Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и тактика хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с гипертензионно-дислокационным синдромом

л

.О

i • ^ Mí!- КИП НАУ'ШО-НСаНШОЯЛГЯЛЬСКИЙ НКЙРОХИГУРП!-^ '1ГС'^И0ИНС1ИТУТим.Г1ЮТ.Л.Л ИОЛГНОВА

TU прлплх руко; пг-и

МУПЛГГВ Густя« Ндрисошяч

Д1?Д1 ЖЧТИКА НТЛКП1КЛ ХИГУГПГГССКОГОЛНЧЕНИЯ

ТЯЖГЛОЙ ЧГ-ТИШО-МО.ЧтВОЙ ITAFмы с пчпрпцпислно диаюклп.иоипым синдромом

И Щ. IS - ргяротиру^чпч

Лзторсдффвт

/cnorrfraasa ггя сзяскяяие учепоВ стечтв «ччдп.гагя м мл nun am* яяук

f >Г!КГ I lc rcp(ïypi ! он /

Работа выполнена в Российском научно-ысспедодати I .окои нснро хирургическом инстшугс им. проф. А. Л. Полинова и бом пицц скорой медицинской помели!! г.Уфы

Научный рукоьодшедь: доктор медицинских наук 1'. Д. Касумов

Научный консуаштант: кандидат медицинских наук Н.Е. Иванова'

Официальные оппоненты: докгор медицинских наук, профессор А.Г1. Фраерман - доктор мсдищшскнх наук К .11. Кондаков

»

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "' !г'__^____1997 г. и " час

на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 при Российском научно-исслгдовательском нейрохирургическом ннсшгуге им. проф. А Л.Поленова ( 192104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 )

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан " $ "_________1997 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета докгор медицинских наук С. П. Я пук

ОЕЩЛЯ ХАРАКТЕРИСГИКЛ РЛЬОТЫ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к caMi.iM тяжелым и распространенным формам поражения центральной нервной системы. Во всех странах продолжает сохраняться росс числа пострадавших и высокий уровень легальности от нес. В структуре травматизма тяжёлые повреждения головного мозга составляют 30-40% (Лебедев В. В., 1987; Лебедев A.B., 1990; Витолинын М.Т., 1990; Фраер-ман Л.П. с соавт., 1991,1994). Общая легальность при черепно-мозговой травме колеблется от 4 до 6 %, при тяжёлой достигает 68-70 % ( Г'сль-фанд В.Б., 1986; Лебеде» В. В., 1987; Попов BJL, 1988; Цыбуляк Г.Н. 1995 ). Среди лиц наиболее трудоспособного возраста до 45 лег летальность от ЧМТ стоит на первом месте ( Ару попов А. И., 1978; Tranky D-, 1983), а инвалидность и снижение трудоспособности в зависимости от тяжести ЧМТ составляет от 40 до 90 % (Ромоданов А. П.,1981; Лихтермап Л. 13., 1993; Непомнящий B.IL, 1994; Cooper P. R.. 1982).

Гипертензиопно-дислокационпый синдром при ЧМТ развивается в короткий промежуток времени и без оказания сноиремспной хирургической помощи возникает непосредственная угроза для жизни больного, поэтому раннее распознавание и усфапение причины дислокаций мозга, внутричерепной гипертензии, церебральной гипоксии и ишемии способствует значительному улучшению исходов травматической болезни головного мозга ( Зотов 10. В. с соавт., 1984; Касумов Р. Д., 1989; Фраермап АЛ L,l994;Becker D. Р., 1982).

В последние годы разрабо таны и внедряются новые методы диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии у больных с тяжелыми ЧМТ ( Зотов 10. В. с соавт., 1984, 1989; Лебедев В. В., 1987; Касумов Р.Д., 1989; Потапов Л А., 1990; Кондаков H.H., 1993; Лихтерман JI. 13., сЦраермап А. П., 1992, 1994; Коновалов А.Н. с соавт., 1994).

Однако, существующие в настоящее время хирургические пособия, включая различные виды наружной и внутренней декомпрессии, в должной мерс не учитывают вида дислокации, особенностей клинического течения гипертедаионно-дислокационного синдрома и степени его выраженности, которые зависят от локализации внутричерепного объемного процесса, его величины и структуры.

Уточнение показаний к выполнению необходимого объема оперативных вмешательств и установление оптимального срока хирургического лечения в зависимости от направления дислокации, степени выраженности гипертензиопно-днелокационного синдрома и типа его клинического течения позволит улучшить результаты лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Опираясь на вышеизложенное, мы поставили перед собой следующие цели и задачи.

I [ель исследования, Усовершенствовать дифференцированную тактику хирургического лечении тяжелой ЧМТ с учетом особенностей клинического течения гипертен:нюппо дислокационного синдрома, степени его выраженности и направлении дислокации.

.'!л/ 1,ачu iiccjig¡.ования"

1. Изучить особенности клинического течения гинертензионно-дислокационного синдрома нри тяжелой ЧМТ.

2. Оценить степень информативности инструментальных методов исследований в диагностике гипертензионно-дислокационных синдромов при тяжелой черепно-мозговой травме.

3. Уточнить показания и противопоказания, объём и сроки оперативного вмешательства в зависимости от направления дислокации, степени выраженности и типа клинического течения гинертензионно-дисдокационного синдрома.

4. Изучить ближайшие результаты лечения ЧМ'Г с анализом легальных исходов и уточнением характера иа.томорфологической картины поражения ствола головного мозга нри гипертензиоино-дислокационном синдроме.

I [аучная новизна. Выделены варианты клинического течения гипер-тенгшонно-диелокачионного синдрома в зависимости от характера, объёма и лок травматического поражения головного мозга.

Установлена , гике обследования и хирургического лечения

больных с тяжелой ЧМТ.

Определены возможности некоторых инструментальных методов исследования дня диагностики гинертензионно дислокационного син дрома нри ЧМ'Г.

Изучены иатоморфолосичеекие изменения в стволе головного мозга нри различных видах дислокации и степенях гипертензиопно-дислоканионного синдрома.

Обоснован дифференцированный подход к хирургическому лечению тяжелой ЧМ'Г с учетом направления дислокации, степени выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома и типов его клинического течения.

Показано значение степени выраженности и темна развития гипер-тензионно-дислокационного синдрома ддя прогнозирования исхода ЧМТ.

1^рактачсскад_днаяимр«гп». Разработанная система диагностики и дифференцированного лечения гипертензионно-дислокационного синдрома способствует улучшению лечебного эффекта у больных с тяжелыми ЧМТ.

Выделенные тины клинического течения гипертегаионно-днелокационного синдрома с учетом cío степени выраженности и направления дислокации позволяют определить тактику обследования

(очередность и объем диагностического комплекса) и основные принципы оказании своевременной и адекватной хирургической помощи при тяжелых ЧМТ.

Изучение пост-дислокационных морфологических изменений в стволе головного мозга, сопоставление их с клинической картиной и ближайшими результатами лечения дает возможность отчетливее представить патогенез гипертензионно-дислокационного синдрома и разработать более чёткие критерии в прогнозирование исхода травматической болезни головного мозга.

1 (оложення, выносимые па защиту.

1. 1 'ипертснзионно-дислокационный синдром при тяжелой черепно-мозговой травме имеет 5 типов клинического течения, зависящих от характера, локализации и объема травматического субстрата.

2. В системе комплексного обследования больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при развитии гипертснзионно-дислокационпого синдрома, кроме неврологического осмотра, основная роль принадлежит компьютерной томографии.

3. Усовершенствована тактика хирургического лечения черепно-мозговой травмы в .зависимости от степени выраженности гипертензи-онио-дислока!(ионного синдрома, типов его клинического течения и направления дислокации.

4. Ранняя отсроченная аутокраниоплаетика при регрессе гипертсн-зионно-дислокационного синдрома в течение 2-4 педель после деком-прессивной костпо-пластической трепанации позволяет улучшил, результаты лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследования пне;фены в практику работы отделения хирургии травмы центральной нервной системы РПХИ им. проф. Л. Л. Поленова, РК1> им. Г. Г. Кувагова, ГК1> № 21 , больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

Апробация.....работы. Тема диссертации утверждена на заседании

Ученого совета РПХИ им. проф. Л Л.Поленова (протокол №26/728 от 20.11.92г.). По теме диссертации сделаны сообщения на республиканской конференции ненрохирургои (Махачкала, 1993), итоговой научной конференции РПХИ им. проф. АЛ.Поленова (1994), межобластной конференции нейрохирургов (Мурманск, 1995), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1995). республиканской международной конференции неврологов и нейрохирургов (Уфа, 1996),

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии РПХИ им. проф. ЛЛ.Поленова. По итогам работы опубликовано 10 статей, 1 информационное письмо и 2 методические рекомендации.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения.

Текст ((-¡ложен на 161! страниц;!.-; машинописи, включает 24 таблицы и 28 рисунок. У кила-гель дигерлчуры составляет 202 работы отечественных н 161 рабочу зарубежных авторов. 1 (ршюженис содержит список 396 больных, результаты наблюдении над которыми представлены в диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ ГЛ1ЮТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений, В основу работы положен анализ результатон исследования и хирургического лечения 396 больных с тяжелой ЧМТ при развитии гипергензионно-дислокациопного синдрома, находившихся в РНХИ им.ироф. Л.Л. Поленова и больнице скорой медицинском помощи г. Уфы с 1992 но 1993 гг.

(-роди пострадав! них'было 324 (82%) мужчин и 72 (18%) женщины. Возраст больных варьировал от 16 до 70 лег. большинство исследованных находилось в возрасте ог ?.! до 60 лег ( 87,8 % ).

По механизму ЧМТ преобладали пострадавшие с бытовой травмой ( 50,1 % ), полученной при падении с высоты роста, при ударе по голове, а также с автодорожной травмой (39 % ).. вызванной ускорением-замедлением движении. На фоне алкогольного опьянении травму подучили 253 ( 63,9 % ) больных.

большинство пострадавших ( 69.2 % ) было госпитализировано в течение первых 3 часов после получения травмы.

Закрытая ЧМТ была установлена у 256 ( 64,6 % ) пострадавших, у 87 ( 22 % ) ■ имела место открытая пеиропикающаи ЧМТ, у 53 ( 13,4 % ) - открытая проникающая ЧМТ. У 336 ( 84,8 % ) больных обнаружены повреждения костей черепа различного характера и локализации. В

83.3 % наблюдений была изолированная ЧМТ.

В соответствии с принятой в РНХИ им.проф. Л Л. Поленова классификацией тяжелого ушиба головного мозга ( Угргомов В.М., Зотов К).В., 1969, 1973 ) картина поражения дгопцефальпого отдела ствола отмечалась у 7 (7,6% ) поступивших в первый час после получении травмы, признаки поражения мезгнщефалыюго отдела - у 21 ( 23,1 % ) , а симптомы мс:сшцсфало-бульбарно! о уровня были установлены у 24 (

26.4 % ) пострадавших.

У большинства госпитализированных ( 68,2 % ) отмечалось нарушение сознания в виде сопора и комы различных степеней. У 365 (92,2%) больных общее состояние определяли как тяжелое или крайне тяжелое.

/(ля оценки степени гинертензноппо-дислокационного синдрома использовали схему деления признаков дислокаций супратенчориалыюй локализации (1 (дам Ф., Познер Д., 1980 ), модифицированную с учетом особенностей при тяжелой ЧМТ в РНХИ им.ироф. ЛЛ. Поленова ( Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Лапшинов Ю.П., 1986 ).

Распределение больных по степени и виду дислокации отражено в табл. 1.

Таблица I.

Распределение больных по степени гинертензионно-дислокациошюго синдрома и направлению дислокации (п= 396)

Степень гипсртсп-ляонпо-диснокаци-онного синдрома Направление дислокации Всего

Аксиальное [ Боковое I Сметанное

первая 28(72%) 98 (24,7%) 82 (20,7%) 9 ( 2,3%) 135(34,1%)

вторая 16(4,0%) 12(3,0%) ПО (27 да)

третья 11 (2,8%) 75(18,9%) 21 (5,3%) 107 (27%)

четвёртая 2(0,5%) 33 (8,3%) 9 ( 2,3%) 44(11,1%)

Всего 57 (14 ,5%) 288(72,6%) 51 (12,9%) 196(100%)

Как видно из таблицы I, характерные признаки боковой дислокации наблюдали у абсолютного большинства пострадавших ( 72,6 % ), аксиальную дислокацию определяли у 57 ( 14,5 % ) больных. В 51 ( 12,9 % ) наблюдении отмечали признаки смешанной дислокации. Волыие всего пострадавших было с первой степенью дислокационного синдрома -135 (34,1 % ), наличие второй степени дислокации до оперативного вмешательства отмечали у 110 ( 27,7 % ) больных. Третья степень дислокационного синдрома установлена в 107 ( 27 % ) случаях. Наименьшее число случаев приходилось на четвёртую степень дислокации - 44 ( 11,1%).

Чаще всего выраженные явления острого гипертенлиошю-дислокационного синдрома отмечали у больных с внутричерепными гематомами - 215 ( 54,3 % ) случаев, а также, при сочетании внутричерепных гематом с очагами размозжеиия - 124 ( 31,4 % ).

Признаки боковой дислокации в основном выявляли в случаях локализации гематом, очагов контузий и размо.зжепий в височпо-теменнмх областях одной стороны - 207 ( 71,9 % ). При аксиальной дислокации, как правило, патологические объемные образования обнаруживали в одной из лобных долей - 45 ( 78,9 % ) или в обеих лобных долях- 12(21,1 % ). В случае смешанной дислокации травматический субстрат в большинстве наблюдений (80,4% ) локализовался в добно-височной области одного полушария.

в

11ри переломе затылочной кости развитие аксиальной дислокации отмечено в 41,3 % наблюдений, боковой - в 9,1 %, смешанной - в 32,4 %. При переломах височных и теменных костей в основном развивалась боковая дислокация ( 73,4 % ).

Отмечена взаимосвязь объема травматического субстрата и степени выраженное™ гипсртензионно-дислокационного синдрома. 'Гак, при объеме внутричерепной гематомы более 100 мл. выраженная степень гипертензионно-дислокационного синдрома отмечена, в 75,8 % слу-чаев.Причем, нужно отмстить, что в наших исследованиях объём мозгового детрита в очагах размозжения в основном не превышал 50 см3., а объём внутричерепной гематомы в большинстве случаев варьировался от 50 до "100 мл., ( 64,7 % ).

большинство больных ( 52,6 % ) было оперировано в течение первых 6 часов после перенесенной ЧМ'Г, что по-многом объяснялось высокими темпами развития дислокационного синдрома.

Из всех 396 больных 170 ( 42,9%) скончались, /(о 60 лет умерло 139 больных ( 81,8% ), свыше 60 ле т- 31 ( 18,2 % ). 15 основном, пострадавшие находились в состоянии алкогольного опьянения ( 72,6%). У большинства умерших имела место изолированная тяжелая ЧМ'Г (78,3 %). Переломы костей свода, и основании черепа установлены и 77,5 % случаях. Внутричерепные гематомы в сочетании с очагами размозжении по данным аутопсии были у 95 ( 55,9 % ) больных, без очагон размозжения - у 75 ( 44,1 % ) . В 74 ( 79,6 % ) случаях обнаружены одиночные очаги размозжения в больших полушариях мозга, в 19 (20,4 %) - в 3 и более очага размозжения.

При клинико-анатомическом сопоставлении у 6 ( 3,5 % ) умерших отмечалась [ степень гинертензиопно-дислокациошкл о синдрома, у 34 I 20% ) - 1!, у 86 ( 50,6% ) - Ш, У 44 (25,9 % ) - IV. Аксиальная дислокацш была установлена у 14 (8,2%) больных, боковая- у 115 ( 67,7 % ), смешанная-у 41 ( 24,Г% ).

Методы иеашдрлапия, В зависимости от тяжести состояния больны> и степени выраженности гипсртензионно-дислокационного синдром*«: применялся один из трёх тактических вариантов экстренного обследования пострадавшего, принятых в РПХИ им. проф. А. Л. Полснопа полный, сокращенный и минимальный ( Зотов К). В., Щедрёнок В. 15. 1984 ).. Полный вариант включал в себя весь нейрохирургический диагностический комплекс. При сокращенном варианте объём -жстрешкмх обследования ограничивался клинико-неврологическим осмотром, эхо энцефалоскопией и краниографией; при возможности проводилаа компьютерная томография. Минимальное обследование заключалось ) неврологическом осмотре и эхоэнцефалоскопии.

В клинической оценке использовали также вегетативный индек Кердо ( ВПК ), указывающий на преобладание и динамику ваготони

ческих реакций при появлении и нарастании гипертензионно-дислокационного синдрома. НИК = ( 1- Д / II ) х 100, где Д ■ диастоди-чеекое давление в мм. рт. ст., а II- часгога сердечных сокращений в I мин. ( Зотов К). В., Касумон Р. Д., Лапшинов Ю. П., 1989 ).

Нолыпинству больных до операции проводили краниографию но общепринятой методике в 96,9 % случаев, с использованием специальных укладок - в 14,6 % .

Эхоэнцефалотрафию выполняли на отечественном эхоэнцефалоскопе ЭХО-12 в /«итерационном периоде у всех пострадавших при поступлении, в динамике- у 127 ( 32,1% ) больных.

Церебральную ангиографию проводили на сериосрафе фирмы " Siemens " у 24 ( 6,1 % ) больных. Как правило, производили по 4 снимка с интервалом в 1 сек.

Электроэннефало графическое обследование выполнено у 64 ( 16,2 %) больных. Электроэнцефалографию проводили на 16- и 8 - канальном элекгроэнцефалографе фирмы " Nihon Konden ". Запись ЭЭГ регистрировалась с 10 скальповых электродов. В ходе регистрации применяли функциональные нагрузки в виде фотостимуляции и при возможности проведении гипервентиляции.

Во время операции и и ближайшем послеоперационном периоде у 47 больных проводили измерение внутричерепного давления с использованием ликвороманометра. У 35 из них определяли ннтравентрикуляр-нос давление.

Компьютерную томографию проводили на томофафах фирмы "Toshiba " и СРТ 1010 (г.Киев) с применением аксиального сканирования у 263 ( 66,4 % ) пострадавших. Повторные обследования выполняли для контроля эффективности оперативного вмешательства, при подозрении па формирование повторных внутричерепных гематом и для выявления недиагностированных ранее очагов размозжения головного мозга у 132 ( 33,3 % ) больных.

Отоисврологичсский метод включал в себя исследование выраженности и динамики экспериментального нистагма с применением калорической пробы. Данный вид исследования проведен у 65 ( 16,7 % ) больных.

При летальных исходах проведено судебно-медицинское вскрытие у 170 (43%) умерших. Изучены истории болезней и протоколы патолого-анатомических исследований у 111 ( 65%). Отмечены макро- и микроскопические изменения больших полушарий и ствола мозга на фронтальных и сагиттальных срезах у 59 (32%) погибших.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ССЛ ЕДОВЛ11ИЯ И ИХ ОБСУЖДЕ11ИЕ

Отмечена определенная зависимость клинического течения гииер-тензионно-дислокационного синдрома от характера, объема и локали-

зацип травматического субстрата. ¡ípn :тж было выделено 5 типов клинического течения гипертепзионно дислокационного синдрома: молниеносный, быстро прогрессирующий, умеренно прогрессирующий, медленно профессирующий и регрессирующий.

Взаимосвязь между различными типами клинического течения, сроками развития гинертснзиопно-дислокациопного синдрома от момента получения травмы и видами травматического объёмного образования головного мозга отражена в табл. 2.

Таблица 2

Типы клинического течения гинертензиопно дислокационного синдрома и виды травматического объемного субстрата головного мозга

Типы клинического течении

где

молинаюаши быстро прогрессирующий

умеренно прогрессирующий

медленно irpoi-рссшруютии при полднем раишгин

регрессирующий тип течения

Строки р.пшпкя

1'ДС.....

До 3-х ча сои

До 3-х су гок

Ышыцие оГншочечиыс гематомы (> 100 ил.), I очаг.ралм. II нугр им ер (я ш ы с I сматомы(< 100мл) I оч.ра.ш. или множс-гшенные очаш ралмолжсиия с сатсилмтш.шн гематомами Одиночные очаш ралмолжения с соиугстиугапт гсштомзми(30-'>0 лш.) иди множеп иепшле оча-П1. 11одострые еу()д. гематомы Одиночные очаш ралмол-Ж1:||П«(Н) ?)0 мл.) Нодострые н хронические суО-дуралмп.ю гематомы Очаш ралмолжеиия (до 30 мх.),пс(>олыинс гематомы (до 30 мл.),контул ионные очаш 11римсчаш1с: ГДСтнертснлионно диагоканиоипый синдром.

От 3-х до ;> сугок

От S гу-ток н более

Виды граиматического объемного субстрата

'Гионо больных

. (%).........

74

(18,7%)

2-14 (61,6%)

37

(9,1%)

16 (-1%)

( 2,3 %) 16

(4,1 %)

Ил таблицы 2 видно, что гинертск-чионно-днслокациониый синдром при различных формах и объёмах травматического поражения головного могл а может достигнуть стадии клинических проявлений в определенные сроки с момента получения травмы и иметь различные темпы своего развития. То обстоятельство, что разным формам травматического повреждения головного мозга соответствуют определенные типы клинического течения ттшертеи.зиошю-дислок'аниониого синдром а, на наш взгляд, может помочь я установлении оптимальных сроков и объема опера тивного вмешательства при Ч.МТ.

Молниеносный тип течения пшертензиошньднелокационпош синдрома развивался и достигал выраженнной степени в ближайшие 3 часа от момента получения травмы у 74 человек.Болыиипство пострадавших

(91,8 % ) были госпитализированы в первые 3 часа после травмы. Закрытая черепно-мозговая травма выявлена у 32 ( 43,2 % ) и открытая -у 42 ( 56,8 % ) поступивших. При поступлении общее состояние расценивалось как тяжелое у 24 ( 32,4 % ) пострадавших, крайне тяжелое - 31 ( 41,8 % ), терминальное - 17 ( 22,9 % ). У всех больных были нарушения сознания: оглушение ( 4,1 % ), сопор (29,7 % ), кома ( 66,2 % ). Оперативное вмешательство выполнено при I степени гипертензиопно-дислоканионного синдрома у 4 больных ( 5,4% ), II степени-21 ( 28,4%); Ш степени- 23( 31,1 %), и I V стс!(ени - 26 (35,2%).

Признаки боковой дислокации отмечены в 49 наблюдениях (66,2%), аксиальной - 7 ( 9,5%). У 18 пострадавших ( 24,3%) имели место симптомы смешанной дислокации.

При сопоставлении клинико-инструментальных данных с операционными находками у больных этой труппы выявлено, что молниеносное развитие пшертснзиопно-дислокационного синдрома вызвано эпидуральными гематомами в 11 ( 14,9 % ) наблюдениях, субдуральны-ми гематомами - 12 ( 16,2 % ), сочетанием они- и субдуральиых гематом - 10 ( 13,5 % ), сочетанием больших гематом с очагами размозжения -41 ( 56,6 % ). Послеоперационная легальность При этом тине течения составила 63,5 %.

Ьмстро прогрессирующий тин течения гипертсизиошю-диелока-цноппого синдрома, отличающийся по темпу разви тия от молниеносного тем, что признаки выраженной дислокации появлялись в течение первых 3 суток после получения ЧМ'Г и наблюдался у 244 (61,6 % ) больных. Возраст пострадавших варьировал от 18 до 60 лет. Основная часть исследованных (78,2% ) была доставлена в стационар в течение первых 6 часов после травмы. Общее состояние больных при поступлении было тяжелым или крайне тяжелым. Нарушение сознания в той или иной степени отмечалось у всех пострадавших. Оглушение наблюдалось у 65 ( 26,5%) поступивших, сопор - 92 ( 37,8 %), кома- 87 ( 35,7 % ). Очаговые полушарные симптомы проявлялись в виде монопареза и плегии (24,2 % ), психомоторного возбуждения ( 18,7 % ), анизорефлек-сии (42,3% ), эпилептических приступов (7,5%) и речевых нарушений ( 11,6 % ). Столовая симптоматика представлена глазодвигательными нарушениями (24,3%), диссоциацией мышечного тонуса по оси (36,4%), патологическими сгонными знаками (40,2%), декортикационной (24,7%) и децеребрационной ригидностью (31,5%).

При развитии быстро прогрессирующего типа течения гипертензи-ошю-дислока-ционного синдрома признаки боковой дислокации отмечались в 201 (82,4 % ) случае, у 26 (10,7%) - аксиальной, в 17 ( 6,9 % )-смешанной. До начала оперативного вмешательства клинически I степень шисртснзионно-дислокационного синдрома выявлялась у 73 ( 29,8 %), II степень - 74 ( 30,3 %), III- 79 ( 32,4 % ), ГУ- 18 ( 7,3 %).

I [ри оперативном вмешательстве выявлены внутричерепные гематомы в 171 ( 69,7 % ) случае; соче тание тема том с очагами размояженин -59 ( 24,3 % ), множественных очагов размозжепия с сопутствующими кровоизлияниями- 14 ( 5,9 % ).

Летальность при этом тине течения гипертензиопно-дислокационного синдрома составила 47,4 %.

Умс|кито к|ми|к.чч;иру1<)и(и(1 1ипс|1тс1ии(1ткьдисл0кшда0га1ый синдром, нарастающий до выраженной стадии в течение 3-5 суток после травмы, наблюдали у 37 ( 9,3 % ) больных. В первые сутки были госпитализированы 13 ( 35,1 % ) больных, до 3 суток - 17 ( 45,9 % ), остальные поступили в сроки до 5 суток - 7 (18,9 % ). В неврологической картине при поступлении отмечались умеренно выраженные общемо,зга-вые нарушения в виде оглушения у 26 вольных ( 70,3 % ), в состоянии сопора находились 9 ( 24,3 % ) пострадавших. Очаговые нарушения выявлялись у 11 ( 29,7 % ) вольных..

Развитие аксиального гинертензиоппо-дислокаиионпого синдрома отмечено у 8 больных, бокового ■■• 15, смешанной дислокации- 14. Клинически I стадия его до оперативного вмешательс тва была установлена у 27, Ii - 7, и Iii стадия - 3. При оперативных вмешательствах выявлены одиночные очаги размозжепия с еателлитными кровоизлияниями в 20 (54,1%) наблюдениях, множественные очаги размозжепия у 13 (35,1%) больных, подострые субдуральные гематомы - в 4 (11,8%) наблюдениях. Летальность у больных этой группы составила 13,7 %.

Медленно нрогрстеируинций чин течения гинертешиошю-дислокациопиого синдрома достигающий выраженной степени от 5 суток и более был диагностирован у 25 (6,3 % ) больных. В первые сутки после травмы были госпитализированы 12 ( 48 % ), до 5 суток - 6 ( 24 % ), остальные - в сроки от 5 до 23 суток. Умеренное оглушение при поступлении было у 6 ( 24 % ) больных, глубокое оглушение - 17 (68% ). Сопорозное состояние с признаками выраженной степени шнертензи-онпо-дислокационного синдрома было отмечено у 2 ( 8 %) пострадавших, поступивших в сроки более 5 суток от момента травмы.

У большинства госпитализированных в первые сутки после трамвы более че тко и часто выявлялись очаговые полутарные симптомы ( 79,2 % ). Аксиальное направление гнпергензионно-дислокационного синдрома в этой труппе было отмечено у 9 пациентов, боковая дислокация развивалась - 14 , признаки смешанной дислокации определялись у 2 больных. К моменту оперативного вмешательства признаки дислокационного синдрома I степени отмечались у 15 больных, II - 8, Ш - 2.

При выполнении оперативного вмешательства в 13 случаях выявлены одиночные очага размозжепия с небольшими кровоизлияниями, в 3 случаях обнаружены очаги размозжепия со вторичными кровоизлияниями в зону очага и субдуральнос пространство, в 9 случаях были

подострые и хронические субдуральныс гематомы. Летальность в этой группе больных составила 8,2 %.

Регрессирующий тип течения гипсртензионпо-дислоканионного синдрома- с очагами размозжения и контузий, внутричерепными кровоизлияниями, отмечался среда наших наблюдений у 16 больных у которых удалось предупредить появление и развитие дислокационного синдрома под воздействием комплексной терапии. Обычно, это происходило в течение 7-10 суток. В этой группе нарушение сознание по типу оглушения отмечалось у 6 (37,5 % ) пострадавших. Очаговая полушар-ная симптоматика выявлялась у 5 ( 31,2%) больных. Начальные признаки гипертензионно-дислокационного синдрома при боковой дислокации определялись в 9 (56,3%) случаях, при аксиальной- 7 (43,7%).

При проведении компьютерной томографии обнаруживались характерные признаки для небольших изолированных контузионных очагов и очагов размозжения ( < 30см3) у 12 больных, небольшие оболочеч-ные кровоизлияния ( < 30 мл.) с очагами контузии - 3, В одном случае выявлена внутримозговая гематома височной доли. Изолированные очаги размозжения и кошузии находились в полюсах лобных долей у 6 больных, височных - 5.

Па фоне консервативной терапии у этих больных регрессировала полушарная и стволовая симптоматика с рассасыванием гематом и резорбцией очаг ов размозжения. Все пострадавшие выписаны из клиники без оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии в течение 1 месяца.

Комплексная оценка дислокационного синдрома проводилась с учетом данных инструментальных методов исследования. Всем больным выполняли эхоэнцефалоскопию. Выло отмечено, что наиболее информативен при наличии боковой и смешанной дислокации этот метод, дающий вариации смещения желудочкового комплекса в 92,2% случаев от 4 до 15 мм. При аксиальной дислокации не получены значительные смещения М-эхо, чаще всего эти показатели не превышали 2-4 мм ( 98,3 % ), что являлось важным показателем в трактовке вида дислокационного синдрома.

Каротидная ангиография была проведена у 24 ( 6,1 % ) обследуемых, при боковой дислокации - 6, при аксиальной - 11, смешанной -7. Наш опыт подтвердил, что использование каротидпой ангиографии, в основном, возможно только у больных с клинической картиной дислокационного синдрома, не превышающего 1-Н степени. Проведение каротидпой ангиографии при поздних стадиях дислокационного процесса часто приводило к срыву компенсаторных возможностей организма и ухудшению клинического течения заболевания.

У 64 ( 16%) пострадавших с развитием шпертензионно-дислокационного синдрома было проведено элсктрданцефалографиче-

скос обследование. Сопоставление результатов клинико-невродогичсского и ЭЭ1-исследованиях показало, что при аксиальном дислокационном синдроме I степени в \2 случаях преобладала картина дисфункции гиноталамичсских структур мозга в виде возникновения генерализованных вспышек быстрых колебаний (¿-,/7- ритма) или кратковременными периодами дистантной синхронизации,/- ритма с сохранением реакций на фотостимуляцию. При смешанной и боковой дислокации ЭЭГ-картина выявляла более умеренную степень ирригации ди-энцсфальных структур, иногда диэнцефально-мезэнцсфальных образований с угнетением реакции на фотостимуляцию ( 62,3 % ). В ряде случаев выявлялась межполушарная ассимегрия в виде более раннего начала и более позднего окончания генерализованных вспышек на стороне пораженного полушария.

У большинства пострадавших с дислокационным аксиальным синдромом II степени ( 81,4 % ) определялась умеренная или выраженная степень ирригации диэпцефальнмх структур, что характеризовалось на ЭЭГ периодами дистантной синхронизации более длительных вспышек с возможным появлением тега компоненты. При развитии боковой и особенно смешанной дислокации появление дистантной синхронизации тета-ритма было более отчетливо ( 68,2 % ), отмечалась его слабая реакция на фотостимуляцию.

В 76,3% наблюдений о Ш степенью гипертензионно-дислокационного синдром;!, при элекгроэнцефалографичсском исследовании на фоне выраженных обшемозговых изменений, проявляющихся отсутствием основного ритма и преобладанием медленной активности, выявлялись признаки дисфункции стволовых структур мезэнцефальпо-го и мезэнцефало-бульбарного уровня в виде генерализованных вспышек 8 -,Г- колебаний различной длительности, дистантной синхронизации медленно-волновой активности с доминированием £' -ритма.При крайней выраженности гипертензионно-диелокационного синдрома у 5 больных »той группы на ЭЭГ регистрировались вспышки высокоамплитудных полиморфных * -колебаний,чередующихся с периодами резко сниженной Биоэлектрической активности,позволяющих предположить наличие синдрома разобщения стволово-корковых структур мозга. Как правило, через непродолжительное время после регистрации резко снижен:,ой биоэлектрической активности наступает электрическое молчание.

Таким образом, « уточнении функционального состояния головного мозга, а именно, при установлении степени выраженности гапертензи-онно-дискокациолного енкдрома можно было в определенной мере ориентироваться на данные электрофизиологических исследований. Элскфоэнцсфшютрафичсскос исследование имело важное значение при начальной степени гинертекзиопио-даслокационного синдрома до оис-

ративиого вмешательства и п послеоперационном периоде для контроля динамики его развития.

В оценке степени и динамики гипертснзионно-дислокациошюго синдрома в работе также использовали достаточно простой и доступный метод исследования вестибулярных стволовых функций у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, каким является отоневрологиче-ское обследование с проведением калорических проб. Данный метод диагностики применен у 65 больных, из которых у 18 клинически установлена I стадия дислокации, у 21 - И стадия, у 16 - III, у 9 -1У.

При I степени гипертснзионно-дисдокациоиного синдрома удавалось выявить ирритацию вестибулярных образований в виде гииерре-флсксии калорического нистагма у 23 ( 83,4 % ) больных, межполушар-ная ассиметрия при этом определялась в 62,7 % случаев. При переходе во П стадию менялся характер калорического нистагма. У 20 ( 76,9 % ) больных этой группы наблюдалась дизритмия нистагма с его тонич-ностъто и периодическим выпадением быстрой фазы. В Ш стадии ги-пертензионно-дислокационного синдрома у 5 ( 71,4%) пострадавших отмечалось выпадение быстрой фаты калорического нистагма с его дизритмией при увеличении длительности вестибулярных реакций до 2 мин. Проведение калорических проб при ГУ степени гинертензионно-дислокационного синдрома в послеоперационном периоде выявляло вестибулярную арефлексию у всех больных.

Отсутствие обратного развития вестибулярных реакций после операции отмечалось у 12 больных, в основном при Ш-1У степени гинер-тснзионно-дислокационного синдрома ( 86,3%).

Компьютерная томография головного мозга оказалась наиболее информативным инструментальным методом исследования, которая наглядно смогла подтвердит!, тяжесть повреждения вещества мозга, и позволила определит!, вид компрсмирутощего фактора, выраженность и направление дислокационного процесса. Из 263 ( 66%) больных, которым было проведено комныотерно-томофафическос исследование, у 122 ( 46,4%) отмечался дислокационный синдром I степени. Па томограммах этой труппы обследованных были заметны незначительная деформация желудочков головного мозга с их сужением, смещением прозрачной перегородки не более 3-4 мм. Структурные изменения головного мозга были представлены очагами смешанной плотности в лобных и височных долях в 47 ( 38,5%) случаях. Внутричерепные гематомы выявлялись в 75 ( 61,5 % ) пострадавших.

При II степени гипертснзионно-дислокациошюго синдрома деформация желудочковой системы была более выраженной. При боковой и смешанной дислокации у 106 наблюдениях был поддавлен боковой желудочек со стороны очага размозжения или гематомы, причем смещение образований средней линии достигало 4-6 мм., контролатеральный

боковой желудочек расширялся. Во всех случаях отмечено сужение хи-азмальной и охватывающей цистерн до 2 мм. При аксиальной дислокации выявлялась деформация и сужение передних рогов боковых желудочков, деформация Ш желудочка, исчезновение сильвиевой щели, резкое сужение межножковой, хиазмамьной и умеренное сужение охватывающей цистерн.

Ш-ÍY стадии гш fcprcí пи о ПИО--Д и ело кап ион но го синдрома на компьютерных томограммах была представлена картина грубой деформации желудочковой системы со сдавленном бокового желудочка на стороне гематомы и резким смещением прозрачной перегородки и III желудочка, расширением кошролатералыюго желудочка. Паренхима мозга приобретала отёчный вид, субарахноидальные пространства были сжаты, базальные цистерны и (Y желудочек не визуализировались. Подобные изменения наблюдались у 12 больных о сой группы.

Патоморфологическая картина повреждении ствола головного мозга. При анализе изучали морфологические изменения в стволе головного мозга в сочетании с повреждениями полушарий большого мозга, во взаимосвязи со стадиями дислокационного процесса.

При проведении клинико-морфологического сопоставления характера стволовых повреждений со степенью выраженности гинертензион-ио-дислокационного синдрома в дооперационном периоде было выявлено, что макроскопические изменения в стволе мозга в Í стадии гинер-тснзионно-дислокационного синдрома нося т в основном характер отека бс.3 признаков кровоизлияний ( 83,3 % ), во И стадии частота макроскопических изменений в стволовых структурах мозга увеличивается ( 53,8 % ). При развитии ííl-íY стадии дислокации стволовые повреждения встречаются в 81,4 % и 90,9 % случаев соответственно. Причем геморрагии при Ш стадии встречаются чаще в мез-шцефальиых отделах ( 56,8 % ), а при IY- в каудальных ( 59,1 % ). В ряде случаев при выраженных стадиях гииертензионно-дислокационного синдрома внутри-стволовые кровоизлияния носили сливной и более распространенный характер.

Было отмечено, что при аксиальном ( транстенориалыюм ) направлении дислокации очаговые повреждения ствола в основном локализуются в вентральной и нарамедианной области среднего мозга и покрышке моста. При этой форме дислокации чаще (87,5 % ) встречаются геморрагии в виде крупных очагов или массивного кровоизлияния, реже- очаговые инфаркты и некрозы. При боковых и смешанных дислокациях чаще наблюдали очаго пые повреждения ствола в его вегпро-яатерадыюй области ( 82,4 % ), что, вероятно, обусловлено височно-тешориалы 1ым вклщ ici ihç м.

Показания к опсрат1тоиому..вмсшатсд1Ьсгву. его объем и последовательность определялись дифференцированно, в зависимости от клини-

ческой формы, стадии и темпа развития гипертензионно-дислокационного сиидрома. Так, при больших внутричерепных гематомах ( более 100 мл.), наиболее часто локализующихся в лобно-височно-тсмеиной области, в сочетании с очагами размозжеиия или без них, отмечалось молниеносное развитие дислокационного синдрома, достигающего выраженной степени в первые часы после травмы. В этих случаях, как первый этан, нами предпринималось экстренное наложение 1-2 фрезевых о тверстий для удаления жидкой части гематомы в момент предоперационной подготовки. Это вмешательство производилось в предоперационной или в реанимационной ( противошоковой ) палате, что помогало уменьшить выраженность дислокации головного мозга и вытирать время для разворачивания операционной. Фрезевые отверстия до основного этапа операции были наложены у 17 пострадавших, у которых отмечалась картина трубой дислокации головного мозга и бурно прогрессировал дислокационный синдром. Объём удалённой жидкой части гематомы при этом обычно составлял от 20 до 50 мл. ( 20-30 % общего объёма ). Одновременно с наложением фрезевых отверстий в 14 случаях эндолюмбальпо вводился физиологический раствор в количестве 40-60 мл. для создания ликвориой "подпорки" и приостановки дислокационного процесса. Было установлено, что при этих манипуляциях у 9 (75%) больных со К стеинью гипертензионно-дислокационпого синдрома при боковой и смешанной дислокации уменьшалась выраженность анизокории и брадикардии. В 3 случаях (25%) при И степени и во всех 5 случаях при Ш-IY степени гипертензи-онно-дислокационного синдрома качественных изменений в состоянии больных не происходило.При эндолтомбалыюм введении физиологического раствора отмечалось дополнительная эвакуляция оболочечной гематомы через фрезевые отверстия в объеме 20-40 мл. у всех 9 пациентов.

Метод эндолгомбального введения физиологического раствора (Ю.В. Зотов с соавт., 1984 ) для устранения дислокации мозга, как завершающий этап трепанации черепа после удаления гематомы и очагов размозжеиия, был применен в 81 ( 20,5%) случае боковой и смешанной дислокации.

Была отмечена его высокая эффективность с удовлетворительными результатами при I-II стадиях молниеносного, быстро- и умеренно прогрессирующего г-ипертензиопно-дислокационного синдрома (71,2%). При III стадии положительный эффект получен в 32,3%.

При аксиальной дислокации этот метод использовали после окончания операции в 16 наблюдениях при развитии II и III стадии дислокационного синдрома. В 11 случаях этот метод сочетался с установлением вешрккулярных дренажей в передние рога боковых желудочков и дал положительные результаты в 45,4 %.

Операцией выбора при молниеносном тине течения гипертензион-по-диелокациопного синдрома является широкая декомпрессия с использованием расширенного бокового доступа (Касумов Р.Д., 1989 ). Данный доступ использовался у .38 (78,4%) больных данной группы со П-1У степенью гипертснзионно-дисдокациоппого синдрома при развитии смешанной и боковой диолокации,Это позволяло не только удалить гематому, но и осуществить ревизию субдуралыгого пространства с осмотром полюсных отделов височной или лобных долей.

Следует особо отмети ть, что все оперативные вмешательства, предпринятые при ГУ степени гипертенэнонно-дислоканионного синдрома, оказались не эффективными.Практически все пострадавшие этой труппы умирали в течение нескольких часов или суток от необратимых изменений в средних и каудадьпых отделах ствола мозга (44 наблюдения). Неэффективность лечения этих краппе тяжелых больных в настоящее время вынуждает пас сделать вывод о необходимости пересмотра тактики лечения у пострадавших с развитием ГУ степени гипертен-знонно-диелокационного синдрома.

При множественных очагах размозжения гипертензионно-дислокационный синдром быстро прогрессировал и обычно достигал выраженной степени в течение первых 3-5 суток после полученной травмы. Клииико-татоморфологические сопоставления при летальных исходах показали, что ошибки тонической диагностики и хирургического лечения нередко допускаются среди данной категории пострадавших.

При множественных очагах размозжения лобно височной или двухсторонней лобной локализации, ко торые выявлялись в 52 случаях (35,4% ), как в сочетании с гематомами, так и без них, нередко возникают значительные затруднения в отношении определения их локализации. Проблема упрощается при наличии компьютерного томографа. Неврологическое исследование на фоне выраженных первичных стволовых симптомов позволяло нам в основном определить лишь стадию дислокации и в меньшей степени, сторону сдавления головного мозга. В случае быстрого развития дислокационного синдрома, кота 'требуется срочное оперативное вмешательство и нет времени или возможности провести технически сложные методы исследования, мы, предполагая аксиальное направление дислокации, в случаях удара в затылочной или лобной области, при отсутствии смещения М-эхо, предпочитали выполнять бифронтальную костно-нластическуго трепанацию ( 1.3 больных ). При операциях, как правило, обнаруживались очаги размозжения полюсов одной иди обеих лобных долей с внугримозговыми геморрагиями. Задержка с хирургическим лечением у данной категории пострадавших приводила к быстрой декомпенсации состояния больных и неблагоприятным результатам (4 наблюдения).

Выраженная степень гипертензионно-дислокаппонного синдрома при быстро прогрессирующем его течении с аксиально-боковым направлением дислокации отмечалась наиболее часто в случаях удара в затылочной или теменно-затылочной области (5 наблюдений). Выявлялось небольшое смещение М-зхо (до5 мм.). 15 этих случаях использовался "передне-боковой" доступ ( Касумов R /(.,1989 ), который позволил осуществить ревизию передне-базальных отделов височной и обеих лобных долей , где локализовались очаги размозжепия с сопутствующими оболочечнмми и внугримозговыми кровоизлияниями.

Наличие бокового или смешанного синертснзионно-диелока-нионного синдрома со смещением М-эхо более 5 мм. и отсутствие возможности провести другие методы исследования служило основанием к применению расширенного бокового доступа для ревизии базальных отделов височной и лобной доли одноименного полушария с целью выявления и одновременного удаления как оболочечных гема том, так и очагов размозжепия, внухримозговых гематом обеих долей. О гот доступ применялся в 82 случаях при молниеносном и быстро прогрессирующем развитии гштертензиопно-диелокацнонпого синдрома во всех стадиях.

При Ш стадии дислокации и бурно прогрессирующем гинертензн-онно-дислокационном синдроме очаги размозжепия удалять более радикально, даже с резекцией визуально неповрежденного белого вещества мозга. В этих случаях нами достигалась дополнительная декомпрессия, что способствовало уменьшению выраженности отёка головного мозга и более отчетливому регрессу дислокационного синдрома, в I I ( 16,4%) наблюдениях получен удовлетворительный результат.

I (ри локализации очагов размозжепия в полюспо-базальных отделах одной или обеих лобных долей с развитием выраженного аксиального или смешанного гипсртепзионпо-дислокационного синдрома практически всегда возникало боковое смешение отечной мозговой ткани под серповидный отросток, вызывая ишемию лимбических и ди-энцефальиых структур головного мозга, усугубляя этим транстентори-альное смещение ствола мозга. В таких случаях оперативное вмешательство дополнялось фальксо томней. У 4 больных со П степенью аксиального и смешанного дислокационного синдрома, у 5 - с III и у 1 - с IY степенью. В 4 случаях при (I степени аксиальной и смешанной дислокации, особенно при одностороннем поражении лобной доли, сделана нижняя фальксотомия, при которой с помощью тенториотома и диа-тсрмокоа1улнции после удаления очагов размозжепия от нижнего края серповидного отростка у петушиного г ребня производили рассечение фалькса до 2 см. При этом сохраняли целым верхний сагиттальный синус, но освобождалась от сдавленна поясная извилина. В 8 случаях при Ш стадии дислокации выполнилась полная фальксотомия. При вы-

полпенни нижней фальксотомии но всех случаях получен удовлетори-тельный результат. При выполнении полной фальксотомии положительный исход отмечался в 3 случаях.

С ((елью предупреждения дальнейшего развития внутричерепной гипертензин и дислокации мозга в 61 случае осуществляли дренирование желудочковой системы головного мозга с контролем шправентри-кулярпого давления при помощи ликвороманометра у 35 больных. При этом подтвердили прямую взаимосвязь стадий дислокационного процесса с выраженностью внутричерепной гипертензин, отмеченную в работах К). В. Зотова, 15.И. Сидоренко ( 1993 ).

Вентрикулярное дренирование в послеоперационном периоде более всего эффективно при боковой и аксиальной дислокации во II стадии гипертензионно- дислокационного синдрома, в этих случаях положительный результат достигался в 71,4 % случаев.. 11ри Ш степени гинертензионно дислокационного синдрома с аксиальным и боковым направлением дислокации благоприятный исход отмечен в 42,8% случаев. Нужно отметить, что при (;[ степени гипертензнонно-дислокациопного синдрома с аксиальным направлением дислокации только сочетание вешрикулярного дренирования и фальксотомии дало положительный результат. При (V степени ветрнкулирнос дренирование было не эффективным даже в сочетании с фальксотомисй.

В раннем послеоперационном периоде при удаленном костном лоскуте у больших без (рубого неврологического дефици та считали возможным выполнить раннюю аутопластику костного дефекта через 2-3 недели. У всех 18 больных, которым была проведена, ранняя аутопластика костей свода черепа,, осложнений не было отмечено. При этом упрощалась техника повторного хирургического вмешательства в связи со "свежестью" рубца. При необходимости проводился менипгоэн-цефалолиз с пластикой твердой мозговой оболочки, что в дальнейшем уменьшало риск развития посттравматических заболеваний. Раннее закрытие костного дефекта сокращало срок инвалидности.

Анализ ближайших ртзультитои показал, что из .396 наблюдений •тяжелой ЧМТ с гннртензионпо дислокационным синдромом летальные исходы наступили у 170 ( 42,9 % ) пострадавших. Летальность была выше у больных старте 60 лет ■( 83,7 %).

Основными причинами смерти по результатам судебно-медицинского вскрытия являлись: отек и дислокация мозга с компрессией ствола- 59 ( 34,7 % ), первичные и вторичные кровоизлияния в с твол - 73 ( 42,9 % ), пневмония- 26 ( 15,3 % ) наблюдений.

Летальность при боковой дислокации составила- 39,6 %, смешанной - 78,4 %, аксиальной- 24,6 %. Наиболее хорошие результаты лечения получены при I степени боковой (28,6 % ) и аксиальной дислокации (32,1%).

Во П степени гипертепзионпо-дислокационного синдрома удовлетворительные результаты получены л 49,8 %, аксиальной - 31,2 %, смешанной- 8,3 %. Причем, исходы при смешанной дислокации были значительно хуже, чем при боковой и аксиальной дислокации п первых трех стадиях гииертензионно-дислоканионного синдрома.

При четвертой степени гипертензионно-дислокационного синдрома, когда развивались необратимые изменения в полушариях и стволе головного мозга, все пострадавшие погибали независимо от полноты об7>е'ма и срока проведенных оперативных вмешательств.

Отмечена прямая корреляция при сопоставлении результатов хирургического лечения и типов клинического течения гинертензионно-дислокационного синдрома. Летальность при молниеносном типе течения гипсртензионно-дислокационного синдрома составила -63,5%, быстро прогрессирующем - 47,4%, умеренно прогрессирующем - 13,7%, медленно прогрессирующем - 8,2% .

Летальность при различной степени гипсртензионно-дислокационного синдрома оказалась наиболее высокой в случаях компрессии головного мозга внутричерепными гематомами в сочетании с очагами размозжения (50,6%) и без них (44,1 %).

('равнение результатов но длительности послеоперационного периода у погибших с различной степенью гапертензионно-дислокационного синдрома показало, что при [{ стадии гипсртензионно-дислокационного синдрома большинство больных ( 64,7 % ) умирало более чем через 10 суток после выполнения операции, Ш- 52,9 % пострадавших умирали в период от 3 до 10 суток, а в 1У стадии большинство ( 80,2 % ) погибало в первые трое суток после хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ

I. Гипертензионио ~ дислокационный синдром, развивающийся при травматической компрессии головного мозга , характеризуется раличной степенью выраженности и имеет пять типов клинического течения : молниеносный , быстро прогрессирующий, умеренно и медленно прогрессирующий , регрессирующий.

2. Компьютерная томография является наиболее информативным инструментально - диагностическим методом исследования , позполя-щим выявить характер и локализацию травматического субстрата, а также оценить степень выраженности и динамику развития гипсртензионно-дислокационного синдрома.

3. Показания к оперативному вмешательству, сроки и объем его проведения определяются степенью выраженности гипсртензионно-дислокационного синдрома и типом клинического течения заболевания с обязательным учетом направления дислокации.

При ( и [[ ото пени гинергснзиопно-дислокационного синдрома проводится полный комплекс обследования с уточнением характера, локализации травматического субстрата и последующим хирургическим вмеч нателъством.

При выраженной степени гипертензионио-дислокационного синдрома ( Ш степень) после минимального комплекса обследования проводится экстренное оперативное вмешательство ,направленное на устранение сдавлення головного мозга.

При клинике боковой дислокации оптимальным является расширенный боковой доступ,позволяющий провести ревизию полюсов и батальных височных и лобных отделов мозга; при аксиальной дислокации- бифронтальиый; при сметанной передне-боковой.

4. Удаление очагов размозжения в пределах макроскопически измененной ткани мозга проводится при наличии 1-11 степени гипер-тензионно-дисдокационного синдрома. При [([степени- очаги размозжения удаляются в пределах очага деструкции и переходной зоны.

5. Выбор методов внутренней декомпрессии определяется характером и степенью выраженности гш1Сртепзиоппо дислокационного синдрома. При развитии гипертепзионно-дислокационного синдрома П-Ш степени с 'клиникой аксиальной и смешанной дислокации показана фальксогомия в сочетании с наложением венгрикулярного дренажа на З-З сугок.

6. Результаты лечения пострадавших в остром периоде черепно-мозговой травмы коррелируют со степенью выраженности и тинам клинического течения гииертепзиоппо-дислокационного синдрома. Наиболее благоприятен послеоперационный прогноз при [ степени гипсртснзионно-дислокационного синдрома о умеренно или медленно иротресирующим течением. При IV степени все хирургические методы лечения, независимо от объема оперативного вмешательства, в настоящее время не эффективны. Применение разработанной тактики лечения гипертензионио-дислокационного синдрома позволяет снизить легальность па 12,3%.

7. Ранняя отсроченная аутокраниопластика, выполненная в течение 2-4 недель после дскомнрсссивной трепанации черепа, упрощае т технику повторного хирургического вмешательства и сокращает сроки нетрудоспособности у больных.

Т:1РЛ:1сгич.1!Х:КИЮ1,ЕКОМ1'Л.[ДА1ЩИ

1. При [ степени гинертепзиоино-дислокационного синдрома после

полного комплекса обследования следует выполнять костнопластическую трепанацию, с учетом локализации и объема травматиче-

ского субстрата и при этом удалять компрсмирующис фактор!.! бел применения внутренней декомпрессии.

2. При [I степени гипсргензионпо-диспокационного синдрома после сокращенного комплекса обследования целесообразно проводин, широкую декомпрессии!!ую костпо-пластическую трепанацию с учетом локализации травматического субстрата и направления дислокации. Удаляются все компрсмирующис факторы и устанавливается вентрику-лнрный дренаж.

3. При Ш степени гипсртснзионно-дислокационного синдрома с молниеносным и быстро прогрессирующим типом его течения после минимального объема обследования до трепанации черепа первоначально накладываются фрезевые отверстия, удаляется жидкая часть оболочечной гематомы и далее выполняе тся широкая декомпрессивпая костно-пластическая трепанация с учетом направления дислокации. Удаляются компрсмирующис факторы.

При аксиальной и смешанной дислокации рекомендуется выполнять фальксотомшо в сочетании с нептрикулярным дренированием также следуе т проводить редислокащпо мозга эндолюмбальным введением ипфузата.

4. При IV степени тппертензиопно дислокационного синдрома оперативные вмешательства в нас тоящее время не эффективны.

С! Н'КХЖ глиот,О! 1УШ1И1СОВЛ1IIII,IX I К) ТКМКДИССКРТЛ1 (ИИ:

1. Результаты лечения тяжелых черепно-мозговых травм с гипертеп-зиошм-дислокационными синдромами.- В кн.: Мат. научно-практической копф.- Махачкала, 1993..- С. 117-118 ( соавт. Р.Д.. Касумов, П..Н. Иванова ).

2. Прогностические факторы исходов очагов размозжепия лобных долен мозга.- В кн.: Актуальные попроси нейрохирургии,- Мурманск, 1995.- С. 10- 11 ( совместно с Р..Д. Касумовым, П.Н. Ивановой,

B.Н.Котляровым ).

3. Диагностика и лечение пшертепзноппо-дпелокациопшлх синдромов у больных с тяжелыми черС1 ню-мозговыми травмами.- В кн.: X Нв-ропейский конгресс нейрохирургов: Тезисы,- Берлин, 1995.- С. 232 (совместно с Р.Д. Касумовым, П.В. Клименко, Ю.В. Зотовым,

C.В.Кравцовон ).

4. Особенности клинических проявлений дислокационного синдрома при тяжелых черепно-мозговых травмах.- В кн.: Сб. научных работ респ. клин, больницы им. Г.Г. Куватова,- Уфа, 199.5.- С. 231-233 ( совместно с Ю.В. Зотовым, Р.Д. Касумовым ).

5. К выбору тактики хирургического лечения тяжелых черепно-мозговых травм с гипертснзиоппо-дислокациоппыми синдромами.- В

кн.: Сб. научных работ респ., клип, больницы.- Уфа, 199.*).- С. 233-235 (совместно с Р.Д.. Касумовым )..

6. Клиническое течение и тактика хирургического лечении очаговых повреждений головного мозга.- В кн.: Иоленовские чтения. Научные труды. Вьш.1.- СПб., 1995,- С. 39 44 ( совместно С К).В. Зотовым, РД. Касумовым ).

7. Хирургические методы лечения тяжелых черепно-мозговых травм в зависимости от клинической формы и степени выраженности дислокационного синдрома.- В кн.: Мал. респ.. съезда врачей Pli.» Уфа, 1995.-С. 57-58 ( совместно с Р. Д. Касумовым., '). И. ('айфуллиной ).

8. (.' лечении аксиальных дислокации мозга при тяжелых черепно-мозговых травмах.- В кн.: Ма т.. научно-практ. копф. неврологов и нейрохирургов.- Уфа, 1996..- С. 23-24 ( совмест но с ')Л[. ('айфуллиной )..

9. Комньсо'терпо-томофафпчсский и отопеврологический методы исследовании при черепно-мозговых травмах <; дислокациями головно го мозга.- В кн.: Ма т. научно-практ. конф.. неврологов и нейрохирургов..- Уфа, 1996.- С. 72-73 ( совместно е ").l i. ('айфуллиной ).

10. 'функциональное состояние головного мозга у больных с тяже лой черепно-мозговой травмой,- И кн.: Мат.. научно-практ. конф.- Уфа, 1996,- С. 171-173 ( совместно с Р.Д. Касумовым, Т.Д. НикушшоН).

Мстдм'ижкм« |юкот1да||И11:

1. Клиника, диагностика и комплексное лечение множественных очагов размозжеиия головного мозга,- ('116., ¡994..- 8 с. ( совместно с 1VI-Касумовым, lüi. Ивановой Л 1.1>.К'лименко,11_Д..Гургспидзс,Т.Л.11и кулипой )..

2. Диагностика. и лечение ранних послеоперационных осложнений у бол1>ных с тяжелой черепно-мозговой травмой,- (Л 16., 1994..- 9 с. ( совместно с Р..Д „Касумовым, Н,НЛЛваиовойЛ1„1>. Клименко, П..Д. Гурте нидзе,! (икулиной Т.Д. )..