Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностика нарушений водного баланса и оценка эффективности терапии отечно-асцитического синдрома методом мультичастотной биоимпедансной спектрометрии у больных алкогольным циррозом печени

Кислая Светлана Николаевна

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ВОДНОГО БАЛАНСА И

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА МЕТОДОМ МУЛЬТИ-ЧАСТОТНОЙ БИОИМПЕДАНСНОЙ СПЕКТРОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ФЕВ 2014

Москва-2013

005545529

005545529

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского Университета Дружбы Народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведующая кафедрой гастроэнтерологии Факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский клинический научно-практический центр» Департамента Здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «27» марта 2014 г. в 13:00 на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДНпо адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан «_».................2014 г.

Иванов Геннадий Георгиевич

Яковенко Эмилия Прохоровна

Бобринская Ирина Георгиевна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Киякбаев Гайрат Калуевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ежегодный рост потребления алкоголя во всем мире и в России в частности, привел к тому, что среди всех болезней печени алкогольные заболевания находятся на первом месте по распространенности, а так же по уровню летальности. [Садовни-кова И.И., 2003; Minino A.M., 2006; Хазанов А.И., 2009]. В России с 1946 по 2006 год число больных алкогольным циррозом печени увеличилось в 8,5 раз [Хазанов А.И., 2009]. У 89% больных циррозом печени причина смерти непосредственно связана с осложнениями основного заболевания, а продолжительность жизни пациентов зависит от степени компенсации функции печени. При наличии у больного алкогольным циррозом печени (АЦП) более чем одного осложнения заболевания показатель летальности увеличивается более чем в 2,5 раза, [Мироджов Г.К, 2010]. Наиболее частым осложнением АЦП, развивающимся у 72-85% больных, является накопление жидкости в виде асцита, что ведет к высокому риску развития осложнений, повышению смертности, плохому долгосрочному прогнозу. Без проведения трансплантации печени выживаемость таких больных составляет 85% в течение 1 года и 56% в течение 5 лет [Sherlock S., Dooley J., 1993; Gines A., 1993; Gines P.,1999; Guevara M., 2005; Minino A.M., 2006; Planas R., 2006]. Нарушение обмена жидкости ведет к развитию портальной гипертензии и гепаторенального синдрома [Федосьина Е.А., 2012].

Основными методами лечения нарушений водного баланса организма, проявляющихся в виде асцита и отеков, являются диуретическая терапия и лечебные пара-центезы. Диуретическая терапия зачастую назначается больным лишь при наличии клинически выраженного отечно-асцитического синдрома, в то время как более раннее начало лечения и адекватность терапии, возможно, способствовали бы предотвращению этого осложнения. Для своевременного начала терапии важное значение имеет выявление нарушений водного баланса на ранних стадиях заболевания, еще до появления клинически выраженных признаков отечно-асцитического синдрома.

Среди существующих методов оценки гидратации организма в последние годы все чаще применяется метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансомет-рии, позволяющий проводить анализ состояния водного баланса организма. Это простой, неинвазивный и недорогой метод, основанный на способности биологических тканей проводить электрический ток благодаря содержащейся в них воде и растворенным в ней электролитам [Kotler D P., 1996; Martinoli R., 2003; Villa R., 2004; Map-тиросов Э.Г.,2006; Николаев Д.В.,2009]. Данный метод позволяет количественно оценить состояние водного баланса организма, распределение жидкости по секторам: общая вода организма (ОБО), клеточная жидкость (КЖ), внеклеточная жидкость (ВЮК), интерстициальная жидкость (ИЖ), объем циркулирующей крови (ОЦК), а так же между основными регионами тела (руки, ноги, торс), оценить состав тела (жировую и безжировую массу тела, клеточную массу). Не смотря на распространенность метода мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии в разных областях медицины, в нашей стране он не использовался для оценки состояния водного баланса у больных АЦП. В иностранной литературе имеются сообщения о нескольких исследованиях, в которых проводилась оценка водных сред организма у больных АЦП, однако объем обследованных групп был мал, и разные показатели водных сред организма оценивались в разных исследованиях по отдельности [Zillikens М.С.,1992]. Отсутствуют работы, в которых был бы проведен сравнительный анализ показателей баланса водных сред организма у больных АЦП с отсутствием клинических признаков

отечно-асцитического синдрома (ОАС) и с их наличием, а так же оценена динамика их изменений на фоне проводимой терапии. Все вышеизложенное обуславливает актуальность изучения водного баланса у больных алкогольным циррозом печени и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить показатели водного баланса у больных алкогольным циррозом печени и их динамику на фоне различных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели водного баланса организма у больных алкогольным циррозом печени.

2. Изучить уровень гидратации организма у больных алкогольным циррозом печени без клинических признаков и с признаками отечно-асцитического синдрома.

3. Исследовать динамику показателей водного баланса у больных алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии.

4. Изучить динамику показателей гидратации у больных алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом при выполнении лечебных парацентезов.

5. Провести сравнительный анализ динамики показателей водного баланса у больных алкогольным циррозом печени при различных методах терапии отечно-асцитического синдрома.

6. Изучить факторы, влияющие на динамику показателей водного баланса при различных методах терапии отечно-асцитического синдрома.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране изучены показатели водного баланса у больных алкогольным циррозом печени как без клинических признаков отечно-асцитического синдрома, так и с отечно-асцитическим синдромом.

Установлено, что при отсутствии клинических проявлений отечно-асцитического синдрома у больных АЦП имеются скрытые нарушения в виде гипергидратации внеклеточного и внутриклеточного пространства, выявляемые с помощью биоимпедансного анализа (БИА). Значения ОВО у больных выше, чем в контроле на 26%, ВКЖ на 52%, КЖ на 13%, а ИЖ на 79%.

Выявлено, что у больных АЦП с ОАС имеется выраженная гипергидратация клеточного и внеклеточного секторов. Количество ОВО у больных выше, чем в контроле на 57%, ВКЖ на 102%, КЖ на 64%, ИЖ на 152%. Степень гипергидратации увеличивается с увеличением степени тяжести ЦП по классификации Чайлд-Пью. Отличия между классами ЦП А и В отмечаются по всем показателями водного баланса, а различия между В и С обусловлены показателем ВКЖ и ИЖ.

У больных АЦП с ОАС при проведении диуретической терапии к 14 суткам выявлено снижение всех показателей гидратации организма (ОВО на 14,8%, ВКЖ на 16%, КЖ на 14%, ИЖ на 17%), однако эти показатели не достигают значений нормы.

Впервые показано, что проведение парацентеза ведет к быстро возникающему значительному изменению баланса воды организма, проявляющемуся сразу же после парацентеза снижением количества внеклеточной жидкости на 10%, а внутриклеточной на 15%. При проведении диуретической терапии аналогичный эффект возникает к 7 суткам. Впервые показано что эффект от парацентеза без поддерживающей диуретической терапии кратковременный и на 7 сутки количество жидкости восстанавливается к исходному уровню.

Впервые изучена и показана возможность применения биоимпедансного анализа с целью выявления скрытых нарушений водного баланса у больных АЦП, а так же для контроля за изменением показателей на фоне лечения ОАС.

Практическая значимость.

Выявлена гипергидратация организма уже на этапе отсутствия клинических признаков отечно-асцитического синдрома.

Установлена кратковременность эффекта от применения лечебных параценте-зов. Показано что эффект лечебных парацентезов, без поддерживающей диуретической терапии, нивелируется к 7 дню после парацентеза.

Снижение показателей содержания воды организма получаемое сразу же после проведении лечебного парацентеза достигается при диуретической терапии только к 7 дню лечения.

Показано что метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии позволяет выявлять доклинические случаи гипергидратации организма. БИА эффективен в контроле за динамикой изменений показателей водного баланса, происходящих на фоне проводимой диуретической терапии и лечебных парацентезов, а так же для своевременной коррекции проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больньк с АЦП имеет место гипергидратация как внеклеточной, так и клеточной жидкости.

2. Гипергидратация у больных АЦП развивается еще на этапе отсутствия клинических признаков отечно-асцитического синдрома.

3. Выраженность гипергидратации увеличивается с увеличением класса цирроза печени.

4. У больных АЦП с гипергидратацией, вследствие уменьшения процентного содержание клеточной жидкости, изменяется соотношение клеточной и внеклеточной жидкости.

5. Объем жидкости, удаленный во время парацентеза, без сопутствующей диуретической терапии, начинает восстанавливаться через сутки после парацентеза.

6. Эффект, достигаемый сразу после проведения парацентеза сравним с эффектом достигаемым при диуретической терапии к 7 суткам лечения

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических отделений городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН.

Апробация работы состоялась 05 декабря 2013 года на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей Городской Клинической Больницы № 53 г. Москвы.

Материалы диссертации доложены на одиннадцатой научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы" (Москва, 2009), Всероссийской Конференции «Функциональная диагностика-2011» в рамках Ш Научно-образовательного Форума «Медицинская диагностика -2011» (Москва, 2011).

Публикации: По результатам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 143 зарубежных источников. Работа содержит 48 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включено 87 больных с АЦП, госпитализированных в ГКБ №53 г. Москвы. Больные АЦП, включенные в исследование находились в возрастном интервале от 20 до 76 лет (средний возраст 50,3±1,5 лет), из них 58 мужчин и 29 женщин.

Критерием включения в исследование было наличие у больного алкогольного цирроза печени.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие у обследуемых лиц имплантированного электрокардиостимулятора и скрепляющих металлических пластин в организме, острый инфаркт миокарда, кардиомиопатии, недостаточность кровообращения, гидроторакс, сахарный диабет в стадии декомпенсации, заболевания почек, крови и другие состояния, сопровождающиеся изменением вязкости крови, ее осмолярности и осмоляльности (анемия, гипопротеинемия и др.), вирусные гепатиты, заболевания периферических сосудов (варикозное расширение вен нижних конечностей), лимфостаз различного происхождения, наличие трофических изменений кожи и других кожных заболеваний на конечностях (в области наложения электродов), патологические состояния, сопровождающиеся потерей жидкости (диарея, кровопотеря, многократная рвота), диуретическая терапия в течение Зх суток перед проведением первого этапа исследования, высокая степень развития мышечной системы у пациента (спортсмены, работники тяжелого физического труда), психо-неврологические заболевания, затрудняющие проведение исследования и сбор анамнеза (выраженная энцефалопатия, гиперкинезы различного происхождения, нарушение когнитивных и мнестических функций).

Диагноз ЦП устанавливался на основании анамнеза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, ЭГДС).

Алкогольная этиология цирроза печени устанавливалась на основании алкогольного анамнеза, клинических и лабораторных признаков хронической алкогольной интоксикации и отсутствия маркеров вируса гепатита В и С.

Все больные АЦП были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них клинических признаков ОАС. Общая характеристика групп, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

В первую группу вошло 24 больных без клинических и анамнестических признаков ОАС, среди них было 16 мужчин (средний возраст 39,8±3,3) и 8 женщин (средний возраст 40,8±1,6), у 50% больных ИМТ <25. Все больные относились к классу А ЦП по Чайлд-Пью.

Во вторую группу вошло 63 больных АЦП имевших клинические признаки ОАС, среди них 42 мужчины (средний возраст 53,7±1,9 года) и 21 женщина (средний возраст 55,2±2,9 года), у 46% больных ИМТ 25-30, 56% больных относятся к классу В по Чайлд-Пью.

В зависимости от метода лечения больные АЦП с признаками ОАС были разделены на 2 группы. 33 больным (средний возраст 49,1±2,4 года), 20 мужчин (средний возраст 47,9±3,1 лет) и 13 женщин (средний возраст 51,0±4,1 год) проводилась диуретическая терапия, в качестве которой применялся антагонист альдостерона — верош-пирон (50 - 400 мг в сутки) и петлевой диуретик - фуросемид (40 до 200 мг в сутки), как монотерапия, так и их сочетание. Подбор доз осуществлялся с учетом суточного диуреза. 30 больным (средний возраст 59,8±1,4 лет), 8 женщин (средний возраст 62,0±2,4 года) и 22 мужчины (средний возраст 59,0±1,7 лет), был произведен лечебный парацентез в объеме от 4 до б литров.

Таблица 1.

Общая характеристика групп__

Группа/ характеристика Больные АЦП п=87 Больные АЦП без ОАС п=24 Больные АЦП с ОАС п=63 Контроль п=40

М : Ж 58:29 16:8 42:21 18:22

Средний возраст, годы 50,3±1,5 40,1±2,2 54,2±1,6 50,7±2,5

Класс ЦП по Чайлд-Пью А 31 (35,6%) 24 (100%) 7 (11%) -

В 35 (40,2%) - 35 (56%) -

С 21 (24,1%) - 21 (33%) -

ИМТ <25 30 (34,5%) 12 (50%) 18 (29%) 10(25%)

25-30 39 (44,8%) 10 (42%) 29 (46%) 23 (57,5%)

>30 18 (20,7%) 2 (8%) 16 (25%) 7 (17,5%)

Таблица 2.

Данные лабораторных методов исследования в группах больных алкогольным цирро-_зом печени с признаками отечно-асцитического синдрома и без него._

Показатели Больные АЦП без ОАС Больные АЦП с ОАС

(п=24) (п=63)

Гемоглобин, г/л 120,8±4,3 97,7±2,8*

Лейкоциты, 10у/л 6,5±0,7 8,5±0,6

Гематокрит, % 38,8±0.9 30,0±1,0*

Общий белок, г/л 76,9±1,7 70,5±1,1*

Альбумин, г/л 32,7±2,8 27,9±2,7

Мочевина, ммоль/л 6,5±1,2 6,8±0,6*

Креатинин, мкмоль/л 0,08±0,1 0,06±0,1

Общий билирубин, мкмоль/л 131,6±33,7 57,8±9,5*

АЛТ, МЕ/л 141,3±24,7 60,9±10,9*

ACT, МЕ/л 207,4±26,8 90,5±9,3*

Примечание: *-различия с группой больных АЦП без ОАС достоверны, р<0,05

В качестве контроля обследовано 40 человек, среди них 18 мужчин (средний возраст 48,7±3,7 лет) и 22 женщины (средний возраст 52,3±3,6 лет), у 57,5% ИМТ 2530 (табл. 1). Пациенты контрольной группы не получали терапии, способной повлиять на водный баланс организма (диуретики, инфузионная терапия, периферические

вазодилятаторы, НПВП). У больных контрольной группы отсутствовали клинические и анамнестические данные о заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой системы, которые могут сопровождаться изменением водного баланса, не злоупотребляли алкоголем.

Больные АЦП без признаков ОАС по сравнению с больными АЦП с ОАС, характеризовались более выраженными изменениями биохимических показателей (АЛТ, АСТ, общий билирубин, альбумин, гематокрит, креатинин гемоглобин, общий белок) (табл. 2).

Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, осмотр), антропометрическое обследование (измерение роста, веса, окружности живота, бедер, запястья, груди и калиперометрия (оценка толщины кожно-жировых складок на животе, спине, груди, над бицепсом и трицепсом), общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи; ЭКГ покоя в 12-ти стандартных отведениях, УЗИ, ЭхоКГ, ЭГДС.

Исследование водного баланса организма проводилось с использованием био-импедансного анализатора «АВС-01 Медасс» и компьютерной программы ABC 01044. Подключение прибора осуществлялось по тетраполярной схеме путем наложения 4 пар электродов на наружные и внутренние поверхности запястий и голеносто-пов пациента. Программа ABC 01-044 выполняет измерение активной составляющей импеданса 5 сегментов (верхние и нижние конечности и торс) на частотах 20 кГц (НЧ) и 500 кГц (ВЧ). По величине импеданса на НЧ рассчитываются показатели содержания внеклеточной жидкости (ВКЖ) и ее основной составляющей, интерстици-альной жидкости (ИЖ). По величине импеданса на ВЧ рассчитывается содержание общей воды организма (ОВО) и внутриклеточной жидкости (КЖ).

Измерение фазового угла (ФУ) (арктангенс отношения реактивного и активного сопротивления), характеризующего емкостные свойства клеточных мембран и жизнеспособность биологических тканей организма, осуществлялось с применением программы ABC 01-037. Измерение активной и реактивной составляющей импеданса производится на 31 частоте в диапазоне 5-500 кГц, продолжительность цикла измерения порядка 2 секунд, норма ФУ 5,4-7,8°.

Обследование больных АЦП без признаков ОАС проводилось в 1 этап (в первые сутки от момента поступления в стационар). Больных, получающих диуретическую терапию обследовали в 3 этапа: 1 этап - в первые сутки от момента поступления в стационар, 2 этап — на 7 сутки с момента поступления в стационар, 3 этап — 14 сутки с момента госпитализации. Обследование больных АЦП, которым проводился лечебный парацентез, включало 4 этапа: 1 этап — непосредственно перед парацентезом, 2 этап — сразу после иарацентеза, 3 этап — через сутки после проведения парацентеза, 4 этап — через 7 суток после парацентеза. Обследование пациентов контрольной группы проводилось в 1 этап.

Статистическая обработка результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2007 и программы STATISTICA 10. Результаты исследования представлены как средние арифметические значения показателей с указанием ошибки среднего (М±т). Для оценки значимости различий между параметрическими показателями использовался t-критерий Стьюдента, между непараметрическими показателями использовался двусторонний вариант критерия Фишера. Для анализа взаимосвязей между показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних вели-

чин и корреляционные связи считались статистически достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели водного баланса у больных АЦП

При исследовании содержания воды у 87 больных АЦП выявлены достоверно более высокие показатели содержания воды во всех водных секторах организма, чем в контрольной группе, при этом значения ВКЖ и ИЖ выше аналогичных показателей контрольной группы почти в 2 раза (табл. 3).

Таблица 3

Показатели водного баланса у больных АЦП__

Группа/ показатель ОВО (л) КЖ (л) ВКЖ (л) ИЖ (л)

Больные АЦП (п=87) 53,7±1,6* 33,9±1,9* 19,8±0,9* 14,2±0,8*

Больные АЦП без ОАС (п=24) 41,0±2,1* 24,9±1,9 16,0±0,9* 10,9±0,9*

Больные АЦП с ОАС (п=63) 57,2±2,1* 36,0±2,6* 21,2±1,1* 15,4±1,0*

Контроль (п=40) 32,5±1,1 22,0±0,9 10,5±0,2 6,1±0,9

Примечание: *- различия с группой контроля достоверны р<0,05

У больных с клиническими признаками ОАС (табл. 3) показатели ОВО больше чем в контроле на 57%, КЖ на 64%, ВКЖ на 102%, ИЖ на 152%, а у больных без ОАС ОВО больше чем в контроле на 26,2%, КЖ на 13,2%, ВКЖ на 52,4%, ИЖ на78,7%. Различия с контрольной группой статистически достоверны для всех секторов в обеих группах, кроме КЖ у больных без ОАС.

У больных АЦП с признаками ОАС степень гидратации выше, чем у больных без ОАС: ОВО на 16,2 л, КЖ на 11,1 л, ВКЖ на 5,2 л, ИЖ на 4,5 л. У больных АЦП процентное содержание ВКЖ больше, а КЖ меньше чем в контроле, при этом с развитием ОАС и увеличением общего содержания воды в организме, процентное содержание КЖ увеличивается (рис. 1). У больных АЦП без признаков ОАС ОЦК соответствует показателям контрольной группы (4.4 литра), а у больных АЦП с ОАС ОЦК превышает норму (5,36 литра).

Больные АЦП Больные АЦП Контроль

без ОАС с ОАС

Ж ВКЖ мкж Ш ВКЖ «КЖ ЯВКЖ Ж КЖ

Рисунок 1. Соотношение КЖ и ВКЖ у больных АЦП в зависимости от наличия или отсутствия ОАС (% от ОВО)

Статистически достоверной корреляционной зависимости между биохимическими показателями крови и показателями водного баланса у больных АЦП на 1 этапе исследования не выявлено.

Показатели водного баланса у больных АЦП с ОАС в зависимости от класса ЦП по классификации Чайлд-Пью

При анализе показателей водного баланса в зависимости от степени тяжести АЦП выявлено что, с увеличением класса ЦП, содержание воды во всех компартмен-тах увеличивается. Статистически достоверных различий по содержанию воды между классами ЦП не выявлено ни для одного показателя. Все показатели водного баланса во всех классах достоверно выше значений контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4

Показатели водного баланса в зависимости от класса ЦП по Чайлд-Пью

у больных АЦП с признаками отечно-асцитического синдрома

Группа /показатель ОВО (л) КЖ (л) ВКЖ (л) ИЖ (л)

Класс А (п=7) 54,1±7,5* 34,2±9,3* 19,9±5,8* 12,8±4,4*

Класс В (п=35) 56,3±2,6* 35,6±3,2* 20,7±1,1* 15,1±1,0*

Класс С (п=21) 58,8±3,8* Зб,5±4,8* 22,3±2,3* 16,5±2,2*

Контроль (п=40) 32,5±1,1 22,0±0,9 10,5±0,2 6Д±0,9

Примечание: *- различия с контролем достоверны р<0,05

У больных АЦП с ОАС процентное содержание КЖ меньше, а ВКЖ больше чем в контроле. У больных АЦП С класса отличие в процентном содержание КЖ и ВКЖ от контрольной группы становится больше, чем у больных класса А и В (рис. 2).

Класс А Класс В Класс С Контроль

< ч* « % » ёа щШж

1 :

1 ВКЖ ШШ И ВКЖ ®кж И ВКЖ «КЖ МКЖ »КЖ

Рисунок 2. Соотношение КЖ и ВКЖ у больных АЦП с ОАС в зависимости от класса АЦП по классификации Чайлд-Пью (% от ОВО)

Динамика показателей водного баланса у больных АЦП на фоне диуретической терапии

При анализе содержания воды на основании импеданса, у больных АЦП с ОАС которым проводилась диуретическая терапия, выявлено, что на момент поступления в стационар (1 этап), показатели импеданса на НЧ и ВЧ по всем регионам тела ниже, чем в контроле. Исключением явился импеданс рук на НЧ, значение которого на 1 этапе обследования не отличается от значения контрольной группы (табл.5), с тенденцией к повышению на 2 и 3 этапе. Отличия в значениях импеданса в сравнении с контролем достоверны, за исключением импеданса рук.

В динамике на НЧ отмечается повышение импеданса по всем сегментам, кроме торса, показатель которого ко 2-му этапу повышается, а к 3 этапу становится ниже исходного уровня. Значение импеданса на ВЧ повышается по всем регионам, кроме

торса и ног, где от 1-го ко 2-му этапу показатель повышается, с последующим снижением к 3-му, при этом оставаясь выше исходных показателей.

Таблица 5

Группа, этап/ показатель Ъ торса рук Ъ ног Ъ общий

Значения импеданса на НЧ (Ом)

Больные АЦП (п=33) 1 этап 16,8±0,9* 242,5±8,6 140,6±7,5* 187,5±10,6*

2 этап 17,6±0,9* 251,2±9,2 148,9±9,2* 194,7±14,8*

3 этап 16,6±1,2* 264,3±11,9 154,1±10,2* 196,0±12,4*

Контроль (п=40) 23,б±0,8 243,1±7,1 20б,7±4,8 248,3±5,8

Значения импеданса на ВЧ (Ом)

Больные АЦП (п=33) 1 этап 14,0±0,6* 197,7±7,7 99,5±5,3* 144,2±6,8*

2 этап 15,2±0,7* 203,8±7,9 103,3±4,8* 159,3±6,7*

3 этап 14,3±0,8* 209,4±13,3 102,4±7,4* 169,4±7,8* °

Контроль (п=40) 22,3±1,0 215,0±7,2 179,8±4,7 218,8±6,3

Примечание: *- различия с контролем достоверны <0,05; различия между 1 и 3 этапами достоверны р<0,05

У больных АЦП с ОАС, которым проводилась диуретическая терапия, выявлена гипергидрагация, при этом отличи я по сравнению с контрольной группой статистически достоверны на всех этапах исследования (табл. 6). На фоне проведения диуретической терапии выявлено снижение содержания ОВО на 14,8%, ВКЖ на 15,8% и ИЖ на 17,5%, однако их уровень к 3-му этапу не достигает показателей нормы. Содержание внутриклеточной жидкости снижается к 7-му дню лечения на 14,7%, с тенденцией к повышению к 3-му этапу, оставаясь, все время выше нормы. Статистически достоверные отличия между этапами исследования установлены только для ОВО. ОЦК на 1 и 2 этапах исследования остается постоянным (5,4 литра), а к 3 этапу уменьшается до 5,1 литра, однако не достигает значений контроля.

Таблица 6

Динамика показателей водного баланса у больных АЦП _на фоне диуретической терапии __

Группа, этап /показатель ОВО (л) КЖ (л) ВКЖ (л) ИЖ (л)

Больные АЦП (п=33) 1 этап 57,5±2,9* 36,1±3,7* 21,4±1,4* 15,4±1,3*

2 этап 50,4±1,9*° 30,7±2,8* 19,7±1,7* 14,7±1,б*

3 этап 49±2,2* 0 31,0±2,4* 18,0±1,6* 12,7±1,6*

Контроль (п=40) 32,5±1,1 22,0±0,9 10,5±0,2 6,1±0,2

Примечание: *- различия с группой контроля достоверны р<0,05; различия с 1 этапом достоверны р< 0,05

Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между значением импеданса рук на НЧ и ВЧ до лечения и количеством ОБО (ОВО (г=-0,5 и г=-0,5 соответственно, р<0,05), ЮК на 3 этапе (г= -0,6 и г= -05 соответственно, р<0,05).

1 этап

ЯКЖ >;:.;вкж

шш

2 зтап

8КЖ !®ВКЖ

3 этап

ШКЖ ГЙВКЖ

Контроль

¡8 кж « вкж

к

Рисунок 3. Соотношение КЖ и ВКЖ у больных АЦП на разных этапах диуретической терапии (% от ОВО)

У больных АЦП на 1 этапе исследования процентное соотношение КЖ ниже, чем в контроле с тенденцией к дальнейшему понижению на 2 этапе и возвращению к исходному уровню на 3 этапе.

Динамика показателей водного баланса у болышх АЦП после парацентеза Показатели импеданса по регионам у больных АЦП с ОАС, которым выполнялся лечебный парацентез, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели импеданса по регионам у больных АЦП,

группаУэтап Т торса 2 рук X ног Z общий

Значения импеданса на НЧ (Ом)

о СП II В аЗ до парацентеза 12,2±0,6* 273,1±14,3* 117,2±8,8* 210,7±20,5*

после парацентеза 17,5±1,0*Л 271,9±16,6 111,5±5,9* 186,4±11,3*

о Я" со 1 сутки 16,6±0,8*л 271,1±11,9* 150,3±6,4*л" 211,7±16,5*

а. га 7 сутки 15,9±0,9*л 252,5±11,1 142,2±5,5*л" 214,4±10,4*

Контроль (п=40) 23,6±0,8 243,1±7,1 206,7±4,8 248,3±5,8

Значения импеданса на ВЧ (Ом)

со до парацентеза 11,9±0,9* 229,3±12,4 79,2±4,9* 151,4±7,7*

2А СП после парацентеза 16,2±1,3*л 226,1±13,5 75,2±4,5* 169,6±7,2*

3 11 я с о. с 1 сутки 14,6±0,9*л 223,1±9,5 103,3±5,4*л" 165,8±7,3*

и 7 сутки 13,3±0,9* 198,5±7,8 106,7±5,8*л" 150,1+4,4*"

Контроль (п=40) 22,3±1,0 215,0±7,2 179,8±4,7 218,8±6,3

Примечание: *- различия с группой контроля достоверны р<0,05; Л- различия с 1 этапом достоверны р< 0,05; различия со 2 этапом достоверны р< 0,05

На НЧ и ВЧ импеданс торса, ног и общий импеданс на всех этапах исследования достоверно ниже контрольной группы, а импеданс рук выше нормы (табл. 7). После проведения парацентеза показатель импеданса торса повышается, с дальнейшей тенденцией к снижению, оставаясь выше исходного уровня. Значение импеданса рук после проведения парацентеза имеет тенденцию к снижению на протяжении последующих этапов, вплоть до 7 суток, оставаясь при этом всё время выше нормы, за исключением импеданса на ВЧ на 7 сутки, когда он становится ниже, чем в контрольной группе. Импеданс ног после парацентеза снижается, с дальнейшим подъемом на 1 сутки, когда он становится, достоверно выше, чем на 1 и 2 этапах. Показатели общего импеданса на НЧ после парацентеза снижаются, а через сутки превышают значения 1 этапа, достигая максимума на 7 сутки исследования. Показатель общего импеданса на ВЧ после повышения ко 2 этапу, имеет тенденцию к снижению к 3 и 4 этапам исследования.

При анализе показателей ОВО (табл. 8) установлено ее достоверное снижение после проведения парацентеза, с последующим увеличением к первым суткам, к 7 суткам ее содержание остается на достигнутом уровне. Динамика показателей ВКЖ и ИЖ одинакова: постепенное уменьшение количества жидкости в течение 7 суток от момента проведения парацентеза. КЖ снижается сразу же после проведения парацентеза, а на 3 и 4 этапах отмечается ее увеличение до уровня 1 этапа. На протяжении всего исследования все показатели водного баланса оставались достоверно выше значений контрольной группы. ОЦК до проведения парацентеза был выше значений контрольной группы (5,3 литра). После выполнения парацентеза значение ОЦК снизилось до 4,8 литров с последующим повышение до 5,1 литра на 1 сутки и повторным снижением до 4,6 литров на 7 сутки, что приближается к показателям нормы (4,4 литра).

Таблица 8

Показатели водного баланса у больных АЦП, которым проводился парацентез

группа/ этап ОВО (л) КЖ (л) ВКЖ (л) ИЖ (л)

со до парацентеза 56,8±2,5* 35,9±3,4* 20,9±1,9* 15,2±1,6*

я о после парацентеза 49,3±2,8*х 30,4±4,2* 18,9±1,3* 13,6±1,2*

Й с О, 1 сутки 53,4±2,6* 34,9±2,5* 18,5±1,0* 13,5±0,9*

С 7 сутки 53,8±1,6* 35,9±3,4* 17,9±1,1* 13,1±1,2*

Контроль (п=40) 32,5±1,1 22,0±0,9 10,5±0,2 6,1±0,2

Примечание: *- различия с группой контроля достоверны р<0,05; х- различия с 1 этапом достоверны р< 0,05.

Достоверной корреляционной зависимости между количеством выведенной во время парацентеза жидкости и показателями водного баланса на 7 сутки не выявлено. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между уровнем креати-нина до начала лечения и количеством ОВО на 1 и 7 сутки после парацентеза и количеством ВКЖ на 7 сутки после парацентеза; достоверная обратная корреляционная зависимость между показателем мочевины до лечения и количеством ВКЖ на 1 и 7 сутки после парацентеза.

Фазовый угол у больных алкогольным циррозом печени

У больных АЦП среднее значение ФУ ниже нормы, при этом у больных без ОАС среднее значение ФУ достоверно больше, чем у больных с признаками ОАС (табл. 9). Статистически достоверных различий по показателю ФУ между группами больных АЦП с ОАС, различающихся по варианту лечения, не выявлено.

Таблица 9

Фазовый угол у больных АЦП_

Больные АЦП без ОАС (п=24) Больные АЦП с ОАС Все больные АЦП (п=87)

Диуретическая терапия (п=33) Лечебные парацентезы (п=30) Все больные с ОАС (п=63)

ФУ 5,9±0,2 5,06±0,3* 5,06±0,3* 5,07±0,2* 5,3±0,6

*- различия с группой больных АЦП без ОАС достоверны р<0,05 У больных с ФУ <5,4 при проведении диуретической терапии выявлено снижение уровня ОВО на 7,7 литра, в большей степени за счет снижения количества ВКЖ (на 4,6 литра) (табл. 10). У больных с ФУ >5,4 в результате лечения количество ОВО уменьшилось на 8,6 литра, при этом максимальное снижение выявлено для КЖ (на 8,8 литра). Статистически достоверных различий в показателях водного баланса организма на разных этапах не выявлено.

Таблица 10

Динамика показателей водного баланса в зависимости от значения ФУ

при проведении диуретической терапии

ФУ<5,4 ФУ>5,4

до лечения 14 сутки до лечения 14 сутки

ОВО л 53,9±3,3 46,2±2,7 63±5,8 54,4±4,3

ВКЖ л 21,0±1,9 16,4±1,3 21,6±2,4 21,8±3,6

КЖ л 32,9±4,0 29,8±2,6 41,4±7,5 32,6±5,9

*- различия между группами на 14 сутки достоверны р<0,05

У больных с ФУ <5,4 в результате проведения лечебного парацентеза выявлено снижение количества ОВО на 5,3 литра (табл. 11). При этом если количество ВКЖ уменьшилось на 5,2 литра, то количество КЖ уменьшилось в результате лечения на 0,1 литр. У больных с ФУ>5,4 в результате лечения количество ОВО уменьшилось на 7,3 литра, за счет уменьшения как ВКЖ на 3,7 литра, так и КЖ на 3,6 литра. Статистически достоверных различий в показателях водного баланса организма на разных этапах не выявлено.

Таблица 11

Динамика показателей водного баланса в зависимости от значения ФУ

при проведении лечебных парацентезов

ФУ<5,4 ФУ>5,4

до лечения 7 сутки до лечения 7 сутки

ОВО л 59,2±2,5 53,9±0,8 58,1±7,9 50,8±1,2

ВКЖ л 21,6±2,0 16,4±1,8 23,8±4,3 20,1±0,3

КЖ л 37,б±3,1 37,5±2,7 34,3±10,9 30,7±0,9

*- различия между группами на 7 сутки достоверны р<0,05

ВЫВОДЫ

1. У больных АЦП, до начала лечения, независимо от наличия у них клинических признаков ОАС, выявлена гипергидратация внеклеточного и внутриклеточного секторов. Максимальные различия с контролем выявлены для ВКЖ (89%) и ИЖ (133%). Содержание ОВО превышало значение контроля на 46%, КЖ на 54%.

2. У больных АЦП без клинических признаков отечно-асцитического синдрома содержания ВКЖ на 52%, ИЖ на 79 %, КЖ на 13%, а ОВО на 26% выше, чем в контроле.

3. У больных АЦП с отечно-асцитическим синдромом установлена выраженная гипергидратация клеточного и внеклеточного секторов. Максимальные различия с контролем выявлены для ВКЖ (102%) и ИЖ (152%). Количество ОВО выше, чем в контроле на 57%, КЖ на 64%. Установлено, что степень гипергидратации увеличивается с увеличением степени тяжести ЦП по классификации Чайлд-Пью. Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и степенью гидратации по показателям ОВО и КЖ (г=0,3 и 1=0,3, р<0,05) соответственно.

4. На фоне диуретической терапии у больных АЦП с ОАС к 14 суткам лечения снижается содержание ОВО на 14,8%, ВКЖ на 15,8%, КЖ на 14%, ИЖ на 17,5%, однако их показатели не достигают значений контрольной группы. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между значением импеданса рук на НЧ и ВЧ до лечения и количеством ОВО на 3 этапе (г=-0,5 и г=-0,5, р<0,05) и КЖ на 3 этапе (г= -0,6 и г= -05 соответственно, р<0,05).

5. Выполнение парапентеза ведет к снижению степени гипергидратации. Непосредственно после проведения парацентеза количество ОВО уменьшается на 14%, ВКЖ на 10%, КЖ на 15%, ИЖ на 11%. Восстановление выведенной во время парацентеза жидкости начинается через сутки после парацентеза. К 7 суткам количество КЖ увеличивается до исходного уровня.

6. Эффект, достигаемый сразу после проведения парацентеза, сравним с эффектом, достигаемым при диуретической терапии к 7 суткам лечения.

7. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между уровнем креатинина до начала лечения и количеством ОВО на 1 и 7 сутки после парацентеза и количеством ВКЖ на 7 сутки после парацентеза; достоверная обратная корреляционная зависимость между показателем мочевины до лечения и количеством ВКЖ на 1 и 7 сутки после парацентеза.

8. У больных АЦП среднее значение ФУ ниже нормы и составляет 5,3±0,6°. У больных АЦП без ОАС среднее значение ФУ находится в пределах нормы, а у больных АЦП с ОАС значение ФУ ниже нормы, У больных АЦП с ОАС и ФУ<5,4 на 7 сутки после проведения лечебного парацентеза содержание КЖ возвращается к высокому исходному уровню.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АЦП без клинических признаков ОАС необходимо определять показатели водного баланса и при наличии данных о гипергидратации, начинать дегидра-тационную терапию.

2. Для контроля за динамикой показателей водного баланса, происходящих на фоне проводимой диуретической терапии и лечебных парацентезов, а так же для своевременной коррекции проводимой терапии необходимо использовать метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии.

3. Для поддержания водного баланса на достигнутом уровне и предотвращения

развития повторных асцитов, больным с АЦП необходимо начинать терапию с использованием диуретиков в ранние сроки после выполнения парацентеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ нарушений баланса водных секторов организма при остром инфаркте миокарда методом биоимпедансометрии. Вестник Российского университета дружбы народов. М. - 2008. - №1,- С. 56 - 64. (В соавт. Иванов Г Г., Дворников В.Е., Павлович A.A., Озерова М.С., Панина М.А.).

2. Оценка показателей водного баланса у больных с хроническим легочным сердцем (по данным мультичастотной биоимпедансометрии). Тез. Док. десятой научно-практической конференции. Главного клинического госпиталя МВД России. М., 2008. С. 324- 328 (В соавт. Х.В. Куруа).

3. Анализ нарушений баланса водных секторов организма при остром инфаркте миокарда методом биоимпедансометрии. Тез. Док. VTII Международного славянского конгресса "Кардиостим" Санкт-Петербург, 2008 г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А,- С. 580 (В соавт В.Е.Дворников, Г.Г.Иванов)

4. Анализ баланса водных секторов методом биоимпедансометрии у больных гипертонической болезнью. Функциональная диагностика. М., 2009 - №3 С. 22- 28 (В соавт. Г.Г. Иванов, В.Е. Дворников, М.Ю. Арквасов, А.М.Каждан).

5. Оценка показателей водного баланса после парацентеза у больных у больных с циррозом печени (по данным мультичастотной биоимпедансометрии). Тез. док. Одиннадцатой научно- практической конференции. Главного клинического госпиталя МВД России. М., 2009. С. 402- 408.

6. Диагностика нарушений водного баланса у больных алкогольным циррозом печени методом мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии. Вестник последипломного медицинского образования. - 2011. - N1. - С. 23-25 (В соавт Иванов ГГ.).

7. Оценка динамики показателей водного баланса у больных алкогольным циррозом печени с асцитом на фоне диуретической терапии по данным мультичастотной биоимпедансометрии. Функциональная диагностика. М., 2011 - №1 С. 68- 28 (В соавт. Иванов Г.Г.).

8. Оценка реабилитационного прогноза у больных с алкогольным циррозом печени. Медико-социальная экспертша и реабилитация. М., 2012.-N 1.-С.49-51 (В соавт. Г. Г. Иванов, Н. Д. Кислый ).

Список сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатамннотрансфераза АЦП - алкогольный цирроз печени БИА - биоимпедансный анализ ВКЖ - внеклеточная жидкость ВЧ - высокие частоты ИЖ - интерстициальная жидкость ИМТ - индекс массы тела КЖ - клеточная жидкость

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НЧ - низкие частоты

ОАС - отечно-асцитический синдром

ОВО - общая вода организма

ОЦК - объем циркулирующей крови

ФУ - фазовый угол

ЦП - цирроз печени

ЭКГ - электрокардиография

Кислая Светлана Николаевна (Российская Федерация) Диагностика нарушений водного баланса и оценка эффективности терапии отечно-асцитического синдрома методом мультичастотной биоимпедансной спектрометрии у больных алкогольным циррозом печени.

У 87 больных алкогольным циррозом печени (АЦП) с помощью метода биоим-педансного анализа изучены показатели водного баланса организма. У 24 больных АЦП без клинических признаков отечно-асцитического синдрома (ОАС) выявлено что показатели водного баланса организма выше нормы: ОВО на 26%, ВКЖ на 52%, ИЖ на 78,8%, КЖ на 13%, ОЦК в пределах нормы. При наличии у больных АЦП признаков ОАС степени гипергидратации увеличивается: ОВО превышает значения контроля на 57%, ВКЖ на 102%, ИЖ на 152%, КЖ на 64%, ОЦК выше нормы. Степень гидратации увеличивается с увеличением степени тяжести ЦП по классификации Чайлд-Пью. На фоне диуретической терапии происходит снижение всех показателей водного баланса. Выполнение парацентеза ведет к снижению степени гипергидратации, через сутки после парацентеза количество жидкости начинает восстанавливаться за счет увеличения количество КЖ. Эффект, достигаемый сразу после парацентеза сравним с эффектом от диуретической терапии на 7 сутки лечения. У больных АЦП без ОАС значение ФУ находится в пределах нормы, а у больных АЦП с ОАС значение ФУ ниже нормы.

Kislaya Svetlana Nikolaevna (Russian Federation)

The diagnosis of the water balance and assessment of efficiency of dehydration therapy by multi-frequency bioelectric impedance analysis in patients with alcoholic liver cirrhosis.

In 87 patients with alcoholic liver cirrhosis (ALC) hyperhydration was revealed by multi-frequency bioelectric impedance analysis. 24 patients with ALC and no evidence of ascites or edema (AO) revealed that the total body water (TBW) increased on 26%, extracellular water (ECW) on 52%, intersticial water (IW) on 78,8%, intracellular water (ICW) on 13%, blood circulating volume (BCV) within the norm. In patients with ALC with evidence of AO degree of water volume increases: TBW exceeds the level in control group by 57%, ECW by 102%, IW by 152%, ICW by 64%. BCV was above the norm. With progression of the severity of liver cirrhosis hydration degree increases. Diuretic therapy leads to decreasing hyperhydration of body. Execution of paracentesis leads to the decrease of the degree of hydration, but a day after the paracentesis liquid start to restore its volume by increasing of ICW. The effect produced immediately after the paracentesis is comparable with the effect of diuretic therapy on the 7th day of treatment. In Patients with ALC and no evidence of AO value of Phase angle was within norm, but in patients with evidence of AO value of Phase angle was below the norm.

Подписано в печать 26 декабря 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,0 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 100214496

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47. 989-15-83.

ЬПр://\у\у\у. иш \'егрпп1 ги