Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий

Перухин, Дмитрий Сергеевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Перухин, Дмитрий Сергеевич Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий

На правах рукописи

ПЕРУХИН Дмитрий Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва-2013

005049035

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

Научный руководитель

Заслуженный дёятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,' профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич, Научно-практический, центр медицинской радиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, директор

член-корреспондент РАМН, профессор Коков Леонид Сергеевич, ГУЗМ «НИИ им. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москвы, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, руководитель отделения

Ведущее учреждение

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России

Защита состоится «25» февраля 2013 года в 14.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «__» января 2013 г

Ученый секретарь -диссертационного совета д.м.н., профессор

Цаллагова Земфира Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ■

Аетуальность темы - ••

Число больных с атеросклеротическим поражением сосудов во всем мире из года в год увеличивается. По данным ВОЗ, атеросклерозом страдает 10-15% населения планеты. Атеросклероз является хроническим заболеванием, приводящим в результате осложнений к инвалидизации больных (Дзяк Г.В., 2007; Нестеров Ю.И., 2007; Arca М„ 2007; Оганов Р.Г., 2009; Яблучанский Н.И., 2011). На поражение брахиоцефальных артерий приходится от 20 до 50% всех случаев заболеваемости атеросклерозом (Вае H.J., 2007). Риск развития инсульта в данном случае велик ввиду ишемизации головного мозга, что составляет примерно 80% от общего числа заболеваний головного мозга (Juonala М., 2008). Одно из лидирующих мест в статистике заболеваемости инсультом головного мозга занимает именно Россия, где ежегодно регистрируется около полумиллиона случаев. Инсульты вертебробазилярного бассейна составляют 20% от общего числа всех случаев патологии. Практически всегда основную роль в развитии данного состояния играет так называемый синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО), чаще всего развивающийся при поражении проксимального сегмента подключичных артерий (ПКА). Данные нарущения протекают тяжелее, чем инсульты в системе каротидных артерий, увеличивая тем самым летальность в 2 раза. Минусом диагностики данной патологии является тот факт, что до 70% всех инсультов изначально являются асимптомными (Kitagawa К., 2007; Kastelein J.J.P., 2008). Обследуя больных с клиникой вертебробазилярной недостаточности (ВБН) и недостаточности кровообращения в верхних конечностях необходимо уточнить факт наличия поражения ПКА. Подобная картина может наблюдаться и при других патологических процессах - опухолевых поражениях центральных вестибулярных структур, демиелинизирующих процессах в центральной нервной системе, заболеваниях среднего и внутреннего уха, опухолевых процессах

в области шеи ключиц, а также анатомических особенностях строения области ПКА. Также подобную симптоматику могут давать расстройства сердечного ритма, анемия, заболевания щитовидной железы.

Последствия перенесенного инсульта обычно довольно трагичны: от 40 до 60% граждан становятся инвалидами, у 30% остаются стойкие резидуальные изменения и лишь 10% граждан возвращаются к трудоспособной жизни (Вае НЛ., 2007). Исходя из этого, необходимость вмешательства не оставляет никаких сомнений.

До настоящего времени не разработана техника эндоваскулярного вмешательства на ПКА, диагностического алгоритма к эндоваскулярному лечению патологии ПКА, о виде вмешательства и не полностью сформированы показания к ним.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярного лечения патологических процессов проксимальных отделов подключичных артерий.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинических проявлений со стороны вертебробазилярного бассейна и верхних конечностей при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания.

2. Изучить рентгеносемиотику патологии подключичных артерий.

3. Оптимизировать показания для рентгеноэндоваскулярного лечения патологических состояний подключичных артерий и его методики.

4. Показать значение альтернативных эндоваскулярному вариантов лечения патологии подключичных артерий.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов у больных после рентгеноэндоваскулярного лечения патологии подключичных артерий.

6. По полученным результатам исследований составить рекомендации по

диагностике и лечению данной патологии.

Новизна исследования

Впервые изучены результаты эндоваскулярных операций на подключичных артериях и доказана их высокая эффективность для коррекции мозгового кровотока и кровоснабжения верхних конечностей. -

Дополнен и усовершенствован диагностический алгоритм, на основании которого определены показания к эндоваскулярному вмешательству на подключичных артериях.

Усовершенствована техника эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях, которая легко воспроизводима в любом лечебном учреждении.

Практическая значимость работы

Использование алгоритма диагностики патологии подключичных артерий позволит врачам правильно распознавать уровень поражения, устанавливать показания и тип оперативного вмешательства при патологических состояниях подключичных артерий.

Предложенная техника эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях позволит снизить число интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Высокая информативность ультразвуковых методов диагностики, мультиспиральной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной ангиографии позволяет рекомендовать проведение лечения патологии подключичных артерий эндоваскулярным способом без выполнения предварительной рентгеновской ангиографии.

2. Разработанный диагностический алгоритм дает возможность определить дальнейшую тактику лечения патологии подключичных артерий, а также уточнить показания для возможного эндоваскулярного вмешательства.

3. Учитывая малую эффективность консервативной терапии при лечении проявлений патологии подключичных артерий и значительное количество недостатков хирургического лечения, манипуляцией первой очереди должно быть эндоваскулярное лечение.

4. Выполнение эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях показано с помощью «коронарной» техники ввиду ее большей безопасности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Ежегодной научно-практической конференции «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009), итоговой научной конференции «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)» (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и хирургических болезней и ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (выписка из протокола № 101 от 18 июня 2012 г.). Работа выполнена в рамках НИР МГМСУ им. А.И. Евдокимова (№ государственной регистрации 01200906301).

Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 публикации в изданиях центральной печати.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор лично обследовал и провел рентгеноэндоваскулярные вмешательства у 50 пациентов. Проведение эндоваскулярных вмешательств, участие в обследовании больных лучевыми методами и анализ полученных результатов произведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (211 источников, в том числе 143 - иностранных). Включает 6 таблиц, 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 70 больных с симптоматикой патологии ПКА, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. H.H. Бурденко.

Первую группу исследования составили пациенты с патологией ПКА - 50 человек. Вторая группа была без патологии ПКА - 20 человек. Все больные были обследованы в течение предоперационного и ближайшего послеоперационного периода, 28 (56,0%) пациентов из общего числа оперированных осмотрены в различные сроки отдаленного послеоперационного периода (от 6 месяцев до 10 лет).

Средний возраст пациентов составил 62 года. Большинство больных были лица мужского пола - 43 (86,0%) человека, 7 (14,0%) пациентов - женского пола.

В исследовании все больные были с патологией ПКА атеросклеротического генеза с поражением проксимального сегмента. Стенозы были выявлены у 34 (68,0%) человек, окклюзии - у 16 (32,0%) пациентов. Левая ПКА поражалась в

42 (76,4%) случаях, правая - в 13 (23,6%), учитывая, что двусторонне патология встречалась только у 5 (10,0%) человек. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания отмечен у 28. пациентов. При этом симптомы брахиальной ишемии были выявлены у 18 (25,7%) человек. Неврологическая симптоматика наблюдалась у 44 (62,8%) больных.

У обследованных пациентов оценивали наличие сочетанных поражений другой локализации (табл. 1).

Таблица 1

Сопутствующая патология артериальной системы

Поражение п %

Изолированное поражение ветвей дуги аорты 3 6

Распространенное поражение ветвей дуги аорты 11 22

Многососудистое поражение ветвей аорты 36 72

Всего 50 100

При поступлении пациента в стационар проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее: сбор жалоб и анамнестических данных больного, физикальный осмотр с проведением пробы с физической нагрузкой, лабораторную диагностику, ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием (УЗИ с ЦЦК), мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА), рентгеноконтрастную ангиографию.

Ппосле сбора жалоб и анамнестических данных для дифференцировки патологии больных обследовали следующие специалисты: невролог, кардиолог, офтальмолог, оториноларинголог.

Лабораторная диагностика была представлена общим и биохимическим анализами крови, определением группы крови и резус-фактора, анализом

свертываемости крови, анализом крови на наличие инфекции, общим анализом мочи, биохимическим анализом мочи.

Во время физикального обследования исследовали степень и локализацию окклюзирующего поражения за счет проведения нагрузочных проб, аускультации. Информативными считали наличие градиента давления между верхними конечностями более 20 мм рт.ст., ослабление пульсации на плечевой или лучевой артериях. С помощью аускультации изучался систолический шум над областью поражения. При наличии окклюзии ПКА систолический шум чаще не выслушивался. В зависимости от поражения специалистами проводились нагрузочные пробы, такие, как гиперабдукционная проба, проба де Клейна, Hautant's-тест, vertebral artery-тест, dizziness-тест. Целью этих проб было подтверждение или опровержение наличия у пациента поражения проксимальных отделов ПКА или позвоночных артерий.

Методами лучевой диагностики исследовались все больные. Соотношение выполнения лучевых методов отображено в табл. 2.

Таблица 2

Лучевые методы исследования на дооперационном этапе обследования.

Методы исследования Количество пациентов

Ультразвуковая диагностика 70

МСКТА 11

МРА 7

Рентгеновская ангиография 70

Всего 70

УЗИ высокого разрешения с ЦДК выполнено на аппарате 7 (ОЕ) всем

больным в до- и 28 (58,3%) пациентам в послеоперационном периодах.

Методика исследования брахиоцефальных артерий и артерий

вертебробазилярной системы заключалась в двустороннем последовательном изучении особенностей анатомического расположения и хода магистральных артерий, визуализации просвета и стенки сосуда, а также в оценке характера и показателей скорости кровотока. Также ультразвуковые методы позволяли выявить поражение сосудов, определить его степень, протяженность, наличие и характер синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания, морфологическую структуру атеросклеротической бляшки, гемодинамическую значимость сопутствующих поражений подключичных и позвоночных артерий.

МРА проводилась на аппарате Achieva (Philips) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл в TOF-режиме (времяпролетная МРА) без использования и с использованием контрастных гадолиний содержащих препаратов. Исследование давало изображение ПКА без артефактов от костных структур и мягких тканей, что облегчало выявление стенозирующей патологии ПКА, а также полное представление о конфигурации сосудов и патологии интересующей области, что обеспечивало возможность планировать предстоящее эндоваскулярное вмешательство.

МСКТА выполнялась на 64-срезовом аппарате LIGT SPEED (GE) в режиме спирального сканирования. Как и МРА, данное исследование способствовало получению подробной информации о патологии и конфигурации ПКА для оценки возможности проведения и вероятных исходов планируемого эндоваскулярного вмешательства.

Всем больным проводилась рентгеновская ангиография на аппаратах Innova 4100 (GE) и Axiom Artis (Siemens) в режимах RoadMap и DSA. Данное исследование позволяло верифицировать информацию, полученную с помощью других методов лучевой диагностики, и обозначить показания и противопоказания для проведения эндоваскулярного вмешательства на ПКА. Полученный результат являлся определяющим для остановки исследования или перевода его в лечебную манипуляцию.

Статистическая обработка • i

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Ас), чувствительности (Se) и специфичности (Sp).

Расчёт производился по следующим формулам: ¡ .

Ас (Accurativity) = PS + NH / PS + NS + PH + NH, .

Se (Sensibility) = PS / PS + NS,

Sp (Specificity) = NH / PH + NH, , , ,

где PS - количество истинно положительных результатов; NH — количество истинно отрицательных результатов; РН - количество ложноположительных результатов; NS - количество ложноотрицательных результатов.

Результаты исследования и лечения больных с поражением подключичных артерий

Основные жалобы пациентов были на боли или слабость в верхних конечностях на стороне поражения, появлявшиеся или усиливавшиеся при физической нагрузке на пораженную конечность. Также отмечены симптомы мозговой недостаточности такие, как снижение памяти, головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, нарушение сна. Симптомы брахиальной ишемии были выявлены у 18 (25,7%) человек. Неврологическая симптоматика наблюдалась у 44 (62,8%) пациентов. Больных, у которых патология ПКА была случайной находкой, было 8 (11,5%).

Распределение всех обследованных пациентов в зависимости от типичных симптомов патологии ПКА, наиболее значимой из которых была неврологическая симптоматика, отображено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от патологических

симптомов

Результаты осмотра и обследования пациентов без поражения подключичных артерий показаны в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных без патологии ПКА в зависимости от выявленных заболеваний

Заболевания :. Количество больных

Патология позвоночных артерий 6 (30,0%)

Патология сонных артерий 4 (20,0%)

Опухоль задней черепной ямки 4 (20,0%)

Тромб ушка левого предсердия 2 (10,0%)

Патология внутреннег о уха 2 (10,0%)

Нарушение зрения 2(10,0%)

Всего 20(100,0%)

Жалобы на признаки недостаточности кровообращения в верхних конечностях предъявляли 18 (25,7%) человек. Стадия компенсации кровообращения в верхней конечности (I ст.) наблюдалась у 13 (18,6%) человек. Стадия субкомпенспции (II ст.) была отмечена у 5 (7,1%) пациентов. Признаков недостаточности кровообращения в состоянии покоя (III ст.) и язвенно-некротических изменений в исследовании выявлено не было (табл. 4).

\ Таблица 4

Распределение пациентов с признаками брахиальной ишемии

Признак : Количество больных

Без признаков брахиальной ишемии ■ 52(74,3%)

С признаками брахиальной ишемии: I стадия II стадия III стадия IV стадия ! 18(25,7%) 13(18,6%) 5(7,1%) Не выявлено Не выявлено

Всего 70 (100%)

Систолический шум при визуальном осмотре 70 пациентов выявлен в 35 (50%) случаях. При анализе градиента давления на верхних конечностях было отмечено, что разница в давлении более 20 мм рт.ст. была выявлена у 45 (64,3%) пациентов. У 5 больных с двусторонним поражением определить градиент артериального дашгения (АД) не удалось. ' . _ :

Проведение неврологических нагрузочных проб позволило определить неврологический дефицит у 24 (85,7%) пациентов с верифицированным при ангиографическом исследовании СППО.

Лабораторная диагностика чаще всего демонстрировала в биохимическом анализе крови у 55 (78,5%) человек повышение значений холестерина более 6,0 ммоль/л, триглицеридов - более 1,8 ммоль/л, глюкозы — более 6,38 ммоль/л. .......

При УЗИ ПКА стенозирующий процесс проявился атеросклеротической бляшкой у 31 (91,2%) пациента со стенозами и у 14 (87,5%) больных с окклюзиями ПКА. Линейная скорость кровотока при выраженном поражении ПКА (стенозы - 60-90%) значительно возрастала - до 2,5 м/с.

По результатам обследования чувствительность (Бе) ультразвуковых методов составила 88,0%, специфичность (Бр) - 95,0%, точность (Ас) - 90,0%, количество ложноотрицательных результатов (N8) - 12,0%, количество ложноположительных результатов (РН) - 5,0%.

Ультразвуковое исследование было информативно в визуализации окклюзирующих поражений ПКА, а применением компрессионных проб позволяло точно определять уровень поражения ветвей дуги аорты, при этом данный метод не давал полного представления о конфигурации сосудистого русла, необходимого для планирования эндоваскулярного вмешательства.

МРА, проведенная у 7 человек позволила подтвердить у 3 пациентов окклюзии, выявленные ранее ультразвуковыми методами, и у 4 человек -гемодинамически значимые стенозы.

Из 11 пациентов, которым выполнена МСКТА с контрастированием, стенозы выявлены у 7 (63,6%) пациентов, окклюзии - у 4 (36,4%).

Все стенозы и окклюзии при МСКТА и МРА были в дальнейшем верифицированы с помощью рентгеновской ангиографии.

Таким образом, анализ диагностической эффективности показал, что в выявлении патологии подключичных артерий МСКТА и МРА были сопоставимы с рентгеновской ангиографией по всем показателям: чувствительности (Бе), специфичности (Бр), точности (Ас), прогностичности положительного результата (РУР), прогностичности отрицательного результата (РУЫ).

При проведении рентгеновской ангиографии стенотические поражения выявлены у 34 (68%) больных, окклюзирующие поражения - у 16 (32%) пациентов, причем в 42 случаях было отмечено поражение левой ПКА, правой -

в 13 случаях. Двустороннее поражение выявлено у 5 пациентов. ;СППО отмечен у 28 пациентов. ; ■

Показаниями к переходу диагностической части ангиографии в лечебную манипуляцию считали: • ' ...

— симптомные стенозы подключичных артерий;.. , .'•■ :■.■••*>»• •••: •» ...

— асимптомные стенозы более 70%;

— наличие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания;

— рестеноз в ранее имплантированном стенте; ;

—двустороннее поражение подключичных артерий.. .........

Кроме того показанием к выполнению эндоваскулярного вмешательства на ПКА были неэффективность консервативной терапии и достоверное исключение всех других причин, приводящих к клиническим проявлениям, характерным для клиники ВБН и недостаточности кровообращения в верхних конечностях.

Всем пациентам с верифицированной патологией ПКА выполнено эндоваскулярное вмешательство, подразумевающее имплантацию стента.

Эндоваскулярное вмешательство было выполнено с использованием различнымх методик - так называемой «коронарной» техникой (с использованием проводникового катетера) и техникой без использования проводникового катетера. «Коронарную» технику считали, более безопасной, поскольку за счет проводникового катетера происходило исключение лишних контактов необходимого инструментария (баллоны, стенты) с-сосудами, по которым организован доступ к ПКА. То есть при смене и продвижении инструмента по установленному проводнику в целевой артерии отсутствовала возможность повредить сосуды или атеросклеротические бляшки по ходу установленного инструмента, исключалась возможность у пациентов с выраженной извитостью или выраженным атеросклерозом сосудов «потерять» стент в просвете сосуда.

В качестве материала армирования использовали баллонорасширяемые стенты. В исследовании все пациенты были с поражением только I сегмента ПКА. Данный сегмент практически не принимал участия в движениях верхних конечностей, поэтому было обосновано применение баллонорасширяемых стснтов, обладающих большей поперечной устойчивостью, нежели саморасширяемые нитиноловые стенты. Применение же нитиноловых стентов оправдано во всех остальных сегментах, за исключением I, так как дистальные отделы ПКА имеют повышенную подвижность.

Технический успех манипуляции был достигнут у 48 пациентов (в 100% случаев со стенозами и в 87,5% - с окклюзиями). У 2 пациентов при длительных попытках прохождения окклюзий было принято решение остановить манипуляцию в связи с высоким риском перфорации артерии. Выполнение первым этапом эндоваскулярных вмешательств позволило восстановить магистральный кровоток в ПКА у больных, которым медикаментозная терапия не оказывала положительного эффекга.

При успешности манипуляции определялся магистральный кровоток по ПКА, при наличии СППО — антеградный кровоток по позвоночным артериям. Следовательно, положительный эффект с магистральным кровотоком наблюдался у 48 больных, антеградный кровоток по позвоночным артериям с приближением скорости кровотока до нормальных величин - у 28 человек. Наиболее доступным методом диагностики являлась ультразвуковая диагностика, которая показывала значительное увеличение скорости кровотока по оперированным ПКА и позвоночным артериям до значений, близких к нормальным, а асимметрия скорости кровотока не превышала 20%.

Клинически положительная динамика наблюдалась у всех больных в ближайшем послеоперационном периоде. Отмечалось улучшение или полное исчезновение неврологической симптоматики, связанной непосредственно с нарушением кровообращения в вертебробазилярной области по типу приходящих нарушений мозгового кровообращения. У 24 пациентов с

неврологической симптоматикой при патологии ПКА. в ближайшем послеоперационном периоде был отмечен регресс патологических признаков. В отдаленном периоде наблюдался медленный регресс симптомов у 3 пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебробазилярном бассейне. Признаки брахиалыюй ■ ишемии были восстановлены у всех 18 пациентов с таковой симптоматикой. Градиент систолического давления нивелировался до значений менее 20 мм рт.ст. у всех пациентов, т.е. в 45 случаях, поскольку у 5 больных градиент изначально не различался ввиду двустороннего поражения ПКА.

Отдаленные результаты были прослежены через 6 месяцев у 28 (58,3%) больных. У 26 (92,6%) результаты лечения положительные. Признаков острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрировано не было. Разница градиента систолического давления между руками не превышала 20 мм рт.ст. Симптомы брахиальной ишемии регрессировали у всех обследованных пациентов. При проведении УЗИ у всех пациентов визуализировался магистральный кровоток по ПКА и антеградный кровоток по позвоночным артериям. Отмечено утолщение стенки стентированного сегмента за счет незначительной гиперплазии интимы, покрывающей стент и суживающей просвет (рестеноз до 20%).

МСКТА выполнена в послеоперационном периоде 2 больным с двусторонним поражением. Нарушения проходимости в стентах отмечено не было, кроме видимого утолщения стенки артерии под имплантированным стентом, что объяснялось вдавлением атеросклеротической бляшки.

У 2 обследуемых с сохранившейся, но менее выраженной неврологической симптоматикой отмечен рестеноз стентированного сегмента до 70%. Им повторно выполнялась баллонная ангиопластика в стенте с хорошим ангиографическим результатом. При повторном контроле этих пациентов через 6 месяцев отмечался хороший результат с признаками рестеноза не более 20%.

Подобные данные свидетельствовали о высокой эффективности эндоваскулярного лечения патологии ПКА в профилактике значимых циркуляторных расстройств мозгового кровообращения.

Анализ полученных данных показал необходимость оптимизации атгоритма исследования и лечения с патологией ПКА. Рекомендуемый алгоритм представлен на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм исследования и лечения пациентов с патологией ПКА

Использование разработанного алгоритма обследования больных с патологией ПКА на стационарном этапе лечения позволило определить показания к выполнению эндоваскулярного вмешательства. .,,,., ,

Подводя итог, можно заключить, что эндоваскулярное вмешательство при окклюзирующей и стенозирующей патологии ПКА является высокоэффективным и гемодинамически адекватным методом лечения, приводящим к восстановлению магистрального кровотока в артериях верхних конечностей, а также в вертебробазилярном бассейне.

выводы

1. Клинические проявления со стороны вертебробазилярного бассейна и верхних конечностей в сочетании с комплексом лучевых методов диагностики дают возможность оценить гемодинамические и анатомические особенности поражения подключичных артерий и разработать дальнейшую тактику лечения.

2. Окклюзирующая патология подключичных артерий ангиографически проявляется преимущественно поражением первого сегмента артерии, неровными контурами, сужением или полным закрытием просвета, возможным постстенотическим расширением, изменением скорости, а также, направления движения контрастного препарата при наличии сондрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

3. Гемодинамически значимые или симптомные нарушения проходимости подключичных артерий необходимо корректировать в первую очередь эндоваскулярным методом ввиду его высокой эффективности и минимальной травматичности.

4. Высокие показатели диагностической эффективности выявления стенозов и окклюзий при помощи ультразвуковой диагностики, мультиспиральной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной ангиографии позволяют решить вопрос о необходимости эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях без проведения предварительной рентгеновской ангиографии.

5. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий является высокоэффективным методом, обеспечивающим восстановление кровотока по подключичным артериям и появление антеградно направленного кровотока по позвоночным артериям при наличии синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания, исчезновение симптомов брахиальной ишемии и вертебробазилярной недостаточности как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Учитывая высокий процент успешности эндоваскулярного вмешательства (96% пациентов), данный метод является манипуляцией первой очереди при патологии подключичных артерий в случае неэффективного медикаментозного лечения. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1. Пациентам с патологией подключичных артерий показано комплексное обследование, включающее клинические и лучевые методы.

2. Рекомендовано проведение эндоваскулярного вмешательства без предварительной рентгеновской ангиографии по результатам мультиспиральной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной ангиографии.

3. Для выполнения эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях целесообразнее использовать «коронарную» технику доступа к подключичным артериям ввиду ее большей безопасности.

4. При патологии I сегмента подключичных артерий и при окклюзиях рекомендовано применение баллонорасширяемых стентов ввиду их большей поперечной устойчивости.

5. Эндоваскулярное вмешательство на подключичных артериях показано во всех случаях, если имеется синдром позвоночно-подключичного обкрадывания в целях профилактики острого нарушения мозгового кровообращения, включая двустороннее поражение подключичных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Перухин Д.С. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. -2009.-№19.-С. 55-56

2. Кучеров В.В., Перухин Д.С., Гайдуков A.B., Степуро Д.К., Абрамов А.Н., Епифанов С.Ю. Результаты лечения подключичных артерий рентгенохирургическим методом // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология; проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений».-Москва.-2010.-С. 159-160.

3. Перухин Д.С. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011. -№3. - С. 57-60.

4. Перухин Д.С., Гайдуков A.B., Епифанов С.Ю. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий // Материалы IV международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения -2011». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 98.

5. Перухин Д.С. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий // Врач-аспирант. -2012.-№2.2 (51). - С. 367-372.

6. Перухин Д.С. Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий // Объединенный фонд электронных ресурсов «Наука и образование». - 2012. - Свидетельство о регистрации №18460.

7. Перухин Д.С., Кучеров В.В., Гайдуков A.B., Епифанов С.Ю. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий // Медицинский вестник МВД.-2012,-№5.-С. 12-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DSA - Digital Subtraction Angiography TOF-Time of Flight АД - артериальное давление ВБН - вертебро-базилярная недостаточность МРА - магнитно-резонансная ангиография МСКТА - многосрезовая компьютерно-томограическая ангиография ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПКА — подключичная артерия

СППО - синдром позвоночно-подключичного обкрадывания УЗИ — ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Подписано в печать: 21.01.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 897 Отпечатано в типографии «Реглет» 105005, г. Москва, Ул. Бауманская д.ЗЗа стр. 1 (495) 979-96-99; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Перухин, Дмитрий Сергеевич :: 2013 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении поражений подключичных артерий (обзор литературы).

1.1. Эпидемиологические аспекты.

1.2. Диагностика стенозирующих и окклюзирующих поражений подключичных артерий.

1.3. Способы лечения поражений подключичных артерий.

ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования больных.

2.1. Методы исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных больных.

ГЛАВА 3. Результаты исследования и лечения больных с поражением подключичных артерий.

3.1. Результаты дооперационного обследования пациентов.

3.2. Результаты эндоваскулярного лечения патологии подключичных артерий.

3.3. Полученные данные динамического контроля за результатами эндоваскулярного лечения патологии подключичных артерий.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Перухин, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Наиболее частой причиной поражения сердечно-сосудистой системы является атеросклероз. По мнению ведущих ученых, частота встречаемости атеросклероза брахиоцефальных артерий колеблется в промежутке от 20 до 50% (Bae H.J., 2007; Яблучанский Н.И., 2011). Данное поражение на различных стадиях ведет к ишемии головного мозга, а в последующем — к ишемическому инсульту, составляющему до 80% от общего числа заболеваний головного мозга (Skjelland М., 2007; Sixt S., 2009). Заболеваемость инсультом в России одна из самых высоких в мире и ежегодно составляет около 500 000 человек (Tsekouras Y.E., 2007). До 20% от общего числа инсультов переносятся в системе вертебро-базилярного бассейна (Камчатнов П.Р., 2005; Flegar-Mestric Z., 2007) из-за наличия так называемого симптома позвоночно-подключичного обкрадывания, чаще всего развивающегося при поражении проксимального сегмента ПКА. Данные инсульты протекают тяжелее, чем инсульты в системе каротидных артерий, увеличивая тем самым летальность от них почти в 2 раза. Также к проблеме добавляется то, что до 70% всех инсультов изначально являются асимптомными (Kastelein J.J.P., 2008), а те симптомы, которые регистрируются перед инсультом, такие, как, головокружение, потеря равновесия, снижение слуха, зрения, могут встречаться и при множестве других заболеваний. Последствия перенесенного инсульта обычно довольно трагичны: от 40 до 60% граждан остаются инвалидами, у 30% остаются стойкие резидуальные изменения, и лишь 10% граждан возвращаются к трудоспособной жизни (Zavala - Alarcon Е., 2008). Исходя из этого, необходимость вмешательства не оставляет никаких сомнений. Выделяют 3 основных метода лечения: медикаментозное, хирургическое и рентгеноэндоваскулярное. Медикаментозное лечение, как известно, наименее эффективный метод. Хирургический метод зарекомендовал себя как высокоэффективный способ, однако травматичный. Результаты же и показания к применению эндоваскулярного метода еще обсуждаются, поскольку мало изучены, но ряд преимуществ, таких, как малая травматичность, короткое время вмешательства и возможность выполнения без общей анестезии, позволяет обратить серьезное внимание на дальнейшее изучение и применение его в широкой практике.

В связи с этим целью исследования явилось совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярного лечения патологических процессов проксимальных отделов подключичных артерий.

Были поставлены следующие задачи исследования:

2. Изучить рентгеносемиотику патологии подключичных артерий.

3. Оптимизировать показания и методики для рентгеноэндоваскулярного лечения патологических состояний подключичных артерий.

4. Показать значение альтернативных эндоваскулярному вариантов лечения патологии подключичных артерий.

6. По полученным результатам исследований составить рекомендации по диагностике и лечению данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая информативность ультразвуковых методов диагностики, КТ-ангиографии и МР-ангиографии позволяет рекомендовать проведение лечения патологии подключичных артерий эндоваскулярным способом без выполнения предварительной рентгеновской ангиографии.

2. Разработанный диагностический алгоритм позволяет определить дальнейшую тактику лечения патологии подключичных артерий, а также, уточнить показания для возможного эндоваскулярного вмешательства.

Новизна исследования

Практическая значимость

Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 публикации в изданиях центральной печати.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу профильных отделений Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, Главного клинического госпиталя МВД Российской, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России, 32-го Центрального военно-морского клинического госпиталя Министерства обороны, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Научное исследование выполнено по плану Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России (№ государственной регистрации 01200906301).

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий"

ВЫВОДЫ

2. Окюпозирующая патология подключичных артерий ангиографически проявляется преимущественно поражением первого сегмента артерии, неровными контурами, сужением или полным закрытием просвета, возможным постстенотическим расширением, изменением скорости, а также, направления движения контрастного препарата при наличии сондрома позвоночно-подюиочичного обкрадывания.

5. Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий является высокоэффективным методом, обеспечивающим восстановление кровотока по подключичным артериям и появление антеградно направленного кровотока по позвоночным артериям при наличии синдрома позвоночно-подюиочичного обкрадывания, исчезновение симптомов брахиальной ишемии и вертебробазилярной недостаточности как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с патологией подключичных артерий показано комплексное обследование, включающее клинические и лучевые методы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Перухин, Дмитрий Сергеевич

1. Алекян Б.Г., Спиридонов A.A. Результаты эндоваскулярного и хирургического лечения больных с поражением проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - № 3. - С. 29-34.

2. Алекян Б.Г., Спиридонов A.A. Результаты эндоваскулярного лечения паталогии брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 141.

3. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий: Дис. докт. мед. Наук Москва, 1998. - С. 92.

4. Атьков О.Ю., Эрбель Р., Караджева И. Применение метода внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных с ишемической болезнью сердца // Визуализация в клинике. 1996. - № 9.-С. 41-46.

5. Белов Ю.В., Горюнов B.C., Мартынов A.A. Хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей // Кардиология. 1992. - Т. 32, № 11-12.- С. 103-104.

6. Белоглазов В.В. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе: Дис. докт. мед. наук. Омск, 1994.

7. Белоярцев Д.Ф. Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе: Дис. докт. мед. наук. Москва, 1999.

8. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов A.A. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) // Неврология. 2004. - Т. 6, № 8.

9. Буланов Г.А. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 86-88.

10. ВахидовВ.В., Каримов Е.А., Бахритдинов Ф.Ш. Особенности кровотока в позвоночной артерии до и после хирургического лечения проксимального сегмента подключичной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - № 11-12. -С. 29-32.

11. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной системе // Неврология. 2003. - Т. 5, № 2.

12. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии М. - 1997. - С. 228.

13. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы // Неврологический журнал. 1999. - Т. 4, № 5. - С. 4-7.

14. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение //Медицинский журнал 2-е издание. - Спб, 2002.

15. Галански М., Прокоп М., Спиральная и многослойная компьютерная томография М. - 2009.

16. Галкин П.П., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты // Хирургия. 2009. - № 7. - С. 15-21.

17. Грачев С.А. Хирургическое лечение окклюзионных поражений подключичных артерий: Дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1998.

18. Дзяк Г.В., Лутай М.И., Волков В.И. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы риска // Здоров'я Украши. 2007. -№9. - С. 9.

19. Мозгов A.B., Хорев Н.Г. Диагностика патологии позвоночных артерий при помощи цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии // Новые методы функциональной диагностики. -Барнаул. 1997.-С. 13-14.

20. Зайцев А.Ю., Кикевич B.C. Стентирование сонных артерий у больных с поражением ветвей дуги аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. -2000. С. 89-96.

21. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Вертебрально-базилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения // Неврология. -2003.-Т. 5, №8.

22. Казанчян П.О., Попов В.А., Стеняев Ю.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, № 4. - С. 94102.

23. Казанчян П.О., Скрылев С.И., Матюшов Ю.С., Рудакова Т.В. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений подключичных артерий // Хирургия. 1994. - № 7. - С. 8-11.

24. Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Кабанов A.A. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебробазилярной недостаточности // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт (приложение к журналу). 2001 - № 1.-С. 55-57.

25. Камчатнов П.Р., Чугунов A.B., Умарова Х.Я. Вертебрально-базилярная недостаточность вопросы диагностики и лечения // Неврология. - 2005. -Т. 7,№2.

26. Карелидис И.К. Факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетаниис мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов: Дис. канд. мед. наук. М., 1993. - С. 90

27. Кузнецов А.Н., Вознюк И.А. Справочник по церебральной допплерографии СПб. - 1999. - С. 189.

28. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев A.B. и др. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей // Учебно-методическое руководство. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 1997. - С. 98.

29. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Пирцхалаишвили 3.К., Лаврентьев A.B. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. Москва. - 1997. -С. 77.

30. Куперберг Е.Б., Грозовский Ю.Л., Абрамов З.К. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (результаты, проблемы, перспективы) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 3. - С. 109-116.

31. Лаврентьев A.B., Пирцхалаишвили З.К., Спиридонов A.A. Эволюция диагностики и хирургического лечения хронической ишемии головного мозга // Анналы хирургии. 1999. - № 6. - С. 84-91.

32. Лагода О.В., Чечеткин А.О. Дуплексное сканирование в диагностике патологии сосудов головного мозга // Атмосфера. Нервные болезни. 2004.-№3.-С. 19-24.

33. Лобзин СВ. Вертеброгенные церебро-васкулярные расстройства (кли-нико-патогенетические варианты и дифференцированная терапия): Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб, 2001. - С. 13-33.

34. Марчук В.П., Беляева Е.Л. МР-ангиография позвоночных артерий при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника: возможности и недостатки // Новости лучевой диагностики. 1999. - № 1.- С. 24-26.

35. Михаль Г.В., Чеботарева JI.JI. Ультразвуковая допплерография при диагностике нарушений мозгового кровообращения у больных со стенотическим поражением позвоночных артерий // Украинский медицинский журнал. 2003. - № 3 (35).

36. Мищенко Т.С. Вторичная профилактика мозгового инсульта: Рекомендации для практических врачей. К., 2003. - С. 19.

37. Мищенко Т.С., Песоцкая Е.В. Состояние магистральных сосудов головы и шеи у больных, перенесших атеротромботический инсульт // Актуальш питания медично'1 науки та практики: Зб1рник наукових праць. Запор1жжя, 2004. - С. 128-132.

38. Могозов A.B., Хорев Н.Г. Диагностика патологии позвоночных артерий при помощи цветного допплеровского картирования и энергетической допплерографии // В сб.: Новые методы функциональной диагностики. -Барнаул, 1997. С. 13-14.

39. Нестеров Ю.И. Атеросклероз: диагностика, лечение, профилактика // Руководство для врачей первичного звена. Р. - 2007. - С. 8-26.

40. Оганов Р.Г. Дислипидемии и атеросклероз. Биомаркеры, диагностика и лечение // Кардиология. Терапия. М. - 2009. - С. 9-15.

41. Оглезнев К.Я., Журавлева Г.Н., Станкевич B.C., Степанян М.А. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений сонных и позвоночных артерий // Неврологический журнал. 1999 - № 5. - С. 5157.

42. Пекарский В.В., Шипулин В.М., Чернявский A.M. Мозговой кровоток у больного после операции сонно подключичного шунтирования // Хирургия. - 1991. - № 6. - С. 32-35.

43. Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий: Дис. докт. мед наук. М., 2003. - С. 276.

44. Покровский A.B. "Классическая" каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. М. - 2001. - С. 101-104.

45. Покровский A.B. Клиническая ангиология // Руководство для врачей. -М.,-2004.-Tl.-С. 808.

46. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф. Отдалённые результаты операций подключично сонной транспозиции // Ангиология и сосудистая хирургия. - М. - 2002. - Т.8. - № 2. - С. 84-91.

47. Покровский A.B., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М., 2002.

48. Покровский A.B., Казанчян П.О., Скрылёв С.И. Диагностика и хирургическое лечение вертебро-базилярной недостаточности // Хирургия.- 1998.-№11.-С. 58-64.

49. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф. Отдаленные результаты интраторакальных реконструкций при атеросклеротических поражениях безымянной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.-Т.7.-№3.-С. 58-67.

50. Покровский A.B., Голома В.В., Мальцев П.В. Рентгеноэндоваскулярная дилатация ветвей дуги аорты при атеросклерозе // 3 съезд сердечно -сосудистых хирургов. Москва. - 1996. - С. 141.

51. Полуэктов JI.B., Кайгродова Н.В., Белоглазов В.В. Баллонная дилатация как метод хирургического лечения окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий // 3 съезд сердечно сосудистых хирургов. Москва. - 1996. - С. 141.

52. Померанцев Е.В., Воронин В.А. Первый опыт клинического применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования в общей ангиографии // Терапевтический архив. 1992 № 12 - С. 10-17.

53. Сивакова O.A., Чихладзе Н.М., Балахонова T.B. Клинические проявления и особенности ультразвуковой диагностики неспецифического аортоартериита при синдроме поражения ветвей дуги аорты // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - № 2. - С. 59-66.

54. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Недостаточность кровообращения в вертебро- базилярной системе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2003. -№8.-С. 11-17.

55. Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Лаврентьев A.B. Хроническая вертебро -базилярная недостаточность (новый подход к диагностике и показаниям к реконструктивной операции) // Анналы хирургии. 1999 - № 1. - С. 28-35.

56. Сухарев И.И., Никульников П.И., Григораш Г.А. Хирургическое лечение вертебро базилярной недостаточности // Клиническая хирургия. - 1991.- № 7. С. 5-9.

57. Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с тромбоблитерирующими поражениями подключичных артерий: Тез. доклада III сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. М., 1999. - С. 53.

58. Хачински В. Инсульт: решение проблемы на повестке дня // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы II Российского международного конгресса. -М.: МедиаСфера, 2007. С. 72-73.

59. Шемагонов А.В., Янушко В.А. Диагностика стенозирующих поражений позвоночных артерий // Инструкция по применению. Минск. - 2003. -С. 27.

60. ШипулинВ.М., Евтушенко А.В., Швера И.Ю. Оценка эффекта протезирования брахиоцефального ствола // Хирургия. 1996. -№ 6. - С. 29-33.

61. Шифрин Е. Хирургическое лечение ишемической болезни головного мозга // Мир Медицины. 1999. - № 3. - С. 4.

62. Щеглов В.И., Уханов А.П., Васюков JI.A. Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний брахиоцефальиых артерий // Хирургия. -1990.-№ 11.-С. 49-51.

63. Щипакин B.JL, Процкий С.В., Чечеткин А.О. Хирургическое лечение синдрома позвоночно подключичного обкрадывания // Атмосфера. Нервные болезни. - 2006 - № 2. - С. 35-39.

64. Яблучанский Н.И., Макиенко Н.В. Атеросклероз и артериальная гипертензия: две болезни одна стратегия // В помощь практикующему врачу.-X.-2011.-С. 9-16.

65. Янушко В.А., Турлюк Д.В. Хирургическое лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальиых артерий // Здравоохранение. Москва. - 2005 - № 3. - С. 40-42.

66. Abizaid A., Pichard A.D., Mintz G.S. et al. Acute and long-term results of an IVUS-guided PTC A/provisional stent implantation strategy // Am. J. Cardiol. 1999.-Vol. 84.-P. 1381-1384.

67. Abu Rahma A.F., Bates M.C., Stone P.A., Angioplasty and stenting versus carotid subclavian bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease III J. Endovasc. Ther. - 2007. - № 14(5). - P. 698-704.

68. Abu Rahma A.F., Robinson P.A., Jennings T.G. Carotid subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian arterystenosis or occlusion: A 20-year experience // J. Vase. Surg. 2000. -V. 32. -№3.-P. 411-419.

69. Ahn S.S., Deuth L., Complications of endovascular procedures // In. van Breda A., Vascular disease: surgery and interventional therapy/ 1993. - P. 34-40.

70. Ahn S.S., Endovascular treatment of carotid and vertebral arteries // In Cerebral revascularization. Nicosia. - 1993. - P. 652-661.

71. Area M, Gaspardone A. Atorvastatin efficacy in the primary and secondary prevention of cardiovascular events // Drugs. 2007. - Vol.67. - P. 29-42.

72. Archie J.P. A fifteen-year experience with vertebral endarterectomy after formal operative protocol requiring highly frequent patch angioplasty // Vase Surg. 2000. - Vol. 31. - № 4. - P. 258-266.

73. Arnold C., Bourassa R. Doppler studies evaluating the effect of a physical therapy screening protocol on vertebral artery blood flow // Manual Therapy 9.-2004.-P. 13-21.

74. Back M.R., Kopchol G.E., White R.A. Forward-looking intravascular ultrasonography: in vitro imaging of normal and atherosclerotic human arteries // Am Surg. 1994. - Vol. 60 - N 10. - P. 738-743.

75. Bae H.J., Lee J., Park J.M., Kwon O., Koo J.S., Kim B.K., Pandey D.K. Risk factors of intracranial cerebral atherosclerosis among asymptomatics. Cerebrovasc Dis. 2007. - Vol.24. - P.355-360.

76. Ballotta E., Da Giau G., Abbruzzese E. Subclavian carotid transposition for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. A comparison with the endovascular procedure // Int. Angiol. 2002 Jun. - № 21(2). P. 138-144.

77. Bash S., Villablanca J., Jahan R. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography // Am J. Neuroradiol. 2005. - № 26. - P. 1012— 1021.

78. Bergeron P. Endovascular treatment of brachiocephalic lesions // In. Cerebrovascular, ischemia. Nicosia. - 1996. - P. 469-495.

79. Bergeron P., Chambran P. Cervical carotid artery stenosis with technique, balloon angioplasty or surgery // Cardiovascular surgery. 1996. - P. 37.

80. Berguer R. Reconstruction of the Branches of the Aortic Arch and of the vertebral Artery // Surg. Ther. 2001. - Chapter 34. - P. 428.

81. Berguer R., Morasch M., Kline R.A., Kazmers A. Cervical reconstruction of the supra-aortic trunks: a 16-year experience // J. Vase. Surg. 1999. - V. 29. - P. 239-246.

82. Bert A., Coert M.D. Revascularization of the Posterior Circulation // Skull Base. 2005 February. - № 15(1). - P. 43-62.

83. Bhadelia R.A. Efficacy of MR angiography in the detection oan characterization of occlusive disease in the vertebrobasilar system // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. - V. 25. - P. 458-465.

84. Bogey W.M., Demosi R.J., Tripp M.D. PTA for subclavian artery stenosis // The Americ. Surg. 1994. - V. 60. - P. 103-106.

85. Breall J.A., Grossman W., Stillman I.E. Atherectomy of the subclavian artery for patiens with symptomatic coronary subclavian steal syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993.-V. 21.-N7.-P. 1564-1567.

86. Bruneau M., Cornelius J.F., Marneffe V., Triffaux M., George B. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery // Neurosurgery. 2006 Jul. № 59. - Suppl 1

87. Bryan N.R., Levy L.M., Whitlow W.D. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparision of CT and MRI imaging // AJNR Am J Neuroradiol. 1981. № 12.-P. 611-620.

88. Buckenham T.M., Wright I.A., Ultrasound of the extracranial vertebral artery // The British Journal of Radiology. 2004. - P. 15-20.

89. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow // Stroke. 2000. - № 31. - P. 2011-2023.

90. Caplan L.R., Hypoplastic vertebral artery; Frequency and associations with ischemic Stroke territory // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007 Feb. - P. 56.

91. Chang J.B., Stein T.A., Liu J.P., Dunn M.E. Long-term results with axillo-axillary bypass grafts for symptomatic subclavian artery insufficiency // J. Vase. Surg. 1997. - V. 25. - N 1. - P. 173-178.

92. Cina C.S., Safar H.A., Lagana A. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review // J. Vase. Surg. -2002 Aug. № 36 (2). - P. 426.

93. Cinar B. Carotid-subclavian bypass in occlusive disease of subclavian artery: more important today than before. Tohoku // J. Exp. Med. 2004. - № 204. -P. 53-62.

94. Claudio S.C., Hussein A.S., Catherine M.C. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: Consecutive cohort study and systematic review // J. Vase. Surg. 2002. - V. 35. -N 3. - P. 422-429.

95. Cloud G.C., Marcus H.S. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis // Q. J. Med. 2003. - № 96. P. 27-34.

96. Contorni L. II circolo collateral vertebro-basilare neoobliterazione deirarteria succlavia alia sua origine // Min. Chir. 1960. - V. 15. - P. 268-271.

97. Cosottini M., Calabrese R., Puglioli M. Contrast enhanced three-dimensional MR angiography of neck vessels: does dephasing effect alter diagnostic accuracy//Eur Radiol. - 2003. - № 13. - P. 571-581.

98. De Bakey M.E., Cooley D.A., Creech O. The Management of the Ruptured Aortic Aneurysm // Arch Surg. 1959. - № 79 (5). - P. 711-714.

99. De Bakey M.E., Crowford E.S., Cooley D.A., Morris G.C. Cerebral arterial insufficiency: 11-year results following arterial reconstructive operation // Aim. Surg. 1965. - V. - 161. - N 6. - P. 921 - 945.

100. De Bray J.M., Pasco A., Tranquart F. Accuracy of color-Doppler in the quantification of proximal vertebral artery stenoses // Cerebrovasc. Dis. -2001.-№ 11.-P. 335-340.

101. De Vries J.P., Jager L.C., Van den Berg J.C. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results // J. Vase. Surg. 2005 Jan. - № 41 (1). - P. 19-23.

102. Debabrata M., Sanjay R. CT and MR Angiography of the Peripheral Circulation // Practical Approach with Clinical Protocols. Informa UK Ltd. -2007.-P. 63-71, 199-215.

103. Deriu G.P., Milite D., Verlato F., Cornolato D. Surgical treatment of atherosclerotis lesions of subclavian artery: carotid-subclavian bypass versus subclavian carotid transposition // J. Cardiovasc. Surg. - 1998. - V. 39. - P. 729-734.

104. Diehm C., Schuster A., Allenberg J.R., Darius H., Habert R. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study // Atherosclerosis. 2004. - № 172 (1). - P. 95-105.

105. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstructions. Description of a new techinics and Pulmary Report of the application // Circulation. 1964. - V. 30. - P. 654-670.

106. Edwards W.H., Tapper S.S., Mulherin J. R. Jr. Subclavian revascularization. A quarter century experience // Ann.Surg. 1994. - V. 219. - P. 673-677.

107. I.Edwards W.H., Wright A.S. Surgical therapy in subclavian occlusive disease // Am. J. Surg. 1972. - V. 123 - № 6/ - P. 689-693.

108. Endo M, Tomizawa Y, Nishida H. Angiograrhic findings and surgical treatments of coronary artery involvement in Takayasu arteritis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - № 125. - P. 570-577.

109. Farres M.T., Grabenwoger F., Magometschnig H. Spiral CT angiography: study of stenoses and calcification at the origin of the vertebral artery // Neuroradiology. 1996. - № 38. - P. 738-743.

110. Fitzsimmons P.J., Terry E,, Scott R.C. Coronary-Subclavian Steal: Case Series and Review of Diagnostic and Therapeutic Strategies // Angiology. -2007. V. 58. - N. 2. - P. 242-248.

111. Flegar-Mestric Z., Vrhovski-Hebrang D., Preden-Kerekovic V., Perkov S. et al. C-reactive protein level in severe stenosis of cerebral arteries // Cerebrovasc Dis. 2007. - Vol. 23(5-6). - P. 430-434.

112. Gerbitz J., Braun A., Segesser L.K. Fruhresultate nach operativer Revaskularisation der A. subclavia // Helv. Chir. Acta. 1993. - V. 60. - N 1.-P. 171-175.

113. Gil Fran9a L.H., Bredt C.G., Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. An option for the surgical management of subclavian artery lesions // J. Vase. Br. 2004. № 3 (2). - P. 131-136.

114. Goto Y., Yarakawa Y., Ishii A., Yoshizumi H., Yamagata S. Analysis of dynamic CT functional; imaging parameters in patients with acute basilar artery occlusion //No To Shinkei. 1999. - № 51. - P. 419-424.

115. Gruntzig A., Hopff H., Percutane recanalisation cheonischer arterieller. Verschluisse mit einem neunen Dilatation // Dtsch. Med. 1974. - V. 99. - P. 2502-2510.

116. Guan H., Liu C.W., Xiao Y. Subclavian steal syndrome: a report of 25 cases // Chung. Hua. Wai. Ko. Tsa. Chin. 1994. - V. 32. - N 3. - P. 154-156.

117. Gupra A., Rubin J. Carotid brachial bypass for treating proximal upper -extremity arterial occlusive disease // Amer. J. Surg. 1994. - V. 168. - N. 2. -P. 210-214.

118. Hammer I. A New Test for Vertebrobasilar Insufficiency // Dynamic Chiropractic. 1998, P. 16-24.

119. Hank Juo S., Lin H., Rundek T., Sabala E. Genetic and Environmental Contributions to Carotid Intima-Media thickness and obesity phenotypes in the Northern Manhattan Family Study // Stroke. 2004. - V. 35. - P. 22432247.

120. Hara M.} Goodman P.C., Leder R.A. FDG-PET finding in early-phase Takayasu arteritis // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — V. 23. P. 1618.

121. Harrer J.U., Wessels T., Poerwowidjojo S. Three-dimensional color-coded duplex sonography for assessment of the vertebral artery origin and vertebral artery stenoses // J. Ultrasound. Med. 2004. - № 23. - P. 1049-1056.

122. Harris N.J., Cameron I., Beard J.D. Percutaneous transluminal stenting of proximal subclavian artery occlusion // J. Vase. Surg. 1995. - V. 9. - P. 479495.

123. Haynes M.J. Doppler studies comparing the effects of cervical rotation and lateral flexion on vertebral artery blood flow // J. Manipulative Physiol. Ther. 1996 Jul-Aug. № 19 (6). - P. 378-384.

124. Henry M., Amor M., Heniy I. Endoluminal treatment of subclavian occlusive disease: PTA and stenting // JACC. 1999. - № 33 -(suppl. 2). - P. 16.

125. Henry M., Amor M., Klonaris C. Angioplasty and stenting of the extracranial carotid arteries // Tex. Heart. Inst. 2000. - № 27 (2). - P. 150-158.

126. Henry M., Henry I., Polydorou A. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries // Int. Angiol. 2007 Dec. - № 26 (4). - P. 324-340.

127. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication // N. Engl. J. Med. 2001. - P. 1608-1621.

128. Irvine W.T., Luck R.J., Sutfon D., Walpita P.R. Intrathoracic occlusion of great vessels causing cerebrovascular insufficiency // Lancet. — 1963. V. 1 -№6.-P. 1177-1185.

129. Johnson C. Measurement of blood flow in the vertebral artery using colour Duplex ultrasound // Man. Ther. 2000 - P. 21-29.

130. Johnston S.L., Lock R.G., Gompels M.M. Takayasu arteritis: a review // J. Clin. Pathol. 2002 July. - № 55 (7). - P. 481-486.

131. Jong-Ho Park, Jeong-Min Kim. Hypoplastic vertebral artery; Frequency and associations with ischemic Stroke territory // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry -2006.-P. 10.

132. Kachel R. Endovascular therapy of extracranial disease In. Cereb. Revascul. // Nicosia.- 1993.- P. 661-671.

133. Kastelein J.J.P., Akdim F., Stroes E.S.G.et al. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 358.-P. 1431-1443.

134. Khan S., Cloud G., Kerry S., Markus H. Imaging of vertebral artery stenosis: A systematic review // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. - № 78. P. 1218-1225.

135. Kieffer E., Praquin B., Chiche L. Distal vertebral artery reconstruction: Long-term outcome // J. Vase. Surg. 2002. - № 36. - P. 549-554.

136. Kieffer E., Sabatier J., Koskas F., Bahnini A. Atherosclerotic innominate artery occlusive disease: early and long-term results of surgical reconstruction //J. Vase. Surg. 1995. - V. 21. -N 2. - P. 326-337.

137. Kim S.H., Lee J.S., Kwon O.K. Prevalence study of proximal vertebral artery stenosis using high-resolution contrast-enhanced magnetic resonance angiography // Acta Radiol. 2005. - № 46. - P. 314-321.

138. Kitagawa K., Hougaku H., Yamagami H., Hashimoto H., Itoh T et al.; OSACA2 Study Group. Carotid intima-media thickness and risk of cardiovascular events in high-risk patients. Results of the Osaka Follow-Up

139. Study for Carotid Atherosclerosis 2 (OSACA2 Study). // Cerebrovasc Dis. -2007,-Vol. 24(1).- P.35-42.

140. Klotz E. Perfusion imaging of the brain. The use of dynamic CT for the assessment of cerebral ischemia //10 European Congress of Radiology ECR' 97. 1997-P. 392-394.

141. Kolvenbach R., Sandmann W., Kniemeyer H.W. Die chirurgiche Therapie der Verschlusse des Truncus brachiocephalicus: Langzeitergebnisse nach transthoracaler Reconstruction // Zentrabi. Chir. 1995. - V. 120, N 3. - P. 205-209.

142. Körner M., Baumgartner I., Do D.D. PTA of the subclavian and innominate arteries: long-term results // Vasa. 1999 May. - № 28 (2). - P. 117-122.

143. Kastelein J.J.P., Akdim F., Stroes E.S.G.et al. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. //N Engl J Med. 2008.-Vol.358.-P. 1431-1443.

144. Laurian C., Cron J., Gigou F. Atherosclerotic lesions of the subclavian artery. Indications for subclavian carotid transposition // J. Mai. Vase. 1998 Oct. -№23 (4).-P. 263-268.

145. Linni K., Ugurluoglu A., Mader N. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions // Ann. Vase. Surg. 2008 Nov. - № 22 (6).-P. 769-775.

146. Lowell R.C., Mills J.L. Critical evaluation of axilloaxillaiy arteiy bypass for surgical management of symptomatic subclavian and innominate artery occlusive disease // Cardiovasc. Surg. 1993. - V.l, N 5. - P. 530-535.

147. Marquardt F., Hammel D., Engel H.J. The coronary subclavian - vertebral steal syndrome (CSVSS) // Clin. Res. Cardiol. - 2006 Jan. - 95 (1). - P. 4853.

148. Mathias K., Mitter, Mayer C. Percutans catheter dilataion von karotis stenosen // Forst Pontgenstr. 1980. - V. 133, N 3. - P. 258-261.

149. Mathias K., Staiger J., Thron A. Percutane katheterangioplastik der a. subclavia//Dtsch. Med.- 1980. V. 105.N1.-P. 16-18.

150. Mathias K.D., Gospos C., Thron A. Percutaneous transluminal treatment of supraaortic artery obstruction // Annales de Radiologic. 1980. - V. 23, N 4. -P. 281-282.

151. Mathias K.D., Haarman P.T. PTA of proximal subclavian artery occlusion // J. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1993. - V. 16. - P. 214.

152. Matula C. The course of the prevertebral segment of the vertebral artery: anatomy and clinical significance // Surg. Neurol. 1997. - № 48. - P. 113124.

153. McDermott M.M., Greenland P., Liu K., Guralnik J.M. Leg symptoms in Peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment//JAMA.-2001. -№286. 1599-1606.

154. McLafferty R.B., Dunnington G.L., Mattos M.A. Factors affecting the diagnosis of peripheral artery diasease before vascular surgery referral // J. Vase. Surg. -2000. № 31. P. 870-979.

155. Michael M.L., Michael D.C. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease // Stroke. 1995. - № 26. - P. 1565-1571.

156. Mingoli A., Feidhaus R.G., Farina C. Comparitive results of carotid subclavian bypass and axillo-axillary bypass in patients with symptomatic subclavian disease // Eur. J. Vase. Surg. 1992. -N 6. - P. 26-30.

157. Motarjeme A. Percutaneous transluminal angioplasty of supra-aortic vessels // J. Endovasc. Surg. 1996. - Vol. 3. - P. 171-181.

158. Motarjeme A., Gordon G. Percutaneous transluminal angioplasty of the brachiocephalic vessels: Guidelines for therapy // Int. Angiol. 1993. V. 12. -P. 260-269.

159. Nakamura K., Saku Y. Sonographic detection of haemodinamic chenges in a case of vertebrobasilar insufficiency // Neuroradiology.- 1998 Mar.-№40 (3).-P. 164-166.

160. Nicholls S.C., Koutlas T.C., Strandness D.E. Clinical significance of retrograde flow in the vertebral artery. // Ann. Vase. Surg. 1991. - V.5. - P. 331-336.

161. Ochi M., Hatori N., Hinokiyama K. Subclavian artery reconstruction in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc // Surg. 2003 Feb. - № 9 (1). - P. 57-61.

162. Olsen K., Lund C. Subclavian steal syndrome // Tidsskr. Nor. Laegeforen. -2006 Dec. V. 14, № 126 (24). - P. 3259-3262.

163. Owens L.V., Tinsley E.A., Criado E. Extrathoracic reconstruction of arterial occlusive disease involving the supraaortic trunks // J. Vase. Surg. 1995. -V. 22, N3.-P. 217-222.

164. Palchik E., Bakken A.M., Wolford H.Y. Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms // Ann. Vase. Surg. 2008 Jan. - № 22 (1). - P. 70-78.

165. Panja M., Kar A.K., Dutta A.L. Cardiac involvement in nonspecific aortoarteritis // Int. J. Cardriol. 2002. - № 34. - P. 289-295.

166. Parrot J.C. The subclavian steal syndrome // Arch. Surg. 1964. - V. 88. - P. 661-665.

167. Perler B.A., Williams G.M. Carotid-subclavian bypass with or without carotid endarterectomy // J. Vase. Surg. 1990. - V. 12. - P. 716-723.

168. Perren F. Vertebral artery hypoplasia: a predisposing factor for posterior circulation stroke Neurology. 2007 Jan. № 2. - P. 68.

169. Podlaha J. 20-year experience in operations for subclavian steal syndrome // Bratisl. Lek. Listy. 2004. - V. 105 (10-11). P. 382-391.

170. Ponzio F., Conforti M., Merio M. Bypass carotido-succlavio. Esperienza in anestesia loco-regionale // Minerva. Chir. 1992. - V. 47, N 17. - P. 13471350.

171. Randoux B., Marro B., Koskas F. Proximal great vessels of aortic arch: comparison of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography and digital subtraction angiograph // Radiology. 2003. - № 229. - P. 697-702.

172. Rauch U., Osende J., Fuster V. Thrombus Formation on Atheroscle rotic Plaques: Pathogenesis and Clinical Consequences // Annals of internal Medicine. 2001. - Vol. 134, № 3. - P. 224-238.

173. Reul G.J., Jacobs M.J.H.M., Gregoric I.D. Innominate artery occlusive disease: surgical approach and long-term results // J. Vase. Surg. 1991. - V. 14.-P. 405-412.

174. Ringleb P.A., Strittmatter E.I., Loewer M. Cerebrovascular manifestations of Takayasu Arteritis in Europe // Rheumatology. 2005. - № 44 (8). - P. 10121015.

175. Rower R.S. Doppler imaging and colour Doppler flow imaging for the evaluation for normal and pathological vertebral arteries // J. Neuroimaging. -1998.-№8.-P. 71-74.

176. Sadek M.M., Ravindran A., Marcuzzi D.W. Complete occlusion of the proximal subclavian artery post-CABG: presentation and treatment // Can. J. Cardiol. 2008 Jul. - № 24 (7). - P. 591-592.

177. Salam T.A., Lumsden A.B., Smith R.B. Subclavian artery revascularization: a decade of experience with extrathoracic bypass procedures // J. Surg. Res. -1994.-V. 56,N5 -P. 387-392.

178. Sandmann W., Grabitz K., Pfieffer T., Ritter R. Extrathoracic reconstruction of aortic arch branches // In: Long-term results of arterial interventions. Ed.by Branchereau A. & Jacobs M.-Futura Publishing Company, Inc. Armonk, NY.- 1997.-P. 89-96.

179. Satomura S., Kaneca Z., International Conference on Medical electronics. London-1960.-P. 254-258.

180. Savitz I., Caplan L. Vertebrobasilar Disease // Engl. J. Med. 2005. - № 352.-P. 2618-2626.

181. Schardey H.M., Meyer G., Ran H.G. Subclavian carotid transposition: an analysis of a clinical series and a review of the literature // Eur. J. Vase. Surg. 1996.-V. 12,N4-P. 431-436.

182. Schillinger M., Haumer M., Schillinger S. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis after stent implantation // J. Endovasc. Ther. 2001 Dec. - № 8 (6). - P. 550-557.

183. Schmid-Elsaesser R., Medele R.J., Steiger H.J. Reconstructive surgery of the extracranial arteries // Adv. Tech. Stand. Neurosurg. 2000. - № 26. - P. 217329.

184. Sixt S., Rastan A., Schwarzwalder U. Results after balloon angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction // Catheter Cardiovasc. Interv. 2009 Feb. -V. 15, № 73 (3). - P. 395-403.

185. Skjelland M., Michelsen A.E., Krohg-Sorensen K., Tennoe B. et al. Plasma levels of granzyme B are increased in patients with lipid-rich carotid plaques as determined by echogenicity //Atherosclerosis. 2007. - Vol. 195(2). - P. 142-146.

186. Spence J.D., Barnett P.A., Bulman D.E. An approach to ascertain probands with a non-traditional risk factor for carotid athe-rosclerosis // Atherosclerosis. 1999. - V. 144. - P. 429-434.

187. Sterpetti A.V., Schultz R.D., Farina A., Feldhaus R.J. Subclavian artery revascularisation: between carotid subclavian artery bypass and subclaviancarotid transposition // Surgery. - 1989. - V. 106, N 4. - P. 624-629.

188. Strotzer M., Fellner C., Fraunhofer S. Dedicated head-neck coil in MR angiography of the supra-aortic arteries from the aortic arch to the circle of Willis // Acta Radiol. 1998. - № 39. P. 249-256.

189. Sullivan T.M. Subclavian carotid bypass to an "isolated" carotid bifurcation: a retrospective analysis // Ann. Vase. Surg. - 1996. - V. 10, N 3. - P. 283-289.

190. Takach T.J., Reul G.J. Total aortic arch reconstruction for multiple great vessel occlusive disease // Semin. Vase. Surg. 1996. - V. 9, N 2. - P. 118124.

191. Theron J., Courtheouse P. Angioplasty of supraaortis arteries // J. Neuroradiology. 1994. - V. 11. - P. 187-200.

192. Toursarkissian B. Surgical treatment of patients with symptomatic vertebrobasilar insufficiency // Ann. Vase. Surg. 1998. - № 12 (1). - P. 2833.

193. Tsekouras Y.E., Yanni A.E., Bougatsas D., Kavouras S.A., Sidossis L.S. A single bout of brisk walking increases basal very low-density lipoprotein triacylglycerol clearance in young men // Metabolism. 2007. - Vol. 56. - P. 1037-1043.

194. Van Damme H., Caudron D., Defraigne J.O., Limet R. Brachiocephalic arterial reconstruction // Acta. Chir. Belg. 1992. - V. 92, N 1. - P. 37-45.

195. Van der Vliet J.A., Palamba H.W., Scham D.M. Arterial reconstruction for subclavian obstructive disease: a comparison of extrathoracic procedures // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - V. 9, N 4. - P. 454-458.

196. Vitti M.J., Thompson B.W., Read R.C. Carotid-subclavian bypass: a twenty-two-year experience see comments // J. Vase. Surg. 1994. - V. 20, N 3. -P. 411-418.

197. Vogt D.P., Hertzer N.R., O'Hara P.J. Brachiocephalic arterial reconstruction // Ann. Surg. 1982. - V. 5. - P. 541-552.131 / ¿S

198. Weiniann S., Willeit H., Flora G. Direct subclavian carotid anastomosis for the subclavian steal syndrome // Eur. J. Vase. Surg. - 1987. - N 1. - P. 305310.

199. Wentz K.U., Rother J., Schwartz A. Intracranial vertebrobasilar system: MR angiography // Radiology. 1994. - № 190. - P. 105-110.

200. Westerband A., Rodriguez J.A., Ramaiah V.G. Endovascular therapy in prevention and management of coronary subclavian steal // J. Vase. Surg. -2003 Oct. - № 38 (4). - P. 699-703.

201. Whitbread K., Cleverland T.J., Beard J.D. A combined approach to the treatment of proximal arterial occlusions of the upper limb with endovascular stents- 1998.-Vol. 15, N1.- P. 28.

202. Wholey M.H., Wholey M., Mathias K. Global experience of cervical carotid artery stent placement // Cathet Cardiovasc Intervent. 2000. - № 50. - P. 160-167.

203. Wittwer T., Wahlers T., Dresler C., Haverich A. Carotid-subclavian bypass for subclavian artery revascularization: Long-term follow-up and effect of antiplateler therapy // Angiology. 1998. - V. 42. - P. 279-287.

204. Yang C.W., Carr J.C., Futterer S.F. Contrast enhanced MR angiography of the carotid and vertebrobasilar circulations // Am. J. Neuroradiol. - 2005. - № 26.-P. 2095-2101.

205. Zavala Alarcon E., Emmans L., Little R. Percutaneous intervention for posterior fossa ischemia // A single center experience and review of the literature. - Int J Cardiol. - 2008 Jun. - V. 23, № 127 (1). - P. 70-77.

206. Zaytsev A.Y., Stoyda A.Y., Smirnov V.E. Endovascular treatment of supra-aortic extracranial stenoses in patients with vertebrobasilar insufficiency symptoms // Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct. - № 29 (5). - P. 731-738.