Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные операции на поджелудочной железе и желчевыводящих протоках при хроническом панкреатите

РГ6 од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК / 3 МАЙ 1993 НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УД К 616.37—002—616.367—007.271 —089

ВОСКРЕСЕНСКИЙ Олег Вячеславович

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

(Хирургия 14.00.27)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук А.Д.Тимошин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов доктор медицинских наук Н. Ф. Кузовлев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. Л. В. Вишневского Российской академии медицинских наук.

Защита состоится « » 1993 г. в часов

на заседании специализированного совета (К. 001.29.01.) при Научном центре хирургии РАМН (Москва 119465, Абрикосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан « » 1993.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г. В. ГРОМОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. • Проблема диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита осложненного стриктурой диетального отдела холедоха-существует. уже ровно сто лет, с тех пор как May о - Robson A.V. в 1892 году произвел первую операцию по поводу механической-жлгухи у больного со значительно увеличенной головкой поджелудочной иелезы.из-за хронического панкреатита: Несмотря на длительность изучения этого вопроса, она остается предметом многих исследований [Аминев А.М. 1974, Виноградов Е В. 1974, . Напалков -IL & .1980, Шалимов А. А. 1985, Adloff М. 1383,. Frey С. F. 1990, Prinz & V. 1985, Sarles Н. 1978, Warshaw A L. Í985, Yadeger J. 19803.

За последние годы отмечен рост, заболевания острым и . хроническим панкреатитом, что способствует увеличению количества больных с этим осложнением.

Подчас симптомы сужения диетального отдела холе доха протекают стерто за клиническими проявлениями основного заболевания, что порой приводит к недооценке клинических.данных и результатов инструментальной диагностики-

Если активная хирургическая тактика при стойкой механической желтухе не вызывает сомнений у большинства хирургов [Артемьева ЕЕ 1982, Виноградов В.В. 1974, Beger H.B. 1990, DaCunha J.Е. М. 1984, Harris A. I. 1976, JfcCollimW.B. 1975 ], ' то безжелтушное течение стриктур является .широко дискутируемой .проблемой, не нашедшей пока- окончательного решения [ Ad 1 off М. 1983, Mercad i er< М. Р. 1973, Stahl T.J 1988].

Диагностика желчной гипертензии при хроническом панкреатите, подлежащему хирургической коррекции и осложненном стриктурой кнтропанкреатического отдела гепатикохоледоха и показания к бияиодигестивным вмешательствам являются наиболее сложными вопросами в настоящем исследовании. Известно, что вмешательства на подлелудочной железе приводят к прог-рессированию фиброзно-дегенеративных процессов в органе, и к прогрессировали) имеющегося сужения или к развитию стриктур диетального отдела холедоха [Ыовчун A.A.- 1990, Varshau A. L 1985, Sarles Н. 1978]. С другой стороны длительно существующие неполные стриктуры, не манифестированные механической

желтухой, могут приводить к развитию холангита и билиарного цирроза [АГгоис1ак1з А. еЬ. а1.1981, Ь^епЬег^ а еЬ. а1.1979]. Бшшарные осложнения хронического панкреатита встречаются от 3,5X СУайе^ег J. е^ а1.19803 до 45,6Х [У151оГГ Т., et.al.1982] И даже до 59,6% [Вееег Н.й 1990], что определяет актуальность темы.

ЦЕЛЬЮ работы является определение наиболее эффективных методов комплексной до - и интраолерационной диагностики стриктур дистального отдела холедоха при хроническом панкреатите, подлежащему хирургическому лечению , и способов их хирургической коррекции.

ОСВОВШШ ЗАДАЧАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ явились:

1. Определение диагностической ценности лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом пранк-реатите, осложненном стриктурой дистального отдела общего желчного протока.

2. Разработка оптимального комплекса методов до - и интраолерационной диагностики стриктур дистального отдела хо-ледоха при хроническом панкреатите.

3. Определение показаний к сочетанием операциям на поджелудочной железе и желчных протоках при хроническом панкреатите, осложненном стриктурой дистального отдела холедоха.

4. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного нарушениями оттока желчи, определить эффективность различных вариантов сочетавяых оперативных вмешательств..

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе, на основании значительного клинического материала определена диагностическая ценность различных методов исследования в диагностике хронического панкреатита, осложненного нарушениями желчеоттока. На основании сопоставления лабораторных, до - и интраоперационных инструментальных исследований определены критерии лелчной гипертензии у больных хроническим панкреатитом, подлежащим хирургической коррекции. Произведено сравнение различных диагностических методов на основании сопоставления их с интра-операционными находками, и разработан диагностический алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом, с цель» профилактики билиарных осложнений.

Дана сравнительная оценка различным методам оперативных вмешательств на поджелудочной железе и желчевыводящих путях и анализ причин неудовлетворительных результатов. Определены показания к сочетанным операциям на поджелудочной железе и желчевыводящих путях при хроническом панкреатите, осложненном нарушениями желчеоттока

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. На основании анализа результатов исследования больных с хроническим панкреатитом, осложненным нарушением желчеоттока, обоснована целесообразность и определена эффективность применения УЗИ, КТ, ЭРПХГ в диагностике хронического панкреатита и желчной гипертензии, охарактеризованы наиболее ранние признаки нарушения желчеоттока На конкретных примерах показано влияние вмешательств на поджелудочной железе на состояние желчевыводящих протоков.

Предложены наиболее безопасные и эффективные вмешательства на поджелудочной железе и желчных протоках, дающие наилучшие результаты в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 92,8% изученных в отдаленном периоде больных.

АПРОБАЦИЯ. Основные положения диссертации доложены на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Научного центра хирургии РАМН /Москва 05. 02. 93./ и на XX научной сессии ЦНИИТ с участием зарубежных ученых /Москва 2-5 февраля 1993г. /

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации отражены в двух печатных работах, список которых приведен в конце автореферата

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и Ш иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, содержит 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

С 1975 по 1991гг. в НЦХ РАМН произведено 168 прямых хирургических вмешательств на поджелудочной железе, у больных с хроническим панкреатитом (ХП). У 41(24,4%) произведены со-

четанные операции на поджелудочной железе и желчных прото-■ ках, иэ-аа нарушения оттока желчи при первичном хроническом панкреатите у 36(87,82) больных и по поводу хронического би-лиарного панкреатита - у 5(12,22) пациентов. В работе для сравнительного анализа приведены данные 38 больных со злокачественными опухолями дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы и 38 пациентов с первичным хроническим панкреатитом, у которых течение заболевания не было осложнено стриктурой дистального отдела холедоха.

Первичным ХП в подавляющем большинстве случаев страдали мужчины - 34(82,32), в 87% наблюдений основным этиологическим фактором заболевания являлось злоупотребление алкоголем. У 2(4,9%) женщин выявлено врожденное расширение протоков поджелудочной железа Средний возраст пациентов с первичным ХП составил 39,9 лет. Наибольшее количество больных -27(75%) приходится на возрастные группы 31-40 лег - 13 пациентов и 41-50 лет - 14 больных, хроническим билиарным панкреатитом страдали женщины 5(12,2%), со средним возрастом 47,5 лет.

Длительность анамнеза пациентов с первичным ХП составила в среднем 3,4 года ( от 4 мес. до 17 лет). Средняя длительность анамнеза у больных хроническим билиарным панкреатитом составил 1,1 года с интервалом от 3 мес до 3 лет. В исследовании рассматриваются два вида хирургических вмешательств: одномоментные сочетанные (33) - когда в один этап производилась коррекция оттока сока из поджелудочной железы и нарушений билиарной-проходимости; и двух этапные (8), ког-• да хирургическое вмешательство на . поджелудочной железе и желчных протоках выполнялись по каким - либо причинам в разное время. У 6 пададаоя, которые-бшш первично оперированы на/ поджелудочной жед&ае, средняя длительность анамнеза ооетавила 5 лет, а коррекция билиарной патологии в среднем произведена через 2,4'года после вмешательства на подкелу-дочной'железе, з пациента, первоначально оперированные на желчных протоках, затем, в среднем через 1,3 года, перенесли эмешатедаатва - на поджелудочной жедеае.

Больные первичным:® пэ характеру поражения поджелудочной железы разделены на г типа: 1 - с расширением вирсунгова

протока - 27 (75%), 2 - без расширения вирсунгова протока -9(252), В свою очередь, каждый тип по наличию.или отсутствию кист поджелудочной железы подразделяется на 2 подтипа: у 27 пациентов с расширенным вирсунговым протоком, диффузные изменения выявлены у 16(44,4%) пациентов (подтип "а"); киоты поджелудочной железы отмечены у 11(30,6%) (подгшГ'б"). Во втором типе выявленных изменений поджелудочной железы из 9 пациентов у 4(11,1%) выявлено диффузное поражение (а) и у 5(13,8%) - кисты поджелудочной железы (б). Кроме этого вирсунголитиаэ диагностирован у 12(33,3%) с 1 типом поражения поджелудочной железы, расширение вирсунгова- протока по типу "цепи озер"- у 5(13,8%), стриктуры дистального отдела вирсунгова протока у 4(11,1%). Пациенты с хроническим били-арным панкреатитом по характеру поражения поджелудо'чной железы сходны с пациентами 2 б типа при первичном Ж

Острый панкреатит в анамнезе выявлен у 18(43,9%) больных. Из них в группе первичного ХП у 15(41,6%)*. с 1 типом выявленных изменений у 9, со 2 типом - у 6, и у 3 (60%) пациентов страдавших хроническим бидиарным панкреатитом.

В исследуемой группе у 20(53,6%) пациентов отмечались сопутствующие заболевания: у 9(21,9%) - сахарный диабет разной степени тяжести. Являясь чада всего осложнением панкреатита, в дальнейшем развивается как самостоятельное заболевание. У 3(7,3%) - язвенная болезнь двеннадцатиперстной кишки, которая на момент госпитализации находилась в фазе ремиссии; у 2(4,9%) - билиарный цирроз печени; у 2(4,9%) - гипертоническая болезнь; по 1(2,4%) - хронический гепатит, внепече-ночная форма портальной гипертензии за счет абсцесса сальниковой сумки, порок сердца, туберкулез легкого.

До поступления в клинику 14(36,3%) пациентов перенесли 18 хирургических вмешательств в связи с осложнениями острого или хронического панкреатита: 4 пациентам было произведено наружное дренирование кист поджелудочной железы, 2 пациентам наружное дренирование кист поджелудочной железы было выполнено в сочетании с холецистоеюноанастомозом (ХЦЕА) - у 1 пациента одномоментно, у другого в два этапа; у 2 пациентов произведено дренирование абсцессов сальниковой сумки, в одном случае со спленэктомией; у 1 пациента в анамнезе дрени-

рование сальниковой сумки на фоне острого панкреатита; 1 • больному"наложен гастро-энтероанастомоз в связи с дуоденальной непроходимостью за счет сдавления двеннадцатилерстяой кишки увеличенной головкой поджелудочной железы; 1 пациенту произведена холецистостомия так же на фоне острого панкреатита; 3 пациентам выполнена эксплоративная лаларотомия.

Клинические проявления ХП, осложненного стриктурой дистального отдела холедоха, отличаются полиморфизмом (Табл. 1).

Таблица 1.

Частота клинических симптонов у больных хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой дистального отдела холедоха

Г .........- 1 | Клинический симптом | 1 | Количество 1 1 1 % 1 1 |

1 1 | Боль ' ! 1 1 41 1 1 | 100 | 1 1

1 1 | Механическая желтуха | 19 1 1 1 46,3 | 1 1

1 1 | Снижение массы тела | 1 1 16 1 1 1 39 | 1 |

1 1 | Тошнота, рвота | 1 1 14 ! 1 I 34,1 I 1 1

1 1 | Общая слабость | 1 I 12 1 1 1 29,2 | 1 1

| Тяжесть в апигастрии | 1 1 10 1 > 1 24,3 | 1 1

1 1 | Снижение аппетита | 1 1 5 . 1 ! 1 12,2 ( 1 |

1 1 | Диспептические явления | 1 1 5 1 ! 1 12,2 | I )

I 1 | Гипертермия, ознобы | 1 1 3 1 1 | 7,3 | 1 |

| Сухость во рту | 1 1 2 1 1 1 4,9 ( 1 1

1 1 | Нарушение сна | 1......... 1 2 1 1 1 4,9 | 1 1

У 53,7% больных,симптоматика стриктуры дистального отдела холедока нивелируется проявлением основного заболевания. Лишь у 46,3% пациентов выявлена механическая желтуха: у 13 (31,7%) больных - желтуха выявлена при поступлении и носила постоянный характер, у 5 (12,2%) в анамнезе отмечены однократные транзиторные желтухи, и у 1 (2,4%) больного отмечена рецидивирующая механическая желтуха. Другие симптомы встречаются реже-. _ ■ "

.Исходя из этого можно заключить, что при отсутствии механической желтухи, проявления стриктуры дистального отдела холедоха скрываются за симптоматикой заболевания, вызвавшего это осложнение. "

При изучении лабораторной диагностики стриктур дисталь- ' ного отдела холедоха, полученные результаты биохимических исследований были разделены на три однородные -по характеру параметров группы (табл.2). С учетом данных мировой литературы наиболее точными маркерами желчной гипертенэии являются щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин, прямой билирубин как непосредственные лабораторные, проявления холестаза; аспарагиновая трансаминаза (ACT) и аланиновая трансаминаза (АЛТ), как обусловленные желчной гипертензией показатели нарушений функции печеночной клетки.. '''•'„-■

Наиболее ранним признаком стриктур дистального отдела холедоха при ХП является расширение гипатикохоледоха, даже при отсутствии лабораторных признаков холестаза При дальнейшем прогрессировала стриктуры, " но- без- полного блока оттока желчи дальнейшее расширение холедоха . сопровождается увеличением уровня ЩФ в среднем до. 2,6 N, соответственно повышаются уровни ACT и АЛТ, хотя пигментная функция печени не страдает. При декомпенсации желчеоттока, с развитием желтухи, происходит дальнейшее увеличение всех показателей, а также общего и прямого билирубина. ..

При сравнении биохимических показателей пациентов 1 и 2 групп не выявлено достоверных различий, за исключением показателя общего билирубина, среднее значение которого достоверно больше в 1 группе больных (р < 0,05), так же не выяв- f лено достоверного различия в ширине холедоха в обеих группах. При сравнении показателей 1 и 3 групп выявлено досто-

Таблица 2.

Средние показатели обцего и прямого билирубина, щелочной фосфагаэы, аспарагиновой и аланиковой трансаминаз и диаметра холедоха у больных хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой дистального отдела холедоха.

1 г ■ ------------------ 1 Анализируемые группы больных |

| Показатели Гиперби-лирубинэмия гиперфосфа-тазэмия Гиперфос-фатазэмия 1 I Отсутствие | симптонов | холестаза |

10бвдй билирубин (мг%) 3,98+3,6 (4N) 0,85+0,12 (N) 0,81+0,17 | (N) |

Щрямой билирубин( мг%) 2,76+2,41 (8,8N) — 1

| Щелочная фосфатаза 1 (ЫЕ) 274,4+201,1 (4N) 157,16+88,1 (2,6 N) 40,56+11,441 (И) - 1

|Аспарагиновая.транс-|аминаза (ед.) 95,8+69,5 (2,4N) 70,3+81,78 C1.7N) 27,43+11,361 (N) |

]Аланиновая транс |аминаза (ед.) 125,1+88,7 (3N) 130,5+180,02 (3.2N) 31,7+15,87 | (N) |

|Диаметр холедоха | (мм) 1.......,.,.__________ — 16,2+4,09 (N до 9 мм)- I 13,5+1,76 12,94+3,45 | .., 1

верное (р < 0,01) превышение средних значений во всех биохимических показателях 1 труппы и значительно.более широкий холедох у пациентов 1 группы (р < D,005). При сравнении 2 и 3 трупп не выявлено достоверных различий в диаметрах желчных протоков'и уровнях общего билирубина у пациентов этих групп, но' вог 2^группе . отмечается увеличение средних значений Щ5 (р<0,01) , Ш.Л.Ш (р.0,05). ,

Результаты биохимических исследований изучаемой группы больных сравнивались е аналогичными результатами у пациентов страдавших ХП, течение заболевания которых не было осложнено стриктурой дистального отдела холедоха, и группой пациентов со злокачественными опухолевыми заболеваниями холедоха и большого сосочка двеннадцатилерстной кишки. Результаты сравнения общего билирубина, ЩФ, ACT и АЛТ группы больных о ХП, осложненным стриктурой дистального отдела холедоха и нормальными биохимическими показателями с группой пациентов, страдавших первичным ХП без стриктуры дистального отдела холедоха, показывает отсутствие достоверных различий в показателях кроме диаметра холедоха, у пациентов без стриктуры средний диаметр холедоха 4 9 мм. Основным признаком желчной гипертензии в группе больных 'первичного ХП, осложненного стриктурой дистального отдела холедоха, и нормальными биохимическими показателями является расширение гепатикохоледоха.

При сравнении биохимических показателей группы больных первичным ХП, стриктурой дистального отдела холедоха и ги-пербилирубинэмией с контрольной группой пациентов, страдавших опухолевыми поражениями холедоха, головки поджелудочной железы и большого сосочка двеннадцатилерстной кишки, отмечается достоверно более низкий уровень общего билирубина, прямого билирубина у пациентов с ХП и стриктурой дистального отдела холедоха и гипербмилирубинзмией, (р < 0,01), а так же несколько более высокий уровень ЩФ у пациентов с ХП (р<0,01). При опухолевом поражении общего желчного протока и большого сосочка двеннадцатилерстной кишки, рост опухоли приводит в более короткий срок к полной обтурацйи просвета, и полному блоку оттока желчи. Судя по анализу сравниваемых показателей, при быстром и полном блоке оттока, более выра-' жено реагирует пигментообразующая функция печени значительным увеличением общего и прямого билирубина, соответственно им повышаются и уровни ЩФ, ACT и АЛТ. При длительном и часто не полном сдавлении холедоха, которое чаще бывает при ХП, еще до развития механической желтухи, происходит повышение уровня ЩФ, характеризующей холестаз. Вероятно поэтому, этот показатель в группе больных ХП несколько выше, чем у пациен-

- 10 -

' тов с опухолевыми поражениями.

Инструментальная диагностика ХП, осложненного стриктурой дистального отдела холедоха, в нашем исследовании осуществлялась при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), ' эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии (ЭРПХГ) и сочетанной холецисто-хо-лангиографии (СХХГ). УЗИ применено у 31(75,62) больного, КТ у 20(48,82) пациентов, ЭРПХГ в 22(53,6%) и СХХГ у 7(17%) больных. УЗИ и ЭРПХГ как единственные методы диагностики использованы 1 раз, КГ - 2 раза Сочетание методов УЗИ + КТ + ЭРПХГ применено в 8 случаях, УЗИ + ЭРПХГ так же у 8 пациентов, УЗИ + КГ - в 10 наблюдениях.

Наиболее часто встречающимся УЗ симптомом ХП в нашем исследовании является увеличение поджелудочной железы -21(67,7%). Кисты поджелудочной железы выявлены в 13(41,9%) случаях, расширение вирсунгова протока в 6(19,3%) наблюдениях, отек поджелудочной железы , кальциноз и вирсунголитеаз . по 5(16,1%) случаев.

При КТ увеличение поджелудочной железы в размерах встречено в 19(95%) наблюдениях, кисты - 12(60%) случаях, расширение вирсунгова протока у 8(40%) пациентов, кальциноз , и вирсунголитеаз у 7(35%) больных, отек поджелудочной железы - в 2(10%) наблюдениях.

ЭРПХГ выявила расширение вирсунгова протока у 11(50%) пациентов, вирсунголитеаз в 3(13,6%) случаях.

Визуализация стриктуры дистального отдела холедоха при ЭРПХГ достигнута у 14(63,6%) больных. В 4 случаях не прои-• зопшо контрастирования желчных протоков иэ-ва полной окклюзии просвета протоков. В 3(13,6%) наблюдениях выявлено сдав, ление холедоха кистой поджелудочной железы, в 7(31,8%) по данным ЭРПХГ диаметр желчных протоков не превышал 10мм, но была выявлена стриктура дистального отдела холедоха.

Признаки лелчной • гипертензии при УЗИ определены у 14(45,1%) пациентов: в 8(25,8%) случаях выявлено увеличение желчного пузыря и утолщение его стенки при отсутствии признаков желчнокаменной болезни и холедохолитеаэа, у 6(19,3%) больных зафиксировано расширение холедоха.

При КТ расширение желчных протоков отмечено в 11(55%)

- и -

случаях. СХХГ выявила расширение гепатикохоледоха у 4(57,1%) Сольных, причем в 1(14,2%) случае визуализирована стриктура дистального•отдела холедоха

Все проведенные исследования разделены на информативные и недостаточно информативные: к информативным исследованиям относятся те наблюдения,- в результате которых определялись такие признаки как, кисты поджелудочной железы, ширина вирсунгова-протока, вирсунголитеаз, визуализировалась стриктура дистального отдела холедоха, диаметр желчных протоков т.е. симптомы, определяющие диагноз и влияющие на формирование тактики лечения. К недостаточно информативным исследованиям относили те заключения, в которых отсутствовала информация о наличии желчной гипертензии (табл. 3).

Таблица 3.

Количество информативных исследований у больных хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой дистального отдела холедоха, в сравнении с интраоперационными исследованиями.

1 | Метод | исслед. .. --------- | Информативные | исследования ' ■ . Недостаточно информативные исследования 1 Отсутствует | информация | о: |

1 |Желчные |протоки | ЖП 1 1 Поджелу дочная железа ОТ Желчные протоки ЖП . Шджелу дочная железа ИХ Желчные' протоки ЯП Шджелу ( дочная [ железа [ ПЖ 1

| УЗИ 1 (п=31) 1 14 | 45,1% 1 18 58% 5 16,1% 10 • 32,2% 12 38,7% 3 • 1 9,6% |

| КТ 1 (п-20) 1 | 10 I 50% | 17 857. - 3 .15% 10 50% |

1 ЭРПХГ | (п-22) 1 | 18 | 81,8% 1 12 54,5% 1 4,54% ■ 4 18,1% 3 1 40,9% | Г

- 12 -

Неудовлетворительные результаты УЗ диагностики объясняются тем, что наибольшее количество недостаточно информативных исследований приходятся на период освоения данной методики. КТ может дать достаточно полную информацию о состоянии поджелудочной железы, хорошо визуализируя вирсунголиты и кальцинаты, кисты поджелудочной железы, " дает информацию о диаметре вирсунгова протока.

Нельзя умалять значения ЭРПХГ в диагностике ХП с расширением вирсунгова протока, но при наличии инрформации о дил-лятации вирсунгова протока, полученной другими способами,вероятно в некоторых случаях, можно избежать этого небезопасного исследования, предпочтя ему интраоперационнук вирсунгографию.

ЭРПХГ и интраоперационные рентгенконтрастные исследования, дающие возможность визуальной оценки общего желчного протока и вирсунгова протока - наиболее точные методы диагностики, позволяющие выявить стриктуру дистального отделе холедоха и признаки желчной гипертензии (супрастенотичеекое расширение гепатикохоледоха, характер эвакуации контрастного вещества по желчному протоку в двеннадцатиперстной кишке), } в сочетании с клиническими и лабораторными методами, дают возможность оценить характер стриктуры и степень компенсации желчеоттока. В связи со сложностью, травматичноетью и небезопасностью рутинного применения ЭРПХГ у больных ХП , осложненным стриктурой дистального отдела холедоха (возможность обострения панкреатита, вплоть до развития гнойных осложнений и риск билиарного сепсиса), мы предлагаем следующий алгоритм обследования больных е данной патологией:

1. Оценка клинических, лабораторных данных, УЗИ - формирование концепции диагноза.

2. КТ и вспомогательные методы исследования, с целью выявления .сопутствующих заболеваний - уточнение диагноза \ предварительное определение объема оперативного вмешательства.

3.ЭРПХГ (накануне операции с проведением антибактериальной терапии и панкреатосупрессии). Окончательное формирование диагноза и уточнение характера и объема оперативногс вмешательства.

- 13 -

4. Интраоперационная ревизия, интраоперационные рентген-контрастные исследования вирсунгова протока и желчных протоков. Корректировка данных дооперационного обследования, в соответствии с интраоперационной информацией. ' Окончательное определение хирургической тактики, объема и характера оперативного вмешательства.

Критериями диагностики ХП, осложненного стриктурой дистального отдела холедоха являлись:

- Наличие грубых изменений поджелудочной железы, требующих хирургической коррекции: выраженные фиброзно-дегенеративные изменения поджелудочной железы, увеличение головки поджелудочной железы, кальциноз, кисты поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока > 6мм, вирсунголитиаз.

- Признаки желчной гипертензии свидетельствующие о стриктуре, дистального отдела холедоха: супрастенотическое расширение гепатикохоледоха, значительное увеличение в размерах желчного пузыря без признаков желчно-каменной болезни, лабораторные признаки холестаза - гипербилирубинэмия + повышение ЩФ, изолированное повышение ЩФ в сочетании с расширением холедоха, наличие протяженного равномерного сужения дистального отдела холедоха.

В зависимости от характера поражения поджелудочной железы, нами были произведены следующие операции (табл.4).

Характер оперативных вмешательств на поджелудочной железе зависел от характера изменений, выявленных при до- и интраоперационном исследованиях. При расширенном вирсунговом протоке (тип I) выполнялось наложение' панкреатикоеюноанасто-мозов. В случае, если кисты поджелудочной железы сообщались с расширенным вирсунговом протоком (1а тип), производилось наложение панкреатоцистоеюноанастомоза (ПЦЕА). Реже у пациентов с расширенным вирсунговом протоком, производились другие виды вмешательств на поджелудочной железе.

При II типе выявленных изменений поджелудочной железы (диффузные поражения органа с кистами или без, не сопровождавшиеся расширением вирсунгова протока), чаще выполнялись ее резекции. При наличии кист органа производилось наложение ПЦЕА,

Таблица 4.

Характер хирургических вмешательств, выполненных в зависимости от типа поражения поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом осложненным стриктурой дистального отдела холедоха.

1 .........- 1 Общее Тип выяв- ........ ■ 1 Характер |

кол - во ленных из хронического |

менений панкреатита |

поджелу-

дочной

| Название операции железы

кол. % 1 III 1 1 Первичный(Хроничес-1

I боль тип |тип хро.ничес- |кий били- I

ных кий пан--]арный пан|

1 1 креатит |креатит | 1 1

| Продольный

| панкреатикоеюно- 21 51,3 21 | - . 21. | — |

1 анастомоз СППЕА) '<*) ! 1 1 |

| Панкреатико- 1 1

| цистоеюноанас^ • 12 29,3 3 I 9 7 | 5 |

| томоз (ПЦЕА) 1

| Панкреатодуоде- 1 I

I нальная резек- 6 14,7 2 f 4 6 .- | - |

I ция (НДР) 1 |

I Дистадьная резек- 1 1

1 ция поджелудочной А 2,4 — | 1 ' 1 1 — 1

I железы I 1 |

| Наружное дрен. .1 I 1

|мрсунгова протока 1; 'Ц 11 — I 1 1 — 1 1 1

[ВСЕГО' 1 41 100 27 | 14 ■ | 1 1 36 .1 5 | I, ' ........1........... -1

- 15 -

(*) - 1 пациенту в связи с прогрессировавши ХП в дальнейшем произведен ПДР.

Таблица 5.

Методы жвдмеотводящих вмешательств, выполненные у больных, оперированных по поводу хронического панкреатита, осложненным нарушением оттока желчи.

г

т-^

Метод желчеотводящей операции

1 I

Мэтод операции на поджелудочной железе

Средний диаметр холедоха

кол-во больных

ППЕА (11) ПЦЕА (7)

Резекция поджелудочной железы (1)

Ходедоходуо-деноанастомоз

17,6 мм

19 (1*)

43,9

ППЕА (10)

ГЩЕА (2) ПДР (1)

Холецистоею-ноанастомоз

(ХЦЕА) Холециетодуо-деноанастомоз (ХЦДА)

ХЦЕА (2)

ХЦЕА (1)

11,9мм

3 2 1

31,7

ПДР (5) •

Нар. дрен, вирсунгов

протока (1).

Гепатикоеюно-анастомоз (ГЕА)

15,5 мм

14,6

ГЩЕА (4)

нар. др. холедоха) 16,5 мм

л_I_

9,7

ВСЕГО

41

100 1_I

7

6

4

-16 -

* - с учетом 1 пациента после продольного панкреатико-еюноанастомоаа (ППЕА) + холедоходуоденоанастомоэа (ХДА) в связи с прогрессированием ХП и рецидивным стенозом ХДА была выполнена панкреатодуоденальная резекция (НДР).

У всех пациентов с хроническим билмарныи панкреатитом в нашем исследовании выявлено диффузное поражение паренхимы с образованием кист, не сопровождающееся расширением вирсунгова протока Этот вид ХП сходен с I16 типом изменений при первичном Ж У этих пациентов выполнялось наложение ПЦЕА.

В связи с причинами, приводящими к нарушению желчоттока при ХП были произведены операции, приведенные в таблице 5.

У пациентов со сформированным ХДА, гипербилирубинэмия выявлена в 6 случаях, признаки холестаза у 3 больных, нормальные биохимические показатели отмечены у 8 пациентов, но у 2 из них в анамнезе есть указание на транзиторную механическую желтуху, а у'1 пациентки был хронический калькулезный холецистит, холедохолитеаз. 14 пациентам выполнена одномоментная операция, 4 больным ХДА наложен в сроках от 4 до 34 месяцев после вмешательства на поджелудочной железе, в связи с развитием механической желтухи.

ХДА накладывался у пациентов при отсутствии выраженных рубцово-инфильтративных изменений печеночно-двеннадцати-перстной связки, признаков острого холангита Значительное увеличение головки поджелудочной железы со смещением двен-надцатиперстной кишки в медиальном направлении также является противопоказанием к применению ХДА.

Выбор желчного пузыря для формирования билиодигестивно-го анастомоза был обусловлен инфильтративными и Рубцовыми изменениями в печеночно-двеннадцатшерстной связке и невозможностью дифференцировать гепагикохоледох, либо невозможностью формирования анастомоза о магистральными желчными протоками у больных с гипербилирубинемией и гиперфосфатаэе-мией, иди с рентгенологически выраженной стриктурой дистального отдела холедоха, не сопровождающейся изменением биохимических показателей и, пограничным , диаметром холедоха (Юмм), либо при выраженном истончении стенок протока.

Основными требованиями при решении формирования холе-

цистодигестивных анастомозов являются: отсутствие признаков острого воспаления и Рубцовых изменений желчного пузыря; достаточно широкий и короткий пузырный проток, впадаюший в гепатикохоледох выше уровня стриктуры, т. е. обеспечивающий свободный отток желчи.

Из 13 пациентов этой группы у 4 выявлена гипербилируби-нэмия, у 1 - признаки холестаза, у 6 - нормальные биохимические показатели. 2 пациентам ДЕА наложены ранее в других лечебных учереждениях. У 11 пациентов была произведена одно- 4 моментная сочетанная операция, В 1 случае холецистодигестив-ный анастомоз наложен во время ПЦР.

ГЕА в 5 случаях наложены во время ЦДР, и в 1 случае через 7 лет после острого гнойного панкреатита с последующим наружным дренированием виреунгова протока Гипербилирубинз-мия зафиксирована у 2 пациентов, у 3 - признаки холестаза, у 1 пациента - нормальные биохимические показатели.

У пациентов с наружным дренированием холедоха гиперби-лирубинэмия выявлена у 2 пациентов, и у ^..отмечены нормальные биохимические показатели.

Наружное дренирование холедоха применялось у пациентов, у которых при шграоперационком исследовании выявлено сдав-ление холедоха кистами поджелудочной железы, и после опорожнения кист контрастное вещество свободно поступало в двен-надцатиперстную кишку, и ренгенологическая картина дисталь-ного отдела холедоха не была характерна для стриктуры.

Наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде связано с вмешательствами на поджелудочной железе -16,8% (табл.6).

Несостоятельность ПБЕА развилась на фоне гнойных осложнений ХП у 2-х больных, у 1 пациента - на фоне сахарного диабета. Летальных исходов в связи с несостоятельностью ППЕА не было.

Несостоятельность панкреатикоеюноанастомозов конец- в-конец после панкреатодуоденальных резекций развилась в следствие формирования неинвагинационных соустий с дополнительным дренированием виреунгова протока. Данное осложнение привело к смерти 1 (2,4%) Сольного.

- 18 -

. Таблица 6.

Послеоперационные осложнения и летальные исходы после операций по поводу хронического панкреатита, осложненного нарушением оттока желчи.

Г ............:................ г | Характер осложнения | ------------------- ( Операция, | приведшая к| осложнению 1 1 Количество | больных | 1 % 1

| Несостоятельность | |панкреатикоеюноанасто-| |моза | ППЕА+ХЦЕА | ППЕА+ХЦЦА | ППЕА+ХДА | ПДР 1 1 1 1 1 1 1 2(1*) | 2,4 | 2,4 | 2,4 1 4,9 |

| Несостоятельность | |панкреатикоцистоеюно- | |анастомоза | ПЦЕА+ХДА | - 1: - | ■ 2,4 ■ |

|Парапанкре атиче с кий | |абсцесс и непроходи- | |мость гастроэнтеро- | |анастомоза | ПДР | 1 1 2,4 |

| Нагноение п/о раны | ПЦЕА+НДХ | ППЕА+ХЦДА | 1 1 1 1 2,4 | 2,4 |

[Несостоятельность | |холедохозуодено | |анастоноза , | 1 * ППЕА+ХДА Г 1(1*) 1 2,4 |

I ВСЕГО 1......................' ...... , 1 10 | 1 24,4 | •

1* - легальные исходы.

В наших дальнейших исследованиях мы применяли инвагина-ционный метод наложения панкреагикоеюноанстомозов без дополнительного дренирования версунгова протока и подобных осложнений не отмечали. У 1 пациента, у которого ЭДР была проиэ-■ ведена без наложения панкреатикоеюноанастомоза, но с приме-

■ • 19,- ., нением наружного дренирования вирсукгова протока, сформировался абсцесс в области культи поджелудочной железы с нарушением проходимости гастро-этероанастомоза, что потребовало дополнительного вмешательства

Осложнения, связанные с желчёотводящими операциями, встречались значительно-реже. В нашем наблюдении несостоятельность ХДА обусловлена значительным увеличением головки поджелудочной железы у пациента с сахарным диабетом средней тяжести, что привело к декомпенсации последнего, восходящему холангиту, абсцессам печени и смерти больного. Общая послеоперационная летальность составила 4,9%.

Отдаленные результаты изучены у 31(75,6%) пациента- у 27 (65,9%) выживших в отдаленном периоде больных и, ретроспективно, у 4(9,8%) умерших.' Причины смерти ещз 3(7,3%) пациентов. остались неизвестны. На • анкету не ответили 5(12,2%) пациентов.

Из 27 (65,9%) пациентов, ответивших на анккету, субъективная оценка результатов операции распределяется следующим образом: оценку "хорошо" дали 18(66,6%) пациентов, оценку "удовлетворительно" - 9(33,3%).

После операции боли не беспокоят 7(25,9%) пациентов, незначительный болевой синдром отмечают 20(74,1%) респондентов, выраженного болевого синдрома, требующего госпитализации не отметил ни один. Неустойчивый стул отмечен у 11(40,7%), нормальный - у 14(51,8%).диарея и запор по 1(3,7%) пациенту. Вес увеличился у 11(40,7%), не изменился у 5(18,6%), уменьшился у 11(40,7%) пациентов. Сахарный диабет развился в послеоперационном периоде у 4 (9,8%) больных.

Работают по специальности 15(55,5%), сменили характер работы 3(11,1%), инвалидизированы 9(33,3%) пациента

Учитывая разнообразность вариантов сочетанных операций (табл. 5), а так же наличие двух- и более этапных вмешательств, отдаленные результаты операций на поджелудочной железе и желчных протоках рассматривались нами отдельно, по однородным группам. Это вызвано еще и тем, что такие симптомы ХП как боль, диспептические явления, наличие или отсутствие сахарного диабета после операции, связаны с вмешательством на поджелудочной железе, не имеют прямой связи с

желчеотводяцими операциями. А признаки нарушения же лчеоттока • после желчеотводящего вмешательства напрямую не связаны с операцией на поджелудочной железе.

Таблица 7.

Отдаленные результаты хирургических вмешательств на поджелудочной железе у больных хроническим панкреатитом, осложненным нарушением оттока желчи.

1........ 1Название операции |на поджелудочной I , железе 1 1 ....... количество больных ...... изучено в отдаленном периоде 1 Результат !

хор. II 1 | удовл. | умерли от | | |оеложн. ХП| 1 1 1

1 (Продольная панк-|реатикоекностомия 1 20 14(2*) 11 1 1 1 1 1 1 | 5 1 — | 1 1 |

1 |Панкреатикоцисто-|еюностомия 1 13 9 6 1 1 1 1 3 | — 1 1 ! 1

1 |Панкреатодуоденальная резекция . 1 б 3 1 1 I 1 1 1 1 1 2 | 2| 1 1 <

1 |Дистальная резек-¡дая поджелудочной | железы 1 1 — — 1 ! 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1

1 (Наружное дренирование виреунгова | протока 1 1 1 „ 1- 1 1 1 1 1 1 1 " 1 1 1 1 I

1 | " ВСЕГО 41 27(2*) 18 1 I 1 I 9 | 2 | 1 1 1

* - с учетом 2 больных, умерших в отдаленном периоде . наблюдения, но изученных ретроспективно.

Результаты продольной панкреатикоеюностомии изучены в отдаленном периоде в среднем через 5,4 года после вмешательства у 17 больных (табл. 7,8). Неудовлетворительный ре-

зультат отмечен у пациента через 2 года после продольной панкреатикоеюностомии и ХДА. В связи со значительным увеличением головки абсцедированием железы и сужением ХДА ему в последующем произведена панкреатодуоденальная резекция. 1 пациент, перенесший продольную панкреатикоеюностомию и холе-доходуоденостомию, умер от рака корня языка, ретроспективно - жалоб не предъявлял Еще 1 пациент умер через год от восходящего холангита, абсцессов - печени на фоне тяжелого сахарного диабета Обезболивающий аффект операции - удовлетворительный. Причина смерти 1 больного и судьба еще 2-х пациентов нам не известны. Сахарный диабет средней и легкой степени развивался после операции у 2-х больных.

Отдаленные результаты ПЦЕА изучены в среднем через 4 года после вмешательства У 1 пациента через 3 года после панкреатикоцистоеюносгомии и наружного дренирования холедоха сформировалась киста в области хвоста поджелудочной железы, которая была пункционно дренирована под контролем КТ. У 1 пациентки с хроническим билиарным панкреатитом после операции развился инсулинозависимый сахарный диабет. Один пациент, страдавший сахарным диабетом средней тяжести, умер через 5 лет после павкреатикодастоешостомш и холецистоекъ ностомии. Причина смерти нам не известна Дальнейшая судьба еще 2-х пациентов нам также не известна

Отдаленные результаты ВДР изучены в среднем через 3 года от момента операции у 5 больных. Причиной смерти 2-х больных явилась.внешнесекреторноая недостаточность поджелудочной железы. Ни у одного пациента, даже с внешнесекретор-ной недостаточностью, после этого вмешательства не развился сахарный диабет.

Точная причина смерти больного через 7 лет после дистальной■резекции поджелудочной железы и холедоходуоде-ностомии нам не известна. У пациента после операции развился сахарный диабет (табл. 7,8).

По результатам анализа хирургических вмешательств на поджелудочной железе наименьшее количество послеоперационных осложнений приходится на дренирухвде поджелудочную железу операции: ППЕА - 15%, 1ЩЕА - 7,7% и большее количество хоро-

ших и удовлетворительных отдаленных результатов ППЕА - 80%; ■ ПЦЕА - 69,2%.

Ианкреатодуоденальнье резекции дают: большой процент послеоперационных осложнений - 50%, меньший процент удовлетворительных отдаленных результатов - 50% и высокий процент летальных исходов, ' связанных с операцией на поджелудочной железе - 33,3%.

Таблица 8.

Отдаленные результаты хирургического лечения нарушений желчеоттока при хроническом панкреатите.

1 | Название коли- изучено в осложне- 1 1 I Результат |

|желчеотводяш,ей чество отдаленном ния в 1 г-.......1

| операции операций периоде отдален. |хор. и| не |

периоде I удов л. |удовл. ! 1 ! 1

|Холедуходуоде- 1 1 1 1 1 1

|ноанастомоз 18(1*) 15 1(*) 1 13 | 1С*) 1 1 1 1

|ХЬлецистодигес- I I 1 1 1 1

|тивные 13 9 2 1 ?(**) 1 1 1

|анастомозы 1 1 1

|Гепатикоею- ! 1 1 1 1 Е

|анастомоз б 4(2 g) 1 6 | — [ ! 1 1

|Наружное дрени- I 1 ! 1 1 !

рование желчных 4 2 1 2 | — |

| протоков ! 1 1 1 1 1

| ВСЕГО 1 41(1*) 30 (2#) 3 1 1 1 1 28 | 2 | 1 1 1

(*) - у одного больного, которому в последующем произведена панкреатодуоденальная резекция с ГЕА.

(#) - 2 умерших больных, изученных ретроспективно.

(**) - 1 пациент перенес восходящий холангит с абсцессом печени, после санирования которого в течение 15 лет чувствует себя удовлетворительно.

-23-

При статической обработке материала, несмотря на разницу в процентном соотношении, достоверного различия не установлено в связи с правильный отбором больных и малым количеством наблюдений по отдельным их группам.

Отдаленные результаты ХДА прослежены у 78,9% больных перенесших этот вид желчеотводящей операции в сроках от 6 месяцев до 10 лет (в среднем 4,1 год). Лишь у 1 пациента после ППЕА + ХДА отмечался стеноз ХДА. 5( 26%) пациентов были обследованы стационарно, 9(47,4%) больных изучены корреспондентским способом - ни у одного пациента не было выявлено ни • жалоб, характерных для желчной гипертензии, ни признаков хо-лестаза -Удовлетворительно - 68,4%, неудовлетворительно-5,2%, неизвестно - 15,6%.

Отдаленные результаты холецистодигестивных анастомозов изучены у 9.(69,2%) пациентов в сроках от 1 года до 13 лет (в среднем 5,3 года). 2 (15,4%) пациента умерли по неизвестной нам причине через 3 года и 5 лет после операции. Один из них был обследован через 1 год после операции - гепатикохо-ледох 7-8мм (исходный диаметр 12мм). У 3 пациентов с сахарным диабетом в отдаленном периоде отмечались осложнения, связанные с желчеотводящей операцией: в 1 (7,7%) случае через год после ППЕА + ХЦДА развился восходящий холангит, абсцессы печени, сепсис, приведшие к смерти больного. Еще у одного пациента с сахарным диабетом через 6 лет.после продольной панкреатикоеюностомии и холецистодуоденостомии отмечены признаки восходящего холангита. В другом случае абсцесс печени развился через 2,5 года после ППЕА + ХЦЕА и своевременное вмешательство сохранило больному жизнь. Через 13 лет с момента операции больной жалоб не предъявляет.

Результаты гепатикоешостонии прослежены у 4 (66,6%) пациентов отЗ до 7 (3,75) лет: при обследовании в стационаре и корреспондентским методом и у 2 (44,4%) умерших пациентов ретроспективным опросом родственников - ни в одном слу-. чае не выявлено признаков желчной гипертензии или жалоб для нее характерных. , ~ ■

Отдаленные результаты после наружного дренирования хо-ледоха прослежены у. 2(50%) больных в среднем 5,5 дет: ни в одном случае не выявлено ни признаков желчной гипертензии,

ни признаков холестаза Бри математическом анализе ревульта-• гов желчеотводящих операций, несмотря на различия в процентных соотношениях удовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения холестаза при ХП, статистически достоверного различия данных не выявлено.

Общее количество хороших и удовлетворительных результатов на 41 пациента отмечено у 28 выживших и ответивших на анкету пациентов. Неудовлетворительные результаты определены у 4 (9,82) больных: 2(4,9%) в связи с операцией на поджелудочной железе и 2 (4,9%) в связи с жедчеотводяшей операцией.

Исходя из анализа полученных результатов, показаниями к сочетанному вмешательству на поджелудочной железе и желчных протоках у больных с ХП являются: 1. механическая желтуха или гипербилирубинэмия в сочетании с признаками холестаза при подтвержденной прямыми рентгеноконтрастными методами стриктуре дистального отдела холедоха; 2. гиперфосфатазэмия при наличии стриктуры дистального отдела холедоха; 3. расширение холедоха более 10мм, при нормальных'показателях общего билирубина, ЩФ, но при рентгенологически доказанной стриктуре дистального отдела холедоха;

Оптимальным методом келчеотведения считаем формирование анастомоза с магистральными желчными протоками. Наиболее предпочтительным является ХДА как более физиологичный и-простой в исполнении метод. Однако при значительном увеличении головки поджелудочной железы, когда двеннадцатиперстная кишка фиксирована к поджелудочной железе, создаются неблагоприятные условия для ее использования. В этом случае мето-■ дом выбора может являться ГЕА с изолированной петлей тонкой кишки. В случаях выраженных инфильтративных и Рубцовых изменений печеночно-двеннадцатиперстнокишечной связки, а так же значительного истончения стенки гепатикохоледоха, что делает невозможным наложение соустья с магиетральым желчным протоком, но при необходимости билиодигестивного вмешательства, считаем возможным использование желчного пузыря в том случае, если отсутствуют признаки его острого воспаления, хронического калькулеэного холецистита, имеется достаточно широкий и короткий пузырный проток, впадающий выше верхнего края стриктуры дистального отдела холедоха, т. е. способный

обеспечить адекватный пассаж желчи. Особую осторожность в выборе вида анастомоза следует соблюдать у пациентов с сахарным диабетом, поскольку у них существует большая опасность развития восходящего холангита

Применение ВДР при ХП должно быть регламентировано строгими показаниями. Учитывая возможность развития трудно коррегируемых обменных нарушений в отдаленном периоде.

вывода

1.- Стриктуры дистального отдела холедоха диагностированы у 24,4% пациентов с хроническим панкреатитом. Клинические проявления сужения дистального отдела холедоха при хроническом панкреатите в большинстве случаев протекает под маской основного заболевания. Лишь у 46,3% больных имела место постоянная или транзиторная механическая желтуха.

2. Наиболее ранним признаком желчной гипертензии при хроническом панкреатите, осложненном стриктурой дистального отдела холедоха, является увеличение диаметра гепатикохоле-доха, выявленное даже при отсутствии лабораторных признаков холестаза практически у всех больных, со стриктурой интра-панкреатического отдела холедоха, и значительное увеличение в размерах желчного пузыря, встретившееся у 25,8% больных, при отсутствии проявлений желчнокаменной болезни.

3. Информативность ЭРПХГ в диагностике желчной гипертензии составила 81,8%, однако от ее проведения можно отказаться, в пользу интраоперавдонной холангиографии, информативность которой составляет 100%, при наличии достоверных данных УЗИ и КТ.

4. При выявлении протяженного сужения дистального отдела холедоха у больных хроническим панкреатитом, подлежащих хирургическому лечению, целесообразно выполнять еочетанные операции на поджелудочной желеве и желчевыводящих путях в связи с прогрессирующими фиброзно - дегенеративными изменениями поджелудочной железы, приводящими к его декомпенсации, что моют предотвратить повторное реконструктивное вмешательство, необходимость которого возникла у 12% Сольных.

- 26 -

Б. При первичном хроническом панкреатите, осложненным протяженной стриктурой дистального отдела холедоха, оптимальным вмешательством является сочетание различных вариантов внутреннего дренирования поджелудочной железы (при расширенном вирсунговом протоке или кистах органа) с формированием же лчеот водящего анастомоза с магистральными желчными протоками. При сдавлении дистального отдела холедоха кистой поджелудочной железы, после опорожнения которой не выявляется признаков рубцовой деформации интрапанкреати-ческого отдела холедоха, возможно ограничиться его временным наружным дренированием.

6. Оптимальная желчеотводящая операция - наложение би-лиодигестивных анастомозов с магистральными желчными протоками. Б случае невозможности их выполнения, при наличии хо~ лестаза, возможно использование желчного пузыря, при отсутствии сахарного диабета.

.7. Бшолнение. панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите, осложненном стриктурой дистального отдела холедоха должно регламентироваться строгими показаниями: преимущественным поражением головки ограна, при нерасширенном вирсунговом протоке,' с признаками желчной гипертензии и дуоденальной непроходимости, нарушением оттока панкреатического секрета из протоковой системы головки поджелудочной железы, проявляющееся множественными кистозными образованиями, петрификатами и вирсунголитами со стриктурой дистального отдела холедоха, подозрением на злокачественное перерождение головки поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинически, дистальные стриктуры холедоха, вызванные хроническим панкреатитом, проявляются в виде холестаза у 55,1% больных: У 39,4% из них она выражается в виде гиперби-лируСинемии и гиперфосфатаземии, у 15,7% пациентов - в виде изолированной гиперфосфатаземии. У 44,7% больных стриктуры дистального отдела холедоха протекают без лабораторных проявлений холестава. У них требуется проведение инструменталь-

- 27 -

ного обследования желчных протоков.

2. Стриктуры дистального отдела холедоха встретились у 24,4% больных с хроническим панкреатитом. У 41,5% больных с выявленными стриктурами, единственным проявлением этого осложнения являлось расширение гепатикохоледоха в среднем до 12 ,94 + 3,45 мм., при отсутствии симптомов холестаза УЗИ является скрининговым методом исследования хронического панкреатита, осложненного стриктурой дистального отдела холедоха. Информативность УЗИ в диагностике желчной гипертен-зии при хроническом панкреатите составила 45,1% . Основным методом диагностики стриктур и.желчной гипертензии является ЭРПХГ с информативностью 81,8% , и интраоперационная холан-гиография, которая в 100% случаев выявляет стриктуру и определяет степень супрастенотического расширения магистральных желчных протеков. Морфологические изменения печени при биопсии органа также могут выявлять признаки и степень .холестаза

3. Стриктуры дистального отдела холедоха после вмешательств на поджелудочной железе прогрессировали у 12 ,% больных, в связи с усугублением фиброзно-дегенеративных изменений паренхимы поджелудочной железа При наличии стриктуры дистального отдела холедоха, проявляющейся любыми призна- . ками нарушения оттока желчи, у больных с хроническим панкреатитом, подлежащему хирургической коррекции, целесообразно одномоментное проведение сочетанной желчеотводящей операции.

4. Оптимальным вмешательством при хроническом панкреатите, осложненном стриктурой дистального отдела холедоха, являются операции внутреннего дренирования поджелудочной железы в случае расширения вирсунгова протока и кист органа, с отведением желчи из магистральных желчевыводяших протоков с использованием двеннадцатиперстной кишки или изолированной петли тонкой кишки. В случае значительного увеличения головки поджелудочной железы с нарушением проходимости по двен-надцатиперсной кишке и нарушением пассажа желчи,возможно выполнение панкреатодуоденальной резекции,. как патогенетически более оправданного вмешательства

5. В случае невозможности наложения анастомоза с магистральными желчными протоками при неблагоприятных анатоми-

ческих условиях и при необходимости отведения желчи, возможно использование желчного пузыря, для создания соустья с тонкой кишкой, если отсутствуют .признаки острого или выраженного хронического его воспаления, желчнокаменной болезни, при достаточно широком и коротком пузырном протоке, впадающем в гепагикохоледох выше уровня стриктуры. Возможность наложения холецистодигестивных анастомозов должна решаться в каждом конкретном случае индивидуально.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы:

1. Скипенко 0. Г., Воскресенский О. Е - Сочеганные операции на поджелудочной железе и желчных протоках при хроническом панкреатите. В кн.: Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков, с. 301 - 302. Тула 1991.

2.' Тимошин к. Д. , Мовчун А. А., Скипенко 0. Г., Воскресенский 0. В. - Сочетанные операции на поджелудочной железе и желчных путях. В кн.: 7 съезд хирургов Молдовы. 31.10. -02.11.1991. Кишенев 1991.

За*. Тир./ДО

Тял. Мин-ва пульт) ры