Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Диагностика и профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в острой стадии инсульта

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201361441

Гусаров Виталий Геннадьевич

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИНСУЛЬТА

Специальность 14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Замятин М.Н.

Москва - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений 4

Введение 6 Глава 1. Особенности диагностики и профилактики нозокомиальной

пневмонии в ОРИТ у больных острым инсультом (обзор литературы) 13

1.1. Диагностика пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 13

1.2. Факторы риска нозокомиальной пневмонии при остром инсульте 20

1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом 21

1.4. Принципы профилактики нозокомиальной пневмонии в остром периоде инсульта 23

1.5. Резюме 41 Глава 2. Материалы и методы исследования 44

2.1. Дизайн исследования 44

2.2. Характеристика групп пациентов 44

2.3. Методы диагностики нозокомиальной пневмонии 47

2.4. Факторы риска нозокомиальной пневмонии 51

2.5. Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии 52

2.6. Статистические методы 56

2.7. Материально-техническое обеспечение 57 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 59

3.1. Оценка качества диагностики нозокомиальной пневмонии в ОРИТ

у больных острым инсультом 59

3.1.1. Анализ качества первичной диагностики пневмонии 59

3.1.2. Оценка эффективности использования шкалы СР18 62

3.1.3. Качество рентгенологической диагностики пневмонии 63

3.1.4. Маневр открытия легких, как инструмент дифференциальной диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии 66

3.2. Изучение факторов риска нозокомиальной пневмонии у больных

тяжелым инсультом в ОРИТ 68

3.2.1. Сравнительная характеристика групп исследования 68

3.2.2. Анализ факторов риска развития пневмонии 74

3.2.3. Анализ влияния нозокомиальной пневмонии на исходы лечения у больных острым инсультом 79 3.3. Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 80

3.3.1. Сравнительная характеристика групп исследования 80

3.3.2. Результаты внедрения Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии 83

3.3.3. Анализ положений Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 87 Заключение. Алгоритм диагностики, факторы риска и методы профилактики НП у больных острым инсультом на этапе лечения в ОРИТ 97 Выводы 101 Практические рекомендации 103 Список литературы 105

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - абсолютный риск

АтР - атрибутивный риск

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

ВБАС - вертебрально-базиллярная артериальная система

ВБД - внутрибрюшное давление

ВС А - внутренняя сонная артерия

ВЧД - внутричерепное давление

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

НДП - нижние дыхательные пути

НП - нозокомиальная пневмония

НПивл - нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПЛ - острое повреждение легких

ОР - относительный риск

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром взрослых

ПКТ - прокальцитонин

САД - среднее артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТБД - трахео-бронхиальное дерево

ФБС - фиброоптическая бронхоскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧПДТ - чрескожная пункционно-дилатационная трахеостомия

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭКГ - электрокардиография

ЭТА - эндотрахеоальная аспирация

CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score (клиническая шкала легочной инфекции)

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси НН - heated humidifiers (подогрев и увлажнение) НМЕ - heat and moisture exchanger (тепловлагообменник) NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale I: E - соотношение вдох : выдох

раС02 - напряжение углекислого газа в артериальной крови ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови PEEP - positive end-expiratory pressure

PEG - Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (чрескожная эндоскопическая гастростомия)

PetC02 - парциальное давление углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Пневмония является самой частой нозокомиальной инфекцией в

отделениях реаниматологии [Мороз В.В. и соавт., 2013; Vincent J.L. et al., 2009] и осложняет течение инсульта у тяжелой группы больных в 30-50% случаев [Пирадов М.А., 2008; Katzan I.L. et al., 2003; Adams H.P. et al., 2007]. Нозокомиальная пневмония (НП) значительно увеличивает риск летального исхода, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность и стоимость лечения, в том числе больных инсультом [Еременко А.А. и соавт., 2001; Пирадов М.А. и соавт., 2008; Голубев A.M. и соавт., 2010]. Наихудший прогноз имеют больные, которым потребовалась интубация трахеи, летальность в этой группе составляет 50-90% [Bushnell C.D. et al., 1999].

Риск развития НП при инсульте значительно выше, чем при многих других критических состояниях. Среди предикторов пневмонии выделяют возраст старше 65 лет, тяжелый неврологический дефицит, обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, нарушения сознания и глотания, дизартрию, афазию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [Hamidon В.В. et al., 2003; Sellars С. et al., 2007]. У больных инсультом в возрасте старше 65 лет наличие даже одного из этих факторов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать развитие пневмонии.

Ранняя постановка диагноза является фундаментальной основой ведения больных НП [Dellinger R.P. et al., 2004]. Поздняя диагностика и запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному исходу НП [Белобородов В.Б., 2005; Luna С.М. et al., 1997; Iregui M. et al., 2002]. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз НП своевременно ставится лишь в 35% случаев [Чучалин А.Г., 1998; Белова И.Б. и соавт., 2001]. Клинические, микробиологические и рентгенологические симптомы пневмонии имеют различный (часто низкий) уровень чувствительности и

специфичности [Белобородов В.Б., 2005; Власенко А.В. и соавт., 2008; Fabregas N. et al., 1999; Wunderink R.G., 2000], вследствие чего, ни один отдельно взятый критерий не может являться золотым стандартом диагностики НП.

Все известные мероприятия по профилактике НП имеют разную степень эффективности и значимости. Многие из них закреплены в международных и национальных рекомендациях по профилактике НП и ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) [Чучалин А.Г. и соавт., 2009; Tablan О.С. et al., 2003; Adams Н.Р. et al., 2007]. Применение каждого принципа профилактики в отдельности не ведет к существенному снижению частоты развития пневмонии, что создает предпосылки для создания локального протокола профилактики НП в каждом стационаре [Bodmann K.-F. et al., 2003].

Таким образом, на сегодняшний день актуальным является вопрос использования в клинической практике достоверных методов диагностики нозокомиальной пневмонии с учетом нескольких наиболее чувствительных симптомов. Принимая во внимание клиническую значимость пневмонии и высокий риск ее развития у больных тяжелым инсультом, существует реальная необходимость создания протокола профилактики НП у этой группы больных с обязательным учетом данных о факторах риска.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом.

Задачи исследования

1. Провести оценку чувствительности и специфичности методов диагностики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации у больных острым инсультом.

2. Исследовать независимые факторы риска развития нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации при остром инсульте.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность использования локального Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации в группе больных острым инсультом.

Научная новизна

Разработан новый подход к диагностике нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте. Доказана возможность и эффективность применения модифицированной шкалы СР18 для первичной диагностики НП в группе больных острым инсультом. Показано, что использование модифицированной шкалы СР18 позволяет своевременно изменить тактику лечения в случае развития пневмонии. Определена низкая чувствительность рентгенографии грудной клетки в прямой проекции для диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом.

Выявлены независимые факторы риска развития НП в отделении реанимации при тяжелом инсульте.

Доказано, что создание и использование в ОРИТ локального Протокола профилактики НП у больных острым инсультом более эффективно в сравнении с «традиционным подходом» и приводит к значимому снижению частоты развития пневмонии, длительности госпитализации и летальности в этой группе больных.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработан ряд положений, позволяющих на практике существенно повысить качество диагностики и профилактики НП.

Прежде всего, обоснована целесообразность использования шкалы СР18 для первичной диагностики НП у больных острым инсультом в ОРИТ, что позволяет своевременно изменить тактику лечения. При отсутствии признаков НП на рентгенограмме и наличии клинических и лабораторных критериев, при необходимости рентгенологической верификации диагноза у больных острым инсультом в ОРИТ, определена потребность выполнения КТ легких. При возникновении у врачей-рентгенологов трудностей

дифференциальной диагностики НПивл от других схожих синдромов показана возможность использования маневра «открытия легких» при выполнении КТ, что повышает специфичность метода.

Определены независимые факторы риска развития пневмонии в отделении реанимации при тяжелом инсульте, которые в дальнейшем использованы в ходе создания отдельных положений локального Протокола профилактики НП. С учетом выявленных факторов риска сформированы показания для ранней интубации трахеи, раннего энтерального питания, ограничения использования фиброоптической бронхоскопии (ФБС), сокращения длительности респираторной поддержки. Обоснована тактика ранней трахеостомии в остром периоде инсульта.

Разработан и внедрен в практику локальный Протокол профилактики НП у больных в остром периоде инсульта, находящихся на лечении в ОРИТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Информативность традиционных методов диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом остается низкой. Для улучшения качества диагностики НП в ОРИТ необходимо использование диагностических шкал и инструментальных исследований, обладающих наибольшей информативностью.

2. У больных в острой стадии инсульта в ОРИТ необходимо дополнительное выявление и оценка значимости факторов риска развития НП с целью создания эффективных мер профилактики этого осложнения.

3. Для улучшения исходов лечения больных острым инсультом необходимо создание, внедрение и применение локального Протокола профилактики НП в ОРИТ.

Внедрение результатов исследования

Материалы проведенных исследований послужили основой для разработки и применения локального Протокола профилактики НП в отделениях реанимации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Также в ОРИТ

Центра успешно применяется диагностический алгоритм, разработанный с учетом полученных данных о чувствительности методов диагностики НП.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации были доложены на следующих мероприятиях:

• II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии», (Светлогорск, 2008);

• VI научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», (Москва, 2008);

• XI Всероссийский съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, (С-Петербург, 2008);

• IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, (Москва, 2009);

• III Международный конгресс по респираторной поддержке, (Красноярск, 2009);

• Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения ран и хирургической инфекции», (Москва, 2013);

• IV Международный конгресс по респираторной поддержке, (Красноярск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. I. В изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ: 1. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Жаботинская М.Г., Сагильдина Ю.О., Павлова B.C. Влияние протокола профилактики пневмонии на результаты лечения больных в остром периоде инсульта // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №3. - С. 34-36.

2. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Бардаков В.Г., Пихута Д.А., Бронов О.Ю. Диагностика и факторы риска нозокомиальной пневмонии у больных тяжелым инсультом // Вест. НМХЦ им. Н.И. Пирогова. — 2012. — Т. 7, №2.-С. 59-65.

II. в других изданиях:

3. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Меньшиков Д.В., Трунова Е.В. Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в остром периоде инсульта // Материалы VI науч.-практ. конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии. Анестезиология-реаниматология и неотложная медицина». - М.: ГЕОС, 2008. - С. 21.

4. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Трунова Е.В., Германович М.В. Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте // Материалы XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - С.-Пб., 2008. - С. 148-149.

5. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Бардаков В.Г., Кузнеченко А.А., Кузовлев А.Н. Трудности диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с тяжелым инсультом // Материалы III Международного Конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск.: ООО «РИЦ ОРИОН», 2009. - С. 136-138.

6. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Юдина О.В., Шилкин Д.Н. Факторы риска нозокомиальной пневмонии и ее влияние на исходы заболевания у пациентов с тяжелым инсультом // Материалы IX ежегодной всероссийской конференции с международным участием «Гнойно-септические заболевания и инфекционные осложнения при критических состояниях». -М., 2013. - С. 155-156.

7. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Мороз Н.В., Оприщенко И.В., Кузовлев А.Н. Микробиологический профиль возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии в ОРИТ НМХЦ им. Н.И. Пирогова // Материалы IV

Международного Конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск., 2013.-С. 194.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 281 источник, в том числе 30 работ отечественных авторов и 251 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

ПНЕВМОНИИ В ОРИТ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Диагностика пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ

Ранний правильный диагноз является фундаментальной основой ведения пациентов с НП, в том числе НПивл [87]. Поздняя диагностика и последующее запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному течению и исходу пневмонии [146, 187]. В ряде работ показано, что ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз пневмонии в первые 3 дня от развития этого осложнения ставится только в 35% случаев [3, 28]. С другой стороны, необоснованно поставленный диагноз пневмонии влечет за собой неправильно назначенное лечение и развитие осложнений, связанных с этой терапией [85]. С целью диагностики пневмонии предложены различные критерии, включающие клинические проявления, данные лучевых, микробиологических и лабораторных методов. Однако золотого стандарта диагностики НП не существует, так как все методы диагностики пневмонии имеют свою погрешность [2].

Особенности лучевой диагностики пневмонии в отделении реанимации

По современным представлениям основным диагностическим критерием НП, в т.ч. НПивл, является появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, что в комплексе с клинической картиной позволяет поставить диагноз и изменить программу лечения. В большинстве существующих национальных и международных

рекомендаций рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях является «золотым стандартом» диагностики пневмонии [9, 23, 29, 47, 130, 151]. По данным ряда авторов рентгенография грудной клетки является чувствительным, но обычно неспецифичным методом диагностики

[63, 109]. В некоторых работах показано, что при проведении рентгенографии грудной клетки в палата�