АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.

БАЛ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость.

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота. ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких. ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких.

ИГДКО - индекс глобального конечно-диастолического объема. ИО - индекс оксигенации. иОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления.

ИПЛС - индекс проницаемости легочных сосудов.

КОЕ - колониеобразующие единицы.

ЛПС - липополисахарид.

НП - нозокомиальная пневмония.

ОНМК - острое нарушение мозгового

кровообращения

ОРДС - острый респираторный

дистресс-синдром.

ПДКВ - положительное давление конца выдоха.

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СВ - сердечный выброс.

СИ - сердечный индекс.

УИ - ударный индекс.

УО - ударный объем.

ЦВД - центральное венозное давление.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Кузовлев Артем Николаевич Молекулярные и генетические аспекты диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии Автореф. дисс. на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Подписано в печать: 03.07.2015 Объём: 1,0усл.п.л. Тираж: 150 шт. Заказ № 152 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru