Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика, лечение и реабилитация тугоухости у детей с детским церебральным параличом

На правах рукописи

Полунина Татьяна Андреевна

□03052БЭВ

Диагностика, лечение и реабилитация тугоухости у детей с детским церебральным параличом.

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003052696

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: член-крреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится «19» марта 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_200 г.

М.Р.Богомильский

А.Н. Петровская Г. Д. Тарасова

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.И.Хрипун

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из наиболее актуальных проблем в детской неврологии [Сологубов Е.Г., 1992,1997; Зелинская Д.И., 1998, И.В. Добрякова, Т.Г. Щедрина, 2004;Головач М.В.2006].

Важность ее определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью заболевания, влекущего за собой тяжелую инвалидизацию. Наибольшую актуальность проблема детского церебрального паралича получила за последнее десятилетие, так как заболевание это стало встречаться значительно чаще. В 1998 году в России было зарегистрировано 540,7 тысяч детей инвалидов, в 1999 уже 547,5 тысяч (Минздрав РФ,2000), в том числе 118,3 тыс. (21%) детей инвалидов с болезнями нервной системы и органов чувств, из них 67,5 тыс. (57%) детей с ДЦП.

Наличие у одного и того же ребенка с ДЦП сочетанной патологии: неврологической, ортопедической, оториноларингологической, психической, логопедической и других - требует соответственно участия в его длительной и этапной медико-социальной реабилитации специалистов разного профиля (невропатолога, хирурга-ортопеда, психиатра, оториноларинголога, окулиста, психолога, логопеда, педагога и др.). Это позволяет получить в 80% положительную динамику течения заболевания у детей с различными формами ДЦП [Маслова О.И., 1991].

ДЦП является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и к таким осложнениям как нарушения слуха, что в свою очередь вторично влияет на задержку речевого и умственного развития.

По данным литературы у 82% детей нарушения слуха возникают на 1-2 году жизни, то есть в доречевой период или в период становления речи.

У детей с ДЦП в связи с задержкой развития мозга или его патологии развития может иметь место и более позднее становление речевой функции, эти дети понимают обращенную к ним речь, но собственная их речь формируется в более поздние сроки. При этом в патогенезе речевой патологии ведущим нарушением может быть поражение слухового анализатор, а нарушение слухо - моторных условных связей приводит к недостаточности моторного компонента речи у детей с ДЦП, что в дальнейшем формирует задержку и недоразвитие фонематического слуха. Единство слуха и речи

3

обусловлено всем историческим развитием языка и его ролью в общественном развитии, поэтому и в процессе онтогенетического развития речи между «моторной» речью и слухом устанавливается тесная связь [Леонтьев A.M., 1959, Левина P.E., 1968].

Своевременный и правильный диагноз дает возможность, как можно раньше приступить к коррекции слуховых нарушений и интеграции ребенка в речевую среду, тем самым, улучшая качество жизни малыша.

В тоже время выявление нарушений слуха, базирующиеся на регистрации субъективной поведенческой реакции у детей раннего возраста, а в особенности у детей с ДЦП, контакт с которыми нарушен, в значительном большинстве случаев невозможен. Поэтому первостепенным является подбор способов объективного исследования слуха.

Исследование слуха у детей с ДЦП является сложной проблемой требующей от специалистов высоко квалифицированной подготовки.

В настоящее время одним из наиболее распространенных и доступных методов объективного исследования слуха является акустическая импедансометрия (АИ) [Сагалович Б.М., Цуканова В.Н., Дроздов A.A., 1976; Бузунков А.Б., 1997; Сагалович Б.М., Петровская А.Н., 1998; Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Балашева В.Г., Петрова В.И., 1999; Сапожников Я.М., Богомильский М.Р.,2001, 2003; Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. 2003; Сапожников Я.М., Белов В.А., 2003; Полунин М.М., 2005], однако у детей с глубоким поражением ЦНС метод акустической импедансометрии недостаточен для выявления степени и характера нарушений слуха. На современном этапе развития аудиологии акустическая импедансометрия дополняется отоакустической эмиссией и регистрацией слуховых вызванных потенциалов [Гвелисиани Т.Г.,1986; Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. 2003; Сапожников Я.М., Богомильский М.Р.,2003; Алиева З.С., 2005]. Эти методы не имеют возрастных ограничений и не зависят от функционального состояния ребенка, т.к. основаны на регистрации непроизвольных реакций на звуковые раздражители. Данные функциональные способы позволяют оценить и выявить степень, характер и локализацию нарушений слуха и провести дифференциальную диагностику тугоухости и глухоты от других нарушений. Разработка новых стандартов аудиологического скрининга для детей с заболеванием ДЦП может способствовать ранней диагностике патологии среднего и внутреннего уха. Вместе с тем, необходимо учитывать, что

тугоухость у детей с ДЦП может быть связана не только с поражением ЦНС и внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость), но и носить кондуктивный характер, т.е. заболевание среднего уха. Однако до настоящего времени комплексного, системного и динамического клинико-диагностического обследования слуховой функции у детей раннего возраста с ДЦП не проводилось.

Цель работы: изучить распространенность и характер патологии слухового анализатора у детей раннего возраста с различными формами детского церебрального паралича и на этой основе разработать тактику лечения и коррекцию тугоухости. Задачи исследования:

1.Изучить общую структуру заболеваемости и распространенности патологии слухового анализатора у детей раннего возраста с различными формами ДЦП.

2.Установить частоту кондуктивной и сенсоневральной тугоухости у детей раннего возраста с различными формами ДЦП по обращаемости и при активном обследовании.

3.Изучить динамические изменения слуховой функции у детей раннего возраста методом акустической импедансометрии и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

4.0ценить данные эндоскопии носоглотки у детей раннего возраста с различными формами ДЦП для диагностики и дальнейшего выбора лечения. б.Разработать алгоритм аудиологического обследования слухового анализатора у детей раннего возраста с ДЦП.

Научная новизна:

Впервые проведен системный анализ частоты кондуктивной и сенсоневральной тугоухости у детей раннего возраста с различными формами ДЦП, как по обращаемости, так и при проведении массовых обследований с применением современных объективных методов диагностики.

Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения у детей раннего возраста с ДЦП с кондуктивной тугоухостью на различных этапах заболевания и с сенсоневральной тугоухостью с учетом возможности использования современных объективных технологий.

Практическое значение работы:

Полученные данные о распространенности патологии слухового анализатора у детей раннего возраста с различными формами ДЦП свидетельствуют о необходимости проведения массовых обследований слуха у всех новорожденных, входящих в группу риска по поражению ЦНС с целью выявления у них поражения слуха.

Применение разработанных подходов к лечению детей раннего возраста с кондуктивной тугоухостью, в зависимости от сроков заболевания, состояния структур носоглотки и среднего уха позволило полностью восстановить слуховую функцию.

Детям с сенсоневральной тугоухостью рекомендуется ранняя электроакустическая коррекция.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность латентно протекающих заболеваний среднего и внутреннего уха в раннем детском возрасте у больных с ДЦП, сопровождающихся снижением слуха, обуславливает необходимость проведения обязательных аудиологических обследований.

2. Применение акустической импедансометрии и диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с кондуктивной тугоухостью позволяет выявить причину и оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае.

3. Применение объективных методов исследования слуха: акустической импедансометрии, регистрации вызванной отоакустической эмиссии, компьютерной аудиометрии по СВП позволило выявить группу детей с сенсоневральной тугоухостью, оценить степень нарушения слуха, оптимально их слухопротезировать.

Внедрение результатов исследования Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологического и поликлинического отделений Морозовской ДГКБ, КДЦ ДГП № 30 и в специализированной психоневрологической больнице № 18.

Апробация

Основные положения и выводы диссертации доложены на заседании детской секции Московского научного - практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2006г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы. Объем и структура диссертации:

Текст диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников отечественных (125) и зарубежных авторов (89). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

За период с 2004 по 2007 гг. нами было обследовано 116 детей раннего возраста от года до трех лет, находившихся на стационарном лечении в специализированной психоневрологической больнице № 18 (главный врач, д.м.н., профессор Сологубов Е.Г). Амбулаторно в консультативной поликлинике на базе Морозовской ДГКБ №1 г. Москвы (главный врач академик РАЕН, проф. Корнюшин М.А.) и на базе окружного ЛОР - отделения со стационаром одного дня КДЦ ДГП№ 30 (главный врач Нутрихин В.Н.).

Таблица №1 Распределение детей по возрасту и полу.

Возраст, количество детей / ушей Мальчики Девочки

N % п %

Дети раннего возраста от 1-го до 3-х лет 14/% 61/122 52.6 55/110 47.4

Всего: 116/232

В таб. № 1 показано распределение детей по возрасту и полу, и количество обследованных детей (ушей).

Таблица № 2 Распределение обследованных детей от 1 до 3-х лет с различными формами ДЦП.

Возраст Формы ДЦП дети от 1-го года до 1.8 лет дети от 1.8 до 2.4 лет дети от 2.4 до 3-х лет Всего:

м д м д м Д

1.Спастически диплегия 3 4 5 6 8 7 33

2.Гемипарети-ческая 2 6 4 5 8 4 29

ЗАтонически-астатическая 3 4 5 4 5 6 27

4.Гиперкинетическая 1 2 2 2 2 1 10

¡.Двойная гемиплегия 4 - 4 2 5 2 17

Всего: 13 16 20 19 28 20 116

В таб. № 2 проведено распределение пациентов по возрастным подгруппам с учетом форм ДЦП.

Обследование детей проводилось следующими методами:

1) Клиническое обследование пациентов (общее и оториноларингологическое).

2) Методы исследования полости носа и носоглотки:

а) детям, начиная с 2-х лет, проводилось рентгенографическое исследование носоглотки в боковой проекции;

б) всем детям проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Детальный осмотр структур носа и носоглотки выполнялся с помощью непрямого эндоскопического метода исследования -ринофарингоскопии с использованием гибких оптических систем.

3) Функциональные методы исследования слухового анализатора:

а) Детям в возрасте одного года проводилось исследование слуха с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01» в состоянии бодрствования. В качестве тестовых стимулов использовались тоны частотой 0.5 и 4.0 кГц с уровнем звукового давления 40, 65 и 90 дБ, предъявляемые в свободном звуковом поле.

б) Всем детям от 1 года до 3-х лет до лечения, в процессе и после лечения проводилась акустическая импедансометрия (АИ) с использованием импедансометра ОБ1 ТипрБгаг фирмы ОгаБоп^аШег (США). Обследование включало: тимпанометрию с определением типа тимпанограммы и акустического рефлекса. Тимпанограммы трактовались по общепринятой классификации 1.1ещег (1970).

в) С целью дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, а также для изучения корреляции данных, полученных при проведении акустической импедансометрии в зависимости от состояния среднего уха, детям от года до трех лет проводилась регистрация вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ). Исследования проводились на приборе 081-60 фирмы ОгаБоп^асПег (США). Использовалась интенсивность стимулов в диапазоне от 50 до 70 дБ, при этом уровень двух тонов был одинаковым или различался на 5-10 дБ. На основании измерений амплитуды ПИОАЭ, полученной при предъявлении тонов разных частот, автоматически строилась БР - грамма - график зависимости амплитуды ПИОАЭ от частоты тона. Для каждой точки кривой также вычислялся уровень фонового шума. Амплитуда ПИОАЭ превышала уровень шума не менее чем на 3 дБ.

г) После проведенных нами исследований (АИ и ПИОАЭ) все пациенты были направлены в институт коррекционной педагогики. Этим детям было проведено комплексное электрофизиологическое исследование слуха с использованием метода регистрации КСВП - оценка состояния стволовых структур слухового анализатора и метода регистрации ДСВП - определение состояния высшего коркового отдела слухового анализатора. Регистрация СВП проводилась на клиническом анализаторе фирмы МБН (автор программы А.Д. Пироженко). При регистрации КСВП в качестве звуковых стимулов использовались широкополосные щелчки, тональные импульсы с частотой нарастания и длительностью 2 мс; с частотой предъявления 11/сек, накапливалось 2000 ответных реакций, время анализа - 20 мс; полоса пропускания - 30-1500 (12 дБ на октаву). При регистрации ДСВП в качестве раздражителей использовали тональные импульсы частотой заполнения 250, 1000, 4000 Гц, длительность стимула 200 мс, при межстимульном интервале 2 мс, время анализа - 500 мс; усреднялось 30 ответных реакций, полоса пропускания усилителя 1-30 Гц (12дБ на октаву).

Результаты исследования и нх обсуждение.

Диагностика и реабилитация тугоухости по данным собственных исследований.

Мы обследовали 116 детей (232 уха). Наибольшее количество детей 89, что составило 77 %, было с часто встречающимися формами ДЦП (спастическая диплегия, гемипаретическая, атонически-астатическая формы), а с наиболее тяжелыми формами представлено всего 27 детей (23%). Клиническое обследование детей начиналось с тщательного сбора анамнеза ребенка, начиная с момента рождения до настоящего периода. Большая часть обследованных детей (95) родились недоношенными (с 24 по 36 неделю срока гестации), 17 детей - переношенными и из двойни - 4 ребенка.

Из всех обследованных пациентов с ДЦП у 54 выявлена патология среднего уха, у 19 детей - сенсоневральная тугоухость, у четырех выявлено нарушение слуха центрального характера. У 39 детей при обследовании слуховой функции методом акустической импедансометрии (АИ) и

отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИ ОАЭ) не было выявлено патологии слухового анализатора (диаг. № 1). Диаграмма № 1 Распределение детей по результатам исследования слуховой функции.

54

39

4

Ш Здоровые дети

□ Дети с патологией среднего уха

□ Дети с сенсоневральной тугоухостью ■ Дети с глухотой центрального генеза

I. Нарушение слуховой функции у детей раннего возраста с ДЦП но звукопроводящему типу.

Таблица № 4 Возрастной состав детей с патологией среднего уха.

Возраст в годах Количество детей %

от 1 -1.8 7 13

от 1.8-2.4 20 37

От 2.4-3-х 27 50

Всего 54 100

Из таб. № 4 видно, что с возрастом увеличивается количество детей с патологией среднего уха и к трем годам составляет 50%.

При обследовании детей раннего детского возраста, с различными формами ДЦП у которых, выявлена патология среднего уха, преобладают следующие характерные признаки отоскопической картины: втяжение барабанной перепонки с заострением очертаний рукоятки молоточка и укорочение светового рефлекса.

Как видно из таб. № 5 у всех детей раннего возраста с патологией среднего уха ведущим отоскопическим признаком является втяжение барабанной перепонки, которое почти всегда сопровождалось деформацией светового конуса (97.7%) и четко это наблюдалось в третьей возрастной подгруппе. Изменение цвета выявлялось нами в 86.3%, но четко прослеживалось так же у детей в третьей возрастной подгруппе, что связано, по-видимому, с гипертрофией аденоидных вегетаций и хроническим аденоидитом.

Таблица № 5 Частота отоскопических признаков у детей с патологией среднего уха.

Данные отоскопии Возраст В каком % случаев встречался признак

от 1 до 1,8 лет от 1,8 до 2,4 лет от 2,4 до 3 лет

Втяжение барабанной перепонки 14 30 44 100

Деформация светового рефлекса 12 30 44 97.7

Изменение цвета 7 25 44 86.3

Пузырьки воздуха - 4 9 14.7

1. Результаты исследования слухового анализатора.

Одно из преимуществ аудиологии на современном этапе является наличие диагностической аппаратуры, позволяющей определение слуховой функции у пациентов с поражением центральной нервной системы.

Данная аппаратура отвечает следующим требованиям:

• обеспечивает высокий процент обнаружения нарушений слуха

• обладает высокой чувствительностью

• выявляет незначительные нарушения слуха

• объективность методов, не зависит от состояния ребенка

• быстрота выполнения исследования

Одним из таких методов является акустическая импедансометрия (АИ). Акустическая импедансометрия (АИ).

Акустическая импедансометрия была проведена всем 116 больным (232 уха). Только метод акустической импедансометрии (АИ) смог показать нам характер и локализацию патологического процесса.

Таблица № 6 Определение локализации патологического процесса.

Локализация процесса Количество детей %

Односторонний 20 37

Двусторонний 34 63

Всего 54 100%

В результате обследования детей раннего возраста с ДЦП методом импедансометрии установлено, что патология среднего уха чаще носит двусторонний характер - 34 ребенка, что составило 63% (таб. №6).

Как видно из диаг. №2 у детей раннего возраста при АИ зарегистрированы в 23.3% тимпанограммы тип «С», а тимпанограммы тип «В» в 14.7%. Тип «С» встречается в 1.6 раза, чаще, чем тип «В».

Диаграмма № 2 Процентное соотношение типов тимпанограмм.

2. Эндоскопическое исследование полости

носа и носоглотки у детей раннего возраста с патологией среднего уха.

Эндоскопическое исследование носа и носоглотки было выполнено нами 54 детям от года до трех лет, с различными формами ДЦП у которых имелась патология среднего уха.

У детей с патологией среднего уха не достаточно определить только степень аденоидных вегетаций. Главной задачей является визуальная оценка состояния глоточных устьев слуховых труб, трубных валиков, аденоидов, а также расположение этих структур относительно друг друга. Поэтому на сегодняшний день самым информативным методом исследования носоглотки у детей с патологией среднего уха является эндоскопический осмотр. Эндоскопическое исследование носа и носоглотки у данной группы детей проводилось только с использованием гибких эндоскопов. При

визуальном осмотре носоглотки у 16 (29,6%) детей аденоиды не закрывали устья слуховых труб, но плотно прилегали к трубным валикам (аденоиды I и II степени, имеющие преимущественно горизонтальный рост). Из 16 обследованных у 9 (16.6%) детей выявлены аденоидные вегетации I степени (горизонтальный рост глоточной миндалины). У этой группы детей эндоскопическим методом удалось оценить форму носоглотки, которая имела

а тип "А"(+] Этип"А"(-) ВтипмС"(+) ■ тип"С"(-) □ тигГВ"

низко расположенный купол и уплощенный переднезадний размер. Гипертрофия трубных валиков обнаружена у 7 детей.

У 20 (37%) обследованных детей раннего возраста, преимущественно от 1года до 2,8 лет при эндоскопическом исследовании носоглотки были выявлены воспалительные изменения. Полученные нами данные указывали на наличие хронического аденоидита. Проведенное эндоскопическое

исследование показало этиологический фактор в развитии патологических изменений в среднем ухе (таб. № 8).

Таблица № 8 Причины возникновения патологии среднего уха у детей раннего возраста.

Причины Количество детей %

Аденоиды 34 62.9

Аденоидиты 20 37

Гипертрофия трубных валиков 7 13

Патологический рефлюкс 9 16.7

Зияние слуховых труб 2 3.7

Таким образом, наши исследования показали, что основным этиологическим фактором, вызывающим заболевания среднего уха у детей раннего возраста с ДЦП, как и у нормально развивающихся детей являются аденоидные вегетации. Аденоидные вегетации I степени были диагностированы у 11 малышей, у 18 - I-II степени, у 13 - И степени, у 7- II-III степени и у 5 - III степени. У всех обследованных нами 54 больных диагностировано заболевание среднего уха по звукопроводящему типу.

II. Нарушение слуховой функции по звуковоспринимающему типу.

Так из 116 обследованных детей с ДЦП у 19 выявлена тугоухость по звуковоспринимающему типу, у 4 детей - центральная глухота. В таблице № 9 показан возрастной состав пациентов с сенсоневральной тугоухостью.

Таблица № 9 Возрастной состав детей раннего возраста с ДЦП и нарушением звуковоспринимающего аппарата.

Возраст в годах Количество детей %

от 1 - 1.8 6 31.5

от 1.8-2.4 7 37.0

от 2.4-3-х 6 31.5

Всего 19 100

Таблица № 10 Распределение обследованных детей с сенсоневральной тугоухостью и центральной глухотой по формам ДЦП.

Формы ДЦП

1.Спастически диплегия 2.Гемипарети-ческая З.Атонически-астатическая 4.Гиперкинетическая 5.Двойная гемиплегия

4 2 4 8 5

Всего: 23

В таблице № 10 показано распределение детей по формам ДЦП с нарушением слухового анализатора по звуковоспринимающему типу, а также с центральной глухотой. Как видно из проведенного исследования сенсоневральная тугоухость может встречаться при всех формах ДЦП.

Данная группа детей выделена после проведения всем пациентам, находящимся под наблюдением, акустической импедансометрии (АИ). У 23 малышей при регистрации тимпанограмм получен тип «А» с отсутствием акустического рефлекса с одной или с обеих сторон (диаг. № 3).

Диаграмма № 3 Соотношение тимпанограмм типа «А» в зависимости от наличия акустического рефлекса.

И"

/ / / /

У /

/' А

Дети, у которых при записи АИ, определялся тип «А», но отсутствовал акустический рефлекс с одной или с обеих сторон выполнялась ПИОАЭ.

Таблица № 11 Определение локализации патологического процесса.

Локализация процесса Количество детей %

Односторонний 1 5,3

Двусторонний 18 94,7

Всего 19 100%

В таб. 11 показано распределение больных по локализации процесса на основе данных акустической импедансометрии (АИ) и ПИОАЭ. Как видно из таб. 11 сенсоневральная тугоухость носит двусторонний характер, что составляет 94,7%.

При патологии ЦНС важное значение имеет дифференциальная диагностика нарушений слухового анализатора. В настоящее время для уточнения степени и локализации поражения слухового анализатора большое значение имеет использование акустических слуховых вызванных потенциалов (СВП).

У 4 больных из 23 выявлена корковая глухота, данные пациенты не подлежат электроакустической коррекции слуха.

Проведенное исследование позволило выявить нарушение слуховой функции по звуковоспринимающему типу и обосновать необходимость слухопротезирования у этих детей. Оценка слуховой функции позволила по результатам комплексного, объективного обследования определить уровень поражения слухового анализатора и локализацию процесса.

Лечение нарушений слуховой функции.

1. Консервативное лечение при патологии среднего уха.

Из 116 детей 49 пациентам с кондуктивной тугоухостью первым этапом проводилось консервативное лечение, основанное на данных анамнеза, клинического осмотра и специальных методах обследования.

результате проведенного нами консервативного лечения 49 детям раннего возраста с кондуктивной тугоухостью у 30 пациентов было отмечено полное восстановление слуховой функции. До начала лечения, у всех детей при эндоскопии носоглотки были выявлены гипертрофированные аденоидные вегетации I-II, II, II-III степени с явлениями аденоидита. При проведении им акустической импедансометрии были зарегистрированы тимпанограммы тип «С» с наличием акустического рефлекса или с его отсутствием, так же тимпанограммы тип «В». После проведенного консервативного лечения у 30 детей эндоскопически отмечалось сокращение аденоидных вегетаций с визуализацией тубарных устьев и отсутствие воспалительных изменений. Нормализация слуховой функции подтверждалась данными акустической импедансометрии: тимпанограммы соответствовали типу «А» с регистрацией акустических рефлексов, тест функции слуховой трубы указывал на полную её проходимость.

На основании данных анамнеза, клинического, аудиологического и эндоскопического обследований 5 больным была выполнена плановая аденотомия без проведения консервативного лечения. Так как объективно определялось отсутствие носового дыхания, при эндоскопическом исследование диагностированы аденоиды III степени без признаков

аденоидита, но с механической обструкцией глоточных устьев слуховых труб; данные эндоскопии подтверждены результатами АИ - тип «В».

19 пациентам после неэффективного результата консервативного лечения, также была проведена плановая аденотомия.

Консервативные методы лечения включали в себя сосудосуживающие и комбинированные препараты, местную антибактериальную терапию, муколитческие препараты, иммуностимулирующую терапию, гомеопатическую терапию, физиотерапию, продувание слуховых труби пневмомассаж барабанных перепонок.

Через месяц из 54 пациентов, лечившихся консервативно у 30 эндоскопически отмечалось сокращение аденоидных вегетаций, отсутствие в носоглотке воспалительных изменений, наблюдалась положительная динамика, у тех детей, где тимпанограммы была тип «В» стала тип «С», где был тип «С» без рефлексов - рефлекс стал регистрироваться.

У 19 пациентов после проведенного консервативного лечения, по данным эндоскопии полости носа и носоглотки, имелось увеличение аденоидов II-III степени, у 8 пациентов тип «С» с регистрацией акустического рефлекса перешла в тип «В». Всем 19 пациентам выполнена плановая аденотомия.

Через 3 месяца обследовано 19 детей после плановой аденотомии, 24 ребенка после консервативного лечения. Им повторно было проведено исследование слухового анализатора с помощью АИ, которое показало полное восстановление слуха (96%).

Через 6 месяцев на обследование пришло 38 пациентов, у этих детей сохранялся стойкий положительный эффект.

Таким образом, использованная нами методика исследования слуха с помощью акустической импедансометрии в сочетании с эндоскопией носоглотки дала возможность нам выбрать соответствующий метод лечения. Это позволило в 96% случаев добиться нормализации слуха. Реабилитация слуха повышает эффективность занятий детей страдающих ДЦП с логопедами и сурдопедагогами.

Выводы:

1. Проведенное нами аудиологическое обследование выявило патологию слухового анализатора у детей раннего возраста с ДЦП. По нашим данным частота нарушения слуха составила 66,4 %.

2. Акустическая импедансометрия выполненная нами 116 больным позволила диагностировать в 46,5% случаев нарушение слуха по звукопроводящему типу.

3. Эндоскопическое исследование у 54 пациентов с ДЦП выявило причину кондуктивной тугоухости, в основном, как и у нормально развивающихся детей это разрастание аденоидных вегетаций, что в дальнейшем помогло провести своевременное лечение.

4. Комплексное аудиологическое обследование позволило диагностировать сенсоневральную тугоухость и определить уровень поражения слухового анализатора: 19 (16,4%) пациентов с сенсоневральной тугоухостью, 4 (3,5%) пациента с корковой глухотой.

5. Консервативное лечение произведено всем детям с кондуктивной тугоухостью, в 96% получен положительный результат. При неэффективности консервативного лечения выполнялась плановая аденотомия. 19 детей с сенсоневральной тугоухостью направлены на электроакустическую коррекцию слуха.

6. На основании выполненной нами работы выработан алгоритм аудиологического обследования слухового анализатора у детей раннего возраста с ДЦП.

7. В исследовании демонстрируется значимость объективных методов (АИ, ПИ ОАЭ, КСВП и ДСВП) для дифференциальной диагностики нарушений слуха у детей с поражением ЦНС.

8. Исследование слуха в раннем возрасте с помощью объективных методов способствует своевременному выявлению нарушений слуха и отграничению глухоты и тугоухости от ряда заболеваний, приводящих к задержке речевого развития, что является важным звеном в цепи реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию сложно - структура дефекта у детей с ДЦП.

9. Проведенное нами исследование указало на необходимость раннего (с первых дней жизни) и комплексного объективного обследования слуховой функции у детей с ДЦП. Ранняя диагностика патологии слухового анализатора обеспечивает своевременную коррекцию слухо - речевых нарушений у детей от 1-3-х лет с ДЦП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У детей раннего возраста с ДЦП с нарушением звукопроводящего аппарата основным диагностическим тестом является акустическая импедансометрия позволяющая контролировать функцию структур среднего уха в динамике.

2. Всем этим детям показано проведение диагностического эндоскопического исследования носа и носоглотки с целью выяснения причин тугоухости.

3. Детям с нарушением слухового анализатора по звуковоспринимающему типу, кроме акустической импедансометрии необходимо выполнение отоакустической эмиссии и для дифференциальной диагностики уровня поражения слухового анализатора требуется регистрация слуховых вызванных потенциалов.

4. Объективная оценка слуха у детей раннего возраста с ДЦП дает возможность выявления нарушений слуха и отграничения глухоты и тугоухости от ряда нозологических форм, приводящих к задержке психо -речевого развития, что является главенствующим звеном в ряду реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию сложно -структура дефекта у детей.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ.

1. Сапожников Я.М., Полунин М.М., Полунина Т.А Место метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии в детской аудиологической практике//. Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. 2005., с.474.

2. Сапожников Я.М., Полунин М.М., Полунина Т.А. Место метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии в детской аудиологической практике// «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии», материалы IV Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов Вестник оториноларингологии, Приложение №3,2005., с 183-184.

3. Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Полунин М.М., Полунина Т.А. Нормативные значения тимпанометрии в раннем детском возрасте в м-лах научной практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» Суздаль, 2006г., с. 175.

4.Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Полунин М.М., Полунина Т.А. Возможности оториноларингологии в обследовании детей с патологией носоглотки и среднего уха// Материалы XVII съезда оториноларингологов России. 2006 - с 478-479.

А кщчиьшкть проблемы: Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной in наиболее актуальных проблем н летсюй неврологии [Сологубов Е Г , 1992,1997. Зйгинскм ДИ„ 1998, Балабанова ВП, Клочком ЕВ., Рыски на В J1, 1999, И В. Добрякова. Т Г Щедрина, 2004, Голомч М.В2005]

Важность се определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью яволемяна» влекущего за собой тяжелую иивалидкзацлю Наибольшую актуальность проблема детского цсреСралыюго паралича получила и последнее десятилетие. В Е99В году в России было зарегистрировано 540,7 тысяч детей инвалидов, в 1999 уже 547,5 тысяч (Минздрав РФ.20ОО), в том числе 118,3 тыс <23%) детей инвалидов с болезнями нервной системы и органов чувств, из них 67.5 тыс. (57%) детей с ДЦП

Наличие у одного и того же ребенка с ДЦП сачеташгой патологии неврологической, ортопедической, оторннолариигологнчсской, психической, логопедической н других ■ требует соответственно участия в его длительной н этапной медню-сацналыюй реабилитации специалистов розного профиля (невропатолог, хирурга-ортопсда, психиатра, о т ор и натри н голо га, окулиста, психолога, логопеда, педагога н др.) Это позволяет получить в 80% положительную динамику течения заболевания у детей с различными формами ДЦП [Маслова ОИ. 1991].

ДЦП является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и к таким осложнениям как нарушения слуха, что в свою очередь вторично влияет на задержку речевого и умственного развития

По данным литературы у 82% детей нарушения едухв почни кают на 12 году жизни, то есть в лоречевой период или в период становлении речи

У детей с ДЦП в связи с задержкой развитая мозга илн его патологии развития может иметь место it более позднее становление речевой функции, эти лет понимают обращенную к ним речь, но собственна* нч речь формируется в более поздние сроки При этом в патогенезе речевой патологии ведущим нарушением может быть поражение слухового анализатора, а нарушение слухо - моторных условных связей приводит к недостаточности моторного компонента речи у детей с ДЦП, ЧТО в дальнейшем формирует задержку it недоразвитие фонематического слуха Единство слуха н речи обусловлено всем историческим развитием языка и его ролью в общественном разаитнн, поэтому и а процессе оитогенстнческого развития речи между "моторной» речью н слухом устанавливается тесная связь [Леонтьев А М., 1959, Левина Р Е., 1968]

Своевременный и правильный диагноз дает возможность, как можно pitiihtitc приступить к коррекции слуховых нарушений н интеграции ребенкп в речевую среду, тем самым, улучшая «честно жизни колыша

В тоже время выявление нарушений слуха, базирующиеся на регистрации субк»ггнвиой поведенческой реакции у детей раннего возраста, а в особенности у детей с ДЦП. контакт с которыми нарушен, в значительнее большинстве случаев невозможен Поэтому первостепенным является подбор способов объективного исследования слуха Исследование слуха у детей с ДЦП является сложной проблем oil, требующей от специалистов высоко квалифицированной подготовки

В настоящее время одним из наиболее распространенных и доступных истодов объективного исследования слуха является акустическая импедансомегрия (ЛИ) |Сагалович Б М , Цуканова ВН. Дроздов А.А., 1976, Бузунков А.Б, 1997, Сагалович БМ, Петрояека* АН, 1998, Борзое Е В. Кузнецова ЕВ , Балашова В Г, Петрова в И , 1999, Альтман Я А, Таварткшидяе Г А 3003, Сапожников Я М , Белое В А, 2003, Сапожников ЯМ, Boimii*.ibcn.B М Р, 2003, Полунин М М,

20051, однако у детей с глубоким поражением ЦНС метод акустической импедаисометрни недостаточен .и* выявления степени и xapavtepa нарушений слуха. На современная этапе развития ауднологин акустическая кмпелансометрия дополняется отоакустнческой эмиссией и регистрацией слуховых вызванных потенциалов (Гвелисмани Т Г ,1986, Альтман Я А , Таварткиладзе Г А. 2003; Сапожников Я Н , Богомильский М-Р .2003, Алиева З.С-, 2005]. Эта истоды не имеют возрастных ограничений и не завися t от функционального состояния ребенка, т.к. основаны на регистрации непроизвольных реакций на звуковые раздражители Данные функциональные способы позволяют оценить и выявить степень, характер н локализации} нарушений слухи н npotecm дифференциальную диагностику тугоухости н глухоты от других нарушений Разработка новых стандартов ауднологического скрининги для детей с заболеванием ДЦП может способствовать ранней диагностике патологии среднего и внутреннего уха Вместе с тем, необходимо учитывать, что тугоухость у детей с ДЦП может быть снйм не только е поражением ЦНС и периферического нерва (сеиоовеврмыоя тугоухость^ но н носить коидуктивный характер, т.е. заболевание среднего уха Однако до настоящего времени комплексного, системного п динамического клинико-диагностического обследования слуховой функции у детей раннего во траста с ДЦП не проводилось.

Цель работы: изучение распространенности и характера патологии слухового анализатора у детей раннего возраста с различны si и формами детского церебральною паралича и на ттой основе разработать тактику лечения и коррекцию марушегаи тугоухости

Для достижения поставленной пели нами последовательно решались следующие швчи

1. Изучить общую структуру иболевасмости и распространенности патологии слухового анализатора у детей раннего возраста с различными формами ДЦП

2 Установить частоту нарушения слуха у детей раннего возраста с различными формами ДЦП по обращаемости и при активном обследовании.

3. Изучить днкамюееямв юмежин* слуховой функции у летей раннего возраста методом акустической нмпсдансомстрнн и отоакустической эмиссии на частоте продукта искаженна

4 Оценить данные эндоскопии носоглоткзг у детей раннего возраста с различными формами ДЦП дли диагностики н дальнейшего выбора лечения

5. Разработать алгоритм аудиологического обследования слухового анализатора у детей раннего возраста с ДЦП Научная not и та:

Впервые проведен системный 1МШ частоты поражения слухового анализатора по звукопроводящему и звуковоагринимаюшему типу у детей раннего возраста с различными формами ДЦП. как по обращаемости, так и при проведении кассовых обследований с применением современных объективных методов диагностики

Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения у детей раннего возраста с ДЦП с патологией среднего уха на различных гганах заболевания н с сенсоиевралыюй тугоухостью с учетом возможности использования современных объективных технологий

Практическое мпченые работы н внедрение её регулътатов;

Полученные ними данные о распространенности патологии слухового анализатора у летей раннего возраста с различными формами ДЦП свидетельствуют о необходимости проведения массовых обследований муз» у все* 1Юворождениых. входящих & группу рис мл по поражению ЦНС с целью выявления у них поражения слуха.

Применение разработанных подходов к лечению детей раннего возраста с патологией звукопроводящего аппарата, и зависимости or сроков заболевания, состояния структур носоглотки и среднего уха позволило полностью восстановить слуховую функцию

Детям с сексотврапыюй тугоухостью рекомендуется ранняя электроакустическая коррекция Опитние положения, выносимые но защиту:

1 Высокая распространенность латетно протекающих заболеваний среднего и внутреннего уха в раннем детском возрасте у больных с ДЦП, сопровождающихся снижением слуха, обуславливает необходимость проведения обязательных аулнологических обследований

2 Применение акустической импедансочетрии н диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с патологии среднего уха позволяет выявить причину и оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае

X Применение акустической ммнелансометрин, отоакустичесхой эмиссии, компьютерной аудиометрии позволило выявить группу детей с сенсоисаралъной тугоухостью, оценить степень нарушения слуха, оптимально их слухопрогезировать Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы 06ы.ы и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 211 нсточ инков отечественных (125) и зарубежных авторов (вб) Работа иллюстрирована 11 таблицами, 3 диаграммами и 20 рисунками

Выводы

1. Проведенное нами аудиодогичсскос обследование выявило патологию слухового анализатора у детей раннего возраста с ДЦП. По нашим данным частота нарушений слуха составила 66,4 %

2. Акустическая имиедансоиетрия выполненная нами 116 бальным гIотвалила диагностировать в 46,5% случаев нарушение слуха но звукопроводящему тину

3. Эндоскопическое исследование у 54 пациентов с ДЦП выявило причину патологии среднего уха, а основном, как и у нормально развивающихся детей это разрастание аденоидных вегеташй, чло в дальнейшем помогло провести своевременное лечение

4. Комплексное аудиологическое обследование позволило днвпгостировать сснсонсвральлую тугоухость и определить уровень поражения слухового анализатора 19 (16,4%) пациентов с разной степенью сеисонсвральной тугоухости, 4 {3,5%) пациента с корковой глухотой

5. Консервативное лечение произведено всем летам с заболеваниями среднего уха, в 96% получен положительный результат Прн не эффективности консервативного лечения пациентам выполнялась плановая адеиогомия В катаммек отметается полное восстановление слуховой функции

19 детей с сенсоиеарзльиой тугоухостью направлены на электроакустическую коррекцию слуха.

6. На основании выполненной нами работы выработан алгоритм аулиологнчесжого обследования слухового анализатора у детей раннего возраста с ДЦП

7. В исследовании демонстрируется значимость объективных методов (АИ, ПН ОАЭ, КСВП и ДСВГТ) для дифференциальной диагностики нарушений слуха у детей с поражением ЦНС.

8. Исследование слуховой фунхини в раннем возрасте с помощью объективных методов способствует раннему выявлению нарушений слуха н отграничению глухоты н тугоухое™ от ряда заболеваний, приводящих к задержке речевого развития, что является важным звеном в цепи реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию сложно - структура дефекта у детей с ДЦП

9. Проведенное нами исследование указало на необходимость раннего (с первых дней жмзни ) н комплексного объективного обследования слуховой функции у детей с ДЦП Ранняя диагностика патолог ИИ слухового аиализаторо обеспечивает своевременную коррекцию слухо -речевых нарушений у детей от ] -1-х лет с ДЦП

Практические рекомендации

I У детей раннего возраста с ДЦП сопровождающимся нарушением звукопроводящего аппарата основным диагностическим тестом является акустическая импедаисометрия контролировать функцию структур среднего уха в динамике

1 Всем этнм детям показано проведение диагностического эндоскопического исследования носа н носоглотки с целью выяснения причин тугоухости

3, Детям с нарушением слухового виалюатора по звуковоспринимаюшему типу, кроме акустической импедаиеометрин необходимо выполнение отоакусгичсской эмиссии и для дифференциальной диагностики уровня поражения слухового анализатора требуется регистрация СВП

4 Объективная оценка слуха у детей раннего возраста с ДЦП даст возможность выявления нарушений слуха и отграничению глухоты н тугоухости от ряда нозологических форм, приводящих к задержке психо - речевого развития, что является главенствующим звеном в ряду реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию сложно -структура дефекта у детей