Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика нарушений функции протезов клапана сердца в митральной позиции с помощью чреспищеводной эхокардиографии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. БАКУЛЕВА

на правах рукописи

РГБ ОД

2 6ФЕВ 2002

ФАРУЛОВА ИНГА ЮРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ С ПОМОЩЬЮ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

(Кардиология -14.00.06.)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2001

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой хиррургии им.

А.Н. Бакулева.

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, профессор А,В.Иваницкий.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор Е.З.Голухова Профессор, доктор мед.наук В.А. Иванов

Ведущее учреждение: Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава Р.Ф.

Защита состоится»^*/ //^^/¿¿^•С^ 2002г в часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.015.01лю защите диссертаций при Научном Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Научного центра.

Автореферат разослан____________ 2001г

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Протезирование пораженных клапанов сердца [еханическими протезами является основным методом хирургической оррекции клапанных пороков. Наиболее часто используемыми в отечественной кардиохирургической практике протезами являются шзкопрофильные поворотно-дисковые протезы. (В.И. Бураковский с соавт., .989, Цукерман Г.И., Скопин И.И.1990г, Цукерман Г.И. с соавт. 1994г., „abovits AJ. et. al. .1990). Особую актуальность для кардиохирургической и сардиологической практики имеет достоверная оценка функции 7ротезированных клапанов. Одним из наиболее информативных 1еинвазивных методов оценки состояния протезированных клапанов является допплерэхокардиография. (Buratow BJ. et. al. 1989, Schiller N.B. et. al. 1989,1992,1995, Assey M.E. et. al. 1991). Данная методика достаточно широко распространена и во многом успешно применяется для оценки функции искусственных клапанов ( Mahan E.F.et al. 1991,1992, Филипов А.А. 1992). Однако диагностика дисфункций клапанных протезов, особенно на ранних стадиях. Остается серьезной клинической проблемой. Клиническая симптоматика и признаки дисфункций клапанных протезов часто являются весьма стертыми и неспецифичными. ( Nellesen V. et. al. 1991, WernlyJ.A. et. al. 1992). Стандартная трансторакальная эхокардиография в оценке функции протезированных клапанов дает возможность определять показатели чресклапанного кровотока, такие, как: пиковый и средне-диастолический градиент, половинное время падения давления в диастолу и эффективная площадь отверстия. (Nanda N.C. et. al. 1992 , Jones M. et. al. 1990, Филипов A.A. 1992). Эти показатели отражают определенным образом степень имеющейся клапанной обструкции. Однако изменения в чресклапанном кровотоке возникают уже при значительном сопротивлении току крови в диастолу через митральный клапан. Непосредственная оценка степени морфологических изменений на предсердной или желудочковой

поверхностях протеза методом трансторакальной эхокардиографии практически невозможна. Это связано с особенностями прохождения ультразвукового луча через металлические конструкции протеза. Металл обладает свойством отражать ультразвук, создавая в запротезной зоне так называемый эффект « теневого занавеса». Данный эффект препятствует исследованию полости левого предсердия и предсердной поверхности митрального протеза.( Dravik V. et. al. 1992 , Adachi H. ,Omoto 1992, Seward J.B. et. al. 1991,1993 ).

Применение такого метода, как чреспищеводная эхокардиография позволяет избежать указанных сложностей и получить высококачественное изображение сердечных структур. Непосредственная близость сканирующей поверхности датчика к стенке сердца делает возможным использование датчиков с высокой разрешающей способностью. Это обеспечивает визуализацию эхо-образований размером от 2мм.( Fisher Е.А. et. al. 1991, Schiller N.B. et. al.1992,1994, Seward J. B. et. al. 1993).

По результатам исследований многих зарубежных специалистов чувствительность и специфичность метода чреспищеводной ЭХО-КГ в исследовании нарушений функционирования клапанных протезов очень высоки. В отечественной литературе опубликованных данных по этой проблеме нет: не определены показания для проведения чреспшцеводно* эхокардиографии у пациентов с протезированными клапанами, не выделен! критерии нарушения функции протезов клапанов сердца, не выяснена рол цветного допплерэхокартирования диагностике нарушения функци искусственных клапанов.

С 1986 года в НЦ ССХ им А.Н. Бакулева накоплен опыт более чем 100С имплантаций отечественных дисковых протезов. В связи с этим большу значимость и особый интерес представляет анализ методов достовернс оценки функционирования искусственных клапанов дискового типа.

Данная работа имеет целью: выработать диагностические критерии нарушения функции механических протезов митральной позиции, используя чреспищеводную эхокардиографию и цветное допплерэхокартирование.

Работа выполнена в отделе рентген-диагностики на базе отдела приобретенных пороков и является составной частью комплексной темы: « Клинико-гемодинамическая оценка новых отечественных низкопрофильных искусственных клапанов сердца».

Для достижения основной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. С помощью цветного допплерэхокартирования изучить показатели нормально функционирующего протеза при чреспищеводном эхокг исследовании.

2. Провести сравнительную оценку механических отечественных дисковых протезов: ЭМИКС\МИКС, ЛИКС, ЭЛМАК в митральной позиции, используя ЧП-ЭХОКГ.

3. Выявить морфологические критерии нарушения функции протезов в митральной позиции при ЧП-ЭХОКГ.

4. Сравнить данные чреспищеводного ЭХО-КГ исследования с данными прекардиальной ЭХО-КГ и операционными данными.

5. Определить показания к ЧП-ЭХОКГ, основываясь на данных прекардиальной эхокардиографии.

Научная новнзна. В настоящей работе впервые в стране дана сравнительная оценка данных чреспищеводной эхокардиографии по исследованию функции протезированных клапанов сердца с традиционными методами исследования и с результатами операционной ревизии. Изучены признаки различных видов дисфункции механических клапанов в митральной позиции. Выявлены преимущества метода ЧП-ЭХОКГ в диагностике дисфункций протезов митрального клапана. Впервые определены критерии оценки нормальной функции искусственных

клапанов в митральной позиции при чреспшцеводном ультразвуковом исследовании. Диссертация является первым, обобщающим исследованием по определению информативности чреспшцеводной эхокардиографии.

Практическая ценность работы.

Методика ЧП-ЭХОКГ внедрена в практику НЦ-ССХ им. А.Н.Бакулева. Выявленные в работе критерии различных вариантов дисфункций протезов митрального клапана позволяют быстро и эффективно обследовать пациентов с подозрением на наличие дисфункции. Методика ЧПЭХО-КГ позволяет обнаруживать тромбы полостей сердца и диагносцировать состояния предтромбоза - эффекта спонтанного контрастирования. Основные положения работы используются в клинической практике отдела приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических и кардиологических клиник.

Публикации

По теме Исследования опубликовано 5 печатных работ. Результаты доложены на съездах и научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения,4 глав, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал представлен 32 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 190 литературных источника и содержит 48 работ отечественных авторов и 142 зарубежных. Содержание работы. Материалы и методы исследования: В исследуемую группу вошли 95 пациентов протезированные_отечественными монодисковыми протезами. В исследуемой группе было 54 жен. и 41 муж., средний возраст обследованных составил 38,7 +- 4,3 лет. К моменту обследования ко второму функциональному классу (КУНА ) относилось 38% пациентов , к третьему -

43% и к четвертому -19%._Бояьные обследовались в сроки от 12 дней до 28 месяцев после операции. У 64 % обследованных пациентов отмечалась мерцательная аритмия, у 45% отмечался тромбо-эмболический синдром. Отечественный низкопрофильный дисковый протез ЭМИКС был имплантирован 45 пациентам, дисковый протез ЛИКС был имплантирован 23 больным и дисковый протез ЭЛМАК 27 пациентам. Все пациенты ие имели патологии пищевода и не имели противопоказаний к проведению чреспищеводного исследования.

Таб.1 Распределение больных по типу имплантированного протеза.

Тип протеза Количество больных

Эмшсс\Микс 45

Лике 23

Элмак 27

Для оценки функции искусственных клапанов сердца в митральной позиции нами использовались следующие методы: стандартная прекардиальная эхокардиография с методикой постоянно-волнового допплеровского исследования , чреслшцеводная эхокардиография в 2D и М-режиме с цветным допплер картированием. Все вычисления производились с помощью компьютерной системы аппарата SONOS 1000 системы HEWLETT PACKARD, который использовался для обследования пациентов. Прекардиальная ЭХО-КГ производилась с использованием 2,5 Мгц. датчика и при чреспищеводном ультразвуковом исследовании применялся датчик в 5 Мгц.

При трансторакальной эхокардиографии в режиме постоянного допплера определялись гемодинамические показатели чресклапанного кровотока : пиковый (PG) и среднедиастолический (MG) градиенты, половинное время падения давления ( РНТ интервал) и эффективная площадь отверстия (S зфф.отв.). Вычисления пикового и средне-диастолического градиентов

основа но на определении скоростей потока крови через клапан в диастолу и расчитываются по формуле Бернулли ( Pö~4v кв.). РНТ показатель, характеризующий изменение давления во времени вычислялся по формуле V шах\ 1,4 в мсек и S эфф.отв. вычислялась в кв. см и определялась по формуле 220\ РНТ.

ЧПЭхо-КГ проводилась по стандартной методике: в положении больного лежа на левом боку после предварительной подготовки внутримышечным введением седативного препарата и местной анестезии задне-боковых стенок глотки 10% лидокаиновым спреем. Датчик 5Мгц. с поперечной плоскостью сканирования устанавливали в пищеводе на расстоянии 30-35 см. от передних зубов пациента. Использовались 4 основные сечения , получаемые при чреспищеводном исследовании в поперечной плоскости. Сечение на уровне основания сердца, выходной отдел левого желудочка по длиной оси, четырехкамерная позиция и трансгастральное сечение поперечной плоскости левого желудочка. Смена эхокардиографических позиций обеспечивалась отклонением датчика влево-вправо и продвижением вверх-вниз по пищеводу. После достижения оптимальной четкости и ясности изображения тщательно оценивали в двухмерном режиме полость левого предсердия, протез митрального клапана и парапротезную зону с предсердной поверхности. Амплитуду движения запирательного элемента ,скорость открытия и скорость закрытия диска определяли в М -режиме. С помощью цветного допнлер картирования оценивали регургитацию на протезе и проводили ее полуколичественную оценку. Данные полученные при нормальной функции протеза и при дисфункции сравнивали между тремя типами дисковых протезов. Данные прекардиальной ЭХО-КГ и ЧПЭхо-КГ сравнивали между собой и в случаях повторных хирургических вмешательств сопоставляли с операционными данными.

Из 95 пациентов 60 обследовались как контрольная группа. В данной группе больных при двухмерной ЧПЭхо-КГ в полости левого предсердия и в парапротезной зоне не определялось каких-либо дополнительных

эхосигналов, четко визуализировались манжета протеза и запирательный элемент. Работа нормально функционирующих дисковых протезов в М-режиме характеризовалась следующими показателями в зависимости от типа протеза. Для протеза ЭМИКС амплитуда движения диска, скорость открытия, скорость закрытия и амплитуда движения каркаса протеза составили - 17,8 +-0,5мм; 443+-17 мм\сек; 753+-26 мм\сек; 5,8+-0,8мм соответственно. Для протеза ЛЙКС- 17,4+-0,Змм; 426+-16мм\сек; 772+-28 мм\сек; 6,2+-1,0 мм. Для протеза ЭЛМАК - 16,7+-0,5 мм; 454+-21 мм\сек; 789 +-31 мм\сек; 5,6+-0.7мм. Статистически достоверной разницы между этими показателями для трех типов протезов не получено. Отмечается тенденция к более низким значениям показателя амплитуды движения у протеза ЭЛМАК. Скорость открытия запирательного элемента достоверно ниже скорости закрытия для всех типов исследуемых протезов(р 0,02).

При исследования клапанной протезной регургитации методом цветного допплер-картирования выявлялись два типа регургитации: 1. Две струи регургитации , направленные к центру левого предсердия располагались внутри кольца манжеты протеза . Одна из которых визуально большая по объему центральная и вторая периферическая. Средние значения клапанной регургитации в зависимости от типа протеза были следующие: для протеза типа ЭМИКС-3,26+-1,1см.кв.; для протеза ЛИКС-3,39+-1,2см.кв. и для протеза ЭЛМАК-3,75+-1,3. Длина струи регургитации не превышала 35 мм и ширина была не более 10 мм. Статистически достоверной разницы между средними значениями клапанной регургитации для трех типов протезов не получено.

2. На предсердной поверхности отмечалась одна «центральная» струя регургитации и ни одной периферической. Длина одной струи была не более 37 мм и ширина не более 11 мм.

При исследовании струй регургатации в М-режиме отмечалось две составляющие: 1) ранняя систолическая возникающая при закрытии диска и 2) систолическая, регистрирующаяся при закрытом положении диска. Отношение площади регургитации к площади левого предсердия было следующим: Для протеза ЭМИКС от 18% до 25%; для протеза ЛИКС от 17% до 27% и для протеза ЭЛМАК от21% до 28%.

Сравнивая данные полученные в исследовании с классификациями степеней митральной регургитации выявилось, что клапанная регургитация на нормально функционирующем дисковом протезе соответствует 1 степени митральной регургитации по классификации Yueshida и является "незначительной" и "умеренной" по классификации В.И. Митькова.

Таб.2 Площадь- протезной регургитации по данным цветного Допплер картироания.

Тип протеза М+т Min Мах

МИКС\ЭМИКС 3,26+1,1 2,87 3,56

ЛИКС 3,39+1,2 3,12 3,96

ЭЛМАК 3,75+1,3 3,46 4,15

При исследовании чресклапанного кровотока в режиме постоянно-волнового допплера работа нормально функционирующих дисковых протезов хактеризовалась следующими показателями в зависимости от типа протеза: ЭМИКС-РС -12,89+-0,8 мм Не; МС-4,89+-0,92 ммНё; РНТ-82,2+-1,79 мсек; 8эфф.отв.-2,66+-0,15 см.кв. ЛИКС-РС-12,72+-0,67 \rnHg; МС-4,78+-0,80ммН& РНТ-79,9+-1,86мсек; 8эфф.отв-2,68+-0,08 см.кв. ЭЛМАК- РО-13,63+-0,78 мм Н& МО-5,92+-(),85мм Hg; РНТ-83,9+-2,11мсек; 8эфф.отв.-2,47+-0,09 см.кв. При сравнительной оценке показателей чресклапанного кровотока для трех различных типов протезов статистически достоверной разницы не получено. Наблюдается тенденция к увеличению значений

пикового и средне-диастолического градиентов и снижение значений эффективной площади отверстия в группе пациентов с протезом ЭЛМАК. Наиболее часто выявляемым, при ЧПЭхо-КГ ,изменением являлся эффект спонтанного контрастирования потоков крови в полости левого предсердия (ЭСКП). Данный эффект представляет собой видимое глазом движение форменных элементов крови внутри сердечной камеры, напоминающие движение клубов дыма в воздухе (dinamic smoke like), обусловленное резким замедлением движения форменных элементов крови. При оценке факторов сочетающихся с ЭСКП выявтлось, что движение крови в полости Л.П становится контрастным при увеличении полости Л.П. со средними значениями: 6,23+-0,41 см, наблюдавшегося у всех больных в 100% случаев и нарушении сердечного ритма по типу мерцания и трепетания предсердий, наблюдавшегося так же у всех больных с выявленным ЭСКГ1,т.е в 100%случаев. Клинически у больных с выявленным ЭСКП в 75% случаев отмечался тромбо-эмболический синдром. Статистическая ассоциация признаков( р 0,001) свидельствует о высокой степени риска появления тромбо-эмболического синдрома у пациентов с ЭСКП. Всего ЭСКП вявлялся у 52% от общего числа обследованных больных, т.е.у 49 пациентов. У 46 % из них ЭСКП сочетался с тромбозом протеза, в 10% случаев с тромбозом полости левого предсердия и у 27% наблюдался ЭСКП без признаков тромбоза искусственного клапана и без тромбоза полости Л.П. Всем больным с выявленным ЭСКП без тромбоза протеза рекомендовано повторное чреспищеводное узи сердца и динамическое наблюдение.

Таб.3 Факторы, сочетающиеся с ЭСПК.

Фактор п %

Дилятацяя левого предсердия 49 , 100

Мерцательная аритмия 49 100

Тромбоэмболия 35 76

Из 5 пациентов с выявленным тромбозом полости левого предсердия у 2 пациентов тромбы лоцировались в ушке Л.П.; у 2 больных тромбы прикреплялись к стенке левого предсердия и в одном случае тромб свободно перемещался в полости левого предсердия. Во всех случаях наличие и локализация тромбоза полости Л.П. было подтверждено на операции. Чувствительность и специфичность метода ЧПЭхо-КГ в диагностике тромбоза полости Л.П. в нашем исследовании составили 100%. ЭСКП и тромбоз полости Л.П. выявились только при ЧПЭхо-КГ, прекардиальная ЭХО-КГ не была информативна ни в одном случае.

ЧПЭхо-Кг позволила диагносдировать дисфункцию митрального протеза у 35 пациентов , что составило 35% от общего числа обследованных больных. У 27 пациентов дисфункция была обусловлена тромбозом искусственного клапана (26,6%) и у 8 пациентов (8,4%) протезным эндокардитом. Из 45 пациентов с протезом ЭМИКС дисфункция вявлена у 11 человек (22%); из них у 7 чел(13%) дисфункция обусловлена протезным эндокардитом и у 4 пациентов(8,7%) тромбозом искусственного клапана. Из 23 человек с протезом ЛИКС дисфункция обнаружена у 6 пациентов(26%); из них по типу протеза у 5(17%) и по типу протезного эндокардита у 1 пациента(4,3%). Из 27 больных с протезом ЭЛМАК дисфункция обнаружена у 18 человек во всех случаях обусловлена тромбозом искусственного клапана.

Таб.4 Виды дисфункций протезов.

Тип протеза Тромбоз N % Инф.-ный эндокардит N %

ЭМИКОМИКС 4 8,7 7 13

ЛИКС 5 17 1 4,3

ЭЛМАК 18 66,6 0 0

Прекардиальная ЭХО-КГ позволила выявить дисфункцию у 18 пациентов. В режиме постоянного допшхера гемодинамические показатели чресклапанного

кровотока при тромбозе протеза имели следующие значения в зависимости от типа протеза.

Таб.5 Показатели чресклапэнного кровотока при тромбозе протеза.

РО мм МО ммН§ РНТ мсек Бэфф.отв.см2

ЭМИКС 24,53+1,00 13,13+0,81 159,4+4,9 1,39+0,04 ЛИКС 22,87+0,82 11,46+0,78 154,7+2,4 1,41+0,02 ЭЛМАК 26,76+1,1 15,28+0,92 166,3+5,1 1,32+0,05 При сравнительной оценке гемодинамических показателей чресклапанного кровотока нормально функционирующих протезов и протезов при тромбозе пыявилось статистически достоверное ( во всех случаях р<0,05) повышение значений пикового и среднедиастолического градиентов, РНТ интервала и снижение эффективной площади отверстия.

Изменения митрального протеза расценивались как тромбоз, когда па предсердной поверхности протеза определялись дополнительные эхосигналы не являющиеся составной частью конструкций протеза. В зависимости от типа протеза дополнительные эхосигналы локализовались: 1) в группе с протезом ЭМИКС в области проекции передней митральной створки у 1 пациента из четырех и у 3 больных в области проекции передней митральной створки; 2) в группе с протезом ЛИКС в области передней митральной створки дополнительные эхосигналы локализовались у двух пациентов из 5 и в трех случаях в области задней митральной створки; 3) в группе с протезом ЭЛМАК у 8 пациентов из 18 дополнительные эхосигналы локализовались на предсердной поверхности протеза в зоне проекции передней митральной створки, у четырех больных дополнительные эхосигналы локализовались на нижней трети МПП с переходом на пришивную зону митрального протеза; в 6 случаях локализация тромботических наложений отмечалась и с предсердной и с желудочковой поверхности протеза.

При цветном допплеровском картировании во всех случаях вявленных тромботических наложений имелись следующие изменения характера клапанной регургитации: -отсутствие одной из струй регургитации или

уменьшение площади одной или двух струй; -изменение направления струй регургитации не к ценру левого предсердия;-пояш1ение голосистолической внутрипротезной регургитации по площади превышающей «физиологическую» для данного типа протеза.

При исследовании кривой движения протеза в М-режиме отмечалось сглаживание пика Е у 46% из общего количества больных с выявленным тромбозом. Параметры движения запирательного элемента при тромбозе протеза характеризовались достоверным (р<0,05) снижением скорости открытия клапана для всех типов протезов и статистически значимым снижением амплитуды движения запирательного элемента так же для всех типов исследуемых протезов.

При сравнении информативности методов ЧПЭхо-КГ и прекардиальной ЭХО-КГ выявилось, что в диагностике тромбоза искусственного клапана в митральной позиции ЧПЭхо-КГ была эффективна у 27 пациентов, что во всех случаях подтверждено на операции. Прекардиальная Эхо-Кг позволила поставить диагноз тромбоза протеза на основании исследования показателей чресклапанного кровотока у 18 больных. ЧПЭхо-КГ была информативна в 100% случаев, а прекардиальная ЭХО-КГ в 65%. В выявлении тромбоза полости левого предсердия и ЭСГОС прекрдиальная эхокардиография не была информативна ни в одном случае.

Таб.6 Сравнение диагностических возможностей ТЕЕ и ТТЕ.

Патология ТЕЕ ТТЕ

Тромбоз протеза 27 100%. 18 66%

Тромбоз протеза и предсердия 5 10% 0 0

Тромбоз протеза и ЭСКП 22 23% 0 0

ЭСКП (всего) 49 52% 0 0

ЭСКП с тромбозом ЛП 5 10% 0 0

В группе больных с дисфункцией по типу проезного эндокардита, состоящей из 8 пациентов, при ЧПЭхо-КГ наблюдались следующие изменения. При наличии вегетаций на предсердной поверхности протеза в области манжеты определялись четкие дополнительные эхосигналы характерной удлиненой формы, подвижные в полости левого предсердия. Вегетации были выявлены у 6 пациентов, что составило 77%. Нарушение непрерывности эхосигнала между кольцом протеза и фиброзным кольцом митрального клапана обнаружено у 3 пациентов 47%. У всех больных в этой группе отмечалось статистически значимое увеличение подвижности каркаса протеза (р<0,05%) со средними значениями 8,9+1,1 см по сравнению со средними значениями 5,8+0,8 см для нормачьно функционирующих протезов. Проводимое цветное допплерэхокартирование выявило парапротезную регургитацию у 8 пациентов со средними значениями площади потоков регургитации 10,5+1,9см2, что соответствует 3 степени митральной регургитации. Соотношение площади потоков регургитации и площади левого предсердия составило от 45% до 60%, что ютассифируется как значительная степень регургитации.

Прекардиальная ЭхО-КГ позволила определить напротезную регургитацию у 3 пациентов ,т.е. в 48% случаев. Вегетации не были визуализированы ни в одном случае. Изменения показателей чресклапанного кровотока при протезном эндокардите проявлялись в статистически достоверном увеличении значений пикового и средне-диастолического градиента, при неизмененном РНТ интервале и площади эффективного отверстия.

Таб.7 Сравнение диагностических возможностей трансторакальной (ТТЕ) и трансэзофагиальной (TEE) эхокардиографии.'

Признак TEE ТТЕ

п % п %

Вегетации 6 77 0 0

Фистула 8 100 3 48

При сравнении результатов прекардиальной ЭХО-КГ и чреспищеводной

ЭХО-КГ выявилось, что чувствительность и специфичность метода ЧПЭХО-

КГ в диагностике протезного эндокардита достоверно выше. Чем метода

прекардиальной ЭХО-КГ.

ВЫВОДЫ.

1. Для , нормально функционирующих протезов митрального клапана ЭМИКОМИКС, ЛИКС и ЭЛМАК характерно: - отсутствие в парапротезной зоне дополнительных эхосигналов; -площадь регургитации на протезе не превышает 3,75+1,Зсм2 и по отношению к площади левого предсердия занимает не более 28%.

2. Показатели чресклапанного кровотока и параметры движения диска для нормально функционирующих протезов ЭМИКО\МИКС, ЛИКС и ЭЛМАК не различаются. В группе пациентов с протезом ЭЛМАК отмечается значительное преобладание дисфункций по типу тромбоза клапана.

3. Для дисфункции по типу тромбоза механических протезов ЭМИКС, ЛИКС и ЭЛМАК характерны следующие признаки: наличие в парапротезной зоне дополнительных эхосигналов;-снижение амплитуды движения запирательного элемента; изменение характера и площади клапанной регургитации,- повышение значений пикового и средне-диастолического градиентов, РНТ интервала и снижение площади эффективного отверстия.

4. ЧПЭХО-КГ является полуинвазивным диагностическим методом в выявлении дисфункций протезов митрального клапана с более высокой специфичностью и чувствительностью, чем метод прекардиальной эхокардиографии.

5. Показаниями к проведению ЧП-ЭХОКГ у пациентов с протезами митрального клапана являются: -изменение в клиническом статусе больного, появление тромбо-змболического синдрома, изменение показателей чресклапанного кровотока с повышением пикового и средне-

диастолического градиентов, -выявленный ранее эффект спонтанного контрастирования в полоста левого предсердия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При чреспшдеводном'.ультразвуковом исследовании механических протезов в митральной позиции следует использовать позицию по длиной оси выводного тракта левого желудочка и четырехкамерную позицию.

2. При использовании монопланового датчика с поперечной плоскостью сканирования для обследования предсердной поверхности митрального протеза со стороны проекции задней створки митрального клапана нужно использовать позицию поперечного сечения основания сердца.

3. При определении характера клапанной регургитации необходимо проводить дифференциальную диагностику клапанной и- параклапанной струй регургитации, изменяя угол сканирования четко визуализировать края манжеты для определения начала происхождения струй.

4. Для визуализации тромботических наложений на желудочковой поверхности протеза следует использовать более информативную трансгастральную ось левого желудочка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ.

1. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в оценке функции

механических протезов в митральной позиции. Ж. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1995, 4, с. 43-47 Фарулова И.Ю., Фоминский Д.О., Иваницкий A.B., Соболева H.H.

2. Тромбоз дисковых протезов клапанов сердца Ж. Грудная и сердечнососудистая хирургия , 1996, 6, с 54. Фоминский Д.О., .Паджев М А., Фарулова И.Ю., Голосовская М.А.

3. Диагностика дисфункции механических протезов в митральной позиции с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Ж. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1996,6, с.54. Фарулова И.Ю., Фоминский Д.О., Паджев М.А.

4. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца. Ж.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2000 , с. 4-8 с. Цукерман Г. И., Скопин И.И., Малашенков А.И., Муратов Р.М., Паджев М.А., Фарулова И.Ю., Соболева Н.Н., Беридзе И.И.

5. Репротезирование аортального клапана криосохраненным аллографтом по поводу активного протезного эндокардита. Ж. Грудная и сердечнососудистая хирургия . 1995г. стр. 76-77 И-И.Скопин, Р.М.Муратов, В.В.Зайцев, А.И.Косешсо, И.Ю.Фарулова.

Список сокращений.

ЧПЭхо-КГ— чреспищеводная эхокрдиография

ТТЕ—трансторакальная эхокардиография

ТЕЕ—трансэзофагиальная эхокардиография

Рб—пиковый градиент

Мв—средне-диастолический градиент

РНТ—половинное время падения давления

Б эфф.отв.—площадь эффективного отверстия протеза

ЭСКП—эффект спонтанного контрастирования потоков крови

ЛП—левое предсердие

ЛЖ—левый желудочек

Формат 60x90/16

°0Ъем1п-л' _• • Тираж 100 экз. _Заказ № 13 9?

Типография Московского государственного горного университета. Москва, Ленинский проспект, 6.