Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом

На правах рукописи

003483696

К УРБАН-ЗАДЕ РЕНА КЕРИМ КЫЗЫ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

14.00.13 — нервные болезни

1 9 КОЯ ¿000

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003483696

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф.А.Л. Поленова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталья Евгеньевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинский наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация Военная медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «У » г. в « /а час на заседании

диссертационного совета Д "208.077.6l при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Актуальность темы

В последние годы с уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом головного мозга, изучением их клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории пострадавших. Между тем летальность среди больных с тяжелой ЧМТ остается еще высокой и по данным многих авторов достигает 60-80%, а инвалидизация и снижение трудоспособности составляют в группе пострадавших 60% и более (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1996, 1998; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2003; Крылов В.В., 2006; Потапов A.A.; Фраерман

A.П., 2008, 2009). На основании вышеперечисленного открываются новые возможности по снижению летальности и инвалидизации нейротравматологических больных, которые побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме.

Лечебная тактика при травматических внутричерепных гематомах длительное время была однозначной, так как установление наличия гематомы служило основанием к ее хирургическому удалению (Исаков Ю.В., 1978; Ромоданов А.Р., Педаченко Г.А., 1980; Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984; Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Коновалов А.Н. с соавт., 2002, 2009; Лебедев

B.В., 2003). Летальность при данной патологии составляла 80 % (Волкова И.И. с соавт., 1994; Зотов Ю.В., с соавт., 1999; ВОЗ, 2001, 2007), что было обусловлено не только тяжестью повреждения мозга, но и трудностями своевременного распознавания гематом и недостаточностью адекватно разработанной тактики лечения.

Использование в диагностике компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило уточнить истинную частоту травматических внутричерепных гематом (они составляют 13 % при ЧМТ), их локализацию и объем. В последние годы сформировалось мнение о нецелесообразности хирургического вмешательства при гематомах малого объема (от 20 до 50 мл); стал возможен дифференцированный (хирургический или консервативный) подход к лечению таких гематом с учетом не только объема, но и локализации (Гринь A.A., 1996; Коновалов А.Н., 2001; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Matsuyama Т., 1997), так как часть гематом со временем рассасывается, не оставляя признаков объемного процесса, что подтверждается повторными данными KT, МРТ (Гринь A.A., 1997; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 2001, 2009; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Колесов С.Н., Крылов В.В., 2002, 2008; Pospiech J., 1994).

В литературе имеется недостаточно информации о качестве жизни больных с неудаленными внутричерепными гематомами, отдельные публикации касаются качества жизни оперированных больных с тяжелой ЧМТ, при этом чаще учитывается общий объем травматического субстрата (гематомы вместе с очагами размозжения). Не существует единой позиции в оценке течения отдаленного периода ЧМТ в зависимости от срока удаления и объема гематом, а также течения травматической болезни у неоперированных больных с внутричерепными гематомами.

Цель исследования

Изучить качество жизни пострадавших после хирургического и консервативного лечения изолированных травматических внутричерепных гематом и предложить рекомендации по их оптимизации.

Задачи исследования

1. Выявить ведущие клинические синдромы отдаленного периода травмы после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом.

2. Изучить социально-бытовую и трудовую адаптацию, динамику инвалидности у пострадавших в отдаленном периоде в зависимости от сроков, прошедших после травмы, объема и локализации гематом, вида лечения.

3. Определить основные неблагоприятные факторы, влияющие на клиническую картину отдаленного периода и качество жизни больных с травматическими внутричерепными гематомами после хирургического и консервативного лечения.

4. Предложить комплекс мероприятий для улучшения отдаленных результатов при лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами.

Научная новизна

Проведено длительное клинико-катамнестическое исследование отдаленного периода после хирургического и консервативного лечения изолированных внутричерепных гематом, что позволило выявить неблагоприятные прогностические факторы, влияющие на отдаленный период ЧМТ. В числе их первостепенными считаются клиническая фаза грубой декомпенсации в остром периоде, внутримозговая локализация гематом и расположение в доминантном полушарии. Представлена значимость присоединившейся в таких случаях сопутствующей соматической патологии.

Установлены ведущие дезадаптирующие синдромы отдаленного периода, среди которых наиболее часто развивается церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический и гипертензионно-гидроцефальный симптомокомплекс.

Изучена структура инвалидизации и качество жизни больных в отдаленном периоде травматических внутричерепных гематом, выявлены наиболее существенные факторы (локализация, объем гематом, степень выраженности гипертензионно-дислокациониого синдрома, сроки и вид лечения гематом), влияющие на качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина отдаленного периода изолированных травматических внутричерепных гематом определяется степенью выраженности различной неврологической симптоматики, зависящей от тяжести перенесенной травмы, сроков оперативного вмешательства, возраста пострадавших, объема и локализации гематомы, фазы клинического течения, наличия осложнений;

2. Характер и выраженность дезадаптирующих синдромов отдаленного периода обусловлены локализацией и объемом гематом, степенью и

длительностью гипертензионно-дислокационного синдрома в остром периоде, при этом внутримозговые гематомы и вдавленные переломы костей свода черепа являются неблагоприятными прогностическими факторами развития эпилептического синдрома.

3. Исходы лечения больных с травматическими гематомами различны по уровню социальной и трудовой адаптации, а степень инвалидизации зависят, прежде всего, от клинической фазы острого периода, локализации и объема гематомы, основных дезадаптирующих синдромов и возраста пострадавших.

Практическая значимость

Установленная значимость ведущих неврологических синдромов отдаленного периода позволила отметить, что в большинстве наблюдений получены удовлетворительные показатели качества жизни. Лучшие показатели отмечены в группе больных с гематомами малого объема и с хроническими субдуральными гематомами, а также при хирургическом лечении в сроки до 24 часов после травмы. Выявлена прямая корреляция между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и такими факторами, как локализация, объем гематом и степень гипертензионно-дислокационного синдрома. Проведенные клинико-нейровизуализационные сопоставления создали возможность уточнить значимость динамического ЭЭГ-исследования при эпилептическом синдроме и на этой основе разработать эффективные лечебные рекомендации для данного контингента больных в отдаленном периоде.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования применяются в практической работе отделения хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, а также внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств» по разделу «Оценка качества жизни больных после черепно-мозговой травмы» (2007), там же был представлен стендовый доклад, на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» по разделу «Травма нервной системы. Черепно-мозговая травма» (2007). Результаты работы обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия травмы центральной нервной системы и ее последствий» ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий» (2009).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 4, напечатаны в материалах научно-практических конференций - 6. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой и трудовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и освещена динамика неврологических нарушений, предложены методы лечения больных в отдаленном периоде травматических гематом.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 259 источника: 188 работ отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе 197 наблюдений после хирургического и консервативного лечения изолированных травматических внутричерепных гематом. Были использованы следующие методы исследования: неврологическое, офтальмологическое, отоларингологическое, электроэнцефалографическое, лабораторные, КТ, МРТ, клинико-катамнестический и статистический анализ. Информация была сгруппирована в два основных блока: 1) ретроспективный анализ острого периода; 2) анализ отдаленного периода. Проведен ретроспективный анализ острого периода с учетом клинического течения травмы, объема и локализации гематом, объема и сроков хирургического вмешательства и сопоставлен с исходами в отдаленном периоде. В результате проведенного исследования изучены дезадаптирующие и сопутствующие неврологические синдромы, социально-бытовая адаптация, структура и динамика инвалидности. Для оценки исхода ЧМТ применяли шкалу исходов Глазго, для оценки когнитивных функций употребляли шкалу MMSE, для оценки бытовой и трудовой адаптации использовали шкалу PULSESS.

Среди 197 наблюдаемых нами пациентов эпидуральные гематомы удалены у 40 больных, субдуральные гематомы - у 107, внутримозговые - у 20. Эписубдуральные гематомы диагностировали в 16 наблюдениях, сочетание субдуральной и внутримозговой гематомы - в 12, наличие эпидуральной и внутримозговой - в 1, внутрижелудочковая гематома имелась также в 1 случае. Для оценки эффективности реабилитационного лечения использовали шкалу индекса активности повседневной жизни РАН. Сроки наблюдения за больными варьируют от 1 года до 22 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез 7 ± 3 года. Возраст больных колебался от 20 лет до 75 лет; средний возраст - 43 ± 4 года (рис.1).

□ ZO-гЭпет S 30-33 лет 040-43 лет

□ 50-59 лет

□ 60-63 лет

□ 70 и старше

Рис. 1. Распределение больных травматическими внутричерепными гематомами по полу и возрасту

Результаты и обсуждение

Анализ отдаленных результатов проводили с учетом объема гематомы, локализации, степени гипертензионно-дислокационного синдрома (ГДС) и сроков хирургического лечения. Гематомы малого объема соответственно 20-50 см~ были в 12,2 % наблюдений; 50-100 см3 - в 54,4 %; более 100 см3 - в 25,4%. В 46,8 % случаев диагностирована I степень ГДС, в 40,5 % - II степень, в 13,7% - III степень. Более 60 % больных с острыми гематомами прооперировали в течение 24 часов с момента поступления в стационар. Оперативное вмешательство при подострых гематомах у 74% пострадавших произведено в первые 5 суток, в 26 % - в среднем до 2 недель. В группе пациентов с хроническими гематомами клинические проявления травматической болезни в 85 % наблюдений возникали в период до 2 месяцев с момента травмы. Восстановление нарушенных функций и степень социально-бытовой адаптации, восстановление трудоспособности в значительной мере определялись тяжестью состояния пострадавшего в остром периоде, сроком оперативного вмешательства и видом лечения (консервативное или хирургическое).

В наших наблюдениях хорошее восстановление по шкале исходов Глазго достигнуто у 99 (50 %) анализируемых, умеренные нарушения - у 69 (35 %), тяжелые нарушения - у 11 (6 %), в 1 случае сохранялось вегетативное состояние, смерть -8%. В 25 % наблюдений отмечали практическое выздоровление. При анализе отдаленных результатов консервативного лечения больных с травматическими гематомами малого объема в 12 (6 %) случаях было установлено, что в этой группе имелось наибольшее число практически выздоровевших (4 наблюдения - 66 %).

Установлено, что наиболее частым инвалидизирующим синдромом при консервативном лечении оказался церебрально-очаговый (13 %), а при хирургическом лечении гематом малого объема данный синдром (25 %) являлся ведущим.

Ретроспективное распределение наблюдений на 3 группы в зависимости от клинического течения острого периода позволило дифференцированно проводить оценку отдаленных результатов лечения травматических внутричерепных гематом (рис. 2).

острое полострое хроническое

Течение гематомы

□ Хорошее восстановление 0 Умеренные нарушения

□ Тяжелые нарушения □Вегетативное состояние Ш Смерть

Рис. 2. Исходы черепно-мозговой травмы по шкале исходов Глазго в

зависимости от течения травматических внутричерепных гематом

Вне зависимости от клинического варианта течения гематомы во всех группах преимущественно отмечали хорошее восстановление. В группе больных с острыми и подострыми гематомами в 3 (7%) и в 5 (10%) наблюдениях соответственно в отдаленном периоде возникали тяжелые неврологические нарушения.

Анализируя отдаленные результаты консервативного лечения больных с травматическими гематомами, необходимо отметить, что в этой группе наибольшее число практически выздоровевших наблюдали среди обследованных с гематомами малого объема (66%). Так, из 197 пострадавших в 15% случаев отмечали практическое выздоровление. Среди больных с гематомами небольших объемов (до 50 см1) и оперированных в остром периоде (16 наблюдений - 8 %), хорошее восстановление отмечено у 50 % пострадавших, при объемах гематомы от 50 до 100 см3 (112 - 62%) практическое выздоровление было также в 50 % случаев. При больших объемах (>100 см3) гематом (47 наблюдений - 24%) отдаленные результаты оказались менее благоприятными (практическое выздоровление лишь у 47 % пострадавших). Во всех группах преобладало хорошее восстановление, однако в группе больных, имевших средний и большой объем гематом, отмечали исходы с тяжелыми нарушениями по шкале исходов Глазго (4% и 14% соответственно). В группе больных с большим объемом гематом 1 пациент остался в вегетативном состоянии. По нашим данным, в группе больных с объемом травматического субстрата более 70 см3 и смещением срединных структур больше чем на 5 мм, оперированных позже 6 часов после травмы, отмечался высокий процент инвалидизации (до 31 %).

70%

ео%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

до 50 мм $0-120 мм свыше 100мм

течение гематом

О Хорошее восстановление ШУмеренные нарушения □ Тяжелые нарушения О Вегетативное состояние

3 Смерть _

Рис. 3. Исходы черепно-мозговой травмы по шкале исходов Глазго

в отдаленном периоде травматических внутричерепных гематом в зависимости объема гематом

Установлено, что наиболее инвалидизирующим синдромом при консервативном лечении является церебрально-очаговый (13 % наблюдений). При анализе отдаленных результатов необходимо отметить, что среди больных с острыми гематомами небольших объемов (до 50 смл) у 24 (11 %) пострадавших

58%

507, 38%

30%

пгт

0 0 ЙФ 2%

результаты хирургического лечения приблизительно такие же, как и у анализируемых, лечившихся консервативно. Число практически выздоровевших пациентов - около 9 %, а наиболее выраженными дезадаптирующими синдромами остаются астенический - 65 %, эпилептический - 32 % и церебрально-очаговый - 43 %.

Сопоставленные отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения свидетельствуют, что при острых гематомах малого объема без признаков дислокации, не требовавших хирургического лечения, хорошие результаты достигнуты в 66 % наблюдений. Тяжелые нарушения получены в группе оперированных больных с гематомами малого объема (7 %). Летальный исход в группе оперированных больных от последствий ЧМТ наступил в 9 % случаев. Среди пациентов с подострыми гематомами лучшие результаты лечения отмечены у пострадавших, получавших консервативное лечение (57 %). В группе оперированных больных (6 наблюдений - 10 %) выявлены тяжелые нарушения, больные поступали с признаками дислокации и имели осложнения в остром периоде. В 10 % случаев причиной летального исхода явились последствия ЧМТ. При хронических гематомах лучшие результаты имелись в группе консервативного лечения соответственно в 67 % наблюдений с хорошим исходом. У 20 % анализируемых выявлены умеренные нарушения, а тяжелых нарушений в отдаленном периоде в этой группе больных с хроническими гематомами не обнаружено. Летальный исход в отдаленном периоде в данной группе не был связан с ЧМТ.

Для более достоверной оценки развития и выраженности клинических синдромов отдаленного периода выделили три группы наблюдений с учетом тяжести состояния в остром периоде, выраженности общемозговой и очаговой симптоматики: 1-я группа (п = 65) - стадия клинической субкомпенсации, 2-я группа (п = 80) - стадия умеренной клинической декомпенсации, 3-я группа (п = 32) - стадия грубой клинической декомпенсации.

6; (4

57

3(

кь £Я 1С0

СК УДК гдк

Фаза острого периода

□ Хорошее восстановление

□ Умеренные нарушения

□ Грубые нарушения

ЕВегетативное состояние

0 Смерть

Рис. 4. Исходы черепно-мозговой травмы по шкале исходов Глазго

в отдаленном периоде травматических внутричерепных гематом в зависимости от тяжести состояния в остром периоде (СК - субкомпенсации, УДК - умеренной декомпенсации, ГДК - грубой декомпенсации)

Наибольшее число хороших результатов получили в группе больных, находившихся в остром периоде в фазе субкомпенсации (63 % наблюдений). В группе пострадавших с фазой тяжелой декомпенсации в остром периоде хорошее восстановление достигнуто лишь в 44 % случаев. Хорошее восстановление и умеренные нарушения по ШИТ в отдаленном периоде зависели от исходной тяжести состояния и различались статистически достоверно (р < 0,05). Неудовлетворительные результаты лечения у больных, находившихся в остром периоде в фазе умеренной декомпенсации, были обусловлены развитием осложнений в послеоперационном периоде (28 %).

Сопоставление отдаленных результатов проводили с учетом объема гематомы, локализации, степени гипертензионно-дислокационного синдрома и сроков хирургического лечения.

Анализ причин сдавления головного мозга выявил, что хорошее восстановление по ШИТ при эпидуральной локализации гематом отмечали в 60 % наблюдений, при субдуральной - в 51 %, при внутримозговой - в 40 %. Неблагоприятные отдаленные результаты (20 %) преимущественно определяли у больных с внутримозговой локализацией гематом.

При сопоставлении результатов лечения со сроками операции оказалось, что чем раньше проводили оперативное вмешательство в случаях минимально выраженной ГДС, тем менее выраженные клинические изменения возникали в отдаленном периоде при условии отсутствия осложнений в остром, что согласуется с литературными данными (Коновалов А.Н., 2006; Потапов A.A., 2006, 2008; Tuncer R., 1998). Причем положительные результаты лечения в зависимости от выраженности дислокационного синдрома явно снижаются.

Оперативное вмешательство, направленное на удаление острой травматической внутричерепной гематомы, производили в сроки до 12 часов после получения травмы у 31 (16%) больного, в первые 24 часа - у 65 (33 %) пострадавших, в течение трех суток после получения травмы - у 50 (25 %) пациентов.

Следует отметить, что среди пострадавших, оперированных в первые 12 часов после травмы, 9 (29 %) больных находились в стадии клинической субкомпенсации, 8 (26 %) пациентов лечили в стадии умеренной декомпенсации и 14 (45 %) больных состояли в стадии грубой декомпенсации. В группе пострадавших, оперированных в сроки 12-24 часа после ЧМТ, 23 (36 %) пациента наблюдали в стадии субкомпенсации, 21 (32%) пострадавших - в стадии умеренной декомпенсации, 21 (32 %) - в стадии грубой декомпенсации. В группе пострадавших, оперированных в течение трех суток, 22 (47 %) находились в фазе субкомпенсации, 17 (37%) анализируемых оказались в стадии умеренной декомпенсации и 7 (15 %) пациентов состояли в стадии грубой декомпенсации. Больные с подострыми и хроническими гематомами преимущественно в остром периоде поступали в состоянии клинической субкомпенсации или умеренной декомпенсации (38 % и 38 %, 63 % и 23 % соответственно).

Анализ влияния срока операции на исход травмы показал, что чем раньше проводили оперативное вмешательство и при этом дислокационная симптоматика была минимально выраженной (1 степень ГДС), тем менее заметными

развивались клинические изменения в отдаленном периоде при отсутствии, безусловно, осложнений в остром периоде.

Осложнения, присоединившиеся к основному патологическому процессу, часто являлись причиной ухудшения отдаленных результатов лечения. Все осложнения острого периода течения травмы разделены на 3 группы: 1) сосудистые осложнения (посттравматические нарушения кровообращения головного мозга) отмечены в 13 наблюдениях; 2) внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения - в 15; 3) внечерепные гнойно-воспалительные осложнения - в 6. Наличие посттравматических нарушений кровообращения головного мозга в остром периоде ухудшало исход лечения у пострадавших (69 %). Внечерепные и внутричерепные гнойно-воспалительные нарушения приводили в отдаленном периоде к тяжелым нарушениям по ШИТ и отмечены в 50% наблюдений. Причем у всех больных данной группы с тяжелыми нарушениями отмечали различную степень выраженности дислокационного синдрома в остром периоде ЧМТ. Результаты по шкале исходов Глазго в отдаленном периоде с учетом зависимости от наличия осложнений острого периода в группе больных с хорошим восстановлением и умеренными нарушениями различались статистически достоверно (р < 0,05).

Анализ влияния возраста на исход ЧМТ выявил, что более чем в половине наблюдений отмечено хорошее восстановление по шкале исходов ШИТ в группах больных до 60 лет. Обнаружено нарастание числа пациентов с умеренными нарушениями среди пациентов старше 60 лет. Общеизвестно, что чем старше возраст, тем выше число больных с соматической патологией. В остром периоде ЧМТ соматическая патология в значительной мере усугубляла клиническую картину и ухудшала прогноз исходов. Это во многом объясняется тем, что во время травмы происходит срыв компенсаторных возможностей организма и обостряется соматическая патология, принимая иногда прогрессирующий характер течения, что согласуется с литературными данными (Зотов Ю.В., 1999; Коновалов А.Н., Потапов A.A., 2006; Педаченко Е.Г., 2008; Tuncer R., 1998). У 69 (35 %) наблюдаемых в отдаленном периоде выявлена сопутствующая соматическая патология, при этом в 44 (64 %) случаях имелась гипертоническая болезнь, а в 9 (13 %) наблюдениях - сахарный диабет, у 16 (23 %) анализируемых

- другие заболевания (полиартрит, бронхиальная астма, хронический гепатит).

При анализе влияния длительности утраты сознания в остром периоде на исход ЧМТ установлено, что чем длительнее утрата сознания, тем хуже исход ЧМТ. Хорошее восстановление было достигнуто в 43 (60 %) случаях в группе больных с утратой. сознания в остром периоде до 30 минут, а также в группе пациентов без утраты сознания. Умеренные нарушения в отдаленном периоде отмечали в группе больных с длительностью утраты сознания более получаса (20 пациентов - 50 %). Тяжелые нарушения по шкале исходов Глазго (11 наблюдений

- 63 %) обнаружены у больных с длительностью утраты сознания более 1 часа.

Некоторые авторы (Коновалов А.Н., Потапов A.A., 2008; Педаченко Е.Г., 2008; Wong С. 1993) указывают, что на исход ЧМТ оказывает влияние сторона расположения гематомы. В наших наблюдениях с одинаковой частотой встречались гематомы как справа (93 пациента - 48 %), так и слева (93 - 48 %).

Хорошее восстановление и умеренные нарушения в отдаленном периоде по ШИТ преобладали в группе больных с правосторонней локализацией гематомы (47 %). Наряду с этим тяжелые нарушения чаще были в случаях расположения гематомы в доминантном полушарии (33 пациента - 36 %). При статистической обработке полученных данных выявлена прямая зависимость исходов ЧМТ (р < 0,05) от стороны расположения гематомы. У больных с острыми гематомами (п = 146), расположенными в левом полушарии, наиболее часто встречались церебрально-очаговый (97 наблюдений — 67 %), эпилептический (34 - 24%) и психоорганический (21 - 15%) синдромы. Подострые гематомы (21 пострадавший) преимущественно располагались слева (16 наблюдений -76 %), основным клиническим синдромом в отдаленном периоде был или изолированный церебрально-очаговый, или его сочетание с другими синдромами (12 - 61 %). Наиболее часто при хронических гематомах (30 пациентов) был церебрально-очаговый синдром (7 пострадавших - 24 %), который развивался при расположении гематомы слева, а эпилептический синдром (3-7 %) выявлялся изолированно или в сочетании с другими синдромами при правосторонней локализации гематом.

В большинстве наблюдений у больных с травматической болезнью головного мозга отмечали сочетание двух и более клинических синдромов, которые в совокупности и определяли клиническую картину отдаленного периода (табл. 2).

Таблица 2

Частота клинических синдромов в отдаленном периоде при травматических внутричерепных гематомах (п = 197)

Клинические синдромы Число наблюдений %

Церебрально-очаговый 80 27

Эпилептический 39 13

Гипертензионно-гидроцефальный 23 7,5

Экстрапирамидный 2 1

Психоорганический 36 12

Вегетативно-сосудистый 25 8

Синдром трепанированного черепа 3 1,5

Астенический 61 20

Отсутствуют 31 10

Итого: 300 100

В отдаленном периоде в группе наблюдений с острыми гематомами преобладали следующие клинические синдромы: астенический (65 %), вегетативно-сосудистый (56 %), церебрально-очаговый (48 %), эпилептический (26 %) и гипертензионно-гидроцефальный (3 %). Важно подчеркнуть, что практическое выздоровление достигнуто в 35 % наблюдений.

В отдаленном периоде у пациентов из группы подострых гематом частота астенического синдрома соответствовала 58 % случаев, церебрально-очагового -54 %, вегетативно-сосудистого - 18 %, эпилептического - 12 %, гипертензионно-гидроцефальнош - 12 %, практическое же выздоровление достигнуто в 43 % наблюдений. В группе с хроническими гематомами в отдаленном периоде у больных отмечены следующие синдромы: церебрально-очаговый (14 %), эпилептический (14 %), вегетативно-сосудистый (32 %), практическое выздоровление имелось в 45 %.

Среди пострадавших с острыми гематомами в отдаленном периоде церебрально-очаговый синдром оказался дезадаптирующим в 52 (78 %) наблюдениях и проявлялась сопутствующим в 14 (22%) случаях. В группе анализируемых с подострыми гематомами у 9 (42,8 %) церебрально-очаговый синдром оставался дезадаптирующим, в группе хронических гематом церебрально-очаговый синдром в 7 (23,3 %) наблюдениях приводил К дезадаптации. Церебрально-очаговый синдром в отдаленном периоде выявлен у 70 % пациентов, находившихся в остром периоде в стадии грубой декомпенсации. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения травматических внутричерепных гематом свидетельствует, что частота церебрально-очагового синдрома и его выраженность выше в группе пострадавших, оперированных по поводу острых субдуральных гематом. При церебрально-очаговом синдроме структура бытовой адаптации была следующей: хорошая адаптация наблюдалась в 52% случаях, удовлетворительная - в 46 %, неудовлетворительная - в 2%. Трудовая адаптация в группе больных с церебрально-очаговым синдромом оказалась полностью восстановленной в 14% наблюдений, снижение трудоспособности отмечено в 17 % случаев, стойкая утрата оказалась у 69 % больных, из них у 7 % имели рентные установки. Степень инвалидизации в группе больных с церебрально-очаговым синдромом была следующей: I группа инвалидности имелась у 15 % анализируемых, из них по общему заболеванию — у 8%; И группа инвалидности - у 61 %, из них рабочая - у 18%, II группа инвалидности по общему заболеванию -у 9%; III группа инвалидности - у 12 % и из них рабочая - у 67 %. В 15% наблюдений группа инвалидности не определена.

Длительное наблюдение за больными с церебрально-очаговым синдромом в отдаленном периоде позволяет сделать выводы о том, что с течением времени выраженность очаговой симптоматики уменьшается, в дальнейшем у части пострадавших в клинической картине доминируют изменения личности с последующим развитием психоорганического синдрома. Больные, в клинической картине которых доминировал церебрально-очаговый синдром (36 % наблюдений), отнесены к Ш, IV и V классу по шкале ПЖА, что свидетельствует о частичной и полной зависимости пациентов от постороннего ухода.

Эпилептический синдром отмечали у 39 (19 %) больных, из них в остром периоде субдуральных гематом было 17 (43 %), эпидуральных - 10 (25 внутримозговых - 8 (21 %), эписубдуральных - 4 (11 %). Пострадавшие поступали в основном в стадии умеренной декомпенсации (45 %), эпилептический синдром на момент выписки составил 11%.

гиг -АУ газ-АУ «Ч11-АУ 1Ч)2-АУ каз-АУ Р(1-АУ СКЬАУ

г* 1-ау

Н2-АУ Р5*-ЛУ Р«-ХУ 0»-АУ Та 1-АУ Га 2-А У 1ЧЗ-АУ

........»«•<•(•»• ».»¡^.г^-^Л^

пищтиу^^у^щ

1РШ

Рис. 5. ЭЭГ Больного К., и/б X» 797-00, с острыми гематомами субдураль-ной локализации, на электроэнцефалограмме выявлены очаговые изменения в височных отведениях обоих полушарий с вовлечением в патологический процесс стволовых образований мозга

Сроки проявления эпилептических припадков варьировали от нескольких месяцев до двух лет после ЧМТ. В 23 (59 %) наблюдениях припадки были генерализованные, в 16 (41 %) - парциальные. В группе больных с острыми гематомами в отдаленном периоде эпилептический синдром был дезадаптирующим у 15 пациентов, сопутствующим - у 18; в группе с подострыми гематомами эпилептический синдром привел к дезадаптации в 1 случае и был сопутствующим также в 1 наблюдении. В группе больных с хроническими гематомами эпилептический синдром был дезадаптирующим в 2 (7 %) случаях и в 2 (7 %) - сопутствующим. Профилактику и лечение эпилептического синдрома проводили у всех пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, начиная уже с острого периода.

При отсутствии припадков и эпилептической активности на ЭЭГ показано наблюдение у невролога с контрольными ЭЭГ-исследованием каждые три месяца. В случае наличия приступов длительность иротивоэпилептической терапии и подбор препаратов осуществляли индивидуально с учетом типа припадков и их частоты. Лечение может отменяться при условии длительности терапевтической противосудорожной терапии в течение не менее 3 лет после последнего припадка и наличии положительной динамики биоэлектрической активности мозга.

Проведенное исследование позволяет утверждать о том, что наиболее вероятно развитие эпилептических припадков возникает в период до 2 лет после травмы (88 % наблюдений). В дальнейшем риск возникновения эпилепсии после ЧМТ прогрессивно снижается. Течение парциальных припадков было доброкачественным и не приводило к грубой дезадаптации. Выявленные особенности эпилептической болезни после ЧМТ целесообразно учитывать при

прогнозировании риска возникновения эпилепсии и ее динамики, а также для разработки индивидуальных медико-реабилитационных программ. Больные, перенесшие ЧМТ, нуждаются в наблюдении невролога, при возникновении изменений психики по эпилептическому типу положен осмотр психиатра, а в случаях появления пароксизмальных расстройств требуется дообследование и консультация у эпилептолога. V пациентов, клиническая картина которых преимущественно представлена эпилептическим синдромом, хорошую бытовую адаптацию имели 62 %, удовлетворительную 35 %, неудовлетворительную -2%. Полная трудовая адаптация отмечена у 25 (62 %) из 39 пострадавших, при этом у 67 % обследованных отмечались парциальные припадки, из mix 5 (20 %) пациентов, имеющие II группу инвалидности, вернулись к работе в полном объеме, снижение трудоспособности выявлено - у 7%, не работают 59 % пострадавших, из них 10 % имели рентную установку. Выявлена следующая структура инвалидизации больных с эпилептическим синдромом: инвалиды I группы составили 8 %, из них инвалиды I группы по общему заболеванию -33,4 % (за 22-летний катамнез у пациента было 2 генерализованных приступа); инвалиды II группы - 48,7 %; инвалиды III группы - 18 %; не были признаны инвалидами 26 % пациентов.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром в отдаленном периоде выявлен у 23 (12 %) пострадавших. В 15 (66 %) наблюдениях диагностирована субдуральная гематома, в 4 (17%) случаях имелась эпидуральная гематома, внутримозговые гематомы были удалены r 4 (17%) случаях. При острых гематомах гипертензионно-гидроцефальный синдром был дезадаптирующим в 12 (67 %) наблюдениях, а сопутствующим - в 6 (33 %). В труппе с подострыми гематомами этот синдром оказался дезадаптирующим в 1 (50 %) наблюдении и в 1 (50 %) случае - сопутствующим. В группе хронических гематом гипертензионно-гидроцефальный синдром был дезадаптирующим в 1 (50 %) наблюдении и в 1 (50 %) случае - сопутствующим. В стадии клинической субкомпенсации в остром периоде обследовано 3 (14 %) больных, в стадии умеренной декомпенсации - 10 (43 %) пациентов и в стадии грубой декомпенсации - 10 (43 %) пострадавших. Нарушения ликворообращения в виде избыточного накопления спинномозговой жидкости, по нашим наблюдениям и данным ряда авторов (Зотов Ю.В., 1999, Коновалов А.Н. с соавт., 2006), возникают на разных стадиях ЧМТ.

Нарушение ликворообращения у этих больных неизбежно приводит к усугублению неврологического дефицита и развитию гипертензионно-дислокационного синдрома. Причиной расстройства ликворообращения у пациентов, перенесших ЧМТ, могут оказаться нарушения резорбции спинномозговой жидкости, окклюзия ликворопроводящих путей и гиперсекреция спинномозговой жидкости. При выборе тактики лечения важно выделение водянки с высоким, нормальным и низким давлением. В наших наблюдениях только 3 (14 %) пострадавшим потребовалось хирургическое лечение (на фоне застойных изменений дисков зрительных нервов и выраженной гипертензиоцной симптоматики), им установлена шунтирующая система высокого и среднего давления. Остальным больным подобрана консервативная терапия, на фоне которой получена стойкая ремиссия у 10 (43 %) обследованных и ремиссия с

редкими обострениями - также у 10 (43 %) пострадавших. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме в отдаленном периоде бытовая адаптация пациентов оказалась хорошей в 14 (61 %) случаев, удовлетворительной - в 7 (30 %), неудовлетворительной - в 2 (9 %). Трудовая адаптация у 4 (18 %) пациентов была полностью восстановлена, у 7 (30 %) - снижена и в 12 (52 %) - стойко утрачена. Среди них I группа инвалидности установлена у 2 (9 %) пострадавших, II группа -у 13 (56 %), III группа - у 3 (14 %), из них 2 больных вернулись на работу; не имели группу инвалидности 5 (21 %) пациентов.

Синдром трепанированного черепа выявлен в 3 (1,5 %) наблюдениях, после удаления эпидуральной гематомы - в 1 (33 %), после удаления субдуральной гематомы - в 2 (67 %). На протяжении острого периода в стадии умеренной декомпенсации было 2 пациента, при этом в стадии грубой декомпенсации наблюдался 1 больной. В отдаленном периоде у 1 пациента пластику дефекта черепа не проводили вследствие того, что на ЭЭГ выявлялся устойчивый очаг патологической активности с повышенной судорожной готовностью и заметным вовлечением в патологический процесс стволовых образований мозга. В группе больных с синдромом трепанированного черепа в отдаленном периоде бытовая адаптация была хорошей, а трудовая адаптация значительно хуже, 1 пациент был признан инвалидом II группы, 2 пострадавших - инвалидами III группы.

Экстрапирамидный синдром выявлен в 2 наблюдениях, он развился после удаления субдуральной и внутримозговой гематом. В обоих случаях гематомы были острые, пациенты прооперированы в первые сутки после травмы, при этом в остром периоде все больные находились в стадии грубой декомпенсации, так как у них отмечали развитие диффузной ишемии мозга. В обоих наблюдениях экстрапирамидный синдром был сопутствующим и не приводил к бытовой дезадаптации. Больные с экстрапирамидным синдромом в быту были полностью независимы, кроме того, один обследованный имел III группу инвалидности и работал в облегченных условиях, а второй пациент не работал и был признан инвалидом II группы.

Психоорганический синдром выявлен у 36 (18 %) пострадавших в отдаленном периоде среди больных с субдуральными и эпидуральными гематомами. Данные пациенты в остром периоде были в клинической фазе умеренной декомпенсации. У 6 (17 %) больных с острыми гематомами указанный синдром был дезадаптирующим и у 30 (83 %) анализируемых - сопутствующим. Среди пострадавших с подострыми гематомами в 1 (50 %) наблюдении он был дезадаптирующим ив 1 (50%) - сопутствующим; в группе с хроническими гематомами в 2 (50 %) случаях оказался дезадаптирующим и в 2 (50 %) -сопутствующим.

У больных с интеллектуально-мнестическими расстройствами в отдаленном периоде наиболее значимыми неблагоприятными прогностическими факторами острого периода оказались клиническая фаза умеренной декомпенсации, внутримозговая локализация гематом и возраст больных старше 50 лет. При статистической обработке полученных данных выявлены корреляции между развитием интеллектуально-мнестических нарушений и следующими факторами: фазой умеренной клинической декомпенсации (г-0,751), внутримозговыми

гематомами (г = 0,608), локализацией внугримозговых гематом в височно-теменной и височно-лобной областях (г - 0,507). Статистически значимым фактором, влияющим на развитие когнитивных нарушений в отдаленном периоде, оказалась внутримозговая локализация гематом (р < 0,01).

При психоорганическом синдроме в отдаленном периоде трудовая адаптация считалась низкой, так как полное восстановление признавалось только в 2 (6 %) наблюдениях, снижение трудоспособности — в 9 (25 %), стойкая утрата -в 25 (69 %), причем 8 (32 %) больных имели рентную установку. Зато бытовая адаптация среди 25 (72 %) анализируемых была хорошей, у 11 (28 %) -удовлетворительной. Степень иивалидизации при психоорганическом синдроме распределялась следующим образом: I группа инвалидности имелась в 1 (3 %) наблюдении, II группа установлена в 21 (61 %) случае, из них 19% пациентов вернулись на работу в прежних условиях, III группу имели 7 (19 %) пострадавших, из них 71 % пациентов вернулись на работу, не установлено инвалидности в 6 (17 %) случаях.

Субъективные расстройства памяти и умственная утомляемость имели место у 53% пациентов (и более чем у 80% лиц старше 50 лет), а объективно подтверждаемые с помощью тестов когнитивные нарушения разной степени выраженности (MMSE) - у 38% пациентов По тяжести выявленных когнитивных расстройств обследованные разделились следующим образом: деменция -5%, умеренные и легкие когнитивные расстройства - 44%, субъективные жалобы при нормальном выполнении нейропсихологических тестов - 14%, отсутствие каких-либо расстройств в когнитивной сфере -17%.

Вегетативно-сосудистый синдром (ВСС) в отдаленном периоде выявлен среди 25 (12 %) анализируемых, из них в остром периоде по поводу эпидуралыюй гематомы оперировано 13 (52%) больных, по поводу субдуральной гематомы -11 (44 %), а в 1 (4 %) наблюдении удалена внутримозговая гематома. В стадии клинической субкомпенсации в остром периоде находилось 12 (48 %) пациентов, в стадии умеренной декомпенсации - 13 (52 %). В группе с острыми гематомами ВСС считали дезадаптирующим у 9 (64 %), сопутствующим - у 5 (36 %) обследованных, а в группах с подострыми гематомами в обоих наблюдениях синдром был сопутствующим. С хроническими гематомами в 5 (62 %) случаях этот синдром был дезадаптирующим, в 3 (38 %) - сопутствующим. При ВСС достигнута самая высокая бытовая адаптация: хорошая - в 23 (92 %) наблюдениях, удовлетворительная - в 2 (8 %). Трудовую адаптацию в группе больных с ВСС признавали полной у 15 (60%) пациентов, снижение трудоспособности - у 5 (20 %) и стойкую ее утрату - у 5 (20 %). Структура иивалидизации при ВСС оказалась следующей: II группа включала 14 (56%) больных (из них 14 % вернулись на работу и 14 % имели инвалидность по общему заболеванию), III группа располагала 2 (8 %) наблюдениями, из них 50 % больных вернулись на работу, а не имели инвалидности 9 (36 %) пациентов.

Астенический синдром в отдаленном периоде выявлен у 34 % пострадавших после операции по поводу эпидуральных и субдуральных гематом. В остром периоде в стадии клинической субкомпенсации находился 41 % пациент, в стадии умеренной декомпенсации - 52 %, в стадии грубой

декомпенсации - 7%. Как правило, астенический синдром не сочетался с инвалидизирующими неврологическими дефектами. В 25 % наблюдений астенический синдром носил временный характер и спустя 2-3 года после травмы регрессировал, наступало практическое выздоровление. При астеническом синдроме хорошая бытовая адаптация отмечена в 89% наблюдений, удовлетворительная - в 11%. Трудовая адаптация оказалась полной у 19% обследованных, снижение трудоспособности - у 50 %, неудовлетворительная адаптация - у 31%, среди них 50% пациентов имели рентную установку. Инвалидизация в группе больных с астеническим синдромом была следующей: II группа - 52 % больных (среди них 23 % пациентов работали в прежних условиях и 14 % имели группу инвалидности по общему заболеванию); III группа инвалидности составляла 13%, среди них 37% вернулись на работу, у 5% пациентов, имевших I группу инвалидности по общему заболеванию, астенический синдром был сопутствующим, 29,5 % пострадавших не имели инвалидности.

В связи с вышеизложенным был предложен алгоритм ведения больных в отдаленном периоде ЧМТ (см. схему).

Проведенный анализ свидетельствует, что ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство, проведение ранней восстановительной терапии в значительной мере уменьшают развитие и выраженность клинических синдромов отдаленного периода.

Помимо неврологического осмотра, больные обследовались отоневрологом (98), нейроофтальмологом (112) и психиатром (43).

Проводили также следующие инструментальные методы исследования в отдаленном периоде: ЭЭГ - в 125 (63 %) наблюдениях, КТ головного мозга - в 70 (35 %), МРТ мозга - в 97 (49 %).

Проведенный анализ клинико-инструментальных сопоставлений в отдаленном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом не установил прямой зависимости вида и степени выраженности клинических синдромов от интраскопических изменений головного мозга и его оболочек. ЭЭГ-исследование при сочетании с клиническими данными в отдаленном периоде ЧМТ позволяет в динамике объективизировать степень восстановления и компенсации функций мозга и диагностировать появление судорожной готовности и тем самым значительно раньше клинических проявлений судить о развившемся эпилептическом синдроме. По динамике биоэлектрической активности выделено 4 группы пациентов: 1 группа больных с картиной нормализации биоэлектрической активности (48 наблюдений - 25 %); II группа -с альфа-синхронизированной картиной ЭЭГ (30 - 15 %); III группа - с очаговыми изменениями в ЭЭГ без клинических проявлений эпилепсии (21 - 10 %); IV группа - с очаговыми изменениями в ЭЭГ и наличием судорожных припадков (26 - 13 %). По нашим данным, появление в ЭЭГ-картине как очаговых изменений, так и высокой судорожной готовности мозга не позволяет расценивать состояние как компенсированное даже при отсутствии очаговой симптоматики выпадения.

Современный уровень хирургии, включающий специальную дооперационную подготовку, ведение обезболивания, усовершенствование

оперативных доступов, интенсивную терапию и реанимацию, в условиях динамического клинико-физиологического контроля не только определяет решение задачи по сохранению жизни больному, но и создает предпосылки для возвращения его к труду и семье. В этих условиях появилась возможность изучения закономерностей восстановления нарушенных функций центральной нервной системы, а задача обеспечения полноты адаптации больных после хирургического лечения травматических внутричерепных гематом определяла необходимость разработки алгоритма ведения таких пациентов в отдаленном периоде ЧМТ (см. схему).

Произведен анализ летальных исходов в отдаленном периоде ЧМТ. Только в 23 % случаев причину смертельных исходов составили развившиеся осложнения в отдаленном периоде, причем 2 больных из 4 в связи с наличием остаточных явлений в виде различной выраженности церебрально-очагового синдрома переведены в социальные больницы, где через 3 месяца скончались от острой полиорганной недостаточности. Значимыми прогностическими факторами в этой группе являются степень нарушения сознания, выраженность дислокации и возраст больного. При сопоставлении результатов лечения со сроками операции оказалось, что наибольшее число летальных исходов (53 %) наблюдали среди пациентов, оперированных в первые часы после травмы вследствие тяжести поражения головного мозга и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома. Выявлена четкая зависимость летальных исходов ЧМТ от значимости гипертензионно-дислокационной симптоматики, при которой все умершие имели вторую и третью степень дислокации. Гематомы локализовались в теменно-височной области, что усиливало диффузный ушиб базальных отделов мозга. Все вышеперечисленное приводило к вторично возникающим нарушениям мозгового кровообращения и усилению гипоксии, а в дальнейшем присоединялись различные осложнения, также приводившие к ухудшению состояния больных и летальному исходу. Пострадавшие с летальным исходом, получавшие консервативное лечение (11 %), находились в пожилом и старческом возрасте.

Трудовую адаптацию изучали в соответствии с общепринятыми критериями: стойкая утрата трудоспособности, снижение ее и полное восстановление. Трудовую адаптацию считали полной в случае возврата к прежней работе, при этом условия работы остались без изменений. Снижение трудоспособности констатировали тогда, когда больной продолжал прежнюю работу, но при этом снижалась квалификация или уменьшался объем работы и/или продолжительность рабочего времени. Стойкая утрата признавалась, если имелась неспособность к трудовой деятельности.

Следует уточнить, что уровень трудовой адаптации зависел от многих факторов: тяжести повреждения мозга, вида гематомы, осложнений острого периода, возраста, от характера сопутствующей соматической и неврологической патологии, наличия рентных установок, вредных привычек, а также от проводимого на всех этапах лечения. Трудоспособность восстановилась у большинства пострадавших - 84 %, но часть из них не приступила к работе в связи с выходом на пенсию по возрасту и по семейным обстоятельствам или имела рентную установку

Течение гематом

□ Полная В Частичная

□ Удовлетворительная 13 Неудовлетворительное _И Смерть_

Рис. 6. График зависимости трудовой адаптации от течения

травматических внутричерепных гематомы в остром периоде

В группе пациентов с острыми гематомами к труду вернулись 38 % пострадавших, стойкую утрату трудоспособности имели 52 %, летальность в группе больных с острыми гематомами была в 7 % случаев. При подостром течении гематомы 68 % больных возвратились к трудовой деятельности, не приступили к работе 38 % пациентов. При хроническом течении к работе вернулись 53 % пострадавших, не работали - 47 %. В группу с хроническими гематомами включены преимущественно больные старшей возрастной группы, после травмы они вышли на пенсию по возрасту. Была прослежена отчетливая корреляция между клинической фазой острого периода и состоянием трудовой адаптации в отдаленном периоде. Степень трудовой адаптации в отдаленном периоде ЧМТ зависит от проявлений дислокации головного мозга перед операцией, и чем менее выражен дислокационный синдром, тем лучше результаты лечения (Фраерман Е.В., 2008). Важнейшим фактором, влияющим на восстановление трудоспособности, являются психологические реакции больного на болезнь. Очень важным в развитии компенсации считается рациональное трудоустройство, не только соответствующее функциональным возможностям, но и стимулирующее дальнейшее развитие компенсации функций.

О степени социальной адаптации судили на основании наличия навыков самообслуживания, выполнения домашних обязанностей, особенностей поведения в быту, взаимоотношений с членами семьи, родными и друзьями, степени интереса пациента к событиям общественной и культурной жизни, наличия планов на будущее.

Удовлетворительная степень социальной адаптации установлена у 92 % больных, неудовлетворительная - у 8 % (инвалиды I группы, нуждающиеся в постороннем уходе). Важным фактором для компенсации нарушенных функций оставался возраст пострадавших. У больных старше 60 лет в клинической картине преобладали церебрально-очаговый и психоорганический синдромы, у них

практическое выздоровление обычно не наступало. У пострадавших моложе 30 лет не выявлялся психоорганический синдром, но в возрастной группе 30-50 лет чаще наблюдались эпилептический синдром и более выраженная степень церебрально-очагового синдрома, в возрастной группе старше 40 лет чаще отмечался вегетативно-сосудистый синдром. При анализе выявлено, что у 45 % пациентов к моменту операции или консервативного лечения наблюдалось нарушение сознания по типу сопора или комы различной глубины. Лучшие исходы по бытовой адаптации в отдаленном периоде установлены в группе наблюдений с субдуральными гематомами (р < 0,05). Хорошую бытовую адаптацию (65% и 69% соответственно) и неудовлетворительную (1 % и 1 %) отмечали с одинаковой частотой при локализации гематомы как справа, так и слева. С неудовлетворительной степенью адаптации было 11 пострадавших, инвалиды I группы, лишенные возможности самообслуживания, причем у 3 больных инвалидность определена по общему заболеванию. Важнейшим критерием первой ступени социальной адаптации пациентов считали способность их к самообслуживанию, причинами невозможности самообслуживания в 102 (52 %) случаях были двигательные нарушения, в 58 (34 %) наблюдениях -интеллектуально-мнестические нарушения, у 43 (22 %) анализируемых -нарушение зрительных функций, 1 больной находился в вегетативном состоянии. Установлено, что в группе с неудовлетворительной бытовой адаптацией в остром периоде ЧМТ гематомы имели субдуральную и эпидуральную локализацию (0,9 % и 2,5 % соответственно), они проявлялись выраженной степенью дислокации в остром периоде (45 %) и располагались в доминантном полушарии (68 %), а также в остром периоде такие пострадавшие перенесли различные осложнения (71 %).

Однако немаловажную роль играют индивидуальные адаптационно-компенсаторные возможности больного и степень жизненной необходимости в выработке навыков самообслуживания. Анализ функций повседневной жизнедеятельности в отдаленном периоде ЧМТ показывает, что наиболее высокие функциональные показатели достигнуты у пациентов с астеническим, вегетативно-сосудистым и психоорганическим синдромами, что по шкале ПЖА соответствовало I и II классам. Показатели, характеризующие низкие функциональные возможности, получены в группах больных с церебрально-очаговым, эпилептическим и гипертензионно-гидроцефальном синдромами, что соответствовало III, IV, V классам по шкале ПЖА. Современная профилактика развития дезадаптирующих синдромов возможна при совместных усилиях специалистов разного профиля. Интенсивное развитие новой диагностической (КТ, МРТ, ЭЭГ) аппаратуры, появление смежных медицинских дисциплин создают предпосылки для создания методических основ дифференцированного прогноза течения и исходов тяжелой ЧМТ. В системе реабилитации пострадавших эффективность лечения в ближайшем периоде после травмы с применением раннего восстановительного лечения во многом определяет течение и прогноз отдаленного периода ЧМТ.

Инвалидизация в отдаленном периоде при травматических гематомах достигает 41 %. Так, I и II группы инвалидности установлены при острых

гематомах в 39 % случаев, а при подострых - в 12%, при хронических в 44 %. Динамика инвалидизации зависит от срока катамнеза, возраста больных, дезадаптирующих синдромов отдаленного периода и тактики реабилитационного лечения. Число пострадавших с глубокой степенью инвалидизации нарастает по мере увеличения возраста и в старшей возрастной группе достигает 100%, а в группе до 60 лет - 41 %. При внутримозговой и эписубдуральной локализации гематом получена более тяжелая инвалидизация, что согласуется с данными C.B. Кислицина (2008).

Анализ инвалидизации в отдаленном периоде показывает, что при наличии гематом в функционально значимых зонах число инвалидов не зависит от метода лечения (хирургический или консервативный) и остается стабильно высоким во всех группах больных, тогда как при наличии гематомы в функционально незначимой зоне наблюдается наибольшее число инвалидов среди оперированных пациентов с внутримозговыми гематомами. При изучении динамики инвалидности по годам, т.е. в зависимости от сроков, прошедших после операции, отмечается, что основная часть неработающих больных-инвалидов II группы составляли пациенты со сроками 1-2 года после операции; при этом часто спустя 2 года после операции они получали III группу инвалидности и возвращались к труду в облегченных или прежних условиях

На основании проведенного исследования можно заключить, что отдаленные результаты лечения травматических гематом зависят от тяжести течения острого периода, возраста, степени гипертензионно-дислокационного синдрома.

Алгоритм ведения отдаленного периода ЧМТ

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение отдаленного периода травматических внутричерепных гематом характеризуется сочетанием различных клинических синдромов, из которых дезадаптирующими являются церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический и гипертензионно-гидроцефальный. Частота дезадаптирующих синдромов отдаленного периода остается выше в группе наблюдений с клинической фазой грубой декомпенсации в остром периоде, внутримозговыми гематомами и их левосторонним расположением. Степень выраженности дезадаптирующих синдромов уменьшается с увеличением срока катамнеза и проводимого дифференцированного лечения.

2. В отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом положительные результаты бытовой адаптации проявляются в 90 % наблюдений, трудовой - в 42 %, практическое выздоровление - в 25 %. Хорошие результаты лечения по шкале PULSES отмечаются в 70 % случаев, умеренная зависимость от окружающих - в 18 %, глубокая зависимость от окружающих - в 12 %. Лучшие результаты определяются при подострых и хронических гематомах, при гематомах малого объема, эпидуральной локализации гематом, отсутствии дислокационного синдрома и осложнений в остром периоде.

3. У больных, находившихся в стадии клинической субкомпенсации в остром периоде черепно-мозговой травмы и оперированных в ранние сроки до 24 часов, более часто отмечается практическое выздоровление и умеренная инвалидизация по сравнению с такими же пострадавшими в стадии грубой декомпенсации (53 %, 26 % и 22 %, 72 % соответственно).

4. Установлена прямая корреляционная зависимость между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и локализацией гематомы, а также выраженностью церебрально-очагового, эпилептического, гипертензионно-гидроцефального и психоорганического синдромов. При локализации гематомы в функционально «незначимой» зоне мозга отмечаются лучшие показатели качества жизни, у таких больных социально-бытовая адаптация достигает в 82 % наблюдений, трудовая - в 43 %.

5. При выборе тактики лечения в отдаленном периоде после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом необходимо учитывать основные клинические синдромы последствий, сопутствующую соматическую патологию, данные нейровизуализации, а при наличии эпилептического синдрома обращать особое внимание на динамическое ЭЭГ-обследование. Наиболее целесообразно проводить лечение в условиях диспансерного наблюдения с привлечением смежных специалистов (психиатра, психолога, логопеда).

6. Разработанный алгоритм ведения отдаленного периода травматических внутричерепных гематом позволяет проводить реабилитационное лечение с учетом ведущего клинического синдрома, применяя системный подход, данные современных методов нейровизуализации и показатели динамической биоэлектрической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы необходимым условием эффективного реабилитационного решения является мудьти-дисциплинарный подход. В зависимости от ведущего клинического синдрома и течения травматической болезни головного мозга в лечении пациента могут участвовать невролог, психиатр, специалисты ЛФК, нейрофизиолог, логопед, а при показаниях к операции - нейрохирург.

При наличии эпилептического, церебрально-очагового и гипертензионно-гидроцефального синдромов, а также синдрома трепанированного черепа в отдаленном периоде для назначения адекватного лечения необходимы динамические KT-, МРТ-исследования.

При эпилептическом синдроме с целью уменьшения частоты и изменения структуры припадков, профилактики психоорганического синдрома и изменений личности по эпилептическому типу показано длительное, не менее трех лет после последнего припадка, проведение противосудорожиой терапии. Отмена противосудорожных препаратов может производиться только при благоприятном течении процесса и стойкой положительной динамике биоэлектрической активности мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбан-заде, Р.К. Отдаленные результаты лечения травматических внутричерепных гематом / В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Р.К. Курбан-заде Н Поленовские чтения : Сб. науч. тр. - СПб., 2005. - С. 44.

2. Курбан-заде, Р.К. Некоторые клшшко-неврологические аспекты и хирургическое лечение травматических повреждений ствола головного мозга / Р.Д. Касумов, A.B. Климаш, Ж.С. Жанайдаров, В.Р. Касумов, Р.Н. Бердиев, Р.К. Курбан-заде, М.В. Теребков // Журн. Скорая помощь. - 2005. - № 2. - С. 22-28.

3. Курбан-заде, Р.К. Отдаленные результаты лечения травматических внутричерепных гематом / В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Р.К. Курбан-заде // Поленовские чтения : Сб. науч. тр. - СПб., 2006. - С. 22.

4. Курбан-заде, Р.К. Диагностика и хирургическое лечение посттравматических хронических субдуральных гематом / Р.Д. Касумов, Ж.С. Жанайдаров, A.B. Климаш, Р.Н. Бердиев, Р.К. Курбан-заде // Поленовские чтения : Сб. науч. тр. - СПб., 2006. - С. 35,

5. Курбан-заде, Р.К. Отдаленные результаты консервативного лечения травматических внутричерепных гематом / В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Р.К. Курбан-заде // Поленовские чтения : Сб. науч. тр. - СПб., 2007. - С. 42.

6. Курбан-заде, Р.К. Клинический прогноз и трудовая адатация в отдаленном периоде лечения травматических гематом / В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Р.К. Курбан-заде // Критерии качества жизни больных

после нейрохирургических вмешательств : Материалы науч.-практ. конф. нейрохир. Украины. - Коктебель, 2007. - С. 3.

7. Курбан-заде, Р.К. Отдаленные результаты консервативного лечения травматических внутричерепных гематом / В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Р.К. Курбан-заде // /У Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств : Материалы науч.-практ. конф. нейрохир. Украины. - Коктебель, 2007. - С. 10.

8. Курбан-заде, Р.К., Отдаленные результаты лечения больных с гематомами малого объема / Р.К. Курбап-заде, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Э.Л. Ахмедов // Вестн. Рос. ВМедА. - 2009. - № 1 (25). - С. 770.

9. Курбан-заде, Р.К. Качество жизни и социально-трудовая адаптация в отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом / Р.К. Курбан-заде, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Э.А. Ахмедов // Вестн. Рос. ВМедА- -2009. -№ 1 (25). - С. 771.

10. Курбан-заде, Р.К. Отдаленные результаты лечения больных с хроническими субдуральными гематомами / Р.К. Курбан-заде, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов, Э.А. Ахмедов // Вестн. Рос. ВМедА. - 2009. - № 1 (25). -С. 771.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01-11. Бесплатно.

Подписано в печатъ03.11.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к самым тяжелым и распространенным формам поражения центральной нервной системы (ЦНС). Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом случаев ЧМТ, составляющих 30—50 % от общего числа травматических повреждений (Коновалов А.Н., 2008, Потапов А.А., 2008). В 50-90 % случаев после острой ЧМТ сохраняется остаточная неврологическая симптоматика или формируются новые неврологические синдромы с временной или стойкой утратой трудоспособности и инвалидизацией, что сопряжено со значительным экономическим ущербом (Акимов Г.А., 1988; Михайленко А.А. с соавт., 1989; Коновалов А.Н., 2002; Фраерман А.П., 2008; Wang С.С., 1986; Braakman R., 1989). Все эти обстоятельства определяют проблему отдаленных последствий ЧМТ не только как медицинскую, но и как социально-экономическую.

Актуальность темы

В последние годы с уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом головного мозга, изучением их клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории пострадавших. Между тем среди больных с тяжелой ЧМТ остается еще высокой и по данным многих авторов достигает 60-80 %, а инвалидизация и снижение трудоспособности составляют 60% и более (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1996, 1998; Лихтерман Л.Б. и соавт., 2003; Потапов А.А.; Фраерман А.П., 2008). В связи с этим на основании перечисленного выше открываются новые возможности по снижению летальности и инвалидизации нейротравматологических больных, которые побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме.

Лечебная тактика при травматических внутричерепных гематомах длительное время была однозначной так как установление наличия гематомы служило основанием к их хирургическому удалению (Исаков Ю.В., 1978; Ромоданов А.Р., Педаченко Г.А., 1980; Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Коновалов А.Н. и соавт., 2002; Лебедев В .В., 2003). Летальность при данной патологии составляла 80 % (Волкова И.И. с соавт., 1994; ВОЗ, 2001,2007), что было обусловлено не только тяжестью повреждения мозга, но и трудностями своевременного распознавания гематом и недостаточностью адекватно разработанной тактики лечения.

Использование в диагностике компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило уточнить истинную частоту травматических внутричерепных гематом (они составляют 13 % при ЧМТ), их локализацию и объем.

В последние годы сформировалось мнение о нецелесообразности хирургического вмешательства при гематомах малого объема (от 20 до 50 мл); стал возможен дифференцированный (хирургический или консервативный) подход к лечению таких гематом с учетом не только объема, но и локализации (Гринь А.А., 1996; Коновалов А.Н., 2001; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Matsuyama, Т., 1997), так как часть гематом со временем рассасывается, не оставляя признаков объемного процесса, что подтверждается повторными данными КТ, МРТ (Гринь А.А., 1997; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 2001; Фраерман А.П., Кравец Л .Я., Колесов С.Н., Крылов В.В., 2002, 2008; Pospiech, J., 1994).

В литературе недостаточно информации о качестве жизни больных с неудаленными внутричерепными гематомами, отдельные публикации касаются качества жизни оперированных больных с тяжелой ЧМТ, при этом чаще учитывается общий объем травматического субстрата (гематомы вместе с очагами размозжения).

Не существует единой позиции в оценке течения отдаленного периода ЧМТ в зависимости от срока удаления и объема гематом, а также течения травматической болезни у неоперированных больных с внутричерепными гематомами.

Подробно освещены особенности течения тяжелой ЧМТ в остром периоде и ближайшие результаты. Отдаленные результаты хирургического лечения травматических внутричерепных гематом изучены недостаточно. Между тем, закономерности формирования отдаленных последствий после хирургического лечения травматических внутричерепных гематом в зависимости от возраста пострадавших, сроков и характера оперативного вмешательства в остром периоде травмы, проведения в послеоперационном периоде восстановительной терапии и ее объема до настоящего времени мало изучены.

Перспективы изучения этой важной проблемы нейротравматологии и определили выбор настоящего исследования, который представляет не только научный, но и практический интерес.

Исходя из вышеизложенного были поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования

Оценить качество жизни пострадавших после хирургического и консервативного лечения изолированных травматических внутричерепных гематом и предложить рекомендации по их оптимизации.

Задачи исследования

1. Выявить ведущие клинические синдромы отдаленного периода ЧМТ после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом.

2. Изучить социально-бытовую и трудовую адаптацию, динамику инвалидности у пострадавших в отдаленном периоде ЧМТ в зависимости от сроков, прошедших после травмы, объема и локализации гематом, вида лечения.

3. Выявить основные неблагоприятные факторы, влияющие на клиническую картину отдаленного периода и качество жизни больных с травматическими внутричерепными гематомами после хирургического и консервативного лечения.

4. Предложить комплекс мероприятий для улучшения отдаленных результатов лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами.

Научная новизна

Проведено длительное клинико-катамнестическое исследование отдаленного периода после хирургического и консервативного лечения изолированных внутричерепных гематом, что позволило выявить неблагоприятные факторы, влияющие на отдаленный период ЧМТ. В числе их первостепенными считаются клиническая фаза грубой декомпенсации в остром периоде, внутримозговая локализация гематом и расположение в доминантном полушарии. Представлена значимость присоединившейся в таких случаях сопутствующей соматической патологии.

Установлены ведущие дезадаптирующие синдромы отдаленного периода, среди которых наиболее часто развивается церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический, гипертензионно-гидроцефальный симптомокомплекс.

Изучена структура инвалидизации и качество жизни больных в отдаленном периоде травматических внутричерепных гематом, выявлены наиболее существенные факторы (локализация, объем гематом, степень выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома, сроки и вид лечения гематом), влияющие на качество жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина отдаленного периода изолированных травматических внутричерепных гематом определяется степенью выраженности различной неврологической симптоматикой, зависящей от тяжести перенесенной травмы, сроков оперативного вмешательства, возраста пострадавших, объема и локализации гематомы, фазы клинического течения, наличия осложнений;

2. Характер и выраженность дезадаптирующих синдромов отдаленного периода обусловлена локализацией и объемом гематом, степенью и длительностью гипертензионно-дислокационного синдрома в остром периоде, а при этом внутримозговые гематомы и вдавленные переломы костей свода черепа является неблагоприятными прогностическими факторами развития эпилептического синдрома;

3. Исходы лечения больных с травматическими гематомами различны по уровню социальной и трудовой адаптации, а степень инвалидизации зависят прежде всего от клинической фазы острого периода, локализации и объема гематомы, основных дезадаптирующих синдромов и возраста пострадавших.

Практическая значимость

Установленная значимость ведущих неврологических синдромов отдаленного периода позволила отметить, что в большинстве наблюдений получены удовлетворительные показатели качества жизни. Лучшие показатели получены в группе больных с гематомами малого объема и с хроническими субдуральными гематомами, а также при хирургическом лечении в сроки до 24 часов после травмы. Выявлена прямая корреляция между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и такими факторами, как локализация, объем гематом и степень гипертензионно-дислокационного синдрома. Проведенные клинико-нейровизуализационные сопоставления создали возможность уточнить значимость динамического ЭЭГ-исследования при эпилептическом синдроме, и на этой основе разработать лечебные рекомендации для данного контингента отдаленного периода.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе в отделении хирургии травмы ЦНС и ее последствий РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, а также внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургического вмешательства» по разделу «Оценка качества жизни больных после черепно-мозговой травмы» (2007), там же был представлен стендовый доклад, на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» по разделу «Травма нервной системы. Черепно-мозговая травма» (2007). Результаты работы обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий» ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» (2009).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 4, напечатаны в материалах научно-практических конференций — 6. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой и трудовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и освещена динамика неврологических нарушений, предложены методы лечения больных в отдаленном периоде травматических гематом.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 11 рисунков. Список литературы включает 263 источника: 192 работ отечественных и 71 зарубежных авторов.

154 Выводы

1. Клиническое течение отдаленного периода характеризуется сочетанием различных клинических синдромов, из которых дезадаптирующими является церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический, гипертензионно-гидроцефальный. Частота дезадаптирующих синдромов отдаленного периода остается выше в группе наблюдений с клинической фазой грубой декомпенсации в остром периоде, внутримозговыми гематомами и их левосторонним расположением гематом. Степень выраженности дезадаптирующих синдромов уменьшается с увеличением срока катамнеза и проводимого дифференцированного лечения.

2. В отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом положительные результаты бытовой адаптации проявляются в 90 % наблюдений, трудовой - в 42 %, практическое выздоровление - в 25 %. Хорошие результаты лечения по шкале PULSES отмечается в 70 % случаев, умеренная зависимость от окружающих - в 18 %,глубокая зависимости от окружающих - в 12 %. Лучшие результаты определяются при подострых и хронических гематомах, при гематомах малого объема, эпидуральной локализации гематом, отсутствии дислокационного синдрома и осложнений в остром периоде.

3. У больных, находившихся в стадии клинической субкомпенсации в остром периоде ЧМТ и оперированных в ранние сроки до 24 часов, более часто отмечается практическое выздоровление и умеренная инвалидизация по сравнению с такими же пострадавшими в стадии грубой декомпенсации (53 %, 26 % и 22 %, 72 % соответственно).

4. Установлена прямая корреляционная зависимость между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и локализацией гематомы, а также выраженностью церебрально-очагового, эпилептического, гипертензионно-гидроцефального и психоорганического синдромов. При локализации гематомы в функционально «незначимой» зоне мозга отмечаются лучшие показатели качества жизни у таких больных социально-бытовая адаптация достигает в 82 % наблюдений, трудовая - в 43 %.

5. При выборе тактики лечения в отдаленном периоде после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом необходимо учитывать основные клинические синдромы последствий, сопутствующую соматическую патологию, данные нейровизуализации, а при наличии эпилептического синдрома обращать особое внимание на динамическое ЭЭГ-обследование. Наиболее целесообразно проводить -лечение в условиях диспансерного наблюдения с привлечением смежных специалистов (психиатра, психолога, логопеда).

6. Разработанный алгоритм ведения отдаленного периода травматический внутричерепных гематом позволяет проводить реабилитационное лечение с учетом ведущего клинического синдрома, применяя системный подход, данные современных методов нейровизуализации и показатели динамической биоэлектрической активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Черепно-мозговая травма в настоящее временя является актуальной медицинской и социальной проблемой. Сложность патогенеза, высокая летальность, многообразие клинических проявлений течения травматической болезни головного мозга в остром и отдаленном периоде, увеличение с каждым годом травматизма, высокая инвалидизация лиц молодого возраста определяют медицинскую и социальную значимость данной проблемы (Коновалов А.Н., 2002, Потапов А.А., 2006; Кравчук А.Д., 2006; Фраерман А.П., 2008). Основной задачей медицины в настоящее время является не только сохранение жизни больного при тяжелой ЧМТ, но и сохранение его трудоспособности и социально-бытовая адаптация. Решение этой проблемы невозможно без достоверной оценки функциональных нарушений, развивающихся в головном мозге в результате травмы. Для дальнейшего изучения проблемы ЧМТ назрела необходимость оценки не только ближайших, но и отдаленных результатов лечения с учетом тяжести состояния пострадавших в остром периоде ЧМТ, сроков и объема оперативного вмешательства, а также возраста пострадавших, наличия соматической патологии.

Исследование основано на анализе 197 наблюдений изолированных травматических внутричерепных гематом после хирургического и консервативного лечения. Были использованы следующие методы исследования: неврологическое, офтальмологическое, отоларингологическое, КТ, МРТ, ЭЭГ, клинико-катамнестический и статистический анализ. Информация была сгруппирована в два основных блока наблюдений: 1) ретроспективный анализ острого периода и 2) анализ отдаленного периода. Проведено ретроспективное изучение острого периода с учетом клинического течения травмы, объема и локализации гематом, объема и срока хирургического вмешательства и сопоставлено с исходами в отдаленном периоде. В результате проведенного исследования изучены дезадаптирующие и сопутствующие неврологические синдромы, социальнобытовая адаптация, структура и динамика инвалидности. Для оценки исхода ЧМТ использовалась шкала исходов Глазго, для оценки когнитивных функций - шкала MMSE, для оценки бытовой и трудовой адаптации нами использовалась шкала PULSESS, а для оценки эффективности реабилитационного лечения — шкала индекса активности повседневной жизни РАН. Сроки наблюдения за больными — от 1 года до 22 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез был 7 ± 3 года, возраст больных - от 20 до 75 лет, средний возраст 43 ± 4 года. Мужчин - 167 наблюдений, женщин — 30 наблюдений. Среди 197 наблюдаемых нами пациентов эпидуральные гематомы удалены у 40 больных, субдуральные гематомы - у 107, внутримозговые - у 20; эписубдуральные гематомы были у 16, сочетание субдуральной и внутримозговой гематомы - в 12 наблюдениях, наличие эпидуральной и внутримозговой - в 1 наблюдении, внутрижелудочковая гематома выявлена в 1 наблюдении. Гематомы малого объема - 20-50 см были в 12 %, 50-100 см 5

- в 54 %, более 100 см - в 25 % наблюдений. В 47 % наблюдений была I степень гипертензионно-дислокационного синдрома (ГДС), в 40 % - II степень, в 14 — % наблюдений III степень. Более 60% больных с острыми гематомами были прооперированы в течение 24 часов с момента поступления в стационар. Оперативное вмешательство при подострых гематомах в 74 % наблюдений произведено в первые 5 суток, в 26% - в сроки до 2-х недель. В группе пациентов с хроническими гематомами клинические проявления травматической болезни в 85 % наблюдений возникали в период от 2 месяцев с момента травмы.

При изучении отдаленного периода выявлены наиболее значимые факторы и их влияние на развитие неблагоприятных вариантов исходов травматических гематом аналогичны результатам А.А. Гриня, 1997, 1999, А.Н. Коновалова, 2006, Фраермана А.П., 2008. Восстановление нарушенных функций и степень социально-бытовой адаптации, восстановление трудоспособности в значительной мере определялись тяжестью состояния пострадавшего в остром периоде, сроком оперативного вмешательства и видом лечения (консервативное или хирургическое).

В наших наблюдениях хорошее восстановление по ШИТ достигнуто в 99 (50 %) анализируемых, умеренные нарушения были в 35 % (69 больных), тяжелые нарушения - в 6 % (11 больных), в 1 случае сохранялось вегетативное состояние. В 25 % наблюдений отмечалось практическое выздоровление.

При анализе отдаленных результатов консервативного лечения больных с травматическими гематомами малого объема (12 наблюдений) было установлено, что в этой группе наибольшее число практически выздоровевших -66 %. Установлено, что наиболее частым инвалидизирующим синдромом при консервативном лечении был церебрально-очаговый (13 %); при хирургическом лечении гематом малого объема-также церебрально-очаговый (13 %).

Анализ отдаленных результатов проводили с учетом объема гематомы, локализации, степени гицертензионно-дислокационного синдрома (ГДС) и сроков хирургического лечения.

Среди больных с гематомами небольших объемов (до 50 см3), оперированных в остром периоде (16 наблюдений), хорошее восстановление отмечено в 50% случаев, при объемах гематомы от 50 до 100 см3 (112 наблюдений) практическое выздоровление было также в 50 % пострадавших. При больших объемах (>100 см3) гематом (47 пострадавших) менее благоприятны (практическое выздоровление лишь в 47 % наблюдений). Во всех группах преобладало хорошее восстановление, однако в группе больных, имевших средний и большой объем гематом, отмечались исходы с тяжелыми нарушениями (4% и 14% соответственно). В группе больных с большим объемом гематом 1 пациент остался в вегетативном состоянии. По нашим данным в группе больных с объемом травматического субстрата более 70 см3, смещением срединных структур больше чем на 5 мм и оперированных позже 6 часов после травмы отмечается высокий процент инвалидности - до 31 %.

Анализ причин сдавления головного мозга выявил, что хорошее восстановление по ШИТ при эпидуральной локализации гематом наблюдали в 60 % наблюдений, при субдуральной - в 51%, при внутримозговой - в 40 %. Неблагоприятные отдаленные результаты (20 %) преимущественно отмечали у больных с внутримозговой локализацией гематом.

Для более достоверной оценки развития и выраженности клинических синдромов отдаленного периода выделила три группы наблюдений с учетом тяжести состояния в остром периоде, выраженности общемозговой и очаговой симптоматики. Оперативное вмешательство в ближайшие часы после травмы проводилось у наиболее тяжелой категории больных с выраженным гипертензионно-дислокационным синдромом (ГДС), у них отмечалось более тяжелое течение острого периода.

1-я группа (п = 65): стадия клинической субкомпенсации -удовлетворительное состояние больных, сознание ясное или легкое оглушение, минимально выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, отсутствие выраженной дислокационной симптоматики.

2-я группа (п = 80): стадия умеренной клинической декомпенсации -состояние больных средней тяжести, сознание нарушено по типу умеренного оглушения. Были отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии, умеренные очаговые и общемозговые симптомы, периодическое появление стволовых симптомов с тенденцией к нарушению витальных функций.

3-я группа (п = 32): стадия грубой клинической декомпенсации; характеризовалась общим тяжелым состоянием больных. Сознание было нарушено от глубокого оглушения до комы, резко выражена очаговая и общемозговая симптоматика, дислокационная симптоматика с нарушением витальных функций.

Наибольшее число хороших результатов получили в группе больных, находившихся в остром периоде в фазе субкомпенсации - 63 %. В группе пострадавших с фазой тяжелой декомпенсации в остром периоде хорошее восстановление достигнуто в 44 % случаев. Хорошее восстановление и умеренные нарушения по ШИТ в отдаленном периоде зависели от исходной тяжести состояния и различались статистически достоверно. Неудовлетворительные результаты лечения у больных, находившихся в остром периоде в фазе умеренной декомпенсации, обусловлены развитием осложнений в послеоперационном периоде.

При сопоставлении результатов лечения со сроками операции оказалось, что чем раньше проводили оперативное вмешательство в случаях минимально выраженной ГДС, тем менее выраженные клинические изменения возникали в отдаленном периоде при условии отсутствия осложнений в остром периоде, что согласуется с литературными данными (Коновалов А.Н., 2006; Потапов А.А., 2006, 2008). Причем положительные результаты лечения в зависимости от выраженности дислокационного синдрома явна снижаются.

Оперативное вмешательство, направленное на удаление острой травматической внутричерепной гематомы, проводили в сроки до 12 часов после получения травмы у 31 (16 %) больного, в первые 12-24 часа - у 65 (33 %) больных и в 50 (25 %) пациентов — в течение трех суток после получения травмы.

Следует отметить, что среди пострадавших, оперированных в первые 12 часов после травмы, 9 (29 %) больных находились в стадии клинической субкомпенсации, 8 (26 %) пациентов лечили в стадии умеренной декомпенсации и 14 (45 %) — в стадии грубой декомпенсации. В группе пострадавших, оперированных в сроки до 24 часов после ЧМТ 23 (36% пациента) были в стадии субкомпенсации, 21 (32%) оказались в стадии умеренной декомпенсации, 21 (32 %) - в стадии грубой декомпенсации. В группе больных, оперированных в течение трех суток, 22 (47 %) пациента были в фазе субкомпенсации, 17 (37 %) анализируемых - в стадии умеренной декомпенсации и 7 (15 %) больных в состоянии грубой декомпенсации. Больные с подострыми и хроническими гематомами преимущественно в остром периоде поступали в состоянии клинической субкомпенсации или умеренной декомпенсации.

Анализ влияния срока операции на исход травмы показал, что чем раньше проводили оперативное вмешательство и при этом дислокационная симптоматика была минимально выраженной (1 степень ГДС), тем менее заметными развивались изменения в отдаленном периоде безусловно при отсутствии осложнений в остром периоде.

Осложнения, присоединившиеся к основному патологическому процессу, часто являлись причиной ухудшения отдаленных результатов лечения.

Все осложнения острого периода течения травмы были разделены на 3 группы: 1) сосудистые осложнения (посттравматические нарушения кровообращения головного мозга) отмечены в 13 наблюдениях; 2) внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения - в 15; 3) внечерепные гнойно-воспалительные осложнения - в 6. Наличие посттравматических нарушений кровообращения головного мозга в остром периоде ухудшало исход лечения выявлены у 69 % пострадавших. Внечерепные и внутричерепные гнойно-воспалительные нарушения приводили в отдаленном периоде к тяжелым нарушениям по ШИТ отмечены в 50 % наблюдений. Причем у всех больных данной группы с тяжелыми нарушениями отмечали различную степень выраженности дислокационного синдрома в остром периоде ЧМТ. Результаты по шкале исходов Глазго в отдаленном периоде с учетом зависимости от наличия осложнений острого периода в группе больных с хорошим восстановлением и умеренными нарушениями различались статистически достоверно (р < 0,05).

Анализ влияния возраста на исход ЧМТ выявил, что более чем в половине наблюдений отмечено хорошее восстановление по шкале исходов

ШИТ в группах больных до 60 лет. Обнаружено нарастание числа пациентов с умеренными нарушениями в группе старше 60 лет. Общеизвестно, что чем старше возраст, тем выше число больных с соматической патологией. В остром периоде ЧМТ соматическая патология в значительной мере усугубляла клиническую картину, ухудшала прогноз исходов. Это во многом объясняется тем, что во время травмы происходит срыв компенсаторных возможностей организма и обостряется соматическая патология, принимая иногда прогрессирующий характер течения, что согласуется с литературными данными (Зотов Ю.В., 1999; Коновалов А.Н., Потапов А.А., 2006; Педаченко Е.Г., 2008) . У 69 (35 %) наблюдаемых в отдаленном периоде выявлена сопутствующая соматическая патология при этом в 44 (64%) наблюдениях имелась гипертоническая болезнь, а в 13 (9%) пострадавших - сахарный диабет, в 16 (23 %) анализируемых — другие заболевания (полиартрит, бронхиальная астма, хронический гепатит).

При анализе влияния длительности утраты сознания в остром периоде на исход ЧМТ установлено, что чем длительнее имелась утрата сознания, тем хуже исход ЧМТ. Хорошее восстановление достигнуто в 60% случаях в группе больных с утратой сознания в остром периоде до 30 минут, а также в группе пациентов без утраты сознания. Умеренные нарушения отмечали в группе больных с длительностью утраты сознания более получаса. Тяжелые нарушения по шкале исходов Глазго (63%) обнаружены у больных с длительностью утраты сознания более 1 часа.

Некоторые авторы (Коновалов А.Н., Потапов А.А., 2008; Педаченко Е.Г., 2008; Wong, С. 1993) указывают, что на исход ЧМТ оказывает влияние сторона расположения гематомы. В наших наблюдениях с одинаковой частотой встречались гематомы как справа (93 пациента — 48 %), так и слева (93 - 48 %). Хорошее восстановление и умеренные нарушения в отдаленном периоде по ШИТ преобладали в группе больных с правосторонней локализацией гематомы (47 %); Наряду с этим тяжелые нарушения чаще были в случаях расположения гематомы в доминантном полушарии (36 %).

При статистической обработке полученных данных выявлена прямая зависимость исходов ЧМТ (р < 0,05) от стороны расположения гематомы. У больных с острыми гематомами (п=146), расположенными в левом полушарии, наиболее часто отмечали церебрально-очаговый (97 наблюдений - 67 %), эпилептический (34 - 24 %) и психоорганический (21 -15 %)синдромы. Подострые гематомы (п=21) преимущественно располагались слева (76 %), основным клиническим синдромом в отдаленном периоде был или изолированный церебрально-очаговый, или его сочетание с другими синдромами (61 %). Наиболее часто при хронических гематомах (п=30) церебрально-очаговый синдром (24 %) развивался при расположении гематомы слева, а эпилептический синдром (10 %) являлся изолированно или в сочетании с другими синдромами при правосторонней локализации гематом.

В отдаленном периоде в группе наблюдений с острыми гематомами преобладали следующие клинические синдромы: астенический - в 65 % наблюдений; вегетативно-сосудистый — в 56 %; церебрально-очаговый — в 48 %; эпилептический - в 26 %; гипертензионно-гидроцефальный - в 3 %. Важно подчеркнуть, что практическое выздоровление достигнуто в 24 % наблюдений.

В отдаленном периоде у пациентов из группы подострых гематом частота астенического синдрома соответствовала 58 % случаев; церебрально-очагового - 54 %; вегетативно-сосудистого - 18 %; эпилептического — 12 %; гипертензионно-гидроцефального - 12 %; практическое же выздоровление достигнуто в 37 % наблюдений. В группе с хроническими гематомами в отдаленном периоде у больных отмечены следующие синдромы: церебрально-очаговый — в 14 %; эпилептический — в 14 %; вегетативно-сосудистый - в 32 %; практическое выздоровление имелось в 33 % наблюдений.

В отдаленном периоде больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, которое позволило выявить следующие синдромы: церебрально-очаговый синдром у 80 больных, эпилептический синдром - у 39, гипертензионно-гидроцефальный синдром — у 23, синдром трепанированного черепа — у 3, экстрапирамидный синдром - у 2, психоорганический синдром - у 36, вегетативно-сосудистый синдром - у 25 и астенический синдром у 61 больных. У 30 больных отмечено выздоровление с хорошим восстановлением нарушенных функций. Следует отметить, что в ряде наблюдений отмечалось сочетание нескольких синдромов, они отнесены по дезадаптирующему синдрому.

Среди пострадавших с острыми гематомами в отдаленном периоде церебрально-очаговый синдром оказался дезадаптирующим в 52 (78 %) наблюдениях и проявлялся сопутствующим - в 14 (22 %) случаях. В группе с подострыми гематомами — в 9 (43 %) анализируемых церебрально-очаговый синдром оставался дезадаптирующим, в группе хронических гематом церебрально-очаговый синдром в 7 (23 %) наблюдениях приводил к дезадаптации. Церебрально-очаговый синдром в отдаленном периоде выявлен у 70 пациентов, находившихся в остром периоде в стадии грубой декомпенсации. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения травматических внутричерепных гематом свидетельствует, что частота церебрально-очагового синдрома и его выраженность выше в группе пострадавших, оперированных по поводу острых субдуральных гематом. При церебрально-очаговом синдроме структура бытовой адаптации оказалась следующей: хорошая наблюдалась в 52% случаях, удовлетворительная - в 46 %, неудовлетворительная - в 2 %. Трудовая адаптация в группе больных с церебрально-очаговым синдромом была полностью восстановленной в 14 % наблюдений, снижение трудоспособности отмечено —17 % случаях, стойкая утрата оказалась у 69 %, из них в 7 % случаях пациенты имели рентные установки. Степень инвалидизации в группе больных с церебрально-очаговым синдромом была следующей: I группа инвалидности имелась в 15 % анализируемых, из них по общему заболеванию - в 8 % наблюдений, II группа инвалидности - в 61 % случае, из них рабочая - в 18%, II группа инвалидности по общему заболеванию - в 8 %, III группа инвалидности — в 12 % и из них рабочая — в 67 % наблюдений. В 15% наблюдений группа инвалидности не определена.

Длительное наблюдение за больными с церебрально-очаговым синдромом в отдаленном периоде позволяет сделать выводы о том, что с течением времени выраженность очаговой симптоматики уменьшается, в дальнейшем у части пострадавших, в клинической картине доминируют изменения личности с последующим развитием психоорганического синдрома. Больные, в клинической картине которых доминировал церебрально-очаговый синдром, по шкале ПЖА отнесены к Ш, IV и V классу (36 %), что свидетельствует о частичной и полной зависимости пациентов от постороннего ухода.

Эпилептический синдром отмечался у 39 больных, из них в остром периоде субдуральных гематом было 17, эпидуральных — 10, внутримозговых - 8, эписубдуральных - 4. Пострадавшие поступали в основном в стадии умеренной декомпенсации (45 %), эпилептический синдром на момент выписки составил 11 %. Сроки проявления эпилептических припадков варьировали от нескольких месяцев до двух лет после ЧМТ. В 23 наблюдениях припадки были генерализованные, в 16 — парциальные. В группе больных с острыми гематомами в отдаленном периоде эпилептический синдром был дезадаптирующим у 15 пациентов, сопутствующим — в 18; в группе с подострыми гематомами эпилептический синдром привел к дезадаптации в 1 случае и был сопутствующим также у 1 обследованного. В группе больных с хроническими гематомами эпилептический синдром был дезадаптирующим в 2 случаях и в 2 -сопутствующим. Профилактику и лечение эпилептического синдрома проводили у всех пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, начиная уже с острого периода. При отсутствии припадков и эпилептической активности на ЭЭГ показано наблюдение у невролога с контрольными ЭЭГ-исследованием ч 1 каждые три месяца. В случаях наличия приступов длительность противоэпилептической терапии и подбор препаратов осуществляли индивидуально с учетом типа припадков и их частоты. Лечение может отменяться при условии длительности терапевтической противосудорожной терапии в течение не менее 3-х лет после последнего припадка и наличии положительной динамики в ЭЭГ.

Проведенное исследование позволяет утверждать, что наиболее вероятно развитие эпилептических припадков возникает в период до 2-х лет после травмы (88 % наблюдений). В дальнейшем риск возникновения эпилепсии после ЧМТ прогрессивно снижается. Течение парциальных припадков было доброкачественным. Выявленные особенности эпилептической болезни после ЧМТ целесообразно учитывать при прогнозировании риска возникновения эпилепсии и ее динамики, а также для разработки индивидуальных медико-реабилитационных программ. Больные, перенесшие ЧМТ, нуждаются в наблюдении невролога, при возникновении изменений психики по эпилептическому типу показан осмотр психиатра, а при появлении пароксизмальных расстройств требуется его консультация у эпилептолога. У пациентов, клиническая картина которых преимущественно представлена эпилептическим синдромом, хорошую бытовую адаптацию имели 65 % наблюдений, удовлетворительную - в 33%, неудовлетворительную - в 2%. Полная трудовая адаптация отмечена в 62 % наблюдений, при этом у 61 % обследованных с парциальными припадками, из них 5 пациентов, имеющие II группу инвалидности, вернулись на работу в полном объеме, сниженная выявлена в 7%, не работают 59 % пострадавших, из них 10 % имели рентную установку. Выявлена следующая структура инвалидизации больных с эпилептическим синдромом: инвалиды I группы -8% , из них инвалиды I группы по общему заболеванию - 33 % (за 22-летний катамнез у пациента было 2 генерализованных приступа); инвалиды II группы - 49 %; инвалиды III группы - 18 %; наблюдений. Не были признаны инвалидами - 26 % пациентов.

Гипертензионно-гидроцефапьный синдром в отдаленном периоде выявлен у 23 пострадавших. В 15 наблюдениях диагностирована субдуральная гематома, в 4 случаях диагностирована эпидуральная гематома, внутримозговые гематомы были удалены в 4 наблюдениях. При острых гематомах гипертензионно-гидроцефальный синдром был дезадаптирующим в 12 наблюдениях, а сопутствующим - в 6. В группе с подострыми гематомами этот синдром был дезадаптирующим в 1 наблюдении и в 1 -сопутствующим. В группе хронических гематом гипертензионно-гидроцефальный синдром оказался дезадаптирующим в 1 случае и в 1 — сопутствующим. В стадии клинической субкомпенсации в остром периоде обследовано 3 больных, в стадии умеренной декомпенсации — 10 пациентов и в стадии грубой декомпенсации — 1 больной. Нарушения ликворообращения, в виде избыточного накопления спинномозговой жидкости, по нашим наблюдениям и данным ряда авторов (Зотов Ю.В., 1999, Коновалов А.Н. и соавт., 2006), возникают на разных стадиях ЧМТ.

Нарушение ликворообращения у этих больных неизбежно приводит к усугублению неврологического дефицита и течения гипертензионно-дислокационного синдрома. Причиной расстройства ликворообращения у пациентов, перенесших ЧМТ, могут оказаться нарушения резорбции спинномозговой жидкости, окклюзия ликворопроводящих путей и гиперсекреция спинномозговой жидкости. При выборе тактики лечения важно выделение водянки с высоким, нормальным и низким давлением. В наших наблюдениях только 3 пострадавшим потребовалось хирургическое лечение (на фоне застойных изменений дисков зрительных нервов и выраженной гипертензионной симптоматике), им установлена шунтирующая система высокого и среднего давления. Остальным больным подобрана консервативная терапия, на фоне которой получена стойкая ремиссия в 43 % наблюдениях и ремиссия с редкими обострениями также у 43% обследованных. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме в отдаленном периоде бытовая адаптация пациентов оказалась хорошей в 61 % наблюдений, удовлетворительной - 30 %, неудовлетворительной - 9 %. Трудовая адаптация у 18 % пациентов была полностью восстановленной, в 30% сниженной и в 52 % — стойко утраченной. Среди них I группа инвалидности установлена - у 9 % пострадавших, II группа - у 56 %, III группа - у 14 %, из них двое больных вернулись на работу; не имели группу инвалидности 21 % пациентов.

Синдром трепанированного черепа выявлен в 3 наблюдениях, после удаления эпидуральной гематомы - в 1 наблюдении, после удаления субдуральной гематомы — 2. На протяжении острого периода в стадии умеренной декомпенсации было 2 больных при этом в стадии грубой декомпенсации наблюдался 1 больной. В отдаленном периоде у 1 пациента пластику дефекта черепа не проводили вследствие того, что на ЭЭГ выявлялся устойчивый очаг патологической активности с повышенной судорожной готовностью и заметным вовлечением в патологический процесс стволовых образований мозга. В группе больных с синдромом трепанированного черепа в отдаленном периоде бытовая адаптация была хорошей, а трудовая адаптация значительно хуже, 1 пациент был признан инвалидом II группы, 2 пострадавших - инвалиды III группы.

Экстрапирамидный синдром выявлен в 2 наблюдениях и развился он после удаления субдуральной и внутримозговой гематом. В обоих случаях гематомы были острые, пациенты прооперированы в первые сутки после травмы при этом в остром периоде все больные находились в стадии грубой декомпенсации, у них отмечали развитие диффузной ишемии мозга. В обоих наблюдениях экстрапирамидный синдром был сопутствующим и не приводил к бытовой дезадаптации. Больные с экстрапирамидным синдромом в быту были полностью независимы, кроме того один обследованный имел III группу инвалидности и работал в облегченных условиях, а второй пациент не работал и был признан инвалидом II группы.

Психоорганический синдром выявлен у 36 пострадавших в отдаленном периоде среди больных с субдуральными и эпидуральными гематомами.

Данные пациенты в остром периоде были в клинической фазе умеренной декомпенсации. У 6 больных с острыми гематомами указанный синдром был дезадаптирующим в наблюдениях и у 30 анализируемых — сопутствующим; с подострыми гематомами - в 1 наблюдении он был дезадаптирующим и в 1 - сопутствующим; в группе с хроническими гематомами в 2 случаях оставался оказался дезадаптирующим и в 2 — сопутствующим.

У больных с интеллектуально-мнестическими расстройствами в отдаленном периоде наиболее значимыми прогностическими неблагоприятными факторами острого периода оказались клиническая фаза умеренной декомпенсации, внутримозговая локализация гематом, возраст больных старше 50 лет. При статистической обработке полученных данных выявлены корреляции между развитием интеллектуально-мнестических нарушений и следующими факторами: фазой умеренной клинической декомпенсации (г = 0,751), внутримозговыми гематомами (г = 0,608), локализацией внутримозговых гематом в височно-теменной и височно-лобной областях (г = 0,507). Статистически значимым фактором, влияющим на развитие когнитивных нарушений в отдаленном периоде, оказалась внутримозговая локализация гематом (р < 0,01).

При психоорганическом синдроме в отдаленном периоде трудовая адаптация считалась низкой так как полное восстановление признавалось только в 6 % наблюдениях, снижение трудоспособности - в 25 %, стойкая утрата - в 69 % наблюдений, причем у 8 (32 %) больных имели рентную установку. Зато бытовая адаптация среди 72 % анализируемых была хорошей, в 28 % — удовлетворительной. Степень инвалидизации при психоорганическом синдроме распределилась следующим образом I группа инвалидности имелась 3 % наблюдений, II группа установлена в 61 % случае (из них 19 % пациентов вернулись на работу в прежних условиях), III групп имели — 19 % пострадавших (из них 71 % пациентов вернулись на работу), не установлено инвалидности в 17 % случаях.

Вегетативно-сосудистый синдром в отдаленном периоде выявлен в 25 наблюдениях, из них в остром периоде по поводу эпидуральной гематомы оперировано 13 больных, по поводу субдуральной гематомы - 11, а в 1 наблюдении удалена внутримозговая гематома. В стадии клинической субкомпенсации в остром периоде находилось 12 больных, в стадии умеренной декомпенсации - 13 пострадавших. В группе с острыми гематомами вегетативно-сосудистый синдром (ВСС) считали дезадаптирующим в 9 наблюдениях, сопутствующим - в 5; а в группах с подострыми гематомами — в обоих наблюдениях синдром был сопутствующим; с хроническими гематомами в 5 случаях этот синдром был дезадаптирующим, в 3 - сопутствующим. При вегетативно-сосудистом синдроме была достигнута самая высокая бытовая адаптация: хорошая - в 92 % наблюдениях, удовлетворительная - в 8 %. Трудовую адаптацию в группе больных с вегетативно-сосудистым синдромом признавали полной у 60 % пациентов, снижение трудоспособности — у 20 %, и стойкая ее утрата -в 20 % наблюдений. Структура инвалидизации при ВСС оказалась следующей: II группа включала 56 % больных (из них 14 % вернулись на работу и 14 % имели инвалидность по общему заболеванию), III группа располагала 8 % наблюдениями, (из них 50 % больных вернулись на работу), а не имели инвалидности 36 % пациентов.

Астенический синдром в отдаленном периоде выявлен у 34 % пострадавших после операции по поводу эпидуральных и субдуральных гематом. При остром периоде в стадии клинической субкомпенсации находился 41 % наблюдений, в стадии умеренной декомпенсации - 52 %, в стадии грубой декомпенсации - 7 %. Как правило, астенический синдром не сочетался с инвалидизирующими неврологическими дефектами. В 25 % наблюдений астенический синдром носил временный характер и спустя 2-3 года после травмы регрессировал, наступало практическое выздоровление. При астеническом синдроме хорошая бытовая адаптация отмечена в 89 % наблюдений, удовлетворительная - в 11%. Трудовая адаптация оказалась полной в 19% обследованных, снижение трудоспособности 50%, стойкая — в 31%), среди них 50 % пациентов имели рентную установку. Инвалидизация в группе больных с астеническим синдромом была следующей: II группа -включала 52 % больных (среди них 23 % пациентов работали в прежних условиях и 14 % имели группу инвалидности по общему заболеванию); III группа инвалидности составляла 13 %, среди них 37 % вернулись на работу, у 5% пациентов, имевших I группу инвалидности по общему заболеванию, астенический синдром был сопутствующим, а 29 % пострадавших не имели инвалидности.

Сделанный анализ свидетельствует, что ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство, проведение своевременной восстановительной терапии в значительной мере уменьшают развитие и выраженность клинических синдромов отдаленного периода.

Помимо неврологического осмотра, больные обследовались отоневрологом в 98 наблюдениях, окулистом в 112 наблюдениях и психиатром в 43 наблюдениях.

Проводили следующие инструментальные методы исследования в отдаленном периоде: ЭЭГ - в 125 (63 %) наблюдениях, КТ головного мозга -в 70 (35 %), МРТ мозга - 97 (49 %) наблюдениях.

Выполненный анализ клинико-инструментальных сопоставлений в отдаленном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом не установил прямой зависимости вида и степени выраженности клинических синдромов интраскопических изменений головного мозга и его оболочек. ЭЭГ-исследование при в сочетании с клиническими данными в отдаленном периоде ЧМТ позволяют в динамике объективизировать степень восстановления и компенсации функций мозга и диагностировать появление судорожной готовности и тем самым значительно раньше клинических проявлений судить о развитии эпилептического синдрома. По динамике биоэлектрической активности выделено 4 группы пациентов: 1 группа больных с картиной нормализации биоэлектрической активности (48 наблюдений); П группа — с альфа-синхронизированной картиной ЭЭГ (30 пациентов); Ш группа - с очаговыми изменениями в ЭЭГ без клинических проявлений эпилепсии (21); 1У группа с очаговыми изменениями в ЭЭГ и наличием судорожных припадков (26). По нашим данным, появление в ЭЭГ-картине как очаговых изменений, так и высокой судорожной готовности мозга не позволяет расценивать состояние как компенсированное даже при отсутствии очаговой симптоматики выпадения.

Современный уровень хирургии, включающий специальную дооперационную подготовку, ведение обезболивания, усовершенствование оперативных доступов, интенсивную терапию и реанимацию в условиях динамического клинико-физиологического контроля не только определяет решение задачи по сохранению жизни больному, но и создает предпосылки для возвращения его к труду, к семье. В этих условиях появилась возможность изучения закономерностей восстановления нарушенных функций центральнойнервной системы, а задача обеспечения полноты адаптации больных после хирургического лечения гематом определяла необходимость разработки алгоритма ведения пациентов в отдаленном периоде ЧМТ (схема 1).

Произведен анализ летальных исходов в отдаленном периоде ЧМТ. Только в 23 % случаев причиной смертельных исходов составили развившиеся осложнения в отдаленном периоде, причем у 2 больных из 4 в связи с наличием остаточных явлений в виде различной выраженности церебрально-очагового синдрома переведены в социальные больницы, где через три месяца скончались от острой полиорганной недостаточности. Прогностическими факторами в отношении исхода лечения травматических гематом являются степень нарушения сознания, выраженность дислокации и возраст больного. При сопоставлении результатов лечения со сроками операции оказалось, что наибольшее число летальных исходов (53 %) наблюдали среди пациентов, оперированных в первые часы после травмы вследствие тяжести поражения головного мозга и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома. Выявлена четкая зависимость летальных исходов ЧМТ от значимости гипертензионно-дислокационной симптоматики, при котором все умершие пациенты имели вторую и третью степень дислокации. Обращает на себя внимание и тот факт, что эти больные были старше 40 лет. Гематомы локализовались в теменно-височной области, что усиливало диффузный ушиб базальных отделов мозга. Все выше перечисленное приводило ко вторично возникающим нарушениям мозгового кровообращения и усилению гипоксии, а в дальнейшем присоединялись различные осложнения, .также приводившие к ухудшению состояния больных и летальному их исходу. Пострадавшие с летальным исходом, получавшие консервативное лечение (11 %), находились в пожилом и старческом возрасте.

Трудовую адаптацию изучали в соответствии с общепринятыми критериями: стойкая утрата трудоспособности, снижение ее и полное восстановление. Трудовую адаптацию считали полной в случае возврата к прежней работе, при этом условия работы остались без изменений. Снижение трудоспособности констатировали тогда, когда больной продолжал прежнюю работу, но при этом снижалась квалификация или уменьшался объем работы и/или продолжительность рабочего времени. Стойкая утрата признавалась тогда, когда отмечалась неспособность к трудовой деятельности.

Следует уточнить, что уровень трудовой адаптации зависел от многих факторов: тяжести повреждения мозга, вида гематомы, осложнений острого периода, возраста, от характера сопутствующей соматической и неврологической патологии, наличия рентных установок, вредных привычек, а также от проводимого на всех этапах лечения. Трудоспособность восстановилась у большинства больных (84 %), но часть из них не приступила к работе в связи с выходом на пенсию по возрасту и по семейным обстоятельствам или имела рентную установку. В группе пациентов с острыми гематомами полная, сниженная трудовая адаптация составляла 38 % пострадавших, стойкая утрата имели - в 52 % наблюдениях, летальность в группе больных с острыми гематомами была в 7% случаев. При подостром течении гематомы 68 % больных возвратились к трудовой деятельности, не приступили к работе 38 % пациентов. При хроническом течении к работе вернулись 53% пострадавших, не работали — 47%, В группу с хроническими гематомами включены преимущественно больные старшей возрастной группы, и после травмы они вышли на пенсию по возрасту. Была прослежена отчетливая корреляция между клинической фазой острого периода и состоянием трудовой адаптации в отдаленном периоде. Степень трудовой адаптации в отдаленном периоде ЧМТ зависит от проявлений выраженности дислокации головного мозга перед операцией, и чем менее выражен дислокационный синдром, тем лучше результаты лечения (Фраерман Е.В., 2008). Важнейшим фактором, влияющим на восстановление трудоспособности, являются психологические реакции больного на болезнь. Характер психологических реакций определяется длительностью болезни, возрастом, состоянием больного до и после заболевания, отношением к нему окружающих, отношением самого больного к заболеванию, образованием, социальным положением, трудовыми установками больного. Очень важным в развитии компенсации считается рациональное трудоустройство, не только соответствующее функциональным возможностям, но и стимулирующее дальнейшее развитие компенсации функций.

О степени социальной адаптации судили на основании наличия навыков самообслуживания, выполнения домашних обязанностей, особенностей поведения в быту, взаимоотношений с членами семьи, родными и друзьями, степени интереса пациента к событиям общественной и культурной жизни, наличия планов на будущее.

Удовлетворительная степень социальной адаптации установлена у 92 % больных, неудовлетворительная - у 8 % (инвалиды I группы, нуждающиеся в постороннем уходе). Важным фактором для компенсации нарушенных функций оставался возраст пострадавших. У больных старше 60 лет в клинической картине преобладали церебрально-очаговый и психоорганический синдромы, у них практическое выздоровление обычно не наступало. У пострадавших моложе 30 лет не выявлялся психоорганический синдром, но в возрастной группе 30-50 лет чаще наблюдался эпилептический синдром и более выраженная степень церебрально-очагового синдрома, в возрастной группе старше 40 лет чаще отмечался вегетативно-сосудистый синдром. При анализе выявлено, что у 85 % пациентов к моменту операции или консервативного лечения наблюдалось нарушение сознания по типу сопора или комы различной глубины. Лучшие исходы по бытовой адаптации в отдаленном периоде установлены в группе наблюдений с субдуральными гематомами (р < 0,05). Хорошую бытовую адаптацию (65 % и 69 % соответственно) и неудовлетворительную (1 % и 1 %) отмечали с одинаковой частотой при локализации гематомы как справа, так и слева. С неудовлетворительной степенью адаптации было 11 пострадавших, инвалиды I группы, лишенные возможности самообслуживания, причем у 3 больных инвалидность определена по общему заболеванию. Важнейшим критерием первой ступени социальной адаптации пациентов считали способность их к самообслуживанию, причинами невозможности самообслуживания в 52 % случаях оказалась двигательные нарушения, в 34 % анализируемых - интеллектуально-мнестические нарушения, 22 % пострадавших- нарушение зрительных функций, 1 больной находился в вегетативном состоянии. Установлено, что в группе с неудовлетворительной бытовой адаптацией в остром периоде ЧМТ гематомы имели субдуральную и эпидуральную локализацию (0,9 % и 2,5 % соответственно), они проявлялись выраженной степенью дислокации в остром периоде (45 %), и располагались в доминантном полушарии (68%), а также в остром периоде такие пострадавшие (71%) перенесли различные осложнения.

Однако, немаловажную роль играют индивидуальные адаптационно-компенсаторные возможности больного и степень жизненной необходимости в выработке навыков самообслуживания. Анализ функций повседневной жизнедеятельности в отдаленном периоде ЧМТ показывает, что наиболее высокие функциональные показатели достигнуты у пациентов с астеническим, вегетативно-сосудистым и психоорганическим синдромами, что по шкале ПЖА соответствовало I и II классам. Показатели, характеризующие низкие функциональные возможности, получены в группах больных с церебрально-очаговым, эпилептическим и гипертензионно-гидроцефальном синдромами, что соответствовало III, IV, V классам по шкале ПЖА. Современная профилактика развития дезадаптирующих синдромов возможна при совместных усилиях специалистов разного профиля. Интенсивное развитие новой диагностической (КТ, МРТ, ЭЭГ) аппаратуры, появление смежных медицинских дисциплин создают предпосылки для создания методических основ дифференцированного прогноза течения и исходов тяжелой ЧМТ. В системе реабилитации пострадавших эффективность лечения в ближайшем периоде после травмы с применением раннего восстановительного лечения во многом определяет течение и прогноз отдаленного периода ЧМТ.

Инвалидизация в отдаленном периоде при травматических гематомах достигает 41 %. Так, I и II группы инвалидности установлены: при острых гематомах в 39 % случаев, а при подострых — в 12 %, при хронических - в 44 %. Динамика инвалидизации зависит от срока катамнеза, возраста больных, дезадаптирующих синдромов отдаленного периода и тактики реабилитационного лечения. Число пострадавших с глубокой степенью инвалидизации нарастает по мере увеличения возраста и в старшей возрастной группе достигает 100%, а в группе до 60 лет - 41 %. При внутримозговой и эписубдуральной локализации гематом получена более тяжелая инвалидизация, что согласуется с данными С.В. Кислицина 2008.

Анализ инвалидизации в отдаленном периоде показывает, что при наличии гематом в функционально значимых зонах число инвалидов не зависит от метода лечения (хирургический или консервативный) и остается стабильно высоким во всех группах больных, тогда как при наличии гематомы в функционально незначимой зоне наблюдается наибольшее число инвалидов среди оперированных пациентов с внутримозговыми гематомами. При изучении динамики инвалидности по годам, т.е. в зависимости от сроков, прошедших после операции, отмечается, что основная часть не работающих больных-инвалидов II группы составляли пациенты со сроками 1-2 года после операции; приэтом часто спустя 2 года после операции они получали III группу инвалидности и возвращались к труду в облегченных или прежних условиях.

На основании проведенного исследования можно заключить, что отдаленные результаты лечения травматических гематом зависят от тяжести течения острого периода, возраста, степени гипертензионно-дислокационного синдрома.