Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Неинвазивная гемодинамическая оценка функции протеза ЭМИКС в аортальной позиции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Неинвазивная гемодинамическая оценка функции протеза ЭМИКС в аортальной позиции
на правах рукописи
РГ\Ъ'
(Р- ,
/Г С У
СОБОЛЕВА Наталья Николаевна
НЕИНВАЗИВНЛЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПРОТЕЗА ЭМИКС В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ.
(Кардиология - 14.00.06.)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2001
Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук A.B. Иваницыш Доктор медицинских наук, профессор А.И. Малашенков
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор С.Р. Гиляровский Доктор медицинских наук, профессор М.Л. Семеновский
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ
Заш 1та диссертации состоится ууС^в'^С^^— 2002 года в
«/1 » часов на заседании диссертационного совета Д.001? 15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Автореферат разослан «¿7 < » 2002 года.
1, О, \
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук ДШ. Газизова
/V5?, 36 Г, Г7<<? sVfc?
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Пороки аортального клапана встречаются у 30 - 35% больных клапанными пороками сердца (В.И. Бураковский с соавт., 1989). Хирургическое лечение является единственным радикальным методом лечения больных с аортальными пороками сердца. Основным методом лечения является протезирование клапана (В.И. Бураковский с соавт., 1989: Г.И. Цукерман с соавт., 1989, 1996: ДО. Фаминский 1991: Horstkotte D. et al., 1989, 1993; Dahl F. 1996 и др.). Надежных методов пластической коррекции аортального клапана до настоящего времени еще не разработано. Клапаносохраняющие операции при пороке аортального клапана выполняются нечасто, причем сами авторы отмечают, что выполнение подобных операций возможно только при умеренном морфологическом изменении створок (Б.А.Константинов с соавт., 1996: С.С. Добротен с соавт., 1996: Carpentier A., et al., 1983; Duran С. et al., 1991; Sam Haydar H. et al. 1997).
До настоящего времени не решен вопрос об оптимальном типе протеза для замены аортального клапана. Споры о преимуществах и недостатках механических и биологических искусственных клапанах сердца продолжаются (Я.В. Волколаков с соавт., 1990: Г.И. Цукерман с соавт., 1996: Шевелев И.И. с соавт., 1996: Duncan J. et al., 1985; Aris A. et al., 1987; Cobanoglu A. et al., 1987;Horstkotte D. et al., 1989, 1993; Baudet E. et al.. 1995 и др.). Значительное число зарубежных кардиохирургов отдает предпочтение механическим искусственным клапанам сердца.
В России для протезирования аортального клапана наиболее часто используется поворотно-дисковый протез ЭМИКС. Протез ЭМИКС был разработан в начале 80-х годов и внедрен в клиническую практику с 1983 года. В отделе приобретенных пороков сердца накоплен опыт более 4500 имплантаций протеза ЭМИКС, в том числе более 1500 имплантаций протеза ЭМИКС в аортальную позицию (Г.И. Цукерман с соавт., 1996).
При оценке любого искусственного клапана сердца одной из важнейших характеристик являются его гемодинамические показатели (Г.И. Цукерман с соавт., 1989: Д.О.Фаминский 1991: Bjork V. et al., 1977; 1985; Rashtian M. et al., 1986; Chambers J. et al., 1993, 1994). Развитие и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов сделало эту процедуру безопасной и за последние годы резко повысило интерес к изучению гемодинамики
аортальных протезов с помощью этих методов (Hoffman A. et al., 1982; Smitli G. et al., 1987; Chambers J. et al., 1993, 1994 и др.).
В настоящее время методы эхокардиографии, допплерэхокардиографии, цветной допплерэхокардиографии, чреспшцеводной эхокардиографии позволяют в полном объеме определить функцию протеза клапана сердца и выявить ее нарушения (И.Ю. Фарулова с соавт., 1995: Ihlen Н. et al., 1992; Johnston R. et al., 1992; Soo C-S et al., 1994).
Несмотря на большое количество имплантированных протезов ЭМИКС, в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о гемодинамических показателях этого протеза в аортальной позиции (Г.И. Цукерман с соавт., 1989, 1996: Д.О. Фаминский 1991: Н.Н. Соболева с соавт., 1995). В отечественной литературе нет работ, посвященных оценке возможностей метода чреспшцеводной эхокардиографии в оценке функции аортальных протезов клапанов сердца.
Диссертация является фрагментом комплексной темы: «Клинико-гемодинамическая оценка новых отечественных низкопрофильных протезов клапанов сердца», (№ госрегистрации 01880016113), которая включена в план НИР НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и входит в программу «Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов».
Цель исследования
С помощью метода .ЭхоКГ дать комплексную гемодинамическую оценку отечественному поворотно-дисковому протезу ЭМИКС в аортальной позиции и разработать критерии диагностики нарушения функции дисковых протезов в аортальной позиции.
Задачи исследования
Определить гемодинамические показатели нормально функционирующего протеза ЭМИКС в аортальной позиции в зависимости от его размера.
Выявить зависимость величины систолического градиента на протезе от сократительной функции левого желудочка и поверхности тела пациента.
Определить критерии нарушения функции дисковых протезов в аортальной позиции.
Оценить диагностические возможности метода чреспищеводной ЭхоКГ в оценке функции протеза в аортальной позиции.
Наум нал повшна
В настоящей работе впервые в стране дана комплексная гемодинамическая оценка отечественному поворотно-дисковому протезу ЭМИКС в аортальной позиции. Использование всех современных методов ультразвукового исследования сердца: одно- и двухмерной эхокардиографии, допплерэхокардиографии, цветного допплерсканирования позволило с высокой степенью точности диагностировать нарушение функции поворотно-дисковых протезов ЭМИКС в аортальной позиции.
Впервые в Российской федерации разработаны критерии диагностики нарушения функции протезов ЭМИКС в аортальной позиции. Наиболее важными критериями автор считает показатели пикового и среднего систолических градиентов, а также площадь эффективного отверстия протеза. В исследовании впервые доказано, что чресишцеводная эхокардиография имеет почти вдвое большую разрешающую способность по сравнению с прекардиальной ЭхоКГ и играет решающую роль в диагностике нарушений функции механических протезов в аортальной позиции, особенно в случаях обструкции протеза и протезного эндокардита.
Практическая значимость В результате проведенного исследования определены гемодинамические показатели нормально функционирующего протеза ЭМИКС в аортальной позиции, а также критерии различных нарушений функции поворотно-дисковых протезов, что имеет важное практическое значение как в плане диагностики, так и, особенно, в плане определения показаний к реоперации.
Особенную практическую ценность имеют полученные данные о высокой разрешающей способности чреспищеводной эхокардиографии. Таким образом, обоснована необходимость выполнения этого исследования при подозрении на дисфункцию протеза, но отсутствии достоверных эхопризнаков дисфункции механических протезов аортального клапана при прекардиальной Эхо КГ.
Реализация результатов работы Результаты работы применяются в отделениях приобретенных пороков сердца, рентгенодиагностическом отделении Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
з
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации. Основные положения диссертации изложены в виде тезисов и докладов в материалах 3-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 3-ей и 4-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Объем работы и её структура Работа изложена на 80 страницах машинописного текста, построена по монографическому типу и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 46 отечественных и 75 иностранных источников. Работа включает 11 таблиц и 33 рисунка.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений реконструктивной хирургии, неотложной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца, рентгенодиагностического отделения, лаборатории по применению полимеров в сердечно-сосудистой хирургии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. За период с 1983 по 2001 гг. в отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН было имплантировано 1654 протеза ЭМИКС в аортальную позицию. Наиболее часто имплантировали 25 и 23 размеры протезов - почти в 86% случаев. Госпитальная летальность составила 3,1%. Основными её причинами явились острая сердечная недостаточность и гнойно-септические осложнения.
В отдаленном периоде обследован 1501 больной, в сроки от 1 г. до 13 лет (в среднем, через 7,4+0,6 года). Отдаленная летальность составила 3,8%. Основная причина - миокардиальная недостаточность и протезный эндокардит. На момент обследования 96,8% больных относились к I и II ФК по КУНА. Выживаемость к 12 году после операции составила 87,1+0,79% больных.
Основными клаланозависимыми осложнениями были тромбоз протеза и тромбоэмболии, протезный эндокардит и парапротезные фистулы. К 12 году после операции свободными от тромбоэмболических осложнений были 96,8+0,26% больных. Летальных осложнений в этой группе не было. Протезный эндокардит и парапротезные фистулы, как инфекционного, так и неинфекционного
генеза были причиной реопераций в отдаленном периоде в этой группе больных.
У одного больного отмечено механическое разрушение протеза. Отлом ограничителя движения диска был связан с дефектом металла и не имел отношения собственно к конструкции протеза.
Геморрагических осложнений и значимого внутрисосудистого гемолиза в наших наблюдениях не отмечено. Свободными от всех клапанозависимых осложнений и реопераций к 12 году после операции были 67,8±0,65% больных.
ЭхоКГ выполняли на ультразвуковой системе Aloka 2000, HP-1000 и НР-2500. Выполнялись одномерная и двухмерная эхокардиография, допплерэхокардиография и цветное допплсровское сканирование.
В одномерном изображении определяли конечно-диастолический диаметр (КЛД) левого желудочка под контролем двухмерной ЭхоКГ. Для вычисления объемов левого желудочка использовали метод Тейхольца. Для оценки систолической функции левого желудочка вычисляли фракцию изгнания (ФИ) по формуле: ФИ=УО/КДО, где УО - ударный объем, КДО - конечно-диастолический объем.
Двухмерная ЭхоКГ выполнялась в реальном масштабе времени на секторе с углом разверстки 90 градусов. Применяли электронные датчики 2,5 МГц, 3,5 МГц. Использовали стандартные доступы — левый иарастернальный, апикальный, субкостальный и супрастернальный и получали изображение сердца по длинной, короткой оси и четырехкамерное. В исследовании учитывали рекомендации американского эхокардиографического общества по стандартизации изображения при двухмерной ЭхоКГ, но в четырехкамерном изображении мы использовали противоположную ориентацию - слева направо, что допустимо, поскольку выбор оптимальной ориентации определяется исследователем.
При двухмерной ЭхоКГ визуализировали протез аортального клапана, определяли степень подвижности запирательного элемента -диска и наличие дополнительных эхо образований в проекции и вокруг искусственного клапана сердца. Изучали конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка и фракцию выброса левого желудочка по методу Simpson с компьютерной обработкой по программе, заложенной в эхокардиографе.
При измерении трансаортального потока через протез аортального клапана с помощью допплерэхокардиографии определяли значения
пикового и среднего градиентов давления на протезе, а также площадь эффективного отверстия протеза.
Показатели систолических . градиентов и площади эффективного отверстия определяли по методике, принятой у больных со стенозом аортального клапана, т.к. любой искусственный клапан сердца обладает определенным стенотическим эффектом. В наших наблюдениях расчет производился по компьютерной программе эхокардиографа.
Для изучения гемодинамических показателей протеза ЭМИКС в аортальной позиции наибольшее значение имеет метод допплерэхокардиографии, в то же время для правильного определения трансклапанного кровотока необходимо использовать двухмерную эхокардиографию и цветное допплерсканирование. Для более четкого выявления трансклапанного потока и расчета максимальной скорости потока мы использовали цветное допплерсканирование.
При цветном допплерсканировании на протезе ЭМИКС, как и на всех поворотно-дисковых протезах, в систолу должно определяться два потока: через большое и малое проходные отверстия. В диастолу на протезе ЭМИКС может определяться остаточная протезная регургитация (обратная утечка), которая заложена в конструкцию протеза. Обратная утечка визуализируется не всегда и наиболее часто регистрируется на больших размерах протезов.
Изучение гемодинамических показателей протеза ЭМИКС в аортальной позиции проводилось у 46 больных с клинически нормально функционирующими протезами. Сроки исследования были от 1 до 9 лет, средний срок исследования составил 2,6±0,3 года.
В нашей группе преобладали мужчины, средний возраст больных составил 44,1 ±2,3 года. Оперирован достаточно тяжелый контингент больных, так почти половина больных относились к IV ФК (по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов) и имели ПА степень недостаточности кровообращения, (по классификации Стражеско-Василенко).
На момент обследования все больные практически не предъявляли жалоб, относились к I и II функциональным классам и не имели недостаточности кровообращения. Фракция выброса левого желудочка в наших наблюдениях колебалась от 38 до 64% и составила в среднем 50%.
Для определения гемодинамических показателей нормально функционирующих протезов ЭМИКС в аортальной позиции все больные были разбиты на следующие группы: 6 больных с протезом
ЭМИКС 21, 10 больных с протезом ЭМИКС 23, 18 больных с протезом ЭМИКС 25 и 12 больных с протезами ЭМИКС 27 и ЭМИКС 29.
ЧПЭхоКГ выполнялась на эхокардиографе А1ока 2000, НР-1000 и НР-2500 с помощью бипланового чреспищсволного датчика 5 МГц. За 30 минут до исследования с целью подавления вагусного рефлекса пациентам вводили церукал внутривенно или внутримышечно. Части больным с целью седации также вводился реланиум. Заднюю поверхность глотки и надгортанник перед исследованием обрабатывали лидокаиновым спреем. В 21 случае ЧПЭхоКГ проводили больным, находящимся в стационаре и в 10 случаях исследование выполнялось амбулаторно.
Результаты и обсуждение
Получена статистически достоверная разница по показателям пикового и среднего систолических градиентов и площади эффективного отверстия между размерами протезов 21, 23, 25 и 27-29 (р<0,05). Статистически достоверной разницы между размерами протезов 27 и 29 получено не было (р>0,05), поэтому больные с этими размерами протезов были объединены в одну группу.
Таблица 1. Гемодинамические показатели протезов ЭМИКС в аортальной позиции в зависимости от размера протеза.
Г —размер 1 показ атсль~~"—— 21 23 25 27-29
1 пик. сист. Сг 33,4±3,3 24,0±2,1 18,3±1,7 11,7±1,5
| ср. сист. Сг 17,2±1,3 13,2±1,1 11,5±0,5 8,1±1,1
| Б эфф. отв. 1,45±0.24 1.72±0.21 2.21±0.26 2,83±0,25
Для определения зависимости гемодинамических показателей протеза ЭМИКС в аортальной позиции были изучены гемодинамические показатели протезов ЭМИКС 25 у 12 больных. Одну группу составили 6 больных, фракция выброса левого желудочка которых превышала 55%, в другую группу вошли 6 больных с фракцией выброса менее 45%.
Таблица 2. Гемодинамические показатели протезов ЭМИКС в аортальной позиции в зависимости от ФВ левого желудочка._
показатель ФВ более 55% ФВ менее 45% 1
пик. сист. Сг 20,5±2,1 10,9±2,6
ср. сист. Сг 13,6±1,8 7,5±1,9
Б эфф. отв. 2,56±0,26 2,49±0,25 |
У больных с высокой фракцией выброса левого желудочка (более 55%) пиковый и средний систолические градиенты на протезах ЭМИКС
25 достоверно выше (р<0,05), чем у больных с низкой фракцией выброса (менее 45%). У больных с фракцией выброса более 55% показатели систолических градиентов на протезе выше, чем в общей группе больных с протезом ЭМИКС 25, однако статистически достоверного отличия не получено (р> 0,05).
Для изучения зависимости гемодинамических показателей протезов от площади поверхности тела 12 больных с протезом ЭМИКС 25 в аортальной позиции были разделены на две группы. Первая группа - 6 больных с протезом ЭМИКС 25 и площадью поверхности тела менее 1,7м2, вторая группа б больных с протезом ЭМИКС 25 и площадью поверхности тела более 1,7м2. Фракция выброса левого желудочка у всех больных находилась в пределах 49-53%. Систолические градиенты на протезе ЭМИКС 25 в аортальной позиции у больных с поверхностью тела более 1,7м2 достоверно выше (р<0,05), чем у больных с поверхностью тела менее 1,7м2.
Таблица 3. Гемодинамические показатели протезов ЭМИКС в аортальной позиции в зависимости от площади поверхности тела._
показатель поверхность тела >1,7 м2 поверхность тела <1,7 \г
пик. сист. вг 25,1±2,7 18,8±2,1
ср. сист. Сг 15,4±2.2 10,1±2,1
Б эфф. огв. 2,57±1.9 2,49±1,7
Общепринято выделять следующие состояния протеза, которые могут влиять на его функцию:
1. Тромбоз протеза.
2. Парапротезная фистула.
3. Протезный эндокардит.
4. Механическая дисфункция протеза.
В настоящее время используется понятие обструкция протеза, которое объединяет тромбоз протеза, инфекционную обструкцию и пану с.
С 1993 по 2001 годы в отделе ППС НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН наблюдались 16 больных с нарушением функции протеза ЭМИКС в аортальной позиции. 2 больных были с тромбозом протеза и 1 больной с панусом, 10 больных с парапротезной фистулой (у 5 из них фистула была инфекционного генеза и у 5 - неинфекционного генеза). Протезный эндокардит диагностирован у 8 больных, у 5 из них он сочетался с парапротезной фистулой, причем у одного с признаками обструкции, у одного инфекционная обструкция и у 2 больных протезный эндокардит был без нарушения функции протеза. В целом с
обструкцией протеза было 4 больных, с парапротезной фистулой 10 больных, с протезным эндокардитом без нарушения функции протеза 2 больных.
Для диагностики тромбоза ЭМИКС в аортальной позиции мы использовали двухмерную эхокардиографию, допплерэхокардиографию и цветное допплерсканирование. Обследовано 4 больных с обструкцией протеза ЭМИКС в аортальной позиции.
При двухмерной эхокардиографии мы выявили снижение амплитуды движения запирательного элемента у 1 больного нашей группы и наличие дополнительных эхосигналов в просвете проходных отверстий протеза еще у 1 больного (рис. 1). Однако при обычной двухмерной ЭхоКГ эти признаки, как правило, нечеткие, и более полную информацию можно получить только при чресгапцеводной эхокардиографии.
Наиболее информативным для диагностики тромбозов протеза ЭМИКС в аортальной позиции является метод допплерэхокардиографии. При допплерэхокардиографии у больных с обструкцией протеза ЭМИКС в аортальной позиции отмечается увеличение максимальной скорости потока, увеличение пикового и среднего систолических градиентов и при одновременном уменьшении площади эффективного отверстия протеза (4 больных).
Большое значение в диагностике обструкции поворотно-дискового протеза в аортальной. позиции может иметь метод цветного допплерсканирования. Как было описано ранее, при цветном допплерсканировании протеза ЭМИКС в аортальной позиции определяется два цветных потока через большое и малое проходные отверстия. Исчезновение одного потока или изменение его направления и конфигурации с высокой долей вероятности позволяют заподозрить обструкцию протеза ЭМИКС в аортальной позиции (2 больных).
Эхокардиографическая диагностика парапротезных фистул инфекционного и неинфекционного происхождения не имеет отличий. Для диагностики парапротезных фистул мы использовали двухмерную эхокардиофафию, допплерЭхоКГ и цветное допплерсканирование. Обследовано 10 больных с парапротезными фистулами.
При двухмерной эхокардиографии можно выявить перерыв эхосигнала между манжетой протеза и фиброзным кольцом клапана, а также повышенную подвижность корпуса протеза (2 больных). Однако эти эхопризнаки характерны для больших фистул (более 1/3 диаметра протеза) и во многих случаях могут не выявляться.
ат-я&Ш :
тш 51 т
Огрегаюй указан отрыв протеза в проекции правой коронарной створки
Стрелкой указаны тромбоз и вегетация
Рисунок 1. Двухмерная ЭхоКГ: ИЭ аортального клапана ЭМИКС-25 - тромбоз, вегетации и отрыв протеза.
Наиболее важным в диагностике парапротезных фистул является метод допплерЭхоКГ. При допплерЭхоКГ выявляется дополнительный диастолический поток на протезе (9 больных).
При изучении гемодинамических показателей протезов ЭМИКС у больных с парапротезной фистулой выявлено, что у них увеличиваются показатели пикового и среднего систолических градиентов, так называемый «сбросовый» градиент, и в то же время площадь эффективного отверстия увеличивается (7 больных в нашей группе наблюдения).
С помощью цветного допплерсканирования можно выявить дополнительный цветной диастолический поток в левый желудочек, что подтверждает наличие фистулы (8 больных). Цветное допплерсканирование позволяет провести полуколичественную оценку степени регургитации, что имеет большое значение для определения гемодинамической значимости фистулы в наших наблюдениях. У 4 больных фистулы были гемодинамически незначимы (регургитация на аортальном клапане менее 1,5+) у и б больных регургитация превышала 2+ (рис. 2).
Эхокардиографическая диагностика протезного эндокардита с обструкцией аортального протеза не отличается от таковой у больных с тромбозом протеза, в том и другом случае характерны выше перечисленные эхопризнаки обструкции протеза. Дифференциальная диагностика между тромбозом протеза и его инфекционной обструкцией должна основываться на данных анамнеза, лабораторных исследованиях или гистологическом исследовании операционного материала.
Как уже говорилось, диагностика парапротезных фистул инфекционного и неинфекционного генеза не имеет отличий. Заподозрить инфекционную фистулу позволяют данные анамнеза, клинического течения и лабораторных исследований, окончательный диагноз может быть поставлен после интраоперационного осмотра и послеоперационного гистологического исследования.
Наибольшие сложности представляет собой эхокардиографическая диагностика протезного эндокардита без нарушения функции протеза. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, морфологической картины на операции (активный инфекционный эндокардит, распространение инфекции за пределы створок клапана), клинической картины заболевания и лабораторных исследований (особенно бактериологических).
п
Рисунок 2. Трансторакальная ЭхоКГ у больного с аортальным протезированием с выраженной аортальной недостаточностью.
При двухмерной эхокардиографии могут быть выявлены дополнительные эхосигналы на манжете протеза (подозрение у 1 больного), однако наиболее информативным методом в этом случае является чреспищеводная ЭхоКГ.
В период с 1994 по 2001 годы в отделе приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им А.Н.Бакулева выполнено 32 чреспшцеводных эхокардиографии 31 пациенту с протезом ЭМИКС в аортальной позиции. Сроки исследования от момента операции колебались от 10 дней до 5 лет после операции и составили в среднем 6±0,8 месяцев.
14 пациентам ЧПЭхоКГ проводили с целью дифференциальной диагностики обструкции протеза, 6 пациентам для уточнения локализации и объема парапротезной фистулы, диагностированной при прекардиальной ЭхоКГ, и 11 пациентам с подозрением на протезный эндокардит без нарушения функции клапана (рис. 3).
Эхопризнаки дисфункции поворотно-дискового протеза при ЧПЭхоКГ такие же, как при прекардиальной ЭхоКГ. Из 14 пациентов с подозрением на обструкции протеза диагноз был подтвержден у 4. У 3 пациентов четко лоцировался дополнительный Эхосигнал в просвете протеза и у одного подтверждены высокие систолические градиенты при малой площади эффективного отверстия протеза и отмечено изменение конфигурации трансклапанного потока при цветном допплерсканировании. На реоперации у него обнаружен панус с разрастанием и сужением площади большого проходного отверстия.
У б больных парапротезная фистула была диагностирована при прекардиальной ЭхоКГ. С целью уточнения локализации фистулы и определения объема регургитации им была выполнена ЧП ЭхоКГ. У 5 пациентов четко лоцировался перерыв эхосигнала между манжетой протеза и фиброзным кольцом аортального клапана и у всех б пациентов лоцировался цветной диастолический парапротезный поток в левый желудочек более 2+ (рис. 4).
У 4 из 6 больных вокруг парапротезной фистулы лощфовались дополнительные эхосигналы, что в совокупности с клинической картиной позволило диагностировать протезный эндокардит.
11 пациентам ЧП ЭхоКГ выполняли при подозрении на протезный эндокардит. При прекардиальной ЭхоКГ у них не выявлено нарушения функции протеза, только у одного больного можно было заподозрить дополнительные эхосигналы на манжете протеза. При ЧП ЭхоКГ у 2 из них четко лоцировались дополнительные подвижные эхосигналы
Рисунок 3. Чреспищеводная ЭхоКГ. Стрелками указаны пролабирующие вегетации, тромбоз протеза, абсцесс фиброзного кольца аортального клапана.
Рисунок 4. Чреспищеводная ЭхоКГ. Стрелками указан выраженный диастолический поток в левый желудочек.
на манжете протеза, что при наличии клинической картины сепсиса позволило диагностировать протезный эндокардит.
При ЧП ЭхоКГ процент встречаемости эхопризнаков нарушений функции поворотно-дисковых протезов в аортальной позиции практически вдвое превышает таковой при прекардиальном исследовании.
Каких-либо осложнений при проведении чреспищеводной эхокардиографии в наших наблюдениях не было..
ВЫВОДЫ
1. Метод допплерэхокардиографии в сочетании с другими методами ультразвукового исследования сердца позволяет в полной мере изучить основные гемодинамические показатели (пиковый и средний систолические градиенты, площадь эффективного отверстия протеза) искусственных клапанов сердца в аортальной позиции.
2. Пиковый и средний систолические градиенты на протезе ЭМИКС в аортальной позиции достоверно увеличиваются, а площадь эффективного отверстия достоверно уменьшается с уменьшением размера протеза с 27 до 21. У больных с протезом ЭМИКС в аортальной позиции и ФВ левого желудочка >55%'систолические градиенты достоверно выше, чем у больных с ФВ левого желудочка <45%. Аналогичная картина наблюдается в группах пациентов с площадью поверхности тела более и менее 1,7 м2. Б эфф. отв. в этих группах достоверно не отличается, хотя имеется тенденция к се увеличению у пациентов с высокой фракцией выброса и большой поверхностью тела.
3. Комплексное использование всех современных методов ультразвукового исследования сердца: одно- и двухмерной эхокардиографии, допплерэхокардиографии, цветного допплерсканирования позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать нарушение функции поворотно-дисковых протезов в аортальной позиции. Эхопризнаками нарушения функции механических протезов в аортальной позиции являются: а) обструкция протеза - при допплерЭхоКГ возрастание систолических градиентов и одновременное уменьшение Б эфф. отв., при двухмерной ЭхоКГ наличие дополнительных эхосигналов в просвете протеза, при цветном допплерсканировании исчезновение или изменение конфигурации трансклапанных потоков; б) парапротезная фистула - при допплерЭхоКГ возрастание систолических градиентов с одновременным увеличением Б эфф. отв. и дополнительный
диастолический поток на протезе, при двухмерной ЭхоКГ перерыв сигнала мевду манжетой протеза и фиброзным кольцом, а также повышенная подвижность корпуса протеза, при цветном допплерсканировании цветной диастолический поток в левый желудочек; протезный эндокардит без нарушения функции протеза -при двухмерной ЭхоКГ дополнительные эхосигналы на манжете протеза.
4. Чреспищеводная эхо кардиография имеет почти вдвое большую разрешающую способность по сравнению с прекардиальной ЭхоКГ, позволяет использовать все методы ультразвукового исследования и играет решающую роль в диагностике нарушений функции механических протезов в аортальной позиции, особенно в случаях обструкции протеза и протезного эндокардита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для достоверной оценки гемодинамических показателей механического протеза ЭМИКС в аортальной позиции необходимо комплексное использование прекардиальных одно- и двухмерной эхокардиографии, допплерЭхоКГ, цветного допплерсканирования и чреспищеводной ЭхоКГ.
2. Наиболее важными гемодинамическими показателями механических протезов в аортальной позиции являются пиковый и средний систолические градиенты, а также площадь эффективного отверстия протеза.
3. Комплексную оценку гемодинамических показателей протезов клапанов в аортальной позиции необходимо производить методом допплерЭхоКГ с расчетом показателей с помощью компьютерной программы, заложенной в эхокардиографе.
4. При оценке функции механических протезов в аортальной позиции необходимо учитывать ФВ левого желудочка и площадь поверхности тела пациента, которые могут влиять на величину систолических градиентов.
5. В случаях подозрения на дисфункцию механических протезов в аортальной позиции и отсутствия полностью достоверных эхопризнаков при прекардиальной ЭхоКГ, необходимо выполнять чреепшцеводную эхокардиографию.
6. В случаях обструкции протеза и, особенно, протезного эндокардита без нарушения функции клапана, ЧПЭхоКГ имеет решающее значение в диагностике этих осложнений.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О.,Малашенков А.И., Скопин И.И., Соболева H.H., Зашеина О.И. «12-летний опыт применения протезов ЭМИКС и ЛИКС». //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996,
№6, с. 39.
2. Соболева H.H., Фаминский Д.О. «Оценка функции протеза ЭМИКС в аортальной позиции с помощью прекардиальной и чреспищеводной допплерэхокардиографии» //Тез.докл «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». М, 1996, с. 164-165.
3. Дубровский B.C., Шамсиев Н.Ш., Соболева H.H., Кулакова Г.В., Совцова С.А. «Результаты операции у больных с митрально-аортально-трикуспидальными пороками сердца». //Матер, конфер. «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Ташкент, 1996, с.43-44.
4. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Дубровский B.C., Поморцева JI.B., Шамшиев Н., Соболева H.H., Кулакова Г.В. »Хирургическое лечение митралыю-аортально-трикуспидальных пороков сердца». //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №6, с. 4-8.
5. Бобриков O.A., Машина Т.В., Соболева H.H.. »Оценка факторов риска госпитальной летальности и развития раннего протезного эндокардита у больных с активным инфекционным эндокардитом аортального клапана, осложненным абсцессом фиброзного кольца». //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №5, с.53.
6. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Малашенков А.И.,Скопин И.И., Соболева H.H., Ребиков А.Г., Занкина О.И. «Первый опыт применения двустворчатого протеза «Carbomedics». //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №2, с.42.
7. Соболева H.H., Машина Т.В. «Возможности двухмерного эхокардиографического исследования в диагностике паравальвулярных абсцессов аорты у больных активным инфекционным эндокардитом.». //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №2, с.55.
8. Занкина О.И., Соболева H.H. «Результаты хирургического лечения больных с аортальным стенозом, осложненным сердечной астмой. //Тез.докладов Ш ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. М, 1999, с. 18.
9. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Дубровский B.C., Муратов P.M., Паджев М. А., Соболева H.H., Бервдзе И.З., Абдюкова О.Б. «Дисфункция механических протезов клапанов сердца неинфекционного характера». //Там же, с. 20.
10. Соболева H.H. «Гемодинамическая оценка функции протеза ЭМИКС в аортальной позиции, с помощью прекардиальной и чреспшцеводной эхокардиографии». //Там же, с. 112.
11.Малашенков А.И., Муратов P.M., Паджев М.А., Соболева H.H., Ребиков А.Г. «Сравнительная оценка двустворчатых протезов клапанов сердца (предварительные результаты)». //Тез. докладов 1У ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М„ 2000, с.24.
12.Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Муратов P.M., Паджев М.А., Соболева H.H. «Клинико-гемодинамическая оценка низкопрофильных протезов МедИнж». //Там же, с.ЗО.
13.Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Паджев М.А., Соболева H.H., Фарулова И.Ю., Беридзе И.З. «Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца». //Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2000, №2, с. 4-9.
Оглавление диссертации Соболева, Наталья Николаевна :: 2002 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА II. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТЕЗА ЭМИКС В
АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ.
ГЛАВА III. .МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ГЕМОДИПАМИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОТЕЗА ЭМИКС.
ГЛАВА IV. НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМОДИПАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРОТЕЗА
ЭМИКС В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ.
ГЛАВА V. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГПОСТИКА НАРУШЕНИЯ
ФУНКЦИИ ПРОТЕЗА ЭМИКС В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ.
ГЛАВА VI.ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В
ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПРОТЕЗА ЭМИКС В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Соболева, Наталья Николаевна, автореферат
Пороки аортального клапана встречаются у 30-35% больных клапанными пороками сердца (В.И. Бураковский с соавт., 1989). При естественном течении выживаемость больных с гемодинамически значимыми аортальными пороками сердца составляет к 10 году 10% больных (Horstkotle D. 1983).
Хирургическое лечение является единственным радикальным методом лечения больных с аортальными пороками сердца (В.И. Бураковский с соавт., 1989: Г.И. Цукерман с соавт., 1989, 1996: Д.О. Фамипский 1991: Horstkotte D. et al., 1989, 1993; Dahl F. 1996 и др.). Надежных методов пластической коррекции аортального клапана до настоящего времени еще не разработано. Клапаносохраняющие операции при пороке аортального клапана выполняются нечасто, причем сами авторы отмечают, что выполнение подобных операций возможно только при умеренном морфологическом изменении створок (Б. А. Константинов с соавт., 1996; С .С. Добротин с соавт. 1996; Carpentier Д., el al. 1983; Duran С. et al., 1991; Sam l laydar 11. et al. 1997).
До настоящего времени не решен вопрос об оптимальном типе протеза для замены аортального клапана. Споры о преимуществах и педостапсах механических и биологических искусственных клапанов сердца продолжаются (Я.В. Волколаков с соавт., 1990; Г.И. Цукерман с соавт., 1996; И.И. Шевелев с соави 1996; Duncan J. et al., 1985; Ans A. et al., 1987; Cobanoglu A. et al., 1987; Horstkotte D. et al. 1989. 1993; Baudet Г. et al. 1995 и др.). Значительное число зарубежных кардиохирургов отдает предпочтение механическим искусственным клапанам сердца. Большинство имплантируем поворопю-дисковые протезы Medtronic-llall. Bjork-Shiley Monostrat или двухстворчатые upoiciu St.Jude Medical и Carbomedics (Aris A. et al. 1987; Lindbîom D. et al. 1987; Thulin L et al. 1988; Dammrau R. et al., 1990; Horstkotte I). et al. 1989, 1994; de Luca Г. et al. 1993; Baudet ]•. et al., 1995; de Mol B. et al., 1996).
В России для протезирования аортального клапана наиболее част используется поворотно-дисковый протез Г)МИКС. Протез Г)МИКС бы.1 разработан в начале 80-х m до и и внедрен в клиническую практику с 1983 года. В оiделе приобретенных пороков сердца накоплен опыт более 4500 имплаптаиий протеза 'JMHKC. в том числе более 1500 имплантаций протеза ЭМИКС в аортальную позицию (Г.И. Цукерман с соавт., 1996).
При оценке любого искусственного клапана сердца одной из важнейших характеристик являются его гемодинамическис показатели (Г.И. Цукерман с соавт., 1989: Д.О. Фамипский 1991; Bjork V. et al., 1977; 1985; Rashtian M. et al., 1986; Chambers J. el al., 1993, 1994). В то же время, изучение гемодинампчееких показателей протезов аортального клапана методом катетеризации полостей сердца является достаточно серьезной инвазивной процедурой и к середине 80-х гг. стало выполняться немногими исследователями (Б.Е. Нарсия 1984: Г.И. Цукерман с соавт., 1986; Rashtian М. et al., 1986). Кроме того, инвазивная оценка не подходит в качестве скриииигового исследования, т.к. требует больших материальных затрат и создаст условия для траизиториой бактериемии, создающей риск развития протезного эндокардита.
Развитие и широкое внедрение в клиническую практику неинвазивного и безопасного метода допплерэхокардиографии в последние годы резко повысило интерес к изучению гемодинамики аортальных протезов (Hoffman Л. et al., 1982; Smith G. ct al., 1987; Chambers J. et al., 1993, 1994 и др.).
В настоящее время методы эхокардиографии, допплерэхокардиографии, цветной допплерэхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии позволяют в полном объеме определить функцию протеза клапана сердца и выявить се нарушения (И.10. Фарулова с соавт., 1995: Ihlcn Н. et al., 1992; Johnsi- ч R. et al., 1992; Soo C-S et al. 1994).
При изучении гемодинамических показателей протезов клапанов сердца в аортальной позиции, некоторые исследователи обращаю!' внимание на взаимосвязь средне-систолического градиента на протезе с сократительной функцией левого желудочка и поверхностью тела пациента (De Paulis et al., 1994).
Несмотря на большое количество имплантированных прок'зов ЭМИКС, в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о 1емодипамических показателях этого протеза в аортальной позиции (Г.И. Цукерман с cohbi., 1989, 1996; Д.О. Фамипский 1991; Н.П.Соболева с соавт., 1995). В отечеепкшпой лиicpaiурс нет работ, посвященных возможностям метода чреспищеводной ххокардтн рафии в оценке функции аортальных протезов клапанов сердца.
В связи с вышеизложенным нами были поставлены следующие цель и задачи исследования:
Цель исследования - с помощью меюда г)хоКГ дап> комплексной гемодинамическую оценку отечественному поворотно-дисковому про1езу Г)МИКС в аортальной позиции и разработать критерии диагиоешки нарушения функции дисковых протезов в аортальной позиции.
Задачи исследования:
1. Определить гемодинамические показатели нормально функционирующею протеза ЭМИКС в аортальной позиции в зависимости от его размера.
2. Выявить зависимость величины систолического фадиепта на протезе oi сократ ительной функции левого желудочка и поверхност и тела пациента.
3. Определить критерии нарушения функции дисковых протезов в аортальной позиции.
4. Оценить диагностические возможности метода ЧПЭхоКГ в оценке функции протеза в аортальной позиции.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые в стране дана комплексная гемодинамическая оценка отечественному поворотно-дисковому протезу ЭМИКС в аортальной позиции. Использование всех современных методов ультразвукового исследования сердца: одно- и двухмерной эхокардиографии, допплерэхокардиографии, цветного допнлер-сканирования - позволило с высокой степенью точности диагностировать нарушения функции поворотно-дисковых протезов ЭМИКС в аортальной позиции.
Впервые в Российской Федерации разработаны критерии диагностики нарушения функции протезов ЭМИКС в аортальной позиции. Наиболее важными критериями автор считает показатели пикового и среднего систолических градиентов, а также площадь эффективного отверстия протеза.
В исследовании впервые доказано, что чреспищеводная эхокардиографии имеет почти вдвое большую разрешающую способность по сравнению с прекардиалыюй эхокардиографией и и грае I решающую роль в диагностике нарушений функции механических протезов в аортальной позиции, особенно в случаях обструкции протеза и протезного эндокардита.
Практическая ценность работы
В результате проведенного исследования определены гемодинамические показатели нормально-функционирующего протеза ЭМИКС в аортальной позиции, а тюке критерии различных нарушений функции поворотно-дисковых протезов, чю имеет важное практическое значение как в плане диагностики, так и, особенно, в плане определения показаний к реоперации.
Особенную практическую ценность имеют полученные данные о высокой разрешающей способности, чреспищсводпой эхокардиографии. Таким образом, обоснована необходимость выполнения этого исследования при подозрении па дисфункцию протеза, но отсутствии достоверных эхонризпаков дисфункции механических протезов аортального клапана при прекардиалыюй эхокардиографии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделе приобретенных пороков сердца, в рентгенодиагностическом отделении НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Данное исследование является фрагментом комплексной целевой темы "Клинико-гемодинамическая оценка новых отечественных низкопрофильпых протезов при коррекции клапанных пороков" (№ гос. per. 01880016113).
Работа выполнена в отделе рентгенодиагностики (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор A.B. Иваницкий) и отделе приобретенных пороков сердца (руководитель - заслуженный деятель науки, профессор Г.И. Цуксрман).
Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарности веем сотрудникам Центра, принимавшим участие в проведении данного исследования.
Заключение диссертационного исследования на тему "Неинвазивная гемодинамическая оценка функции протеза ЭМИКС в аортальной позиции"
ВЫВОДЫ
1. Метод допнлерэхокардиографии в сочетании с другими методами ультразвукового исследования сердца позволяет в полной мере изучить основные гемодинамические показатели (пиковый и средний систолические градиенты, площадь эффективного отверстия протеза) искусственных клапанов сердца в аортальной позиции.
2. Пиковый и средний систолические градиенты на протезе ЭМИКС в аортальной позиции достоверно увеличиваются, а площадь эффективного отверстия достоверно уменьшается с уменьшением размера протеза с 27 до 21. У больных с протезом ЭМИКС в аортальной позиции и ФВ левого желудочка >55% систолические градиенты достоверно выше, чем у больных с ФВ левого желудочка <45%. Аналогичная картина наблюдается в группах пациентов с площадью поверхности тела более и менее 1,7м2. 8 эфф.отв. в этих группах достоверно не отличается, хотя имеется тенденция к ее увеличению у пациентов с высокой фракцией выброса и большой поверхностью тела.
3. Комплексное использование всех современных методов ультразвукового исследования сердца: одно- и двухмерной эхокардиографии, доиилерэхокардиографии, цветного допплерсканирования позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать нарушение функции поворотно-дисковых протезов в аортальной позиции. Эхопризиаками нарушения функции механических протезов в аортальной позиции являются: а) обструкция протеза - при допплерЭхоКГ возрастание систолических градиентов и одновременное уменьшение Б эфф. отв.; при двухмерной ЭхоКГ наличие дополнительных эхосигналов в просвете протеза; при цветном донплеосканировании исчезновение или изменение конфигурации трансклапапных потоков; б) паранротезная фистула - при допплерЭхоКГ возрастание систолических градиентов с одновременным увеличением 8 эфф. отв. и дополнительный диастолический поток на протезе; при двухмерной ЭхоКГ перерыв сигнала между манжетой протеза и фиброзным кольцом, а также повышенная подвижность корпуса протеза; при цветном допплерсканировании цветной диастолический поток в левый желудочек; в) протезный эндокардит без нарушения функции протеза - при двухмерной ЭхоКГ дополнительные эхосигналы на манжете протеза.
4. Чреспищеводная эхокардиография имеет почти вдвое большую разрешающую способность по сравнению с прекардиалыюй ЭхоКГ, позволяет использовать все методы ультразвукового исследования и играет решающую роль в диагностике нарушений функции механических протезов в аортальной позиции, особенно в случаях обструкции протеза и протезного эндокардита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для достоверной оценки гемодииамических показателей механического протеза ЭМИКС в аортальной позиции необходимо комплексное использование прекардиальных одно- и двухмерной эхокардиографии, допплерЭхоКГ, цветного допплерсканирования и чреспищеводной ЭхоКГ.
2. Наиболее важными гемодинамическими показателями механических протезов в аортальной позиции являются пиковый и средний систолические градиенты, а также площадь эффективного отверстия протеза. Поэтому определение этих параметров необходимо всем пациентам с протезами ЭМИКС в аортальной позиции.
3. Комплексную оценку гемодииамических показателей протезов клапанов в аортальной позиции необходимо производить методом допплерЭхоКГ с расчетом показателей с помощью компьютерной программы, заложенной в эхокардиографе.
4. При оценке функции механических протезов в аортальной позиции необходимо учитывать ФВ левого желудочка и площадь поверхности тела пациента, которые могут влиять на величину систолических градиентов.
5. В случаях подозрения на дисфункцию механических протезов в аортальной позиции и отсутствия полностью достоверных эхопризнаков при прскардиальной ЭхоКГ, необходимо выполнять чреспищеводную эхокардиографию.
6. В случаях обструкции протеза и, особенно, протезного эндокардита без нарушения функции клапана, ЧПЭхоКГ имеет решающее значение в диагностике этих осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Соболева, Наталья Николаевна
1. Амосов Н.М.Доцско Н.Я. Клиническая классификация больных с приобретенными пороками сердца по степеням риска и ее клиническое применение. // Гр.хирургия, 1980, 1,20-24.
2. Амосов Н.М., Кнышев Г.В., Ситар Л.Л. и др. Протезирование клапанов в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. // Кардиология, 1981, 11, 1217.
3. Бураковский В.И., Чеканов B.C. Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов. МЛ 982.
4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Алекси-Месхишвили В.В. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. М.1989.
5. Волколаков Я.В., Лацис Р.Я., Тетере Г.И. и др. Сравнительная оценка шаровых, дисковых и биологических протезов клапанов сердца. Тез. докл. 1 Всесоюзного съезда сердечшо-сосуд.хирургов. МЛ990,437-439.
6. Доброва 11.Б. Кузьмина П.Б., Семеновский M.JI. и др. 1Ц резистентности шаровых клапанов. // Эксперимент, хирург, и анестезиология, 1975, 4, 12-16.
7. Доброва II.Б., Иофис H.A. Низкопрофильный дисковый искусственный клапан сердца ЭМИКС. // Электронная промышленноегь, 1984, т. 138. 10, 85-87.
8. Доброва II.Б. Агафонов A.B., Фадеев A.A. Сравнительная оценка современных отечественных и зарубежных механических протезов клапанов сердца. // Маг-лы 111 Всероссийского съеда сердеч.-сосуд.хирург., Гр. и сердсч.-сосуд.хирург., 1996, 6, 44.
9. Доброва II.Б.б Агафонов A.B. Фадеев A.A. Дисфункция механического протеза клапана сердца как следствие упругой деформации его корпуса.// Мат-лы 1 ежегод. сессии ПЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Гр.Серд.-сосуд. хирург., 1997, 2,42.
10. Ю.Зорин А.Б., Новиков В.К. Стсрнин Н.О. и др. Опыт замещения аортального клапана отечественными дисковыми протезами ЭМИКС и ЛИКС. // Гр.хирургия, 1988, 3, 2125.
11. П.Кайдаш А.Н., Хурцилава С.Г., Маркосян А.А и др. Клинический опыт применения отечественного дискеового протеза клапанов сердца с осевым кровотоком. //Гр.хирург., 1985,2, 67-69.
12. Кайдаш А.Н., Иофис H.A., Хурцилава С.Г. и др. Причины и профилактика заклинивания протеза клапанов сердца ЭМИКС. // Гр.хирург., 1986, 1, 15-18.
13. П.Константинов Б.А., Микаелян А.Л., Ткаченко В.М. и др. Сократительная функция миокарда левого желудочка у больных с врождеденным стенозом устья аорты. // Кардиология, 1987, 27,4, 61-64.
14. Константинов Б.Д., Дземешкевич С.Л., Бармалеева И.Н. и др. Отдаленные результаты реконструктивных операций на аортальном клапане. Мат-лы 111 Всероссийского съезда сердеч.-сосуд.хирург. Гр. и сердеч.-сосуд.хирург., 1996, 6, 26.
15. Кривчиков Ю.И. Искусственные сферически-сегментарные клапаны сердца. // гр.хирург., 1985,2, 104-107.
16. Малышев М.Ю., Сафуанов А.Х., Гладышев И.В. и др. Клиническая оценка гемодинамических характеристик искусственного клапана сердца КАРБОНИКС-1. Мат-лы 111 Всероссийского съезда сердеч.-сосуд.хирург. Гр. и сердеч.-сосуд.хирург., 1996, 6, 40.
17. Марцинкявичус А.М., Пашощинская Н., Иозайтис М. Физическая активность и работоспособность больных с искусственными клапанами сердца. // Кардиология, 1980,6,28-31.
18. Мухарлямов U.M., Беленков Ю.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. М. 1981.
19. Нарсия Б.Е. Клинико-гемодинамичсская оценка результатов протезированияаортального клапана при длительных сроках наблюдения. //Дисс.канд. мед.наук. М.1984.
20. Орлов H.A. Функция поворотно-дисковых и шаровых протезов в аортальной позиции. Тез.докл. 1 Всесоюз.съезда сердеч.-сосуд.хирург. М. 1990,439-442.
21. Островский 10.П., Чеснов Ю.М., Корнслюк М.Н. и др. Результаты применения протезов ПЛАНИКС ви хирургии приобретенных пороков сердца. Мат-лы !!! Всероссийского съезда сердеч.-сосуд.хирург. Гр. и сердеч.-сосуд.хирург. 1996, 6, 40.
22. Певный Д.М., Топалов И.Б., Алешкин И.Г., Лазаров З.Д. Результаты протезирования митрального и аортального клапанов дисковыми протезами ЭМИКС и ЛИКС. Тез.докл. ! Всссоюз.съезд, сердеч.-сосуд.хирург. М„ 1990,442-444.
23. Рыкунов И.Е. Интраоперациопная оценка результатов операций па митральномклапане сердца по данным чреснищеводной эхокардиографии. // Дисс.канд.мед.наук. Л., 1992.
24. Семеновский М.Л. Хирургическое лечение приобретенных пороков аортального клапана. // Дисс.докт.мед.наук. М., 1971.
25. Семеновский М.Л., Гиоргадзе O.A., Соколов В.В., Новиков В.М. 5-летний опыт применения дисковых протезов ЭМИКС и JIHKC. // Гр. и сердеч.-сосуд.хирург., 1990, 7, 66-67.
26. Семеновский M.JL, Чесгухин В.В., Строев А.Ю., Зарецкий Ю.В. Сравнительная клинико-гемодинамическая характеристика искусственных клапанов сердца, имплантированных в аортальную позицию. Тез.докл. 1 Всссоюз.съезда серд.-соеуд.хирург., М., 1990, 432-434.
27. Ситар JI.JI., Попов В.В., Бешляга В.М., Ангощенко A.A. Сравнительный анализ функционирования монодисковых протезов в аортальной позиции. Мат-лы первой ежегод.сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Гр. и серд.-сосуд.хирург., 1997, 2, 43.
28. Фаминский Д.О. Протезы ЭМИКС и ЛИКС в клапанной хирургии сердца. Дис. . докт.мед.наук. М., 1991.
29. Фаминский Д.О., Соболева H.H., Косенко А.И., Машина Т.В. Гемодинамическая оценка протезов клапанов сердца ЭЛМАК. Тез.докл. !! научи.конф.сердеч.-сосуд.хирург. Украины. Киев., 1994, 159.
30. Фаминский Д.О., Соболева H.H., Априамашвили З.С. Гемодинамическая оценка протезов ЭМИКС в аортальной позиции. Мат-лы международ.научн.конф. "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии". Архангельск, 1996, 71-72.
31. Хурцилава С.Г. Преимущества протеза ЭМИКС перед другими дисковыми протезами. В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии. М., 1984, 207-208.
32. Цукерман Г.И., Доброва Н.Б., Кузьмина II.Б и др. Гемодинамическая характеристика протезов митральных клапанов. // Кровообращение, 1970, 6, 35-43.
33. Цукерман Г.И., Семеновский М.Л., Парсия Б.Е. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана. // Кардиоло! ия, 1986, 6, 28-32.
34. Цукерман Г.И., Доброва Н.Б., Фаминский Д.О. и др. Клиническая характеристика отечественных низкопрофильных протезов клапанов сердца ЭМИКС и ЛИКС. // Вестник АМН СССР, 1989, 10, 68-75.
35. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Приобретенные болезни сердца и перикарда. // В книге: Сердечно-сосуд.хирургия, М., 1989, 382-468.
36. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О. Фомина Н.П и др. Опыт применения отечественных дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС. // Тез.докл. 1 Всееоюз. съезда сердеч.-сосуд.хирург. М., 1990, 425-429.
37. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Фомина Н.Г. и др. Опыт применения отечественных дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС. // Гр. и сердеч.-сосуд.хирургия, 1991, 5, 6-10.
38. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Поморцева JI.B. Опыт применения протезов ЭМИКС и ЛИКС в течение 10 лет. // Гр. и сердеч.-сосуд.хирургия, 1993, 6, 8-!!.
39. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Малашенков А.И. и др. 12-летний опыт применения протезов ЭМИКС и ЛИКС. // Мат-лы 111 Всероссийского съезда серд.-сосуд.хирург. Гр. и сердеч.-сосуд.хирургия, 1996, 6, 39.
40. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Малашенков А.И. и др. Первый опыт применения двустворчатого протеза CARBOMEDICS. Мат-лы первой ежегод. сессии НЦ ССХ им.А.П.Бакулева РАМП. Гр. и сердеч.-сосуд.хирургия, 1997, 2, 42.
41. Шиллер П., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1993.
42. Шумаков В.П., Семеновскийй М.Л. Соколов В.В. и др. Двус1ворчагый механический протез клапанов сердца МЕДИНЖ: первый опьп клинического применения. // Мат-лы 111 Всероссийского сьезда серд.-сосуд.хирург. Гр. И серд.-сосуд.хиругия, 1996, 6, 39.
43. Яворская Л.А., Ярошинский Ю.И., Мота О.Р. Эхокардиография в диагностике нарушений функции механических протезов клапанов сердца. // Ревматология, 1987, 3, 49-53.
44. Antunes М., Wessels A., Sadowski R. et al., Mcdtronic-Hall valve replacement in a thirot-world population group. J. Nhorac.Cardiovasc/Surg., 1988, 95, 980-993.
45. Aris A., Caralps J., Padro J. et al., Early clinical and hemodynamic evaluation of the inbegral Monostrut Bjork-Shiley prosthesis, in book: Cardiac Prosthesis. London, 1987, 319-323.
46. Arom K. Ten years' experience with the St.lude Medical valva prosthesis. Ann. Thorac. Surg., 1989,47, 831-837.
47. Au J., Sang C. Strut fracture and disc embolisation of a Bjork-Shiley aortic prosthesis. Emcrgenoy operation with survival. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1989, 23, 3, 297.
48. Baudet E., Puel V., McBride G. et al. Long-term results of valve replacement with the St.Jude Medical prosthesis. J., Thorac., Cardiovasc. Surg., 1995, 109(5), 858-870.
49. Bjork V., Olin C., Astrom II. Hemodynamic results of aortic valve replacement with Kay-Shilcy disc valve. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1970, 4, 3. 195-204.
50. Bjork V. Disc wlar in the Bjork-Shiley tilting disc valve. Experimental and clinical observations. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1971, 5, 87-91.
51. Bjork V. Nyt history of Bjork-Shiley disc valve. Med. Junstrument, 1977, 11,2, 80-81.
52. Bjork V., Lindblom D. The monostrut Bjork-Shiley heart valve. J. Am. Coll. Cardiol., 1985, 6, 1142-1148.
53. Carpentier A. Cardiac valve surg: îhe lrench correcttion. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, 86, 323-337.
54. Chambers J., Cross J., DeVerall Ph. et al., Echocardiographic description of the Carbomedics bileaflet prosthesis heart valve. J. ACC., 1993, 21,2, 398-405.
55. Chambers J. Echocardiographic assessment of artificial heart valves. Britisch heart J., 1994, 71,6-14.
56. Cobanloglu A. Jamieson E., Miller D. et al., A Tri-institutional comparison of tissue and mechanical valves using apatient-orientcd definition of "triatmcnt failure". Ann. Thorac. Surg/, 1987, 43,3,245-253.
57. Griffith J., Henry W. A sector scanner for real time two-dimensional echocardiography. Circulation. 1974. 49, 1147.
58. Dahl P. Aortic valve surgery in Tromsoe. Enternational scientific conference "Current problems in cardiovac. serg.", Arkhangelsk, 1996, 101.
59. Dammrau R., Hugell W„ Dalichau II. Valva replacement with bileaflet or single prosthesis? A comparison between the St. Jude and Medtronic-IIall valve prosthesis. J. Cardiovasc. Surg., 1990.31,4, suppl.,42.
60. Duncan J., Cocley D. Durability and low thrombogenicity of the St. Jude Medical valve af 5-year follow-up. Ann. Thorac. Surg., 1986,42, 500-508.
61. Duran C., kumar N., Cometza B., Halles Z. Judications and limitations of aortic valve reconstruction. Ann. Thorac. Surg., 1991, 52, 447-454.
62. Dzavik V., Cohen G., Chan K. et al. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J. Am. Coll. Cardiol., 1991, 18, 1829.
63. Edmuns L., Clark R., Khon L. et al. Guidelines for reportimg morbidity and mortality after cardiac valvuler operations. Ann. Thorac Surg., 1988,46, 257-259.
64. Edmuns L., Clark R., Khon L. et al. Guidelines for reportimg morbidity and mortality after cardiac valvuler operations. Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1996, 10, 707-711,
65. Feigenbaum H. Echocardiodraphy. Philadelphia, 1986.
66. Feigenbaum H. Echocardiodraphy. Philadelphia, 1994.
67. Fiane A., Saatvedt K., Svennevig J. et al. The CarboMedics valve: midterm follow up with analysis of risk factors. Ann. Thorac. Surg., 1995, 60, 1053-1058.
68. Flachskampf F., O'Shea J., Griffin B. et al. Pattcrus of normal transvalvular regurgitationn in mechanical valve prostheses. J. Am. Coll. Cardiol., 1993, 18, 1493.
69. Forman R., Beck W., Barnard C. Results of valve replacement with the Lillehei-Kaster prosthesis. Am. Heart J., 1977, 94, 3, 282-285.
70. Grunkemcier G., MacManus Q., Thomas D. Starr A. Regression analysis of late survial following mitral valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978, 75, 1, 131-137.
71. Hall K., Kaster R., Woien A. An improved pivotal disc-type prosthetic heart valve. J. Oslo City llosp., 1979, 29. 1-2.3-21.
72. Hall K., Nittcr-I lauge S., Abdelnoor M. Seven and one-half years experiance with the Medtronic-Hall valve. J. Am. Coll. Cardiol., 1985, 6, 1417-1421.
73. Halte L., Angelsen B., Tromsdac A. Noninvesive assessment of atrioventricular pressure halb-timc by doppler ultrasound. Circulation. 1979, 60. 1096-1104.
74. Hayashi J. et al. The selection of aortic tilting-disc and bileaflet valves, and the long-term ontcome. Jpn. J. Artif. Organs. 1994, 23(1), 132-141.
75. Haydar 11., He G-W., Hovaguimian 11. et al., Valve repair for aortic insufficency: surgical class, fication and techniques. Eur. Cardio-Thorac. surg., 1997, 11, 258-265.
76. Hoffman A., Amnn F., Gradel K. et al., Nicht-invasive bestimmung von druckgradient an Herzklappen prosthesen mit doppler-ultraschell. Sehweiz Med. Wochenschr., 1982, 112, 1600-1603.
77. Horstkotfe D., Korfer R., Budde Th. et al., Spatkomplikatonen nach Bjork-Shiley und St. Jude Medical dical-herzklappener satz. Z.Kardiol., 1983, 72, 251-261.
78. Horstkottc D„ Schultc II., Bricks W. Mechanical or tissue valves: factors influencing differential therapy, in book: Indications for heart valve replacement by age group., Boston, 1989. 179-205.
79. Horstkottc D., Schulte H., Bricks W. et al., Unexpected findings concerning thromboembolic complations and anticoagulation after complete 10 year follow-up of patiens with St.Jude Medical prostheses. J. Heart Valve Disease., 1993, 2(3), 291-301.
80. Horstkotte D„ Schulte H., Bricks W. et al., Lower intensity anticoagulation therapy results in lower complecation retes with the St. Jude Medical prosthesis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1994, 107(4), 1136-1145.
81. Hufnagcl C., Conrad P. Prostheses for aortic valve replacement, in book: Prosthetic valves for cordiac surgery., Springfild, 1961, 451-461.
82. Ibrahin A. Cleland .!., O'Konc H. et al., St. Jude Medical prosthesis in children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1994, 108, 52-56.
83. Ihlen II., Molstad P., Simonsen S. el al. Hemodynamic evalution of the CarboMedics heart valve in the aortic position. Am, Heart J., 1992, 123. 151-159.
84. Jin X., Wcstaby S., Barrie S. et al. Progressive improvement in freestyle valve performance and myocardial function after valve replacement for aortic stenosis. 10th annual meeting of the EACT, Prague, 1996,250.
85. Johnston R., Weerascna N. Butterfield M. et al., CarboMedics and St. Jude Medical bileflet vakves: an in vitro and in vivo comparison. Hur. J. Cardiovasc. Surg., 1992, 6, 267-271.
86. Jones M., Eidbo E. Doppler color (low evalution of prosthetic mitral valves: experimental epieardial studies. J. Am. Coll. Cardiol., 1989, 13, 234.
87. Kapur K. Fan P. Nanda N. et al., Doppler color llow mapping in the evalution of prosthetic mitral and aortic valve function. J. Am. Coll. Cardiol. 1989, 13. 1561.
88. Labovitz A. Assesment of prosthetic heart valve function by doppler echocardiography a decade of experience. Circulation, 1989. 80, 707.
89. Lillehei C., Kaslcr R., Bloch G. Clinical experience with central llow piloting disc aortic and mitral prosthesis. Chest., 1971, 60, 298.
90. Lillehei C. St. Jude valve., Ann. Thorac. Surg., 1983, 35, 4, 475-477.
91. Lindblon D., Lindblom U. lieuse A. et al. Three-«ear clinical results with the Monostrut Bjork-Shiley prosthesis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1987, 94, 34-43.
92. Lunde P. Indications for surgical treatment of valvular disease. Entemational scientific conference "Current problems in cardiovasc. surg"". Arkhangelsk, 1996, 118-119.
93. Mahan E., Nanda N., Echocardiographic evalution of prosthetic cardiac valves. Cardiol. Clin., 1990, 8, 369.
94. Nanda N., Cooper J., Mahan E. et al., Echocardiographic assessment of prosthetic valve. Curculation, 1991, 84(suppl 3), 228.
95. Nellessen U., Schnittger 1., Appleton C. et al., Transesophagial Twodi-mensional echocardiogaphy and color doppler flow velocity mapping in the evalution of cardiac valve prostheses. Curculation, 1988, 78, 848.
96. Raol L., Menzel T., Mohr-Kahal S. et al., Left ventricular function after the aortic valve replatiment depending on the size of prosthesis: identification with helb of echocardiography. Eur. Heart J., 1997,18(suppl.), 300.
97. Rashtian M., Stevenson D„ Allen D. et al., Flow characteristic of four cammonly used mechanical heart valves. Am. J. Cardiol., 1986,58, 9, 743-752.
98. Rockelein G., Breme .)., Emde J. et al., Lthal blockade of a Bjork-Shiley artificial heart valve cuased by frame fracture the metallurgical aspect. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1989,37, 1,47-52.
99. Roedler S., Moritz A., Wutteet M. et al., The Carbomedics @top far@ supraannular prosthesis in the small aortic root. .1. Cardiac. Surg., 1995, 10, 198-204.
100. Sawant D., Singh A., Feng W. et al., Ninetcen-mullimeter aortic St. Jude Medical heart valveprosthesis upto sixteen years flow-up. Ann. Thorac. Surg., 1991, 63, 964-970.
101. Sehulte H., Horstkotte D., BurKs H., Straner B. Suvival ratates and canses of deaht during ten years after heart valve replacement. J. Cardiovasc Surg., 1990, 31, 4(suppl), 2728.
102. Smith G., Sivertsson E., Semb G. Intracardiac flow velocity measurement by doppler ultrasound technique in patients with Bjork-Shiley Monostrut valves, in booc: Cardiac Prosthesis., 1987,329-335.
103. Soo C-S., Mestcrs C., Tay 11. et al. Quantitative doppler-echocardiographie exvalution of the CarboMcdics aortic valve prostheses. J. UK Coll. Cardiol., 1994, 2, 18-22.
104. Stevenson D., Yoganathan A., Franch R. The Bjork-Shiley heart valve prosthesis flow characteristios of the new 70o model. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1982, 16, 1-7.
105. Taams M., Gussenhoven E., Cahalan M. et al. Transesophageal doppler color flow imaging in the detection of natve and Bjork-Shiley mitral valve regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol. 1989, 13,95.
106. Tabayaski K., Kagaws Y., Aabe Y. Long-term flow-up of patients who have undergone valve replatiments for acquired valvular disease: a clinical and hemodynamic study. Tohoku J. Exp. Med., 1982,138,2,209-222.
107. Tanaka T. et al., Comparison of valvular functions in three bileafler mitral valves (St. Jude Medical, Duromedics and Carbomedics). Artif. Organs., 1994, 23(1), 167-170.
108. Thulin L., Schultc IL, Birchs W. el al. Heart valve replacement with the Bjork-Shiley Monostrut valve: Early results of a multicenter clinical investigation. Ann. Thorac. Surg., 1988, 45, 164-170.
109. Vega M., Amaro A., Gude F. et al., Left ventricular remodelling after aortic valve replacement in patients with aortic stenosis. Eur. Heart J., 1997,18(suppl(, 299.
110. Wada G. Heart valve replacement surgery. Past, present and future. Bull. Heart Inst. Jap., 1979, 19, 5.
111. Walter T., Falk V., Diegeler J. et al., Stentlcs valve replacement in the small aortic root. Cardiovasc. Surg., 1997, 5, 2, 229-234.
112. Yoganathan A. Chauz A., Gray R. et al., Bileaflet, tilting disk and porcine aortic valve substitutes: in vitro hydrodynamic characvteristics. J. Am. Coll. Cardiol., 1984, 3, 2, 313320.