Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и прогнозирование местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии с использованием магнитно-резонансной томографии

На правах рукописи

ЛАЧИНОВ ЭЛЬЧИН ЛАЧИНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА РАКА ПРОСТАТЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.01.23 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

1 з МАЙ 2015

005568436

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Безруков Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты:

Костин Андрей Александрович: доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский университет дружбы народов.

Шаплыгин Леонид Васильевич: доктор медицинских наук, профессор, и.о. главного врача ФГБУ ЦКБ Российской академии наук.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «У^С» № 2015 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (117997 г. Москва, Нахимовский проспект д.49) и на официальном сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан «¿3»

№ _2015 года Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Основным критерием эффективности лечения онкологических больных является выживаемость. Результаты РПЭ оценивают по динамике уровня ПСА после оперативного вмешательства. Повышение показателя сывороточного ПСА опережает выявление рецидива РПЖ в сравнении с лучевыми методами. (Catalona W.J., 1995) (Oefelein MG., 1995)

Частота возникновения биохимического рецидива РПЖ после РПЭ наблюдается достаточно часто. В США ежегодно регистрируется около 50 тысяч пациентов с рецидивом после РПЭ. По данным М. Han et al. (Han M., 2003) биохимический рецидив РПЖ у пациентов после РПЭ при длительном наблюдении, определяется почти у 40% случаев, при этом у преобладающего числа пациентов (95%) он диагностируется в первые пять лет. По результатам работ других авторов, рецидив заболевания встречается в течение пяти лет после операции 7-29% наблюдений и 10 лет — в 15 — 35% (Ficarra V, 2009) .

Оценка уровня ПСА и распространенности опухолевого процесса служит основой для применения предоперационных значений ПСА в прогнозировании локального рецидива после РПЭ.

Несомненно, высокие цифры предоперационного показателя ПСА увеличивают вероятность экстраорганного распространения заболевания.

С целью повышения специфичности и прогностической ценности ПСА были предложены различные его производные параметры.

Дополнительным маркером прогрессирования РПЖ после РПЭ, принято считать скорость прироста СП(ПСА).

Для увеличения и улучшения диагностической и прогностической ценности биопсии ПЖ при описании гистологического материала должно быть уточнено число положительных столбиков и объем ткани, в которых обнаружены атипичные клетки (так называемые позитивные столбики) (Pannek FH., 2000)

Для оценки степени дифференцировки опухоли ПЖ была предложена система Глисона D.F Gleason D.F. ( Gleason D.F., 1966) (Gleason D.F.., 1992) (Epstein J.I, 2005). Она основывается на структурной дифференцировке опухоли и по существу позволяет определить характер опухолевой прогрессии.

Также сумма Глисона коррелирует с объемом опухоли и частотой позитивного хирургического края (Etzioni R., 1996).

К экстракапсулярной экстензии (ЭЭ) относится такое экстрапростатическое распространение опухолевого процесса, которое соответствует стадии pT3aN0M0. ЭЭ является одним из самых больших рисков возникновения позитивного хирургического края (Epstein J.I. С. М., 1993) .

Состояние хирургического края — независимый фактор риска биохимического прогрессирования РПЖ. Наружная поверхность удаленного хирургического образца после РПЭ покрывается краской. Это помогает дифференцировать локализованный характер опухоли от ЭЭ. В зависимости от наличия или отсутствия опухолевых клеток на окрашенном крае резекции удаленного хирургического образца после РПЭ выделяют позитивный или негативный хирургический край. Оценка края резекции помогает установить, вышла ли за пределы капсулы, что может свидетельствовать о позитивном хирургическом крае (Велиев Е.И. , 2003). Определение состояния хирургического края затруднено: отсутствием капсулы в апикальной части и по передней поверхности ПЖ, что делает определение хирургического края противоречивым. Типичная капсула ПЖ очень тонкая и может быть повреждена в результате послеоперационных манипуляций, что патологическое стадирование затрудняет. При поперечном срезе через всю ПЖ трудно обеспечить сохранение окрашенного слоя по всей окружности препарата (Epstein J.I., 1994) .

Количественное определение объема опухоли является важным морфологическим критерием прогноза метастазирования в ЛУ и отдаленного распространения процесса у больных РПЖ .

Знание зональной анатомии ПЖ J.E. McNeal (McNeal J.E., 1990), позволяет определить зоны наиболее типичного расположения опухоли. Опухоль локализуется в периферической зоне ПЖ 68% случаев, в транзиторной зоне - 24%, и центральной зоне -8% ( McNeal J.E., 1990).

Инвазия СП является независимым прогностическим признаком биохимического рецидива. Прогноз во многом зависит от формы поражения СП. Выделяет единичную инвазию в СП и массивное прорастание в СП.

С увеличением диагностических возможностей в предсказании патологической стадии до оперативного лечения частота нахождения метастазов в ЛУ при выполнении РПЭ уменьшилась с 30% в 1980 гг. до 3-10% в эру ПСА (Nguyen P.L., 2008).

Периневральная инвазия после РПЭ относиться к категории неблагоприятных прогностических факторов.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) - применяется с переменным успехом в диагностике местного рецидива РПЖ у больных после РПЭ.

ТРУЗИ часто используется для выявления РПЖ, и для выявления локального рецидива РПЖ после РПЭ, также как метод контроля при выполнении биопсии зоны пузырно-уретрального анастомоза.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) применяется для оценки состояния ЛУ для выявления висцеральных и костных метастазов. Чувствительность МСКТ в диагностике рецидива РПЖ остается низкой при небольших объемах опухоли и особенно при не высоком уровне ПСА.

Трансректальная биопсия зоны пузырно-уретрального анастомоза под контролем ТРУЗИ является основным методом морфологической верификации локального рецидива РПЖ после РПЭ.

Совершенствуются техническое оснащение и программное обеспечение МРТ. развиваются методики получения изображений, разрабатываются парамагнитные и ферромагнитные контрастные препараты (Хмара Т. Г., 2010) (Соловьев В. В., 2009) (Jager G.J., 1997) . К основным достоинствам МРТ относятся: неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерный характер получения изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения МР-спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей.

Большой интерес представляет относительно новая методика: динамическая МРТ с контрастным усилением (Barentsz J.O., 1999) (Brasch R.,

2000) (Huisman HJ., 2001) (Scheidler J., 2000) .

Таким образом, большинство авторов единодушны во мнении, что динамическая магнитно - резонансная простатовезикулография обладает высокими диагностическими возможностями, однако четкие показания ее выполнению не выработаны, а также не определено место метода в диагностическом алгоритме при раке предстательной железы (Аляев Ю.Г.,

2001)

Цель исследования:

Улучшить результаты диагностики и лечения больных раком предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Уточнить основные клинико-морфологические факторы прогноза местного рецидива после радикальной простатэктомии и оценить их корреляцию с предоперационными результатами магнитно-резонансного томографии.

2. Уточнить эффективность эндоректальной магнитно-резонансной томографии по выявлению местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии с другими методами диагностики.

3. Уточнить динамику уровня ПСА после РПЭ и связь ее с послеоперационными результатами эндоректальной магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.

4. Изучить выживаемость больных после радикальной простатэктомии без рецидива, а также при рецидивировании опухолевого процесса.

5. Уточнить прогностическое значение данных предоперационной МР-томографии на выживаемость больных раком простаты отношении выживаемости без признаков клинического прогрессирования

Научная новизна исследования:

• Впервые доказана корреляционная связь предоперационных результатов магнитно-резонансной томографии с биохимическими и морфологическими факторами прогноза у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии с развившимся прогрессированием заболевания.

• Впервые изучена эффективность применения эндоректальной магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в выявлении локального рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии в сравнении с другими диагностическими методами.

• Впервые определена частота выявления локального рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии в зависимости от послеоперационного уровня ПСА и результатов эндоректальной магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.

• Уточнена значимость многофакторного анализа, позволяющего прогнозировать развитие рецидива рака предстательной железы на разных сроках наблюдения после радикальной простатэктомии.

• Впервые изучена и получена оценка прогностической значимости предоперационных результатов магнитно-резонансной томографии в

отношении безрецидивной выживаемости у больных раком предстательной железы.

Практическая значимость:

• Рекомендовано использовать такие признаки, как уровень ПСА до РПЭ, клиническая стадия Т РПЖ, сумма баллов по шкале Глисона, степень дифференцировки опухоли, предоперационные данные МРТ, данные ПРИ зоны ВУА, уровень ПСА, период удвоения ПСА после РПЭ для оценки вероятности выявления локального рецидива РПЖ при биопсии либо при ТУР зоны ВУА.

• Рекомендовано для оценки шансов верификации локального рецидива РПЖ после РПЭ использовать, прежде всего, результаты, ЭР МРТ с КУ и уровень ПСА на период диагностики и лечения.

• Показана целесообразность применения полученных методик расчета индивидуального риска развития рецидива на разных сроках наблюдениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоректальная магнитно-резонансная томография обладает наибольшей эффективностью при диагностике РПЖ до РПЭ и при подозрении на рецидив РПЖ после РПЭ.

2. У пациентов с выявленными местными изменения быстрее происходит повышение ПСА после РПЭ.

3. В качестве ведущих прогностических факторов положительного результата биопсии или положительный ТУР зоны пузырно-уретрального сегмента выступают данные МРТ с КУ и ректальной катушкой.

4. Показанием к выполнению MP томографии с контрастным усилением и ректальной катушкой после РПЭ служит повышение уровня ПСА при контрольном исследовании.

5. Наиболее значимыми прогностическими факторами при многофакторном анализе являлись стадия Т, сумма Глисона и ПСА.

Личный вклад автора:

Автор осуществил планирование исследования, разработал базу данных, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора материала было проанализировано большое количество архивных материалов. Статистическая обработка полученных данных проводилась Лачиновым Эльчином Лачиновичем совместно с кафедрой медицинской информатики и статистики, благодаря чему анализ материала

получился глубоким и разносторонним, соответствующим международным стандартам.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие паспорту научной специальности:

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 — урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем. Область исследования диссертации - изучение этиологии, патогенеза и распространенности, урологических заболеваний; разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.

Апробация работы:

Результаты проведенного исследования по теме диссертации доложены на:

Доклад XII Конгрессе Российского Общества Урологов 18-21 сентября 2012г. Москва: Эндоректальная магнитно-резонансная томография в диагностике местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, H.A. Григорьев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, Э.Л. Лачинов.

Доклад XIII Конгрессе Российского Общества Урологов 6-8 ноября 2013г. Москва: Диагностика местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии: нативная эндоректальная магнитно-резонансная томография и эндоректальная магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, H.A. Григорьев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, Э.Л. Лачинов, Г.А. Мартиросян.

Доклад на Первом Российско-азиатском уро-андрологическом конгрессе 25 мая 2014 г. Санкт-Петербург: Возможности и место эндоректальной МРТ в диагностике местного рецидива рака простаты. Э.Л. Лачинов, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, Г.А. Мартиросян

Доклад XIV Конгрессе Российского Общества Урологов 10-12 сентября 2014г. Москва: Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в качестве лечения больных с локальным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, JI.M. Рапопорт, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, Н.Д. Новичков, Э.Л. Лачинов, Т.М. Ганжа, А.А.Обухов, Ю.В. Лернер.

Доклад IX Конгрессе Российского Общества Онкоурологов 1-3 октября 2014г. Москва: Диагностика и лечение локального рецидива рака простаты у пациентов после радикальной простатэктомии с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (ВИФУ) и гистосканирования (ГС)

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, Л.М. Рапопорт, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, Н.Д. Новичков, Э.Л. Лачинов, Т.М. Ганжа, A.A. Обухов, Ю.В. Лернер

Доклад на 6th European Multidisciplinary Meeting on Urological Cancers. 1316 November 2014, Lisbon, Portugal: Diagnostics of local recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: Native endorectal MRI and endorectal DCE-MRI. Alyaev, Y., Ternovoy, S., Bezrukov, E., Morozov, S., Martirosyan, G., Lachinov, E. Также результаты доложены на заседании кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 29.08.2014 года.

Внедрение результатов работы в практику: Результаты исследования используются в клинической практике отделений урологической клиники им. P.M. Фронштейна (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).

Объем и структура работы: Материалы диссертации изложены на 127 страницах машинописного текста, включают 8 рисунков и 43 диаграммы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований,

общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 141 источник.

Содержание работы: Характеристика пациентов и методов исследования.

В исследование включено 127 пациентов, которым в клинике урологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова с января 2007 года по декабрь 2013 года была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия (РПЭ).

Возраст больных на момент включения в исследование составлял 64,7±4,8

года.

У большинства пациентов — 69(54,3%) изменений при пальцевом ректальном исследовании не было, у 17(13,4%) выявлено увеличение предстательной железы, у 7(5,5%) - неоднородность, а у 34(26,8%) уплотнение.

Уровень ПСА в группе составил 13,15±6,02 нг/мл.

Объем простаты в группе составил 40,13±17,7 см. куб.

После этого вычисляли плотность ПСА, который определяли путем деления показателя общего уровня ПСА на объем ПЖ, полученный по результатам ТРУЗИ.

Плотность ПСА у обследованных пациентов составила 0,39±0,231.

У 41(32,3%) пациентов получено 4 положительных биоптата, у 36(28,3%) — три положительных биоптата, у 27(21,3%) — два. Пять положительных биоптатов из всех вколов были получены у 14(11%) пациентов, 6 у 7(5,5%) пациентов, 7 — максимальное количество положительных биоптатов — у 2(1,6%) пациентов.

У 45(35,4%) пациентов установлена степень Глисона 6, у 39(30,7%) - 5, а у 21 (16,5%)-7.

В нашей работе 127 больным была выполнена МРТ с КУ. По данным МР-томографии у 10(15,7%) пациентов выявлено локальное опухолевое поражение, у 34(26,8%) поражение одной доли, у 43(33,9%) диффузное поражение, у 16(12,6%) выход за капсулу, а 14(11%) поражение семенных пузырьков.

Таким образом, у 45(35,4%) установлено локальное поражение простаты, а у 82(64,6%) диффузное.

Всем пациентам с целью исключения диссеминации процесса в легкие и кости скелета выполнялась обзорная рентгенография и остеосцинтиграфия

костей скелета. Ни у одного из пациентов метастазы в легких и в кости скелета не выявлено.

У 6(4,7%) установлена стадия Tic, у 15(11.8%) - Т2а, у 25(19.7%) - Т2в. у 51 (40,2%) - Т2с, у 15( 11.8%) - ТЗа, и у 15( 11.8%) - ТЗЬ.

Всем пациентам методом оперативного пособия была выбрана позадилонная радикальная простатэктомия которая выполняется под общей интубационной анестезией.

Операция с расширенной лимфаденэктомией выполнена -81(63,8%) пациенту, без нее — 46 (36.2%) пациентам. Срок наблюдения составил от 4.5 до 115 месяцев. У 54 (42,5%) пациентов после РПЭ отмечено повышение ПСА (диагр.)

Диаграмма

Срок повышения ПСА после РПЭ (п=127)

0,0 25,0 50,0 75,0 100,0 125,0

срок наблюдения, мес

Медиана повышения ПСА составила 88 месяцев.

В связи с биохимическим рецидивом, который наступил в различные сроки после оперативного вмешательства, всем включенным в исследование пациентам выполнена эндоректальная магнитно-резонансная томография с контрастным усилением органов малого таза.

У 25(46,3%) пациентов с повышение ПСА не выявлено патологических изменений, у 25(46,3%) выявлено патологическое накопление контрастного препарата в зоне анастомоза, у 3(5,6%) выявлены изменения в зоне анастомоза и шейки мочевого пузыря. У одного пациента (1,9%) выявлено увеличение лимфатического узла.

Учитывая данные МР томографии, с целью получения гистологического подтверждения рецидива при повышении ПСА у 49(90,7%) выполнена биопсия, а у 5(9,3%) пациента трансуретральная резекция пузырно-уретрального анастомоза.

Из 54 пациентов с повышением ПСА у 29 было получено гистологическое подтверждение рецидива.

Таким образом, до 115 месяцев наблюдения, у 54 пациентов отмечено повышение ПСА в течение 88 месяцев1. Местный рецидив, по данным МР томографии с контрастированием и гистологического исследования биоптата подтвержден у 29(22,8%) пациентов.

У 73(57,5%) рецидива не выявлено, а у 25(19,7%) диагностирован биохимический рецидив.

1 Указана медиана

Выживаемость больных раком простаты после РПЭ

Медиана выживаемости составила 90 месяцев (диагр.)

Диаграмма

Выживаемость больных раком простаты после РПЭ (п=127)

0,0 25,0 50,0 75,0 1 00,0 1 25,0

срок контроля, мес

Выживаемость пациентов, наличие и вид рецидива представлена на диагр.

Диаграмма

Вид рецидива и выживаемость больных после РПЭ (п=127)

наличие рецидива и

его вид —г-5 нет умер —п биохимический умер —г ¡местный умер -4- нет-жив —биохимический-жив —+ местный-жив

—1-1-1-1-1-

0,0 25,0 50,0 75,0 1 00,0

срок контроля, мес

У пациентов с отсутствием рецидива медиана выживаемости составила 108 месяцев, при наличии биохимического рецидива — 86 месяцев, при местном -22 месяца (р=0,001).

Результаты обследования пациентов с рецидивом рака после РПЭ

С целью уточнения факторов, влияющих на результат РПЭ, пациенты с рецидивом проведено сравнение с группой без рецидива.

Значимых различий возраста у пациентов со стабильным состоянием после РПЭ и рецидивом не выявлено (р=0,677).

По данным ПРИ патологические изменения в предстательной железе у больных с биохимическим рецидивом до РПЭ патологических изменений не выявлено у 13 (10,2%), увеличение простаты у 2 (1,6%), неоднородность простаты у 1(0,8%) и уплотнение у 9(7,1%). У пациентов с выявленным локальным рецидивом изменений до операции не было выявлено у 12(9,4%), увеличение простаты у 6(4,7%), неоднородность простаты у 2(1,6%), а уплотнение у 9(7,1%).

Значимых различий по данным пальцевого ректального исследования у больных со стабильным состоянием и биохимическим рецидивом не выявлено (р=0,545).

Показатели уровня сывороточного ПСА

Уровень ПСА сыворотки крови до начала лечения в группе со стабильным состояием после РПЭ составил 11,26±4,82 нг/мл. У больных с биохимическим рецидивом — 14,2±5,9 нг/мл, при местном рецидиве — 17,01±6,8 нг/мл.

При анализе вида распределения уровня ПСА в выборке пациентов, отмечено значимое повышение показателя у пациентов с местным и биохимическим рецидивом по сравнению больными со стабильным состоянием (р=0,001)".

Определение объема ПЖ и плотности ПСА

Объем предстательной железы в группе со стабильным состоняием после РПЭ, рассчитанный по результатам ТРУЗИ, составил составил 39,8±19 см. куб, у пациентов с биохимическим рецидивом — 38,9±16 см. куб, при локальном рецидиве —41,9±15,5 см. куб.

Значимых различии между группами со стабильным состоянием, биохимическим и местным рецидивом не выявлено (р=0,443)3. Таким образом, объем простаты, определенный до операции не оказывал значимого влияния на результат операции.

2 Применен критерий Крускалла-Уоллиса

' Применен критерий Крускалла-Уоллиса

После определения объема ПЖ рассчитывали плотность ПСА путем соотношения показателя общего уровня ПСА к величине объема ПЖ. Плотность ПСА у пациентов со стабильным состоянием составила 0,34 нг/мл/см3, у пациентов с биохимическим рецидивом — 0,44 нг/мл/см5, у пациентов с местным рецидивом — 0,46 нг/мл/см3.

Отмечено значимое уменьшение плотности ПСА у пациентов со стабильным состоянием после РПЭ (р=0,027).

Результаты ТРУЗИ и трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ

Ультразвуковая картина опухолевого процесса в ПЖ по результатам ТРУЗИ имела различное проявление. У 39 (30,7%) пациентов опухолевое поражение имело гипоэхогенную структуру, у 4 (3,2%) пациентов -гиперэхогенную структуру и у 31 (24,4%) пациента - смешанной эхогенности структуру. У 7 (5,5%) пациентов были установлены признаки экстраорганной экстензии (ЭЭ), а у 9 (7,1%) пациентов - инвазия опухоли в семенные пузырьки (СП). А у остальных 37 (29,2%) пациентов опухоль не визуализировалась, т.е. в этих случаях структура опухоли была расценена как изоэхогенная.

Результаты магнитно-резонансной томографии

Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастным усилением (МРТ с КУ) выполнялась всем 127 пациентам.

При стабильном состоянии после РПЭ отмечено значимо большее число пациентов с локальным поражением по данным MP-томографии — 17(13,4%) и поражением доли -29(22,8%) (р=0,001)4.

Диагноз РПЖ был установлен морфологически на основании трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ под контролем ТРУЗИ. Биопсия выполнялась с различным количеством вколов, число которых колебалось от 8 до 14.

Во всей выборке больных количество позитивных (содержащих раковую опухоль) биопсийных столбиков среди всех столбиков имела широкий спектр значений от 1 до 7.

Значимых различий между результатами радикальной простатэктомии и количеством положительных биопсийных столбиков не выявлено (р=0,196)5

4 Применен крвгтернй хи-квадрат

Результаты больных по степени дифферекцировки опухоли и шкале Глисона

У всех больных при гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома ПЖ. Степень дифференцировки опухоли определяли по шкале Глисона и по классификации ВОЗ (Mostofi). Оценка суммы Глисона до начала лечения произведена у всех больных по результатам трасректальной биопсии ПЖ или при морфологическом исследовании операционного материала (после РПЭ). Морфологический анализ или пересмотр гистологических препаратов производился на кафедре патоморфологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Для возможности проведения сравнительного межгруппового анализа с включением степени дифференцировки опухоли как одного из анализируемых признаков сделано допущение, что опухоли с дифференцировкой 2-5 балла по шкале Глисона рассматривались как высокодифференцированные (G1) по шкале ВОЗ, 6-7 баллов — как умеренно-дифференцированные (G2) и 8-10 баллов — как низкодифференцнрованные (G3).

Среди пациентов со стабильным состоянием после РПЭ степень 4 выявлена у 12(9,4%), степень 5 у 30(23,6%), степень 6 у 22(17,3%). Таким образом, отмечено значимое преобладание пациентов с низкими баллами по шкале глисона у пациентов со стабильным состоняием после РПЭ (р=0,001)6.

Определение клинической стадии РПЖ

Для стадирования опухолевого процесса использовали классификацию ВОЗ по системе TNM 2002 года.

У пациентов со стабильным состоянием после РПЭ стадия Т2а установлена у 12(9,4%) пациентов, Т2Ь — у20(15,7%) пациентов, Т2с — у 23(18,1%0 пациентов (р=0,003)7.

Всем пациентам выполнена радикальная простатэктомия.

Медиана повышения ПСА в исследованной группе составила 88 месяцев. При дополнительном исследовании у 25 пациентов установлен биохимический рецидив, а у 29 местный. Динамика биохимического и местного рецидива представлена на диагр.

э Применен критерий хн-квадрат * Применен критерий хн-квадрат

7 Применен критерий хн-квадрат

Диаграмма

Динамика биохимического и местного рецидива (п=54)

срок наблюдения, мес

Медиана биохимического рецидива составила 74 месяца, медиана местного рецидива — 18 месяцев. Значимых различий в динамике выявления биохимического и местного рецидива не выявлено (р=0,249)8.

Таким образом, можно сделать заключение, что быстрее выявлялся рецидив, который был позднее подтвержден при МР-томографии и данными гистологического исследования биоптата.

к Применен лог-ранговый критерий

Факторы, влияющие на возникновение рецидива после РПЭ. Исход РПЖ.

Факторы биохимического рецидива

Возраст пациентов с биохимическим рецидивом после РПЭ составил 62,64±4,4 года.

Медиана выявления биохимического рецидива у пациентов в возрасте 5059 лет составила 84 месяца, у пациентов 60-69 лет — 44 месяца, а у пациентов в возрасте 70-79 лет — 6,9 месяцев. Значимых различии в различных возрастных группах не выявлено (р=0,562)

Уровень ПСА составил 14,2±5,9 нг/мл.

Медиана возникновения биохимического рецидива при ПСА менее 10 нг/мл составила 74,7 мес, при ПСА 10 и более — 73,1 нг/мл (р=0,46)9.

Среди группы пациентов с биохимическим рецидивом исходно изменений в простате не выявлено у 13, у 2 простата была увеличена, у 1 неоднородная, а у 9 пациентов выявлено уплотнение.

Медиана выявления биохимического рецидива при отсутствии изменений при пальцевом исследовании простаты составила 44 месяца, а при наличии их — 75 месяцев. Однако значимых различий пальпаторные данные не имели на скорость развития биохимического рецидива (р=0,362)10.

По данным МР-томографии у пациентов с выявленным биохимическим рецидивом локальное поражение было выявлено у 1 пациента, диффузное у 25, выход за капсулу у 2, а поражение семенных пузырьков у 7.

У пациентов с локальным поражением, по данным МР-томографии, медиана развития биохимического рецидива составила 11,9 месяцев, при диффузном поражении — 75 мес, при выходе за капсулу - 88 месяцев, а при поражении семенного пузырька — 44 месяца. Значимых различий между группами не выявлено (р=0,081)".

У пациентов с биохимическим рецидивом при степени глисона 5 медиана выявления рецидива составила 44 месяца, при степени глисона 6 — медиана составила 74 месяца, при степени глисона 7- медиана составила 84 месяца, а при степени глисона 8—17 месяцев, а при 9 11 месяцев. Таким образом, при

9 Применен лог-ранговый критерий

10 Применен лог-ранговый критерии

11 Применен лог-ранговый критерий.

увеличении степени дифференцировки опухоли по глисону отмечено значимое увеличение скорости развития биохимического рецидива (р=0,027)12.

У пациентов с биохимическим рецидивом со стадией Т2а медиана развития этого состояния составила 11,9 месяцев, при стадии Т2Ь — 10.3 месяца, при стадии Т2с — 75,5 месяцев, при стадии ТЗа — 88,3 месяца, при стадии ТЗЬ — 44 месяца. Значимых различий между группами не выявлено (р=0,142)13.

Факторы местного рецидива

Возраст пациентов с местным рецидивом после РПЭ составил 65,31±4,8 года. Медиана выявления местного рецидива у пациентов в возрасте 50-59 лет составила 4 месяца, у пациентов 60-69 лет — 18,4 месяца, а у пациентов в возрасте 70-79 лет — 18,4 месяцев. Значимых различий в различных возрастных группах не выявлено (р=0,676).

Уровень ПСА в группе с местным рецидивом составил 17,01±6,8 нг/мл.

Медиана возникновения местного рецидива при исходном ПСА менее 10 нг/мл составила 9 месяцев, а при ПСА 10 и более- 21,9 нг/мл (р=0,011)14.

Медиана выявления местного рецидива при отсутствии изменений при пальцевом исследовании простаты составила 13,7 месяца, а при наличии их — 23 месяца. Однако значимых различий пальпаторные данные не имели на скорость развития биохимического рецидива (р=0,457)15.

По данным МР-томографии у пациентов с выявленным местным рецидивом локальное поражение было выявлено у 2 пациентов, поражение одной доли у 5, диффузное у 13, выход за капсулу у 5, а поражение семенных пузырьков у 4.

У пациентов с локальным поражением, по данным МР-томографии, медиана развития местного рецидива составила 9,8 месяцев, при поражении доли — 21,9 месяцев, при диффузном поражении — 24,5 месяцев, при выходе за капсулу — 37 месяцев, а при поражении семенных пузырьков — 12,1 месяца. Отмечено уменьшение времени развития местного рецидива при увеличении поражения простаты по данным МР-томографии между группами (р=0,057)16.

У пациентов с местным рецидивом со степенью Глисона 4 медиана выявления рецидива составила 14,7 месяцев, при степени Глисона 5-23 месяца, при степени глисона 6 — 23 месяца, при степени Глисона 7-13 месяцев, при

Применен лог-ранговый нр!ггернй

1 Применен лог-ранговый критерий

14 Применен лог-ранговый критерий

ь Применен лог-ранговый критерий

"' Применен лог-ранговый критерий.

степени глисона 8 — 9 месяцев, а при 9-53 месяца. Таким образом, при увеличении степени дифференцировки опухоли по Глисону отмечено увеличение скорости развития местного рецидива (р=0,269)17.

У пациентов с местным рецидивом со стадией Т2а медиана развития этого состояния составила 14,7 месяцев, при стадии Т2Ь — 23,3 месяца, при стадии Т2с — 21,9 месяцев, при стадии ТЗа — 37,5 месяцев, при стадии ТЗЬ — 12,1 месяцев. При увеличении стадии опухолевого процесса срок развития местного рецидива был меньше (р=0,073)18.

Выводы

1. Значимыми прогностическими факторами рецидивирования рака простаты после РПЭ являются повышение уровня ПСА до операции более 10 нг/мл (р=0,001), данные МР-томографии (р=0,001), градация опухоли по Глисону (р=0,001), стадия опухолевого процесса (р=0,001).

2. При повышении ПСА после РПЭ отсутствие изменений по данным МР-томографии зафиксировано у 25(46,3%) пациентов, патологические изменения в зоне пузырно-уретрального анастомоза у 25(46,3%) пациентов, в зоне анастомоза и шейки мочевого пузыря у 3(5,6%) пациентов, увеличение лимфатического узла у 1(1,9%) пациента.

3. Медиана повышения ПСА при биохимическом рецидиве составила 74 месяца, а при местном рецидиве — 18,4 месяцев. При увеличении объема поражения время повышения ПСА уменьшается (р=0,016).

4. Медиана выживаемости без рецидива составила 108 месяцев, с биохимическим рецидивом — 86 месяцев, с местным рецидивом — 22 месяца (р=0,001).

5. Медиана выживаемости при локальном поражении, выявленном до операции составила 87 месяца, при поражении доли - 104 месяца, при диффузном поражении - 86 месяцев, при поражении семенных пузырьков - 75 месяцев (р=0,78).

17 Применен лог-ранговый критерий

18 Применен лог-ранговый критерий

Практические рекомендации

1. Данные предоперационного обследования служат не только показанием к выбору лечения рака простаты, но и прогностическими факторами эффективности лечения рака простаты.

2. Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии является показанием к обследованию пациента, включающему МР-томографию органов таза с контрастированием.

3. Наличие патологических изменений в зоне выполненной РПЭ является причиной ускорения роста ПСА после операции.

4. Выживаемость при местном рецидиве значимо меньше по сравнению с биохимическим рецидивом.

5. Результаты МР-томографии на выживаемость пациентов после РПЭ значимого влияния не оказывают.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, H.A. Григорьев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, Э.Л. Лачинов. Эндоректальная магнитно-резонансная томография в диагностике местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии. // Материалы XII съезда Российского общества урологов. Москва 18-21 сентября -2012 - с. 285-286.

2. Е.А. Безруков, С.П. Морозов, H.A. Григорьев, Э.Л. Лачинов, С.К. Терновой, Ю.Г. Аляев. Возможности эндоректальной магнитно-резонансной томографии в диагностике местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. // Материалы VII съезда Российского общества онкоурологов. Москва 2-4 октября — 2012 - с. 28.

3. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, H.A. Григорьев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, ЭЛ. Лачинов, Г.А. Мартиросян. Диагностика местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии: нативная эндоректальная магнитно-резонансная томография и эндоректальная магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием. // Материалы XIII съезда Российского общества урологов. Москва 6-8 ноября -2013 - с. 405.

4. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, H.A. Григорьев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, Э.Л. Лачинов, Г.А. Мартиросян. Диагностика местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии: нативная эндоректальная магнитно-резонансная томография и эндоректальная

магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием. // Медицинский вестник Башкортостана № 2 — 2013 - с. 249-256.

5. Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, ЭЛ. Лачинов. Применение эндоректальной магнитно-резонансной томографии в определении чувствительности и специфичности в выявлении локального рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии. // Материалы XIV съезда Российского общества урологов. Москва 10-12 сентября — 2014 - с. 128-129.

6. Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, С.П. Морозов, ЭЛ. Лачинов. Прогностические факторы, влияющие на развитие биохимического рецидива после радикально простатэктомии. // Материалы XIV съезда Российского общества урологов. Москва 10-12 сентября-2014 - с. 129-130.

7. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, Л.М. Рапопорт, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, Н.Д. Новичков, ЭЛ. Лачннов, Т.М. Ганжа, А.А.Обухов, Ю.В. Лернер. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в качестве лечения больных с локальным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. // Материалы XIV съезда Российского общества урологов. Москва 10-12 сентября— 2014 - с. 139-140.

8. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, Л.М. Рапопорт, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, Н.Д. Новичков, Т.М. Ганжа, A.A. Обухов, Ю.В. Лернер, ЭЛ. Лачинов. Локальный рецидив рака предстательной железы у пациентов после радикальной простатэктомии. Современные методы диагностики и лечения (эндоректальная магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, гистосканирование, ВИФУ). // Клиническая нефрология № 4 — 2014 - с. 43-50.

9. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Г. Е. Крупинов, Л. М. Рапопорт, А. В. Амосов, Е.

A. Безруков, Н. Д. Новичков, Э. Л. Лачинов, Т. М. Ганжа, А. А. Обухов, Ю.

B. Лернер. Диагностика и лечение локального рецидива рака предстательной железы с использованием гистосканирования и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у пациентов после радикальной простатэктомии. // Урология № 5 — 2014 - с. 72-76.

10. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, Л.М. Рапопорт, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, Н.Д. Новичков, ЭЛ. Лачинов, Т.М. Ганжа, A.A. Обухов, Ю.В. Лернер.//Диагностика и лечение локального рецидива рака простаты у пациентов после радикальной простатэктомии с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (ВИФУ) и гистосканирования (ГС). // Материалы IX съезда Российского общества онкоурологов. Москва 1-3 октября — 2014 - с. 288-289.

23

Подписано в печать 06.04.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 4881-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39