Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста

Вегнер, Светлана Юрьевна

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вегнер, Светлана Юрьевна Омск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста

ВЕГНЕР СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.19 - детская хирургия 14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ

Омск-2011

4846354

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович;

доктор медицинских наук Ларькин Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Воробьев Анатолий Михайлович (ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»);

кандидат медицинских наук Шестериков Ярослав Александрович (МУЗ Клиническая больница скорой медицинской помощи № 1)

Ведущее учреждение: ГОУ ЦДО «Ноаокузнецкий ГИУВ»

Защита состоится «__ ^_2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Лениниа, 12.

Автореферат разослан « 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей проблемой детской травматологии (Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 2007) и имеет большое социальное и медицинское значение в силу своей распространенности и тяжести последствий (Ахмедиев М. М, 2006, Кондаков E.H., 2005, Foerster B.R., 2009).

Внутричерепные гематомы (ВЧГ) встречаются от 1,5 - 8% детей с тяжелой ЧМТ (Артарян A.A., 2002, Исхаков О.С., 2007, Rennie J.M., 2007, Barlow K.M., 2000). Сдавление головного мозга острыми ВЧГ у младенцев более чем в 30% случаев обуславливает неблагоприятные исходы травмы (Ларионов С.Н., 2007, Иова A.C., 2007, Adelson P.D., 2006, King W.J., 2003). Летальность при ВЧГ составляет от 9,8% - при оболочсчпых гематомах (Исхаков О.С., 2007), до 28 - 43,7% - при ВМГ (Сакович A.B.', 2007). " "'"

Современные методы нейровизуализации центральной нервной системы при,ЧМТ позволяют выявлять структурные повреждения головного мозга, определять размеры патологического очага и вызванные им вторичные изменения (отек, дислокацию мозга, деформацию ликворных пространств), выработаны критерии их оценки (Лебедев В. В., 2005). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых и детей старшего возраста (очаги ушиба, зоны отека, гематомы) (Корыпаева И.В., 2002, Ларькин В.И., 2007, Коваль Р.П., 2010).

Выбор оптимальной тактики лечения, сроков, показаний к хирургическому или консервативному лечению, методов хирургического лечения пострадавших детей с внутричерепными гематомами в младшей возрастной группе остается актуальной задачей (Земская А.Г., Артарян A.A., Гармашов IO.A. и др. 2003; Исхаков О.С., Иотапов A.A., 2007).

Однако остаются неизученными клинические проявления травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от вида, их объема и степени МЭ. Не разработан метод оценки масс-эффекта травматических ВЧГ у детей раннего возраста. Не определены критерии гематом «малого объема» для новорожденных и детей до 3 лет, не обоснованы показания к консервативной терапии ВЧГ у детей раннего возраста. Не определена тактика хирургического лечения ВЧГ в зависимости от степени их масс-зффекта

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными'гематомами путем совершенствования диагностики и применения малоНнвазивных хирургических методов.

Задачи исследовании

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.

2. Провести сравнительные исследования распространенности, причин и особенностей клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

3. Разработать метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы и оценить его роль в диагностике и выборе хирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме. Выявить особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта. L V ^

4. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения детей раннего возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида травматических внутричерепных гематом, фазы клинического течения ЧМТ, с учетом величины объемного индекса гематом.

5. Определить относительную, абсолютную пользу и риск неблагоприятного исхода в лечении тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами при использовании разработанной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы и с использованием малоинвазивных методов.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о динамике распространенности, структуры и основных механизмов черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.

Выявлены особенности клинического течения травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

Предложена оценка масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с "открытыми" швами на основе расчета объемного индекса гематомы. Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста.

Выявлены особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и величины объемного индекса гематомы.

Разработан способ наружного дренирования субдуральных гематом у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФНПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

Обоснованы показания к консервативному и хирургическому лечению детей раннего возраста с внутричерепными гематомами в зависимости от фазы клинического течения ЧМТ, тяжести повреждения головного мозга, а так же с учетом величины объемного индекса гематомы.

Определены относительная, абсолютная польза и риск неблагоприятного исхода ЧМТ при использовании разработанной дифференцированной хирургической тактики для детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами.

Практическая значимость результатов исследования

Предложенный метод расчета объемного индекса гематомы позволил объективно оценить степень краниоцеребральной диспропорции, улучшить диагностику тяжелой ЧМТ и оптимизировать лечебную тактику при травматических внутричерепных гематомах у детей раннего возраста .........

Разработанные принципы дифференцированной тактики хирургического лечения детей с травматическими внутричерепными гематомами на основании расчета их объемного индекса позволили расширить показания к применению консервативных и малоинвазивных методов.

Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста, которым является объемный индекс гематомы менее 2%.

Предложен способ наружного дренирования субдуральных гематом, который является методом выбора у детей раннего возраста (приоритетная справка ФГУ ФНПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Черепно-мозговая травма характеризуется ростом распространенности среди детей раннего возраста: распространенность ЧМТ в 2000 году составила 6,7%о, а в 2009 году - 10%о. Наибольший рост составил у детей грудного возраста - 4,4%, у детей до 3-х лет - 3,3%. В структуре всей ЧМТ сдавленне головного мозга внутричерепными гематомами составило 1,1%, и были выявлены у 73% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Особенности клинических проявлений травматических внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного и раннего возраста, которые, как правило, протекают без выраженных очаговых синдромов, затрудняют своевременную диагностику тяжести ЧМТ. Основой диагностики внутричерепных гематом у детей раннего возраста являются методы неинвазинвой нейровизуализащш (HCT, MPT, KT) с определением объемного индекса гематомы.

3. Выбор хирургической тактики у детей раннего возраста с внутричерепными гематомами зависит от их вида, тяжести повреждения головного мозга, фазы клинического течения и величины объемного индекса гематомы. Консервативная тактика возможна при объемном индексе гематомы до 2%, что не превышает: объема, резервных ликворных пространств; при объемном индексе гематомы более 2% показано малоинвазивное наружное дренирование гематомы; при объемном индексе гематомы более 4% - проведение операций декомпрессивной направленности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Омской областной клинической больницы, Городской детской клинической больницы № 3 города Омска.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практическая конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск 2008); 1 съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина в Сибири; эра инноваций» (Омск 2010); III Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна - в изданиях, рекомендованных по списку ВАК Минобрнауки РФ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы включает 188 отечественных и 122 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ОГМА (зав. кафедрой - д.м.н. В.И. Ларькин) на базе отделения нейрохирургии ОКБ (главный врач - к.м.н. К.Л. Полежаев) и отделения детской нейрохирургии на базе ДГКБ-3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев). Все исследования проводились с учетом требований положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК Мин. образования России -№3. -2002. - С.75-77).

Для решения поставленных задач проведено сплошное ретроспективное исследование историй болезни 14040 детей, в возрасте от рождения до 15 лет, поступивших в детское нейрохирургическое отделение ГДКБ №3 г. Омска, в течение 10 лет с 2000 по 2009 годы; ретроспективный и проспективный сравнительный анализ клинических материалов 142 пациентов с травматическими внутричерепными гематомами от рождения до 15 лет, находившихся на лечении в ГДКБ №3 г. Омска за период 1994 по 2009 годы.

Все больные были разделены на две группы. В 1 группу (п=Н1) вошли дети с ВЧГ от розвдеиия до 3 лет (дети раннего возраста). В группе I выделены три подгруппы: подгруппа А (п=30) - пострадавшие с эпидуральными гематомами, подгруппа В (п=43) -пострадавшие с субдуральными гематомами, подгруппа С (п=38) - пострадавшие с множественными гематомами, с рассчитанным объемным индексом гематом.

В группу II (сравнения) (n=31), вошли дети с ВЧГ старшего возраста, (средний возраст 9,7*3).

В группу III А (п=71) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет, при лечении которых учитывался объемный индекс гематом. В группу III В (п=31) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет, при лечении которых объемный индекс гематомы не учитывался.

Критерии включения: дети в возрасте от рождения до 3-х лет с черепно-мозговой травмой, наличием внутричерепных гематом различной локализации, добровольное информированное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.

Критерии исключения: дети старше 3-х лет; с закрытыми черепными швами, дети с острым нарушением мозгового кровообращения, дети с черепно-мозговой травмой и тяжелыми сочетанными заболеваниями, которые требовали бы общехирургического или травматологического вмешательства.

Исследование сплошное ретроспективное и ретроспективное, проспективное, сравнительное

Точна 1.

Клинико-эпидемиологи

ческое исследование

Дети с черепно-мозговой травмой (п=14040)

Дети с внутричерепными гематомами (п=142)

Группа I (основная) Дети с внутричерепными гематомами оаннего возраста (п=Ш)

Задача 1 Выявление

клинико-эпидемиологических особенностей и механизмов ЧМТ у детей г. Омска

; Точна 2.

Верификация диагноза

Точна 3.

Определение МЭ гематом

Группа II

(сравнения), дети 4-14 лет <п=31)

Подгруппа А

Эпидур^льные гематомы (1=30)

Подгруппа В

Субдур^1ьные гематомы (п-43)

Подгруппа С

Множ^рвенн ые гематомы (п=38)

Задача 2. Изучение особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

_У

Клинико-неарологическое и лабораторно-инструментальное исследование пациентов

Точка 4.

Хирургическое лечение

Задача 3. Разработка метода оценки МЭ ВЧГ путем расчета ОИГ. Выявление зависимости клинических проявлений от локализации и МЭ ВЧГ

Хирургическое лечение в зависимости от вида и величины ОИГ гематом

Точка 5. Оценка эффективности

метода _£="■

Группа III А,

пролеченная с учетом ОИГ гематом (п=71)

Группа III В (сравнения), пролеченная без учета ОИГ гематом (п=31)

Задача ^ Разработка хирургической тактики в зависимости от вида ВЧГ, величины их ОИГ и фазы клинического течения

ЧМТ

_{7

Рис. I Дизайн исследования.

При поступлении все дети обследованы согласно протоколу, принятому в клинике (полное физическое и клинико-неврологическое исследование, лабораторно-инструментапьное исследование), исследование глазного дна, по показаниям проводились люмбальные и субдуральные пункции с исследованием ликвора.

Степень тяжести ЧМТ определялась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. и соавторы, 1996-2001), с изменениями, рекомендованными для детей (Банин A.B., 1993; Артарян A.A. и др., 1998). Оценка состояния больного при поступлении проводилась по шкале комы Глазго (Teasddale G., Jennett В., 1974), и модифицированной педиатрической шкале комы Глазго. Оценка исходов производилась по шкале исходов Глазго (Jennett В., Bond М., 1975). Оценка динамики заболевания в процессе лечения отмечалась по шкале S. Lansky и соавт. (1987),

в соответствии с которой общий статус ребенка определяемся в-процентах: от 100% при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%.

Анализ клинических проявлений ВЧГ у детей проводился с учетом степени масс-эффекта для внутричерепных объемных образований, разработанных Ларькиным В.И. (2007). ' '"'""

Инструментальные исследования включали: краниометрию, эхоэнцефалоскопию, НСГ, KT, MPT, KT выполнена в отделении лучевой диагностики. Диагностического центра на КТ-установке СТ-9000 HP фирмы «General Electric» (США), определялись объемы гематомы,-ликворокраниальный индекс^ объем полости черепа, обследовано 69 пациентов с ВЧГ. МРТисследовашш проведены на базе рентгенологического отделения ГДКЕГ№3 на магнитно-резонансном томографе A1RIS Mate HITACHI (Япония), определялись объемы гематом сложной формы, объемы полости черепа с помощью программы eFilm Workstation 2.0, обследовано 75 детей с ВЧГ. Нейросонография выполнена на ультразвуковом сканере SONOLINE G6QS, обследовано 42 ребенка с ВЧГ. Краниометрия проведена 142 пациентам с ВЧГ.

Хирургическое лечение применялось у 120 детей, которым выполнено 163 оперативных вмешательств разного характера (включая субдуральные пункции), 22 ребенка раннего возраста пролечено консервативно.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов лиценционных статистических программ «Statistica for Windows v. 8.0» (Stat Soft, USA, 2001) и MedCalk 11.1.1.Or Проводился парный сравнительный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный и дискриминантный анализ. Предпочтение было отдано методам непараметротеской статистики (критерии Манна-Уитии, Колмогорова-Смирнова,--ANO VA Краскела-Уоллнса, корреляционный анализ Спирмена). В ряде случаев "для' парного "сравнения использовали t-критернй Стьюдента. Сравнение относительных вбличин проводили с помощью критерия %2 с поправкой Иетса и точного критерия Фишера (при п<5). Материал представлен как медиана (нижний и верхний квартили), а также как среднее и стандартное отклонение. Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при /><0,05, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Флетчер Р. И др., "2004).

Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению внутричерепных гематом у всех пациентов проводилась оценка состояния тяжести детей по шкале Lansky на 1 сутки, а так же в динамике на 7, 14, 28 сутки и при выписке. Оценка исходов тяжелой ЧМТ проводилась по ШИГ на день выписки и через 6 месяцев после выписки.

Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован критерий х2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера (при п<5). Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р<0,05) и составил 71 человек для группы III А и 31 человек для группы III В.

Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и АСР Journal Club [Sacket D.L., Havnes R.B. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. ACP J Club 1997:127: A 15-16].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клшшко-энпдемиологичсские особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за нернод с 2000 по 2009 гол

Проведено ретроспективное сплошное исследование 14040 историй болезни детей от 015 лет с ЧМТ за период 2000 - 2009 годы. Изучена структура и особенности механизмов ЧМТ у детей, распределение пострадавших по полу и возрасту, распределение пострадавших по тяжести ЧМТ и клиническим формам, летальность при ЧМТ.

Общее количество детей женского пола - 5493 детей (39%) с черепно-мозговой травмой было в 1,5 раза меньше детей мужского пола - 8547 детей (61%). Тендерные различия в группе детей раннего возраста и дошкольников незначительные. В возрастной категории 7

- 15 лег количество травмированных мальчиков превышало число девочек в 2 раза. Наибольшее число пострадавших с ЧМТ составили дети 7-15 лет - 8514 (61%), дети раннего возраста составили 3712 (26%), из них дети до 1 года - 1724 (12%), с 1 до 3 лет-1988 (14%), с 4-6 лет - 1814 (13%).

Распространенность ЧМТ среди детского населения г. Омска составила 6,3%о в 2000 году и 6,9%о в 2009 году. Наибольшее увеличение травматизма было отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7%о - в 2000 году до 10%о в 2009 году при росте 3,3%. Отмечен устойчивый рост распространенности ЧМТ на 4,4% в группе детей до 1 года и на 3,3% в группе детей до 3 лет за период 2000 - 2009 годы. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года н составила в 2000 году 10,9%о, а к 2009 году достигла 15,3%о.

Бытовой травматизм являлся основной причиной ЧМТ у детей и составил 84,4% от всей травмы, а у детей раннего возраста - 60%; школьный травматизм - 3,5%; спортивный

- 2%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10,1% детей старшего возраста, а у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста - внутри автомобиля (40%). Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста - это падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей - 22%. Родовая травма составила 13%, синдром «жестокого обращения с детьми» - 8%, кататравма - 7%.

В структуре ЧМТ доминировала легкая ЧМТ - 85,5%, среднетяжелая ЧМТ составила 13% и тяжелая ЧМТ - 1,5%. При тяжелой ЧМТ очаговые поражения головного мозга преобладали и достигали 95,1%, диффузно-аксональное поражение головного мозга составили 4,9% наблюдений. Сдавление головного мозга ВЧГ наблюдалось у 73% пациентов с тяжелой ЧМТ, что в структуре всей ЧМТ составляет 1,1%.

Частота переломов основания черепа в группе среднетяжелой и тяжелой травмы составила 47%. Частота переломов черепа у детей раннего возраста с ВЧГ составляет 80%.

Среди всех госпитализированных детей изолированная ЧМТ составила 88%, сочетанная ЧМТ - 12%. Наличие шока установлено у 30% больных с сочетанной тяжелой ЧМТ.

Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме в среднем составила 11,8%, а для детей раннего возраста - 5,9%. За период с 2000 по 2010 годы, достигнуто снижение летальности при тяжелой ЧМТ на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).

Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста, в отличие от детей старшего возраста.

Проведено ретроспективное сравнительное исследование клинического материала 142 больных с травматическими ВЧГ, из них группа I - (п=111), дети раннего возраста (0-3 года) и контрольная группа II - (и=31), дети старшего возраста, средний возраст 9,7±3 года, которая характеризуется типичной клинической картиной сдавления мозга травматическими ВЧГ.

Для изучения клинического течения травматических ВЧГ были выделены следующие факторы: оценка состояния пострадавшего по ШКГ, факт нарушения сознания после травмы, фаза клинического течения ЧМТ, наличие анемии. При клиническом наблюдении больных с ВЧГ нами были выделены восемь основных синдромов: общемозговой, вегетативных дисфункций, гипертензионный, гидроцефальный, очаговый пирамидный и очаговый краниобазапьный, дислокационный, судорожный.

Выявлена большая вариабельность размеров черепа у детей раннего возраста (окружности черепа до 20,0 см, объема черепа в 2 - 3 раза), в отличие от детей старшего возраста (вариабельность окружности черепа составила 6,0 см.), р<0,05, что существенно влияло на диагностическую и хирургическую тактику лечения ЧМТ.

Среди пострадавших 1 группы каждый третий больной (32 из 111 детей) поступал в ясном сознании, а во II группе только каждый десятый при поступлении находился в ясном сознании (3 из 31 ребенка). Среди детей старшей группы доля поступивших с уровнем сознания кома-2 и кома-3 составляет 0,4 (12 из 31 ребенка), а у детей раннего возраста - 0,2 (18 из 111 детей), что в два раза меньше.

ЧМТ сопровождалась потерей сознания в большинстве случаев во II группе - 26 из 31 ребенка (0,8), в то время как у детей I группы только у трети больных - 38 из 111 детей (0,3). Зависимость фаз клинического течения травмы от возраста пострадавших отражена на рис. 2.

3,5

1 0,68

0,19 /

k /

О - 3 го^а

4 года -14 лет

U"qj НФГНД* ЫФУКД ■ ФКСК В ФКК*

Примечание: * - ^критерий Стьюдента, р<0,05.

Рис. 2 Фазы клинического течения ЧМТ в зависимости от возраста.

Половина пострадавших детей раннего возраста с ЧМТ находились в фазах компенсации (ФКК) или субкомпенсации (ФКСК) - 47 из 111 детей (0,4), детей старшего возраста в ФКК не было, а доля детей в ФКСК составила 4 из 31 детей (0,13). Зависимость клинических синдромов ВЧГ от возраста детей представлена на рисунке 3.

Э-Згода 4 ода-14 лет

н общемозговой Ягипелензконный игидроцефалыый*

В о'-оюоый пирамидном* У очг гооый краиисбазал^ный* В дислокационный У всгстатио 1ый *

Примечание: * - t-критерий Стыодента, р<0,05.

Рис. 3 Зависимость клинических синдромов ВЧГ от возраста детей.

Получена высокая достоверность (t-критерий Стыодента, р<0,05) различий по клиническим синдромам, с преобладанием вегетативного - 72 из 111 детей (0,8) и гидроцефального 27 из 111 (0,3) у детей раннего возраста и преобладанием очаговых синдромов в г руппе детей старшего возраста до 40%.

Метод оценки масс-зффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы.

Для решения поставленной задачи произведено ретро и проспективное обследование 111 детей 0-3 лет с измерением объемов гематом (НСГ, КТ, МРТ) и полости черепа методами: КТ, МРТ по внутренним размерам черепа или с помощью программы eFilm Workstation 2.0; произведены клинико-диагностические сопоставленггя полученных данных с интраоггерационными данными объемов гематом.

При поступлении в стационар всем детям проводилась краниометрия по общепринятой методике, результаты сравнивались с данными центильных таблиц. Оценивалось состояние родничков, черепных швов. Определение объема полости черепа производилось из расчета долженствующего размера окружности головы пострадавшего для исключения искажения измерений, связанных с острой прибавкой окружности головы в результате ЧМТ (подапоневротические гематомы, острый гипертензионно-гидроцефальный синдром) по таблицам зависимости полости черепа от окружности головы (Ларькин В.И., 2007).

Следующим этапом производился подсчет объемного индекса гематомы (ОИГ) как отношение объема гематомы {У9 ) к объему краниальной полости ), выраженное в

процентах (%). ОИГ ^Ис' 100%.

В нашем исследовании, по результатам клинико-диагностических сопоставлений, мы использовали рабочую классификацию масс-эффекта (МЭ) гематомы в зависимости от величины ОИГ по тяжести: ОИГ до 2% - МЭ легкой степени; ОИГ от 2 до 4% - МЭ средней степени; ОИГ выше 4% - МЭ тяжелой степени. Внедрение расчетного показателя ОИГ в диагностику нивелировало большую вариабельность размеров черепа детей раннего возраста и позволило унифицировать показания к лечебной тактике у детей с травматическими ВЧГ.

Выявление особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта.

Для решения данной задачи проведены ретроспективное и проспективное сравнительное исследование клинического материала I группы (п=111) больных. Были выделены три подгруппы: А (п=30) - дети с эпидуральными гематомами (ЭПГ), В (п=43) -дети субдуральными гематомами (СДГ), С (п=38) - дети с множественными гематомами (МГ). Новорожденные составили 17 детей (0,2), дети от 1 месяца до 1 года - 58 детей (0,5), дети от 1 до 3 лет - 36 детей (0,3). В зависимости от величины ОИГ в каждой из подгрупп выделены группы: с МЭ гематом легкой степени (ОИГ до 2%), с МЭ средней степени (ОИГ 2-4%) и с МЭ тяжелой степени (ОИГ выше 4%). Сравнительные данные показателей М-эхо, объемов гематом, величины ОИГ при МЭ различной степени представлены на примере эпидуральных гематом (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей эпидуральных гематом

Степень МЭ Возраст, мес. М-эхо, мм V черепа, см3 V ЭПГ, см3 ОИГ, %

Легкая (п=12) 4,5 (2,0; 6,0) 0 (0; 0) /7=0,01л 734 (440; 741) 5,0 (4,6; 5,3) р=0,001л 0,9(0,7; 1,1) /7=0,001л

Средняя (п=7) 24 (2; 24) 2(1; 4) 925 (510; 1080) 20 (13; 21,8) 2,0(1,9; 2,5)

Тяжелая (п=1 П 7 (4; 12) 4(3; 7) 752 (490; 930) 50 (40; 85) /7=0,001л 9,3(5,1; 13,3) /7=0,001л

АЫОУА (с!1"=2, N=30) Н=4,6; /7=0,10 Н=15,8; р=0,0004* Н=3,3; /7=0,19 Н=23,4; />=0,0000* Н=23,8; /7=0,00001*

Примечание: * - различия между группами статистически значимы (АЫОУА Краскела-Уоллиса). л - различия статистически значимы в сравнении со средней степенью (критерий Манна-Уитни для парных сравнений).

Получены корреляционные значимые связи (корреляционный анализ Спирмена) между возрастом и объемом черепа (11=0,81, /к0,05), объемом гематомы и дислокацией М-эхо (Я=0,80, р<0,05), объемом гематомы и величиной ОИГ (Я=0,81,р<0,05), величиной ОИГ и дислокацией М-эхо ([1=0,67, р<0,05). Аналогичные данные с высокой статистической значимостью были получены для субдуральных и множественных гематом, что доказало достоверную значимость величины ОИГ в диагностике тяжелой ЧМТ с ВЧГ у детей раннего возраста.

У детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между величиной ОИГ внутричерепных гематом и клинической картиной ЧМТ. С увеличением величины ОИГ нарастала тяжесть клинических проявлений. При ОИГ гематомы до 2% (МЭ легкой степени) у всех детей раннего возраста преобладали общемозговой и вегетативный синдромы, а в группе новорожденных наряду свыше перечисленными синдромами -гидроцефальный синдром.

При ОИГ от 2 до 4% (МЭ средней степени), у грудных детей присоединялись гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы.

При ОИГ свыше 4.0% (МЭ тяжелой степени), у всех детей раннего возраста были ярко выражены очаговые и дислокационный синдромы. Как пример приводятся данные о клинических синдромах при СДГ с МЭ легкой степени (рисунок 4).

Новорожденные L месяц -1 год 1 год-3 года

в общемсзговой Н вегетгтиеный U ожоговый пирамидньм"

ы очаговый краниобазалььь й* игидроцеосльный'" ы судорожный

ы дислокгциош ьй* игипертсюио1111^м,[

Примечание: * - ^критерий Стьюдента, р<0,05.

Рис. 4 Клинические синдромы при субдурапьных гематомах с масс-эффектом легкой степени.

Таким образом, сравнительный анализ между тремя группами детей раннего возраста (новорожденные, дети от 1 месяца до 1 года и дети от 1 года до 3 лет) для ЭПГ, СДГ и множественных гематом, показал статистически значимые (1-критерий Стьюдента, р<0,05) различия в выраженности клинических синдромов при травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от возраста детей, вида гематомы и величины ОИГ и степени их масс-эффекта.

Хирургическое лечение детей раннею возраста с ВЧГ, в зависимости от их видя, выраженности ОИГ и фазы клинического течения травмы.

При лечении детей раннего возраста применялся дифференцированный подход к удалению ВЧГ с учетом ОИГ и степени компенсации больных. Больные с ВЧГ в компенсированном состоянии, ОИГ менее 2% лечились консервативно с хорошим результатом - это 18 из 111 детей (0,2). Таким образом, критерием гематом «малого» объема для детей раннего возраста являлся объемный индекс гематом менее 2%.

При хирургическом лечении детей раннего возраста с ВЧГ основная задача заключалась в достижении радикальности удаления ВЧГ при сохранении малоинвазивности вмешательства. Видовое разнообразие ВЧГ с преобладанием СДГ и множественных гематом обусловило частоту двусторонних и повторных операций, так было оперировано 93 из 111 больных, выполнено 116 операций (включая субдуральные пункции).

При ВЧГ с ОИГ от 2 до 4% при ФКСК и ФУКД предпочтение отдавалось малоинвазивным способам удаления ВЧГ (пункции, трефинации, ДНЗД).

Для удаления субдуральных гематом у детей раннего возраста использовался разработанный нами способ длительного наружного закрытого дренирования (приоритетная справка ФГУ ФИI1C № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

При наличии вдавленного перелома ограничивались нейрохирургической обработкой или репозицией перелома с удалением ВЧГ. При ВЧГ с ОИГ выше 4% при ФКСК и ФУКД преимущество так же оставалось за малоинвазивными способами удаления ВЧГ.

При ВЧГ с 2% и выше при ФГКД и быстрых темпах развития дислокационного синдрома, проникающих вдавленных переломах с размозжением мозга предпочтение отдавалось операциям декомпрессивной направленности с учетом индивидуальных размеров черепа. Из проведенных 116 операций - 76 (70%) были малоинвазнвными, а 38 (30%) - резекционные и декомпрессивные краниотомии.

Оценка эффективности дифференцированной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы

Для оценки эффективности предложенного метода проведен ретроспективный сравнительный анализ оперативного лечения 102 детей с изолированной ЧМТ с травматическими ВЧГ. Сформированы две группы: группа 111 А (п=71) - дети от 0 до 3 лет, в лечении которых учитывался рассчитанный ОИГ. группа III В (группа сравнения) (п=31) - группа детей от рождения до 3 лет, в лечении которых ОИГ не учитывался.

Проводилась оценка степени адаптации детей поступлении, 7, 14, 28 день и в день выписки по шкале Lansky, оценка исходов производилась по шкале исходов Глазго (ШИГ).

При поступлении в стационар значительном разницы в оценках адаптации по шкале Lansky не наблюдалось: I группа - 20,7±7,2, а во II группе - )7,3±5,5. Начиная с 7 суток, и в день выписки из больницы наблюдались статистически значимая разница (р<0,001) в степени адаптации детей: в III А группе - 63,9±8,2, а во III В группе - 32,9±8,2. Результаты оценки адаптации больных по шкале Lansky в группах III А и III В представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика адаптации больных в исследуемых группах (шкала Lansky)

День наблюдения, сут Основная группа (п=71) Контрольная группа(п=31) Уровень р

I 20,7±7,2 17,3±5,5 />>0,05

7 31,8±9,7 12,6±4,5 р<0,001*

14 44,8±10,4 19,0±6,4 р<0,001*

21 57,5±10,3 27,1±7,4 /К0,001*

При выписке 63,9±8,2 32,9±8,2 /КО, 001*

Примечание. * - различия между группами статистически значимы при /><0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова, ^критерий Стьюдента для независимых выборок).

Для оценки эффективности дифференцированной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы у детей раннего возраста проведен сравнительный анализ проведенных операций в группах III А и III В. Группа детей III А отличалась от' группы детей III В как большим удельным весом малоинвазивных операций 35 (0,5), р=0,00001 и меньшим количеством ДТЧ 10 (0,1), р=0,02, так и долей детей с ВЧГ, пролеченных консервативно - 15 детей (0,2), р=0,005.

Сравнительный анализ операций в двух группах больных с травматическими ВЧГ приведен в таблице 3.

Сравнительный анализ операций в двух группах больных

Операция Группа III А (п=71) Группа III В (п=31) Уровень р

Консервативное лечение 15(0,2) 0 =0,005*

Малоинвазивные 35 (0,5) 6(0,1) =0,00001*

КПТ 1 (0,02) 9 (0,2) =0,002*

Резекционная трепанация 6 (0,09) 7(0,1) =0,51

ДТЧ 10(0,1) 17(0,3) =0,02*

Ревизия 0 4 (0,08) =0,02*

Повторные операции 6 (0,09) 11 (0,2) =0,07

Всего операций 69 49

Примечание. * - различия между группами статистически значимы при р<0,05 (критерий у2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний при п<5).

Проведен сравнительный анализ двух групп по продолжительности лечения детей в стационаре и исходам ЧМТ по шкале исходов Глазго, который выявил статистически значимые различия между группами по продолжительности лечения и исходам ЧМТ.

Сравнение двух групп по длительности лечения в стационаре и исходам по шкале исходов Глазго представлено в таблице 4.

Таблица 4

Продолжительность лечения в стационаре и исходы по ШИГ в двух группах

Показатель Группа III А (п=71) Группа III В (п=31) Уровень р

Койко-день 27,3±11,6 48,3±19,4 <0,00001*

Исходы по ШИГ

I 39 (0,6) 1 (0,03) =0,00001*

II 32 (0,5) 14(0,5) =0,83

III 0 13(0,4) =0,00001*

IV 0 3 (0,1) =0,03*

V 0 0 -

Средний балл по ШИГ 1,5±0,6 2,6±0,7 <0,001*

Примечание: * - различия между группами статистически значимы при р<0,05 ^-критерий Стыодента для независимых выборок, критерий у2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний при п<5).

Таким образом, группа III А характеризуется меньшей на 21 день продолжительностью лечения, большей долей детей с хорошими исходами 39 (0,6), р=0,00001; отсутствием детей с грубой ннвалидизацией (р=0,00001) и вегетативном статусе (р=0,03).

Оценка клинической эффективности предложенной тактики лечения детей раннего возраста с ВЧГ в зависимости от вида и величины ОИГ, фазы клинического течения ЧМТ представлена в таблице 5.

Показатели клинической эффективности дифференцированной тактики лечения ВЧГ у __детей раннего возраста __

Оценка по шкале Ьашку (на день выписки) ЧИЛ ЧИК ПОП/СОР ПАП/САР ЧБНЛ

На 30 баллов и более 100% 6,5% 14,4% 93,5% 1,1

Менее 30 баллов 1,4% 93,5% 98,5% 92,1% 1,1

Примечание: ЧИЛ - частота исходов в основной группе, ЧИК - частота исходов в контрольной группе, СОР - снижение относительного риска, ПОП - повышение относительной пользы, САР - снижение абсолютного риска, ПАП - повышение абсолютной пользы, ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить предложенным методом, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале Lansky при выписке на 30 баллов и более).

Таким образом, предложенная тактика лечения для детей раннего возраста с травматическими ВЧГ характеризуется повышением абсолютной пользы на 93,5% и относительной - на 14,4%; снижением абсолютного риска неблагоприятного исхода на 93,5% и относительного - на 92,1%.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен устойчивый рост распространенности черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 0 до 15 лет за период с 2000 по 2009 год, составляя в 2000 г. - 6,3%о, в 2009 г. - 6,9%о. Наибольшее увеличение травматизма отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7%о - в 2000 г. до 10%о в - 2009 г., при росте 3,3%. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года, составляя в 2000 году 10,9%о, а к 2009 году - 15,3%о, при росте 4,4%. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме составила 11,8%, а в группе детей раннего возраста 5,9%.

2. Бытовой травматизм являлся ведущей причиной ЧМТ у 60% детей раннего возраста, у детей старшего возраста - в 84,4%. Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста: падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленалыюго стола и рук родителей - 22%. Синдром «жестокого обращения с детьми» составил 8% пострадавших раннего возраста, кататравма - 7%, родовая травма - 13%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10% детей старшего возраста, у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста внутри автомобиля (40%).

3. Особенностью клиники внутричерепных гематом у детей раннего возраста является наличие общемозгового и гипертензионно-гидроцефального синдромов, которые имели место у 100% детей, анемия - у 80% детей, очаговые синдромы выявлены у 30% пострадавших раннего возраста.

сравнении с принятыми расчетами суммарного масс-эффекта черепно-мозговой травмы наиболее полно отражает взаимоотношения травматических гематом с объемом полости черепа и лнкворных Пространств у детей с "открытыми" швами.

5. В группе детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между объемным Индексом внутричерепных гематом и клинической картиной тяжелой ЧМТ. С-увеличением величины объемного индекса гематомы нарастает тяжесть клинических проявлений. При объемном индексе гематомы до 2% преобладают общемозговой и вегетативный синдромы без очаговых и дислокационного синдромов. При объемном индексе гематомы от 2 до 4% у грудных детей присоединяются гипертензиошгый и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы. При объемном индексе гематомы свыше 4,0% у детей раннего возраста выражены очаговые и дислокационный синдромы.

6. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей раннего возраста с внутричерепными гематомами определяется тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также величиной рассчитанного объемного индекса гематомы. При внутричерепных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% целесообразно проведение консервативного лечения. При полушарных и множественных гематомах при объемном индексе гематом от 2 до 4% показано применения малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование. При тяжелой ЧМТ с объемным индексом гематомы свыше 4,0% - проведение операций декомпрессивной направленности, с учетом клинических проявлений.

7. Эффективность разработанной дифференцированной тактики лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами с учетом величины объемного индекса гематомы характеризуется повышением относительной пользы на 14,4%, абсолютной пользы на 93,5%; снижением относительного риска неблагоприятного исхода заболевания на 98,5%, а абсолютного на 92,1 % , что привело к снижению летальности на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследовании детей раннего возраста с черепно-мозговой травмой и переломами костей черепа, и анемией, независимо от степени компенсации ребенка, основным методом диагностики показано проведение нейровизуализации (УСГ, МРТ) с определением объемного индекса гематомы сложной формы с помощью программы eFilm Workstation 2.0, что позволяет определить выраженность масс-эффекта травмы.

2. Тактика лечения внутричерепных гематом у детей раннего возраста должна определяться тяжестью повреждения, головного мозга, видом гематом, а также объемным индексом гематомы. При эпидуральных и субдуральных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% возможно проведение консервативного лечения. При оболочечных гематомах (полушарных и множественных) с объемным индексом гематомы от 2 до 4% при компенсированном или субкомпенсированном состоянии детей показано применение малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование, репозиция вдавленного перелома с последующим длительным закрытым наружным дренированием полости гематомы.

3. При -тяжелой первичной ЧМТ с проникающими переломами костей черепа, размозжением мозга и оболочечных гематомах с объемным индексом гематомы от 2 до 4% и субкомпенсироваином состоянии пациента рекомендуется проведение резекционных операций с пластикой твердой мозговой оболочки.

4. При множественных гематомах хирургическая тактика должна зависеть не только от локализации отдельных гематом, но и от суммарного объемного индекса гематом, тактика предполагает удаление всех объемных геморрагических образований, начиная с гематомы с большим объемным индексом. .

5. У детей раннего возраста при тяжелой первичной ЧМТ со сдавленней

головного мозга оболочечными гематомами с объемным индексом гематомы выше 4,0%, (в стадии клинической декомпенсации, витальными нарушениями), дислокацией срединных структур головного мозга более 3 мм и грубой деформацией желудочковой системы необходимо проводить операции декомпрессивной направленности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вегнер С.Ю. Особенности черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин, В.В. Мишкин // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» : материалы конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С 172 - 173.

2. Вегнер С.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста в условиях мегаполиса. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Омский научный вестник. - Омск, 2010. - .Nal (94). - С 17 - 20.

3. Вегнер С.Ю. Опыт хирургического лечения множественных внутричерепных гематбм при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Омск, 2001. С. 60.

4" Вегнер С.Ю. Хирургическое лечение внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион, конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск, 2008. С. 159 - 161.

5. Ларькин В.И. Влияние масс-эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, С.Ю. Вегнер // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: материалы конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. — С. 177.

6. Ларькин В.И. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегнон. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. - Новосибирск, 2008. С. 37 - 38.

7. Ларькин В.И. О зависимости объема хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой

'"' травмы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер 7/ Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион, научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. -Новосибирск, 2008. С. 38.

8. Ларькнн В.И. Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. / В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион, конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск, 2008. С. 156 - 157.

9. Ларькин В.И. О Объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей./ В.И.Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер// V съезд нейрохирургов России. Материалы съезда Уфа, 2009. С 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВЧГ - внутричерепная гематома

ДНЗД-длительное наружное закрытое дренирование

ДТЧ -декомпрессивная трепанация черепа

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - масс-эффект

НСГ - нейросонография

ОИГ - объемный индекс гематомы

СДГ - субдуральная гематома

ТФ - терминальная фаза

ФГКД - фаза грубой клинической декомпенсации

ФКК - фаза клинической компенсации

ФКСК - фаза клинической субкомпенсацни

ФУКД - фаза умеренной клинической декомпенсации

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШИГ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭПГ - эпидуральная гематома

На правах рукописи

ВЕГНЕР СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.19-детская хирургия 14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 12.04.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Оглавление диссертации Вегнер, Светлана Юрьевна :: 2011 :: Омск

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (обзор литературы).

1.1. Актуальность черепно-мозговой травмы у детей.

1.2. Основные причины черепно-мозговой травмы у детей.

1.3. Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей.

1.4. Анатомо-физиологические особенности черепа и мозга новорожденных и детей раннего возраста.

1.5. Особенности черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от ее биомеханики.

1.6. Патогенез черепно-мозговой травмы.

1.7. Внутричерепные объемные взаимоотношения и их нарушения.

1.8. Родовая черепно-мозговая травма.

1.9. Клиника сдавления головного мозга внутричерепными гематомами у детей раннего возраста.

1.10. Фазность течения черепно-мозговой травмы.

1.11. Диагностика черепно-мозговой травмы у детей.

1.12. Масс-эффект тяжелой черепно-мозговой травмы.

1.13. Способы лечения травматических внутричерепных гематом у детей.

1.14. Прогноз, исходы и последствия тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.

Резюме.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Методы исследований.

2.2.1. Краниометрия.

2.2.2. Эхоэнцефалоскопия.

2.2.3. Ультрасонография.

2.2.4. Рентгеновская компьютерная томография.

2.2.5. Магнитно-резонансная томография.

2.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (результаты собственных исследований).

3.1. Клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в г. Омске.

3.2. Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

3.3. Метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

3.4. Характеристика травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

3.4.1. Особенности клинического течения эпидуральных гематом у детей раннего возраста.

3.4.1.1. Эпидуральные гематомы с масс-эффектом легкой степени.

3.4.1.2. Эпидуральные гематомы с масс-эффектом средней степени.

3.4.1.3. Эпидуральные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени.

3.4.2. Особенности клинического течения субдуральных гематом у детей раннего возраста.

3.4.2.1. Субдуральные гематомы с масс-эффектом легкой степени.

3.4.2.2. Субдуральные гематомы с масс-эффектом средней степени.

3.4.2.3. Субдуральные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени.

3.4.3. Особенности клинического течения множественных гематом у детей раннего возраста.

3.4.3.1. Множественные гематомы с масс-эффектом средней степени.

3.4.3.2. Множественные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени.

3.5. Хирургическая тактика у детей раннего возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида травматических гематом, фазы клинического течения травмы и величины объемного индекса гематомы.

3.5.1. Тактика хирургического лечения при эпидуральных гематомах у детей раннего возраста.

3.5.2. Тактика хирургического лечения при субдуральных гематомах у детей раннего возраста.

3.5.3. Тактика хирургического лечения при множественных гематомах у детей раннего возраста.

Резюме.

3.5.4. Оценка эффективности дифференцированной тактики хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Вегнер, Светлана Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей проблемой детской травматологии и нейрохирургии [5, 52]. По данным ВОЗ, частота ЧМТ имеет тенденцию к увеличению на 2% в год, составляет 25 - 30% в структуре современного травматизма и стоит на первом месте среди причин смерти в возрасте до 45 лет [44, 116, 284].

Черепно-мозговая травма имеет большое социальное и медицинское значение в силу своей распространенности и тяжести последствий [10, 81]. Распространенность повреждения головы в возрасте от 0 до 4 лет составляет 150:100000, у лиц 15-24 лет возрастает до 550:100000 [32].

У детей повреждения черепа и головного мозга занимают 40 — 50% в структуре всех травм в детском возрасте. Эпидуральные гематомы составляют 2 - 4%, субдуральные гематомы выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ [61, 70, 209, 227]. Особое значение приобретает ЧМТ у детей младших возрастных групп, так как в этом возрасте травма часто имеет асимптомное течение, что затрудняет диагностику гематом и их своевременное лечение [58, 134].

Особое место в проблеме ЧМТ у детей раннего возраста занимает родовая травма, которая является одной из главных причин неонатальной смертности и инвалидизации [12, 21, 241].

Однако, как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликовано мало работ, посвященной изучению ЧМТ у детей раннего возраста [6, 19, 23, 83, 132, 268, 310]. Малоизученными остаются вопросы влияния механизма травмы на виды повреждения головного мозга, влияние интракраниальных вторичных повреждающих факторов на течение и исход тяжелой ЧМТ у новорожденных и детей раннего возраста.

Следует сказать, что у новорожденных и детей ранней возрастной группы, учитывая сглаженность неврологической симптоматики, особо остро стоит б вопрос диагностики внутричерепных осложнений (гематомы, гидромы), требующих неотложного нейрохирургического вмешательства [10, 74, 58, 134, 226, 238].

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными травматическими гематомами путем совершенствования диагностики и применения малоинвазивных хирургических методов.

Задачи исследования:

Научная новизна работы

Выявлены особенности клинического течения травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

Впервые разработан метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с "открытыми" швами на основе расчета объемного индекса гематомы (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06.04.2011). Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста.

Разработан способ наружного дренирования субдуральных гематом у детей раннего возраста (Приоритетная, справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

Практическая значимость результатов исследований

Разработанный метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом на основе расчета объемного индекса гематомы позволил объективно оценить степень краниоцеребральной диспропорции, улучшить диагностику тяжелой ЧМТ и оптимизировать лечебную тактику при травматических внутричерепных гематомах у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06.04.2011).

Предложен способ наружного дренирования субдуральных гематом, который является методом выбора.у детей раннего возраста (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Черепно-мозговая травма характеризуется ростом распространенности среди детей раннего возраста: распространенность ЧМТ в 2000 году составила 6,7%о, а в 2009 году - 10%о. Наибольший рост составил у детей грудного возраста - 4,4%, у детей до 3-х лет - 3,3%. В структуре всей ЧМТ сдавление головного мозга внутричерепными гематомами составило 1,1%, и были выявлены у 73% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Особенности клинических проявлений травматических внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного и раннего возраста, которые, как правило, протекают без выраженных очаговых синдромов, затрудняют своевременную диагностику тяжести ЧМТ. Основой диагностики внутричерепных гематом у детей раннего возраста являются методы неинвазинвой нейровизуализации (НСГ, MPT, КТ) с определением объемного индекса гематомы.

3. Выбор хирургической тактики у детей раннего возраста с внутричерепными гематомами зависит от их вида, тяжести повреждения головного мозга, фазы клинического течения и величины объемного индекса гематомы. Консервативная тактика возможна при объемном индексе гематомы до 2%, что не превышает объема резервных ликворных пространств; при объемном индексе гематомы более 2% показано малоинвазивное наружное дренирование гематомы; при объемном индексе гематомы более 4% - проведение операций декомпрессивной направленности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Городской детской клинической больницы № 3, Омской областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практическая конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск 2008); I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина в Сибири; эра инноваций» (Омск 2010); III Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна -в изданиях, рекомендованных по списку ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 42 рисунками, содержит 36 таблиц. Список литературы включает 188 отечественных и 122 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста"

ВЫВОДЫ

1. Выявлен устойчивый рост распространенности черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 0 до 15 лет за период с 2000 по 2009 год, составляя в 2000 г. - 6,3%о, в 2009 г. - 6,9%о. Наибольшее увеличение травматизма отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7%о - в 2000 г. до 10%о в -2009 г., при росте 3,3%. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года, составляя в 2000 году 10,9%о, а к 2009 году - 15,3%о, при росте 4,4%. Летальность при тяжелой ЧМТ составила 11,8%, а в группе детей раннего возраста 5,9%.

148 высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей - 22%. Синдром «жестокого обращения с детьми» составил 8% пострадавших раннего возраста, кататравма - 7%, родовая травма - 13%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10% детей старшего возраста, у детей раннего возраста - 12%. Дети 7-14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста внутри автомобиля (40%).

4. Разработанный способ расчета объемного индекса внутричерепных гематом у детей раннего возраста, определяемый на основании индивидуальных краниометрических показателей и данных МРТ с использованием программы eFilm Workstation 2.0, в сравнении с принятыми расчетами суммарного масс-эффекта черепно-мозговой травмы наиболее полно отражает взаимоотношения травматических гематом с объемом полости черепа и ликворных пространств у детей с "открытыми" швами.

5. В группе детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между объемным индексом ВЧГ и клинической картиной тяжелой ЧМТ. С увеличением величины ОИГ нарастает тяжесть клинических проявлений. При объемном индексе гематомы до 2% преобладают общемозговой и вегетативный синдромы без очаговых и дислокационного синдромов. При объемном индексе гематомы от 2 до 4% у грудных детей присоединяются гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы. Приобъемном индексе гематомы свыше 4,0% у детей раннего возраста выражены очаговые и дислокационный синдромы.

6. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей раннего возраста с ВЧГ определяется тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также величиной рассчитанного ОИГ. При ВЧГ с объемным индексом гематомы менее 2% целесообразно проведение консервативного лечения. При полушарных и множественных гематомах при объемном индексе гематом от 2 до 4% показано применения малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное эндокапсулярное дренирование. При тяжелой ЧМТ с объемным индексом гематомы свыше 4,0% - проведение операций декомпрессивной направленности, с учетом клинических проявлений.

7. Эффективность разработанной дифференцированной тактики лечения детей раннего возраста с травматическими ВЧГ с учетом величины объемного индекса гематомы характеризуется повышением относительной пользы на 2,83%, абсолютной пользы на 72,85%; снижением относительного риска неблагоприятного исхода заболевания на 74,2%, а абсолютного на 74,2 % , что привело к снижению летальности на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Тактика лечения внутричерепных гематом у детей раннего возраста должна определяться тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также объемным индексом, гематомы. При эпидуральных и субдуральных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% возможно проведение консервативного лечения. При оболочечных гематомах (полушарных и множественных) с объемным индексом гематомы от 2 до 4% при компенсированном или субкомпенсированном состоянии детей показано применение малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное эндокапсулярное дренирование, репозиция вдавленного перелома с последующим длительным наружным эндокапсулярным дренированием полости гематомы.

3. При тяжелой первичной ЧМТ с проникающими переломами костей черепа, размозжением мозга и оболочечных гематомах с объемным индексом гематомы от 2 до 4% и субкомпенсированном состоянии пациента рекомендуется проведение резекционных операций с пластикой твердой мозговой оболочки.

5. У детей раннего возраста при тяжелой первичной ЧМТ со сдавлением головного мозга оболочечными гематомами с объемным индексом гематомы выше 4,0%, (в стадии клинической декомпенсации, витальными нарушениями), дислокацией срединных структур головного мозга более 3 мм и грубой деформацией желудочковой системы необходимо проводить операции декомпрессивной направленности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Вегнер, Светлана Юрьевна

1. Абдурасулов Ф. Анализ клинического течения и хирургического лечения множественных гематом / Ф. Абдурасулов // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. — М:, 2006. — С. 317.

2. Авакян Г. Н. Посттравматическая эпилепсия как последствие черепно-мозговой травмы / Г. Н. Авакян, Н. Н. Маслова // Нейрохирургия. — 2003. -№ 3. С. 26-30.

3. Айбасова, Г. X. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей / Г. X. Айбасова, Е. X. Айбасов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, — 2003. Т. 103, № 6. - С. 7-10.

4. Актуальные вопросы в лечении тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмы / Л. Рошаль и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. - С. 366.

5. Артарян А. А. Особенности черепно-мозговой травмы у детей / А. А. Артарян // Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. М., 2003. - С. 128-129.

6. Артарян А. А. Тяжелая черепно мозговая, травма у детей: метод, рек. / A.A. Артарян, A.B. Банин, О.В. Гаевой. -М.: Медицина, 1984. - 14 с.

7. Артарян А. А. Черепно-мозговая травма у детей / А. А. Артарян // Нейротравматология / под ред. А. Н. Коновалова и др.: М., 1994. - С. 209-214.

8. Артарян А. А. Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы у детей г. Москвы / А. А. Артарян, В. П. Непомнящий, А. Г. Королев // Материалы Всесоюзной конференции нейрохирургов. Одесса, 1991. - С. 13-14.

9. Артарян А. А.Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей: метод, указания / сост.: А. А. Артарян и др.. М., 1991. - 17 с.

10. Ю.Ахмедиев М. Лечение тяжелых последствий черепно-мозговой травмы у детей / М. Ахмедиев // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. -М., 2006.-С. 318-319.

11. П.Ашулаков С. К. Клинико эпидемиологические исследования острой черепно-мозговой травмы и ее последствий: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С. К. Ашулаков. - М., 1995. - 42 с.

12. Банин А. В. Некоторые аспекты диагностики и лечения посттравматической гидроцефалии у детей / А. В. Банин, В. В. Пальм // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. - С. 385.

13. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев. Изд. 2-е доп. - М.: Триада-Х, 2005. - 670 с.

14. Бердиев Р. Н. Черепно-мозговая травма с тяжелым клиническим течением (клинико-анатомическое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р. Н. Бердиев. М., 2006. - 46 с.

15. Берснев В. П. Значение гипертензионно-дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме / В. П. Берснев, Р. Н. Бердиев // Анналы хирургии. 2005. - № 6. - С. 17-23.

16. Берснев В. П. Стационарная нейрохирургическая помощь больным с острой черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В. П. Берснев, Е. К. Кондаков, Э. Д. Лебедев // Материалы 2 съезда нейрохирургов РФ. -СПб., 1998.-С. 13.

17. Бородин Ю. И. Мозг и жидкие среды организма / Ю. И. Бородин, Я. М. Песин. Новосибирск-Бишкек, 2005. - 184 с.

18. Бродский Ю. С. Субдуральные гематомы у детей грудного возраста / Ю. С. Бродский, Л. Н. Вербова. Киев, 1990. - 144 с.

19. Бубнова Н. И. Механизмы родовой черепно-мозговой травмы новорожденных / Н. И. Бубнова, С. Л. Парилов // Сибирское медицинское обозрение. 2009. - № 3. - С. 107-109.

20. Вейн А. М. Лекции по неврологии неспецефических систем мозга / А. М. Вейн. 3-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 112 с.

21. Вербова. Л. Н. Субдуральные гематомы у детей грудного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Н. Вербова. Киев, 1986. - 20 с.

22. Влияние гипервентиляции на мозговой кровоток и метаболизм у пострадавших с черепно-мозговой травмой / И. Г. Бобринская и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2002. - № 2. - С. 36-39.

23. Внутричерепные кровоизлияния в периоде новорожденности / А. Тимершин и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. — М., 2006.-С. 411-412.

24. Вторичные повреждающие факторы при сочетанной и изолированной черепно-мозговой травме у детей. / О. Исхаков и др. // Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. М., 2003. - С. 135-136.

25. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме / В. В. Крылов и др. // Российский мед. журн. 2009. - №3. — С. 23-28.

26. Выбор лечебной тактики при черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием внутримозговых гематом / А. В. Сакович и др. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия». Екатеринбург, 2007. - С. 72-73.

27. Гайворонский И. В. Функционально-клиническая анатомия головного мозга : учеб. пособие / И. В. Гайворонский, А. И. Гайворонский, С. Е. Байбаков. СПб.: СпецЛит, 2010. - 216 с.

28. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия: рук. для врачей / под ред. Б. В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. 648 с.

29. Гайтур Е. И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. И. Гайтур. -М., 1999.-22 с.

30. Гескилл С. Детская неврология и нейрохирургия / С. Гескилл, А. Мерлин. М.: АОЗТ Антидор, 1996. - 347 с.

31. Глаголев Н. В. Специализированная нейрохирургическая помощь детям с черепно-мозговой травмой / Н. В. Глаголев // 2 съезд нейрохирургов России: материалы съезда. Н. Новгород, 1998. — 247 с.

32. Говорова Н. В. Закономерности развития и пути коррекции вторичных повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме тяжелой степени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н. В. Говорова; Омская медицинская академия. Екатеринбург, 2007. - 39 с.

33. Говорова Н. В. Церебральные и экстрацеребральные факторы вторичного повреждения мозга при черепно-мозговой травме / Н. В. Говорова // Омский науч. вестн. 2006. - № 3. - С. 66-70.

34. Гончаров Г. В. Клинические и диагностические аспекты родовой травмы головы / Г. В. Гончаров, О. В. Кочин // Медицина неотложных состояний. -2008.-№5(18).-С. 16-23

35. Горбунов М. В. Медико-социальные аспекты черепно-мозговой травмы у детей и пути ее профилактики (по материалам Ульяновской области): автореф. дис. канд. мед. наук / М. В. Горбунов. М., 2006. - 27 с.

36. Горюнова А. В. Посттравматическая головная боль у детей / А. В. Горюнова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009. -Т. 109, № 12.-С. 55-59.

37. Гридасова Н. А. Клинические особенности ЧМТ у детей разного возраста / Н. А. Гридасова // Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. -М., 2003. С. 142-143.

38. Гринь А. А. Тактика лечения внутричерепных травматическихЛэпидуральных и субдуральных гематом малого объема (до 50 см ) супратенториальной локализации: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Гринь.-М., 1999.-21 с.

39. Гринь А. А. Хирургия травматических внутричерепных оболочечных гематом малого объема (до 50смЗ) супратенториальной локализации / А. А. Гринь, В. В. Крылов // Нейрохирургия. 2002. - № 1. - С. 31-38.

40. Громов А. П. Биомеханика травмы / А. П. Громов. М.: Медицина, 1979. - 270 с.

41. Длительное сдавление головы / А. А. Потапов и др. // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 1992. -№ 2. — С. 6-10.

42. Доказательная нейтротравматология / под ред. А. А. Потапова, JI. Б. Лихтермана. М.: НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, 2003. -517 с.

43. Дралюк М. Г. Черепно-мозговая травма: учеб. пособие / М. Г. Дралюк, Н. С. Дралюк, Н. В. Исаева. Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. - 192 с.

44. Егунян М. А. Эпидуральные гематомы у детей Электронный ресурс. / М. А. Егунян // Бюл. Украинской ассоциации нейрохирургов (Киев). — 1999. № 1 (8). - С. Режим доступа: intermag.kiev.ua > иап/Ьи!е^пит8/40.Мт1.

45. Емельянова Е. К. Черепно-мозговая травма у лиц с патологией центральной нервной системы / Е. К. Емельянова, О. В. Трейер, В. П. Конев // Сибирский мед. журн. (Томск). 2008. - Т. 23, № 1, вып.1. - С. 15-17.

46. Ермолаев Ю.Ф. К вопросу о редислокации и ликвидации остаточных полостей при субдуральных гематомах во время операции / Ю. Ф. Ермолаев. С. Д. Глотов // 1 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. Екатеринбург, 1995. - С. 49.

47. Жанайдаров Ж. С. Посттравматический вегетативный статус: клиническая картина, диагностика и возможности лечения / Ж. С. Жанайдаров, А. В. Климаш // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2006. - № 2. - С. 32-39.

48. Зубарева Е. А. Комплексная ультразвуковая оценка перинатальных цереброваскулярных нарушений у детей первого года жизни: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. А. Зубарева. М., 2006. — 32 с.

49. Иова А. С. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. С. Иова. — СПб., 1996. 44 с.

50. Исхаков О. С. Травматические оболочечные гематомы у детей / О. С. Исхаков, А. А. Потапов, И. В. Шипулева // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. — 2007. № 2. — С. 9-15.

51. Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы у детей в промежуточном и отдаленном периоде травмы / О. Исхаков и др. // 3 Съезд нейрохирургов России : материалы съезда. СПб., 2002. - С. 566-567.

52. Кабаньян А. Б. Результаты лечения черепно-мозговых травм у детей до 3 лет / А, Б. Кабаньян // Материалы 2 Всероссийкой конференции «Детская нейрохирургия». Екатеринбург, 2007. - С. 77-78.

53. Канавец С. П. Качество жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму со сдавлением мозга эпидуральной гематомой / С. П. Канавец, Е. И. Усанов, А. Ю. Егоров // Нейрохирургия. 2005. - № 1. - С. 26-31.

54. Касумов Р. Д. Основные принципы хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / Р. Д. Касумов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2005.-С. 35-36.

55. Классификация и современные концепции хирургии последствий черепно-мозговой травмы / Л. Б. Лихтерман и др. // Нейрохирургия. -2004. -№ 1.-С. 34-39.

56. Классификация черепно-мозговой травмы: сб. науч. тр. НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко / под ред. А. Н.Коновалова и др.. — М., 1992.- 175 с.

57. Клинико-эпидемиологическая характеристика острой черепно-мозговой травмы у детей Кабардино-Балкарской республики / К. Б. Матуев и др. // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2006. - № 1. - С. 33-36.

58. Клиническая классификация последствий и осложнений черепно-мозговой травмы / Л. Б. Лихтерман и др. // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации: тез. докл. Екатеринбург, 1995. - С 75.

59. Клиническая классификация последствий черепно-мозговой травмы : метод, рекомендации / сост.: Л. Б. Лихтерман и др.. М., 1991. - 29 с.

60. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 2 т. / ред. А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. М.: АНТИДОР, 1998 -2001.-Т. 1.-1998.-550 с.

61. Коваль Р. П. Влияние масс эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. П. Коваль. — Омск, 2010. - 22 с.

62. Козинский А. В. Диагностика и лечение травматических внутричерепных гематом у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Козинский. -Киев, 2002. 19 с.

63. Козинский А. В. О прогностическом значении раннего возникновения менингеальных симптомов при травматических внутричерепных гематомах у детей до 14 лет / А. В. Козинский // Арх. клинической и экспериментальной медицины. 2000. - Т. 9, № 3. - С. 389-391.

64. Колмаков Д. В. Диагностика и лечение черепно-мозговых травм у детей / Д. В. Колмаков // Бюл. сибирской медицины. 2009. - Т. 8, № 1. - С. 6163.

65. Компьютерная томография в диагностике дислокационных синдромов при черепно-мозговой травме/ В. А. Кузьменко и др. // Вопросы нейрохирургии. 1988. -№ 3. - С. 11-15.

66. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии / В. В. Лебедев и др.. М.: Медицина, 2005. - 360 с.

67. Кондаков Е. Н. Черепно-мозговая травма / Е. Н. Кондаков, В. В. Кривецкий. СПб., СпецЛит, 2002. - 270 с.

68. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. М.: ТОО Видар, 1997. -471 с.

69. Королев А. Г. Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Г. Королев. М., 1991.-23 с.

70. Коршунов А. Е. Физиология ликворной системы и патофизиология гидроцефалии. / А. Е. Коршунов // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2010. - № 2. - С. 45-50.

71. Корыпаева И. В. Клиника и лечение травматических обол очечных гематом большого объема / И. В. Корыпаева, В. В. Лебедев // 3Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. — СПб., 2002. С. 37-38.

72. Кохен Майкл Э. Детская неврология: пер. с англ. / М. Э. Кохен, П. К. Даффнер ; под ред. А. С. Петрухина. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010.-352 с.

73. Крыжановский Г. Н. Значение нейродистрофических факторов для патологии нервной системы / Г. Н. Крыжановский, В. К. Луценко // Успехи современной биологии. 1995. - Т. 115, вып. 1. - С. 31-49.

74. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы: руководство / Г. Н. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. - 352 с.

75. Крылов В. В. Внутричерепное давление при повреждениях головного мозга / В. В. Крылов, А. Э. Талыпов, Ю. В. Пурас // Нейрохирургия. -2007.-№4.-С. 12-19.

76. Крылов В. В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / В. В. Крылов, А. Э. Талыпов, Ю. В. Пурас // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2007. - № 1. - С. 11-16.

77. Крюков Е. Ю. Внутричерепная навигация в режиме реального времени у детей (теория и практика): автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. Ю. Крюков. СПб., 2002. - 25 с.

78. Кулдашев К. А. Совершенствование помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / К. А. Кулдашев, Н. М. Курбанов, Б. Н. Давлатов // Нейрохирургия. 2004. - № 3. - С. 42-46.

79. Кушель Ю. В., Семин В. Е. Краниотомия. Хирургическая техника / Ю. В. Кушель, В. Е. Семин; под ред. А. Н. Коновалова. М.: Антидор, 1998. -77 с.

80. Ларькин В. И. Выбор размера декомпрессивной трепанации черепа при черепно-мозговой травме у детей / В. И. Ларькин, Р. П. Коваль, М. М. Катина. Омск.: Издательство ОмГТУ, 2010.- 140 с.

81. Ларькин В. И. Краниоцеребральная диспропорция у детей / В. И. Ларькин, Д. В. Ларькин. Омск.: Издательство ОмГТУ, 2009. - 256 с.

82. Лебедев В. В. Гематоэнцефалический барьер в практической нейрохирургии / В. В. Лебедев // Нейрохирургия. 2006. - № 2. - С. 6-11.

83. Лебедев В. В. Декомпрессивная трепанация черепа / ВВ. Лебедев, В. В. Крылов, В. В. Ткачев // Нейрохирургия. 1998. - № 2. - С. 38-43.

84. Лебедев В. В. Компьютерно-томографические критерии прогноза исходов при внутричерепных оболочечных гематомах в остром периоде черепно-мозговой травмы / В. В. Лебедев, И. В. Корыпаева // Нейрохирургия. -2005. — № 1.-С. 11-18.

85. Лебедев В. В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В. В. Лебедев, В. А. Крылов. М.: Медицина, 2000. - 568 с.

86. Лекции по нейрохирургии / под ред. В. Е. Парфенова, Д. В. Свистова. -СПб.: ООО Изд-во Фолиант, 2004. 336 с.

87. Лечение недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией / Д. Ю. Зиненко и др. // Неврология и нейрохирургия детского возраста. -2004.-№3.-С. 39-45.

88. Лечение острых субдуральных гематом у новорожденных: фибринолиз, лаваж, субгалеальное дренирование / С. Н. Ларионов и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М, 2006. - С. 397-398 с.

89. Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / В. И. Сипитый и др. // Экспериментальная и клиническая медицина. 2009. - № 1. - С. 129-130.

90. Лихтерман Л. Б. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и ее последствий / Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, А. Д. Кравчук // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 1996.-№ 1.-С. 35-37.

91. Лихтерман Л. Б. Травматические внутричерепные гематомы / Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин. М.: Медицина, 1973 - 295 с.

92. Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма / Л. Б. Лихтерман. М.: Мед. газ., 2003.-356 с.

93. Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний: рук. для врачей / Б. В. Гайдар и др.. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 280 с.

94. Мамытов М. Клиника, диагностика и хирургическое лечение двухсторонних внутричерепных травматических гематом / М. Мамытов, Н. Арстанбеков, К. Ырысов // 4 Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда.-М., 2006.-С. 351.

95. Мустафин И. Хирургическое лечение сдавления головного мозга острыми субдуральными гематомами / И. Мустафин, Р. Сагдеев, В. Горбунов // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. -358 с.

96. Назаров И. П. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: патофизиология: (лекция 2) / И. П. Назаров // Сибирское медицинское обозрение.-2008.-№ l.-C. 102-107.

97. Недугов Г. В. Анализ причин смерти при субдуральных гематомах: монография / Г. В. Недугов. Самара: Офорт, 2009. — 187 с.

98. Нейрорентгенология детского возраста / А. Н. Коновалов и др.. М.: Антидор, 2001. - 435 с.

99. Некоторые аспекты клиники, лечения хронических субдуральных гематом у детей / А. В. Банин и др. // 2 Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. Екатеринбург, 2007. — С. 128.

100. Некоторые показатели работы нейрохирургической службы Российской Федерации в 2003 г. / Е. Н.Кондаков и др. // Нейрохирургия.- 2005. № 3. - С. 66-71.

101. Неонатальная нейрохирургия (проблемы и пути их решения) / А. С. Иова и др.. // 2 Всероссийская конференция по детской нейрохирургии.- Екатеринбург, 2007. С. 60.

102. Неонатология : национальное руководство / под ред. Н. Н. Володина. -М.: ГЕОТАР-Медия, 2007. 848 с.

103. Никифоров А. С. Клиническая неврология. Основы нейрохирургии. В 3 т. Т. 3, 4.1 / А. С. Никифоров, А. Н. Коновалов, Е. Н. Гусев; под ред. А. Н. Коновалова. - М.: ОАО Изд-во Медицина, 2004. - 600 с.

104. Николаев А. Г. Сосудистый спазм при черепно-мозговой травме / А. Г. Николаев // Нейрохирургия. -2005. № 1. - С. 46-53.

105. Новик A.A. Исследование качества жизни в медицине: учеб. пособие / А. А. Новик, Т. И. Ионова; под ред. Ю. JI. Шевченко. М., 2004. - 422 с.

106. Новокшонов А. В. Малоинвазивные хирургические методы в системе лечения травматических повреждений головного мозга (в остром и отдаленном периодах): автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. В. Новокшонов. СПб., 2000. - 42 с.

107. Новые направления в хирургии внутричерепных гематом у младенцев / С. Н. Ларионов и др. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия». Екатеринбург, 2007. - С. 64.

108. О прогнозе декомпенсации течения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей. / А. В. Козинский и др. // Арх. клинической и экспериментальной медицины. 2009. - Т. 2, № 13. - С. 269-272.

109. Об объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей. / В. И. Ларькин и др. // 5 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. Уфа, 2009. - С. 45.

110. Одинак М. М. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм / М. М. Одинак, А. Ю. Емельянов // Военно-медицинский журн. 1998.-Т. 319, № 1.-С. 46-51.

111. Оптимизация диагностики оболочечных кровоизлияний у новорожденных и детей раннего возраста / Н. Н. Володин и др.. //

112. Материалы ежегодного конгресса «Новые технологии в перинатологии». -М., 2006.-С. 17-18.

113. Орлов Ю. А. Возрастные особенности ЧМТ у детей / Ю. А. Орлов // Первая Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии. — М., 2003.-С. 130-131.

114. Орлов Ю. А. Отдаленные результаты хирургического лечения постгеморрагической гидроцефалии, перенесших родовую травму / Ю. А. Орлов, Л. Л. Марущенко // 1 Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: сб. науч. работ. -М., 2003. С 84-85.

115. Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей / К. С. Ормантаев. Л.: Медицина, 1982. — 288 с.

116. Острая черепно-мозговая травма у детей грудного возраста / А. А. Артарян и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006.-С. 384.

117. Паутницкая Т. С. Ранняя диагностика и мониторинг структурных изменений головного мозга у детей младших возрастных групп (оптимальные диагностические алгоритмы): автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. С. Паутницкая. СПб., 2000. - 27 с.

118. Политравма: монография / ред. В. В. Агаджанян. Новосибирск: Наука, 2003.-492 с.

119. Популяционное исследование острой черепно-мозговой травмы у детей в Кабардино Балкарской Республике / К. Б. Матуев и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - М., 2006. - С. 353-354.166*»

120. Потапов А. А. Хронические субдуральные гематомы / А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман, А. Д. Кравчук. М.:Антидор, 1997. - 227 с.

121. Потапов, А. А. Рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с черепно-мозговой травмой с позиций доказательной медицины. Сообщ. 1. Технологии доказательной медицины / А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман,

122. A. Г. Говрилов // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. -2005.-№3. С. 3-8.

123. Прогностическое влияние показателей центральной гемодинамики и функции мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Н.

124. B. Говорова и др. // Медицина и качество жизни. 2009. - № 1. - С. 3738.

125. Прогностическое значение стволового дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / А. Талыпов и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. - С. 374.

126. Пурас Ю. В. Критерии выбора способов трепанации черепа у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю. В. Пурас, А. Э. Талыпов, В. В. Крылов // Медицина катастроф. 2008. - № 1. - С. 32-38.

127. Пурас Ю. В. Прогнозирование исходов хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю. В. Пурас, А. Э Талыпов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 50-51.

128. Пурас Ю. В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю. В. Пурас, А. Э. Талыпов, В. В. Крылов // Медицина катастроф. 2009. - № 4. - С. 22-26.

129. Роль транскраниальной ультрасонографии (ТУС) в организации нейрохирургической помощи детям с черепно-мозговой травмой / А. И.

130. Мидленко и др. // Первая Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии. -М. 2003.-С. 151-152.

131. Ромоданов А. П. Родовая черепно-мозговая травма у новорожденных / А. П. Ромоданов, Ю. С. Бродский. Киев, 1981. - 199 с.

132. Румянцев, Александр Григорьевич. Синдром "ShalcenBaby": диагностика, лечение, профилактика / А. Г. Румянцев, О. Н. Древаль, В. М. Фениксов // Вопр. практической педиатрии. 2007. — Т. 2, № 2. — С.23.29.

133. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А. П. Фраерман и др.. .Н. Новгород, 2008. - 328 с.

134. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов и др. // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2006. - № 1. - С. 3-8.

135. Современные технологии в диагностике, лечении и прогнозировании исходов черепно-мозговой травмы/ А. А. Потапов и др. // 4 Съезд нейрохирургов России : материалы съезда. М., 2006. — С. 364.

136. Сочетанная черепно-мозговая травма: монография / А. П. Фраерман и др.. Н. Новгород, 2002. - 141 с.

137. Сперанский В. С. Основы медицинской краниологии / В. С. Сперанский. М., 1988. - 256 с.

138. Сравнительная оценка возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденного («Нейротест-70») / И. А. Крюкова и др. // Неврологический вестник. 2008. - Т. 40, вып. 2. - С.24.27.

139. Старченко А. А. Хилько В. А. Клиническая нейрореаниматология: руководство для врачей / А. А. Старченко, В. А. Хилько; под ред. В. А. Хилько. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 944 с.

140. Структура тяжелой сочетанной травмы у детей и прогноз развитиявторичных повреждений мозга / Ж. Б. Семенова и др. // Первая168

141. Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии. — М., 2003. — С. 132-133.

142. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга / Е. Н. Кондаков и др. // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. -2008.-Т. 40, №3.-С. 19-24.

143. Тактика лечения внутричерепных гематом у детей / А. В. Гаевый и др. // 2 Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. -Екатеринбург, 2007. С. 141.

144. Тактика хирургического или консервативного лечения травматических внутричерепных гематом у детей / О. Исхаков и др. // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. - С. 332.

145. Талыпов А. Выбор метода трепанации при хирургическом лечении тяжелой черепно-мозговой травмы / А. Талыпов, Ю. Пурас, В. Крылов // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. - С. 374-375.

146. Талыпов А. Динамика внутричерепного давления при черепно-мозговой травме в зависимости от вида трепанации черепа / А. Талыпов, Ю. Пурас // 4 Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. М., 2006. -С. 373-374.

147. Тимченко Г. П. Особенности судебно-медицинской дифференциальной диагностики черепно-мозговой травмы у детей / Г. П. Тимченко, М. Л. Чухловина, Г. Н. Бинат // Судебно-медицинская экспертиза. 2006. — Т. 49, №2.-С. 8-12.

148. Травматические внутречерепные гематомы у детей / О. В. Гаевый и др. // 1-й съезд нейрохирургов РФ: тез. докл. Екатеринбург, 1995. - С. 329-330.

149. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика травм головы и позвоночника: руководство / Г. Е. Труфанов. М.: ФО Слово, 2007. - 196 с.

150. Труфанов Г. Е. Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей / Г. Е. Труфанов, В. А. Фокин. М. : Фолиант, 2007. - 688 с.

151. Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей / А. А. Потапов и др. // Неотложная хирургия детского возраста. М., 1996. - С. 160-163.

152. Ультрасонография в нейропедиатрии. Новые возможности и перспективы: ультрасонографический атлас / А. С. Иова и др.. СПб., 1997.- 160 с.

153. Усанов Е. И. Результаты лечения детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму: протоколы заседаний Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И. С. Бабчина / Е. И. Усанов, А. И. Цыбизов // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 71.

154. Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы тяжелой степени у детей / Е. С. Алюкова и др. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия». Екатеринбург, 2007. - С. 76-77.

155. Хирургия больших травматических оболочечных гематом / В. В. Лебедев и др. // Нейрохирургия. 2000. - № 3. - С. 13-19.

156. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы / А. Н. Коновалов и др.. М., 2006.-352 с.

157. Хронические субдуральные гематомы у детей / П. И. Манжос и др. // Первая Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии. М., 2003.-С. 154-155.

158. Царенко С В. Коррекция внутричерепной гипертензии / С. В. Царенко,

159. B. В. Крылов // Нейрохирургия. 2005. - № 3. - С 36-46.

160. Царенко С. В. Церебральное перфузионное давление и вторичная ишемия головного мозга / С. В. Царенко // Нейрохирургия. 1998. - № 1. -С. 57-62.

161. Царенко С. В. Интенсивная терапия заболеваний и повреждений мозга /

162. C. В. Царенко, В. В. Крылов // Неврологический журнал. 2005. - Т. 10, №2.-С. 8-13.

163. Царенко С. В. Нейрореаниматология в начале нового тысячелетия / С. В. Царенко // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 5. С. 3-8.

164. Цибизов А. И. Динамика детского нейротравматизма в современном мегаполисе. Пример работы нейрохирургического отделения ДГБ №19 им. К. А. Раухфуса / А. И. Цибизов // Первая Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии. М., 2003. - 149 с.

165. Цибизов А. И. К вопросу диагностики черепно-мозговой травмы у младенцев. / А. И. Цибизов, Н. Б. Коршунов // Первая Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии. М., 2003. 150 с.

166. Цибульская И. С. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период / И. С. Цибульская, JI. П. Суханова. М.: Канон, 2006. - 126 с.

167. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство / В. В. Лебедев и др.. -М., 2001.-523 с.

168. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов / Л. Б. Лихтерман и др.. М.: Книга ЛТД, 1993. - 293 с.

169. Черепно-мозговая травма у детей с поражением стриатокапсулярной области / М. И.Лившиц и др. // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 4349.

170. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы / А. А. Потапов и др. // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2009. - № 2.-С. 3-8.

171. Чмелев В. С. Организация экстренной нейрохрфургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / В. С. Чмелев, И. А. Качков // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 62-67.

172. Шабалов Н. П. Неонатология: в 2 т.: учеб. пособие для студентов, обучающихся по спец. 040200 "Педиатрия" / Н. П. Шабалов. 3-е изд., доп. и испр. - М.: МЕДпресс-информ, 2004 - Т. 1. - 2004. - 607 с.

173. Шадрин В. Н. Диагностика и лечение ушибов мозга легкой и средней степени тяжести у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы / В. Н. Шадрин // Вопросы современной педиатрии. 2010. - Т. 9; № 2. - С. 90-93.

174. A comparative study of the treatment of chronic subdural hematoma-bur hole drainage versus burr hole irrigation / Y. Okada et al. // Surg. Neurol. -2002. Vol. 57. - P. 405-409.

175. Adelson P. D. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 4, N 3. - P. S38 - S39.

176. A mechanisms of edema formation in severe head injury in children / K. Olbany et al. // Austr. Med. J. 1996. - Vol. 29, № 11. - P. 923-929.

177. A new classification of head injury based on computerized tomography / L. F. Marshall et al. // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 14-20.

178. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children / H. T. Keenan et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 621-626.

179. A safe and effective method for treatment of chronic subdural hematoma / M. Gurelik at al. // Can. J. Neurol Sci. 2007. - Vol. 34. - P. 84-87.

180. A survey of emergency physicians fear of malpractice and its association with the decision to order computed tomography scan for children with minor head trauma / A. C. Wong et al. // Pediatr. Emerg. Care. 2011. - Vol. 27, № 3.-P. 182-185.

181. Acute neuroradiologic findings in young children with inflicted or noninflicted traumatic brain injury / L. Ewing-Cobbs et al. // Childs Nerv. Syst. 2000. - Vol. 16. - P. 23-33.

182. Adams J. H. Primary brain damage in non-missile head injury / J. H. Adams, D. I. Graham, T. A. Gennarelli // Mechanism of secondary brain damage / ed. A. Baethman et al.-N.-Y., 1986.-P. 1-13.

183. Agrawal A. Post-traumaticepilepsy: an overview / A. Agrawal, J. Timothy, L. Pandit // Clin. Neurol. Neurosurg. 2006. - Vol. 108, № 5. - P. 433-435.

184. Alexander R. C. Magnetic resonance imaging of intracranial injuries from child abuse / R. C. Alexander, D. P. Schor, W. L. Smith // J. Pediatr. 1986. -Vol. 109.-P. 975-979.

185. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect: Shaken baby syndrome: inflicted cerebral trauma // Pediatrics. 1993. - Vol. 92, №6.-P. 872-875.

186. Analysis of missed cases of abusive head trauma / C. Jenny et al. // JAMA. 1999. - Vol. 281. - P. 621-626.

187. Apnoea and brain swelling in nonaccidental head injury / A. M. Kemp et al. // Arch. Dis. Child. 2003. - Vol. 88. - P. 472-476.

188. Appleton R. Management of brain-injured children / R. Appleton, T. Baldwin. New-York: Oxford University Press, 1998. - 257 p.

189. Are UK radiologists satisfied with the training and support received in suspected child abuse? / R. S. Leung // Clin. Radiol. 2009. - Vol. 64, № 7. -P. 690-698.

190. Atlas S. W. MR imaging is highly sensitive for acute subarachnoid haemorrhage.not! / S. W. Atlas // Radiology. 1993. - Vol. 186. - P. 319323.

191. Aydin M. D. The use of reservoir shunt in chronic subdural hematoma / M. D. Aydin //Neurol. India. 2004. - Vol. 52.-P. 121-122.

192. Babcock D. S. Cranial Sonography of the infant / D. S. Babcock // Pediatr. Radiol. 1997. - Vol. 36, № 4. - P. 37-66.

193. Barlow K. M. Annual incidence of shaken impact syndrome in young children / K. M. Barlow, R. A. Minns // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 15711572.

194. Blitshtein S. Diffuse dural gadolinium MRY enhancement associated with bilateral chronic subdural hematomas / S. Blitshtein, L. L. Mechtler, R. Bakshi // Clin. Imaging. 2004. - Vol. 2. - P. 90-92.

195. Blumenthal I. Shaken baby syndrome / I. Blumenthal // Postgrad. Med. J. — 2002. Vol. 78. - P. 732-735.

196. Bonnier C. Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome; late consequences after a symptom free survival / C. Bonnier, M. Nassogne, P. Evrard // Dev. Med. Child Neurol. 1995. - Vol. 37. - P. 943-956.

197. Bullock R. et al. Surgical Managament of Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation. 2003.

198. Bullok M. R., Chesnut R., Ghajar J. et al. Surgical management of traumatic brain injury // Neurosurgery. 2006. Mar. - Vol. 58, № 3. - P. S2-vi.

199. Chadwick L. M. Neonatal subgaleal haematoma: associated risk factors, complications and outcome / L. M. Chadwick, P. J. Pemberton, J. J. Kurinczuk // J. Paediatr. Child Health. 1996. - Vol. 32. - P. 228-232.

200. Christensen J. R. Introduction: acquired central nervous system injuries / J. R. Christensen, F. S. Pidcock // Dev. Disabil. Res. Rev. 2009. - Vol. 15, № 2.-P. 91-93.

201. Chronic subdural hematoma: comparison of two surgical techniques. Preliminary results of a prospective randomized study / V. F. Muzii et al. // J. Neurosurg. Sci. 2005. - Vol. 49. - P. 41-46.

202. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients / R. I. Ernestus // Surg. Neurol. 1997. - Vol. 48, № 3. - P. 220-225.

203. Chronic subdural hematomas: a comparative study of three types operative procedures / J. K. Lee et al. // J. Korean Neurosurg. Soc. 2009. - Vol. 46, №3.-P. 210-214.

204. CNS child abuse: epidemiology and prevention/ E. Perez-Arjona et al. // Neurol. Res. 2002. - Vol. 24. - P. 29-40.

205. Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma / R. Gazzeri et al. // Acta Neurochir. (Wien). 2007. - Vol. 149. -P. 487-493.

206. Compagnone C., Murray G. D., Teasdale G. M. et al. / The management of patients with intradural post-traumatic mass-lesions // Neurosurg. 2005. — Vol. 57, N 6. - P. 1183-1192.

207. Correlation between retinal abnormalities and intracranial abnormalities in the shaken baby syndrome / Y. Morad et al. // Am. J. Ophthalmol. 2002. -Vol. 134, №3.-P. 354-359.

208. Cory C. Z. Can shaking alone cause fatal brain injury? Biomechanical assessment of the Duhaim shaken baby syndrome model / C. Z. Cory, B. M. Jones // Med. Sci. Law. 2003. - Vol. 43, № 4. - P. 317-333.

209. Cranial computed tomography in the abused child with head injury / R. A. Cohen et al. // Am. J. Roentgenol. 1986. - Vol. 146. - P. 97-102.

210. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema / R. S. Polin et al. // Neurosurgery. 1997. -Vol. 41.-P. 84-92.

211. Deutsh H. Lower dose intraventricular t-PA fibrinolysis : case report / H. Deutsh, J. Rodrigue, R. L. Titton // Surg. Neurol. 2004. - Vol. 61, № 5. - P. 460-463.

212. Diagnostic imaging of child abuse / P. K. Kleiman et al. // Pediatrics. -2000. Vol. 105, № 6. - P. 1345-1348.

213. Dias M. S. Traumatic brain and spinal cord injury / M. S. Dias // Pediatr. Clin. North Am. 2004. - Vol. 51, № 2. - P. 271-303.

214. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of malignant brain oedema / D. A. Bruce et al. // J. Neurosurgery. 1981. -Vol. 54.-P. 170-178.

215. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in shaken baby syndrome / V. Biousse et al. // Am. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 133. - P. 249-255.

216. Epidural hematomas in children / S. A. Schutzmann et al. // Ann. Emerg. Med.-1993.-Vol. 22.-P. 535-541.

217. Fried R. Developmental neuropathology / R. Fried. New York: SpringerVerlag, 1975.-76 p.

218. Fried R. L. The origin of subdural neomemranes. II. Fine structural of neomemranes / R. L. Fried, W. Shachenmayr // Am. J. Pathol. 1978. - Vol. 92, № l.-P. 69-84.

219. Gennarelli T. A. Neuropathology of the Head Injuries. / T. A. Gennarelli, D. I. Graham // Semin. Clin. Neuropsychiatry. 1998. - Vol. 3, № 3". - P. 160175.

220. Gerber P. Nonaccidental head trauma in infants / P. Gerber, K. Coffman // Childs Nerv. Syst. 2007. - Vol. 23. - P. 499-507.

221. Govaert P. Sonographic stroke templates / P. Govaert // Semin. Fetal Neonatal Med. 2009. - Vol. 14, № 5. - P. 284-298.

222. Guenot M. Chronic Subdural hematoma: diagnostic imaging studies / M. Guenot // Neurochirurgie. 2001. - Vol. 47, № 5. - P. 473-478.

223. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents / P. D. Adelson et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 4, № 3. - P. 38-39.

224. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgions, Joint Sections on Neurotrauma and Critical Care. Methodology // J. Neurotrauma. -2000.-Vol. 17.-P. 561-562.

225. Hall E. D. Antioxidant therapies for traumatic brain injury / E. D. Hall, R. A. Vaishnav, A. G. Mustafa // Neurotherapeutics. 2010. - Vol. 7, № 1. - P. 5161.

226. Haviland J. Outcome after severe non-accidental head injury / J. Haviland, R. I. Russell // Arch. Dis. Childhood. 1997. - Vol. 77. - P. 504-507.

227. Hymel K. P. Intracranial hemorrhage and rebleeding in suspected victims of abusive head trauma: addressing the forensic controversies / K. P. Hymel, C. Jenny, R. W. Blok // Child Maltreat. 2002. - Vol. 7, № 4. - P. 329-348.

228. Identifying traumatic brain injury in patients with isolated head trauma: are arterial lactate and base deficit as helpful as in polytrauma? / S. Zehtabchi et al. // Emerg. Med. J. 2007. - Vol. 24, № 5. - P. 333-335.

229. Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury / K. A. Greene et al. // J. Neurosurg. 1995. - Vol. 83. - P. 445454.

230. Inflamatory leukocyte recruitment and diffuse neuronal degeneration are separate pathological processes resulting from traumatic brain injury / H. D. Soares et al. //J. Neuroscience. 1995. - Vol. 15. - P. 8223-8233.

231. International study of emergency department care for pediatric traumatic brain injury and the role of CT scanning / A. Murgio et al. // Child Nerv. Syst-2001.-Vol. 17. P. 257-262.

232. Intracranial haematomas in children: comparison with adults / T. J. Pearle et al. // Progr. Pediat. Res. 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 46-60.

233. Intracranial hemorrhage: principles of CT and MR interpretation / P. M. Parizel et al.//Eur. Radiol.-2001.-Vol. 11.-P. 1770-1783.

234. Intracranial neurological injuries associated with orbital fracture / D. S. Donahue et al. // Pediatr. Neurosurg. 1997. - Vol. 26, № 5. - P. 261-268.

235. King S. J. Cranial trauma following birth in term infants / S. J. King, A. E. Boothroyd//Br. J.Radiol. 1998.-Vol. 71.-P. 233-23

236. King W. J. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases / W. J. King, M. MacKay, A. Sirnick // CMAJ. -2003.-Vol. 168. P. 155-159.

237. Kleinman P. K. Diagnostic Imaging of Child Abuse / P. K. Kleinman // Mosby. 1998. - Vol. 2. - P. 290-298.

238. Krisch B. Compartments and perivascular arrangement of the meninges covering the cerebral cortex of the rat / B. Krisch, H. Leohardt, A. Oksche // Cell Tissue Res. 1984. - Vol. 238, № 3. - P. 459-472.

239. Lew H. L. Traumatic brain injury, polytrauma, and blast-related injuries / H. Lew // J. Rehabil. Res. Dev. 2005. - Vol. 42, № 4. - P. 13-16.

240. Madzagic-Catibusic F. Ultrasound differentiation between benign enlargement of the subarachnoid space and brain atrophy / F. Madzagic-Catibusic, M. Gavronovic, S. Zubcevic // Med. Arch. 2002. - Vol. 56, № 3. -P. 11-13.

241. Magnetic resonance imaging in acute non-accidental head injury / K. M. Barlow et al. // Acta Paediatr. 1999. - Vol. 88. - P. 734-740.

242. Management of chronic subdural hematoma with twist-drill craniostomy. Report of 213 patients / R. A. Santos-Ditto et al. // Gac. Med. Mex. 2007. -Vol. 143, №3.-P. 203-208.

243. Managing subdural fluid collection in infants / H. Miyake et al. // Childs Nerv. Syst. 2002. - Vol. 18, № 9-10. - P. 500-504.

244. Massive astrocytic swelling in response to extracellular glutamate a possible mechanism for post traumatic brain swelling? / R. Bullock et al. // Acta Neurochirurgica. - 1994. - Vol. 60. - P. 465-467.

245. Measurement of the subarachnoid space by ultrasound in preterm infants / D. L. Armstrong et al. // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2002. - Vol. 86, №2.-P. 124-126.

246. Miller J. D. Head injury / J. D. Miller // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1993. Vol. 56, № 5. - P. 440-447.

247. Miller J. D. Head injury in adults / J. D. Miller // Neurosurgery Quarterly. -1992.-№2.-P. 28-43.

248. Miller J. D. Pathophysiology of head injury / J. D. Miller, I. R. Piper, P. A. Jones // Neurotrauma / ed. R. K. Narayan, J. E. Wilbergen, J. T. Povlishock. -McGraw-Hill, 1996. P. 61-69.

249. Mori K. Subarachnoid fluid collection in infant complicated by subdural hematoma / K. Mori, T. Sakamoto, K. Nishimura // Child Nerv. Syst. 1993. -Vol. 9, №5.-P. 282-284.

250. Neonatal-perinatal medicine: Diseases of the fetus and infant / Arch. Dis. Child. 1978. - Vol. 53, № 8. - P. 696.

251. Neurobehavioral and quality of life changes associated with growth hormone ttinsufficiency after complicated mild, moderate, or severe traumatic brain injury /D. F. Kelly et al. // J. Neurotrauma. 2006. - Vol. 23, № 6. - P. 928-942.

252. Neuroimaging evaluation of non-accidental head trauma with correlation to clinical outcomes: A review of 57 cases / B. R. Foerster et al. // J. Pediatr. -2009. Vol. 154, № 4. - P. 573-577.

253. Neuroimaging for nonaccidental head injury in childhood: a proposed protocol / T. Jaspan et al. // Clin. Radiol. 2003. - Vol. 58. - P. 44-53.

254. Neuropathology of inflicted head injury in children. 1. Patterns of brain damage / J. F. Geddes et al. // Brain. 2001. - Vol. 124. - P. 1290-1298.

255. Neuroradiological aspects of subdural haemorrhages / S. Datta et al. // Arch. Dis. Child. 2005. - Vol. 90. - P. 947-951.

256. Nonaccidental pediatric head injury: diffusion-weighted imaging findings / D. Y. Suh et al. // Neurosurgery. 2001. - Vol. 49. - P. 309-320.

257. Occult head injury in high-risk abused children / DM. Rubin et al. // Pediatrics.-2003.-Vol. 111.-P. 1382-1386.

258. Outcome after intrapartum hypoxic ischaemia at term / J. M. Rennie // Semin. Fetal Neonatal. Med. 2007. - Vol. 12, № 5. - P. 398-407.

259. Outcome after severe head injury. Relationship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult patients / A. M. Alberico et al. // J. Neurosurg. 1987. - Vol. 67. - P. 648-656.

260. Papasian N. C. A theoretical model of external hydrocephalus that predicts a predisposition towards extra-axial hemorrhage after minor head trauma / N. C. Papasian, D. M. Frim // Pediatr. Neurosurg. 2000. - Vol. 33, № 4. - P. 188193.

261. Patel R. R. Forceps delivery in modern obstetric practice / R. R. Patel, D. J. Murphy // BMJ. 2004. - Vol. 29. - P. 1302-1305.

262. Pittman T. Significance of a subdural hematoma in child with external hydrocephalus / T. Pittman // Pediatr. Neurosurg. 2003. - Vol. 39, № 2. - P. 57-59.

263. Povlishock J. T. The future of combinational therapy in the treatment of traumatic brain injury / J. T. Povlishock // J. Neurotrauma. 2009. - Vol. 26, № 6.-P. 923.

264. Preliminary results of a prospective randomized study // J. Neurosurg. Sci. — 2005.-Vol. 49.-P. 41-46.

265. Prognosis of extradural haematomas in children / A. Mohanty et al. // Pediatr. Neurosurg. 1995. - Vol. 23. - P. 57-67.

266. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: an 8-year experience / A. Chiaretti et al. // Childs Nerv. Syst. 2002. - Vol. 18, № 3-4.-P. 129-136.

267. Progressive hemorrhage after head trauma: predictors and consequences of the evolving injury / M. Oertel et al. // J. Neurosurg. 2002. - Vol. 96, № 1. -P. 109-116.

268. Radiological and clinical criteria for the Management of Epidural Hematomas in children / G. K. Bejjani et al. // Pediatr. Neurosurg. 1996. — Vol. 25.-P. 302-308.

269. Rao P. The acute reversal sign: comparison of medical and non-accidental injury patients / P. Rao, H. Carty, A. Pierce // Clin. Radiol. 1999. - Vol. 54. -P. 495-501.

270. Ravid S. External hydrocephalus: a probable cause for subdural hematoma in infancy / S. Ravid, J. Maytal // Pediatr. Neurol. 2003. - Vol. 28, № 2. - P. 139-141.

271. Reece R. M. Childhood head injury: accidental or inflicted? / R. M. Reece, R. Sege // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000. - Vol. 154. - P. 11-15.

272. Shoring M. Transcranielle real-time sonographic bei Kindern und Jugendlichen: ultrashall-anatomie des Gehiers / M. Shoring, D. Grunert, B. Stier // Ultrashall. 1998. - Vol. 9. - P. 286-292.

273. Speziale B. Diagnosing and treating traumatic brain injury among veterans of the Afghanistan and Iraq wars: implications for social work / B. Speziale, S. Kulbago, A. Menter // J. Soc. Work Disabil. Rehabil. 2010. - Vol. 9, № 4. P. 289-302.

274. Subdural haematoma and effusion in infancy: an epidemiological study / C. Hobbs et al. // Arch. Dis. Child. 2005. - Vol. 90. - P. 952-955.

275. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results / W. K. Guerra et. al. // J. Neurosurg. 1999. - Vol. 90. - P. 187-196.

276. Surgical management of traumatic brain injury / M. R. Bullok et al. // Neurosurgery. 2006. - Vol. 58, № 3. - P. 16-24.

277. The cause of infant and toddler subdural haemorrhage: a prospective study / K. W. Feldman et al. // Pediatrics. 2001. - Vol. 108. - P. 636-646. .

278. The clinical utility of computed tomographic scanning and neurologic examination in the management of patients with minor head injuries / S. R. Shackford et al. // J. Trauma. 1992. - Vol. 33. - P. 385-394.

279. The cranial arachnoid and pia mater in man: anatomical and ultrastructural observations / R. Alcolado et al. // Neuropathol. Appl. Neurobiol. — 1988. -Vol. 14, № l.-P. 1-17.

280. Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical care: an observational study / Patel H. C. et al. // Lancet. 2005. -Vol. 366, № 4. P. 1538-1544.

281. Ultrasonographic measurement of subarachnoid space in normal infants and children / W. W. Lam et al. // Pediatr. Neurol. 2001. - Vol. 25, № 3. - P. 380-383.

282. Verity C. Surveillance of rare disorders by the BPSU / C. Verity, M. Preece // Arch. Dis. Child. 2002. - Vol. 87. - P. 269-271.

283. Vos P. E., Battistini L., Birbamer G. et al., EFNS Guidelines on mild traumatic brain injury: report of EFNS task force // Eur. J. Neurol. — 2002. -Vol. 9.-P. 207-219.

284. Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update / C. Weissman // Anaesthesiology. 1990. - Vol. 73. - P. 308-327.

285. Welch K. The intracranial pressure in infants / K. Welch // J. Neurosurg. -1980.-Vol. 52.-P. 693.

286. Wilberger J. E. Pathophysiology of evolution and recurrence of chronic subdural hematoma / J. E. Wilberger // Neurosurg. Clin. N Am. 2000. - Vol. 11.-P. 435-438.

287. Yamashima T. Why do bridging veins rupture into the virtual subdural space? / T. Yamashima, R. I. Fried // J. Neurol. Neurosurg. Psuchiatry. 1984. -Vol. 47, №2. -P. 121-127.

288. Zimmerman R. Non-accidental trauma in infants: diffusion imaging, contributions to understanding the injury process / R. A. Zimmerman, L. T. Bilaniuk, L. Farina // J. Neuroradiol. 2007. - Vol. 34, № 2. - P. 109-114.

289. Zimmerman R. Pediatric head trauma. / R. Zimmerman, L. Bilaniuk // J. Neuroimaging Clinics of North America. Philadelfia, PA: WB Saunders.1994.-P. 349-366.