Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме

На правах рукописи

Бондаренко Анатолий Васильевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14 00 22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□3176882

Москва-2007

003176882

Работа выполнена в муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница №1» города Барнаула

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

В. А. Соколов

Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

И Ю Клюквин А Ф. Лазарев В. В Агаджанян

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится _^ _2008 года в /V часов

на заседании диссертационного совета Д 850 010 01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б Сухаревская площадь, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Автореферат разослан «

»2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А А Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - аппарат наружной фиксации

ГЛ - госпитальная летальность

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физическая культура

МРТО - межрайонное травматологическое отделение

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОДС — опорно-двигательная система

ГТСП - полисегментарные переломы

ПТ - потатравма

ПТФС — посттромбофлеботический синдром ПХО — первичная хирургическая обработка ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ЦДС — цветное дуплексное сканирование ЦРБ - центральная районная больница ЧМТ - черепно-мозговая травма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в результате научно-технического прогресса произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ), множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы (ОДС) [Ермолов А С и др, 1999, Корнилов Н В , Шапиро К И, 2002] Наиболее тяжелыми из них являются переломы сразу нескольких сегментов конечностей и таза, так называемые полисегментарные переломы (ПСП) [Гончаров Н Г , 2000, Соколов В А , 2006] Лечение указанных повреждений представляет собой одну из наиболее трудных задач травматологии ПСП характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительным уровнем инвалидности [Брюсов П Г и др , 2001, Загородний Н В , Редько И А , 2006, Wick М et al, 1997]

Для лечения пострадавших с ПСП требуется четкая организация системы оказания помощи, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в

специализированном центре Несмотря на ряд исследований, появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи таким пациентам До сих пор не выработан единый алгоритм действий врача при лечении повреждений ОДС в условиях ПТ, особенно при > ПСП, позволяющий уменьшить число осложнений, снизить первичный выход на инвалидность

В настоящее время решены вопросы тактики лечения пациентов в остром периоде ПТ Реорганизация службы скорой помощи, применение противошокового костюма, немедленное восполнение кровопотери, респираторная поддержка ИВЛ, доставка пострадавших в специализированные центры, открытие отделений ПТ, позволили снизить летальность в этой тяжелой группе больных Однако, отдаленные результаты лечения повреждений ОДС при ПТ, из которых наиболее тяжелыми являются ПСП, неутешительны Достигнутое в последнее десятилетие улучшение

исходов реанимационного этапа ПТ повлекло за собой увеличение числа осложнений и как следствие - неудовлетворительных результатов лечения Пострадавшие, которые прежде из-за тяжести повреждений были обречены, стали выживать, однако их выздоровление затягивается на длительное время, многие из них становятся инвалидами, а в некоторых случаях их лечение заканчивается смертью из-за многочисленных осложнений в позднем периоде В связи с этим при ПСП сохраняется высокий уровень летальности и первичного выхода на инвалидность [Пилипенко А Г и др, 2000, Солодовников П Н, 1999]

По-прежнему остаются нерешенными вопросы оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПСП при множественной и сочетанной травме Нередко, проходя лечение в специализированном отделении стационара, согласно, ведущего повреждения, они лишаются возможности полноценного наблюдения врачей других специальностей Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе - в большинстве случаев, больные с ПСП не могут посещать обычную поликлинику Кроме того, отсутствуют стандарты лечения таких пациентов и программы медицинской реабилитации Это приводит к несвоевременности и неадекватности оказания помощи на этапах лечения, большому числу осложнений и неудовлетворительных исходов [Охотский В П , 2000, Соколов В А , 2006]

Мало изучены причины осложнении и неудовлетворительных исходов у больных с ПСП, особенно в позднем периоде В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов восстановительного лечения и медицинской реабилитации данных пациентов [Агаджанян В В и др , 1998, Котельников Г П , Чеснокова И Г , 1998, Пронских А А , 2001]

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих разработать систему лечения пациентов с ПСП при ПТ, направленную на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов

Цель исследования

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме путем разработки и внедрения системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий

Задачи исследования

1 Провести анализ частоты, распространенности и определить наиболее встречаемые варианты полисегментарных переломов среди пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при политравме,

2 Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме, определить число неудовлетворительных исходов,

3 Выявить причины осложнений и неудовлетворительных исходов при использовании различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов, определить меры их профилактики,

4 Разработать оптимальную модель организации лечения больных с полисегментарными переломами в Алтайском крае,

5 Разработать тактику оперативного лечения полисегментарных переломов у пострадавших в зависимости от типа и комбинации повреждений,

6 Усовершенствовать технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза костей конечностей и таза у пострадавших с полисегментарными переломами,

7 Выявить особенности проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации на различных этапах лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме,

8 Изучить влияние регионального кровотока в сосудах нижних конечностей на течение процессов консолидации и его роль в формировании осложнений при полисегментарных переломах,

9 Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов лечения больных с полисегментарными переломами

Научная новизна исследования

Впервые на основе изучения статистических данных определены частота, варианты, распространенность полисегментарных переломов среди пациентов с политравмой в Алтайском крае за 2001 — 2006 гг Впервые определено количество инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательной системы при политравме, у которых ведущей причиной были полисегментарные переломы Впервые разработана и внедрена система организации лечения и медицинской реабилитации пациентов с полисегментарными переломами, заключающаяся в их статистическом учете и концентрации в специально созданном центре лечения политравм, осуществляющем весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий от поступления до возвращения к труду или привычному образу жизни, что позволило своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, отслеживать результаты, уменьшить число неудовлетворительных исходов, снизить первичный выход на инвалидность

Впервые разработана тактика этапного оперативного лечения пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе, заключающаяся в тщательной хирургической обработке костно-мышечной раны с последующим чрескостным остеосинтезом при открытых переломах и в использовании блокируемого остеосинтеза при закрытых, в случаях нестабильных повреждений таза и позвоночника,

психозах, угрозе перфорации кожи отломками, а также при необходимости интенсивного ухода

• Предложена и апробирована тактика лечения полисегментарных переломов на профильном клиническом этапе, состоящая в применении метода закрытого блокируемого остеосинтеза всех имеющихся переломов крупных сегментов конечностей, обеспечивающего высокую прочность и надежность фиксации, возможность опорной и динамических функций конечностей, создающего оптимальные условия для консолидации и высокий уровень комфорта по сравнению с другими методами Блокируемый остеосинтез отличался наименьшим числом осложнений, малой инвазивностью, отсутствием интраоперационной кровопотери, возможностью выполнить остеосинтез всех переломов за один операционный день

• Определены последовательность операций блокируемого остеосинтеза и выбор типов штифтов при различных сочетаниях полисегментарных переломов, а именно остеосинтез при переломах нижних конечностей и таза необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхних конечностях - наоборот, в пределах одной конечности все переломы следует синтезировать в один операционный день, в первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами, необходимо осуществлять остеосинтез всех имеющихся переломов крупных костей, не зависимо от наличия или отсутствия смещения отломков, при одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минимальные хирургические доступы

• Впервые показана роль нарушений магистрального кровотока нижних конечностей в возникновении осложнений и неудовлетворительных

исходов у пациентов с полисегментарными переломами, выявлены пути их коррекции и профилактики

• Предложенный способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением (патент на изобретение №2277876 от 20 июля 2006 г) позволяет стабилизировать как передний, так и задний комплексы таза и осуществлять раннюю активизацию пациентов с тяжелыми переломами

• Разработанные устройства и способы, позволяют облегчить осуществление репозиции и фиксации при переломах таза и конечностей, способствуют быстрой активизации пострадавших после травмы (рацпредложения №№678/2000, 679/2000, 680/2000, 727/2002 и 728/2002)

Практическая значимость работы

Предложенные схемы исследования и лечения пациентов с полисегментарными переломами использованы в работе травматологических стационаров, а также специалистов амбулаторного звена, занимающихся лечением переломов при политравме в Алтайском крае и других регионов РФ

Выработанная тактика оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов, заключающаяся в использовании ранней активной мобилизации, позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения

Разработанные режимы постепенного увеличения двигательной активности после блокируемого остеосинтеза являются основой раннего восстановительного лечения и могут быть использованы при лечении как полисегментарных, так и изолированных переломов

Предложенная структурно-функциональная модель организации системы лечения и реабилитации при полисегментарных переломах в

Алтайском крае позволила сконцентрировать пациентов в одном лечебном учреждении, осуществлять постоянный контроль на протяжении всего процесса лечения, тем самым улучшить его исходы

Полученные при допплерографическом исследовании магистрального сосудистого кровотока результаты расширили существующие представления о характере гемодинамики нижних конечностей при переломах, позволили осуществлять коррекцию возникающих нарушений, предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы

Положения, выносимые на защиту

1 Полисегментарные переломы в условиях политравмы это особый вид повреждений, требующий проведения адекватного остеосинтеза и последующего восстановительного лечения

2 На протяжении всего периода лечения с момента травмы и до его окончания пациенты с полисегментарными переломами должны находиться под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения

3 Оперативное лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами неразрывно связаны между собой в звенья одного процесса, который необходимо осуществлять непрерывно с момента поступления больного в стационар и продолжать до окончания лечения, что возможно только при проведении остеосинтеза всех имеющихся переломов

4 При закрытых повреждениях для остеосинтеза полисегментарных переломов следует использовать только малоинвазивный блокируемый остеосинтез, не утяжеляющий общего состояния пациентов, позволяющий прочно фиксировать отломки и осуществлять раннюю опорную и динамическую функции При открытых переломах II - III ст на реанимационном этапе следует использовать системы наружной

фиксации, подлежащие дальнейшей замене блокируемыми штифтами на профильном клиническом этапе

5 В возникновении осложнений при полисегментарных переломах ведущая роль принадлежит расстройствам региональной гемодинамики в поврежденных конечностях

6 У больных с полисег ментарными переломами главную роль в профилактике осложнений возникающих в результате вынужденной гиподинамии играет блокируемый остеосинтез

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмои» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), на 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской

научно-практической конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007)

Предложенная система оказания помощи больным с полисегментарными переломами при политравме используются в НИИ СП им Н В Склифосовского г Москвы, в ряде крупных многопрофильных больниц Алтайского края, в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области, при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 37 печатных работах Разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей Алтайского края и студентов Алтайского государственного медицинского университета Получен патент №2277876 от 19 июля 2004 г «Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением» Внесено 5 рацпредложений

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке Ее объем составляет 284 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения Диссертация содержит 32. таблицу иллюстрирована 7Б рисунками Указатель литературы содержит 326 источников, из них 182 отечественных и 144 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты обследования и лечения 361 пациента с ПСП, включенных в исследование сплошным методом, в возрасте от 16 до 88 лет, находившихся на лечении с 2001 по 2006 гг Преобладали

лица молодого возраста (медиана - 37 лет, интерквартильный размах от 25 до 52 лет) Мужчин - 246(68,1%), женщин - 115(31,9%) В 82,8% причинами возникновения ПСП служили ДГП Большинство пострадавших имели тяжелую ПТ Согласно шкалы ISS, травма тяжестью менее 17 баллов отмечена у 124(34,4%), от 17 до 25 - у 97(26,8%), от 26 до 40 - у 79(21,9%), свыше 41 - у 61(16,9%) У 290(80,3%) пациентов отмечались ЧМТ, травмы грудной клетки - у 109(30,2%), повреждения внутренних органов брюшной полости - у 106(29,4%), раны кожных покровов - у 101(27,9%), травматические отрывы конечностей - у 10(2,8%)

У пациентов отмечено 132 перелома костей верхних конечностей и 802 нижних Переломов плеча - 50, костей предплечья - 64, костей кисти - 9, ключицы и лопатки — 9, бедра - 370, костей голени - 432 Переломы двух диафизарных сегментов нижних конечностей - у 293 пациентов, трех - у 56, четырех - у 12 Переломы и разрывы сочленений таза - у 106(29,4%) Переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма - у 13(3,6%) У 201(55,7%) пациента были переломы только нижних конечностей, у 96(26,6%) - нижних и верхних конечностей, у 85 (23,5%) - нижних конечностей и костей таза, у 21(5,8%) — нижних, верхних конечностей и таза Закрытых диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей было 554(69,1%), открытых — 248(30,9%) Среди закрытых переломов преобладали оскольчатые переломы (В и С типов по классификации АО), на долю которых приходилось более 80% Среди открытых, согласно классификации АО, преобладали переломы II степени (62,5%), переломов I ст было меньше (24,6%), III ст — еще меньше (12,9%) Наиболее часто встречались ипсилатеральные переломы (39,7%), реже билатеральные переломы костей голеней (18,8%) и бедер (12,2%), несколько реже контрлатеральные (10,5%), еще реже переломы трех сегментов - бедра и обеих голеней (9,7%), обоих бедер и голени (5,8%) и четырех сегментов (3,3%) нижних конечностей

Для стандартизации клинического материала все пострадавшие были разделены на группы I - пациенты с открытыми ПСП нижних конечностей (п=46), II - с закрытыми ПСП (п=193), III - как с открытыми, так и закрытыми ПСП (п=122) В I гр было 117 открытых переломов (бедра - 48, костей голени - 69) Во II гр было 412 закрытых переломов (бедра - 210, костей голени - 202) В III гр был 131 открытый перелом (бедра - 42, костей голени - 89) и 142 — закрытых (бедра - 70, костей голени — 72) Пациенты I гр составили 12,8% от общего числа, II - 53,4%, III - 33,8%

Сравнительный анализ эффективности оперативного лечения ПСП различными методами проведен в 4-х группах пациентов В 1-й группе (п=70) основным методом лечения являлся остеосинтез АНФ, во 2-й (п=37) — погружной остеосинтез винтами и пластинами, в 3-й (п=78) - блокируемый остеосинтез, в 4-й (п=121) - гибридные методы (сочетание чрескостного, накостного и внутрикостного остеосинтеза при лечении переломов разных сегментов у одного пациента) В группах оценивали госпитальную летальность (ГЛ), частоту послеоперационных осложнений, длительность и число госпитализаций, общую продолжительность лечения с периодом амбулаторного наблюдения, первичный выход на инвалидность, отдаленные результаты Статистически значимых различий по основным параметрам (полу, возрасту, роду профессиональной деятельности, видам травм, степени тяжести ПТ, локализации ПСП, соотношению закрытых и открытых переломов) между группами не отмечалось (р>0,5), они являлись сопоставимыми

Для диагностики, оценки общего состояния пациента и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы исследования У 196 человек изучены отдаленные анатомо-функциональные и трудовые исходы, качество жизни и социальная адаптация в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы

Скорой помощью с места происшествия в стационар доставлены 274(75,9%) пациента с ПСП, попутным транспортом - 20(5,5%), переведены из других лечебных учреждений - 67(18,6%) С 2001 по 2006 годы с территории г Барнаула в больницу доставлено 3878 пациентов с ПТ, из них ПСП конечностей и таза отмечены - у 299, что составило 7,7% от общего числа В течение указанного периода, ежегодно, отмечалось увеличение числа таких пострадавших Так в 2001 г госпитализировано 36 пациентов с ПСП, в 2002 - 42, в 2003 - 47, 2004 - 54, 2005 - 57, 2006 - 63

В процессе лечения пациентов с ПСП выделяли несколько этапов догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный Учитывая то, что ПСП отмечались только в рамках ПТ, работа специалистов при оказании помощи была организована соответствующим образом При поступлении, на реанимационном этапе, все пострадавшие с ПСП через приемное отделение доставлялись в экстренную операционную, где на операционном столе проводились необходимые реанимационные мероприятия, интенсивная терапия шока, выполнялись диагностические процедуры и весь спектр операций по экстренным показаниям В операционную вызывались все основные специалисты необходимые при оказании помощи пациенту с ПТ анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, полостной хирург, травматолог, а в ряде случаев врачи других специальностей После установки диагноза, на фоне интенсивной терапии шока, с учетом ведущего повреждения проводили неотложные оперативные вмешательства В течение первых 6 часов с момента травмы приоритет принадлежал операциям на внутренних органах и черёпе Всего у пациентов с ПСП выполнено 308 экстренных оперативных вмешательства на черепе и внутренних органах

При лечении ПСП на реанимационном этапе придерживались тактики «damage control», согласно которой, оперативное лечение повреждений разделяли на 2 этапа В 1-е сутки выполняли жизнеспасающие непродолжительные операции по поводу травм внутренних органов,

остановке наружного кровотечения, затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации состояния, а уже после этого, в среднем, через 5 — 8 суток - остеосинтез переломов Учитывая то, что большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном или нестабильном состоянии, при лечении 537 закрытых переломов нижних конечностей из 554, на реанимационном этапе мы применили консервативную тактику лечения При открытых переломах, с целью остановки наружного кровотечения и профилактики развития угрожающих жизни гнойных осложнений применяли активную хирургическую тактику Выполняли ПХО ран, открытых переломов, ампутации при травматических отрывах сегментов конечностей Операции проводили по традиционной схеме с обязательным вакуумным дренированием послеоперационных ран, использовали экстренный остеосинтез На ОДС выполнено всего 683 экстренных оперативных вмешательства

Операции остеосинтеза выполняли преимущественно на профильном клиническом этапе Сроки их проведения колебались от одного часа, с момента поступления, до 81 дня Медиана составила 7 суток, интерквартильный размах от 3 до 13 суток При проведении остеосинтеза использовали большинство современных методов компрессирующие винты, стандартные пластины и с угловой стабильностью, канюлированные винты, блокируемый остеосинтез, различные АНФ Всего у больных выполнено 911 остеосинтезов, из них 866 первичных и 45 повторных При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей остеосинтез АНФ выполнен в 288 случаях, погружной остеосинтез пластинами и винтами - в 132, интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием - в 263, без блокирования — в 33

Из стационара на амбулаторное лечение выписано 320 больных, что составило 88,6% от первичного контингента После выписки следовал самый длительный этап лечения - реабилитационный Для улучшения результатов все пациенты, прошедшие лечение в Краевом центре политравм оставались

под наблюдением специально организованной службы долечивания пациентов Всего на амбулаторном наблюдении в отделении множественной и сочетанной травмы находились 258 пациентов с ПСП, что составило 71,5% от первичного контингента

Таким образом, для обследования и контроля эффективности лечения применялись современные диагностические методы исследования Материал работы представлен сплошным контингентом пострадавших, поступивших с ограниченной территории за определенный период времени Методы лечения пациентов, использованные в работе, стандартные и легко воспроизводимы, доступны большинству клиник осуществляющих лечение ПСП Следовательно, полученные результаты могут быть перенесены на большинство ЛПУ, которые находятся в соответствующих условиях

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ - РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

ПСП являются разновидностью ПТ, в связи с чем, требуют специального подхода к организации лечебного процесса Существующая в настоящее время система организации специализированной помощи таким пациентам в большинстве крупных городов далека от совершенства, в сельских районах уровень еще ниже, отсутствуют преемственность в лечении и наблюдении больных, необходимые силы и средства Для этого в Барнауле и Алтайском крае проведен ряд мероприятий по совершенствованию оказания помощи при ПСП

Для оценки существующего уровня оказания помощи нами совместно с ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» была изучена структура инвалидности при ПТ в крае с 1996 по 1998 гг

Таблица 1

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов _ с политравмой в Алтайском крае с 1996 по 1998 гг _

1996 - 1998 гг

Группа (признаны инвалидами 471 человек) Всего

шгвалидносга Последствия Последствия Общее

травм оде ЧМТ Заболевание

Абс % Абс % Абс % Абс %

I 11 2,3 21 4,5 7 1,5 39 8,3

II 44 9,3 64 13,6 43 9,2 151 32,1

III 86 18,3 127 26,9 68 14,4 281 59,6

Итого 141 29,9 212 45,0 118 25,1 471 100

Как видно из табл 1, наиболее часто причинами инвалидности являлись последствия ЧМТ - 45%, травмы ОДС - около 30%, общее заболевание -около 25% Из повреждений ОДС наиболее часто (107 случаев - 75,9% от их числа) причинами инвалидности послужили последствия ПСП

Для исправления существующего положения предпринят ряд мер В Алтайском крае с 2000 г введена временная статистическая отчетность о количестве, структуре и летальности при ПТ на госпитальном этапе (Приказ №240 от 04 августа 2000 г ) Впервые в РФ, в отдельно взятом экономико-геграфическом регионе, с обозначенной территориальной структурой и известным числом жителей появилась возможность проведения статистического учета ПТ и ПСП Число пациентов с ПТ, госпитализированных в стационары Алтайского края на протяжении последних 5 лет сохранялось на одном уровне с незначительными колебаниями Например, в 2006 г, в ЛПУ Алтайского края доставлено 2722 пациента с ПТ (1784 - с сочетанными травмами, 835 - с множественными травмами ОДС, 103 - с комбинированными поражениями, 209 - с ПСП), при численности населения края 2642,6 тыс человек имеется соотношение один госпитализированный пострадавший с ПТ на 1000 населения Ранее подобное соотношение нами замечено при изучении тяжелого травматизма в Барнауле, где на протяжении 15 лет, ежегодно, в стационары доставлялось около 600 пациентов с ПТ Для оказания помощи данным пострадавшим на базе МУЗ «Городская больница Xsl» с 1988 г функционирует городской

специализированный центр лечения ПТ, создание которого позволило обеспечить доставку всех пострадавших с ПТ в одно ЛПУ, осуществить необходимые лечебно-диагностические мероприятия в течение «золотого часа», собрать необходимое лечебно-диагностическое оборудование в одном стационаре, отслеживать динамику лечебного процесса и при необходимости, вводить соответствующие коррективы, выполнять достоверную статистическую отчетность, эффективно проводить организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения ПТ

В процессе работы центра (ГЛ) при ПТ в МУЗ «Городская больница №1» снизилась с 34,3% в 1988 г до 6,3 в 2006 По примеру Барнаула, была перестроена система оказания помощи пациентам с ПТ в двух наиболее крупных городах Алтайского края - Бийске и Рубцовске, численность населения которых более 150 тысяч жителей Однако в городах с меньшей численностью и районах края из-за относительно небольшого числа пострадавших с ПТ указанная схема работы неприемлема Для них была предложена другая схема, основанная на принципах медико-географического зонирования В крае существует 7 медико-географических округов, в каждом из них развернуты межрайонные травматологические отделения (МРТО), укомплектованные всем необходимым для оказания специализированной помощи при ПТ Тем не менее, доставить всех пострадавших с ПТ из округа в МРТО в течение «золотого часа» не возможно Большинство из них попадает в хирургические отделения ближайших ЦРБ, где, как правило, не созданы условия для оказания специализированной нейрохирургической и травматолого-ортопедической помощи

Для обеспечения доступности специализированной помощи при ПТ решено использовать этапный принцип и единые алгоритмы действий врача при поступлении больных с ПТ Был подготовлен приказ комитета по здравоохранению администрации Алтайского края №243 от 28 06 02г «О совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами

опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае», в котором обозначены структуры ответственные за организацию помощи в сельских районах с указанием четкого регламента действий специалистов Установлена трехзвеньевая система оказания помощи Первое звено - хирургическое отделение ЦРБ, второе - МРТО, третье - Краевой центр лечения ПТ, утвержденный этим же приказом на базе городского центра МУЗ «Городская больница №1» г Барнаула Пострадавшие с ПТ поступали с места происшествия в хирургические отделения ЦРБ, либо в МРТО В дальнейшем все пациенты с наиболее тяжелыми повреждениями, открытыми и ПСП концентрировались в краевом центре ПТ, где существовала возможность оказания высоко специализированной помощи

После введения в действие приказа №243, упорядочивания оказания специализированной помощи, применения этапного принципа лечения тяжелых ПТ и ПСП (хирургическое отделение ЦРБ МРТО межрайонной больницы —у краевой центр лечения ПТ) число пострадавших признанных инвалидами в течение первого года после травмы уменьшилось в 2 раза Изменилась также структура инвалидности

Таблица 2

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов _ с полнтравмой в Алтайском крае с 2004 по 2006 гг _

2004 - 2006 гг

Группа признаны инвалидами 243 человек) Всего

инвалидности Последствия ' Последствия Общее

травм оде ЧМТ заболевание

Абс % Абс % Абс % Абс %

I 3 1,2 12 4,9 6 2,5 21 8,6

II 16 6,6 48 19,8 32 13,1 96 39,5

III 23 9,5 56 23,0 47 19,4 126 51,9

Итого 42 17,3 116 47,7 85 35,0 243 100

Как видно из табл 2, общее число пациентов впервые признанных инвалидами в 2004 — 2006 гг уменьшилось в половину по сравнению с 1996 — 1998 гг Кроме того, изменилась структура инвалидности Инвалидность, связанная с последствиями повреждений ОДС при ПТ, снизилась более чем в три раза, со 141 случая в 1996 - 1998 гг до 42 - в 2004 -2006 гг, в основном

за счет снижения числа пациентов с ПСП, которые явились причиной инвалидности только в 19 случаях (45,2% от числа последствий травм ОДС) В результате принятых мер число инвалидов с последствиями ПСП при множественной и сочетанной травме снизилось на 30,7% Причиной этого послужило то, что пострадавшие с указанными повреждениями стали концентрироваться в краевом центре лечения ПТ, где оказываются все виды специализированной помощи

ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ

Реанимационным этапом считался период времени с момента поступления больного до стабилизации его основных жизненных функций Тактика лечения пострадавших на указанном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе

1 Лечение пациентов с полисегментарными открытыми переломами на реанимационном этапе (I группа) Открытые переломы длинных костей конечностей являлись абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития осложнений У 46 пациентов I группы имелось 117 открытых диафизарных переломов костей голени и бедра, из них I ст тяжести (АО) - 24(20,5%), II - 76(65,0%), III - 17(14,5%)

При I ст для иммобилизации переломов после ПХО в 10 случаях использовали гипсовую повязку, в 8 - скелетное вытяжение, в 6 - АНФ Заживление раны первичным натяжением наступило во всех случаях

При II ст использовали гипсовую повязку и скелетное вытяжение — по 16 случаев, АНФ - 34 случая, диафиксацию спицами по методу Папа - 7,

погружной остеосинтез стандартными пластинами - 3 Заживление раны первичным натяжением наступило в 58 случаях, вторичным - в 18, ишемические некрозы кожи отмечены - в 12, нагноения - в 6 Наиболее часто осложнения развивались при погружном остеосинтезе стандартными пластинами и диафиксации спицами, несколько реже - при применении гипсовой иммобилизации и скелетного вытяжения, реже всего при использовании АНФ Различия в частоте осложнений при применении АНФ и других способов обездвиживания костных отломков после ПХО при II ст открытых переломов статистически значимы (р<0,025)

При III ст для иммобилизации отломков после ПХО в 3 случаях использовали гипсовую повязку, в 9 - АНФ Заживление ран в области открытых переломов первичным натяжением произошло только у 2 пациентов, вторичным - у 10 У 4 - сформировался поверхностный краевой некроз кожи раны, у 3 - глубокий ишемический некроз мягких тканей, у 3 -произошло нагноение раны Локальные гнойно-септические осложнения развились во всех случаях лечения гипсовой повязкой и в 7 случаях - после использования АНФ Статистической значимости различий в частоте осложнений в зависимости от используемого способа иммобилизации отломков при III ст открытого перелома не обнаружено (р>0,5)

Полученные результаты позволили прийти к следующим заключениям частота локальных гнойно-септических осложнений зависела от тяжести открытого перелома, при I ст, когда повреждения мягких тканей были незначительные, способ иммобилизации отломков не играл существенной роли в характере заживления ран, использование чрескостного остеосинтеза АНФ при II ст статистически значимо снижало частоту осложнении по сравнению с другими методами, при III ст , когда повреждения конечностей граничили с травматическими отрывами, зависимости частоты осложнений от используемого метода иммобилизации отломков не прослеживалось

Учитывая это, на реанимационном этапе при открытых переломах I ст можно использовать любой метод иммобилизации При открытых переломах

II ст , предпочтение отдавали первичному остеосинтезу АНФ, применение которого предупреждало развитие осложнений При III ст из существующих методов иммобилизации предпочтение также отдавали остеосинтезу АНФ Гак как только он оставался одним из немногих методов, который позволял надеяться на успех даже в самых «безнадежных» случаях

Учитывая то, что основным методом остеосинтеза при открытых переломах во время реанимационного этапа являлся чрескостный АНФ, был разработан ряд технических приемов облегчающих его проведение у пациентов с ПСП У пациентов с ПСП традиционная схема, включающая проведение в экстренном порядке ПХО и остеосинтеза перелома, с обязательной открытой и окончательной репозицией, часто оказывалась невыполнимой В указанных случаях нами применялась методика управляемого этапного чрескостного остеосинтеза АНФ, заключающаяся в том, что процесс остеосинтеза разделялся на этапы На первом, «противошоковом этапе», во время ПХО, в условиях острой кровопотери и травматического шока, монтировали АНФ по упрощенному варианту На втором, «реконструктивном этапе», после стабилизации гемодинамики, при устойчивом общем состоянии больного, в ближайшие сутки — двое, проводили окончательную репозицию перелома и стабилизацию отломков в АНФ Для этого нами выработан ряд оригинальных методик, позволяющих осуществить окончательную репозицию и фиксацию отломков

В целях сокращения времени остеосинтеза на «противошоковом этапе» разработан способ подбора кольцевых опор АНФ у пострадавших с тяжелой травмой конечностей в зависимости от величины окружности поврежденного сегмента (рацпредложение №678/2000) Это позволило, исключить дополнительную травму поврежденных конечностей, а также более точно выбрать размер необходимых кольцевых опор

Для облегчения проведения репозиции на «реконструктивном этапе» нами предложен ряд методик, позволяющих добиться удовлетворительного стояния отломков в АНФ при любых типах переломов При устранении

угловых деформаций часто отмечалось смещение базовых опор по отношению к сегменту конечности, вследствие чего они начинали давить на мягкие ткани Для устранения этого осложнения разработан способ его профилактики (рацпредложение №680/2000) Для исключения прохода спиц, вызывающего смещение базовых опор, вначале в них проводили по одной спице с упорной площадкой в направлении навстречу репонирующим спицам, проводимым в промежуточных опорах для коррекции деформации После чего их натягивали, а только затем начинали устранять деформацию спицами с упорными площадками, проведенными в промежуточных опорах

Для репозиции оскольчатых ПСП, имеющих один большой клиновидный фрагмент и относительно небольшой контакт между основными отломками, мы разработали композицию АНФ, позволяющую добиться устойчивой фиксации промежуточного фрагмента к основным отломкам (рацпредложение №679/2000) С применением указанных методов было пролечено 36 открытых ПСП костей бедра и голени у пациентов Г группы, что способствовало заживлению послеоперационной раны и позволяло в дальнейшем осуществить замену внешней фиксации на внутренний блокируемый остеосинтез

На реанимационном этапе лечения умерло 6(13,0%) больных Ни в одном случае ПСП не являлись непосредственной причиной гибели пострадавших, но они существенно влияли на общее состояние и осложняли уход, что было связано с увеличением кровопотери и развитием гипостатических осложнений (пневмонии, пролежни, флеботромбозы и пр ), вследствие обездвиженности и вынужденного положения больных

2 Лечение пациентов с полисегментарными закрытыми переломами на реанимационном этапе (II группа) В отличие от открытых ПСП, закрытые переломы в большинстве случаев не являлись показаниями к экстренному оперативному лечению на реанимационном этапе Всего во II гр умерло 19(9,8%) пациентов, по сравнению с I гр ГЛ снизилась на 3,2% У пациентов II гр на реанимационном этапе лечения в подавляющем большинстве

случаев применялись консервативные методы лечения ПСП Мы не считали, что все имеющиеся переломы конечностей на реанимационном этапе должны быть непременно временно стабилизированы модулями АНФ Временная фиксация при закрытых переломах гипсовыми повязками гораздо проще и легче переносилась больными, чем несколько громоздких АНФ Тяжесть общего состояния у пациентов с ПСП требовали особого подхода и максимально осторожной, щадящей тактики лечения

Следует заметить, что вопрос о сроках остеосинтеза закрытых переломов при ПТ в настоящее время до конца не решен Нами проведен анализ результатов лечения пациентов во II группе в зависимости от сроков остеосинтеза Выделены 3 подгруппы А - пациенты с ранним остеосинтезом (п=31), Б - с ранним отсроченным (п=109), В - с поздним (п=19) Статистически значимых различий между подгруппами по основным параметрам не было (р>0,5) При анализе результатов выяснилось, что частота осложнений у пациентов при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе «основных переломов» статистически значимо ниже, чем при позднем остеосинтезе С другой стороны, различий в частоте осложнений при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе мы не обнаружили Учитывая это, мы отказались от проведения остеосинтеза в экстренном порядке при закрытых переломах

3 Лечение на реанимационном этапе пациентов имеющих как открытые, так и закрытые полисегментарные переломы (III группа) При оказании помощи пациентам III гр на реанимационном этапе совмещали оба подхода оперативный в случае открытых переломов и консервативный — закрытых Всего у пациентов III гр было 173 диафизарных перелома нижних конечностей, из них открытых - 131, закрытых - 142 У пациентов с открытыми переломами при поступлении использовали тактику оказания экстренной хирургической помощи описанную при лечении пострадавших I гр При лечении закрытых переломов в подавляющем большинстве случаев временно применяшсь консервативные методы

В ряде случаев на реанимационном этапе применяли остеосинтез по экстренным показаниям для облегчения ухода и предупреждения возможных осложнений у пациентов с переломами позвоночника и позвоночно-спинальной травмой, нестабильных повреждениях таза и некоторых других ситуациях (психомоторное возбуждение, опасность перфорации кожи отломком кости изнутри и др )

Анализ госпитальной летальности пациентов с ПСП на реанимационном этапе показал, что ни в одном случае сами по себе указанные переломы не являлись непосредственной причиной смерти больных

ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НА ПРОФИЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

1 Лечение пациентов с полисегментарными открытыми переломами на профильном клиническом этапе (I гр 1 На профильном клиническом этапе осуществляли окончательный остеосинтез всех имеющихся переломов Хирургическая тактика лечения пациентов с открытыми ПСП определялась характером течения послеоперационных ран Если у пациента отмечалось заживление первичным натяжением, то использовали блокируемый остеосинтез, позволяющий больным самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, быть в большей мере независимыми от лечебного персонала Замена АНФ на погружной остеосинтез гвоздями с блокированием позволяла быстрее активизировать пациентов, предупреждать развитие тяжелых контрактур смежных суставов, а также инфекционных осложнений в области чрескостных элементов Если же у пациента имелись осложнения со стороны послеоперационных ран, то основным методом лечения оставался остеосинтез АНФ

Однако использование АНФ в качестве основного метода требовало проведения длительных реабилитационных мероприятий, в результате чего общая продолжительность лечения была в два раза больше, чем при

блокируемом остеосинтезе Средние сроки стационарного лечения пациентов

I группы (медиана и интерквартильный размах) составили 46 (от 23 до 69) суток

2 Лечение пациентов с полисегментарными закрытыми переломами на профильном клиническом этапе (II гр) В отличие от открытых ПСИ, закрытые переломы в большинстве случаев не являлись показаниями к экстренному оперативному лечению на реанимационном этапе, поэтому большинство остеосинтезов у пациентов выполнены на профильном клиническом этапе В экстренном порядке, в первые сутки после поступления, на реанимационном этапе проведено 6,7% остеосинтезов В отсроченном порядке на профильном клиническом этапе - 93,3% Средние сроки проведения остеосинтезов составили медиана - 7 сут, ишерквартильный размах - от 4 до 13 сут Средние сроки лечения пациентов

II гр (медиана и интерквартильный размах) составили 26 (от 16 до 44) сут, что значительно ниже, чем у пациентов I гр

3 Лечение на реанимационном этапе пациентов имеющих как открытые, так и закрытые полисегментарные переломы (III группа) При лечении пациентов III гр на профильном клиническом этапе учитывали особенности ведения открытых переломов и показания к остеосинтезу закрытых В экстренном порядке, в первые сутки после поступления, на реанимационном этапе проведено 22,1% остеосинтезов В отсроченном порядке, на профильном клиническом этапе - 77,9% Средние сроки проведения остеосинтезов составили медиана - 6 сут, интерквартильный размах - от 2 до 13 сут При сравнении III ip с I и II гр, она занимает промежуточное положение, тк большинство остеосинтезов при закрытых переломах выполнено на профильном клиническом этапе, а при открытых - на реанимационном Это же касается и средних сроков лечения в стационаре, которые составили (медиана и интерквартильный размах) - 35 (от 22 до 54) сут Для того чтобы пациенты с ПСП имели возможность самостоятельно

вставать с постели и активно передвигаться, требовалось выполнение следующих условий

• проведение остеосинтеза всех имеющихся переломов костей как нижних, так и верхних конечностей Фиксаторы должны обеспечивать высокую прочность, стабильность и надежность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением опорной и динамической функций конечностей Нижние конечности должны выдерживать вес тела при ходьбе, а верхние - давать возможность пациентам свободно пользоваться средствами дополнительной опоры Это позволяло больным равномерно распределять нагрузку веса чела на разные сегменты и защитить имплантаты от разрушения,

• движения в смежных суставах должны осуществляться в максимально возможном объеме, гипсовая иммобилизация и фиксация АНФ не подходят для лечения ПСП, т к препятствуют свободным движениям в суставах и быстро приводят к развитию контрактур,

• пациенты после устойчивого остеосинтеза должны чувствовать себя комфортно, свободно лежать на спине, боку, сидеть в кровати и на стуле В противном случае проведение занятий ЛФК им в тягость Как показали наши наблюдения, пострадавшие, испытывающие стресс от невозможности свободно сидеть, лежать, справлять естественные надобности не могли эффективно заниматься ЛФК

Указанным условиям в наибольшей мере отвечал блокируемый остеосинтез Подробнее следует остановиться на принципиальных вопросах тактики оперативного лечения у пациентов с ПСП

1 Определяющими моментами тактики лечения ПСП являлись общее состояние пострадавшего Применение блокируемого остеосинтеза давало возможность оперировать на двух и больше сегментах конечностей

2 Важным являлось определение приоритета операций Это зависело от локализации переломов и от того, в какой степени остеосинтез одною из них влиял на проведение остеосинтеза другого

3 Остеосинтезы нескольких сегментов объединяли Вначале восстанавливали ту конечность, где переломы проще и их сращение происходило быстрее, за исключением случаев, когда в составе ПСП имелись внутрисуставные переломы и не вправленные вывихи

4 Погружной остеосинтез закрытого перелома при наличии инфекционных осложнений со стороны открытого перелома другого сегмента выполняли только при отсутствии признаков обострения инфекции

5 При лечении ПСП без смещения или с небольшим смещением отломков остеосинтез выполняли в обязательном порядке Так как все преимущества оперативного лечения одного из переломов исчезали при консервативном лечении другого

Возможности блокируемого остеосинтеза позволяли производить в один операционный день две и более операции Это значительно облегчало физическое и моральное состояние пострадавших, позволяло стать им более самостоятельными, сокращало сроки постельного режима и экономические затраты на лечение Последовательность одномоментных операций имело большое значение, при правильном ее выборе производство одной операции не мешало выполнению другой и не нарушало уже сделанного остеосинтеза

1 Билатеральные переломы (два диафиза бедра или два диафиза костей голени) Остеосинтез начинали с того сегмента, где не ожидалось технических трудностей при выполнении закрытой репозиции перелома

2 Ипсилатеральные переломы (диафизы бедра и диафизы костей голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы костей предплечья на одной стороне) При ипсилатеральных переломах на нижней конечности первым делали остеосинтез дистального сегмента Так как без этого тракцией за дистальные отделы конечности устранить смещение на бедре не представлялось возможным При ипсилатеральных переломах диафизов верхней конечности не требовавших больших усилий для репозиции и с учетом особенностей расположения лучевого нерва поступали наоборот

3 Переломы трех диафизариых сегментов нижних конечностей Вначале выполняли оетеосинтез переломов костей голени и бедра па одной стороне как это описано выше, затем оетеосинтез перелома костей голени или бедра - на другой

4 Переломы четырех диафизариых сегментов нижних конечностей Блокируемый ос геосинтез проводили последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза большеберцовой кости по следующей схеме правая голень — правое бедро, левая голень — левое бедро или наоборот Начинали с той стороны, где оетеосинтез бедра предполагался более легким (многооскольчатый перелом)

5 Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра Вначале выполняли блокируемый оетеосинтез бедра, затем устраняли диастаз между лонными костями и осуществляли оетеосинтез пластинами или с помощью АНФ

6 Перелом или переломовывих головки бедра с перелом диафиза бедра на этой же стороне Вначале выполняли закрытый блокируемый оетеосинтез перелома бедра Затем разрез над вертелом расширяли, выделяли головку бедра, верхний и задний края вертлужной впадины Вывих бедра вправляли, репонировали отломки вертлужной впадины и синтезировали

7 Около- и внутрисуставные переломы области коленных суставов Переломы бедер синтезировали при помощи дистальных бедренных гвоздей (DFN), переломы большеберцовых костей - проксимальных большеберцовых гвоздей (PTN, PTNL), вводимых из разреза длиной до 4 см в области внутреннего края собственной связки надколенника Для остеосинтеза внутрисуставных переломов при затруднениях точной репозиции суставной поверхности использовали стандартные мыщелковые пластины или пластины с угловой стабильностью

8 Ипсилатеральные около и внутрисуставные переломы дисталъного конца бедра и диафизарный перелом голени на той же стороне Блокируемый оетеосинтез выполняли из одною разреза Вначале проводили

блокируемый закрытый остеосинтез болыиеберцовой кости штифтом иТЫ, а затем из этого же разреза закрытый остеосинтез околосуставного перелома дистального конца бедра дистальным бедренным штифтом ЭРЫ 9 Одновременные переломы верхних и нижних конечностей Приоритетными в данной ситуации являлись переломы крупных сегментов нижних конечностей, так как они приносили пострадавшему наибольший функциональный и психологический ущерб

На профильном клиническом этапе уделялось большое внимание лечению повреждений таза В зависимости от типа перелома тазового кольца и вертлужной впадины применяли погружной остеосинтез, различные компоновки аппаратов и способы репозиции, как известные, так и специально разработанные нами (Пат №227787б, рацпредложение №727/2002 рацпредложение №728/2002) Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволяло во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, обеспечивающую оптимальные условия процессам сращения и подготовку пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА

При лечении ПСП у пациентов применяли различные виды остеосинтеза чрескостный - при помощи АНФ, погружной - стандартными металлоконструкциями, блокируемыми гвоздями, а также комбинации различных методов Каждый из них имел свои преимущества и недостатки, была проведена сравнительная оценка эффективности их использования при лечении ПСП

У пациентов в процессе лечения отмечено 343 локальных осложнения Среди них наиболее часто встречались гнойно-септические — 101(29,4%), связанные с процессом консолидации — 68(19,8%), периферические венозные

тромбозы — 62(18,1%), контрактуры суставов - 60(17,5%), формирование гематомы потребовавшей эвакуации — 11(3,2%), ятрогенные повреждения периферических нервов - 6(1,7%)

Таблица 3

Число и структура локальных осложнений в группах пациентов

Вид осложнения 1-я группа (п=70) 2-я группа (п=37) 3-я группа (п=78) 4-я группа (п=121) Всего (п=306)

Формирование гематомы 4 - 1 6 11

Нагноения 8 2 1 10 21

Некрозы 14 2 1 6 23

Воспаления у спиц, стержней-шурупов 29 23 52

Остеомиелит 2 2 - 3 7

Вторичные смещения 23 - 1 11 35

Переломы пластин, гвоздей, винтов - 4 4 3 11

Несращения в обычные сроки 16 11 2 29 58

Контрактуры 20 2 - 35 57

Флеботромбочы 28 2 - 32 62

Травмы нервов 3 - - 3 6

ИТОГО 147 25 10 161 343

Как видно из табл 3, наибольшее число осложнений отмечалось у пациентов 1-й и 4-й групп, несколько меньше во 2-й, значительно меньше в 3-й Различия между 3-й и остальными группами статистически значимы (р<0,05) В 1-й гр наиболее часто встречались нагноения и некрозы в области открытых переломов, воспалительные явления в окружности спиц и стержней Часто имели место вторичные смещения отломков, что приводило к несращению в обычные сроки Длительная аппаратная фиксация, особенно при нескольких переломах в пределах одной конечности, способствовала формированию стойких контрактур суставов и развитию венозной недостаточности у многих больных Во 2-й гр инфекционные осложнения встречались реже, чем в 1-й, но относительное число несращений больше В 3-й гр локальные осложнения встречались относительно редко В 4-й гр , при сочетании разных методов остеосинтеза встречались осложнения свойственные как для 1-й, так и для 2-й гр Развитие указанных осложнений

значительно удлиняло сроки стационарного лечения, часто являясь причиной повторных госпитализаций

Таблица 4

Длительность пребывания в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность в зависимости от применяемых методов остеосинтеза

Показатель 1-я группа (п=70) 2-я группа (п=37) 3-я группа (п=78) 4-я группа (п=121)

Средние сроки первичной госп (койко-дни)* 43 (от 29 до 63) 37 (от 34 до 51) 22 (от 17 до 28) 44 (от 26 до 69)

Число больных госп повторно 52 13 9 110

Средние сроки повторной госп (койко-дни)* 12 (от 7 до 26) 22 (от 15 до 32) 7 (отЗ до 11) 14 (от 7 до 21)

Примечание * - приведены медиана и интерквартильный размах

Как видно из табл 4, наибольшая средняя длительность лечения при первичной госпитализации отмечалась в 1-й и 4-й группах, что связано с необходимостью стационарного наблюдения пациента до снятия АНФ, для предупреждения осложнений, а также потребностью в ежедневных систематических занятиях ЛФК, отсутствие которых неизбежно приводило к развитию стойких контрактур Также длительные сроки отмечалась во 2-й группе, что объяснялось невозможностью у пациентов с ПТ одновременного проведения остеосинтеза пластинами на нескольких крупных сегментах, а также более длительным периодом послеоперационного наблюдения Наименьшие средние сроки стационарного лечения - в 3-й группе, что объясняется малой инвазивностью оперативных вмешательств и отсутствием необходимости в специальных занятиях ЛФК для предупреждения развития контрактур смежных суставов Наименьшее число пациентов госпитализированных для коррекции лечения отмечено также в 3-й группе, наибольшее - в 4-и, затем в 1-й и 2-й, что связано с появлением на амбулаторном этапе лечения воспалительных явлений в области спиц и стержней при остеосинтезе АНФ, развитием стойких контрактур требующих разработки, несращений, переломов пластин, сосудистых расстройств и др Средние сроки повторной госпитализации наибольшие во 2-й и 4-й гр , в

связи со значительными трудностями лечения возникших инфекционных осложнений при несращениях Осложнения при чрескостном остеосинтезе у пациентов 1-й гр были более легкие и соответственно быстрее купировались, что оказывало влияние на сроки повторной госпитализации В 3-й гр при повторной госпитализации удаляли имплантаты и, следовательно, продолжительность ее была наименьшая Указанные различия между 3-й и остальными группами статистически значимы (р<0,05) Средняя продолжительность амбулаторного лечения (медиана и интерквартильный размах) составили в 1-й гр 433 дн (от 282 до 535), во 2-й - 462 дн (от 218 до 509), в 3-й - 161 дн (от 93 до 211), в 4-й - 367 дн (от 292 до 498) Наименьшая средняя длительность амбулаторного лечения отмечалась в 3-й гр, что связано с отсутствием необходимости в постиммобилизационной реабилитации — устранении контрактур суставов и осуществлении постепенного выхода на полную нагрузку поврежденной конечности Различия между 3-й и остальными группами статистически значимы (р<0,05) Из 301 пациента выписанного из стационара в течение первого года после травмы признаны инвалидами 49(16,1%)

Таблица 5

Группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Всего

инвалидности (п=70) (п=37) (п=78) (п=121) (п=306)

I 1 - - 1 2

II 9 4 - 19 32

III 7 I - 7 15

ИТОГО 17(24,3%) 5(13,5%) - 27(22,3%) 49(16,1%)

Как видно из табл 5, первичный выход на инвалидность в течение первого года после травмы одинаков у пациентов 1-й и 4-й групп, ниже во 2-й, в 3-й группе случаев инвалидности нет Причинами инвалидности в большинстве случаев послужили последствия ПСП нижних конечностей в виде несращений и стойких контрактур крупных суставов

Как показали наши исследования, наименьшее число осложнений отмечается при применении блокируемого остеосинтеза Применение АНФ

оправдано только при обширных повреждениях мягких тканей до их заживления или для устранения смещения отломков при несвежих переломах как предварительный этап В дальнейшем следует также проводить блокируемый остеосинтез Применение стандартных пластин при диафизарных переломах считаем неоправданным, ввиду травматичности метода Пластины часто не выдерживали нагрузок из-за длительных сроков сращения оскольчатых переломов преобладающих при ПСП При анализе осложнений и неудовлетворительных исходов видно, что многие из осложнений связаны с периферическими сосудистыми расстройствами Учитывая, что в развитии неблагоприятных исходов лечения важная роль принадлежит расстройством кровоснабжения в поврежденных сегментах нами решено изучить характер гемодинамики у пациентов с ПСП нижних конечностей

РОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

Переломы сопровождается повреждением сосудистых систем кости Оценить величину и характер этих повреждений можно лишь косвенно, по тяжести повреждения окружающих тканей, характеру и типу перелома Дополнительно для этого нами применены ультразвуковые методы Изучены особенности магистрального кровотока при АНФ и блокируемом остеосинтезе

При изучении магистрального кровотока в артериях интактных нижних конечностей и при переломах в условии остеосинтеза АНФ выяснилось, что в артериях неповрежденной конечности допплеровский спектр кровотока типичный, трехфазный и не отличается от нормы (рис 1), в поврежденной конечности в первую нед после травмы наблюдались выраженные изменения Они характеризовались снижением или отсутствием волны ретроградного кровотока в период ранней диастолы (рис 2)

8ЙЯ1МШ., С1ТУ Н03Р1ТЙ|_ Н1 ШНЫ

пирром с и 25_1р! . /дни во: сгг^з-з«

Рис. I. Допплерограмма кровотока в общей бедренной артерии интактной конечности.

Рис. 2. Доплеровский спектр кровотока на передней болыпеберцовой артерии поврежденной конечности в 1 -ую нед после травмы._

Указанные изменения сохранялись в течение 3-х нед, начиная с 4-й -спектр кровотока постепенно возвращался к норме, на 8-й гемодинамические показатели восстанавливались. При дальнейших

исследованиях с 9-й по 20-ю нед статистически значимых различий не было (р>0,5)

Причинами исчезновения волны ретроградного кровотока являлись периферическая вазодилатация в результате посттравматического отека и нарушение целостности внутрикостного сосудистого русла ведущее к разобщению сосудистых систем центрального и периферического отделов кости Это приводило к сбросу крови по шунтам, снижению периферического сопротивление и исчезновению волны обратного кровотока По мере восстановления структурной организации сосудистой системы кости, вновь появлялась волна ретроградного кровотока Динамика восстановления артериального кровотока в поврежденной конечности позволяла сделать прогноз в отношении течения процессов консолидации

Учитывая то, что ретроспективный анализ результатов лечения ПСП выявил наименьшее количество осложнений при блокируемом остеосинтезе, решено провести исследование динамики сосудистого кровотока у пациентов после его проведения Изучена динамика артериального и венозного кровотока у 20 пациентов с 31 закрытым диафизарным переломом костей нижних конечностей на протяжении 20 недель Характер изменений артериального кровотока была подобен наблюдаемому у пациентов с остеосинтезом АНФ На 1-й неделе после остеосинтеза в артериях нижних конечностей волна ретроградного кровотока отсутствовала, со 2-й недели она начинала появляться Полное восстановление показателей артериального кровотока наступало к концу 3-й — началу 4-й недели, в 2 раза быстрее, чем при остеосинтезе АНФ

При исследовании венозной гемодинамики на 1-й нед после операции на поврежденной конечности обнаруживалась сглаженность фазности кровотока и усиление его скорости (рис 3), при сравнении с интактной конечностью (рис 4) Отмечался также повышенный сброс крови по большой подкожной вене Затем в течение 2-й, в начале 3-й нед происходила

нормализация венозного кровотока, появлялась его фазность, скорость возвращалась к норме.

Рис. 3. Допплерограмма кровотока в общей бедренной вене поврежденной конечности на 1-ой нед после остеосинтеза._______

Рис. 4. Допплерограмма кровотока в общей бедренной вене интактной конечности на 1-ой нед после остеосинтеза._

Таким образом, при блокируемом остеосинтезе расстройства как кровотока выражены в меньшей степени, чем при чрескостном АНФ При изучении причин развития поздних тромбоэмболических осложнений у пациентов с ПСП нами определена ведущая роль мышечно-венозной помпы в их предупреждении Как выяснилось, основной мерой профилактики нарушений сосудистого кровотока являлась нормальная функция нижних конечностей, которую в наибольшей степени обеспечивал блокируемый остеосинтез, в наименьшей - чрескостный АНФ

РАННЯЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

Заключительным этапом лечения являлось достижение прочного сращения, обеспечение удовлетворительного качества жизни пациентов в этот период, их полная медицинская реабилитация и возвращение к труду или привычному образу жизни Из 320 пациентов выписанных из стационара, 258(80,6%) находились под наблюдением амбулаторной службы Краевого центра ПТ, остальные - 62(19,4%) долечивались по месту жительства Процесс восстановительного лечения пациентов с ПСП проводили с учетом стадии репаративного процесса При этом интенсивность двигательного режима и величина нагрузки веса тела на поврежденную конечность определялась характером сращения у пациента

Проведено сравнительное исследование эффективности реабилитационных мероприятий в двух группах наблюдаемых больных Из 258 пациентов проходивших восстановительное лечение в Краевом центре политравм, 146 — находились на лечении в 2004 - 2006 гг и составили основную группу, 112 пациентов проходили лечение ранее - в 2001 - 2003 гг , они являлись группой сравнения При лечении пациентов с ПСП в основной группе использовался преимущественно блокируемый остеосинтез, в группе сравнения — АНФ, стандартные пластины и винты Следует заметить, что восстановительное лечение пациентов с ПСП в основной группе имело

некоторые особенности Так мы отошли от традиционной схемы ЛФК по Е Ф Древингу Весь период восстановления опорности и функций нижних конечностей после остеосинтеза нами условно разделен на три этапа, которые полностью соответствовали фазам репаративного остеогенеза А Ham и D Cormack (1979) В I фазу, продолжительностью 7-14 дн, пациенты ограничивали нагрузку на поврежденную конечность Во II фазу, на протяжении 30 — 40 дн проводился выход на полную нагрузку весом тела В III фазу, продолжительностью до полугода - полная реабилитация и возвращение к труду и привычному образу жизни

По основным параметрам статистически значимых различий между группами не отмечалось (р>0,5) Оценивали частоту локальных осложнений на амбулаторном этапе, общую продолжительность лечения и первичный выход на инвалидность

При оценке результатов выяснилось, что локальные осложнения встречались у 11(7,5%) пациентов основной гр и у 59(52,3%) — гр сравнения, различия статистически значимы (р<0,001) Общая продолжительность лечения (медиана и интерквартильный размах) у пациентов основной группы составила 184 дн (от 136 до 255), группы сравнения - 473 дн (от 291 до 570) В течение первого года после травмы инвалидами признаны 7(5,5%) пациентов в основной гр и 29(25,8%) в гр сравнения, различия статистически значимы (р<0,001)

По результатам восстановительного лечения ПСП переломов у наших пациентов выяснилось, что блокируемый остеосинтез значительно эффективнее чрескостного АНФ, а также погружного стандартными пластинами и на сегодняшний день по праву является «золотым стандартом лечения» указанных повреждений

ВЫВОДЫ

1 Полисегментарные переломы встречаются в 7,7% случаев среди пациентов с политравмой Наиболее распространены ипсилатеральные (38,2%) и билатеральные повреждения (33,8%), менее — переломы трех

сегментов нижних конечностей (15,2%), контрлатеральные (9,7%), четырех сегментов нижних конечностей (3,8%) Повреждения таза при полисегментарных переломах встречаются в 28,8%, верхних конечностей - в 40,3% Прослеживается тенденция к повышению удельного веса таких повреждений в общей структуре политравмы

2 Изучение результатов лечения пациентов с полисегментарными переломами показало, что в течение первого года после травмы признаны инвалидами 20,7% В 14,3% отдаленные результаты лечения признаны неудовлетворительными, что связано с несращением одного из переломов - в 67,4%, контрактурами крупных суставов - в 28,9%, хроническим остеомиелитом - в 3,7%

3 Наибольшее число осложнений и неудовлетворительных исходов отмечено при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами - 79,5% и при комбинации его с другими методами — 73,2%, наименьшее - при использовании блокируемого остеосинтеза — 5,1%

4 Методом выбора при лечении полисегментарных переломов является блокируемый остеосинтез При его использовании число повторных госпитализаций связанных с коррекцией лечения снижено на 84,5% по сравнению с чрескостным остеосинтезом, общая продолжительность лечения - на 68,8% Процесс реабилитации пациентов после блокируемого остеосинтеза проходит одновременно с восстановлением целостности кости, что сокращает ее продолжительность Использование чрескостного остеосинтеза аппаратами при полисегментарных переломов показано только в экстренном порядке у пациентов с открытыми переломами II - III степени до заживления кожно-мышечных ран, с последующей заменой на блокируемый остеосинтез

5 При блокируемом остеосинтезе полисегментарных переломов необходимо выполнять остеосинтез всех крупных костей, независимо от наличия или отсутствия смещения отломков для восстановления опорности конечности и ранней активизации пострадавшего Все переломы в пределах

одной конечности следует синтезировать в один операционный день В первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами, так как ее опорность и возможность самостоятельного передвижения у пациента наступает быстрее Остеосинтез при переломах нижних конечностей необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхней конечности - наоборот, При одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минидоступы

6 Оптимальной моделью организации лечения пациентов с полисегментарными переломами является краевой центр политравмы, позволяющий концентрировать пациентов и осуществлять все необходимые лечебные мероприятия с момента поступления до возвращения к труду и привычному образу жизни Эго позволяет контролировать лечебный процесс на всем протяжении, вносить необходимые коррективы, предупреждать осложнения, проводить достоверную статистическую отчетность, эффективнее осуществлять организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения полисегментарных переломов

7 В связи с большим объемом повреждений мягких тканей и костей конечностей у пациентов с полисегментарными переломами возникают расстройства магистрального кровотока выражающиеся в снижении на половину или полном исчезновении волны ретроградного кровотока в артериях, отсутствии фазности и ускорении скорости потока более чем в 3 раза в венах Существует прямая зависимость между нормализацией этих показателей, функцией поврежденных конечностей, числом осложнений В условиях блокируемого остеосинтеза процесс возвращения показателей к норме происходит на 4-й неделе, в условиях чрескостного остеосинтеза — только на 9-й

8 При использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами и комбинировании его с другими методами длительность реабилитационного периода в среднем составляла 12 и 12,5 месяцев соответственно, применение блокируемого остеосинтеза сокращало продолжительность восстановительного лечения до 4,5 месяцев

9 Предложенная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с полисегментарными переломами позволила достичь снижения количества осложнений на 63,8%, продолжительности стационарного лечения на 46,7%, общих сроков лечения на 61,8%, первичного выхода на инвалидность на 30,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Тактика лечения пациентов с полисегментарными переломами должна строится следующим образом При поступлении следует выполнять только жизнеепасающие операции па внутренних органах груди, живота, черепа, позвоночника при позвоночно-спинальной травме, а также ПХО при открытых переломах и фиксацию нестабильных переломов таза

2 ПХО открытых переломов длинных костей конечностей II - III ст следует заканчивать остеосинтезом аппаратами наружной фиксации, которые по заживлению ран для профилактики осложнений, необходимо заменить на погружные блокируемые фиксаторы

3 Остеосинтез закрытых переломов следует проводить в отсроченном порядке по стабилизации состояния пациента в сроки от 3 до 14 дней после травмы

4 При остеосинтезе закрытых переломов нескольких сегментов конечностей наиболее показан блокируемый остеосинтез

5 Остеосинтез у пациентов с полисегментарными переломами должен позволять им самостоятельно передвигаться, выдерживать нагрузку веса тела больного Пациентов после блокируемого остеосинтеза следует активизировать на следующие сутки после операции

6 Восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию пациентов с полисегментарными переломами следует проводить соответственно фазе репаративного процесса

7 Для контроля репаративного процесса и прогнозирования его течения необходимо пользоваться данными допплерографического исследования динамики восстановления регионарного сосудистого кровотока

8 Лечение и реабилитацию пациентов с полисегментарными переломами следует проводить под патронажем одного лечебного учреждения имеющего в своем составе специализированное отделение множественной и сочетанной травмы и амбулаторную службу долечивания

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лечение полисегментных диафизарных переломов костей нижних конечностей у больных с политравмами / А В Бондаренко, Е А Распопова В А Пелеганчук, И Т Деев // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири Матер Всерос науч - практ конф -Ленинск-Кузнецкий, 1998 - С 76

2 Пелеганчук, В А Лечение множественных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных с сочетанной травмой / В А Пелеганчук, А В Бондаренко, Е А Распопова // Актуальные проблемы хирургии Сб науч тр Всерос научн конф -Ростов-на-Дону, 1998 -С 108-109

3 Бондаренко, А В Факторы, оказывающие влияние на заживление кожной раны при лечении открытых диафизарных переломов костей голени / А В Бондаренко, Е А Распопова, В А Пелеганчук // Анналы травматологии и ортопедии, 2001 - №1 - С 76 -79

4 Использование допплерографии в оценке течения репаративной регенерации диафизарных переломов костей голени / А В Бондаренко, В П Куликов, Н Н Голещихин, С А Печенин//Эхография, 2002 -ТомЗ -№2 - С 215-219

5 Пелеганчук, В А Организация оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмами в условиях крупного сельскохозяйственного региона с низкой плотностью населения / В А Пелеганчук, А В Бондаренко, В Б Колядо // VII - съезд травматологов-ортопедов России Тез докл в 2-х т / Под ред Н Г Фомичева - Томск 8ТТ, 2002 -Том 1 -С 45-46

6 Тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с изолированными и множественными переломами костей нижних конечностей / Л В Бондаренко, В А Пелеганчук, В В Лукьянов и др // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи травмы и их медико-социальные последствия Матер 2-й респуб научи -практ конф -Ташкент Изд-во РНЦЭМП, 2002 -С 144- 145

7 Пелеганчук, В А Организация оказания специализированной помощи при множественных и сочетанных повреждениях в Алтайском крае / В А Пелеганчук, А В Бондаренко, В Б Колядо // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи травмы и их медико-социальные последствия Матер 2 респуб научн - практ конф -Ташкент Изд-во РНЦЭМП, 2002 -С 51-52

8 Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, В В Лукьянов, О А Герасимова // Актуальные проблемы современной хирургии Труд Междунар хирург конгр - М , 2003 -С 170

9 Поздние тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, В В Лукьянов и др // Травматология и ортопедия современность и будущее» Матер Междунар конгр — М Изд-во РУДН, 2003 -С 276

10 Бондаренко, А В Аппарат Илизарова в лечении открытых переломов костей голени с дефектом мягких тканей по передневнутренней поверхности / А В Бондаренко, С А Печенин // Гений ортопедии - №3 - 2003 - С 43-45

11 Госпитальная летальность при тяжелых сочетанных травмах / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, С А Печенин, О А Герасимова // Скорая медицинская помощь - №4 -2003 -С 8-9

12 Бондаренко, А В Ранний чрескостный остеосинтез по Илизарову открытых диафизарных переломов костей голени как фактор профилактики осложнений и неблагоприятных исходов у больных с политравмой / А В Бондаренко // Гений ортопедии -№1 -2004 -С 118-122

13 Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, Е А Распопова, С А Печенин // Вестник травматологии и ортопедии им Н II Приорова -2004 -№ 2 -С 41-44

14 Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, В Б Колядо, С А Печенин // Скорая медицинская помощь -№3 -2004 -С 149

15 Бондаренко, А В Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения / А В Бондаренко, В А Петеганчук, О А Герасимова // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2004 - №3 - С 49-52

16 Бондаренко, А В Ошибки при планировании остеосинтеза у пациентов с политравмами опорно-двигательного аппарата / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, О А Герасимова // Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение Матер Междунар конгр - М , 2004 - С 25-26

17 Bondarenko, А V Method of external fixation in treatment and rehabilitation of patients with pelvis fractures and polytrauma / A V Bondarenko // 6lh European trauma congress Abstracts - Prague, 2004 - P 387

18 Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе / А В Бондаренко, В А Пелеганчук, В Б Колядо, С А Печенин // Вестник хирургии им И И Грекова -2004 -№6 -С 89-92

19 Бондаренко, А В Первичный остеосинтез гго Илизарову - главный фактор профилактики и купирования гнойных осложнениях при открытых переломах / А В Бондаренко, С А Печенин // Гений ортопедии -2004 -№4 -С 30-36

20 Роль мышечно-венозной помпы в развитии тромбозов глубоких вен нижних конечностей после остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей / А В Бондаренко, В П Куликов, В В Лукьянов, С А Печенин // Травматология и ортопедия России — 2004 -№3 -С 19-22

21 Бондаренко, А В Ранняя активная мобилизация пострадавших с сочетанной травмой в профилактике осложнений II периода травматической болезни / А В Бондаренко, В А Пелеганчук // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» -2005 -№3 -С 152

22 Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / В А Пелеганчук, А В Бондаренко, В Б Колядо и др - Барнаул Изд-во «Аз Бука», 2005 -118с

23 Герасимова, О А Особенности амбулаторного лечения и реабилитации пациентов с политравмой в специализированном центре / О А Герасимова, А В Бондаренко, В А Пелеганчук // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Матер Всеросс науч -пракг конф - Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 79-80

24 Бондаренко, А В Остеосинтез титановыми гвоздями с блокированием в системе ранней реабилитации пациентов с политравмами опорно-двигательной системы / А В Бондаренко // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата / Под ред проф В Э Понтера. - Томск Изд-во МИЦ, 2005 -С 141-145

25 Лукьянов, В В Региональная гемодинамика у пациентов с переломами нижних конечностей после остеосинтеза интрамедуллярными гвоздями с блокированием при политравмах / В В Лукьянов, А А Бондаренко, А В Бондаренко // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Матер Всеросс науч -пракг конф -Ленинск-Кузнецкий,2005 -С 119-120

26 Бондаренко, А В Ранняя реабилитация при множественных переломах / А В Бондаренко, О А Герасимова // X юбилейный российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» - Тез докл -СПб, 2005 - С 248-249

27 Бондаренко, А В Остеосинтез в лечении и ранней реабилитации пациентов с множественными переломами конечностей / А В Бондаренко, О А Герасимова, С А Печенин // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей Тез докл Второй науч - пракг конф травматол и ортопед федерального медико-биологического агентства - М, 2005 -С 15

28 Бондаренко, А В Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / А В Бондаренко // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2005 - №4 - С 81 - 84

29 Бондаренко, А В К вопросу об оптимальных сроках остеосинтеза «основных, переломов» при сочетанной травме / А В Бондаренко, О А Герасимова, А Г Гончаренко // Травматология и ортопедия России - 2006 - №1 - С 4 - 9

30 Бондаренко, А В Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза при политравме / А В Бондаренко, В А Пелеганчук // Тези доповщей XIV з'(зду ортопедт-травматолопв Украши -Одесса, 2006 - С 463

31 Бондаренко, А В Лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами / А В Бондаренко, В А Соколов, О А Герасимова И Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени Матер Междунар конф -СПб,2006 -С 160

32 Бондаренко, А В Чрескостный остеосинтез повреждений таза и вертлужной впадины при политравме / А В Бондаренко, К В Смазнев, С А Печенин // Гений ортопедии -2006 -№3 -С 45-51

33 Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарнаых переломах нижних конечностей / В А Соколов, А В Бондаренко, Е И Бялик и др // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2006 - №4 - С 3 - 8

34 Бондаренко, А В Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза и вертлужной впадины при политравме / А В Бондаренко, К В

Смазнев // Вестник травматологии и ортопедии ям Н Н Приорова -2006 -№4 -С 1824

35 Лечение полисегментарных переломов нижних конечностей и таза Метод рекомендации / Сост В А Соколов, А В Бондаренко, В А Пелеганчук // Барнаул ООО «Полиграфист», 2007 - 22 с

36 Соколов, В А Классификация, общие вопросы тактики и техники лечения полисегментарных переломов / В А Соколов, А В Бондаренко // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Матер II Всеросе конф г Ленинск-Кузнецкий, 20-21 сент 2007 - Новосибирск, 2007 - С 150-151

37 Бондаренко, А В Блокируемый остеосинтез - метод выбора при лечении полисегментарных переломов / А В Бондаренко, Е И Бялик, А Т Такиев II Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Матер II Всеросс конф г Ленинск-Кузнецкий, 20-21 сент 2007 - Новосибирск, 2007 -С 150-151

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Патент на изобретение №2277876 Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением / К В Смазнев, А В Бондаренко (ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ) - №2004122274, Заявл 19 07 04 Опубл 20 07 06

2 Удостоверение №678/2000 на рацпредложение Способ подбора кольцевых опор при остеосинтезе аппаратом Илизарова у больных с тяжелой травмой конечностей / А В Бондаренко, А А Коломиец (ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ)

3 Удостоверение №679/2000 на рацпредложение Способ репозиции оскольчатых клиновидных переломов длинных трубчатых костей / А В Бондаренко, А А Коломиец (ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ)

4 Удостоверение №680/2000 на рацпредложение Способ предупреждения смещения базовых опор аппарата Илизарова при этапном чрескостном остеосинтезе / А В Бондаренко, А А Коломиец (ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ)

5 Удостоверение №727/2002 на рацпредложение Кронштейн для тазовых подставок к общехирургическому столу ОМ - ОЗМ / А В Бондаренко, К В Смазнев (ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ)

6 Удостоверите №728/2002 на рацпредложение Способ одномоментном репозиции несвежих переломов костей таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец / А В Бондаренко, К В Смазнев ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ)

Бондаренко Анатолий Васильевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Автореферат

Подписано в печать 12 10 2007 г Формат 60x84/16 Уел п л 2,8 Тираж 100 экз Заказ 432 ООО «Полиграфист» 656015 г Барнаул, ул Союза Республик, 44

Актуальность проблемы. В последние годы в результате научно-технического прогресса произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ). Под термином «политравма» понимается повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни [140].

При ПТ в результате массивных механических воздействий чаще всего встречаются повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) -множественные и сочетанные травмы [62, 83, 326], из которых наиболее тяжелыми являются переломы сразу нескольких сегментов конечностей и таза [4, 24, 29, 73, 140]. Лечение указанных повреждений представляет собой одну из наиболее трудных задач травматологии [16, 39, 49, 140, 230]. Число пострадавших с ПТ с каждым годом увеличивается, при этом в их структуре возрастает доля полисегментарных переломов (ПСП) [74, 135, 140].

ПСП характеризуются высокой летальностью [39, 260, 185, 326], длительной нетрудоспособностью и значительным уровнем инвалидности [140, 326], превышающим, более чем в 10 раз, таковой при изолированных повреждениях [15, 62, 107].

Для оказания помощи при ПТ требуется четкая организация системы спасения пострадавших, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре, что особенно касается пациентов с ПСП [29, 133].

Несмотря на ряд исследований [1, 72, 86, 107, 116], появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи больным с ПТ [142]. До сих пор не выработан единый алгоритм действий врача при лечении повреждений ОДС при ПТ, особенно при ПСП, позволяющий уменьшить число осложнений, снизить первичный выход на инвалидность [48, 87, 100].

В настоящее время более-менее решены вопросы тактики лечения пациентов в остром периоде ПТ. Реорганизация службы скорой помощи [141, 201], применение противошокового костюма [58], немедленное восполнение кровопотери, респираторная поддержка ИВЛ [141], доставка пострадавших в специализированные центры [28, 29], открытие отделений ПТ [61, 99, 114, 118], позволили снизить летальность в этой тяжелой группе больных [37].

Однако, отдаленные результаты лечения повреждений ОДС при ПТ, из которых наиболее тяжелыми являются ПСП, неутешительны [10, 91]. Достигнутое в последнее десятилетие улучшение исходов реанимационного этапа ПТ повлекло за собой увеличение числа осложнений [94] и как следствие - неудовлетворительных результатов лечения. Пострадавшие, которые прежде из-за тяжести повреждений были обречены, стали выживать, однако их выздоровление затягивается на длительное время, многие из них становятся инвалидами, а в некоторых случаях их лечение заканчивается даже смертью из-за многочисленных осложнений в позднем периоде [15]. В связи с этим сохраняется высокий уровень летальности и первичного выхода на инвалидность [105, 147].

По-прежнему остаются нерешенными вопросы оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПСП при множественной и сочетанной травме [37, 75, 99]. Нередко, проходя лечение в специализированном отделении стационара, согласно, ведущего повреждения, они лишаются возможности полноценного наблюдения врачей других специальностей [48]. Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе - в большинстве случаев, больные с ПСП не могут посещать обычную поликлинику [136]. Кроме того, отсутствуют стандарты лечения таких пациентов и программы медицинской реабилитации [1, 64, 133]. Это приводит к несвоевременности и неадекватности оказания помощи на этапах лечения, большому числу осложнений и неудовлетворительных исходов [98, 140].

В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации помощи и подходов к лечению больных с ПТ [1, 99, 116]. Не случайно в ноябре 1999 г. эта проблема была предметом обсуждения на заседании бюро клинического отделения РАМН, в постановлении которого записано: считать ПТ одной из актуальных медицинских и социальных проблем и рассматривать ее как приоритетное направление в развитии научных исследований в 2000 - 2005 гг. [100].

Мало изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов у больных с ПСП при ПТ, особенно в позднем периоде. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов восстановительного лечения и медицинской реабилитации данных пациентов [64, 115].

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих разработать систему лечения пациентов с ПСП при ПТ, направленную на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме путем разработки и внедрения системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты, распространенности и определить наиболее встречаемые варианты полисегментарных переломов среди пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при политравме;

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме, определить число неудовлетворительных исходов;

3. Выявить причины осложнений и неудовлетворительных исходов при использовании различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов, определить меры их профилактики;

4. Разработать оптимальную модель организации лечения больных с полисегментарными переломами в Алтайском крае;

5. Разработать тактику оперативного лечения полисегментарных переломов у пострадавших в зависимости от типа и комбинации повреждений;

6. Усовершенствовать технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза костей конечностей и таза у пострадавших с полисегментарными переломами;

7. Выявить особенности проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации на различных этапах лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме;

8. Изучить влияние регионального кровотока в сосудах нижних конечностей на течение процессов консолидации и его роль в формировании осложнений при полисегментарных переломах;

9. Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов лечения больных с полисегментарными переломами.

Положения выносимые на защиту:

1. Полисегментарные переломы в условиях политравмы это особый вид повреждений, требующий проведения адекватного остеосинтеза и последующего восстановительного лечения.

2. На протяжении всего периода лечения с момента травмы и до его окончания пациенты с полисегментарными переломами должны находиться под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

3. Оперативное лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами неразрывно связаны между собой в звенья одного процесса, который необходимо осуществлять непрерывно с момента поступления больного в стационар и продолжать до окончания лечения, что возможно только при проведении остеосинтеза всех имеющихся переломов.

4. При закрытых повреждениях для остеосинтеза полисегментарных переломов следует использовать только малоинвазивный блокируемый остеосинтез, не утяжеляющий общего состояния пациентов, позволяющий прочно фиксировать отломки и осуществлять раннюю опорную и динамическую функции. При открытых переломах II - III ст. на реанимационном этапе следует использовать системы наружной фиксации, подлежащие дальнейшей замене блокируемыми штифтами на профильном клиническом этапе.

5. В возникновении осложнений при полисегментарных переломах ведущая роль принадлежит расстройствам региональной гемодинамики в поврежденных конечностях.

6. У больных с полисегментарными переломами главную роль в профилактике осложнений возникающих в результате вынужденной гиподинамии играет блокируемый остеосинтез.

Научная новизна работы.

1. Впервые на основе изучения статистических данных определены частота, варианты, распространенность полисегментарных переломов среди пациентов с политравмой в Алтайском крае за 2001 - 2006 гг.

2. Впервые определено количество инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательной системы при политравме, у которых ведущей причиной были полисегментарные переломы.

3. Впервые разработана и внедрена система организации лечения и медицинской реабилитации пациентов с полисегментарными переломами, заключающаяся в их статистическом учете и концентрации в специально созданном центре лечения политравм, осуществляющем весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий от поступления до возвращения к труду или привычному образу жизни, что позволяло своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, отслеживать результаты, уменьшить число неудовлетворительных исходов, снизить первичный выход на инвалидность.

4. Впервые разработана тактика этапного оперативного лечения пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе, заключающаяся в тщательной хирургической обработке костно-мышечной раны с последующим чрескостным остеосинтезом при открытых переломах и в использовании блокируемого остеосинтеза при закрытых, в случаях нестабильных повреждений таза и позвоночника, психозах, угрозе перфорации кожи отломками, а также при необходимости интенсивного ухода.

5. Предложена и апробирована тактика лечения полисегментарных переломов на профильном клиническом этапе, состоящая в применении метода закрытого блокируемого остеосинтеза всех имеющихся переломов крупных сегментов конечностей, обеспечивающего высокую прочность и надежность фиксации, возможность опорной и динамических функций конечностей, создающего оптимальные условия для консолидации и высокий уровень комфорта по сравнению с другими методами. Блокируемый остеосинтез отличался наименьшим числом осложнений, малой инвазивностью, отсутствием интраоперационной кровопотери, возможностью выполнить остеосинтез всех переломов за один операционный день.

6. Определены последовательность операций блокируемого остеосинтеза и выбор типов штифтов при различных сочетаниях полисегментарных переломов, а именно остеосинтез при переломах нижних конечностей и таза необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхней конечности - наоборот; в пределах одной конечности все переломы следует синтезировать в один операционный день; в первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами; необходимо осуществлять остеосинтез всех имеющихся переломов крупных костей, не зависимо от наличия или отсутствия смещения отломков; при одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минимальные хирургические доступы.

7. Впервые показана роль нарушений магистрального кровотока нижних конечностей в возникновении осложнений и неудовлетворительных исходов у пациентов с полисегментарными переломами, выявлены пути их коррекции и профилактики.

8. Предложенный способ лечения переломов и разрывов тазового кольца, с вертикальным и ротационным смещением (патент на изобретение №2277876 от 20 июля 2006 г.) позволяет стабилизировать как передний, так и задний комплексы таза и осуществлять раннюю активизацию пациенов с тяжелыми переломами.

9. Разработанные устройства и способы, позволяют облегчить осуществление репозиции и фиксации при переломах таза и нижних конечностей, способствуют быстрой активизации пострадавших после травмы (рацпредложения №№678/2000, 679/2000, 680/2000, 727/2002 и 728/2002).

Практическая значимость работы.

1. Предложенные схемы исследования и лечения пациентов с полисегментарными переломами использованы в работе травматологических стационаров, а также специалистов амбулаторного звена, занимающихся лечением переломов при политравме в Алтайском крае и других регионов РФ.

2. Выработанная тактика оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов, заключающаяся в использовании ранней активной мобилизации, позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.

3. Разработанные режимы постепенного увеличения двигательной активности после блокируемого остеосинтеза являются основой раннего восстановительного лечения и могут быть использованы при лечении как полисегментарных, так и изолированных переломов.

4. Предложенная структурно-функциональная модель организации системы лечения и реабилитации при полисегментарных переломах в Алтайском крае позволила сконцентрировать пациентов в одном лечебном учреждении, осуществлять постоянный контроль на протяжении всего процесса лечения, тем самым улучшить его исходы.

5. Полученные при допплерографическом исследовании магистрального сосудистого кровотока результаты расширили существующие представления о характере гемодинамики нижних конечностей при переломах, позволили осуществлять коррекцию возникающих нарушений, предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы.

Реализация работы. Предложенная система оказания помощи больным с полисегментарными переломами при политравме используются в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского г. Москвы, в ряде крупных многопрофильных больниц Алтайского края, в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (Москва, 2005), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), на 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 37 печатных работах. Разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей Алтайского края и студентов Алтайского государственного медицинского университета. Получен патент №2277876 от 19 июля 2004 г. «Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением». Внесено 5 рацпредложений.

ВЫВОДЫ

1. Полисегментарные переломы встречаются в 7,7% случаев среди пациентов с политравмой. Наиболее распространены ипсилатеральные (38,2%) и билатеральные повреждения (33,8%), менее — переломы трех сегментов нижних конечностей (15,2%), контрлатеральные (9,7%), четырех сегментов нижних конечностей (3,8%). Повреждения таза при полисегментарных переломах встречаются в 28,8%, верхних конечностей — в 40,3%. Прослеживается тенденция к повышению удельного веса таких повреждений в общей структуре политравмы.

2. Изучение результатов лечения пациентов с полисегментарными переломами показало, что в течение первого года после травмы признаны инвалидами 20,7%. В 14,3% отдаленные результаты лечения признаны неудовлетворительными, что связано с несращением одного из переломов - в 67,4%, контрактурами крупных суставов - в 28,9%, хроническим остеомиелитом - в 3,7%.

3. Наибольшее число осложнений и неудовлетворительных исходов отмечено при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами -79,5%) и при комбинации его с другими методами - 13,2%, наименьшее - при использовании блокируемого остеосинтеза - 5,1%.

4. Методом выбора при лечении полисегментарных переломов является блокируемый остесинтез. При его использовании число повторных госпитализаций связанных с коррекцией лечения снижено на 84,5%) по сравнению с чрескостным остеосинтезом, общая продолжительность лечения - на 68,8%. Процесс реабилитации пациентов после блокируемого остеосинтеза проходит одновременно с восстановлением целостности кости, что сокращает ее продолжительность. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратами при полисегментарных переломов показано только в экстренном порядке у пациентов с открытыми переломами II - III степени до заживления кожно-мышечных ран, с последующей заменой на блокируемый остеосинтез.

5. При блокируемом остеосинтезе полисегментарных переломов необходимо выполнять остеосинтез всех крупных костей, независимо от наличия или отсутствия смещения отломков для восстановления опорности конечности и ранней активизации пострадавшего. Все переломы в пределах одной конечности следует синтезировать в один операционный день. В первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами, так как ее опорность и возможность самостоятельного передвижения у пациента наступает быстрее. Остеосинтез при переломах нижних конечностей необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхней конечности - наоборот; При одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минидоступы.

6. Оптимальной моделью организации лечения пациентов с полисегментарными переломами является краевой центр политравмы, позволяющий концентрировать пациентов и осуществлять все необходимые лечебные мероприятия с момента поступления до возвращения к труду и привычному образу жизни. Это позволяет контролировать лечебный процесс на всем протяжении, вносить необходимые коррективы, предупреждать осложнения, проводить достоверную статистическую отчетность, эффективнее осуществлять организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения полисегментарных переломов.

7. В связи с большим объемом повреждений мягких тканей и костей конечностей у пациентов с полисегментарными переломами возникают расстройства магистрального кровотока выражающиеся в снижении на половину или полном исчезновении волны ретроградного кровотока в артериях, отсутствии фазности и ускорении скорости потока более чем в 3 раза в венах. Существует прямая зависимость между нормализацией этих показателей, функцией поврежденных конечностей, числом осложнений. В условиях блокируемого остеосинтеза процесс возвращения показателей к норме происходит на 4-й неделе, в условиях чрескостного остеосинтеза — только на 9-й.

8. При использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами и комбинировании его с другими методами длительность реабилитационного периода в среднем составляла 12 и 12,5 месяцев соответственно, применение блокируемого остеосинтаза сокращало продолжительность восстановительного лечения до 4,5 месяцев.

9. Предложенная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с полисегментарными переломами позволила достичь снижения количества осложнений на 63,8%, продолжительности стационарного лечения на 46,7%, общих сроков лечения на 61,8%, первичного выхода на инвалидность на 30,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика лечения пациентов с полисегментарными переломами должна строится следующим образом. При поступлении следует выполнять только жизнеспасающие операции на внутренних органах груди, живота, черепа, позвоночника при позвоночно-спинальной травме, а также ПХО при открытых переломах и фиксацию нестабильных переломов таза.

2. ПХО открытых переломов длинных костей конечностей II — III ст. следует заканчивать остеосинтезом аппаратами наружной фиксации, которые по заживлению ран для профилактики осложнений, необходимо заменить на погружные блокируемые фиксаторы.

3. Остеосинтез закрытых переломов следует проводить в отсроченном порядке по стабилизации состояния пациента в сроки от 3 до 14 дней после травмы.

4. При остеосинтезе закрытых переломов нескольких сегментов конечностей наиболее показан блокируемый остеосинтез.

5. Остеосинтез у пациентов с полисегментарными переломами должен позволять им самостоятельно передвигаться, выдерживать нагрузку веса тела больного. Пациентов после блокируемого остеоинтеза следует активизировать на следующие сутки после операции.

6. Восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию пациентов с полисегментарными переломами следует проводить соответственно фазе репаративного процесса.

7. Для контроля репаративного процесса и прогнозирования его течения необходимо пользоваться данными допплерографического исследования динамики восстановления регионарного сосудистого кровотока.

8. Лечение и реабилитацию пациентов с полисегментарными переломами следует проводить под патронажем одного лечебного учреждения имеющего в своем составе специализированное отделение множественной и сочетанной травмы и амбулаторную службу долечивания.

247