Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы

На правахрукописи

БУРНЫШЕВ ИВАН ГРИГОРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Урман Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович доктор медицинских наук, профессор Субботин Вячеслав Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_час. на

заседании диссертационного совета Д.208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан « »_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.П.Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы среди пострадавших с травмой живота отмечается неуклонный рост повреждений ПЖ, которые составляют по данным отечественных и зарубежных авторов от 3% до 12% всех повреждений органов брюшной полости (А.Б.Молитвословов, 1994, А.С.Ермолов и соавт., 2003). Лечение повреждений ПЖ детально обсуждалось на представительных форумах хирургов (Москва, 1995; Тула, 1996; Кемерово, 1999; Ташкент, 2000; Екатеринбург, 2001; Петрозаводск, 2002; Ханты-Мансийск, 2003; Омск, 2004), что свидетельствует об актуальности проблемы. Тем не менее, и на сегодняшний день не определены информативность клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в распознавании повреждений ПЖ и наиболее рациональная последовательность их применения в различных клинических ситуациях; отсутствуют четкие тактические установки, касающиеся объема хирургического вмешательства с учетом тяжести повреждения ПЖ и смежных с ней органов, сроков госпитализации пострадавших, что способствует развитию таких тяжелых осложнений, как посттравматический деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи, перитонит, сепсис, посттравматические свищи и кисты ПЖ (А.К.Ерамишанцев и соавт., 1995; ВА.Хальзов, 1996; А.Е.Борисов и соавт., 2000; МГ.Урман, 2003). Все это ухудшает прогноз, частота осложнений и летальность остаются на высоком уровне и не имеют тенденции к снижению. Нуждаются в дальнейшей разработке некоторые вопросы ведения послеоперационного периода, направленные на профилактику развития ПТП и сопутствующих ему осложнений, раннее их распознавание и выбор адекватных способов коррекции, а также последующая реабилитация пострадавших с травмой ПЖ. В частности, не определены оптимальные сроки и методы хирургической коррекции таких специфических осложнений травмы ПЖ, как посттравматические кисты и свищи (Е.М.Благитко и соавт., 1997; Р.В.Вашетко и соавт., 2000; М.И.Гульман и соавт., 2000; СААфендулов и соавт., 2003; В.В.Рыбачков и соавт., 2003).

Решение указанных выше проблем имеет большое практическое значение для ургентной и плановой абдоминальной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения пострадавших с травмой ПЖ; разработать оптимальную хирургическую тактику, учитывающую тяжесть повреждения железы, локализацию очага поражения, наличие и выраженность ПТП и травму смежных органов панкреатодуоденальной зоны.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить особенности клинической картины, значение лабораторных и инструментальных методов исследования в распознавании повреждений ПЖ.

2. Обосновать целесообразность и возможность органосохраняющей тактики при полном перерыве поджелудочной железы путем наложения дистального

панкреатоеюноанастомоза, уточнить показания к данному объему операции и усовершенствовать технику вмешательства.

3. Проанализировать течение раннего послеоперационного периода при «простых» дренирующих, резекционных и первичных реконструктивных операциях при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока.

4. Уточнить показания к панкреатодуоденальной резекции у пострадавших с сочетанными повреждениями поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, а также при развитии ранних послеоперационных осложнений.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы ГГГ-ГУ степени тяжести, перенесших различные варианты оперативных вмешательств (дистальную резекцию поджелудочной железы, наложение дистального панкреатоеюноанастомоза, панкреатодуоденальную резекцию).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе лечения 262 пострадавших с повреждениями ПЖ в условиях одной хирургической клиники разработана оптимальная хирургическая тактика, учитывающая характер, тяжесть травмы железы и смежных с ней органов, наличие ПТП и его осложнений на момент оперативного вмешательства.

Доказана целесообразность и возможность применения дистального ПЕА при травме ПЖ с повреждением ГПП в области перешейка и проксимальной части тела ПЖ, усовершенствована техника вмешательства.

Впервые сформулированы четкие показания к выполнению ПДР у пострадавших с сочетанным повреждением ПЖ, ДПК и периампулярных структур как во время первичной операции, так и при возникновении ранних послеоперационных осложнений, что позволяет добиться благоприятного исхода у практически обреченной категории больных.

Впервые изучены отдаленные результаты лечения пострадавших с тяжелой травмой поджелудочной железы после различных видов оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложен алгоритм диагностики и лечебной тактики при закрытой травме ПЖ.

Сформулированы показания к различным видам оперативных вмешательств при травме ПЖ с повреждением ГПП («простое» дренирование зоны повреждения, дистальная резекция железы, наложение дистального ПЕА).

Усовершенствована техника наложения ПЕА, что уменьшает опасность лигирования ГПП, несостоятельности швов анастомоза и служит профилактикой развития ПТП в раннем послеоперационном периоде.

Изучена частота развития ПТП в зависимости от тяжести повреждения ПЖ, вида выполненного оперативного вмешательства; подробно описаны

клинические проявления различных внутрибрюшных осложнений гнойно-некротического панкреатита, методы их диагностики и способы хирургической коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выбор метода хирургического лечения травмы ПЖ определяется локализацией и тяжестью повреждения железы, степенью выраженности ПТП. Основной целью вмешательства при сохраненной целостности ГПП должно являться дренирование зоны повреждения и предупреждение развития ПТП и его осложнений.

2. При травме ПЖ с повреждением ГПП объем оперативного вмешательства зависит от локализации повреждения, сроков вмешательства, тяжести состояния пострадавшего. При перерыве железы в области перешейка и проксимальной части тела и отсутствии признаков ПТП более предпочтительным является наложение дистального ПЕА.

3. При сочетанной панкреатодуоденальной травме показания к ПДР определяет тяжесть повреждения не ПЖ, а смежных с ней органов (ДПК, интрапанкреатической части общего желчного и главного панкреатического протоков). Любое по степени тяжести и локализации изолированное повреждение ПЖ не может служить показанием к проксимальной резекции железы.

4. Отдаленные результаты лечения тяжелых повреждений ПЖ подтверждают преимущества органосохраняющей лечебной тактики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований используются в повседневной работе отделения неотложной хирургии Пермской областной клинической больницы; хирургов санитарной авиации, оказывающих ургентную помощь в хирургических стационарах области; учебном процессе со студентами "" курсов лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии и слушателями ФУВа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), на заседании областного научного общества хирургов (Пермь, 2001; 2003), Межрегиональной научной конференции (Екатеринбург, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 208 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 146 источников отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал я методы исследования

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии Пермской Государственной Медицинской Академии на базе отделения неотложной хирургии областной клинической больницы г.Перми и основана на анализе результатов лечения 262 пострадавших с различными травматическими повреждениями поджелудочной железы (ПЖ), госпитализированных в клинику в 1985-2000 гг., что составило 9,9% от числа пострадавших с травмой органов брюшной полости.

Среди пациентов мужчин было 199 (75,9%), женщин - 63 (24,1%). Распределение пострадавших по возрасту отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастной состав пострадавших с травмой ПЖ

Возраст До 20 лет 20-39 лет 30-39 лет 40-59 лет старше 60 лет всего

Количество пострадавших 26 9,9% 73 27,9% 97 37% 64 24,4% 2 0,8% 262 100%

Подавляющее большинство (90%) составили лица трудоспособного возраста.

Основная часть пострадавших имела повреждения ПЖ вследствие закрытой травмы живота - 159 (60,7%) больных, ранения ПЖ отмечены у 103 (39,3%) пациентов.

Этиологическими факторами закрытой травмы железы были прямой удар в живот (69,2%), автодорожная травма (17%), падение с высоты (8,8%), сдавление между массивными предметами (5%). При ранениях колото-резаные раны были в 95,1%, огнестрельные - в 4,9% наблюдений.

У 8 пострадавших с ножевым и у 2 с огнестрельным ранения носили торакоабдоминальный характер.

При обработке материала мы использовали классификацию повреждений ПЖ, предложенную проф. А.К. Ерамишапцевым и соавт. (1994), согласно которой повреждения ПЖ разделены на 4 степени тяжести:

1-я-ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы;

2-я - ранение или разрыв и локальное размозжение ПЖ без повреждения главного панкреатического протока;

3-я - повреждение железы с нарушением целостности главного панкреатического протока;

4-я - сочетанная панкреатодуоденальная травма.

К группе пострадавших Ш степени тяжести были отнесены 20 пациентов, поступивших в клинику с формирующимися посттравматическими кистами ПЖ, у которых с момента травмы прошло не более 3-х месяцев (повреждение вирсунгова протока у этих больных было доказано уже позднее в ходе

оперативного вмешательства и наблюдения за течением послеоперационного периода).

В группу с панкреатодуоденальными повреждениями (IV степень тяжести) отнесены все пострадавшие с различной по тяжести травмой ДПК (начиная от гематомы стенки до отрыва ДПК от головки ПЖ с некрозом кишки) в сочетании с любыми по локализации и степени тяжести повреждениями ПЖ.

Распределение пострадавших по степеням тяжести отражено в таблице 2.

Таблица 2.

_Распределение пострадавших с травмой ПЖ по степеням тяжести

Характер повреждения

Степень тяжести травмы

Закрытая травма

чел. % чел. % чел. %

Г Ушиб, подкапсульная гематома 36 22,6 9 8,7 45 17,2

ГГ Разрывы (ранения) без повреждения ГПП 34 21,4 62 60,2 96 36,6

ГГГ Разрывы (ранения) с повреждением ГПП 69 43,4 13 12,6 82 31,3

ГУ Панкреатодуоденальная травма 20 12,6 19 18,5 39 14,9

Всего 159 100 103 100 262 100

Ранение

Всего

Большинство повреждений ПЖ, как при закрытой травме живота, так и при ранениях, носило сочетанный характер. Так, при закрытой травме ПЖ изолированное повреждение железы отмечено только у 55 (34,6%) больных, а при ранениях - у 6 (5,8%) человек.

У остальных 104 (65,4%) пострадавших при закрытой травме, и 97 (94,2%) больных при ранениях повреждение железы сочеталось с травмой других органов брюшной полости.

Наиболее часто при закрытой травме имело место сопутствующее повреждение печени - 22 (13,9%), брыжейки тонкой кишки - 20 (12,6%), селезенки -19(11,9%), реже почек - 8 (5,0%), толстой кишки - 7 (4,4%), желудка - 6 (3,8%), тонкой кишки - 6 (3,8%) больных. У 23 (14,5%) пострадавших отмечена травма костного каркаса и органов груди, у 23 (14,5%) больных повреждению ПЖ сопутствовала черепно-мозговая травма.

Ранения ПЖ наиболее часто сочетались с повреждением желудка - 56 (54,4%), печени - 34 (33,0%), крупных сосудов брюшной полости - 31 (30,1%), реже диафрагмы - 10 (9,7%), тонкой кишки - 9 (8,7%) и ободочной кишки -9 (8,7%) пострадавших.

При анализе локализации повреждений ПЖ были получены следующие данные: в 78 (29,8%) случаях была повреждена головка, в 42 (16%) - перешеек, в 116 (44,3%) - тело, в 26 (9,9%) хвост ПЖ, то есть наиболее часто повреждались головка и тело железы.

Подавляющее большинство пострадавших (97%) с открытым повреждением ПЖ были госпитализированы в хирургический стационар не позже двух часов после получения ранения и оперированы в течение двух часов с момента поступления в отделение.

Иная картина отмечена при закрытых повреждениях ПЖ. В течение первых 6 часов с момента получения травмы госпитализированы только 27% пострадавших, а у 34,6% больных от травмы до госпитализации прошло боее 24 часов.

В процессе обследования и лечения больных применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

На этапе верификации диагноза всем пациентам выполняли клинические анализы клеточного состава крови, общий анализ мочи, у части больных исследовались содержание амилазы крови и диастазы мочи по методике Каравея. Кроме того, при биохимическом исследовании крови контролировали уровни общего белка и его фракций, глюкозы, определяли активность ACT и AJIT, а-амилазы, щелочной фосфатазы, содержание креатинина и мочевины, электролитов плазмы.

Всем пострадавшим с закрытой травмой живота производили обзорную рентгенографию или рентгеноскопию живота, а при необходимости - и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с целью выявления пневмоперитонеума, прямых и косвенных признаков формирующихся абсцессов брюшной полости; рентгенологическое исследование груди проводилось для распознавания патологии со стороны легких и наличия вторичного экссудативного плеврита.

Рентгеноскопию желудка считали показанной при клинических проявлениях нарушения эвакуации из желудка и подозрении на формирующуюся посттравматическую кисту ПЖ. Исследование проводилось полипозиционно не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, с использованием в качестве контраста взвеси сернокислого бария или водного раствора йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата. Особое внимание уделялось увеличению разворота петли ДПК, сдавлению выходного отдела желудка и ДПК извне, смещению и деформации задней стенки желудка.

Фистулография выполнена 19 пострадавшим с формирующимися и сформированными панкреатическими свищами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

ФГС аппаратом фирмы «Olympus» была предпринята 31 больному с диагностической или лечебной целью в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде при возникшем кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и для проведения микроирригатора в начальный отдел тонкой кишки для кормления, а так же возвращения желчи при формировании полного наружного желчного свища.

Как на этапе установления диагноза, так и в послеоперационном периоде для уточнения факта повреждения ПЖ, оценки тяжести травмы органа, динамического наблюдения за репаративными процессами после перенесенного оперативного вмешательства и своевременного выявления внутрибрюшных

осложнений широко использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выполнено при поступлении 31 (19,5%) пациенту с закрытым повреждением ПЖ. При этом особое внимание уделялось обнаружению жидкости в свободной брюшной полости и малой сальниковой сумке, оценивались размеры, эхоплотность и эхоструктура ПЖ и окружающих органов, состояние желчевыводящих путей. В послеоперационном периоде УЗИ проводилось 141 пострадавшему с травмой ПЖ для динамического наблюдения за состоянием ПЖ и выявления возникших послеоперационных осложнений: ПТП, абсцессов и кист сальниковой сумки, абсцессов брюшной полости. В общей сложности 141 пациенту было проведено 219 УЗИ-исследований. Использовали двухмерный аппарат «Алока» с механическим секторальным датчиком и частотой генерируемых ультразвуковых колебаний 3,5 Мгц.

КТ брюшной полости использовали в предоперационном периоде у 23 (14,5%) пострадавших с закрытой травмой ПЖ, определяя величину, структуру и плотность ткани железы и окружающих органов и тканей. В случае затруднения интерпретации изменений в самой железе, а так же в парапанкреатической клетчатке, применялась методика «усиления визуализации» путем внутривенного введения 40 мл 60% раствора урографина. В послеоперационном периоде КТ выполнялось 56 пациентам с повреждением ПЖ. Исследование проводили на компьютерном томографе фирмы «Siemens» и спиральном компьютерном томографе фирмы «Philips».

Для решения вопроса о необходимости выполнения оперативного вмешательства 17 (12,2%) пострадавшим с закрытой травмой живота с повреждением ПЖ выполнен лапароцентез, а 11(7,9%) - лапароскопия, причем у 2 больных после динамического наблюдения возникла необходимость в повторном исследовании.

В особо трудных диагностических случаях у 4 пациентов пришлось прибегнуть к ангиографии; была выполнена целиакография и верхняя мезентерикография. Исследование проводилось на аппарате фирмы «Shimadzu».

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 10 лет ( в среднем 5,3 года) после операции у пострадавших, имеющих Ш и IV степень тяжести повреждения ПЖ и перенесших один из трех вариантов оперативных вмешательств: дистальную резекцию поджелудочной железы; наложение дистального панкреатоеюноанастомоза; панкреатодуоденальную резекцию.

Результаты изучали в два этапа: предварительное анкетирование, а затем обследование в условиях стационара. Разослано 30 анкет-опросников с приглашением на стационарное обследование; ответили 24 человека. На основании полученных данных оценивали качество жизни пациентов, динамику их веса, характер стула, наличие диспептических явлений, трудоспособность.

Госпитализировано 20 из ответивших на анкету пострадавших (3 из них перенесли ПДР, 9 был наложен дистальный панкреатоеюноанастомоз и 8 выполнена дистальная резекция поджелудочной железы); у всех

госпитализированных проводилось общеклиническое обследование, выполнялась ФГС, УЗИ и КТ органов брюшной полости.

О внешнесекреторной функции ПЖ судили по данным копрологического исследования с целью возможного выявления креатореи и стеатореи.

Углеводный обмен исследовали проведением орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ). Исследуемые получали 75 г глюкозы в гипертоническом растворе; концентрация сахара крови определялась глюкозооксидазным методом в точке 0 до теста и далее через 30,60,90,120,150 и 180 минут после приема глюкозы.

В начале проведения ОТТГ (точка 0) брали пробы крови для иммунорадиометрического определения концентрации С-пептида и иммунореактивного инсулина (ИРИ) наборами фирмы «Immunotech». Результаты ОПТ оценивали по критериям ВОЗ (1981 год).

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 97, Statistica for Windows 5.0. и «Биостатистика» на персональном компьютере Pentium IV.

Для сравнения значений количественных признаков применялись непараметрические критерии Вальда-Вольфовитца, Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р, меньшем 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиника и диагностика повреждений ПЖ

Дооперационная диагностика повреждении ПЖ имеет практическую значимость только при закрытой травме живота, тем более, что у каждого третьего пострадавшего травма ПЖ оказалась изолированной.

Напротив, при ранениях живота необходимости в дооперационной топической диагностике нет - проникающий в брюшную полость характер ранения и явная картина внутрибрюшной катастрофы служат показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства, во время которого и будет уточнена и коррегирована выявленная патология.

При сочетанных закрытых повреждениях ПЖ на первый план выступают более яркие клинические проявления нарушения целостности полых и других паренхиматозных органов брюшной полости. У 66 (41,5%) пациентов в клинической картине превалировали симптомы перитонита, у 51 (32,1%) -симптомы внутреннего кровотечения. При ранениях ПЖ соотношение другое: клинические проявления внутреннего кровотечения выявлены у 48 (46,6%) пострадавших, клиника перитонита - у 32 (31,1%).

Патогномоничных симптомов повреждения ПЖ нет. При изолированных закрытых повреждениях ПЖ (55 пострадавших) нами в порядке убывания были отмечены следующие симптомы: боль различной локализации и интенсивности с иррадиацией или без нее - 100%; ранняя рвота - 87,3%; напряжение мышц передней брюшной стенки (преимущественно по ходу поджелудочной железы) -83,6%; сухость языка - 67,3%; симптом Щеткина-Блюмберга - 34,5%; при

госпитализации пострадавших позднее 12 часов после травмы вздутие и ассиметрия живота - 27,3%; определение болезненного, без четких границ, образования в эпигастральной области на фоне болевого синдрома и субфебрильной температуры -10,1%.

Двухфазность клинического течения отмечена у 17 (48,6%) из 35 пострадавших с изолированным закрытым повреждением ПЖ, поступивших в остром периоде травмы. Продолжительность периода «мнимого благополучия» составляла, по нашим данным, от 4-5 часов до 6-7 суток.

Дооперационная диагностика закрытых повреждений ПЖ сложна и возможна только при изолированном характере повреждения. Диагностика основана на тщательном анализе клинической картины, сопоставлении клинической картины с механизмом травмы и информации, полученной при физикальном обследовании, использовании всех доступных лабораторных и инструментальных методов. Следует учитывать, что лабораторные методы являются слабым подспорьем в диагностике повреждений ПЖ; ненадежным индикатором травмы указанного органа следует считать также уровень а-амилазы крови. По нашим данным, исходный повышенный уровень а-амилазы отмечен только у 27,7% пострадавших с выявленным во время операции повреждением ПЖ; в послеоперационном периоде повышение показателей а-амилазы выявлено у 88,7% пациентов с травмой железы. Более информативны лучевые методы диагностики (УЗИ, КТ), разрешающая способность которых при травме ПЖ достигает 85%. В то же время, УЗИ и КТ не всегда позволяют уточнить степень тяжести повреждения ПЖ. По данным нашего исследования, при УЗИ в остром периоде травмы не было выявлено патологии ПЖ у 6 из 11 пациентов с верифицированной во время операции травмой железы, а при КТ ложноотрицательный результат получен в 2 из 8 наблюдений. Значительно сократить время наблюдения за пострадавшим, выявить прямые признаки повреждения ПЖ и исключить сочетанный характер повреждения позволяет лапароскопия.

Использование перечисленных выше методов позволило установить дооперационный топический диагноз у 18 (51,4%) из 35 пострадавших с изолированным закрытым повреждением ПЖ, госпитализированных в остром периоде травмы.

Для уменьшения возможных диагностических ошибок при закрытых повреждениях ПЖ мы предлагаем следующий алгоритм действий (рис. 1).

Распознавание повреждений ПЖ во время оперативного вмешательства также порой представляет определенные сложности.

О трудностях интраоперационной диагностики повреждений ПЖ свидетельствует тот факт, что у 6 больных с закрытой травмой и у 4 пострадавших с ранением железы повреждение органа не было выявлено в ходе первичной операции, что привело к развитию различных осложнений и необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств. Поэтому, ревизия сальниковой сумки и поджелудочной железы должны выполняться у всех пациентов с закрытой травмой живота и проникающим ранением брюшной

полости. О вероятном повреждении ПЖ при закрытом характере травмы свидетельствуют такие признаки, как наличие бляшек стеатонекроза на большом и малом сальнике; выявление крови в малой сальниковой сумке и между листками большого сальника; имбибиция кровью малого сальника, желудочно-ободочной связки и корня брыжейки ободочной кишки; забрюшинная гематома в области подковы ДПК с распространением на головку ПЖ.

При ранениях косвенными признаками, указывающими на возможное повреждение ПЖ, являются сквозные раны желудка и ДПК, ранения левой доли печени, малого сальника, желудочно-ободочной связки, поперечной ободочной кишки и её брыжейки, селезенки.

Ревизия ПЖ подразумевает широкое вскрытие сальниковой сумки путем рассечения желудочно-ободочной связки, мобилизацию ДПК по Кохеру с осмотром задней поверхности головки ПЖ вплоть до связки крючковидного отростка. При ранениях хирург должен четко представлять себе ход раневого канала и, по возможности, произвести ревизию раневого канала до его дна.

Возникающие до- и во время операции затруднения в распознавании повреждения 11111 должны разрешаться широким внедрением в повседневную практику ЭРПГ.

Объем оперативного вмешательства при повреждениях ПЖ различной степени тяжести

Все 262 пострадавших с повреждением ПЖ, рассматриваемые в данной работе, были оперированы. В то же время мы считаем, что диагностированная до операции изолированная закрытая травма ПЖ еще не является показанием к лапаротомии. Консервативное лечение возможно при клинической картине ушиба железы, отсутствии признаков внутреннего кровотечения и перитонита, исключении других внутрибрюшных повреждений, и требует назначения комплексной патогенетически обоснованной терапии по профилактике и лечению ПТП. При сомнении в эффективности проводимой терапии и для контроля за динамикой патологического процесса показано выполнение КТ брюшной полости и лапароскопии.

При повреждении ПЖ Г ст. тяжести, по нашему мнению, вскрытию и эвакуации содержимого подлежат лишь гематомы, распространяющиеся на весь поперечник ПЖ и «подкапсульные» гематомы на фоне уже развившегося ПТП. Обязательным элементом операции должна являться ретроперитонеальная парапанкреатическая блокада с ингибиторами протеаз с последующим дренированием сальниковой сумки трубчатыми дренажами.

При оперативном лечении пострадавших с повреждением ПЖ ГГ ст. тяжести доминирующим должен быть принцип максимально бережного отношения к ткани железы. Удалению подлежат лишь свободно лежащие, нежизнеспособные фрагменты ПЖ при её локальных ушибах и размозжениях. Швы на ткань ПЖ должны накладываться только с целью гемостаза, прецизионно, на кровоточащие сосуды паренхимы. Ушивание раневого канала в ткани ПЖ при ранениях недопустимо, так как это препятствует оттоку раневого экссудата и

панкреатического сока, дополнительно травмирует ткань железы, способствует развитию ПТП.

Мы считаем оментопанкреатопексию при травме ПЖ нецелесообразной, поскольку подшивание большого сальника к травмированному сегменту ПЖ ведет к созданию замкнутых полостей, препятствует эффективному дренированию зоны повреждения и затрудняет возможную в последующем санацию сальниковой сумки.

Мобилизация ПЖ на ограниченном протяжении показана при подозрении на сквозной характер ранения ПЖ для ревизии задней поверхности пораженного сегмента железы и адекватного дренирования забрюшинного пространства, а также при выявлении во время первичного вмешательства признаков ПТП.

Выполнение ретроперитонеальной парапанкреатической новокаиновой блокады с ингибиторами протеаз и дренирование сальниковой сумки трубчатыми дренажами обязательны у всех пострадавших с повреждением ПЖ II ст. тяжести.

«Сигарообразные» тампоны могут использоваться только с гемостатической целью при продолжающемся кровотечении из парапанкреатической клетчатки.

При травме ПЖ с повреждением ГПП, то есть при III ст. тяжести повреждения, интраоперационную хирургическую тактику определяют многие факторы, а именно: локализация повреждения ПЖ, время с момента травмы до операции, наличие и выраженность ПТП и перитонита, объем и тяжесть кровопотери, сопутствующие повреждения других органов, а также опыт хирурга.

Тугая тампонада зоны повреждения марлевыми салфетками у 5 (8,1%) из 62 пострадавших с повреждением ПЖ III ст. тяжести была предпринята при массивной кровопотере и ДВС-синдроме, когда попытки достичь окончательного гемостаза ушиванием и лигированием кровоточащих сосудов не имели успеха. Это всегда вынужденная мера, акт «хирургического отчаяния», позволивший предотвратить летальный исход в ходе операции и снять пострадавшего с операционного стола. Перенесшие данный объем вмешательства пострадавшие были обречены на повторные лапаротомии и неизбежные послеоперационные осложнения.

Наиболее приемлемыми, в зависимости от конкретной клинической ситуации, при повреждении ПЖ Ш ст. тяжести, являются следующие виды операций: гемостаз и «простое» дренирование зоны повреждения; дистальная резекция ПЖ со спленэктомией или с сохранением селезенки; наложение дистального ПЕА.

Показаниями к гемостазу и «простому» дренированию зоны повреждения, по нашему мнению, являются: общее тяжелое состояние пострадавшего (общий перитонит, травматический шок, массивная кровопотеря и ДВС-синдром, нестабильная гемодинамика по ходу вмешательства); локализация повреждения в области головки ПЖ, то есть правее проекции верхних брыжеечных сосудов; трудности верификации повреждения ГПП во время операции.

Дистальная резекция ПЖ показана при: разрыве железы в области дистальной части тела или хвоста; сочетанном повреждении ПЖ, селезеночных сосудов и селезенки; множественных повреждениях тела и хвоста железы;

некротических изменениях дистального фрагмента железы или его размозжении (отсутствие дольчатого рисунка ткани железы, изменение ее" цвета, множественные бляшки стеатонекроза на самой железе и окружающей парапанкреатической клетчатке, пропитывание ткани железы мутным выпотом с неприятным запахом). Возможность сохранения селезенки определяется анатомическими взаимоотношениями селезеночных сосудов и ткани ПЖ. По нашим данным, при выполнении дистальной резекции ПЖ селезенку удалось сохранить только в 4 (16%) наблюдениях. В большинстве случаев селезеночные сосуды располагаются в ткани ПЖ, что делает сохранение селезенки при дистальной резекции железы практически невыполнимым.

Наложение дистального ПЕА, как самого предпочтительного вида органосохраняющей операции, возможно при полном поперечном перерыве ПЖ в области перешейка или разрыве железы этой же локализации с сохранением мостика ткани и верифицированном повреждении ГПП, отсутствии явлений ПТП. Непременными условиями выполнения данного объема вмешательства являются: компенсированное общее состояние пострадавшего; анатомическое соответствие размеров пересеченной ПЖ и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки; выполнение операции хирургом, имеющего опыт работы в хирургии ПЖ.

Гемостаз и дренирование зоны повреждения, несомненно, являются наиболее щадящим видом вмешательства при травме ПЖ III ст. тяжести. В нашем наблюдении указанная операция выполнялась 17 (27,4%) из 62 пострадавших с повреждением ПЖ и ГПП. Однако, именно у пациентов с указанным объемом вмешательства ПТП развился в 41,2% случаев, гнойно- некротические осложнения ПТП послужили причиной выполнения 10 повторных операций у 5 пострадавших, а в одном случае привели к летальному исходу. У выживших 16 больных сформировались стойкие дистальные наружные панкреатические свищи, не имеющие тенденции к спонтанному заживлению и потребовавшие оперативного закрытия. Приведенные выше данные вряд ли позволяют считать гемостаз и дренирование зоны повреждения оптимальным объемом вмешательства при перерыве железы.

Дистальная резекция ПЖ при повреждении железы III ст. тяжести, по сути, является вынужденной мерой, предпринимаемой для профилактики деструктивно-воспалительных изменений в дистальном сегменте железы, предупреждения наружных панкреатических свищей, реже - с целью окончательной остановки кровотечения. Данная операция была предпринята у 25 (40,3%) из 62 пострадавших с травмой ПЖ III ст. тяжести. Объем резекции составил от 20% до 80% массы органа. О тяжести состояния пострадавших, массивности кровопотери, а также травматичности самой операции свидетельствует тот факт, что в ходе операции и в течение ближайших 24 часов после её окончания погибли 7 (28%) из 25 пациентов с указанным объемом вмешательства. В послеоперационном периоде ПТП в центральном фрагменте железы развился у 38,8% больных, а в 2-х случаях его гнойно-некротические осложнения послужили причиной летального исхода.

Наложение дистального ПЕА является наиболее предпочтительным видом органосохраняющего вмешательства при травме ПЖ Ш ст. тяжести. Однако

необходимые для его выполнения условия встретились, по нашим данным, только у 15 (24,2%) из 62 пострадавших с травмой ГПП, а развившийся в послеоперационном периоде у 4 (26,4%) пациентов ПТП свидетельствует о том, что показания к наложению ПЕА, по видимому, были еще завышены.

Вряд ли приемлемым видом вмешательства при повреждении ПЖ III ст. тяжести следует считать первичное восстановление ГПП, о чем сообщают отдельные авторы. Прежде всего, крайне сложен технический аспект наложения анастомоза «конец в конец» на нерасширенном, тонкостенном протоке в условиях ацинарного отека ткани по линии перерыва ПЖ. Кроме того, мы убеждены в неизбежности рубцовой стриктуры данного соустья. Наложение же анастомоза при фиброзном изменении ПЖ и расширении протока, что свидетельствует о препятствии оттоку панкреатического секрета проксимальнее места перерыва, по меньшей мере, нелогично и, в лучшем случае, обречено на формирование наружного панкреатического свища.

При возникновении в послеоперационном периоде деструктивных изменений в центральном фрагменте ПЖ с разрушением стенки ДПК и структур периампулярной зоны, единственным выходом из создавшейся ситуации может быть ПДР. Подобная ситуация встретилась у одного из наших пациентов с наложенным во время первичной операции дистальным ПЕА. При релапаротомии, выполненной на 16 сутки после первичного вмешательства, ПЕА оказался состоятельным, тело и хвост ПЖ без явлений панкреатита. Произведена ПДР, тяжелое течение послеоперационного периода; выздоровление.

При оперативном лечении сочетанных панкреатодуоденальных повреждений мы считаем необходимым придерживаться следующих принципов. Повреждение ПЖ I и II степени тяжести не влияет на выбор оперативного пособия при травме ДПК. Объем манипуляций на железе соответствует объему операции при изолированных повреждениях ПЖ I и II ст. тяжести.

Открытые повреждения ДПК при оперативном вмешательстве в первые 6 часов после ранения должны ушиваться двухрядным швом и дополняться декомпрессией кишки с помощью зонда в течение 5-6 суток. Ушивание сквозных ножевых ран ДПК, приводящее к значительной деформации и стенозированию просвета кишки, следует дополнять выключением ДПК из пассажа и наложением одной из разновидностей гастроэнтероанастомоза с резекцией части желудка или без неё. Гораздо большее значение, чем размер ножевой раны на стенке кишки, на выбор способа операции оказывают сроки с момента травмы до операции. В случае выполнения операции позднее 6 часов с момента получения ранения выключение ДПК из пассажа должно быть правилом. При огнестрельных ранениях ДПК выключение её из пассажа обязательно.

При закрытых панкреатодуоденальных повреждениях, напротив, существенное влияние на объем вмешательства оказывают не только сроки выполнения операции, но и размеры дефекта на стенке кишки. У пострадавших, оперированных в первые 6 часов с момента получения травмы, при отсутствии забрюшинной флегмоны и перитонита, и если размеры дефекта не превышают '/2 диаметра кишки, разрыв следует ушить двухрядным швом. При выполнении операции в более поздние сроки и при условии, что разрыв кишки занимает более

У2 её диаметра, показано ушивание дефекта двухрядным швом и выключение ДПК из пассажа. Явления ГПП в головке железы также диктуют необходимость выключения ДПК.

При сочетанием повреждении ДПК и ПЖ III ст. тяжести, каждое из указанных повреждений лечится в соответствии с принципами, изложенными выше. Так, у одного пострадавшего с полным перерывом ПЖ в области перешейка и циркулярным разрывом ДПК в верхней горизонтальной части кишки был наложен дистальный панкреатоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тонкой кишки и произведено выключение ДПК из пассажа.

При массивных панкреатодуоденальных повреждениях, когда травма ДПК и ПЖ сочетается с повреждением периампулярных структур (отрыв холедоха от БДС; отрыв БДС от головки ПЖ; повреждение интрапанкреатического отдела общего желчного протока и проксимальной части ГПП; отрыв ДПК от головки ПЖ с некрозом стенки кишки) единственным радикальным вмешательством является ПДР. Основным показанием к её выполнению служит отсутствие возможности восстановления целостности поврежденных анатомических структур. Необходимо отметить, что травма ПЖ не может служить основным доводом в пользу указанной операции; доминирующее значение имеют повреждения ДПК и периампулярных структур. ПДР была выполнена 8 (20,5%) из 39 пострадавших с сочетанной панкреатодуоденальноЙ травмой в нашем материале (6 больным с закрытым повреждением и 2 с ранением): в 3 случаях -во время первичного вмешательства, 5 пациентам - при релапаротомии. От развившихся послеоперационных осложнений погибли 3 из 8 пациентов с указанным объемом вмешательства.

Послеоперационные осложененяя я методы их коррекции. Отдаленные результаты хирургического лечения повреждений ПЖ

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 88 (37,0%) из 238 больных, проживших более 24 часов после операции: у 24 (27,9%) пострадавших с ранением ПЖ и у 64 (42,1%) с закрытой травмой железы (р < 0,05).

Доминирующим и самым тяжелым осложнением, в значительной мере определяющем высокую летальность в послеоперационном периоде у пострадавших с травмой ПЖ, является ПТП. Указанное осложнение было констатировано у 71 (29,8%) из 238 пациентов, проживших более суток после операции. Гораздо чаще ПТП осложнял течение послеоперационного периода при закрытых повреждениях железы, в сравнении с её ранениями (36,8% и 17,4% соответственно) (р < 0,05). Указанное обстоятельство, по нашему мнению, объясняется меньшим объемом поражения ткани ПЖ при её ранении, во-первых, и более ранним выполнением оперативного вмешательства при открытых повреждениях, во-вторых. В пользу временного фактора свидетельствует то, что из 43 пострадавших с закрытым повреждением ПЖ, оперированных в течение первых 6 часов после травмы, 11111 развился в послеоперационном периоде у 6 (13,9%) больных, а из 48 пациентов, оперированных позднее 24 часов после травмы, ПТП имел место у 43 (89,6%) пациентов (р < 0,01).

По нашим данным, нет прямой зависимости между тяжестью повреждения ПЖ и частотой развития ПТП. Так, при повреждении ПЖ I ст. тяжести 11111 возник в 33,3% наблюдений; П ст. тяжести - в 26,4%; Ш ст. тяжести - в 38,5%; панкреатодуоденальной травме - в 38,2% случаев. Таким образом, афоризм «малая травма - легкий панкреатит, большая - тяжелый», по результатам нашего исследования не находит подтверждения. Поэтому, каждый пострадавший с повреждением ПЖ должен рассматриваться как пациент с угрозой развития ПТП и ему должна назначаться комплексная, патогенетически обоснованная терапия по профилактике указанного осложнения.

Клиническая картина ПТП в послеоперацинном периоде на фоне массивной инфузионной и анальгетической терапии часто бывает стертой, невыраженной, что определяет трудности при распознавании этого осложнения. Диагностика ПТП сложна и основывается на клинических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, наиболее информативными из которых являются УЗИ и КТ брюшной полости.

Основным принципом лечения ПТП является интенсивная многокомпонентная консервативная терапия, направленная на создание функционального покоя железы, подавление панкреатической секреции и ингибирование уже выделенных активированных энзимов, обеспечение энергетических затрат организма пострадавшего, профилактику и лечение инфекционных осложнений. По нашим данным, консервативная терапия оказалась эффективной и привела к купированию 11111 в послеоперационном периоде у 42 (59,2%) из 71 пострадавшего: у 6 (40%) из 15 пациентов с ранением ПЖ и у 36 (64,3%) из 56 больных при закрытой травме.

Показаниями к релапаротомии являются такие осложнения ПТП, как панкреатогенный перитонит, аррозивное кровотечение, гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона, абсцесс сальниковой сумки. По нашим данным, повторные оперативные вмешательства потребовались 29 (40,8%) пострадавшим с 11111: 9 - при ранениях железы и 20 пациентам с закрытой травмой. В общей сложности указанным 29 пострадавшим было выполнено 48 повторных лапаротомий. Объем повторной операции зависит от вида возникшего осложнения, но необходимыми компонентами любой релапаротомии, выполняемой по поводу ПТП, являются: ревизия сальниковой сумки; некрсеквестрэктомия; «абдоминизация» ПЖ и проведение трубчатых дренажей для последующего проточного промывания сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. Препятствием для выполнения «абдоминизации» ПЖ может послужить только плотный парапанкреатический инфильтрат, делающий «абдоминизацию» невозможной по техническим причинам. Такая ситуация встретилась у 4 (13,8%) из 29 пациентов. При распространении гнойно-деструктивного процесса на паранефральную клетчатку для лучшего дренирования забрюшинного пространства слева релапаротомия может быть дополнена левосторонней люмботомией.

Самым опасным осложнением ПТП, несомненно, является аррозивное кровотечение, отмеченное у 7 больных. Сам факт аррозивного кровотечения является абсолютным показанием к повторному оперативному вмешательству,

поскольку консервативная терапия даёт лишь кратковременный эффект; аррозивное кровотечение неизбежно рецидивирует, а задержка в выполнении релапаротомии способствует ухудшению состояния больного и приводит к выполнению повторного вмешательства в менее благоприятных условиях. Источниками аррозивного кровотечения были: панкреатодуоденальная артерия (1); селезеночная артерия (1); селезеночная вена (2); аррозированные сосуды парапанкреатической клетчатки (3). Объем оперативного вмешательства заключался в удалении секвестров, лигировании кровоточащих сосудов в месте их аррозии и на протяжении и в повторном дренировании сальниковой сумки. Из семи пациентов с аррозивным кровотечением у четырех указанное осложнение явилось непосредственной причиной летального исхода.

Из 71 больного, послеоперационный период у которых осложнился ПТП, погибло 23 (32,4%) пациента, то есть летальный исход наступил практически у каждого третьего пострадавшего с ПТП. В общей сложности ПТП послужил причиной смерти у 23 (9,7%) из 238 пострадавших с травмой ПЖ, проживших более суток после операции - у 5 (5,8%) из 86 больных с ранением железы и у 18 (11,8%) из 152 пациентов с закрытой травмой ПЖ.

Специфическими для травмы ПЖ осложнениями являются наружные панкреатические свищи и панкреатические кисты, имеющие первопричиной своего образования разгерметизацию протоковой системы железы. На нашем материале из 238 пострадавших, проживших более 24 часов после операции, наружные панкреатические свищи были констатированы у 46 (19,3%) человек, имеющих различные по характеру и степени тяжести повреждения ПЖ и перенесших различные виды оперативных вмешательств.

Лечение указанного осложнения в ближайшем послеоперационном периоде сводится к комплексной консервативной терапии ПТП и адекватному дренированию зоны повреждения. Дальнейшее течение и прогноз определяются степенью повреждения протоковой системы железы. Наружные панкреатические свищи, обусловленные повреждением сегментарных и субсегментарных протоков ПЖ, закрываются по мере стихания ПТП. В наших наблюдениях свищи закрылись у 18 больных еще во время нахождения в стационаре, причем у 16 из них было повреждение ПЖ II ст. тяжести, и только у двух - III ст. тяжести. Свищи, имеющие в своей основе повреждение П Ш, особенно в проксимальных его отделах, приобретают стойкий характер и чаще всего требуют оперативного лечения. На момент выписки наружные панкреатические свищи наблюдались у 26 пострадавших с травмой ПЖ. Прослежена дальнейшая судьба 18 из них. В сроки до 6 месяцев произошло закрытие свища у 7 человек. Однако, спонтанное закрытие свища в период реконвалесценции еще не означает полного выздоровления. У части больных в дальнейшем развивается непроходимость панкреатических протоков, приводящая к хроническому ПТП или к формированию кист ПЖ. Подтверждением последнего служит тот факт, что в сроки от 10 до 12 месяцев после травмы были оперированы 3 пациента, у которых после закрытия свища сформировалась киста ПЖ.

Наиболее надежным вариантом операции для закрытия свища ПЖ мы считаем наложение прямого ПЕА между дистальным сегментом ПЖ, несущим

свищ, и выключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже протока - при повреждениях железы в проксимальных её отделах, и дистальную резекцию ПЖ - при повреждении ГПП на уровне дистальной части тела или хвоста ПЖ. Первый вариант операции выполнен шести пациентам, второй - двум. Во всех случаях наступило клиническое выздоровление.

Под нашим наблюдением находилось 20 пациентов с ложными посттравматическими кистами ПЖ, все они оперированы. При благоприятном клиническом течении кисты операция должна выполняться не ранее 3-х месяцев после травмы, что способствует формированию и укреплению стенки кистозного образования и гарантирует возможность выполнения внутреннего дренирования кисты. При выраженном болевом синдроме и быстром увеличении кисты, в связи с угрозой её самопроизвольного разрыва, а также при нарушении эвакуации из желудка за счет его сдавления, операция вынужденно выполнялась в неотложном порядке. В данной ситуации объем вмешательства определялся не только сроком существования кисты, но и сформированностью её стенок. У 5 больных внутреннее дренирование кисты выполнено в сроки от 4 до 6 недель с момента получения травмы.

При возникновении таких осложнений, как нагноение кисты, её самопроизвольный разрыв с развитием ферментативного перитонита, аррозивное кровотечение в просвет кисты на фоне прогрессирующих деструктивных изменений в ткани ПЖ, операция предпринималась по экстренным показаниям и заключалась в ревизии полости кисты, некрсеквестрэктомии и наружном дренировании кисты с последующим её промыванием растворами антисептиков. Такой же объем вмешательства выполнялся при отсутствии указанных выше осложнений, но при «рыхлости» и истонченности стенок кисты.

Наблюдали мы в послеоперационном периоде и развитие осложнений, неспецифичных для повреждения ПЖ: абсцессы брюшной полости различной локализации (19); нагноение операционной раны и эвентрацию (9); вторичный экссудативный плеврит слева (14); острую спаечную непроходимость кишечника (4); некроз желчного пузыря (3); несостоятельность ушитой раны желудка (2). Большинство из указанных осложнений также коррегированы при релапаротомиях.

Всего по поводу всех послеоперационных внутрибрюшных осложнений, развившихся у 47 пострадавших, было сделано 70 релапаротомий.

Погибло 58 (22,1%) из 262 пострадавших с повреждением ПЖ, летальность оказалась практически одинаковой при закрытых и открытых повреждениях. Из 103 пострадавших с ранением ПЖ погибли 23 (23,3%) человека, а из 159 человек с закрытым повреждением ПЖ летальный исход наступил у 35 (22,0%). В то же время, основные причины летальных исходов при открытой и закрытой травмах ПЖ существенно отличаются. В ходе выполнения операции и в ближайшие 24 часа после её окончания от массивной кровопотери, ДВС-синдрома и геморрагического шока погибли 17 (16,5%) из 103 больных с ранением ПЖ и только 7 (4,4%) из 159 пострадавших с закрытой травмой железы (р < 0,01). В последующем из 86 больных с ранением ПЖ, проживших более суток после операции, умерли 6 (7,0%) пациентов; у 5 из них причиной смерти послужил ГПП

и его осложнения. При закрытой травме ПЖ из 152 больных, проживших более суток, погибли 28 (18,4%) человек, причем у 18 из них смерть наступила от прогрессирующего ПТП и его гнойно-септических осложнений (р < 0,05).

Таким образом, основной причиной летальности у пострадавших с ранениями ПЖ была массивная кровопотеря из поврежденных крупных сосудов брюшной полости с последующим развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности, тогда как при закрытых повреждениях ПЖ - ПТП и его осложнения.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения пострадавших с тяжелой травмой ПЖ свидетельствует о наличии у них хронического панкреатита - независимо от вида предпринятого оперативного вмешательства. Большинство пострадавших предъявляли жалобы на периодические боли в эпигастрии и левом подреберье, изжогу, ощущение вздутия живота. И все же, в пользу органосохраняющей тактики при повреждениях ПЖ говорит тот факт, что наиболее благоприятные отдаленные результаты получены у пациентов с дистальным ПЕА. У всех исследуемых данной группы была сохранена трудоспособность, не выявлено у них нарушений экзо- и эндокринной функций ПЖ и лишь у 2 из 10 отмечено стабильное снижение веса.

Несколько худшие отдаленные результаты получены у пациентов, перенесших дистальную резекцию ПЖ. У 2 из 8 обследованных имелись нарушения углеводного обмена, что проявлялось снижением толерантности к глюкозе; четверо страдали расстройством стула, имели стойкий дефицит веса - от 10 до 25% - как следствие нарушения внешнесекреторной функции ПЖ. Тем не менее, трудоспособность была сохранена у всех пациентов и после данного объема вмешательства.

Наименее благоприятные отдаленные результаты отмечены у пострадавших, которым была выполнена ПДР. У 2 из 3 обследованных выявлены выраженные нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющиеся сахарным диабетом у одного пострадавшего и снижением толерантности к глюкозе - у другого. У обоих больных отмечены расстройства стула, значительные изменения в копрограмме; пациенты имели стойкий дефицит массы тела - от 20% до 50 % от должного; для стабилизации своего состояния они вынуждены периодически проводить курсы стационарного лечения.

В пользу органосохраняющего подхода при повреждениях ПЖ III ст. тяжести указывает и тот факт, что при сравнении средних показателей содержания С-пептида и ИРИ у больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств, наиболее высокая концентрация С-пептида и ИРИ обнаружена у пациентов с дистальным панкреатоеюноанастомозом. Значительно ниже была концентрация С-пептида и ИРИ у пациентов, перенесших дистальную резекцию ПЖ. Самая низкая концентрация гормонов констатирована у больных, которым была предпринята ПДР.

Таким образом, улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой ПЖ можно достичь совершенствованием методов ранней диагностики повреждений железы, применением адекватного каждой конкретной клинической ситуации вида операции и прецизионной техникой

вмешательства - при прочих равных условиях предпочтение должно отдаваться органосохраняющей тактике. Резервом улучшения исходов при повреждениях ПЖ является профилактика и своевременная комплексная терапия осложнений, прежде всего посттравматического панкреатита и его гнойно-септических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При изолированной травме поджелудочной железы клиническая картина в сопоставлении с механизмом травмы и информацией, полученной с помощью инструментальных методов исследования, позволяет установить топический диагноз у 51,4% пострадавших. Однократное определение активности а-амилазы крови и диастазы мочи не является достоверным тестом для распознавания травмы железы даже при уже развившемся посттравматическом панкреатите.

2. При повреждениях поджелудочной железы без нарушения целостности главного панкреатического протока швы накладываются только с целью гемостаза; рана не герметизируется. Вскрытию и ревизии подлежат «подкапсульные» гематомы, распространяющиеся на весь поперечник железы, а ткаже гематомы на фоне посттравматического панкреатита. Обязательно дренирование сальниковой сумки «сквозным» или двумя «перекрещивающимися» трубчатыми дренажами, обеспечивающими возможность проточного промывания растворами антисептиков.

3. Операцией выбора при полном перерыве поджелудочной железы на уровне дистальной части тела или хвоста является дистальная резекция железы -желательно с сохранением селезенки.

4. В случае перерыва поджелудочной железы в области перешейка и верифицированном повреждении главного панкреатического протока целесообразно создание анастомоза между дистальным сегментом железы и выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Обязательными условиями выполнения данного объема вмешательства являются: компенсированное общее состояние пострадавшего, отсутствие признаков посттравматического панкреатита, анатомическое соответствие размеров пересеченной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки, достаточный опыт оператора в хирургии поджелудочной железы.

5. Полный поперечный разрыв или размозжение головки поджелудочной железы обязывают ограничиться холецистостомией и адекватным дренированием зоны повреждения.

6. Панкреатодуоденальная резекция показана при тяжелой травме двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с повреждением периампулярных структур и полном отсутствии возможности восстановления поврежденных анатомических образований, а также при развитии в раннем послеоперационном периоде гнойно-деструктивного панкреатита в головке железы с разрушением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Изолированное повреждение поджелудочной железы любой локализации и степени тяжести не может служить показанием к выполнению указанного вмешательства.

7. При повреждениях поджелудочной железы с нарушением целостности её главного протока наименьшее количество осложнений в послеоперационном периоде отмечено после наложения дистального панкреатоеюноанастомоза; благоприятнее после этого объема вмешательства протекает и последующая реабилитация пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дооперационная диагностика повреждений поджелудочной железы возможна только при изолированной закрытой травме органа и должна основываться на тщательном анализе клинической картины в сопоставлении с механизмом травмы и рациональным использованием доступных лабораторных и инструментальных методов исследования; скрининговым методом является ультразвуковое исследование.

2. При ушибах, разрывах и ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока следует дренировать сальниковую сумку трубчатым дренажом для адекватного оттока раневого «секрета», а возможно, и сока железы. Швы накладываются с целью лигирования кровоточащего сосуда; герметизация раны противопоказана. Для исключения сквозного характера повреждения выполняется регионарная мобилизация железы рассечением брюшины по её нижнему и верхнему контурам органа.

3. Объем оперативного вмешательства при полном перерыве поджелудочной железы зависит от локализации повреждения; тяжести состояния пострадавшего, обусловленного травмой других органов или анатомических областей; сроков вмешательства; опыта хирурга.

4. В случае перерыва поджелудочной железы на уровне дистальной части тела или хвоста предпочтительнее дистальная резекция железы. Проксимальный конец органа целесообразнее прошивать отдельными П-образными швами атравматичной иглой, так как механический шов чаще осложняется развитием панкреатита. При той же локализации перерыва железы, но при выявлении плотного парапанкреатического инфильтрата, безопаснее ограничить вмешательство дренированием сальниковой сумки.

5. При перерыве железы в области перешейка и ранних сроках операции обосновано выполнение органосохраняющего вмешательства - дистального панкреатоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки на «потерянном» дренаже главного протока железы, что исключает опасность его прошивания при формировании анастомоза и предупреждает гипертензию в протоковой системе в раннем послеоперационном периоде вследствие отека культи железы.

6. Панкреатодуоденальная резекция является операцией «отчаяния», как единственный шанс спасения пострадавшего и показания к ней ограничиваются ситуациями, когда обнаруживается сочетанное тяжелое повреждение поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и периампулярных структур, а именно: отрыв холедоха от папиллы; отрыв большого дуоденального сосочка от головки железы; повреждение интрапанкреатической части общего желчного

протока и проксимальной части вирсунгова протока; отрыв двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы с деваскуляризацией и некрозом стенки кишки. Изолированное повреждение поджелудочной железы любой локализации и степени тяжести не может служить показанием к выполнению панкреатодуоденальной резекции. На реконструктивном этапе выполнения панкреатодуоденальной резекции для наложения билиодигестивного анастомоза целесообразнее использовать не желчный пузырь, а гепатикохоледох. 7. Частота развития посттравматического панкреатита не зависит от степени тяжести повреждения поджелудочной железы. Поэтому каждый пострадавший с травмой поджелудочной железы должен рассматриваться как больной с панкреатитом и ему должна назначаться соответствующая комплексная патогенетическая терапия с момента установления факта повреждения железы; нельзя откладывать начало лечения до появления клинических, лабораторных или инструментальных признаков посттравматического панкреатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая тактика при травматическом панкреатите // Материалы Первого Московского международного конгресса хирургов. - Москва, 1995. - с. 221-222. (Соавт.: М.Г. Урман)

2. Повреждения поджелудочной железы // Пермский медицинский журнал. -Том XIII, 1996. - №1. - с.88-91. (Соавт.: М.Г. Урман)

3. Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы // Материалы научной сессии 1996 года Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 1996.-е. 196. (Соавт.: М.Г. Урман)

4. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Тезисы III Международного конгресса «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине». - Эйлат (Израиль), 1997. - №4. - с. 141. (Соавт.: В.А.Черкасов, М.Г. Урман)

5. Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы // Материалы II Международной конференции «Проблемы здоровья и семьи - 2000». -Пермь-Халкидики, 1998. - №218. - с. 147-148. (Соавт.: Л.Ф.Палатова, Л.П.Котельникова, М.Г.Урман, С.В.Смоленков, Л.Б.Гущенский)

6. Объем оперативного вмешательства при травме поджелудочной железы // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. - Материалы международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В.В.Виноградова 13-14 апреля 2000 года. - Москва. - Издательство Российского университета дружбы народов, 2000. - с. 120-122. (Соавт.: М.Г. Урман, В.А.Черкасов)

7. Лечение травм поджелудочной железы с учетом тяжести повреждения и наличия панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, 2022 сентября 2000. - Волгоград, 2000. - с. 117. (Соавт.: М.Г. Урман, В.АЛеркасов)

8. Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора

Р.ПАскерханова, 19-21 октября 2000. - Махачкала, 2000. - с. 247-248. (Соавт.: М.Г. Урман, В.А.Черкасов, Л.П.Котельникова, ЛФ.Палатова)

9. Лечебная тактика при осложнениях травмы поджелудочной железы // Сборник «Хирургия некротизирующего панкреатита». Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 23 марта 2001 г. -Екатеринбург, 2001. - с. 53-54. (Соавт.: М.Г. Урман, ВАЧеркасов)

10. Лечение осложненных форм панкреонекроза // Материалы Международного конгресса хирургов (Петрозаводск, 22-24 мая 2002). - Том 1. - Петрозаводск, 2002. - с. 219-220. (Соавт.: М.Г. Урман, ВАЛеркасов, ЕБЛопова, А.В.Субботин, ЕАГладова)

11.Лечебная тактика при остром травматическом панкреатите // Материалы научной сессии 2004 года. - Пермь-Ижевск, 2004. - с. 341-342. (Соавт.: М.Г. Урман, А.В.Субботин)

12.Отдаленные результаты лечения пострадавших с тяжелой травмой поджелудочной железы // Материалы научной сессии 2004 года. - Пермь-Ижевск, 2004. - с. 302-304.

В.Объем оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы и их осложнениях // Анналы хирургической гепатологии. Том 9, 2004. - №2. - Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - с. 195-196. (Соавт.: М.Г. Урман, А.В.Субботин)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПП - главный панкреатический проток

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КТ - компьютерная томография

ОТТГ- оральный тест толерантности к глюкозе

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕА - панкреатоеюноанастомоз

ПЖ - поджелудочная железа

ПТП - посттравматический панкреатит

СД - сахарный диабет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГС - фиброгастроскопия

ЭРПГ - эндоскопическая ретроградная панкреатография

На правах рукописи

БУРНЫШЕВ ИВАН ГРИГОРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 20.10.2004. Формат 60X90/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 800/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

»21095

1. Актуальность проблемы В последние годы среди пострадавших с травмой живота отмечается неуклонный рост повреждений поджелудочной железы (ПЖ), которые составляют по данным отечественных и зарубежных авторов от 3% до 12% всех повреждений органов брюшной полости (А.Б.Молитвословов, 1994, А.С.Ермолов и соавт., 2003). Лечение повреждений ПЖ детально обсуждалось на представительных форумах хирургов (Москва, 1995; Тула, 1996; Кемерово, 1999; Ташкент, 2000; Екатеринбург, 2001; Петрозаводск, 2002; Ханты-Мансийск, 2003; Омск, 2004), что свидетельствует об актуальности проблемы. Тем не менее, и на сегодняшний день не определены информативность клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в распознавании повреждений ПЖ и наиболее рациональная последовательность их применения в различных клинических ситуациях, отсутствуют четкие тактические установки, касающиеся объема хирургического вмешательства с учетом тяжести повреждения ПЖ и смежных с ней органов, сроков госпитализации пострадавших, что способствует развитию таких тяжелых осложнений, как посттравматический деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи, перитонит, сепсис, посттравматические свищи и кисты ПЖ (А.К.Ерамишанцев и соавт., 1995; В.А.Хальзов, 1996; А.Е.Борисов и соавт., 2000; М.Г.Урман, 2003). Все это ухудшает прогноз, частота осложнений и летальность остаются на высоком уровне и не имеют тенденции к снижению. Нуждаются в дальнейшей разработке некоторые вопросы ведения послеоперационного периода, направленные на профилактику развития ПТП и сопутствующих ему осложнений, раннее их распознавание и выбор адекватных способов коррекции, а также последующая реабилитация пострадавших с травмой ПЖ. В частности, не определены оптимальные сроки и методы хирургической коррекции таких специфических осложнений травмы ПЖ, как посттравматические кисты и свищи (Е.М.Благитко и соавт., 1997; Р.В.Вашетко и соавт., 2000; М.И.Гульман и соавт., 2000; С.А.Афендулов и соавт., 2003; В.В.Рыбачков и соавт., 2003).

Решение указанных выше проблем имеет большое практическое значение для ургентной и плановой абдоминальной хирургии.

2. Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пострадавших с травмой ПЖ, разработать оптимальную хирургическую тактику, учитывающую тяжесть повреждения железы и смежных органов панкреатодуоденальной зоны.

3. Задачи исследования.

1. Уточнить особенности клинической картины, значение лабораторных и инструментальных методов исследования в распознавании повреждений ПЖ.

2. Обосновать целесообразность и возможность органосохраняющей тактики при полном перерыве поджелудочной железы путем наложения дистального панкреатоеюноанастомоза, уточнить показания к данному объему операции и усовершенствовать технику вмешательства.

3. Проанализировать течение раннего послеоперационного периода при «простых» дренирующих, резекционных и первичных реконструктивных операциях при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока.

4. Уточнить показания к панкреатодуоденальной резекции у пострадавших с сочетанными повреждениями поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, а также при развитии ранних послеоперационных осложнений.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы Ш-ГУ степени тяжести, перенесших различные варианты оперативных вмешательств дистальную резекцию поджелудочной железы, наложение панкреатоеюноанастомоза, панкреатодуоденальную резекцию).

4. Научная новизна.

- впервые на основе лечения 262 пострадавших с повреждениями ПЖ в условиях одной хирургической клиники разработана оптимальная хирургическая тактика, уч&гывающая характер, тяжесть травмы железы и смежных с ней органов, наличие ПТП и его осложнений на момент оперативного вмешательства.

- доказана целесообразность и возможность применения дистального ПЕА при травме ПЖ с повреждением ГПП в области перешейка и проксимальной части тела ПЖ, усовершенствована техника вмешательства.

- впервые сформулированы четкие показания к выполнению ПДР у пострадавших с сочетанным повреждением ПЖ, ДНК и периампулярных структур как во время первичной операции, так и при возникновении ранних послеоперационных осложнений, что позволяет добиться благоприятного исхода у практически обреченной категории больных.

- впервые изучены отдаленные результаты лечения пострадавших с тяжелой травмой поджелудочной железы после различных видов оперативных вмешательств.

5. Практическая ценность.

1. Предложен алгоритм диагностики и лечебной тактики при закрытой травме ПЖ.

2. Сформулированы показания к различным видам оперативных вмешательств при травме ПЖ с повреждением ГПП («простое» дренирование зоны повреждения, дистальная резекция железы, наложение ПЕА).

3. Усовершенствована техника наложения ПЕА, что уменьшает опасность лигирования ГПП, несостоятельности швов анастомоза и служит профилактикой развития ПТП в раннем послеоперационном периоде.

4. Изучена частота развития ПТП в зависимости от тяжести повреждения ПЖ, вида выполненного оперативного вмешательства; подробно описаны клинические проявления различных внутрибрюшных осложнений гнойно-некротического панкреатита, методы их диагностики и способы хирургической коррекции. 6. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор метода хирургического лечения травмы ПЖ определяется локализацией и тяжестью повреждения железы, степенью выраженности ПТП. Основной целью вмешательства при сохраненной целостности ГПП должно являться дренирование зоны повреждения и предупреждение развития ПТП и его осложнений.

2. При травме ПЖ с повреждением ГПП объем оперативного вмешательства зависит от локализации повреждения, сроков вмешательства, тяжести состояния пострадавшего. При перерыве железы в области перешейка и проксимальной части тела и отсутствии признаков панкреатита более предпочтительным является наложение дистального ПЕА.

3. При сочетанной панкреатодуоденальной травме показания к ПДР определяет тяжесть повреждения не ПЖ, а смежных с ней органов (ДПК, интрапанкреатическая часть общего желчного и главного панкреатического протоков). Любое по степени тяжести изолированное повреждение ПЖ не может служить показанием к проксимальной резекции железы.

4. Отдаленные результаты лечения тяжелых повреждений ПЖ подтверждают преимущества органосохраняющей лечебной тактики .

7. Внедрение в практику. Результаты исследований используются в повседневной работе отделения неотложной хирургии Пермской областной клинической больницы; хирургов санитарной авиации, оказывающих ургентную помощь в хирургических стационарах области; учебном процессе со студентами У-У1 курсов лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии и слушателями ФУВа.

8. Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), на заседании областного научного общества хирургов (Пермь, 2001; 2003), Межрегиональной научной конференции (Екатеринбург, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); XI Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004).

9. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

10. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 208 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 146 источников отечественных и 115 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина в сопоставлении с механизмом травмы и информацией, полученной с помощью инструментальных методов исследования, позволяет диагностировать повреждение поджелудочной железы у 51,4% пострадавших при изолированной травме органа. Однократное определение активности а-амилазы крови и диастазы мочи не является достоверным тестом для распознавания травмы железы даже при уже развившемся посттравматическом панкреатите.

2. При повреждениях поджелудочной железы без нарушения целостности главного панкреатического протока швы накладываются только с целью гемостаза, рана не герметизируется. Вскрытию и ревизии подлежат «подкапсульные» гематомы, распространяющиеся на весь поперечник железы, а ткаже гематомы на фоне посттравматического панкреатита. Обязательно дренирование сальниковой сумки «сквозным» или двумя «перекрещивающимися» трубчатыми дренажами, обеспечивающими возможность проточного промывания растворами антисептиков.

3. Операцией выбора при полном перерыве поджелудочной железы на уровне дистальной части тела или хвоста является дистальная резекция железы - желательно с сохранением селезенки.

4. В случае перерыва поджелудочной железы в области перешейка и верифицированном повреждении главного панкреатического протока целесообразно создание анастомоза между дистальным сегментом железы и выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Обязательными условиями выполнения данного объема вмешательства являются: компенсированное общее состояние пострадавшего, отсутствие признаков посттравматического панкреатита, анатомическое соответствие размеров пересеченной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки, достаточный опыт оператора в хирургии поджелудочной железы.

5. Полный поперечный разрыв или размозжение головки поджелудочной железы обязывают ограничиться холецистостомией и адекватным дренированием зоны повреждения.

6. Панкреатодуоденальная резекция показана при тяжелой травме двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с повреждением периампулярных структур и полном отсутствии возможности восстановления поврежденных анатомических образований, а также при развитии в раннем послеоперационном периоде гнойно-деструктивного панкреатита в головке железы с разрушением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Изолированное повреждение поджелудочной железы любой локализации и степени тяжести не может служить показанием к выполнению указанного вмешательства.

7. При повреждениях поджелудочной железы с нарушением целостности её главного протока наименьшее количество осложнений в послеоперационном периоде отмечено после наложения дистального панкреатоеюноанастомоза; благоприятнее после этого объема вмешательства протекает и последующая реабилитация пострадавших. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дооперационная диагностика повреждений поджелудочной железы возможна только при изолированной закрытой травме органа и должна основываться на тщательном анализе клинической картины в сопоставлении с механизмом травмы и рациональным использованием доступных лабораторных и инструментальных методов исследования; скрининговым методом является ультразвуковое исследование.

2. При ушибах, разрывах и ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока следует дренировать сальниковую сумку трубчатым дренажом для адекватного оттока раневого «секрета», а возможно, и сока железы. Швы накладываются с целью лигирования кровоточащего сосуда; герметизация раны противопоказана. Для исключения сквозного характера повреждения выполняется регионарная мобилизация железы рассечением брюшины по её нижнему и верхнему контурам.

3. Объем оперативного вмешательства при полном перерыве поджелудочной железы зависит от локализации повреждения; тяжести состояния пострадавшего, обусловленного травмой других органов или анатомических областей; сроков вмешательства; опыта хирурга.

4. В случае перерыва поджелудочной железы на уровне дистальной части тела или хвоста предпочтительнее дистальная резекция железы. Проксимальный конец органа целесообразнее прошивать отдельными П-образными швами атравматичной иглой, так как механический шов чаще осложняется развитием панкреатита. При той же локализации перерыва железы, но при выявлении плотного парапанкреатического инфильтрата, безопаснее ограничить вмешательство дренированием сальниковой сумки.

5. При перерыве железы в области перешейка и ранних сроках операции обосновано выполнение органосохраняющего вмешательства - дистального панкреатоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки на «потерянном» дренаже главного протока железы, что исключает опасность его прошивания при формировании анастомоза и предупреждает гипертензию в протоковой системе в раннем послеоперационном периоде вследствие отека культи железы.

6. Панкреатодуоденальная резекция является операцией «отчаяния», как единственный шанс спасения пострадавшего и показания к ней ограничиваются ситуациями, когда обнаруживается сочетанное тяжелое повреждение поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и периампулярных структур, а именно: отрыв холедоха от папиллы; отрыв большого дуоденального сосочка от головки железы; повреждение интрапанкреатической части общего желчного протока и проксимальной части вирсунгова протока; отрыв двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы с деваскуляризацией и некрозом стенки кишки. Изолированное повреждение поджелудочной железы любой локализации и степени тяжести не может служить показанием к выполнению панкреатодуоденальной резекции. На реконструктивном этапе выполнения панкреатодуоденальной резекции для наложения билиодигестивного анастомоза целесообразнее использовать не желчный пузырь, а гепатикохоледох.

7. Частота развития посттравматического панкреатита не зависит от степени тяжести повреждения поджелудочной железы. Поэтому каждый пострадавший с травмой поджелудочной железы должен рассматриваться как больной с панкреатитом и ему должна назначаться соответствующая комплексная патогенетическая терапия с момента установления факта повреждения железы. Нельзя откладывать начало лечения до появления клинических, лабораторных или инструментальных признаков посттравматического панкреатита.