Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радионуклидные методы в изучении механизмов и путей коррекции водно-электролитных и гормональных нарушений при хронических вирусных и алкогольных поражениях печени

■ .V)' л'' Л .1 <4 ;') ■■ •'

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи

Д У С Т О В Абдусамад

!РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ В ИЗУЧЕНИИ МЕХАНИЗМОВ И ПУТЕЙ КОРРЕКЦИИ ВОДНО-

ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ И АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Специальность— 14.00.19 (лучевая диагностика, лучевая терапия)

Авторефер ат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан.

Научные консультанты: академик АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Мансуров X. X., доктор медицинских наук, профессор Матвеенко Е. Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. А. Виноградова;

доктор медицинских наук, профессор С. П. Миронов;

доктор медицинских наук М. А. Каплан.

Ведущее учреждение: 1-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится « ^ » 199*1 года

в часов на заседании специализированного Совета

Д 001.11.01 по защите диссертации при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН России (249020, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » 01С/^-З-Ью^ 199^ Г-

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

В. А. КУЛИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿ктузддазотъ дробяемы. Хронические за-болевания пэтеот вае есэ занимают значительное место в патологии у человека, являясь щнгакой ранней инваяидизацш и преждевременной смерти. Несклонный рост частоты острых а хронически: заболеваний печени обусловлен несколькими притонами. Прежде всего имеет место стабильно высокая заболеваемость вирусным гепатитом. По данным ВОЗ, частота вирусного гепатита а последнее десятилетие возросла в 5-20 раз. При этом имеет место довольно высокий процент его перехода в хроническое течение о исходом в цирроз печени. Распространенность вщзуоа гепатита В в регионах Средней Азии составляет 5-105? и вниз (Х.Х.Мансуров и соавт.,1938; Р.А.Рахимов, 1990). Современный человек подвержен значительному воздействии различных токсических веществ, среди которых, значительную рода играет увеличивающееся во многих ' ¡гранах мара потребление о пир гонх напитков, что может служить причиной юота поражений печени (А.И.Хазанов,Ш58; I.I.Мансуров, Г.К.Мироджов, '988; Ptnstra et eUrI?84)..

Как известно., наботшаемый у больных циррозом печени отечяо-асцнти-геский синдром во многой определяв? характер клинических проявлений-за-йяеванвя и тяжесть состоянии боякных.

Несмотря на го, что к настоящему моменту определены ооновные шго-'енетическиэ звенит образования: асцита и отеков при циррозе печени, теа е менее еще недостаточно раскрыты пктшннэ лехаяизмн, приводящие к воэ-икновеш® изменений водно-солевого баланса при этом заболевании. Именно тим обстоятельством в значительной мере объясняются набладаешге нередко а утешительные результаты лечения гирротическяго.асцита.

Одним из наименее изученных аспектов этого сложного процесса прая-гавляется выяснение роли гормона лншх нарушений в становлении и ра„ви-ш водно-электролитных раоотройств при хронических поражениях печени, грмснаяьше и, особенно, метаболитические нарушения, очевидно, не толь) определяют ведущие механизмы их развития, но и оказывают опосредован->е влияние на развитие оамого цирротического заболевания печени через >угие органы И системы (Ring- Lareen et al.iI986; Cipriani et a"., 19905.

В литературе нет единого миения~о~влиянии "¡различных медикаментов- ' " х средств, в том числе диуретических, стероидных.,а также простаглан-нов (ПГ) на состояние водно-солевого обмена и на развитие гормональные рушений, наблкдаемых у больных циррозом печени в кл/никс.Для повьвпеик Активности лечения, очеввдно, имело бы большое значение более глубс-ь изучение широко используемых медикаментозных. препаратов, в частное-влияние диуретических и стероидных препаратов на различные регулятор-

ныа системы, связанные с реабсорйцией ионов натрия и воды в дачках. До настоящего времени не установлены особенности изменений водно-сояевого з (Замкового обмена, свойственных ранни стадиям развития асцита, а так-зса критерии, которые могли бы служить прогностическими признаками его регрессирования, вняотая развитие рейрактерности к диуретикам. Неоднозначность выводов в опубликованных работах объясняется различным уровном методических подходов и йратаентапнооть исследований (Т .А.рожкова,1972; Г Л! .¡Паров,1982; А.В.Поздняков и соаЕТ.,1985; Л.Й.1Ъпон,1987; Аз*яц> et а!., 1Э80;Ат1, 1985).

данные литературы свидетельствуют о том, что сложность раннего выявления и изучения особенностей водно-электролитных, белковых и гормональных нарушений у больных хроническими заболеваниями печена во многом связаны о недостаточность!), опепийической чувствительностью и громоздкости существовавши: методов оценки изменений внутренней среды организма. Мешу £вм радионукяидные методы диагностики, ввиду своей физиодогичности ж чувствительности, стали незаменимши при диагностике многих заболеваний. Велика их роль в своевременном выявлении различных нарушений, изучении патогенеза, а также в контроле да течением (Шезни, ^"рда. случаев они приобретает рэшашее зкачэкие (Вл.Боголюбов, 19/5; У.А.Каплая, 1984; А.ОЛазарь, 1985; Е.Г.Матвеакко к ооавт.,1989). В литературе имеются единичные работы, отражающие раднонуклидцыа из следования нарушений водно-элвктредитвого и белкового обмена при хронических заболеваниях печени (Х.К.Орзккудов,1Э76; Им «г., 1Э81;Ев^ог в* «1., 1988). К согшдешго, эти исследования чаото выполнены без строгого учета клинических особенностей течения болезни, этиологии заболевания, степени печеночной недостаточности, гормональных сдвигов и не вскрывают многообразия патогенетических механизмов указанных нарушений- Поэтому комплексный подход и разработка интегральных программ радионухлвдноххз обследования больных хроническими заболеваниями печени естественно представляются перспек-тивнши направлениями'в современной радиологической диагностике в гепатологии.

- Основной целью работы является выяснение татотенетичеаких механизмов наруиения водно-солевого и гормонального гомесстаза при хронических поражениях печени с помощь® комплекса современных радионуклзкных методов исследования, а также их использование для дальнейшего совершенствования эффективных методов лечения больных циррозом печена о асцитом с учетом выявляемых нарушений.

- изучить возможности комплексного использования радионуклгщных методов при исследовании состояния еодно-электролитного обмена для вскрытия механизмов нарушения обмена натрия и воды у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии и стадии болезни;

тот

- изучить состояние белкового обмена о помощь® альбумина- -Ч методом радиометрии всего тела ж сопоставить с данными клшико-лабораторного обследования пациентов;

- изучить радиоиммуно'логическими методами сомеркание гормонов гипофиза /ШГ,А2Г/, коры надпочечников /алвдостерон, коргизол, кортикосте-роя/, половых гормонов /прогестерон/, гастроинтеотшальннх гормонов /ва-зоактивный интестшапышй полипептид, соматостатин/, биоактгзвных веществ /простаглаюшны Е2 и р2а и Циклические нуклеотдды цШФ. цШФ/, а такяе активность ренина, играющих важную роль в поддержании водно-электролитного баланса при хронических гепатитах и циррозах печени;

- изучить влияние .различных: диуретических препаратов, стероидных тормоков, а такие простаглакдша на показатели водно-электролиткого и гормонального баланса у больных: циррозом печени с асцитом;

- сформулировать представление об особенностях водно-электроякт„ых й гормональных нарушений при-хронических поранениях печени и наметить основные принципы рациональной тераши.

Научная новизна,

- разработан комплекс радаояуняидных методов исследования водных пространств организма, позволявший в сочетании с обычными клинихо-пабора-торнши'данными дифференцировать степень-его тащрагации за счет вне- и внутриклеточного сектора, по ходу исследования получить дополнительные сведения о нарушении скорости о<вдека внеклеточной вода, оценить'степень жести заболевания и эффективности проводимой тераши;

- показано, что у больных хроническими заболеваниями печени наиболее занним и чувствительным показателем является увеличение объема внеклеточ-гой юдасости. Установлено, что при циррозе печени с рефрактерны,! асцитом троисходит значительное перераспределение жидкости в организме больных.' 1рп этом уменьшение объема внутриклеточной и лнтраваскуляшой шякости 5ыло статистически достоверным по сравнении с показателями больных, у ко- • 'Срых проведенная диуретическая терапия была успешной; -

- показано, что наиболее информативным параметром обмена натрия яв-яется пространство распределения натрия и скорости его выведения та . рганизма. Установлено, что при декомпенслровзнном циррозе печени с а сигом тоет место увеличение количества натрия в меякяеточном. пространстве

: сникенио скорости его выведения из организма. Доказано значение кололь-овзнея метода- исследования обмена натрет-22 для оценки штрпйурвткчооко-

го действия диуретотеоетз препаратов;

- доказаны возмознооти использования методов радиометрии всего те да для оценки характера и глубины расстройств белкового обмена при хронических дифгузкш: порагеквязс печени. Показано, что изменение распределения альбумина в организме с гэремешениеа части его ез интраваокулярного пространства в экстраваскулярное играет важую роль в патогенезе асцита при циррозе печени;

- показано, что хронические диффуэннэ поражения печени протекают при своеобразных взаимоотношениях алэдостерона и его стимуляторов /АКТГ, активность рвнша и калий/. Контроль за секрецией альдостероиа у здоровых пив, как е у больных х$окичвскш активным гепатито!,', осуществляется АКТГ и активностью ранка, причем в тесной ах взаимосвязи. При этом если у здоровых гт ведущая роль в регуляции оекрецпа альдостврока принадлежит активности ренина, то у больных хроническим актизгшл гепатитом такое значение приобретает АКТГ. Пра пиррозз печени с асцитом вирусной этиологии отмечено вовшениэ ииыерако- и снизеяиз гдгкокортикоидной функции корн кадпочечников.. Эти бользнз свойственно значительное повышение активности ренина е крови;

- показано, что резистентность к язчезез ддуретпгс-да связана с ги-пераявдостврсвЕзмоа и сне энсеа биэсшхеза ЦТ в почках. Установлено, что в пагоганезо отечно-аиштичзского онздрона при циррозе печени увеличение содержания вазоврессина играет второстепенную роль;

- показано, что. диуретики, презеняемкз при циррозе печени о асците?.?, стимулирует образованна ПГ в почета, ококрецив их о мочой. Установлено, что характер изменений гуморальной система ПГ почек зависит от ввда применяемого препарата, путей и продолжительности его введения, а такие

от исходного состояния- гуморальной сиатшн ПГ почек и водно-солевого ойаена;- '

•- вкявдзн пэодедеЛояет внфузха ПГР^ на диуретическую и

штрийурэтическув функцию' пачки s увеличение' чувствительности больных к вероппирону;- ••

- комплексное радионукладаое исследование воднш: проотранств и обмена натриа-22 в процессе аеченкя больны циррозса печени с асцвтои позволили выявить особенности механизма действия диуретических и стероидных препаратов на водно-элеетролзянкй ofi,ten.

Практическая з{гачшость работу. •

- всестороннее обследование больных циррозом печени с применении,! комплексной радионуклидаой диагностики водно-солевого и гормонального баланса позволяет выявить ранние нарушения, уточнить степень тяевсти я патогенез отечно-аспитического синдрома, произвести выбор метода кечэ-

ния и оценить его эффективность, прогнозировать исход заболевания;

- выявленные особенности в изменении гуморальной системы ПГ почек в зависимости от вида диуретика, путей и продолнительности его введения и исходного состояния водно-электролитного обмена дошя учитываться в клинике при разработке схем лечения больных циррозом печени с асцитом;

- терапевтическая эффективность веропстрона находится в зависимости от исходной концентрации альдоотерона, уровня натрия и белков плазмы крови. У больных циррозом печени о асцитом и свойственным и значительным гиперальдоатеронкзмогл, натрийуретический эффект достигается применением больших доз вероншгрона в сочетании о переливанием белковых препаратов;

- при проведения диуретической терапия больным циррозом печени с ао~ цитом, ияемцаы склонность к развитии рефракгерности, целесообразно провести инфузию ПП?2а' вызывающим увеличение диуреза и натриЗуреза, а такне увеличивающим назфийуретическоэ действие вероштгрона;

- неблагоприятным'в лечении больных циррозом печени о асцитом является бесконтрольное применение фурооемпда' независимо от способа его введения,. т.е. при этом возникает'значительное истощите гуморальной системы ПГ. почек и гшгераявдоотброюйМ, что иогет привеоти к развитию рефрак?ер~ ности к диуретикам. .

Ооновннэ .пояоявнгя, ртррстке,на,|заЕШ|у..

- обоснование возможностей применения окиси трития, стабильного брома и альбумина-131! для определения- объема всех водашс пространств организма-и их .изменений, а такгэ'механизмов наруиэяпй ойгена воды в .процессе развития отечно-асцЕтгчесхого синдрома црй циррозе печени с учетом взшя-

' ний изпользуешвс медикаментозных средств;

- обоснование применения альбумина-*3*! и натрия-22 для изучения состояния, и механизмов нарушения'белкового обмена и натрия в процессе развития отечно-асцитичеокого ошдрома у большее циррозом печени и 'лечения;

- установлены особенности динамики изменений водао-солеэого гомэо стаза в эавгзвмоотя от отадии заболевания; обоснована роль гормонов и биоактивных веществ в патогенезе отечно-асцитичеокого синдрома у больных циррозом печени;

- использование радионукяютых методов с целью прогнозирования а$$ек-. ткености диуретической терапии; '

- обосновано дифференцированное назначение доз верешшгрона в зависимости от уровня альдоотерона в нровн; ••'..'.

- обосновано использование простатлаэдиш "Р^ в комплексном'лечении больных циррозом печени о рефрактерны асцитом; •

- о бос коми не значимости радвонуклгщних методов исследования водно-волевого и гормональном гомооотаза в комплексе ияиншео-лабораторного об-

следовании больных хроническими заболеваниями печени с целью изучения • патогенеза диагностики, совершенствование прогнозирования и тактики лечения.

Атообзшга па боты. Материалы диссертации додокены .;а выездной сессии плевдма ШОГ /Смоленск, 1989,ГЭЭ1/, на научной сессии, посвященной 25-летнему юбилею Таджикского НИИ гастроэнтерологии /Душанбе, 1985/, на заседаниях республиканского общества гастроэнтерологов /Вуианбе, 1986,1988, 1990,1991/, на заседаниях республиканского общества рентген-радиологов /Душанбе,1985,1989/, на Ш республиканской научной конференции рентген-радиологов совместно-с Научным советом по рентген-радиологии А?,Я ССОР Душанбе, 1987/, на Всесоюзной школе "Современные радионуклидные методы диагностики гепатобилвэрной системы" Л5осква,1989/, на научно-практической конференции "Проблемы инфекционной и неинфегогонной патологии гепато-бйЛЕэрной системы в ТССР" /Ашхабад, 1ЭЭ1/.

Публикапии. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, подучено 3 свидетельства на рационализаторские предлокения, изданы методические рекомендации МЗ Тадгнкокой ССР в 1930 году.

Вяедрета^ результатов исследования в тактик?. По результатам исследований разработаны и изданы Ш ТадаССР ъ 1990 году методические рекомендации по комплексному определению водных секторов организма с помощью стабильных и радиоактивных изотопов. Метод определения объема и скорости обмка внеклеточной адкости с помощью рентгенсфлуоресцентного анализа концентрации стабильного брома экспонирован в 1981 году на ЩЩ СССР.

Результаты исследований используются при чтении лекций врачам цикла "Гастроэнтерология" на факультете'усовершенствования врачей, студентам Таджикского государственного медицднското института, а также в практической работе клиника Института гастроэнтерологии АН Республики Тадникистан.

Объем к ототаттта ляооеютаппи. Текот диссертации изложен на 386 страницах машинописи и вшгочает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, выводы. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 34 рисунками. Библиография: 477 источников, ез них 255 зарубежных авторов.

СОДЕРШИП РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 382 больных, в том числе 284 хроническими поражениями печени вирусяой этиологии (у 44 - хронический персистируоднй гепатит, у 65 - хроничезкий активный гепатит и у 175 - цирроз) и 98 - хронически.?!! алкогольна«', поражениями печени (у 18 - отеатофиброз печени и у 80 - тзгр-

роз), Больнда циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии в завп-' симости от наличия или отсутствия асцита разделены на 2 группы. В зависимости от наличия или отсутствия проявлений активности патологического процесса больнш разделены на 2 подгруппы. Наконец, в зависимости от эффективности проведенной дегдцратационной терапии больные циррозом печени с асцитом'гакже разделены на 2 подгруппы: 1-й составили больные, у которых отечно-асштичесзшй синдром был устранен с помощью диуретиков. Ко 2-й мы отнесли больных с рефрактерны?,! асцитом, у которых лечение оказалось неэффективна!.

■ Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе указаний на перенесенный острый вирусный гепатит и злоупотребление алкоголем. - ■

В соответствии с целью и основными задачами работы была разработана методика одномоментного определения объемов яццкосткых пространств организма с помощью стабильных и радиоактивных индикаторов, изучен обмен 'натрия, альбумина методом радиометрии всего тела. Радиоикмунологическим методом исследованы, концентрации гормонов гипофиза, коры надпочечников, гастрокнтестннальншс гормонов, биоактивных веяеета (простагландины Е^' и и циклические нуклеотцдц цАМ$ и цШФ) в крови и суточной ыоче у Ёызеуказакных'бодьных.

I. Определение объемов пидкосипес пооотранотв организма

Обеяедусмил утром натоерк после опорокнонш мочевого пузыря и забора из локтевой вена 5,0 мл крови (для определения фоновых концентраций брома)'вводили перорально 20 ип Ю/йюго раствора НаВч. В течение 24 часов собирали мочу. Через сутки.утром натосик больному вводили окись трития (НТО) /из рзечета 0,04-0,05 мБк на кг массы тела/ и 0,4-0,5 мВк алИумкна-1?1!. Спустя 10-15 шш из противоположной локтевой вены орали 5,0 мл ярози в центргс5утаув пробирку с 0,2 мл раствора гепарина. Плазму отделяли от эритроцитов центрифугированием при 1500 об/мин в течение 15. минут. В пробах плазмы крови и суточной цочя определяли концентрацию стабильного брома ректгокофяуоресцеитнш методом, а тэкке радиоактивность плазмы крови - гамма-счетчике. Для исследования скорости обмена внеклеточной годности после однократного введения стабильного .брома в течение 7-8 дней измеряли диурез и пробы мочи. •

Содержание общей года тела (ОВТ) определяли методом разведется трктиевой воды (М.И.Балоков И соавт.., 1977; А.О.Лазарь,I9B5). Объем и. скорость обелена внеклеточной авдкостл (OBS и Tj/g соответственно) определяли ренттенофяуоросценттшм анализом стабильного брома ,(В.Е. Зайчик, А.И.Леонов,1978). В эту методику нами были внесены некоторые усовершенствования, связанные с увеличением радиоактивности источников га луче- . ■

кия 10эСа (о 3,7.10® до ц.1.108 Бк) и изменением геометрии ответы для бионроб, что позволило сократить гремя анализа в 3 и уменьшить объем пробы в 2 раза. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определяли по методу Б.Георгеску V Н.Бргсдэ (1967).

Расчетным путем определили объем внутриклеточной и меаклеточной кэдкости (ОШЕ и 0И2 соответственно).

2. Исследование'обмена натрия При исследовании обмена натрия вводили радиоактивный натрий-22 в количества И кБк в 10 т изотонического раствора. Измеряли радиоактивность тала пациента и радиоактивность крови счетом над 'областью сердпр в третьей мояраберье слевз от грудины. Еовторные измерения делали через 1,3,6 и далее однократно в день до 12 суток с момента введения препарата, Через сутки после ¿ведения натрия-22 у больного брали из локтевой венн 5,0 мл крови для определения пространства разЕедекия иг-отопа.

Результаты динамических измерений больного фиксировали в виде кривых Бшедения радиоактивного препарата из организма пациента и из крови

о поправкой та йизпческий распад изотопа в процентах .к введенному кояи-?? • "

честву "'На. Нанося данные дилсмическюг измерений радиоактивности крови на полулогарифмическую бумагу, мы графическим способом раскладывали кривые на сум,'? экспонент, которые, со шекию М.А.Каплаи (1984), описывают поведение натрия в геле человека, определяя- биологически период полузы-веденкя и амплитуду зтих кривых, рассчитывали пдоцадь под кризши радиоактивности тела пациента и крови.

Уровень натрия и калия в оыэоротке крови оценивали методом пламенной фотометрии.

3. Исследование обмена альбумина Обмен альбумина в организме изучали с использованием альбумина человеческой сыворотки. Для предупреждения захвата радиойода, отцепившего .от молекулы альбумина, щитовидную келезу "блокировали" раствором £оди-да калия. Исследуемый принимая раствор йодистого калия по I чайной ложке 3 раза в день в течение всего периода исследования. Меченый альбумин вводили внутривенно е количестве 555 кБк в 5,0 мл физиологического раствора е кубитальную вену.

Через 10 минут после введения определяли объем циркулирующей плазмы по методу "изотопного разведения".

Радиометрии тела пациента проводили в положении на спине к на нивоте. а результатом служила геометрическая средняя этих измерений. Радиоактивность кров г определяли над сердцем в области третьего метаеберья слева от грудины. Повторные измерения делали через 1,3,6 часов от момента вве-

денет и далее I раз в день до 12 суток. Результаты измерений обрабатывали на ЗШ и получали данныо о содерЕании радионуклида во воем организме, кровп, внесосудистом пространстве в процентах от введенного количества изотопа о поправкой на физический распад его. Пользуясь предложенной двухкамерной моделью альбумина, получали параметры обмена его: количество альбумина в плазме (ОАП), количество альбумина во внесосудистом пространстве (ЭВА), общее количество альбумина в организме (ООА), скорость синтеза альбумина (СС), скорость распада альбумина (КА), скорость перехвата альбумина из кнтра- в вкотраваокулрное пространство (СП) и коэффициент распределения альбумина (КР).

4. Определение концентрации гормоноЕ п биоактивных веществ Гормоны гипофиза определяли радпокшунологяческш методом, коргкко-трощжа (АКГГ) набором АСНК фирмы "Sea-Sorin" Франция, вазопрессика (АДГ) - - набором "Buhiraann i^borator(Швейцария).

Концентрации альдостсхзона в сыворотке крови и суточной моче вычислялись набором (А1Д0К) - и активность ренина плазмы - набором remk фирмы "Sea Soria " (Франция), кйртикостерона - набором "Clinical Assay (США), кортизола - набором CTEPGH-K-I25I и прогестерона - набором СТЖРШ-П-125Г (СССР).

Содержание в плазме крови гормонов соматоотатина и вазоактивного интестинального пояппепткда определялось набором фирмы "Brg inter" (США). Количество в плазме крови а суточной' моче простаглавдкна (ПГ) Eg и вкдатыЕаяи набором фирмы " Clinical Assay" (США), циклических нуклеотидов цШФ и ЦШФ - набором (производства ЧССР).

' РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛЕЩСВШй И ИХ ОБСУЩЕНИЕ '

I. показатели водно-солевого ц гормонального гомеостаза, у больных хроническшя заболеваниями печени вирусной этиология •

Результаты наших исоиздовакиЗ показали, что при хронических вирусных поражениях печени, особенно rmn хроническом активном гепатите, по сравнению со здоровий липами, повивается ОВЗ, что происходит в результате достоверного возрастания объема межклеточной водн (табл. 1,2). При активном компенсированном циррозе печени: выявлено увеличение ОБЕ с преимущественным перераспределением-шшдаотп в сосудистом секторе, т.е. из штерстпцнального пространства в сосудистое. Отмеченные нами ¡данные об-увеличении ОЦП у больных компенсированном циррозом лочиш . .. зовпадзтот с результатами Л.И.Гапон (Г987). •

У больных циррозом почеия о асцитом определялось отаткетяческя хостоверное повышение объема ОВТ и 0BS. Среди них у больных с норефрлк- ,

Показатели водно'го обмена у больных (муячпп) хроничеокши заболеваниями печени вирусной этиологии №и)

Таблица I.

Группы

обследованных

, ОБТ I, ОШ 1

| п Iв % от масоы |в % от мао- ¡н % | | тела | оы тола . | т<

овкк

от массы тела

ОВД „ —

от масоы (в % от массы

тега

Здоровые лвди

16 62,9+1,8

Хроничеокий порспо-тирующий гепатит Г7 60,1^Г,8

Хронический йктивтй гепатит 19

гепатит

Цирроз печени компенсированный

а) неактивный'

б) активный ■

Цирроз печени до-компеноированнцй о асцитом:

а) нерефрактернш

67,2+1,9

15 С4,4±2,0 17 65,8±1,9

27 -ЧШ

б) рефрактерным 33 74,3£Г,9

26,8^1,6

27,Г±1,6

31,Г±1.4 Р 40,01

2о,3±1,8

32,311,7 Р < 0700! ' Р^О.ООГ

39.3±1.9

Р <07001

43,4±1.9 Р <0,001 Р2<0,01

33,4+1.4 34,1±1,8 34,311,7

35,3*1,7 35,3±1,7

35,9+1,9 28.9+1,7

р < ото!

Р2<0,001

б,21±о,г

б,40±0,2 5,41^0,2 .

5;58±0,2

7,10^0,2

Р<0,01

Р|<0,01

5,49±0,3

3,92±0,2 Р <0,001 Р2<0,001

01® зт тела

19,6+0,8

19,8±0,2

24,4*0,9 Р<0,01

2Г,1±0,8 22,2*0,9

30,9±1,0 Р 40,001

37,5+0,9 Р< 0,001 Р^О.ОО!

м о

Примечание: п - число обследовашшх лиц, Р - различно достоверно по оравнению оо адоровыми, Рт - различие достоверно в группах больных активным к неактивна,т циррозом печени, ?9 - различие достоверно в группах бошгшс циррозом печони о рефрактерна,) и порофрактерным асцитом.

в

Показатели водного обмена у больных (яенщин) хроничеокимя заболеваниями пвченц-вирусной этиологии (М±а )

Таблищ 2.

Груияч

оболедовашшх

1—Г

! I * 0ВТ I „ — \ п \ в % от массы j в % от массы

. j { тела_j тола ,

~Г

QBKS

т

ощ

б $от массы }в j • тела_j тела

от массц ¡в % от маосн

тала

Здоровые лвди

Хронический персисти-рующзй гепатит

Хронический активный гепатит

Цирроз печени кошен-оцроваший

а) »аактнвкый

б) активный

14

15 15

14 16

Цирроз печени деком-пашзврованный о'асцитом: а). нерефрактернш I?

' б) рефрактерным

'Пршочаниега

15

53,8±1,8 54,1±1,6 58,9^1,7

54,2±1,2 56,8±1,5

62,6+1,3 Р< 07001 66,6+1,5 Р< 07001 Р2<0,05

2б,0±Г,3

20,8±1,3

25,4±1,4 р<0701.

I9,I±I,3 25,0±Т,2

p<o,oi Pj<O;oj:

303*1.1 Р< 0,001

35,0*1,1

Р< 0,001 P^O.OI

30,7±r,S 3I,2±I,7 . 3I,8±I,6

32,3±I,4 30,9+1,5

33,C±I,3

25,5+1,3 p< 07001 Pg<0,001

4,7S±0,I5 4,40±0,2I 5,00±0,20

4,79*0,20 6,I0±0,2 P<0,01 Pj<0,0r

15,0*0,8 I5,6±0,8

2I,0±I,I P< 0,001

15,0*0,3 17,9*0,9

i

ы

число обояедовашшх лиц, P - различие достоверно по Рт - различие достоверно в группах больных циррозом In - различие достоверно в группах больных пиррозом . нерофрактеднш асцитом.

4,7С±0,20

3,65±0,2 р < 0701 Р2<0,01

сравнении со эдоровдш, печени активным и неактивным, печени о рефрактерным и

27.2+1,0 Р< 6,001

34,9+0,9 Р< 0,001 P^O.OOI

терны?,? асцитом увеличивался ОБЕ за счет достоверного возрастания объема межклеточной вода, меету тем показатели ОБК1 и ОЦП по сравнению со здоровыми лицами существенно не изменяются. При циррозе печени с рефрактерным асцитом отмечено достоверное уменшениэ ОБКЕ и ОЦП. что говорит о выракенном патологическом ае^ераспределэнкн кядкоогн в организме таких больных. У них имеет место значительное возрастание'показателей ОИК.

Таким образом, при исследовании водных пространств отмечено, что у больных циррозом печени с рефрактерным асцитом происходит достоверное снижение 0ВК5 к 0Щ1 и увеличение СИК по сравнению с показателями больных, у которых диуретическая терапия была успешной. .Отсвда вытекает, что изучение состояния водных пространств у больных циррозом печени о асцитом является вагшыд показателем для соотнесения к группа больных, устойчивых к лечении диуратюшЕ.

. Установленный нами факт сникения .объема шутрисосудкстоз воды щи циррозе пс-ченл с рефрактерным асцитом свидетельствует с более грубых нарушениях" водно-оолевого облева, по всей вероятности, связанных с падением коллоидно-осмотического дав лента внутрисосуякстой воды в результате стиенкя альбуминов в крови С НенгИсааа сЬ а1», 1390),' а такге с повышением проницаемости сосудистой стенки, вследствие чего усиливается переход внутрисосудистой ввдуотя в ыегкяоточное пространство. Что касается изменений СИЕ, то наибольшие колебания в количеств окном отнопенпи при цирпосо печени с рефрактерным асцитом имеет*именно этот сектор внеклеточного пространства. Направленность изменений ОИЕ аналогична таковой, установленной при определении 032. Полученные данные говорят о том, что 032 увеличивается в основном за счет накопления воды в ее интегстицЕаль-ной фазе, а такхе в результате перемещая в эту поолеаштао интрацеллтапяр-кой к внутрисосудистой воды.

Чтобы получить представление о скорости ойлега внеклеточной ццдкос-пг при хронических Еируснкх поражениях печзкд и механизмах его каруае-ния в зависимости от тязести заболевания, была определена скорость выведения стабильного броуз из организма (табл.3). Если в норме период полу' выведения стабильного брома из организма колебался в пределах 11-13 суток, что соответствует данным литературы (И.О.Юмашевский, В.Е.Зайчик,1Э79; Е.Г.Матвееико и соавт., 1984), то при циррозе печени с нерефрактервым асцитом он .увеличивался в 1,5 раза, а при рефрактерном асците - почти в 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами. СК09°0?ь. выведения стабильного брома из организма у больных циррозом печенн с асцитом находилась в обратной коррелятивной связи с объемом внеклеточной жидкости (ч=-0,63; Р<0,0Г). '

- и -

Таблица 3.

Результаты определения периодов полуобмена внеклеточной тадкооти (ТГ//2) 7 больных троническими заболеваниями печени вирусной этиологии

Группы

обследованных

Здоровые леди : ГЭ I3,I¿0,6 - -

Хронический персиотаруто-иий гепатит II 12,5±0,5 95 Р>0Д

Хронический активный гепатит 16 12,8¿0,5 '97 ?>0,1

. Цирроз печени' компенсированный •

а) неактивный 15, 12,4+0,6 ' . 94 Р>0,1

б) активный . 21 13,0+0,7 roo р>0,1 '

Цирроз печени декошея- ■ оированный с асцитом:' .

а) нерофрактернш 22 Г9,9+1,0 152 Р4 0, ООГ

б) рефрактерным 16 32,5+1,3 . 243 Р<0,001

При,!ечзшге:а - число обеяедоваякнх лкц, Р. - достоверность различий данных ео опаэяетго о показателями здоровых. ■ • •

При исследования обмена натра.? ■рздпозулвднкж! методами выявлено, что в группе больных циррозом печени с асцитоа увеличивается содерглнло общего обменного. натри? по сравнении со здорозшот (табл.4). При циррозе птгзнз о нерефрактеряет асяигсм содержание общего обменного натрия увеличивалось на 132^, при рефрактерном аецктэ - да 142?. Увеличат его отмечено а у бохжж. юмтеяс^роватпм цяррозса яечеип. полученные даяние показывай»,' что у больных зролячооюад вгруспш пс>раг.еш?ем гэченп накопление натрия з ортангзиэ происходит намного раньие, чел появляется асцит. •

В группе больных од?розСм почйпг-о асцитом азиеяяется и характер распределения raspar кеэду плазмой п вяеоосдагтам пространстве:.! (табл.5). Если в контроле этот показатель равзн C,SS¿0,07, то ври- цкр?с-г зе печени с рефрактерти аоцагом озисчаагоя увеличение колкчоссеэ яат-риз во внесосудистоЯ гащг-гостя па I2G>? л достоверное екгшшо его со-анутрисосудаотогл пространстве га 25,« со opacaran*» со здепозьта идами

Период подувнведения внеклеточной

_-зтшл___

а i М+ и р от здоровых ; j «в среднем i

Р

- 14 -

а больнши, у которых была успешной диуретическая терапия.

Изменении показателей распределения натрия мзнду плазмой и внесо-' судистым пространством, обнаруживаемые при циррозе печени с асцитом, свидетельствуют о высокой информативности используемой методики и необходимости ее исподьзованиг для выявления групп, больных, резистентных . к диуретическим препаратам.

Для изучения, баланса общего обменного натрия у больных хроническим Еируснш пораненном гючени и механизмов его- нарушения была определена скорость его выведения из .организма путем 'многодневной радиометрия всего тела после введении пзтрга-22. Оказалось, что при дэкомпенсироЕанноа циррозе печени о асцитом скорооть выведения натрия из организма уменьшается црямО пропорционально -тяжести заболевания.. У больных с хроническими гепатита!.® и колшкзщювашыл циррозом печени оуточное выведение натрия существенно не вменяется. Скорость выведения ртрия-22 из организма у больных хроническими пЬрагешши.пэчени не имеьт существенной связи'с величиной общего оСменного катрпя организма и концентрацией. натрия в' плазме кровп. Бместе с зем при циррозе п-эчени с асцитом и без асцита скорость Еквилибраций натрия из сргаЕшна находится в теской связи о объемом внокяеточаой сшсооя: (с-= 0,80; ?<0,01).

Следует подчеркнуть, что 22 Па цоаот служить ке только индикатором для определения общего облеяного натрия и пространственного распределения о:о метлу сосудястш и внесосудизто отделами организна. Путем повторных измерений радиоактивности тега вр2*одновременном учете его содержания в организма возмогло довольно просто и точно определить суточные потери натрия и регламеетироваяво проводить его коррекцию. Кроме того, натрий-22 благодаря боаьталу периоду полураспада, достаточному для внешней радиометрии гамма-из лучения, могег быть надеиным средством для оценки натрийуретичзского действия' мочегонных препаратов.

• Известно, что ирг хронических поракениях печени зачастую наступают 'изменения белкового оосгава крови и гпдаальбуяиыемня. Обцепразвана важная роль наруиенга ой: на альбумина в патогенезе асцита и отеков.

Результаты проведенных наш исследований у больных циррозом печени с асцитом вирусной этиологии позволили оплатить значительное угнетение синтеза альбумина в печени (табл.6), что совладает с данными других авторов (В.А.Виноградов, 1973ЦИпз -Ьагзаа е\ а!., 1988). Снинеяие скорости синтеза альбумина выявляется таккэ у больных хроническим активным гепатитом (на 24?). Однако падение синтеза альбумина у последних выра-аено в меньшей степени, неаелн в группе больных циррозом печени с рефрактерным гспитом (Р< 0,001).

Таблица 4.

Общий обменноспособный натрий у здоровых: лиц и больных хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии

Группы

обследованных

ойиенноспосо.бный натрий (Чэкв) —г~

. МШЩЧ,

Яениина

га № Ш И »1 М± а 1 *

Здоровые лвди 17 2525*111 15 2238*105 -

Хронический персисти-рупций гепатит Г? 2532± 97 Р>0,1 16 2291+100 Р>0,1

Хронический активный ?о гепатит 2920*114 р>0,1 16 2438* 99 Р>0,1

Цетроз печени компенсированный

а) неактивный

б) активный

21 22

Цирроз печени дедам-пеноированный с асцитом:

а) нерефрактерным 25

б) рефрактерным - 23

2631±Г02 Р>0,1 17 2398*104 Р>0,Г 3031±105 Р-10,01 18 2569± 96 Р<0,05

3452*106 Р «г 0,001 20 2870±П5 ? < 0,001 3742± 89 Р4 0,001 17 3230Ш0 Р< 0,001

Примечание: а - число обследованных лиц, !Р - достоверность " различий данных по спавненго.с показателями здоровых.

Значительно больше изменения'вняв шпэтоя при изучении распределения альбумина меяду интра- и экстраваскуяярным пространствами при цирро э печени с асцитом, у больных циррозом печени с нерефрактерны?.;' асцитом скорость выхода альбумина из сосудистого русла в зкстраваску-лярное пространство была вше, чем при циррозе печени без асцита. При циррозе печени с рефрактерным асцитом обмен альбумина меяду интра- и экстраваскулярньм отделами характеризовался сочетаниям выходом альбумп-на та сосудистого русла а снижением скорости его возврата, что приводит к перераспределению альбумина во внесосуднстое'пространство, одни.» из участков которого является асготгческая гццкость. У этих больных выявлено значительное уменьшение содержания аяьбум.лю в сосудисто« русле.

Таблица 5.

Показатели -распределения натрия-22 и скорости его выведения из организма больных хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии

Группы

обследованных

{ ¡Коэйфидаят рас! 'теделенпя22

I ----,-

! а! М + и « I

! > !

Выведения

22

на

М + а

Здоровые люди 18 0,88+0,07

Хронический персисгирую-

нйй гепатит

Хронический активный гепатит

Зирроз печени компенсированный

а) неактивный

б) активный

7,6+0,3

21 0,89±0,09 Р>0,1 6,740,3

25' 0,97±0,09 Р>0,1 6,ОД),4

23 0,90¿0,08 Р>0,1 7,2+0,4 22 1,03±Р,Ю Р>0,1 6,4±0,3

Р^О.1

Цитгаоз гзчени декомсен-сироваший с асцитом:

а) наре^рактерныи 35 0,81±0,09 Р>0,1 3,7^,3

б) рейрактернш 23 0,55+0,07 Р<0,001 2,2±0,4

Р^0,001

?>0,1 Р>0,1

Р>0,1 Р>0,1 Рт>0,1

Р< 0,001 ?<0,С01 Р2<0,001

Примечание: п - число обследованных лиц, Р - достоверность

различий данных по сравнению с показателями здоровых, Р^ - достоверность различий данных по сраз-кеншз с показателями больных неактивном циррозом печени, Р2 - достоверность различий данных по сравнении с показателями больных циррозом печени с нерейрактерныл асцитом.

Результата исследования гормонов гипофиза и .-эры надпочечников при хронических вирусных поранениях печени представлены в табл.7.

Как видно из таблицы, у больных декомпрнсированньм циррозом печени с асщтом тодепкакие вазопрессига з крови повидается прсп0гпис;К!.1ЬН0 •гяяести заболевания. При этом трОЕень вазопрессина в к-югп нз за-гс^г зт актизь'остя патологического ггрспеоса.

Покпзлтоли ослона _*311-пльбумтга у больных хроническими заболеваниями печени

Таблица 6.

1-! I-1 I-1

I ЗВЛ ! . ООЛ I КР ! КЛ ! СП 1 ,СС ( I (г) I (г) ! I(г/день)!(г/день) I (г/день)

Группы

обследованных

1-!-

! п! ОАП ! ! (г)

йкОровие ладп 25

Хронический активный гепатит

Цирроз почепи компенсированный

а) активный 23

Щтгоз печони деком-пен1'фОваш!ый с асцитом:

а) нерефрактерным 28

б) рефрактерным 24

1П±5,0 252*16 370^24 1,5*0.1 18,4*2,4 19,8*3,0 12,6^р.8 26 109*4,0 283*12 - 377+16 1,5+0,3 16,5*2,2 14,6*3,1 9.6*0,Т**

XX

104*6,0 240*15 344*17 1,3*0,2 13,7*2,2х 16,0*2.9 8,6±0,6:

101^3,0х 229±133 320*18** 2.2*0.2х* 10,0*2,6** 26,5*3,03® ЗДаО.Э** ЭГ^.О^Юб*^ 286*1?* 0,8*0,3х* 12,1*2,4** 36,0*4,03™ 7,1*0,7х*

I

У

I

Примечаниа: п -число обследованных лиц, х -Р<0,05;

хх - Р <0,01 по сравнению оо здоровыми.

Таблица 7.

Покпзатэли гормонов ^ипофиаа - корн надпочечников у больных хроничеакими вируонши поражениямг печени

} Вааэпреоои! ¡Кортикотро- } Алвдоо тврон|Кор*из о л!Кортикоо те- |

/ ч 1 тп? . 1, # ч /I Р°н , I ренина , , . .(.ЛМ°ЛЬ/л'|....... ОРУЛ) (гшсл&/л)|..... (дмодь/Л (ДОРЛЬ/п)_ (нмоль/Учау)

Группы

обоподованних

Активность

Здоровые лоди 8«1^1»6

Хроничеокий пероио-тиуущи" голатит 9,0±1,3

Хроничеокий активный гепатит * 11,0*1,2

Цирроз печени компенсированный

а) неактивный I0,I±I»3

б) активный IIiI±I.5

Цирроз печени деком-ноноированный с аоцитом:'

а) нерофрактерным

б) рефрактерным •

Примечание:

19,0±2,2 Р< 0,001 Р^О 001

63,0±П

86,0±9.0

; 105.0^8,0 , Р<0,001) •

67,0*8,0 78,0*9,0

66,0*10 '69,0*10.

190*18 185+15 221*17

198*13 208*19

390+Ib P< 0,001

523+24

p<o,oor

P2<0,001

360*21

389¿20

489*21 P<0,0lj

363¿23 410*28

325-18

0,88*0,07 I|4±0,2 0,79*0,05 I,6±0,2 0,77*0,06 1,8*0,2

0.77±0,08 1,4^,2

0,71*0,06 1,8*0,2 P<0,051

0,70*0,05 3,3+0,1

P<070£ P <0,001

203+12 0,73*0,06. 10,4*0.4

P <0,001 P <0,05 P< 0,001

P2<0,001 P2*0,001

1

Ы

oo

P - различие достоверно по оравнеиию оо адоровши, Pj - различие достоверно в

группах болышх активным и неактивным циррозом печени, Р2 - различие достоверно в группах больных циррозом печени о рефракторным и нерефрактерным аоцитом.

Нами установлено, что при хроническом активном гепатите повыпается. концентрация АКТГ и кортизона по сравнению со здоровыми и больными хроническим персисгирущим гепатитом. 7 больных циррозом печени с асцитом отмечено повышение концентрации алвдосгерона и активности ренина з прямой зависимости от тяжести патологического процесса. При сопоставлении полученных данных нам не удалось выявить параллелизма мекду повышением концентрации алвдостерона в крови и активность® ренина плазш у большинства больных. Эти данные позволяют полагать, что уровень альдосторона в крови зависит не только от активности ренина.

Сеэдеция аявдоотерона надпочечниками в физиологических условиях стимулируется тремя факторами: решш-ангиотензкновой системой, содержанием калия и уровнем АКТГ. Активная роль перЕнх двух стимуляторов признается большинством автором (Д.Беркерт,1987; Т.А.Кочен.М.У.Рой ,1987)). В последние годы утвердилось мнение о завиошостп образования алвдостерона от уровня кортикотропина (сьад, 1979; Уильяме Г.Г.;Г987).

В этой связи нами, изучена регуляция оекрещш алвдостерона при хронических поранениях печени. Результаты подвергнуты корреляционному и регрессионному анализу о использованием метода аппроксимации установленных статистических едязей путем определения максимально приблизеньой функциональной зависимости меяду ними в виде уравнений и линии регрессии.

Установлено, что у больных хронически активным гепатитом, впрочем как; ц-у-здоровых лкдзй, 'соотношение АКТГ ж алвдостерона выракалось параболической кривой (рис.1). Ее начальная, восходядая часть указывает на активацию образования алвдоотерона под влияние кортикотропина, а ниохйдящая часть указывает на то, что вшште АКТГ снижается, .а сездеция алвдоотерона стимулируется другими факторами. У больных хроническим активным гепатитом, как и у здоровых, таким стимулятором может оказаться ренин-ангиотензиновая система: при снижении уровня АКТГ отмечается уве-. личенне активности ренина. Более высокий уровень АКТГ цри хроническом активном гепатите связан с активнш влипшей гипоталамо-аденогидофкзар-ной системы.

У больных циррозом печени с асцитом в отличие от двух предыдущих: групп обе кривые регрессии были одинаково направленными, причем высокое положение стала занимать кривая, отражающая активность ренина. Полученные данные указывает, что при вирусном циррозе печени с асцитом контроль за концентрацией аяыюстерона в стличие от больных хроническим активным гепатитом осуществляется ренш-ангпотенздаоЕОй системой парал- . лельно с АКЗТ. Начальная восходящая часть кривых указывает на акткэацяг. образования аявдоотерона под влиянием АКТГ и ренин-аигиотензиновой системы, а нисходящая часть показывает, что влияние этих.стимуляторов ста- .

, о ¡а и

1А ---

tsu

4 в з»

3 4 со

2 1 ■t £» t

1! | 1 и.

к * *

0 С О1

ЛР

'ИЖ

SB JSO iCO *a--

ftxts исннчюжй «жоьй гггнгиг

о го-.

е S3

&

л во 1

| !

* i-

0

к —

летг

л^О Sil КА—

to !a lii?s=03 "vjk: С AOSJ-

Е>5 6»=ЮеЙ гЯКДСТ}!»

Pec .1 соотношение уровня АКГГ. активности ренина /АР/, за зет /К/ с концентрацией аяьдестерона /Кк/ в груша здоровых лзц и Сольных хронически»® заболеваниями начани вирусной эгеологег. гается и секреция ааддостерсна стимулируется другими факторами /ангио-тоызиыаза, изорэнш/. .

Таким образом,- полученные данные свЕЦЗтеяьстэуат о значительном нарушении регулам орной функции системы "гипофиз-надпочечники" и ренин-акгаотензин-альдостерон" при циррозе печени, что вносит еоатЕетствукзй "вклад" в развитие отечно-асцизического синдрома.

Известно, что содержание прогестерона в крови зависит от скорости вовлечения его в процесс биосинтеза альдостепона к гдюкокортикоидоз э надпочечниках (Е.А.Загорская, 1976; А.Л.Кухарчук, А.И.Готенко,1Э79; Т.О. ферриц, Л.Л.Франшзхо, Г987). Результаты наша исследований показали, что у больных актиЕНым компенсированньм циррозом печени и циррозом печени q асцитои концентрация прогестерона в крови онинается в прякоа зависимости от нарастания тяжести заболевания. При этом у больных хроническим гепатитом сохраняется соотношение между уровнем прогестерона z аль-достерона в ароЕИ, свойственное здоровым юаням, а при циррозе печени оно нарушается-.. Снижение концентрации прогестерона у больных хроническими заболеваниями печени с одновременным увеличением концентрации альдостепона монет обусловливать нарушение водно-электролитного баланса в' организме к склонность этих больных к задержке натрия в организме, к увеличению объема внеклеточной етцкости. Наш при обработке полученных данных методом регрессионно-корреляционного анализа'выявлена обратная езязь

иезду значением периода полувызедеягя натрпя-22 пз организма и уровнем концентрации прогестерона в сыворотке кровп (ч=0,59; ?< 0,05).

При определении концентрации гастроинтестгнальных гормонов /БИЛ и соматосгатЕн/ в крови выявлено, что содержание ВйП у больных хроничес кики гештитамз и циррозом печени находилась в предеиах нормальных величин (табл.8).

Таблица 8.

Показатели гастроштестЕнаяьных гормонов /щ< и . соматостатин/ в крови больных хроническими вирусными поранениями печени

Группы

обследованных

Соматостатин (годоль/л)

I

М+ и

!п !

М± а

Р

Здоровые лвди .16 44,5+3,8 . - 20 23Г±18

Хронический персисти- '■

рующий гепатит 21 ' 45,0*0,8 ,. Р>0,1 23 221*1? . Р>0,1 Хронический активный

1-епатпт 23 47,0*3,0 Р>0,1 25 241*20 Р>0,Г

Цирроз печени компеи- " ! сированный

а) неактивный' . 25 43,0*3,8 Р>0,Г 26 - 235+16 Р>0,1

б) активный 26' 47,6±3,1 .Р^0,1 31+ 244^19 Р>0,2

Цирроз печени деком. пенсированный о асцитом:

а) нерефрактерным 28 50,2*3,6 ?>'0,1 28 175±Г6 Р<0,01

й) рефрактерным_23 49,0*3,4 Б?0,1 18 130*17 Р<0,и01

Примечание: а - число обследованных лиц, Р - достоверность различий данных по сравнению о показателями здоровых.

В литературе сообщается.о повышении содержании БИЛ в портальной вене больных циррозом печени с асцитом, но в периферической крпи обычно, выявляется нормальное или сниженное содержание этого гормона ( Цу-Ъегв et е1.,1989).

У больных циррозом печени о асцитом выявлено снижение уровня сома-тоста тша в крови в зависимости от нарастания тяжести заболевания.-При этом уровень соматостатина в крови не коррелировал с объемом внутри-сосудистой еилкости и концентрацией алвдостерона.

Результаты определения в крови концентрации простаглагадана и ?2а показали, что при хронических впруоных поражениях - печени отмечается

пропорциональное снижение уровня 1ШЕ2 и ПП?2а в зависимости от степени поранения печени, что монет указывать на связь этих показателей о нарушением печеночной клетки (табл.9).

Таблидэ 9. '

Результаты исследования концентрации в крови и суточной моче простагпаядинов Е2 и ^ х50кп'" ческих вирусных поракенижх печени

ЩП Ш2 I ш"2а

(нг/мл)в ! (нг/с) в !(нг/с) в су-крови , ¡суточной 1 ТОЧНОЙ ! моче_! моче

Группы

обследованных

!(нг/мл) в ! крСЕИ

ППРо

Здоровые леди (а =18)

0,Э1±0,06 0,80+0,08 198*40 578+64

0,70+0,06 Р < О7О5

0,61*0,07 ?<0,01

Хронический активный гепатит

(а =25) Цитооз печени компенсированный

а) активный 0,61±0,07

(в =23} ?<0,0Г Ципроз печени двка.т-

иенсированный с асцлс-м: ■ <

а) нерофрактерным 0,47+0,05 0,47*0,05 (а =40) Р<0,00Г Р< 0,001

б) ре<й>актерннм 0,38±0,04 0,28^0,08 (а =25) Р<0,00Г ?<О.ООГ

205+50 619*70 Р>0,1 Р>0,1

0,53*0,07 269+41 319*П0 Р<0,001 . Р>0,1 Р->С,1

274*43 833*94

Р>0,1 Р>0,1

53*16 298*14

Р<0,001 Р<0,00Г

Цримечание:а - число обследованных лиц, Р - достоверность различий данных по сравнению о показателями здоровых, -достоверность различий данных по сравнений с показа-> тел®« больных дарроэом печени о нерефрактернш асдаом.

Вторичный характер нарушения обмена ПГ у больных хроническими вирусными поражениями печени подтверждается как пропорционально сниженным уровнем-в крови Ш? различных видов, так а дефицитом попуневаенсенных жирных кислот, предшественников ПГ и наличиш у этих больных ингибитора синтеза ПГ (А.С.Логинов и соавт.,1984; М.Н.Маркова и соавт.,1986).

У больных хронически,1И гепатитами и царрозом печени в стадии компенсации суточная экскреши ПГЕ2 и ПГР^ с мочой в пределах нормальнее величин, а у больных циррозом иечени с яерефрактешш асоитом была уве-

■потена на 138$•и 145$ соответственно, Г больных циррозом печени с рефрактерна) асщто" суточная экскреция ПЕЕ2 и ПП?^ о мочой была снивена на 79$ и 49? соответственно по сравнению со здоровыми липами. Наблюдавшееся снижение выделения ПИ!^» вероятно, является отражением не только биосштетической активности почек, но и связано с переходом и ПГР22 под влияниш увеличения активности ПГЕд-Э-кеторедуктазы (М.Дж.Даян, 1987)« На это указывает значительное возрастание в суточной моче коэффициента ШР^/ПЕЕз (5>д> ^иоль - 3,04; Р^О.ОГ). '

Полученные данные укаэквавт на нарушение метаболизма ИТ в почках у больных циррозом печени с рефрактерным асцитом, .что может быть связано с подавлением синтеза ПГ в паренхиме почек и 7меньпением их катаболизма.

Как известно, ПГЕ2 обладает способностью увеличивать транспорт натрия через клеточные мембраны, а соотношение между образующимся ПГЙ2 и ПГ?2а в канальцах монет определять уровень реабсорбции воды в днстальном отделе канальца. Выявленные нарушения ПГ в почках бальных циррозом печени с асцитом могут быть одной из причин резистентности к диуретически препаратам.

2. Показатели водно-солевого и гормонального гомео-сйй при хронических алкогольных поражениях печени

Результаты исследования водных секторов организма при алкогольном отеатофйброэе печени показали, что объем общей воды повышен (Р< 0,05) (табл.10). В то же время объел внеклеточной жидкости находился в пределах нормальных величин, подчеркивая накопление жидкости в клетках, о чад свидетельствует достоверное увеличение показателей объема внутриклеточной йоды.

7 больных комцаноированнш циррозом печени выявлено увеличение объема внутрисосудистоЗ жидкости. "При циррозе печени с асцитом определялось достоверное повышение объема общей к внеклеточной воды. При этом у больных циррозом печена с нерефрактерным асцитом показатели объема внурикл~еточной и внутриаосудистой жидкости существенно не изменяются. По мере нарастания тяжести отечно-асцитического синдрома выявлено выраженное перераспределение жидкости из сосудистого и внутриклеточного пространства 'в интерстшиальное.

7 больных стеатофиброзом печени отмечено ускорение обмена внеклеточной жидкости, что выражается значительным уменьшением величины Тт/2 стабильного брома. 7 больных циррозом печени с асцитом выявлено замедление скорости выведения стабильного брома из организма наиболее выраженное при рефрактерном асците.

Таблица 10.

Показатели водного обмена у мужчин с хроничеокими заболеваниями печени алкогольной этиологии

} ОРТ Т ОЩ { ОВКЖ | ОЦП , чуш .

(в $0Т (в 1от {(в % оч ;("' % от |(в%от }

маосн тепа) масон те-|масоы ¡массы тела} масоы сэяа}

]_} да) ; тела) |_|_ |

Т

Группы

обследованных

Ш

<1 ПРИ

Т1/2 Вч

62,9*1,8

67,9*2)0 Р < 0,05

Здоровье

Стеато,фиброз печени (а -15)

Цирроз печени компенсированный

а) активный

(а =20)

Цпрроз печени деком-пенсировагаый о аоцитом:

а) нере^рактерннм 73,7*1,7 (п =18) Р<0,00Г

б) .Реакторным 72,8+1,9 (п=*6) Р«07Ш

26,8*1,6 33,4*1,5 6,21*Ь,2

25,1*1,8 37,8*1,2 5,91±0,]3 Р <0,05

60,5*1,9 28,8*1,7

19,6*0,8 18,1*0,0

36,4*1,4 7,4*0,3 Р« 0,001

36,4*1,8 34,8*1,5 6,10*0,2 29,9*1,1

р<о;оох Р40,001

40.8*2,0 29,4*1,6 4,40^,8 34,6*1,3

р <07001 Р«0,0б1 р* о;о6г р<о,о6г

Р^О 001 Р^О 001 Р^О 001

13.1*0,6

9,4*0,6 Р<0,05

21,5*1,0 12,6*0,7

17,8*0,8

Р< 0,001

28,6*1,1 Р <07001 Рг<0,001

Примечание:п - числа обследованных лиц, Р - различие достоверно по сравнению оо

„ орпо в рр

асцитом,

£

адоровдаи, Рт - различие доотоверно в группах" больных"циррозом печени с рефрактернш и нервфрактерным ---------

Результата исследования осилена на-рпя наказа ля, что при алкогольном стеатофиброэе печени содержание общего обменного натрия енпяено (на 14?) по сравнения со здррозшя (табл.П). При этом наиболее зыраяен-кое снижение количества натрии выявляется з сосудистом секторе. Ка сни-кенпв уровня внеклеточного натрия при хроническом алкоголизме указывает ряд авторов (В.А.Психа,1974; Н.П.АНтбкевко и соавт.,1989), причем степень гипонатриемии хан бы соответствовала длительности злоупотребления спиптзага Еатглали (Н.Я.АНтоненко и соаЕТ.,1959).

Полученные данные дай? основание для суяаеяин о некоторых водно-слектролитных расстройствах при алкогольном стзато^иСрсзе печени. Длительная алкогольная интоксикация, как правило, приводит к значительным потеряет натрии. Дефицит внеклеточного иатрхя и зознананзая полидиспепсия становятся основннлл звеньями патогенэза водяо-эдектрелиткых расстройств при хронической алкоголизации организма, что находив свое выражение в клеточной гипергздратацин.

Таблиц? II.

Показатели ойзеза натрия при хронических алкогольных порзганигз печена (!Рз]

Группа обследованных 1 « Ы 1 т ОШа !лоэ6.зиглент 1 Выведение !гасппеде денет ! 22 J 22 за | Jîa ™

Здоровые ятаи 18 2525£Ш 0,8&Л,07 7,5^0,3

Стеатафиброз печени 17 218ГьГ02 0,88^0,08 8,7+p,5

Р <0,05 ?>o7i ?>Ô,I

Ципизз печени компенсированный

а) активный ' 19 26Ю+ГГ4 Р>071 0,75*0,07 ?>o,r 3,7^0,3 ?>o,r

Цитеоэ печена деноя-пенсир оранный с аспитом:

а) нврейрактерны» 20 2789tI08 0,72±0,07 5.7iP,3

? <0,01 „?>0,1 ?<o,or

б) рефрактерный 17 3359+ГГ8 ?<0700Г Рт<0.01 P< 0,001 Pt>G.I 3;9jp,4 ?<Û,DQI ?r<0,CI

Примечание: а - число обследованных лш, Р - достоверность сазлшпй данных по соавнещго с показателям здаповых", ?т - достоверность различна двенех по сгл~но:Пе; с показателями больных дирсоэом печена с незеётак-терным асцитом.

результаты нашит исследований показали, что при хронических ал- ' когольных поражениях печени альбумшсштетйчэская функция печени снижена в прямой зависимости от степени поракения органа (табл.12). При декоменсированном цир! зе печени с асцитом отмечалось значительное падение синтеза альбумина, наиболее выраженное при рефрактерном аоците. Г этих же больных обмен альбумина меаду сосудистым и внесосудиссш пространством характеризовался сочетанием увеличения выходт альбумина из сосудистого русла и уменьшения скорости его возврата.

Следовательно, изменение распределения альбумина в организме с перемещением части его из ¿¡нтраваскутщрноиз пространства в экотраваску-лярное играет важную роль в патогенезе развития: асцита.

Как известно, хроническая алкогольная интоксикация сопровождается нарушением деятельности желудочно-кишечного, тракта (Л.Г.ГукасянЛ968; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин,198б).: Эти наруиенго,. естественно, способствуют ухудшению переваршваемоста и эффективного^ уеттазации пищевых веществ в организме и это проиоходит практически- на-фода недостаточного потребления пищи, создавая в итоге-дефотт альбумину в. чрганизме боль- ■ них (М.Н.Волгарез,1988). .

Известно, что этанол влияет практически на вое ^гщодркнные кэяезы: и их гормональную активность. Дри длительном воздейсЕвщ алкоголя нару-; шается не только активность гормонов, но и активность рег-уяяторных; пептидов аденогидафиза (Х.А.Гасаноз и сеавт.,1984; Н.А.Алиев,Р989;\ кёйЕе! е* а1.,Г988). Проведенное нами исследование показало, что у. боль~ . них стеатофиброзом и компенсированном, циррозе печени содерканне ваэ£К прессина в крови находится в пределах нормальных величин, а при деком-:, пенсированном циррозе печени с асцитом концентрация его достоверна узелг чивается (табл.13).

У больных с алкогольным поражением печени нами выявлено достоверное повышение уровня АЮТ в кроЕи вне зависимости от степени поракения и тяжести заболевания. У больных стегтофиброзом, компенсированным циррозом печени и циррозом печени с нерефрактернш-асцитом уровень альдос-терона п кортизола находились в пределах формальных величин, а у больных циррозом печени с рефрактерны« асцитом концентрация алвдостерона была повыаена на 2x4% (Р <0,01), а кортизола - снижена на 2Ъ% по сравнению со здоровыми лицами. У больных декомпенскрованным циррозом печени о асцитом уровень кортикостерона достоверно снижается, а активность ренина повшвется в прямой зависимости от степени тякести заболевания. Полученные нами результаты подгверадают литературные данные о высокой концентрации е крови кортикотрошша у больных хроническими алкогольными

Показатели обмена альбумина-131! у больных хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии (М-а)

(Таблица 12..

1.1 да 11» |

Л_!_

Группа

обследованных

КР

I | (.г/ , |(г/двнь) |(г/день) | (г/дойь)'

СП

ОС

I

!

±

Здоровые ПВДИ 25 111*5,0 2§?»-16 370*24 1,5*0,1 18,4*2.4 19,8*3,0 12.6*0,8

Стеатофиброз печени 15 100*3,8 259*15 360*21 1,5*0,2 18,9*1,8 ' 18,0*3,0 12,1*0,6

Цирроз печени компен— -оироканный

а) активный . 96*4,0х 234*18 330*21 1,0*0,2 14,0*0,9 14,1*2,9 9.1*0,7х

Цирроз печени деком- ^

пеноированный о аоцитом: • <

а) иоре^рактарнш ' 23 92*4,02* 223*14хх 315±18хх 1,9*0,3 13,1*1,б30' 24,1*3,1 8,6+0.6:

б) рефрактерным

15

79*5,2ХХ 201*13ЛЛ 280*25хх 0,9±0,2аа II,3*1,5**30,0*3,8" 7,6*0,5

Зхх

с xx

xx

охх

xx • xx

Примечание: п - чиоло обследованных лиц, х - Р «'.О.Об, хх - Р<0,0* по сравнению оо здоровыми.

Таблица 13.

Показатели гормона гипофиза - корн надпочечников у больных троническими алкогопьнши поражениями печени

Кортикотропин Алвдоотерон ¡Кортизол ¡Кортико-Актиигость I ! , ¿стеуон { ренина ,

(нг/д) { (пмоль/л)' |(нмодь/л)|(кмоль/я) (нмояь/л/чао)

Группы

обследованных

Вззопресспн (пмоль/л)

Здоровые лтои 8,1±1.6

Стеатофиброэ печени 7,3±1,3

Икрооз печени ксмпопсяровпииый

я) активный

Пз1ГР°з печени деком-

Ю,1±1,1

пвнсировпшш.. о попитом:

12,8±1,5 Р<0,05

о) коро*рактерн№' б) рефрактерным

15,5±1,6 Р<0,001

63, о±и 111+9,0 Р<0,01'

118,0*10 Р <0,001

116,0*8,0 Р <0,001 97,0±8.8 Р<0,0Г

190±18 15?±16

166±16

200*15

4ГЗ±29

Р <0,001 Рх<0,001

360*21 0,88*0,07 1,40*0,2 338±Г8 0,88*0,05 1,20*0,2

339±16 0,79*0,06 1,60±0,3

го

со

335±19

262+16 р <о7о1

Рг<0,05

0,70*0,07 Р <0,05 0,68*0,07 Р< 0,05

2,50+0,2

Р <0,001

5,10±0,4

Р< 0,001 Рг<0,001

Примечание: р - различие достоверно по сравнению со здоровши,

Г^- различие достоверно в группах больных циррозом печени о рефрактернда и норофрактерным асцитом.

поражениями печени (В.Г.Бородулян и со вт.,1988). В эксперименте пока-,зано, что для яртготных с изначально высоким уровнем алкогольно;} мотивации характерно высокое содержание АКТГ в перетерической крови, а со-држаниа кортикостерона одинаково при различном исходном уровне алкогольной мотивации (Ю.В.Буров и Н.Н.Ведерникова,1985), что свидетельствует о дезинтеграции системы организма.

Таким образом, у больных стеатофгброзом и циррозом печени алкогольной этнологии имеет место повышение уровня АКТГ при нормальной или с.яягенной концентрации яоптизола в крови. При вирусных порз-.ениях печени уровень кортико тропика в крови снияается в зависимости от нарастания т.таести заболевания. Следовательно, высокий уровень АКТГ при нормальной или сниженной концентрации кортизола в крови характерен для алкогольного поранения печени и эти показатели могут быть использована с цельз дифференциальной диагностики.

Результаты наших исследований показали, что на начальных этапах алкогольного поражения печени (стеатоз нечеки) уровень ПГ 1 хровз повышен, а по мере нарастания тяжести заболевания - снинается (табл.14).

7 больных алкогольны:.! стеатс^яброзом печени суточная экскреция ЯГЕ? и Ш^за <3ыла п02;:Ешта (соответственно) на 170? и ПЭй>. 7 больных компенсированным цяррозсм печени выявлено лишь увеличение суточной экскреции ПГНд о мочой (на 15ъ%) по сравнекяа со здоровыми лялями. Г^п циррозе печени с ре^раятерннм асцитом суточная экскреция ПГЕ^ и ПГ?2а с мочой достоверно снижается по сравнения с показателями здоровых лпц и 'о.тьных, у которых диуретическая терапия была успезшзой. Обнаруженное нами повышение уровня ПГ в крови и суточной моче в начальных стадиях алкогольного поражения печени обусловлено не только снижением их ката-Золпзма, ко х повышением его синтеза, о чем свидетельствует исследование НапЗги а1.,(1979), в которых установлено усиление превращения меч?но* дигоуо-гзмма-линолеяозой кислоты в ПГЕ0 а тромбоцитах человека под эчпянпе?« этанола. Снижение уровня ПГ у больных алкогольна циррозом печени мокно в известной степени связывать с уменьшением колзчест-з? пр-зхцдоната, сниззнием активности ?осфо липазы А, в гарекхалатозних. зх и ПГ-саггетазн (3.7.Бука, 1989). ,

.м обр,азоч, выявленное нами снижение уровня экскреции ПГЗ^ з ТГГ,..^ г "Сто:: 7 Зольных циррозом печеян с асцитом могут быть сггЪ;! :пз гг^ичпн резистентности к диуретическим препаратам.

Со .-ученике результаты можно резшнеовать ояедувени ооразом.

Таблица 14.

Результаты исследовании концентрации в крови и суточной моче тгроотагпандинов Е2 и ¿^ при хронических алкогольных поражениях печени

Груггн

обследованных

т

, яр2а 1 (нг/мя) в ! кг/с в Крови ¡оуточг"' ' м°че

пга2 } ПГТ23

, - !

! кг/с в нг/с в

!суточной ! суточной

,! моче . I моче

Здоровые лвде

(,.п=18)

СтеатоЗщброз печени (и

Цирроз печени компенсированный

а) активный ( 11=20)

Цирроз печени деком-пенсйрованный с асцитом:

а) непейрактешш ' (

б) рейрактернаи ( ьйб) .

0,91*0,06. 0,80+0,08 198*40 578*64

1,41±0,06 Р ¿0,05

0.88*0,05 Р>071

0,57*0,06 Р^ОТООГ'

0,41*0,07 р< 07001 Р^о,1

0,71+0,07 338*51 688+59 Р>0Т1 ?<0,0Т Р<0,01

0,64*0,06 Р <0701 ■

0,44*0,88 Р< 070б1

0,28*0.06 Р < 0,001 Рг>0,1

310*55 Р<0,0Г

577+59

р>а,1

255*48 Р >0Г1

78*21 301*25 Р<СО,001 Р< 0,001 Р2<0,001 ?2<0,001

: п - число обследованных лиц, Р - достоверность различий данных по сравнению с показателями

печение нерефрактерным асшгом.

Црй хронических вирусных и алкогольных поранениях печени на раннем этапе заболевания происходит нарушение водно-солевого и гормонального баланса в организме. По мере нарастания тяжести заболевания при активном компенсированном циррозе печени увеличивается общий обменный натрий к объем внутрисосудистой жидкости. В начальной стадии развития аснито выявлено перераспределение ташкости из сосудистого в межклеточное пространство в замедление скорости выведения натрия и воды из организма на фоне увеличения концентрации альдост'ерона и вазопресспна в крови Не поздних стадиях отечно-асцитического синдро-а происходит умеяьпение внутриклеточное ж внутрисосудистой кидкости, что говорит о выратагном патологическом перераспределении жидкости в организме таких больных. Снпгеняэ объема внутрисосудистой поды сеязэно с падением коляокдно-ос-иотпчоского давления в 1фови, повшением проницаемости стенки сосудов

з результате чего ■ усиливается переход рнутрисосудистой жидкости и натрия в мезклэточное пространство» У этих больных выявлено увеличение скорости выхода альбумина из сосудистого русла с уменьшением скорости его возврата на фоне выразенного угнетения альбуминсинтетическо^ функции печени, в развития ре<$рактерЕОго асцита значительную роль играет Еырагзнный гиперальдостеронизм, снижение уровня кортизона, прогестерона и биоактивных Еёществ, а такке нарушения биосинтеза ПГ в почках.

И. Результаты исследований водно-солевого и гормонального баланса у больных циррозом печени с аспитсм под влиянием терапии

I. Показатели водно-солевого а гормонального баланса

. у больных циррозом печени с асцитом под влиянием диуретической терапии

Нами было изучено влияние веропнгрояа на "показатели водно-солевого и гормональногз баланса у больных циррозом печени с нерефрактэрным асцитом в зависимости от количества потребгкшя хлористого натрия при 2-3 нодедънсм курса лечения.

3 конце 3-й неделя'отмочено, что лечение веротгпрояом при свобод- ■ ном солевом резите (8-Ю г хлористого натрия в день)- у больных циррозом печени с асцитом приводит к снижении объема общей воды тела (на 9$) за счет уменьсения объема внеклеточного пространства (?£.0,01). Изменения ООхга и суточного катрнйуреза бндц статистически недостоверными по сравнения с- исходны;,га данными.

При назкозатрневой диета (менее 0,5 г хлористого натрия) на боне лечения веропгпроном у больных циррозом печени с нестабильным асцитом отмечалось достоверное снижение обазй воды тела (на 2055) за счет одновременного уменьшения ьнутри- и Еяеклеточяых пространств организма. В .среднем в группе отмечено увеличение суточного натрийуреза ка 5-8% сутки (Р<0,01) по' сравнению с показателями у больных до лечения.

Мозяо полагать, что в основе,перераспределения жидкости.в организме при лечении диуретиками па фоне ограничения поваренной соли в диете летит освобождение депонированного, осмотически неактивного натрия из ткани и переход этого катиона в осмотически активное состояние и выведение его из организма.

У болзных циррозом печени с асцитом на <$оне обычного солевого ре-кета лечение .зероппироном сопровождалось достоверным повышением уровня вазопрессннз в крови (табл.15). При лечении диуретиками в условиях огра ничения натрия в диете уровень адьдостерока и коотизола повыпается,

Таблица 15.

Изменение показателей тормонагьного баланса в зависимости от величины потребления хлористого натрия при лечения верошироном

| Цирроз печенк е непе^оактетанм асцитом ..

! До лечения , После лечения веровапгооном .

! (при обычном!при низкосоле-

! . . солевом !вом режиме

•! (п =25) _ режиме £п=18) | (а=23)

Показатель

Вазопрессин (пмоль/л)

Алвдоотерон (пыоль/л)

Кортизол (аиояь/я) .. Кортикостерон (нмояь/л)

13,6*0,9

333*23

''' 287*19 ' 0,55*0,1

16,5*0,9 Р<0,01

300*32 ' .' Р>0,1 .

298*13 ' - . Р?0,1 Оуб7*о,оа Р>0,1

11,0*0,6 р>0,1 440*28 ' Р^ 0,001

350+13 ?<0,01 0,038*0,07 Р40,01

Примечание: а - число обследованных лиц,' Р - достоверность .' , различий данных по сравнению с показателями

• больных до лечения.

тогда как кортикостерока снижается, отношение концентрации в крови альдостерона ж нортикосаероза резко возрастает, что может овццетель-стЕовагь о специфической для состояние вагрнезого дефицита актиЕа.ди поздних'зтапоБ синтеза альдостерона (В.А.Шульга,1982).

Такси образом, вняв ленное нами отсутствие' заметного выведения натрия из организма на фоне терапии лерошироном с перераспределением жидкости только из внеклеточного пространства позволяет объяснить механизм развития реФрактерности к дцуретикам у больных циррозом печени с асцитом.

На;.з5 изучено влияние вероаширона ш скорость выведения натрия из органкзм.ч у 43 больных циррозен печени с асцитом в зависетосги от уровня альдостерона в крови. Все болышз находились на бессолевой диете к подучзли препараты кагог в соответствии с принятой схемой яеченет асцита (Х.7..Мансуров, 1931). Оказалось, что терапевтическая объективность рероаяврозз. находится в'прямо!! ааввекиоезя от исходной кешштрашаг аг.ьдссгерона (ч=0,65; Р^0,05), натрия и белков крови (ч-0,26 и 0,36 соогаотствзяко).

- 33 - .

Результаты исследования показали, что.фармахологическая "блокада" верошпироном при дозе 100 мг/сут приводит к натрийуретцческому эффекту в случае, когда концентрация алэдостерона в крови находится в пределах 180-300 пмолв/л (ряс.2), 7 больных циррозом печени о асцитом о бо-

т

П'ЗкЩ/Л

¿о«.

а 5:

§ Ш

Сз

7Ш

5»

ши ш ' SUE Ш верпшшш.1, "г/а— «• - лльдпптерпн ■

О - ВЫВЕДЕНИЕ2*' □ - ВЫВЕДШЕЕ '

ш

ш

Ш

га an Ш

№

aH^ik

'у- ДП ЛЕЧЕНИЯ , VG ПВПЛЕ ЕЕРСШПИРОт

00

Pec.2 Зависимость выведения к» от исходного гзпер-альдостероншма и примененной дозы веропшрона.

лее высокой концентрацией алвдостерсна в крови натрийуретическлй з*1 фект достигается щимененЬем больших доз верошшрона - до 250 от/сут. Цри содержании альдостерона. в крови более 700-800 пмояь/л добиться увеличения диуреза п }менъшения аоцпта возможно лишь при дозе-250-350 мг вероппирона в сутки в сочетании с переливанием белковых препаратов.

Нами было изучено влияние ^уросешща на уровень экскреции ПГЕ^ и ПГР2а У больных циррозом печени о асцитом в сопоставлении с натрцйуре-тической и диуретической реакцией почки на различные способы введения.

Все обследованные больные находились на бессолевой диете и получали препарата талия в соответствия с принятой схемой лечения асцпта (Х.Х.Мансуров,1981). 9 больным (I группа) одкокрзтно вводили внутри-

генно 40 мг фурооемида' о последующим-переходом на прием препарата в" суточной дозе 20-40 мт/сутки (обпая длительность) приема 3-5 дней). 18 больных (2 труппа) с первого se дня принимали фуросемид в той не дозв и с той se продолжительностью, как и больные I группы.

Внутривенное введение. 40 мг фуросешзда. больна,i циррозом печени с нерефрштервнм асцетом сопровождалось значзтенькш возрастанием экскреции ПГ с к^чой. Особенно заметным з первые сутки после введения препарата (ПГЕ2 - 988+90 нг/сут., ШТ^ ~ 2450*110 нг/сут., при исходном, соответственно 274*43 И К?Э*94 нг/сут.).

Резкий подъем ИТ под влиянием фурооемвда совпадал с максимальной диуретической и нащкйуретической реакцией почки на диуретик (соответственно 2105+180 ыл/сут. и 20,6*1, 7^/суг.), исходный уровень - 500±50 мя/сут. и 5,5*0,5$/сут. Если первая доза препарата -в 40 мг вводилась внутривенно, что вызывало резкое' увеличение экскреции ПГ с мочой и сееэ,. ние баланса' натрия и воды в организме, то последующий прием вызывал иные изменения в экыфентти ПГ: ПГЕ2 возрастал лшь на I63&, а выделение '.' ИГРgg составляло 165 от.исходного уровня. Одновременно сникалась диуретическая и натрийуретичеокая рк^—гш почек на фуросемвд (оортветотьенно 1190*200 мл/сут., 11,1*1,0/»/оутО» ' , ■

Г8 больных циррозом печени о нерефрактернна асцитом (2 группа) с . первого дня врнтакж.фуросемид внутрь по 20-40 мг/сут. Б результате наблюдалось умеренное возрастание зкокретш ПГ'о иочой (ПГЕР - 495*145 нг/сут,., rtETgg - 1350*80 нг/суг.), внутривенная шфузйя препарата.

Прием фуросшзда внутрь и внутривенно, в течение 3-5 дней больными циррозон печени с редрактарявд асцитом не вызывал,достоверного возрастания экскреции ПГ с ыочо® (ПГ -'63*18, ПГЕ^ - 322*80 нг/сут. при исходном уровне соответственно 53*16 нг/сут. Е 298*76 нг/оут.). Диурез в натркйурез как в первые, так в в пооледушие сутки не отличался от исходного уровня (290*50 мл/оут. и 2,8±0,8$/сут. соответственно).

Бе только фуросевд, во и другие ввда диуретиков - верошшарон, стероидные гормоны - преднизодон, влияют на уровень ПГ с иочой.' Однако этот эффект значительно отличался от фуросолида. . - '

Пятидневное Еведэнив верошшрона в дозе IQ0-I5Q иг/сут. больным циррозом печена о нерэ&рактернш аодагом вызывало, возрастание экскреции ПГЕ2 ш 13А% (Р<0,01), тогда как преднЕзокок (в доае 30-60 мг/оут,) увеличивал на 167# (Р<0,01) по сравнению о исходит. Eue j меньшей степени, чем фуросемид, эти йреварата влияли на выделение ИТ° мочой, Урогень вкскрецш обоих 1£Г о иочой не изменялся о увеличением дозы препаратов. Однако отмоталось'Баметкое нарастание диуреза и натрийуреза

при увеличении дозы веропшипока.

Следовательно, каздый из применяемых диуретиков у больных циррозом печени с асцита: шел свои особенности в воздействии на гуморальную систему ПГ почек, вызывая увеличение экскреции исследуемых ПГ и изменяя соотношение мезду ниш. Эффект диуретиков зависел не только от вида препарата, но и от сроков его приела, исходного состояния годно-электролитного обмена, от функциональной перестройки почки и изменений структур, ответственных за биосинтез ПГ в почках. Степень попакения гуморальной системы ПГ почек у больных циррозом печени с асцитом по-Евдлмому может влиять на конечные результаты диуретической терапия. Так, при анализе исходного состояния гуморальной систзмн ПГ почек оказалось, что у больных, у которых з последующем диуретики были менее оффективны,уровень экскреции ПГЕ2 и ПГ?2а йыл й0!Ю9 нпзвям, чем в группе о хороши диуретически.! эффектом.

Причиной отсутствия выраженного гатрийуреза и диуреза под действие,! диуретиков у больных циррозом печени: о асцитом когет бить не только ослабление реакции ПГ октета. Известно, что терапевтический эффект диуретических препаратов сшгэется в той или иной степени в результате. активации регуллторных механизмов, в частности системы ренпн-ангиотензин-аяьдестерои, направленных на сохранение натрия и воды в организме.

Введение диуретиков внутрь больнш циррозом печени с асцитом иопро-вегдалось-возрастанием зкекрецип ^льдостзрона с мочой. Оно было значительно больше.! при введении фуросемдца {на 180^), чем при введении веро-ппирона (па 132;«) ir преднпзолона (на 123?) по сравнении с исходная величинами (38,1^3,1 п?.:о ль/су?.). 7 больных циррозом печени с нерешрактер-нъм аецзтем в период введения диуретических препаратов суточный натрий-урез находился в обратной зависимости от суточной экскреции альдостеро-на с мочой (чр-0,51; Р< 0,05). Следовательно, диуретики, применяемые для лечения отечно-асцятичесяого синдрома при циррозе печени, могут су-сэстзешго активизировать ренин-альдостеронсвую систему, которая, в свои очередь, монет вызывать гомеостатическзе реакции почек, направленные ка задержку выделения натрия из организма, что ограничивает натрийуретичес-кий аспект препаратов. Неблагоирюттагя в лечении больных циррозом печени с аоцитсм является интенсивное бесконтрольное введение áypoc е?яда внутрь (в/в), так как ггрп этом монет'произойти значительное истощение гуморальной спстекг ПГ почек, активизироваться секреция альдостерона, что прязо-дит в результате - релтоактерность к диуретикам.

Назначение фуросеыида боиншм циррозом печени с нерефрактерным асцитом сопровождалось значитеаьнш изменением экскреции циклических ну-клеотвдов с мочой: цШФ увеличивалась до 81,4±8,0 пмоль/сут. при исходном уровне - 22,1+5,0 пмоль/сут. (Р<£ 0,01).'Прием фуросемвда достоверно уменьшил экскрецию цАМФ с мочой (цАМФ - 27,0+4,0 при исходном 42,8±3,6 пмоль/сут. (pzQ.OOI). Изменение экскреции циклических нуклеотидов под влиянием фуросемида совпадал с укоималивл дйуретическим ответом почки на зтот препарат.

Выявлено, что не только фуросемид, кс и другие веды диуретиков -Еерошпирен,, стероидные гормоны - преднизолок влияют на уровень циклических куклеотддов.

Трех-пятвдневноэ введение вероппщрона в дозе 100-150 мг/сут. 'боль-нш циррозом печени о нерефрактернкм асцитом вызывало возрастание экс-' креции цЕМФ на 1855? (Р<0,01), в, то же время цреднизолон (в дозе 30-60 мг/сут.) увеличивал на 192$ по сравненжю-о исходны!,га (22,0+6,3 пмоль/с). В меньшей' степени/ чем фуросемзд» эти препараты влияли на выделение цАШ с мочой. Прием вероширона сопровождался сншевием-экокредии цАМФ о мочой на 295?.(Р<0,01),.при приеме вредщщолона снижение экскреции с мочой иАМФ было статистически недоатсверно (на 10$) по сравнению с исходники (42,8*3,6 пмоль/сут.). ' ■ •

Таким образом, диуретики /йурооемщ, верошпирон/ и стероидные гор-, моны /преднизолон/ у больных циррозом печени о нерефрактарным асцитом изменяют уровень экскреции циклических нуклеотвдов с мочой: эффект за-• висит от вида копользуомого препарата и продолжительности его приема. Как оказалось, среди изучаемых диуретиков фурооемад обладает наибольшей способностью увеличивать экскрецию цП® и снижать уровень цШЗ> с мочой. Берояшврон и преднизолон - антагонисты альдостерона обладают некоторыми особенностями в отношении зкокреции циклических'нуклеоткдов с мочой, увеличивают экскрецию цШФ» повышая соотношение цШФ/цАМФ. Они слабо изменяют экскрецию цйМФ о мочой.-

2. Исследование показателей водно-электрояктного и гормонального баланса у больных циррозом печени с асцитом под •• ; влиянием инфузии хтроотагландина Р^ ,

С терапевтической целью мы вводили простагландин больным циррозом печени с асцитом. Предпосылкой для этого явилась выявленная недостаточность образования ППР^ в дачках у больных циррозом печени с роТ.рактерпал асшггок и известные его свойства, вызывающие развитие ди-уроза и натрийурезо в период инфузии (Dunn ct al.,1983,3987).

Инфузия Ш?.^ проведена 17 бопъпил. Из нях 9 она проводилась в конце контрольного периода с последунзш назначением Еерошшрона. по 50-150 мг/сут. 8 - на фоне двухнедельного курса лечения верошпироном по 150-200 мг/оут., что не дало диуретического эйсректа.

Для икфузии использовали простагяандин ^ в зцце препарата энзо-проста, вшхускаемого з ВНР. 5 мг яростаглацдияа ?2а разводили в 300-400 мл 5л-ного раствора глжозн, раствор вводили капельно со скоростью 20-60 йг/эт/мпн. Обцеэ количество простагландина Р^ на знфузшз составляло 3-5 мг. йнфузив проводили ежедневно пли через день, после отмены ьсей неэффективной тераиет (контрольный период) дли на фоне веровшрона, не оказывающего желательного действия на уровень диуреза и натрийуреза.

Эффект ПЛ1^ у каздого больного оценивали по развитию действия препарата на величину диуреза и натрийуреза, по динамике концентрации альдостерока и активности реника, по выраженности последействия инфузии на эти показатели (на следующие сутки после введения ПГТ^д) по изменению чувствительности больных к диуретическим препаратам.

В период шгфузпп ПГ?2а в среднем составлял 587±56 мл/° ча-

сов, превытя диурез при введении одного 5$-«ого раствора глюкозы на 250-300 мл, а ввделение натрия- - на 2-3%.

Последействие инфузпд ПГР^ варагалось в том, что в последующа сутки суточный иатрийурез, превшая исходный уровень на 4-5,?, а дзурез -300-600 мл. Концентрация алздостерона и активность реника в плазме кровп сукественко не отлагались от исходных величин, даяе в ■контрольный период или на фоне лечения веросппрона.

Енло обнарузено, что инфузяя ПТ?^ увелпчсвает чувствительность больных к вероппдрону. после шфуэпи больная продвигали давать веропши-рон, который онп принимали ранее без достаточного диуретического эгЗфезс-та, или он назначался вновь в суточной дозе по КО мг/сут. При этом у большинства большх наблндалооь постепенное увеличение диуреза и натрийуреза, так что через 5-6 дней после инфузии доза верошпирона могла быть уменьшена со ЮО до 50 мг/сут. Через 10-15 дней больные, у которых при поступлении в среднем, натрийурез был равен 4-5$£/сут, а диурез - 400-500 мл, вншюызаяпсь, продолжая получать только веропшрон в небольших дозах со средни.! уровне;* диуреза 750 мл и натрийуреза - 8?/сут.

Ваяв ленная способность экзогенно введенного ПП?2а вызывать увеличение диуреза, натрийуреза и чувствительности больных к зерошшрэку »■отгет б^ть использована в клинике для лечения отечно-асцдтического синдрома цирроза печени.

3. Исследование водно-электроянтното-н гормонального баланса у больных циррозом печени с асцитом пОд влиянием глшокортиковдной терапии

Нами было изучено влияние црэднизолона в дозе 30-60 мг/сут. на показатели водао-содввого и гормонального баланса у 20 больных деком-' пенсиртванным циррозом печени с нерефрактернш асцитом. Все больные находите, на бессолевой диете и получала препараты каш. Повторные исследования проводилась, на 21-25 день леченш иредншолоном.

У больных циррозом печени о асцитом в конце 3 недели лечения преднизалоном (30-60 мг/сут.) отмечалось уменьшение объема внутриклеточной жидкости (на 19$; Р <0,05) и достоверное увеличение объема внутрисосу~ диетой квдкостн (на 13$; Р^ 0,05) по сравнению о исходными. У этих больных содержание общего обменного натрия организма уменьшилось всего на 4-6/о, суточное количество выведенного нагрия-22 из организма возрастала на 137$. по, сравнению о .исходными данными.- У зтих больных лечение ггоед-нззолоном в течение 2Г-25 дней не вызывает существенного изменения кон^ централки алвдостерона и активности ренина по сравнению с исходны.® данными. В то е© время" отмечено явное повышение концентрации в кр"иг Еазопресскна (Р^О.О!) по сравнению с этими показателями у больных до леченш. • . • '

Анализ и обобщение результатов работы свидетельствуют, что цредло- . шагай комплекс радионуклидах ■ методов шследования водно-солевого и гормонального гомеоотаза. обеспечивает, получение обкарной и прикцщшалк;^ ■новой информации о их состоянии у больных хроническими заболеваниями печени. Обеспечивая раннее выявление и дафферендпацшо сдвигов состоя» ::вя водно-солевого и гормонального баланса на этапах развития цирроза печени к в процессе лечения они тем самым могут способствовать выбору рациональных вариантов патогенетической терапии больных циррозом печен;? с асцитом и контролю за ее эффективностью., Предложенный комплекс радио» нуклзднше методов ыоает быть исштзован в широкой гастрознтерологичесч кой практике и других разделах медицины, где требуется контроль за сое« тошшем водно-солевого и гормонального гомеоотаза (хирургия, эндокрино^

логин,.нефрология и др.).

ВЫВОДЫ

I. Использован комплекс радлонуклидынх методов определения водных пространств организма обгона натрия, альбумина и гормонального баланса. Этот комплекс позво;^ет выявить и уточнить некоторце механизмы карупе-кгл' годно-электролитного и гормонального гомеоотаза у больных хроякчесч заболеваниями печени, изучить их взаимосвязь со стадией, степень» ткипстп заболевания к способом лечения.

2. Разработанный нами способ определения объшз водных пространств организма с помощью стабильных и радионунлидных изотопов позволяет дифференцировать характер и степень гидратации за счет увеличения вне-и внутриклеточного сектора, получить дополнительную информацию ° характере нарушений скорости обмена внеклеточной воды, а такяе оценить степень тяжести болезни.

3. Ппи хроническом активном гепатите вирусной литология гипергздра-тация организма развивается в основном за счет внеклеточного сектеоа

и протекает на фоне увеличении концентрации АКГГ и кортнзояа в крови.

4."7 больных алкогольным стеатойиброзом печени имеет место умень-и ение общего обменного натрия и увеличение скорости его выведения из организма, что обусловливает внеклеточную гипокатряешэ о перераспреде-гвнием нидкости во внутриклеточное пространство.

5. У больных актиЕНш компенсировании* циррозом печени (алкогольной и вирусной этиологии) наблздается умеренная гяиергадратация, связанная в перзун очередь о перераспределением ядаостя во внутрпсосудиетый сектор.

в. При декемненеяровзнном цирроза печени с асцитом задержка натрия и титергадратация внеклеточного сектора сочетается оо ензкением скорости выведения натрия и одновременном увеличении его концентрации в менкпе-точном пространстве. Ирн рефрактерном асщгте наряду с этими сдвигами наблюдается перераспределение интрацелдалярноТ и антраваскуяярной япд-кости в межклеточное пространство при ецсских значениях общего обменного натрия и ппгснатраемиа.

7. При хронических дгййузных поражениях печени (вирусной и алкогольной этиологии) скорость синтеза альбумина енлнена в прямой зависимости

от степени тяяеети заболевания. Реиагадуи роль в патогенезе асцита играет парораспределение альбумина в организме с ■ перемещением части его из интраваскулярного пространства в мевкяеточное.

8. При хроническом активном гепатите выявлено повышение концентрация АКГГ, кортизола, нормальный уровень вазопрессина, прогестерона и альдостерона в крови. 0бнаруз:ена разнонаправленность корреляционных связей мвгду активностью ренша плазмы, концентрация АКГГ и уровнем альдостерона в крови.

9. Прг вирусном циррозе печени с асшгтом отмечено повышение концентрации вазопрессгага, альдостерона, снижение концентрации кортизола и прогестерона э крови. Все эти изменения нарастает в зависимости от сте-"она тяжести заболевания. Выявлен параллелизм корреляционных связей между активноотыо ренина плазмы, концентрацией АКГГ и уровнем альдостерона в крови.

10. ■ При: алкогольном щррозе печени о асцитом отмечено повышение уровня АКШ?, алвдостероза, ояюгециэ концентрации кортизола и прогестерона в крови. У больных этой груша не выявлено параллелизма в изменении корреляционных связей меету уровнем АЖГ, активностью ренина плазмы и концентрацией алвдосгерсша в 1фовя.

11. Сопоставление содержание гормонов в крови с клиникой заболевания ОБжяетедьствует, что в механизме развития аовдта при циррозе печени играет роль ззеличетге алгдостерОЕа, снижение уровня кортизола и прогестерона в крови.

12. Снижение содержания простагдандшюз Е'2 и ?2а в плазме ьфови у больных хроническими заболеваниями печени коррелирует с тяжестыс заболевания.. При г^ипрозах печени с нерефрактерным ао'цитои оно более выражено, чек при хроническом активном гепатите и циррозе печени без асцита. 7 больных циррозом прченн'с рефрактерным асцитом наряду с этил' наблодаэтся нарушение обмена щюотагяанявнов в почках, о чем свидете-льствувт изменения их экскреции о мочой: суточная экскреция' цростаглан-дина Е2 и снижена (на ?4<, и 49?! соответственно) , увеличено соотношение экскретируемого проотагяацднна Р^ к Е2 (1,8 раз). Показаки,■ что соотношение просхагландяна. Р^ к шжет служить прогностическим, признаком эффективности диуретической терапии щи обследовании больЕнх до нашла яечогая.. ' '

13. Диуретики (фурооеглид, вероппшрон) к стероидные препараты (цре-■ днизолок) у больных циррозом печени с асцитом в. зависимости от способа

и продолжительности цриеиа Езыеййэз уровень акскрещш простаглакдинов Е2 и ?2а о мочой. Выявлены различия в аффекте фуросешда, верогчирова и Ередаизолона. '■'*..

14. При терапии верошшроной у больных циррозом печени с асцитом выявлены разнонаправленные изменения водно-электролитного и гормонального баланса в зависимости от величины потребления хлористого натрия. При свободном солевом режиме (8-10 г натрия в сутки) уменьшается только объем внеклеточной жидкости (ка 12%). Цри низком потреблении натрия (менее 0,5 г/сутки) снижается объема общей воды тепа (ка '20$) за счет уменьшения объема внутри- и внеклеточного пространства, достоверного^ ксвыиенги концентрации алвдостерона и снижения кортикос'терона в крови.

15. Инфузия ироотагландкна бопькш циррозом печени с асцитом вызывает увеличение диуреза и натрийуреза. В связи о эти:.: целесообразно использование его в лечении отешо-асцктического синдрома.

16. Комплексное радионуктадаое -гс^ледогаЕйе водно-солевого я гормонального гомеоотаза у больных хровжюскши заболеваниями печени на фоне патогенетического лечения позволяет оценить эффективность лечения, выявить особенности механизма действпя диуретических и стероидных-препаратов. •

Список работ по тема диссертации

1. Зайчик В.Е., Катзеенко Е.Г.,,Дустов А.Д. Рентгеналуорвсцеьтннй анализ стабильного брома при определении объема и скорости обмена внеклеточной яидкости. Проспект экспозиции на ЩИ СССР,1981.

2. Дустов А.Д. Применение ронтген^дуоресцентяого анализа стабильного брома для динамического изучения водного обмена. - В кн.:Успехи

в ранней диагностике, лечении п профилактике болезней органов пкцева-ренкя Д'лтерташ научной с ее ста, посвященной 25-летнему вбядета Таджикского Института гастроэнтерологии/. Дртанба,Г985, С.8Т-82.

3. Халпнов Т.Х., Дустов А.Д. Состояние гхшофгз-адренатгазой системы при хронических заболеваниях пэтеяз. - ¡^азоохр .Таджикистана, 1986, йЗ, с. 19-21.

4. Дустов А .Д., Мухамедзаяюв H.A., Атадаанов Б.А. Радионукляднне методы в изучении водно-солевого обмена при хронических гепатитах. -Здравоохранение Таджикистана, 1988, .'"5, с.33-36.

5. Дуотсз А.Д. Инкреторная функпзя поджелудочной гелезы при хронических заболеваниях: печени по дзявку радпотамунояогичеекпх исследований. - В кя.:Актуальнно вопросы повЕзенпя ойбектпзкости лучевой диагностики' /Тезпен И Республиканской научной конференции реЕтгенологов и радиологов совместно с Научным советом по рентгенологии и радиологии 19-20 ноября ISS? г./Душанбе, 1987, о.203-204.

6. Дустов А.Д. Гормональнш нарушения при хрокшеских заболеваниях пэчени. Сов .медицина, 1989,-Г5, о. 19-22. ^

7. Дустое А.Д. Радиометрическое изучение обмена натрия у больных циррозом печенл с асцитом 'при различном солепотребленЕН. - В кн.:Цовое з диагностике и лечешш болезней органов шиеваренш и диетотерапия

в гастроэнтерологии /Матерю лн симпозиума/. Дуганбэ,1988, -с .46^49.

8. Дустов А.Д. Система гипофиз-надпочечники при вирусных и алкогольных пиррозах печени.- В кн.гТеоретаческаэ, экологические, диагностические и лечебные аспекты в гастроэнтерологии /Гезисы докладов/. Смоленск,1989, с.15-16.

-429. Мансуров Х.Х., Дустов А.Д. Влияние на инфузията на простаглан-дин Pga нърху доказателите водоо-содавата обмана и ренин-алвдостероно-вата система при болни от чернодробна цирроза о асцит. - В кн.:Съвре-мании проблеш в гаотро&нтерологията. София,1989, с.78-84.

10. Мансуров-Х.Х., Дуотов А.Д., Николаева О.С. Показатели обмена натрия и ренип-алщостероновод оистемы у больных хроническими заболеваниями печени. - Здравоохранение Таджикистана, 1989, йЗ, с,69-74.

11. Мансуров Х.Х., Дустов А.Д. Особенности влияния фуросемида на систему простагяандшов почек при циррозе печени с. асцитом. Клиническая медицина, 1989, Ш>, 0.78-Ы.

12. Мансуров Х.Х., Дустов А.Д. Клиническое значение обмена натрия

и ренкн-альдостероновой системы при циррозе печени с асцитом. Тер.архив, 1989, МП,с.54-57. ' '

13. Дустов А.Д.-, Ахмед оеэ Ш.Б. ■ Гшофизарно-тиреоидная система при алкогольном^ циррозе печени. - Пробл.гастроэнтерологии,1990, .И,о.54-58.

14. Дустов А.Д. Методические рекомендации по' комплексному опреде-ганию водных секторов организма о помощью стабильных и радиоактивных изотопов /Методические рекомендации/.'- Душанбе, 1990. - 20 о.

• 15. Дустов А.Д. Влияние диуретиков на гуморальную систему простаг-ландшов почек при цгррозе печени с асцитом. Проблемы гастроэнтерологии, 1991, №1(3), .с.54-60.

16. Дустов А .Д.'Исследование нарушений оСмеда альбумина методом радиоиадикации при хронических заболеваниях печени. - Проблемы гастроэнтерологии,.1991, Ш (4), с.44-52.

17. Дустов А.Д. Использование проотаглавдкЕа Т^ в лечении цирроза печени с асцитом. - В кн.:Психолэго-деонтологические нацравления в

' гастроэнтерологии. Поиски. Решения Дйтериалы конференции/. Смоленск-!Доскза,1991, с.217-219.

18. Дустов А.Д. Циклические нуклеотида при хронических поранениях печени. - Проблемы гастроэнтерологии,1Э92, НСб), с.49-55.

19. Асфанддарова Н.С., Дустбв А.Д. Взаимоотношение системы иммунитета, циклических вдгслеотащов и проотагландинов при заболеваниях печени

вирусной этиологии. - Пробл®,ш гастроэнтерологии,1992, Мб),с.56-62.

> .

Практические рекомендации

I. Способ определения объема водных пространств организма-с помощью трития, -стабильного брома н альбумина--1-3^! позволяет дифференцировать степень его гнзратапкя зз счет вне- и внутриклеточного сектора и получить дополнительные сведения о нарушении скорости обмена внеклеточной

воды, а такло оценить степень тяаостп болезни, эффективности проводимой

тепа пил и может быть рекомендован для пирокого пользования з клиническую .практику.

2. Изменения гуморальной системы простагландинов почек по уровню экскреции простаглакдина Eg и Fga 0 - зависимости от зща диуретика, путей и продолжительности его введения и исходного состояния водно-электролитного ойяена долзны учитываться в клинике цря выборе схем диуретической терапии больных циррозом печени с асцитом.

3. Уровень суточной экскреции простагландиноз Eg и ?2а с

з контрольном периоде и отношение аростагяандина Eg.n Eja м0жет слузпть прогнозом эффективности диуретической терапии.

4. Разработанный способ инйузии простагландийа а для течения больных пиррозом печени с асцитом монет быть использован при рейуактер-ности больных к диуретикам.