Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе

гш прЯвЯТРукописи

1 5 МАР 2007

БАБАЕВ ФАМИЛЬ АЛИКЬРАМ ОГЛЫ

ДИАГНОС1 ИКА, ЛЬЧЬНИЬ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПЛ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14 00 27 - ХИРУРГИЯ

Авторефераг Диссергации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003057134

Работа выполнена на кафедре хирургия медицинского факультета ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов, г. Москва

Научный консультант:

доктор медицинских наук 1Слимов Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премил, Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук,

профессор ВИШНЕВСКИЙ Владимир Александрович

доктор медицинских наук,

профессор СТАНУЛИС Анатолий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор ГОРСКИИ Виктор Александрович

Ведущее учреждение ГУ Российский научный центр хирургии

им академика Б В Петровского РАМН

Защита состоится__2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском Университете дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, дом 8 С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (119198, Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6) Автореферат разослан «__»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор

Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы По данным Всемирного Союза хирургов, в мире выполняется более 1 миллиона хочецистэктомий, в нашей стране около 60000 таких операций в год Количеств операций на внепеченочных желчных протоках остается достаточно большим и достигает 12,6-47,7% от всех хирургических вмешательств, выполняемых по поводу капькулезчого холецистита и его осложнений Pcci хиру^. ti ческой активности при заболеваниях желчных путей и поджелудочной л^счезы влечет за собой увеличение количества ранних послеоперационных осло^нет.и до 15,9% и увеличение числа больных с неудовлетворительными результата?* и лечения ранних осложнений после повторных хирургических вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе (Э И Гальперин, 1927, НФ [Сузовлев, 1996, СИ Емельянов, 2003, СФ Багненко, 2003, В А Винт'еискгч, 2003, А Д Тимошин, 2003, MAC Caballero 1998, L Gohl, 1099J При этом в 2,6—12,8% наблюдений после открытой холецнстэк-томий тг л i 5—1С,о% после ЛХЭ развиваются ранние осложнения (В В Виноградов и «vpt , Iй"7?, Р.А Нихинсон с соавт, 1989, Б Нндерле и соавт, 1982, ВМ 1 имербулатов, 2001) В 10—35% случаях оперативные вмешательеша на внепеченочных желчных протоках и в 3,5-29,6% случаев оперативные вмешательства н? поджелудочной железе сопровождаются развитием ранних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают перитониты, абсцессы брюшной полости, желчеистечение и внугрнбрюшнме кровотечения, которые требуют повторных оперативных вмешательств, направленных на устранение данных осложнений (IÜ И Галлингер и соавт, 1993, Е И Брехов и соавт , 1995, К В Лапкнн с соавт , 1997, А С Ермолов и соавт., ¡998; В А Кубышкин и со?от, 1998, 2001, ЕВ Иваниха 1999, В Н Бударин 1999, 2000, С А Дадвани и соавт , 1099, Р М Дадасв 2000, А Е Борисов, 2003, N J Lygidakis, 1988, D \V Easter, 1991, A Cuschien, 1992, A R Moossa, 1992, M A Mercado et al, 2000) С гнедрением в клиническую практику методов малоин-вазивного лечения жидкостных скоплений брюшной полости в послеоперационном периоде, таких ка.< эхоконтролируемые пункции, лапароскопические вмешательства появились новые технологии лечения ранних осложнений после операций на желчных прях и поджелудочной железе, которые требуют к себе особою внимания (НЛ Крылов, 1986, ММ Богер, 1988, Б В Головац-кий, 1991, А Е Дмитриев, 1993, Р Биссет, 1997, ВН Бордаков, 1997, ОЕ Абрамов, 1998, А Г Кригер, 2001) Летальность у больных после холецисик-томин колеблется в пргделах o¡ 1,7 до 35,0% (В В Виноградов, В А Вишневский, 1972, Г Г Устинов, 1984, НН Артемьева, 1988, А.Д Тимошин, 1990, А А Шалимов, ВМ Копчзч, 1991, КС Житшп.опл, 1991, А А Третьяков с соавт, 1998, М Х-Б Татаршаов, 2001, W Molnar, 1974, V Flutue, 1985, Р Boutelier et al, 1995, W С Chapman, 1995, К D. Liliemoe, 2000, M A Mercado et al , 2000), после вмешательств на желчных протоках в пределах 1,5-30,7%, а после вмешательств на поджелудочной железе 8,5-45,4% (МИ Кузин, 1985,

ПВ Элементе, 1990, Л П Жученко, 1991, Б В Головацкий, 1991, МФ Мусин, 1996; В Н Бордаков, 1997, А Г Кригер, 2001)

Все это делает проблему лечения ранних осложнений посте операций на желчных путях и поджелудочной железе крзьне актуальной с научной е. практической точек зрения, тем более что эги тякелтле осложнения возникаюг г, значительном проценте случаев у людей в трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности

Лечение больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной желе je является наиболее сложной проблемой в хирургии желчных путей и поджелудочной железы (Э И Гальперин, 1982) До настоящего времени среди хирургов сохраняются разногласия по поводу выбора методов диагностики и способа лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе, частота ошибок в диагностике и лечении этих осложнений, составляет 2,4-10,7% (В В Виноградов и соавт, 1979, PI П Крылова и соави, 1987, Н II Артемьева, 1988, НА Пострелов и соавт, 1988, ПИ Лндов, 1989, Д Дамянов, 1990, ЭИ Гальперин, НФ Кузовлев 1991, 1996, А А Шалимов, ВМ Копчак, 1991, К Д Тоскин и соавт, 1991, ЭК Емельянов, 1991; В ГИвшчн, 1991; К В Панкин, 1997, В Ю Мишин, 1998, В В Стрижелецкий , 1998, Р В Карпова, 2000, М.Х-Б Татаршаов, 2001, А Г Кригер, 2003, А Е Борисов 2003, А Ю. Чево-кин 2003; N J Lygidakis, F Carlei, 1989; Hart R S et al., 2000)

По данным О А Удотова (1992), C.B Морозовой (1994), В И Малярчу-ка (1986, 2003), перспективы улучшения результатов лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе связаны с применением малоинвазивных технологий, таких как эхокоитролируемые пункции а также с мерами профилактики этих осложнений, среди которых важное место занимает использование шовных материалов, отвечающих требованиям хирургии органов желчных путей и поджелудочной железы и с применением прецизионной техники шва

Анализ литературных данных показывает, что отсутствуег единая доктрина в диаг ностической и хирургической такти <е, в вопросах профилактики ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе (А А. Шалимов, 1985, А А Мовчун, 1988, 10 И Галлингер, 1989, ИХ Рабкин, 1989, В И Ревякин, 1996, С А Капранов, 1997, В Г Ившин, 2000, АД Тимошин, 2003, G Branum, 1993, A Datolla, 1999, DJ De/iel, 1993, F Dubois, 1995, J С Espinos, 1995)

Тяжесть состояния больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе усугубляется глубокими расстройствами со стороны орган и систем организма, наиболее выраженными со стороны печени и почек (В П Харченко и соавт-, 2000, В А Кубышкин, В А Вишневский, 2003) Значение этих изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течении заболевании и могут быть при-

чиной послеоперационных осложнений и легальности (Г Г Ахаладзе, 2003, Т Nomura et al, 1998) Это требует выбора малоинвазивных методов лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе, которые значительно снижают риск повторных операций

Имеющиеся опыт xnpypi ических операций, выполненных при возникновении послеоперационных осложнении после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе 1985-2005 гг л анализ непосредственных результатов зт^х операций позволили считать, что перспектива улучшения непосредственных результатов оперативных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе, связаны с безотсчой техникой вмешательства, со своевременной диагностикой и лечением этих осложнений с использованием малоинвазивных технологий, а также с профилактикой этих осложнений

Учитывая изложенные факты мы решили обобщить их, выполнив данную рабо ту

Цель |цчло,101;лтн::

Опредс шть пути решения оптимальных методов диагностики, хирургического лечения и профилактики ранних послеоперационных осложнений после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе с учетом возможностей современных диагностических и лечебных малоинвазивных тех-

110Л01 ий

В соответствии с поставленной целью решению подлежали следующие задачи исследования.

1 Изучить частоту и причины развития желчеистечения, абсцессов брюшной полости, разлитых перитонитов и внутрибрюшных кровотечений после операции на желчных п>тях и поджелудочной железе

2 Изучить эффективность методов диагностики желчеистечения после операции на желчных путях и поджелудочной железе, определить показания для применения мстодол диагностики и наиболее эффективный метод диагностики, разработать алгоритм диагностики желчеистечения

3 Изучить эффективность методов диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшннного пространства после операций на желчных путях и поджелудочной железе, опрзделить показания для применения методов диагностики и наиболее эффективный метод диагностики, разработать алгоритм диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшннного пространства

4 Изучить эффективность методов диагностики разлитого перитонита после операций на желчных nyisix и поджелудочной железе, определить показания для применения методов диагностики и наиболее эффективный метод диагностики, разработать алгоритм диагностики послеоперационных разлитых перитонитов

5 Изучить эффективность методов лечения желчеистечения после операций на желчных путях и поджелудочной железе, определить показания для оперативного лечения желчеистечения, определить показания для применения

и эффективность применения малоинвазпвных методов лечения желчеистсче-ния

6 Сравнительно изучить эффективность применения традиционных и малоинвазпвных методов лечения абсцессов брюшной полости и забргашинного пространства, определить показания для их применения

7 Сравнительно изучить эффективность различных традиционных методов лечения разлитых перитонитов, а также традиционных и малоинвазпвных методов лечения разлитых перитонитов после операции на желчных путях и поджелудочной железе

8 Разработать лечебную программу послеоперационных внутрибрюшных кровотечений в зависимости от кодичества и интенсивности кровотечения

9 Изучить эффективность антибактериальной терапии при послеоперационных перитонитах

10 Разработать меры профилактики послеоперационного жслчспстсчсния, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитых перитонитов, послеоперационных внутрибрюшных кровотечений

11 Изучить частоту, причины возникновения неспецифических осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе и разработать меры их профилактики

Научная новизна

Разработана последовательность применения диагнос шческих методов при возникновении ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе

Изучены значимость и эффективность применения рентгенологических методов контрастирования желчных путей для диагностики осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе

Определены показания к применению лапароскопии и КТ для диагностики послеоперационных осложнений с установлением возможностей этих методов исследования

Доказана приоритетность эхоконтролируемого метода лечения послеоперационных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости и забрюшинного пространства с определением показаний для применения этого метода в целом, а также пункцнонного и катетерного вмешательства, с изучением их эффективности.

Разработаны лечебные программы для лечения послеоперационных наружных желчеистечений и внутрибрюшных кровотечений

Установлен оптимальный метод хирургическою лечения разлитых перитонитов после операций на органах желчных путей и поджелудочной железе, определен объем операций при несостоятельности швов желчного протока, билиодигестивного и панкреатодигестивного анастомозов, а также при травмах желчных протоков в условиях перитонита

Разработаны меры профилактики возникновения ранних осложнений после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе

Основные положения работы, шлносимыс т з*мц:лу

1 Прл ранних осложнениях после операции на желчных путях и поджелудочной >гелезе диагностическая программа до пан я начинаться с ультразвуковой томографии Ьсли по данным УЗТ дчагноз установить не удается, нет данных о причин, источнике, локализации, характере ттолот ического процесса, решается запрос о выполнении других диагностических исследований ЭРХПГ, КТ л лзросгсолии, согласно разработанному алгоритму диагностических исследований

2 Для диагностики осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе применять ЧЧХГ нецелесообразно

3 При несостоятельности билиодигестивного анастомоза, шва желчного протока рп<! пап к реатод н гести с и ого анастомоза, в условиях охсутствия явлении псри'снига необходимо утирать дефект с использованием прецизионной техники шва с применением ареактивного, атравматического шовного материала, с последующим дренированием желчного или панкреатического протока, а при травмах желчных протоков выполнить восстановительные или ре-консфуктнвные операции

4 Прч отграниченных жидкостных скоплениях брюшной полости и за-брюшинного пространства показанием к пункционному лечению считать наличие очага объемом от 20 до 50 мл (по данным УЗИ) Предполагаемый объем жидкости более 50 мл или подозрение на нагноение жидкостного скопления являются поводом для подготовки к кагетерному вмешательству При объеме жидкости менее 20 мл, и отсутствии клинических признаков воспаления необходимо проводить динамическое наблюдение с регулярным (каждые 1-2 дня) ультра«уковым исследованием

5 При разлитом перитоните необходимо отказаться от малоинвазивных вмешательств и выполнять -фадиционную лапаротомию с адекватной санацией, дренированием брюшной полости, назоинтестипалыюй интубацией и наложением лапаростомни с применением следующей комбинации антибиотиков цефтриаксон+амикаичн+метронидазол

6 При операциях на желчных путях и поджелудочной железе с целью профилактики послеоперационных осложнений необходимо соблюдать технические приемы, применять прецизионный шов и монофиламентный шовный материал, адекватную ашкоиотикопрофилактику в послеоперационном периоде, а у больных с механической желтухой предоперационное дренирование желчных путей

Практическое значение работы

Результаты исследования имеют большое практическое значение для работы хирургических отделений, занимающихся лечением больных с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних осложнениях после операций на >; елчных путях и поджелудочной железе, определены их разрешающие возможности Показана высокая диагностическая ценность неинвазнвных методов исследования, ультразвуковой и компьютерной томо1 рафии и малоинвазивных методов исследования -ЭРХП1 и лапароскопии

Разрабогана тактика и принципы оперативного лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе при перитонитах, вследствие несосюятельносги шва желчного протока и билиодигестивного анастомоза отказ от ушивания дефекта, использование дренажа желчных путей и места несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, при желчеистечении отказ от первичной активной тактики, использование активно-выжидательной тактики, по показаниям с уточнением источника желчеистечения с помощью ЭРХПГ, с последующим определением вида и объема операции Разработана тактика лечения при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях в зависимости от количества крово-потери и интенсивности кровотечения

Разработаны показания для эхоконтролируемого пункционного и кате-терного лечения неогграниченных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства.

Разработаны практические рекомендации по профилактике ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе Наибольшее внимание при этом уделено профилактике травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, путем применения безопасной техники операции, применению прецизионной техники шва и монофиламентного шовного материала, адекватной предоперационной подготовке больного, с коррекцией сопутствующих заболеваний

Реализация результатов исследования Ре¡ультатм выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы Лга64, научно-исследовательского института клинической медицины МЗ Азербайджанской республики, кафедры хирургических болезней Азербайджанского медицинскою университета на базе городской больницы №5, центрального военного клинического госпиталя МО Азербайджанской республики Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов Результаты исследования преподаются на курсах повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов при подготовке кадров молодых специалистов

Апробации работы Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на — 5-ом Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004),

- V международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004),

- Конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004),

- IX Съезде эндоскопистов РФ (Москва, 2006),

На объединение заседаниях кафедры хирургии Российского университета лружбы народов и коллектива хирургов больницы № 64 (2004),

- На обьедкненньтх заседаниях кафедры хирургии Военно-медицинского факультета Азербайджанского Медицинского университета и коллектива хирургов Центрального Военно! о Клинического госпиталя (2006)

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы Объем исследований В основу работы положен анализ результатов диагностики, лечения и профилактики 500 больных с осложнениями в ближайшем периоде после операции на желчных путях и поджелудочной железе, выполненных в хирургических клиниках Российского Университета дружбы народов на клинической базе кафедры (ГКБ №64), Научно Исследовательского института клинической медицины, 5 ГКБ г Баку. Центрального военного клинического госпиталя МО Азербайджанской республики Из 500 осложнений 250 (50%) составили спе-цифичесгие осложнения - осложнения связанные с зоной операции желчеи-стечсние - 73 случая, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства - 39 случая, разлитой перитонит - 60 случаев, внутрибргошное кровотечение - 12 случаев, послеоперационный панкреатит - 38 случаев, панкреонек-роз — 14 случаев, несостоятельность дуоденотомнческой раны - 2 случая, эвентрация - 10 случаев, кровотечение из папиллотомической раны - 1 случай, холемическое кровотечение — 1 случай

В 250(50%) случаях после операций на желчных путях и поджелудочной железе возникли ¡.¿специфические осложнения - осложнения несвязанные с зоной операции острая печеночпо-почечная недостаточность - 54 случая (21,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 50 случаев (20%), пневмония - 56 случаев (22,4%), желудочное кровотечение — 39 случаев (15,6%), ТЭЛА - 24 случаев (9,6%), острый тромбофлебит вен конечностей -13 случаев (5,2%), инфаркт миокарда - 10(4%), геморрагический инсульт - 4 случая (1,6%)

Структура работы

Диссертация изложена на 4Э8 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 307 отечественных и 261 зарубежных авторов Диссертация содержит 122 таблиц, иллюстрирована 2 диаграммами и 23 рисунками, 3 схемами, 20 клиническими примерами

Содержание рябо п.!

Нами изучены результаты оперативных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе у 7587 больных оперированных в 1985-2005 гг Возраст разбираемых нами больных составил от 18 до 97 лет, средний возраст составил 52,7 лет Женщин наблюдалось 5787(76,3%), мужчин 1800(23,7%) Послеоперационная летальность составила 1,1% (86 случаев) Возникновение осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в ряде наблюдений потребовало выполнения хирургических вмешательств различными способами, отрабатывалась диагностическая тактика, принципы предоперационной подготовки, послеоперационного ведения, профилактики возникновения осложнений Анализ данных клинических наблюдений положен в основу настоящего исследования.

Желчеистечение после вмешательств на желчных путях и поджелудочной желез?

По нашим данным после операций на желчных путях и поджелудочной железе желчеистечение встречалось в 73 случаях (0,96%) Желчеистечение 1 степени - до 100 мл в сутки (классификация Morgenstern L , 1993) наблюдалось у 21(28,8%), И степени (100-500 мл в сутки) - у 50(68,5%), Ш степени (более 500 мл в сутки) - у 2(2,7%) пациентов Летальных случаев при лечении желчеистечения не было Больные, у которых в послеоперационном периоде наблюдалось выделение желчи по дренажу в количестве 50-100 мл в течение 2—3 дней без каких либо осложнений, и которое прекратилось самостоятельно, в группу осложнений не включены После экстренных операций количество случаев желчеистечения было в 2 раза больше, чем после плановых операций, что на наш взгляд связано с поспалительно-инфильтративнымн изменениями в тканях в области оперативного вмешательства По нашим данным возникновение желчеистечения от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний не зависело. Большое значение имеет количество случаев желчеистечения после операций на желчных протоках с применением различной техники шва, таблица 1

Таблица №1

Количество случаев «селчеистечения после операций на же 1чпых протоках

с применением различной техники шва (качественный а"ализ %') __

Вид шва Кол-во пациентов Кол-во случаев желчеистечения % 1 Г Р

С применением прецизионного шва 511 11 2,2 4,1 >0,05

С применением традиционного шва 703 28 4

Всею 1219 39 3,2

Различия статистически значимы, % =4,1, р>0 05

Уменьшение количества случаев желчеистечения при применении прецизионного шва объясняется свойствами прецизионного шва строгим прохож-

дением нити в подслизистом слое, отсутствием лигатурных каналов, хорошим физическим и биологическим герметизмом прецизчонного шва Важным моментом тагсже является изучение причин желчеистечения, таблица 2

Таблица №2

Причин'I возникночен'.'я пос 'генерационного услчспстечения__

п Осложнение Причины 5 -слчеистечснич

л з ЕД О О [- н & й а — с- С Е О ; с <и о -и ^ Недостаточность культи пузырного протока Повреждение | желчных протоков <и й О % X с« •я X г- (и О О Е^ 2 « ° ? о. -с С V 9 3 ^ § о Й л н § 1 0 т Я г- ~ ^ р. о « й ° о я о. Й га С о а о V ■х. л ^ о X л 5 < о из О О о п) X Л X и са 0 1 и <и о 1— ю о т

Жеччеи-стечечие 7 (У,7%) 9 (12 3%) 8 (10,9%) 6 (8,2%) 10 (13,7%) 10 (13,7%) 23 (31,5%) 73 (100%)

Сум\-лровав данные, можно с уверенностью утверждать, что основными причинами желчеистечения являются технические погрешности при выполнении операций, неправильный выбор вида оперативного вмешательства, а также применение традиционной техники шва с использованием плетеного шовного материала

Диагностика иоглсоперационного желчеистечения Фистулография

У 8 больных для определения источника желчеистечения мы применяли фистулографию У 1(12,5%) больного при фистулографии нам не удалось контрастировать желчные протоки Это был случай, когда фистулография выполнена через ложе дренажа Напротив, во всех случаях нам удалось получить информацию о характере свищевою хода и о наличии, объема ¡атеков в под-печеночнои области Таким образом, фистулография для диагностики желчеистечения может примечися в клиниках, где выполнить ретроградную хо-лангиопанкреатофафню не представляется возможным Чувствительность фистулографии при опредслс *ии источника желчеистечения составила 87,5 %. при этом осложнений, связанных с применением метода не было

Эндоскопическая ретро; радная холангионаиирелтографип У 36(49,3%) больных для определения места желчеистечения мы применяли ЭРХПГ У 34 ботьных (91,4%) с помощью ЭРХПГ удалось установить диагноз У 2 больных (5,6%) установить диагноз не удалось Чувствительность ЭРХПГ при определегчл источника желчеистечения составила 94,4% Для определения нарушения проходимости желчных путей ЭРХПГ должна быть методом выбора

Чрсскоггио-чреспеченочная холангиография

Нами у 13 больных для определения источника желчеистечения применена ЧЧХГ Из них у 9 больных (69,2%) удалось установить точный диагноз У 4(30,8%) больных установить источник желчеистечения не удалось

Таким образом, ЧЧХГ для диагностики послеоперационных осложнений может быть применена тогда, когда ЭРХПГ невозможно выполнить, в связи с ее отсутствием в арсенале методов диагностики клиники или же при желчеи-стечениях после реконструктивных операций на желчных путях, когда большой дуоденальный сосок выключен из пассажа желчи Анализ методов диагностики желчеистечения показывает, что самым информативным методом диагностики источника желчеистечения явдяется ЭРХПГ, чувствительность которого составляет 94,4%. Осложнения после применения метода наблюдались в 2(5,6%) случаях В 1 случае наблюдался острый панкреатит, а в 1 случае крово течение из паниллотомического разреза, которое было остановлено эндоскопическим путем Чувствительность ЧЧХГ при определении источника желчеистечения составила 69,2% При этом, осложнения наблюдались в 3(23,1%) случаях В 1 случае наблюдалось жслчеистечение, а в 2(66,7%) случаях кровотечение из места пункции, которое в 1 случае потребовало выполнение релапаротомии

Алгоритм диагностики желчеистечения после вмешательств на желчных путях Нами для диагностики послеоперационного желчеистечения после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе разработан алгоритм диагностики, который представлен ниже (схема 1)

Ачторитм диагностики послсоперлционпого жетчеистечеиия, схема №1

Алгоритм диагностики послеоперационного желчеистечения

УЗИ проводили для выяснения адекватности наружного дренирования желчеистечения При адекватном дренировании желчеистечения, отсутствии свободной жидкости в брюшной полости обследование проводили согласно алгоритму диагностики желчеистечения При обнаружении свободной жидко-

сан в брюшной полости диагностическую программу прекращали, выполняли релапаротомию или лечебную лапароскопию

При желчеистечениях, наряду с УЗИ первоочередным методом диагностики должна быть ЭРХПГ Если во время операции большой дуоденальный сосок выключен из пассажа, то для диагностики желчепстечения необходимо использовать ЧЧХГ Фистулография может использоваться при наличии дренажа в желчных протоках При отсутствии послеоперационных дренажей при клинических ирг,знаках желчепстечения и при обнаружении с помощью УЗИ жидкостного скоплен«;;,' в подпеченочнол1 пространстве необходимо применять лапароскопию, с гомощыо которой можно и диагностировать источник желчепстечения и провести лечебные манипуляции для ликвидации источника желчеистечения

Лечение послеоперационного <::елчс»:стечеикп традиционным способом и с нргшенише.м лапароскопической техники

У 42(57,5%) больных при жслчсистечении применена консервативная тактика лечения У 31(42,5%) больных выполнены различные операции У 5(16,1%) больных после операций по поводу желчепстечения возникло повторное желчеистечение Анализ историй болезней показал, что во всех случаях причиной повторного желчеистечения была выполнение операций на желчных протоках в условиях инфильтративно-воспалительных изменений тканей Следовательно, при наличии таких изменений от ушивания ран и мест несостоятельности протоков, от формирования билиодигестивного анастомоза следует отказаться в пользу дренирования протоков

Для лечения 2 больных с послеоперационным желчеистечением применен ланароскопкчсскии метод с устранением источника желчеистечения (клиппирование дополнительного желчного протока) Результаты лапароскопического и традиционного хирургического лечения желчеистечения представлены в таблице №3

Габлина №3

Результаты члпаро. конического и традиционно! о хирур! ичсского лечения __>елчепгтечеиия ("/' и Ц критерий Манна-Уитии)_

X (р>ргическая очеоацич Лапароскопическое Р

Показатели лечение

N=29 % N=2 1 %

Повторные осложнения 12 41,4 - - Р<0,05

Повторные вмешательства 4 13,8 - -

Продолжительность лечения, суток 18,3±0,8 9,2-ЬО.б р<0,05

Эффективность лечения, % 98,8% 96,4%

Продолжи 1елыюсть 159±2,4 7111,6 р<0,05

операции, мин (150-164) (65-78)

Время активизации б-го, 5,4±0,5 3 2±0,4 р<0,05

сугки (5-6) (3-4)

Различия статистически значимы, Р<0,05

Таким образом, уменьшение сроков лечения, времени проведения операции, ранняя активизация больных, отсутствие «раневого» фактора являются основными преимуществами лапароскопического метода в лечении больных с желчеистечением, особенно у полилых людей, с сопугсшующнмн заболеваниями ор! ан и систем

Малоиппазивные гранспапнлярные вмешательства при лечении желчеис(еченин При лечении 8 больных с желчеистечснием с нарушением проходимости желчных путей применены эндоскопические вмешательства У 2 больных выполнена эндоскопическая пагшллоюмия с низведением конкремента корзиной Дормиа, а 6 больным в связи со стенозом БДС выполнена ЭПСТ При применении эндосеопических транспаиилпярных вмешательств осложнении, случаев повторного применения и переходов на традиционный метод лечения не было После эндоскопических манипуляций на БДС желчеис течение прекратилось в течение 3-7 дней У 8(!1%) больных для устранения желчеисте-чепня применено назобилиарное дренирование Таким образом, при нарушении проходимости желчных путей мллоинвазивные транспапилярные вмешательства устраняя желчную гипертензию, создают условия для адекватного опока желчи, тем самым способствуют прекращению желчеистечения Профилактика жслчеистечсиия после операции на желчныч путя\ По нашим данным основными направлениями профилактики желчеистечения после вмешательств на желчных путях являю! ся четкое соблюдение тслпм'чсских приемов во время операций, применение прецизионного шва с монофиламентным шовным .материалом и предоперационная декомпрессия желчных путей у больных с механической желтухой Анализируя клинический материал мы пришли к выводу, что приоритетным методом предоперационного дренирования желчных путей является эндоскопическое транспа-пшшярное протезирование желчных протоков.

Абсцессы брюшной полости и забрюшшшою пространства после вмешательств па шпшых пугя\ и поджелудочной железе По нашим данным абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства после операций на желчных путях и поджелудочной железе встречались в 39(0,5%) случаях Летальных исходов при лечении абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства не было Количество абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства у представителен обоих полов и в различных возрастных группах было одинаково и не зависело от наличия сопутствующих заболеваний

Анализ клинического материала показал, что причинами возникновения абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства являются применение традиционного шва и плетенного шовного материала, неправильно выбранная тактика и вид оперативного вмешательства, а при онкологических за-

болеваннях кроме вышеуказанных, снижение защитных сил организма, регенеративных свойств тканей, раковая интоксикация

Можно отметить, что соблюдение технических приемов, правильный выбор гида оперативного вмешательства на желчных протоках, применение прецизионного шва и монофиламснтного шовного материала, адекватная ан-тнбиотпкотерапия в послеоперационном периоде снижает количество послеоперационных аЗсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства

Компьютерная tomoi рлфня « дна! иостикс абсцессов брюшной полос! п н забрп:н!1!1'>:;>: о пространства после вмешательств на желчных путях и

поджелудочной ;:селезе Метод компьютерной томографии мы применяли для диагностики отграниченных хидкосгны* скоплений в брюшной полости у 8 больных Из 8 обследовэшшх больных у 4(50%) обнаружены отграниченные скопления, а у 4(50%) оггр.'н'гченные+нсотграниченные скопления жидкости Чувствительность копгр ¡отпой КТ при обнаружении жидкоешых скоплении брюшной полости состг'.ила - 90,9% Трудности для проведения КТ были технического плана, связанные с перемещением пациента в раннем послеоперационном периоде г» кабинет КТ Метод КТ позволяет установить точный диагноз абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства Причем тучность больных, метеоризм, глубина расположения объемных образований не влияют на точность диагностики

Улырдзвуковое ксслсдогание о диагностике абсцессов брюшной полости к забрюшинного пространства после вмешательств на желчных, путах и поджелудочной железе. В послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования 39 больным установлен диагноз абсцесс брюшной полости и забрюшинного прост parie гва Неправильная форма жидкостного образования была выявлена в 23(59,1%) случаях, Сиюидная - в 10(25,5%), шаровидная - в 4(10 3%) Плащевидпая форма жчдчоетнмх образований отмечена в 2(5,1%) наблюдениях, и имело место при локализации их в сальниковой су шее Пониженная эхогснность содержимого обчору^сена в 28(71,8%) наблюдениях, неоднородность содержимого - в 11(28,2%) случаях Наличие капсулы вокруг жидкостного образования отмечена п 15(38,5%) наблюдениях, и была характерным признаком формирования абсцесса По нашим данным УЗИ является первоочередным методом диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, с помощью которого можно определить форму, размеры локализацию абсцесса При этом информативность ультразвуковой томографии в обнаружении абсцессов бр'ошной полости и забрюшинного пространства составила 98,5%, в определении локализации - 98,6%, а в определении характера их содержимого составила лишь 39,1%

Роль лапароскопии d диагностике абсцессов брюшной полости н забрюшинного пространства после вмешательств на желчных иу гях и поджелудочной железе Нами у 3 больных, у которых операция заканчивалась глухим швом брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде для диагностики абсцессов брюшной полости использована лапароскопия Точность диагностической лапароскопии при абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства по нашим данным составила 100% По нашему мнению диагностическую лапароскопию в послеоперационном периоде, нужно выполнит!» toi да, когда с ее помощью можно выполнить и лечебные процедур! ! Если лапароскопия не может устранять патологический процесс и появляется необходимость перехода к релапароюмии, от применения лапароскопии с диашо-стической целью в послеоперационном периоде нужно отка^иьсч

Алгоритм диагноешки абсцессов брюшной полости н забрюшинного пространства после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе. Нами для диагностики абсцессов брюшной полости к забрюшинного пространства после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе разработан алгоритм (схема 2).

Алгоритм диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства (Схема 2)

Ультразвуковое исследование в большинстве случаев позволяет определить наличие абсцесса в брюшной полости и в забрюшинном пространстве Таким обраюм, первоочередным исследованием при подозрениях на абсцесс брюшной полости является УЗИ При неинформатипности этого исследования необходимо применять КТ Однако КТ информацию о характере жидкости и о ее источнике не дает При неинформативности или при невозможности вы-

полнения КТ применялась диагностическая лапароскопия Точность диагностической лапароскопии при диагностике абсцессов брюшной полости и за-брюшинного пространства по нашим данным составляет 100% Лапароскопию с диагност!', ¡еской целью нужно применять тогда, когда она можег, использована как лечебный метод

Традиционный метод лечения абсцессов брюшной пелосгн и забрюшшшого ирошр.нкпва У 17 больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости применялся т;адиц)'очны1 метод хирургического лечения В 1 случае после гскрыгия подпеченочного абсцесса и в 1 случае после яскрытия поддиафраг-малыюго абсцесса послеоперационный период осложнился нагноением раны Летальных исходов и повторных релапаротомий не было

Эхокрнтролнруемый метод лечении внеорганных отграниченных ;\'идкг'с-;1г>г' скоплснрм брюшной полости и злбрюшшшого просгрлнсша У 22 пациентов с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространств? применены эхоконтролируемые методы лечения Показанием к пункцночному лечению внеорганных жидкостных образований считали наличие очага объемом от 20 до 50 мл (по данным УЗШ без клинических признаков инфицирования Подозрение на гнойный процесс и предпола! аемый объем жидкости более 50 мл были поводом для подготовки к катетерному вмешательству, таблица Л1>4

1 аблицл №4

Резульыты лечеш я аосцессов брюшном полости малошшазивиьши методами ______ ( х2 " Ьг кршерий Манна-Уитни)____

Хирургическая Эхокошрольруемое Достоверность

Попа июли операция лечение р(Л) лыагов

N=17 % N=22 %

Осложнения 6 35 2 1 4,5 Г =1И1 р ;0 05

1 (опторные рмешдтельс гвл 1 5,9 12 54,5 -

11 родог ж итс л Ы ЮС 1 ь 16,1 ¿-0,7 6,1 ±0,5 Р<0,05

лечения,сутки (16-17) (5-6)

Эффективность леченич, % 98,2 94,8

Различия статистически значимы, Р<0,05

Эхоконтролируемые вмешательства выполняли спустя 9,8±0,6 суток после операции по пог,.>ду основного заболевания Продолжительность эхо.чон-тролируемого лечения внеорганных жидкостных образовании колебалась от 1 до 27 суток, что составило в среднем 6,2±06 дней У 3 больных при контрастировании полости абсцесса нами выявлено связь жидкостного скопления с магистральными желчными протоками В таких случаях мы ставили показания для дренирования полости абсцесса катетером по Сельдиш еру При абс-

цсссах сальниковой сумки применялись только дренирующие операции При абсцессах брюшной полости пу тахионных вмешательств выполнено 7(35%), катетерных вмешательств - 13(65%) Адекватность эхоконтролируемого лечения гнойных очагов оценивали по следующим параметрам сокращение объема полости на 70-80% (по данным УЗИ и фистулог рафии), нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза, улучшение самочувствия больного После эхоконтролирусмых вмешательств имело место 1 осложнение — остеомиелит ребра Летальных исходов при этом не было Эффективность лечения при абсцессах брюшной полости составила 94,6%, при абсцессах сальниковой сумки - 93,6%

Осложнения после традиционного метода лечения были нагноение раны - 5, пневмония - 1, а после эхокон гролируемого метода лечения — пневмония - 1

Таким образом, для эхоконтролируемого лечения внеорганных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства был характерен менее высокий уровень эффективности (94,8%), чем при использовании традиционных операций (98,2%) и более высокая частота повторных вмешательств 12(54,5 %) против 1(5,9%) Однако повторные вмешательства при эхо-контролнруемых пункциях и дренированиях выполнялись под местной анестезией, что существенно не отражалось на общем состоянии больных, в то время как повторные традиционные вмешательства выполнялись под общим наркозом, что значительно утяжеляло и удлиняло послеоперационный период Более продолжитепыгое лечение пациентов после традиционных хирургических операций (16,1 ¿0,7 суток) обусловлено высокой частотой послеоперационных осложнений

Профилактика абсцессов брюшной полости н забрюшинного пространства после операций на желчных путях н поджелудочной

железе

Анализ клинического материала показал, что применение прецизионной техники шва и монофиламентных нитей снижает кояичество абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства в 2 раза Причиной высокого процента абсцессов брюшной полости при применении традиционной техники шва является недостаточная физическая и биологическая герметичность шва

Изучение клинического материала показало, что наличие сопутствующих заболеваний и их коррекция в предоперационном периоде, а также предоперационная антибиотикопрофнлактика на развитие абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства влияния не оказывает

Таким образом, главными факторами снижающие количество послеоперационных абсцессов брюшноь полости и забрюшинного пространства являются безупречное выполнение техники операций, хороший гемостаз, применение прецизионного шва с монофиламентным шовным материалом и адекватная антибиотикопрофнлактика в послеоперационном периоде

Разлито» перитонит после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе

По нашим данным разлитой перитонит после операций на желчных путях и поджелудочной железе встречался в 0,8% (60) случаев Летальность при разлитых перитонитах после операций на желчных путях и поджелудочной железе составила 19,2с/о (11 случаев) Анализ клинического материала показал, что развитие разлитого перитонита после операций на желчных путях и поджелудочной железе от пола и от возраста больных и от наличия сопутствующих заболевании не зависит

Анализ клинического материала также показал, что причинами возникновения разлитого перитонита являются технические погрешности, применение традиционного шва и плетеного шовною материала, неправильно выбранная тактика и вид oncpainBiioiо вмешательства, недостаточная антибио-тикопрофилрктика и профилактика панкреонекроза в послеоперационном периоде, а при злокачественных заболеваниях кроме вышеуказанных, снижение защитных сил организма, регенеративных свойств тканей, раковая интоксикация На наш взгляд предоперационная антибиогшгопрофилактнка на развитие послеоперационного разлитого перитонита влияние не оказывает Это на наш взгляд связано с более поздними сроками развития послеоперационного разлитого перитонита При применении во время операций на желчных протоках прецизионного шва количество случае разлитого перитонита было в 2 раза меньше, чем при применении традиционного шва

В заключении можно отметить, что четкое соблюдение технических приемов, правильный выбор вида оперативного вмешательства на желчных протоках, применение прецизионного шва и мочофиламентного шовного материала, адекватная антибиотикотераиия снижает количество послеоперационных разлитых перитонитов

Компьютерная точогррфии в диагностике разлитого перитонита после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе

Метод компьютерной томографии мы применяли для диагностики разлитого перитонита у 7 больных Из 7 обследованных больных у 3(42,9%) обнаружены неограниченные скопления жидкости в брюшной полости, а у 4(57,1%) отграниченные+неотгршиченные скопления жидкости Чувствительность контрастной КТ при обнаружении жидкостных скоплений брюшной полости составила - 90,9%

Ультразвуковое исследование в диагностике разлитых перитонитов после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе

В послеоперационном периоде 60 больным с разлитым перитонитом проведено ультразвуковое исследование УЗИ по нашим данным является первоочередным методом диашостики разлитых перитонитов Информативность ультразвуковой томографии в обнаружении свободной жидкости в брюшной полости по нашим данным составила 98,3%, а в определении характера содержимого составила лишь 39,1% УЗ признаками перитонита по нашим данным (В А Иванов) являлись - наличие свободной жидкости в брюшной полости (100%), расширение петель кишечника (79,1%), отсутствие перистальтики (66,5%), утолщение стенок кишки (71,8%) и изменение структуры кишечнои стенки (71,8%)

Роль лапароскопии в дна» ностнке разлитых перитонитов после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе

Нами у 5 больных, у которых операция заканчивалась глухим швом брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде для диагностики разлитого перитонита использована лапароскопия Точность диагностической лапароскопии при жидкостных скоплениях брюшной полости и забрюшинно-го пространства составила 100%

По нашему мнению, диагностическую лапароскопию в послеоперационном периоде, нужно выполнить тогда, когда с ее помощью можно выполнив и лечебные процедуры Если лапароскопия не может устранять пдтоло-г ический процесс и появляется необходимость перехода к релапаротомии, от применения лапароскопии с диагностической целью в послеоперационном периоде нужно отказат ься

Алгоритм диагностики разлитых перитонитов после вмешательств на желчных путях и поджелудочном железе

Нами для диагностики разлитых перитонитах после операции на желчных путях и поджелудочной железе разработан алгоритм диагностики, который представлен на схеме 3

Таким образом, первоочередным исследованием при раыитыч перитонитах после операций на желчных путях и поджелудочной железе является УЗИ При неинформативности УЗИ необходимо применять КТ Однако КТ информацию о характере жидкости и о ее источнике не дает При неинформа-тивнос I и УЗИ и КТ необходимо выполнить лапароскопию, точность ко юрой при диагностике разлитых перитонитов составляет 100% Однако, лапароско-

пию в послеоперационном периоде с диагностической целью нужно применять тогда, когда она может, использована как лечебный метод

Алгоритм диагностики разлитых перитонитов (схема 3)

Традиционное лечение разлитого перитонита после операции на

желчных путах и поджелудочной железе Нами изучены результаты традиционного лечения разлитых перитонитов у 57 больных У 17(29,8%) больных, где во время повторной операций применялось ушивание несостоятельности билиодигестивных, панкреатоди-гестивных анастомозов или шва желчного протока у 8 больных (47%) в послеоперационном периоде развилась повторная несостоятельность ушитого участка, что в 5 случаях (62,5%) потребовало выполнения повторной операции В 3 случаях (37,5%) в послеоперационном периоде развилась микроиесо-стоятелыгость с формированием желчного свиша с благоприятным исходом У осюльных 9 больных (53%) с несостоятельностью билиодигестивных, пан-креатодч! ествчы* анастомозов или шпа желчного протока от ушивания мест несостоятельности отказалась и через место несостоятельности дренировали желчный проток или главный панкреатический проток Наш опыт показывает, что при несостоятельности билподиг естивпого анастомоза повторное его ушивание нецелесообразно У 2 больных с несостоятельностью холедоходуо-деноанастомозд был выключен пассаж из двенадцатиперстной кишки путем ушивания привратника аппаратом У0-40, с наложением гастроэнтероанасто-моза с Брауповским соуст ьем У 52(91,2%) больных операцию заканчивали установлением дренажей и ушиванием брюшной полости, а у 5 больных (8,8%) наложена лапаросгома с программированной санацией брюшной полости Сравнительное изучение эффективности различных методов завершения лапаротомин показало, что при ушивании брюшной полости наглухо повторные г нойно-септическне осложнения возникли в 26,9% случаях с летальностью 21,2% При наложении Лапаростомы и программированной санации

брюшной полости осложнений и летальных случаев не было Это еще раз подтверждает эффективность повторных санаций брюшной полости при разлитых перитонитах Изучение эффективности комбинаций антибиотиков показало, что самой эффективной комбинацией является амикацин + цефгриак-сон 4 метронидазол в среднетерапсктических дозах

Таким образом, несмотря на травматичность традиционный метод лечения разлитого послеоперационного перитонита позволяет адекватно саниро-ват ь брюшную полость, при необходимости интубировать тонкую кишку, что невозможно при малоинвазивных вмешательствах В связи с этим, при лечении послеоперационных перитонитов у больных с меньшим операционным риском применение традиционных методов является целесообразным

Лечение разлитого перитонита после операции на желчных путях и поджелудочной железе с применением лапароскопической техники Для лечения 3 больных с послеоперационным разлитым перитониюм применен лапароскопический метод В 1 случае при лапароскопии адекватно санировать межпетельные скопления жидкости в брюшной полости не удалось, в связи с эшм выполнена релапаротомия Все лапароскопические вмешательства завершались дренированием брюшной полости

Эффективность лапароскопического метода лечения разлитых перитонитов оценивали по следующим критериям изменение характера отделяемого с гнойного или геморрагического на серозное, сокращение его суточного обь-ема до 50 мл, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела и лабораторных показателей. Результаты лапароскопического и традиционного хирургического лечения разлитых перитонитов представлены в таблице №5

Г аС> ч и ца №5

Ре;ультаты лапароскопического и традиционного хирургического печения послеоперационного разчитого перитонита ( х" и И критерии Маниа-Утии) _

Показатели Хирургическая операция Лапароскопическое лечение Р

N=57 % N=3 %

11ов горш 1е осложнения 12 21 - - Р>0,05

Повторные вмешательства 4 7 - -

Продо тж!п ельность лечения, суток 18,3+0,8 9 2±0 6 р<0 05

Эффективность лечения, % 98 8% 96,4%

Продолжи гельноеть 159±2,4 71±1 6 р<0,05

операции, мин (150-164) (65-78)

Время активизации б-го, 5,4 У),5 3,2±(),4 р--0 05

сутки (5-6) (3^4)

Различия сташсгически значимы, при Р<0,05

Таким образом, лапароскопический метод лечения разлитых перитонитов обеспечивает гладкое послеоперационное течение Однако, несмотря на эти преимущества, технические возможности лапароскопического метода в некоторых случаях не позволяет конкурировать с традиционным методом хирургического лечения Кроме того, наличие выраженною спаечного процесса, что нередко бывает после вмешательств на органах брюшной полости, ограничивает эффективность применения лапароскопическот о метода

Профилактика разлитых перитонитоз после операций на желчных

путях и поджелудочной железе По нашим данным одним из основных направлений профилактики послеоперационного разлитого перитонита является применение прецизионното шва с монофчламентным шовным материалом Предпочтение при этом следует отдавать непрерывному шву без захлестывания нити Изучение роли пре-доперационнс й подготовки ь профилактике разлитого перитонита показало, что предоперационная коррекция сопутствующих заболеваний и предоперационная антибиотикопрофилактика антибиотиками широкого спектра действия влияние на развитие разлитого перитонита не оказывает Главным фактором снижающий количество послеоперационных разлитых перитонитов является безупречное выполнение техники операций, хороший гемостаз и применение прецизионного шва с монофиламентным шовным материалом и адекватная ашибиотикотерапия в послеоперационном периоде Внутрибрюшиое кровотечение после вмешательств на желчных путях 13 поджелудочной железе

По нашим данным внутрибрюшнос кровотечение после операций на желчных путях и поджелудочной железе развилась в 0,15% (12) случаев Летальность составила 8,3% (1 случай) Наш опыт показывает, что развитие внутрибрюшного кровотечения после операций на желчных путях и поджелудочной железе от пола, от возраста больных и от наличия сопутствующих заболеваний не зависит Анализ историй болезней показал, что причинами внутрнбрюшных кровотечений были технические погрешности во время операций, то есть плохой гемостаз В 25% случаях в результате остановки кровотечения вследствие конссрзаплсюго лечения источник кровотечения определить не удалось

Таким образом, четкое соблюдение технических приемов, тщательный интраочерационный гемостаз снижает количество случаев внутрибрюшного кровотечения

Диагностика послеоперационных внутрнбрюшных кровотечений

Диагностика внутрнбрюшных кровотечений в послеоперационном периоде не представляет трудностей Трудности диагностики внутрнбрюшных кровотечений возникают после удаления дренажа В данных случаях прибегали к помощи УЗИ В 3(25%) случаях при внутрнбрюшных кровотечениях нами применена ультразвуковая диагностика Ультразвуковая семиотика жидко-

стных образований брюшной полости в большинстве случаев позволяет правильно определить локализацию жидкостного образования и характер его содержимого Диагностическая пункция для определения характера жидкости нами выполнена у 2(16,7%) больных В сомнительных случаях, когда характер содержимого гге удается установить по ультразвуковым признакам эхотомо-графия должна использоваться для диагностического пункционного вмешательства

Таким образом, диагностика внутрибрюшных кровотечении в послеоперационном периоде не представляет трудностей В сомнительных случаях, ко: да характер содержимого гге удается установить по ультразвуковым признаком эхо томография должна использоваться для диаг ностического пункционного вмешательства

Традиционный метод лечения внутрибрюшных кровотечений после операций на желчных путях и поджелудочной железе Нами изучены результаты традиционного лечения внутрибрюшных кровотечений в послеоперационном периоде у 12 больных. По нашим данным внутрибрюшные кровотечения после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе в 25% случаях пенились консервативным, а в 75% случаях оперативным путем У 3 больных (25%) в связи с остановкой кровотечения в результате проведения консервативных мероприятии установить причину кровотечения не удалось При внутрибрюшных кровотечениях мы выбирали следующую тактику лечения При одномоментном объеме кровопотери 250 мл и более применяли хирургическии метод Важное место также имеет интенсивность кровотечения при кровотечениях до 250 мл в час, ставили показания для консервативного лечения, при кровотечениях более 250 мл в час, ставили показания для применения хирургического метода лечения В 7(77,8%) случаях выполнено ушивание кровоточащего сосуда, в 2(22,2%) тампонирование кровоточащего участка После ушивания кровоточащего сосуда в 1 случае возникло повторное кровотечение, которое остановлено консервативным путем Послеоперационная летальность составила - 11,1%

Таким образом, при внутрибрюшных кровотечениях после операций на желчных путях и поджелудочной железе для определения тактики лечения значение имеет количество кровопотери и интенсивность кровотечения Мы не рекомендуем при повторных кровотечениях после первой операции применять консервативную тактику

Профилактика внутрибрюшных кровотечений после операций на желчных путях п поджелудочной железе Основным направлением профилактики внутрибрюшных кровотечений после вмешательств на желчных путях и на поджелудочной железе на наш взгляд является правильное выполнение технических моментов операций, применение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при

воспалителыю-инфильтративных изменениях в тканях в области вмешательства

Неспсцпфпчсскпе осложнения после операции па угелчиых путях н поджелудочной з;:слезс По нашим данным нсспсцифпческне осложнения после операций на желчных путях и поджелудочной железе встречались в 250(3,3%) случаях Наши исследования показали, что количество неспецифических осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе зависит от возраста пациентов, и па {большее количество неспецифических осложнений встречается в группе больных в возрасте свыше 40 лет, а самое большое количество неспецифических осложнений отмечено в группе больных 71-80 лет Это объясняется большой частотой у данной категории больных сопутствующих заболевании У больных с сопутствующими заболеваниями количество неспецифически < осложнений было больше (3,5%), чем у больных без сопутствующих болезней (2,3%), что связано с обострением сопутствующих болезней в послеоперационном периоде

Анализ историй болезнен показал, что у данных больных причинами высокого процента неспецифических осложнений были неадекватная коррекция сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, недостаточная их профилактика в послеоперационном периоде, недостаточный послеоперационный уход, а при онкологических заболеваниях кроме вышеуказанных снижение защитных сил оргашнма, регенеративных свойств тканей, раковая интоксикации

1аким образом, половина осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе составляют неспецифические осложнения и их причинами являются неадекватная коррекция сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, недостаточная профилактика неспецифических осложнений в послеоперационном периоде и недостаточный послеоперационный уход

Диагностика нсспсцифичсских осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе Диагностика неепецифнческих осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе не представляла трудностей Для диагностики несиецифическич осложнении г послеоперационном периоде использовали ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, фиброэзофагогастро-дуоденоскопию, УЗИ печени и почек, диагностическую люмбальную пункцию и компьютерную томографию головного мозга, биохимическое исследование крови (исследование мочевины, креатинина, общего белка, фибриногена, AJ1T и ACT и т д )

Лечение исспецифическпх осложнений после операций па желчных

путях и поджелудочной железе Нами изучены результаты лечения неспецнфичесмгх осложнений после вмешательств на жеччпых путях и поджелудочной железе у 250 больных Желудочное кровотечение возникло у 39 больных При желудочных кровотечениях проводили гемостатическую, инфузионную терапию, парентерально назначали блокаторы водородной помпы или И2блокаторы При необходимости переливали одногруппную кровь В 89,7% случаях при желудочно-кишечных кровотечениях применено консервативное лечение, а в 10,3% случаях оперативное лечение В 19(48,7%) случаях кровотечение остановить не удалось, наступил летальный исход Из них у 16(84,2%) больных в связи с тяжелым состоянием операция не выполнена, и у 3 больных (15,8%) в послеоперационном периоде произошел рецидив кровотечения В 12 случаях применялись эндоскопические методы гемостаза (коагуляция, обкалывание язв по периметру), а в 1 случае установлен зонд Блэкмора

У 56 больных в послеоперационном периоде развилась пневмония В лечении пневмонии применяли антибактериальные, противовоспалительные, отхаркивающие, бронхорасширякнцие препараты От пневмонии умерших чс было

Тромбоэмболию легочной артерии мы наблюдали у 24 больных, из которых умерли 22(91,7%) Тромбоэмболия мелких ветвей была у 2(8.3%) больных Лечение ТЭЛА проводили общепринятым методом с применением антн-коагулянтов, фибринолитических препаратов, препаратами, улучшающими реологические свойства крови, ан гибиотиками

Острая печеночно-почечиая недостаточность - наблюдали у 54 больных, из них при доброкачественных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы у 50(92,6%) больных, при злокачественных заболеваниях - у 4(7,4%) Умерших было 14 (26%)

При лечении печеночно-почечной недостаточности применяли инфузи-онно-дезинтоксикационную терапию Под контролем центрального венозного давления и по гемодннамическим показателям восполняли дефицит объема циркулирующей крови, применяли салуретики У 51(94,4%) больных в терминальной стадией острой печеночно-почечной недостаточности был применен гемодиализ От прогрессирования острой сердечно-сосудистой недостаточности умерли 16(32%) больных

Таким образом, лечение неспецифических осложнений является сложной задачей, а летальность от неспецифических осложнений составляет 1% В связи с этим, важным направлением снижения летальности после операций на желчных путях и поджелудочной железе является профилактика неспецифических осложнений

Профилакпика пеепецифлческпх осложнений после операций на желчных пугих и под::"слудоччои железе Наши данш'е подтверждают, что важным направлением профилактики неспецифич^скнх осложнений является адекватная коррекция сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде и достаточная их профилактика их в послеоперационном периоде

Выводы

1 После операций на желчных путях и поджелудочной железе желчеисте-чение раззгс^тся в 0,95%, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства в 0,5%, разлитой перитонит в 0,8%, внутрибрюшное кровотечение в 0,15% случаьл Причинами возникновения желчеистечення, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитого перитонита, виутри-Ьрюшных кровотечений являются технические погрешности во время операции, неправильный выбор вида операции, применение традиционной техники шва н члезенчого шовного материала, неадекватная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде

2 При желчен стечении в количестве >150 мл в сутки, а также при желчеи-стечении 100-150 мл в сутки при отсутствии тенденции к ежедневному уменьшению его количества в течение 3 суток, необходимо проводить диагностические исследования Наиболее эффективным методом диагностики желчеистечення является ретроградная холангиопанкреатография, чувствительность которой составляет 94,4%.

3 Первоочередным методом диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшинного прос гранства является ультразвуковое исследование, чувствительность которою составляет 98,3% При неэффективности ультразвукового исследования необходимо испоттьзорать контрастную компьютерную томографию, чувствительность которой составляет 90,9% Точность лапароскопии в дчатностиге абсцессов брюшной полости составляет 100% Однако метод инвазивный и должен применяться в последнюю очередь

4 Первоочередным методом диагностики разлитых перитонитов после операций па желчных путях и поджелудочной железе является ультразвуковое исследование, чувствительность которого составляет 98,5% При неэффективности ультразвукового иссгедовапия необходимо использовать контрастную компьютерную томографию, чувствительность которой составляет 90,9% Наиболее эффективным методом диагностики разлитых перитонитов является лапароскопия, чувствительность которой составляет 100 % Кроме того, лапа-роскошно с диагностической целью необходимо применять тогда, когда с ее помощью можно выполнить и лечебную процедуру.

5 При желчеистсчеиии в количестве до 150 мл в сутки в течение 3 дней, при тенденции к ежедневному уменьшению его количества и при адекватном дренировании необходимо выбрать консервативное лечение. При желчепоте-ре >150 мл в сутки, а также при желчеистечении 100-150 мл в сутки при от-

сутствии тенденции к ежедневному у мет. тению его количеегга в течение 3 суток, после проведения эндоскопической плпиллотомии и ретроградной хо-лангиопанкреатографии необходимо выполнить операцию При травмах желчных протоков в условиях перитонита, воспалительно-инфильтратипных изменений тканей от восстановительных и реконструктивных операций нужно воздержаться и необходимо выполнить наружное дренирование желчных протоков Восстановительные и реконструктивные операции нужно выполнять после стихания воспалительного процесса, через 3—4 недели

6 Эхоконтролируемый метод лечения абсцессов брюшной полости и за-брюшинного пространства является приоритетным Несмотря на относительно низкую эффективность метода (94,8%) во всех случаях абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо использовать эхокоигро-лируемыи метод лечения При этом показанием для применения пункцчонпо-го лечения являются наличие очага объемом от 20 до 50 мл (по данным УЗИ) без клинических признаков инфицирования Подозрение на гнойный процесс и предполагаемый обьем жидкости более 50 мл служат поводом для подготовки к катетерному вмешательству При технической невозможности выполнения эхоконтролируемого метода лечения, возможно применение традиционного метода лечения, эффективность которого составляет 98,2%

7 Для лечения разлитых перитонитов необходимо использовать традиционный метод лечения и при этом предпочтение следует отдавать наложению лапаростомии с программированной санацией брюшной полости Лапароскопический метод необходимо применять у больных с высоким риском операции и наркоза, когда с ее помощью возможно выполнить полный объем операции Эффективность метода составляет 96,4% Лапароскопическая санация разлитого гнойного перитонита неэффективна

8 При одномоментных кровотечениях более 250 мл, и при кровотечениях более 250 мл в час необходимо применять хирургический метод лечения При кровотечениях менее 250 мл в час необходимо применять консервативный метод При этом повторные кровотечения являются показанием для хирурги-ческог о лечения

9 Наиболее эффективной комбинацией антибиотиков для лечения перитонитов являеIся амикацин+цефтриаксон^ метронидазол, при применении которой осложнения встречаются в 8,7% случаях

10 Коррекция сопутствующих заболеваний, предоперационная антибиоги-копрофилактика на возникновение желчеистечепия, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитого перитонита и внутрибрюшно-го кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде рлняния не оказывает. Только правильное выполнение технических моментов операций, надежный гемостаз, применение прецизионной техники шва и монофиламент-ного шовного материала, адекватная и эффективная антибактериальная тера-

пия в послеоперационном периоде снижает количество вышеуказанных осложнений

11 Наши данные подтверждают, что причинами неспецифических осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе являются неадекватная коррекция сопутствующих заболеваний в предоперационном период^, недостаточная профилактика неспецифических осложнении в послеоперационном периоде, недостаточный послеоперационный уход и, следовательно, важными направлениями профилактики иеспецифических осложнений я.л,Ю1ся адекватная коррекция сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, адекватный послеоперационный уход и профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

Ilpain ические рекомендацил

1 При. появлении г. послеоперационном периоде «беспричинной» тахикардии, „з/цтня живота, признаков интоксикации необходимо проведение ультразвуковой томографии брюшной полости и забрюшинного пространства, а при ее неэффективности КТ

2 При желчеистечении необходимо с помощью УЗТ контролировать адекватность дренирования выделяемой желчи и возможность истечения в брюшную полость

3 При наружном желчеистечении в суточном количестве желчепотери более 150 мл в течение первой сутки для установки источника и причины жел-чеистечения необходимо проведение ретроградной холангиопанкреатографии, а при обнаружении механического препятствия (камень или стеноз ЬДС) его устранение эндоскопическим путем

4 При подозрении на возникновение послеоперационных абдоминальных осложнений первостепенно необходимо провести ультразвуковую томографию, а при нссэзможностн получения достоверных данных - компьютерную шмографию

5 Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо проведение адекватной предоперационной коррекции сопутствующих заболеваний органов и систем

6 При механических желтухах II-I1I егт необходимо проведение предоперационной декомпрессии желчнык путей с применением эндоскопическою транспапнллярного протезирования желчных путей или ЧЧХС, а при отсутствии этих методов в арсенале клиники, плазмофереза

7 Для снижения количества послеоперационных осложнений после вмешательств на желчных и панкресчических протоках необходимо применение прецизионной техники шва и монофнламентного шовного материала, а холе-дохотомию завершать глухим прецизионным швом При наложении прецизионного шва предпочтение следует отдавать непрерывному шву без захлес i ы-ваиия

8 Для исключения повреждения внутренних органов при эхоконтроли-руемых пункциях отграниченных скоплений брюшной полости пункции необходимо провести по кратчайшей трассе

9 При отграниченных скоплениях жидкости необходимо отдавать предпочтение эхоконфолируемому лечению этих образований

10 При выделении крови из контрольного дренажа в количестве более 250 мл в час, а также при одномоментном кровопотере 250 мл и более необходимо проведение оперативного лечения

11 Для снижения количества гнойно-сепгических осложнений необходимо проведение предоперационной антибиотикопрофилактики Оптимальной комбинацией является цефтриаксон+амикацин+метронидазол.

12 При повторных вмешательствах но поводу несостоятельности бнлио- и панкреатодигестивных анастомозов и (или) швов желчного протока повторное ушивание данных участков нецелесообразное, а необходимо проведение наружно дренирующих операций

Список научных работ по теме диссертации

1 Причины несостоятельности билиоднгесгивных анастомозов // Министерство Здравоохранения Азерб респ., научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник научных трудов Т 2, Баку - 2004 г с 570-576

2 Ближайшие результаты лечения острого деструктивного панкреатита //Министерство Здравоохранения Азерб респ, научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник- научных трудов, Г 2, Баку — 2004 г. с 576-584

3 Причины и профилактика желчеистечення после холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках //Министерство Здравоохранения Азерб респ , научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник научных трудов, Т. 2, Баку - 2004 г с 584-593

4 Непосредственные результаты традиционного хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы //Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия 2004» 1-4 ноября 2004, М, с 1J5-116 (Соавт Малярчук В И , Малюга В Ю , Майкл Аладе)

5 Радикальные и паллиативные операции при раке поджелудочной железы //Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия 2004» 1-4 ноября 2004, М, с 116-117 (Соавт Малярчук В И , Климов А Е , Базилевич Ф В , Га-боян Л С , Федоров А Г , Давыдова С В )

6 Избирательно-активная тактика и малоинвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита //Материалы 5-го Российского научного форума

«Хирургия 2004» 1-4 ноября 2004, М, с 117-118 (Coaв г Малярчук В И , Климов А Е, Русанов В П , Иванов В А)

7 llpí чины несостоятельности панкреагикоэитероанасюмозов при панкреато-дуоденальных резекциях //Научные труды 5-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI вече» 21-23 октября 2Ü04 г, М, с 464-465 (Соавг. Малярчук В И , Климов А Ь Базилевич Ф В, Габоян А С )

8 Сравнительная о цепка различных методов хирургического лечения хронических панкреатитов //Химия, биология, медицина - Баку, 2004- №5 с 96101

9 Современные метода: диагностики жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшшшого пространства после вмешательств на органах билиопан-креаюдуоденальной зоны //Химия, биология, медицина- Баку, 2004- №6 с 100-104

10 Эд о и, < > г. ¡¡гл: ¡ ¡ i рус-1 ыс лечебные вмешательства при отграниченных скоплениях брюшной полости //Азербайджанский медицинский журнал, Баку, 2004-№4 с 81-84

11 Профилактика сердечно-легочных осложнений при выборе метода хирур-тического лечения калькулезного холецистита //Вестник Смоленской медицинской академии, Смоленск, 2004-ЛГ»2 с. 42-45 (Соавт Малярчук В И, Русанов В П)

12 Основные принципы хирургического лечения рака органов билиопанкреа-тодуоденадьной зоны //Материалы конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной этнической и экспериментальной хирургии» 2004, Тверь, с 99 (Соавт Малярчук В И , Климов А Е , Габоян А С , Федоров А Г, Давыдова С В , Петенко О.Н.)

13 Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства //Вестник РУДН— М , 2094—№3(27) с 62-68 (Соавт Иванов В А, Малярчук В И , Бобров К В )

14 Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы //Хирургия — Баку, 2005—Ла 1 с. 49-55 (Соавт Малярчук В И , Иванов В А , Климов А Е , Федоров А Г , Давыдова С В , Петенко О Н , Кулабухов В А , Малю-га В Ю )

15 Предоперационная подготовка и хирургическое лечение рака органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны //Хирургия - Баку, 2005- №2 с 65-69 (Соавт. Малярчук В И , Иванов В А , Климов А Е )

16 Сравнительная оценка нет.следственных ре?ультатов открытой и эндоскопической папиллосфинг герогомин //Химия, биология, медицина - Баку, 2005-№1 с 118-123

17 Ближайшие результаты традиционных вмешательств при калькулезном холецистите и его осложнениях //Министерство Здравоохранения Азерб респ ,

научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практическою здравоохранения в Азербайджане, сборник научных трудов, Т. 1, Баку-2005 г с 510-521. (Соавт Малярчук В И , Климов А Е , Иванов В А )

18 Ранние послеоперационные осложнения после малошшазивпых холецн-стэктомий //Министерство Здравоохранения Азсрб респ, научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник научных трудов, Т 1 , Баку- 2005 г с 522-532 (Соавт Малярчук В И, Климов АЕ)

19 Ранние послеоперационные осложнения после традиционной холецистэк-томин //Министерство Здравоохранения Азерб респ, научно-мсдицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник научных трудов, 1 1, Баку-2005 г с 532-543 (Соавт. Малярчук В И, Климов А Е )

20 Малоинвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита //Азербайджанский медицинский журнал - Баку, 2005- Ks 2 с 85-88 (Соавт Малярчук В И , Климов А Е , Иванов В А )

21 Выбор анестезиологического пособия и технологии холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста //Химия, биология, медицина - Баку, 2005- №2 с 74-76

22 Ближайшие результаты хирургического лечения рака желчных протоков //Хирургия - Баку, 2005- №3 с ¿5-70 ( Соавт Малярчук В И , Климов А Е )

23 Причины и результаты релагтротомий после вмешательств на органах би-лиопаикреатодуоденальной зоны //Азербайджанский медицинский журнал-Баку, 2005-№4 с 113-116 (Соавт Климов А Е, Иванов В А )

24 Результаты эндоскопического транспапиллярного протезирования желчных протоков //Хирургия - Баку, 2005-№4 с 46-50 (Соавт Малярчук В И , Климов А Е , Федоров А Г )

25 Диагностика и лечение гнойных осложнений после операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны //Химия, биология, медицина — Баку, 2005-№3 с 66-73 (Соавт Климов А Е, Иванов В А ).

26 Профилактика и лечение повреждений желчных протоков при холецистэктомии //Министерство Здравоохранения Азерб респ , научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник научных трудов, №1, Баку-2005 г с 151-155 (Соавт Климов АЕ)

27 Гнойно-септические осложнений после вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальной зоны //Министерство Здравоохранения Азсрб респ , научно-медицинский информационный центр, Современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения в Азербайджане, сборник

научных трудов, №1, Баку- 2005 г с. 244-253 (Соавт. Климов А Е Иванов В А)

28 Ранние послеоперационные осложнения после лапароскопической хопецп-стэетомии //Материалы IX съезда эидоскогшсюв РФ, Эндоскопическая хирургия - М , 200V №2 с 10 (Соавт Климов Л Е , Малюга В ТО )

29 Роль лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных осложнений после нмедтельстс на органах билиопанкреатодуоденалытой области //Материалы IX Съезд эндоскопистов РФ, Эндоскопическая хирургия- М, 2006- JVL2 с 10 (Солпт Климов А Е , Малюга В Ю )

30 Ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии //Эндоскопическая хирургия- М , 2006- №3 с 21—24 (Соавт Климов А Е , Иванов В А )

31 Ранние послеоперационные осложнения после протезирования желчных протогог. у онкологических больных //Эндоскопическая хирургия- М , 2006-№4 с!5-17(Соагт Климов А Е , Федоров А Г )

32 Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и хронического головчатого панкреатита //Вестник РУДН-М, 2006-№3 с 160-165 (Соавт Климов А !'., Иванов В А , Габо«н А С , Федоров А Г )

33 Результаты эндоскопическою транспапиллярного протезирования желчных протоков//Хирургия - Баку, 2006-№2 с 59-63 (Соавт Малярчук В И , Климов А Е , Федоров А Г.)

Рацпоиализат орскне предложении

1 Методика фиксации приводящей кишечной петли при формировании гепатико - гг (или) бигепатшсоэнтероанастомозов, удостоверение №238, выданное Министерством Здравоохранения Азерб респ от 10 11.2004-го года

2 Методика холсцистэктомии и обработки иузырно-холедохеалыюго сегмента при калькулезном холецистите, сопровождающем вариацией и аномалией вне-печеночпых желчьык ходов, удостоверение №213, выданное Министерством Здравоохранения Азерб респ от 06 10 2004-го года

3 Методика дренирования желчных путей, удостоверение №237, выданное Министерством Здравоохранения Азерб респ от 10 11 2004-го года

4 Методика дренирования желчных ходов при формировании гепатико- и би-гепагикоанастомозов, удостоверение №212, выданное Министерством Здравоохранения Азерб peen oí 06 10 2004-го года

5 Методика ушивапч« лапаротомной раны при разлитых гнойных перитонитах, удостоверение № 224, выданное Министерством Здравоохранения Азерб респ от 02 09 2005-го года

6 Методика разреза для выполнения операции холецистзктомия , удостоверение №285, выданное Министерством Здравоохранения Азерб респ от 02 09 2005-го года

5 Методика ушивания лапаротомной раны при разлитых гнойных перитонитах, удостоверение Jh 284, выданное Министерством Здравоохранения Азсрб респ от 02 09 2005-го года

6 Методика разреза для выполнения операции холецнстэктомия , удостоверение №285, выданное Министерством Здравоохранения Азсрб респ от 02 09.2005-го года

БАБАЕВ Фамиль Аликерам оглы (Россия)

Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций па желчных путях и поджелудочной железе»

После операций на желчных путях и поджелудочной железе жслчеисте-чение развивается в 0,96%, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства в 0,5%, разлитой перитонит в 0,8%, внутрибрюшное кровотечение в 0,15% случаях Послеоперационная летальность составила 1,1% (86 случаи)

Доказано, что причинами возникновения желчеистечсния, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитого перитонита, внутрибрюшных кровотечений являются технические погрешности во время операции, неправильный выбор вида операции, применение традиционной техники шва и плетенного шовного материала, неадекватная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде

Доказано, что первоочередным методом диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства и разлитого перитонита является ультразвуковое исследование, чувствительность которого составляет 98,3% и 98,5% соответственно, а наиболее эффективным методом диагностики жел-чеистечения является ретроградная холангиопанкреатография, чувствительность которой составляет 94,4%

Установлено, что эхоконтролируемый метод лечения абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства является приоритетным, при этом эффективность метода составляет 94,8%

Выявлены важность соблюдения технических моментов при выполнении оперативною вмешательства, применения прецизионного шва во время операций на желчных путях и поджелудочной железе, преимущества использования малоинвазивных технологий при диагностике и лечении ранних осложнений, коррекции сопутствующих осложнений в предоперационном периоде и адекватности послеоперационного ухода и профилактики ранних осложнений

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печать 05 01 07 Обьем 2,0 п л Форма г 60x90/16 Тираж 100 экз Заказ № 05/01 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

По данным Всемирного Союза хирургов, в мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий, в нашей стране около 60000 таких операций в год, и число их возрастает. Количество операций на внепеченочных желчных протоках остается достаточно большим и достигает 12,6-47,7% от всех хирургических вмешательств, выполняемых по поводу калькулезного холецистита и его осложнений. Различные осложнения в ближайшем периоде после хирургических вмешательств на желчных путях встречаются в 10-50% случаях (Ю.И. Галлингер, 1993; Е.И. Брехов, 1995; К.В. Лапкин, 1997; А .С. Ермолов, 1998; В.А. Кубышкин, 1998, 2001; Е.В. Иваниха, 1999; В.Н. Бударин, 1999, 2000; С.А. Дадвани, 1999; P.M. Дадаев, 2000).

Рост хирургической активности при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы влечет за собой увеличение количества ранних послеоперационных осложнений до 15,9% и увеличение числа больных с неудовлетворительными результатами лечения ранних осложнений после повторных хирургических вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе (Э.И. Гальперин, 1987; Н.Ф. Кузовлев, 1996; С.Ф. Багненко, 2003; А.Д. Тимошин, 2003; А.Ю. Чевокин, 2003; С.И. Емельянов, 2005; М.А.С. Caballero 1998; L. Gohl, 1999). При этом в 2,6-12,8% наблюдений после открытой холецистэкто-мии (В.В. Виноградов, 1979; Б. Нидерле, 1982; Р.А. Нихинсон, 1989) и в 1,516,8% после ЛХЭ развиваются ранние осложнения (В.М. Тимербулатов, 2001; А.Д. Тимошин, 2003; Э.К. Емельянов, 2005). В 10-35% случаях оперативные вмешательства на внепеченочных желчных протоках и в 3,5-29,6% случаях оперативные вмешательства на поджелудочной железе сопровождаются развитием ранних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают перитониты, абсцессы брюшной полости, желчеистечение и внутри-брюшные кровотечения, которые требуют повторных оперативных вмешательств, направленных на устранение данных осложнений (Б.А. Петров, 1971; О.Б. Милонов, 1982; А.А. Шалимов, 1995; А.Д. Тимошин, 1998; А.Е. Борисов,

2003; N.J. Lygidakis, 1988; D.W. Easter, 1991; A. Cuschieri, 1992; A.R. Moossa, 1992; M.A. Mercado, 2000).

С внедрением в клиническую практику методов малоинвазивного лечения жидкостных скоплений брюшной полости в послеоперационном периоде, таких как эхоконтролируемые пункции, лапароскопические вмешательства, появились новые технологии лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе, которые требует к себе особого внимания (Н.Л. Крылов, 1986; М.М. Богер, 1988; Б.В. Головацкий, 1991; А.Е. Дмитриев, 1993; Р. Биссет, 1997; В.Н. Бордаков, 1997; О.Е. Абрамов, 1998; А.Г. Кригер, 2001).

Летальность после холецистэктомии колеблется в пределах от 1,7 до 15,0% (В.А. Вишневский, 1972; Г.Г. Устинов, 1984; Н.Н. Артемьева, 1988; А.Д. Тимошин, 1990; А.А. Шалимов, 1991; К.С. Житникова, 1991; А.А. Третьяков, 1998; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; W. Molnar, 1974; V. Flutue, 1985; P. Boutel-ier, 1995; W.C. Chapman, 1995; K.D. Lillemoe, 2000; M.A. Mercado, 2000), после вмешательств на желчных протоках в пределах 1,5-30,7%, а после вмешательств на поджелудочной железе 8,5-45,4% (М.И. Кузин, 1985; П.В. Элементе, 1990; А.П. Жученко, 1991; Б.В. Головацкий, 1991; М.Ф. Мусин, 1996; В.Н. Бордаков, 1997; А.Г. Кригер, 2001).

Всё это делает проблему лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе крайне актуальной с научной и практической точек зрения, тем более что эти тяжелые осложнения возникают в значительном проценте случаев у людей в трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности.

Лечение больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе является наиболее сложной проблемой в хирургии желчных путей и поджелудочной железы (Э.И. Гальперин, 1982). До настоящего времени среди хирургов идут споры по поводу выбора методов диагностики и способа лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Частота неудовлетворительных случаев диагностики и лечения этих осложнений, составляет 2,4-10,7% (Н.П. Крылова, 1987; Н.Н. Артемьева, 1988; Н.А. Пострелов, 1988; П.И. Лидов, 1989; Д. Дамянов, 1990; А.А. Шалимов, В.М. Копчак, 1991; К.Д. Тоскин, 1991; С.И. Емельянов, 1991; В.Г. Ившин, 1991; К.В. Лапкин, 1997; Э.И. Гальперин, 1998, 2001; В.Ю.Мишин, 1998; В.В. Стрижелецкий, 1998; Р.В. Карпова, 2000; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; А.Г. Кригер, 2003; А.Е. Борисов, 2003; А.Ю. Чевокин, 2003; N.J. Lygidakis, 1989; R.S. Hart, 2000).

По данным О.А. Удотова (1992), С.В. Морозовой (1994), В.И. Малярчука (1986, 2003), перспективы улучшения результатов лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе связаны с применением малоинвазивных технологий, таких как эхоконтролируемые пункции, с мерами профилактики этих осложнений, среди которых важное место занимает использование шовных материалов, отвечающих требованиям хирургии желчных путей и поджелудочной железы, и с применением прецизионной техники шва. Кроме этого, несмотря на развитие и совершенствование ультразвуковой, рентгенологической и эндоскопической техники диагностики и вмешательств, отсутствует единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, в вопросах профилактики ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе (А.А. Шалимов, 1985; А.А. Мовчун, 1988; Ю.И. Гал-лингер, 1989; И.Х. Рабкин, 1989; В.И. Ревякин, 1996; СЛ. Капранов, 1997; В.Г. Ившин, 2000; А.Д. Тимошин, 2003; G. Branum, 1993; A. Datolla, 1999; D.J. De-ziel, 1993; F. Dubois, 1995; J.C. Espinos, 1995).

Тяжесть состояния больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе усугубляется глубокими расстройствами со стороны всех орган и систем организма, наиболее выраженными со стороны печени и почек (В.П. Харченко, 2000; В.А. Кубышкин, 2003). Значение этих изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течение заболевания и могут быть причиной послеоперационных осложнений и летальности (Г.Г. Ахаладзе, 2003; Т. Nomura, 1998). Это требует выбора малоинвазивных методов лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе, которые значительно снижают риск повторных операций.

Имеющийся опыт выполненных хирургических операций при возникновении послеоперационных осложнений после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе с 1985 по 2005 год и анализ непосредственных результатов этих операций позволили считать, что перспектива улучшения непосредственных результатов оперативных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе связаны с безопасной техникой вмешательств, со своевременной диагностикой и лечением этих осложнений и с использованием ма-лоинвазивных технологий, а также с профилактикой этих осложнений.

Учитывая многолетний опыт лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе, мы решили обобщить его, выполнив данную работу.

Цель исследования:

Определить пути решения оптимальных методов диагностики, хирургического лечения и профилактики ранних осложнений после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе с учетом возможностей современных диагностических и лечебных малоинвазивных технологий.

В соответствии с поставленной целью решению подлежали следующие

Задачи исследования:

1. Изучить причины развития и частоту желчеистечения, абсцессов брюшной полости, разлитых перитонитов и внутрибрюшных кровотечений после операций на желчных путях и поджелудочной железе.

2. Изучить эффективность методов диагностики желчеистечения после операций на желчных путях, определить показания для их применения, разработать алгоритм диагностики желчеистечения.

3. Изучить эффективность методов диагностики при абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства после операций на желчных путях и поджелудочной железе, определить показания для применения этих методов, разработать алгоритм их диагностики.

4. Изучить эффект вносгъ методов диагностики при разлитых перитонитах после операций на желчных путях н поджелудочной железе, определить пою-■залня для применения этих методов, разработать алгоритм их диагностики.

5. Изучить эффективность методов лечения желченстечения, определить показания для применения хирургических методов лечения.

6. Сравнительно изучить эффективность применения традиционных н ма-лоннвазнвных методов лечения абсцессов брюшной полости и забрюшннного пространства, определить показания для их применения

7. Сравнительно изучить эффективность различных традиционных н мало-ннвазнвных методов лечения разлитых перитонитов после оперший на желчных путях и поджелудочной железе.

8. Разработать лечебную программу при послеоперационных внутрибрюш-ных кровотечениях в зависимости от количества н интенсивности кровотечения.

9. Изучить эффективность антибактериальной терапии при послеоперационных перитонитах.

10. Рачработать меры профилактики послеоперационного желченстечения, абсцессов брюшной полости и забрюшннного пространства, разлитых перитонитов, послеоперационных анутрнбрюшных кровотечений.

11. Изучить причины возникновения, частоту неспецифнческих осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе н разработать меры их профилактики.

Научная новизна

Разработана последовательность применения диагностических методов при возникновении ранних осложнений после операций на желчных путях н поджелудочной железе.

Изучены значимость и эффективность применения рентгенологических методов контрастирования желчных путей для диагностики осложнений после операций на желчных путях н поджелудочной железе.

Определены показания к применению лапароскопии и КТ для диагностики послеоперационных осложнений с установлением возможностей этих методов исследования.

Доказана приоритетность эхоконтролируемого метода лечения послеоперационных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости и забрю-шинного пространства с определением показаний для применения этого метода в целом, а также пункционного и катетерного вмешательства, с изучением их эффективности.

Разработаны лечебные программы для лечения послеоперационных наружных желчеистечений и внутрибрюшных кровотечений.

Установлен оптимальный метод хирургического лечения разлитых перитонитов после операций на желчных путях и поджелудочной железе, определен объем операций при несостоятельности швов желчного протока, билиодиге-стивного и панкреатодигестивного анастомозов, а также при травмах желчных протоков в условиях перитонита.

Разработаны меры профилактики возникновения ранних осложнений после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе.

Практическое значение работы

Результаты исследования имеют большое практическое значение для работы хирургических отделений, занимающихся лечением больных с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы.

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних осложнениях после операций на желчных путях и поджелудочной железе, определены их разрешающие возможности. Показана высокая диагностическая ценность неинвазивных методов исследования, ультразвуковой и компьютерной томографии и малоинвазивных методов исследования - ЭРХПГ и лапароскопии.

Разработана тактика и принципы оперативного лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе: при перитонитах, вследствие несостоятельности шва желчного протока и билиодигестивного анастомоза отказ от ушивания дефекта, использование дренажа желчных путей и места несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, при желчеистечении отказ от первичной активной тактики, использование активно-выжидательной тактики, по показаниям с уточнением источника желчеистечения с помощью ЭРХПГ, с последующим определением вида и объема операции. Разработана тактика лечения при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях в зависимости от количества кровопотери и интенсивности кровотечения.

Разработаны показания для эхоконтролируемого пункционного и кате-терного лечения неотграниченных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства.

Разработаны практические рекомендации по профилактике ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Наибольшее внимание при этом уделено профилактике травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, путем применения безопасной техники операции, применению прецизионной техники шва и монофиламентного шовного материала, адекватной предоперационной подготовке больного, с коррекцией сопутствующих заболеваний.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64, научно-исследовательского института клинической медицины Министерства Здравоохранения Азербайджанской республики, кафедры хирургических болезней Азербайджанского медицинского университета на базе городской больницы №5, Центрального Военного Клинического госпиталя Министерства Обороны Азербайджанской республики. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам ГУ курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования преподаются на курсах повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов при подготовке кадров молодых специалистов. Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

- 5-ом Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004);

- V международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004);

- Конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004);

- IX Съезде эндоскопистов РФ (Москва, 2006);

- На объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов больницы № 64 (2004);

- На объединенных заседаниях кафедры хирургии Военно-медицинского факультета Азербайджанского Медицинского университета и коллектива хирургов Центрального Военного Клинического госпиталя (2006).

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы. Основные положения работы, выносимые на защиту

1. При ранних осложнениях после операций на желчных путях и поджелудочной железе диагностическая программа должна начинаться с ультразвуковой томографии. Если по данным УЗИ диагноз установить не удается, нет данных о причине, источнике, локализации, характере патологического процесса, решается вопрос о выполнении других диагностических исследований: ЭРХПГ, КТ, лапароскопии, согласно разработанному алгоритму диагностических исследований.

2. Для диагностики осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе применять ЧЧХГ нецелесообразно.

3. При несостоятельности билиодигестивного анастомоза, шва желчного протока или панкреатодигестивного анастомоза, в условиях отсутствия явлений перитонита необходимо ушивать дефект с использованием прецизионной техинки шва с применением ареактивно!о, атравматнческого шовного материала, с последующим дренированием желчного или панкреатического протока» а при травмах желчных протокой выполнить восстановительные или реконструктивные операции.

4. При отграниченных жидкостных скоплениях брюшной полости и забрюшинного пространства показанием к пункцнонному лечению считать наличие очага об-ьемом от 20 до 50 мл (по данным УЗК). Предполагаемый объем жидкости более 50 alii ilih подозрение на нагноение жидкостного скопления являются поводом для подготовки к катетерному вмешательству. При объеме жидкости менее 20 мл, и отсутствии клинических признаков воспаления необходимо проводить динамическое наблюдение с регулярным (каждые 1-2 дня) ультразвуковым исследованием.

5. При разящим перитоните необходимо отказаться от малоинвазивных вмешательств и выполнять традиционную лапаротомию с адекватной санацией, дреннроваинем брюшной полости, назоннтестиналькой интубацией и наложением лапаростомик с применением следующей комбинации антибиотиков: цефтрнаксон+ачикацин+эдетроннлазол,

6. При операциях на желчных путях н поджелудочной железе с целью профилактики послеоперационных осложнений необходимо соблюдать технические приемы, применять прецизионный шов и монофиламенпшй шовный материал, адекватную аитибиотнкопрофилактику в послеоперационном периоде, а у больных с механической желтухой предоперационное дренирование желчных путей.

Объем и етрукту ра работы

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, состоит кз введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 295 отечественных и 113 зарубежных авторов. Диссертация содержит 120 таблиц, иллюстрирована 2 диаграммами и 23 рисунками, 3 схемами, 20 клиническими примерами.

выводы

1. После операций на желчных нутих и поджелудочной железе желченетс-чемне развивается в 0,96%г абсцессы брюшной Полости и забрюшннного пространство в 0,5%, разлитой пери юн hi в 0,8%. внузрибрюшнос кровотечение в 0,15% случаях. Причинами возникновения желченстечения. абсцессов брюшной полости н забрюшннного пространства, разлитого перитонита, внутрнбрюшных кровотечений являются технические погрешности во время выполнения операций.

2. 11рн желченстеченнн н количестве более 150 мл н сутки, а также при желченстеченнн 100-150 мл в сутки при отсутствии тенденции к у меньшению его количества в течение 3 суток, необходимо проводить наиболее эффективный метол диагностики желченстечения ретроградную холангнопанкредтографи ю, чувствительность которой составляет 94.4%.

3. Первоочередным методом диагностики абсцессов брюшной гюлостн и забрюшннного пространства является ультразвуковое исследование» чувствительность которого составляет 98,3%, При неэффективности ультразвуковой! исследования необходимо использовать контрастную компьютерную томографию. чувствительность которой составляет 90.9%.

4. Первоочередным метолом диагностики разлитых перитонитов после операции на желчных путях и поджелудочной железе является ультразвуковое исследование, чувствительность которого составляет 98,5%. Прн нетффектявности ультразвукового исследования необходимо использовать контрастную компьютерную томографию, чувствительность которой составляет 40,9%, Наиболее эффективным методом диагностики разлитых перитонитов является лапароскопия. чувствительность которой составляет 100 %. которая выполняется только с лечебной целью.

5. Прн желчеиетеченни в количестве ло 150 мл в сутки в течение 3 дней, при тенденции к ежедневному уменьшению его количества необходимо выбрать консервативное лечение. При желчепотере более 150 мл в сутки, и при отсутствии тенденции к уменьшению его количества в течение 3 суток показа

Jlo проводение рснтгснозндобнлиарныч вмешательств, при их не эффективности показано хирургическое лечение. При травмах желчных протоков в условиях перитонита от восстановительных и реконструктивных операций нужно воздержаться и необходимо выполнить наружное дренирование желчных проto-ков.

6. Эхокоитролируемый метод лечения абсцессов брюшной полости н та-брюшинного пространства является приоритетным и во всех случаях абсцессов брюшной полости и мбрнининншо пространства необходимо использовать ^контролируемый метол лечения. Прн этом показанием для применения пункцнонного лечения являются наличие очага объемом от 20 до 50 мл (но данным УЗИ) без клинических признаков инфицирования. Подозрение на гнойный процесс и предполагаемый объем жидкости более 50 мл служат поводом для под готовки к катетерному вмешательству.

7, Для лечения разлитых перитонитов необходимо использовать традиционный метод лечения и при этом предпочтение следует отдавать наложению ла-паростомии с программированной санацией брюшной полости. Лапароскопический метод необходимо применять у больных с высоким риском операции, когда с её помощью возможно выполнить полный объем операции, Эффективность метода составляет 96.4%.

X. При одномоментных кровотечениях более 250 мл, и при кровотечениях более 250 мл в час необходимо применять хирургический метол лечения. При этом повторные кровотечения являются показанием для хирургического лечения. ч Наиболее эффективной комбинацией антибиотиков для лечения перитонитов является амикацин+не<|гтрнаксон+мстронндазод. при применении которой осложнения встречаются в 8,7% случаях,

10, Правильное выполнение технических моментов операций, надежный гемостаз, применение прсинзноннон техники шва н монофнламентного ттювното материала, адекватная и эффективная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде снижает количество случаев желченстечення. абсцессов брюипюй полости и забрюшинного пространства, разлитого перитонита. внут-рибрюшного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде II. Важными направлениями профилактики неспецифическнх осложнений являются: адекватная коррекция сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, адекватный послеоперационный уход и профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прн появлении н послеоперационном периоде «беспричинной» тахикардии. вздутия живота, признаков интоксикации необходимо проведение ультразвуковой томографии брюшной полости и забрюшннного пространства, а при с? неэффективности КТ.

2. При желчснстечении необходимо с помощью УЗТ контролировать адекватность дренирования выделяемой желчи.

3. При наружном желченасченни в суточном количестве желчепотери более 150 мл в течение первой сутки лля установки источника н причины желчен-стечения необходимо проведение ретроградной ходаш нопанкреатографни, а при обнаружении механического препятствия (камень или стеноз БДС) устранение их эндоскопическим путем

При подозрении на возникновение послеоперационных абдоминальных осложнений первостепенно необходима провести ультразвуковую томографию, а при невозможности получения достоверных данных - компьютерную томографию.

5. Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо проведении адекватной предоперационной коррекции сопутствующих заболеваний органов и систем. h. При механических желтухах 11-111 ст. необходимо проведение предоперационной декомпрессии желчных путей с применением эндоскопического транс папиллярного протезирования желчных пут ей иди ЧЧХС, а при отсутствии эшх методов в арсенале клиники, плазмофереза.

7. Для снижения количества послеоперационных осложнений после вмешательств на желчных н панкреатических протоках необходимо применение прецизионной техники шва и монофнламеитного шовного материала, а холедохо-гомию завершать глухим прецизионным швом, Прн наложении прецизионного шва на желчные протоки предпочтение следует отдавать непрерывному шву, a при формировании бил иод шест иного и панкреатодигестивиого анастомозов узловому шву.

Я, Для исключения повреждения внутренних органов при зхокештролирус-мых пункиних отграниченных скоплений брюшной полости пункции необходимо провести по кратчайшей трассе,

1>. При отграниченных скоплениях жидкости необходимо отдавать предпочтение зхоконтролируемому лечению этих образований. tO. При вылсленнм крови нз контрольного дренажа в количестве более 250 мл а час. а также прн одномоментном кровогютере 250 мл и более необходимо проведение оперативного лечения,

М, В лечении послеоперационных гнойно-септических осложнений наиболее н^ективной комбинацией антибиотиков является цефтрнвк-сон ■ ач и канин' мегронн лазол.

12. При повторных вмешательствах по поводу несостоятельности билио- и паккрсйтодигсстнвных анастомозов и (или) швов желчного протока в условиях перитонита повторное ушивание данных участков нецелесообразное и необходимо проведение наружно дренирующих операций