Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ангиография и рентгеноэндоваскулярная хирургия при заболеваниях коры надпочечников

МИНИСТЕРСТВО ЭДРАВООХРЛНПШ УССР КИЕВСКИЙ ИАУЧНО-НСС/ЩОВАТЕКЬСШ ИНСТИТУТ ОНКОЖШШ

На правах рукопиои уда 616,45-073.75-083

ЮГРШОВ ОЛЕГ 1К!Г0РЬЕЗИЧ

АНГИОГРАФИЯ И РЕНТгаЮЭВДОВАШ^УЛЯРИШ ШРУРШ1 ПРИ ЗАБОЛЕВАНГШХ КОРЬ! ВДЮЧНЯШО

/ 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия/

Автореферат длсоертащш на" соискание ученой отепаня доктора медцщшоках наук

Киев - 1509

Работа выполнена в Киевском научно-иосладовательоком института эндокринологии и обмена веществ Ш УССР

Официальные. оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки УССР Позмогоз А..И.

Доктор медицинских наук,, профоооор, заслуженный деятель

науки РО£С? Розепатраух Л.С.

Доктор ыодациноккх наук, профессор Кила В.В.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится " ......" ....................1589 г.

в ......... часов на заседания специализированного совета

Д.088.20.01 по защите диссертаций при Киевском научно-исследовательском института онкологии МЗ УССР / 252022, гЛСиев;, ул. Ломоносова, 33/43/.

Автореферат разослан "......" .................. 1989 г.

Ученш. секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук С.С.Замятин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЦ

Актуальность проблемы. Рентгенологическая диагностика и дифференциальная диагностика ранних форм опухолей и гиперплазии корц надпочечников при эндогенном гиперкортизолпзце, первичном гипер-альдоотеронизме бывает ошибочна в 30-50/а. Это обусловлено пределами разрешающей споообнооти применявшие методик, будь то исследование надпочечников в условиях пневморетропаритонеума в сочетании о томографией или при аортографяи, почечной артериографии, целиакографии /П.П.Герасименко,, 1576,19785, А.С.Аметов,1979;. З.И. Тюрин И ООаБТ.,1981; J. Гауепаег , 197^1 М. 0еогб1 et а1.,

1978,19791 е.№. ОеаИюеа ада Е.Пг-иу, 198?/. Применение методик селективной артериография и венографии надпочечников расширило возмоинооти своевременной диагностики поражений кори у больннх 'болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, оиндромом Конна, но било ' сопряжено о использована ей прецизионной техники исследования. Показатели технического уопвха избирательной катетеризации надпочечников составляли 58-85$ /¿.И.Ьеаку ег а1.,19761 Н. Е1аепЬег8, 1979) М.А.El-Soheгief еЪ а1.,19В21 М.А. ОеХв^ег еЪ а1., 19ВЗ/. Стремление к изысканию резервов по отдельным разделам проблемы побудило сосредоточить внимание на нерешенных узловых вопросах, касающихся использования комплекса сложных, выаонолнфориативных методик избирательного исследования сосудов надпочечников / Л.М.Портной И соавт., 1981} Ка1ш et а!., 19711 Е.

УоевеИ, 1979» У« Ааатвоп вt а1., 1980/. Для практической реализации это направление в повышении эффективности метода оотаатоя еще шло разработанным, проведенные исследования не сопровождались глубоким изучением возмешюотой взаимного дополнения ц установления ценности совокупности полученных данных.

В отечественной рентгенологии еще недостаточно изваатны опо-собы селективной ангиография надпочечников, неполно освецаны показания к тем или инш манипуляциям и их комбинации. Некоторые методики исследования собственных сосудов надпочечников в отечественной практика не использовали и в делом опытом избирательного контрастирования органа располагает ограниченное число специалистов /Ю.Н.Федорович и соавт., 1973, 1977, 1981; Э.Ю.Войца-кавичуо и соавт., 1982; А.П.Савченко и ооавт., 1987/. Селективная ангиография надпочечников по-прэжнаму очитаетоя трудоемкой манипуляцией,, разработка техники и методики ее отнооитоя к числу нерешенных вопрооов абдоминальной ангиографии,

Рентгеноэндоваскулярная хирургия составляет новое направление клиничеокой медицины, оонованноа на применении опособа чрескошой катетеризации оооудов.. В клиничеокой эндокринологии специалисты по ангиографии надпочечников только приступили к изучению возможностей использования метода для оказания лечебного воздействия, Проведено ряд экспериментальных разработок, клинические исследования в этом плане единичные. Извоотно о применении эмболпзации опухоли надпочечника, использовании эндоваскуяярного вмешательства на органе в качестве предоперационной подготовки, паллиативной мары у иноперабельных больннх /h.d. Bunuan et, al., 19785 J. Kosenstock et al., 1980| J.H. Horton et al., 198З1 O.J. Mathias, 1984/. Все ато является достаточным аргументом в пользу поиска принципиально новых подходов к применению ангиографического метода одномоментно для диагностики и лечения заболеваний кори надпочечников. Применительно" к решению задач по лачению болезни Ицэнко-Кушинга принципы использования метода рентгеноендоваску-лярной хирургии не сформулированы, методические подходы на определены, оперативные приемы и споообц вмешательства не разработаны.

Цель работы. Создать интегрированную программу комплексного ангиографического исследования, направленного на повышение эффективности диагностики заболеваний надпочечников у больных о эндогенным гиперкортиэолиэмом и первичным гиперальдостерониз-мом и эндоваскулярного терапевтического вмешательства на них при болезни Ицэнко-Кушгага, призванного заменить адреналэктомию.

Выполнение поставленной цели потребовало последовательного решения оледугацих задач:

1. Разработать оптимальную программу ангиографичеакого яа-оледования надпочочников за счет комплексного подхода к его проведению, эффективного для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органа. Усовершенствовать методику и технику артериогра&ии и венографии надпочечников и на этой основе повысить разрешающую способность комплексной, ангиографии' при диагностике ранних форм опухолевых и не опухолевых поражений коры.

2. Изучить и обосновать возможность сошещения в процэсое одного зондирования сосудов диагностической ангиографии и инвазионного ачешательотва на надпочечниках для подавления функциональной активности коры, разработать способ рентгеноэндоваску-лярной хирургии при болезни Ицанко-Кушинга, заклычшоадойся в чрес-катетерной чразвенозной деструкции. надпочечников /ЧЧДй/.

3. Разработать с помощью комплексной ангиографии алгоритмы диагностика и дифференциальной диагностики опухолевых и неопуховых поражений надпочечников у больных с эндогенным гипвркорти-золизмом и первичны;.! гипоральдостеронизмом. Уточнить и система-тизирозать ангиографлческую семиотику патологических процессов

у больных о отдельными эндокринными синдромами, получить новые данные по диагностике новообразований коры малой величины, отдельных форм гиперплазии коры при болезни Иценко-фшинга»

4, Установить эффективность комплексного ангиографического исследования надпочечников в диагностике опухолей воры у больных о синдромом Иценко-Куиинга, синдромом Конна, гиперплазии органа при болезни Иценко-Куишнга.

5. Предложить и обосновать оптимальные варианты применения опоооба ронтгеноэндоваскулярной хирургии надпочечников у больных болезнью Иценко-Кушинге, определить терапевтическую эффективность лечения деструкцией надпочечников и путем использования

ее в комбинации с хлодитантерапией и адреналзктомией.

Научная новизна проведенных доследований;

1. Создано принципиально новое направление на основе интеграции клинической рентгенологии с хирургией, эндокринологией, обозначенное понятием зндоваскулярная рентгенодиапевтика болезни Иценко-Кушнга, сугцнооть которой заключается в сочетании диагностической и лечебной процедур, осуществляемых в процессе одного зондирования надпочечников.

2. Разработан и обоснован метод комплексной ангиографии надпочечников, существенно повышающий эффективность диагностики их поражений за счет единовременного получения в требуемо:.! объеме необходимой информации; определена целесообразность и последовательность применения методик одномоментного ангиографическо-го исследования органа в зависимости от конкретной диагностической задачи.

3. Усовераенотвовшш методики оелективпой и суперселектив-нои катетеризации кадпочечникоЕых артерий и вен путем использования новых приемов внутрисосудистого манипулирования, позволившие значительно повысить разрешающую способность комплексной ангиографии при диагностике опухолей и гиперплазии коры надпочеч-

- Б -

пиков на ранних отадиях развития.

4. Разработаны алгоритмы диагноотики и дифференциальной диагноатики опухолевых и неопухолэвых поражений надпочечников

у больных о эндогенным гипернортизолизмом и первичным гипораль-доотеронизмом; уточнена и систематизирована общая и частная аи-гиографическая оешотика новообразований коры о учетом их размеров; получен ряд новых данных в отношении ангиографичеокой картины опухолей коры надпочечника малой величины.

5. Определены отдельные типы ангиографячеоких картин гиперплазии коры надпочечников при болезни Иценко-Кушинга; представлена характеристика общей закономерности и частных оообенноотай поражения коры при этом заболевании.

6. Установлена эффективность метода комплексной ангиографии в диагностика опухолей коры надпочечника и их рецидивов у больных о синдромом Иценко-Кушинга, оиндромом Конна, а такие гиперплазии коры при болезни Иценко-Кушнга,

7. Предложен новый методичаакий подход к осуществлению рентгеноэндоваокулярной хирургии надпочечников, оонованный на принципа зкстравазации и депонирования рещгеноконтраотного средства и угнетения функциональной акгивнооти оекраторных клеток коры. Впервые разработан метод рентгеноэндоваокулярной хирургии надпочечников путем чреокатетерной чрезвенозной деотрукция их, определены критерии оценки анатомических и функциональных по-сладствий эндоваскулярного вмешательства на органе.

6. Разработан и обоснован новий опоооб лечения болезни Иценко-Кушинга эвдоваакулярной деструкцией надпочечников и в комбинации о приемом хлодитана, адреналэктошей; определена та-рапевтичэокая эадектианооть инвазионного споооба подавления функциональной активности оекраторных элементов коры надпочечни-

- 6 -

ков в кошдэлсшом лачении заболевания.

Практичеокая вначимооть подученных результатов:

1. Улучшена даагноатика заболеваний надпочечников за ачет повышения эффективности ангиографичеакого наследования, направ-лашого на своевременное выявление опухолевых и неопухолавых поражений коры.

2. Создана унифицированная программа применения методик комплеконой ангиографии, аффективная для диагностики и дифференциальной диагностики поражений надпочечников; оптимизирован процеоо проведения селективной вено- и артериография надпочечников, обеспечивающий взаимодополнение и взаимоуточнание полученных, данных и расширяющий даагноотичаакую информативность метода.

3. Систематизированы и дополнены известные ангиографичео-кие признаки, определены ранние оимптомы опухолевого поражения коры надпочечников, а также их гиперплазии при Оолевни Иценко-Кушинга.

4. Применен ангиографичвокий метод с терапевтической целью, разработана методика и техника чрескатетерной чравваноэной «деструкции надпочечников и тактичеокие'подходи к ее использованию при комбинированной терапии болезни Ицонко-Кушинга.

5. Оовмвщениа втапов лечебно-ди&гноотичеокого процаоса повышает его медико-социальную и экономичаокую эффективность. Замена хирургичеокого леченая чреакатетерной чразвенозной деструкцией надпочечников спишет продолжительность пребывания больного в стационара, затраты па проведение терапевтических мероприятий, уменьшает чиоло осложнений, смертности и инвалидности больных болезнью Иценко-Кушиита.

Реализация результатов доследования

Результата работы по ангиографии и рентгеноэндоваокулярной хирургии при заболеваниях коры надпочечников внедрены в клинике Киевокого научно-исследовательокого института эндокринологии и обмена ващеотв. Совмеотные научные исследования, на договорных началах о сотрудниками. Киевского 1Ш экспериментальной и клинической хирургии,. Киевокого ШШ оердечно-сосудистой хирургии,, Киевокого НИИ кардиологии. Киевского НМ1 урологии и нефрологт. Киевского научно-исследовательского рантгено-радиологачеокого и онкологического института, Киевокого медицинского' института содействовали внедрению результатов диссертационной работы в названных учреждениях.

С целью дальнейшего практического внедрения разработанной программы рентгенологической диагностики заболеваний надпочечников и рентгеноэндоваскулярной хирургии при болезни Иценко-Кушш-га нами прочитаны циклы лекций для врачей эндокринологов УССР, ежегодно повышающих квалификации в Киевском 12К эндокринологии и обмана веществ. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе Киевокого государственного инотитута усовершенствования врачей при чтении лекций и проведении практических занятий о врачами-курсантами цикла "Ангиография и рентгенозндо-васкулярная хирургия", а также в лекционном курое по эндокринологии для студентов Киевокого- медицпноного института.

Полученные результаты разработок нашли отраженна в учебнике "Эндонр1шология"/Ки8в(,"вища школа",, 1383/, изложены в методических рекомендациях "Рентгенологические и радиологические метода исследования надпочечников",. "Использование рентгено-радйолоГй-ческих катодов в диагностика артериальных гипертоний", утверх-

данных ИЗ УССР.

Материалы диссертационной работы по рентгеноэндоваокулярной хирургии надпочечников при болезни Кдейко-Кушинга били представлены в качестве экспозиции на 17 съезде эндокринологов УССР в разделе "Научные достижения эндокринологии УССР за 1982-1587 г.г.и

Апробация работы

Основные, положения диссертации доложены и обсувдены на II Всесоюзном съезде эндокринологов/1981/> III и 1У Республиканских съездах эндокринологов Украинской СОР/1982,1907/, УН съезде рентгенологов и радиологов Укракнокой ССР/1983/, XI Всесоюзной съезде рентгенологов и радиологов/1964/, У1 и У11 Всесоюзных симпозиумах по рентгеноэндоваокулярной хирургии о участием стран СЭВ/1983,1985/; научно-практических конференциях Эстонской , Литовской ССР/1984,1987/. Фрагменты выполненной работы докладывались на заседаниях ¡{невского городского научного общеатва эндокринологов/1979,1980,1981,1986,1988/, Киевского городского научного общества рентгенологов и радиологов/1979, 1900,1981,1982, 1984,1987,198В/* совместном ааоедашш Киевских научных обществ хирургов и эвдокринологов/1984/.

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, получено авторское свидетельство на изобретение, удостовзрение на рационализаторское предложение.

Оснозкге положения работы, составлянадае предмет за^лты:

I. Применение интегрированной программы комплексного ангио-графдческого исследования повышает точность распознавания поражений коры надпочачхшков прп эндогенном гиперкортизолизка и первичном пшеральдостороннзме за счет расширения информативности

метода. Эффективность диагностики и дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга составляет 97,9£.

2.Диагностика ранних, форм опухолевых и неопухолевых поранений надпочечников при эндогенном гиперкортизолизме и первичном гипор-альдостаронизмэ основываетоя на применении разработанных способов окклюзионной вэнографии,петельной катетеризации надпочечниковых артерий,существенно повышающих разрешающую опособнооть метода.

З.Эндоваскулярная рентгенодиапевтика болезни Иценко-Цупшнга составляет новое направление рентгенологической эндокринологии, заключающееся в. проведении диагностических и лечебных мероприятий в течение одной инвазионной процедуры. Метод рентгеноэндоваоку-лярной хирургии при болезни Ицанко-Кушинга в вида чрэокатетерной чрезвенозной деструкции надпочечников является беокровным, щадящим оперативным шешательотвом, выполняет.! рентгеноангиологом. ' 4.Рентгеноэндовас1сулярная деструкция надпочечников,терапия . хлодитаном,хирургичес1шя адреналэктомия составляют единую динамичную систему направленных и продолжающихся лечебных мероприятий при болезни Иценко-Кушянга,отдельные звенья которой теоно взаимодействуют между собой.По терапевтической эффективности рентгеноэн-доваокулярная хирургия надпочечников при болезни Иценко-Кушинга в определенных клинических ситуациях заменяет адреналэктомив.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 361 страницах машинописи, состоит из введения,аналитического обзора литературы, б глав собственных исследований .заключения,выводов,описания практического значения и реализации результатов исследования,практических рекомендаций, библиографического указателя отечественной и зарубежной литературы, содержит 94 иллюстрации,9 таблиц,17 выписок из иоторнй болезшь

СОДЕРЖАНИЕ. РАБОТЫ Объем и методы наследования

Проведен анализ результатов комплексного ангиографичеакого наследования 1125 больных о подозрением на заболевание надпочечников. Общую характеристику категорий оболедованных. больных иллюстрирует таблица I.

Таблица I

Общая характеристика обследованных больных

& \ь. ' Категории оболедованных больньи !. Число'больных.

п/п I. ! а 1 %

г.. Больные о эндогенным гиперкортизолизмом 452 40,2

2. Больные о подозрением на наличие катехо-ламинпродуциружщэй опухоли яадпочвчни-ковой и вненадпочечншсовой локализации 360 32,0

3. Больные о андрогенным гиперкортицизмом 238 21,1

4. Больные о подозрением'на первичный гиперальдоотеронизм 75 6,7

Воего; 1125 1®0,0

Опыт, проведенных, ио следований у перечисленных категорий больных позволил уточнить и усовершенствовать методику и технику избирательного зондирования надпочечниковых артерий и вен, а также изучить реакции ¡1 осложнения, наблюдающиеся при отдельных видах ангиографии, органа.

Из общего количества оболедованных пациентов отобрана основная группа численностью 408 больных, которая была попользована при решении ряда чаотных. задач, поставленных в диссертации /табл.2/»

Таблица 2

Распределение больных по характеру патологического процесса

№ ¡Ь !.

! Число больных

п/п

Характер патологического процесса.

! п ) %

I

I. Опухоли коры надпочечника, сопровсвдагацив-ся развитием синдрома Ицешсо-Куиынга

105 25,0

2. Опухоли коры надпочечника при первичном гиперальдостеронизме

25 6,1

3, Рецидивы и метастазы опухолей коры надпо-чочника с синдромом "лдешсо-Цушпнга

12 2,9

4. Гиперплазия коры надпочечников при болезни Ицонхо-Хушинга

265 65,0

Всего: 408 100,0

Для исследования больных с подозрением на заболевание надпочечников создана интегрированная диагностическая программа, основанная на применении комплексного метода ангиографии. Общая характеристика системы комплексного ангиогра^ичеокого исследования надпочечников продставлена на рисунке I.

Комплексная ангиография надпочечников вюточает определенный набор инвазионных процедур, обеспечивающих разносторонние оценку сдельных звеньев сосудистого русла. Ведущее меото в выбранном диагностическом комплексе принадлежит сслоктлвной венографпи надпочечников,' о помощью которой решали задачи оснозного этапа исследования. Артериографическое исоледованиа надпочечников применяли как дополнение к венозному для решения ряда частных задач и, в необходимых случаях, как самостоятельный способ реятгено-вазографни органа.

В процессе .разработки ко:шюксноЯ ангиографии унифицировали

Рисунок I

Общая характеристика системы комплексной ангиографии надпочечников

способы наследования надпочачниковых вен и артерий в отдельности на правой и левой отороне. С учетом требований к альтернативным доотупам /быстрота, надежность, малая трудоемкость, перспективы последующих, эндоваскулярных вмешательств/ были выбраны "фикои— рованше маршруты" проведения катетера к органу, а также усовершенствован и уточнен ряд методичеоких приемов рептгановазограйш. Сюда относится применение методики,двухфазного контрастирования слотами надпочечниковой ваны за счат перевода катетера иа свободного положения к закляшшанщо ее просвета/окклюзии/. Окклюзионная венография является.методикой выбора для изучения "тонких" структурных. изменений надпочечников, отраяаюцдх начальные стадии развития эаб'олеванпя.

Для артэриографли надпочечников предяокш и разработан опо— о об петельной катетеризация их афферентных оосудов фирманными зондами из набора " Cobra Применение приемов нисходящей катетеризация петлеобразным рабочим концом аонда,.. сформированным в просвета аорты, гарантировало наденнооть исследования надпочач— никовых артерий. . .

Новый матодичеокий подход к проведению кошлоксной ангиографии. обаопечил стабильность уопеха исследования, надцочечников. Венография левого надпочечника была проведена в 98,?;í, правого - в ВЪ$> Целевое артариографичаскоа исследование надпочачников завершено в полном объеме в 90£ наблюдений.

Таким образом, предложенный метод комплексной ангиографии • надпочечников надежен,, воспроизводим в повседневной клинической практике, характеризуется доотаточной безопасностью. Ошибки и осложнения, зависящие от техники исследования встретились в 2,1^ что в 2-4 раза нижа данных, приваленных v.H. Voegel, A. During, 1983.

ОСНОВНЫЕ. РЕЗУЛЬТАТЕ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное ангиографичеакое исследование в диагностике

опухолей коры надпочечника о аиндромом Иценко-Кушинга

Мы располагаем данными комплексного ангиографического наследования надпочечников у 106 больных о синдромом Иценко-Кушинга. Для топической диагностики кортикостером использовали как чаать процедур, так и вое методики комплекоа. При выявлении прямых ве-нограс1дчеаких признаков опухоли коры надпочечника диагностический алгоритм включал набор наследований по программе максимум с выполнением венографии контралатералыюй железы. Неудача- указанной манипуляции побуждала ограничиться проведением диагностического процесоа по сокращенной программе. Поставленная задача решалась по другому варианту, еоли получали первичную информацию в вида признаков редукции одного надпочечника. Полный индивидуальный диагноз устанавливали пооле венографии опухоли коры надпочечника с контралатеральной отороны. При неудаче венографии надпочечника, в чаотнооти, о правой стороны или неубедительных данных рентге-новазографии левого надпочечника, методикой выбора в диагностическом процеа о е отановилооь артериографвческое доследований.

При рентгеновазографии кортикоотерома правого надпочечника установлена у 54, левого - у 51,. двустороннее опухолевое поражение коры зарегистрирована у I больного. С помощью селективной венографии выявлено 72 кортикостароми, при сочетании о артерио-графичеакям исследованием - 35.

Для определения ранних признаков опухолей коры надпочечника, мы разграничили выявленные кортикостерокш по их протяженности в пределах органа. Отдельно учитывали формы опухолей о периорган-иым распространением. При атом использовала как абоодштные рент-

- 15 - '

генометричеокие характеристики, так и относительные, б сравнении о известными параметрами костных. элементов в проекции надпочечников. По данным ангиографии надпочечников различали опухоли коры малой, средней величины и большие кортикостерош.

Кортикостеромы глалоа! величины /1,5 - 4 см в диаметре/ занимали прочтранотво в пределах одного ыежреберья. При этом они могли одним краем проецироваться на 21 или XII ребро и не достигать контура смешого робра. Кортикостерош оредней величины /свыше 4 и до 6 см включительно/ превышали ширину XI межреберного промежутка и перекрывали то или другое' омежное ребро.Большие кортикостеромы/8-15 см и больше/ простирались за пределы X и XI мажрабарпых пространств в каудалыюм и краниальном.направлении.

Положив в основу комбинацию различных вариантов нарушения структуры надпочечника в очаге поражения разно!! величины с изменением венозного рисунка контралатеральной железы, вццэлили 3 типа венбграфических картин опухолевого поранения коры с развитием синдрома Ицопко-Кушинга.

I тип вепографической картины характеризовал процесс ограниченной структурной перестройки коры надпочечника за очат наличия кортикоотеромы малой величины, В области тала и хвоста глубокие и поверхностные ваны надпочечника были трансформированы в автономную в определенном смысле систему, предназначенную для отведения крови от опухоли. Кортйкоотерома 'определялась на основании признаков не^ваокуляризации и представлялась гиперваскулярной на всем протяжении. На вовлеченная, в патолошчеокий процесо ткань надпочечника контраотировалась в виде фрагмента эа счет наличия редуцированных вен, сохранивших связи с системой центральной вены» Вонознш рисунок контралатерального надпочечника был рэдударован, плооадь центральной ваны резко сокращена.

- IS -

II тип венографичаской картины означал наличие опухоли коры надпочачника средней величины, занимающей территорию в пределах его ложа. Он характеризовался заменой типовой системы отроения надпочечниковой вены на новую, приобретенную в результате преобразования всех ее отделов в коллекторы для обора и отведения крови от разросшейся опухоли. Кортикостерома содержала больное чиоло новообразованных сооудов, беспрепятственно заполняющихся рентге-ноконтраоиым средотвом от центральных до периферических отделов. Вены прилежащей к опухоли коры не контрастировали^. Контралате-ралышй надпочечник был редуцирован, ветви мелкого порядка и паренхима его на контраотировались.

III тип ванографической картины характеризовал патологический процесс в вида кортикостзромы большой величины и означал тотальное замещение паренхимы надпочечника опухолью. Типовое строение надпочечниковой вам было утрачено за ачет опухолевой инвазии еа внутриорганных. ветвей. Определялся деформированный ствол надпочечниковой вены,, наблюдалась частичная блокада кровотока. Контрастирование кортикостерош во многих местах представлялось незавершенным, присутствовали очаги, поля или баасосудистыа зоны на протяжении ее центральных или периферических отделов.В контра-латеральном надпочачника регистрировались изменения венозного риоунка в пользу глубокой гипотрофии его.

Лртериографическая картина кортикостером Б1шочала полный набор симптомов опухолевого поражения в воде гипертрофии и аномального хода приводящих, артерий, контрастирования широко анастомо-вирующах. новообразованных сосудов и паренхимы опухоли.

Комплексный метод специалистами по ангиографии надпочечников в диагностика кортикостером, в широком значении этого понятия на применялся. Рекомендации s.H. Heut er /1971/, J. Tavemier

et ei. /1973/. M. Georgi et al. /1978, 1979/. E. Voegali /1979/ в отношении критериев выбора при использовании ангиографяческях методик в распознавании кортикостером, не были подкреплены необходимым фактическим материалом и не яеллпсь руководством к реализации. Накопленный нами опыт по ангиографии надпочечников у больных о синдромом Иценко-Кушинга впервые позволил сосредоточить внимание в направления диагностики ранних, форм кортикостером. При комплексном англографяческом исследовании надпочечников определено 29 опухолей коры малой, 27 - средней величины и 51 -большая кортякостерома.

Эффективность диагностики кортикостером при комплексной ангиографии надпочечников составила 26,3%.

Отдельно рассмотрен вопрос о принадлежности выявленных кортикостером к доброкачественному или злокачественному патологическому процессу. Представляется очевидным, что способность кортикостером к полному контрастированию венозным путем является доказательством проходимости их трубчатых структур и отсутствия признаков инфильтративного роста опухоли. Блокада кровотока на, уровне порядковых ветвей надпочечниковой вены служит свидетельством внедрения опухолевых масс в просвет оосудов, то есть признаком злокачественного развития патологического процеоса в коре. Иоходя из этого правомочно сделать вывод, что I и II типы вено-графичеакой картины опухолевого поражения коры надпочечника отражают доброкачественный характер развития процесса. Сюда не, по-видимому, относятся варианты артериографдческой картины кортико-атером малой и средней величины. III тип ввйографяческой картины и, равным образом, артериографичеокое изображение больших кортикостером, свойственны для злокачественного патологического процеоса коры. Следовательно, размеры опухоли коры надпочечника о

- ia -

синдромом Иденко-Кушинга, определенные при ангиографии, можно ылшоти в качества своеобразного маркера, позволяющего о опреда— лонной точностью отдалить доброкачественные от злокачественных новообразований корн. Это предположение согласуется с выводами D.E. Sühteingart et al. /1982/, А.Ы. Hevllle, M.J.O'Hare /1982/, которна предлагают использовать при определении злокачественной или доброкачественной формы опухоли аа ввоовые характеристики. По нашим данным, в группе из 53 болышх о опухолями коры малой л средней величины, злокачественные кортикоотаромы отнооилиоь к доброкачественным в пропорции 2:54. В группе из 50 больных а 51 ■ кортшсостеромой большой величины, это соотношение представлялооь как 48:3. Указанная зависимость объясняется, по-видимому, тем, что лишь при достижении опухолью развитой стадии генерации, которая вероятно часто ооизмарима о величиной /маооой/ ее, начинается бурный роот и злокачественное перерождение.

Эффективность ангиографичеокой диагностики кортикоотером на нашем материала превышала литературные данные при использовании радиолуклидного, пневмографического, ультразвукового исследований надпочечников. Точность диагностики кортикоотером при сканировании надпочечников в исследованиях А.С.Аметова/1979/ ооотавяяла 84,6$. Он же указывал о чрезвычайно низкой эффективности исследования надпочечников в уоловиях пневморатроперитонеума в сочетании о томографией, которая npt диагностике кортикоотером была равна 41,б£. По данным Т.Ф.Авдеевой и ооавт./1984/ сравнительная эффективность диагностики кортикоотером при ультразвуковом и пневмографическом иооледовании надпочечников составила, соответственно 74,3 и 75$.

Ангиография надпочечников имеет иаключительное значение для определения адреналового проиохоэденяя опухоли, распроотраношшх

форм кортикостером в связи а необходимостью достоверного установления взаимоотношения ее с окру^гающимя органами и лизнанпо важными соаудистш.зд кагиотралпш/Л.П.Савченко я ооавт.,1987; .ЬОЧвпайо et а1.,1984/. Полученные на нашем материале спадения з этом направлении способствовали выбору оптимально"! тактики лечения, доступов, приемов хирургического вмешательства.

Комплексное ангиографичесноа исследование в диагностике

опухолей коры надпочечника при первичном гииералъдоотороллзме

Комплексное ангиографическое исследование надпочечников выполнено 75 больным с подозрением на альдостароиу. Ангиографию начинали с исследования венозных сосудов левого надпочечника. Обнаружение на венограммах прямых признаков алъдостеромп обязывало осуществить в плановом порядке контраотированпе коптралатералъпого надпочечника венозным путем. Литографическое исоледованиэ услок-нялооь при отсутствии альдоотеромы в первоначально иооледованном надпочечнике и неудаче венографии контралатеральной колезн. В продолжении целевой программы выполняли контрастирование по типовой схеме надпочечняковых. артерий.Диагностическая задача по распознавании альдостероьш считалась решенной при выявлении на артаряо-гракмах прямых признаков опухолевого поражения надпочечника.

При комплексном ангиографичзоком исследовании надпочечников альдоотеромы выявлены у 25 больных, из' чиола которое у 23 - при венографии и у, 2 - при сочетаний с артериографичаским исследованием. В правом надпочечнике альдоотеромы зарегистрированы у 13 больных, в левом - у 12. Точность ангиографической диагностики альдостером равнялась 10(#. Из них 20/' имели величину до 2 ом а 40$ - от 2 до 3 см, в остальных случата они были свыше 3 см в диаметре. По гистологическому отроении альдостерогл! относились

- 20 -

к доброкачественным опухолям коры,

Венографическая картина альдоотером характеризовалась рядом признаков, по оовокупноати которых, эта форма опухоли коры отличалась от других, исходящих из более глубоких отделов органа. Типовая венографическая картина альдостером предотавляла собой наличие автономного очага поражения, гиперваскулярного по структуре, расположенного в краевых отделах органа. В правом надпочачнике альдостерома локализовалась вблизи ворот органа и являлаоь краеобразующей его верхнего или верхне-наружного контура. На левой стороне альдостерома располагалась вдали от ворот, сосредоточением измененных оооудов обычно была область хвостового отдела надпочечника. Не вовлеченные в патологический продеос вены коры надпочечника аохраняли приоущую им структуру и характер ветвления.

Артериографичаская картина альдостером характеризовалась контрастированием их оплошь на всем протяжении или люь в краевых отделах, с наличием эксцентричного дефекта накопления, что совпадало 0 данными H. Rescbke /1971/« P.C. Kahn et al. /1971/«

Исследование контралатерального надпочечника при селективной венографии у больных о алъдоотеромами показало наличие неизмененного сосудистого рисунка в 15 из 17 наблюдений. У 2 больных были обнаружены признаки нарушения венозной архитектоники.

Таким образом, сочетание рентгеноконтрастных исследований афферентной и эфферентной систем кровотока в надпочечниках вносит свою незаменимую долю информации при диагностике альдоотером. Одновременно о этим следует соглаоиться о мнением J.c. Melby /1972/, J.W. Lecky et al. /1976/, M. Tonnelier et al. /1979/, указывающих* что изменения в надпочечниковых. венах при альдостерома всегда более существенны, чем в артериальных сооудах. Опухо-

левое поражение надпочечника при венозном исоледозанли регистрируется не только в виде регионарного нарушения кровотока, но и характеризуется наличием прямых ангиографичеаких признаков.

Комплексное. ангиографическое исследование в диагностике

рецидивов и метастазов опухолей коры надпочечника с синдромом Ицонко-Куиинга

Методические подходи к рентгонозазографпп прл диагностика рецп,дивов опухолей коры надпочечника, определении характера воснабжония новообразования, распространения на жизненно затаив тканевиа структуры но разработали. Считается, что при рецидиве опухоли корм надпочечника и, з частности, коркового, вещества, оперативное лечание не показано в связи о особенностями топогра-фо-анатошческого расположения, тяжестью общего состояния больных. Вместе с тем, отдельными авторами предприняты повторные оперативною вмешательства по-позоду редадива и матастазирования опухолей надпочс'шика/В.С.Чачпбая,1С85; С.И.Рыбаков и соавт., 1986;. .1.В. Ылшйз вЪ а1., 1981/.

С помощью комплексного ангиографического исследования ми определили возобновление опухолового процесса в области ранее произведенного оперативного вмешательства по-поводу кортпкостеро-мы у 12 больных, причем у Г из них - двукратно. В 7 наблюдениях опухоль определялась на правой и в б - на лево:' стороне. Одновременно у 4 рольных были обнаружены метаотазы в печени. 3 I на-блгадешш при решений поставленных вопросов была допущена ошибка -составлено ложноотрицательное заключение по исследованию.

При подозрении на рецидив кортикостерош основным еидом рентгеновазографяи выбрали артериографяческое исследование лога бывшей опухоли, которое заключалось в проведении почечной артерко-

графил,, никнай диа£рагкалыю" артериографш, о такта контрастировании других, малых ветвей аорты, распределяющееся в искомом региона. Венографическ.ое исследование лота удаленной опухоли коры надпочечника применяли при наличии проходимого надпочечио-ди-афрагмального ствола ил:; других, сопредельных ванозных сосудов. На правой сторона венозное иоояедованяа завершали определением проходимости нижней полой вены.

Для пояска метастазов в пачани применяли избирательное контрастирование печеночной артерии и ее ветвей.

Лрториографичаская семиотика проложенного роста кортикосте-роми характеризовалась во многом оходнши признаками неоваскулп-рязация, которые наблюдали при исследовании первичных опухолей коры надпочечника. Из особенностей ангиографичаской картины слэ-дует откатить более низкий уровень васкулярязацли, наличие менее четких границ распространенности патологического процесса, развитие "паразитарного" кровоснабжения рецидивной опухоли. Последнее осуществлялось поорадотвом ветвей почечной артерии, роке еа счет мелких париетальных сосудов аорты и свидетельствовало об инвазии опухоли в прияеяащие органы и ткани.

Метастазы в печени представляли собой сосредоточение густой сети из новообразованных сосудов в вида солдтарных или множественных. узлов.

Эндоваскулярная рантгенодиапавтика болезни Иценко-Кушиига

Ш предложили и разработали новое, направление эндокринологической рентгенологии, названное эндоваокулярной реятгэнодца-певтикои болезни Иценко-Кушинга. Это самостоятельный способ своеобразной эндозаскулярной инженерии, осуществляемой врачом-

рентгенологом о помощью техники оалективной ангиографии и ката-теризационноЯ рентгенохирургии надпочечников.

Ангиографичеокае наследование надпочечников у 265 больных составило первый этап зндоваокулярной рентгенодиапевтики болезни Иценко-Кушинга. С этой целью у 88,3;? больных применена селективная венография надпочечников и у II,7$ в комплексный метод включили артериографичаокое иооледованиа. Ангиографическиа признаки поражения коры надпочечников при болезни Ицанко-Кушинга зарегистрированы у 98,5,1 больных.

Венозные сосуды довольно чутко реагируют на нарушения струхс-туры и функции надпочечников, что поолужило основанием для использования их в качеотве маркеров поражения коры при болезни Иценко-Кушнга,. При характеристике общей рантганооашотики определили ведущие и дополнительные признаки гиперплазии коры и выделили 3 типа ангиографичеоких картин поражения надпочечников при болазни Иценко-Кушнга.

I тип венографичеокой картины поражения надпочечников выявлен у 4.3,2$ больных болезнью Ицанко-Кушинга и характеризовался наличием диффузного усиления и обогащения венозного риаунка при сохранении типового плана внутриорганного строения. Преобразование форш надпочечников происходило в направлении изменения контуров органа на выпуклые. Гипертрофия внутриорганных венозных аосудов и расширение территории их ветвления сопрововдалааь увеличением площади поверхности надпочечников в 1,6-2 раза и равнозначно с обеих сторон.

II тип венографической картины поражения надпочечников был установлен у 53,1% больных болезнью Ицанко-Кушинга и включал дополнительно к первому наличие признаков ограничанной, распространенной или тотальной ддформациа венозного ряоунна.

- 24 -

У 10,07% больных болезнью Кценко-Купинта была зарегистрирована ограниченная деформация венозного рисунка за счет изменения строения и архитектоники преимущественно на уровне сосудов мелкого калибра. При паренхимографии в искомом месте наблюдали картину "сотового" надпочечника.

У £0,.4/' больных при распространенной форме деформации венозного рисунка сосуды,, принадлежащие разнил прецентральным венам» соединялись с формированием большого числа новых, по конструкции структур в виде линейных, петлистых, тяжиотых элементов. В паренхиматозную (Тазу исследования наблюдали неравномерное чередований участков, полей, имеющих разную плотность контрастирования. Указанные изменения регистрировались одновременно.в обоих надпочечниках, отр&чшя системный характер поражения органа.

У 8,955 больных наблюдалась тотальная деформация венозного рисунка надпочечников и замена типовой системы ветвления центральной вены на патологическую. Большую часть надпочечника занимали хаотически распределяющиеся сосудистые структуры, утратившие четкость изображения из-за париваскулярной диффузии верогра-фина. Паренхимограмму надпочечника составляли отдельные фрагменты ткани, сохранившей способность к контрастированию венозным путем.

III тип венографичеокой картины встретился в -3,7$ и означал наличие сосредоточения ряда мелких с.осудов в вида солитарного узла величиной 2-3 ом в диаметре. В окружающей его ткани и в контралатеральном надпочечника регистрировались усиление и обогащение рисунка и разнообразные по форме признаки его деформации.

При рентгено-морфолоЕйчваких сопоставлениях установлено,, что регистрация на ваяограммах. изменений со стороны мелких внутриор-ганных. ван представляет ранние признаки преобразования, структур-

них элементов корн в результате диффувной очаговой гиперплазии секреторных, меток без нарушения их архитектоники. Деформация оооудиотого риоунка, утрата способности к контрастированию паренхимы венозным путем свидетельствуют о накоплении определенных количественных сдеигов в нарушении строения и диолокации сокре-торных клеток при диффуэно-уэелковой форме гиперплазии коры. Наличие узла гяперваокуляризации за очег группирования кленов клеток о признаками активной пролиферации означает формирование мик-роаденомоподобных структур. Большинство авторов, эти узлы не очнтают истинными аденомами, другие называют их вторичными аденомаш/В.!1.Керцман,1977! ь. Бага ей а1.,'198б/.

Таким образом, диагностическое и, в известной'мере, прогностическое значение указанных данных ангиографяческого исследования надпочечш1ков при болезни Ицвняо-Кушлнга предотавляотся ншл несомненным. Наличие призгшков грубой деформация венозного рисунка, свидетельствующее о глубокой структурной перестройке коры не позволяет серьезно рассчитывать на успех медикаментозного лечения. В комплексный план терапии болезни ГЩенко-Кушинга показано включение дополнительных способов воздействия на аффекторный орган.

Лечение болезни Иценко-Кушинга чрескатетерной чрезвенозной деатрукцией: надпочечников

Мы прадлогллн и разработали новый способ инвазионного подавления функциональной активности коры надпочечников прй болезни Иценко-Кушмнга, заключающийся в чреокатетарной чрезвенозной деструкции надпочечников. Сущность рантгеноэндоваокулпрной хирургии в виде ТС® состоит в механическом разрушении отруктурных элементов паренхимы и стромы посредством экстравазацйи й депонирования рентгеноконтрастного оредства /76% раствор вероГрафпйаА

Инвазионная манипуляция выполняется баз операционной травмы, разреза и опшвания, на требует применения наркоза и переливания крови, что позволяет свести до минимума возможность осложнений.

Рантгеноэндоваскулярноа хирургическое лечение болезни Ицен-ко-Кушинга осуществляли непосредственно пооле диагностической ан- ' гиографии надпочечников по следующим показаниям: I/ в качэотва компонента по устранению гиперкортицизма в комплексной терапии заболевания; 2/ взамен непосредственных, хирургических вмешательств на ядлазах у больных, резиотантных к хлодитантерапии или при явлениях напаренооимооти препарата; 3/ для экстренного устранения гиперкортицизма в разгар заболевания, когда хирургичеокая адре-налэктомия на выполнима из-за развившихся ослсшюнлй; 4/ для снятия и смягчения симптомов гиперкортицизма при лечении тяжелых форм болезни, при которых риск операции и наркоза велик, а иоход проблематичен.

Повревдающеа действие при гистологическом исследовании характеризовалось регистрацией изменений в разных отдалах коры, границы между слоями из-за обширных кровоизлияний не даффяренци-ровалиоь. Наблюдался глыбчатнй распад цитоплазмы, лизис, рексис, пикноз ядер. Деотруктивныа изменения была наиболее выражены в участках масоивной гематомы и завершались процасоом склароза. В других наблюдениях в поворхноотных отделах коры спонгиоциты были гомоганезированы, имели масто разко выраженныэ измаиения цитоплазмы о ее шкуолизацией я киотовидным перерождением. Наличие аданоматозных. узелков препятствовало полному разрушению ткани надпочечника, последние, по-видимому, являлись источником регенерации и обновления поврежденных клеток коры.

Рантгеноэндоваскулярноа хирургическое лечение болазии Лценко-Кушинга было предпринято у 198 больных на основа применения 3

тактических подходов. Односторонняя ЧЧД1 о последующим назначением хлодитана выполнена, у 57 больных болезнью ИцанкоЧфшинга. Двусторонняя ЧЧДН в качества самостоятельного опоооба подавления ишерсекраыиц. клаток коры л в сочетании о приемом хлодитана применена у ЮГ больного. Комбинация односторонний ТЩД и адранал.-эктомии осуществлена, у 65 больных о эндогенным гиперкортизолиз-мом. У ряда больных применяли комплекс указанных лечебных мероприятий путем последовательного дополнения отдельных компонентов его»

Тяжесть заболевания и эффективность лечения оценивали по разработанной в инотлтута. методика о определением суммарного показателя гиперкортицязма — II. Этот показатель раосчитывалоя по оуша баллов * отражающих наличие и степень выражешюоти основхшх 7 клинических синдромов болезни Иценко-К^шинга /астенический, гипертонический,, остешоротичаский, диопластачоскоа ожирение,., кожно-трофичсский» нарушение половой, функции и углеводного обмана/, каждый ИЗ' которых оценивался по 5-балыюй сиотаме и коэффициенту иабыточной экскреции 17-ОКО - К» Последний высчитывалоя по формула.: К* -^о 0' гда. X. - индивидуальный, показатель экакрации •"-Г7-0КС,. 20,0 — условный, верхний предел нормальных колебаний экс.— , креции 17-ОКО. При показателе М манеа 15 маллов диагноз болезни. Ицонко-Кушинга мало вероятен, при. 15-22 баллах конотатировали легкую.форму заболевания, при 23-28 баллах. — ареднаю тяжесть, при цифрах выша 28 баллов — тяжелую форму. Снижаниа показателя' М в процесса лачания ниже 15 баллов отражало рамисоию заболевания. Результаты лачания болезни Ицанко-Купшнга о использованием. ЧЧДЦ. представлены на рисунка. 2 и таблица 3.

Комбинированна л&чениа болезни. Иценко-Кушинга о использованием односторонней ЧЧДН является прототипом терапавтичаокого под

Рисунок 2

Результаты лечения болезни Ицвнко-Кушинга с использованием чрескатетерной чрезвенозной деструкции надпочечников

I - группа больных, леченных с использованием односторонней ЧЧДН и приема хлодитвна

II - группа больных,леченных с использованием двусторонней ЧЧДН и приема хлодитана Ш- группа больных,леченных комбинированным методом с включением ЧЧДН и адреналэктоши

TEidw.ua 2

Эффективность комбинированного лечения болпзил Иценко-Кушинга с ксполг>зовйни,гм чрсскатетерной чрезввнозноц деструкции надпочечников .

Сроки наблюдения Число больных оанос:то1>спял ЧЧД11 в сочетании -с хлодитйи-терагшой 1псло 'юль— Двустороияя ЧЧД11 сочетание с хлод терапией и ¡тан- ЧТ|0Л0 больно. Односторонняя ЧЧДН в комбинации с адренал- эктомнвй

¡юлная пешс-зия шетичная ремкоиия ревддив заболевания полная ремиссия ¡антична* ;.ошссня ршрздш заоолс-ваштя полная ремиссия частичная ремиссия рецидив заболевания

6-12 ыес. 49 20 40, Й 15 30, 14 28, С% 86 60 69,65$ 20 23,2% 6 6,2% 47 30 аз ,&% 14 29,7$ « 3 г\. 6,5%

2 года 2? 13 48,1$ 3 И, 12 II 40,8;, 65 за 57,65? 17 28,6Я • ю 13,82 33 19 57,5/» 6 18,4% 8 24,1?

3-5 лст и болев 13 10 76, 3 23,3? - 41 20 45,8 % 15 36, 6 23 12 52,1% 4 17,32 7 30,б£

хода,, включающего одностороннюю адреналэктоыию и прием хлодитана, предложенного И.В.Ксмисоаренко /1976/. Клиническая и гормональная ремиссия заболевания при сочетании односторонней ЧЧДН с хлодитан-тврапией наступала примерно з одни сроки, что и при комбинированном методе о включением хирургического этапа лечения. Полную ремиссию заболевания в течение 6-12 месяцев наблюдали в 40,85?.. У 30,65? большее, для. поддержания эукортдцизж требовалось проведение хлодатаитерапии и у 28,6% - терапевтический эффект но был достигнут. Через 2 года пооло лечения полный эффект без необходимости медикаментозной терапии наблюдали в 48,15? л в II, В? было назначено противорецидивноэ лечение. У 40,85? больных резервы консервативной терапии были дочерпаны, в связи о чем им било показано хирургическое лечение. Чорез 3-5 лат и больше посла односторонней ЧЧДН и хлоддтантграпии полная ремиссия заболевания зарегистрирована в 76,75?. У 23,35? больных возобновление части признаков ги-перкортицизка купировалось повторны:.® курса® хлодитана.

Таким образом, с помощью односторонней ЧЧДН в сочетании о хлодитантерашай при средней и средне-тяжелой формах болезни Кцанко-Кушинга в состоянии подчеркивать клиническую и стероидную ремисоию у значительной чаота больных. Периодические контрольные обследования создают возможность в ранние сроки проводить повторные курсы лротиворецидивной терапии и обеспечивать продолжение клинической рдмассии.

Одномоментная двусторонняя ЧЧДН представляет ообой первый етап комбинированных методов лечения больных с тяжелой формой в активной стадии заболевания. Совокупность данных оперативного вмешательства» ангиографических, морфологических исследований, сканирования позволяют сформулировать положение, согласно которому изменения в надпочечниках, наступившие после двусторонней ЧЧДР1

можно приравнять к оубтотальной адрэналэниомии. Находя из этого, эффективность применения двусторонней ЧЩ51 рассматривали о позиций лечения болезни Ицонко-Кушинга при выполнении непосредственных хирургических вмешательств. Стороннжи субтотальнок адренал-'эктомии считают, что д;и поддержания необходимого стероидогеназа достаточно оставшихся 10-15;» ткани надпочечника / ш Chien-ping, I9S2; е. Angelesou et al., 1967/. В большинстве случаев они наблюдали благоприятные ближайшие иаходы и результаты лэчэння, которые составляли 90-97$. Эти данные согласуются а результата!,»и наших исследований. Положительный эффект лечанхш болазни Ицешсо-Кушинга путам двусторонней ЧЧДН и в сочетании о приемом хлодитана в точение 6-12 месяцев наблюдалоя в 92,В/"', на протяжении 2 лат -в 86,2$.

Посла оубтотальной ад^еналэктоши частота рецидивов возраста-'ет по мере удлинения сроков,- прошедших поола операций и можат достигать 30-40$ /А.П.Калинин, 1966; В.И.Керцман, 1975/. По нашим данным в течение 3-5 лет я более удовлетворительный результат лечения о использованием двусторонней ЧЧДД и хлодлтантерапии достигнут в 85,3$. В чаотнооти, у 22$ больных двусторонняя ТЭД1 яви-ллась альтернативным споаобом.лечения болезни Иценко-Кушинга. У 26,8$ больных инвазионное вмешательства на надпочечниках и курсовое лачаниа хлодитаном представлялось завершающим лечебным про-цасоом. У 3675$ болышх для продления терапавти^окого эффэкта процедуры требовалооь назначение хлодитана. Наудовлатворительный результат комбинированного лечения имел место в ïï/ftiT.

Оладоваталыш, с помощью двусторонней ТЩН и в дополнении о хлодитантерапиай можно длительное врамя поддерживать состояние эукортициэма у большинства настоящей категории больных болезнью Иценко-Кушияга. Преимуществом ТЩН паред оперативными методами лечания является доотяжаниа эффекта адреналэктомии баз риска

- 32 -

хирургического вмешательства и наркоза.

Непосредственные результаты комбинированного лечения, включающего применение адреналэктомии и эндоваокулярной деструкции надпочечника по клшшко-лабораторным показателям у большинства больных можно было приравнять к оубтотальной адреналэктомии. У 20£ больных клинический эффект в ближайшие сроки пооле лечения признан неудовлетворительным,' им выполнена тотальная адреналэк-томия. Через 6-12 ыэолцев в 63,8^ зарегистрирована полная ремио-сия заболевания, в 29,для закрепления терапевтического эффекта назначено курсовое лечение хлодитаном. У 6,5/5 больных результат лечения признан неудовлетворительным. На протяжении 2 лет после комбинированного лечения полная ремиссия заболевания установлена в 57,5$,. неустойчивый эффект - в 18,4$. Рецидив заболевания зарегистрирован в 24,Через 3-5 лет полная ремиссия заболевания определялась у 52,15 больных, возобновление части: признаков гиперкортицизма - у 17,3^. В овязи с неэффективным лечением 30,6р больных подверглись тотальной адреналэктомии.

Таким образом, еоли одностороннее оперативное вмешательство на надпочечнике было ж остается на эффективной операцией, то дополнение ее ЧЧДН обеспечивает долгосрочной ремисоиейбез недостатков и опасноотаЯ тотальной адреналэктомии..

Анализ и обобщение результатов работы свидетельствуют, что разработанные модификации ангиографичеоких исследований и опособа рентгеноэндоваскулярной хирургии надпочечников обеспечивают получение обширной и принципиально новой информации в направлении диагностики и лечения заболеваний коры. Применение методик комплексной ангиографии способствует выявлению ранних форм опухолевых и неопухолевых поражений надпочечников и, тем самым, помогает при выбора адекватных методов лечения больных о эндогенным гипвркор-

- 33 -

кортицизмом и первичным гиперальдоотероиизмом. Разработанные опособы рентгеновааографли и эндоваокулярной хирургии надпочечников могут быть иапользованы при оказании специализированной эндокринологической помощи, а также в других разделах медицины,' где требуетоя изучение строения и функционального состояния желез, применение инвазионного метода подавления их секреторной активноати/онкология,. кардиология, оосудиатая хирургия и др./.

выводы

Г.. Разработанный метод, комплексной ангиографии надпочечников, включающий интегральный набор прецизионных, методик является ведущим в рентгенодиагностике заболеваний коры щи эндогенном гиперкортизолизме, первичном гилеральдостеронизме. Программа исследования зависит от клинических данных, сложившейся диагностической ситуации-и коррегируется в процеосе рентгеновазографии. Применение усовершенствованных способов окклшионной венографии, петельной катетеризации иадпочечниковых артерий повышает эффективность метода, в результате, распознавания ранних форм опухолевых и неопухолевых поражений коры.

2. При синдроме Кцепко-Кушинга билатеральная комплексная ангиография надпочечников обеспечивает наиболее полной информацией о состоянии органа. Основной этап диагностической процедуры заключается в венографическом исследовании сосудов коряакостеро-мы и завершается контрастированием контралатеральной железы. 3 другой диагностической октуации определение на первом этапа исследования признаков редукции надпочечника является основанием для проведения направленного поиска кортикостеромы с контралатз-ральной стороны. Артеряогращпя надпочечника показана прц неясных данных венографни о характере патологичеымх измзнеялй органа»

- 34 -

3. Диагностика кортикоотером должна ооновыватьоя на учете ряда прямых и коовенных признаков, среди которых ведущее значение. имеют наличие новообразованных сосудов, контрастирование паренхимы опухоли. Сложность ангиографичаакого изображения сосудов надцочачников на является препятствием для распознавания опухолей коры малой величины, которые отмечены в 27,1$. Эффективность комплексного ангиографичеокого исследования надпочечников в диагностике кортиксстером достигает 96,0$.

4. Двустороннее венографичаакоа исследование надпочечников является основополагающим при. диагностика альдоотером. Рептгено-вазография считаотая законченной при наличии прямых признаков опухоли в вида, неоваскуляризации, артериография проводится при неубедительных данных, основного наследования. Локальные изменения венозного риоунка надпочачника при альдостероме следуют определен— ншл закономерностям на правой и левой сторона, что позволяет установить топографию и размары опухоли, оценить состояние прилежащей, коры. На ангиограммах возможно выявление альдоотером диаметром 1,5 см. При комплексной ангиографии надпочечников точность диагностики альдоотером достигает 100,'.

5. Зндоваскулярная рентгенодиапевтика болезни Иценко-1Суи;шга включает применение методик окклюзиошюй венограуш и катетериза-ционпой хирургии надпочечников. Ангиографическиа признаю-! достоверно отражают характер и разновидности патологического процеоса ' в надпочечниках и наблюдаются в 98,5^'. Для диффузной формы гиперплазии коры характерно наличие равномерного уаилешш и обогащения венозного риоунка при сохранении типовой апгиоархитектоникл.Обнаружение признаков ограниченной,распространенной пли тотальной деформации венозного рисунка,а такав сосредоточения мелких сосудов в узел и нарушения контрастирования паренхимы надпочечника свидетельствует в пользу ди'йузыо-узелковой формы гиперплазии коры.

- 35 -

6. Рентгшюэндоваакулярноа хирургнчаакоа лаченаа болезни Иценко-ЭДшинга путай чраскататерной чразванозной деструкции надпочечников обаапачивает устранение гипаркортицизма я показана в качаотва первого компонента комбинированных методов терапии, Со-чатанноа применение ондоваокулярного вмшиатальатва на надпочачни-ке и хлодитана по эффективности на уотупаот методу комбинированного лачания а включением односторонней адреналактомии. Положительный терапевтический аффект чераз 3-5 лат посла односторонней даотрукдии надпочечника и приема хлодитана наблюдается в 76,7$.

7. Двусторонняя деотрукция надпочечников по эффективности лечения оравнима о оубтотльной адреналэкгомаай. Удовлетворительный результат в таченяа 3-5 лат посла лачания определяется в 8?Г,5$.. У 23$ больных двусторонняя деотрукция надпочечников явля-етоя альтарнативнш.1 опоообом лечения. У 26,8$ больных инвазионное

/вмешательство на надпочечниках и кураовоа дачениа хлодитаном завершает лечебный процесс. У 3675$ больных для поддержания эукор-тициэма требуется назначение хлодитана.

8. Назначение деструкции надпочечника при комбинации о адра-налэктомией заключается в доотижании контролируемого снижения ги-

.персакрации глюкокортикоидов баз необходимости применения зш.гастл-тельной. тарапииЛераз 3-5 лот поола лечения полная рэмиооия ваболе-вания достигаатоя в 52,1$,возобновлание чаоги признаков гипаркорти-цизма наблюдается в 17,3$,неуклонноа прогреосированиа - в 30,6$.

9. Преимуществом эндоваскулярной деструкция надпочечников перед, оперативными методами лечания болезни ПценкоЧфшинга является совмещение диагностической и лечебной процедур, отоутотвиа необходимости специальной подготовки, достижение, вед,акта адранал-эктомии баз риска хирургической операции и наркоза. Способ приманим у больных, которым операция показана, но на может быть вы-' полнена из-за тявдати общего ооотояния.

- 86 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО.МЕНДАЦИИ

1. Ангиаграфическое исследование надпочечников необходимо проводить о готовностью к использованию воаго ряда диагностических процедур и осуществлению рентганоэндоваокулярных манипуляций в рамках интегрированной программы катехеризационной рантгено-дцапевтики при болезни Ицанко-Кушинга.

2. Рентгеновазографию надпочечников следует начинать о селективной венографии и проводить поэтапно в условиях свободного положения катетера и окклюзии надпочачниковой вены. На ооновании данных атого исследования можно оамоатоятельно решить диагностическую задачу или спланировать применение дополнительных методик комплексной ангиографии надпочечников.

3. Артериографию надпочечников с использованием летального способа катетеризации надлежит включать в диагностический комплекс при недостаточных данных основного исследования. Программа рентгеновазографии соотоит в последовательном применении методик контрастирования нашей, верхней и средней групп надиочечииковых артерий.

4. Рентганоэодоваскулярное хирургичеакоа вмешательство на надпочечниках при болезни Иценко-Кушинса оледует проводить "в условиях тугого заполнения верографином венозного коллектора путем гидродинамической дилатации внутриорганных вен за счет дополнительного введения рентганоконтрастного средства до наступления экстравазации и аккумуляции его в органе.

5. Чрескатетерная чреэвенозная деструкция надпочечников показана в качества первого компонента комбинированных матодов ле-чешш болезни Иценко-Кушнга. Сочвтшшв эндоваокуллрнше вмешательств о хлодитантерапией, адреналакталяей представляет собой званья одно11 цепи направленных и продолжающихся мероприятий по достижению контролируемого подавления адрелокортикальиой секреции.

Сниоок основных научных работ, опубликованных по тема дксоертации

I» Югринов О..Г.Макаренко ГЛ. Венографда в диагностика и дифференциальной, диагностика очаговых и диффгузных поражений надпочечников // Актуальные проблемы окопериментальной и клинической эндокринологии: Сб. научных, трудов. - Карьков* 1979. -С. I4I-I42.

2. ¡Огринов О,Г.„ Безверхая Т.П., Макаренко Г.И.,Шептухи А.П. Избирательное определение содержания кортикоотероидов и катехо-лашшов в. крови, о цолью диагностик! опухолей недоочочникоз // Тез. докл. II Заесоюз, аъезда 'эндокринологов. - Л.,. IS80.-C. 670.

3. Славнов З.И., Валуева Г.В., Югринов О.Г., Яковлев А.А. Дифференциальная, диагностика опухолей коры надпочечников и за-болевашй гипотвламо-гипофмэарно-надпочачнпковой системы // Тез. докл. II Зсеооюэ. съезда эндокринологов. -Л.„ IS80» -С. 649-650.

4. Югринов О»Г., Комиосаренко Й.В. Селективная, венография надпочечных, желез // Клин, рентгенология: Респ. межвед. сб. -Киев, 1981. - Вып. 12. - С. 79-84.

5. Славнов В.Н., Валуева Г.В., Яковлев А.А. и др. Радиологические исследования в дифференциальной диагностике гормонально-активных опухолей коры надпочечников // Радиол» дкагн»-1981. - Т. 22. - а 6. - С. e06-QU.Ua ней. яз.

6. йгринов О.Г», Ко:.-дссарэнко К.В.,. Рыбаков C.Z. и др. Чрескатетерная трансвенознач деотрукция надпочечников при болезни Иценко-Кушшга // Рентгэноондоваскуллрная хирурги: Тез. докл.

УТ Все союз. симпозиума по ангиографии.-M., I9S.?» - С. 12с-1Я9»

7. Югринов О.Г., Кошюсаренко И.В», Макаренко Г.Л., Еременко В.Н. Венография надпочечников в диагностика о^окрсмоцяхомк //

- 38 -

Урол. и нефрол. - 1982. - tö 2. - С» 8-И.

8. Югринов О.Г,, Комиосаренко И.В. Артериографическая диагностика опухолей хромаффинной ткани // Клин, рентгенология: Реон. ыежвад. об. - Киев, 1982.'- Выл. 13. - С. 64-66.

9. Югрннов О.Г., Кошсоарешш И.В., Безверхая Т.П., Макаренко Г.И. Топическая диагностика опухолей хромаффинной ткани о помощью определения содеряашш катехоламинов в выборочных пробах плазмы // Пробл. эвдокринол. - 1982. - № 8. - 0. 24-29.

10. Югринов О.Г., Славнов В.Н., Еременко В.Н., Макаренко Г.И. Диагностика заболеваний надпочечников о помощью ангиографии и определения в их крови содержания гормонов // Тез. докл. III съезда эндокринологов Украинокой ССР. - Киев, 1982. - С. 292-2S3.

11. Югринов О.Г.,, Комиосаренко И.В., Рыбаков С.И., Чебан А.К. Селективная венография надпочечников в диагностика и дифференциальной диагностике болезни и оиндрома Иценко-Кушинга // Клин, хирургия. - 1982. - й 12. - С. 15-18.

12. Комиссаренко И.В., Югринов О.Г., Рыбаков С.И. и др. Споооб лечения болезни Иценко-Кушинга: Автор, свйд. I2I084I СССР, А 61 M 5/00. Заявлено 21.12.83 J5 3679310/28-14.Опубликовано 15.02.86 // Открытия.Изобретения. - 1986. - it 6. - С. 32.

13. Зелинский Б.А., Югринов О.Г. Рентгенологическое исслв-дрванаа // Эндокринология: Учебник для мед. институтов / Под ред. А.С.Ефимова, - Киев, 1983. - С. 28-37.

14. Югринов О.Г., Славнов В.Н., Рыбаков С.И., Яковлев A.A. Диагностика болазни и синдрома Иценко-Кушинга с помощью ангиографии и определения содер:кания гормонов в пробах крови из надпо-чечниковых и нд:.а1вй полой вен // Вестн. рантгенол. - 1983. -

J5 3. - С. 16-22.

15. Славнов В.Н., Яковлев A.A., Югринов О.Г., Гандаа Т.И.

Радиоиммунологическоа определение рахшн-ангиотензин-альдоатерона у больных о опухолями надпочечников П Мед. радиол. - 1933. -.'à 2. - G. 42-45.

16. Югринов O.P., Славнов В.Н., Рыбаков С.И. и др. Диагностика. заболеваний надпочечников о помощью селективной веиографии и определения содержания гормонов в выборочных пробах крови // Таз. докл. УП съезда рантганологов и радиологов Украинской ССР. - Киев, 1983. - С. 166-168.

17. Славнов В.Н., Олейшш В.А., Яковлев А.А. и да. Радиоиммунологический анализ в диагностика артериальных гипертоний // Мед. радиол. - 1984. - Si II- - С. 15-19.

18. Югринов O.P., Славнов В.Н., Комиссаренко И.Б., Чабан А.К. Диагностика заболеваний коры надпочечных жзясз с помощью радио-

^ иммунологического анализа содержания гормонов в пробах крови из нижней полой вены и ее притоков // Мед. радиол. - 1984. - И 2. -С.' 37-41.

19. Комиссаренко И.В,,. Югринов O.P., Рыбаков С.И. и др. Лечение болезни Иценко-фшинга методом чраокатетерной трансваноз-ной деотрукции надпочечных желез // Вопросы эндокринологии: Таз. дохсл. конференции эндокринологов. - Таллин, 1984. - С. 159-160.

20. Югринов O.P., Кошсоаренко И.В., Рыбаков С.И. и др. Рентгеноэндоваскулярная диапэвтика гиперплазии надпочечников при болезни Кценко-Кушинга // Тез. докл. XI Всесоюэ. оъеэда рантганологов и радиологов. - П. - Обшшак, IS84. - С. 369-370.

21. Югршюв O.P., Славнов З.Н., Комиссаренко И.В. я др. Комплексное исследование надпочечников о помощью ангиографии и радиоиммунологичзокого определения содержания гормонов в их крови // Радиол, диагн. - 1984. - Т. 25. - JS 6. - С. 661-669.На пем.яз.

22. Рыбаков С.И., Кошсоаренко И.В..Югринов O.P..Яковлев'А.А. Клиническая картина и_хирургическое лечение альдостером //

Клин, хирургия. - 1985.'- J& 12. - С. 17-19.

23,. Кошосаренко И.В., Югринов О.Г., Чабан А.К. и др. Рантгеноэндоваскулярная хирургия в клиничаакой эндокринологии: реализованные возможности и паропактивы развития // Клин, хирургия. - 1985. -JS9. - С. 74-75..

24.. Югринов О.Г., Комиосаренко И.В.» Чабан А.К. и др. Результаты рентгеноэндоваскуяярного вмешательства на надпочечниках. при болезни Иценко-Кушинга // Рантгеноэндоваскулярная хирургия: Тез. докл. УН Воесоюз. симпозиума. - М., 1985. - С. 192-193.

25. Рыбаков С.И., Комиосаренко И.В., Югринов О.Г. Диагностика и хирургическое лечение рецидивов гормонально-активных. опухолей коркового ващоотва надпочечников // Клин, хирургия, - 1986. - Д 12. - С. 22-24.

26. Комиосаренко И.В., Югринов О.Г., Чабан А.К. и др. Новый матод лечения болазни Ицонко-Кушинга чрезвенозной деструкцией надпочечников // Пробл.. эндокринол. - 1986. - & 2. -С. 17-20.

27. Югринов О.Г., Комиосаренко И.В., Чабан А.К. и др. Рантгеноэндоваскулярная дестру1щия надпочечников при болезни Ицонко-Кушинга // Ваотн. рентганол. - 1986. - J2 2. - С. 55JGI.

28. Югринов О.Г., Комиосаренко И.В», Рыбаков С.И. и др. Рентгеноандоваокулярная диапевтика болазни Иценко-Кушинга путем селзктизной венографна и чрескатеторшйтрансванозной даотрукции надпочечников // Клин, рентгенология и радиология: Реои. ыажвед. сб. - Киев, 1986. - Вып. 17. - С. 74-80.

29. Югринов О.Г., Еременко В.Н., Макаренко Г.И., Шептуха А.И. Эндоваскулярная рентгенодиапевтика в клинической эндокринологии // Современные проблемы экспериментальной и клиничаокой эндокринологии: Тез. докл. 1У съаэда эндокринологов Украинокой ССР.-Киев,. 1907, - С..433.