Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Одноэтапные операции при множественной травме крупных сегментов

На правах рукописи 0034Нх <

Радкевич Светлана Алексеевна

ОДНОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Москва - 2009

003481780

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Силин Леонид Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Соколов Владимир Анатольевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита состоится «.........» ................................. 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва ул. Трубецкая д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММ. им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49.

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В настоящее время в мире происходит стремительный рост высокоэнергетической травмы, что связано в основном с резким увеличением автомобильного транспорта в больших городах, особенно таких мегаполисах как Москва. Дорожно-транспортные травмы являются основной причиной множественных повреждений скелета. Важное значение в качестве причины травматизма в больших городах играет и кататравма. Их число в последние годы составляет почти третью часть среди всех госпитализированных больных с травмами. При кататравме почти 60% пострадавших поступают в клиники с множественными переломами [Рехачев В.П., Недашковский Э.В., 1997; Гиршин С.Г., 2004; Бялик Е.И., 2004; Соколов В.А., 2000; Фаддеев Д.И., 1997; Черкес-Заде Д.И., 1999; Чернов В.Н., 1997].

Хотя травматический шок при таких травмах в подавляющем большинстве случаев осложняет течение раннего периода травматической болезни, почти 95% летальных исходов и осложнений отмечено позже трех суток с момента травмы, т.е. тогда, когда проявление травматического шока должны быть ликвидированы. Травматологам хорошо известно [Фаддеев Д.И. 1997; Абдусаламов И.С., 2001; Гиршин С.Г., 2004; Bravosi Р et al„ 2001; Geladner G. et al., 2003; Heim D. et al., 1995], что тяжесть травматического шока во многом определяется числом поврежденных анатомических областей.

В основе лечения множественной травмы лежит решение двух основных вопросов: устранение нарушений жизненно важных функций организма, полученных в результате травмы, и профилактика возможных осложнений в различные периоды травматической болезни. К сожалению, в настоящее время отсутствует четкая концепция оптимальных лечебно -тактических мероприятий, для адекватной и своевременной реализации выше обозначенных вопросов. Не существует единого способа оценки тяжести повреждений и тяжести травмы, не определена степень операционного риска. Отсутствует решение вопроса о том, какие повреждения являются доминирующими и будут определять лечебную тактику; о выборе показаний и время вмешательства в остром периоде травматической болезни; об определении объема и метода фиксации переломов; о последовательности выполнения оперативного вмешательства.

Важной и также нерешенной проблемой остается лечение открытых переломов в составе множественной костной травмы. Число таких

пострадавших с каждым годом растет из-за преобладания высокоэнергетических травм. По данным Абдусаламова И.С. более половины больных, пострадавших при ДТП, имели место открытые переломы длинных костей или сочетание закрытых и открытых переломов. В этой группе больных до сих пор не определены сроки и объем первичной хирургической обработки раны и фиксации перелома. Не выработаны четкие показания к ревизионной повторной обработке раны, к первичной резекции заведомо нежизнеспособного костного фрагмента, показания к открытому ведению раны и первичному шву.

Мы считали важным определить, достаточно ли разумно произвести остеосинтез закрытого перелома бедра после обработки и фиксации открытого перелома голени на той же стороне. Каковой должна быть лечебная тактика при тяжелых переломах костей таза, сочетанных с переломами других локализаций. Можно ли в таких случаях расширять показания к стабильному остеосинтезу или ограничиться наложением аппаратов внешней фиксации и т.д.

Большое значение мы придавали анализу лечения больных с множественными переломами, течение травматической болезни у которых было осложнено жировой эмболией.

Все это является актуальной проблемой современной травматологии.

Цель исследования Улучшить результаты лечения у пациентов с множественной травмой крупных сегментов.

Задачи исследования

1. Дать оценку тяжести состояния пациентов по шкале TS и определить тактику лечения.

2. Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению пациентов в ранние периоды травматической болезни. Уточнить выбор времени вмешательства в период относительной стабилизации жизненных функций.

3. Определить тактику лечения пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями костей таза в сочетании с переломами длинных костей конечностей.

4. Определить показания и противопоказания для стабилизации диафизарных переломов длинных костей конечностей в ранний период травматической болезни.

5. Разработать алгоритм лечения пациентов с множественными открытыми переломами длинных костей конечностей.

6. Сравнить сроки пребывания в стационаре в исследуемых группах.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты.

8. Провести анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна

Впервые произведена сравнительная оценка результатов одно - и многоэтапного остеосинтеза у пациентов с множественной травмой длинных костей конечностей.

Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза при разнообразных сочетаниях переломов длинных костей и таза в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени операционного риска.

Доказана необходимость максимально ранней стабилизации таза рамными устройствами при тяжелых нестабильных переломах костей таза с разрывами сочленений.

Определена роль стабильной ранней фиксации множественных диафизарных переломов длинных костей для профилактики жировой эмболии.

Усовершенствована лечебная тактика при открытых переломах.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность использования шкалы ТБ для оценки тяжести состояния у больных с множественной травмой крупных сегментов.

Определены оптимальные сроки оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей и таза.

Предложен объем вмешательств и характер остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния больных, сочетания повреждений, характера и локализации переломов.

Предложена последовательность остеосинтеза при односторонних и симметричных переломах костей нижних конечностей, при сочетании переломов нижних и верхних конечностей и показана целесообразность одноэтапного остеосинтеза.

Обоснована эффективность стабильной ранней фиксации переломов для профилактики жировой эмболии.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении больных с множественной травмой длинных костей и таза.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведенный ретроспективный анализ показал, что применение шкалы TS в клинической практике является целесообразным при использовании наряду с данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой 12 баллов и более по шкале TS возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и (или) голени.

2. При стабильном функциональном состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей конечностей должны выполняться в первые трое суток после травмы. К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза в экстренном порядке должны быть стабилизированы рамными устройствами, что является важным компонентом противошоковой терапии.

4. Остсосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволил предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. Показания к раннему остеосинтезу должны выставляться в зависимости от тяжести состояния пациента, повреждений и степени операционного риска.

7. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома в первые 6 часов с момента травмы.

8. Ранний остеосинтез на фоне полноценной противошоковой терапии во многих случаях предотвращает развитие жировой эмболии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №64, а также внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва, 6-7 декабря 2005г; на III Научно-образовательной конференции травматологов -ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Дубна, 25-26 октября 2007г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 апреля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано три научных работы.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 94 рисунка и 40 таблиц. В указателе литературы 292 работы, из них 137 отечественных и 155 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Работа основана на опыте лечения 268 больных с множественными переломами длинных костей конечностей, лечившихся в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период 2003 -2008гг.

К множественным переломам отнесены переломы двух и более длинных костей конечностей и переломы одной и более конечностей в сочетании с повреждениями таза.

Все больные разделены на 2 группы: А. Основная группа - больные, оперированные одноэтапно -одномоментно или одноэтапно - последовательно (156 больных).

В. Контрольная группа - больные, оперированные многоэтапно (112 больных).

Рисунок 1. Механизм возникновения множественных травм

□ салон автомобиля -44,0%

□ сбитые автомобилем -31,3%

□ кататравма - 18,0%

□ мотоциклетная травма - 4,1%

■ прочее - 2,6%

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Кол-во больных, % Всего

Возраст м ж больных,

оси контр оси контр %

15-20 лет 6 3* 2* 2" 13

6,4±2,5% 4,1 % 3,2% 5,1% 4,9±М%

21-30 лет 31 25 17 11 84

32,9±4,8% 34,2±5,6% 27,4±5,7% 28,2±7,2% 31,3±2,8%

31 -40 лет 27 19 17 6 69

28,7±4,7% 26,0±4,5% 27,4±5,7% 15,4±5,8% 25,7±2,7%

41 -50 лет 19 17 8 7 51

20,2±4,1% 23,3±4,9% 13,0±43% 18,0±6,1% 18,9±2,4

51 -60 лет 9 6 11 6 32

9,6±3,0% 8,2±3,2% 17,7±4,8% 15,4±5,8% 11,9±2,0%

61 - 70 лет 1* 2* 4 5 12

1,1% 2,7% 6,5±3,1% 12,8±5,3% 4,5±1,3

свыше 70 лет 1* Г 3* 2" 7*

1,1% 1,4% 4,8% 5,1% 2,6%

94 73 62 39 268

Всего, 35,1±2,9% 27,2±2,7% 23,1 ±2,6% 14,6±2,2%

% 100% 100% 100% 100% 100%

* - для редких наблюдений ошибка не вычислялась (далее во всех таблицах)

4% 3%

Из приведенной таблицы следует, что в нашем исследовании преобладали мужчины (62,3±3,0%) и лица молодого, работоспособного возраста (81,0±2,4% больных до 50 лет). Среди пациентов старшей возрастной категории (старше 61 года) преобладали женщины - 14 (5,2±1,4%) пациенток.

В качестве причины травмы преобладал (79,4±2,5%) транспортный механизм (наезд автомобиля, травмы в салоне автомобиля при столкновениях, при езде на мотоцикле и др.). Кататравма послужила причиной переломов у 18,0±2,3% больных.

Для оценки тяжести травмы использовали шкалу ТБ. Оценку функции ЦНС производили по общепринятой шкале комы Глазго. Расчет тяжести травмы по шкале ТБ производили с учетом поправочного коэффициента на возраст.

Таблица 2. Оценка тяжести травмы по шкале TS

Баллы Количество больных, % всего

по TS основная контрольная больных, %

5-6 - Г 0,9% Г 0,4%

7-8 27 (17,3±3,0%) 21( 18,7±3,7%) 48 (17,9±2,3%)

9-10 48 (30,8±3,7%) 43 (38,4±4,6%) 91 (34,0±2,9%)

11-12 34 (21,8±3,3%) 34 (30,4±4,3%) 68 (25,4±2,7%)

13-14 24 (15,4±2,9%) 7 (6,3±2,2%) 31 (11,6±2,0%)

15-16 23 (14,7±2,9%) 6 (5,3%) 29 (10,8±1,9%)

Всего, % 156 (58,2±3,0%) 112 (41,8±3,0%) 268

100% 100% 100%

Большая часть пациентов поступала в клинику с тяжестью травмы 7 -

12 баллов по шкале TS (77,3±2,6%). Все пациенты с тяжестью травмы менее

13 баллов по шкале TS госпитализировались в отделение реанимации.

Состояние тяжести больного является не постоянной величиной и может меняться в ходе травматической болезни.

208 (77,6±2,5%) пациентов поступили в стационар в состоянии травматического шока различной степени тяжести.

Переломы длинных костей у наших больных оценивались по классификации переломов АО, а переломы костей таза по классификации Tile.

Таблица 3. Локализация переломов длинных костей конечностей по классификации АО

Группы больных/ кол-во переломов, % Всего, %

тип перелома основная контрольная

А В С А В С

Сегменты длннпых костей конечностей 11 3 1 ■ 4 3 2 13 2,ЗАО,6%

12 4 и 1 3 8 2 29 5,1±0,9%

13 3 1 6 5 3 4 22 3,9±0,8%

21 ■ 2 • 1 2 2 7 1,2%

22 2 и 3 3 5 1 25 4,4±0,9%

23 2 3 4 2 3 6 20 3,5±0,8%

31 4 13 3 6 9 35 6,2±1,0%

32 9 34 13 8 39 12 115 20,4±1,7%

33 8 14 7 9 И 6 55 9,8±1,3%

41 12 15 4 4 7 2 44 7,8±1,1%

42 29 52 18 16 42 10 164 29,1±1,9%

43 2 6 10 2 1 6 30 5,3±0,9%

44 " 1 2 1 1 1 6 1,1%

Всего, % 78 25±2,45% 100% 163 52,2±2,8% 100% 71 22,8±2,4% 100% 64 25,4±2,7% 100% 134 53,2*3,1% 100% 54 21,4±2,6% 100% 564 100%

Как видно из таблицы, 449 (74,8±1,8%) переломов приходится на нижние конечности. Таким образом, повреждение костей голени составило 244 (40,7±2,1%) перелома, повреждение бедер - 205 (34,2±2,0%). Наиболее частыми были переломы типа В как в контрольной, так и в основной группах.

Наиболее частыми сочетаниями закрытых переломов являлись: бедро + голень, что наблюдалось у 30 пациентов (21,9±2,5%), голень + голень - 18 (13,1±2,1%) пациентов, бедро + бедро - 12 (8,6±1,7%) пациентов.

Таблица 4. Классификация переломов костей таза по Tile

Тип перелома/кол-во переломов, %

Группы Тип а Тин В Тип С Всего,

больных а, а2 В, в2 В3 С, с2 Сз %

Основная 1 3 6 2 1 2 1 16 44,4±8,2

Контроль 2 4 7 3 2 1 1 20

ная 55,6±8,2

Всего У 7 13 5 3* 2* 1* Í 36

% 8,3% 19,4±6,6 36,1±8,0 13,9±5,8 8,3% 5,6% 2,8% 5,6%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Таким образом, исходя из данных, представленных в таблице наиболее частыми были повреждения типа В[ («открытая книга»). Первичная стабилизация тяжелых переломов костей таза С-рамой потребовалась 12 (33,3±7,9%)пациентам.

Время выполнения операции при множественных переломах:

1. Экстренные - операции, выполняемые в первые 6 часов после поступления как элемент реанимационных мероприятий на фоне проводимой противошоковой терапии. К ним относим: стабилизацию тяжелого перелома костей таза «С-рамой», операции ПХО и остеосинтеза открытых переломов, остсосинтез доминирующего закрытого перелома бедра. Методом выбора при таких ситуациях следует считать внеочаговый остеосинтез.

2. Срочные - операции, выполняемые в первые трое суток с момента травмы. Мы считаем этот период первичной стабилизации нарушенных функций оптимальным временем для выполнения повторной (ревизионной) обработки тяжелых открытых переломов всех локализаций, для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием закрытых переломов нижних конечностей, для интрамедуллярного остеосинтеза переломов, ранее стабилизированных АНФ, для открытой репозиции и остеосинтеза внутрисуставных переломов.

3. Отсроченные - операции, выполняемые после 10-14 суток с момента травмы. К данной категории относились больные, требующие реконструктивных операций и те больные, которым в силу разных причин остеосинтез переломов разных локализаций не был (при наличии показаний) произведен в более ранние сроки.

Критериями принятия решения для выполнения экстренных и срочных

операций были:

1. оценка тяжести состояния пациента по шкале TS - не ниже 12 баллов

2. лабораторные показатели соответствовали:

о гемоглобин - не ниже 100г/л о лейкоциты-неболее9х109/л о тромбоциты - не ниже 200x109/л о ПТИ-11-15С о общий белок - ire ниже 70г/л о рН крови - не ниже 7,32

о рС02 крови- не ниже 32 мм рт ст. (капиллярная кровь) о р02 крови - не ниже 83 мм рт ст о В.В. - не ниже 43,7 ммоль/л о В.Е. - 0±2,3 ммоль/л

3. определение доминирующего повреждения

4. выбор метода оперативного лечения

Одноэтапные операции - это операции на разных анатомических областях (или разных сегментах одной анатомической области), выполняемые одной хирургической бригадой последовательно или двумя бригадами одномоментно (параллельно).

Одноэтапно-последовательный остеосинтез был выполнен 96 пациентам (61,5±3,9%). У 60 пациентов (38,5±3,9%) был выполнен одноэтапно - одномоментный остеосинтез.

Показаниями для срочного одноэтапно-послсдоватслыюго остеосинтеза являлись:

1. Односторонние переломы бедра и голени

2. Переломы бедра и голени сочетанные с нетяжелыми переломами таза без

разрыва его сочленений.

3. Двусторонние переломы бедер

4. Двусторонние переломы голеней.

5. Открытые переломы любых локализаций в сочетании с закрытыми

переломами нижних конечностей.

Показанием для срочного одноэтапно-одномомеитного остеосинтеза являлись сочетания переломов верхних и нижних конечностей.

Рисунок 2. Сроки оперативного вмешательства при закрытых переломах у пациентов основной группы

Количество пациентов 80 '

□ 1-3 сутки (77 пациентов)

□ 4-6 сутки (8 пациентов)

□ 7-10 сутки (49 пациентов

□ 10-21 сутки (22 пациента)

1-3 сутки 4-6 сутки 7-10 сутки 10-21 сутки

Большая часть пациентов была оперирована в первые трое суток -77 пациентов (49,4±4,0%). 45,5±4,0% пациентов были оперированы в период полной стабилизации состояния.

Выбор метода остеосинтеза зависел от тяжести состояния пациента, тяжести повреждения конечности и характера перелома.

Классификация повреждений мягких тканей при открытых переломах производилась по классификации Gustilo - Anderson (таблица №5). Мы наблюдали 191 открытый перелом длинных костей конечностей, что составляет 31,7±3,4% от всех переломов.

Все пациенты с открытыми переломами были оперированы в первые 610 часов с момента травмы. Сразу при поступлении таким больным начинали антибактериальную терапию.

При переломах II степени (при множественных переломах скелета) выбор остеосинтеза зависел больше от состояния пациента, чем от характера повреждения мягких тканей в зоне открытого перелома. При открытых переломах III степени по Gustilo выполнялась только ПХО ран и наложение аппарата наружной фиксации, преимущественно стержневого или спице-стержневого, так как этот метод стабилизации минимально травматичен и занимает гораздо меньше времени (таблица №6).

Таблица 5. Распределение открытых переломов по степени тяжести

Тип перелома по Gustilo - Anderson/кол-во переломов, % Всего

Сег- 1 II Ша Illb HIc %

мент оси копт осп копт оси копт оси кон оси коп

бедро - - 38 26 6 4 - - - - 74 38,7±3,5

голень 7 - 25 17 28 9 6 - 2 - 94 49,2±3,6

плечо 1 1 6 4 4 2 - - - - 18 9,4±2,1

предпле чье 1 1 1 I I - - - - - 5* 2,6%

о U _ О Хэ (J О* я 9 4,7±1,5 2' 1,1% 70 36,6±3,5 48 25,1±3,1 39 20,4±3 15 7,9±2 6' 3,1% - 2* 1,1% - 191 100%

Как видно из представленной таблицы, 61,7±3,5% переломов имели повреждения мягких тканей II типа, 28,2±3,3% - III типа.

Таблица 6. Методы остеосиитеза открытых переломов

тип перелома Вид остеосинтеза/кол-во переломов, % Всего, %

АНФ имо НО

бедро голень плечо предп.' бедро голень плече предпл

I - I - 1 - 6 2 1 11 5,8±1,7%

II 33 34 10 - 31 8 - 2 118 61,8±3,5%

Ша 10 37 6 1 - - - - 54 28,3±3.3%

ШЬ - 6 - - - - - - 6 3,1±1,3%

Шс - 2 - - - - - - 2' 1,0%

о и £ т 43 30,5±3,9% 100% 80 56,7±4,2% 100% 16 11,3±2,7% 100% 2' 1,4% 100% 31 66±6,9% 100% 14 29,8±6,9°/ 100% 2' 4,3% 100°/ 3' 100% 191 100%

Основное внимание уделяли тщательной ПХО раны. Края раны и подлежащие мягкие ткани экономно иссекались в пределах здоровых тканей. Удаляли явно нежизнеспособные мелкие костные отломки, оценивали степень повреждения надкостницы. Важное значение в ходе ПХО раны придавали широкой фасциотомии, особенно при переломах костей голени. Она позволяла не только тщательно ревизовать рану, но и снимала напряжение тканей, улучшала перфузию тканей, предотвращала нарастание отека. Далее в зависимости от степени повреждения мягких тканей и кости производили остеосинтез либо стержневым аппаратом наружной фиксации, либо интрамедуллярным стержнем без рассверливания с блокированием. При диафизарных переломах бедра, плеча и голени типа I и части переломов типа II по ОцбШо. Раны на бедре и голени (в случае первичного интрамедуллярного остеосинтеза) всегда ушивали. В ране оставляли активную дренажную систему.

Если при переломах II типа рану (при уверенности в том, что в ней остались явно жизнеспособные ткани) не удавалось ушить без натяжения, то старались закрыть место перелома перемещенными мягкими тканями. При невозможности первичного закрытия раны жизнеспособными мягкими тканями использовали первично отсроченный шов.

При лечении 121(63,4±3,5%) открытого перелома первичная стабилизация стержневым аппаратом наружной фиксации являлось временной. Окончательная стабилизация выполнена при помощи интрамедуллярных блокируемых стержней в 98 (81±3,6%) случаях и в 23 (19±3,6%) случаях был произведен остеосинтез аппаратом Илизарова. Смена фиксаторов была выполнена в срок с 6 по 14 день. Критерием замены на интрамедуллярный остеосинтез считали: отсутствие признаков воспаления (как со стороны раны, так и устьев введения стержней), нормальные показатели температуры тела и лабораторные данные (они также соответствовали норме).

По нашим данным множественные переломы костей конечностей наблюдались у 19 больных старше 60 лет (6,0%). Основная группа составила 9 человек, контрольная - 10. Преобладали женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 68 лет.

Тяжесть травмы составляла 8-14 баллов. Травматический шок выявлен у 7 пациентов. Пациенты с тяжестью травмы до 13 баллов госпитализировались в отделение реанимации. Проводимая терапия соответствовала описанной выше.

При поступлении таких больных мы всегда стремились к ранней стабилизации доминирующего перелома. Важная роль придавалась оценке тяжести травмы по шкале ТБ - она не должна быть ниже 12 баллов. Оперативное лечение зарытых переломов у больных с тяжелой декомпенсированной соматической патологией откладывалось.

Закрытые переломы костей плеча, предплечья, лодыжек после обезболивания и ручной одномоментной репозиции иммобилизовали гипсовыми повязками.

В зависимости от характера и локализации переломов были использованы следующие воды остеосинтеза (таблица № 9).

Таблица 7. Локализация н методы лечения переломов у пациентов пожилой группы

консерватив Способы остеосинтеза Всего

Локализация ное ИМО НО АНФ перело

переломов лечение MOB

оси конт осн конт осн конт осн конт

11 1 - 1 1 - - - - 3

12 - - - 1 - - - - 1

13 - 1 - - - - - - 1

21 - - - - - 1 - - 1

22 - - - 1 - 1 - - 2

23 1 1 - - - - 1 2 5

31 - - 1 1 - - - - 2

32 - - 2 1 - - 1 1 5

33 - - - 2 3 1 - - 6

41 - 1 - - - 1 1 - 3

42 - 1 2 4 - - 3 2 12

43 - - - - 1 1 - 2

44 - 1 - - 1 - - 2

Всего 2 6 6 11 4 5 7 5 46

Из этой таблицы следует, что чаще использовали интрамедуллярный остеосинтез. В то же время, в 8-ми случаях из-за тяжести повреждений и сопутствующих заболевании мы были вынуждены отказаться от операции и ограничиться гипсовой иммобилизацией. У 9 пациентов аппараты наружной фиксации, наложенные на открытые переломы, были заменены на интрамедуллярный остеосинтез после заживления ран. У 3-х аппараты наружной фиксации, наложенные на предплечье - кисть, заменены на гипсовые циркулярные по вязки через 2 недели после травмы по спадании отека.

На наш взгляд, идеальным фиксатором для переломов диафиза бедра у пожилых людей является стержень иРЫ. Для внутрисуставных дистальных переломов бедра - система ЫББ БР или БРЫ со спиральным клинком. При переломах проксимального отдела бедра методом выбора по нашему мнению является остеосинтез стержнем РР№.

Общая летальность составила 9,7% (26 больных). В основной группе умерло 7 пациентов (4,5%), в контрольной - 19 (17%). После операций раннего остеосинтеза в течение трех суток умерло 2 (1,3%) пациента в основной и 4 (3,6%) пациента в контрольной группе наблюдений.

Послеоперационная летальность в основной группе оказалась ниже на 12,5%, чем в контрольной.

Таблица 8. Причины смерти

Осложнения Основная группа Контрольная группа Всего

ЖЭ 2 (28,6%) 5 (26,3%) 7 (26,9±8,7%)

ТЭЛА - 3 (15,8% 3 (11,5±6,2%)

Пневмония 3 (42,9%) 9 (47,4%) 12 (46,2±9,8%)

ССН 2 (28,5%) 2 (10,5%) 4 (15,4±7,1%)

Всего 7 (26,9±8,7%) 19 (73,1±8,7%) 26

100% 100% 100%

По нашему мнению, развитие гипостатических осложнений чаще обусловлено вынужденным неподвижным положением больного на скелетном вытяжении при переломах бедра, костей таза. Также этому более подвержены тучные больные, больные пожилого возраста и пациенты, страдавшие ХОБЛ до травмы.

Развитию тромбозов вен нижних конечностей способствовали переломы костей таза и проксимального отдела бедра, причем у ряда больных наблюдались нарушения венозного оттока до травмы.

При выявлении сегментарного флотирующего или окклюзивного распространенного тромбоза устанавливали кава-фильтр. На нашем клиническом материале установка кава-фильтра потребовалась 7 (2,6%) больным.

Ближайшие результаты оценивались нами в течение того времени, пока больной находился на стационарном лечении. Они были изучены у всех 268 пациентов.

Хорошие - достижение прочной фиксации перелома с гладким послеоперационным течением.

Удовлетворительные - были связаны с развитием поверхностного воспаления, краевых некрозов в области послеоперационных ран.

Неудовлетворительные - нестабильная фиксация перелома, потребовавшая дополнительной внешней иммобилизации или повторной операции, и инфекционные осложнения со стороны операционной раны.

Таблица 9. Ближайшие результаты остеосинтеза закрытых переломов в

исследуемых группах

Результаты Способы остеосинтеза/кол-во переломов, % Всего операций %

ИМО НО АНФ

осн контр осн контр осн контр

хорошие 156 157 36 38 3 5 395 96,6%

удовлетвори -тельные 3 2 1 1 1 1 9 2,2%

неудовлегвори -тельные 2 3 - - - - 5 1,2%

Всего операций, % 161 100% 162 100% 37 100% 39 100% 4 100% 6 100% 409 100%

Результаты остеосинтеза в сравниваемых группах не были связаны со временем оперативного вмешательства и этапностью. Хорошие результаты в обеих группах были одинаковыми и составили 96,9%. Удовлетворительные результаты связаны с развитием поверхностного воспаления, краевых некрозов в области послеоперационных ран и воспаления в местах проведения спиц.

Неудовлетворительные - связаны с нагноением гематом в области перелома и в двух случаях с развитием интрамедуллярного воспаления.

Таблица 10. Ближайшие результаты остеосинтеза открытых переломов __в исследуемых группах__

Результаты лечения Способы остеосинтеза/кол-во переломов, % Всего операций, %

ИМО НО АНФ

осн контр осн контр осн контр

хорошие 31 93,9% 13 92,9% 1 1 89 89,9% 28 66,7% 163 85,3±2,6%

удовлетвори тельные - - 1 - 3 3% 4 9,5% 8 4,2±2,0%

неудовлетво рительные 2 6,1% 1 7,1% - - 7 7,1% 10 23,8% 20 10,5±2,2%

Всего операций, % 33 100% 14 100% 2 100% 1 100% 99 100% 42 100% 191 100%

Таким образом, при интрамедуллярном остеосинтезе процент хороших результатов в исследуемых группах составил 93,9±1,7% в основной и 92,9±1,7% в контрольной. При аппаратном методе в основной - 89,6±2,2%, контрольной - 66,7±3,4%.

Удовлетворительные результаты при накостном остеосинтезе связаны с нагноением послеоперационной раны, что обусловлено как нерадикальной ПХО раны, так и необоснованным выбором метода остеосинтеза при

открытом переломе. В 3 случаях в основной группе и в 2-х в контрольной прн иммобилизации переломов АНФ произошло нагноение мягких тканей в области проведения спиц.

Неудовлетворительные результаты лечения при интрамедуллярной фиксации были связаны с развитием инфекции в костном канале при остеосинтезе большеберцовой кости в 2-х случаях в основной и в 1-ом в контрольной. В одном случае произошел некроз мягких тканей над переломом, что было связано с тяжелым повреждением мягких тканей в момент перелома и неправильной иммобилизацией последнего на догоспитальном этапе, что (по нашему мнеЕппо) и привело к необратимым последствиям в этой зоне. В 7 случаях в основной группе и 10 в контрольной при аппаратной методике неудовлетворительные результаты были связаны с некрозом кости или нагноением мягких тканей.

При замене АНФ на интрамедуллярный фиксатор плохих результатов не получено.

Было проведено изучение сроков пребывания в стационаре в основной и контрольной группах. В основной группе средние сроки госпитализации составили 3-4 недели, в контрольной - 4-6 недель. Данная разница объясняется тем, что при одноэтапном остеосинтезе в один наркоз мы значительно сокращаем сроки дальнейшего лечения.

Отдаленные результаты в сроки не менее 1 года после травмы были изучены у 206 пациентов обеих групп больных, у 161 при обследовании в клинике, остальные 42 пациента ответили на вопросы анкеты по телефону.

Основными критериями оценки считали степень восстановления функции, отсутствие (наличие) болевого синдрома, степень и сроки восстановления трудоспособности больных. Кроме того, учитывали время консолидации переломов, необходимость повторных восстановительных или корригирующих операций, наличие постоянной инвалидности, обусловленной повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Хорошие - полное анатомо-функциональное восстановление поврежденных конечностей, отсутствие жалоб, возвращение прежней трудоспособности или прежнего качества жизни у нетрудоспособных пациентов преклонного возраста.

Удовлетворительные - сращенне перелома (переломов) в средние сроки, умеренное ограничение движений в смежных суставах, снижение профессиональной трудоспособности у лиц физического труда (вплоть до смены профессии на более легкую), отсутствие постоянной инвалидности.

Неудовлетворительные - замедление консолидации, неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией и ограничением функции, стойкая контрактура сустава (суставов), остеомиелит, постоянная инвалидность, связанная с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Таблица 11. Отдаленные результаты лечения множественных переломов

костей скелета.

Отдаленные Группы больных/кол-во больных

результаты Всего, %

лечения основная контрольная

хорошие 71 53 124

69,6±4,6% 51 ±5,0% 60,2±3,4%

Удовлетвори- 23 34 57

тельные 22,6±4,1% 32,7±4,6% 27,7±3,1%

Неудовлетвори- 8 17 25

тельные 7,8±2,7% 16,3±3,6% 12,1±2,3%

Всего 102 104 206

% 100% 100% 100%

Таким образом, в отдаленном периоде в основной группе наблюдений хороших результатов больше чем в контрольной на 12,1±%, а неудовлетворительных меньше на 18,6 %.

Таблица 12. Сравнительные результаты числа н характера осложнений в основных и контрольных группах в отдаленном периоде

Характер осложнений

Группы замедлен- неправиль остео- Всего

больных контрак - ное сра - ложный ное сраще миелит ослож-шш

тура щение сустав ние %

Основная 31

18 4 1 1 7 37,8±5,4%

Контрольная 29 8 2 2 10 51 62,2±5,4%

Всего 47 12 3 3 17 82

осложнений, 57,3±5,5% 14,6±4,0% 3,7% 3,7% 20,7±4,5% 100%

% 100% 100% 100% 100% 100%

Как видно из таблицы, наиболее частым осложнением являлись контрактуры поврежденных суставов. Они составили 38,3±7,1% в основной группе и 61,7±7,1% в контрольной. Это связано с тяжелыми внутрисуставными переломами или открытыми переломами. Также к данной группе относятся пожилые больные и больные с излишним весом, которые в силу своих особенностей не могли адекватно заниматься восстановительным лечением.

Обращают на себя внимание трудности при лечении посттравматического остеомиелита. Мы наблюдали 17 таких осложнений (7 в основной и 10 в контрольной группах). В 2-х случаях мы наблюдали

развитие остеомиелита после остеосинтеза стержнем в основной группе, где над местом перелома развился глубокий некроз мягких тканей.

Таблица 13. Характер нарушений консолидации переломов в зависимости от характера и локализации.

Характер и локализация переломов

Нарушение закрытые открытые

консолидации плечо бедро плечо голень Всего

осн контр осн контр осн контр осн контр

замедленная 1 2 - 1 1 - 2 5 12

консолидация 80%

Ложный сустав 1 - - - - 2 - - 3 20%

Всего 2 2 - 1 1 2 2 5 15

осложнений 40% 40% 20% 10% 20% 20% 50% 100%

Таблица 14. Характер нарушений консолидации в зависимости от метода остеосинтеза.

Нарушение Способы остеосинтеза

консолидации ИМО НО АНФ Всего

осн контр осн контр осн конт р

Замедленная консолидация 2 3 1 2 4 12 80%

Ложный сустав - - 1 1 - 1 3 20%

Всего осложнений 2 13,3% 3 20% 1 6,7% 2 13,3% 2 13,3% 5 33,3 % 15 100%

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при открытых переломах нарушения консолидации встречались в два раза чаще, чем при закрытых. Тот факт, что при АНФ подобные нарушения наблюдались чаще, чем при других методах остеосинтеза можно объяснить лишь тем, что этот способ нами использовался при наиболее тяжелых открытых переломах.

Стойкая нетрудоспособность отмечена у 2,4% пациентов основной группы и у 5,7% пациентов контрольной группы. В большинстве случаев (76,5%) она была связана с переломами длинных костей, 2,8% - переломами костей таза (особенно переломы вертлужной впадины, что в отдаленном периоде в ряде случаев приводило к асептическому некрозу головки бедра). У остальных больных причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности послужили выраженные нарушения функции после внутрисуставных переломов различной локализации.

Выводы.

1. Проведенный ретроспективный анализ применения шкалы ТБ, показал, что ее применение в клинической практике в наших условиях целесообразно. При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой более 12 баллов по шкале ТБ возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и голени.

2. При стабильном общем состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей и таза (в показанных случаях) должны выполняться в первые три дня после травмы (в период относительной стабилизации нарушенных функций). К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза (особенно его задних отделов) с разрывами сочленений должны быть максимально рано стабилизированы С -рамой.

4. Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволил предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей. Одноэтапный одномоментный остеосинтез переломов бедер считаем недопустимым.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома. При открытых переломах III степени (по СизШо) показана этапная хирургическая обработка с постепенным закрытием раневого дефекта путем дозированного сближения костных фрагментов, кожных краев или методами пластики местными тканями или отсроченной кожной аутопластики. Методом выбора для первичной стабилизации считаем остеосинтез стержневым АНФ.

При открытых переломах I степени лечение не должно отличаться от лечения закрытого перелома.

7. Применение одноэтапного остеосинтеза позволяет сократить сроки пребывания в стационаре на 29,6%.

8. При сравнении ближайших результатов лечения у больных с закрытыми переломами в контрольной и основной группах какой-либо существенной разницы не выявлено. Однако при сравнении этих результатов у больных с открытыми переломами отмечено, что у больных основной группы хорошие результаты превалируют более чем в 2 раза (52,4% -

основная, 22,9%-контрольная). Неудовлетворительных в 2 раза меньше (3,7% - основная, 6,8% - контрольная).

9. При одноэтапном остеосинтезе отдаленные результаты лечения лучше на 18,6%, так как реабилитационный период, период временной нетрудоспособности значительно сокращается.

Практические рекомендации.

1. Для оценки тяжести состояния пострадавших и тяжести повреждений может быть использована усовершенствованная шкала ТБ.

2. При тяжести травмы 12 баллов и более в показанных случаях должен производиться максимально ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов длинных костей.

3. Ранний остеосинтез множественных переломов должен выполняться в период относительной стабилизации нарушенных функций - первые 3 суток после травмы.

4. Остеосинтез множественных переломов при полной компенсации общего состояния целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой)

5. Основой лечения тяжелых открытых переломов (3 степени по ОчбШо) при множественной костной травме является этапная хирургическая обработка раны, стабилизация переломов аппаратами внешней фиксации и максимально ранняя антибактериальная терапия. Закрытие раневых дефектов над переломами производится путем дозированного сближения кожных краев или методами отсроченной кожной аутопластики.

6. Необходимым является своевременная смена АНФ на погружной остеосинтез. Эта замена может быть произведена только при отсутствии инфекционных осложнений в зоне открытого перелома и спиц (стержней) аппарата в течение 7 дней с момента травмы.

7. При тяжелых переломах и переломо-вывихах костей таза одним из важнейших и неотложных реанимационных мероприятий является стабилизация таза С - рамой.

8. Ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов является важным способом профилактики развития синдрома жировой эмболии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скороглядов A.B., Максименко В.И., Литвина Е.А., Радкевич С.А. «Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой эмболии» // Российский Медицинский журнал, Москва. - 2004. - №2. - с.31-33.

2. Литвина Е.А., Радкевич С.А., Германов A.B., Скороглядов A.B., Гордиенко Д.И. «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой» //Материалы городской научно-практической конференции «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой», Москва. -2008.-с. 18-23.

3. Литвина Е.А., Радкевич С.А., Германов A.B. «Применение VAC в лечении открытых переломов у пострадавших с политравмой» //Материалы IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях», Железногорск. - 2009. — с.48-49.

Подписано в печатьЗО сентября 2009 г. Объем 1,2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 930 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

В настоящее время в мире происходит стремительный рост высокоэнергетической травмы, что связано в основном с резким увеличением автомобильного транспорта в больших городах, особенно в таких мегаполисах, как Москва. Дорожно-транспортные травмы являются основной причиной множественных повреждений скелета. Важное значение в качестве причины травматизма в больших городах имеет и кататравма. При подобных механизмах повреждений, естественно, резко увеличивается количество больных с тяжелой множественной травмой. Их число в последние годы составляет почти третью часть среди всех госпитализированных больных с травмами. При кататравме почти 40% пострадавших поступают в клиники с множественными переломами [12, 24,102, 112, 125, 130,131].

Хотя травматический шок при таких травмах в подавляющем большинстве случаев осложняет течение раннего периода травматической болезни, почти 95% летальных исходов и осложнений отмечено позже трех суток с момента травмы, т.е. тогда, когда проявления травматического шока должны быть ликвидированы. Травматологам хорошо известно [1, 24, 123, 153, 174, 184], что тяжесть травматического шока во многом определяется числом поврежденных анатомических областей. Так, по наблюдениям Фадеева Д.И. [124], смертность при изолированной травме составляет 48%, а при повреждениях пяти анатомических областей достигает 70% случаев.

В основе лечения множественной травмы лежит решение двух основных задач: восстановление жизненно важных функций организма, утраченных в результате травмы, и профилактика возможных осложнений в различные периоды травматической болезни. К сожалению, в настоящее время отсутствует четкая концепция оптимальных лечебно-тактических мероприятий для адекватной и своевременной реализации выше обозначенных задач. Не существует единого способа оценки тяжести повреждений и тяжести травмы.

Многие из поставленных выше вопросов, от которых напрямую зависит судьба больного, остаются нерешенными. Отсутствует решение вопроса о том, какие повреждения являются доминирующими и будут определять лечебную тактику; выбор показаний и время вмешательства в остром периоде травматической болезни; определение объема и метода фиксации переломов; последовательность выполнения оперативного вмешательства.

Важной и также нерешенной проблемой остается лечение открытых переломов в составе множественной костной травмы. Число таких пострадавших с каждым годом растет из-за преобладания высокоэнергетических травм. По данным Абдусаламова И.С. [1], более половины больных, пострадавших при ДТП, имели открытые переломы длинных костей или сочетание закрытых и открытых переломов. В этой группе больных до сих пор не определены сроки и объем первичной хирургической обработки раны и перелома.

Мы считали важным определить, можно ли отнести к щадящему методу лечения остеосинтез бедра стержнем ЦРЪТ, требующий определенной укладки на ортопедическом столе и нередко трудной закрытой репозиции. Достаточно ли разумно произвести остеосинтез закрытого перелома бедра после обработки и фиксации открытого перелома костей голени на той же стороне? Какой должна быть лечебная тактика при тяжелых переломах костей таза в сочетании с переломами других локализаций? Можно ли в таких случаях расширять показания к стабильному остеосинтезу или следует ограничиться наложением аппаратов внешней фиксации?

Большое значение мы придавали анализу лечения больных с множественными переломами, течение травматической болезни у которых было осложнено развитием посттравматической жировой эмболии.

Все эти и некоторые другие вопросы будут отражены в нашей работе.

Цель работы

Улучшить результаты лечения у пациентов с множественной травмой крупных сегментов.

Задачи

1. Дать оценку тяжести состояния пациентов по шкале Т8 и определить тактику лечения.

2. Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению пациентов в ранние периоды травматической болезни. Уточнить выбор времени вмешательства в период относительной стабилизации жизненных функций.

3. Определить тактику лечения пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями костей таза в сочетании с переломами длинных костей конечностей.

4. Определить показания и противопоказания для стабилизации диафизарных переломов длинных костей конечностей в ранний период травматической болезни.

5. Разработать алгоритм лечения пациентов с множественными открытыми переломами длинных костей конечностей.

6. Сравнить сроки пребывания в стационаре в исследуемых группах.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты.

8. Провести анализ ошибок и осложнений.

Клинический материал и методы исследования

В основу работы положен анализ лечения 268 больных с множественными переломами длинных костей конечностей и костей таза, лечившихся в Городской клинической больнице № 1 г. Москвы в период с 2003 по 2008 годы.

Одноэтапный остеосинтез переломов в остром периоде травматической болезни был произведен у 156 больных (58,2%). Эта группа больных составила основную группу. В контрольную группу были включены

112 больных (41,8%), где оперативная стабилизация переломов в этом же периоде травмы производилась в несколько этапов.

Научная новизна

Впервые произведена сравнительная оценка результатов одно- и многоэтапного остеосинтеза у пациентов с множественной травмой длинных костей конечностей.

Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза при разнообразных сочетаниях переломов длинных костей конечностей и таза в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени операционного риска.

Доказана необходимость максимально ранней стабилизации таза рамными устройствами при тяжелых нестабильных переломах костей таза с разрывами сочленений.

Определена роль стабильной ранней фиксации диафизарных переломов длинных костей для профилактики жировой эмболии.

Усовершенствована лечебная тактика при открытых переломах.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность использования шкалы Т8 для оценки тяжести состояния у больных с множественной травмой крупных сегментов.

Предложен объем вмешательств и характер остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния больных, сочетания повреждений, характера и локализации переломов.

Определены оптимальные сроки оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей и таза.

Предложена последовательность остеосинтеза при односторонних и симметричных переломах костей нижних конечностей, при сочетании переломов нижних и верхних конечностей и показана целесообразность одноэтапного остеосинтеза.

Обоснована эффективность стабильной ранней фиксации переломов для профилактики жировой эмболии.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении больных с множественной травмой длинных костей и таза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенный ретроспективный анализ показал, что применение шкалы Т8 в клинической практике является целесообразным при использовании наряду с данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой 12 баллов и более по шкале Т8 возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и (или) голени.

2. При стабильном функциональном состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей и таза (в показанных случаях) должны выполняться в первые трое суток после травмы. К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза в экстренном порядке должны быть стабилизированы рамными устройствами, что является важным компонентом противошоковой терапии.

4. Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволяет предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. Показания к раннему остеосинтезу должны выставляться в зависимости от тяжести состояния пациента, повреждений и степени операционного риска.

7. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома в первые 6 часов с момента травмы.

8. Ранний остеосинтез на фоне полноценной противошоковой терапии во многих случаях предотвращает развитие жировой эмболии.

9. При закрытых переломах бедра, голени и плеча различного характера и локализации оптимальным методом остеосинтеза следует считать закрытый остеосинтез с блокированием стержнями UFN, DFN, PFN, UTN и UHN. При дистальных внутрисуставных переломах бедра лучшим способом фиксации считаем систему LISS DF, голени - DMT. При переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением показана открытая репозиция с костной аутопластикой и остеосинтезом поддерживающей пластиной.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва, 6-7 декабря 2005г; на III Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Дубна, 25-26 октября 2007г; на городской научно-практической конференции «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой», Москва, 2008г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 апреля 2009 г.

Публикации

По материалу диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 94 рисунка и 40 таблиц. В указателе литературы 292 работы, из них 137 отечественных источников и 155 иностранных.

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ применения шкалы TS показал, что ее использование в клинической практике в наших условиях целесообразно. При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой более 12 баллов по шкале TS возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и голени.

2. При стабильном общем состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей и таза (в показанных случаях) должны выполняться в первые три дня после травмы (в период относительной стабилизации нарушенных функций). К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза (особенно его задних отделов) с разрывами сочленений должны быть максимально рано стабилизированы С - рамой.

4. Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволяет предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей. Одноэтапный одномоментный остеосинтез переломов бедер считаем недопустимым.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома. При открытых переломах III степени (по ОцбШо) показана этапная хирургическая обработка с постепенным закрытием раневого дефекта путем дозированного сближения костных фрагментов, кожных краев или методами пластики местными тканями, или отсроченной кожной аутопластикой. Методом выбора для первичной стабилизации считаем остеосинтез различными видами АИФ.

При открытых переломах I степени лечение не должно отличаться от лечения закрытого перелома.

7. Применение одноэтапного остеосинтеза позволяет сократить сроки пребывания в стационаре на 29,6%.

6. При сравнении ближайших результатов лечения у больных с закрытыми переломами в контрольной и основной группах какой-либо существенной разницы не выявлено. Однако при сравнении этих результатов у больных с открытыми переломами отмечено, что у больных основной группы хорошие результаты превалируют более чем в 2 раза (52,4% - основная, 22,9%-контрольная). Неудовлетворительных результатов в 2 раза меньше (3,7% - основная, 6,8% - контрольная).

7. При одноэтапном остеосинтезе отдаленные результаты лечения лучше на 18,6%, так как реабилитационный период, период временной нетрудоспособности значительно сокращается.

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести состояния пострадавших и тяжести повреждений может быть использована усовершенствованная шкала Т8. При тяжести травмы 10-11 баллов и более в показанных случаях должен производиться максимально ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов длинных костей.

2. Ранний остеосинтез множественных переломов должен выполняться в период относительной стабилизации нарушенных функций - первые трое суток после травмы.

3. Остеосинтез множественных переломов при полной компенсации общего состояния целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой).

4. Основой лечения тяжелых открытых переломов (III степени по визШо) при множественной костной травме является этапная хирургическая обработка раны, стабилизация переломов аппаратами внешней фиксации и максимально ранняя антибактериальная терапия. Закрытие раневых дефектов над переломами производится путем дозированного сближения кожных краев или методами отсроченной кожной аутопластики.

5. Необходимым мероприятием является своевременная смена АНФ на погружной остеосинтез. Эта замена может быть произведена только при отсутствии инфекционных осложнений в зоне открытого перелома и спиц (стержней) аппарата.

6. При тяжелых переломах и переломо-вывихах костей таза одним из важнейших и неотложных реанимационных мероприятий является стабилизация таза С - рамой. Чем тяжелее повреждение таза, тем меньше показаний к раннему остеосинтезу переломов других локализаций.

7. Ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов является важным способом профилактики синдрома жировой эмболии.